Etica n sistemul de sntate

Coordonator: Conf. Univ. Dr. Daniela Corodeanu

Iai, 2012

Cuprins
Capitolul I.Etica in sistemul de sanatate elemente teoretice.................................................................... 4 I.1.Generaliti: etic i bioetic .................................................................................................................. 4 I.2.Bioetic: teorii i principii specifice ......................................................................................................... 6 2.1. Principialismul ................................................................................................................................. 6 2.1.1 Autonomie ................................................................................................................................... 6 2.1.2. Non vtmrii ............................................................................................................................. 6 2.1.3. Principiul beneficiului ................................................................................................................ 7 2.1.4. Dreptate i echitate ..................................................................................................................... 7 2.2. Deontologie ..................................................................................................................................... 7 2.3. Utilitarismul ..................................................................................................................................... 9 I.3.Etica cercetrii medicale pe indivizi ...................................................................................................... 11 3.1. Istoria cercetrii medicale pe indivizi.............................................................................................. 11 3.2. Principii de etic n cercetarea medical ......................................................................................... 13 I.4. Modele de relaie medic pacient....................................................................................................... 16 4.1. Valori ale relaiei ........................................................................................................................... 16 4.2. Modele dup criteriul valorilor implicate ...................................................................................... 19 4.3. Modele dup criteriul geografic .................................................................................................... 21 4.4. Consimmntul informat .............................................................................................................. 22 I.5.Etica privind practicile medicale pe parcursul vieii.............................................................................. 24 5.1. Etica prinvind embrionul i ftul ..................................................................................................... 24 5.2 Aspecte etice privind noile tehnologii reproductive ..................................................................... 25 5.3. Etica privind transplantul de organe ............................................................................................. 29 5.4. Aspecte etice la finalul vieii .......................................................................................................... 31 I.6. Documente care atest obligativitatea eticii n sistemul de sntate ................................................. 33 6.2. Codul de la Nuremberg (1949) ........................................................................................................ 33 6.3. Declaraia de la Helsinki ................................................................................................................ 33 6.4. Convenia de la Oviedo ................................................................................................................... 34 I.7. Etic n sistemul de sntate i implicaiile economice ....................................................................... 35 Capitolul II. Metodologia de cercetare....................................................................................................... 37 II.1. Obiectivul principal, obiectivele specifice i ipotezele cercetrii.................................................... 37 II. 2. Instrumentul de cercetare.............................................................................................................. 39 II. 3. Populaia intervievat .................................................................................................................... 41 II. 4. Operaionalizarea cercetrii ........................................................................................................... 43 2

Capitolul III. Rezultatele cercetrii i interpretri ...................................................................................... 44 III. 1. Prezentarea rezultatelor generale ale cercetrii........................................................................... 44 Concluzii ..................................................................................................................................................... 59 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................. 61 ANEXE ......................................................................................................................................................... 64

Capitolul I.Etica in sistemul de sanatate elemente teoretice I.1.Generaliti: etic i bioetic

Ce este etica? ntr-un mod reducionist, etica s-ar rezuma n a verifica dac o aciune sau un anumit comportament, indiferent de cine l manifest, este n concordan cu o serie de valori morale. O aciune poate fi considerat corect sau nu, dac este acceptat n primul rnd legal, comunitar su religios, iar n acest cazul n careceea ce ar trebui fi fcut se suprapune peste ceea ce trebuie fcut i ceea ce se poate face atunci dilema etic este rezolvat, dar probleme care stau n calea acestor lucruri sunt prejudecile, tradiiile i controversele. Definirea eticii va ine cont ntotdeauna de pluralismul societii n care noi ca i oameni trim, de multitudinea de preri i varietatea de norme culturale, legale, morale i sociale pe care acest lucru le include. Etica este o tiin a moralei, iar pentru persoana din sistemul de sntate, diferenierea semantic ntre etic i moralitate are o mai puin importan i este mai relevant s nelegem faptul c moralitatea este un ansamblu de standarde de comportament, care cuprind o serie de principii morale, reguli drepturi i virtui. n ceea ce privete medicii, putem spune c ei mint zilnic, iar minciuna este considerate ceva ru pentru c afecteaz ncrederea, dar nu aceast minciun nu este neaprat o ocolire voit a adevrului ci pentru confortul psihologic al pacienilor. n ceea ce privete educaia etic, aceasta are o varietate de conotaii. Pentru unii nseamn s respecte legea, iar pentru alii este mbuntirea caracterului moral, iar criticii de educaie etic susin faptul c standardele morale ale studenilor au fost pe deplin dezvoltate i puternic nrdcinate de instituiile tradiionale, cum ar fi biserica i familia, nainte ca acetia s ajung la universitate. Totodat, cei care susin educaia etic spun c schimbarea obiceiurilor, convingerilor i valorilor studentului nu este i nu ar trebui s fie o funcie primar a cursului de etic.1 n general etica este o problem a alegerii i determinrii valorilor n care o persoan crede, valori att individuale, ct i comunitare, iar care, odat stabilite, faciliteaz socializarea i credina n propria putere de decizie. Totodat, etica este cea care d semnificaie existenei deoarece nu exist nici un copil, nici o persoan matur, nici un btrn care s cread n ceva, nainte de a se ncrede n altceva, i, totodat, etica mai este i pelerinajul sufletului ntre polul plus i polul minus al alegerii2. Conceptul de bioetic a fost considerat drept cea mai revelatoare manifestare a vieii morale i sociale la finalul secolului XX, iar denumirea a fost introdus n 1970 n SUA de oncologul Van Potter n locul conceptului de moral medical, aceasta avnd rolul de a defini o nou disciplin care s combine att cunoaterea biologic (bio), ct i cea a sistemului valorilor umane (etic). Etica biomedical a luat natere ca o reacie la intersecia a trei cmpuri fundamentale: cercetarea medical i medicin clinic, disciplinele umaniste i filosofia,
1

Jean M. Bartunek,Jordi Trullen, Individual Ethics, 2007, pp. 5-6, http://www.sagepub.com/upmdata/15387_Chapter_5.pdf [ accesat1.03.2012] 2 Pleu A., Minima moralia elemente pentru o etic a intervalului, ed. Humanitas, 2004, http://www.sfantacruce.org/content/cuvinte/Recenzie%20-%20Andrei%20Plesu%20-%20Minima%20moralia%20%202012.pdf [accesat 1.03.2012]

sistemul de sntate public i puterea politicii sanitare i este o form particular de etic, reprezentnd mai mult un simptom al vremurilor noastre dect o etic aplicat sau o ramur a acesteia. Evoluia n domeniul medical, mai ales n ultimii 40 de ani, a dus la o explozie de cunotine medicale care a condus la o mai bun nelegere a mecanismelor bolilor i un salt masiv al tehnologiei medicale, fapt ce a dus la schimbarea aspectelor morale i a atitudinilor pe care societatea le deine.

I.2.Bioetic: teorii i principii specifice

Teoriile morale reprezint o baz de explicaie sau de suport pentru tot ceea ce ar trebuie s fac indivizii, att individual, ct i instituional, din perspectiv a ceea ce este corect, de valoare i bun. Fiecare dintre aceste teorii ofer o perspectiv legat de valoarea care am dori s prevaleze n aciunile noastre. Unele teorii susin libertatea, altele solidaritatea sau autonomia,iar n funcie de punctul de vedere exprimat acestea se mpart n teorii consecventionaliste i nonconsecventionaliste sau teleologice i non-teleologice. Cele mai utilizate teorii n domeniul medical sunt deontologia, principialismul, utilitarismul. 2.1. Principialismul Principialismul este un sistem de etic bazat pe patru principii morale dup cum urmeaz3: a) Autonomiei b) Non vtmrii c) Beneficiului d) Dreptate i echitate 2.1.1 Autonomie Acest concept este considerat ca fiind punctul culminant al nlimilor morale i conine un alt principiu, respectul persoanei, care implic necesitatea de a respecta autonomia pacienilor i de a i proteja pe cei cu o autonomie redus. n esen, acest concept este un drept negativ, care se definete prin libertatea fiecrui pacient de a nu fi supus constrngerilor impuse de ctre cei din jur, iar un sistem medical bazat pe este lucru ajut persoanele s obin i s realizeze ceea ce i doresc, promovnd astfel starea de sntatea, pentru c acetia pot decide mai bine ceea ce este pentru ei dect alii. Un alt avantaj este c acest sistem stimuleaz pacienii s i asume att responsabilitile, consecinele ct i autoritatea asupra propriei viei. Condiiile sine qua non sunt c pacienii s doreasc s ia anumite decizii, s primeasc informaii, s neleag i s in minte, s analizeze eficient probleme medicale, iar medicii s poat i s vrea s le ofere aceste informaii. Acestea ar fi ideile care susin o societate perfect, dar defectul acestei societi ar putea consta n faptul c medicul ar putea deveni ostaticul valorilor pacientului, care poate fora, n baza acestui principiu, obinerea unor servicii medicale, care n mod normal nu se pot realiza din cauza unor regulamente i a legii cum ar fi suicidul asistat de medic, oprirea sau neacordarea msurilor de salvare sau meninere a vieii. Datorit acestor probleme, apare un nou drept: dreptul contiinei i s-ar putea ajunge la un transfer al ngrijirilor de sntate din responsabilitatea medicului la ce a a pacientului i astfel ar exista o confruntare de valori, soluia acestuia fiind doar tolerant. 2.1.2. Non vtmrii A nu rni sau principiul non vtmrii nseamn a nu leza un pacient care nu poate obiecta sau chiar ar putea accepta s i se fac un anumit ru i n general o astfel de conduit are
3

Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Principlism , [accesat 1.02.2012]

o stringen mai mare dect una care are n vizor rolul benefic, chiar dac din punct de vedere utilitarist scopul poate fi obinut doar acionnd spre a face bine i un exemplu concret ar putea fi faptul c un medic ar putea salva un deinut care este condamnat la nchisoare pe via pentru a recolta diverse organe n vederea transplantului dar este imoral s salvezi o via prin sacrificiul alteia, s dai natere la ru pentru a crea binele. Rul nu este realizat doar printr-o aciune fizic asupra unei persoane, ci i prin cuvinte, lipsa de compasiune, dezvluirea imediat a adevrului, printr-o informare parial sau ocolirea acestuia, i astfel nu doar trupul unui om poate fi rnit, ci i sufletul acestuia. 2.1.3. Principiul beneficiului Acesta presupune faptul c trebuie respectat autonomia i trebuie nfrnat vtmarea oamenilor, iar cercetrile specialitilor trebuie s maximizeze beneficiile i s reduc posibilele reacii adverse. Exist i anumite controverse cum ar fi faptul c o persoan care face un bine este o obligaie moral, iar alii consider acest lucru ca fiind un act de caritate sau un merit, dar foarte muli oameni profit de acest lucru, fapt ce a dus la o scdere a aciunilor de acest fel i de aceea nu putem spune faptul c o persoan care nu reuete s aduc nici un beneficiu prin aciunile sale este imoral. Putem spune c este posibil s nu faci ru unei persoane, dar nici nu poi s faci bine oricnd i pentru oricine. n esen a face bine poate include protejarea i aprarea drepturilor altora, prevenirea rului sau ndeprtarea condiiilor de producere a unor evenimente nefase, ajutarea persoanelor cu dizabiliti sau salvarea persoanelor aflate ntr-un pericol iminent. 2.1.4. Dreptate i echitate Acest concept este cel mai greu de definit, deoarece exist o varietate de situaii i o serie de factori impicati n aceast teorie care s-a format ca o reacie la o veche stipulare a lui Aristotel, denumit i principiul dreptii formare care spune c cei egali trebuie tratai egal, cei inegali, trebuie tratai inegali. Cu privire la acest lucru cine determin relaiile dintre indivizi i cine msoar acest lucru, pentru c dreptatea este definit ca ceea ce se cuvine, ce merit i ce e corect. n ziua de astzi acest principiu este doar un ideal, dar premiza de la care plecm este c toi suntem egali, toi avem aceleai drepturi politice, acces egal la serviciile publice i tratare egal n faa legii, ntrebarea fiind oare aa este?. Ca i concluzie putem spune c principialismul a fost puternic susinut de etic biomedical, datorit faptului c a gsit soluii de rezolvare a unor dileme etice n context medical i astfel putem rspunde la o alt ntrebare ce am putea face s nu distrugem umanitatea din noi, nelegnd i acceptnd principiile ca i fundament al politicii i al drepturilor omului. 2.2.Deontologie Cuvntul deontologie provine din limba greac: deon- datorie, responsabilitate i reprezint teoria datoriei sau a obligaiei morale. Acesta teorie se concentreaz asupra sarcinilor pe care fiecare persoan trebuie s le realizeze i implic recunoaterea faptului c un anumit comportament poate fi greit chiar dac produce rezultate foarte bune i invers. n antitez cu consecventionalismul, o teorie potrivit creia finalul justific orice mijloc de a-l atinge, deontologia insist asupra faptului c modul de a ndeplini o sarcin este, de obicei, mai important dect ceea ce omul poate obine.

Immanuel Kant are cea mai cunoscut teorie deontologic care susine faptul c o aciune este greit moral dac aceasta nu corespunde cu statutul persoanei de fiin raional i liber, ci, din potriv, o aciune care ntrete acest caracter al fiinei umane este corect moral. Kant susine faptul c moralitatea deriv din raiune i nu din contiina, emoii sau compasiune, tradiie i intuiie. Pentru a avea un merit moral, motivaia aciunii unui anumit individ trebuie s vin din recunoaterea faptul c acea persoan face ceea ce trebuie din punct de vedere moral, Kantianismul apreciaz aadar valorile care pot fi generalizate (adevrul este universal valabil). Exist o distincie clar ntre conceptul de corectitudine i cel de bine, teoriile utilitariste susin faptul c dac o aciune este corect, i deci ar trebui ndeplinit dac maximizeaz starea de bine, cele deontologice argumenteaz faptul c o aciune poate crete aceast stare de bine i totui este incorect dac ncalc o serie de principii deontologice cum ar fi un drept sau un imperativ categoric. Un exemplu ar fi dac un director de spital spune personalului medical, ct i celui administrativ faptul c exist un risc medical evident datorit condiitilor de munc, doar pentru faptul c se teme de apariia unui litigiu n cazul unui accident i nu n virtutea importanei prezentrii adevrului, n cazul acesta a procedat corect, dar imoral. Dou din imperativele absolute kantiene au rmas extrem de importante i astzi: acioneaz dup acel precept pe care l-ai dori s devin lege universal i niciodat s nu tratezi umanitatea ca un mijloc, i ca un final n sine. n ceea ce privete liniile directoare generale din teoriile lui Kant, etica deontologic a indentificat trei dintre acestea dup cum urmeaz: n Teoria moralitii a lui Alan Donagan, centrul filosofic al moralitii, exprimant n tradiia crestin-ebraica deriv din teoria respectivului persoanei, ca i scop n sinte: este inacceptabil s nu tratezi fiecare fiin uman ca i creatur raional i toate celelalte reguli morale se bazeaz pe aceasta.4 A doua teorie kantian se regsete i n studiile lui John Rawls care a dezvoltat cu precdere tematic motivaiei, autonomiei i egalitii5. n concepia lui, considerentele morale vitale, cum ar fi drepturile individului sau alocarea echitabil a bunurilor, depinde mai puin de factorii sociali ( cum ar fi fericirea individual sau interesul majoritii) i mai mult preceptul kantian de merit individual, auto-respect i autonomie. Chiar dac cele mai curajoase i contiente aciuni nu merit respect dect dac se suprapun peste principiile morale derivate din raiune. Bernard Williams i Thomas Nagel au dezvoltat doctrica constrngerilor deontologice, bazate pe principiun kantian de a nu trata o persoan ca un instrument i accentund faptul c anumite aciuni sunt impermisibile, indiferent de consecinele sale benefice. Principalele critice cu privire la deontologie au fost aduse din partea utilitaritilor, care susin faptul c aceste principii sunt foarte subiective, astfel nct dac apare un conflict ntre drepturi i datorii, deontologia nu face dect s ierarhizeze principiile prioritare, deci, o ghidare moral complet.

Donogan A., Theory of morality, Ed. Chicago, University of Chicago Press, 1997, pp. 210-212, http://books.google.ro/books?id=aQiz8GEGtn8C&pg=PA212&hl=ro&source=gbs_toc_r&cad=4#v=onepage&q& f=false [accesat 2.03.2012] 5 Rawls J., A theory of justice, Cambridge Review, 1999, pp. 3-4, http://www.ucl.ac.uk/spp/people/albertweale/Reflections_on_A_Theory_of_Justice.pd f [accesat 3.03.2012]

2.3. Utilitarismul Teoria utilitarismului este preocupat cu luarea deciziilor care promoveaz bunstarea uman i conform acestei teorii, alternativa etic este aceea care maximizeaz consecinele bune asupra celor rele. Acest concept i are originea n tradiia greac a filosofului Epicurus , cunoscut ca i principiul cele mai mari fericiri de ctre Jeremy Bentham, care este tatl acestei etici a utilitii, iar scopul acesteiea este de a face lumea un loc mai bun prin a produce consecine bune i spre deosebire de deontologie, nu a avea bune intenii i trebuie s faci orice lucru care aduce cele mai multe beneficii. Aplicarea acestui principiu este un proces procedural care implic 5 pai 6: 1. Definirea problemei 2. Identificarea persoanelor afectate de problem 3. Crearea unei liste de aciuni alternative pentru rezolvarea problemei 4. Identificarea i calcularea efectelor pe termen scurt i lung 5. Selectarea aciunii care aduce cele mai mari beneficii asupra unui numr ct mai mare de oameni Utilitarismul are o greutate moral semnificativ deoarece, n primul rnd, ne cere s face totul sau ct putem de mult pentru a maximiza o aciune util, i n al doilea rnd, s punem deoparte interesele personale, lucru care este mai greu de realizat, deoarece majoritatea persoanelor se gndesc mie ce mi iese din afacerea asta, iar acest concept i are originea n tradiia greac a filosofului Epicurus. Totodat acest principiu s rezum la dou valori intrinseci fundamentale: plcerea , acest lucru fiind definit ca acel sentiment agreabil pe care o persoan l are atunci cnd o stare de deprivare este nlocuit de o stare de mplinire i durerea. De aici au luat natere alte dou componente alte acestui principiu i anume c binele este orice aduce plcerea maxim pentru ct mai mult lume i omul ar trebui s fac tot ce st n putin s i maximizeze plcerile. John Stuart Mill apreciaz faptul c plcerile intelectuale, spirituale i culturale au o valoare mult mai mare dect cele fizice i consider f fericirea i nu plcerea ar trebui s fie standardul utilitii. Ali utilitariti sugereaz faptul c omul ar trebui s tind spre maximizarea valorilor ideale, cum ar fi libertarea, frumuseea, dreptatea i informaia i astfel lumea ar deveni mult mai bun, iar Kenneth Arrow, un economist de la Standford a relevat faptul c adevrat valoare intrinsec a vieii este satisfacerea preferinelor, iar avanatjul acestei abordri const n faptul c las pe fiecare persoan s aleag i s decid ce valoare are un lucru. O problem principal a acestui principiu apare n aplicarea acestui principiu datorit faptului c acesta permite c interesele majoritii s treac peste drepturile minoritilor, favoriznd anstfel o distribuie social inechitabil, iar utilitaritii unt indifereni fa de alocarea nedreapt a resurselor pentru c ei distribuie valorile n concordan cu agregarea satisfaciei maximne pentru un numr ct mai mare de persoane. n concluzie, putem spune c modalitatea prin care ne alegem o teorie etic sau un principiu pentru a explica baza moral a unei decizii luate sau a unei aciuni ntreprinse depinde de valorile n care fiecare dintre noi crede i astfel o vom alege pe cea care ni se potrivete cel mai bine siinainte de a da recomandri pacienilor, medicul trebuie s se cunoasc pe sine. Moralitatea este fora interioar care va mica munii i va alina suferina i de aceea Goethe zice c mi va dispare puterea cnd va dispare moralitarea din mine.
6

Jean M. Bartunek,Jordi Trullen, Individual Ethics, 2007, pp. 30-31, http://www.sagepub.com/upmdata/15387_Chapter_5.pdf [ accesat 3.03.2012]

2.4. Naturalismul Naturalismul este tendina de a localiza gndirea etic n lumea natural, pornind de la indicaiile naturale ale fiinelor umane (ex. plcerea) fr a apela la contiin sau divinitate7. Naturalismul este caracterizat de J.R.Lucas ca un transfer al schemei explicative proprii tiinelor naturii, drept pentru care prea inevitabil ca moralitatea s fie i ea adaptat acestei scheme explicative generale iar conceptele noastre de bun i trebuie s fie explicate n termeni naturaliti, ca tot ceea ce asigur supravieuirea speciei (Spencer), sau ca tot ceea ce asigur fericirea cea mai mare pentru cei mai muli (J.S. Mill). Naturalismul explic fenomenul moralitii, dar el nu d nici o explicaie valorii, obligaiei, deliberrii, alegerii sau judecii de valoare.

Dex online, http://dexonline.ro/definitie/naturalism , [accesat 10.02.2012]

10

I.3.Etica cercetrii medicale pe indivizi

O dat cu trecerea timpului, toate domeniile de cercetere sunt supuse unor schimbri rapide i importante care dau natere unor noi idei, cerce chiart i metode care antreneaz controverse i incertitudini. a mbun ti modele, metodologia rii, de interne. munc sau premisele de economice, cercetPentru care torii implic apeleaz att la surse externe ct mediul i de la eti cele n momentul fa, proiectele cerceterea ridic mari probleme c , cum ar fi: adev ra ii beneficiari ai cercet rii, comercializarea cercet rii, etc. Etica cerce t rii poate fi aplica t tu domeniilor implicate n procesul cercetrii,i este privit ca un ansamblu de principii i turor proceduri. Individul este limitat, triete ntr-un spaiu din care ncearc s evadeze pentru a descoperi o lume nou, care i poate oferi puteri pe care nu le-a mai avut pn n acel moment. Realitatea etic esten conexiune cu demitatea uman.8 n ultimul secol, n cercetarea medical sau impus anumite limite din cauza abuzurilor, avnd ca argument respectul pentru viai respectul pentru autodeterminarea persoanei. Cercetarea a avut mereu justificare n numeroase principii, cum ar fi: Principiul utilitarismului; Principiul universalitii; Principiul dreptii; Principiul echitii. 3.1. Istoria cercetrii medicale pe indivizi Etica cercetrii pe indivizi a existat de foarte mult vreme, ea nu s-a nscut n contemporaneitate. nc din primii ani ai secolului al XX-lea, n Statele Unite ale Americii au existat reglementri etice. n anul 1907, Doctorul Oslerne arat c oamenii pot fi folosii n cercetare numai dupce au fost testate medicamentele sau experimentele medicale pe animale. 9O persoan putea participa la aceste experimente nc de pe atunci, dar Permiterea numai duppersoanelor cei-a dat acordul, i numai dac acest lucru i aducea beneficiu direct. s ntoase voluntare experimente era dac peun rmis numai dac ace stea cunoteau detalii despre studiul care se la va aceste face asupra lor i numai i d deau acordul. Reglementrile au aprut pentru a proteja potenialii participani la aceste experimente, pentru c,n timp, au fost fcute studii i experimente care erau desfurate n circumstane ndoielnice. n istoria medicinei exist documente i nregistrri care atest anumite aciuni care au fost fcute cu scopul de a determina noi tratamente, concepte medicale, experimente i proceduri, i de fiecare data acestea au pornit de la beneficiile care trebuie aduse pacientului. 10 foarte interna multe studii desf urate pe ace st bazeaz tem, iarpe Studiul Tuskegee a devenit un caz de Exist notorietate ional . Acest studiu resursele experimente, dar are i probleme etice. Studiul a fostse realizat pe o perioada de 40unane de ani,utilizate n Statul n
8

John W., Glaser, Theoretical Medicine and Bioethics , 1989, Volume 10, Number 4, pp. 275-288, http://www.springerlink.com/content/?k=ethics [accesat la 2.03.2012]. 9 Key JD, Rodin AE., William Osler and Arthur Conan Doyle versus the antivivisectionists: some lessons from history for today, 1984, Pp. 189-196 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6369013 [accesat la 2.03.2012]. 10 President Clinton,The Tuskegee Syphilis Experiment http://www.infoplease.com/ipa/A0762136.html [accesat la 5.03.2012].

11

Alabama din Statele Unite ale Americii- mai exact n Tuskegee (de aici vine i numele studiului). Acest studiu este un model negativ pentru cerceterea pe indivizi, din mai multe perspective. O prim cauz pentru care se spune c este un model negativ, este neinformarea participan ilor despre studiile care au primeau fost fcute pe seama lor. Pacien ii nu au tiut c sunt implica (de i ntr-o cercetere medica l, nu denumirea bolii, ci pur simplu o denumire popor r pacien ii care sufereau de sifilis, erau informa i i de medici c sufer din de snge u , exemplu, forice r sstudiu primeasc explica ii despre11 starea lor). Ca n f c ut, exist argumente pro i contra la adresa acestuia din perspectiva eticii. Profesorul de medicin R.H. Kampmeier este contra acestui studiu, deoarece pacienii nu au fost informai corect, i prin urmare, cnd a nceput studiul n anul 1932, nu s-au respectat standardele etice aflate n vigoare n acea perioad.12 Medicul i istoricul Thomas Benedek a criticat aceast opinie artnd c Serviciul de Sntate Public a Statelor Unite a introdus abia n anul 1966 necesitatea obinerii consimmntului informat n cercetarea biomedical. Adepii drepturilor pacienilor din acea perioad sunt de prere c medicii trebuie s-i informezei s nu-i mint pacienii cu privire la starea lor, dei n anii 30 a spune adevrul pecienilor despre starea lor de sntate nu era o norm legal. Din cele mai vechi timpuri medicina a fost guvernat de principiile beneficiului i non-vatmrii. Dintotdeauna a existat concepia c medicul nu rnete intenionat pacienii si, iar n acest studiu s-a realizat efectuarea de puncii rahidiene13att n scop non-terapeutic ct i la netratarea sifilisului. Recompensa pe care au primit pacienii pentru c au participat la acest studiu a fost considerabil avnd n vedere c ei erau condi ia primordialstudiului. Drept rsplat c au participat la acest studiu, acestora li s-au oferit mese, transport, i chiar i nmormntare gratuit. Din acest motiv, participarea voluntar la acest studiu era ct se poate de ndoielnic. Alte opinii care au discuii acest masacru vorbesc despre rasist al a fost fcut ntre aniin 1932-1972. Cerce ttorii cred c nu este aspect o caracterul simpl coinciden studiului faptul c care to b rba ii au participat la studiu au fost de naintea culoare. Un important este c studiul ainceput icare s-a derulat n cea mai mare parte mialt c rilor pentru drepturile civile, pentru o parte cetenilor americani de culoare acest studiu devenind ca un simbol al tratrii inadecvate n a cadrul sistemului medical. Exist multe alte abuzuri asupra indivizilor care au participat la astfel de experimente, iar cel mai transparent exemplu acela c prizonierii nu fost nicioda t informai cu privire la ce experimente sunt supu i, este i nu lis-a dat ocazia de a au refuza asocia aceste cazuri cu eutanasiere a asta au fcut medicii nazisau ti! accepta participarea. Putem Abuzurile n cercetarea medical pe indivizi nu a luat sfrit, n ciuda faptului c au fost emise reglementri naionale i internaionale stricte n acest domeniu, mai ales dup cel de-al Doilea Rzboi Mondial. Aceste reglementri au fost focalizate mai ales pe persoane precum: militari, deinui, persoane incompetente mental, etc. Un caz celebru n acest sens, reprezentativ ,este cel al nchisorii de la Holmesburg, unde se practicau experimente pe prizonieri. Aceste experimente au fost criticate punct vedere etic,le deoarece prizionerii nu foloase i-au dat acordul n mod voluntar.Participarea ladin astfel dede experimente aduceau deinuilor materiale
11

Biography of Rudolph H. Kampmeier, M.D (1898-1990), http://www.mc.vanderbilt.edu/diglib/sc_diglib/biopages/rkampmeier.htm [accesat la 5.03.2012]. 12 Barth, Kelly,Human Medical Trials, Thomson Gale, 2007 http://prontopubs.com/Resources/AIH_sample.pdf [accesat la 8.03.2012]. 13 Puncia radian este utilizat n special ca anestezic, n scop terapeutic.

12

precum bani, lucruri de plti care chiar aveaucau nevoie n Acea nchisoare i altfel nu le puteau achizi unele cazuri i puteau iunea. st situa ie a continuat o perioa diona, lung iar de n timp, pn cnd au avut loc mai multe abuzuri sexuale n sistemul penitenciar din Philadelphia. Unii dese inu i i foloseau puterea economic pe o dobndiser participnd la experimente i astfel, foloseau bani pentru a obine ncare mod abuziv favoruri sexuale partea deinui. Din cauza de acestor fapte, experimentele din nchisoarea Homlesburg au din ncetat. Ca altor i concluzie a istoriei cercetrii medicale, experimentele petrecute n penitenciarele Homlesburg dezvluie o latur a medicinei care este vzut ca o afacere profitabil cu un potential mare de venituri, care poate fi lipsit de preocupare pentru snatate sau creterea calitii vieii.14 3.2. Principii de etic n cercetarea medical cerceinformat trii medicale se bazeaz n mod normal pe respectarea i a consim Etica mntului a pacientului care fi supus experimentului. Este autonomiei foarte ca, consim mntul s loc fie n valid (pacientul n va cauz trebuie s aib capacitatea deeste aimportant n elege ur m rile care pot avea urma deciziei de a participa, tre buie s n elea g care scopul, natura i durata studiului, riscurile posibile i beneficiile, etc.). Uneori, capacitatea unui individ de a da un consimmnt este neclar, mai ales atunci cnd persoana n cauz este bolnav psihic. Multe boli psihice nu afecteaz aceast capacitate, dar obligaia cercettorului este de a se asigura c potenialul pacient care va fi participant la studiu este apt s ia o astfel de decizie. Problema consimmntului informat pentru experimentele medicale difer de consimmntul informatclasic: nainte ca un experiment medical s nceap trebuie dezvluite riscurile la care sunt supui oamenii. Unele persoane nu au competena mental necesar de a lua astfel de decizii, i de cele mai multe ori, n practic, competena se determin n funcie de o activitate particular. Problemele de competen i consimmntul informat pot fi dificile mai ales cnd persoana n cauz are o tulburare mental, n care competenele pacienilor se modific n timp. De exemplu, unele persoane au capacitatea de a lua un anumit tip de decizii, altele nu. Evaluarea competen ei tre buie s se concentreze pe cerin e mai n cazul unei cercet ri pe ntelegerea implica iilor participare la un anumit protocol de uzuale cercetare. nproceselor mod normal exist ni te standarde pentru o de evaluare a to competen ei care se focalizeaz n asupra ra ionale implicate n luarea deciziilor. Cu ii stim c fiecare persoa n parte are valori i nevoi diferite, i orice decizie luat nu poate fi corect pentru toi. Focalizarea asupra motivelor poate fi i ea problematic, deoarece o persoan, orict de competent ar fi ea, poate utiliza motive greite sau poate s ia decizii iraionale, dar s fie respnsabil pentru ele. Pentru persoanele cu dizabiliti mentale, competena acestora este legat de trei aspecte ale persoanei: Posesia unui set de de obiective i valori; Abilitarea de a comunica i nelege informaia; Abilitatea de a gndi i a alege n mod voit una din opiunile care au fost propuse.
14

Theresa Richardson, Acres of Skin: Human Experiments at Holmesburg Prison, A True Story of Abuse and Exploitation in the Name of Medical Science, Canadian Journal of History, 2001, http://www.thetruthaboutdow.org/article.php?id=1172[accesat la 2.03.2012].

13

Mediul cultural i social este foarte important i trebuie s fie luat n n orice mprejurare, iar evaluarea pacien ilor implica i n un procesul s considerare fie cercetat i n contextul sistemului familial i cultural. Pentru proiectde decercetare cercetare me dical trebuie respectati urmtorii factori etici: a) Participanii la cercetarea medical sunt fiine umane: trebuie s existe respect pentru autonomia pacienilor sau a orcrei persoane care este implicat n aceast cercetare medical , iar cel mai important lucru este ctrebuie s-i acordm unei persoane libertatea de a alege; b) Respectarea valorilor precum echitatea, corectitudinea itrebuie obiectivitatea: cercetarea medical trebuie ntotdeauna s respecte demnitatea participan ilor, lor s li se vorbeasc cu sinceritate i nu trebuie s li se ascund scopul, natura, obiectivele acestuia, metodologia, inteniile i motivele colaterale care pot exista; c) Un lucru care nu poate s lipseasc din cercetare este competena profesional: persoanele care au capacitatea de a cerceta trebuie s fie profesioni ti calificai pentru a putea duce la bun sfrit proiectele n care sunt implicai, s fie responsabili de faptele lor i s acioneze n legtur cu standardele profesionale ale nivelului pe care l reprezint; d) Foarte importanteste integritatea: oamenii de tiin care se ocup cu astfel de cercetri trebuie s fie coreci n limitrile care pot fi impuse n aceast cercetare, s fie competeni, ateni la sistemul de valori, credine i la nevoile participanilor; e) Confidenialitatea estei ea important: ntr-o cercetare trebuie respectat orice circumstan, iar documentaia trebuie s fie foarte bine protejat; f) Orice relaie se desfoar n bune condiii atunci cnd exist comunicare: relaia dintrecercettori i participani trebuie s se realizeze astfel ca toate aspectele s fie n elese, informaiile i datele s fie transmise clar i concis. Voluntariatul este o capacitate de decizie, de implicare ntr-o anumit aciune pe baza anumitor date i informaii care sunt prezentate i nelese anterior. Nu exist voluntariat fr informare, voluntariatul propriu-zis fr informare nu poate fi valabil. ntr-o cercetare trebuie s se asigure informa iile suficiente privind natura i consecin ele la cercet rii, precum i toate solu iile pot fi schimbate pe factor parcurs. Decizia de participare experimente medicale nu trebuie scare fie influen a t indivizi de nici un extern (for a, n eltori a, constrngerea, etc.). Fiecare dintre prezint mo tiva ii proprii pentru participarea voluntar la experimente. Totu i, aceste motiva ii pot fi subsumate mai mul tor factori: Altruism. Este o acea form voluntariat binele al celorlal i, i de i unii nu sunt de acord, stde motiva ie estepentru frecvent legatgeneral de o motiva ie persona l; Calitatea vieii. Deservirea comunitii pentru a crete calitatea vieii altora poate fi cel mai bun motiv pentru a deveni voluntar. De cele mai mule ori poate fi combinat cu o doz de altruism; Recompensarea. Anumite persoane cred c participnd la aceste studii se recompenseaz reciproc sau pentru a-i rezolva anumite probleme; Simul datoriei. Alii cred c au o anumit datorie fa de comunitate, n combinaie cu spiritul civic; Motive sociale. Acestea pot fi convingeri religioase, renumerare financiar, etc.

14

Exist i grupuri speciale de copiii adolescen i, femei Acestor nsrcinate, prizonieri, persoane bolnave mental-cebeneficiaz de anumite precau ii speciale. li se aco rd o atenie mai sporit n momentul n care se implic ntr-un studiu terapeutic grupuri sau non-terapeutic. Copiii i adolescenii. Cercetrile non-terapeutice pot fi fcute pe copii numai dac nu aduc un risc mai mare dect cel neglijabil. Copii trebuie s participe la studii numai dac prezen a estestimulente obligatorie, adic cercetarea nu poate fi realizatnu dect ei. Cerce ttorii nu trebuie slor ofere financiare, dei acoperirea cheltuielilor este pe inte rzis: transportul, ntreinerea pe timpul studiului, mas, cazare, etc. Un aspect foarte important de care trebuie s se in cont este acordul pe care trebuie s i-ldea printele sau tutorele legal. Tipul cercetrilor non-terapeutice acceptabile sunt cercetri neinvazive, care nu afecteaz n nici un mod integritatea minorilor: copii nu vor fi stresai n nici un fel, riscul generat este anticipat sau cunoscut de practica medical curent. Cercetarea medical trebuie s aib legtur direct sau indirect cu boala de care sufer acel copil. Copiii trebuie protejai de discriminare sau sancionri ce sunt n legtur cu situaia juridic, activitile, opiniile sau convingerile prinilor, tutorilor, sau altor membri ai familiei. Femeile nsrcinate. n acest caz avem parte de doi participani: mama i ftul, i trebuie nlturat orice risc care ar pune n pericol sntatea i viaa ambilor participani. Excluderea femeilor nsrcinate din studii poate fi justificat n mod adecvat, tocmai pentru a proteja ftul. Prizonierii.De la nceputul cercetrii trebuie clarificat c implicarea deinuilor n experimente nu le va aduce anumite favoruri, cum ar fi reducerea de pedeaps sau un alt gen de previlegii. Refuzul la astfel de studii nu va aduce nici un fel de prejudiciu neparticipanilor. Persoane bolnave mental.Studiile non-terapeutice se vor realiza pe persoanele cu dizabiliti mentale numai dac nu se pot efectua acele cercetri pe alte grupuri de persoane. Sunt numeroase probleme cnd se fac studii pe aceste persoane, dar cea mai mare este legat de competena sau capacitatea persoanei n cauz de a lua decizia dac vrea sau nu s participe la aceste experimente.

15

I.4. Modele de relaie medic pacient

4.1. Valori ale relaiei

ntlnirea dintre pacient i medic este procesul cu cea mai mare ncrctur moral, n manieran care, indiferent de starea de sntate a pacientului, acesta trebuie tratat cu respect, corectitudine, loialitate i profesionalism. Practic, relaia medic- pacient trebuie s fie ghidat de anumite valori etice, descrise mai jos: Respectul Acea st valoare este pri mordial relaiei urmeaz napoi, a se stabili ntre pacient, iar provenien asentiment termenului din lat. respicer ece - a uita a se uita medic din nou. Respectul presupune de este considera ie,pe de care stim se de o o persoan i este specific oamenilor; indiferent de multitudinea de valori o fa persoa n poate,c p ta de-a lungul vieii, respectul este superior tuturor, iar fr respect celelalte valori nu valoreaz nimic. Respectul se poate manifesta att de-a lungul comportamentului, ct i de-a lungul atitudinii (atitudinea clinic neetic duce la comportament medical neetic). Concret, respectului n situa iile clinice se poate detectaialit prin ac ca: ignorarea prerilor pacienlipsa ilor sau a familiilor acestora, nep strarea confiden ii,iuni chiar nefolosirea corect a numelor pacien ilor. Ca urmare a acestor practici neetice, respectul con tiinei este un corolar al respectului persoanei, iar apelul la bioetic este dictat de urmtoarele argumente:15 Domeniul eticii medicale este ghidat de cele mai puternice convingeri personale legate de originea, crearea, meninerea ori ntreruperea vieii; Complexitatea serviciilor medicale cere n general cooperare i consens asupra opiunilor terapeutice luate n considerare; Medicii, pacienii sau chiar familiile acestora din urm pot avea ocazional preri diferite. Respectul trebuie s fie o valoare aplicat bidirecional, att de medic ct i de pacient, dupcum arat figura de mai jos: Fig. 1. 1. Relaia bidirecional de respect medic-pacient

MEDIC

respect

PACIENT

i pacientul trebuie obin au o sinergie lor,lalt sinergie care poate crete Medicul exponen ial chiar, prin doar dacs ambii rbda redin s ntlnirea asculte cea parte cu care interac ioneaz , o respect atitudine i concomitent prin comportament, i empatizeaz unul cu cellalt. Integritatea Principiul integritii se refer la inatacabilitatea i inviolabilitatea individului din dou puncte de vedere: fizic i moral. Subsumate integritii sunt valorile: transparen, corectitudine
15

Benjamin, M., Conscience, In Encyclopedia of bioethics, Vol. 1, Ed. Thomson and Gayle, 2003, pp. 513-517.

16

 i verticalitate. Dac un medic pozit trateiv az a toacestei i pacien ii dup acela set de principii, atunci acel medic este integru . Ca urmare reguli, pacien iiincep s capete ncredere n 16 medic. Integritatea este opusul compromisului. Integritatea se aplic la rndul ei att cnd la nivelul medicilor, ct i vitale la nivelul pacien ilor. Ca exemplu, unii pacien i conside r c ori, atunci nu cea mai au semnele de baz trebuie s treac n nefiin ; de cele mai multe religia este care impune pacien ilor acest de alt parte, doctorii pot s i afecteze integritatea lor mora l cnd un pacient dore telucru. s fiePe deconectat de la aparate, dar nu are de ales. Integritatea pacientului este deci naintea integritii medicului! ncrederea Acea valoare apare de de regul n urma dar unui comportament etic pe pacien ii l reg sesc n st personalul medical specialitate, aceasta se duc manife i care n sens invers: cooperarea, normele mp rtpunct ite reciproc, empatiatoate acestea la st ncredere reciproc n rela ia medicpacient. Din de vedere medical i dintr-o perspecti v pragmatic , ncrederea este deci 17 un concept bidirecional care rezid n ndeplinirea simultan a dou roluri ale medicului : Demonstrarea competenei profesionale; ndeplinirea unei obligaii legale. n ceea ce privete ncrederea care trebuie s vin din partea pacienilor, disponibilitatea acestora de a oferi aceast valoare este explicat n special prin luarea n considerare de ctre 18 medicii lor a opiniilor, credin elor ori a altor valori ale lor predominante. Totodat , magnitudinea ncrederii de pacien ilor n a medici este pacien directilor, propor ional cutehnice competen profesional, capacitatea reprezentare intereselor i abilit ile ale a medicilor. ncrederea este foarte important n procesul de vindecare al pacienilor, iar de multe ori aceastaeste surmontat de elemente precum: Alterarea relaiilor medic- pacient; Creterea numrului de specializri medicale; Extinderea sistemului birocratic i de administrare a profesiei medicale. Este normal ca relaia dintre pacient i medic s se bazeze pe ncredere, iar la fel ca i n cazul respectului, aceast relaie trebuie s fie reciproc. Este foarte greu s ne dm seama cum pacienii apreciaz ncrederea sau cum cntresc i pun n balan acest principiu. Un studiu pe aceast tem a fost realizat de Joffe S. asupra opiniei pacienilor care au fost internai n Massachusetts la 51 de spitale pe o perioad de 3 luni; din studiu a rezultat ctratamentul cu respect fa de pacieni este asociat cu o evaluare pozitiv din partea pacienilor i astfel crete ncrederea n serviciile medicale oferite. Deci ca i concluzie, respectul este foarte important pentru pacieni, astfel medicii ctignd ncrederea pacienilor pentru serviciile oferite.
16

Winslow, W., Integrity and compromise in nursing ethics, Oxford Univ. Press, p.307, 1992.

17
18

Barber, B., The logic and limits of trust. New Brunswick, Ed. NJ:Rutgers University Press, 1983, p. 127. Joffe, S., Manocchia, M., Weeks, J., C., Clearly, P. D., What do patiens value in their hospital care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics, Journal of Medical Ethics, 2003, pp. 103- 108.

17

Compasiunea Este important ca un medic s aib pe lng atribute sau valori, sentimente asociate confrunt rii cu suferin este a pacientului, care de altfel sunt inevitabil intricate cu gndirea medicului medical. Chiar i foarte greu s icien asc emo iile. Compasiunea reprezintmedicilor trstura le cea mai uneori apreciat i dori t de pa und i. Diferite jurminte medicale i coduri medicale s-au concentrat mult timp pe sentimente de compasiune i empatie. Compasiunea a fost asociat cu mil de ctre Hipocrate i cu frica de ctre Aristotel.19 Sunt dou argumente pentru dezvoltarea acestui sentiment: Primul care provine din atitudinea fa de ceilali (un bun exemplu pe care putem s-l dm aici este tristeea medicului fa de un pacient bolnav); Al doilea privete sinele (ca exemplu- frica de a nu ajunge sau sfri n acele condiii); Pornind de la ipoteza c cei care sunt bolnavi doresc i au nevoie de ajutor, n mod sigur i pun sperana n serviciile medicale. Un pacient care are o gndire pozitiv, nu concepe ideea c medicul l-ar putea dezamgi.20 Acest concept pare a fi european, deoarece n America dei se cultiv un spirit pozitiv, cu mult stim de sine, de autorespect i respect fa de ceilali, cu toate aceste valori pe care le au semnate, aceast ar are pn n prezent cea mai mare rat de procese de malpraxis21 din lume, iar pe lng acest lucru nembucurtor, pacienii au o doz foarte mare de nencredere fa de medici. n zilele noastre, performana ridicat a tehnologiilor medicale creeaz speran chiar i acolo unde nu mai exist acest sentiment. Oare aceast situaie este fireasc?! Compasiunea poate fi nlocuit cu promisiunile virtuale de longevietate, perfeciunea fizic i nvingerea orcrei boli? Sau dimpotriv, e exact invers? Doar compasiuneai grija vor ramne ultima modalitate de nlime a relaiei medic i pacient? Un sistem medical liberal, care contract la maxim confruntarea medic-pacient compromite din pcate noiunile de compasiune i empatie din relaia cu pacientul. Confidenialitatea Acest concept i are rdcinile n tradiia uman de mprtirei pstrarea unui secret. Prima manifestare a identitii unui copil i o practic social complex i frecvent la aduli este dorina de pstrare a unui secret. Atunci cnd dezvluim un secret se ntmpl din nevoia de a stabili sau ntri o relaie cu o anumit persoan, acest lucru implicnd o ncredere implicit i o promisiune explicit de respectare. Pe parcursul unei viei, oamenii acumuleaz anumite cunotine, i formeaz opiniile i i apreciaz pe ceilali tocmai pentru a obine un schimb informaional. Pentru a controla sau a dirija imaginea pe care o au despre noi, trebuie s restricionm ceea ce alii tiu despre noi, dei n acest mod nu va fi niciodat complet, ci doar o rezultant a ceea ce dm noi de neles. Jurmntul lui Hipocrate este o norm de confidenialitate n domeniul medical:Orice voi vedea sau voi auzi n timpul activitii profesionale sau n legtur cu viaa oamenilor,
19 20

McKeon, R., The basic Works of Aristotle, Ed. New York: Random House, 1941, p.145. Portmann, J., Jornal of Medical Ethics, 2000, pp. 193-198. 21 Eroare medical ce afecteaz pacientul i fa de care medicii trebuie s rspund conform legii n vigoare.

18

lucruri care nu trebuie discutate nafar, nu le voi divulga, acceptnd c toate acestea vor trebui inute secret! Codul Internaional de etic medical a Asociaiei Medicale Mondiale susine c: Un doctor va pstra secretul absolut asupra a tot ce cunoate despre pacient datorit ncrederii ce i s-a acordat. n ara noa str exist un articol din legea drepturilor pacientului referitor la confiden ialitate: Toate informa iile datele ntreg i starea pacientului, rezultatele investiga iilor, diagnosticul, prognostigul, tratamentul, personale sunt confiden iale chiar i dup 22 decesul acestuia. Deci trebuie reinut c aceste recomandri sunt de fapt bazele practicii medicale i cau fost de-a lungul anilor subiectul multor critici medicale. Reglementrile oficiale descrise mai sus au fost apreciate c formule acceptate de c tre profesioni ti, c dar larg ignorate i n clcate ndrept practi . Mark ritualistic Siegler23e a, numit confiden ialitatea ca i un oncept decrepit, fiind compromis sistematic n rutina ngrijirilor medicale. 4.2. Modele dup criteriul valorilor implicate

Modelul paternalist n urma unei relacel ii dintre medic i pacient, pacien ii ntrebuie cauz s vor beneficia de o interven iepentru ce va a promova mai bine starea sntate. Medicul -i foloseasc toate abilitile diagnostica corect boala, de de a determina n ce stadiu a avansat boala, i de a recomanda un tratament adecvat care s stabilizeze starea de sntate a pacientului n cauz sau s-i amelioreze suferina. Dup aceste etape trebuie s i se prezinte pacientului datele care au fost adunate, cu scopul de a consimi la intervenia care este cea mai potrivit. Medicul va trebui s informeze n mod autoritar cnd va fi iniiat procedura care va trebui s fie aplicat pacientului. Acest model pornete de la ipoteza c exist criterii obiective comune pentru a determina care este cea mai bun alegere pentru pacient. Medicul poate discerne care este interesul maxim al pacientului n cauz, cu o participare limitat din partea acestuia. La final se va presupune c pacientul va fi mul umit, unele cazuri chiar recunos ctor pentru decizia luatac de medic, ca chiar dac cu ceva timp n urm n nu erace de acord cu acea decizie. acest caz medicul ioneaz un apartor al pa cientului iface tot este posibil pentru binelen lui. O obiec ie major care poate fi a dus acestui model rezult din faptul cbine este nerealist c medicul i pacientul mp rt esc acelea i valori i p reri n definire a st rii de a pacientului. Acest model este justificat numai n urgen e , cnd nu este timpul necesar pentru a ob ine consim mntul. cele mai multe ori pacien ii saucnd familiile mai i exprim op dori na ca medicul s aib o De atitudine paternali st, mai ales atunci au de acestora ales dintre multe iuni. Modelul informativ Acest limiteaz sau atenueaz domina ia din dorin a cre terii controlului dinmodel partea pacien ilor. n acest caz, medicul i aramedicului, t pacientului toate informa iile
22

Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 cu privire la drepturile http://www.medlegtm.ro/LEGEA%20drepturilor%20pacientului.pdf [accesat la 8.03.2012]
23

pacientului ,

Siegler, M., Confidentiality in medicine-a descript concept, New England Journal of Medicine,1982, p. 307.

19

relevante, i arat Medicul care sunteste alternativele, iar pacientului i revine dreptul de iar a alege interven ia me dical dorit. vzut este aici ca un furnizor de informa ional, ii, pacientul ca un consumator de resurse. Acest model vn zut ca medicul i un model sau poate fi numit rela ia medic-pacient de tip neutru, care ofer tranzac oiilor multitudine demai date despre posibilul diagnostic, pn n ce stadiu a evoluat boala, a interven terapeutice, a naturii i probabilit ii riscurilor i beneficiilor asociate cu boala pacientului, fr a nce rca s influen eze ntr-un boal mod altul pacientul. n cel mai bundintre caz, pacien iicea ajun g s cunoasc toate informaiile despre ,sau ce proceduri sunt posibile i care ele este mai bun pentru a se vindeca. Acest model face o distincie clar ntre valori i fapte: Valorile pacientului sunt bine definite i cunoscute de ei, astfel cse constituie o baz a opiunii terapeutice; Cunotinele despre starea sa de sntate sunt sczute, de aceea medicul are obligaia de a furniza toate informaiile despre starea de sntate a pacientului. n modelul acesta medicul este vzut ca un furnizor de expertiz tehnic, care i ofer pacientului de a alege. Medicii au obliga ia de a prezenta situa ia reas l i i corec t a st rii de snposibilitatea tate a pacientului, nc un lucru foarte important este ca medicul men in standardele de competen profeiar sional i de a oferi consultan de specialitate. Totu- i, greutatea alegerii i a deciziei i revine pacientului. Conceptul de autonomie a pacientului semnific controlul absolut n procesul de luare a deciziilor.24Obiecia acestui model este aceea c abordarea medicului pare lipsit deci compasiune, ignornd p rerile i valorile pacientuluicare nu i dorete un profesii medic neimplicat, dimpotriv implicat n cazul u. Acest model ne ara t imaginea unei supraspecializa t n i timp impersona l n care i s pacien ii ca sunt competen avnd valori i principii cunoscute i fixe, ce de fapt nu toi to tim ce vrem i pacien i. i, Modelul interpretativ Scopul acestui este este de a cea elucida valorile pacientului , ceea i dore te el s n realitate, i a-l ajuta s model aleag care mai bun interven ie terapeutic ce pe care va trebui o urmeze. Ca i n modelul anterior, medicul este cel ce furnizeaz pacientului informaiile despre natura bolii sale, riscurile si beneficiile care pot s apar n urma opiunilor. Valorile pacientului nu sunt n mod obligatoriu fixe i bine cunoscute de ctre pacient, din contr, acestea sunt imprecise, chiar i parial nelese i pot aprea anumite conflicte. Aici rolul medicului este de a descifra i asigura coerena lor, adic alturi de pacient acesta trebuie s-l ajute s i reconstruiasc obiectivele, angajamentele i aspiraiile. n cel mai bun caz, medicul este cel care sintetizeaz viaa pacientului ca un tot unitar, unde accentul cade pe valori i prioriti. n acest model medicul poate fi privit ca i un consilier al pacientului care l ajut s-i clarifice valorile. Conceptul de autonomie a pacientului semnific autocunoaterea. n acest model pacientul ajunge s se cunoasc mai bine i s realizeze modul cum se va desfura drumul spre nsntoire. Modelul deliberativ

24

Emanuel E., Emanuel L., Four models of Physician-patient relationtionship,Ed. JAMA, 1992, p. 267.

20

Acest model se aseamn n mare m sur cu modelul interpretativ. Medicul este pentru pacient un sprijin permanent pentru a deslu i care sunt valorile pacientului, dar pe lng asta se d o pacientul explica ie cu referire laputea deciziile medicale luate. n cel mai bun caz, medicul mpre un cu hotr sc care este scopul actului medical, judecnd meritul i importan a valorilor s nt ii. n acest model medicul este privit ca i un prieten care l cunoate bine pe pacient, i care i va recomanda cu mare precizie o anumit alternativ, cea mai bun pentru pacientul respectiv. Conceptul autonomiei pacientuluisemnific autoperfecionare moral. O critic care poate fi adus acestui model este pentru medici: acetia nu suntautorizai s acioneze ca i profesori de moralitate, rolul lor principal n cariera lor este acela de a induce vindecare, fr apel la valorile morale ale pacientului respectiv. Dintre modelele descrise, nu putem specifica c un anume model este mai bun sau mai pu in bun. obicei, n spitale spune cuvDe ntul cu siguran . se regsete un adevrat mix de modele, iar amprenta cultural i Modele dup criteriul geografic Exist o serie de modele de relaie medic-pacient n Europa care practic pot fi grupate dup criteriul teritorial: Codurile deontologice din Sud- Estul Europei; Modelul liberal din Vestul Europei; Modelul cu accente sociale din Nordul Europei; Modelul fost imperalist din Estul extrem al Europei (fosta Uniune Sovietic). 4.3. Conform Codurilor deontologice din Sudul Europei, pacientul are un drept pozitiv: este o datorie, responsabilitate de a urma stricte e sfaturile medicului i a maximiza propria stare de bine, o aceste cutume fiind nt rite icu prin constitu iile care sunt n vigoare. Exact invers, n modelul Vestului Europei, pacientul are un drept negativ: poate trece peste sfaturile medicului su i i urmeaz propria sa viziune despre starea de bine. n aceasta modelulse din Nordul Europei, rela medic-pacient este lipsit de Dac cea mai disput,iar datoreaz sistemului funcia ional care este bine pus la punct. aparmic aazise dispute, acestea sunt rezolvate de ctre un cadru administrativ care are persoane specializate i abilitate n acest sens. Din modelul din Vestul Europei, un model atipic i particular este modelul italian. Codurile de etic medical din Italia dateaz din perioada fascist, iar aici exist o datorie pozitiv a ntregii societi medicale de a maximiza starea de sntate i de a da libertate medicului de a exercita o anumit aciune dac aceasta este fcut spre binele pacientului. Celelalte modele Vest Europene sunt bazate pe puterea legislativi au datoria s ntreasc 25 drepturile pacientului. n acest sistem pacientul este privit ca situa i un onsumator de servicii, considernd implicit existen a competen ei mentale, chiar i n iic extreme. Excepie de la modelul Vestic care a fost prezentat mai sus o face Irlanda: dei nu este situat n Sudul Europei, acesta se focalizeaz pe drepturile pacientului, argumentnd datoria pozitiv de promovare a strii de sntate, aceast ar nefiind confruntat nici cu experiena
25

Fineschi, V., Turillazzi, E., Cateni, C., The new italian code of medical ethics, Journal of medical ethics, 1997, pp. 239-244.

21

fascist, nici cu pluralismul social.26 Irlanda este considerat ca o continu cutare a pcii, iar constituia sa este marcat de respect fa de demnitatea uman. Religia populaiei din aceast ar fiind catolic, aceasta este foarte bine inserat i respectat n viaa public. Consimmntul informat n ultimii ani aceast problem a consimmntul informat s-a dezvoltat puternic, dar nc din cele mai vechi timpuri filosofii i medicii au abordat acest subiect, fie din respect pentru pacieni, fie datorit consecinelor asupra propriei persoane. Medicul nu putea s execute o intervenie fr consimmntul pacientului, fiind responsabil de pacient sau chiar i de familia acestuia (aceasta o arat i documentele talmudice). Dac medicul provoca moartea unui pacient prin acordarea unui tratatment sau aplicarea unei terapii neadecvate, acesta era condamnat la recluziune ntr-o localitate periferic. Primul care a spus c pacientul trebuie s coopereze cu cu medicul n tratamentul bolii, a fost Hipocrate. Aceasta nseam c pacientul trebuie s asculte i s urmeze sfatul medicului, dar i medicul are datoria s-l informeze pe pacient pentru i da acordul. Legile lui Platon se refer la acest noiune ca la o modalitate corect de desfurare a unui tratament sau a unei terapii. n lucrrile sale, Platon face diferena ntre dou categorii de doctori: 4.4. Doctorii adevrai; ...ceilali doctori- care sunt de fapt asistenii(acetia erau numii tot doctori la acea vreme). Ace tia din urm numii unor libermae i sau ,istudiul i-au dobndit cuno tinau ele f prin experien , prin lucrul suberau ndrumarea tri, sclavi i nu prin naturii a a cum cut doctorii liberi. Explicaia este urmtoarea: Sclavii erau tratai de doctorii sclavi, de la care nu primeau nici o informaie i nu discutau nimic despre boala de care suferea pacientul n cauz; Doctorii tratau n mod special ii liberi; ace tia primeau ii despre boala de care sufereau numai pacien i adunau toatea informa iile, le informa comunicau pacien ilor care este natura bolii idup nu dce deau sfaturi obine un consim mnt. Abia dup obinerea unui acord al pacientului mediciifr ddeau o recomandare despre cum s se nsn to easc . De remarcat este faptul c Platon pune accentul pe ob inerea consim mntului de la oameni liberi i nu de la sclavi. Informaiile oferite pacienilor i 27 capacitatea lor de a refuza sau accepta acele terapii este n strns legtur cu libertatea omului. Un principiu fundamental al lui Platon este cuno tina asupra binelui , care esteel, obligatorie pentru orice persoan ! Pede acea vreme se credea c pacientul tie ce este bine pentru doctorului n acest caz fiind a-l ajuta pe pac ient s scoa t din sufletul acestuia informa iile rolul ascunse . Din punct de vedere juridic, consimmntul este un acord de voint dat de o persoan care are discernmnt de a lua o decizie. n zilele noastre sunt acceptate dou sensuri ale consimmntului informat:

26

Dickenson, DL., Cross cultural issues in european bioethics, Bioethics, 1999, pp. 249-255.

27

Bury, RG., Platon laws, Ed. London: Heinemann, 1926, pp. 212-213.

22

Primul sens este analizat cu ajutorul unei alegeri autonome- o autorizare din partea pacientului pentru o i interven ie medica l saus pentru o participare la un experiment medical. Pacientului se cere mai mult dect exprime acordul, iar acest lucru se face printr-un document consim ire informat i i voluntar . Orice interven ie este a dus pacientului, nde afar de urgen , poate s considera ilega l dac care este fcut f28 r acordul pacientului, aceasta reprezentnd o fie neglijen n t realizarea actului medical. n cel de-al doilea sens, acest concept este examinat n termenii reglementrii legale, existnd instituii care trebuie n mod obligatoriu s obin un consimmnt legal valid de la pacienii n cauz nainte de a ncepe procedurile de diagnosticare, terapeutice sau de cercetare. Datorit acestui aspect, acesta nu implic o autorizare adevrat, se refer la o autorizare instituional, aa cum este redat n codul unitii respective. Consim mntuldaera perceput ca unelementelor act de ncuno tiinare, era perceput univalent. Mai trziu a fost torit ii acestui concept, adic s-a identificat componen a de de definit informa ie i de specifit nelegere de c tre pacient a ceea ce i-a fost comunicat. Ace ast component consim ire cuprinde att decizia volunt ar, ct i acceptarea procedurilor ce vor fi fcute asupra pacienilor.

28

Beauchamp TL., Childres JF., Cases in biomedical ethics, Ed. Oxford University Press, 2002, pp. 419-419.

23

I.5.Etica privind practicile medicale pe parcursul vieii

La baza principiilor etice globale stau drepturile omului29, conform crora omul are dreptul la o viat n care demnitatea fiecruia este respectat i protejat, iar sntatea este o cerin esenial. Practicile medicale au ca scop principal bunstarea fiinei umane, dar ce se ntmpl atunci cnd bunstarea contravine regulilor morale i religioase sau pe viitor afecteaz integritatea alor persoane? Ce primeaz, dorina fiinei umane sau efectele viitoare ce pot afecta o ntreag societate?

5.1. Etica prinvind embrionul i ftul

Principiile etice ce trebuie aplicate n cazul embrionului i al ftului deriv din drepturile acestora, drepturi ce provin din trei surse importante:drepturi divine, naturale i politice ( ce deriv din lege). Drepturile de natur divin i cele naturale nu stau la baza drepturilor impuse prin lege, iar prin lege ftul nu are nicun drept, dect abia dup natere, cnd va fi numit nou nscut. Aceast prevedere legal vine n contradicie cu unii susintori ai dreptului ftului la via care susin c din punct de vedere moral, ftul deine drepturi din momentul conceperii sale deoarece este neajutorat i inocent i trebuie aprat. De cealalt parte, se afl dreptul de a alege, pe care viitoarele mame l au. Acest drept consider c acordarea de drepturi unui ft, l plaseaz pe acesta mai presus de oricine, lucru nejustificabil i nerealist. Exist i persoane care nu acord niciun drept ftului deoarece nu este considerat persoan, ci organism, persoane poteniale, deoarece nu au raiune i contiin. Dreptul de a fi protejat vine n contradicie cu dreptul de a nu se nate, ce a fost invocat de anumii prini ce aveau certitudinea c vor nate copii cu boli genetice incurabile precum sindromul Down sau sindromul Turner, boli ce pot afecta linitea emoional a familiei. De-a lungul anilor, au fost necesare numeroase reglementri la drepturile nou nscuilor vii, indiferent de sufer de dizabiliti sau boli incurbile, de orice preferin a unei pesoane sau de anticiparea calitii vieii acestora, trebuie fcut orice manevr medical de meninere a acestora n via, cu excepia cazului n care manevrele ar fi total nefolositoare pentru supravieuirea copilului. Actul de protecie a nou nscutului, adoptat de Statele Unite, precizeaz c orice ft, venit pe lume n urma oricror proceduri medicale, cum ar fi avortul sau operaia de cezarian, iar ftul prezint semne vitale, va fi tratat ca un nou nscut i va beneficia de toate ngrijirile medicale necesare meninerii sale n via. Dac meninerea n via este inutil, acetia trebuie tratai cu respect i trebuie asigurat confortul pn la sfritul vieii. Convingerile religioase i cele legate de importana vieii umane pot fi mai presus de orice tratat de medicin care poate spune c un tratament medical poate fi inutil. n cazul unui adult cu o boal incurabil n stadiul terminal, o decizie de intrerupere a manevrelor medicale de meninere n via va fi acceptat moral i legal, ns cnd vine vorba de un nou nscut ce nu are anse de supravieuire, via lui capt o greutate moral foarte mare, umbrind ineficiena sau inutilitatea unui tratament.

29

Frewer A., Rothhaar M. , Medicine, human rights and ethics: paths to universal rights, 2010, pp. 105-107, http://www.springerlink.com/content/a0g3722678815425/ [accesat 10.03.2012]

24

Aadar, dac ar trebui s privim aceast problem, dac o femeie are sau nu deptul s decid asupra vieii copilului ei, din mai multe unghiuri, ar exista bineneles mai multe opinii: n opinia Bisericii Ortodoxe avortul este o crim deoarece embrionul are dreptul la via din momentul concepiei sale, iar orice atentare la viaa acestuia este considerat un mare pcat. Din punct de vedere legislativ embronul nu are drepturi. Pn cnd mama mplinete 3 luni de sarcin ea este liber s fac ce dorete cu viitorul su copil, ns, dup 3 luni de sarcin legea interzice avortul deoarece viaa acesteia poate fi pus n pericol. n opinia lui Kant, cei ce consider avortul interzis, vd femeia ca pe un obiect n ndeplinirea unui scop, scopul fiind acela de a aduce copii pe lume, nelundu-se n considerare ceea ce femeia i dorete. n opinia lui John Noonan, un umanist convins, spune c nc din momentul concepiei embrionul este fiint uman i prin urmare nimeni nu are dreptul s decid asupra vieii acestuia. Prin urmare, un rspuns universal valabil la acest ntrebare nu l are nicio carte i niciun tratat de etic. Rspunsul la acest dilem se afl n contiina fiecruia n funcie de propriile convingeri i principii.

5.2

Aspecte etice privind noile tehnologii reproductive

Aproximativ 10% din toate cuplurile care doresc s aib copii, nu sunt n msur s i aib, iar cultura popular i numete "infertil". Medicii au dezvoltat metode de a depi infertilitatea, cu motivul de a ajuta cuplurile s aib propriul copil. n unele ri, tehnologii de reproducere asistat, cum ar fi fertilizarea in vitro (FIV) i inseminarea artificial cu un donator necunoscut, sunt implicate n venirea pe lume a 1-2% din nou-nscui vii. Naterea de copii pentru cuplurile infertile nu aduce numai bucurie foarte mare, ci o nou fiin uman. n teorie, acesta este n concordan, cu principiile etice de autonomie i de binefacere, ce de multe ori au fost declarate ca fiind principiile etice primare.n reglementarea acestor tehnici, societatea ar trebui s recunoasc frustrarea cuplurilor care doresc s aib o familie, dar sunt genetic, legate de imposibilitatea de a realiza acest lucru pe cont propriu. n societatea noastr, exist multe idei prenatale ce pun presiuni asupra cuplurilor, iar, pe de alt parte, exist numeroi copii fr familie ce nu pot fi adoptai datorit sitemului birocratic. Toate metodele de procreare a copiilor ar trebui s aib ntotdeauna n vizor bunstarea familiei, astfel nct s nu duneze copiilor care rezult. n reglementarea tehnicilor de reproducere uman asistat, societatea trebuie s evite s fac ru familiilor ce alctuiesc societatea. Etica ce privete reproducerea asistat este, de asemenea, nsoit de probleme de justiie, n eligibilitate pentru accesul la aceste tehnici. n timp ce resursele sunt limitate, prioritare pentru finanare de la guvern ar trebui s fie cuplurile infertile cstorite. Dar ntrebarea este dac, aa cum se face n Germania, un stat poate interzice accesul altor persoane, inclusiv cupluri homosexuale, i prinilor singuri (femei sau brbai). n rile de Jos cuplurile de lesbiene s-au folosit FIV i AID. n SUA, instanele au decis c nu este legal ca o clinic s refuze s ia n considerare cererile pentru tehnologia de reproducere din cupluri necstorite, sau femei singure. n tradiia constituional SUA, exist un drept de a procrea i crete copiii n funcie de preferinele individuale. Astfel, statul finaneaz cuplurile cstorite iar celelalte categorii de persoane ce vor s beneficieze de tehnicile moderne vor
25

finana singure tratamentele.30 Procrearea i reproducea sunt dou noiuni diferite att la nivel semantic dar i la nivel conceptual. Reproducerea reprezint actul de perpetuare a speciei, de nmulire a rasei umane31, ns procrearea cuprinde pe lng aciunea de nmulire i numeroase aspecte etice, legale i religioase. a) Inseminarea artificial Inseminarea artificial este o metod de a ajuta cuplurile ce i doresc copii i nu i pot avea printr-o via de cuplu normal.Inseminarea artificial cuprinde o multitudine de tehnici prin care sperma brbatului este introdus n mod artificial n aparatul genital al femeii. Inseminarea poate fi fcut cu sperma partenerului sau cu a unui alt brbat-donator. Inseminarea de tip homolog ( cu ajutorul partenerului/soului ) nu a generat prea multe polemici de ordin moral, atta timp ct este vorba doar de procedeu terapeutic care ajut un cuplu s procreeze. Inseminarea de tip heterolog ( cu ajutorul unui barbat strin, de cele mai multe ori un donator necunoscut ) a generat multe probleme de ordin moral i religios, doarece actul de procreatie a unui cuplu este vzut ca un act de consolidare a cuplului, iar acest tip de inseminare nu are ca scop unitatea cuplului i nu respect nici dreptul copilului de a fi adus pe lume n cadrul unei cstorii. Se consider deasemenea c naterea i creterea unui copil ntr-o familie monoparental sau ntr-un cuplu homosexual poate afecta dezvoltarea psihic a copilului. Un copil ce crete ntr-o familie cu dou mame pe viitor va fi profund afectat din punct de vedere psihologic iar comportamentul lui de adult va fi de imitare a parinilor,i n decurs de cteva decenii va crete numrul persoanelor cu orientri homosexuale. Aadar, asupra copilului se pot rsfrnge cele mai multe consecine, majoritatea de ordin psihologic i social, care este nevoit s fie diferit de ceilali copii, iar identificare tatlui este dificil de realizat. O alt problem pe care o poate genera inseminarea artificial de tip heterolog este existena bncilor de sperm ce permit ca din probele colectate de la acelai brbat s fie inseminate mai multe femei. Efectele negative ar putea aprea peste cteva decenii, determinnd apariia mai multor fii consngvini din partea tatlui, iar peste cteva generaii nu se va mai putea determina paternitatea genetica a copiilor i pot aprea cupluri ce dein aceeai informaie genetic, atfel spus pot fi rude. Riscurile ce priveste aceste tipuri de cupluri sunt extrem de mari, deoarece pot aduce pe lume copii cu boli genetice foarte grave sau cu un grad ridicat de handicap. Pe de alt parte, susintorii acestor practici afirm c aceast metod este una sntoas, deoarece evoluia societii moderne face ca numrul cuplurilor stabile s fie n scdere i n mod automat i numrul copiilor. Femeile au tendina s devin mai independente, cariera lor fiind pe primul plan i astfel gsirea unui partener i copiii trec pe un loc secundar, metodele moderne venindu-le n ajutor. Datorit incapacitii cuplurilor homosexuale de a procrea, se consider ca aceste tehnici medicale moderne sunt de un real ajutor. b) Fertilizarea in vitro Fertilizarea in vitro (FIV) nseamn literal "fecundare n sticl. Foarte simplu, ovulele sunt eliminate din ovar, chiar naintea ovulaiei. Ovulele si spermatozoizii sunt apoi plasate
30

Macer , Darryl R. J, Neue Technologien der reproduktionsmedizin (Assisted Reproduction) aus interkultereller Sicht , ed. S. Fritsch-Oppermann, pp. 136-145, http://www.eubios.info/Papers/EART.htm [accesat 10.03.2012] 31 Dex online, http://dexonline.ro/definitie/reproducere, [accesat 9.03.2012]

26

mpreun n afara corpului ntr-un vas de sticl sau tub de testare. Daca fertilizarea are loc, embrionul este plasat n uter 2-3 zile mai trziu32. La fel ca i inseminarea artificial, fertilizarea artificial a generat la randul ei o serie de polemici de ordin moral. Problemele pe care le genereaz FIV sunt legate de fecundarea ct mai multor embrioni, deoarece procentajul de nidare i de viabilitate este foarte sczut, de aproximativ 10% i de aceea, pentru a avea o ans de reuit ct mai mare, pentru a putea repeta procedura n caz de nereuit. Exact acest excedent de embrioni ridic numeoase probleme etice i juridice deoarece n cazul reuitei manevrei, care va fi soarta celorlali embrioni? De regul, surplusul este eliminat, utilizat pentru diferite experimente, pentru fabricarea de produse cosmetice, pentru a fi implantai unei alte femei, iar n unele laboratoare soarta lor este s fie congelai. Dar aceti embrioni care vor fi utilizai ntr-un fel sau altul, sunt nite viitoare fiine umane care practic sunt omorte, la fel ca i n cazul avortului la cerere. Exist i numeroase justificri pentru aceast procedur, cum ar fi aceea c i n cazul unei fecundri naturale apar numeroase avorturi spontane datorit unor anomalii sau incompatibiliti. Se consider c dac natura face o selecie a embrionilor, alegandu-i doar pe cei care au anse mai mari de reuit, este acceptat ca i medicii s fac la fel n laborator, practic imitnd comportamentul natural. Ca n orice situaie asemntoare, cnd de o asemenea procedur depind viei umane, exist numeroi susintori ai teoriei conform creia, imitarea acestui comportament este similar cu aciunea unui criminal de a omor un om, deoarece imit un comportament natural, pentru c oricum omul moare, fiind necesar o diferen ntre moartea natural i cea provocat de om. Un argument adus fertilizrii in vitro ar fi acela c pierderea de embrioni este de fapt una temporara deoarece pe viitor tehnicile se vor mbunti i se va reduce semnificativ numrul embrionilor eliminai. ns acest argument este vzut ca o tehnic provocatoare de moarte sau ca un experiment de tranziie pentru a obine o tehnic mai bun. Acest procedeu este vzut exact ca in situaia n care ar aprea un medicament ce ar vindeca o boal de care sufer muli oameni precum cancerul i ar trebui testat pe oameni, iar 80% (exact numrul embrionilor care mor) din oameni s moar. Chiar dac pe viitor muli oameni se vor nsntoi acestui medicament, n prezent trebuie s moar ali oameni. Aceeai situaie este i n cazul embrionilor care mor n prezent, n sperana c pe viitor alii nu vor mai muri. Primul caz de fertilizare in vitro din Romnia a strnit numeroase controverse nu din cauza unei mentaliti nvechite ci din cauza vrstei mamei, care era trecut de mult de vrsta maternitii. Cazul Adrianei Iliescu, femeia ce a nscut la vrsta de 67 de ani, a fcut nconjurul lumii. Acest caz a adus n prim plan numeroase aspecte etice, despre care medicul ce a supravegheat sarcina a declarat urmtoarele: se pune problema varstei biologice, dar mama, la 66 de ani, a fost apta pentru a purta sarcina. I-au fost explicate riscurile, iar d-na Iliescu le-a acceptat. Are o inima perfecta, un aparat renal bun, iar ficatul a facut fata sarcinii. In plus, aspectul macroscopic al sferei genitale arata foarte bine, chiar mai bine decat al altor femei mult mai tinere. Problema opririi in evolutie a sarcinii poate aparea si la femei mai tinere, care au ramas insarcinate natural. Sarcina cu risc este la toate femeile de peste 35 de ani. In acest caz, gravida a fost atent monitorizata, efectuandu-i-se analize si alte investigatii din 3 in 3
32

De Kay Elder,Brian Dale,Joyce Harper,John Huntriss, In-Vitro Fertilization, Cambridge University Press, 2008, pp. 135-136, http://books.google.ro/books?id=JXV6eYd8RwwC&pg=PA127&lpg=PA127&dq=De+Kay+Elder,Brian+Dale,Joy ce+Harper,John+Huntriss,+InVitro+Fertilization,+Cambridge+University+Press,+2008&source=bl&ots=o7Lezr WZ6L&sig=iTwQGrQzwZZUUe0gO8eC4Wa3J0&hl=ro&sa=X&ei=gOi0T_LbJM_xsgb4_8HjAg&ved=0CE8Q6A EwAQ#v=onepage&q&f=false [accesat 9.03.2012]

27

zile33. Adriana Iliescu a afirmat c unul din lucrurile care au ndemnat-o s fac acest lucru este dreptul fiecrei femei de a da natere de copii i pe de alt parte mntuirea cretin atunci cnd o femeie d natere unui copil.Cel de-al doilea argument al su nu a fost sprijinit de reprezentanii Bisericii Ortodoxe, deoarece este inacceptabil ca o femeie s dea natere unui copil la aceast vrst. Conform Bisericii, prinii au rolul de a ghida copiii n via, de a-i ajuta i sprijini, lucruri pe care Adriana Iliescu nu le va putea face pentru fiica sa datorit vrstei naintate, iar apariia pe lume a unui copil este vzut ca rodul unei iubiri dintre un brbat i o femeie, dup cum este menionat i n Slujba Cununiei. Se consider a fi egoism s doreti s i druieti singur un copil la vrsta senectuii. n plus, aducerea pe lume a unui copil fr legturi genealogice poate crea ambiguitate n viaa acestuia i poate fi compromis identitatea. Studiind acest caz din punct de vedere moral, a cror rezolvare nu se stie dac va exista. Fertilizarea in vitro este un progres medical enorm, deoarece ofer sperane multor persoane care doresc un copil, ns nu ar trebui impuse anumite limite? Lund n considerare acei parinii cu boli grave ori adicii ori acei prini fr posibiliti financiare, este etic s se in cont sau nu de aceste aceste aspecte atunci cnd n prim-plan este interesul copilului? Dac dorina unei femei vrstnice de nate un copil este egoist i prin urmare i imoral, cei ce doresc un copil pentru ei nii i nu pentru valorile familiei, vor fi considerai deasemenea egoi ti? Cei ce fac un copil cu motivaia de a avea un sprijin la btrnee sunt egoiti? Dar cei ce i trimit la mun sau la cerit sunt egoiti? Poate legea s fac o selecie a acestor cazuri i s deteremine ce este etic i ce nu, ce este egoist i ce nu este egoist? Din pcate sau din fericire, Romnia nu are stabilite momentan nite limite de vrst n ceea ce privete legea reproducerii asistate, dei multe state ale Uniunii Europene au adoptat o legislaie clar n acest sens. Singura lege referitoare la fertilizarea in vitro ce stabilete o limit de vrst pentru cuplurile ce doresc copii prin aceast metod se refer la fondurile pe care statul le aloc unui numr limitat de cupluri ce sunt selectate foarte riguros. c) Transferul intratubar al gameilor Transferul intratubar de embrioni este o metod nou, pentru tratamentul infertilitii umane. Ovulul i spermatozoizii sunt sunt plasai direct n tromple uterine, promind ca fertilizarea s se realizeze n cadrul ei natural, n corpul femeii i u n laborator precum n cazul fertilizrii in vitro. Aceast tehnic modern este indicat n unele forme de infertilitate, att feminin ct i masculin, ce nu au putut i soluionate prin fertilizare in vitro, singura condiie fiind aceea ca femeia s aib cel puin o tromp uterin permeabil. Aceast metod ncepe s fie din ce n ce mai utilizat deoarece elimin toate polemice de ordin etic ce apar n cazul FIV deoarece concepia se face n mod natural i nu n laborator. Pentru aceast procedur problemele etice ce apar sunt determinate de pierderea foarte mare de embrioni umani, deoarece doar 2/3 din sarcini ajung la termen.34 n concluzie, noile tehnologii de reproducere uman asistat sunt o surs de real beneficiu ntr-o societate n care starea de bine este generat de actul de preocreare. n acelai timp, omul nu trebuie s uite de toate principiile morale i religioase i nu n ultimul rnd de rul fizic ce l

33

Ziarul Adevrul, http://www.adevarul.ro/actualitate/Profesoara-universitara-AdrianaIliescubatrana_0_64195743.html# [accesat 7.03.3012] 34 Diedrich Klaus, Ottmar Bauer, Werner Andreas, Hans van der Ven, Safaa Al-Hasani Dieter, KrebsTransvaginal intratubal embryo transfer: a new treatment of male infertility, Oxford University Press, 2001, pp. 85-86, http://humrep.oxfordjournals.org/content/6/5/672.short , [accesat 7.03.2012]

28

poate provoca datorit lipsei de informaii asupra efectelor viitoare i rul de ordin psihologic ce l poate provoca prin alterarea identitii umane. Aadar, apare i aici o dilem etic: este etic apelarea la astfel de metode reproductive ? Problema poate fi i aici studiat din mai multe puncte de vedere: Din punct de vedere religios tehnicile reproductive moderne promoveaz fericirea uman cu preul unei jertfe mult prea mari, deoarece aducerea pe lume a unui copil presupune moartea multor embrioni. Din punct de vedere legal nu exist nicio reglementare i prin urmare oricine poate apela la astfel de metode, singurele bariere fiind cele de ordin financiar. Conform utilitarismului, John Stuart Mill spune c orice aciune este corect atta timp ct ea promoveaz fericirea uman. Deci, dac aducerea pe lume a unui copil prin astfel de metode aduce fericire cuplurilor, atunci aciunea lor este corect i etic.

5.3.

Etica privind transplantul de organe

a) Seminificaia etic a transplantului de organe Etica transplantului de organe reiese din confruntarea a dou valori: o valoare individual (integritatea corporal) i una social ( solidaritatea uman). Omul este ntrupat ntr-un corp unic prin ce este un instrument prin care triete, acioneaz i relaioneaz cu cei din jur. Din acet motiv, integritatea corporal este protejat, iar a omor, a rni, a mutila sau abuza de corpul uman este inacceptabil din punct de vedere miral i legal. Chiar i denigrarea i devalorizarea corpului uman sunt condamnabile. n accepiune religioas, toate acestea se numesc pcate, iar n accepiune moral se numesc crim sau vtmare35. Donarea de organe este n sine un act salvator, un act ce poate salva o via uman, o adevrat virtute pentru cei ce cred n altruism. Este etic sa considerm c persoana ce refuz s doneze un organ din diverse motive, n afar de cele medicale, c este un om imoral i egoist? Att egoismul ct i altruismul sunt dou sentimente duale i complementare existente n fiina uman. Toi oamenii sunt predispui la egoism deoarece merge mn n mn cu instinctul de supravietuire, ntr-o societate asemnat cu o lupt pentru supravieuire. Pe de alt parte, altruismul se manifest fa de societate i presupune existena a cel puin dou persoane: cea care d i cea care primete. Condiia principal pentru cel ce doneaz aste dezinteresul total pentru orice tip de beneficiu personal. A dona un organ face parte din acele lucruri ieite din comun, lucruri eroice, ce dau sens vieii. Refuzul de donarea de organe este comun, i devine tot mai frecvent. n Australia, refuzul familiilor de a dona organele rudelor moarte a fost n 56% din cazuri, n 1995, n New South Wales, i a crescut la 82% n 1999, devenind cel mai important factor determinant al rii, rata foarte sczut a donrii de organe (8.9/millioane n 1999).Principalele cauze de refuz, identificate n mai multe studii, se numr lipsa de nelegere a familiilor celor n moarte cerebral sau deja mori, implicaiile unui transplant i de reticena de a retrograda ulterior la statutul de organism pur instrumental. Este un paradox interesant faptul c anchetele publicului
35

Donating organs after death: ethical issues, Discussion Paper No. 1, National Health and Medical Research Council, Australia 1997, pp. 13-14 http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/e29.pdf?q=publications/synopses/_files/e29.pdf , [accesat 7.03.2012]

29

continu s arate sprijin considerabil pentru programele de donare de organe, dar n teorie fenomenul este total opus, de scdere a organelor donate36. b) Procurarea etic de organe Etica transplantului de organe presupune recunoaterea anumitor cerine i datorii. Prima cerin este aceea a integritii profesiei de medic ce presupune c medicul trebuie s nu sacrifice interesul niciuneia dintre pri pentru satisfacerea celeilalte. A doua cerin este aceea de natur tiinific: cunotinele tehnologice trebuie s asigure o rat ct mai mare de succes iar a treea cerin este consimmntul voluntari bazat pe informaii pertinente. Consimmntul presupus reprezint o modalitate de prelevare a organelor prin care se presupune c orice persoan decedat este un posibil donator dac pe parcursul vieii nu i-a manifestat dorina de a nu dona organe. Se merge pe principiul c este mai uor de identificat cei 2% dintre oameni ce nu vor doneze dect s identifice cei 98% ce vor s doneze organe dup moarte, sau crora nu le pas cum li se vor folosi organele dup moarte. Susintorii acestei metode s-au bazat pe experniena european conform creia cea mai mare rat de donare de organe pe cap de locuitor s-au nregistrat n ri precum Spania, Austri i Belgia unde s-a promulgat legea ce are n vedere consimtmntul presupus. n Anglia, situaia st exact invers, iar orice persoan este ntrebat dac vrea s fie donator. Stimularea procurrii de organe prin ntrirea legislaiei nu are se poate efectua dac societatea nu sprijin aceast mentalitate, aa cum este n Statele Unite, unde prelevarea de organe fr un consimmnt poate fi considerat ca o lips de respect fa de corpul omenesc. Transplantul de organe de la donatorii vii a cptat noiunea de donare iar organul sau segmentul din organ capt noiunea de dar, iar impactul emoional asupra donatorului este unul major. O situaie cu un impact moral major este aceea n care donatorul este un membru al familiei ce dorete cu ardoare s doneze un organ sau segment de organ dar este pus n situaia de a-i pierde viaa n timpul operaiei sau exist posibilitatea de a i se degrada starea de sntate post operator. Este etic donarea n acest caz, chiar i cu consimmntul expimat, n care pacientul este dispus s i asume riscurile? Medicul are obligaia de a preveni situaii n care pacientul i poate peirde viaa ncercnd s ajute pe altcineva. Misiunea etic a medicului este foarte grea n aceast situaie deoarece trebuie s pun n balan avantajele i dezavantajele prelevrii de organe, s sesizeze tensiunile familiale i s in cont de anumite categorii de pacini vulnerabil cum ar fi copiii. O alt misiune a medicului este aceea de a nu transplanta organe ce nu au fost procurate pe ci legale i morale, deci de a nu sprijini traficul de organe. c) Etica acordrii unui transplant Modalitatea de alocare de organe nu este reglementat de lege n niciun loc din lume.n primul rnd sunt luate n calcul criteriile medicale ce fac ierarhizarea pacienilor eligibili pentru un transplant, iar pe lng acestea mai sunt o serie de criterii ce trebuie luate n calcul cum ar fi37:
36

Kerridge H, Saul P, Lowe M, McPhee J, Williams D, Death, dying and donation: organ transplantation and the diagnosis of death, 2001, pp. 110-112, http://jme.bmj.com/content/28/2/89.full, [accesat 8.03.2012] 37 Childress James F, Ethical Criteria for Procuring and Distributing Organs for Transplantation , Duke UniversityPress, 2010, pp. 460-462,

30

 Vrsta: Este etic s se ofere unui tnr un transplant n locul unui btrn pentru c are toat viaa nainte i mai multe obiective de realizat? Dar prin acest procedeu nu s-ar discrimina btrnii i practic nu i-am condamna la moarte? Nu se sacrific o via pentru a salva o alt via? Sexul: Chiar daca tendina actual este de egalitate ntre sexe, anumite persoane consider c oricum ar fi, femeile sunt exploatate i merit un privilegiu medical ce ar contracara dezavantajul natural. Meritul social: am putea spune c un om ce are un rol n comunitatea sa, precum o persoan ce a fcut numeroase donaii sau a ajutat semenii, un medic ce a salvat numeroase viei, un artist merit un transpalnt n detrimentul unui om de rnd? Am putea spune c da, dar avem cu toii predestinaia de a deveni lider. Dac nu suntem talentai, celebri sau nu am salvat alte viei la rnd nostru este etic s fim condamnai la moarte? Statutul economic: este corect din punct de vedere moral ca un om cu posibiliti financiare ce poate rambursa costrurile unui transplant s beneficieze de un tratament salvator naintea unuia srac doar pentru c are bani? Compliana la tratament: Cei ce sunt necompliani la tratament au nevoie de ajutor, nu de o pedeaps. Cine merit s primesc un transplant de ficat, un tnr de 20 de ani ce consum n mod repetat droguri sau o persoan de 50 de ani ce a inut un regim alimentar strict pentru a ine boala n fu? Cine merit un transplant de inim, o persoan de 65 de ani pentru care moartea este iminent, dar care este supraponderal, toat viaa a fumat i a avut un regim alimentar bogat n grsimi, ce nu a putut s i schimbe regimul de via pentru c i s-a prut prea greu sau o persoan de 50 de ani ce are un stil de via sntos i a crei via nu este pus n pericol38? Pentru a raspunde mcar parial la aceste ntrebri s-a elaborat un set de criterii de eligibilitate n cazul unui transplant precum: beneficiul potenial pentru pacient, importana tratamentului la mbuntirea calitii vieii acestuia, durata beneficiului, urgena tratamentului, cantitatea de resurse necesare. ns sunt ntotdeauna corecte?

5.4.

Aspecte etice la finalul vieii

Epoca actual n care trim este este caracterizat de un progres imens al medicinei, ce reuete s menin n via, pe perioade ndelungate de timp, persoane ce altfel ar muri. Trebuie luate n considerare aspecte precum calitatea vieii n asemenea condiii, care este adesea precar i nu n ultimul rnd, costurile enorme unei astfel de metode. Avnd n vedere aceste aspecte, apar numeroase ntrebri de ordin etic precum: cine hotrte criteriile morii? Este etic devansare momentului morii prin ntreruperea aparatelor? Au pacienii dreptul de a refuza anumite proceduri medicale dureroase ce nu ofer multe sanse de supravieuire, pentru a muri n pace? Reprezentantul legal sau un apropiat al pacientului aflat n com poate aciona n numele acestuia?
http://heinonline.org/HOL/LandingPage?collection=journals&handle=hein.journals/davlr22&div=19&id=&page = [accesat 8.03.2012] 38 Price David, Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation , Cambridge University Press, 2000, pp. 23-25, http://books.google.ro/books?id=hd4HwXJkploC&pg=PA23&hl=ro&source=gbs_toc_r&cad=4#v=onepage&q&f =false [accesat 9.03.2012]

31

n virtutea dreptului pacientului ce se afl n deplintatea facultilor mintale, nu exist legi ce s refuze acestor persoane dreptul de a refuza tratamentul medical, chiar dac el are rolul de a susine viaa. Medicul are datoria s i prezinte pacientului procedurile medicale la care va fi supus penru a fi respectat autonomia pacientului. El are dreptul de a pune n balan riscurile i beneficiile pe care i le aduce un tratament i de a decide dac accept sau nu. innd cont de acestea, un pacient ce se afl n deplintatea facultilor mintale i refuz un tratament din motive personale, se poate considera acest act ca fiind suicid sau pstrarea autonomiei personale? Exist susintori ai teoriei conform creia hrnirea i hidratarea artificial nu reprezint tratamente medicale, ci doar o form de ngrijire a pacientului i fcnd o analiz a costurilor i beneficiilor , se poate spune c cele dou ar trebui oprite doar n situaia n care nu cauzeaz o suferin major pacientului, adic atunci cnd continuarea vieii ar fi o suferin prea mare pentru pacient i nu aduce niciun real beneficiu i poate amplifica suferina. Trebuie luat n considerare faptul c muli dintre pacineii hrnii i hidratai artificial nu ar dori continuarea existenei n acest mod i nici nu ar considera-o un beneficiu39. Asadar, solicitarea ntreruperii hrnirii i hidratrii artificiale este un drept pe care pacientul l are, deoarece costurile sunt foarte mari, iar de cele mai multe ori starea bolnavului este ireversibil. Practic, fondurile cheltuite ar putea fi redirecionate spre ali pacieni ce pot avea sanse de supravieuire. Dac n cazul unui adult cu dicernmnt, poate fi acceptat varianta opririi unui tratament medical, n cazul copiilor situaia st total diferit. n primul rnd, un copil este imatur psihic datorit vrstei, deci nu poate lua singur decizii iar prinii sunt in situaia de a lua cele mai bune decizii pentru copii. ns, prinii nu pot refuza tratamentul de susinere n via a propriului copil. n aceste situaii atribuia medicului este una mai mare dect n cazul unui adult deoarece poate poate refuza anumite cerine ale prinilor, dac le consider eronate. Prinii pot alege atunci cnd sunt puse la dispoziie mai multe practici medicale, dar cnd singura alternativ este non-tratamentul, prinii sunt obligai s accepte aceast variant numai dac este interesul maxim al copilului. Aadar, la finalul vieii unui om, se pune ntrebarea dac este etic sau nu grbirea momentului morii. Biserica Otodox nu este de acord cu aceste tehnici deoarece se consider c singurul ce d via este Dumnezeu i tot El decide cnd va fi finalul. Pe de alt parte, n situaia n care pacientul consider c tratamentele medicale la care este supus sunt un adevarat supliciu iar moartea este inevitabil, nu merit curmarea suferinei pentru a muri demn? Exist i voci bisericeti care spun c meninerea n via a unui om ce nu are anse de supravieuire este un act egoist deoarece poate rpi ansa unui alt om de a fi tratat. Toate dilemele etice pe care le ridic practicile medicale au fost i vor rmne mult timp de acum n colo un intens subiect de discuie. Dei numeroase tratate de etic vor s ofere rspunsuri iar numeroi filozofi au emis numeroase teorii edificatoare, un rspuns universal valabil i acceptat de toat lumea nu exist. Rspunsul l are fiecare n propria contiin, n funcie de propria credin, principii i convingeri.

39

SteinbrookRobert, Bernard Lo, Artificial Feeding Solid Ground, Not a Slippery Slope, The New England Journal of Medicine, 1998, pp.12-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3122046 [accesat 10.03.2012]

32

I.6. Documente care atest obligativitatea eticii n sistemul de sntate

6.1. Jurmntul lui Hippocrate Acest jurmnt este prezent n Anexa Nr. 1 i este descris n Capitolul 4. 6.2. Codul de la Nuremberg (1949) Codul de la Nuremberg este un set al principiilor de etic referitoare la experimentele umane, ca urmare a studiilor fcute la sfritul celui de-al Doilea Rzboi Mondial. La 19 august 1947, judectorii au dat un verdict n Uniunea Doctorilor mpotriva lui Karl Brandt i a altora. Mai muli dintre acuzai au susinut c experimentele lor de dinainte de rzboi difer i c nu exista vreo lege care s fac o diferen clar ntre experimentele legale i cele ilegale. Codul de la Nuremberg include anumite principii, cum ar fi: consimmntul n cunotin de cauz i lipsa de constrngere. Cele zece puncte de vedere care sunt enumerate n acest cod sunt ataate la Anexa Nr. 2. 6.3. Declaraia de la Helsinki Aceast declaraie are la baz un set de principii etice cu privire la experimentele umane care au fost dezvoltate de comunitatea medicalWMA (Asociaia Medical Mondial). Acest document este piatra de temelie a eticii n ceea ce privete experimentele umane.Pe plan internaional acesta nu este un instrument, dar n schimb atrage autoritatea sa cu ajutorul legislaiei naionale sau regionale i a anumitor regulamente. Aceast declaraie a fost descris pe un forum Brazilian n anul 2000: "Chiar dac Declaraia de la Helsinki este de fapt responsabilitatea Asociaiei Medicale Mondial, documentul ar trebui s fie considerat ca i proprietatea omenirii."(Anexa Nr. 3) Aceast declaraie a fost adoptat la a XVIII-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale, Helsinki, Filanda, n iunie 1964, cu anumite amendamente elaborate n anumite pri ale lumii, precum: n Japonia i mai exact n Tokio, a avut loc a 29-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale n anul 1975; n Italia, n Veneia a avut loc a 35-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale n anul 1983; n China, n Hong Kong a avut loc a 41-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale n septembrie 1989; n Africa de Sud, n Somerset West a avul loc a 48-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale n octombrie 1996: n Scoie, n Edinburg, a avut loc a 52-a Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale n luna octombrie a anului 2000 i au avut loc anumite note de clarificare pentru anumite paragrafe: Not de clarificare a paragrafului 29, care a fost adugat la Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale, n Washington, n anul 2002; Not de clarificare a paragrafului 30, care a fost adugat la Adunare General a Asociaiei Medicale Mondiale, n Tokio, n anul 2004.
33

6.4. Convenia de la Oviedo Prin Legea nr. 17/2001, Romnia a rectificat Convenia privind Drepturile Omului i Bioetica, care fac referire la Convenia de la Oviedo, n care sunt cuprinse i cteva dispoziii de principiu care au ca obiect o cercetare tiinific asupra oamenilor; acestea se pot observa i n capitolul V, n articolele 15-18 (se regsesc n Anexa Nr. 4). Exist i o consacrare legal n ceea ce privete posibilitatea de a se efectua cercetri tiinifice pe subiecte umane precum minori sau majori lipsii de discernmnt.

34

I.7. Etic n sistemul de sntate i implicaiile economice

Fiecare spital din Romnia este o instituie public, cu excepia celor private, ceea ce nseamn faptul c au un buget fix, acesta depinznd n mod direct de numrul de pacieni tratai. Tot ceea ce nseamn medicamente i instrumente medicale sunt achiziionate prin sistemul de achiziie public, iar n ceea ce privete medicamentele, sunt urmrite substanele active, dar aici intervine o dilem: un medicament poate fi mai bun dect altul, chiar dac au aceeai substan activ, iar medicii sunt obligai s foloseasc ceea ce spitalul le pune la dispoziie chiar dac acesta tie faptulcexist i altceva mai bun pentru pacient. Putem spune c fiecare problem pe care o avem, are un anumit impact economic deoarece aceasta este generatoare de costuri, iar aici este alt dilem etic: sntatea unui om are un pre?. n ceea ce privete costul, putem spune spitalul trebuie s le reduc, ceea ce presupune faptul c tratamentul pacienilor are o calitate ndoielnic i astfel, cei mai muli medici expun partea aceasta negativ a sistemului i i obligntr-un fel pe pacieni s i procure singuri medicamentele de care au nevoie, deoarece unele sunt mai bune pentru ei, iar unele lipsesc cu desvrire din spital datorit faptului c acesta nu are fonduri. Managerii spitalelor publice trebuie s se ncadreze n bugetul pe care ei l-au propus i a fost aprobat de ctre Consiliul Judeean Iai i de Casa de Asigurri de Sntate i astfel, acetia trebuie s reduc toate costurile n ceea ce privete tratarea unui pacient deoarece pot rmne fr fonduri, medicamente i instrumente medicale i astfel nu pot trata ali pacieni. O problem nsistemul public de santatate o reprezint i condiiile de spitalizare ale pacienilor, deoarece,datorit lipsei fondurilor, majoritatea managerilor de spitale nu au putut face lucrri de investiii nceea ce privete modernizareaspitalelor. n sistemul privat de sntate s-au fcut foarte multe investiii, dar serviciile oferite sunt foarte scumpe, chiar dac o parte din acestea sunt decontate de ctre CJAS, spre exemplu o noapte de spitalizare cost njur de 500 de lei fr s includ nici un fel de tratament, acest pre fiind asemenea unei nopi de cazare la un hotel de 5 stele. Datorit crizei economice i a msurilor luate de Guvern, pe lng problemele care exist i vor exista ndomeniul public de sntate, foarte muli medici foarte bine pregtii i cu experien au plecat n strintate i astfel i calitatea serviciilor a sczut. Totodat, restructurrile din acest domeniu au fcut ca angajaii i aa decimai, s ofere servicii de calitate unui numr de pacieni care crete din ce n ce mai mult, i astfel acetia nu mai fac fa. n situaia aceasta, foarte muli pacieni ofer stimulente financiare personalului medical, doar pentru a primi serviciile care li se cuvin i pentru a fi tratai omenete. Au fost foarte multe cazuri de corupie n care erau implicai medici, dar puini dintre ei au fost pedepsii pentru ceea ce au fcut, ceea ce nseamn faptul c sistemul public de sntate nu este unul eficient, ndreptat spre pacient, ci este unul concentrat asupra reducerii costurilor. Sntatea unui om are un pre? Rspunsul la aceast ntrebare ar trebui s fie nu, deoarece fiecare medic trebuie s fac tot ceea ce i st n putin i s foloseasc cele mai bune medicamente i instrumente medicale, pentru ca problema de sntate a pacientuluis fie rezolvat ntr-un timp ct mai scurt i medicamentele folosite s fie cele mai bune pentru acesta, avndu-se n vedere posibilile reacii adverse, ct i calitatea acestora. n ceea ce privete pacientul, putem spune c acesta nu ine cont, atunci cnd dispune de resurse financiare, de costurile pe care le implic tratamentul, iar dac doctorul i recomand ceva mai bun, acesta este
35

dispus s plteasc, doar pentru a-i rezolva problema de sntate, acesta fiind contient de faptul c spitalul nu i poate permite acest lucru. Totodat conceptul de egalitate ntrepacieni, respectiv oameni, nu este respectat n sistemul public de sntate, datorit faptului c medicii trateaz pacienii dup bunul lor plac i n funcie de stimulentele financiare pe care pacientul le poate oferi . Cel puin aceasta este impresia pe care pacienii o au despre doctorii din sistemul public de sntate, dac nu dai, nu primeti. n ceea ce privete pregtirea medicilor care au rmas n Romnia i n sistemul public de sntate, putem spune c majoritatea au un nivel de pregtire mediu, fapt confirmat i de greelile pe care acetia le fac n identificarea unui diagnostic, tratarea acestuia i dac este cazul, interveniile chirurgicale pe care acetia le fac pentru rezolvarea problemelor de sntate ale pacienilor. Acest nivel al pregtii este dat i de experiena fiecrui doctor, deoarece n acest domeniu , pe lng cunotinele de care dispunea cesta, experiena este un factor care influeneaz foarte mult deciziile medicale pe care le ia fiecare n parte. Modul n care fiecare doctor trateaz pacienii are o foarte mare importan deoarece pacientul, ca om, are ncredere n medic, iar aceast ncredere este bazat pe relaia dintre pacient i medic, dar cnd aceasta nu este una foarte bun, n mare msur este vina doctorului, deoarece acesta ar trebui s se adapteze fiecrui tip de pacient i s i explice diagnosticul i tratamentul pe care acesta trebuie s l urmeze i astfel, s existe cooperare din ambele pri. Tototdata, impresia pe care o are medicul asupra serviciilor pe care le ofer este de cele mai multe ori diferit de percepia pacientului, deoarece medicii trebuie s respecte o serie de reguli i standarde pe care pacientul le poate considera neeficiente i astfel acesta se simte nedreptit din punct de vedere medical. Motivarea doctorilor are strns legtur de modul n care acetia se comport cu pacienii, deoarece lipsa acesteai duce n primul rnd la scderea calitii serviciilor oferite, ct i la o serie de comportamente neetice din partea doctorilor. Din punct de vedere teoretic, acetia ar trebui s fie motivai de ctre angajator, adic statul, dar din punct de vedere practic acetia sunt motivai de ctre pacieni. Ca i concluzie, putem spune c trebuie fcute o serie de investiii n ceea ce privete condiiile n care medicii i desfoar activitatea, dar i n care pacienii sunt tratai, deoarece calitatea serviciilor ar trebuis fie conform standardelor europene. n ceea ce privete migrarea forei de munc n domeniul medical, acest fenomen trebuie stopat, fiindc foarte muli medici pleac datorit faptului c sistemul public de sntate nu i motiveaz ndeajuns i nu le ofer condiiile necesare desfurrii activitii, iar statul ar trebui s ia n considerare acest lucru i s investeasc cu adevrat n acest domeniu. Totodat, personalul medical ar trebuis fie proporional cu numrul de pacieni tratai, astfel nct s existe egalitatea ntre pacieni i pentru a nu exista abuzuri de putere n ceea ce privete doctorii i personalul medical din respectiva instituie. Putem spune c sntatea unui om nu trebuie s fie considerat ca un cost ci ar trebui s se fac tot ceea ce este necesar i legal pentru ca problemele de sntate ale pacienilor s fie tratate i ar trebui s se investeasc i n prevenirea unor anumite probleme de acest tip.

36

Capitolul II. Metodologia de cercetare

II.1. Obiectivul principal, obiectivele specifice i ipotezele cercetrii
Obiectivul: Determinarea diferenelor de percepie privind importana aplicrii principiilor de etic n sectorul de sntate public i privat. Obiectivul stabilit se bazeaz pe teoria realizat n prima parte a proiectului. Avnd n vedere faptul c sectorul public de ntate din Romnia este unul destul de vitregit c sectorul privat este pli n dezvoltare, ns analiza realiza am implicat ambele ,i sco nd eviden attn viziunea medicilor, ct i a pacien ilor-t din ambele sectoare, dar sisteme pe un teritoriu bine n delimitat: Municipiul Iai. Scopul tratrii exhaustive a sistemului de sntate este acela de a releva starea actual ct i cea dezirabil n ceea ce privete etica n acest domeniu, ct i msurile de mbuntire care trebuie avute n vedere pentru teritoriul ales. Obiectivul general al cercetrii se va concretiza n topul msurilor necesare mbuntirii eticii n cele dou sectoare de sntate, comparnd totodat prerile medicilor cu ale pacienilor din ambele sectoare. Obiective specifice: 1. Compararea percepiei medicului din sistemul public de sntate cu percepia medicului din sistemul privat de sntate asupra importanei aplicrii principiilor de etic n acest domeniu de activitate. 2. Compararea percepiei medicului din sistemul public de sntate cu percepia pacientului din sistemul public de sntate asupra importanei aplicrii principiilor de etic n acest domeniu de activitate. 3. Compararea percepiei medicului din sistemul privat de sntate cu percepia pacientului din sistemul privat de sntate asupra importanei aplicrii principiilor de etic n acest domeniu de activitate. 4. Compararea percepiei pacientului din sistemul public de sntate cu percepia pacientului din sistemul privat de sntate asupra importanei aplicrii principiilor de etic n acest domeniu de activitate. Obiectivele specifice deriv din obiectivul principal, iar n cazul nostru, acestea au fost elaborate intersectnd patru variabile: Medic sector privat; Medic sector public; Pacient sector privat; Pacient sector public.

37

Fig. nr. 2. 1. Conturarea obiectivelor specifice SECTORUL PUBLIC SECTORUL PRIVAT

Pacieni

Pacieni

Medici

Medici

Schema anterioar prezint modul n care au fost realizate conexiunile ntre cele dou sectoare de sntate, avnd n vedere att prerile pacienilor, ct i ale medicilor. n analiz se va avea n vedere corespondena dintre rspunsurile din cadrul aceluiai sector, ct i rspunsurile persoanelor din sectoare diferite. Ipotezele cercetrii: a) Pacientul din sectorul public de sntate este nevoit s i procure singur medicamentele din cauza faptului c resursele financiare ale spitalelor nu permit acest lucru. b) Pacienii din sectorul privat sunt tratai n mod egal fa de cei din sectorul public de sntate. c) Exist stiluri diferite de relaie medic- pacient n cele dou sectoare de activitate. d) Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei reprezint msura cea mai important care ajut la mbuntirea eticii n sectorul public de sntate. terea ei respectului nsectorul relaia medicreprezint importae) nt Cre care ajut importan la mbunt irea eticii n privatpacient de sn tate. msura cea mai Cele cinci ipoteze de cercetare vor fi validate n urma centralizrii i prelucrrii datelor din anumite ntrebri din instrumentul de cercetare ales- chestionarul. Ipotezele alese privesc att respondenii din sectorul public de sntate, ct i cel privat. ntrebrile din chestionar pentru validarea celor cinci ipoteze sunt urmtoarele: Ipoteza a) - CHESTIONAR PACIENT: ntrebarea nr. 2; - CHESTIONAR MEDIC: ntrebarea nr. 2 i 3. Ipoteza b) - CHESTIONAR PACIENT: ntrebarea nr. 3; - CHESTIONAR MEDIC: ntrebarea nr. 4. Ipoteza c) - CHESTIONAR PACIENT: ntrebarea nr. 4; - CHESTIONAR MEDIC: ntrebarea nr. 5.

38

 Ipoteza d) Ipoteza e) -

CHESTIONAR PACIENT: ntrebarea nr. 6, 7 i 8; CHESTIONAR MEDIC: ntrebarea nr. 8. CHESTIONAR PACIENT: ntrebarea nr. 6; CHESTIONAR MEDIC: ntrebarea nr. 8.

Pentru i o mai mare specificitate, defalcarea ipotezelor pe obiective specifice este urmtoarea: Ipoteza a) - pentru obiectivul nr. 2; Ipoteza d) Ipoteza b) - pentru obiectivul nr. 4; Ipoteza c) - pentru obiectivul nr. 1; Ipoteza e) - pentru obiectivul nr. 3. Trebuie precizat faptul c pentru a se putea nelege concordana dintre ipoteze i obiectivele specifice, trebuie avute n vedere i ntrebrile pe baza crora va fi realizat validarea ipotezelor.

II. 2. Instrumentul de cercetare

Utiliznd chestionarul ca instrument de cercetare, metodologia de cercetare folosit n cazul de fa este una de tip cantitativ.40 Cercetarea presupune utilizarea a dou chestionare: unul dedicat medicilor, altul dedicat pacienilor. Aceste dou chestionare vor fi aplicate celor dou sectoare de sntate (cel public i cel privat) din Municipiul Iai, i vor reflecta n cele din urm viziunile medicilor i pacienilor din cele dou sectoare n ceea ce privete importana eticii n acest sistem analizat. Beneficiarii rezultatului cercetrii vor fi: Instituiile publice i private ale sistemului de sntate din Municipiul Iai; Medicii actuali; Viitorii pacieni ai sistemului de sntate din Judeul Iai; Studenii i profesorii de la Masterul Managementul Organizaiilor (an I) al Univ. Alexandru Ioan- Cuza din Iai.

Cele dou chestionare sunt prezentate n Anexa Nr. 5 (CHESTIONAR PACIENT) i Anexa Nr. 6 (CHESTIONAR MEDIC), iar ntrebrile sunt explicate n urmtoarele dou tabele:

40

Maxim E. , Munteanu C. , Sasu C. - Marketing, principii, practici, orizonturi, Ed. Sedcom Libris, Iai, 2006, p. 44.

39

Tab. nr. 2.2. Interpretarea ntrebrilor chestionarului care va fi aplicat pacienilor Nr. ntrebare 1. 2. Interpretare Aceast ntrebare sorteaz pacienii n funcie de serviciile de sntate la care au apelat (public sau privat). Cu ajutorul acestei ntrebri vrem s vedem dac sistemul sanitar public are resursele financiare necesare pentru a oferi pacienilor o medicamentaie mai bun, dar care este mai scump. Cu aceast ntrebare vrem s aflm care sunt cele mai importante valori din relaia medic-pacient, din punctul de vedere al pacienilor. La aceast de ntrebare vrem pacientului s evideniem stilul medicilor de a la ajunge la un diagnostic, a-l comunica i de a-i prezenta solu iile problemele de sntate, din perspectiva pacientului. Cu ajutorul acestei ntrebri vrem s aflm care este preferin a pacienilor n privina deconectrii de la aparate, n cazul n sunt n moarte cerebral. Aceast ntrebare arat ce msuri ar trebui s fie luate pentru mbuntairea eticii n sistemul de sntate public sau privat, din punct de vedere al pacientului. Vrem s afm n ce msur sunt oferite stimulente medicilor din partea pacienilor, pentru a beneficia de servicii de calitate. Vrem s aflm ci dintre cei chestionai au o asigurare privat. La aceast ntrebare vrem s aflm vrsta celor care au fost intervievai. Se dorete a se afla confesiunea pacientului. Se dorete a se afla secia la care este internat pacientul n momentul chestionrii.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Tab. nr. 2.1. Interpretarea ntrebrilor chestionarului care va fi aplicat medicilor Nr. ntrebare 1. 2. 3. 4. 5. Interpretare Aceast ntrebare sorteaz medicii n funcie de sectorul de sntate n care activeaz, public sau privat. La aceast ntrebare vrem s aflm dac medici in cont de resursele financiare ale spitalului n care activeaz atunci cnd prescriu un tratament pacienilor. Cu aceast ntrebare vrem s aflam dac medicii propun o medicamentaie mai scump i mai bun pacienilor. Cu aceast ntrebare vrem s aflm care sunt cele mai importante valori din relaia medic-pacient, din punct de vedere al medicilor. La aceast de ntrebare vrem pacientului s evideniem stilul medicilor de a la ajunge la un diagnostic, a-l comunica i de a-i prezenta solu iile problemele de sntate din perspectiva medicului. La aceast ntrebare dorim s vedem care sunt criteriile de deconectare de la aparate pe care le ia medicul atunci cnd un pacient se afl n moarte cerebral. Cu aceast ntrebare dorim s vedem care sunt criteriile pe care le ia n considerare
40

6. 7.

8. 9. 10.

medicul atunci cnd trebuie s fac un transplant de organe. Aceast ntrebare arat ce msuri ar trebui s fie luate pentru mbuntairea eticii n sistemul de sntate public sau privat, din punct de vedere al medicului. Cu aceast ntrebare dorim s aflm vechimea medicilor pe post. Se dorete a se afla specializarea medicului.

Am dedus c acest instrument de cercetare este cel mai eficient pentru cercetarea noastr, comparndu-l cu celelalte instrumente de cercetare posibile. Motivele care au stat la alegerea chestionarului drept instrument de cercetare sunt: Cercetarea este foarte ampl, ntruct am vrut s surprindem exhaustiv sectorul de sntate pe tema aleas, iar acest instrument ofer faciliti cnd vine vorba de cantitate (interviul n profunzime ori focus grup-ul nu ar fi putut avea n vedere attea persoane chestionate); Acest instrument este de preferat pentru domeniul de sntate deoarece datele sunt anonime, iar persoanele vizate (n special medicii) nu doresc s fie intervievai/ filmai/ observai pentru o asemenea cercetare (ori interviul presupune filmare sau mcar nregistrare); Bugetul pentru folosirea acestui instrument nu este semnificativ (fa de interviul n profunzime, focus- grup-ul, observarea ori experimentul- care presupun un anume protocol); Chestionarul d posibilitatea centralizrii unui numr mare de date ntr-un timp relativ scurt (mai multe persoane chestionate completeaz chestionarele n acelai timp; dac am fi ales interviul n profunzime, numrul persoanelor intervievate ar fi fost mult mai mic i poate, prea mic n comparaie cu populaia de referin).

II. 3. Populaia intervievat

Studiul va fi realizat pe raza Municipiului Iai, iar pentru a putea extrage un eantion din populaia aleas, trebuie s stabilim mai nti de toate numrul de spitale din Municipiul Iai. Astfel, populaia la care vor fi extinse rezultatele cercetrii este alctuit din medicii i pacienii din urmtoarele spitale din cele dou tabele: Tab. nr. 2. 3. Denumirea spitalelor publice din Municipiul Iai Denumire spital public Centrul de Cardiologie din Iai Spitalul Clinic de Recuperare Spitalul Clinic de Urgene Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Spitalul Clinic nr. 2 Parhon Spitalul Clinic nr. 3 Neurochirurgie Spitalul de Boli Infecioase
41

Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Spitalul de Copii Sf. Maria Spitalul de Obstetric i Ginecologie Cuza Vod Spitalul de Obstetric i Ginecologie Elena Doamna Spitalul de Pneumoftiziologie Spitalul de Psihiatrie Socola Spitalul Militar Spitalul Militar Iai Secia Ortopedie Spitalul pentru Elevi i Studeni Spitalul Universitar CFR Iai

Sursa: Spitale din Ia i, http://www.util21.ro/sanatate/spitale-sanatate-din-Iasi.htm [accesat 20.04.2012].

Tab. nr. 2. 4. Denumirea spitalelor private din Municipiul Iai Nr. Denumire spital privat Crt. 1. Arcadia Hospital Iai 2. Clinica Pedlife - pediatrie, chirurgie, ortopedie pediatric, chirurgie plastic i estetic. 3. Spitalul Sf. Sava
Sursa: Spitale din Ia i, http://www.util21.ro/sanatate/spitale-sanatate-din-Iasi.htm [accesat 20.04.2012].

Proporia spitalelor publice i a celor private din totalul populaiei urmrite din Municipiul Iai este urmtoarea: 18,75% spitale din sectorul privat respectiv 81,25% spitale din sectorul public de sntate. Chiar dac avem aceast proporie, n eantionare alegem ca numrul persoane chestionate (medici i pacieni) din sectorul public s fie egal cu cel din sectorul privat, tocmai pentru a nu favoriza/defavoriza vreuna dintre categorii sub aspectul cuantumului de ntrebri. n cercetare lucru se va urm ri alegerea ct mai t vor a e antionului, a ri fi reprezentativ; nsea att medicii, ct diversifica i pacienii face parte din pentru specializ respectiv seciiacest ale spitalelor ctmn mai c diferite. Avnd n vedere c cercetarea noastr se bazeaz pe dou chestionare, dup cum am mai precizat, vom intervieva un numr egal de medici i pacieni din spitale publice i private. Astfel, n eantion vom include: 30 medici i 30 pacieni din cele trei spitale private din Municipiul Iai ( 10 medici i 10 pacieni de la Arcadia Hospital, 10 medici i 10 pacieni de la Clinica Pedlife, 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul Sf. Sava); 30 medici i 30 pacieni din trei spitale publice din Municipiul Iai (10 medici i 10 pacieni de la Spitalul de Pneumoftiziologie, 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon, 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul de Obstetric i Ginecologie Elena Doamna).

42

Fig. nr. 2. 2. Eantionarea pentru cercetare Popula ia spitale = medicii i pacien ii din cele 16 publice i Iacele 3 spitale private din Municipiul i
Eantionare (50%) Eantionare (50%)

30 medici i 30 pacieni din 3 spitale publice din Municipiul Iai

30 medici i 30 pacieni din 3 spitale private din Municipiul Iai

10 medici i 10 pacieni de la Spitalul de Pneumoftiziologie; 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon; 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul de Obstetric i Ginecologie Elena Doamna.

10 medici i 10 pacieni de la Arcadia Hospital; 10 medici i 10 pacieni de la Clinica Pedlife; 10 medici i 10 pacieni de la Spitalul Sf. Sava.

II. 4. Operaionalizarea cercetrii

Persoanele implicate n derularea cercetrii sunt membrii echipei de proiect: Catan Georgiana, Hodor Elena- Sabina, Laurus Andreea- Alexandra, Simin Vlad. Perioada completrii chestionarelor i a centralizrii lor este: 2- 4 mai, n timpul programelor de lucru ale medicilor. Locul desfurrii completrii chestionarelor: n spitalele vizate la eantionare. Modalitate de aciune: n prim faz vom discuta despre aprobarea completrii chestionarelor cu conducerea spitalelor, iar prin amabilitatea acesteia vom dori s nmnm personal medicilor cu specializare rit ii pacien ilor interna i n spital, spitalul respectiv chestionarele (din secii diferite). Membrii echipei vordife fi grupa cte doi, iar n fiecare o echip se va ocupa de transmiterea i centralizarea chestionarelor la/ de la medici, iar cealalt va viza pacienii.

43

Capitolul III. Rezultatele cercetrii i interpretri

III. 1. Prezentarea rezultatelor generale ale cercetrii
Centralizarea rezultatelor este expus n Anexa Nr. 7. Pe baza acesteia se pot desprinde concluzii individuale, dar pot fi analizate i conexiuni ntre ntrebri sau se pot realiza legturi ntre rspunsurile colectate i variabilele independente. ntrebarea filtru Prima ntrebare din chestionarul dedicat medicilor este o ntrebare filtru e are drept scop identificare sectorului n care medicul activeaz, deoarece este necesar mprirea medicilor n funcie de sectorul public i privat deoarece se dorete o evideniere a diferenelor de viziune dintre cele doua sectoare. Astfel, centraliznd rezultatele, chestionarele destinate medicilor din sectorul public au fost completate numai de medici ce activeaz n sectorul public de sntate, iar chestionarele destinate medicilor din sectorul privat au fost completate numai de medici ce activeaz n sectorul privat.

Sectorul n care medicul activeaz

0% Public 100% Privat

Sectorul n care medicul activeaz

0% Public 100% Privat

Grafic nr. 3.1( medic sector public)

Grafic nr. 3.2( medic sector privat)

La fel ca i la chestionarul pentru medici, prima ntrebare din chestionarul pentru pacieni este o ntrebare filtru pentru a putea mpri pacienii n funcie de sectorul de sntate la care apeleaz cel mai des pentru a putea compara viziunile celor dou tipuri de pacieni.

Sectorul la care pacientul apeleaz cel mai des

0% Public Privat 100%

Sectorul la care pacientul apeleaz cel mai des

10% Public 90% Privat

Grafic nr. 3.3( pacient sector public)

Grafic nr. 3.4( pacient sector privat)

Conform graficului, se poate observa c pacienii din sectorul public apeleaz cel mai des la sectorul public, iar cei din sectorul privat apeleaz cel mai des la sectorul privat ceea ce
44

nseamn c opiniile lor sunt pertinente i n cunotin de cauz, iar mprirea pacienilor s-a fcut n mod corect. Ipoteza a) Pacientul din sectorul public de sntate este nevoit s i procure singur medicamentele din cauza faptului c resursele financiare ale spitalelor nu permit acest lucru. Pentru a putea valida aceast ipotez, este necesar compararea rspunsurilor medicilor cu cele ale pacienilor, ns doar din sectorul public. n acest sens, s-au analizat ntrebrile 2 i 3 din chestionarul adresat madicilor ce au avut urmtoarele rezultate: Atunci cnd prescriei un tratament, inei cont de resursele financiare ale spitalului n care activai? Dac este cazul, propunei un medicament mai scump i mai bun pe care pacientul s i-l achiziioneze singur?

27% 50% 23%

Niciodat Ocazional ntotdeauna

20% 80%

Da Nu

Graficul nr.3.5 (medic sector public)

Graficul nr.3.6 (medic sector public)

Dup cum se observ din grafic, medicii ce activeaz n sectorul public de sntate, de cele mai multe ori nu in cont de resursele financiare are spitalului i se simt nevoii s recomande un tratament mai eficient dar mai scump, pe care spitalul nu l poate oferi. Astfel, pacientul este nevoit s i achiziioneze singur medicamentul.

S-a analizat i ntrebarea nr. 2 din chestionarul adresat pacienilor din sectorul public iar rezultatele au fost urmtoarele: Vi s-a propus un tratament mai scump, dar mai eficient, pe care s vi-l procurai din resursele financiare proprii?

17% Da 83% Nu

Graficul 3.7 (pacient sector public)

Conform graficului, majoritatea pacienilor s-au aflat n situaia de a fi nevoii s i achiziioneze singuri tratamentul deoarece spitalul n care se aflau nu avea fonduri suficiente pentru a le oferi un medicament mai bun.
Corelnd viziunea medicilor cu cea a pacienilor, se poate observa c ambele categorii, att medicii ct i pacienii din sectorul public susin ideea conform creia pacientul este nevoit s i procure 45

singur tratamentele mai scumpe, pe care bugetul spitaluilui n care au fost internai nu i le-a permis. Medicii propun aceast soluie foarte des, iar pacienii se afl n situaia n care trebuie s accepte acest lucru deoarece spitalul pune la dispoziia lor doar anumite medicamente mai ieftine, dar care, dei conin aceea substan activ, nu sunt la fel de eficiente precum cele similare dar mai scumpe. Aadar, conform chestionarelor destinate medicilor din sectorul public, pacienilor din sectorul public precum i corelrii celor 2 viziuni, ipoteza conform creia Pacientul din sectorul public de

sntate este nevoit s i procure singur medicamentele din cauza faptului c resursele financiare ale spitalelor nu permit acest lucru, se confirm. Ipoteza b) Pacienii din sectorul privat sunt tratai n mod egal cu cei din sectorul public de sntate. Pentru a putea confirma sau infirma aceast impotez, trebuie corelate viziunile medicilor cu ale pacienilor, att din sectorul public ct i privat. Astfel, la ntrebarea nr. 4 adresat medicilor, rspunsurile au fost urmtoarele:
Pstrai confidenialitatea datelor Avei compasiune n tratarea pacienilor Avei ncredere n pacieni Tratai pacienii n mod egal inei cont de prearea pacienilor la prescrierea

5.00 3.80 2.23 4.67 2.53 2.00 3.67 4.00 6.00 4.37 4.00

4.73

5.00

Frecven

8.00

10.00

Importan

Graficul nr.3.8 (medic sector public)

Notarea individual a frecvenei i importanei celor 5 tipuri de criterii utilizate n practica medical de ctre medicii din sectorul public a fost efectuat cu note cuprinse ntre 1 i 5. Pentru evaluarea global a fost folosit media aritmetic, care, n evaluarea frecvenei criteriilor ia valori cuprinse ntre 2,23 i 5,00, iar n evaluarea importanei acestora ia valori ntre 3,67 i 5,00. Considernd criteriul frecvenei utilizrii practicilor medicale, confidenialitatea datelor este mereu pstrat, avnd o not de 5,00, pacienii sunt aproape mereu n mode egal, cu o not de 4,67, apoi reiese c medicii nu au ntotdeauna compasiune fa de pacienii lor, avnd un scor de 3.80, iar prerea pacienilor i ncrederea n acetia au cele mai mici note, cu note de 2,53 respectiv 2,23. n cazul ordonrii n funcie de importan, tratarea pacienilor n mod egal este cel mai important aspect din practica medical, avnd nota maxim de 5,00. Apoi, confidenialitatea datelor este i ea foarte importantp, avnd o not de 4,73. Se pare c ncrederea n pacient este iari important cu un scor de 4,37. n topul importanei, compasiunea n tratarea pacienilor respectiv i prerea pacienilor nu sunt foarte apreciate, avnd scoruri de 4,00 respectiv de 3,67. innd cont de cele 2 criterii, confidenialitatea pacienilor este plasat n topul practicilor medicale, tratarea egal a pacienilor este clasat pe locul 2, compasiunea n tratarea pacienilor este situat pe locul 3, iar ncrederea n pacieni i prerea pacienilor sunt practicile medicale cele mai putin importante n sectorul public de sntate.
46

Pstrai confidenialitatea datelor Avei compasiune n tratarea pacienilor Avei ncredere n pacieni Tratai pacienii n mod egal inei cont de prearea pacienilor la prescrierea tratamentului

5.00 4.20 4.33 5.00 4.50 2.00 4.00 6.00 4.43

5.00

5.00 5.00 4.47 8.00 10.00

Frecven

Importan

Graficul nr.3.9 (medic sector privat)

Notarea individual a frecvenei i importanei celor 5 tipuri de criterii utilizate n practica medical din sectorul privat a fost efectuat cu note cuprinse ntre 1 i 5. Pentru evaluarea global a fost folosit media aritmetic, care, n evaluarea frecvenei criteriilor ia valori cuprinse ntre 4,20 i 5,00, iar n evaluarea importanei acestora ia valori ntre 4,43 i 5,00. Considernd criteriul frecvenei utilizrii practicilor medicale, confidenialitatea datelor este mereu pstrat, avnd o not de 5,00, pacienii sunt mereu tratai n mod egal, cu o not de 5,00, apoi reiese c medii din sectorul privat in cont de prerea pacienilor si, avnd un scor de 4,50, iar compasunea increderea n pacieni sunt pe ultimul loc in topul frecvenei, cu scoruri de 4,33, respectiv de 4,20, n cazul ordonrii n funcie de importan, tratarea pacienilor n mod egal este cel mai important aspect din practica medical, avnd nota maxim de 5,00, la fel ca i confidenialitatea datelor, ce are un punctaj maxim de 5,00. Se pare c ncrederea n pacient este iari important tot cu un scor maxim de 5 puncte, pe cnd prerea pacienilor i compasiunea sunt pe ultimele locuri n totul importanei medicilor din sectorul privat, cu scoruri de 4,47 i 4,43 innd cont de cele 2 criterii, confidenialitatea datelor pacienilor este plasat n topul practicilor medicale, alturi de tratarea egal a pacienilor, pe locul 2 se afl ncrederea n pacieni, pe locul 3 prerea pacientului iar pe ultimul loc este situat compasiunea pentru pacieni, n topul practicilor medicale din sectorul privat de sntate. n ceea ce privete opinia pacienilor, la ntrebarea cu nr. 3 din chestionarul adresat acestoral, rezultatele au fost urmtoarele:

47

Pstrai confidenialitatea datelor Avei compasiune n tratarea pacienilor Avei ncredere n pacieni Tratai pacienii n mod egal inei cont de prearea pacienilor la prescrierea tratamentului

2.07 2.03 2.50 2.50 2.23 1.00 2.00 3.00

4.70 4.87 4.33 4.70 4.70 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00

Frecven

Importan

Graficul nr.3.10 ( pacient sector public) Notarea individual a frecvenei i importanei celor 5 tipuri de criterii utilizate n practica medical din sectorul privat a fost efectuat cu note cuprinse ntre 1 i 5. Pentru evaluarea global a fost folosit media aritmetic, care, n evaluarea frecvenei criteriilor ia valori cuprinse ntre 4,20 i 5,00, iar n evaluarea importanei acestora ia valori ntre 2,03i 2,50. Considernd criteriul frecvenei utilizrii practicilor medicale, pacienii consider c medicii au ncredere n ei i sunt tratai la fel ntr-o proporie foarte mic, cu un scor de 2,5, reprezentnd jumtate din scorulmaxim, apoi pe locul 2 se gasete prerea pacienilor cu un scor de 2,23, iar pe ultimele locuri sunt clasate confidenailitatea datelor i compasiunea fa de pacieni, cu cele mai mici scoruri de 2,07 i 2,03. n cazul ordonrii n funcie de importan, n opinia pacienilor din sectorul public,compasiunea este cel mai importan aspect cu un scor de 4,87, iar pe locul 2 se afl confidenialitatea datelor, tratarea pacienilor n mode egal i prerea acestora, cu o not de 4,7, pe ultimul loc clasandu-se ncrederea in pacieni. innd cont de cele 2 criterii, pe primul loc n paracticile medicale utilizate n sectorul public, n opinia pacientului este tratarea egal a pacienilor, pe locul 2 este prerea pacienilor, pe locul 3 este compasiunea n tratarea pacienilor, pe locul 4 confidenialitatea i pe ultimul loc ncrederea n pacieni.

48

Pstrai confidenialitatea datelor Avei compasiune n tratarea pacienilor Avei ncredere n pacieni Tratai pacienii n mod egal inei cont de prearea pacienilor la prescrierea tratamentului -

4.57 4.60 4.20 4.50 4.80 2.00 4.00 Importan 6.00

4.47 4.77 4.13 4.47 4.97 8.00 10.00

Frecven

Graficul nr.3.11 (pacient sector privat) Notarea individual a frecvenei i importanei celor 5 tipuri de criterii utilizate n practica medical din sectorul privat a fost efectuat cu note cuprinse ntre 1 i 5. Pentru evaluarea global a fost folosit media aritmetic, care, n evaluarea frecvenei criteriilor ia valori cuprinse ntre 4,20 i 4,80, iar n evaluarea importanei acestora ia valori ntre 4,13 i 4,97. Considernd criteriul frecvenei utilizrii practicilor medicale, pacienii din sectorul privat consider c medicii in cont de prerea lor cu o not de 4,80, au compasiune n tratarea n cazul ordonrii n funcie de importan, n opinia pacienilor din sectorul public,compasiunea este cel mai importan aspect cu un scor de 4,87, iar pe locul 2 se afl confidenialitatea datelor, tratarea pacienilor n mode egal i prerea acestora, cu o not de 4,7, pe ultimul loc clasandu-se ncrederea in pacieni. innd cont de cele 2 criterii, pe primul loc n practicile medicale din sectorul privat n opinia pacientului se afl prerea pacientului, apoi pe locul doi se afl compasiunea, pe locul 3 se afl tratarea agal a pacienilor, apoi confidenialitatea i ncrederea n pacieni. Conform viziunilor celor patru categorii: medici din amlele sectoare i pacieni din ambele sectoare, se observ c viziunile acestora n ceea ce privete tratarea egal apacienilor n cele dou sectoare, public i privat nu corespund, ceea ce nseamn ca impoteza conform creia pacienii din sectorul privat sunt tratai n mod egal cu cei din sectorul public de sntate se infirm. Ipoteza c) Exist stiluri diferite de relaie medic- pacient n cele dou sectoare de activitate. Pentru a putea confirma sau infrima aceast ipotez trebuie corelate viziunea medicilor din sectorul public i privat cu cea a pacienilor din sectorul public i privat. Astfel, la ntrebarea nr.5 adresat medicilor, rezultatele au fost urmtoarele:

49

0% 13%

n diagnosticare prezentai pacientului soluia pe care o considerai ce amai buna

n diagnosticare prezentai pacientului toate soluiile iar pacientul alege soluia final

20%
n diagnosticare filtrai soluiile n funcie de valorile pacientului i apoi le prezentai

67%

n diagnosticare intervenii asupra valorilor pacientului i l ajutai n alegerea tratamanetului

Graficul nr.3.12 (medic sector public) Conform graficului, se observ c medicii din sectorul public de sntate nu consult pacientul n privina tratamentului, ci i spun acestuia soluia cea mai bun din punctul de vedere al acestuia, chiar dac nu corespunde cu valorile pacientului.
0% 10% 23% n diagnosticare prezentai pacientului soluia pe care o considerai ce amai buna n diagnosticare prezentai pacientului toate soluiile iar pacientul alege soluia final n diagnosticare filtrai soluiile n funcie de valorile pacientului i apoi le prezentai n diagnosticare intervenii asupra valorilor pacientului i l ajutai n alegerea tratamanetului

67%

Graficul nr.3.13 (medic sector privat) Conform graficului, medicii din sectorul privat de sntate adopt alt stil de relaie medic pacient. Acetia nu hotrsc n locul pacientului, ci doar i expun variantele de tratament iar pacientul o allege pe cea mai bun n funcie de propriile valori.

50

3% 20%

n diagnosticare medicul prezent soluia pe care o consider cea mai bun n diagnosticare medicul v prezint toate soluiile i dvs. o alegei pe cea final n diagnosticare medicul v prezint toate soluiile n funcie de valorile pe car ele avei n diagnosticare medicul intervine asupra valorilor dvs. i apoi v ajut s luai o decizie

17%

60%

Graficul nr. 3.14 (pacient sector public) Din grafic se poate observa c, n opinia pacienilor, cei mai muli dintre medicii din sectorul public decid n locul pacientului i aleg soluia pe care ei o considera cea mai bun, fr a lua n calcul i valorile pacientului.
n diagnosticare medicul prezent soluia pe care o consider cea mai bun n diagnosticare medicul v prezint toate soluiile i dvs. o alegei pe cea final n diagnosticare medicul v prezint toate soluiile n funcie de valorile pe car ele avei n diagnosticare medicul intervine asupra valorilor dvs. i apoi v ajut s luai o decizie

3% 4% 23%

70%

Graficul nr. 3.15 (pacient sector privat) Din grafic se poate observa c pacienii din sectorul privat spun despre medicii din acelai sector c au alt stil de relaionare cu pacientul n care soluia este aleas mpreun, pacientul fiind consultat cu privire la soluia de tratament pe care vrea s o urmeze. Fcnd o corelaie a viziunilor medicilor si pacienilor din sectorul public, se observ c ambele categorii considr c hotrrea asupra tratamentului i aparine medicului, n timp ce, n sectorul privat, att medicii ct i pacienii spun c hotrrea asupra tratamentuluieste luat de pacien mpreun cu medicu, ceea ce nseamn c ipoteza conform creia exist stiluri diferite de relaie medic- pacient n cele dou sectoare de activitate este confirmat.

51

Ipoteza d) are n vedere ntrebrile nr. 6, 7 i 8 din CHESTIONAR PACIENT, precum i ntrebarea nr. 8 din CHESTIONAR MEDIC. n urma centralizrii datelor reies urmtoarele grafice i interpretri, innd cont de intersectarea celor dou chestionare din cele dou sectoare de activitate: ANALIZA PACIENT SECTOR PUBLIC PACIENT SECTOR PRIVAT ntrebarea nr. 6:

Msuri necesare pentru imbuntirea eticii n sectorul public de sntate

4.80 4.60 4.40 4.20 4.00 3.80
Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei (pentru sectorul public) Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient Creterea respectrii confidenialitii n relaia medic- pacient Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient

4.67

4.57

4.60

4.60

4.20

Note acordate ntre 1 i 5

Graficul nr. 3.16 (pacient sector public)

52

Msuri necesare pentru imbuntirea eticii n sectorul public de sntate

5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00
Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient Creterea respectrii confidenialitii n relaia medic- pacient Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient

4.17 3.63

4.50

4.77

Note acordate ntre 1 i 5

Graficul nr. 3.17 (pacient sector privat) Se pot observa diferene n ceea ce privete msurile necesare pentru mbuntirea sectoarelor de sntate aferente. Pentru fiecare posibil msur n parte am calculat media, pentru a putea compara efectiv msurile cele mai importante care trebuie avute n vedere pentru mbuntirea eticii n sistemul de sntate n general. Media maxim obinut la sectorul public de sntate este de 4,67 i corespunde unui nivel de satisfacie de 93,4%. n vizunea pacienilor din sectorul public de s ntate, acordarea de fonduri suplimentare pentru eliminarea corupiei este msura invocat cu o intensitate apropiat de maxim. Pentru ca etica s existe, este necesar aceast msur. La polul opus, cu o medie de 4,20 este msura Tratarea echitabil a tuturor pacienilor. Se pare c i aceast msur trebuie avut n vedere, cu un nivel de satisfacie de 84%. Pentru sectorul privat de s n tate, mpac sura preferat care luat estede Cre terea importan ei ncrederii n rela ia medicient care a ar obtrebui inut o medie 4,77, corespunztoare unui nivel de satisfacie de 95,4%. Tratarea echitabil a pacienilor este i ea avut n vedere, cu un nivel al satisfaciei de 72,6% (avnd media 3,63). Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor este invocat n ambele sectoare, dar media din sectorul public (4,20) este superioar mediei din sectorul privat (3,63).

53

ntrebarea nr. 7: A trebuit sa oferii stimulente medicilor pentru a beneficia de servicii de calitate?
10%

Da

Nu

90%

Graficul nr. 3.18 (pacient sector public) A trebuit sa oferii stimulente medicilor pentru a beneficia de servicii de calitate?

0%

Da

Nu

100%

Graficul nr. 3.19 (pacient sector public) Se unor pare c n sectorul public de sntate, 90% dintre responden i au oferit mit pentru ob inerea de ncura jm aceea servicii i practic ? calitate. i totusi, cum dorim noi s avem etic dac noi nine La cellalt pol, toi pacienii clieni ai sectorului privat de sntate, n proporie de 100%, nu au oferit niciodat mit medicilor din acest sector. Din punctul de vedere al eticii, n ceea ce privete mita, ea nu trebuie ncurajat. Totul pornete de la noi, pacienii. Dac noi, pacienii sectorului public, nu am mitui, nici medicii din sectorul public poate nu ar mai fi att de tentai pentru acele stimulente.

54

ntrebarea nr. 8: Asigurare privat de sntate sector public Asigurare privat de sntate sector privat

30% Da Nu 70%

30% Da Nu 70%

Graficul nr. 3.20 (pacient sector public)

Graficul nr. 3.21 (pacient sector privat)

n priva timpt ce 70% acest dintredomeniu, responden i reg sii ei n de sectorul debeneficiu. sntate spun c nu asigurare pentru 30% dintre in unpublic astfel de Se pare , au n ciuda altor nemul umiri din mn sectorul public, pacien ii apeleaz i la acesta chiar dac ar c putea apela la cell alt. Asta nsea dac etica din sectorul public de sntate s-ar mbun ti, sigur profiturile din acest sector ar c cre te considerabil. n sectorul privat, procentele sunt inversate. Partea de 30% dintre respondeni prefer s suporte cheltuieli pentru a fi ntr-un cadru ceva mai etic. ANALIZA MEDIC SECTOR PUBLIC MEDIC SECTOR PRIVAT ntrebarea nr. 8 :

Msurile privind mbuntirea eticii n sectorul public de sntate

Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei
5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00

Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor

4.33

3.77

3.80

4.13

Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient Creterea respectrii confidenialitii n relaia medicpacient Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient

2.33

Graficul nr. 3.22 (medic sector public)

55

Msurile privind mbuntirea eticii n sectorul privat de sntate

5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00

Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient

3.77 2.93 1.83 1.00

Creterea respectrii confidenialitii n relaia medicpacient Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient

Graficul nr. 3.23 (medic sector privat) Pentru sectorul public de sntate avem o msur n plus avut n vedere Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei, care se pare c a obinut punctaje maxime; cu o medie de 4,33, aceast msur are un grad de satisfacie de 86,6%. Din nou, etica depinde de bugetul alocat n viziunea respondenilor! Ca i ordine, att medicii din sectorul public de sntate, ct i cei din sectorul privat de sntate pun pe ultimul loc Creterea respectrii confidenialitii, pentru c aceasta este practic o norm (Jurmntul lui Hippocarate i multe alte documente o precizeaz): n mediul public, media obinut este 2,33 (aferent unui nivel de satisfacie de 46,6%) , iar n cel privat de 1,00 (aferent unui nivel de satisfacie de 20%). Pe locul doi, medicii din sectorul public redau o medie de 4,13 pentru Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient, aceast msur avnd un nivel de satisfacie de 82,6%. Medicii din sectorul privat ofer acestei din urm msuri tot locul doi, oferindu-i o medie de 2,93, cu un nivel de satisfacie de 58.6%. ncrederea este ntr-adevr o msur care poate mbunti semnificativ etica n ambele sectoare de sntate. Condiia este ns schimbarea mentalitilor, care nu se poate realiza de pe o zi pe alta. Ipoteza d) - Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei reprezint msura cea mai important care ajut la mbuntirea eticii n sectorul public de sntate SE CONFIRM. Conform analizei fcute n subcapitolul anterior, msura potenial Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei aplicat att pacienilor, ct i medicilor din sectorul public de sntate a obinut punctaje maxime, astfel c, media de la respondenii pacieni este de 4,67, iar media de la respondenii medici este de 4, 33. (pentru msurile poteniale s-au aplicat note de la 1 la 5 ). Mediile sunt foarte apropiate de maximul posibil de acordat, ceea ce valideaz ipoteza d). Ipoteza e) se poate valida cu ajutorul ntrebrii nr. 6 din CHESTIONAR PACIENT, precum i cu ntrebarea nr. 8 din CHESTIONAR MEDIC. Cum aceste dou ntrebri au folosit i ipotezei anterioare, pentru o mai bun clarificare, le vom evidenia alturate:
56

ANALIZA PACIENT SECTOR PUBLIC PACIENT SECTOR PRIVAT ntrebarea nr. 6 : Msuri necesare pentru mbuntirea sectorului de sntate public i privat 4.60 4.60 4.57 4.20 4.67
4.77 4.50 4.17 3.63 Pacieni sector public Pacieni sector privat

M5 M4 M3 M2 M1

Note acordate

Graficul nr. 3.24 (pacient sector public i privat)

Not: M1- Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corup iei (doar pentru medicii din sectorul public de sntate); M2- Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacien ilor; M3- Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient; M4- Creterea respectrii confidenialitii n relaia medic- pacient; M5- Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient.

Msu ra M1 privete doar sistemul public de apropiate sntate. Se poate observa c valorile calculate n urma centraliz rii datelor sunt oarecum i mult peste 2,5 (jum ncrederii tatea medii intervalului n pacient jurul c ruia se pot aloca puncte). M sura M5,ii Cre sectorul terea importan ei n rela ia medic are media maxim aloca t de pacien din de sn tate privat pentru acest sector. O explica ie a acestui fapt putea consta n noutatea privat dei sntate pe pia a autohton . Pacien ii vor s sear simt n siguran , i prin sistemului urmare, vor mai mult ncredere care s le confirme etica din sistemul de sntate privat. ANALIZA MEDIC SECTOR PUBLIC MEDIC SECTOR PRIVAT ntrebarea nr. 8 :

Msuri necesare pentru mbuntirea eticii n sectorul de sntate public i privat

Medici sector public Medici sector privat

M5 M4 M3 M2 M1

4.13 2.33 3.80 3.77 4.33 1.83 1.00

2.93

3.77

Note acordate ntre 1 i 5

Graficul nr. 3.25 (medic sector public i privat)

57

Not: M1- Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corup iei (doar pentru medicii din sectorul public de sntate); M2- Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacien ilor; M3- Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient; M4- Creterea respectrii confidenialitii n relaia medic- pacient; M5- Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient.

De aceast dat, avnd n vedere rspunsurile medicilor, se observ diferen e semnificative la necesitatea unor msuri: astfel, dac medicii din sistemul public de sntate vor mbuntiri pregnante n zona Creterii importanei ncrederii n relaia medic- pacient (exceptnd M1, pentru a putea compara percep iile medicilor), cei din sistemul privat doresc Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient- evideniindu-se o medie de 3,77 (cu un nivel de satisfacie aferent de 75,4%). Nevoile medicilor din cele dou sectoare difer, dar etica trebuie s le aduc n prim plan pe toate cum c sunt/ ar trebui s fie respectate. Ipoteza e) - Creterea importanei respectului n relaia medic- pacient reprezint msura cea mai important care ajut la mbuntirea eticii n sectorul privat de sntate SE CONNFIRM. Ipoteza se bazeaz att pe percepia pacienilor, ct i a medicilor n ceea ce privete msurile care se pot lua n acest sector. ntrebarea nr. 6 de la CHESTIONAR PACIENT i ntrebarea nr. 8 de la CHESTIONAR MEDIC confirm aceast ipotez, prin obinerea unei medii de 4,17 (nsemnnd un nivel de satisfacie de 83,4%) de la respondenii pacieni i de 3,77 (nsemnnd un nivel de satisfacie de 75,4%)- media maxim de la medici. Graficele din subcapitolul anterior ilustreaz aceste date.

58

Concluzii
n vizunea pacienilor din sectorul public de sntate, acordarea de fonduri suplimentare pentru eliminarea corupiei este msura invocat cu o intensitate apropiat de maxim. Pentru ca etica s existe, este necesar aceast msur. Fcnd o corelare a viziunilor medicilor din sectorul privat si din sectorul public precum i a pacienilor din sectorul privat cu cel public, se observ mari diferene. n primul rnd, n sectorul public de sntate, pacienii sunt tratai diferit dect n cel privat, unde accentul principal se pune pe prerea pacientului i confidenialitatea datelor, pe cnd n sectorul public accentul se pune pe tratarea echitabil a tuturor pacienilor. Deasemenea, diferenele se observ i din relaia medicului cu pacientul. n sectorul public medicul este cel ce hotrte tratamentul, pacientul neavnd niciun rol n luarea deciziei. n schimb, n sectorul privat, medicul se comport ca un prieten al pacientului i l consult n luarea unei decizii, tinnd cont de prerile si valorile acestuia. Acordarea unei importane mai mari tratrii echitabile a pacienilor este invocat n ambele sectoare, dar media din sectorul public (4,20) este superioar mediei din sectorul privat (3,63). Se unor pare c n sectorul public de totusi, sntate, 90% dintre responden au oferit t pentru ob inerea servicii de calitate. cum dorim noi avemi etic dac mi nine ncura jm aceea i practic ? La cellalt ipol, toi pacien ii clien i ais sectorului privat de snoi ntate, n proporie de 100%, nu au oferit niciodat mit medicilor din acest sector. Din punctul de vedere al eticii, n ceea ce privete mita, ea nu trebuie ncurajat. Totul pornete de la noi, pacienii. Dac noi, pacienii sectorului public, nu am mitui, nici medicii din sectorul public poate nu ar mai fi att de tentai pentru acele stimulente. Pentru sectorul public de sntate am luat n considerare o msur n plus Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei, care se pare c a obinut punctaje maxime; cu o medie de 4,33, aceast msur are un grad de satisfacie de 86,6%. Se pare c etica depinde de bugetul alocat n viziunea respondenilor! Msu ra Cre terea importan ei n i rela ia medic-sector. pacient are media maxim aloca t putea de pacien ii n din sectorul de s nncrederii tate privat pentru O explica ie acestui fapt ar consta noutatea sistemului privat de s n tate peacest piaa autohton. Pacien ii a vor s se simt n siguran, i prin urmare, vor mai mult ncredere care s le confirme etica din sistemul de sntate privat. Topul msurilor care trebuie luate n cele dou sisteme de sntate din perspectiva medicilor i pacienilor din ambele tabere arat astfel:
M1- Alocarea de fonduri suplimentare sistemului de sntate pentru eliminarea corupiei (doar pentru medicii din sectorul public de sntate); M2- Cre Acordarea unei importan e mai mari trat riimedicechitabile a pacien ilor; M3terea importan ei respectului n rela ia pacient; M4- Creterea respectrii confidenialitii n relaia medic- pacient; M5- Creterea importanei ncrederii n relaia medic- pacient.

TOP MBUNTIRI SECTOR PUBLIC DIN PERSPECTIVA

PACIENILOR: M1>M4=M5>M3>M2 MEDICILOR: M1>M5>M3>M2>M4

59

TOP MBUNTIRI SECTOR PRIVAT DIN PERSPECTIVA

PACIENILOR: M5>M4>M3>M2 MEDICILOR: M3>M5>M2>M4

Topul este concretizarea ini ial, i a n fost realizat cu succes. Chiar dac sunt diferen e de opinii, trebuie s mbun seobiectivului ajung la un consens dou sectoare sntate. Etica trebuie s se t easc n sistemul fiecare de sndintre tate lacele nivelul popula iei de considerate tocmai prin aceste msuri. Fcnd o corelare a viziunilor medicilor din sectorul privat si din sectorul public precum i a pacienilor din sectorul privat cu cel public, se observ mari diferene. n primul rnd, n sectorul public de sntate, pacienii sunt tratai diferit dect n cel privat, unde accentul principal se pune pe prerea pacientului i confidenialitatea datelor, pe cnd n sectorul public accentul se pune pe tratarea echitabil a tuturor pacienilor. Deasemenea, diferenele se observ i din relaia medicului cu pacientul. n sectorul public medicul este cel ce hotrte tratamentul, pacientul neavnd niciun rol n luarea deciziei. n schimb, n sectorul privat, medicul se comport ca un prieten al pacientului i l consult n luarea unei decizii, tinnd cont de prerile si valorile acestuia.

60

BIBLIOGRAFIE
1. Barber, B., The logic and limits of trust. New Brunswick, Ed. NJ:Rutgers University Press, 1983, p. 127. 2. Beauchamp TL., Childres JF., Cases in biomedical ethics,Ed. Oxford University Press, 2002, pp. 419-419. 3. Benjamin, M., Conscience, In Encyclopedia of bioethics, Vol. 1, Ed. Thomson and Gayle, 2003, pp. 513-517. 4. Bury, RG., Platon laws,Ed. London: Heinemann, 1926, pp.212-213. 5. Chelcea, Septimiu- Metodologia cercetrii sociologice, Ed. Polirom, Iai, 2008. 6. Dickenson, DL., Cross cultural issues in european bioethics, Bioethics, 1999, pp. 249255. 7. Emanuel E., Emanuel L., Four models of Physician-patient relationtionship,Ed.JAMA, 1992, p. 267. 8. Fineschi, V., Turillazzi, E., Cateni, C.,The new italian code of medical ethics, Journal of medical ethics, 1997, pp. 239-244. 9. Joffe, S., Manocchia, M., Weeks, J., C., Clearly, P. D., What do patiens value in their hospital care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics, Journal of Medical Ethics, 2003, pp. 103- 108. 10. Macerpp , Darryl, R., Neue Technologien der reproduktionsmedizin (Assisted Reproduction) aus interkultereller Sicht , Ed. S. Fritsch-Oppermann, 1997, pp. 136-145 11. Maxim E. , Munteanu C. , Sasu C. - Marketing, principii, practici, orizonturi, Ed. Sedcom Libris, Iai, 2006, p. 44. 12. McKeon, R., The basic Works of Aristotle,Ed. New York:Random House, 1941, p.145. 13. Portmann, J., Jornal of Medical Ethics, 2000, pp. 193-198. 14. Price David, Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation, Cambridge University Press, 2000, pp.210-212. 15. Rawls J., A theory of justice, Cambridge Review, 1999, p.46. 16. Siegler, M., Confidentiality in medicine-a descript concept, New England Journal of Medicine,1982, p. 307. 17. Winslow, W., Integrity and compromise in nursing ethics, Oxford Univ. Press, p.307, 1992.

Bibiografie electronic:
1. Andreas Frewer, Markus Rothhaar, Medicine, human rights and ethics: paths to universal rights,2010, pp.247-249, http://www.springerlink.com/content/a0g3722678815425/ [accesat 10.03.2012]. 2. Barth, Kelly,Human Medical Trials, Thomson Gale,2007http://prontopubs.com/Resources/AIH_sample.pdf [accesat la 8.03.2012]. 3. Biography of Rudolph H.Kampmeier, M.D (18981990),http://www.mc.vanderbilt.edu/diglib/sc_diglib/biopages/rkampmeier.htm [accesat la 5.03.2012]. 4. Childress James F, Ethical Criteria for Procuring and Distributing Organs for Transplantation, Duke UniversityPress, 2010, pp. 460-462,
61

http://heinonline.org/HOL/LandingPage?collection=journals&handle=hein.journals/dav lr22&div=19&id=&page= [accesat 8.03.2012] 5. Convenia de la Oviedo, http://www.monitoruljuridic.ro/monitorul-oficial/103/2001-0228/ [accesat 7.03.2012]. 6. Dex Online Romnia,http://dexonline.ro/definitie/reproducere [accesat la 7.03.2012]. 7. Diedrich Klaus, Ottmar Bauer, Werner Andreas, Hans van der Ven, Safaa Al-Hasani Dieter, KrebsTransvaginal intratubal embryo transfer: a new treatment of male infertility, Oxford University Press, 2001, pp. 85-86, http://humrep.oxfordjournals.org/content/6/5/672.short , [accesat 7.03.2012] 8. Directives for Human Experimentation, 9. Donating organs after death: ethical issues, Discussion Paper No. 1, National Health and Medical Research Council, Australia 1997, http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/e29.pdf?q=publications /synopses/_files/e29.pdf [accesat la 5.03.2012] 10. Donogan A., Theory of morality, Ed. Chicago, University of Chicago Press, 1997, pp. 210-212, http://books.google.ro/books?id=aQiz8GEGtn8C&pg=PA212&hl=ro&source=gbs_toc_ r&cad=4#v=onepage&q&f=false [accesat 2.03.2012] http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html [accesat 9.03.2012]. http://ro.wikipedia.org/wiki/Jur%C4%83m%C3%A2ntul_lui_Hippocrate [accesat7.03.2012 ]. http://www.mc.vanderbilt.edu/diglib/sc_diglib/biopages/rkampmeier.html [accesat la 4.03.2012] 11. Jean M. Bartunek,Jordi Trullen, Individual Ethics, 2007, pp. 5-6, http://www.sagepub.com/upm-data/15387_Chapter_5.pdf [ accesat1.03.2012] 12. John W., Glaser, Theoretical Medicine and Bioethics , 1989, Volume 10, Number 4, pp. 275-288,http://www.springerlink.com/content/?k=ethics [accesat la 2.03.2012] 13. Jurmntul lui Hippocrate, 14. Kerridge H., Saul, P., Lowe, M., McPhee, J., Williams, D., Death, dying and donation: organ transplantation and the diagnosis of death, 2001, pp. 89-94., http://jme.bmj.com/content/28/2/89.full.pdf [accesat la 5.03.2012] 15. Key JD, Rodin AE., William Osler and Arthur Conan Doyle versus the antivivisectionists: some lessons from history for today, 1984, Pp. 189-196 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6369013 [accesat la 2.03.2012] 16. Legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003 cu privire la drepturile pacientului, http://www.medlegtm.ro/LEGEA%20drepturilor%20pacientului.pdf [accesat la 8.03.2012] 17. Liana Subirelu, Ziarul Adevrul ediie electronica, http://www.adevarul.ro/actualitate/Profesoara-universitara-Adriana-Iliescubatrana_0_64195743.html#, 2005 [accesat la 8.03.2012] 18. Pleu A., Minima moralia elemente pentru o etic a intervalului, ed. Humanitas, 2004, http://www.sfantacruce.org/content/cuvinte/Recenzie%20-%20Andrei%20Plesu%20%20Minima%20moralia%20-%202012.pdf [accesat 1.03.2012] 19. President Clinton, The Tuskegee Syphilis Experimenthttp://www.infoplease.com/ipa/A0762136.html [accesat la 5.03.2012]
62

20. Spitale din Iai, http://www.util21.ro/sanatate/spitale-sanatate-din-Iasi.htm [accesat 20.04.2012]. 21. SteinbrookRobert, Bernard Lo, Artificial Feeding Solid Ground, Not a Slippery Slope, The New England Journal of Medicine, 1998, pp.12-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3122046 [accesat 10.03.2012] 22. Theresa Richardson, Acres of Skin: Human Experiments at Holmesburg Prison, A True Story of Abuse and Exploitation in the Name of Medical Science, Canadian Journal of History, 2001, http://www.thetruthaboutdow.org/article.php?id=1172[accesat la 2.03.2012].

63

ANEXE

64

ANEXA NR. 1. Jurmntul lui Hippocrate

medicul, pe Esculap, pe Higea i Panacea i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini acest jurmnt i poruncile lui, pe ct m ajut forele i raiunea:
"Jur pe Apollo

S respect pe cel care m-a nvat aceast art la fel ca pe propriii mei prini, s mpart cu el cele ce-mi aparin i s am grij de el la nevoie; s-i consider pe descendenii lui ca frai i s-i nv aceast art, dac ei o doresc, fr obligaii i fr a fi pltit. S transmit mai departe nvturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu i numai acelor discipoli care au jurat dup obiceiul medicilor, i nimnui altuia. Att ct m ajut forele i raiunea, prescripiunile mele s fie fcute numai spre folosul i buna stare a bolnavilor, s-i feresc de orice daun sau violen. Nu voi prescrie niciodat o substan cu efecte mortale, chiar dac mi se cere, i nici nu voi da vreun sfat n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei un remediu abortiv. Sacr i curat mi voi pstra arta i mi voi conduce viaa. Nu voi opera piatra din bic, ci voi lsa aceast operaie celor care fac aceast meserie. n orice cas voi intra, o voi face numai spre folosul i bunstarea bolnavilor, m voi ine departe de orice aciune duntoare i de contacte intime cu femei sau brbai, cu oameni liberi sau sclavi. Orice voi vedea sau voi auzi n timpul unui tratament voi pstra n secret, pentru c aici tcerea este o datorie. Dac voi respecta acest jurmnt i nu l voi clca, viaa i arta mea s se bucure de renume i respect din partea tuturor oamenilor; dac l voi trda devenind sperjur, atunci contrariul."

Sursa: http://ro.wikipedia.org/wiki/Jur%C4%83m%C3%A2ntul_lui_Hippocrate [accesat 7.03.2012 ].

65

ANEXA NR. 2. CODUL DE LA NUREMBERG (1949)

1. Consimmntul voluntar al participanilor ntr-un experiment este esenial. 2. Rezultatele care urmeaz s fie obinute din experiment trebuie s fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi obinute prin alte mijloace. 3. Studiul trebuie s fie fundamentat pe rezultatele obinute din experimente pe animale i cunotine privind istoria naturala bolii, astfel nct rezultatele anticipate s justifice desfurareaexperimentului. 4. Orice suferin sau lezare fizic sau psihic inutile trebuiesc evitate n timpul desfurrii experimentului. 5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dac exist indicii c acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participanilor, cu excepia situaiilor n care cercettorul particip el nsui ca subiect n experiment. 6. Gradul de risc asupra subiecilor nu trebuie s depeasc importana umanitar a problemei cercetate n experiment. 7. Trebuie luate msuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanilor. 8. Experimentele trebuiesc conduse numai de ctre persoane cu calificare tiinific. 9. Participanii au dreptul de a decide terminarea participrii ntr-o cercetare la orice moment dac ei consider c participarea nu mai poate fi continuat. 10. Cercettorul care conduce experimentul trebuie s fie pregtit s-l ncheie dac el consider c continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabiliti sau decesul participanilor.

Sursa:Directives for Human Experimentation ,http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html [accesat 9.03.2012].

66

ANEXA NR. 3. DECLARAIA DE LA HELSINKI (adoptat n iunie 1964)

Principii etice pentru Cercetatrea Medicala in care sunt implicati subiecti umani A.Introducere 1.WMA (Asociatia Medicala Internationala)a emis Declaratia de la Helsinki ca pe o seama de principii etice pentru cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani,incluzand materiale si date umane identificabile. Declaratia se doreste a fi privita ca un intreg si fiecare din paragrafele sale nu trebuie sa fie aplicate in afara celorlalte paragrafe relevante. 2.Desi Declaratia se adreseaza in primul rand medicilor,WMA incurajeaza si pe alti participanti la cercetarea medicala sa adopte aceste principii. 3.Este de datoria medicului de a promova si a avea grija de sanatatea pacientilor,inclusiv a celor care sunt implicati in cercetare medicala.Cunostintele medicului si constiinta sa sunt dedicate atingerii acestui scop. 4.Declaratia de la Geneva a Asociatiei Medicale Internationale leaga medicul de cuvintele Sanatatea pacientului meu va fi pe primul plan si Codul International al Eticii Medicale declara ca Un medic trebuie sa actioneze pentru binele si in interesul pacientului sau atunci cand furnizeaza ingrijire medicala . 5.Progresul medical se bazeaza pe cercetare,iar aceasta trebuie sa include studii in care sunt implicati subiecti umani.Populatiilor care sunt slab reprezentate in cercetarea medical ar trebui sa li se ofere acces adecvat pentru a participa la cercetare. 6.In cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani binele subiectului cercetat trebuie sa primeze fata de oricare alte interese. 7.Scopul primar al cercetarii medicale in care sunt implicati subiecti umani este sa intelegem cauzele,evolutia si efectele bolilor si sa imbunatatim interventiile preventive,diagnostice si terapeutice (metode,proceduri si tratamente).Chiar si cele mai bune interventii trebuie sa fie continuu evaluate prin cercetare in ceea ce priveste siguranta,eficacitatea,accesibilitatea si calitatea. 8.In practica medicala si in cercetarea medicala cele mai multe interventii implica riscuri si neajunsuri. 9.Cercetarea medicala este subiect pentru standardele etice care promoveaza respectul fata de toti subiectii umani si protejeaza sanatatea si drepturile acestora.Unele populatii de studiu sunt in mod particular vulnerabile si au nevoi speciale de protectie .Acestea includ pe cei care nu pot sasi dea consimtamantul sau il refuza si pe cei care pot fi vulnerabili la constrangere sau care nu pot actiona dupa propria lor vointa. 10.Medicii ar trebui sa ia in considerare normele etice, legale,reglementarile si standardele pentru cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani proprii fiecarei tari, totodata si normele si standardele internationale in aplicare.Nici o cerinta etica legala sau reglementare nationala sau internationala nu trebuie sa reduca sau sa elimine nici o masura de protectie pentru subiectii din cercetare care sunt statuate in aceasta Declaratie. B .Principii pentru toata cercetarea medicala
67

11.Este de datoria medicilor care participa la cercetarea medicala sa protejeze viata, sanatatea, demnitatea, integritatea, dreptul la autodeterminare, intimitatea si confidentialitatea datelor personale ale subiectilor cercetati. 12. Cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani trebuie sa fie conforma cu principii stiintifice general acceptate, sa se bazeze pe o cunoastere completa a literaturii stiintifice, pe alte surse relevante de informatii si examinari de laborator adecvate ca si pe adecvate experimente pe animale.Trebuie respectata ,de asemenea, si bunastarea animalelor folosite in cercetare. 13.Pe parcursul cercetarilor medicale trebuie data o atentie adecvata si mediului inconjurator. 14.Design-ul si desfasurarea fiecarui studiu de cercetare pe subiecti umani trebuie sa fie clar descrise intr-un protocol de cercetare.Protocolul ar trebui sa contina o declaratie a consideratiilor etice de interes si ar trebui sa indice cum se aplica principiile din aceasta Declaratie.Protocolul ar trebui sa includa informatii despre fonduri,sponsori,institutii afiliate,alte potentiale conflicte de interese ,stimulente pentru subiecti precum si fondurile pentru tratarea si compensarea subiectilor care ar avea de suferit in urma participarii la studiu.Protocolul studiului ar trebui sa descrie aranjamentele pentru subiecti in ceea ce priveste accesul la interventii post-studiu identificate ca benefice in studiu sau accesul la alte beneficii sau ingrijiri adecvate. 15.Protocolul de cercetare trebuie supus unor consideratiuni,comentarii, puncte de vedere si aprobari din partea unui comitet de etica inainte ca studiul sa inceapa. Acest comitet trebuie sa fie independent de cercetatori,de sponsor sau de orice alta influenta.Trebuie luate in considerare legile tarii sau tarilor in care se va desfasura cercetarea, la fel ca si normele si standardele internationale,dar nu este permis ca acestea sa reduca sau sa elimine oricare dintre protectiile pentru subiectii cercetati prestabilite de aceasta Declaratie.Comitetul trebuie sa aiba dreptul sa monitorizeze desfasurarea studiilor.Cercetatorul trebuie sa furnizeze informatii de monitorizare catre comitet,in special informatii despre reactii adverse serioase.Nici o schimbare nu poate fi facuta asupra protocolului fara aprobarea comitetului de etica. 16. Cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani trebuie conduse doar de persoane cu antrenament stiintific si calificari adecvate.Cercetarea pe pacienti sau pe voluntari sanatosi presupune supervizarea de catre un medic competent si adecvat calificat sau de alt personal medical .Responsabilitatea pentru protectia subiectilor cercetati trebuie sa fie in grija medicului sau altui personal medical si niciodata in grija subiectilor cercetati,chiar daca acestia si-au dat consimtamantul. 17.Cercetarea medicala asupra populatiilor sau comunitatilor dezavantajate sau vulnerabile este justificata doar daca cercetarea corespunde nevoilor de sanatate si prioritatilor acestor populatii/comunitati si daca exista o posibilitate rezonabila ca populatia/comunitatea sa aiba vreun beneficiu din rezultatele respectivei cercetari. 18.Fiecare studiu clinic ce implica subiecti umani trebuie sa fie precedat de evaluari atente ale riscurilor si impedimentelor la care ar fi supusi indivizii sau comunitatile implicate in cercetare in comparatie cu beneficiile anticipate(ale lor sau ale altor indivizi sau comunitati afectate de aceeasi boala aflata sub investigatie). 19.Fiecare studiu clinic trebuie sa fie inregistrat intr-o baza de date publica,accesibila inainte de recrutarea primului pacient/subiect. 20.Medicii nu pot participa intr-un studiu de cercetare medicala in care sunt implicati subiecti umani decat daca sunt siguri ca riscurile au fost adecvat evaluate si pot fi satisfacator controlate.Medicii trebuie sa opreasca imediat un studiu cand se observa riscuri care depasesc beneficiile potentiale sau cand exista o dovada certa asupra rezultatelor pozitive sau benefice.
68

21. Cercetarea medicala in care sunt implicati subiecti umani se poate desfasura doar daca importanta obiectivului depaseste riscurile intrinseci si impedimentele asupra subiectilor cercetati. 22.Participarea indivizilor ca subiecti de cercetare trebuie sa fie voluntara.Desi poate fi aplicabila consultarea membrilor familiei sau conducatorilor comunitatii,nici un individ competent nu poate fi inrolat intr-un studiu clinic fara acordul sau liber. 23.Trebuie luata orice precautie pentru protejarea intimitatii subiectilor cercetati si a confidentialitatii informatiilor despre situatia lor personala si,de asemenea, pentru minimalizarea impactului studiului asupra integritatii lor fizice,mentale si sociale. 24.In cercetarea medicala ce implica subiecti umani fiecare potential subiect trebuie sa fie informat adecvat asupra obiectivelor, metodelor si fondurilor, asupra oricaror posibile conflicte de interese,afilieri institutionale ale cercetatorului,asupra beneficiilor anticipate si aupra potentialelor riscuri ale studiului,precum si discomfortul pe care-l pot resimti precum si orice alte aspecte relevante ale studiului. Subiectul potential trebuie sa fie informat asupra dreptului de a refuza sa participe la studiu sau sa-si retraga oricand consimtamantul de a participa, fara consecinte negative asupra sa.Ar trebui acordata o atentie speciala nevoilor informationale specifice ale indivizilor potentiali subiecti, la fel si metodelor folosite pentru a furniza astfel de informatii. Dupa ce se asigura ca potentialul subiect a inteles informatia,medicul sau alt personal adecvat calificattrebuie sa obtina consimtamantul informat liber exprimat al subiectului, de preferat in scris. Daca consimtamantul nu poate fi exprimat in scris,consimtamantul nescris trebuie formal documentat,in prezenta martorilor. 25.Pentru cercetarea medicala in care se folosesc materiale si date umane identificabile, medicii in mod normal trebuie sa obtina consimtamantul pentru colectarea,analizarea, stocarea si/sau refolosirea acestora.Pot exista situatii in care consimtamantul sa fie practic imposibil de obtinut pentru astfel de cercetare sau care pun in pericol validitatea cercetarii. In astfel de situatii cercetarea poate fi efectuata numai dupa ce comitetul etic de cercetare a luat inconsiderare si a aprobat acest lucru. 26.Cand obtine un consimtamant informat pentru participarea intr-un studiu clinic medicul trebuie sa fie atent in mod special daca subiectul respectiv se afla intr-o stare de dependenta cu medicul sau poate consimti aflat sub constrangere.In astfel de situatii consimtamantul informat ar trebui obtinut de altcineva adecvat calificat care este complet independent de aceasta relatie. 27.Pentru un subiect de cercetare potential incapabil de a semna consimtamantul, medicul trebuie sa obtina consimtamantul informat de la reprezentantii sai legali autorizati.Aceste persoane nu trebuie sa fie incluse intr-un studiu de cercetare care nu pare sa aiba vreun beneficiu pentru ele decat daca exista intentia de a promova sanatatea populatiei a caror reprezentanti sunt persoanele-subiecti,cercetarea nu poate fi efectuata altfel,cu persoane capabile si cercetarea implica doar riscuri si neplaceri minime . 28.Daca un potential subiect de cercetare care este considerat incapabil este apt sa-si dea consimtamantul asupra hotararii de a participa la cercetarea clinica, medicul trebuie sa obtina acel consimtamant alaturi de consimtamantul reprezentantului legal autorizat. Neacceptarea din partea potentialului subiect trebuie sa fie respectata. 29.Cercetarea care implica subiecti care sunt fizic sau mental incapabili sa-si dea consimtamantul ( de exemplu pacientii inconstienti) poate fi efectuata doar daca situatia fizica sau mentala este o caracteristica necesara a populatiei studiate.In aceste situatii medicul trebuie sa obtina consimtamantul informat de la reprezentantul legal autorizat.Daca nu este disponibil un astfel de reprezentant si daca cercetarea nu poate fi amanata,studiul se poate desfasura fara
69

consimtamant informat obtinut, dar cu specificarea motivelor in protocolul de cercetare si cu aprobarea comitetului de etica in ceea ce rpiveste situatia ce ii face pe subiecti interesati sa fie inapti de a-si da consimtamantul. Consimtamantul e a ramane in studiu ar trebui obtinut cat mai curand din partea subiectului sau a reprezentantului sau legal autorizat. 30.Autorii,editorii si publicistii au toti obligatii etice cu privire la publicarea rezultatelor cercetarii.Autorii auobligatia de a face publice rezultatele cercetarilor lor asupra subiectilor umanisi sunt raspunzatori de integralitatea si acuratetea raportarilor lor. Autorii trebuie sa adere la ghiduri etice universal acceptate in ceea ce priveste raportarea. Rezultatele,atat cele negative,neconcludente, cat si cele pozitive trebuie sa fie publicate sau sa fie la indemana publicului. Sursele de finantare,afilierea institutiilor si conflictele de interese trebuie sa fie consemnate in publicatie.Rezultatele cercetarii care nu sunt in concordanta cu principiile Declaratiei nu trebuie acceptate spre publicare. C.Principii aditionale pentru cercetarea medicala combinata cu ingrijirea medicala 31.Medicul poate combina cercetarea medicala cu ingrijirea medicala numai pentru motivul ca cercetarea este justificata de valoarea ei potential preventive , diagnostica si terapeutica si daca medical are motive intemeiate sa creada ca participarea la un studiu clinic nu va afecta negativ sanatatea pacientilor sai care servesc drept subiecti de cercetare. 32.Beneficiile,riscurile,neajunsurile si eficacitatea unei noi interventii trebuie sa fie testate fata de cele mai bune deja dovedite interventii,cu exceptia urmatoarelor circumstante : - folosirea placebo sau fara tratament este acceptata in studii in care nu exista interventii curente deja dovedite sau - pentru motive convingatoare si serioase din punct de vedere stiintific,folosirea placebo este necesara pentru determinarea eficacitatii si sigurantei unei interventii si pacientii care primesc placebo (sau fara tratament )nu vor fi supusi nici unui risc sau vreunei vatamari.Trebuie avut o grija deosebita pentru evitarea abuzului unei astfel de optiuni. 33.La sfarsitul unui studiu,pacientii care au intrat in acest studiu au dreptul sa fie informati despre beneficiul studiului si sa imparta orice beneficu care rezulta din el (de exemplu accesul la interventii identificate ca fiind benefice in studiu sau accesul la alte ingrijiri medicale sau beneficii medicale). 34.Medicul trebuie sa informeze pe deplin pacientul asupra aspectelor de ingrijire medicala care se leaga de cercetarea respectiva.Refuzul unui pacient de a participa intr-un studiu sau decizia unui pacient de a iesi prematur din studiu nu trebuie niciodata sa interfere cu relatia medicpacient. 35.In tratarea unui pacient,acolo unde nu exista interventii dovedite sau interventiile sunt ineficace,medicul,dupa ce obtine sfaturile unui expert, impreuna cu luarea consimtamantului informat de la pacientsau de la reprezentantul sau legal autorizat, poate folosi o interventie nedoveditadaca in judecata medicului aceasta ofera speranta de salvare a vietii, restabilirea sanatatii sau ameliorarea suferintei. Acolo unde este posibil,aceasta interventie ar trebui sa devina obiectul unei cercetari astfel proiectata pentru evaluarea sigurantei si eficacitatii sale.In toate cazurile,informatiile noi trebuie inregistrate si,unde este posibil,trebuie sa fie date publicitatii.

70

ANEXA NR. 4. CONVENIA DE LA OVIEDO

CONVENIE EUROPEAN din 4 aprilie 1997 pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei, Convenia privind drepturile omului i biomedicina*) PREAMBUL Statele membre ale Consiliului Europei, celelalte state i Comunitatea European, semnatare ale prezentei convenii, lund n considerare Declaraia Universal a Drepturilor Omului, proclamat de Adunarea General a Naiunilor Unite la data de 10 decembrie 1948, lund n considerare Convenia pentru aprarea drepturilor omului i a libertilor fundamentale din 4 noiembrie 1950, lund n considerare Carta social european din 18 octombrie 1961, lund n considerare Pactul internaional privind drepturile civile i politice i Pactul internaional privitor la drepturile economice, sociale i culturale din 16 decembrie 1966, lund n considerare Convenia referitoare la protecia persoanelor n privina tratamentului automatizat al datelor cu caracter personal din 28 ianuarie 1981, lund, de asemenea, n considerare Convenia privind drepturile copilului din 20 noiembrie 1989, considernd c elul Consiliului Europei este s realizeze o uniune mai strns ntre membrii si i c unul dintre mijloacele pentru atingerea acestui el este aprarea i dezvoltarea drepturilor omului i a libertilor fundamentale, contiente de rapida dezvoltare a biologiei i medicinei, convinse de necesitatea respectrii fiinei umane, deopotriv ca individ, ct i n apartenena sa la specia uman, i recunoscnd importana de a i se asigura demnitatea, contiente de actele care ar putea pune n pericol demnitatea uman printr-o folosire improprie a biologiei i medicinei, afirmnd c progresele biologiei i medicinei trebuie utilizate n beneficiul generaiilor prezente i viitoare, subliniind necesitatea unei cooperri internaionale pentru ca umanitatea n ntregime s beneficieze de aportul biologiei i medicinei, recunoscnd importana de a promova o dezbatere public asupra ntrebrilor puse de aplicaiile biologiei i medicinei i asupra rspunsurilor care trebuie date, dorind s reaminteasc fiecrui membru al societii care i sunt drepturile i responsabilitile, innd seama de lucrrile Adunrii Parlamentare n acest domeniu, inclusiv de Recomandarea 1160 (1991) privind elaborarea unei convenii de bioetic, hotrte s ia n domeniul biologiei i medicinei msurile proprii garantrii demnitii fiinei umane i a drepturilor i libertilor fundamentale ale persoanei, au convenit asupra urmtoarelor: CAPITOLUL I: Dispoziii generale Art. 1: Scopul i obiectul Prile la aceast convenie protejeaz demnitatea i identitatea fiinei umane i garanteaz oricrei persoane, fr discriminare, respectul integritii sale i al celorlalte drepturi i liberti fundamentale fa de aplicaiile biologiei i medicinei. Fiecare parte va lua n legislaia sa intern msurile necesare pentru a da efect dispoziiilor prezentei convenii. Art. 2: ntietatea fiinei umane Interesul i binele fiinei umane trebuie s primeze asupra interesului unic al societii sau al tiinei. Art. 3: Accesul echitabil la ngrijirile de sntate
71

Prile iau, innd seama de nevoile de sntate i de resursele disponibile, msurile adecvate n scopul de a asigura, n sfera jurisdiciei lor, accesul echitabil la ngrijiri de sntate de calitate adecvat. Art. 4: Obligaii profesionale i reguli de conduit Orice intervenie n domeniul sntii, inclusiv cercetarea, trebuie s se fac cu respectul normelor i obligaiilor profesionale, precum i al regulilor de conduit aplicabile n spe.

CAPITOLUL II: Consimmntul Art. 5: Regula general O intervenie n domeniul sntii nu se poate efectua dect dup ce persoana vizat i-a dat consimmntul liber i n cunotin de cauz. Aceast persoan primete n prealabil informaii adecvate n privina scopului i naturii interveniei, precum i n privina consecinelor i riscurilor. Persoana vizat poate n orice moment s i retrag n mod liber consimmntul. Art. 6: Protecia persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi 1.Sub rezerva art. 17 i 20, o intervenie nu se poate efectua asupra unei persoane care nu are capacitatea de a consimi, dect spre beneficiul su direct. 2.Atunci cnd, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei alte autoriti sau a unei alte persoane ori instane desemnate prin lege. Prerea minorului va fi luat n considerare ca un factor din ce n ce mai hotrtor, n funcie de vrsta i de gradul su de maturitate. 3.Atunci cnd, conform legii, un major nu are, datorit unui handicap mintal, unei boli sau dintrun motiv similar, capacitatea de a consimi la o intervenie, aceasta nu se poate efectua fr autorizaia reprezentantului su, a unei autoriti sau a unei persoane ori instane desemnate prin lege. Persoana vizat trebuie n msura posibilului s fie asociat procedurii de autorizare. 4.Reprezentantul, autoritatea, persoana sau instana menionat la paragrafele 2 i 3 primete, n aceleai condiii, informaiile prevzute la art. 5. 5.Autorizaia prevzut n paragrafele 2 i 3 poate fi n orice moment retras n interesul persoanei vizate. Art. 7: Protecia persoanelor care sufer de o tulburare mintal Persoana care sufer de o tulburare mintal grav nu poate fi supus fr consimmntul su la o intervenie destinat s i trateze aceast tulburare dect atunci cnd absena unui astfel de tratament risc s i prejudicieze grav sntatea i sub rezerva condiiilor de protecie prevzute de lege, cuprinznd proceduri de supraveghere i de control, precum i ci de recurs. Art. 8: Situaii de urgen Atunci cnd, datorit unei situaii de urgen, nu se poate obine consimmntul adecvat, se va putea proceda imediat la orice intervenie indispensabil din punct de vedere medical n folosul sntii persoanei vizate. Art. 9: Dorine exprimate anterior Vor fi luate n considerare dorinele exprimate anterior cu privire la o intervenie medical de ctre un pacient care n momentul interveniei nu este ntr-o stare care s i permit s i exprime voina. CAPITOLUL III: Viaa privat i dreptul la informaie Art. 10: Viaa privat i dreptul la informaie
72

1.Orice persoan are dreptul la respectul vieii sale private din punct de vedere al informaiilor referitoare la sntatea sa. 2.Orice persoan are dreptul s cunoasc orice informaie culeas cu privire la sntatea sa. Cu toate acestea, dorina unei persoane de a nu fi informat trebuie respectat. 3.n cazuri excepionale legea poate prevedea, n interesul pacientului, res tricii la exercitarea drepturilor menionate la paragraful 2. CAPITOLUL IV: Genomul uman Art. 11: Nediscriminarea Orice form de discriminare mpotriva unei persoane pe motivul patrimoniului su genetic este interzis. Art. 12: Testele genetice predictive Nu se va putea proceda la teste predictive ale bolilor genetice sau care servesc fie spre a identifica subiectul drept purttor al unei gene rspunztoare de o boal, fie spre a depista o predispoziie sau o susceptibilitate genetic la o boal, dect n scopuri medicale sau pentru cercetarea tiinific legat de scopurile medicale i sub rezerva unui sfat genetic adecvat. Art. 13: Intervenii asupra genomului uman O intervenie destinat s modifice genomul uman nu se poate face dect din motive preventive, diagnostice sau terapeutice i numai dac nu are drept scop introducerea unei modificri n genomul descendenilor. Art. 14: Nealegerea sexului Utilizarea tehnicilor de procreaie asistat medical nu este admis pentru alegerea sexului viitorului copil dect n scopul evitrii unei boli ereditare grave legate de sex. CAPITOLUL V: Cercetarea tiinific Art. 15: Regula general Cercetarea tiinific n domeniul biologiei i medicinei se exercit liber, sub rezerva dispoziiilor prezentei convenii i a altor dispoziii juridice care asigur protecia fiinei umane. Art. 16: Protecia persoanelor pe care se fac cercetri Nu se poate ntreprinde nici o cercetare pe o persoan dect dac sunt ntrunite cumulativ urmtoarele condiii: (i) nu exist nici o metod alternativ la cercetarea pe fiine umane, de eficacitate comparabil; (ii) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale cercetrii; (iii) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana competent dup ce a fcut obiectul unei examinri independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei evaluri a importanei obiectivului cercetrii, precum i al unei examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic; (iv) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra drepturilor sale i asupra garaniilor prevzute prin lege pentru protecia sa; (v) consimmntul prevzut la art. 5 a fost dat n mod expres, specific i a fost consemnat n scris. Acest consimmnt poate fi retras n orice moment, n mod liber. Art. 17: Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a consimi la o cercetare 1.O cercetare nu se poate face pe o persoan care nu are, conform art. 5, capacitatea de a consimi, dect dac sunt ntrunite cumulativ condiiile urmtoare: (i) sunt ndeplinite condiiile prevzute la art. 16 subparagrafele (i) i (iv);
73

(ii) rezultatele cercetrii au potenialul de a produce beneficii reale i directe pentru sntatea sa; (iii) cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabil pe subieci capabili s i dea consimmntul; (iv) autorizarea necesar prevzut la art. 6 a fost dat specific i n scris; (v) persoana n cauz nu are obiecii. 2.n mod excepional i sub condiiile de protecie prevzute de lege, atunci cnd cercetarea nu are potenialul de a produce rezultate benefice direct pentru sntatea persoanei n cauz, o astfel de cercetare poate fi autorizat numai dac sunt ntrunite condiiile enunate la paragraful 1 subparagrafele (i), (iii) i (v), precum i urmtoarele condiii suplimentare: (i) cercetarea are scopul de a contribui, printr-o mbuntire semnificativ a nelegerii tiinifice a strii, bolii sau tulburrii persoanei, la obinerea n final a unor rezultate care s dea posibilitatea unui beneficiu pentru persoana n cauz sau pentru alte persoane din aceeai categorie de vrst sau care sufer de aceeai boal ori tulburare sau care se afl n aceeai stare; (ii) cercetarea prezint doar un risc minim i o povar minim pentru persoana n cauz. Art. 18: Cercetarea pe embrioni in vitro 1.Atunci cnd cercetarea pe embrioni in vitro este permis de lege, aceasta va asigura o protecie adecvat a embrionului. 2.Este interzis crearea de embrioni umani n scopuri de cercetare. CAPITOLUL VI: Prelevarea de organe i esuturi de la donatori vii n scopul transplantrii Art. 19: Regul general 1.Prelevarea de organe sau esuturi de la o persoan n via n scopul transplantrii se poate face numai n interesul terapeutic al primitorului i numai atunci cnd nu exist esuturi sau organe adecvate disponibile de la o persoan decedat i nici alt metod terapeutic alternativ de o eficacitate comparabil. 2.Consimmntul necesar, astfel cum se prevede la art. 5, trebuie s se fi dat expres i specific, fie n scris, fie n faa unei instane oficiale. Art. 20: Protecia persoanelor care nu au capacitatea de a-i da consimmntul la prelevarea organului 1.Nu se poate face nici o prelevare de organ sau esut de la o persoan care nu are capacitatea de a-i da consimmntul conform art. 5. 2.n mod excepional i n condiiile prevzute de lege prelevarea de esuturi regenerabile de la o persoan care nu are capacitatea de a-i da consimmntul poate fi autorizat dac sunt reunite urmtoarele condiii: (i) nu exist donator disponibil care s aib capacitatea de a-i da consimmntul; (ii) primitorul este fratele sau sora donatorului; (iii) donarea trebuie s fie de natur s salveze viaa primitorului; (iv) autorizarea prevzut la paragrafele 2 i 3 ale art. 6 s-a dat specific i n scris, conform legii i cu aprobarea instanei competente; (v) donatorul potenial n cauz nu obiecteaz. CAPITOLUL VII: Interzicerea ctigului financiar i utilizarea unei pri a corpului uman Art. 21: Interzicerea ctigului financiar Corpul uman i prile sale nu trebuie s fie n sine surs de ctig financiar. Art. 22: Utilizarea unei pri prelevate din corpul uman
74

Atunci cnd n cursul unei intervenii se preleveaz o parte a corpului uman, aceasta nu poate fi pstrat i utilizat n alt scop dect acela pentru care a fost prelevat i numai dac acest lucru se face conform procedurilor adecvate de informare i consimmnt. CAPITOLUL VIII: nclcarea prevederilor conveniei Art. 23: nclcarea drepturilor sau a principiilor Prile vor asigura o protecie juridic adecvat pentru a preveni sau a mpiedica de ndat nclcarea ilegal a drepturilor i a principiilor recunoscute n prezenta convenie. Art. 24: Compensarea pentru daune nejustificate Persoana care a suferit daune nejustificate de pe urma unei intervenii are dreptul la o reparaie echitabil conform condiiilor i procedurilor prevzute de lege. Art. 25: Sanciuni Prile vor prevedea sanciuni adecvate care s se aplice n cazurile de nclcare a dispoziiilor cuprinse n prezenta convenie. CAPITOLUL IX: Relaia dintre prezenta convenie i alte dispoziii Art. 26: Restricii la exercitarea drepturilor 1.Exercitarea drepturilor i dispoziiilor de protecie coninute n prezenta convenie nu poate face obiectul altor restricii dect cele care, prevzute de lege, constituie msuri necesare ntr-o societate democratic pentru sigurana public, prevenirea infraciunilor penale, ocrotirea sntii publice sau protecia drepturilor i libertilor altora. 2.Restriciile vizate la paragraful precedent nu se pot aplica art. 11, 13, 14, 16, 17, 19, 20 i 21. Art. 27: Protecia mai larg Nici una dintre dispoziiile prezentei convenii nu va fi interpretat ca o limitare sau o afectare n vreun alt mod a posibilitii ca o parte s acorde o protecie mai larg fa de aplicaiile biologiei i medicinei dect cea stipulat n prezenta convenie. CAPITOLUL X: Dezbaterea public Art. 28: Dezbaterea public Prile la aceast convenie vor veghea ca problemele fundamentale ridicate de progresele biologiei i medicinei s fac subiectul unei discuii publice adecvate, n special n lumina implicaiilor juridice, etice, economice, sociale i medicale relevante, i ca posibilele lor aplicaii s fac obiectul unor consultri adecvate. CAPITOLUL XI: Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei Art. 29: Interpretarea i urmrirea aplicrii conveniei Curtea European a Drepturilor Omului poate da, n absena oricrui litigiu concret aflat n derulare n faa unei instane, opinii consultative asupra problemelor juridice privind interpretarea prezentei convenii, la cererea: - Guvernului unei pri, dup ce a informat celelalte pri; - Comitetului instituit prin art. 32, n alctuirea sa restrns la reprezentanii prilor la aceast convenie, printr-o decizie adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. Art. 30: Rapoarte privind aplicarea conveniei La cererea secretarului general al Consiliului Europei orice parte va furniza explicaii privind modul n care dreptul su intern asigur aplicarea efectiv a oricreia dintre dispoziiile prezentei convenii.
75

CAPITOLUL XII: Protocoale Art. 31: Protocoale Protocoale pot fi ncheiate conform dispoziiilor art. 32, n vederea dezvoltrii n domenii specifice a principiilor coninute n prezenta convenie. Protocoalele sunt deschise spre semnare semnatarilor conveniei. Ele vor fi supuse ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Un semnatar nu poate ratifica, accepta sau aproba protocoalele fr s fi ratificat, acceptat sau aprobat anterior ori simultan convenia. CAPITOLUL XIII: Amendamente la convenie Art. 32: Amendamente la convenie 1.Sarcinile ncredinate Comitetului conform prezentului articol i art. 29 vor fi aduse la ndeplinire de Comitetul director pentru bioetic (CDBI) sau de orice alt comitet desemnat n acest scop de Comitetul de Minitri. 2.Fr a se prejudicia prevederile art. 29, fiecare stat membru al Consiliului Europei, precum i fiecare parte la prezenta convenie care nu este membr a Consiliului Europei pot fi reprezentate i pot dispune de un vot n cadrul Comitetului atunci cnd acesta aduce la ndeplinire sarcinile care i sunt ncredinate prin prezenta convenie. 3.Orice stat prevzut la art. 33 sau invitat s adere la convenie n conformitate cu prevederile art. 34, care nu este parte la prezenta convenie, poate fi reprezentat n cadrul Comitetului de un observator. Dac Comunitatea European nu este parte, ea poate fi reprezentat n Comitet de un observator. 4.n scopul urmririi progreselor tiinifice prezenta convenie va fi examinat n cadrul Comitetului n termen de cel mult 5 ani de la intrarea sa n vigoare, iar ulterior la intervale hotrte de Comitet. 5.Orice propunere de amendament la prezenta convenie, precum i orice propunere de protocol sau de amendament la un protocol, prezentate de o parte, de Comitet sau de Comitetul de Minitri, vor fi comunicate secretarului general al Consiliului Europei i naintate de acesta statelor membre ale Consiliului Europei, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri, oricrui stat invitat s semneze prezenta convenie conform art. 33 i oricrui stat invitat s adere conform art. 34. 6.Comitetul va examina propunerea nu mai devreme de dou luni dup ce a fost naintat de secretarul general n conformitate cu paragraful 5. Comitetul va supune aprobrii Comitetului de Minitri textul adoptat cu o majoritate de dou treimi din numrul voturilor exprimate. Dup aprobare acest text va fi comunicat prilor n vederea ratificrii, acceptrii sau aprobrii sale. 7.Orice amendament va intra n vigoare, pentru acele pri care l-au acceptat, n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care 5 pri, dintre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei vor informa secretarul general c l-au acceptat. Pentru orice parte care l va accepta ulterior amendamentul va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data la care acea parte va informa Secretariatul cu privire la acceptarea sa. CAPITOLUL XIV: Clauze finale Art. 33: Semnarea, ratificarea i intrarea n vigoare 1.Prezenta convenie este deschis spre semnare statelor membre ale Consiliului Europei, statelor nemembre care au participat la elaborarea sa i Comunitii Europene.
76

2.Prezenta convenie va fi supus ratificrii, acceptrii sau aprobrii. Instrumentele de ratificare, de acceptare sau de aprobare vor fi depuse la secretarul general al Consiliului Europei. 3.Prezenta convenie va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data la care 5 state, printre care cel puin 4 state membre ale Consiliului Europei, i vor exprima consimmntul de a fi legate de convenie n conformitate cu prevederile paragrafului 2. 4.Pentru orice semnatar care i exprim ulterior consimmntul de a fi legat de convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare. Art. 34: Statele nemembre 1.Dup intrarea n vigoare a prezentei convenii Comitetul de Minitri al Consiliului Europei poate, dup consultarea prilor, s invite orice stat nemembru al Consiliului Europei s adere la aceast convenie printr-o decizie luat cu majoritatea prevzut la art. 20 paragraful d) din Statutul Consiliului Europei i prin votul unanim al reprezentanilor statelor contractante cu drept de reprezentare n Comitetul de Minitri. 2.Pentru orice stat care ader la prezenta convenie aceasta va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data depunerii instrumentului de aderare la secretarul general al Consiliului Europei. Art. 35: Aplicarea teritorial 1.Orice semnatar poate, la semnare sau la depunerea instrumentului de ratificare, de acceptare sau de aprobare, s specifice teritoriul sau teritoriile la care se va aplica aceast convenie. Orice alt stat poate formula aceeai declaraie n momentul depunerii instrumentului de aderare. 2.Orice parte poate, la orice dat ulterioar, printr-o declaraie adresat secretarului general al Consiliului Europei, s extind aplicarea acestei convenii la orice alt teritoriu specificat n declaraie i cruia i asigur relaiile internaionale sau n numele cruia este abilitat s se angajeze. Pentru un astfel de teritoriu convenia va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general. 3.Orice declaraie fcut n virtutea celor dou paragrafe precedente poate fi retras, pentru orice teritoriu desemnat de aceast declaraie, prin notificare adresat secretarului general. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. Art. 36: Rezerve 1.Orice stat i Comunitatea European pot, n momentul semnrii prezentei convenii sau al depunerii instrumentului de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare, s formuleze o rezerv cu privire la o anumit dispoziie a conveniei, n msura n care o lege aflat atunci n vigoare pe teritoriul lor nu este conform cu acea dispoziie. Rezervele cu caracter general nu sunt autorizate n baza acestui articol. 2.Orice rezerv emis conform prezentului articol va conine o scurt expunere a legii relevante. 3.Orice parte care extinde aplicarea prezentei convenii la un teritoriu desemnat printr-o declaraie n baza paragrafului 2 al art. 35 poate, pentru teritoriul respectiv, s formuleze o rezerv, conform dispoziiilor paragrafelor precedente. 4.Orice parte care a formulat rezerva menionat n acest articol poate s o retrag prin intermediul unei declaraii adresate secretarului general al Consiliului Europei. Retragerea va ncepe s produc efecte n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de o lun de la data primirii declaraiei de ctre secretarul general.
77

Art. 37: Denunarea 1.Orice parte poate n orice moment s denune aceast convenie prin intermediul unei notificri adresate secretarului general al Consiliului Europei. 2.O astfel de denunare va intra n vigoare n prima zi a lunii care urmeaz expirrii unei perioade de 3 luni de la data primirii notificrii de ctre secretarul general. Art. 38: Notificri Secretarul general al Consiliului Europei va notifica statelor Consiliului, Comunitii Europene, oricrui semnatar, oricrei pri i oricrui alt stat care a fost invitat s adere la aceast convenie: a)orice semnare; b)depunerea oricrui instrument de ratificare, de acceptare, de aprobare sau de aderare; c)orice dat de intrare n vigoare a acestei convenii conform art. 33 sau 34; d)orice amendament sau protocol adoptat conform art. 32 i data la care un astfel de amendament sau protocol intr n vigoare; e)orice declaraie fcut n virtutea dispoziiilor art. 35; f)orice rezerv sau retragere a unei rezerve ca urmare a prevederilor art. 36; g)orice alt act, comunicare sau notificare legat de aceast convenie. Drept care subsemnaii, mputernicii n acest scop, au semnat prezenta convenie. ntocmit la Oviedo (Asturias) la 4 aprilie 1997, n limbile englez i francez, ambele texte fiind egal autentice, ntr-un singur exemplar care va fi depus n arhivele Consiliului Europei. Secretarul general al Consiliului Europei va transmite copii conforme cu originalul fiecrui stat membru al Consiliului Europei, Comunitii Europene, statelor nemembre care au participat la elaborarea acestei convenii i oricrui stat invitat s adere la aceast convenie.

Surs:http://www.monitoruljuridic.ro/monitorul-oficial/103/2001-02-28/ [accesat 7.03.2012].

78