Infarctul miocardic

Reprezint evoluia grav a cardiopatiei ischemice. Infarctul miocardic acut (IMA) este o complicaie a cardiopatiei ischemice caracterizat prin obstrucia brusc i complet a arterelor coronare, obstrucie ce duce la distrugerea regional a muchiului cardiac. Infarctul reprezint moartea (necroz) unei poriuni de miocard. Acesta este de cele mai multe ori rezultatul blocajului (obstruciei) unei artere coronare i este ireversibil. Cu ct obstrucia se produce mai aproape de originea arerei, cu att poriunea de miocard afectat este mai mare i boal mai grav. Segmentul de miocard mort poate evolua diferit. Se poate cicatriza, reultand o cicratice bine format i rezistena (evoluia cea mai fericit) sau se poate dilata, formnd un buzunar numit anevrism, ori se poate rupe, determinnd decesul bolnavului. n 90 % din cazuri obstrucia se datoreaz aterosclerozei coronare. Aceasta se realizeaz prin depunerea, de-a lungul timpului, n peretele arterelor coronare, a unui material dur, sub form de plci (aterom), reprezentat n principal prinr-un amestec de colesterol i calciu. n mod normal, arterele coronare, cele care iriga muchiul inimii sau miocardul, au pereii foarte elastici, ns aceasta elasticitate dispare n cazul depuneii plcilor de aterom. La un moment plac ateromatoasa se poate rupe, datorit presiunii i debitului sngelui care cu greu circula prin artera ngustata, fiind perceput de ctre sistemul de coagulare a sngelui ca o agresiune asupra vasului. n acest moment, sistemul de coagulare se comport ca i cum s-ar produce o tietur, adic se declaneaz procesul de tromboza, cu formarea unui dop intravascular, blocnd curgerea sngelui prin artera, producndu-se infarctul. Placa ateromatoasa i trombul vor obstruciona fluxul sanguin ctre celulele miocardice, privndu-le astfel de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sanguin, celulele musculare ale inimii vor muri. ( Varianta 1 ).

De cele mai multe ori leziunea apare n urma suprimrii subite sau aproape subite a circulaiei ntr-o anumit zon a muchiului cardiac prin obstruarea unei ramuri importante din sistemul coronarian. Tromboza complet sau aproape complet a lumenului arterial la nivelul unei leziuni ateromatose este considerat cea mai frecvent cauz de infarct i, de fapt, n majoritatea cazurilor, un examen atent pune n eviden trombul, precum i fisurarea sau ulceraia care a determinat apariia lui. Acest cheag de snge ( format n orice parte a corpului ) se poate desprinde i circul prin sistem, ajungnd ntr-o arter coronar, ngustata de procesul de ateoscleroza, blocnd aportul de snge ctre miocard, producndu-se astfel un infarct, proces numit embolie. ( Varianta 2 ).

Infarctul miocardic se poate produce de asemenea prin ngustarea progresiv a arterei, din cauza depunerii progresive a substanelor ateromatoase, nefiind necesar ruperea plcii i formarea unui tromb, producndu-se un dezechilibru acut ntre necesitile n snge ale muchiului cardiac i cantitatea diminuat de snge furnizat de artera ngustat. ( Varianta 3 ). Aadar sunt mai multe mecanisme de producere a infarctului miocardic, ns la baza acestor mecanisme sta procesul aterosclerotic. Cele mai grave urmri ale IMA sunt: - dac zona afecata este att de mare, nct funcia de pomp nu mai poate fi asigurat deloc, apare ocul cardiogen, cu risc de moarte de 90 %; - dac zona infarctata cuprinde tot peretele inimii n grosime (infarct transmural) i este suficient de ntins, poate detemina ruptura inimii, cu risc de moarte de 99 %; - dac infarctul este nsoit de tulburri grave de ritm, funcia de pomp devine ineficient i apare ocul cardiogen. Afectarea inimii n urma IMA i diverse complicaii a). Partea inimii afectat de infarct nu va mai participa la funcia de pomp. Drept urmare, sngele va fi mpins de o for muscular mai mic. Pentru a face fa nevoilor de snge ale organelor, restul inimii va depune o munc suplimentar care, de-a lungul timpului, o va epuiza. n felul acesta poate aprea una din cele mai grave urmri ale infarctului, adic insuficien de pomp sau insuficienta cardiac. b). Funcionarea anormal a valvelor care strjuiesc orificiile inimii. U n infarct situat n vecintatea valvelor, va determina funcionarea anormal a acestora. Cnd o valv nu se

mai nchide normal, n limbaj medical se numete insuficient. Cel mai frecvent este afectat valva atrioventriculara stnga (mitrala), iar boala se numete insuficienta mitral. c). Tulburri de ritm i conducere (cu o frecven de 90%): aritmii, blocuri, bradi i tahicardie sinusal, cea mai grav fiind fibrilaia ventricular, producnd moartea. d). ocul cardiogen (cu o frecven de 10-15%) se declaneaz atunci, cnd necroza intereseaz peste 40 % din mas muscular ventricular. e). Complicaii tromboembolice (15-20%): embolul provine fie din trombul

intraventricular i produce embolii n sistemul arterial, fie din venele membrelor inferioare (n cazul unei tromboflebite aprute un cursul tratamentului) producnd embolie pulmonar. Aa cum am mai precizat, ateroscleroza este o boal a arterelor, n cursul creia pe pereii arterelor se depun plci de aterom. Pentru c aceste plci de aterom reprezint cauza mai multor afeciuni ele au fost intens studiate, ajungndu -se la concluzia c ele apar n decad a treia din viaa de la 25 30 de ani, ns bolile pe care le vor determina nu se instaleaz dect n decadele urmtoare. Aadar, boala arterelor coronare i urmeaz cursul pe ntinderea mai multor ani, n consecin, prevenia este eficient numai dac ea reprezint un stil de via i nu un efort de moment. Din aceast cauz infarctul este de multe ori urmrea unui defect de educaie medical. ns plcile de aterom nu sun singurele implicate n apariia infarctului. Pe lng acestea mai sunt implicai i ali facori de risc. Factorii de risc pot fi definii drept totalitatea factorilor interni i externi, legai de organism, predispoziii, obiceiuri de via, obiceiuri alimentare, alte boli concomitente, factori de stres, care pot determina la un moment dat o boal anume. n infarct ali factori de risc sunt: - fumatul are drept consecin scderea oxigenului din snge, creterea vscozitii sngelui i scderea elasticitii vaselor de snge;

- diabetul zaharat determina creteri ale grsimilor n snge i scderea elasticitii vaselor. La un diabetic, creterea nejustificat a glicemiei poate fi unicul semn de infarct miocardic. - obezitatea princresterea colesterolului i a altor grsimi n snge. Indicele de mas corporal este o cifr care arata procentul de grsime din mas total a corpului, realizat printr-un raport al nlimii cu greutatea corporal. - sexul masculin s-a observat c brbaii fac mai frecvent infarct. Femeile pn la menopauza sunt protejate de hormonii feminini, n special estrogeni; - sedentarismul acest stil de via este ntlnit la peste 80 % dintre pacienii cu infarct miocardic. Exerciiul fizic scade riscul de infarct i reduce cu mult riscul celui de al doilea, existnd chiar i numite exerciii fizice denumite cardio . Fr a fi un factor de risc propriu-zis, trebuie precizat c exist o oarecare cretere a cazurilor de infarct, iarna, n perioadele geroase (frigul favorizeaz spasmul arterelor coronare), precum i vara, n perioadele foarte clduroase (cldura favorizeaz creterea coagulabilitii sngelui). Manifestarea infarctului Principala manifestare sau simptom al infarctului este durerea. Ne vom opri puin asupra acestui aspect. Durerea din infarct apare brusc. Poate survni att la efort, dup mese sau la emoii, ct i n repaus sau chiar noaptea. Durerea este localizat n jumtatea stng a toracelui sau n spatele sternului, n general spre vrful acestuia. Este o durere extrem de intens, uneori inspaimantatioare, sfietoare. Nu se linitete la repaus sau la nitroglicerin i este de lung durat (ore). Uneori este att de mare, nct bolnavul i poate pierde cunotina. De obicei durerea iradiza n braul stng, dar nu este obligatoriu. Bolnavul care sufer un infarct este palid, cu extremitile reci, buzele cianotice i acoperit de transpiraii reci. Pulsul este uor crescut (90 100), iar tensiunea arterial uor sczut. Durerea din piept poate fin nlocuit sau asociat cu: - senzaia de presiune toracic;

- durere la baza gtului, n spate sau mandibula; - palpitaii; - dispnee; - grea i vom; - sughi inexplicabil, nsoit de o senzaie de nelinite i disconfort.; i situaia n care lipsete durerea este posibil: - una din patru persoane care fac infarct nu prezint durere; - infarctele nedureroase se petrec mai frecvent la diabetici i la cei n vrst. Infarctul asimptomatic Dup cum arat i numele, acesta reprezint un infarct fr semnele specifice i n special fr durere. Acest lucru este posibil i are mai multe explicaii: Uneori, singurele acuze sunt de indigestie, de arsuri ale stomacului, de dureri n umr, oboseal sau febr. n aceste cazuri descoperirea infarctului se face la un control electrocardiografic. Recomandarea pentru toate persoanele sntoase, trebuie a cuprind un consult ce include o electrocardiogram i analize pentru stabilirea glicemiei, al grsimii din snge i msurarea tensiunii arteriale. Msuri de prim ajutor Dac cineva de lng dumneavostra sau chiar propria persoan prezint semnele caracteristice unui infarct trebuiesc luate anumite msuri: - interzicerea efortului i fumatului;

- administrarea de niroglicerina. Aceasta crete fluxul de snge i oxigen la nivelul muchiului cardiac i uureaz durerea. Se administreaz sublingual astepandu -se topirea ei. Nitroglicerin face c durerea anginoasa s dispar n cel mult 5 min. Dac durerea nu se elimin dup 5 min administrai o alt doz. Dac durerea persista dup nc 5 min de la administrarea celei de a dou tablete (sau al doilea puf) putei s presupunei c pacientul a fcut un atac de cord (infarct miocardic). - administrarea aspirinei. Aceasta fluidifica sngele i mpiedica mrirea blocajului n arterele coronare. Diagnosticarea infarctului Protocolul de diagnostic pentru infarct, impune c dintre cele trei elemente importante durere, modificri EKG i modificri ale analizelor s fie prezente cel puin dou, pentru a avea un diagnostic pozitiv (durere + EKG, durere + analize modificate, EKG + analize modificate). Infarctul de miocard nu este un incident care vine, dureaz cinci minute i apoi trece. Este un proces care dureaz cteva ore, atinge un maxim i apoi scade. Analizele medicale care relev prezena infarctului sunt: - creterea rapid a numrului de hematii, leucocite i trombocite. Cel de leucocite rmne crescut aproximativ o sptmn; - VSH crete la 2 -4 zile de la infarct. VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) este o analiz simpl care se bazeaz pe proprietatea globulelor roii (hematii) de a se depune (sedimenta) ntr-un tub de sticl dup ce sngele recoltat din ven a fost amestecat cu o substan anticoagulant. VSH-ul se deosebete de hematocrit prin faptul c sngele se separ spontan dup un oarecare timp n plasm i globule rol (hematii), fr a fi centrifugat n prealabil. Dac un tub subire, nalt de 200 mm, se umple cu snge i se menine n poziie vertical timp de o or i apoi dou ore, se observ cum deasupra se separ plasm.

Valoarea VSH se socotete dup numrul de mm de plasm separat ntr -o or i n dou ore; - glicemia de obicei crete; - se msoar nivelul elecrolitilor din snge; - efectuarea testelor de coagulare cressterea coagubilitatii sngelui; - enzimele cardiace atunci cnd miocardul se necrozeaz, celulele musculare moarte elibereaz n snge enzime, care pot fi msurate. Sunt foarte utile atunci cnd EKG nu ste foarte sugestiv. Cele mai utilizate sunt CK (creatinin kinaza, eliberat n snge din membran celulelor miocardice moarte i troponina care crete la 6 8 ore dup infarct). Alte teste i explorri - radiografia toracic nu este absolut necesar, dar poate da informaii despre aspectul i mrimea inimii, despre starea plmnilor i a pleurelor; - ecocardiografia total nedureroas. Se face prin proiectarea unui flux de ultrasunete pe torace. Ea msoar fracia de ejecia, adic msurarea puterii cu care miocardul mpinge sngele afar din inim. Mai poate depista anevrismele (balonrile) peretelui ventricular i anumii trombi n cavitile inimii ori pericardita; - coronografia se realizeaz prin introducerea unui tub (sub anestezie local) a unui tub subire de plastic, numit catater, n artera femural sau ntr-o arter a membrului superior. Tubul este mpins prin sistemul arterial pn la inim, n apropierea originii arterelor coronare. Apoi se injecteaz o substan de contrast, vizibil radiologic, i se inregristreaza video gradul n care substana umple arterele coronare. Este testul cel mai folositor pentru identificarea blocajului i pentru a decide calea de urmat n continuare:

tratament medicamentos; montarea unui stent; angioplastia; bypassul coronarian.

- scintigrafia cardiac consta n injectarea n snge a unei cantiti mici dintr-o substan radioactiv, inofensiv pentru organism. La un anumit interval de timp, dup ce substana respectiv ajunge n inim, se fotografiaz cu o camer special modul de distribuie al acesteia n miocard. Fotografierea se face n repaus i la efort. Dac o arter coronar este blocat, teritoriul de miocard deservit de ea apare pe fotografie c a o zon rece, deoarece nici o cantitate de substan radioactiv nu a ajuns n acel loc. Testul depisteaz cu mare fidelitate blocarea unei artere coronare. Tratamentul n infarctul miocardic A. Tratamentul medicamentos Pacienii vor fi mprii n dou mari grupe: cei care au nevoie de tromboliza(administrarea unei medicaii care topete cheagul din arterele coronare) i cei care nu au nevoie. Pacienii care beneficiaz de tromboliz: - au diagnostic clar de infarct; - prezentarea la spital n cel mult 12 ore de la debutul durerii; - au anumite modificri pe EKG, numite supradenivelari; - nu au contraindicaii la tromboliza. Pentru aceti pacieni se administreaz ntr-o perfuzie intravenoas substane trombolitice. Acest tratament este foarte eficient fiindc el nu trateaz urmrile infarctului, ci acioneaz chiar asupra cauzei care l-a determinat (blocajul vascular). Eficiena este mare, 80 90 % dintre pacieni rspund prin dizolvarea cheagului. Pacienii care nu beneficiaz de tromboliza: - nu au diagnostic clar de infarct; - nu s-au prezentat la spital ntr-un interval de 12- 24 ore de la debutul durerii; - nu prezint supradenivelarile pe EKG; - prezint contraindicaii la trombolitice.

Aceti bolnavi, dar i cei care au fcut tratamentul de tromboliz, vor primi medicaie care: - calmeaz durerea; - dilat vasele de snge; - micorarez ritmul inimii; - s previn coagularea sngelui n arterele coronare. Ne oprim puin asupra acestui aspect. Cel mai utilizat medicament este heparina sau cele cu efect asemntor (aspirin). Aceste medicament se opune coagulrii i se administreaz pacienilor indiferent dac au primit sau nu tratament trombolitic, deoarece reduce riscul de a face noi cazuri. Aceasta se administreaz daor intravenos sau subcutanat. Totodat, se administreaz nitroglicerin intravenos, ns numai pacienilor cu tensiunea arterial mai mare de 100 mm Hg i la care este prezenta durerea toracic. Pacientul poate avea dureri de cap iar dac ensiunea scade sub 90 mm Hg se va ntrerupe perfuzia cu nitroglicerin. Se administreaz i metoprolol (betablocant) care scade necesarul de oxigen la nivelul inimii, ns nu se administreaz pacientilor care au astm bronic, blocuri cardiace sau insuficien cardiac. Captoprilul este alt medicament administrat ce face parte din clasa de medicamente numite inhibitori de enzima de conversie, cu rol n micorarea sarciniii inimii dup infarct, uurndu-i funcia de pomp. Un rol important l are magneziul. Acesta este un ion intracelular, implicat n peste 300 de procese enzimatice la nivelul inimii. Administrarea magneziului produce dilatarea vaselor coronare, are efect de antiagregare plachetar (efect anticoagulant), protejeaz celula muscular cardiac de suprancrcarea cu calciu din timpul i schemiei. Este foarte utile atunci cnd nu se poate aplica tratament trombolitic. Un rol l are i acidul folic care reduce nivelul de homocistein, un aminoacid implicat n formarea plcilor de aterom. Acidul folic s gsete n legumele verzi i proaspet e, n citrice i n cerealele integrale. B. Tratamentul cvasichirurgical

Acestea sunt metode situate la limita tratamentului chirurgical. Ele abordeaz direct locul blocajului, n interiorul arterelor coronare. Aceste metode sunt: angioplastia, plasarea unui stent i arterectomia.