Facultad de Medicina Humana Departamento de Medicina ASIGNATURA DE GERIATRA

DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

Dr. Jos Fonseca Sialer djosefonseca@yahoo.es

Sndrome que abarca mltiples sntomas: a. Vegetativos: sueo, apetito, peso, lbido. b. Cognitivos: atencin, tolerancia a la frustracin, memoria, distorsiones negativas. c. Control de impulsos: suicidio, homicidio d. Comportamiento: motivacin, placer, inters e. Somticos: cefaleas, molestias gstricas, tensin muscular.

CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

Aumento

riesgo de muerte. Aumento incidencia suicidio. Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida previa (Ms ingresos en residencias/asilos). Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad somtica.

Rotshchild, 1996

EPIDEMIOLOGIA
1. Sntomas depresivos mayores: a. Del 8 al 15% en la comunidad b. Del 30% en casas de reposo 2. Trastornos depresivos mayores: a. Cerca del 3% en la comunidad b. Cerca del 11% en los hospitalizados c. Cerca del 12% en casas de reposo

PREVALENCIA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

1. Los estudios sugieren una prevalencia de depresin mayor similar en adulto y anciano.

2. El papel de factores genticos es menos importante que en adulto joven, pero los genes que median neurodegeneracin pueden conferir riesgo de depresin de inicio tardo en el anciano.
3. Existe amplio consenso acerca de la participacin de factores estresantes, como duelo, soledad y pobreza como desencadenantes de depresin. 4. Las vas nerviosas de transmisin del dolor y las zonas emocionales parecen compartir disfuncin, lo que justifica la frecuente comorbilidad dolor-depresin. 5. Determinados sndromes depresivos en el anciano, sobre todo los menos productivos y apticos, parecen asociados a cuadros neurodegenerativos, con disrupcin de circuitos frontosubcorticales.

Consenso espaol de depresin en el anciano. SEPG 209

FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESION SENIL

Predisponentes Estructura de la personalidad (dependientes, pasivos-agresivos, obsesivos) Aprendizaje de respuestas a situaciones de tensin. Contribuyentes Situacin socioeconmica Precipitantes Crisis propias de la edad

Dinmica familiar.

Abandono

Predisposicin biolgica (gentica, neurofisiolgica neurobioqumica).

Grado de escolaridad, actividades laborales y de recreacin. Pertenencia a un grupo tnico especfico. Formas de violencia. Comorbilidad orgnica y mental.

Sentimientos de desesperanza.

Aislamiento. Violencia. Muerte de familiares y allegados. Prdidas econmicas. Agudizacin de los sntomas de enfermedades crnicas o cronificacin de enfermedades. Discapacidad y disfuncionalidad. Dependencia.

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO BIOLGICOS

Sexo: ms frecuente en mujeres, despus se iguala la proporcin y a partir de los 80 aos, mas frecuente en varn. Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de tres sistemas de neurotransmisin, implicados en la gnesis de la depresin: 1 .Sistema noradrenrgico 2. Sistema serotoninrgico 3. Sistema dopaminrgico Genticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones de aparicin muy tarda. Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral.

FISIOPATOLOGA

Maletic V. Neurobiology of depression, fibromyalgia and neuropathic pain. Front Biosci.2009;14:5291-5338.

TEORIAS BIOLGICAS
Cambios estructurales:

-mayor incidencia de lesiones en lbulo frontal izquierdo -lesiones en parches a nivel de substancia blanca -hiperintensidades periventriculares -atrofia crtico-subcortical -cambios en ganglios basales, putamen y ncleo caudado
Alteraciones genticas:

-resultados variables y difciles de reproducir -depresin en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces -historia familiar de recurrencias o remisin parcial

Teoras biolgicas
Cambios en neurorregulacin: -afeccin en funcin monoaminrgica a nivel del SNC -niveles bajos de norepinefrina y serotonina ? -alteracin en nmero y afinidad de receptores ? -afeccin a nivel del postreceptor o subcelular? Alteraciones Endcrinas: -elevacin crnica de cortisol: dao al hipocampo Desincronizacin del Ritmo Circadiano

Miller AH. Inflammation and Its Discontents: The Role of Cytokines in the Pathophysiology of Major Depression . Biol Psychiatry. 2009 May 1; 65(9): 732741.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA DEPRESIN DE INICIO TARDO

FUNCIONAMIENTO CEREBRAL Y DEPRESIN DE INICIO TARDO

A. Pobre rendimiento en la funcin - Los pacientes con depresin de inicio ejecutiva tardo tienen peor rendimiento en los B. Las alteraciones psicomotoras son test que evalan la funcin ejecutiva. predominantes en la clnica. - Se ha observado que la disfuncin C. En resonancia magntica nuclear, se ejecutiva se asocia con rumiacin en objetivan lesiones estructurales pacientes con depresin de inicio tardo. crtico-subcorticales (hiperintensidad - La disfuncin ejecutiva que no se asocia en sustancia blanca y atrofia cerebral). a rumiacin no predice la depresin de inicio tardo. - El mecanismo de procesamiento con rumiacin es el principal problema sobre todo ante los eventos negativos de la vida.
Unipolar late-onset depression: K.N. Fountoulakis 2003. W. Von Hippel 2006.

Sistema Nervioso y Depresin

- Exposicin al estrs. - Exposicin al cortisol. - Dolor. - Pena.

Atrofia del hipocampo. BDNF

- Ejercicio fsico. - Estmulo intelectual. - Restriccin calrica. - Antidepresivos.

Revierte la atrofia. BDNF

DEPRESION e HIPOCAMPO

NORMAL

STRESS

ANTIDEPRESIVOS

Crecimiento y sobrevida normal

Glucocorticoides BDNF

5 HT y NE BDNF

CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

1. La depresin delirante se considera ms frecuente en el anciano que en el adulto joven. 2. Las depresiones graves y melanclicas son igual de frecuentes en el joven que en el anciano. 3. En el anciano la depresin de evolucin distmica con frecuencia se conceptualiza como depresin menor o trastorno adaptativo. 4. Las formas menores o subclnicas tienen una alta prevalencia en ancianos y un mayor impacto en su calidad de vida que en jvenes. 5. La depresin en el anciano se manifiesta con quejas somticas con mayor frecuencia que en jvenes. 6. La depresin en personas mayores de 80 aos puede ser diferente en su expresin y sus causas y debe considerarse una subpoblacin especfica. 7. La disfuncin ejecutiva es la alteracin cognitiva ms relevante en la depresin del anciano, y se relaciona con peor pronstico y menos respuesta al tratamiento.
Consenso espaol de depresin en el anciano. SEPG 2009.

CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

Aislamiento social. Soledad. Baja calidad de vida. Incremento del uso de los servicios de salud. Deterioro cognitivo. Riesgo de cronicidad. Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad. Riesgo de prdida funcional y de incapacidad. Alto riesgo de suicidio.

DEPRESIN Y COMORBILIDAD
Intima relacin entre depresin y el estado de salud fsica. Depresin mayor relativamente infrecuente entre ancianos sanos independientes. Puede ser consecuencia fisiolgica directa de un problema mdico y/o la incapacidad o limitacin producidas por la enfermedad pueden desencadenar un episodio depresivo.

DEPRESIN VASCULAR
Caractersticas clnicas (Alexopoulos, 1997):

Caractersticas principales: 1. Evidencia clnica de enfermedad vascular o de factores de riesgo vascular. 2. Presencia de lesiones cerebrales isqumicas detectadas por neuroimagen. 3. Inicio de la depresin a edad tarda o cambio en la misma. Caractersticas secundarias: 1. Deterioro cognitivo, sobre todo frontal. 2. Enlentecimiento psicomotor, apata. 3. Ideacin depresiva limitada. 4. Baja conciencia de enfermedad. 5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo. 6. Impedimento o minusvala fsica.

CRITERIOS CLNICO-RADIOLGICOS DE LA DEPRESIN VASCULAR.

Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios B:

A. Depresin mayor con lesiones en neuroimagen o dficit neuropsicolgico. B. : 1. Historia previa de ACVA y/o signos neurolgicos focales. 2. Neuroimagen con hiperintensidades de sustancia blanca, lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos corticales y subcorticales. 3. Alteraciones cognitivas que incluyen alteracin de las funciones ejecutivas (planificacin, organizacin y abstraccin), de la memoria y de la velocidad de procesamiento de la informacin.
Steffens y Khrisnan 1998

DEPRESIN Y DEMENCIA
Los pacientes con demencia desarrollan depresin en mayor frecuencia, y a su vez los sntomas depresivos son muy frecuentes entre los pacientes con demencia. Puede aparecer inicialmente como la nica clnica destacable. La depresin es un factor de riesgo para padecer enfermedad de Alzheimer a los cinco aos. La depresin complica el curso de la demencia por aumentar la incapacidad, la agresividad, el estrs y depresin del cuidador. La depresin no tratada determina un aumento de la mortalidad.

SIGNOS PARA DETECTAR LA DEPRESIN EN PACIENTES CON DEMENCIA

- Apariencia triste. - Baja reactividad ambiental. - Agitacin diurna. - Ansiedad afectiva (llanto...). - Lentitud del lenguaje. - Demanda excesiva de atencin. - Retraso psicomotor. - Autoagresiones. - Prdida de apetito. - Gritos con contenido depresivo. - Despertar temprano. - Variacin diurna del humor.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Depresin
Historia y curso evolutivo 1. Inicio bien definido 2. Evolucin rpida y corta (semanas) 3. Antecedentes previos de depresin o acontecimientos adversos 4. Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo 5. Poco esfuerzo por responder 6. Sntomas afectivos 7. Incongruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo 8. Mejora vespertina 9. Respuestas displicentes antes de iniciar la prueba ( "no se) 10. Patrn de dficit incongruente 11. Lagunas de memoria especficas, por ejemplo, puntos sensibles

Demencia
1. Inicio insidioso 2. Evolucin lenta (aos) 3. No antecedentes previos

Cuadro clnico

4. Quejas escasas. No conciencia de enfermedad 5. Se esfuerza por responder 6. Afecto plano, apatia 7. Congruencia entre el comportamiento y el dficit cognitivo 8. Empeoramiento vespertino y nocturno 9. Respuestas intentando disimular el dficit 10. Patrn de dficit incongruente 11. No hay lagunas especificas

Exploracin

DIAGNSTICO

HISTORIA
- Sntomas - Antecedentes - Empleo de medicamentos y sustancias

EXPLORACION FISICA
- Especialmente alteraciones endocrinas, neurolgicas, cardiovasculares, malignidad.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA
- Alteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de percepcin y pensamiento. Autoestima, ideas autolticas.

EXPLORACION COGNOCITIVA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Analtica
Hemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH, T4, vit B12, folatos

- Psicomtricas
MINIMENTAL EGD

CAUSAS SOMATICAS Y YATROGNICAS DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

Enfermedades Frecuentemente Asociadas a Depresin:
- Demencia (por cuerpos de Lewy, vascular, Alzaheimer). - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad Huntington - Enfermedad Cerebrovascular - Alteraciones Neurolgicas (epilepsia, esclerosis mltple) - Trastornos Endocrinos (Hiper e Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Diabetes, Sndrome de Cushing, Hiperprolactinemia) - Infecciones (Encefalitis, VIH, Brucelosis) - Enfermedades Cardiovasculares - Cncer(Pulmn, Pncreas) - Dolor crnico, polimialgia, Sndrome de fatiga crnica

Frmacos cuyo uso se asocia a Depresin:

- Reserpina. - Metildopa. - Propranalol y otros bloqueadores .

- Anticonceptivos Orales. - Antihipertensivos (clonidina, guanetidina). - Esteroides. - Benzodiazepinas. - Cimetidina y Ranitidina. - Quimioterapia anticancergena. - Sustancias de Abuso (alcohol, opiceos, abstinencia de cocana)

DEPRESIN - YESAVAGE

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SNTOMAS

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SNTOMAS

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV- TR DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Cinco o mas de los sntomas siguientes deben estar presentes la mayor parte del da durante al menos dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo - nimo depresivo. - Prdida del inters o de la capacidad para el placer. - Prdida o aumento de peso. - Insomnio o hipersomnia. - Agitacin o enlentecimiento psicomotores. - Fatiga o prdida de energa. - Sentimientos de inutilidad o de culpa. - Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin. - Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, planes o tentativas de suicidio.

MANEJO
Normalidad
FASE 1: Fase aguda del Tratamiento FASE 2: Fase de Continuacin del Tratamiento FASE 3: Fase de Mantenimiento del Tratamiento

Remisin

Recuperacin

X o

Sndrome

Sntomas

Fases del Tratamiento

Agudo (6-12 semanas)

Continuacin (4-9 meses)

Mantenimiento (1 o ms aos)

Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993

TRATAMIENTO

A menudo la depresin en el anciano est infratratada e infradiagnosticada. La eleccin del tx puede depender:
- la causa de la depresin - la severidad de los sntomas prioritarios - las contraindicaciones para un tx especfico

Los propsitos
- son disminuir los sntomas, - prevenir la ideacin suicida y por ende el suicidio, - prevenir la recada o recurrencia de los sntomas, - mejorar el estado funcional y cognitivo - ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicolgica.

Eleccin del antidepresivo

Manejo del antidepresivo

Pautas claras sobre el inicio y posologa.
Posibilidad de reacciones adversas. Presencia de un perodo de latencia. Si no hay respuesta en 6 a 8 semanas: a) Ajuste de dosis.

Factores a considerarse:

Experiencia de respuesta previa. Antecedentes familiares de uso. Perfil de efectos secundarios. Riesgo vital de sobredosis.

b) Asociacin de un segundo antidepresivo.

c) Potenciacin con litio, hormonas tiroideas, anticomiciales, psicoestimulantes.

PAUTAS DE DOSIFICACIN

Gua de buena prctica clnica en Geriatra.Depresin y Ansiedad.Soc Esp Ger Gero,2004

METAANLISIS DE COLE: PRONSTICO DE DEPRESIN EN ANCIANOS

Estudios con seguimiento menor de 24 meses (n=575) Bien 43,7% Recadas con recuperacin 15,8% Continuamente deprimidos 27,3% Otra evolucin 13,2% Estudios con seguimiento mayor de 24 meses (n=515) Bien 27,4% Recadas con recuperacin 34,2% Continuamente deprimidos 9,9%
Otra evolucin 28,5%

GRACIAS