1 - EMITENTE 1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT

(Ler atentamente as orientaes no verso, antes do preenchimento
E m p r e g a d o r

2 - TIPO DE CAT 4- Tipo

1 1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em ___/___/___ 1

1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE

3 - RAZO SOCIAL /NOME

74 60
6 - Endereo Rua/Av/N/Comp.

Bairro

CEP

7- Municipio

8 - UF

9 - Telefone

10 - Nome
i r o D E N T A D

11 - Nome da Me

12 - Data de Nasc.

13 - Sexo

14 - Estado Civil 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep.judic. 5 - Outro 6 - IGN Data da Emisso rgo Exp. 18-UF

15 - CTPS / srie

Data da Emisso

16 - UF

1 - Masc 3 - Fem
17 - Carteira de Identidade

19 - PIS/PASEP

20 - Remunerao Mensal

E M I T E

21- Endereo:

Bairro

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

25 - Nome da ocupao

26 - CBO

27 - Filiao Previdncia Social

1- Empregado 2- Trab.Avulso 7- Seg.Esp. 8- Mdico Res.

28 - Aposentado?

29 - Area 1- Urbana 2- Rural 34- ltimo dia trabalhado

1 - Sim 2 - No

N T E

a c i d e n t e

30- Data do Acidente

31- Hora do Acidente

32- Aps quantas horas de trabalho?

33- Houve afastamento?

1- Sim 2- No
35- Local do Acidente 36 - CGC 37- Municpio do Local do Acidente 38- UF 39- Especif. do local do acidente

o u

40- Parte(s) do corpo atingida (s)

41- Agente causador

d o e n a

42- Descrio da situao geradora do acidente ou doena

43- Houve Registro Policial?

1- Sim

2- No

44- Houve Morte

1- Sim
T E S T

2- No

45- Nome

46 - Endereo Rua/Av./N/Comp.

Bairro

CEP

47 - Municpio

48 - UF

Telefone

E M U

49- Nome

N H

A E M

50 - Endereo Rua/Av./N/Comp.

Bairro

CEP

51 - Municpio

52 - UF

Telefone

Local e data
A T E E S T A D O
A t e n d i m e n t o L e s o

Assinatura e carimbo do emitente 54- Data 55- Hora

53- Unidade de atendimento mdico

56- Houve internao?

57- Durao provvel do tratamento

58- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

1- Sim

2- No

1- Sim

2- No

59- Descrio e natureza da leso

M E
D i a g n s t i c o

60- Diagnstico provvel

61- CID - 10

D I C O

Local e data
63- Recebida 64- Cdigo da Unidade 65- Nmero do acidente 67- Tipo

Em ____/____/____
66- reconhecido o direito do segurado Habilitao de benefcio Acidentrio?

1- Sim I N S S

2- No

1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1- A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3- A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art.. 134 do Decreto n 2.172/97. 4- Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2172/97 5- A caracterizao do acicente reger-se- pelo art. 135 do

68-Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

Decreto n 2.172/97.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

SGS004-ANEXO2 Pg 01/02