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Termo de consentimento informado para procedimento meramente esttico

Eu___________________________________(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido


informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos
colaterais e advertncias gerais, relacionados ao tratamento de _________________________________________________.
Os termos tcnicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas por ____________________(nome do
esteticista), que o profissional que conduzir todo o processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientaes e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrio
domiciliar, respeitando os horrios indicados de utilizao, isentando neste ato os profissionais de esttica envolvidos no
procedimento, nas hipteses de minha culpa exclusiva. Registro tambm, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo),
todas as instrues ps-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho cincia de que esta
obrigao de resultado est subordinada ao meu comportamento e disciplina aps o tratamento esttico.
Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a
responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma
de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer
circunstncias relacionadas com sua categoria profissional.
Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e de meu/minha esteticista.
Nome do Paciente:_____________________________________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________
Paciente:__________

Sexo do paciente: (

) Masculino (

) Feminino

Idade do

Endereo do paciente:__________________________________________________________________________________________
Complemento:___________________________ Cidade: ________________________________ CEP: ________________________
Telefone: (_____) ______________
Responsvel legal:
_____________________________________________________________________________________
R.G. do responsvel legal: _______________________

_________________________________________
Assinatura do paciente ou responsvel legal
Profissional responsvel:
_____________________________________________________________________
N credencial: ___________________________________
Endereo da clinica:
___________________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________ CEP: ______________________ Telefone: (_____) __________________

_________________________________________
Assinatura e carimbo do profissional

Data: ____/____/____