OT ymolmed 2009-09-10/109002200/75913337 bi ANKIETA PACJENTA DO ANALIZY PIERWIASTKOWEJ Ninigeza ankiata ma na cols peznanie styl 2ycia oraz zaburzaf subiektywnych iobiektyanych 2drowia. Nie zastapi dolladnego wyaiodu {badania lekarskiego. PozwollJednak na dohladniejsze okreslerie sianu odzywenia i podjgci dziatat majacych na celu minimilizaci ryayka powstewania wielu chordb. [ANKIETE PROSINY WYPELNIAG CZYTELNEE DRUKOWANYMILITERAM. Pola wyhoru zazneczat u2ywalac 2naku "x" Dane Pacjenta niezbedne do wykonania analizy: mie Tanesio od poczowy Ttamerieetons Tl eee Paha wake ware wen ipa i ‘Adres, na ktory zostanie wystany wynik analizy: Malgorzata |[Abramek me ao Kosuty 1 ties, domu, ioral ‘Stanin 21-422 Polska rrigscowolé ad pocziowy Taw LUWAGA: DO BADANIA NADAJA SIE TYLKO VILOSY NIEFARBOWANE! Prosze o wynikwjezyhus: | polski, | ezeskim, | slowackim, | rosyjskim, | | ubraidskim, | | niamieckim, — | angels, francuskim, | rumufskin, LUwaga: W cone badania wiczona jest yo jedna wersja Jezytowa wyniku. Dodatkowa wersja a oplata,zgodna z cennikiem umieszczonym na stron intemetowe) wir biomol Badanie — plerwsze, —_kolejne Giaza: | miesiac Badanle zlecam wecelu: | proflaktykizdrowetne), | rehabiltagi, | weporcia Ieezerie, | suplementacj sporowe} Zeapoty chorobowe potwerdzone 4a Choroby potwierdzone diognece tak Obiawy: diagnoza lekarska: lekarska: oo Kesinigtrion, castes ie Sercom-naczrione Reumstocine zepalne stavow sawow stad pokemnowego aval crea Lida moczoneos 2k Stk mezenia sie Cae ody sacs 2o000 Homonahe Chott Wideca ieemereeoaey te ape txtadseadectoweg> Bilao Begun Dematloizne uszezy capt owas macau Abradsicne sharin sine al ry eave roc Geologie Pann Trade Seinen ‘yar tylnie Ojsec woua BU Oza serge ncrogeme None tani proto Proeox posay caryeatp 1 Patecka Chorby way UWAGA: Ankita mote byé wypelniona tyike za 2g0da pacienta! Kopiowenie w caleéci lub cagéci zabronione! Niniejszy dokument rie Jest ofr w rozumlens sryiuls 88 paragrat | Kodexsu CywinegoUWAGA: Zaznaczy¢ krzy2ykiem oklenko tak lub nle. W przypadku riejednoznacznej adpowiedzi zakresié tak oraz ale ‘Objawy somatyczne | psychosomatycane tak nie Reakcjara ses tak nie cae uczuce zmeezeria Czgsteestom agresyunyle Zaturzenia enema wiszystkin Se przeimule Zaurzenia aries Jestem nadwrazivyla “Trudnatei zasyianiem Mam czesi esi \iybussanie sie wrnacy Mam slonnoés depresyne LUszuce silogolub czpetogo podenerwowania eer Siyltycia tak nie ace Duzo pracue (powy2ej 8 god na code) aburzenia widzeni (mroczi,zawiene,piecerie ocz!) eee ae (Caesto pig shabol Kolatnia sera eee kere sucha Sienceery ee, ‘Skcraprzettszczsjaca sig arse se “Trudnoselw uezenu sp (Suak a e eS Cees uczucie aoc oe Mam czesto pragrinie gues Sty edywiania take ae Stosue ate niskomeglowodanowa Stosue dete wenetarianska ag sania i Slosue ste biekowa Pig agate horbate Ne stosuje tane| dety shueewee Naradenie na czynniki ezkodliwo w pracy: ~ spouywem dito owocéwi sokéw owacowych ey = spozywam duzo megs tus2=20W Fayeare: lem duzo nabials ‘poo olokremagnatycene lem dso nb temperatura tas Zazywane aktuaiie lek, witaminy, mineraly (pros2e wymienié jak dtugo sq stosowane): rasze 0 sresaniemolego wynkv ana ple wiashowe| na vovlzszy adres eal \Ueagal Frosiny ouvatne wosywarse acresu ema lomo/-Med Sp. 2 core ponesi ‘content za niacocarczonie eelvencane] vers) wyrki 2 povodu Deco Sires cay is Pago ‘gad sig na prcetwarcanie w lich marketngowyeh prec Blmol Med Sp. x a. UH Jagodnca #1, LO, rch any oscbowyeh, Ke ZaRazG Seorowohve,Zatrajarte se prawo Oo kh spraweam | poprawan ‘aany pode Pacers ‘UWAGA: Ankieta moze byé wypeiniona tylko za 2g0dq pacjental Kopiowanlo w ealeéel lub exgéal zabronionel ‘Ninilszy dokument nie jest ofena w rozumlenly aytuly 66 paragrat 1 Kodeksu Cyvinego