Studiu Finantare Sanatate 2011

C VA AR RS ST TN NIIC CE E CO ON NS SIIL LIIU UL LN NA AT TIIO ON NA AL LA AL LP PE ER RS SO OA AN NE EL LO OR RV
octombrie
2011
Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective
CUPRINS:
Introducere.............................3 1. Principii de funcionare a sistemului de finanare a serviciilor de sntate...............................................................................................4 2. Finanarea sistemului de sntate din Romnia...........................15 3.Asistena medical, component a proteciei sociale n diferite state din Europa Occidental.....................................................................25 4. Experiena internaional n domeniul parteneriatului public-privat n sntate.........................................................................................30 5. Concluzii........................................................................................37 6. Propuneri.......................................................................................46 7. Bibliografie.....................................................................................55
INTRODUCERE
Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt colectate fondurile necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate. Modalitatea de finanare aleas, combinat cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de sntate, costul acestor ngrijiri, eficiena productiv i nu n ultimul rnd calitatea serviciilor oferite. Pentru finanarea oricrui sistem de sntate este necesar s se colecteze bani de la populaie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale ntre persoanele bolnave i cele sntoase i de modulare a lor n funcie de resursele de care fiecare individ dispune. Acest mecanism de solidaritate reflect consensul care se ntlnete n cadrul Uniunii Europene conform cruia sntatea nu poate fi abandonat mecanismelor pieii. Performana unui sistem de sntate (OMS) se axeaz n jurul a trei piloni fundamentali: o ameliorarea sntii; o creterea populaiei; o asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiara. Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite modaliti de finanare, este strns legat de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determin capacitatea fiecrei gospodrii de a plti pentru sntate i implicit cererea pentru aceste servicii. rile srace se confrunt, din punct de vedere al colectrii fondurilor, cu o problem major, reprezentat de dezvoltarea economiei subterane care, conform estimrilor economitilor, poate ajunge la 50% din produsul intern brut, n timp ce n rile bogate, aceasta ajunge la ~ 10%. capacitii de rspuns fa de ateptrile
1.
PRINCIPII DE FUNCIONARE A SISTEMULUI DE FINANARE

A SERVICIILOR DE SNTATE
Performana unui sistem de sntate (OMS) se axeaz n jurul a trei piloni
fundamentali: - ameliorarea sntii; - creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei; - asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiara. Soluia ideal de finanare ar putea fi un sistem de ngrijiri de sntate cu trei niveluri: - pentru bunuri i servicii publice de sntate cu impact major asupra strii de sntate , respectiv finanarea prin impozitare general; - pentru serviciile de sntate necesare, derivate din riscul individual de mbolnvire, prin finanarea public prin impozitare special sau asigurarea social de sntate; - pentru servicii cu necesitate redus (cu eficien nedovedit, de lux, la cererea pacientului etc.) pe baza finanrii private a sntii sau plata direct. Sistemele de sntate pot fi susinute prin intermediul a cinci modaliti principale de finanare: I. II. III. IV. finanarea de la bugetul de stat; finanarea prin asigurrile (sociale i/sau private) de sntate; finanarea prin pli directe; finanarea comunitar.
I. FINANAREA DE LA BUGETUL DE STAT Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual.
Exist mai multe surse de provenien a fondurilor: impozite generale; taxe cu destinaie special pentru sntate; alte venituri bugetare. Impozitele generale provin din trei surse principale: taxe de import/export; impozite aplicate agenilor economici; impozite pe salarii, precum i pe venitul global. Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil de finanare a sntii deoarece pentru unele guverne, sntatea nu reprezint un domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, conduce la o criz a fondurilor alocate sectorului sanitar. Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursarea creditelor se realizeaz de la bugetul de stat. Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atunci cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate. Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile Scandinave, Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru sntate provin de la buget, 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri private, iar 2% din pli directe. Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate, numit Sistemul Naional de Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor 60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta beneficiaz de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea bugetului fiecrei provincii. Un asemenea sistem ntlnim i n Australia.
II. FINANAREA PRIN ASIGURRI DE SNTATE n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale ale unui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui eveniment nedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i transfera riscul financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia asigurtorul accept s plteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este prevzut n polia de asigurare. Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu venituri medii sau mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar. Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurarea privat. Asigurarea social de sntate Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat. n primul rnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se nscrie i s plteasc prima corespunztoare. n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu valoare juridic semnat de comun acord ntre pri. Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale. Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele: asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili i i pltesc contribuia;
asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea beneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost; contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de fondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar trebui s conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele neputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost colectate; valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate; spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care l administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd deci o mai mare transparen fa de contribuabili. Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori). n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri: programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate. Tipuri de asigurri sociale de sntate Din punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari tipuri de asigurri sociale de sntate:
asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin agenii guvernamentale; asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de asigurri, publice sau private. Asigurrile guvernamentale sociale de sntate administrate prin agenii sunt cele in cazul crora guvernul stabilete nivelul
contribuiei, precum i pachetul de servicii oferite. Unitile sanitare incluse n planul de asigurri pot fi exclusiv n proprietatea guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim caz asiguratul avnd libertatea de alegere. Este evident c primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii, are multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere din partea beneficiarului, ambele ducnd la scderea calitii actului medical. Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus. Acestea afecteaz alocarea resurselor, precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale. Pe de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a creterii continue a costurilor n sectorul sanitar, vor constitui o povar greu de suportat pentru generaiile viitoare. Exemple de asemenea sisteme de asigurri sociale de sntate ntlnim n rile Americii Latine. Asigurri sociale de sntate administrate prin intermediul caselor de asigurri de sntate, publice sau private (modelul Bismarck) n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetenii au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asigurri, publice sau private. n multe ri, aceste fonduri se numesc fonduri de boal, ele putnd fi organizate i de ctre marile consorii industriale sau de ctre sindicate. Organizarea acordrii ngrijirilor de sntate poate varia n funcie de diferitele scheme de asigurare social. De exemplu, n Japonia, majoritatea specialitilor din asistena teriar sunt salariai ai spitalelor, n timp ce n
Germania i Frana, plile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv spitale, de ctre fondurile de asigurri. Aceasta conduce la o integrare redus a serviciilor spitaliceti, precum i la o coordonare mai slab ntre medici i conducerea spitalelor, avnd ca rezultat o scdere a eficienei. Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurrilor sociale de sntate administrat de ctre guvern, ar fi urmatoarele: neamestecul politicului; reducerea birocraiei; competiie ntre fondurile de asigurri, ducnd la creterea calitii actului medical. Totui, problemele cu care se confrunt acest tip de sistem sunt legate de apariia seleciei adverse, fondurile de asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul celor bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor. Exemple de sisteme de asigurri sociale de sntate de tip bismarckian ntlnim n Germania, Frana, Japonia, Benelux, Austria i, de curnd, n Romnia. Asigurarea de sntate privat, voluntar Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare nonprofit sau for profit, pe baze individuale sau de grup. n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este calculat n funcie de riscul propriu de boal. Valoarea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai angajator sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile de asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare. n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile private, vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor
10
pentru sntate. Totui, implementarea unui asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate, ridic o serie de probleme, cum ar fi dac asigurarea ar trebui gndit pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi, dac societile de asigurare s fie for-profit sau non-profit. Cele mai importante aspecte sunt ns legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai important a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate de asigurri nu poate funciona. De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare celor din sistemul bancar, n scopul prevenirii oricrei fraude. Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun control asupra relaiilor dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra regulilor de stabilire a primelor, sau dac ar trebui s se implice n combaterea fenomenului seleciei riscurilor. Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu degreveaz guvernul de responsabilitatea implicrii n finanarea sistemului de sntate. Dimpotriv, asigurrile private ridic o serie de probleme suplimentare, legislative i de management. Asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs suplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu sunt n msur s le respecte. Singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese politice de grup i al lobby-ului susinut al comunitii medicale, ca i al societilor de asigurri. Chiar i aici, guvernul asigur asisten medical grupurilor defavorizate, prin intermediul a dou programe: Medicaid, destinat celor foarte sraci, i Medicare, destinat vrstnicilor i persoanelor cu handicap. Ultimul program acoper cam 38 de milioane de persoane, iar 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical.
11
III. FINANAREA PRIN PLI DIRECTE Exist mai multe tipuri de plat direct: plata n totalitate a serviciilor; co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei). Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor medicale. Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi: reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a pacienilor, ct i a medicilor; creterea calitii servicilor; creterea eficienei alocative. Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac sau vrstnic, principala beneficiar a serviciilor medicale, i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit imposibilitii de a plti. n ciuda aparenelor optimiste, studiile efectuate au artat c introducerea modalitilor directe de plat nu a condus la o cretere semnificativ a fondurilor pentru sntate, cretere estimat la mai puin de 10%. Mai mult dect att, nu s-a constatat nici o mbuntire vizibil a calitii serviciilor furnizate. n concluzie, dei n ultimul timp se remarc o tendin de introducere a plii directe, exist multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanare. Este prin urmare important s se neleag care sunt limitele metodei, precum i impactul sau, mai ales n contextul specific al fiecrei ri. IV. FINANAREA COMUNITAR Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n
12
scopul obinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare. Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre membrii comunitii i ncrederea dintre acetia. Recunoscnd ngrijirile pentru sntate ca pe o necesitate de baz, ca i faptul c prin eforturi conjugate poate fi obinut bunstarea economic i social a membrilor comunitii, acetia sunt mobilizai n scopul finanrii, organizrii i conducerii ngrijirilor de sntate. Finanarea comunitar poate fi susinut i ncurajat de guvern prin iniiative legislative, asisten tehnic i financiar. Totui, ideal este ca organizarea finanrii comunitare s fie independent de autoritile locale sau centrale. Statele membre ale UE-27 ar putea fi mprite n trei categorii distincte, n funcie de modalitatea predominant de finanare a sistemului de sntate, dup cum urmeaz: 1. ri care i finaneaz sectorul de sntate majoritar prin contribuii la asigurrile sociale: Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Frana, Germania, Ungaria, Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia, Romnia, Slovacia i Slovenia. 2. ri care i finaneaz sntatea prin Irlandei de Nord. 3. ri care nc i finaneaz sectorul sanitar predominant din pli directe: Bulgaria, Cipru, Grecia i Letonia. Exist ri cu un volum ridicat al cheltuielilor cu sntatea, cum ar fi Suedia i Irlanda, precum i ri ale cror cheltuieli reale cu sntatea se situeaz n intervalul 2000-3000 euro/cap de locuitor anual: Finlanda, Elveia, Olanda i Frana. Nu se poate stabili ns o corelaie ntre nivelul acestor cheltuieli i tipul sistemului de sntate existent n rile. impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Italia, Malta, Portugalia, Spania, Suedia i Regatul Unit al Marii Britanii i
13
respective. Romnia se afl pe penultima poziie a acestui clasament, alocnd anual sub 200 euro/cap de locuitor acestui sector, depind doar Bulgaria, cu sub 100 euro/cap de locuitor. Astfel,cheltuielile pentru sntate scot i mai mult n eviden nivelul de dezvoltare al unei ri. Cercetrile ntreprinse n toate rile membre ale Uniunii Europene relev deci o cert insatisfacie vis-a-vis de modalitile de finanare i furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune care ocup diverse locuri n ordinea preocuprilor naionale le reprezint carenele lor n materie de echitate i egalitate la accesul serviciilor medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficient a resurselor i de control a calitii serviciilor medicale. Aceste preocupri comune conduc la strategii convergente sau specifice de caz. Putem conchide c, asupra planului de stabilitate social, prioritatea const n garantarea ngrijirilor medicale pentru persoanele n vrst, mai bine adaptate la nevoile lor, privilegiat fiind cercetarea unui echilibru ntre ngrijirile la domiciliu, ngrijirile comunitare i serviciile spitaliceti. Deoarece mbtrnirea populaiei se traduce printr-o progresie de afeciuni cronice, acest fapt conduce la mai multe eforturi pentru prevenirea bolilor uor evitabile cu sau fr ngrijiri medicale. ngrijirile preventive constituie o potenial alternativ economic a ngrijirilor medicale bazate pe tehnologii costisitoare, respectiv creterea accentului pus pe medicina alternativ. Adevrata economie de resurse se realizeaz prin prevenire i informare. Am vzut c toate statele membre pun n practic politicile de stpnire a cheltuielilor pentru mbtrnirea populaiei, analiznd implicaiile financiare de dezvoltarea tehnologic comparativ cu ateptrile crescnde ale consumatorilor ce apar n mod neprevzut asupra sistemelor de sntate. Raionalizarea i optimizarea serviciilor de sntate se echivaleaz prin mai multe ngrijiri i rezultate sanitare pe un euro cheltuit, printr-un mai bun raport cost-eficacitate.
14
Prioritile n reformarea sistemelor de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit ar trebui axate pe : - descentralizarea sistemului de sntate; - modificarea metodelor de planificare i gestionare; - meninerea unei largi accesibiliti; - dezvoltarea serviciilor de sntate comunitare; - dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factori de risc prevaleni; - mbuntirea sistemului de formare a personalului de sntate.
15
2.
FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA

n Romnia, pn n 1997 a funcionat un sistem naional de sntate,
bazat pe colectarea fondurilor prin impozite. Ulterior a fost adoptat Legea Asigurrilor Sociale de Sntate (L.A.S.S.), moment care a marcat trecerea la un nou sistem, cel al asigurrilor sociale de sntate. Acesta a nceput efectiv s funcioneze abia din 1999. n Romnia exist dou surse principale de venituri pentru sntate i anume fondurile asigurrilor sociale de sntate, completate cu bani de la bugetul de stat . Nivelul redus al cheltuielilor publice alocate pentru sntate n Romnia a afectat ntreinerea sistemului, managementul, investiiile n echipamente i accesul la servicii a persoanelor cu venituri reduse din care fac parte majoritatea persoanelor vrstnice. Procentul din PIB al cheltuielilor publice alocate pentru sntate n Romnia,n perioada 2000-2009, a fost :
Anul % 2000 3,7 2001 4,0 2002 4,0 2003 4,1 2004 3,8 2005 3,7 2006 3,3 2007 3,5 2008 3,9 2009 3,7
Se poate constata o variaie a procentului din P.I.B. destinat sntii n jurul valorii de 3% - 4%, printre cele mai mici din Europa. Nu sunt disponibile date privind cheltuielile de sntate pe categorii de vrst, dar este cert c acestea cresc la categoriile de vrst naintat ntruct ngrijirea medical a vrstnicilor implic tehnologii mai scumpe, spitalizare ndelungat, ngrijiri i supraveghere mai costisitoare. 2.1. SURSE DE FINANARE Finanarea prin asigurrile sociale de sntate (A.S.S.) Constituirea fondurilor A.S.S. const n principiu din contribuia n procente din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurile sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin
16
de mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat (programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale). Finanarea de la bugetul de stat Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Destinaia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. : construcia sau repararea unitilor sanitare; achiziionarea de aparatur medical performant; activitatea de diagnostic, curativ, reabilitare de importan naional, recuperarea capacitii de munc. Pe lng aceste dou modalitii principale de colectare a veniturilor pentru sntate (asigurri sociale de sntate, bugetul de stat ), mai pot exista i alte surse de bani : pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri i care sunt prevzute n Contractul Cadru) ; copli ; contribuii voluntare, n viitor, odat cu apariia caselor de asigurri private. Problemele sistemului romnesc sunt legate n principal de dificultile intervenite n colectarea fondurilor. Pe fondul absenei unor prevederi legale clare, casele judeene de asigurri ntmpin mari greuti n strngerea banilor (marile ntreprinderi de stat, n mod tradiional datoare, att la bugetul de stat, ct i la fondul asigurrilor sociale de sntate) . 2.2. ASIGURRILE SOCIALE DE SNTATE DIN ROMNIA:
CARACTERISTICI Sistemul de asigurare a sntii n Romnia a fost pn n 1989 i civa ani dup aceea, un sistem caracterizat prin centralism i limitarea libertii de opiune. Legat de acest aspect, scopurile declarate ale reformei au vizat:
17
creterea eficienei n folosirea resurselor; mbuntirea relaiei medic-pacient; mbuntirea strii de sntate a populaiei; creterea nivelului de satisfacie a pacienilor i a furnizorilor de servicii medicale.
Sintetizate, principiile care ghideaz sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia implic: alegerea liber a Casei de Asigurri de Sntate: asiguratul nu este legat de comuna, oraul sau judeul n care locuiete, banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o face; solidaritatea i subsidiaritatea n colectarea i utilizarea fondurilor; participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la managementul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; concurena rezultat din libertatea alegerii, medicii care dau dovad de profesionalism fiind avantajai, solicitai de asigurat; acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat; confidenialitatea actului medical. Funciile sistemului asigurrilor sociale de sntate reunesc: colectarea fondurilor, administrarea i utilizarea acestora. Plile directe mbrac trei mari forme: plata serviciilor care nu sunt acoperite prin pachetul de beneficii de baz acordat; coplile pentru anumite servicii acoperite doar parial prin pachetul de stat i, desigur, plile informale. Sistemul de sntate romnesc rspunde n continuare ineficient problemelor majore de sntate ale romnilor, inclusiv ale vrstnicilor, modelul actual punnd accentul pe asisten curativ i preponderent pe cea spitaliceasc, n defavoarea celei ambulatorii i de asisten primar. Cteva consideraii critice privind reforma sistemului de asigurare a sntii n Romnia vizeaz: - subfinanarea sistemului sanitar; - utilizare arbitrar a resurselor;
18
- lipsa de integrare a serviciilor de sntate; - managementul deficitar al informaiilor din sntate; - lipsa unui sistem viabil de asigurare a calitii serviciilor de sntate. Gsirea de soluii urgente, trebuie s ia n calcul urmtoarele recomandri cu privire la finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia : - creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia; - dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criterii transparente i pe evidene medicale; - introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actului medical. Asigurrile voluntare de sntate reprezint o potenial alternativ la sistemul de asigurri sociale de sntate. Prin contractul de asigurare voluntar de sntate, cei asigurai n sistemul privat vor avea garania unor servicii medicale de calitate. n plus, vor avea parte de "acces real" la toate categoriile de servicii pentru care se asigur. n prezent piaa romneasc a asigurrilor voluntare de sntate nregistreaz un nivel modest datorit lipsei de educaie financiar i sanitar, salariilor mici, lipsei stimulentelor fiscale i recenta criz financiar. Reforma sistemului de sntate din Romnia, este dependent de reforma sistemului economic, de transformarea lui prin descentralizarea proprietii, consolidarea i dezvoltarea proprietii private, ca resurs i centru motric. Strategia de reform a sntii n Romnia, demarat n 1998 i care continu nc, a vizat domenii precum: - organizarea structural i conducerea sistemului; - finanarea sistemului; - asigurarea serviciilor necesare sntii populaiei; - utilizarea raional a resurselor fizice i umane. Cu privire la finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate din Romnia, recomandrile propuse de reformare a sistemului sunt axate pe creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate, dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor bazat pe criterii transparente i evidene medicale
19
i respectiv introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actului medical. Totodat, studiile ntreprinse au conturat ca i o soluie alternativ viabil dezvoltarea pieei asigurrilor voluntare de sntate. Cnd finanarea public a sectorului sanitar prin asigurri sociale de sntate ntmpin dificulti n anumite perioade actuala criz economic acutizndu-le (ex. perioade cu rate crescute ale omajului, cnd numrul contribuabililor este redus, etc.) este necesar intervenie de la bugetul statului. Pe de alt parte cu toate alternativele de finanare existente, necesitatea existenei unui sistem public de servicii medicale n Romnia nu poate fi, cel puin deocamdat, pus la ndoial. Iar contribuia fiecrei persoane active direct i prin intermediul angajatorului - la formarea fondului de asigurri sociale de sntate este obligatorie. n prezent, numrul celor care i-au fcut asigurri private de sntate este destul de redus. Pe lng acetia, mai exist o categorie, ceva mai extins, a celor care au abonamente de sntate. Ca regul general, la baza elaborrii execuiei bugetare stau principiile universalitii, publicitii, unitii, anualitii, specializrii bugetare i unitii monetare. Privitor la elaborarea i execuia bugetului Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate prezentm mai jos specificitatea acestora: - principiul universalitii implic cuprinderea n bugetul Fondului a veniturilor i cheltuielilor acestui sector de activitate cu sumele lor totale (integrale). Acest principiu presupune c toate veniturile i toate cheltuielile de asigurri sociale de sntate s se realizeze numai n cadrul bugetului Fondului. Elaborarea bugetului Fondului cu aplicarea acestui principiu are avantajul c permite cunoaterea, ct mai exact i real, a volumului total al veniturilor i al cheltuielilor n sume brute, precum i a corelaiei ce exist ntre anumite venituri i cheltuieli care sunt n conexiune strnsa. - principiul publicitii bugetare instituie cerina ca bugetul i contul anual de execuie a Fondului s fie aduse la cunotin opiniei publice prin
20
mijloace de publicitate. n timpul dezbaterilor parlamentare, cifrele proiectelor de buget sunt examinate i comentate de pres, radio i televiziune. Dupa ce a fost adoptat, bugetul Fondului este publicat, ca anex la Legea bugetului de stat, n Monitorul Oficial al Romniei sau n culegeri legislative. - principiul unitii bugetare implic nscrierea ntr-un singur act (document) a tuturor veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate. Un buget unitar, care cuprinde toate veniturile i cheltuielile Fondului asigur o prezentare de ansamblu i deci, o cunoatere clara a surselor de venituri, a destinaiei cheltuielilor i a naturii echilibrate sau deficitare a bugetului. Totodat, permite exercitarea unui control al Parlamentului asupra politicii guvernului privind perceperea contribuiilor i modul de cheltuire a fondului de asigurri sociale de sntate, precum i asupra unitii i oportunitii msurilor din acest domeniu, pe care le iniiaz. n practica legislativ actual, acest principiu este aplicat de Legea privind finanele publice, care consacr regula elaborrii i adoptrii unei legi bugetare anuale, care prevede totalitatea veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate, precum i structura acestora. - principiul anualitii - nseamn ca durat de timp, pentru care Parlamentul autorizeaz Guvernul sa ncaseze veniturile i s efectueze cheltuielile bugetare este limitat, de obicei, la un an. Conform principiului anualitii, bugetul Fondului (i celelalte bugete care fac parte din bugetul public) trebuie aprobat n fiecare an de ctre Parlament. Anualitatea ofer posibilitatea Parlamentului s examineze proiectul de buget i, odat cu aceasta, s exercite i un control asupra politicii executivului. Exerciiul bugetar este, deci, anual i coincide cu anul calendaristic, aa cum prevede legea privind finanele publice. n consecin, toate drepturile dobndite, operaiunile efectuate n cursul unui an, inclusiv obligaiile i drepturile ce-i revin direct sau indirect unui buget n perioada anului respectiv aparin exerciiului corespunzator de execuie a bugetului Fondului.
21
Legea privind finanele publice prevede ca pentru toi agenii economici anul financiar are aceeai durat ca i exerciiul bugetar, adic de un an calendaristic. - principiul specializrii bugetare, conform cruia veniturile i cheltuielile bugetare se nscriu i se aprob n buget, pe surse de provenien i, respectiv, pe categorii de cheltuieli, grupate dup natura lor economic i destinaia acestora, potrivit clasificaiei bugetare. - principiul unitii monetare, presupune obligaia ca toate operaiunile bugetare s fie exprimate n moneda naional. Etapele de elaborare a proiectului de buget al fondului naional unic de asigurri sociale de sntate n mod practic, elaborarea proiectului bugetului Fondului se realizeaz, potrivit prevederilor legii privind finanele publice, de ctre Ministerul Finanelor Publice, dar pe baza propunerilor ordonatorului principal de credite (calitatea de ordonator principal de credite cu delegaie pentru administrarea i gestionarea fondului o are, conform legii, preedintele CNAS). Atribuia de avizare a proiectului bugetului Fondului i de supunere a acestuia spre aprobare ordonatorului principal de credite cu delegaie revine Consiliului de Administraie al CNAS. Bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat i bugetele fondurilor speciale se aprob de Parlament pe ansamblu, pe pri, capitole, subcapitole, titluri, articole, precum i alineate, dup caz, i pe ordonatorii principali de credite pentru anul bugetar. Executarea bugetului fondului naional unic de asigurri sociale de sntate Exerciiul bugetar este anual i coincide cu anul calendaristic. Execuia bugetar nseamn ncasarea integral i la termenele legale a tuturor contribuiilor i a altor venituri de asigurri sociale de sntate i efectuarea cheltuielilor n concordan deplin cu destinaia stabilit. Legea privind finanele publice stabilete n mod concret atribuii importante pentru Ministerul Finanelor Publice, cum sunt cele cu privire la
22
repartizarea pe trimestre a veniturilor i cheltuielilor din bugetul Fondului, deschiderea de credite bugetare, introducerea unor modificri n bugetul Fondului, pe baza dispoziiilor legale, anularea unor credite constatate ca fr justificare, elaborarea lucrrilor privind contul anual de execuie a bugetului Fondului, controlul preventiv i de gestiune asupra veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate, conducerea trezoreriei naionale. Pentru organizarea execuiei bugetului Fondului un rol important l are repartizarea pe trimestre a veniturilor i cheltuielilor bugetare stabilite prin legea bugetara anual. Repartizarea pe trimestre a veniturilor i cheltuielilor de asigurri sociale de sntate are loc n funcie de: - termenele legale de ncasare a veniturilor; - termenele i posibilitile de asigurare a surselor de finanare a deficitului bugetar; - perioada n care este necesar efectuarea cheltuielilor. Prin repartizarea pe trimestre, cu respectarea prevederilor menionate mai sus se asigur realizarea echilibrat a bugetului, deoarece prin ea se pot surprinde eventuale disproporii dintre veniturile i cheltuielile anumitor trimestre i se procedeaz la repartizarea cheltuielilor n funcie de proporia realizrii veniturilor n fiecare trimestru. Execuia veniturilor presupune n primul rnd respectarea prevederilor din legea privind finanele publice care stipuleaz c veniturile cuprinse n buget sunt stabilite prin lege; ncasarea de impozite, taxe sau alte obligaii de natura acestora este interzis, daca acestea nu au fost stabilite prin lege. Nerespectarea termenelor obligaia de plat i a sumelor datorate de bugetului Fondului atrage, calculrii ncasrii majorrilor
ntrziere, al cror cuantum este stabilit prin lege. Totodat, n vederea efecturii controlului asupra sumelor cuvenite bugetului Fondului, legea privind finanele publice prevede obligaia contabilizrii
23
operaiunilor patrimoniale, potrivit normelor legale privind sistemul contabil unificat al economiei naionale. Suma aprobat prin buget, reprezentnd limita maxim pna la care se pot ordonana i efectua pli n cursul anului bugetar pentru angajamentele contractate n cursul exerciiului bugetar poart denumirea de credit bugetar. Prin legea bugetar anual se aprob creditele bugetare pentru cheltuielile fiecrui exerciiu bugetar, precum i structura funcional i economic a acestora, avnd o destinaie precis i fiind repartizat pe titulari. Aceste credite bugetare se repartizeaz pe trimestre i nu pot fi depite. Operaiunile specifice angajrii, lichidrii i ordonanrii cheltuielilor sunt n competena ordonatorilor de credite i se efectueaz pe baza avizelor compartimentelor de specialitate ale instituiei publice. Angajarea i ordonanarea cheltuielilor se efectueaz numai cu viza prealabil de control financiar preventiv propriu, potrivit dispoziiilor legale. Efectuarea plilor din bugetul Fondului n limita creditelor bugetare aprobate, se face numai pe baz de acte justificative, ntocmite n conformitate cu dispoziiile legale, care s confirme primirea bunurilor materiale, prestarea serviciilor i a altor drepturi baneti, plata obligaiilor fa de bugete, precum i a altor obligaii, potrivit legii. Fa de cele prezentate, rezult c execuia de cas a bugetului Fondului presupune un proces bugetar complex, care const n ncasarea, pstrarea i eliberarea resurselor bugetului n vederea efecturii cheltuielilor. Sub aspectul tehnic-organizatoric execuia de cas a bugetului Fondului se realizeaz prin serviciul de trezorerie care cuprinde toate operaiunile bneti, financiare i bugetare efectuate de organele financiare de asigurri sociale de sntate i alte organe financiare pentru procurarea, pstrarea, administrarea i utilizarea mijloacelor bneti necesare realizrii obiectivelor i funcionrii sistemului de asigurri sociale de sntate.
24
ncheierea execuiei bugetare are loc la data de 31 decembrie a fiecrui an, ntruct, aa cum am vzut, exerciiul bugetar este anual i coincide cu anul calendaristic. Efectele ncheierii exerciiului bugetar sunt foarte importante, att cu privire la venituri, ct i la cheltuieli. Ele sunt urmtoarele: orice venit nencasat pna la 31 decembrie se va ncasa n contul bugetului pe anul urmtor, n rezultatele cruia urmeaz a se reflecta. orice cheltuial angajat, lichidat i ordonanat, n cadrul prevederilor bugetare i neefectuat pna la 31 decembrie se va putea efectua numai n contul bugetului pe anul urmtor dac, desigur, acel buget va conine prevederi n acest sens. Legea privind finanele publice instituie obligaia Guvernului de a prezenta contul general anual de execuie a bugetului de stat i odat cu acesta a bugetului Fondului. n acest sens, ordonatorul principal de credite al bugetului Fondului, are obligaia de a ntocmi i prezenta la Ministerul Finanelor Publice un exemplar din situaia financiar trimestrial i anual (dare de seam contabil) la termenele stabilite de acesta. Ministerul Finanelor Publice, pe baza acestor situaii financiare i a conturilor privind execuia de cas a bugetului Fondului prezentate de CNAS, elaboreaz lucrrile privind contul general anual de execuie a bugetului de stat, pe care l prezint Guvernului, odat cu celelalte bugete componente ale bugetului public. Guvernul este obligat s analizeze lucrrile elaborate de Ministerul Finanelor Publice i s definitiveze contul general anual de execuie a bugetului de stat i odat cu acesta a bugetului Fondului. Guvernul trebuie s prezinte acest cont spre aprobare Parlamentului pn la data de 1 iulie a anului urmtor celui de execuie. Contul general anual de execuie a bugetului de stat i a bugetului Fondului se aprob prin lege, dup verificarea de ctre Curtea de Conturi. Competena de a aproba contul general anual de execuie a bugetului aparine Parlamentului.
25
3. SISTENA MEDICAL, COMPONENT A PROTECIEI SOCIALE N DIFERITE STATE DIN EUROPA OCCIDENTAL
Prezentm n continuare cteva exemple referitoare la modul de organizare al sistemului de sntate n rile europene: 1. Modelul scandinav: Suedia ncepnd cu 1955 ocrotirea sntii se realizeaz prin dou componente: sistemul naional de sntate i sistemul public de asigurri de boal. n baza rezidenei, cetenii au acces egal i practic gratuit la ngrijirea sntii, indiferent de situaia lor economica. Suedia aloc sistemului de sntate apoximativ 8% din produsul intern brut. Finanarea este realizat preponderent prin fiscalitate (n proporie de 71% impozite locale), iar o proporie minor (3%) reprezint plata serviciilor (mai ales spitaliceti) de ctre pacieni. Sistemul de sntate este administrat n mod descentralizat: fiecare nivel sanitar acord asisten populaiei dintr-un teritoriu dat. Competentele puterii centrale se limiteaz la planificarea i definirea principiilor fundamentale ale serviciilor de sntate . Asistena medical (prestaii n natur): legislaia fundamental: Legea din 1962 privind protecia social general, modificat; principiul finanrii: impozite percepute de autoritile regionale si municipale; pli ale pacienilor; cuprinderea: toate persoanele cu domiciliul n Suedia; perioada de acordare: de la debutul bolii, pe o durat nelimitat; participarea pacientului la plata medicului: a) pentru vizita medicului generalist; b) pentru plata specialistului; participarea pacientului la plata costurilor de spitalizare:;
26
participarea pacientului la plata asistenei stomatologice: gratuitate n sistemul public pn la vrsta de 20 de ani; plata unei pri variabile (75% 30%) din cheltuieli n sistem privat; participarea pacientului la plata medicamentelor: pentru primul medicament prescris i pentru fiecare din urmtoarele; alegerea medicului: libera alegere a medicului din sistemul public i a celor din sistemul de asigurri; spitalizarea: n spitale publice, stabilite de autoritile regionale; n clinici private cu care autoritile regionale au ncheiat acorduri; remunerarea medicilor: medicii angajai n instituiile publice au un venit fix; medicii privai afiliai la asigurrile de boal primesc onorarii care au fost negociate ntre guvern i Consiliul Ordinului Medicilor. Indemnizaii de boal (prestaii n bani): legislaia boal; principiul finanrii: contribuii la sistemul asigurrilor de boal i asumarea unor cheltuieli (primele 14 zile de concediu medical) de ctre angajator; contribuia: angajator - 6,23% ; contribuie general - 2,95%. Contribuia se plafoneaz la 7,5 cuantumuri de baz (27,3 ECU); cuprinderea: salariaii i persoanele care lucreaz pe cont propriu; condiii de obinere: a) incapacitate de munc atestat de un medic; b) vrsta de minimum 16 ani; c) venit anual de peste 614 ECU; d) nregistrarea la un birou de asigurri de boal; e) declararea bolii n prima zi de absen, la biroul de asigurri; f) nu se prevede o vechime minim n munc sau de participare la sistemul de asigurri de boal; perioada de acordare: nu exist limita oficial n privina duratei maxime, dar indemnizaia de boal poate fi transformat n pensie de invaliditate dac durata bolii se prelungete; fundamental: Legea din 1962 privind protecia social general, modificat; Legea din 1992 privind plata indemnizaiilor de
27
cuantumul prestaiilor: a) n perioada platit de angajator (ziua a 2a - ziua a 14a) se acord 75% din salariu pentru primele dou zile (a 2-a i a 3a) i 90% pentru urmtoarele; b) n perioada platit de asigurri se acord o sum egal cu 80% din venitul care d dreptul la indemnizaia de boal, iar dup 365 de zile prestaia reprezint de regul 70% din venitul de referin; alte prestaii: alocaia de reinserie, platit dac persoana bolnav urmeaz o formare profesional; cuantumul este egal cu indemnizaia de boal; impozitare: prestaiile sunt impozabile n totalitate i nu exist condiii de reducere a impozitului; 2. Modelul anglo-saxon: Marea Britanie De la nfiinarea sa (1946-1948), Sistemul Naional de Sntate(National Health System - NHS) din Marea Britanie a devenit prototipul sistemelor naionale europene. Modelul se regete ntr-o alt ar anglo-saxon, Irlanda, dar i n ri scandinave sau n cele din zona Europei de sud. Asistena medical se acord pe baza rezidenei britanice, fiind un serviciu cu caracter universal. Finanarea sistemului se realizeaz din impozite, sumele fiind utilizate pentru a-i plti pe cei care presteaz actul medical (asociaii profesionale ale medicilor sau medici cu libera practic) i pentru infrastructura serviciilor medicale (spitale, echipament, etc.). ngrijirea medical este gratuit, dar pacientul pltete o sum fix pentru fiecare produs farmaceutic prescris i, cu excepia categoriilor care beneficiaz de reduceri, achita contravaloarea unor aparate corective. Prestaiile n bani acordate n caz de boal sunt de dou tipuri: indemnizaia reglementar de boal (Statutory Sick Pay - SSP) i indemnizaia pentru incapacitate temporar (Lower Rate Short-Term Incapacity Benefit). Prima este suportat n principal de angajator, iar cea de-a doua este platit de la fondul de asigurri. Sistemul indemnizaiilor de boala a cunoscut n 1995 o serie de schimbri menite s simplifice gestionarea sa, s reduc cheltuielile patronatului i s amelioreze situaia celor cu venituri mici .
28
3. Modelul continental: Germania Asigurrile de boal reprezint, n ordinea importanei, cel de-al doilea element al cheltuielilor sociale. Cheltuielile pentru sntate au crescut pn la 8% din PIB. n compoziia acestei categorii de cheltuieli, ponderile cele mai importante le dein asigurrile de sntate (71%). Prestaiile n bani (continuarea plii salariului i alocaiile de boal) reprezint aproximativ o treime din totalul cheltuielilor pentru sntate. Prin extinderea dreptului la continuitatea salariului i la categoria muncitorilor (iniial acest drept era rezervat doar salariailor), cheltuielile pentru sntate ale firmelor au crescut, iar partea aferent alocaiei de boal prin sistemul asigurrilor s-a diminuat n mod corespunztor. Partea cea mai dinamic a cheltuielilor pentru sntate este cea compus din prestaiile n natur i din serviciile medicale. Creterea cheltuielilor pentru aceast categorie a atins un vrf n anii '70. La aceast evoluie au contribuit reglementrile privind ameliorarea prestaiilor, complexitatea tehnologic, costul sporit al actului medical precum i creterea numrului de medici. Explozia costurilor din sectorul sntii a determinat adoptarea unor msuri de limitare a cheltuielilor de acest tip. Astfel, au fost reduse unele prestaii, au fost limitate serviciile acoperite de asigurri i a fost impus o modalitate corporatist (incluzand asociaiile medicilor i fondurile de asigurri) de negociere a onorariilor, n relaie direct cu evoluia salariilor la nivelul economiei naionale. Asigurrile de sntate sunt organizate, asemeni asigurrilor de pensii, n trei fonduri i sunt finanate prin contribuia egal a angajatorului i angajailor. Cota de contribuie variaz ntre 11% i 13% din salariul brut, n funcie de Casa de asigurri . Prin includerea n asigurrile de boal i a categoriilor care nu sunt active din punct de vedere economic (membrii familiei persoanei asigurate, pensionari, studeni, persoane handicapate), acest sistem reuete s ofere protecie marii majoriti a populaiei i a condus, de asemenea, la un acces aproape generalizat la serviciile de sntate. Totui, acces egal nu nseamn utilizare egal.
29
4. Modelul sud-european (mediteranean): Portugalia Accesul la asistena medical a cunoscut mutaii importante n anii '80. Actualul Serviciu Naional de Sntate, nfiinat prin legea din 1979, funcioneaz pe principiile gratuitii i universalitii. Cu toate acestea, ncepnd cu 1992, a fost introdus participarea pacientului la costurile ngrijirii medicale, gratuitatea complet fiind meninut numai pentru categoriile defavorizate. Pe de alta parte, existena unui sector privat la care apeleaz persoanele din regimul pensiilor profesionale (funcionarii publici, avocaii) i ncurajarea competiiei cu sectorul public risc s favorizeze apariia unui sistem cu 'dou viteze' n asistena medical portughez. Analitii remarc, de asemenea, c accesul gratuit i universal nu se realizeaz pe deplin n practic . Indemnizaiile de boal sunt prestaii contributive, stabilite ca proporie din ctigurile medii ale perioadei de referin, dar nu mai puin de 30% din salariul minim. Att durata ct i cuantumul sunt mai mari n cazul tuberculozei, boal care a ncetat s mai constituie o problem n majoritatea celorlalte state membre.
30
4. XPERIENA INTERNAIONAL N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE
Parteneriatul cu sectorul privat a avansat o cale nou de reforme, n mare parte din cauza constrngerilor resurselor n sectorul public. Exist o tendin tot mai puternic de implicare a sectorului privat n serviciilor de sntate. Analiza rapoartelor autohtone n domeniul parteneriatului public-privat a permis identificarea i reliefarea necesitilor de implementare a parteneriatului public-privat, care categorizate sunt reprezentate de urmtoarele: calitatea serviciilor de sntate restante (situaia privind asigurarea populaiei cu diferite tipuri de servicii de sntate este nesatisfctoare, iar calitatea lor nu corespunde necesitilor consumatorului din cauza managementului defectuos, tehnologiilor nvechite etc.), politica tarifar, uzura fondurilor fixe (lipsa surselor bugetare suficiente pentru a investi n domeniul reparaiilor capitale a instituiilor medico-sanitare etc.), corupia. Parteneriatul public-privat reprezint un instrument i un mecanism pentru autoritile din sntate de a ncheia contracte cu sectorul privat pentru furnizarea de servicii de sntate pentru pacienii din sistemul public. Exist dou dimensiuni care fundamenteaz ameliorarea funcionrii sistemelor de sntate prin implementarea parteneriatului public-privat: cea economic presupunnd nlocuirea structurii de management direct i ierarhic cu relaii contractuale dintre furnizori i consumatori, fapt ce va duce la creterea transparenei preurilor, cantitii i calitii serviciilor de sntate, precum i concurena, care n consecin vor determina o cretere a eficienei; cea politic n contextul reformelor sistemelor sociale, descentralizarea serviciilor ar trebui s fie realizat cu participarea tuturor actorilor n dezvoltarea i implementarea serviciilor. furnizarea i finanarea
31
Sectorul privat este implicat n furnizarea serviciilor publice timp ndelungat, ns, introducerea PPP la nceputul anilor 90 a determinat apariia unui concept de furnizare a serviciilor publice care a redefinit rolurile att a sectorului public ct i a celui privat. PPP n sntate a nregistrat ntr-un timp scurt succese mari n Spania, Frana i Germania, unde au existat grupuri de operatori privai crora li s-a ncredinat gestiunea serviciilor pe timp ndelungat i care au fost recunoscui timp de foarte muli ani ca parte important a mediului economic. n continuare sunt prezentate cteva experiene de PPP n sntate pentru diferite tipuri de servicii clinice i non-clinice. Serviciul ambulatoriu de dializ din Romnia Creterea cererii pentru serviciile de dializ a impus identificarea noilor soluii pentru finanarea, modernizarea infrastructurii i creterea calitii serviciilor. Guvernul a transferat n gestiunea operatorilor privai prin intermediul unui tender public, pentru o perioad iniial de patru ani, 8 centre ambulatorii de dializ din ar, care acoper 25% din pacienii cu dializ la nivel naional. Tranzacia PPP prevedea managementul centrelor, precum i modernizarea i extinderea centrelor de dializ. Instituiile private i-au asumat ntreaga responsabilitate privind rennoirea echipamentului (n decurs de 90 zile), renovarea i modernizarea unitilor (n decurs de 18 luni), exploatarea i ntreinerea echipamentului, angajarea i instruirea personalului transferat, furnizarea tuturor serviciilor. Ministerul Sntii, n baza unui studiu privind preurile la nivel regional, a stabilit o tax fix de 110 EUR pentru fiecare tratament de hemodializ i o tax anualde 11.000 EUR pentru fiecare pacient cu dializ peritonial. Monitorizarea i controlul calitii serviciilor i activitii centrelor: - Ministerul Sntii a instituit raportarea lunar obligatorie i inspectarea regulat a centrelor;
32
- Obligaiile contractuale prevd acordarea serviciilor complete, existena standardelor de calitate n ngrijirea pacienilor, personal medical cu nalt calificare, instruire continu i standarde de certificare a personalului; - Implementarea normelor i standardelor noi n domeniul dializei, n conformitate cu standardele UE. Opiunea de prelungire a contractului, pentru o perioad de trei ani, prevedea construcia noilor centre necesare pentru a asigura creterea capacitii serviciului, reducerea listelor de ateptare i mbuntirea accesului prin nlturarea barierelor geografice. A fost nregistrat o eficien economic semnificativ n raport cu spitalele publice, iar economiile Casei Naionale de Asigurri n Sntate sunt estimate la 4 milioane EUR. Procentul de clinici care se conformeaz standardelor naionale pentru Calitatea serviciilor i gradul de satisfacie a pacienilor au crescut ca realizarea testelor diagnostice pentru snge a crescut de la 5063% la 100%. urmare a costurilor mai mici, noilor standarde implementate, dotrii adecvate cu echipament i managementului performant. Serviciul regional de sterilizare n Vorarlberg, Austria nfiinarea unei noi companii responsabile de sterilizarea echipamentului medical a trei spitale regionale, n care cota de participare a partenerului public este de 51%, iar a partenerului privat - 49%. n scopul atingerii obiectivelor privind calitatea, sigurana i sustenabilitatea financiar s-a optat pentru echiparea unei noi locaii, n defavoarea modernizrii unitilor de sterilizare a celor 3 spitale. Reducerea costurilor este estimat la 2 milioane EUR din contul realizrii Volumul suplimentar al afacerilor externe se ateapt s reduc costul unui serviciu de sterilizare comun. pentru fiecare casolet cu 27%, n urmtorii 8 ani, i s genereze economii de 1 milion EUR pe an.
33
Portalul naional de e-Sntate, Danemarca Realizarea unui parteneriat public-privat n domeniul de e-Sntate care ar asigura accesarea registrelor electronice de sntate (EHR), comunicarea electronic dintre consumatorii de servicii de sntate i lucrtorii medicali, etc. Rezultatele au constat n extinderea sistemului informaional integrat n sntate i reducerea costurilor aferente: - 2.30 EUR economie pentru fiecare comunicare dintre instituia medical i compania de asigurri; - 66% reducere la convorbirile telefonice ale spitalului; - 50 minute pe zi economisite n practica medical; - 100% prescripii transmise electronic ctre farmacii; - 97% din rezultatele investigaiilor de laborator transferate electronic; - 84% extrase de externare transmise electronic la oficiile medicilor de familie. PPP la spitalul BerlinBuch, Germania n 2001, Helios-Kliniken, cel de al doilea spital privat din Germania ca mrime, a semnat un contract de PPP de tip BOO (construcie-posesie-operare) pentru spitalul Berlin-Buch. n baza contractului de concesiune, Helios-Kliniken a preluat licena spitalului, activele i pasivele unitilor existente (24 clinici i 6 institute de cercetare, 167 cladiri i 1.100 paturi). Spitalul i pstreaz statutul de instituie cu activitate didactic i de cercetare, iar conform contractului, cercetarea i instruirea vor fi finanate de stat i se vor afla n administrarea Universitii Charit. Managementul personalului instituiei a revenit n sarcina operatorului, cu Calitatea serviciilor este asigurat prin intermediul supravegherii nghearea reducerilor de personal pentru o perioad de patru ani. guvernamentale, Rapoartelor Medicale Anuale i DRG. n baza aceluiai nivel de finanare, s-a n- registrat creterea volumului de pacieni
34
Eficiena operaional a determinat scderea costurilor de personal cu Calitatea serviciilor de asisten medical a pacienilor a sporit n lipsa
peste 10%, pstrnd numrul de personal la acelai nivel. creterii cheltuielilor de funcionare i rambursrii prin sistemul DRG. Planificarea unei tranzacii PPP implic o evaluare exhaustiv i o supraveghere a riscurilor financiare, mecanismelor de luare a deciziilor i responsabilitilor i cadrului contractual. Mecanismele de monitorizare i evaluare, indicatorii de performan, obiectivele i rezultatele, precum i orice garanii, faciliti sau bonusuri de performan trebuie discutate deschis, incluse n contract i aduse la perfeciune n faza ex-ante a proiectului. Este esenial ca partenerul public s aib suficient capacitate pentru supraveghere i pentru a face ajustrile necesare la timp. Costurile implicate n parteneriatul public-privat sunt deseori subapreciate, iar n acest sens prezentm cteva tranzacii PPP care s-au confruntat cu probleme financiare serioase. Spitalul Alzira, Valencia, Spania n 1999 un consoriu format din companii de asigurri, bnci i companii de construcii a semnat cu administraia public regional un contract PPP pentru construcia unui spital. Spitalul a nregistrat nivele nalte n ceea ce privete standardele de performan- , ns a suferit dezechilibre semnificative n raporturile de munc. Evalurile au evideniat finanaarea nesustenabil a proiectului, fapt ce a necesitat un acord de refinanare. Campusul Medical din Paddington, Londra, Anglia PPP a fost selectat ca mecanism de consolidare a spitalelor din vestul Londrei. Iniial, contractul a fost estimat la 300 milioane pentru o perioad de ase ani. Reevaluarea bugetului proiectului, n momentul falimentrii schemei financiare iniiale, a stabilit costurile la 894 milioane i o prelungire pentru nc 7 ani. Proiectarea tranzaciei euate a costat 15 milioane . Raportul oficial a
35
evideniat neclariti semnificative ce in de responsabilitile prilor, precum i eecul partenerului public n susinerea efectiv a proiectului. Spitalul Regional La Trobe, Melbourne, Australia Guvernul statului Victoria a ncheiat cu o companie privat un contract PPP, pe un termen de 20 de ani, privind construcia spitalului regional La Trobe care s nlocuiasc activitatea unor spitale publice vechi. n 1999 spitalul a nregistrat pierderi de 6 milioane AUD, iar proieciile economice demonstrau pierderi continue. Concluziile rapoartelor oficiale ale Ministerul Sntii din statul Victoria au vizat pierderi financiare masive, situaie care a determinat incapacitatea spitalului de a garanta calitatea serviciilor. Tranzaciile PPP nu trebuie s fie extrapolate, deoarece fiecare ar nregistreaz anumite particulariti specifice de organizare i funcionare a sistemului de sntate i a celui juridic, posed anumite capaciti de expertiz, monitorizare i evaluare etc. ns, experiena internaional n acest domeniu definete o serie de reguli generale, aplicabile pentru toate tranzaciile PPP: PPP; Optarea pentru pilotarea tranzaciei PPP n condiiile existenei unui Stabilirea unei comunicri eficiente ntre toi partenerii i la toate etapele context favorabil; de derulare a tranzaciei PPP; PPP necesit reguli clare i o expertiz adecvat att la etapa de Este critic identificarea i definirea riscurilor i responsabilitilor Partenerul privat trebuie s demonstreze capacitatea global de a realiza Mecanismele de asigurare a calitii i monitorizare a performanei planificare ct i la cea de implementare; partenerilor public i privat, fezabilitatea termenelor i obiectivelor; proiectul de PPP; trebuie s fie dezvoltate i integrate n procesul de management al contractului
36
Stabilirea unui cadru de garanii i compensaii pentru partenerul privat, i
a condiiilor (drepturilor) de preluare n cazul n care operatorul intr n incapacitate de plat. Dezvoltarea i implementarea PPP n sntate este un proces complex i multidimensional. Pentru a atinge obiectivele urmrite prin tranzaciile PPP este necesar existena unui cadru normativ explicit i dezvoltat suficient, unei strategii/politici n domeniu i a unui plan de msuri pe termen scurt, termen mediu i termen lung, deoarece msurile de politic pariale i incomplete genereaz rezultate neadecvate, crend distorsiuni severe n sistem. 1. Dezvoltarea cadrului normativ privind parteneriatul public-privat n sntate, n special n direcia elaborrii normelor de monitorizare i evaluare a proiectelor PPP, standardelor de calitate, reglementrilor pentru domenii specifice, etc., deoarece cadrul legal la momentul actual asigur, ntr-o msur mai mare, reglementarea controlului asupra modului de realizarea contractului PPP i ntr-o msur mai mic a furnizrii serviciilor de sntate n context calitativ i cantitativ. 2. Definirea de ctre Ministerul Sntii a prioritilor i ariilor pentru PPP, precum i a msurilor pe termen scurt, termen mediu i termen lung necesare realizrii acestora. 3. Promovarea i stimularea tranzaciilor PPP n sntate de interes public local.
37
5.
CONCLUZII
Nivelul cheltuielilor de sntate dintr-o societate reprezint o trstur determinant pentru nivelul acesteia de dezvoltare. rile cu economii avansate aloc resurse importante pentru finanarea sectorului de sntate, ca premiz pentru o dezvoltare economic sustenabil pe termen lung. n schimb, n rile emergente din Europa n general, inclusiv Romnia, nivelul cheltuielilor cu sntatea, ca procent din produsul intern brut (PIB) se situeaz la un nivel mult sub media European. Romnia se situeaz pe ultimul loc din Uniunea European la capitolul ponderea n PIB a cheltuielilor cu sntatea i totodat avem slabe anse de convergen pe planul calitii sistemului sanitar cu statele dezvoltate n viitorul previzibil. Cheltuielile cu sntatea au crescut n toate rile europene, ntr-un ritm mai rapid dect creterea PIB-ul,rezultnd creterea prii alocate din PIB cheltuielilor cu sntatea Procentele cheltuielilor totale cu sntatea n PIB1, n anul 2008, pentru rile UE-27, au fost urmtorele:
%
ara % cheltuieli totale cu sntatea n PIB ara % cheltuieli totale cu sntatea n PIB Austria Belgia Bulgaria Cehia Cipru Danemarca Estonia Finlanda Frana Germania Letonia
9,7
Lituania
9,8
Luxemburg
6,9
Olanda
6,9
Polonia
5,8
Portugalia
9,3
Romnia
5,9
Slovacia
8,0
Slovenia
10,7
Spania
10,3
Suedia
6,2
Ungaria
6,3
6,2
8,9
6,6
9,2
5,3
7,0
7,9
8,7
8,8
7,1
Prin comparaie, rezult n mod clar c Romnia are cel mai mic procent din PIB alocat pentru sntate, situndu-se pe ultimul loc,cu 5,3%, pe primele poziii sunt Frana(10,7%), Germania (10,3%), Belgia (9,8%) i Austria(9,7%).
Sursa: bazele de date Eurostat.Date disponibile 2007: Austria Belgia Danemarca Frana Letonia Olanda i date disponibile 2006: Portugalia i Slovacia
38
Romnia,
finanarea
sntii
se
face
ntr-o
msur
disproporionat de mare de la bugetul public, ceea ce limiteaz drastic posibilitatea creterii finanrii n acest sector. La nivelul celorlalte ri din Uniunea European, participarea sectorului privat la cofinanarea cheltuielilor de sntate se situeaz la un nivel mult mai ridicat dect n Romnia. Ca urmare, creterea finanrii cheltuielilor de sntate ar trebui s se bazeze ntr-o mai mare msur pe creterea contribuiei sectorului privat, lucru care ar duce i la rezolvarea (parial) a problemelor structurale existente n sectorul public de sntate din Romnia. Sntatea nu pare s fi fost niciodat o prioritate de politic public; pe de alt parte, statul nici nu poate aloca mai muli bani ct vreme Romnia colecteaz mult mai puin la buget dect oricare alt ar din UE. Nivelul veniturilor bugetare consolidate n Romnia este mult mai redus comparativ cu media Uniunii Europene, lucru care nseamn o constrngere major n capacitatea guvernului de a finana n mod corespunztor serviciile publice. Nivelul veniturilor bugetare consolidate a fost n medie de 32,6% din PIB n Romania ntre 2000 - 2009 n timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB n aceeai perioad. Acest lucru explic ns doar parial de ce alocrile resurselor publice n Romnia pentru finanarea sectorului public de sntate se situeaz la un nivel foarte sczut n comparaie cu celelalte ri din Uniunea European. Dac ne uitm cum se aloc banul public pe diferite prioriti n rile din UE, observm c pentru sntate n Romnia se cheltuiau doar 10% din total cheltuieli publice (2007), lucru care ne plaseaz pe ultimele locuri ntr-un clasament al rilor din Uniunea European, naintea doar a Letoniei i Estoniei . Alocarea responsabilitilor de finanare din surse publice a sntii nu este foarte clar, existnd adesea mai multe surse de finanare pentru aceeai aciune sau program de sntate. Asemenea suprapuneri sunt rezultatul experienei finanrilor istorice insuficiente i a planificrii bugetare imprecise, astfel c orice surs potenial de fonduri este menionat n sperana c nevoile de cheltuieli vor fi acoperite pn la urm. Din punct de vedere al
39
eficienei n alocare, aceast practic este pguboas deoarece permite oricrui actor responsabil s se eschiveze invocnd rspunderea altora. n ultimii 4 ani, raportat la 2010, Romnia a redus contribuiile de sntate de la 13,5% la 10,7%, respectiv cu o cincime. Suplimentrile ad-hoc ale angajamentelor legale sau ale subveniilor de la bugetul de stat au creat un hazard moral n rndul furnizorilor de medicamente i servicii, precum i al caselor de asigurri de sntate; acetia au impresia c pot depi cu impunitate plafoanele alocrilor deoarece la un moment dat vor fi salvai de Guvern pentru c sntatea este indispensabil i o prioritate naional. n acest fel, Romnia a ajuns la stadiul n care consum mai mult dect poate finana. Una dintre explicaiile standard i pentru inechitatea de acces o reprezint finanarea necorespunztoare a medicinii primare, lucru care face ca pacientul din mediul rural s ajung trziu la medic, necesitnd tratament mai scump, iar calitatea slab a dotrii medicului de familie la ar face ca pacientul din rural s fie trimis la spital i s necesite spitalizare inclusiv ca serviciu hotelier (o analiz simpl durnd 3 zile, internare, analiz, ateptat rezultate). ntrirea asistenei primare i construcia de stimulente adecvate pentru tratamentul efectiv la nivelul medicului de familie (de pild, plata ntr-o msur mai mare dup tratament dect dup numr de persoane nscrise) ar contribui la o mai mare echitate i eficien a sistemelor de sntate. Ineficienele de alocare a banilor fac ca rezultatele la nivel macro s fie mai slabe dect ar fi cazul, chiar proporional cu nivelul de finanare dat; observm c dup acest criteriu stm mai prost dect Bulgaria. O msur a eficienei cheltuielilor cu sntatea ntr-o ar o reprezint variabile de output precum sperana medie de via la natere, sau indicatori privind starea de sntate a populaiei. Dei sperana medie de via la natere depinde i de muli ali factori, exist o legtur ntre resursele financiare alocate de o ar pentru sntate i sperana medie de via. Ca s msurm eficiena folosirii unei anumite sume de bani, considerm o ar eficient dac pentru un anumit nivel de resurse utilizate (input), nu exist alt ar care s obin un rezultat (output) mai bun. n cazul nostru, input-ul este dat de cheltuielile publice cu
40
sntatea la PPS n perioada 2003-2008. Output-ul este cuantificat prin sperana medie de via. Frontiera eficienei este o curb convex care reunete toate combinaiile optime (n sensul descris mai sus) ntre intrri i ieiri. Observm c Romnia nu se plaseaz pe curba de eficien. Bulgaria obine la un nivel mai sczut al cheltuielilor publice cu sntatea un rezultat superior (speran de via mai mare). Echitatea n sistemul sanitar privete accesul la servicii medicale indiferent de venit sau de starea social; din acest punct de vedere, sistemul romnesc eueaz n a oferi servicii medicale de calitate categoriilor celor mai defavorizate, n special persoanelor vrstnice. Asta, n condiiile n care sistemele bazate pe solidaritate i echitate (cum se pretinde i al nostru) au ca obiectiv tocmai accesul tuturor la pachetul de servicii medicale. Din datele din anchetele bugetelor de familie, accesul la servicii medicale n Romnia s-a ameliorat n ultimii ani, ns rmne neuniform. Astfel, dac n 1996 aproximativ 40% din populaie nu a solicitat asisten medical la nevoie (boal / accidente / dizabiliti), proporia a sczut la sub 30% n 2008. Cu toate acestea, accesul nu s-a mbuntit uniform pentru toate quintilele de venit: doar jumtate din populaia din quintila cea mai srac are acces la servicii medicale, cam tot att ct n 1996, n timp ce accesul categoriei celei mai bogate a crescut de la 65% la peste 80% . Aceleai dispariti se constat i ntre mediul urban i cel rural, iar accesul la servicii medicale este mult mai prost dect media UE (Banca Mondial, 2009). Motivele pentru care accesul categoriilor celor mai defavorizate la servicii medicale este mai sczut sunt diverse: gradul de informare, distribuia inegal a resurselor i serviciilor medicale, distribuia personalului medical. O surs de inegalitate, caracteristic sistemelor bazate pe eficien economic dar nu celor bazate pe solidaritate, provine din nevoia de a plti din buzunar pentru servicii medicale, lucru care este accesibil doar ntr-o mic msur persoanelor vrstnice. Sursa major a inechitii din sistem o reprezint excesul de cerere (un pachet de servicii prea generos raportat la capacitatea sistemului de
41
finanare), iar sistemul sanitar romnesc eueaz n a oferi acest pachet de servicii supradimensionat tuturor. Serviciile medicale din pachetul asigurat sunt detaliate ntr-un contract cadru ncheiat de CNAS i furnizori i avizat de Minister. Pachetul este ntotdeauna definit n termeni generali i nu exist prioriti. Deoarece pachetul depete resursele, acest lucru duce la un exces de cerere, adic pacienii intr n competiie pentru a obine serviciul respectiv. Descentralizarea este o oportunitate, dar lipsesc mecanisme de coordonare local. Aadar, sistemul sanitar romnesc eueaz att pe partea de eficien a cheltuielilor, ct i n ncercarea de a oferi un acces echitabil la serviciile medicale tuturor categoriilor de beneficiari crora li se promite acest lucru. Iar aceste probleme vor fi greu de rezolvat atta timp ct va rmne dificil coordonarea serviciilor de sntate ntr-o anume arie geografic, cu asigurarea urmririi pacientului i continuitii actului medical. Nu este bine instituionalizat cooperarea continu a asistenei primare cu cea spitaliceasc, i a ambelor cu serviciile de ngrijire de lung durat, de ngrijire la domiciliu, cu medicina paleativ, cu programele de prevenie sau cu serviciile de asisten social ale autoritilor locale. Sistemul de finanare actual nu ncurajeaz asemenea abordare integrat sau echipele multi-disciplinare. Reformarea acestei structuri este dificil atta vreme ct regulile actuale de finanare leag att sumele alocate, ct i numrul de personal de caracteristicile fizice ale spitalului i de o anume repartizare motenit a capacitii clinice pe specialiti. n Romnia reforma sistemului public de sntate s-a concretizat prin promovarea Legii nr. 95 din 14 aprilie 2006, care redefinete principalele aspecte privind domeniul sanitar cu scopul de a realiza un sistem de sntate modern, eficient i compatibil cu sistemele de sntate din Uniunea European. Scopul asistenei de sntate public l constituie promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i mbuntirea calitii vieii. Strategia sistemului sntii publice urmrete asigurarea sntii populaiei n cadrul unor comuniti sntoase. Asistena de sntate public este o component a sistemului de sntate public i este garantat de stat i finanat de la bugetul
42
de stat, bugetele locale, fondul naional unic de asigurri sociale de sntate sau din alte surse. Legislaia romneasc n domeniul sanitar a cunoscut periodic modificri, att anual, odat cu aprobarea contractelor-cadru, ct i punctual pentru mbuntirea funcionrii sistemului de sntate, iar impactul acestor intervenii nu a fost ntotdeauna n beneficiul consumatorilor de servicii medicale i medicamente, n rndul crora persoanele vrstnice reprezint o categorie important din cauza polipatologiei prezente la vrsta a treia . Populaia vrstnic reprezint o categorie semnificativ de beneficiari ai sistemului de sntate public viznd o gam larg de servicii ce decurg din caracteristicile stadiului involutiv pe care l parcurg. De aceea este necesar o intervenie specializat att n ceea ce privete serviciile curative i paliative pentru afeciuni diverse, ct i o orientare spre programe i cercetare n domeniul geriatric pentru prevenirea efectelor mbtrnirii populaiei. n condiiile n care sperana de via a crescut n Uniunea European, a crescut i ponderea populaiei mbtrnite principalul consumator de servicii medicale - n totalul populaiei, medicamentele i tehnicile medicale moderne sunt din ce n ce mai costisitoare, resursele alocate sntii devin un efort chiar i pentru rile dezvoltate, eficientizarea sistemului de sntate fiind o tem de dezbatere la nivel european. Realitatea cu care se confrunt persoanele vrstnice este n contradicie cu principiile asumate n contextul aderrii la Uniunea European i promovate prin Legea cadru privind reforma sistemului de sntate. Asistena medical este, de asemenea, deficitar pentru persoanele vrstnice att n raport cu medicii de familie, ct i cu unitile sanitare (policlinici, centre de recoltare, spitale etc) : Medicii de familie nu respect n totalitate programul de lucru existnd numeroase sesizri n acest sens. Controalele medicale periodice care ar trebui s fie obligatorii nu se efectueaz, iar controalele periodice de reevaluare a bolilor cronice nu se realizeaz dect la iniiativa pacientului. Menionm c aceste controale sunt foarte importante mai
43
ales n ceea ce privete prevenia primar i secundar la persoanele vrstnice. Examenele paraclinice i de laborator se fac pe baz de programare i list de ateptare, care n unele cazuri poate dura peste dou sau trei luni fr a se avea n vedere gravitatea boli, adesea bolnavii vrstnici fiind obligai s le efectueze contra-cost. Internarea n spitale este un procedeu foarte greoi i de cele mai multe ori tratamentele i materialele sanitare din timpul spitalizrilor sunt suportate de persoanele vrstnice sau de familia acestora. Vrstnicii din mediul rural sunt dezavantajai n plus de lipsurile sistemului actual, deoarece n multe localiti nu exist cabinte ale medicilor de familie sau acestea funcioneaz n spaii improprii. Situaia este aceeai i pentru farmaciile sau punctele farmaceutice, ct i pentru centrele de recoltare i laboratoarele pentru analize. Persoanele vrstnice beneficiare ale diverselor legii speciale (deinui politici, deportai, veterani de rzboi, persoane cu handicap) nu pot beneficia de gratuitate total pentru medicamente dect la nivelul preului de referin i numai cnd preul de referin coincide cu preul de vnzare gratuitatea devine total aa cum prevede legea. Eliberarea unei singure reete pe lun de medicamente din sublista A( compensat 90%) aduce un prejudiciu mare persoanelor vrstnice care pot prezenta ntr-o lun mai multe episoade de mbolnviri acute, fr legtur unele cu altele i nu pot beneficia de tratament dect dac medicaia necesar se regsete n sublista B ( compensat 50 % ). Acest program de compensare cu 90% a medicamentelor a produs nemulumiri n rndul pensionarilor din cauza preului de referin practicat de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Datorit acestui pre de referin, compensarea nu este efectiv de 90% ci mult mai mic, pacientul fiind nevoit s plteasc i diferena dintre preul de raft i preul de referin. Cnd apar bolnavi noi sau se schimb tratamentul deja implementat apar disfuncionaliti. n acelai timp nu se pot prescrie ca medicaie n cadrul
44
programelor de sntate dect acele medicamente care au fost admise n protocoalele terapeutice pe fiecare program n parte, chiar dac aceste medicamente nu pot fi administrate de unii bolnavi. Plafonarea valoric a medicamentelor pentru bolile cronice la farmacii i la medici a determinat discontinuiti n prescrierea i eliberarea medicamentelor fapt pentru care este benefic eliminarea acestui plafon instituit de actuala legislaie. Dei exist prevederi legislative n acest sens, farmaciile nu respect contractul cu casele de asigurri i nu elibereaz continuu medicamente compensate i gratuite, motivaia fiind lipsa de fonduri alocat de casa de asigurri, dei alocarea fondurilor se face n funcie de adresabilitate, consumul de medicamente, orarul de lucru al unitii, situaie care creeaz n continuare dificulti n procurarea medicamentelor. Corobornd informaiile preluate din teritoriu, concluzionm c principalele probleme cu care se confrunt persoanele vrstnice n aprovizionarea lunar cu medicamente necesare tratrii diferitelor afeciuni i care trebuie avute n vedere la elaborarea legislaiei i a strategiilor n domeniul sntii sunt: lipsa medicamentelor gratuite i compensate n farmacii; insuficiena fondurilor alocate farmaciilor pentru eliberarea medicamentelor gratuite i compensate; existena unor medicamente, des solicitate de vrstnici, care nu se elibereaz gratuit sau compensat ; preul ridicat al medicamentelor, chiar i atunci cnd sunt compensate, n comparaie cu veniturile insuficiente ale pensionarilor; numrul produselor de pe listele de medicamente gratuite i compensate nu acoper ntreaga patologie specific vrstei a treia, pensionarii fiind uneori obligai s cumpere la pre integral medicamentele de care au nevoie; lipsa farmaciilor sau a punctelor farmaceutice n mediul rural; lipsa mijloacelor de transport pn n localitile n care funcioneaz farmacii sau puncte farmaceutice.
45
Pe
fondul problemelor economice, de politic social i sanitar unii
indicatori de mortalitate i morbiditate plaseaz Romnia pe ultimele locuri n Europa. Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sntate rezid n problemele sistemului sanitar i anume : resurse limitate investite n asistena medical, inclusiv n sistemul farmaceutic; inechitatea n oferta de servicii ( exemplu: discrepanele ntre mediul rural i cel urban); ineficienta organizare i finanare n domeniul sanitar. Principalele obiective, care trebuie urmrite cu prioritate, n perioada urmtoare, sunt : acces universal i echitabil la un pachet de servicii; libertatea opiunilor pentru consumatori i furnizori; utilizarea ct mai eficient a resurselor disponibile.
46
6.
PROPUNERI
Sistemele de sntate sunt unele dintre cele mai mari consumatoare de resurse, n ultimii 30 de ani nregistrndu-se o cretere continu a nivelului cheltuielilor, cretere datorat, n principal: mbtrnirii populaiei, descoperirii de medicamente mai eficiente i de tehnologii mai avansate pentru diagnosticare i intervenii, dar i mai costisitoare, creterea numrului persoanelor care beneficiaz de asisten medical. Teoretic, susinerea financiar poate fi mbuntit printr-o serie de msuri: limitarea accesului la servicii, reducerea calitii serviciilor sau creterea ponderii finanrii private, dar nici una dintre acestea nu este dezirabil din punct de vedere social. Din perspectiva proteciei sociale, cel mai indicat mod de mbuntire a susinerii financiare este creterea eficienei sistemului de sntate prin scderea costurilor, meninnd la aceleai niveluri cantitatea i calitatea, realizat prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale i prin alocarea de resurse suficiente destinate programelor de prevenie i celor de meninere a sntii, cu scopul reducerii unor poteniale cheltuieli viitoare. n strns legtur cu starea sntii se dovedete a fi i starea fizic a persoanelor vrstnice, care este evaluat prin posibilitatea de deplasare i autoservire n cadrul gospodriei. Problema care se ridic n acest cadru, este de a crea reele de servicii casnice i de ngrijire personal la domiciliu, ca alternativ la instituionalizare sau ajutor familial. Dei, deloc neglijabil sub aspectul efortului de creare a unei asemenea reele, avantajele pe care se poate conta, sunt multiple: creterea gradului de satisfacere a nevoilor vrstnicilor la un nivel calitativ superior celui obinut prin propria implicare sau recurgere la serviciile altor membri ai familiei, crearea de locuri de munc, substituirea familiei care n unele situaii este mpovarat de alte sarcini:creterea i educarea copiilor, munca suplimentar pentru sporirea veniturilor.
47
O resurs complementar, la realizarea acestei reele de servicii o poate constitui voluntariatul, ale crei dimensiuni nu sunt deloc neglijabile n rile dezvoltate. n acest scop este necesar formularea unui plan de intervenie bazat pe urmtoarele principii: filozofie de diagnosticare i ngrijire multidisciplinar i holistic; recunoaterea i abordarea patologiei specifice geriatrice, aspecte pe care medicina standard uneori le ignor; realizarea de cursuri de formare n urgene geriatrice, recuperare, ngrijiri paleative, ngrijiri comunitare; crearea de servicii medicale alternative, ngrijiri la domiciliu; serviciile geriatrice s devin un subiect al politicilor de sntate viitoare, orientate spre prevenire, acces echitabil la servicii i ngrijiri de calitate. Alte propuneri de aciuni pentru satisfacerea nevoilor de sntate i a celor sociale pentru vrstnici sunt urmtoarele : - organizarea serviciilor medicale de ngrijire pentru persoanele vrstnice instituii de sejur temporar, centre de zi, spitale de zi, case de btrni, spitale pentru cronici etc.; - dezvoltarea serviciilor de sntate primar i ngrijiri paliative la domiciliu; - dezvoltarea reelelor de susinere social care, mpreun cu serviciile medicale, pot favoriza ntocmirea unor programe privind: prevenirea patologiei mbtrnirii; pregtirea celor ce urmeaz s se pensioneze; ajutor medical, menajer i social la domiciliu; amenajarea gerontologic elementar a locuinei; aciuni socio-culturale, inclusiv de integrare n viaa social; ncurajarea ONG-urilor ce dezvolt, n acest sector, aciuni de solidaritate i caracter umanitar ;
48
reconsiderarea rolului familiei n acordarea de ajutor propriilor btrni, pentru ca acetia s poat tri ct mai mult posibil n locuina familial.
- formarea personalului specializat n ngrijirea medical i social a persoanelor vrstnice; - revizuirea legislaiei privind persoanele vrstnice i armonizarea acesteia cu legislaia sanitar i social din Uniunea European. Aderarea la Uniunea European presupune recunoaterea valorilor comune care orienteaz demersurile att pentru cei care elaboreaz strategiile n domeniul sntii publice, ct i ale practicienilor care asigur servicii directe populaiei n programe curative, de prevenie sau paleative. Acestea sunt: respectarea dreptului la ocrotirea sntii populaiei; garantarea calitii i siguranei actului medical; creterea rolului serviciilor preventive; garantarea accesibilitii la servicii, respectarea dreptului la libera alegere i a egalitii de anse; aprecierea competenelor profesionale i ncurajarea dezvoltrii lor; transparena decizional; realizarea efectiv a accesului egal al cetenilor la ngrijirile sanitare de baz; creterea calitii vieii, prin mbuntirea calitii i siguranei actului medical. Strategia Ministerului Sntii ar trebui s i propun o serie de obiective prin care s rspund tuturor problemelor de sntate public prioritare, precum i nevoilor grupurilor populaionale vulnerabile, ndeosebi persoanelor vrstnice, prin: identificarea nevoilor reale de ngrijiri pentru diferitele grupuri vulnerabile de populaie; constituirea unor hri naionale i regionale care s prezinte facilitile de ngrijiri de sntate ambulatorii funcionale (dispensare, policlinici, servicii noi
49
de prim ajutor, ngrijiri la domiciliu, ngrijiri paleative, sntate mintal la nivel comunitar) raportate la densitatea populaiei; stabilirea standardelor privind pachetele minime de ngrijiri la nivelul i n cadrul diferitelor comuniti vulnerabile; dezvoltarea i implementarea unor rapoarte standardizate privind accesibilitatea la ngrijirile de sntate; instituirea unui sistem de evaluare periodic a gradului de acces la serviciile primare de sntate pe baza unor indicatori specifici; elaborarea i aprobarea strategiei naionale de promovare a sntii, identificarea i monitorizarea populaiilor cu accesibilitate redus la servicii de ngrijiri de baz; dezvoltarea, modernizarea infrastructurii furnizorilor de servicii medicale i dotarea acestora cu aparatur/echipamente medicale i mijloace de transport specifice i moderne; identificarea unor faciliti pentru atragerea personalului medical n zonele izolate, defavorizate economic, precum i n specialiti deficitare; dezvoltarea i extinderea reelei de asisten medical comunitar integrat. Pentru creterea calitii vieii persoanelor vrstnice, sistemul de sntate public poate contribui semnificativ prin implementarea programului de asisten medical comunitar care cuprinde ansamblul de activiti i servicii de sntate organizate la nivelul comunitii pentru soluionarea problemelor medico-sociale ale persoanei, n vederea meninerii acestuia n propriul mediu de via i care se acord n sistem integrat cu serviciile sociale. Scopul asistenei medicale comunitare integrate este acela de a asigura ngrijirile medico-sociale care pot fi furnizate la nivelul comunitii, n vederea optimizrii aciunilor specifice i a eficientizrii utilizrii fondurilor alocate. Beneficiarul activitilor integrate de asisten medical comunitar este comunitatea dintr-o zon geografic definit, n special categoriile de persoane vulnerabile( vrstnici, nivel economic sub pragul srciei, omaj, nivel educaional sczut, diferite dizabiliti, boli cronice, boli aflate n faze terminale care necesit tratamente paleative etc. ).
50
n acest sens persoanele vrstnice este necesar s beneficieze de un program de ngrijiri la domiciu elaborat i susinut metodologic i financiar de ctre Ministerul Sntii mpreun cu Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale care s aib la baz o strategie pentru dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu, cu prioritate a ngrijirilor n comunitate pentru care s se defineasc un numr de specializri n ngrijiri paleative, ngrijiri de sntate mintal la nivelul comunitii, inclusiv asigurarea ngrijirii de lung durat. Un alt obiectiv care vizeaz categoria persoanelor vrstnice ca fiind o grup important de beneficiari, l reprezint reglementarea sistemului de acordare a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu prin: a) stabilirea listei de medicamente eseniale pentru sntate, care s fie acoperite total/partial prin sistemul de asigurri sociale de sntate i care s corespund nevoilor reale de tratament ale vrstnicilor i respectiv principalelor afeciuni care se regsesc n rndul acestora; b) asigurarea stocurilor corespunztoare de medicamente n unitile farmaceutice; c) stabilirea de preuri accesibile prin elaborarea unor norme corespunztoare de preuri pentru medicamentele de uz uman prin consultri ale autoritilor guvernamentale cu reprezentani ai productorilor i distribuitorilor de medicamente, precum i cu organizaiile profesionale Colegiul Farmacitilor, Colegiul Medicilor i reprezentani ai Patronatului Farmacitilor n scopul reducerii acestora; d) pregtirea profesional continu a farmacitilor i a asistenilor de farmacie; e) verificarea modului de aplicare a legislaiei farmaceutice, respectiv aplicarea prevederilor reglementrilor emise de Ministerul Sntii; f) nfiinarea, n zonele defavorizate, de farmacii sau puncte de lucru ale farmaciilor autorizate de Ministerul Sntii; g) repartizarea la farmacii a unor fonduri corespunztoare de ctre casele de asigurri de sntate n vederea decontrii medicamentelor eliberate. Realizarea n Romnia a compatibilitii cu sistemele de sntate din statele membre ale Uniunii Europene trebuie s fie un alt deziderat i o
51
provocare pentru autoritile din domeniul sanitar. Dei nu exist standarde unificate ale ngrijirilor medicale, Uniunea European consider dreptul cetenilor la ngrijiri de nalt calitate, ca pe un drept fundamental i sprijin politicile naionale pentru introducerea msurilor de garantare a produselor, serviciilor i managementului de cel mai nalt nivel n cadrul sitemului de sntate. Activitile principale pentru asimilarea de ctre sistemul naional sanitar a acestor deziderate, vizeaz urmtoarele activiti: adoptarea de standarde pentru produse medicale, tehologii medicale, formare profesional, crearea de reele de informare; introducerea i utilizarea conceptelor de medicin bazat pe dovezi i evaluare a tehnologiilor medicale; promovarea cooperrii ntre statele membre pentru asigurarea calitii n sistemele sanitare, inclusiv medicamente, echipamente, snge, esuturi i organe, laborator etc; standardizarea msurilor de siguran a pacienilor. Preluarea modalitii de coplat n sistemul sanitar romnesc, ca o metod de eficientizare a raportului cost beneficii nu este acceptat de ctre persoanele vrstnice n perioada actual, cnd veniturile acestora provenite din pensie sunt insuficiente pentru un trai decent. Principalele motivaii sunt urmtoarele: Introducerea contribuiei personale nu va modifica comportamentul personalului medical, nu va duce la diminuarea plilor informale i nu va mbunti calitatea serviciilor medicale oferite de instituiile sanitare de stat. Pentru sumele de bani cu care se contribuie la sistemul de asigurri de sntate publice se va beneficia n continuare de servicii medicale de o calitate slab. Introducerea sistemului de contribuie personal ar trebui s duc la condiii normale n unitile medicale (pacienii s nu mai fie obligai s cumpere medicamente, s existe pijamale, aternuturi curate, pacienilor s li se acorde mai mult atenie).
52
Reducerea consumului de servicii medicale nu se va realiza ,deoarece majoritatea vrstnicilor au nevoie de aceste servicii.Nu aceasta este soluia prin care timpul de ateptare ar putea scdea, ci limitarea real a numrului de pacieni pe care un medic de familie i poate avea pe liste sau introducerea unui sistem informatic care s i permit medicului s i identifice pe pacienii care apeleaz abuziv la serviciile lor. Pensionarii, persoanele din categoriile defavorizate, persoanele srace, persoanele cu handicap nu sunt exceptate de la contribuia personal. Taxa de 5 lei pentru medicul de familie i 10 lei pentru spitalizarea pe zi nu pot fi acceptate, iar suma de 50 de lei pentru internarea este mult prea mare. Alternativele la contribuia personal (creterea contribuiei la sistemul de asigurri de sntate, convertirea contribuiei personale ntr-o asigurare privat etc.) nu sunt agreate de pensionari. Referitor la mbuntirea finanrii sistemului de sntate, aceasta se poate realiza prin:
Creterea
paturi;
transparenei n utilizarea fondurilor prin crearea cadrului
legislativ pentru plata datoriilor nregistrate de unitile sanitare cu
Stbilirea de msuri pentru ntrirea disciplinei financiare prin asigurarea

finanrii sectorului sanitar bugetar, monitorizarea modului de utilizare a resurselor financiare publice, ct i completarea cadrului legislativ n domeniul sntii publice, prin promovarea unor noi acte normative;
Alocarea judicioas a fondurilor n unitile sanitare i atragerea de noi

resurse financiare n domeniul sanitar. * * * Demersul ntreprins periodic prin intermediul consiliilor judeene pentru a constata deficienele cu care se confrunt sistemul de acordare a serviciilor medicale i a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu a condus la
53
formularea urmtoarelor propuneri punctuale pentru mbuntirea situaiei actuale: suplimentarea operativ a fondurilor pentru compensarea medicamentelor pentru a nu se mai creea blocaje n farmacii la eliberarea reetelor compensate i gratuite; eficientizarea sistemului de decontare ntre casele de asigurri de sntate i farmacii pentru a nu se mai creea blocaje n aprovizionarea medicamentelor gratuite i compensate; reconsiderarea sistemului de relaii cu productorii i importatorii de medicamente, inclusiv prin mbuntirea reglementrilor privind achiziiile publice; ncurajarea marilor productori de medicamente din Romnia s fabrice echivalente ale produselor strine pentru care nu exist corespondent printre produsele romneti, prin acordarea unor faciliti la comercializarea medicamentelor, scutiri de taxe i impozite etc ; simplificarea modalitii de prescriere deoarece actualele formulare de reet conin foarte multe date care ngreuneaz prescrierea i eliberarea medicamentelor gratuite i compensate; implementarea dosarului electronic al pacientului, care va eficientiza sistemul de prescriere a tratamentului sau al trimiterilor dup caz; eliminarea preul de referin i compensarea s se realizeze la preul de raft al medicamentului; nfiinarea unui serviciu la nivelul caselor judeene de asigurri de sntate prin care pensionarii s poat verifica preurile medicamentelor; dezvoltarea reelei de farmacii aflate n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate la nivel naional i extinderea numrului de farmacii sau puncte farmaceutice n mediul rural; intensificarea aciunilor pentru nfiinarea punctelor farmaceutice n localitile izolate i cu asigurai puini; utilizarea denumirii comerciale la prescrierea reetelor;
54
reintroducerea pe lista de gratuiti a medicamentelor utilizate n tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic, a cilor vzului i auzului,etc; introducerea vitaminelor n lista medicamentelor compensate ; cuprinderea n lista gratuitilor (compensaiilor) a pampers-ilor de unic folosin pentru bolnavii care sunt nevoii s foloseasc acest articol igienicosanitar; asigurarea stabilitii coninutului listei cu medicamente aprobat pentru anul curent deoarece modificrile ulterioare conduc la cozi n farmacii la nceputul fiecrei luni, pn cnd acestea i opereaz modificrile n baza de date; respectarea drepturilor pentru anumite categorii de persoane prevzute n legi speciale, cum ar fi: veteranii de rzboi i vduvele de rzboi, persoanele persecutate din motive politice, etnice, persoanele cu handicap, etc, n ceea ce privete gratuitatea integral a medicamentelor i a serviciilor medicale; intensificarea informrii corecte a populaiei vrstnice asupra modalitii de compensare a medicamentelor i asupra acordrii medicamentelor gratuite (afie, pliante n farmacii, cabinete medicale, sli de ateptare; pliante i brouri trimise pensionarilor mpreun cu talonul de pensii prin pot; realizarea de emisiuni radio i TV pe aceast tem la ore de maxim audien etc); dotarea cabinetelor medicilor de familie cu aparatura minim necesar; dezvoltarea reelei de ngrijiri medicale la domiciliu pentru persoanele vrstnice nedeplasabile; nfiinarea unei reele naionale de spitale de geriatrie sau secii de geriatrie n spitalele deja existente; creterea nivelului de compensare a serviciilor stomatologice pentru persoanele vrstnice, deoarece acetia nu i pot permite s susin costurile ridicate ale lucrrilor. ef birou Analize i studii, Alina Matei Realizatori, Daniela Garoschy Simona Ghi respiratorii, a
55
BIBLIOGRAFIE
1. C. Vldescu (coordonator), Sntate Public i management sanitar. Sisteme de sntate, Bucureti, CPSS Publishing House, 2004 2. Major, D. Asigurrile sociale n Romnia, Editura Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2009 3. Ni L. , Politica social n Uniunea European, Editura Universitaria, Craiova, 2004 4. Cristina Dobo, Finanarea Sistemelor de Sntate n rile Uniunii Europene. Romnia n Context European, Calitatea Vieii, XIX, nr. 1-2, Ed. Academiei, 2008 5. Health and care in an enlarged Europe, Europe Foundation for the Improvement of living amd Working Conditions, 2003 6. Planul strategic al Ministerului Sntii pentru perioada 2008-2010 7. Romnia: Raport de evaluare a srciei , Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, Noiembrie 2007 8. Ordinul preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 409 din 01 aprilie 2010 (cu modificrile i completrile ulterioare) pentru aprobarea listei de medicamente de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal 9. H.G. nr. 262 din 1 aprilie 2010 pentru aprobarea Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2010 10. Ordinul comun nr. 265/408/2010 al ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n sistemul de asigurri sociale de sntate pe anul 2010.

Studiu Finantare Sanatate 2011

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Studiu Finantare Sanatate 2011

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

C VA AR RS ST TN NIIC CE E CO ON NS SIIL LIIU UL LN NA AT TIIO ON NA AL LA AL LP PE ER RS SO OA AN NE EL LO OR RV

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

PRINCIPII DE FUNCIONARE A SISTEMULUI DE FINANARE

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

4. XPERIENA INTERNAIONAL N DOMENIUL PARTENERIATULUI PUBLIC-PRIVAT N SNTATE

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Stabilirea unui cadru de garanii i compensaii pentru partenerul privat, i

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

fondul problemelor economice, de politic social i sanitar unii

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

transparenei n utilizarea fondurilor prin crearea cadrului

legislativ pentru plata datoriilor nregistrate de unitile sanitare cu

Stbilirea de msuri pentru ntrirea disciplinei financiare prin asigurarea

Alocarea judicioas a fondurilor n unitile sanitare i atragerea de noi

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective

Modaliti de finanare pentru sistemul public de sntate prezent i perspective