DERMATOMICOSIS TIAS Infecciones causadas por dermatofitos (Tricofitum, Microsporas y Epidermofitum), hongos que necesitan de la queratina para nutrirse

por lo que pueden sobrevivir solo en piel, pelo y uas. Los dermatofitos pueden ser antropo o zooflicos. Los zooflicos se contagian por los animales. Son muy contagiosos. El ms comn es el Microsporum canis que se contagia por perros o gatos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en los nios. Los antropoflicos se contagian de persona a persona en forma directa o, ms comnmente, por va indirecta por la ropa de cama, toallas, piso de vestuarios, baos, piletas, etc. Son poco contagiosos y casi no existen en los nios. La lesin caracterstica se inicia como una pequea mcula eritematosa que crece rpidamente y forma una placa con bordes netos y sobreelevados, con ligera descamacin perifrica y aclaramiento central con forma de anillo (signo de la escarapela). Sin embargo las lesiones de la micosis pueden tener distinta apariencia clnica ya que cada husped desarrolla una reaccin alrgica inflamatoria particular frente a los distintos antgenos fngicos. En consecuencia, las lesiones pueden variar desde una nica lesin circular y pequea, ligeramente eritematosa, con un borde activamente descamativo hasta lesiones grandes, muy inflamadas y llenas de vesculas. Diagnstico: MICOLGICO DIRECTO: (Sensibilidad 88%- Especificidad 95%) Si el MD es positivo, no es necesario realizar otro estudio y el diagnstico de micosis se confirma. CULTIVO Solo si el MD es negativo y la sospecha clnica es elevada (el informe recin se conoce luego de dos semanas)

1- TINEA CAPITIS Diagnstico Realizar SIEMPRE Micolgico Directo y Cultivo del raspado de escamas de la lesin + 4 5 pelos (que se extraen desde la raz). Tratamiento Es por VO. El nico frmaco que mostr ser efectivo e inocuo en los nios es la griseofulvina Dosis ADULTOS: 250mg c/12hs (Black dot a veces c/8hs) NIOS: 15 a 20 mg/Kg/da en dos tomas diarias. Se absorbe mejor con las comidas (cuanto ms grasosas mejor). La duracin del tratamiento depende de la evolucin. En principio, dura 6 semanas, pasadas las cuales debe realizarse un nuevo cultivo. Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del ltimo cultivo negativo. A veces, el tratamiento puede prolongarse durante meses Black dot: El nio puede volver a la escuela pasados 10 das de haber comenzado a recibir la droga. Los portadores asintomticos deben ser identificados y realizar tratamiento con Champ con Selenio. Identificar y eliminar fomites. Kerion: algunos mdicos agregan al tto antimictico Corticoides por VO, sin embargo varios estudios no han mostrado mayor efectividad entre ambos regimenes. No hay evidencia que el tratamiento con ATB asociados a antimicticos tenga ventaja con respecto a los antimicticos solos Lesiones Hay dos tipos de lesiones en cuero cabelludo: En parches grises (Grey match Tinea Capitis) y en puntos negros (Black Dot Tinea Capitis)

1- Gray Patch Tinea Capitis: Dos formas: epidmica y endmica. La forma endmica est producida por el contacto con animales (perros, gatos), el contacto entre personas es infrecuente. Organismo causal: Microsporum Canis La lesin comienza como una placa eritematoescamosa que crece rpidamente en pocas semanas para detenerse y persistir durante aos. Tiene en su interior pelos cortados de 1 o 2 mm de longitud. Complicaciones: En ocasiones la lesin se torna sucia tendiendo a formar ndulos sobreelevados (*Kerion) cubiertos por exudado denso con formacin de placas pustulosas, ampollas y que puede dejar una cicatriz si no se trata en forma agresiva con griseofulvina ms el agregado de corticoides intralesionales.

El Kerion es resultado de la respuesta inmune al hongo, frecuentemente la sobreinfecin estafiloccica complica el cuadro. Suelen coexistir linfadenopatas cervicales posteriores. *Impetiginizacin por sobreinfeccin.

Complicacin: Kerion

Kerion

2- Black Dot Tinea Capitis: Es mas frecuente en nios aunque puede presentarse en ancianos. Comn en afroamericanos. La transmisin es de persona a persona, los fomites juegan un papel importanete en la misma (sombreros, peines y cepillos). Pueden haber portadores asintomticos. Agente causal: Tricofitum Tonsurans. La lesin suele presentarse como un parche eritematoescamoso que va creciendo lentamente, puede ser nico o mltiple y suele ser asintomtico. Puede pasar fcilmente inadvertido hasta que el rea de alopecia se hace evidente. Los pelos dentro del rea afectada estn cortados al ras del cuero cabelludo (lo que le da a la superficie la apariencia de puntos negros) En algunos casos el componente inflamatorio es acentuado, debiendo realizar el diagnstico diferencial con piodermitis y Lupus eritematoso discoide. Complicaciones: Kerion Cicatrices con alopecia definitiva.

2- TINEA CORPORIS Es una entidad que aparece como parte del cuadro clnico producido por otras dermatomicosis (principalmente tia del cuero cabelludo) Las asociadas al contagio animal suelen ser intensamente inflamatorias. En lesiones extensas descartar inmunocompromiso. Diagnstico: SIEMPRE confirmar con MD Lesin: Eritematoescamosa, muy pruriginosa, crece en forma centrfuga, superficie levemente sobreelevada (forma de anillo).

Tratamiento: Local si las lesiones no son extensas o por VO si son extensas. Puede usarse durante 15 das: Ketoconazol (200mg/d) itraconazol (100mg/d) terbinafina 250mg/d) (Recordar que, en los nios, la nica droga autorizada para el tratamiento por VO es la griseofulvina: 250mg c/8hs durante 14das). Tia de la Cara Diagnstico: SIEMPRE con MD y Cultivo Las lesiones por dermatofitos en la cara no son tan demarcadas o anulares como en otras reas del cuerpo y pueden presentarse como lesiones eritematosas sin bordes definidos. Diagnstico diferencial: roscea y dermatitis seborreica. El tratamiento de la tia de la cara es por VO ya que el tratamiento tpico suele ser inefectivo. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das.

Tia de la Mano Diagnstico MD Es rara. En la palma, la lesin puede presentarse como una placa eritematoescamosa de bordes netos con descamacin difusa o como un rea difusa de piel seca e hiperqueratsica. Se asocia a la tia del pie ya que se contagia por el rascado de los pies. Una caracterstica tpica de esta lesin es que suele ser unilateral. Tratamiento por VO. Como el tratamiento dura 30 das, se recomienda usar itraconazol o terbinafina a dosis habituales y evitar el ketoconazol.

3- TINEA CRURIS Muy frecuente y ms habitual en hombres. Los factores predisponentes ms importantes son la transpiracin y la ropa hmeda. La obesidad tambin contribuye a esta entidad. Es caracterstico que se presente en forma de lesiones semicirculares, mas claras en la parte central y con un borde eritematoso sobreelevado. Son bilaterales y pruriginosas y se extienden centrfugamente desde el muslo interno a la regin perineal (eritema marginado de Hebra), en algunos casos es extremadamente progresivo extendindose a muslo, perin, regin perianal y glteos.

Diagnstico: MD. La lesin mictica de la ingle es tan tpica que no es necesario hacer un MD para indicar el tratamiento (slo est indicado hacerlo si no responde al tratamiento PROFAM). El diagnstico diferencial es con una entidad ms rara: el eritrasma, cuyo agente etiolgico es una bacteria (Corinebacterium minutissimum) que se

trata con eritromicina o tetraciclina por VO. Muchas veces la tia inguinal est asociada a la tia de pi y, de hecho, esta ltima puede ser la causa de la recidiva (contagio a travs de las manos) a pesar del tratamiento adecuado. Tratamiento Responde muy bien al tratamiento tpico (terbinafina crema). Si las lesiones son extensas es mejor utilizar la VO (ketoconazol 200mg/d, itraconazol 100mg/do terbinafina 250mg/d o griseofulvina 250mg c/8hs durante 15 das).

4- TINEA PEDIS Pie de Atleta Es la infeccin mictica ms comn en la prctica clnica (prevalencia del 8 al 40%). Es una consecuencia del uso continuo de zapatos que interfieren con el aireado y el secado del pie, generalmente est acompaada por afeccin mictica en otros sitios (manos, onicomicosis y tia cruris). Se presenta en dos formas: aguda y crnica, ambas contagiosas a travs del contacto con artrosporas en los pisos, piletas de natacin, etc. Tratamiento: El intertrigo mictico de los pies suele responder bien al tratamiento tpico (durante una semana). Si la afeccin es muy extensa puede usarse la VO durante 15 das: - Ketoconazol (200mg/toma nica diaria) - itraconazol (100mg/toma nica diaria) - terbinafina (250 mg/toma nica diaria) La micosis plantar no responde al tratamiento tpico y slo puede curarse utilizando la VO. Las drogas recomendadas son: - itraconazol 100mg/d por 30 das (o dos tomas diarias de 200 mg durante 7 das) - o terbinafina 250mg/d durante 14 das. - Griseofulvina: 250-500mg/d. Es menos efectiva que las anteriores El cido undecilnico asociado al zinc, calcio y sodio (PIOCIDEX, crema, polvo,spray, scin) y el tolnaftato 1% (TINADERM solucin) son dos antifngicos tpicos efectivos y muy poco txicos. Tienen casi la misma eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles.

1. FORMA AGUDA Autolimitada, recurrente. Favorecidas por el aumento del sudor. Consiste en lesiones eritemato ampollares muy pruriginosas en dedos y plantas. Puede ser uni o bilateral; en ocasiones puede aparecer en sitios distantes (manos) una erupcin vesiculosa que es consecuencia de la respuesta inmune al hongo y mejora con el tratamiento de la lesin primaria.

2. FORMA CRNICA Comienza frecuentemente con lesiones eritematoescamosas poco pruriginosas entre los dedos (principalmente 4 espacio interdigital), on piel macerada que se puede fisurar. Si no es tratada persiste indefinidamente. Se extiende a plantas y a la zona del pie que normalmente est cubierto (en mocasn), el borde circundante est constituido por pliegues y arrugas agudas en las que se suele acumular la descamacin. Diagnstico diferencial: Psoriasis y eccemas (en las formas plantares descamativas)

TRATAMIENTO ANTIMICTICO GENERAL

Recordar que el Ketoconazol, oxiconazol y Sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos y pueden usarse una vez por da. El cotrimazol, el miconazol y el econazol deben usarse dos veces por da.

El tratamiento de las micosis superficiales por va oral debe reservarse para las infecciones muy extendidas, para las lesiones en el cuero cabelludo, en la cara, en las uas, en las palmas y plantas o para cualquier lesin que no responda adecuadamente al tratamiento tpico. La duracin del mismo con cualquiera de las drogas depende del tipo de lesiones tratadas y vara de 2 a 6 semanas para las lesiones en piel y 3 o 4 meses para la afeccin ungueal FARM ACOS Ketoconazol: NO debe usarse conjuntamente con anticidos, bloqueantes H2 u omeprazol. Si el tratamiento va a ser mayor a 2 semanas debera solicitarse un hepatograma basal, otro a las dos semanas y luego, uno mensualmente Debe evitarse la combinacin del ketoconazol con las siguientes drogas: rifampicina, isoniacida, warfarina, ciclosporina, fenitona, tolbutamida, terfenadina y astemizol. El ketoconazol est contraindicado en el embarazo y en la lactancia. DOSIS: VO 200 mg por da, en una sola toma diaria. Presentacin: vulos ($50 x 5ov); Champ 1- 2% ($25); Crema ($30); Comprimidos 200mg ($20 x 10 comp); Polvo ($20). Itraconazol: menos hepatotxica que el loqueantes. Debe evitarse la combinacin con anticidos, loqueantes H2, omeprazol, terfenadina, astemizol y su asociacin con estatinas (aumenta el riesgo de rabdomiolisis) La droga est contraindicada en el embarazo, en la lactancia y en los pacientes con antecedentes o evidencia de insuficiencia cardaca (IC) o en los que utilizan quinidina .No puede usarse en los nios pequeos (menos de 20 kg). DOSIS: 100 mg por da, en una sola toma diaria. Presentacin: cpsulas 100mg ($40 por 15caps); Solucin (10mg/ml) Terbinafina: 250 mg por da, en una sola toma diaria. No puede usarse en los nios menores de 12 aos. Debe usarse con cuidado en pacientes con enfermedad heptica o renal. Est contraindicada en el embarazo y la lactancia. Pocas interacciones fcologicas Presentacin: Comprimidos 125 y 250mg ($75 x 14comp); Crema 0,1% (10mg/g $10); Gel 1% (10mg/g $20) Fluconazol: particularmente efectivo p las candidiasis aunque su espectro antimictico es similar al del ketoconazol. Debe tomarse con los alimentos. Contraindicado en embarazo y lactancia Presentacin: Comprimidos o Cpsulas de 50,100 y 150mg ($15 c/comp); Frasco ampolla para infusin EV con 0,5 o 2mg/ml ($110); Polvo para suspensin oral (50 o 200mg/5ml)

Griseofulvina: Est contraindicada en el embarazo, la insuficiencia heptica y la porfiria. Actualmente ha sido reemplazada por las drogas mencionadas arriba porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los nios, en quienes se usa bsicamente para la tia del cuero cabelludo (ver luego) o para tratar lesiones extensas por otros dermatofitos (10 a 15 mg/Kg/da, en dos tomas diarias.Durante 6 semanas. Continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del ltimo cultivo negativo.) Presentacin: Comprimidos 500mg