DOPPLER Y EVALUACION DEL FLUJO MATERNO FETAL

Dr. Walter Castillo Urquiaga

Mdico Gineco Obstetra Unidad de Medicina Fetal
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.es

Historia del Ultrasonido

1ra generacion

3ra generacion

5ta generacion

4ta generacion

1950

1954-59

2da generacion

1970-73 1976-78

1980

1982

6ta generacion
1993 1996

2000

Bi-stable

Real-T. Dopp.

Color 3D C Harm 4D

Christian Andreas Doppler

HISTORIA DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER

EFECTO DOPPLER: Es el cambio de la frecuencia de una onda, dependiendo de la posicin relativa entre el foco emisor y el observador ( Doppler, 1842 ). BAKER en 1967 utiliz el doppler pulsado para medir flujos vasculares. En 1974 desarroll el DUPLEX ( 2D + Doppler ). FITZGERALD y DRUMM en 1977 midieron por primera vez el flujo del cordn umbilical.

Pasos secuenciales del Procesamiento de la seal doppler

En Ultrasonografa se aprovecha el Efecto Doppler para la evaluacin del flujo sanguneo El movimiento relativo necesario para el efecto Doppler se da por el desplazamiento de las clulas sanguneas El objetivo central es evaluar las velocidades del flujo sanguneo

Efecto Doppler en Ultrasonografa

PRINCIPIOS BASICOS

Velocidades del flujo sanguineo en un vaso y sus cambios en el tiempo

PRINCIPIOS BASICOS

Las clulas al centro del vaso tienen > velocidad

PRINCIPIOS BASICOS

Histograma de velocidades y sus cambios en el tiempo.

Espectro:

cambios de velocidad en diferentes

partes del vaso en relacin al tiempo Eje X : Tiempo Eje Y : Frecuencias o velocidades Seales basales : Periferie Seales lejos de la base: Centro del vaso, > velocidad

Doppler a Color Reglas (estandares) de otorgacion de color:

velocidades altas = claros velocidades bajas = tonos oscuros ausencia de flujo = color negro

Flujo hacia el transductor

+
0

Flujo alejndose del transductor

COMPONENTES onda de velocidad de flujo

COMO OPTIMIZAR EL ESTUDIO DOPPLER

1. CONSIDERAR FACTORES QUE AFECTAN LA EVALUACION DOPPLER

EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA CARDIACA FETAL MOVIMIENTOS CORPORALES RESPIRATORIOS FETALES. LUGAR DE LA TOMA DE MUESTRA GROSOR DEL VASO CONTRACCIONES USO DE MEDICAMENTOS EXPERIENCIA

FRECUENCIA CARDIACA

MOVIMIENTOS

Movimentos corporales fetales, del paciente o del transductor

Movimientos respiratorios

CONTRACCIONES

MEDICAMENTOS Y DOPPLER

2. REPARO O ANATOMIA VASCULAR EN 2 D A UN ZOOM 50 75% PANTALLA

3. AJUSTAR CAJA O VENTANA DE COLOR

Ms grande: Menos cuadros x segundo, ms lentitud, ms contaminacin

Adecuada: Procesamiento ms rpido y mejor Resolucin de imagen

Adecuar al vaso a estudiar

4. VOLUMEN DE MUESTRA (GATE )

Determina la localizacin (rea) a estudiar Usualmente en Obstetricia, de: 1 a 3 mm
Adecuado: informacin precisa Proporcional al tamao del vaso, NO excederlo

 Adecuar

al diametro del vaso

5. ANGULO DEL HAZ DE ULTRASONIDO

6. GANANCIA DOPPLER COLOR O PULSADO

Controla la amplificacin de la seal doppler de retorno A mayor ganancia:
Ruido de fondo

A menor ganancia:
Pierde informacin

MUCHA GANANCIA COLOR -0.6

FALSA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: FALSO ACRETISMO

MAYOR GANANCIA COLOR + 2

MEJORA IMPRESIN DE VASCULARIDAD INCREMENTADA: VERDADERO ACRETISMO

GANANCIA PULSADO -12

GANANCIA PULSADO -7

GANANCIA PULSADO -5

GANANCIA PULSADO +10

7. ESCALA O PFR : Frecuencia de repeticin de pulsos

ALTO:
Disminuye el tamao de la onda Capta velocidades altas Ej uterinas versus arcuatas Disminuye aliasing

BAJO:
Aumenta el tamao de la onda Capta velocidades bajas Ej arcuatas vs uterinas
POR TANTO EL VALOR ESPECIFICO DEPENDE DEL VASO A INSONAR

ALIASING: Cuando los cambios de frecuencia medidos a muy altas velocidades exceden un lmite, la porcin correspondiente de la onda espectral se corta mostrndose en el lado opuesto del espectro; y en el color, exageracin de colores: naranjas o celestes sin discriminacin de vasos. El operador puede compensar este efecto: Incrementando el PRF Modificando la lnea de base

PRF BAJO, CAPTA VENA, ALIASING ARTERIAS

PRF ALTO, CAPTA ARTERIAS, NO VENAS

8. FILTRO DE PARED-WMF
Los sistemas doppler detectan tanto el movimiento de la sangre como el de otras estructuras ( baja frecuencia) Filtros: para eliminar frecuencias por debajo de un lmite, paredes vasculares Desventaja:
Puede suprimir las seales x por un flujo lento como las diastlicas

Correccin:
Debe regularse el filtro al nivel prctico mas bajo posible : 50 a 70 Hz

Filtro de movimiento de Pared

Clutter: frecuencias generadas Por los movimientos de las paredes de vasos pulstiles. No aportan informacin til y deben ser eliminadas

Aspecto ruidoso

9. VELOCIDAD DE BARRIDO

Optimizar segn Frecuencia cardiaca Mas lento, materno Ms rpido , FCF , 50 a 100 mm/seg Muy lenta, puede inadvertir notch y el patron bifsico venoso 4 a 6 ciclos completos en la pantalla

rapido

- lento

10. LINEA DE BASE

para mitigar el aliasing de las seales Doppler unidireccionales en las representaciones espectrales

Ej. Corregir ALIASING:

Disminuir linea de base Aumentar PRF/Escala Aumentar el ngulo doppler

Bajar Ganancia Aumentar Filtro Paso alto Aumentar angulo al evaluar flujos de alta velocidad

Corregir Imagen en espejo

OVF DOPPLER FETAL

VALORES O PARAMETROS DE REFERENCIA

DOPPLER EN PRE ECLAMPSIA Y RCIU

PROGRESIN O HISTORIA NATURAL

Tres preguntas:

1. Cul es la secuencia de los cambios

hemodinmicos observables mediante

Doppler ? 2. Cul es el hallazgo Doppler que puede alertarnos sobre el inminente compromiso

de la condicin fetal?
3. Cul es el momento adecuado para extraer al feto el feto ?

Secuencia Doppler del DETERIORO FETAL

A. Etapa B. Etapa de C. Etapa de

SILENTE REDUCCIN AISLADA del FLUJO UMBILICAL REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA SIN

CENTRALIZACIN
D. Etapa de E. Etapa de CENTRALIZACIN DESCENTRALIZACIN

Carrera JM. y Mallafr J: Intrauterine Grouwth Retardation in The Fetus as a Patient Edit. by A. Kurjak and FA Chervenak The Parthenon Publ. New York 1994

a. MALA ADAPTACIN CIRCULATORIA UTERINA Inadecuada remodelacin del sistema arterial uterino
TV1 TV2 TV3
EIV

BUENA
Adaptacin circulatoria

MALA
Adaptacin circulatoria

Arteria basal

Arteria espiral

Arterias espirales

Decidua

Arterias espirales

Arteria arcuata

Arteria radial
Miometrio

Arteria basal

Segmento angosto

Arteria basal

Arteria uterina

Arteria radial

Arteria radial

Brosens I, Roberson WB, Dixon HG (1967-1972)

b. LESIN PLACENTARIA PRIMARIA Reduccin de la micro-circulacin vellositaria

Retraso de la angiognesis
madurativa

Proceso de obliteracin
(tromboembolismo o angioespasmo)

ETAPA SILENTE ESTUDIO DOPPLER DE LA PERFUSIN UMBILICAL

IP ARTERIA UMBILICAL

Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTE Conducta: NORMAL. Protocolo habitual

B. REDUCCIN AISLADA DEL FLUJO UMBILICAL Estudio Doppler de la arteria umbilical

1

Condicin fetal: NORMALIDAD FETAL APARENTE Tasa M. Perinatal: 0% Conducta: SEGUIMIENTO

C. REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA SIN CENTRALIZACIN

2. INCREMENTO DEL FLUJO DEL DUCTUS VENOSO

3. DECREMENTO DE LA PRECARGA VENTRICULAR

4. VASODILATACIN SELECTIVA DEL SECTOR M-2 DE LA ACM

Condicin fetal: ADAPTACIN FETAL Tasa M. Perinatal: <3% Conducta: SEGUIMIENTO

2. INCREMENTO DEL FLUJO DEL DUCTUS VENOSO

Vena supraheptica derecha

Vena supraheptica izquierda

DUCTUS

Vena cava inferior Vena porta

Vena umbilical

Giorlandino CA et al: Flussimetria Ostetricia Materna e Fetale. CIC. Rome, 1993

3. DECREMENTO DE LA PRECARGA VENTRICULAR

Sist

Diast

Sist

Medicin de la presin o volumen telediastlico ventricular

4.

VASODILATACIN SELECTIVA DEL SECTOR SUBCORTICAL (M-2) DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ACM (M-2)

ACM (M-1)
ACM (M-2)

ACP

ACA CIR ACI M-1

ACM (M-1)

M-2

>1
Mari GC, Deter RL. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-1270

D. ETAPA DE CENTRALIZACIN INICIAL

A. Renal

A. Aorta

5. NIVELACIN de IP Umbilical / IP Cerebral media

6. Incremento de resistencias
vasculares en UMBILICAL, AORTA y

OTROS VASOS PERIFRICOS

7. Moderado incremento de PERFUSIN
ACM C Cardaca Suprarenal

CEREBRAL

Condicin fetal: ADAPTACIN FETAL PLENA Tasa M. Perinatal: 5 - 10% Conducta: CONTROL ESTRICTO. EXTRACCIN FETAL (?)

5. NIVELACIN IP UMBILICAL / IP CEREBRAL MEDIA

ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

6. INCREMENTO RESISTENCIAS ARTERIALES EN VASOS PERIFRICOS

ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA AORTA

ARTERIA RENAL

7. INCREMENTO MODERADO DE LA PERFUSIN CEREBRAL

(Brain-Sparing Effect)

E. DESCOMPENSACIN MECANISMO DE DEFENSA

8. Flujo diastlico REVERSO EN ISTMO AORTICO

Condicin fetal: NEURODESARROLLO FETAL COMPROMETIDO Tasa M. Perinatal: 20% Conducta: EXTRACCIN FETAL PROFILACTICA

Doppler istmo artico

Indicador de dao neurolgico secundario a la hipoxia fetal

Fouron et al. AJOG 2001;184(4):630-6

F.

CENTRALIZACIN AVANZADA

9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED) 10. VASODILATACIN CEREBRAL MXIMA

Condicin fetal: DETERIORO FETAL CLNICO Tasa M. Perinatal: 30 - 40% Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE

9. DIASTOLE 0/FLUJO REVERSO EN ARTERIA UMBILICAL (ARED)

Normal

AU no distole, VU pulsatil

Flujo reverso

10. VASODILATACIN MXIMA EN CIRCULACIN CEREBRAL

G. CENTRALIZACIN TERMINAL
Alteraciones circulatorias venosas

11. Flujo REVERSO DE LA VENA

CAVA INFERIOR
12. Flujo REVERSO DEL DUCTUS

venoso
13. PULSACIN VENOSA umbilical

Condicin fetal: DETERIORO FETAL IMPORTANTE Tasa M. Perinatal: 40-60% Conducta: EXTRACCIN FETAL URGENTE

Secuencia alteraciones circulacin venosa

11

Vena cava inferior

12

13

Ductus venoso Vena umbilical

H. DESCENTRALIZACIN CIRCULATORIA

14 . NORMALIZACIN FLUJO CEREBRAL 15. Alteracin de la FUNCIN MIOCARDACA 16. Visualizacin del FLUJO CORONARIO 17. Flujo diastlico REVERSO EN ACM

Condicin fetal: PREMORTEM Tasa M. Perinatal: 100% Conducta: ?

CAMBIOS EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

10. Brain-Sparing Effect

14. Normalizacin del flujo cerebral

17. Flujo diastlico reverso

15. ALTERACIONES DE LA FUNCIN MIOCARDICA

ESTUDIO FLUJOS TRANSVALVULARES E/A >1

COLOR DOPPLER MYOCARDIAL IMAGING (CDMI)

HALLAZGOS PRE-AGNICOS
16
VISUALIZACIN FLUJO CORONARIO

17
FLUJO DIASTLICO REVERSO EN ACM

Arteria coronaria Derecha

Arteria coronaria Izquierda

Baschat AA, Gembruch V, Reiss I. et al.: Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000;16:425-431

CONCLUSIONES
1

Cul es la secuencia?

Feto indemne

Reduccin flujo umbilical

Redistribucin sin centralizacin

Inicio centralizacin
Flujo reverso en istmo artico Centralizacin avanzada y terminal (compromiso circulacin venosa)

Muerte Fetal

Descentralizacin

LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS

A. UMBILICAL aislada PRE-CENTRALIZACIN CENTRALIZACIN INICIAL I. F. ISTMICO (<1) REFLUJO A. Umb.

DUCTUS VENOSO 0
V. CAVA I. (>30%)

REFLUJO D.V.
DESCENTRALIZACIN

V. U. PULSATIL
PBF (<2) FCF SILENTE TERMINAL -28 -21 -17 -14 -10 -7 -5 -4 -3 -2 -1 0

CONCLUSIONES
2 Cul es el hallazgo que debe alertarnos? Prdida variabilidad FCF (a corto plazo)

Decisin clsica

Patrn decelerativo de la frecuencia cardaca fetal

Compromiso circulacin venosa

Umbilical Diastole 0/Reflujo (ARED)

Flujo reverso en Istmo artico

Decisin actual

CONCLUSIONES
3 Cul es el momento adecuado? Grado de compromiso hemodinmico Maduracin fetal

Muy determinante

Edad gestacional
Patologa materna Condiciones obsttricas

Menos determinante

CAMBIOS HEMODINAMICOS Y MANEJO DEPENDEN DEL TIPO DE PRESENTACION:

RCIU TEMPRANO VERSUS TARDIO

CONCLUSIONES

DOPPLER EN LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA PRECOZ (<34 s)

Por lo general, doppler a. umbilical y otros vasos alterado. Grupo de mayor contribucin a mortalidad perinatal El uso de otros parmetros doppler sirve para estratificar el riesgo, pero no es necesario para el Diagnstico de RCIU PRECOZ.

DOPPLER EN LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA TARDIA

El doppler umbilical normal ya no excluye RCIU. En PEG >34 sem, el doppler umbilical es anormal en un 20-30%, y en un 5% se volver anormal durante el seguimiento. Sin embargo, entre los restantes una proporcin presenta realmente RCIU por Insuficiencia Placentaria pero la afeccin no es de tal grado que se refleje en el doppler umbilical x lo menos. Por tanto, usar otros parmetros.

PROCESO PROGRESIVO

RCIU TEMPRANO

RCIU TARDIO

CAMBIOS DOPPLER Y CTG EN RCIU TEMPRANO

DESCARTAR EL CONCEPTO QUE TODO PEG = PEQUEO CONSTITUCIONAL O PEQUEO SANO, POR EL SIMPLE HECHO DE TENER EL DOPPLER UMBILICAL Y AUN LA ACM NORMAL

IMPORTANCIA DEL DOPPLER CEREBRAL O RADIO CEREBROPLACENTARIO ANMALO EN LA IDENTIFICACIN DE RIESGO PERINATAL Y EL NEURODESARROLLO EN RCIU TARDIO +

NUEVAS DEFINICIONES: RCIU TARDIO

PEG+ ( <P3, Uterinas anormales, RCP, o Flujo Vena Umbilical anormal) = RCIU y manejar como RCIU con doppler umbilical anormal.

GRUPO ESPAOL DE GRATACOS

Nuevos criterios diagnsticos desarrollados o descubiertos..

sern

El RCIU tardo siempre ha estado,,,solo que ya podemos identificarlo mucho mejor

GRACIAS POR SU ATENCION!

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