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Ensaio histrico-conceitual sobre a Ateno Primria Sade: desaos para a organizao de servios bsicos e da Estratgia Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil A historical and conceptual model for Primary Health Care: challenges for the organization of primary care and the Family Health Strategy in large Brazilian cities

Eleonor Minho Conill

Abstract
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Introduo
Apesar da enorme influncia da medicina hospitalar, a figura do clnico geral ou do mdico de famlia talvez simbolize ainda hoje uma imagem idealizada da medicina. Esse tipo de prtica foi se configurando com formas e importncia distintas em diversos pases sendo atualmente denominada de ateno primria, o que inclui, algumas vezes, o exerccio de especialidades bsicas ou a presena de outros profissionais. Duas concepes de Ateno Primria de Sade so predominantes, a de cuidados ambulatoriais na porta de entrada ou a de uma poltica de reorganizao do modelo assistencial, quer seja sob forma seletiva ou ampliada. Optamos por enfocar a trajetria da ateno primria enquanto poltica de reforma setorial, reunindo observaes de estudos que realizamos complementados com trabalhos mais recentes feitos para o caso brasileiro. Um dos desafios advm do fato de que nas prticas locais, objetos de nosso interesse, se entrelaam determinantes das esferas macro e microssocial numa rede de fatores cuja complexidade nem sempre poder ser desenvolvida dentro dos recortes e limites deste trabalho. Por isso, a importncia de todas as contribuies que se fizerem necessrias, uma vez que a idia de que o panorama apresentado possa oferecer um conjunto de ponderaes para facilitar a discusso do tema.

Departamento de Sade Pblica, Universidade de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. Correspondncia E. M. Conill Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Vento Sul 306, Florianpolis, SC 88063-070, Brasil. eleonorconill@yahoo.com.br

This paper focuses on the experience with Primary Health Care as a strategy for reorganizing the health care model, based on reforms in this direction and their implementation in the Brazilian case. The article identifies a shift in the discourse concerning health sector reforms, with a return to emphasis on primary care and integration of services. The Brazilian context demands reflection on the possibilities for synergy between this strategy and other social policies and the factors needed to ensure adequate performance. Evaluation research has suggested that primary care activities are slightly superior as compared to traditional health care units, despite persistent difficulties in access, physical infrastructure, team formation, management, and organization of the network. These difficulties correlate with a low level of public financing, persistent segmentation of the system, and weak integration of primary care services with other levels of care. From the technical perspective, a reasonable target is to guarantee the strategys continuity with the necessary adjustments, conditioned by the dynamics of the health care technical models involved in the dispute. Primary Health Care; Health Services; Family Health

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A relao entre pobreza, doena e vida urbana est na origem dos modelos de assistncia, proteo social e da prestao de servios locais. A noo de distrito encontrada nas propostas da polcia mdica na Alemanha, nos comits da Revoluo Francesa e num conjunto diversificado de aes desenvolvidas por parquias e municpios no contexto da Revoluo Industrial Inglesa, incluindo a criao de dispensrios que surgem como complemento ao dos hospitais. Os centros de sade norte-americanos do incio do sculo XX visavam a integrar a prestao de servios sociais e de sade para comunidades excludas, com o argumento de que a aplicao efetiva destes servios requeria uma relao com a populao em seu prprio terreno e mais prxima da moradia 1. Muitos deles tinham em comum a responsabilidade sobre um distrito ou uma populao definida e a coordenao dos recursos dentro desta rea, atributos considerados essenciais nas conceituaes atuais para caracterizar as prticas de ateno primria. A difuso da noo de ateno primria atribuda ao Relatrio Dawson, elaborado pelo Ministro de Sade do Reino Unido, que em 1920 a associou com a idia de regionalizao e hierarquizao dos cuidados 2. Conforme veremos a seguir, sero necessrios mais de cinqenta anos para que alguns destes princpios sejam postos em prtica mesmo no Reino Unido. Somente na dcada de sessenta, com a crise determinada pela expanso de servios cada vez mais especializados que ressurgir nos Estados Unidos um movimento em favor da medicina ou sade comunitria, com duas vertentes principais, de um lado os Departamentos de Medicina Social e Preventiva de centros universitrios, e de outro, o contexto da guerra pobreza desencadeada pelo Governo Federal. So suficientemente conhecidas as anlises relacionando a emergncia e difuso dessas propostas com a conjuntura de crise econmica e do modo de acumulao instalada nos pases centrais a partir dos anos 70 e com o enfrentamento de uma situao explosiva determinada pelo crescimento de periferias urbanas, entre outros problemas 3,4. O conceito estabelecido como consenso mundial em 1978, destacou elementos que a Organizao Mundial da Sade (OMS) estava empenhada em difundir nesse momento: integrao dos servios locais num sistema nacional, participao, necessidade de aes intersetoriais e a relao da sade com o desenvolvimento econmico e social. Esse discurso informar ao longo dessa dcada, de distintas maneiras e com distintos graus de intensidade, processos de reforma em pases com modelos de prestao de servios to diversos quanto Cuba, Moambique,

Canad, Inglaterra, Espanha, para citar alguns exemplos. Com base na reviso de diversas experincias, formulamos a hiptese que o contedo proposto se articulava em torno de dois plos principais expressando respostas a necessidades de ordem econmica, poltica e social, mas tambm demandas oriundas dos movimentos sociais e setoriais desse contexto. De um lado, um plo tecnocrtico propondo a incorporao de medidas inovadoras e de racionalizao das prticas (comunidade como fundamento das necessidades de sade, hierarquizao, coordenao e integrao do cuidado), e de outro, um plo participativo associado a uma maior democratizao dos servios (mudanas na diviso do saber com ampliao da equipe, incorporao de agentes da comunidade, acesso e controle social). O estudo das diversas conjunturas ou contextos de aplicao permitiria identificar seus elementos principais, combinaes ou a direo predominante em torno de trs eixos principais: racionalizao, legitimao do Estado por meio de polticas pblicas ou uma maior democratizao dos servios 5. Na primeira parte deste texto ilustramos, ainda que brevemente, a trajetria da ateno primria atravs da descrio dos casos das reformas na Provncia de Qubec, Canad, e do National Health Service (NHS) da Inglaterra. A diversidade de situaes no permite a importao mecnica de qualquer elemento comparativo para o contexto brasileiro, mas a enorme importncia dada ateno primria nesses sistemas torna interessante sua anlise pela coincidncia com a estratgia atualmente adotada para reorganizao das prticas no Sistema nico de Sade (SUS). Isso tambm nos permitir argumentar que, uma vez arrefecida a fase de um discurso centrado no controle de custos, na competio e na eficincia pode-se perceber os contornos de um novo movimento de reformas setoriais, no qual a nfase na ateno primria e na integrao dos servios torna-se novamente importante. Aps situar elementos do contexto internacional, o tpico seguinte trata dessa trajetria no Brasil, comeando pelos projetos experimentais na dcada de 70 e sua relao com o movimento de reforma sanitria cujos processos priorizaram as dimenses poltico-institucional e polticoadministrativa na primeira dcada de sua implantao at a emergncia em 1994 do Sade da Famlia com a mudana do status de programa para estratgia de reorientao do modelo assistencial. De posse desse referencial, procedemos a uma sntese de pesquisas realizadas a partir da implantao dessa estratgia, principalmente

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aquelas que deram origem a relatrios oriundos de demandas do Ministrio da Sade ou foram decorrentes da atual poltica de institucionalizao da avaliao implementada a partir de 2005 6, organizando-as por blocos temticos considerados centrais na anlise dos sistemas de sade. Se esta escolha introduz um vis de seleo, pretende contribuir, por outro lado, para o acompanhamento da incorporao dos resultados dessas avaliaes no processo decisrio, o que se constitui num dos principais objetivos dessa poltica cuja importncia destacada na concluso.

Reformas sanitrias e ateno primria de sade: idas e vindas de um discurso

Ao aderir em 1970/1971 aos princpios de cobertura universal estabelecidos pelo Governo Federal, Qubec realizou uma reforma de carter muito inovador. Na porta de entrada de uma rede de estabelecimentos hierarquizados por regies foram criados os Centres Locaux des Services Communautaires (CLSC), cujo Conselho de Administrao era majoritariamente constitudo por usurios e cujo atendimento deveria privilegiar a integralidade da ateno (la globalit des soins) e a dimenso familiar e comunitria dos cuidados. Esse perodo foi marcado por um importante crescimento de movimentos sociais urbanos com cooperativas de habitao e clnicas populares autnomas que influenciaram a criao desses centros. Os mdicos generalistas estimulados pela perspectiva de ascenso de status pela grande nfase na ateno primria, inicialmente aceitaram participar da experincia dos CLSC podendo optar pelo assalariamento ou pelo pagamento por ato. Embora esses centros tenham mostrado a viabilidade da prestao de um cuidado integral, foram gradativamente assumindo uma posio marginal na rede de servios, sendo dirigidos para atendimento de imigrantes, programas de prestao de cuidado em domiclio para idosos ou servios em regies distantes 7. Na dcada de 1980 e incio dos anos 1990, o discurso se modificou num contexto neoliberal de restries oramentrias e ajustes macroeconmicos com aes regulatrias que ultrapassaram o mbito dessa provncia. Em Qubec a descentralizao foi adotada, com a criao de agncias regionais encarregadas de realizar fuses de estabelecimentos, fechamentos de hospitais e a chamada virada ambulatorial, na qual os CLSC voltaram a cena como estruturas de apoio 8. Em 2003, essas regionais transformaram-se em Agncias de Desenvolvimento de Redes Locais de Servios de Sade e de Servios Sociais

com um papel de coordenao, incluindo o setor privado. Houve aumento na regulao do trabalho mdico instituindo-se algumas atividades obrigatrias e um sistema de remunerao diferenciada para exerccio em locais especficos. No centro dessas redes surgiu um novo estabelecimento denominado Centre de Sant et des Services Sociaux (CSSS), fruto das fuses dos CLSC e de hospitais de cuidados de curta e longa duraes, com o objetivo de estabelecer corredores de servios integrados. Na porta de entrada, foram criados os Groupes de Mdcine de Famille (GMF), uma continuidade das policlnicas j existentes, agora com subveno governamental para estrutura fsica e recursos humanos 9,10. A anlise das reformas realizadas em Qubec mostra que a manuteno de direitos em sade foi garantida durante uma conjuntura de controle de gastos por meio da reduo seletiva da oferta com diminuio da ateno hospitalar em favor da reorganizao de novos modos de prtica. A ateno primria voltou cena com uma nova roupagem: menos intersetorial e participativa, uma estratgia para racionalizar a oferta, diminuir custos, facilitar o acesso e a coordenao dos cuidados. Vejamos agora como esses processos ocorreram nas reformas no caso da Inglaterra. Em 1948, no momento da criao do NHS, fora preconizada a organizao de um sistema descentralizado e pluralista sob controle municipal (as Local Authorities LA). No entanto, em decorrncia de negociaes para superar a oposio mdica a um controle local, o sistema foi estruturado de forma centralizada com trs partes independentes: hospitais, servios locais de sade pblica e servios locais de assistncia mdica, odontolgica, farmacutica e de optometria. Os servios comunitrios, a sade escolar e o saneamento continuaram sob controle das LA que permaneceram pouco integradas ao sistema 11. Os especialistas (consultants) tornaram-se assalariados exercendo suas atividades em hospitais, e os generalistas (General Practitionner GP), cuja prtica tem razes antigas nesse pas, permaneceram em seus consultrios como prestadores liberais financiados pelo governo atravs de um sistema de pagamento por lista de pacientes sob sua responsabilidade. Embora com origens diferentes e associaes profissionais distintas, os mdicos tm na British Medical Association (BMA) uma interlocutora poderosa na representao de seus interesses junto ao governo. Somente em 1974 ocorreu a primeira reforma importante criando-se autoridades regionais, de rea e equipes de gesto distrital, mas o controle

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e o pagamento dos servios de ateno primria permaneceram a cargo de uma estrutura separada. Em 1982, as autoridades de rea foram suprimidas estimulando-se a descentralizao e a gesto distrital por intermdio das District Health Authorities (DHA). A introduo de uma concepo empresarial e a instituio de um mercado interno com nfase na competio pblica foram as principais mudanas adotadas pelas polticas de sade do governo conservador que durou de 1983 a 1996. O princpio de regionalizao foi rompido e as autoridades distritais passaram a realizar contratos com hospitais e outros servios de ateno secundria, transformados em trusts, ou seja, com a responsabilidade de gerar seu prprio oramento. Os GPs foram tambm estimulados a administrar fundos para compra direta de servios. H controvrsia quanto aos resultados dessas medidas 12,13, mas o fato que elas introduziram uma dinmica favorvel ateno primria aumentando consideravelmente o status dos generalistas. Esse aspecto ser estrategicamente aproveitado na nova fase que se inicia com a chegada do partido trabalhista ao poder em 1997, com o compromisso de abolir o mercado interno substituindo a competio por um trabalho colaborativo entre as instituies que, no entanto, permaneceram como trusts. A gesto local passou a ser responsabilidade de novas estruturas denominadas Primary Care Trusts (PCTs), s quais todos os GPs esto vinculados e onde, finalmente, comearam a trabalhar juntos as autoridades distritais e os rgos de controle dos servios de ateno primria. Em funcionamento desde 2002, os PCTs parecem estar avanando na direo de uma maior integrao entre os servios, sendo a compra de cuidados especializados definida a partir das necessidades do nvel local 14. Foram previstos investimentos para o perodo 2000/2010 visando a reduzir os tempos de espera para no mximo 48 horas no caso dos GPs, trs meses para especialistas e seis meses para cirurgias eletivas 15. O monitoramento do acesso hoje central nas atividades dos PCTs, cujo trabalho enfrenta o desafio de promover qualidade entre uma diversidade de prestadores liberais. Em janeiro de 2006, um novo documento apresentado ao Parlamento reiterava a continuidade dessas medidas 16. Tal como em Qubec, a trajetria do sistema de sade ingls mostra uma tendncia de garantir e facilitar o acesso com a busca de maior integrao entre os servios, atribuindo destaque para o papel de coordenao de estruturas de ateno primria, ainda que com estratgias e arranjos institucionais bastante diversos.

A volta cena da estratgia de Ateno Primria Sade confirmada pelo Observatrio Europeu de Sistemas e Polticas de Sade, que analisou reformas orientadas pela Ateno Primria Sade em pases da Unio Europia a partir de 1990 17. O papel crescente da ateno primria se deveria, em parte, transferncia de cuidados hospitalares para o nvel ambulatorial havendo grande diversidade nas formas de organizar e de prestar estes servios. As funes da Ateno Primria Sade adotadas pelo Observatrio Europeu praticamente coincidem com os atributos sugeridos por Starfield 2 para avaliar estas prticas: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenao, centralizao na famlia, orientao para a comunidade, e que comearam a ser utilizados no Brasil com a validao de um instrumento desenvolvido na Johns Hopkins University, o Primary Care Assessment Tool (PCAT) 18 conforme veremos a seguir. Uma pesquisa desta autora com pases da Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD) mostrou que quanto maior a orientao do sistema para a ateno primria menor o custo e melhor o desempenho na rea materno-infantil. No entanto, para o conjunto de indicadores no havia diferenas importantes para os pases agrupados no ranking superior ou intermedirio de Ateno Primria Sade, com destaque para os seguintes atributos do sistema como um todo: distribuio eqitativa de recursos, cobertura universal, baixa contrapartida financeira dos usurios e orientao integral e familiar nos servios 19. Examinemos agora o contexto da emergncia dessa poltica no Brasil para refletir acerca de seus limites e possibilidades a partir da sntese de alguns trabalhos j divulgados.

Sobre as origens e implantao da Ateno Bsica e a Estratgia Sade da Famlia na reforma brasileira
A partir da dcada de 1970, surgiram diversas iniciativas visando a ampliar as prticas nos centros de sade tradicionalmente ligados prestao de servios de sade pblica para populaes pobres, entre as quais podemos destacar: o projeto de sade comunitria Murialdo da Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul, em Porto Alegre, com residncia multiprofissional e que funcionou como plo aglutinador para outros projetos semelhantes realizados em Vitria de Santo Anto, Rio de Janeiro, Teresina, So Luiz, Cotia, Sete Lagoas, Pelotas e Joinville, com a criao da Sociedade Brasileira de Medicina Geral Comunitria (SBMGC) 20,21; experincias de me-

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dicina comunitria como a de Montes Claros que serviram de base para programas de extenso de cobertura; o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) no Nordeste, que ao ser estendido para todo o pas promoveu uma grande expanso da rede ambulatorial; alm de experincias municipais em Lages, Campinas, Londrina e Niteri, por exemplo 22. O desenho do SUS teve influncia do iderio das reformas dos sistemas contemporneos na dcada de setenta, mas os conhecimentos acumulados com novos modos de prticas e formao de recursos humanos em nvel local no encontraro eco no movimento sanitrio, cujos esforos centraram-se em questes mais gerais das polticas e do direito sade. Os primeiros anos da reforma foram marcados pela integrao e fuses de instituies associadas tentativa de manter e difundir novos princpios num contexto de grave crise fiscal e financeira. A partir de 1996, houve um impulso na poltica de descentralizao com Normas Operacionais favorecendo um arcabouo legal e administrativo necessrio ao novo papel atribudo para o poder local. Porm, mais do que reorganizar o modelo assistencial, o que predominou nesse momento foi o interesse em cumprir requisitos a fim de assegurar repasses federais, no sendo raros os exemplos em que a montagem das novas estruturas administrativas era coincidente com o momento em que o municpio assumia a gesto da rede de servios 23. Surgiram propostas mostrando a necessidade de mudanas paradigmticas com projetos estruturantes no campo da sade e no campo dos servios 24, alertando-se para a importncia da subjetividade dos usurios e dos coletivos de trabalho, com uma crtica contundente racionalidade tecnoburocrtica 25,26. A confluncia de um conjunto de fatores parece explicar a emergncia do Programa Sade da Famlia (PSF) nesse momento: a experincia bem sucedida das aes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) no Nordeste, o vazio programtico para a questo assistencial no SUS e os atrativos polticos que um programa desta ordem poderia representar mesmo para um governo de cunho neoliberal. possvel tambm que oferecer um incentivo financeiro para contratao de equipes se configurasse como uma medida operacionalmente vivel para estimular o reordenamento da ateno bsica. Se no primeiro documento ministerial elaborado em 1994 27 o PSF entendido como um programa, no referencial que se segue passa a ser considerado uma estratgia para reorientao do modelo assistencial com carter substitutivo das prticas convencionais 28.

Para Vianna & Dal Poz 29, teria havido uma interao positiva entre a sua implantao e a descentralizao, com o PSF facilitando a adoo do financiamento per capita das aes bsicas. O que estaria impedindo sua expanso seriam as estruturas burocrticas ainda pesadas, o corporativismo, o aparelho formador e os preconceitos em relao tecnologia simplificada. importante lembrar que o Banco Mundial havia divulgado seu relatrio anual propondo pacotes mnimos de servios 30 exacerbando crticas a formas de Ateno Primria Sade que pudessem significar um retrocesso de direitos. Analisamos a implantao do PSF por meio do estudo do caso de Florianpolis no perodo 1994/2000 utilizando uma combinao de metodologias de avaliao 31. O atraso da capital catarinense confirmava resistncias de ordem poltico-ideolgica com prioridade para oficinas de territorializao, numa conjuntura em que o PSF ainda no era considerado uma estratgia de reforma sem garantias de sua continuidade. Com a troca do poder municipal inicia-se uma poltica expansionista havendo concordncia em nvel de gesto de que obter recursos humanos adequados se constitua num dos problemas centrais. Para as coordenaes dos postos o PSF havia gerado avanos na preveno, na conscincia sanitria e na realizao de visitas domiciliares, citando-se o agente comunitrio de sade como um grande fator de mudana neste sentido. No entanto, era unnime a percepo de que esses avanos ficavam prejudicados pelo dimensionamento inadequado entre equipe e populao. As dificuldades quanto ao acesso coincidiam com a percepo das famlias, para as quais a principal diferena tambm se devia presena do agente comunitrio. Na grade avaliativa final, o grau de implantao do programa foi considerado moderadamente adequado com problemas no acesso (relao inadequada entre equipe e o nmero de famlias) e numa das dimenses da integralidade (referncia). Conclumos que essa dificuldade no acesso poderia dificultar as vantagens obtidas nos demais itens da integralidade ao prejudicar a realizao de atividades de promoo, preveno e visitas devido sobrecarga das equipes. Havendo problemas na referncia para especialidades, o cuidado mais complexo tornava-se tambm difcil e a integralidade ficava prejudicada como um todo. Alguns aspectos sugeridos por este trabalho vm a se confirmar nos estudos do perodo que se segue, o qual ser marcado por aes do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF), apoiado pelo Banco Mundial e estruturado em trs componentes principais:

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expanso da estratgia em municpios de grande porte, desenvolvimento de recursos humanos, monitoramento e avaliao 32. Em 2004, as Regies Nordeste, Centro-Oeste e Sul apresentavam as maiores propores de populao coberta pelo PSF, aproximadamente 55%, 41% e 38%, seguidas das Regies Norte e Sudeste, com 34% e 30%. De 1998 a 2004, houve expanso importante em todas as regies, mas com cobertura maior nos municpios com ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixo. Embora tenha havido adeso precoce de cidades perifricas s regies metropolitanas, a partir de 2000 a ampliao ocorreu em municpios menores, fato que comea a se modificar recentemente 33,34. Existem poucos trabalhos avaliando a estrutura fsica das unidades, o mesmo ocorrendo em relao aos custos e ao financiamento. Num estudo comparativo Nordeste/Sul, os trabalhadores referiram baixa satisfao com essa estrutura em ambas as regies e modelos de ateno, sendo que a principal diferena entre as equipes do PSF e as tradicionais foi decorrente da presena dos agentes comunitrios 35. A maioria dos mdicos e enfermeiros mostrava-se otimista em relao ao programa citando o ambiente na equipe como um aspecto positivo, mas consideravam sua atividade desgastante e eram freqentes os vnculos precrios, pouca experincia ou formao na rea 35,36. Os gestores aprovavam o programa e a equipe propostos pelo Ministrio da Sade, porm sugeriam a incluso de dentista e de assistente social citando dificuldades para encontrar mdicos generalistas 37. Uma pesquisa em municpios paulistas mostrou uma correlao entre a eficcia da gesto e a efetividade do sistema municipal, havendo necessidade de ganhos substanciais neste sentido. Municpios de grande porte tendem a ter maior capacidade e maior aprendizado institucional, mas muitos ainda mostravam pouca experincia e maturidade no PSF. Quanto mais baixa a governabilidade com a existncia de conflitos entre os agentes (Conselho, Cmara, prestadores, Secretaria Estadual, Ministrio da Sade, Ministrio Pblico) piores eram os resultados 34. No que diz respeito ao desempenho, o programa tende a favorecer um trabalho territorializado, com participao em atividades na comunidade e bons resultados na cobertura de aes programticas 35,38. No entanto, em algumas cidades estudadas no Estado do Rio de Janeiro notou-se que a ao setorial focalizada no parecia modificar a lei do cuidado inverso: quanto pior a condio econmica do municpio pior a cobertura e a qualidade do atendimento 38. A avaliao dos atributos da ateno primria a partir da aplicao do PCAT tem mostrado

resultados variveis. Tanto no interior como na capital de So Paulo, as dimenses com as quais os usurios estavam mais satisfeitos eram a porta de entrada, o vnculo e os profissionais 39,40. Na capital a acessibilidade foi referida por usurios, profissionais e gestores como a pior dimenso em todos os estratos de excluso tanto no PSF como nas unidades bsicas de sade tradicionais. Nesse caso, o ndice de ateno bsica (IAB) foi comparativamente mais favorvel ao PSF em todos os estratos, mas quanto maior a excluso pior era a avaliao. O impacto do PSF nos indicadores de sade permanece controverso. A anlise de alguns indicadores selecionados para o Brasil de 1998 a 2003/2004 aponta para a diminuio da brecha entre as faixas de IDH sugerindo efeitos positivos para a eqidade 33, porm um estudo feito em municpios nordestinos de grande porte no identificou diferenas significativas nos indicadores de sade da criana entre reas cobertas e no cobertas pelo PSF. Nesse caso, havia uma clara relao desses indicadores com a situao scio-econmica, confirmando-se assim, a j conhecida importncia da determinao social desses agravos 41. As anlises acerca do PSF em grandes centros mostram obstculos decorrentes do padro de desenvolvimento urbano e do acentuado processo de favelizao, com a necessidade de aes inter-setoriais sinrgicas face s situaes de extrema precariedade. A essas situaes se somariam problemas setoriais pela existncia de sistemas municipais com baixos graus de eficcia e sustentabilidade na gesto e problemas de financiamento decorrentes da poltica de repasses, com a violncia urbana repercutindo no cotidiano e na rotatividade das equipes 34. Para finalizar, gostaramos de destacar algumas das recomendaes da avaliao feita em dez centros urbanos em 2001/2002, sob encomenda do Ministrio da Sade 42: necessidade de estratgias de negociao com as corporaes mdicas e de enfermagem; integrao de equipes nos servios existentes ou no interior de uma unidade bsica de sade para compartilhamento de recursos e interconsultas; reduo do nmero de famlias adscritas em funo do grande leque de atividades; prticas para atrair usurios com adscrio prxima ao local do trabalho, horrios noturnos, melhor acolhimento e, adequao do financiamento situao peculiar das periferias urbanas com incentivos salariais para reas de risco social e epidemiolgico. Alm disso, chamam ateno para o fato de que um sistema integrado de servios necessita de investimentos nos demais nveis de complexidade e no apenas na ateno bsica.

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Em maro de 2006 foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica com uma reviso da legislao em funo da experincia acumulada e das diretrizes do novo pacto entre as esferas de governo 43. O Pacto de Gesto regulamentou o bloco financeiro da ateno bsica para superar a fragmentao vigente, extinguindo-se a vinculao de incentivos por faixas de cobertura o que prejudicava os grandes centros. O Pacto pela Vida reiterou como prioridade a consolidao e a qualificao da Estratgia Sade da Famlia como modelo de ateno bsica e centro ordenador das redes de ateno sade 44.

Nem cavalo de Tria nem travessia messinica para o SUS: consideraes finais acerca da Estratgia Sade da Famlia enquanto poltica de reforma da ateno bsica
Conforme mostramos na introduo deste trabalho, a prestao de servios locais como forma de lidar com a pobreza e a excluso social antiga. A histria da proposta de organizar servios orientados pela ateno primria marcada por uma trajetria de sucessivas reconstrues at se consolidar como uma poltica de reforma, uma alternativa diante da permanente crise dos sistemas de sade contemporneos. Esse discurso difunde-se com grande intensidade nas dcadas de 1960 e 1970 associado a princpios participativos e de democratizao das prticas, retrocede na fase de reformas neoliberais dos anos 1980 para reaparecer a partir da ltima dcada do sculo XX, com uma roupagem mais racionalizadora e instrumental. Seria interessante aprofundar os fatores conjunturais que poderiam explicar as diferenas desses momentos, principalmente entender o atual interesse que o Banco Mundial demonstra ao apoiar a implementao dessa poltica no contexto brasileiro. Tambm aqui essas propostas surgiram ligadas a projetos docente-assistenciais de reforma da educao mdica ou de programas localizados de sade comunitria, mas no encontraram eco na primeira dcada de funcionamento do SUS. A emergncia do PSF parece estar relacionada com a precariedade de respostas dadas no plano assistencial pela reforma, mas a envergadura e a continuidade de sua implementao fazem com que esse programa venha a se constituir num caso particular de aplicao de uma poltica de ateno primria num pas de insero perifrica na economia mundial. H na extenso e difuso dessa poltica (e apenas nisso) alguma semelhana com o que aconteceu nos primeiros anos da reforma de

Qubec. Uma das razes que nos levaram a descrever os processos realizados nessa provncia e no NHS da Inglaterra foi o de ilustrar o percurso da Ateno Primria Sade enquanto poltica de reorientao do modelo assistencial em dois pases centrais, cuja organizao dos servios de sade tem adquirido uma importncia paradigmtica. Mas tambm queramos destacar a importncia de se ter em mente que a dinmica dos atores sociais, especialmente daqueles que so sujeitos das relaes no cotidiano assistencial, reconstri e reconfigura teorias, normas e prescries tecno-burocrticas. Esses casos apontam tambm para a necessidade de tolerncia quanto ao tempo necessrio para construo de novos modos de prticas no sistema de sade, o qual precisa levar em conta, portanto, o papel e a expresso dos diversos grupos sociais envolvidos. Assim, a inteno de que os CLSC fossem a porta de entrada em Qubec no encontrou adeso efetiva dos mdicos, porm, trinta anos depois, os GMF parecem ser uma variante mais restrita porm consensual desta idia. Surpreendentemente, os CLSCs passam a se localizar em hospitais para promover a integrao do cuidado, facilitando formas de trabalho que foram sendo amadurecidas pelas prticas profissionais no cuidado de pacientes crnicos. Na Inglaterra, uma oposio lgica do mercado interno favoreceu o desenvolvimento de um novo modelo baseado na integrao e na cooperao, o qual no entanto, manteve e se beneficiou de algumas das medidas que haviam sido anteriormente implantadas, como a autonomia oramentria das instituies. Apesar da inegvel turbulncia dos ltimos decnios, h nesses sistemas forte tradio de consulta aos envolvidos, de prestao de contas sociedade e de continuidade na manuteno dos grandes princpios acordados. Sem dvida, ocorreram importantes avanos nesse sentido em nosso meio, com a existncia dos Conselhos e de um planejamento que tende a ser mais comunicativo por meio do estabelecimento de metas pactuadas. Mas preciso cautela com um agir tecnocrtico e com o desequilbrio dele resultante: uma formidvel engenharia administrativa mas uma ausncia relativa de alguns atores sociais importantes como as corporaes profissionais. Um aspecto que tem sido posto em relevncia para a qualidade dos sistemas contemporneos a chamada responsiveness 45, ou seja, a capacidade de ser permevel s demandas dos que os utilizam e, acrescentaramos, daqueles que neles trabalham. verdade que gradativamente algumas demandas foram incorporadas ao PSF, tais como a ampliao da equipe com a presena de dentistas e o modo de financiamen-

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to, de forma a no prejudicar municpios de grande porte. Um aspecto crucial da discusso das possibilidades dessa poltica diz respeito aos limites impostos pela heterogeneidade estrutural da formao social brasileira e suas conseqncias no desenvolvimento econmico e social do pas e nas condies de vida da populao. Os trabalhos que apresentamos mostram que o impacto do PSF nos indicadores de sade permanece controverso, fato que no se constitui numa surpresa, uma vez que existe farta bibliografia sobre o papel limitado dos servios na determinao social da doena. A questo que nos parece central refletirmos se o PSF tem potencial para somar-se de forma sinrgica a outras polticas pblicas no enfrentamento dessa situao e, neste caso, quais os fatores setoriais que se mostram necessrios para garantir um desempenho adequado. As evidncias atuais apontam para uma discreta superioridade do programa em relao s atividades de unidades tradicionais com a incorporao de prticas de territorializao, maior vnculo, envolvimento comunitrio e acompanhamento de prioridades programticas, o que coerente com o cumprimento de seu referencial normativo. No entanto, o acesso permanece como um grande n crtico, com dificuldades na estrutura fsica e nas equipes, fragilidades da gesto e na organizao da rede de servios. J demonstramos o quanto os problemas no acesso podem vir a comprometer avanos no plano da integralidade. Trs categorias sugeridas por Mendes 46 para a anlise dos sistemas de servios nos parecem importantes de forma a correlacionar essas dificuldades com outras mais gerais que se situam no mbito da macrorregulao, as quais precisaro ser melhor discutidas e enfrentadas pela sociedade brasileira: o baixo patamar do financiamento pblico atualmente vigente, a persistncia de segmentao do sistema e a ausncia

de integrao dos servios de ateno bsica e, em especial, aqueles do PSF, ao sistema como um todo. Tambm no possvel desconhecermos a necessidade de importantes mudanas culturais e no aparelho formador para que uma prtica que no tem tradio nem nas corporaes profissionais nem diante da populao venha a legitimar-se. Sem minimizar a importncia da continuidade de estudos de avaliao, temos insistido acerca de dois desafios a serem superados nesse sentido: o desafio da profuso (de estruturas, de formulrios, de relatrios, de dados, de pesquisas) e o desafio de comunicao (da divulgao, do retorno das informaes, da implementao de mudanas). Ocorre assim um estranho paradoxo: uma demanda excessiva de informaes (muitas vezes sobrecarregando equipes locais) com dificuldades na realizao de mudanas. Os eixos de racionalizao dos servios, de legitimao poltica do Estado atravs das polticas pblicas ou de democratizao das prticas, permeiam as aes da estratgia da sade da famlia, atual poltica brasileira para a reforma da ateno bsica, porque os conceitos que compem esta poltica representam a resposta a um conjunto de contradies do sistema de servios e do contexto social. Mas o PSF nem se constitui numa espcie de cavalo de Tria nem tampouco representa a garantia de uma travessia messinica para os problemas do SUS. Muitos e importantes aspectos j so suficientemente visveis com o acompanhamento e os estudos de sua implementao para que se realizem ajustes necessrios. Garantir sua continuidade realizando esses ajustes com respeito diversidade de prticas e de situaes parece ser um horizonte razovel a ser defendido, do ponto de vista tcnico. Sabemos, no entanto, que a dinmica de atores nas disputas de projetos tecnoassistenciais que delineiam horizontes na arena setorial, uma entre tantas outras que se estabelece na complexidade da produo social.

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DESAFIOS PARA A ORGANIZAO DE SERVIOS BSICOS E DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

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Resumo
O trabalho enfoca a trajetria da Ateno Primria Sade enquanto poltica de reorganizao do modelo assistencial, tendo como referncia reformas orientadas por este princpio e sua implantao no caso brasileiro. Aponta-se para uma mudana no discurso das reformas setoriais com um retorno da nfase na Ateno Primria Sade e na integrao dos servios. No contexto brasileiro, necessrio refletir sobre as possibilidades de sinergia dessa estratgia com outras polticas sociais e sobre os fatores necessrios para garantir seu desempenho. Os estudos de avaliao mostram uma discreta superioridade de suas atividades sobre aquelas de unidades tradicionais, mas permanecem dificuldades no acesso, na estrutura fsica, na formao das equipes, na gesto e na organizao da rede. Essas dificuldades se correlacionam com o baixo patamar de financiamento pblico, a persistncia de segmentao no sistema e a fraca integrao dos servios de ateno bsica com outros nveis de ateno. Garantir a continuidade dessa estratgia realizando os ajustes necessrios um horizonte razovel a ser defendido do ponto de vista tcnico, o qual ser sempre condicionado pela dinmica dos projetos tecnoassistenciais em disputa. Ateno Primria Sade; Servios de Sade; Sade da Famlia

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