Anamnesis

I. Antecedentes personales:
Nombre:.Fecha:
Fecha de nacimiento: Edad:..
RUT:Estado civil:..
Direccin:
Correo electrnico:...Telfono.
Ocupacin:.
Escolaridad (curso):..
Profesin:
Voz: Cantada.............Profesional.Hablada.Comunicacional.........
Si es cantada especificar: Popular..................................Clsica...
Si es clsica especificar: Soprano.Mezzo soprano...Contralto.
Tenor.Bartono...Bajo...
Derivado por:
Diagnstico:.
Motivo de consulta:....................

II. Antecedentes Mrbidos:

Enfermedades relevantes:.
Accidente:.
Hospitalizaciones:
Medicamentos:.
Problemas endocrinos:..
Afecciones respiratorias o rinofarngeas: Alergiasasma:.
Rinitis..
Tratamientos mdicos efectuados:..
Tratamientos quirrgicos:..
Problemas neurolgicos:
Problemas al aparato digestivo: RGE. Acidez..
Otro(s):...
Tratamiento Psicolgico y/o Psiquitrico:..
Tratamiento Fonoaudiolgico:.

III. Antecedentes Psicolgicos:

Mimca:.
Problemas de comunicacin:...
Preguntas:
S
Se siente usted cmodo con su voz?
Deja de hablar por miedo a que lo molesten?
Tiene tendencia fatigar a su interlocutor?
Habla muy fuerte, para cubrir a su interlocutor?
Habla muy despacio?
Lo dejan intervenir en una conversacin?
Le sealan que tiene algn problema vocal?
Repite lo que dijo, para asegurarse que lo entienden?
Confunden su sexo por telfono?
Considera usted que habla muy rpido?
Apura a la personas o las interrumpe?
Tiene tiempo para relajarse y gozar del tiempo libre?
Se vuelve impaciente si los dems realizan las cosas muy
lento?
Se vuelve irritable si tiene que esperar?
Grita?
Habla poco?
Habla mucho?
Cierra los puos con fuerza o pone la tensin en la mandbula o
en el cuello?

No

IV. Antecedentes Fonitricos:

Ha notado molestias para hablar (dolor, gallitos, ronquera, fatiga etc.) en el ltimo
tiempo? Cules?
..
Presenta modificaciones de su voz?
S..
No.
En qu momento?
Maana.Tarde..Noche..Fro.Calor...
Humedad..Viento.....
En qu situacin?
En casa.En el trabajo.
En las conversaciones con los amigos(as) Otras.
Nota ronquera al hablar?
SNo..

En qu circunstancias?

Se ha quedado afnico alguna vez?

Nota que le falta el aire cuando habla?

Disminuye el tono de su voz cuando lleva un rato hablando?

.
Siente molestias en la parte anterior o posterior del cuello?
.
Le gusta cantar? Tiene dificultades para hacerlo?
.
Tiene dolor de garganta o picor?
..
Tiene frecuentemente sequedad en la garganta?
..
Tiene usted ardor en el estmago despus de la comidas?
..
V. Abuso y Mal Uso Vocal:
S

No

Fuma?
Consume alcohol?
Suele Trasnochar?
Consume drogas?
Consume
Alimentos
irritantes?
Consume agua?
Imita voces?
VI. Antecedentes Familiares:
(Ndulos, Plipos, Edema, Trastornos psicolgicos, etc)
Parentesco

Antecedente

..
Interna de Fonoaudiologa