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YANANGO, Per
20/Febrero/1999
MODULE A3
Antecedentes
Experiencia de la compaa: 19 aos (gammagrafa) 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafa Fuente radiactiva involucrada: entr al pas sin previa notificacin a la Autoridad reguladora
MODULE A3
Donde ocurri?
de una central
Emplazamiento en construccin hidroelctrica en Yanango Distancia de Lima: 300 km., al este Distrito: San Roman, Dpto de Junn
Qu sucedi?
Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operacin) No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador
MODULE A3
Marca: SPEC T-2 Actividad. Mx.: 3.7 TBq Radionclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)
MODULE A3
MODULE A3
Liberacin de los tornillos del cierre de seguridad La fuente puede quedar libre
4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafa 192Ir abandonada dentro de una tubera La guarda en su bolsillo trasero de su pantaln
MODULE A3
El soldador contina trabajando con la fuente en el pantaln (6 horas) Estuvo acompaado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un mnibus para su domicilio (senta dolor en su pierna derecha)
MODULE A3
Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompaado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m) El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto Se aplica compresas calientes La esposa estuvo sentada sobre el pantaln con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su beb (18 meses de edad)
MODULE A3
Otros dos nios (7 y 10 aos) dorman cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas 11:00 pm: retira su pantaln con la fuente fuera del cuarto
MODULE A3
10:30 pm: el operador realiza una gammagrafa. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medicin estaba defectuoso 10:30 pm: el operador se retira a cenar 12:00 pm: entra dentro de la tubera, revisa el equipo de gammagrafa y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no
se encontraba
MODULE A3
Se inicia la bsqueda de la fuente radiactiva Localizan al soldador en su casa (21 de febrero, 01:00 am) El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano
MODULE A3
MODULE A3
Qu se hizo?
Inicialmente, se hospitaliz en el Centro de Lucha contra el Cncer, de Lima. Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar Percy de Claart, Francia)
MODULE A3
Consecuencias
Sobreirradiacin: 1 persona
Exposicin: 18 personas
MODULE A3
Consecuencias
MODULE A3
Lecciones aprendidas
ORGANIZACIN DEL TITULAR No implementados los procedimientos de la compaa (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compaa) La inspeccin de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas. Falta de entrenamiento y cualificacin de los operadores de radiografa.
MODULE A3
Lecciones aprendidas
DE LAS AUTORIDADES NACIONALES La evaluacin de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC1113)
MODULE A3
Lecciones aprendidas
COMUNIDAD MDICA Incertidumbres con la estimacin de la dosis:
estuvieron basadas en los efectos biolgicos observados.
MODULE A3
ACCIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, Per
20/Febrero/1999
MODULE A3