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FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES

COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES


CIPA N _________________
Empresa: ______________________________________________________
Endereo: _____________________________________________________
Nmero:______________ Data:_________________ Hora:______________
Nome do acidentado: ____________________________________________
Idade: _________________ Ocupao: ______________________________
Departamento em que trabalha: ____________________________________
Descrio do acidente: ___________________________________________
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Parte do corpo atingida: __________________________________________
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Informao do Encarregado: ______________________________________
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Encarregado
INVESTIGAO DO ACIDENTE
Como ocorreu: _________________________________________________
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Causa apurada: _________________________________________________
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Membro da Comisso
CONCLUSES DA COMISSO
Causa do acidente: _______________________________________________
Responsabilidade: _______________________________________________
Medidas propostas: ______________________________________________
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Secretrio
Presidente