The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE

PRCTICA CLNICA

Herpes Zoster
Jeffrey I. Cohen, M.D Este Journal comienza con un resumen de un caso que destaca un problema clnico comn. Son presentadas las pruebas que apoyan diversas estrategias implementadas, seguido por una revisin de guas oficiales, cuando existen. El artculo termina con las recomendaciones clnicas del autor.

Un hombre de 65 aos de edad se presenta con erupcin cutnea de 2 das de duracin sobre zona derecha de la frente con vesculas y pstulas, algunas lesiones en la parte derecha y la punta de la nariz, y visin levemente borrosa en el ojo derecho. La erupcin cutnea fue precedida de hormigueo en la misma zona y ahora se asocia con dolor. Cmo debe ser evaluado y tratado este paciente?

EL PROBLEMA CLNICO
La infeccin primaria con el virus Varicela-Zoster (VVZ) genera la Varicela, que est caracterizada por viremia con erupcin cutnea difusa y la propagacin a mltiples ganglios sensoriales, donde el virus permanece latente durante toda la vida. El Herpes Zoster es causado por la reactivaci n del VVZ latente en los nervios craneales o en las races posteriores ganglionares, con la consecuente propagacin del virus a lo largo del nervio sensitivo hasta el dermatoma. Hay ms de 1 milln de casos de herpes Zoster en los Estados Unidos cada ao, con una tasa anual de 3-4 casos/1000 personas. Los estudios sugieren que la incidencia de herpes zoster ha incrementado. Las personas no vacunadas que viven hasta los 85 aos de edad tienen un riesgo del 50% de herpes zoster. Hasta el 3% de los pacientes con la enfermedad requieren hospitalizacin.

El principal factor de riesgo para el herpes zoster es la edad avanzada. Con el aumento del tiempo despus de la infeccin por varicela, se produce una reduccin en el nivel de inmunidad de clulas T al VZV, lo cual, a diferencia de los niveles de anticuerpos espec ficos del virus, se correlaciona con la proteccin contra el herpes zoster. El riesgo es mayor para las mujeres que para los hombres, para los blancos que para los negros y las personas con antecedentes familiares de herpes zoster que para los que no tienen tales antecedentes. La varicela que se produce en el tero o en la infancia temprana, en un momento cuando el sistema inmune celular no est completamente maduro, est asociado con el herpes zoster en la infancia.

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Las

Personas los

inmunocomprometidas receptores de rganos

con o y

sueo y las actividades de la vida diaria, lo que resulta en la anorexia, prdida de peso, fatiga, depresin, abandono de las actividades sociales y el empleo, y la prdida de una vida independiente. Dependiendo de la edad y de la definicin utilizada, la neuralgia post-herptica se desarrolla en 10 a 50% de las personas con herpes zster. El riesgo aumenta con la edad (en particular despus de 50 aos de edad) y tambin se incrementa entre las personas con dolor severo

alteraciones de la inmunidad de las clulas T, incluyendo que trasplantes de clulas madre hematopoyticas reciben tratamiento inmunosupresor, aquellos con linfoma, leucemia o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tienen un mayor riesgo de herpes zoster y enfermedad grave.

La neuralgia postherptica, o dolor que persiste despus de que la erupcin se ha resuelto (a menudo especficamente definido como el dolor que persiste por 90 das o ms despus de la aparicin de la erupcin cutnea), es una complicacin temida del herpes zoster. El dolor puede persistir durante muchos meses o incluso aos, ya que puede ser severa e interfiere con el

en la aparicin del herpes zoster o con una erupcin cutnea grave y con lesiones. Varias complicaciones neurolgicas han sido reportadas al suceder con el herpes zoster, incluyendo la parlisis de Bell, el sndrome de Ramsay-Hunt, mielitis transversa, ataque gran nmero de

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isqumico

transitorio,

los

accidentes

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
SNTOMAS
La erupcin de herpes zoster es dermatomal y no cruza la lnea media, una caracterstica que es consistente con la reactivacin de una sola raz dorsal o un ganglio de los nervios craneales. Los dermatomas torcico, trigminal (Fig. 1A), lumbar y cervical son los sitios ms frecuentes de las erupciones, aunque cualquier rea de la piel puede estar involucrada. En las personas que no estn inmunocomprometidos, algunas lesiones dispersas fuera del dermatoma afectado no son

cerebrovasculares. Adems, las complicaciones oftalmolgicas de herpes zster se producen en la distribucin V1 del nervio trigmino que pueden incluir queratitis, escleritis, uvetis, y la necrosis retiniana aguda (Tabla 1). inmunocomprometidas Las pueden Personas tener

complicaciones adicionales, como la enfermedad diseminada en piel, necrosis retiniana externa aguda o progresiva, herpes zoster crnica con lesiones cutneas verrugosas, y el desarrollo de VZV resistente la al ACICLOVIR. puede En estos a pacientes, enfermedad afectar

mltiples rganos (por ejemplo, el pulmn, el hgado, el cerebro y el tracto gastrointestinal), y los pacientes pueden presentarse con hepatitis o pancreatitis varios das antes de que aparezca la erupcin.

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inesperadas. La erupcin suele ir precedida de

Dependiendo de la localizacin y la gravedad, este dolor prodrmico puede conducir a un diagnstico errneo y costosas pruebas. La erupcin comienza como mculas y ppulas, que evolucionan a vesculas y luego pstulas (Fig. 1B). Nuevas lesiones aparecen durante un perodo de 3 a 5 das, a menudo llenando el dermatoma a pesar del tratamiento antiviral. La erupcin generalmente se seca con costras en 7 a 10 das. Algunas personas tienen dolor en ausencia de una erupcin, denominada zster sine herpete, que es difcil de diagnosticar y puede dar lugar a numerosas innecesarios. pruebas En y los procedimientos pacientes

inmunocomprometidos pueden tener erupciones diseminadas con viremia y nuevas lesiones que ocurren durante un mximo de 2 semanas. Las caractersticas del dolor asociado con el herpes zster pueden variar. Los pacientes pueden presentar parestesias (por ejemplo, ardor y hormigueo), disestesia (alteracin de la sensibilidad o dolor al tacto), alodinia (dolor asociado a estmulos no dolorosos) o hiperestesia (respuesta exagerada o prolongada al dolor). El prurito tambin se asocia comnmente con el herpes zoster.

DIAGNSTICO
La mayora de los casos de herpes zster se pueden diagnosticar clnicamente, aunque erupciones atpicas pueden requerir un ensayo de hormigueo, picazn o dolor (o una combinacin de stos) durante 2 3 das, y estos sntomas puede ser continua o episdica. inmunofluorescencia directa para antgeno para el VVZ o una Reaccin en Cadena de la Polimerasa

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(PCR) para el ADN del VVZ en las clulas de la base de las lesiones despus de que es desbridada. En un estudio que comparaba la PCR con otros mtodos de diagnstico, la sensibilidad y la especificidad de la PCR para la deteccin de ADN de VVZ fueron 95% y 100%, respectivamente, mientras que los valores para las pruebas de inmunofluorescencia para el antgeno de VZV fueron de 82% y 76% 0,6 La condicin que ms comnmente se confunde con herpes zoster es una infeccin del virus del herpes simple, que puede repetirse en una

distribucin recurrente"

dermatomal, o con

en

consecuencia, atpicas o e

cuando los pacientes se presentan con "zoster lesiones con inmunocomprometidos lesiones cutneas

diseminadas, las pruebas especficas, tanto para VVZ y para el virus herpes simplex virus son, a menudo, tiles. VVZ ha sido detectado en la saliva de personas con herpes zster, pruebas no tienen demostrado en la prctica clnica. Un ensayo de PCR del lquido cefalorraqudeo (LCR) ha sido utilizado para el diagnstico de aunque tales un papel actualmente

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vasculopata del sistema nervioso central (SNC); La evidencia de un aumento en la relacin del nivel de anticuerpo anti-VVZ en el LCR a la de la sangre ofrece an ms sensibilidad. Un ensayo de PCR de la sangre puede ser til para el diagnstico de herpes zoster de visceral personas inmunocomprometidas quienes en se

Estos agentes antivirales acelerar la resolucin de las lesiones, reducen la formacin de nuevas lesiones, Por reducen en la el diseminacin ensayo m s viral, y disminuyen la gravedad de dolor agudo (Tabla 3). ejemplo, grande aleatorizado, doble ciego de aciclovir para el herpes zoster, se administr aciclovir oral dentro de 47 horas despus del comienzo de la erupcin acortado el tiempo medio del ltimo da formacin de nuevas de la lesiones. La prdida de

presentan con hepatitis o pancreatitis pero con ausencia de erupciones cutneas. Un ensayo de PCR para VVZ en la sangre o en el LCR se de zster sine puede usar para el diagnstico herpete.

vesculas y formacin completa de costras fue de 0.5 das, 1.8 das y 2.2 das, respectivamente, en comparacin con placebo. En otro gran ensayo, el aciclovir redujo la duracin de la diseminacin del

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Prevention of Herpes Zoster TERAPIA ANTIVIRAL

virus en 0.8 das, en comparacin con placebo. En un meta-anlisis de varios ensayos clnicos aleatorizados y controlados, los agentes antivirales no redujeron significativamente la incidencia de neuralgia postherptica, y no estn aprobados para la prevencin de la enfermedad por la FDA. En algunos estudios, el tratamiento con famciclovir o valaciclovir ha demostrado ser superior al tratamiento con aciclovir para reducir el dolor asociado con el herpes zoster. Valaciclovir es similar al famciclovir en trminos de eficacia en la reduccin de dolor agudo y acelerar la cicatrizacin. En comparacin con aciclovir, valaciclovir y famciclovir requieren un menor nmero de dosis diarias, pero son ms caros. En ensayos clnicos controlados, el tratamiento se ha iniciado dentro de las 72 horas despus del inicio de la erupcin, y se recomienda que el tratamiento comience lo antes posible dentro de este intervalo. Sin embargo, muchos expertos recomiendan que si nuevas lesiones en la piel siguen apareciendo o hay complicaciones del herpes zoster, el tratamiento debe iniciarse

Se recomienda la terapia antiviral para el herpes zoster en ciertos pacientes no inmunodeprimidos y todos los pacientes inmunocomprometidos (Tabla 2). Otras personas tambin pueden beneficiarse de la terapia antiviral, pues tienen un menor riesgo de complicaciones por el herpes zoster. Tres anlogos de guanosina - aciclovir, valaciclovir y famciclovir - han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del herpes zoster (Tabla 3). La biodisponibilidad oral y los niveles de actividad antiviral del medicamento en sangre son ms altos y ms coherentes en los pacientes que recibieron tres dosis diarias de valaciclovir o famciclovir que en aquellos que recibieron aciclovir cinco veces al da. Esto es importante porque VVZ es menos sensible que el virus del herpes simple al aciclovir, valaciclovir y famciclovir.

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incluso si la erupcin se inici hace 3 das o antes. El tratamiento zoster. generalmente Se se el administra aciclovir durante 7 das en ausencia de complicaciones del herpes recomienda intravenoso para personas inmunocomprometidas que requieren hospitalizacin y para personas con complicaciones neurolgicas graves. El foscarnet se aciclovir. utiliza para los pacientes inmunocomprometidos con VVZ resistente a
EL DOLOR AGUDO ASOCIADO CON HERPES ZOSTER

Varios medicamentos han sido utilizados para el tratamiento del dolor agudo asociado con el herpes zoster (Tabla 4). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o el paracetamol se pueden administrar en pacientes con dolor leve. Los opioides, tales como la oxicodona, se utilizan para el dolor asociado con el herpes zster ms grave. Los opioides son ms efectivos que la gabapentina para el dolor relacionado con el herpes zoster en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. En un ensayo controlado, pero no en otro, gabapentina reduce el dolor asociado con el herpes zoster. Los parches de lidocana reducen el dolor asociado con el herpes zoster en un ensayo controlado con placebo, pero deben aplicarse a la piel intacta, no a la zona de la erupcin. Aunque los antidepresivos tricclicos no han demostrado ser eficaces en ensayos clnicos aleatorizados y controlados para el dolor agudo asociado con el herpes zoster, se han utilizado cuando los opiceos son para tratar el dolor.
ENFERMEDADES OCULARES ASOCIADAS CON HERPES ZOSTER

GLUCOCORTICOIDES

El uso de glucocorticoides con terapia antiviral para el herpes zoster no complicada sigue siendo controvertido. Estudios clnicos aleatorizados y controlados han mostrado limitados de la prednisona o prednisolona, como la reduccin del dolor agudo, mejora el rendimiento de las actividades de la vida diaria, curacin ms temprana, y en un estudio, pero no en otro, una reduccin en el tiempo para la completa curacin. La adicin de los glucocorticoides a la terapia antiviral no se ha demostrado que reduce la incidencia de la neuralgia post-herptica. Debido a sus propiedades inmunosupresoras, los glucocorticoides no debe ser administrado para el herpes zoster sin terapia antiviral concomitante. Los glucocorticoides se deben evitar en pacientes con hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad de lcera pptica, o la osteoporosis, en particular se recomienda precaucin en el caso de pacientes de edad avanzada, que tienen un mayor riesgo de eventos adversos graves. Prednisona se usa para el tratamiento de ciertas complicaciones del sistema nervioso central de herpes zster, como en la vasculopata o parlisis de Bell en pacientes no inmunodeprimidos.

insuficientes

Los pacientes con herpes zoster en la distribucin V1 del nervio trigmino (incluyendo lesiones en la frente y el prpado superior) y, o bien lesiones en la punta o en el costado de la nariz o con nuevos sntomas visuales deberan ser evaluados por un oftalmlogo. Adems de la terapia antiviral otros tratamientos pueden ser necesarios, incluyendo colirios midriticos para dilatar la pupila y reducir el riesgo de cicatrizacin tpicos para la (sinequias); queratitis, glucocorticoides

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epiescleritis, o iritis, medicamentos para reducir la presin intraocular en el tratamiento del glaucoma, y terapia antiviral intravtrea para los pacientes inmunocomprometidos con necrosis retiniana.
LA NEURALGIA POSHERPTICA

zoster es del 70% para personas de 50 a 59 aos de edad, el 64% de las personas de 60 a 69 aos de edad, y 38% para personas de 70 aos de edad o ms. Sin embargo, la eficacia de la vacuna en la prevencin de la neuralgia postherptica es del 66% para personas de 60 a 69 aos de edad y no ha disminuido en un 67% para personas de 70 aos de edad o ms. Aunque la eficacia de la vacuna para prevenir el herpes zoster se reduce en las personas de 70 aos de edad o ms, el aumento del riesgo de enfermedad grave y persistente eficacia de la vacuna en la prevencin de la neuralgia postherptica en estas personas de avanzada edad es recomendable la vacunacin . Un estudio de seguimiento mostr que la reduccin en el riesgo de herpes zoster permaneci significativa durante al menos 5 aos despus de la vacunacin, a pesar de la eficacia disminuy con el tiempo. En personas vacunadas (en comparacin con no vacunados) en los cuales el herpes zoster se desarroll, el dolor fue significativamente de ms corta en duracin y menos severo. La vacuna se puede administrar a las personas con una historia de herpes zoster. En un estudio reciente, las tasas de eventos adversos asociados a la vacunacin fueron similares entre las personas que haban tenido herpes zoster (a una media de 3,6 aos antes de la vacunacin) y entre aquellos sin antecedentes de la enfermedad. El momento ptimo para la vacunacin despus de un episodio de herpes zoster es incierto. Debido a que el riesgo de herpes zoster recurrente despus de un episodio reciente de la enfermedad es relativamente bajo y porque la respuesta inmune celular al VVZ durante los 3

El dolor asociado con la neuralgia postherptica es a menudo difcil de tratar. Una discusin detallada de la gestin de la neuralgia postherptica est ms all del alcance de este artculo. En resumen, los medicamentos que se muestran en los ensayos aleatorios para reducir el dolor asociado con la neuralgia postherptica incluyen la lidocana (por tpica, agentes y anticonvulsivos ejemplo, gabapentina

pregabalina), opioides, antidepresivos tric clicos (por ejemplo, nortriptilina), y la capsaicina. La terapia de combinacin, tales como gabapentina y nortriptilina o un opiceo y gabapentina, han sido ms eficaces para el tratamiento de la neuralgia postherptica que la terapia con un solo frmaco pero tambin confieren un mayor riesgo de efectos secundarios. Incluso con tratamiento, muchos pacientes no tienen un alivio adecuado del dolor, y para estos pacientes, la derivacin a un especialista en dolor puede ser til.
Prevencin del Herpes Zoster

Una vacuna contra el herpes zoster atenuado vivo es recomendado por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin para personas de 60 aos de edad o ms, para prevenir el herpes zster y sus complicaciones incluyendo neuralgia postherptica. Basados en los resultados de un ensayo clnico reciente, la vacuna ya est aprobado por la FDA para prevenir el herpes zoster en personas de 50 a os de edad o ms. La eficacia de la vacuna para prevenir el herpes

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primeros aos despus de la vacunacin es similar a la que despus de un episodio de herpes zoster, uno podra retrasar la vacunacin durante 3 aos en personas inmunocompetentes con una historia reciente de herpes zoster, a condicin de que el diagnstico de herpes zoster ha sido bien documentado por un mdico. La vacuna est contraindicada remisin o en personas han recibido con c nceres hematolgicos cuya enfermedad no est en que quimioterapia citotxica dentro de 3 meses, en personas con inmunodeficiencia infeccin por VIH de las c lulas T (por ejemplo, con un recuento de clulas CD4 200 por milmetro cbico o <15% de los linfocitos totales), y en los que recibieron tratamiento inmunosupresor en dosis altas (por ejemplo, 20 mg de prednisona al da durante 2 semanas o terapia con Factor de Necrosis Tumoral.
CONTROL DE INFECCIONES

REAS DE INCERTIDUMBRE

Se necesitan terapias mejoradas para el dolor asociado con el herpes zoster y neuralgia postherptica y para prevenir el desarrollo de la neuralgia post-herptica. Adems, se necesitan estudios para determinar qu pacientes estn en mayor riesgo de neuralgia postherp tica para poder administrarles una terapia ms agresiva. Existe incertidumbre con respecto a la seguridad y la eficacia de la vacuna en las personas con enfermedades de inmunodeprimidas, condicin que en la actualidad se considera contraindicacin para la vacunacin, la duracin de la inmunidad inducida por la vacuna, y la necesidad de dosis de refuerzo.

GUAS
Las recomendaciones que han sido desarrolladas por un grupo de expertos y por el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin para el tratamiento y para la prevencin de herpes zoster, concuerda en general con la a presente revisin.

Aunque el herpes zoster es menos contagioso que la varicela, los pacientes con herpes zoster pueden transmitir el VVZ a personas susceptibles, en quienes la varicela puede desarrollarse. Para las personas que no estn inmunocomprometidos con herpes zoster dermatomal, se deben utilizar las precauciones de contacto y las lesiones se deben cubrir, si es posible. A pesar de estas medidas, en ocasiones se ha informado de la transmisin viral en estos pacientes. Para las personas con lesiones diseminadas y para las personas inmunocomprometidas con herpes zoster, el aire y las precauciones de contacto son necesarios hasta que todas las lesiones hayan formado costra.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Considerando que el herpes zoster suele ser leve en personas jvenes y sanas, las personas mayores tienen un mayor riesgo para el dolor y las complicaciones, incluyendo neuralgia postherptica, enfermedad ocular, neuropata motora y enfermedad del SNC. En la gran mayora de los casos, el diagnstico puede hacerse clnicamente. La terapia antiviral es ms beneficiosa para las personas que tienen complicaciones del herpes zoster o que estn en mayor riesgo de complicaciones, como las personas mayores y las personas inmunocomprometidas, y debe iniciarse lo antes posible, generalmente dentro de las 72 horas

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despus del inicio de la erupcin. Se prefiere el valaciclovir o famciclovir ms que el aciclovir, debido a la reduccin de la frecuencia de la dosificacin y los niveles ms altos de actividad de la droga antiviral. El paciente descrito en el resumen debe recibir tratamiento antiviral oral, medicamentos para el dolor (por ejemplo, un opiceo, con la adicin de la gabapentina si es necesario), y la pronta remisin a un oftalmlogo. Tambin se debe aconsejar evitar el contacto con personas que no han tenido varicela o no han recibido la vacuna contra la varicela hasta que las

todas las lesiones tengan costra. Yo recomendara la vacuna del herpes zoster para reducir el riesgo de recurrencia, pero en un paciente inmunocompetente como este, me gustara aplazar la vacunacin durante aproximadamente 3 aos, ya que el actual episodio de herpes zoster debe aumentar su respuesta inmune celular a VVZ para ese perodo de tiempo.