RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RSUD ADE MOHAMMAD DJOEN RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama pasien :
tgl

Umur: Diagnosa medis: Diagnosa Keperawatan: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan renal
Tujuan (NOC) Setelah dilakukan askep selama ............................. diharapkan pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan perfusi jaringan renal dengan criteria hasil: Keseimbangan elektrolit dan asam basa Frekuensi jantung apical dalam batas normal (DBN) Irama jantung apical dbn Frekuensi nafas dbn Serum natrium, potassium, kalsium, klorida, magnesium dbn Serum pH, albumin, creatinin, bicarbonate, osmolalitas, glukosa, hematokrit. dbn Blood urea nitrogen Ph dan BJ urine dbn Neuromuscular non-irritability Kerusakan kognitif berkurang atau hilang Fatigue tidak terjadi Kelemahan otot berkurang atau hilang Kram otot tidak terjadi Kram abdomen tidak terjadi Nausea berkurang atau hilang Disritmia tidak terjadi Restlessness (gelisah) hilang atau berkurang Paresthesia berkurang Keseimbangan cairan: Tekanan darah dbn Frekuensi nadi radialis dbn MAP dbn CVP dbn Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam BB stabil Turgor kulit normal Membrane mukosa lembap Hematokrit dbn BJ urine dbn Hipotensi ortostatik tidak terjadi Suara nafas tambahan berkurang atau hilang Asites berkurang atau hilang Distensi vena leher tidak terjadi Edema perifer berkurang atau hilang Edema periorbita berkurang atau hilang Confusion hilang Haus tidak terjadi Kram otot tidak terjadi Pusing berkurang atau hilang Fungsi ginjal: Intake cairan adekuat BUN dbn Warna urine dbn Protein urine dbn pH arteri dbn glukosa urine tidak terjadi hematuria tidak terjadi keton urin tidak ada pembentukan batu ginjal tidak terjadi berat badan bertambah tidak terjadi hipertensi berkurang atau hilang nausea tidak terjadi malaise terkontrol anemia tidak terjadi

CM:
paraf

Dx kep Faktor resiko: Abdominal compartement syndrome Proses penuaan Bilateral cortical necrosis Luka bakar Pembedahan jantung Cardiopulmonary bypass DM Terpapar racun Glomerolunefritis pada wanita Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksia Infeksi (sepsis, infeksi lokal) Malignancy Hipertensi maligna Metabolic acidosis Multitrauma Polynephritis Renal artery stenosis Penyakit ginjal (polycystic disease) Merokok Systemic inflammatory response syndrome Efek samping pengobatan Vascular embolism vasculitis

Intervensi (NIC) Manajemen asam basa: pertahankan patensi akses IV pertahankan patensi jalan nafas monitor kadar AGD, serum, kadar elektrolit urine monitor status hemodinamik dan pola pernapasan monitor kehilangan asam (misalnya muntah, residu lambung, diare dan dieresis) monitor gejala gagal nafas (PaO2 yang rendah dan peningkatan level PaCO2 dan fatigue otot pernafasan) monitor pengiriman oksigen ke jaringan ( SaO2, Hb, cardiac output) berikan terapi oksigen berikan dukungan ventilasi mekanik kurangi konsumsi oksigen dengan meningkatkan kenyamanan, mengontrol demam, dan mengurangi kecemasan monitor status neurologis (kesadaran dan confusion) berikan medikasi alkaline sesuai instruksi (misalnya Natrium Bicarbonate) berikan oral hygiene yang teratur Manajemen asam basa: acidosis metabolic monitor intake dan output monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan acidosis metabolic (hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia, hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipomagnesia) monitor kehilangan bicarbonate melalui saluran pencernaan (diare, pancreatic fistula, small bowel fistula dan ileal conduit) monitor penurunan bicarbonate dari kelebihan asam (gagal ginjal, diabetic ketoacidosis,hipoksia jaringan, dan kelaparan) hindari pemberian pengobatan yang menghasilkan penurunan kadar HCO3 (cairan yang mengandung chloride, dan anion exchange resins) hindari komplikasi dari pemberian BicNat yang berlebihan (metabolic alkalosis, hipernatremia, kelebihan cairan, penurunan pengiriman oksigen, penurunan kontraktilitas jantung, dan peningkatan produksi asam laktat) berikan insulin dan hidrasi cairan (isotonic dan hypotonic) untuk diabetic ketoacidosis yang menyebabkan acidosis metabolic lakukan pencegahan kejang pertahankan bed rest monitor manifestasi system saraf pusat terhadap metabolic acidosis (sakit kepala, drowsiness (mengantuk), penurunan mental, kejang dan coma) monitor manifestasi kardipulmonal terhadap metabolic acidosis (hipotensi, hipoksia, aritmia, dan pernafasan kussmaul) monitor manifestasi system pencernaan terhadap acidosis metabolic (anoreksia, mual dan muntah) anjurkan diet yang rendah karbohidrat untuk menurunkan produksi CO2 (misalnya berikan Total Parenteral Nutrition) Monitoring asam-basa catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2 monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat berikan agent HCO3 oral atau parenteral monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2 monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3 monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi berikan medikasi nyeri dan penanganan demam berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3 monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan. Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis Fluid/ electrolyte management Monitor kadar electrolit serum yang abnormal Dapatkan sampel darah untuk mengetahui gangguan cairan dan elektrolit; hematocrit, BUN, protein, sodium, dan potassium Timbang berat badan pasien tiap hari dan monitor kecenderungannya

Designed by Eka.A.N., S.Kep.,NS

Page 1