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FRATURA E LUXAO DE MMII E MMSS Define-se fratura como sendo uma interrupo na continuidade do osso, que pode ser

um rompimento completo ou incompleto (fenda). Existem dois tipos principais de fraturas: fechada (no h comunicao entre a superfcie externa do corpo e a fratura) e aberta (h comunicao entre a fratura e a pele) e vrias subdivises que so denominadas de acordo com a posio das partes fraturadas do osso. CAUSAS A maioria das fraturas devida a algum tipo de trauma. Pode ser um choque direto com fora considervel, como pode ser um acidente de automvel, queda de certa altura ou um peso que cai sobre a mo ou o p. Outras fraturas podem ser causadas por violncia indireta como uma queda sobre a mo superestirada, que pode fraturar a extremidade distal do rdio, ou por um dos ps preso em um buraco quando se est correndo, que pode gerar uma fora torcional, a qual resulta em fratura da tbia e da fbula. As fraturas por estresse ou fadiga so provocadas por trauma pequeno repetido, que pode ocorrer aps marcha por longas distncias e em geral afetam um ou mais metatrsicos. Essas fraturas em geral so confinadas aos membros inferiores e podem afetar a fbula ou a tbia, assim como os metatrsicos, dependendo do tipo de atividade. As fraturas patolgicas ocorrem como resultado de uma doena que afeta a composio do osso, tornando-o propenso fratura, com freqncia, como resultado de uma leso relativamente simples. Existem vrias desse tipo, porm as mais comuns so o carcinoma metasttico, o sarcoma osteognico, a osteognese imperfeita (fragilidade ssea), a doena de Paget e infeco ssea. FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR Fraturas e Luxaes do ombro Quanto mais intenso e vigoroso for o tratamento do ombro traumatizado, por meio de movimentao precoce, exerccios passivos e repetidas manipulaes, com a finalidade de evitar rigidez articular, mais certo a articulao se tornar rgida. frequente admitir-se, principalmente tratando-se de pacientes idosos, que a mobilizao do ombro traumatizado acarreta desconfortvel rigidez articular, justificando a no imobilizao e o imediato estmulo movimentao. Mas, na verdade, quando o mdico receita a rigidez e toma medidas ousadas para evitar que surge o problema. Tais medidas no s aumentam o movimento como atuam contrariamente acentuando a rigidez articular. O ombro difere-se de outras articulaes em importante aspecto: sua eficcia funcional depende da ao sincrnica de trs articulaes interrelacionadas. A denominao articulao do ombro freqentemente usada para designar a articulao escapulo-umeral, porm, do ponto de vista antomo-cirrgico da regio do ombro, representa apenas um componente do complexo sistema de articulaes, que normalmente funcionam em sincronismo para produzirem movimentos suaves, ritmicos e coordenados do ombro superior. A articulao do ombro funcionalmente efetiva em cinco diferentes stios: (I) articulao gleno-umeral, (II) articulao subacromial, (III) articulao acromioclavicular, (IV) movimento da escpula na parede torcica. FISIOLOGIA DO OMBRO

Amplitude - Extenso do ombro - 45 a 50 - Flexo do ombro - 180 (amplitude total do ombro) - Rotao interna do ombro - 95 (ultrapassa um pouco 90) - Rotao externa do ombro - 80 (no atinge 90) Abduo e aduo a partir da posio da referncia =3 estgios - Abduo de amplitude 60 - Abduo de amplitude 120 - Abduo de amplitude 180 Aduo amplitude muito fraca Aduo atinge amplitude de 30 a 45 Amplitude e msculos envolvidos - Anteposio (proteo) . Peitoral maior . Peitoral menor . Serrtil anterior - Retroposio (retrao) Rombide Trapzio Grande dorsal Obs.: A amplitude de anteposio maior que a da retroposio. - Abduo de 90 no plano frontal . Msculo deltide . Msculo supra-renal . Msculo trapzio - Antepulso + aduo anterior = 140 . Msculo "deltide (feixe clavcula)" . Msculo "sub escapular" . Msculo "peitoral maior" . Msculo "peitoral menor . Msculo "serrtil anterior" - Retropulso + aduo posterior + 30 . Msculo "deltide" . Msculo "infra espinhal" . Msculo "redondo maior" . Msculo "redondo menor" . Msculo "rombide" . Msculo "trapzio" . Msculo "grande dorsal" - Cintura escapular A cintura escapular consiste de dois pares de ossos: . 1 clavcula de cada lado . 1 escpula de cada lado - Articulaes

Articulao esternoclavicular - a que se d entre a ponta medial da clavcula e o manbio do esterno. E uma articulao sinovial em sela. H um disco cartilaginoso entre as duas faces, que ajuda a articulao a mover-se melhor, reduzindo a incongruncia das superfcies e absorvendo o choque transmitido atravs do membro superior para o esqueleto axial (D.1). Articulao acromioclavicular - uma pequena articulao sinovial entre a ponta lateral da clavcula e o processo acromial da escpula (D.2). .Articulao glenoumeral - a funo entre a cabea do mero e a cavidade glenide. uma articulao sinovial, esferide e multiaxial. a frouxido da cpsula que permite que a articulao possua uma grande amplitude de movimento mas a faz vulnervel a luxaes (D.1). Articulao carococlavicular - onde a superfcie inferior da clavcula passa na proximidade do processo coracide da escpula. A forte unio desta articulao fibrosa garante que a escpula e a clavcula movam-se como uma unidade e tambm ajuda a transferir o choque do membro superior a forte extremidade medial da clavcula. Ligamentos . ligamento interclavicular . ligamento costoclavicular . ligamento acromioclavicular . ligamento conide . ligamento trapezide . ligamento capsular . ligamento transversoumeral . ligamento glenoumeral Msculos envolvidos na rotao interna (medial) e externa (lateral) do ombro - Msculo subescapular - Rotao interna medial II Movimento acessrio: aduo fraca do mero - Msculo peitoral maior - Aduo horizontal do ombro II Movimento acessrio: Flexo do mero Rotao mediana interna do mero - Msculo grande dorsal - Extenso do ombro II Movimento acessrio: Aduo do mero Aduo horizontal Rotao medial - Msculo redondo maior - Extenso do ombro II Movimento acessrio: Aduo do mero Rotao medial (interna) - Msculo infra espinhal - Rotao externa lateral do mero II Movimento acessrio: Extenso do ombro Abduo horizontal do mero - Msculo redondo menor - Rotao externa lateral do mero II Movimento acessrio:

Extenso fraca do ombro Aduo do ombro Msculos envolvidos nos movimentos escapulares - Msculo trapzio (fibras superiores) - Elevao da escpula II Movimento acessrio: Extenso do pescoo - Msculo elevador da escpula - Elevao da escpula - Msculo trapzio (fibras inferiores) - Depresso da escpula II Movimento acessrio: Aduo da escpula - Msculo serrtil anterior - Abduo da escpula Movimento acessrio: Rotao para cima da escpula - Msculo peitoral menor - Abduo da escpula Movimento acessrio: Rotao para baixo da escpula Msculos envolvidos na flexo e extenso do ombro - Msculo deltide anterior - Faz flexo do ombro II Movimento acessrio: Aduo horizontal Rotao medial Abduo do ombro - Msculo coracobraquial - Faz flexo do ombro - Msculo grande dorsal - Extenso do ombro II Movimento acessrio: Aduo do mero Aduo horizontal Rotao medial (interna) - Msculo redondo maior - Faz extenso do ombro II Movimento acessrio: Aduo do mero Rotao medial (interna) - Msculo deltide superior - Faz extenso do ombro II Movimento acessrio: Abduo horizontal Rotao lateral externa Msculos envolvidos na abduo e aduo do ombro - Msculo medial - faz abduo do ombro - Msculo supra-espinhal - inicia a abduo do mero - Msculo trapzio (fibras mediais) - aduo da escpula - Msculo rombide maior e menor - aduo da escpula II Movimento acessrio: rotao da escpula para baixo Msculos envolvidos na aduo e abduo horizontal do ombro - Msculo deltide posterior - abduo horizontal do ombro - Msculo peitoral maior - abduo horizontal do ombro II

Movimento acessrio: flexo do mero rotao medial interna do mero Os movimentos da escpula - Elevao - elevantador da escpula e trapzio (parte posterior) - Abaixamento - peitoral menor, trapzio inferior, serrtil anterior e posterior - Abduo da escpula (para frente) - serrtil anterior - Aduo da escpula (para trs) - rombide e trapzio Msculos que compem o "Manguito Rotador" O manguito rotador uma convergncia de todos, semelhante a um capuz; so msculos superiores que possuem a funo de manter firme a cabea do mero junto cavidade glenide; so eles: - Msculo infra-espinhal - faz a aduo do brao e fraco rotador lateral e flexor. - Msculo supra-espinhal - gira lateralmente, faz abduo (parte posterior), aduo (parte inferior). - Msculo redondo menor - gira lateral e faz aduo do brao. - Msculo subescapular - faz giro medial do brao, flexo e extenso do brao, aduo e abduo. Msculos que ligam o ombro ao brao e suas funes - Msculo deltide - faz abduo do brao, a parte clavicular e adjacente ao acrmio, flexionam o brao. As partes espinhais e adjacentes das pores acromiais estendem o brao medialmente, a poro dorsal e gira lateralmente o brao. - Msculo coracobraquial - faz flexo do brao e do antebrao, e faz supinao da mo. - Msculo trceps braquial - poro longa, aduz o brao. - Msculo infra-espinhal - faz aduo do brao, fraco rotador lateral e flexor. - Msculo supra-espinhal - gira lateralmente, faz abduo (parte posterior) e aduo (parte inferior). - Msculo redondo menor - gira lateral e faz aduo do brao. - Msculo redondo maior - aduo, extenso e giro medial do brao. - Msculo subescapular - giro medial do brao e flexo, extenso do brao, aduo e abduo. Rigidez ps-traumtica do ombro O ombro congelado ocorre sem que haja importante traumatismo prvio e caracteriza-se por intensa dor e repouso. A dor da rigidez ps-traumtica do ombro surge somente tentativa de movimento. Quando o ombro est imobilizado devido a traumatismos, o membro geralmente foi colocado em repouso, com o ante-brao cruzando o trax. Na posio de rotao medial completa.cumpre recuperar os movimentos de rotao lateral e abduo, que esto interrelacionados. A abduo do membro superior se acompanha de rotao lateral do mero; o brao mantido em rotao medial completa no pode ser abduzido alm do ngulo reto. Portanto, todos os exerccios do ombro devem restabelecer a rotao lateral e a abduo, como um movimento integrado. Isso melhor ensinado ao paciente atravs se simples exerccios pessoais. Sndrome do Arco Doloroso (tendinite do supra- espinhoso)

As afeces dessa regio representam as alteraes mais comuns e mais caractersticas da cintura escapular. A dor caracteristicamente irradiada para a face lateral da parte superior do brao, na regio de insero do deltide ou logo acima dele. Pode haver dor em repouso, mas, tipicamente, a dor se manifesta somente em determinados pontos do arco de movimento. O arco de movimentao dolorosa encontra-se aproximadamente entre 80 e 120 graus de abduo, variando com a atitude de rotao do brao. A sndrome pode ser causada por diferente leses, que apresentam em comum o fato de haver perda do espao normal, acima, entre o acrmio e o ligamento craco-acrmial e, abaixo, as tuberosidades. O complexo sintomatolgico caracteristicamente causado por traumatismos ou doena do supra-espinhoso ou de um dos tendes com ele relacionadas. A dor ser tanto mais intensa quanto maior for a efuso na bolsa subdeltoideana. de maior intensidade na tentinite do supra-espinhoso com calcificao. A movimentao, limitada pela artrite ou periartrite, difcil e dolorosa durante toda a abduo, e a dor aumenta progressivamente, medida que se tent maior amplitude de movimento. Ruptura do tendo do Supra-espinhoso Leses traumtiicas do manguito abdutor-rotador do ombro. O paciente no consegue elevar o brao, mesmo aps considervel esforo, alm de aproximadamente, 60 entretanto, os movimentos passivos so totais e, se o brao for levantado, passivamente, at a elevao mxima, o paciente consegue mant-lo sozinho. Anatomia Clavcula Osso longo, que se estende da borda superior do manbrio esternal ao acrmio da escpula, ligando dessa forma o tronco ao membro superior indiretamente atravs da escpula. Seus dois teros mediais so convexos anteriormente; seu tero lateral cncavo; sua extremidade acromial achatada; sua extremidade esternal levemente arredondada; possui uma face rugosa voltada inferiormente e sua face lisa esta voltada superiormente. Os principais acidentes sseos so: Extremidade esternal. Extremidade acromial. Corpo da clavcula. Tubrculo conide. Linha trapezide. Impresso do ligamento costoclavcular. Fratura de Clavcula Atingem o tero mdio e o mecanismo queda sobre a mo espalmada. O fragmento lateral desviado para frente e para baixo pelo peso do membro, enquanto o fragmento medial mantido em nvel mais elevado pelo msculo esternoclidomastideo. O tratamento inicial consiste em manter o peso do membro em uma tipia atada sobre o ombro oposto. Quase sempre, a fratura consolida-se clinicamente em trs semanas, e a recuperao funcional completa em aproximadamente dois meses. CLASSIFICAO PARA FRATURAS DE CLAVCULA Grupo I - Fraturas do tero mdio.

Grupo II - Fraturas do tero distal : Tipo I - Deslocamento mnimo (interligamentar) ; Tipo II - Desvio secundrio a fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares : IIA - Conide e trapezide inseridos ; IIB - Conide roto e trapezide inserido. Tipo III - Fraturas articulares. Tipo IV - Ligamentos intactos fixados ao peristeo (crianas), com desvio do fragmento de proximal. Tipo V - Cominutivas, com ligamentos no inserido proximal nem distalmente, mas a um fragmento inferior de cominuio. Grupo III - Fraturas do tero proximal : Tipo I - Desvio mnimo ; Tipo II - Desvio significante (ligamentos rotos) ; Tipo III - Intra-articulares ; Tipo IV - Separao epifisria (as crianas e os adultos jovens) ; Tipo V - Cominutivas. CLASSIFICAO MODIFICADA PARA DISJUNO ACROMIOCLAVICULAR Tipo I - Entorse do ligamento acromioclavicular; articulao acromioclavicular intacta; ligamentos coracoclaviculares intactos; msculos deltide e trapzio intactos. Tipo II - Ruptura da articulao acromioclavicular; articulao acromioclavicular mais larga; pode ter uma leve separao vertical quando comparado com o ombro normal; entorse dos ligamentos coracoclaviculares; espao intercoracoclavicular pode estar ligeiramente aumentado; msculos deltide e trapzio intactos. Tipo III - Ruptura dos ligamentos acromioclaviculares; articulao acromioclavicular luxada e o complexo de ombro deslocado inferiormente; ligamentos coracoclaviculares rompidos; espao intercoracoclavicular de 25% a 100% maior que o ombro normal; msculos deltide e trapzio normalmente so arrancados da extremidade distal da clavcula. Tipo III Variante - Pseudoluxao atravs de manga peristica intacta; leso epifisria; fratura do processo coracide. Tipo IV - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; articulao acromioclavicular luxada e clavcula anatomicamente desviada posteriormente para dentro ou atravs do msculo trapzio; ligamentos coracoclaviculares completamente rotos; espao coracoclavicular pode estar desviado, mas pode parecer o mesmo que o ombro normal; msculos deltide e trapzio arrancados da clavcula distal. Tipo V - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos; articulao acromioclavicular luxada e disparidade grosseira entre a clavcula e a escpula (isto , 100% a 300% maior que o ombro normal); msculos deltide e trapzio arrancados da metade distal da clavcula. Tipo VI - Ligamentos acromioclaviculares rompidos; ligamentos coracoclaviculares rompidos no tipo subcoracideo e intacto em tipo subacromial; articulao acromioclavicular luxada e clavcula desviada inferior ao acrmio ou processo de coracide; espao intercoracoclavicular invertido no tipo de subcoracideo (isto , clavcula inferior ao coracide), ou diminuiu no tipo de subacromial (isto , clavcula inferior ao acrmio); msculos deltide e trapzio desinseridos da clavcula de distal.

Fisiopatologias Pode ocorrer uma srie de patologias na clavcula: Com a perda de movimento no tero proximal do mero(por engessamento, doena fisiolgica que implique na perda ou diminuio de movimento do brao{bursite}, isto far com a clavcula no realize todo seu arco de movimento, podendo gerar atrofia da musculatura que do mobilidade a todo este segmento. Pode ocorrer perda da mobilidade, diminuio do movimento (deslizamento). Tipos de Fratura (outra bibliografia) Existem vrios tipos de fratura: * Aberta e fechada (expostas e no expostas) * Por toro e encurtamento * Fratura completa e incompleta (leso em todo osso ou em apenas algumas corticais) * Mltiplas (ocorre o "esfarelamento") * Impacto; penetrante; epifisrias; oblqua; por fadiga (stress) As fraturas de clavcula podem ocorrer por: * Trauma direto * Trauma lateral ao ombro * Trauma por queda sobre a mo estendida (impacto) As fraturas na clavcula so bastante requentes incluindo 15% do total de fraturas. O mecanismo da fratura por flexo, havendo ascavalgamento dos fragmentos, localiza-se quase sempre no 1/3 mdio ou na unio dos 1/3 mdio e distal. Em funo do mecanismo o trao da fratura quase sempre oblqua ou cm fragmento em "asa de borboleta". O fragmento proximal e levado para acima e para trs por ao do msculo esternocleidomastiodeo, e distal para baixo pelo peso do brao. So muito comum em crianas principalmente na forma de galho verde( so as fraturas subperiosteal, que so produzidos por uma fora de angulao onde tende a entortar o osso em uma das corticais e a quebr-lo na outra produzindo ma fratura incompleta). Em qualquer idade esta fratura pode consolidar com um calo hipertfico e sem seqelas funcionais, as fraturas de clavcula so comuns no parto, por isso so chamadas de fraturas obsttricas. O quadro clnico de dor e impotncia funcional d membro superior, podendo estar ou no acompanhado de deformidade. Tratamento: As fraturas obsttricas praticamente no requerem tratamento, uma vez que se consolidam

rapidamente, devendo a mo ser informada que em um perodo de 7 dias a manipulao c0om o recm nascido deve ser feita de maneira cuidadosa para evitar a dor e principalmente nos movimentos dos membros superiores Nas crianas maiores, uma imobilizao em 8 bastante satisfatria para alongar a cintura escapular e colocar a fratura em posies aceitveis. Pequenos encurtamentos e deformidades sero corrigidos com o crescimento, havendo remodelao completa da clavcula. Nos adultos pode haver uma bandagem em forma de 8 reforada com gesso, que ser mentido por aproximadamente 3 semanas onde a extenso da cintura escapular promover a reduo da fratura. Na grande maioria dos casos de fratura na clavcula passvel de tratamento conservador, porm, em alguns casos fragmentos sseos ameaam lesar a pele e exteriorizar-se, ou em casos onde a deformidade seja muito grosseira a antiesttica, pode pensar em correo cirrgica. Imobilizador em oito para clavcula Indicaes: Ideal para a imobilizao e alinhamento das fraturas da clavcula Caractersticas: Tiras em algodo com espuma ajustvel e passantes metlicos, almofadas axilares No deve ser usada como rotina em todos os casos. Em fraturas mais simples, por eexemplo, em fratura subperistea, sem desvio, basta uma tipia. Em pacientes idosos, o uso de atadura em oito pode ser desastroso pela presso causada sobre os vasos e nervos axilares. O tratamento pode causar dano maior ao traumatismo. Luxao da articulao esternoclavicular A extremidade medial da clavcula pode luxar-se para a frente e para baixo. Algumas vezes desloca-se para cima e, raramente, ocorre luxao para trs ou retroesternal, causando dispinia por compressoda traquia. A redua da extremidade esternal da clavcula deslocada para frente raramente oferece dificuldade, tracionando-se a cintura escapular para cima e para trs, exatamente como se faz em fraturas de clavcula; contudo difcil de evitar recidiva da luxao. As luxaes retroesternais so raras, mas merecem tratamento especial porque pode haver graves complicaes, como dor intensa na base do pescoo, presso sobre a traquia, esfago e grandes vasos atrs do esterno. Uma luxao retroesternal da clavcula representa verdadeira emergncia e o paciente apresenta acentuada dificuldade respiratria e choque traumtico. Nas fases iniciais tenta-se a reduo por manipulao, mas em condies que permitam uma interveno cirrgica, caso no se obtenha sucesso com a manipulao. Luxaes da articulao acromioclavicular

Constitui com o auxlio da escpula e da clavcula, o principal ponto de sustentao do membro superior do tronco. Sua estabilidade depende de inseres musculares e ligamentos articulares que se estendem por milmetros em cada um de seus lados e, principalmente, dos fortes ligamentos unidos entre a escpula e a clavcula os ligamentos coronide e trapezide ou coraco-claviculares que passam de toda a extenso do processo coracide at a face inferior da parte externa da difise da clavcula. LUXAES ESTERNOCLAVICULARES A extremidade medial da clavcula pode luxar-se para a frente e para baixo. Algumas vezes desloca-se para cima e, raramente, ocorre luxao para trs ou retroesternal, causando dispinia por compressoda traquia. A redua da extremidade esternal da clavcula deslocada para frente raramente oferece dificuldade, tracionando-se a cintura escapular para cima e para trs, exatamente como se faz em fraturas de clavcula; contudo difcil de evitar recidiva da luxao. As luxaes retroesternais so raras, mas merecem tratamento especial porque pode haver graves complicaes, como dor intensa na base do pescoo, presso sobre a traquia, esfago e grandes vasos atrs do esterno. Uma luxao retroesternal da clavcula representa verdadeira emergncia e o paciente apresenta acentuada dificuldade respiratria e choque traumtico. Nas fases iniciais tenta-se a reduo por manipulao, mas em condies que permitam uma interveno cirrgica, caso no se obtenha sucesso com a manipulao. Tratamento: Pode se feito atravs da reduo incruenta ou cruenta com fixao, nos casos de luxaes recidivantes.

LUXAES ACRMIO CLAVICULARES Causada por queda sobre ombro, sendo freqentes principalmente em jovens desportistas. O acrmio se desloca para baixo e a clavcula para cima, principalmente pela ao dos msculos do trapzio e esternocledomastideo. Os ligamentos coracoclaviculares, trapezide e o conide, fixam a clavcula a apfise caracide da escpula, quando eles no so lesados, ocorra apenas subluxao, porm, quando h ruptura destes ligamentos, o resultado a leso completa da articulao acromioclavicular. O diagnstico radiolgico feito comparativamente por meio de radiografias com stress, ou seja, com o pacienta sustentando um peso em cada mo. A deformidade quase sempre evidente. Constitui com o auxlio da escpula e da clavcula, o principal ponto de sustentao do membro superior do tronco. Sua estabilidade depende de inseres musculares e ligamentos articulares que se estendem por milmetros em cada um de seus lados e, principalmente, dos fortes ligamentos unidos entre a escpula e a clavcula os ligamentos coronide e trapezide ou

coraco-claviculares que passam de toda a extenso do processo coracide at a face inferior da parte externa da difise da clavcula. Tratamento: Pode ser feito atravs da reduo e conteno tiras de esparadrapo, at a reduo cruenta com fixao. Em casos de subluxao, apenas o uso de uma tipia FRATURAS DE ESCPULA Fraturas do corpo da escpula So causadas por traumatismos direto de esmagamento e podem estar associadas a fraturas das costelas. A fratura cominutiva, mas os fragmentos acham-se to completamente envolvidos por msculos e fscias, que o desvio completamente insignificante. O enfaixamento alivia o desconforto Fraturas do colo da escpula Podem originar-se de quedas sobre a regio externa do ombro ou sobre a mo estendida. A brange a rea abaixo da cavidade glenide at a base do processo coracide. O fragmento glenide frequentemente impactado para baixo e para dentro, mas o desvio raramente causa incapacidade e no necessrio tentar reduzi-lo. O membro deve ficar na tipia; os exerccios ativos do ombro s se devem iniciar em 10 14 dias. No h necessidade de tratamento cirrgico Fraturas das Mos e dos Dedos As fraturas das falanges ou ossos metacrpicos podem resultar em deformidade e/ou rigidez das articulaes, as quais podem ser muito incapacitantes e, nessas condies, importante que o tratamento seja cuidadoso para produzir um timo resultado. A principal complicao dessas fraturas a rigidez articular, que pode ser bastante incapacitante para muitas atividades dos membros superiores. Alm disso, pode haver grave dano nos tecidos moles, que podem afetar msculos, vasos sanguneos e nervos. O principal problema para o tratamento fisioterpico so as leses por esmagamento que podem causar fraturas dos metacrpicos que resultam em dor e edema. Tratamento Fisioterpico: essencial reduzir a tumefao o mais breve possvel, para evitar a formao de aderncias e conseqente rigidez. A mobilidade das articulaes no afetadas deve ser mantida e importante garantir que todas as articulaes do brao estejam com seu arco de movimento total, pois uma queda sobre a mo pode causar dano nos tecidos moles ao redor de outras articulaes. Uma vez removida a imobilizao, preciso instituir tratamento intensivo imediatamente para readquirir o movimento e a funo. Em certos casos, o tratamento intensivo deve ser dirio, enquanto em outros o movimento retorna rapidamente e suficiente que o fisioterapeuta instrua o paciente sobre um programa domstico e monitorize o progresso quando necessrio. O paciente tambm pode estar recebendo tratamento do terapeuta ocupacional e importante que os dois terapeutas discutam os problemas e tenham um plano integrado de tratamento.

Fratura do Escafide Essa fratura tende a ocorrer em adultos jovens como resultado de queda sobre a mo em hiperextenso. A consolidao geralmente lenta nessa fratura e, em alguns casos, pode ocorrer pseudo-artrose. Se a fratura estiver localizada na parte estreitada do osso, o suprimento sanguneo do segmento prxima fica prejudicado e pode surgir uma osteo-artrite. Tratamento Fisioterpico: o tratamento dispensvel, porm o fisioterapeuta deve estar alerta quanto a possveis complicaes se o tratamento for necessrio. Introduo Na maioria das fraturas, a consolidao se processa conforme a expectativa, a funo das partes lesadas gradualmente refeita e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Todavia nem todas as fraturas evoluem to bem. As complicaes muitas vezes so inevitveis Anatomia regional: O osso escafide est localizado na primeira fileira dos ossos da mo. Na primeira fileira (proximal) da regio medial para a regio lateral temos: escafide, semi-lunar, piramidal e pisiforme. Na segunda fileira (distal) da regio medial para a regio lateral temos: trapzio, trapezide, captato e hamato. Na regio do punho o escafide tambm se articula com o rdio Negativas:

Complicaes

As fraturas do escafide so potencialmente problemticas e a incidncia de complicaes alta . As complicaes mais importantes so: A) Necrose do plo proximal: ocorre por problemas circulatrios: O suprimento sangneo do plo proximal feito por vasos intra-sseos que penetram no dorso do plo distal. Havendo uma fratura proximal entrada da ultima artria nutridora, haver prejuzo circulatrio para o fragmento proximal; B) Consolidao viciosa: o osso perde sua forma original, e a relao com os ossos vizinhos leva osteoartrose, predispondo s instabilidades do carpo; e C) Pseudo-artroses: geralmente ocorrem por falha no diagnstico da fratura, por pouco tempo de imobilizao ou tratamento inicial tardio. O tratamento cirrgico realizado com a finalidade de restaurar as dimenses originais do osso e obter a consolidao. Nossa preferncia pela tcnica de Matti-Russe, em que se aborda o osso por via ventral, expondo os fragmentos que soam escavados e preenchidos com enxerto sseo esponjoso. Apesar de na maioria das fraturas do escafide haver consolidao (embora s vezes lentamente), h uma maior tendncia no consolidao que na maioria dos outros ossos (com exceo do colo do fmur). Em alguns casos a pseudo-artrose pode ser atribuda imobilizao imperfeita, ou possivelmente, desde que a fratura seja intra-articular, ao do lquido sinovial, na dificuldade de formao de uma ponte fibrosa entre os fragmentos. Em outros casos a pseudoartrose pode ser dividida diminuio do suprimento sangneo para um dos fragmentos, havendo uma seqela comum, mas no inevitvel, de necrose avascular do fragmento proximal.

Quando est presente por longo tempo a pseudo-atrose, as superfcies da fratura tornam-se arredondadas ,como se uma articulao estivesse se formando entre eles. H tambm alteraes csticas em um ou ambos os fragmentos. Ainda mais tardiamente, as radiografias podem mostrar uma osteoartrose em fase inicial. D) Retardo da consolidao: em grandes nmeros de casos as fraturas do escafide consolidam lentamente e ,apesar da imobilizao em gesso ,pode demorar ,quatro ,cinco ou mesmo seis meses aps a leso No est bem definido se o retardamento da consolidao e causado por uma imobilizao imperfeita ou pela diminuio do suprimento sangneo em um dos fragmentos. Fratura do Processo Coracide Em caso de luxao da articulao da articulao acromioclavicular, os ligamentos craco-claviculares arrancam s vezes um fragmento sseo do processo coracide, que deslocado para cima junto com a clavcula. Isto no causa problemas. Pode haver tambm fratura do processo coracide prxim base, como em certo traumatismo incomum em que foi causada pela fora direta para cima, durante queda violenta sobre o cotovelo, enquanto o membro estava prximo ao tronco, o que elevou todo o mero, junto com o processo coracide, clavcula e acrmio. Esse mecanismo pode complicar uma luxao anterior do ombro. Fraturas do Colo do mero Uma fratura que se localize atravs do verdadeiro colo do mero extremamente rara e, geralmente, faz parte de grave luxao _ fratura completa do ombro. Tal leso importante, porque o fragmento proximal da cabea do mero est, provavelmente privado de seu suprimento sanguneo, podendo ocasionar necrose avascular. Com apenas uma exceo: contuso-fratuira, fratura por aduo, fratura por abduo. A contuso-fratura provocada por traumatismo direto, como quedas sobre a mo estendida, sendo o tipo impactao dependente da posio do membro superior em relao ao tronco, no momento da queda: ADD ou ABD, isto , movendo-se em direo ao tronco ou afastando-se dele. H um componente rotatrio em cada um desses esforos: em freturas por ADD h uma fora de rotao medial e em fraturas por ABD h uma fora de rotao lateral. A deformidade vista na radiografia o efeito de uma desfigurao combinada de angulao e rotao vista em dois planos. Fratura por ADD do Colo do mero Trata-se de fratura cominutiva da tuberosidade maior com uma rachadura atravs do colo do mero. Fratura por ADD Do colo do mero A fratura se estende e vai atravs do meio do colo com a impactao medial dos fragmentos, de forma que a difise fica abduzida em relao a cabea Fratura da tuberosidade do osso escafide As fraturas da tuberosidade so raras em comparao com aquela com aquela do corpo do escafide, mais elas so relativamente comuns em meninos adolescentes. Elas no so de grande

importncia porque geralmente consolidam prontamente e causam pouco problema. Fraturas do osso escafide Ocorrem com maior freqncia em adultos, jovens aps queda com o punho em hiperextenso. Em geral ,com poucos sinais clnicos ,so tratados como simples contuso ou entorse. Cerca de 4/5 do osso est coberto por cartilagem, restando apenas uma pequena rea para penetrao dos vasos que vo nutri-lo. Estes geralmente penetram em sua poro distal e dorsal, o que explica a alta incidncia de necrose do fragmento proximal aps a fratura. Classificao Pode-se classificar as fraturas do escafide pelo nvel anatmico em fraturas do tero proximal,mdio e distal .Podem tambm ser classificadas pelo trao de fraturas em relao ao eixo longitudinal do escafide em fraturas transversas, horizontal e oblqua e horizontal transversa. As fraturas do tero proximal em relao de problemas circulatrios e as fraturas obliquas verticais-que tendem a ser menos estveis so de pior prognstico. Fisiopatologia ESCAFOIDITE. Leso inflamatria do escafide carpiano. Observa-se na infncia e no inicio da adolescncia e caracteriza-se pela dor palpao e durante a marcha, com inchao e alterao radiolgica do escafide. A natureza da afeco mal conhecida. mas aproxima-se da osteocondrite do quadril. A escafoidite cura-se espontaneamente em alguns meses com a imobilizao no gesso e os analgsicos / antiinflamatrios, que sero suficientes como tratamento. Ocorre fratura de escafide durante queda sobre mo espalmada com o punho em dorsiflexo e desvio radial. Em 95 100 graus de extenso do punho, o plo proximal do escafide permanece fixo, enquanto que o plo distal movimenta-se dorsalmente, levando fratura ao nvel do corpo. Reabilitao Estes exerccios so para aparelhos de gesso, reduo aberta e fixao externa. Imediatos at uma semana. - Trate o edema gravitacional com elevao do ombro. - Exerccios de amplitude movimentos ativos e passivos para os dedos, exceto para o polegar, que esta imobilizado. - Exerccios de amplitude de movimento ativos e ativos com ajuda para o ombro. - Exerccios isomtricos para o bceps, trceps e deltide. - Exerccios de amplitude de movimentos ativos e passivos para os dedos, exceto para o polegar, que esta imobilizado. - Exerccios de amplitude de movimentos ativos e passivos com ajuda para cotovelo e ombro.

- Exerccios isomtricos para bceps, trceps e deltide. Limite, supinao e pronao. De 4 a 6 semanas - Continue os exerccios de amplitude de movimento ativos e passivos para os dedos, exceto para o polegar, que ainda esta imobilizado. - Exerccio de amplitude de movimentos ativos e ativos com ajuda para ombro e cotovelo. - Limite, supinao e pronao. - De prosseguimento a terapia com exerccios leves de amplitude de movimentos ativos para o punho, e com exerccios ativos (igualmente leves) de oposio e flexo/ extenso para o polegar. - No instituir exerccios passivos. - Continue o exerccio de amplitude de movimentos ativo e ativos com ajuda para o cotovelo e ombro. De 12 a 16 semanas - Estvel - O paciente deve estar curado. Considere estimulao eltrica/campo eletromagntico pulsado ou cirurgia, se no ocorreu progresso at a unio. - Exerccios de amplitude de movimentos para todos os dedos, punho, cotovelo e ombro. Alem dos exerccios de amplitude de movimentos ativos e ativos com ajuda receitem exerccios passivos para conseguir completa mobilidade. - Fortalecimento da preenso com aperto de bola de borracha ou massa de modelar. - Exerccios contra resistncia progressivos para o punho e polegar. - Use pesos de 1 quilo e aumente, para fortalecimento do bceps e cintura escapular. - Fluidoterapia ou hidroterapia reduz o desconforto. - O paciente deve estar curado. Considere estimulao eltrica/campo eletromagntico pulsado ou cirurgia, se no tiver ocorrido progresso at a unio. Concluso Podemos chegar a concluso que as fraturas dos escafides so raras, dificultando em seu diagnstico, sendo necessria repetidas chapas de raio X. Aps a leso a fratura do escafide pode ser quase invisvel, necessita-se que o paciente tire mais chapas duas a trs semanas aps da leso quando a fratura pode ser vista claramente. As fraturas podem permanecer desconfortveis por muitas semanas aps a leso. Neste caso uma tala no de grande auxlio, uma bandagem de crepe por um alguns dias ser de maior conforto para o paciente, mas a atividade a ser estimulada. Fratura de Smith Introduo

Esta fratura foi descrita pela primeira vez, em 1847, por Smith que escreveu: "I can not speak with accuracy as the anatomical characters of the injury, having never had an oppurtunity of examining after death the skeleton of the forearm in those who had during life met with this accident". Trata-se de uma fratura da extremidade inferior do rdio com deslocamento palmar do fragmento radial distal e deslocao da articulao radiocubital distal. A fratura provocada por uma queda no dorso do punho fletido. Anatomia do punho Um grande nmero de articulaes est presente na regio da mo. O punho uma articulao radiocarpal, classificada como uma articulao elipside, com dois graus de liberdade de movimento. A superfcie articular do rdio cncava, e inclui um disco articular localizado prximo a ulna, exatamente para completar essa concavidade, preenchendo o espao criado pela ausncia de superfcie articular entre a ulna e os ossos do carpo. As superfcies articulares do escafide e do semilunar so convexas para corresponder concavidade do rdio. Os movimentos de abduo e aduo ocorrem na articulao radiocarpal ao redor de um eixo que passa pelo capitato, sendo que o desvio em direo a ulna (aduo) aproximadamente o dobro do desvio em direo ao rdio. Uma parte do movimento de extenso e flexo do punho ocorre na junta radiocarpal, e o restante na junta mediocarpal (entre as fileiras proximal e distal dos ossos carpais). Dessa forma, o eixo para os movimentos de flexo e extenso do punho muda durante o arco de movimento. A maior parte do movimento de flexo ocorre na articulao radiocarpal (cerca de 50 graus), e o restante ocorre na junta mediocarpal (cerca de 35 graus). Inversamente, a poro principal do movimento de extenso ocorre na articulao mediocarpal, com contribuio menor da radiocarpal. Movimentos na articulao do punho A articulao do punho permite movimentos em dois planos: 1. Flexo-Extenso no plano sagital. 2. Desvio Radial-Cubital no plano frontal. Uma combinao destes planos permite a elevada amplitude de movimentos do punho. * Desvio Cubital: Dobrar o punho no sentido do dedo menor * Desvio Radial: Dobrar o punho na direo do dedo polegar * Extenso do punho (ou flexo dorsal): Dobrar o punho para cima e para trs (no sentido da face dorsal da mo) * Flexo do punho (ou flexo palmar): Dobrar o punho para baixo (no sentido da face palmar da

mo) * Postura neutra * Pina polegar-indicador Os quatro primeiros movimentos so designados por movimentos extremos quando ocorrem na sua amplitude mxima. Fratura Radial Distal A hiper-extenso forada causa a maioria de fraturas do pulso. O radio o osso o mais geralmente fraturado no corpo. Estas fraturas ocorrem geralmente em conseqncia do uso do brao para amparar uma queda. As fraturas do Escafide (o osso carpal o mais freqentemente ferido) ocorrem mais freqentemente em indivduos atlticos novos do que as fraturas radiais Fratura de Smith Uma flexo e uma fratura da extremidade mais baixa do raio, com deslocamento para frente do fragmento mais baixo. Naturalmente no sempre como fcil de diagnosticar uma fratura quando h quase nenhum deslocamento, ou como na imagem. Classificao H muitos sistemas de classificao para fartura radial distal. Somente um destes relevante (a classificao universal de fraturas de Coles). A classificao modificada de Thomas para fraturas de Smith: (Thomas 1957) Reduo A reduo da fratura de Smith conseguida com a trao longitudinal, supinao, e mantendo o pulso no ponto morto Tratamento Fisioterpico - Pr-Cintica Crioterapia Laser - Cintica Mobilizao Cicatricial (ps-cirrgico)

Massagem Local Mobilizao do punho, mo e dedos Com Thera-Band Alongamento Passivo Movimentos Ativos (trabalhar pronao e supinao) Ganho de Arco Trabalho de Propriocepo Concluso O tratamento das fraturas de Smith merece ateno especial. Aps tratamento cirrgico, podero surgir complicaes, tais como perda de amplitude de movimento, dor, edema, o que dificultar o retorno funo. A Fisioterapia tem um importante papel no tratamento ps-operatrio destas fraturas, agindo na preveno e tratamento destas complicaes, possibilitando ao paciente o retorno as suas atividades normais, em perodo breve, seguro e em melhor nvel. Fratura de Colles Etiologia: A fratura de Colles uma leso comum que mais freqente em crianas entre 6 e 10 anos e pessoas idosas, especialmente mulheres acima de 50 anos. a fratura da extremidade distal do rdio com deslocamento do fragmento fazendo-se para trs e para o exterior, realizando um aspecto tpico da mo como um dorso de um garfo, e tendo como causa mais freqente uma queda sobre a mo aberta. Fisiopatologia: O indivduo apresenta limitao dos movimentos do punho, falanges, dificuldades em realizar prono-supinao do antebrao devido ao edema e o quadro lgico muito intenso. Tipos: As Fraturas de Colles podem ser: 1 Oblqua: a fratura ocorre de tal maneira, que resulta de duas partes cortantes de osso, que podem romper os tecidos e os vasos. 2 Transversal: A fratura ocorre de tal maneira perpendicular ao segmento sseo. Conseqncias: Embora a maior parte das pessoas que sofrem uma fratura de colles volte s suas atividades normais, alguns problemas podem ocorrer durante o processo de reabilitao. Muitas vezes, a juno das duas extremidades do osso fraturado no fica perfeita, resultando em uma deformao visvel do pulso. Aps a fratura, cerca de 1 tero das mulheres acometidas tm uma condio chamada algodistrofia que causa dor e sensibilidade, edema e rigidez da mo podendo ainda afetar a circulao local. Neste caso, os pacientes apresentam um quadro lgico persistente e rigidez articular que podem durar por muitos anos.

Alguns autores afirmam que esta fratura cria deformidade, impotncia e limitao e, por outro lado, outros autores discordam desta afirmativa. importante ressaltar que a fratura vai alm de um antebrao e uma mo impotente funcionalmente. A vida profissional do indivduo afetada em conjunto s suas atividades de vida diria, como nutrio, higiene pessoal e vesturio. Complicaes: Sndrome do tnel do carpo: Pode ocorrer pela compresso de alguma estrutura componente do tnel, por um fragmento sseo, pelo edema ou at mesmo por uma formao de calo sseo incorreto. Artrite ps traumtica Sndrome de Volkmann Calo vicioso: Devido a uma m reduo ou um deslocamento secundrio. Distrofia Simptico Reflexa Tratamento Fisioteraputico: Inicialmente, o tratamento mais indicado o conservador ortopdico por reduo sob anestesia e gesso mantido em um perodo de 4 a 5 semanas. Nas primeiras semanas (com o paciente ainda gessado), pertinente que o fisioterapeuta observe se as falanges do paciente permanecem muito edemaciadas. Neste caso, indicado que o paciente permanea algum tempo com o brao em posio de drenagem para que o lquido intersticial seja mais bem drenado pelos vasos linfticos. A mobilizao ativa das falanges e a contrao isomtrica intermitente podem ser utilizadas o mais precoce possvel a fim de promover recrutamento das fibras musculares responsveis. Aps a retirada do gesso: => Mobilizao de carpos, metacarpos, falanges; => Alongamento passivo de flexo e extenso, desvios radial e ulnar, pronao, supinao (respeitando o limiar lgico do paciente); => Contraes isomtricas em mltiplos ngulos para conseguir um maior recrutamento do complexo musculo-tendneo. => Laser => Eletroterapia => Hidroterapia => Crioterapia Fraturas dos Ossos do Antebrao

Podem ocorrer somente no rdio, na ulna ou em ambos os ossos. Se ambos os ossos estiverem fraturados, pode ser resultado de violncia direta ou indireta sobre a mo em hiperextenso, havendo probabilidade de ocorrerem fraturas espirais. O deslocamento resultante pode ser de correo difcil e, em certos casos, pode exigir uma reduo a cu aberto. A reduo anatmica muito importante devido relao normal entre os dois ossos, que pode resultar em limitao da rotao e conseqente perda da funo. Nas crianas, o dano pode no ser to grave e elas podem sofrer uma fratura em galho verde com discreta angulao, que normalmente consolida sem complicaes. As fraturas da poro distal do rdio so muito comuns, particularmente nos idosos, em geral provocadas por uma queda sobre a mo em hiperextenso. As fraturas da extremidade prxima do rdio so menos freqentes e tendem a ocorrer em pessoas mais jovens aps o choque direto ou de uma queda sobre a mo em hiperextenso, que provoca fratura na cabea do rdio. As fraturas isoladas da uma no so to comuns como as do rdio. Uma fratura da extremidade prxima da ulna pode ocorrer em conjunto com luxao da cabea do rdio e esse tipo de leso pode exigir uma reduo a cu aberto. Tratamento Fisioterpico: o fisioterapeuta deve ver esses pacientes o mais cedo possvel aps a reduo. H possibilidade de haver um edema considervel nos dedos e o paciente pode ter dificuldades em mov-los por causa da dor. Esse edema deve ser reduzido e o movimento dos dedos e do brao deve ser encorajado, seno podem surgir aderncias, o que prolonga o programa de reabilitao aps a remoo do aparelho de fixao. Tambm importante verificar se o movimento do ombro no est limitado, pois difcil mobiliz-lo nos idosos, e isso poderia afetar o uso da mo assim como de outras atividades do brao. O fisioterapeuta deve aliviar o paciente e continuar o tratamento at que a tumefao diminua e o paciente possa usar o brao o mais normalmente possvel dentro dos limites do aparelho de fixao. Se o paciente compreendeu a importncia dos exerccios e pode realiz-los sem superviso, ento no h necessidade de continuar o tratamento. Se a fratura consolidou normalmente, sem qualquer deformidade residual, a tumefao foi reduzida e o paciente usou o membro durante o perodo de imobilizao, ento a recuperao pode ocorrer muito rapidamente. Contudo, pode haver rigidez do punho e dos dedos e perda de supinao nas articulaes radioulnares, acompanhadas por fraqueza muscular, o que, ento, requer um perodo de reabilitao mais longo. Quanto aos idosos, o trabalho deve concentrar-se na restaurao da funo para as atividades cotidianas. No entanto, muitos pacientes idosos so muito ativos e o fisioterapeuta deve considerar as necessidades de cada paciente. Fraturas do Brao As fraturas dos cndilos do mero so encontradas principalmente em crianas, como resultado de uma queda. Uma fratura supracondilar o tipo mais comum e requer um tratamento muito cuidadoso por causa das possveis complicaes. Aps a reduo, o brao deve ser imobilizado. Algumas fraturas dos cndilos podem invadir as superfcies articulares e nessa condio causar problemas adicionais. Uma das leses mais srias que podem ocorrer a leso braquial, que pode ser seccionada ou contundida. Por isso, preciso fazer uma observao muito cuidadosa da circulao e o paciente pode ter que permanecer no hospital por pelo menos 24 horas. A deteriorao da circulao requer tratamento de emergncia, pois a ocluso pode provocar efeitos irreversveis dentro de

poucas horas. Se a circulao no for restaurada, pode desenvolver-se contratura isqumica de Volkmann. Outro problema que pode surgir a ossificao ps-traumtica. Se houver leso grave, fragmentos do peristeo podem ser deslocados do osso, resultando em sangramento e formao de hematoma. Os primeiros sinais que a ossificao est se desenvolvendo podem ser dor e perda de movimento. As fraturas que se estendem para as superfcies articulares e causam leso da cartilagem podem provocar uma rigidez permanente, levar ao desenvolvimento da osteoartrose ou ambos. Tratamento Fisioterpico: normalmente, as crianas recuperam os movimentos rapidamente uma vez removidos o sistema de imobilizao e o tratamento podem no ser necessrios. Contudo, s vezes, bom que o fisioterapeuta ensine exerccios simples livres criana e aos pais. Fraturas na Difise do mero Essas fraturas geralmente ocorrem no tero mdio do osso e podem ser devidas a trauma direto ou indireto. O trauma direto pode gerar uma fratura oblqua ou transversal com ou sem desvio dos fragmentos e, s vezes, apresenta-se como uma fratura cominutiva. O trauma direto tende a imprimir uma fora rotacional que resulta em uma fratura espiral, a qual geralmente consolida mais rapidamente que uma fratura transversal. Algumas complicaes podem incluir o retardo de consolidao ou a pseudo-artrose, porm no so muito freqentes. Tratamento Fisioterpico: na fase de imobilizao, o tratamento depende do tipo de fixao e se os movimentos do ombro so permitidos. Os movimentos dos dedos e as contraes estticas para os msculos que atuam sobre as articulaes imobilizadas devem comear imediatamente e continuar por todo esse perodo. Se o paciente for capaz de faz-los sozinho, no h necessidade de freqentar o fisioterapeuta at que o aparelho de fixao seja removido. No entanto, se os movimentos do ombro so iniciados precocemente, o paciente ode precisar de ajuda do fisioterapeuta. As sesses podem comear com movimentos ativos assistidos e mudar para ativos livres quando o paciente tiver potncia muscular suficiente para tanto e no sentir nenhuma dor. Os movimentos de abduo e rotao devem vir por ltimo. Uma vez consolidada a fratura, o paciente deve ser reavaliado e o tratamento para readquirir o arco total de movimento deve ser iniciado, para a cintura escapular, articulao do ombro e do cotovelo. A potncia muscular deve ser normalizada com exerccios progressivos, embora seja preciso ter cuidado, no inicio desse estgio, para no pressionar o local da fratura. O tratamento dirio intensivo ideal, mas, se o paciente capaz de voltar ao trabalho antes do programa terminar, ento pode ser preciso reduzir as consultas. Fraturas da Extremidade Prxima do mero Existem duas fraturas neste grupo que so de particular importncia para o fisioterapeuta: fratura do tubrculo maior e fratura do colo cirrgico. As fraturas do tubrculo maior, em geral, so causadas por uma queda sobre o ombro e podem ocorrer em qualquer idade. Se no houver desvio dos fragmentos, o aparelho de fixao desnecessrio, mas o paciente deve usar tipia ou colar com manguito para aliviar a dor. As fraturas do colo cirrgico geralmente ocorrem nas pessoas idosas, como resultado de uma queda sobre a mo em superextenso. O ombro rgido no idoso pode ser um problema srio, por exigir um perodo longo de tratamento e, mesmo assim, a

funo pode ficar prejudicada. A fratura do tubrculo maior pode levar sndrome do arco doloroso, particularmente se houver uma rea espessada de osso, que interfere com a abduo. Uma complicao do colo cirrgico fraturado pode ser a leso do nervo axilar, que resulta em neuropraxia ou axonotmese. Tratamento Fisioterpico: a mobilizao precoce a chave para o tratamento dessas fraturas, para evitar o desenvolvimento do ombro rgido. A mobilizao deve ser iniciada logo que a dor diminui o suficiente para permitir os movimentos. O tratamento deve sempre ser guiado por movimentos funcionais, de modo que o paciente possa ficar independente o mais rapidamente possvel. Fraturas da Clavcula e Escpula Essas fraturas raramente requerem fisioterapia, a menos que as complicaes levem a uma reduo do arco de movimento na cintura escapular ou na articulao do ombro e fraqueza muscular. FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR Os ossos do membro inferior na maioria apoiam carga e, assim, a fratura pode causar uma perda de mobilidade, pois o paciente fica incapaz de andar e pode precisar de muletas, bengala ou de um andador. Pubalgia Introduo: A plvis constituda pelo sacro, cccix, e pelos dois ossos inominados, que so formados por uma fuso do leo, squio e pbis. A bacia plvica oferece sustentao aos rgos abdominais e transmitem foras da cabea, braos e tronco s extremidades inferiores. Esse estudo se prende a uma das sete articulaes formada pelos ossos plvicos: a snfise pbica e ao pbis. Apesar de pequenos os movimentos dessa articulao so muito importantes, ela est sujeita a leses e pode se tornar hiper ou hipomvel em conseqncia de uma leso mal curada, e ainda apresentar dor e perda de funo. No sexo feminino o pbis tem grande importncia na hora do parto. Desenvolvimento: A pubalgia tem se tornado um dos acometimentos mais comuns das leses desportivas, como resultado do stress fsico dos atletas associado a movimentos corporais compensatrios executados durante uma atividade fsica.A dificuldade em diagnosticar e conseqentemente tratar a pubalgia na maioria das vezes leva a uma cronicidade do quadro, podendo assim, ocasionar uma interrupo prematura na carreira de um esportista.Um melhor conhecimento de biomecnica e gestos esportivos, especialmente no futebol, pode reduzir dramaticamente esta sndrome entre profissionais, atravs de um programa de preveno. Como osteopata conceituado, Leopold Busquet, baseado no estudo da dinmica das cadeias musculares, avaliou as sobrecargas e demonstrou a necessidade do funcionamento integrado das cadeias com a mobilidade adequada do pbis.

A pubalgia pode ocorrer por uma instalao aguda (Pubalgia Traumtica) ou por repeties de movimentos com perturbaes do esquema corporal (Pubalgia Crnica). O diagnstico feito, principalmente por uma anlise sintomtica aliada a uma avaliao biomecnica de fatores intrnsecos e extrnsecos atuando em conjunto com os gestos tcnicos repetitivos que possam potencializar a ao malfica sobre a pelve. Os exames complementares podem ajudar no diagnstico diferencial. O tratamento preventivo deve ser baseado no estudo das cadeias musculares, passando por um treino programado e progressivo de todos os fatores predisponentes. Para isso necessria uma estreita colaborao e unio entre o atleta e o fisioterapeuta. O tratamento conservador da Pubalgia Traumtica, se no houve perda da mobilidade, pode consistir de repouso, antiinflamatrio, gelo, cataplasma, bandagens funcionais, acupuntura, homeopatia, fitoterapia, fisioterapia (eletroterapia, laser, ultra-som...). Se houve perda de mobilidade, h necessidade de normalizar esta articulao, fazer o pbis voltar a trabalhar numa posio normal. O diagnstico comprovado atravs de testes de mobilidade e tratado atravs de manobras de normalizao. A Pubalgia Crnica tratada conservadoramente atravs da normalizao das estruturas articulares e/ou eixos miotensivos (postura de alongamento), restituindo o equilbrio funcional do pbis.A cirurgia est reservada aos casos em que o tratamento fisioterpico bem institudo no obtm resultados ao fim de pelo menos 3 meses de tratamento, principalmente para os esportistas de alto nvel que vem ameaa em sua carreira. Trata-se da interveno de Nesovic que permite reparar as deficincias da parede abdominal anterior reequilibrando a correia abdominal atravs da reposio em tenso dos grandes oblquos. A volta ao esporte ocorre entre 2 a 3 meses aps a cirurgia e deve ser feita de forma progressiva. Concluso: Fica provado que a origem do problema a solicitao excessiva da musculatura abdominal, necessria para estabilizar o tronco, a retrao (encurtamento) da musculatura posterior da coxa, a sobrecarga de corrida ou chutes repetitivos, trauma na regio lombar ocasionando encurtamento da regio abdominal, fraqueza dos msculos adutores e abdominais, o desequilbrio das foras resultantes no quadril, ou ainda um trauma direto. O tratamento deve se basear na busca do tnus ideal entre os msculos abdominais (reto transverso e oblquo) e os msculos da coxa (adutores, anteriores e posteriores), exerccios de flexibilidade e de fortalecimento devem ser prescritos logo aps a utilizao de meios prcinticos, pois em alguns casos o quadro lgico bem intenso. A eletroterapia com: ultra-som, tens e a termofototerapia com o infravermelho tm atingido bons resultados. Em casos crnicos como foi dito o tratamento conservador no eficaz, o indicado a interveno cirrgica para retirada do tecido fibrosado formado pelo tnus exagerado e o excesso de solicitao da musculatura abdominal, sendo assim, o diagnstico deve ser preciso e pode ser confirmado com a ressonncia nuclear magntica, que poder mostrar com clareza a regio inflamada do pbis. Fraturas no P

As falanges e os metatarsos tm mais probabilidade de serem fraturados pela queda de um objeto pesado sobre o p. Isso tambm causa dano nos tecidos moles e, conseqentemente, o aumento de volume , em geral, muito acentuado. Essas fraturas no requerem reduo e imobilizao como regra. Sendo utilizado em alguns casos um gessado de marcha baixo do joelho para as fraturas dos metatrsicos, para aliviar a dor e possibilitar a deambulao. Se a tumefao for grave, o paciente precisa ficar em repouso com a perna elevada durante alguns dias. Outro tipo de fratura que ocorre nos metatrsicos a fratura por estresse, provocada por uma srie de pequenos traumas repetidos, como no caso de marchas prolongadas. Em geral uma fratura que se manifesta por uma pequena linha de fissura que afeta a difise ou o colo do segundo ou terceiro metatrsico. Tratamento Fisioterpico: quando se aplica um gesso abaixo do joelho, o fisioterapeuta ensina o paciente a andar corretamente com o aparelho gessado. Quando h edema, o paciente deve saber como posicionar o membro ao sentar ou deitar e quais os exerccios que deve praticar enquanto est com o gesso. Nem sempre o tratamento necessrio aps a remoo do gesso, mas os msculos que apoiam os arcos dos ps provavelmente ficam fracos e o paciente deve aprender exerccios apropriados. Fratura do Calcneo Em geral, essa fratura ocorre como resultado de uma queda de certa altura sobre o p, fraturando o calcneo de um ou dos dois ps. Pode ser acompanhada pela fratura de uma das vrtebras torcicas inferiores ou lombares superiores. A rigidez pode ocorrer devido ao desenvolvimento de aderncias peri ou intra-articulares ou por causa da ruptura das superfcies articulares. Pode desenvolver-se osteoartrose como resultado do rompimento dessas estruturas. Tratamento Fisioterpico: a nfase est na reduo do edema e na mobilidade. Se o paciente mantido no leito e o membro elevado, os movimentos devem comear no quadril e no joelho e serem seguidos pelo movimento do tornozelo e dos artelhos, assim que a dor tenha diminudo suficientemente para permiti-los. Os movimentos de inverso e everso no so tentados nesse estgio. Fraturas na Regio do Tornozelo As fraturas comuns nessa regio atingem as extremidades distais da tbia e da fbula e geralmente se associam luxao do tornozelo. Em geral, elas ocorrem como resultado de foras tensionais ou, s vezes, de uma fora de compresso vertical. A limitao do movimento na articulao do tornozelo e do p poderia resultar de aderncias peri e intra-articulares ou de rompimento das superfcies articulares. Tratamento Fisioterpico: inicialmente, o objetivo reduzir o edema e, se o paciente no est hospitalizado, deve ser avisado para manter o membro elevado na maior parte do dia. Alguns movimentos podem ser iniciados imediatamente, como os movimentos de quadril e joelho na posio deitada, que ajudam na reduo do edema, assim como a manter os movimentos nessas articulaes. Os movimentos dos artelhos e as contraes estticas dos msculos que atuam sobre a articulao do tornozelo devem comear logo que a dor o permita. O fisioterapeuta deve ensinar o paciente como usar as muletas quando elas so necessrias e garantir que os outros exerccios sejam realizados.

As fraturas sem desvio mobilizam-se rapidamente e precisam de pouca ou nenhuma fisioterapia. Contudo, as que sofreram desvio e foram imobilizadas por um perodo maior, podem apresentar tornozelo e p rgidos. O fisioterapeuta deve favorecer o arco de movimento nessas articulaes e melhorar a fora dos msculos que atuam sobre elas e selecionar as tcnicas apropriadas para a mobilizao. Fraturas das Difises da Tbia e da Fbula Essas fraturas so freqentes e podem ocorrer em todas as idades, como resultado de trauma direto ou indireto. Em geral, so fraturas expostas por causa de violncia direta ou da situao superficial da tbia e os fragmentos podem ficar expostos. Pode ser cominutiva e complicada ainda mais por leso dos tecidos moles. As fraturas causadas por uma fora rotatria, geralmente so espirais e a fratura dos dois ossos observada em nveis diferentes. Nas fraturas com desvio, a tbia deve ser reduzida e qualquer leso dos tecidos moles deve ser reparada com prioridade. As fraturas da tbia ou da fbula isoladas no so muito comuns. A tbia pode ser a sede de uma fratura por estresse, devido a pequenos traumas repetidos. A fratura da fbula pode complicar-se por uma ruptura do ligamento tibiofibular distal. Tratamento Fisioterpico: a prioridade nmero um reduzir o edema, especialmente quando h dano grave nos tecidos moles. Se o paciente estiver no hospital com a perna elevada, o fisioterapeuta dever encorajar os movimentos dos artelhos e do quadril e as contraes estticas dos msculos prximos do tornozelo e do joelho. Aps a remoo do aparelho de fixao, um programa intensivo de tratamento necessrio para readquirir a funo total. Inicialmente, o programa inclui um nmero maior de exerccios sem carga e a seguir progride para apoio parcial e total com carga, quando o paciente ganha arco de movimento e potncia muscular. Fratura do Plat Tibial Essas fraturas podem agrupar-se em duas categorias principais: articulares e extra-articulares. As fraturas do plat tibial acometem a superfcie articular. As do plat tibial lateral so duas vezes mais frequentes que a do medial. O risco de rigidez do joelho alto, sempre que possvel, a mobilizao deve ser precoce. > Mecanismo de Trauma: a leso causada por foras em valgo ou varo associadas compresso axial na maior parte dos casos. Leso ligamentar associada est presente em 20% dos casos. > Classificao: a classificao de Hohl revisada uma das mais abrangentes atualmente. As fraturas so divididas em dois grupos: 1. Com desvio mnimo (depresso ou deslocamento > 4mm); 2. Desviadas, que so divididas em 6 categorias: Compresso local; Compresso fragmentada; Depresso total; Fragmentada; Borda; Bicondilar.

O principal fator a ser considerado a ocorrncia ou no de desvio dos fragmentos ou sua potencial instabilidade. O tratamento conservado est indicado nas fraturas sem desvio (>4mm) e quando no existe instabilidade importante da articulao. LESO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA), COM RECONSTRUO ATRAVS DA TCNICA CIRRGICA INTRA-ARTICULAR COM ENXERTO DO TENDO PATELAR Em uma reconstruo intra-articular do LCA com enxerto do tendo patelar, o LCA rompido removido e so perfurados tneis sseos em tbia e fmur. A incisura intra-condilar pode ser alargada (uma incisuroplastia) caso seja muito estreita. O tero central do tendo patelar com pedaos sseos nas duas pontas ento pego e colocado em furos preparados na tbia e fmur. A fixao do enxerto conseguida com suturas e reforada com parafusos sem cabea ou presilhas. Os locais sseos doadores so cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tbia e fmur. LESO OSTEOCONDRAL FEMORAL A RNM tem demonstrado uma incidncia prxima a 80% de leses osteocondrais traumticas, nos pacientes portadores de hemartrode com leso aguda do LCA. Provavelmente, a causa da alta incidncia de artrose e portadores de leso do LCA. Podem-se considerar dois tipos de leses osteocondrais traumticas: - Por impaco: ocorrem na maioria dos casos no fmur, e so freqentes nas leses agudas de LCA. So estveis e no tem merecido nenhum procedimento teraputico. As leses que ocorrem por impaco na tbia, que se considera por afundamento do plat tibial, tm merecido maior ateno. - Por destaque de fragmento: nos fragmentos condrais de at 1cm a retirada do fragmento permitir uma cicatrizao da regio em 90 dias. Nos maiores que 1cm, a fixao feita com fios de Kirschner rosqueados. AXONIOTIMESE DO NERVO FIBULAR COMUM H rompimento dos axnios, porm a bainha no se rompe. A parte distal dos axnios fica necrosada e so absorvidos, deixando um espao livre dentro da bainha, ocorrendo a regenerao da parte proximal dos axnios. O nervo fibular comum bifurca-se do nervo citico, ele para entre o tendo do bceps femoral e a cabea lateral do msculo gastrocnmio, ento vem lateralmente ao redor do colo da fbula e passa atravs de uma fenda no msculo fibular longo. Presso ou fora contra o nervo nesta regio pode causar uma neuropatia. Ocorrem alteraes sensoriais: > Superfcie lateral distal da perna; > Dorso do p (exceto o dedo mnimo); Os msculos afetados podem incluir: > Dorsifiexores do tornozelo; > Eversores do p (fibular longo e curto, tibial anterior, extensor longo e curto dos dedos, extensor longo do hlux e fibular anterior). DIAGNSTICO Ps-operatrio de fratura de plat tibial, com reconstruo do LCA, atravs da tcnica cirrgica do tendo patelar; leso do LCL; leso condral femoral e axoniotimese do nervo fibular comum. Avaliao 1) Inspeo: - Marcha (no momento que o paciente entrar no consultrio); - Presena de dispositivo auxiliar; - Cicatrizes;

- Colorao da pele; - Aumento de volume. 2) Palpao: - Dor palpao; Face Anterior Patela T. do Quadrceps T. Patelar Face Medial Cndilo F. Medial Plat Tibial Linha articular LCM Face Lateral Cndilo F. Lateral Linha articular LCL Trato iliotibial Face Posterior Fossa Popltea

- Diferena de temperatura; - Edema; - Aderncia cicatricial. 3) Goniometria: Fazer a medida da amplitude de movimento do joelho e das articulaes imediatamente proximal e distal em ambos os lados. 4) Fora Muscular: Realizar teste manual de fora muscular tanto do membro inferior comprometido como do no lesado. 5) Medida de comprimento dos MMII 6) Perimetria de MMII 7) Sensibilidade Superficial 8) Reflexo Aquileu 9) Testes Especficos: - Para verificar LCA: sinal de gaveta e teste de Lachman. - Para verificar LCL: teste de esforo em abduo. - Para verificar trato liotibial: teste de esforo em abduo com flexo de 20 a 30 do joelho. - Para verificar meniscos: teste de compresso de Apley e teste de McMurray. - Para verificar a leso do nervo fibular comum: eletrodiagnstico (utilizao das correntes eltricas para diagnosticar a existncia, natureza, extenso e intensidade das afeces do sistema neuro-muscular). 10) Observao de exames complementares FISIODIAGNSTICO Dficit orgnico e funcional em joelho direito, decorrente de P.O. de reconstruo do LCA, fratura de plat tibial, leso do LCL, axoniotimese do nervo fibular comum, acarretando alteraes da marcha. QUADRO CLNICO (descrio de todas as alteraes orgnicas e funcionais) - Algia; - Leso neurolgica (axoniotimese do nervo fibular comum); - Dficit do suprimento neural (propriocepo); - ADM (componente da flexibilidade osteocinemtica e artrocinemtica); - Estabilidade articular; - Mobilidade articular;

- Suprimento neural e nutricional do msculo; - Extensibilidade e elasticidade muscular; - Resistncia muscular; - Fora muscular; - Potncia muscular; - Habilidade motora. OBJETIVOS DO TRATAMENTO - Desenvolver e manter integridade das vias e stios neurais; - Desenvolver e manter qualidades articulares (propriocepo, suprimento nutricional e propriedades mecnicas); - Qualidades fsicas (ACM, estabilidade articular e mobilidade articular); - Desenvolver e manter qualidades musculares (qualidades fisiolgicas e fsicas); - Desenvolver e manter habilidades motoras (coordenao, sinergia e destreza); - Desenvolver e manter qualidades funcionais (pessoais, domstica, social e profissional). CONDUTA FISIOTERPICA - Termoterapia para diminuio do quadro lgico; - Eletroterapia; - Massagem transversa para prevenir aderncia cicatricial; - Cinesioterapia para restabelecer qualidades fisiolgicas (propriocepo suprimento nutricional e propriedades mecnicas) e fsicas (ACM, estabilidade articular e mobilidade) da articulao; - Cinesioterapia para desenvolver e manter qualidades fisiolgicas (suprimento neural e nutricional, equilbrio bioeletroqumico e propriedades mecnicas) e fsicas (resistncia, fora e potncia muscular); - Cinesioterapia para restabelecer habilidades motoras (coordenao, sinergismo e destreza) e manter qualidades funcionais. PROGRAMA FISIOTERPICO - Crioterapia: 20 minutos, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Corrente galvnica: 20 minutos, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Massagem Transversa (Ciryax): 5 minutos, 1 vez ao dia, 2 vezes por semana; - Estiramento do psoas, glteo mdio, tensor da fscia lata, quadrceps, tibial anterior e posterior, fibular longo e curto, isquiostibiais, gastrocnmio e solear: 20 segundos, 5 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Trao ciscoelstica: 10 minutos, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Movimentos artrocinemticos tibiofemoral, tibiofibular proximal e patelofemoral: 2 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Exerccios isomtricos para quadrceps e isquiostibiais: 2 sries de 10 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Exerccios ativo-livre de quadrceps, isquiostibiais e panturrilha: 3 sries de 30 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Exerccios ativo-resistido concntricos de quadrceps, isquiostibiais, glteo mdio e panturrilha: 3 sries de 10 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Atividades proprioceptivas articulares: 1 srie de 10 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Exerccios ativos resistidos de quadrceps: 3 sries de 10 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Exerccios pliomtricos para MMII: 2 sries de 10 repeties, 1 vez ao dia, 3 vezes por semana;

- Treino de marcha: 1 vez ao dia, 3 vezes por semana; - Prescrio de rtese de tornozelo. Fraturas na Regio do Joelho Elas incluem fraturas dos cndilos tibiais, da patela e dos cndilos femorais. A leso nos cndilos tibiais em geral afeta o cndilo lateral e pode compreender uma fratura cominutiva por compresso ou uma fratura com achatamento do plat. As fraturas da patela podem ser provocadas por um choque direto no joelho ou por uma contrao violenta do quadrceps. As fraturas dos cndilos femorais no so muito comuns, mas a fratura supracondilar ocorre mais freqentemente e em geral como resultado de violncia considervel. Tratamento Fisioterpico: inicialmente os artelhos e movimentos do quadril so realizados com uma tala na regio potencial do joelho. As contraes estticas para o quadrceps e msculos da "pata de ganso" so iniciadas e seguidas por movimentos ativos assistidos e, a seguir, por movimentos ativos livres do joelho, logo que a dor permita. Assim que o paciente possa ficar em p, o fisioterapeuta deve ensin-lo a usar aparelhos como gesso funcional, muletas ou bengala e a seguir reeducar a marcha quando o paciente suportar carga total. No caso das fraturas da patela, o paciente deve ser ensinado a fazer contraes estticas para os msculos que funcionam acima do joelho. Aps a remoo do gesso deve se concentrar na reaquisio do arco completo de movimento do joelho, potncia muscular total e marcha normal. No caso das fraturas supracondilares, se o paciente estiver em trao, os movimentos ativos para os artelhos e tornozelo podem ser iniciados imediatamente com contrao esttica para os msculos quadrceps e glteo. O fisioterapeuta pode manter os exerccios do membro com carga e deve ser capaz de procurar adquirir um bom arco de movimento do joelho antes de remover o dispositivo ortopdico e de iniciar o apoio com carga total. Fratura do colo do fmur Um dos problemas ortopdicos mais comuns no idoso a fratura do quadril, ou mais exatamente, fratura da poro mais proximal do fmur na rea articular. A osteoporose, uma condio associada com o envelhecimento, enfraquece osso e comumente afete o colo do fmur. Um movimento sbito de toro pode provocar uma fratura patolgica no osso osteoportico.Uma pessoa idosa pode cair e quebrar o quadril, mas em muitos pacientes a falha ocorre como resultado da fratura. Ocasionalmente, um indivduo jovem e ativo pode sofrer uma fratura por sobrecarga no fmur proximal como resultado de microtraumas repetitivos ou uma fratura com avulso do trocnter maior ou menor devido a uma contrao excessivamente forada dos msculos abdutores ou flexores do quadril. Fraturas comuns do quadril so as extracapsulares ao redor de reas dos trocanteres maior e menor e intracapsulares no colo do fmur. CARACTERSTICAS ESPECIAIS A perna fica encurtada e em rotao externa. O trocnter maior fica muito alto e posteriorizado. Tentativas de movimentao causam dor intensa. RAIO-X

A fratura pode ser alta (subcapital), transcervical ou basal. O ngulo da linha de fratura difcil de determinar, mas quanto mais vertical ela for, menos favorvel o prognstico. Garden (1971) descreveu quatro estgios de luxao, que podem ser correlacionados com o prognstico. Os estgios I (incompleta) e II (completa sem luxao) mostram melhores resultados aps a fixao interna; os estgios III (completa com luxao parcial) e IV (completa com luxao completa) tm maior ndice de no-unio e de necrose avascular. TRATAMENTO O tratamento cirrgico quase obrigatrio, pois as pessoas idosas devem levantar da cama e voltar a atividade sem demora, caso contrario, no conseguiremos evitar complicaes pulmonares e escaras de decbito. Mesmo nas fraturas incompletas (quanto o paciente pode ser capaz de andar) perigoso deixar sem tratamento, pois estas fraturas podem tornar-se completas ou luxarem. E se a cirurgia for considerada perigosa? O repouso no leito com trao pode ser ainda mais perigoso e deixa a fratura sem tratamento muito doloroso. Os princpios do tratamento so: boa reduo, fixao segura e retorno s atividades o mais cedo possvel. REDUO Com o paciente na mesa ortopdica, o quadril e o joelho so fletidos, a coxa fraturada puxada para cima e a seguir rodada internamente e depois estendida e abduzida; o 'pe ser ento atado ao suporte da mesa. O controle radiogrfico usado para confirmar a reduo nas vias anteroposterior e lateral. Uma reduo perfeita nos estgios III e IV muito importante. Fixar uma fratura no reduzida um convite para o insucesso do tratamento. Se os estgios III e IV puderem ser reduzidos sem cirurgia e o paciente estiver abaixo dos 60 anos, aconselhvel e reduo cirrgica com uma abordagem anterolateral. Entretanto, em pacientes mais velhos (mais de 70 anos), isto , raramente justificvel. MANUTENO A fratura pode ser mantida por um prego trilaminado que um mtodo menos efetivo, mas adequados em fraturas no deslocadas pinos com ranhaduras ou parafusos com ranhaduras na ponta so necessrios quatro ou cinco dispositivo deslizante que permita a compresso ou impactao.Um prego ou parafuso forte encaixasse no interior de um tubo que fixado em uma placa parafusada na difise femoral, fixao triangular Smith ou com lamina e placas anguladas entre si. EXERCCIOS Desde o primeiro dia o paciente pode sentar-se na cama ou poltrona.Ele deve aprender exerccios respiratrios, ser encorajado a levantar sozinho e comear a andar o mais cedo possvel. A demora para carregar pesos pode ser teoricamente ideal mais raramente praticvel. COMPLICAES Complicaes gerais, como em qualquer leso ou cirurgia, em pessoas idosas, so possveis de ocorrer tambm aqui, especialmente a trombose venosa da panturrilha, o embolismo pulmonar, a pneumonia e as escaras de decbito. Em alguns centros os anticuagulantes so usados

rotineiramente.A maioria destes pacientes tem srios distrbios mdicos e mais de trinta por cento deles morrem nos dois anos que se seguem fratura. NECROSE AVASCULAR A cabea do fmur recebe seu suprimento sangunea principalmente de um ramo epifisrio lateral e um metafisrio inferior na artria circunflexa medial do fmur, e artrias epifisrias mediais do ligamento redondo. Este segundo grupo pequeno ou mesmo ausente em 20% dos adultos. Se nestes indivduos ocorrem leses de primeiro grupo vasculares isto especialmente freqente em fraturas luxada, ento a cabea ficar avascular. Entretanto se obtivemos uma reduo segura, o subseqente colapso sseo ser menos grave, pois a cabea ser bem contida dentro do acetbulo, o estresse amplamente distribudo, alm disso, a unio da fratura pode promover a regenerao ssea. O aumento da densidade radiogrfica devido a neoformao ssea reacional pode no ser visvel por meses ou mesmos anos.O primeiro indicador de necrose normalmente a extruso do prego ou a sua separao da cabea do fmur.A cabea ento novamente deslocada e, se esta condio no for tratada no haver unio.Algumas vezes ocorre extruso do prego aps uma unio aparente da fratura e ento se forma uma linha de separao entre o osso irrigado e o necrosado, com reincidncia da fratura.Mesmo se a unio for segura a cabea do fmur poder eventualmente colapsar e causar artrite degenerativa.O tratamento da necrose avascular com colapso progressivo o reposicionamento total da articulao. A falta de unio freqente quando a linha de fratura muito vertical, quando a cirurgia no tecnicamente bem feita a m reduo ou m colocao dos dispositivos fixadores ou quando o suprimento sanguneo para a cabea do fmur fica diminudo.O mtodo de tratamento depende da causa da falta de unio e da idade do paciente. FRATURA DE COLO DE FMUR EM PACIENTES JOVENS * Fratura comuns: nos pacientes jovens o colo femoral quebra apenas quando submetido fora considerveis.A fraturas em crianas se no ocorre deslocamento, pode sr tratadas por reduo fechada e gesso, mas quando h luxao prefere-se normalmente a fixao interna.Em adultos jovens todas as fraturas de colo de fmur so tratadas por fixao interna.H uma alta incidncia de necrose avascular, conseguintemente o paciente no deve carregar pesos sobre as pernas e depois apenas se o aspecto radiogrfico for normal. * Fratura Patolgicas: Nas crianas o colo do fmur pode fraturar devido a um cisto. Nos adolescente a epfise femoral pode sofrer deslizamento, condio esta comparvel com a fratura do colo do fmur. As fraturas por estresse so causas importantes de dores do quadril em exerccios como atletas e bailarinos. AVULSES: Nos adolescente apfise do trcanter menor pode sofrer avulso por ao do msculo psoas onde quase sempre ocorre durante saltos sobre barreiras. Porem com menos freqncia o trocnter maior sofre avulso pelos msculos adutores. No caso de haver leso o paciente deve ficar no

leito de dois a trs dias, quando j conseguir se equilibrar deve ser encorajado a deixar as muletas, e fica descartada a hiptese de voltar a atividades esportivas durante a prxima estao. FRATURA INTERTROCANTRICA So fraturas extracapsulares em contraste com as fraturas de colo do fmur onde so consideradas fraturas intracapsulares.As fraturas intracapsulares se unem com ou sem fixao interna.A fixao interna importante na fase muito precoce, onde poder ser utilizadas fixao com placas e lamina, um prego deslizante ou parafusos fixos numa placa, e pregos cndiloceflicos de Ender, onde so inseridos por uma inciso logo acima do lado medial do joelho.A estabilidade por restaurao por meio de uma fixao segura, ocorre devido paciente ter que se levantar e andar com ajuda de muletas ou andador. Historias de necrose avascular e no-unio no so descritas, poder ocorrer em uma m unio um encurtamento do membro, que pode ser tratado com um sapato elevado. FRATURAS SUBTROCANTRIAS A Fraturas subtrocantrias podem ocorrer em qualquer idade se o traumatismo for grave o bastante para tanto, no obstante a maioria ocorre com traumatismos relativamente triviais, em pacientes mais velhos com osteoporose, osteomalacia ou depsito secundrios. As perdas sangneas so maiores do que nas fraturas de colo femoral ou nas fraturas trocantrias. A cabea e o colo so abduzidos pelos msculos glteos e fletidos pelo psoas.

CARACTERSTICAS ESPECIAIS A perna fica em rotao externa, encurtada e a coxa fica bastante edemaciada. A movimentao intensamente dolorosa. RAIO X A fratura est atravs ou abaixo do trocnter menor. Ela pode ser transversa, oblqua ou em espiral e freqentemente cominutiva. O fragmento superior fica fletido e aparece enganosamente pequeno. A difise fica aduzida e colocada proximalmente. Fraturas da Difise do Fmur Essas fraturas comumente so resultados de traumatismos graves e podem ocorrer em qualquer parte da difise e ser de qualquer tipo: transversal, oblqua, espiral e cominutiva. Em geral, os desvios so acentuados com sobreposio dos fragmentos, que podem provocar encurtamento se no forem corrigidos. Tratamento Fisioterpico: durante a mobilizao, o tratamento depende do tipo de fixao e se h alguma outra leso. Se o membro se encontra sob trao continua, o objetivo do fisioterapeuta

tentar minimizar os problemas que podem surgir da imobilizao prolongada. Os exerccios para os artelhos e tornozelos, juntamente com as contraes estticas para os msculos glteos, podem ser iniciados imediatamente, e importante observar as complicaes que poderiam surgir como resultado do dano nas artrias e nervos. Logo que a dor diminui, o paciente pode ser orientado para realizar contraes estticas do quadrceps e dos msculos da "pata de ganso". Os movimentos do joelho podem ser iniciados durante o perodo de trao, embora a quantidade de flexo do joelho em geral seja restrita a cerca de 60o. Quando utilizado gesso funcional, o fisioterapeuta deve preparar o paciente para andar com carga parcial e muletas. Uma vez removido o sistema de fixao, o programa de reabilitao deve ser direcionado para os problemas de cada paciente especificamente e suas necessidades. Fratura da Extremidade Proximal do Fmur As fraturas trocantricas quase sempre acontecem em pacientes idosos, como resultado de uma queda. A fratura do colo do fmur uma leso comum e freqentemente devida a um trauma trivial. A razo pela qual isso pode resultar em fratura porque o osso se apresenta osteoportico em muitas pessoas idosas. A fratura resultante em geral mostra desvio com rotao lateral da difise, de modo que o membro se apresenta rodado para fora em comparao com o membro oposto. Ocasionalmente, os fragmentos ficam impactados em ligeira abduo e o paciente pode ser capaz de levantar-se e andar aps a leso. Tratamento Fisioterpico: como a maioria das fraturas ocorre em idosos, a prioridade nmero um do tratamento readquirir a funo e a independncia o mais breve possvel. Aps a fixao interna para uma fratura trocantrica, o paciente deve fazer exerccios ativos para o membro e ser encorajado a mover-se na cama. Quando o paciente submetido a cirurgia, o fisioterapeuta deve avaliar o trax e tentar evitar as complicaes. Uma vez que o paciente tem permisso para andar com carga parcial, o fisioterapeuta deve escolher um dispositivo auxiliar adequado - muletas ou um andador - e concentrar-se em readquirir a independncia. As visitas e o acompanhamento so necessrios para garantir que o paciente se mantenha independente ou se os parentes tm que ajud-lo quando necessrio. FRATURAS DISTAIS DO FMUR: Segundo Connolly (1984), as fraturas da regio supracondilar esto entre as mais comuns de todas as fraturas do fmur. O mesmo autor afirmou que 45% so decorrentes de leses menores em ossos osteoporticos. Mais comumente isso ocorre quando uma pessoa idosa cai com o joelho fletido. Essas curam geralmente com complicaes mnimas, desde que a imobilizao prolongada desnecessria seja evitada. Entretanto para Adams (1976), as fraturas femorais unicondilares so leses raras que freqentemente esto associadas com leses em qualquer lugar e muitas vezes passam sem diagnstico. Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica em bibliotecas de universidades no estado do Par, uma

vez coletado, este material foi organizado de modo a formar este texto. FRATURAS SUPRACONDILARES Alguns aspectos assemelham as fraturas supracondilares s subtrocantricas: (1) embora possam ocorrer em adultos de qualquer idade, que sofram um trauma suficientemente grave, elas freqentemente ocorrem no osso osteoportico de idosos; (2) a trao contnua adequada para jovens, mas nos idosos a imobilizao precoce to importante que se prefere a fixao interna. (APLEY, 1998). Embora no haja um limite rgido entre regio supracondiliana e tero inferior do fmur, as fraturas das duas localizaes devem ser consideradas separadamente porque o tratamento de cada uma difere em certos aspectos. O mecanismo da fratura usualmente um golpe direto sobre a regio femural. A linha de fratura fica logo acima dos cndilos, mas pode estender-se entre eles. Quando o fragmento inferior est intacto a contrao do msculo gastrocnmio pode fleti-lo, colocando em risco a artria popltea, que passa nas proximidades. Algumas caractersticas especiais descritas por Apley (1998) foram: o joelho edemaciado e deformado; o movimento torna-se doloroso demais para ser tentado. Os pulsos tibiais devem sempre ser pesquisados. Aos Raios-X pode-se observar o trao de fratura (transversa ou cominutiva) logo acima dos cndilos femorais. O fragmento distal muitas vezes est inclinado para trs. Para Adams (1976), normalmente a fratura transversa ou cominutiva. O mais freqente o desvio anterior do fragmento distal sobre a difise, com srio comprometimento do alinhamento sseo. Segundo Connolly (1984), as fraturas supracondilares podem ser classificadas de acordo com o mecanismo de leso e do grau de deslocamento dos segmentos atingidos em: tipo I, tipo II e tipo III. Nas do tipo I o deslocamento mnimo, a linha de fratura pode ou no se estender em direo regio intercondilar. Ocorrendo geralmente em pacientes idosos a partir de uma queda com o joelho fletido. No tipo II h um deslocamento medial ou lateral dos cndilos. O mecanismo de fratura envolve um golpe severo no lado anterolateral do joelho fletido causa o deslocamento medial e rotao interna. A difise fora anterior e lateralmente e pode ser levada para fora atravs da pele. Os cndilos se deslocam medialmente e rodam internamente. Fraturas intercondilares ou em T podem estar presentes em mais da metade dessas fraturas, mas a separao usualmente mnima.

H um mecanismo alternativo para fraturas do tipo II: um trauma severo no lado lateral do membro estendido desloca a difise medialmente e o fragmento condilar se desloca lateralmente. O tipo III de fratura possui alm da fratura supracondilar, o envolvimento distal do fmur. Essa fratura produzida pela extrema violncia na poro anterior do joelho fletido como ocorre em uma queda a partir de altura ou acidente com motocicleta. A difise penetra no mecanismo do quadrceps e lesa-o severamente. Freqentemente a extremidade do fragmento causa protruso atravs pele. A difise se fragmenta em mltiplos pedaos. Protruso de fragmentos sseos pode colidir com a rea da patela ou romper a artria popltea posteriormente. No caso de deslocamento a reduo importante e, se houver obstruo da artria popltea, urgente. Um pino de Steinmann ou de Denham colocado ao lado do tubrculo tibial ou atrs da poro distal do fmur (um pino femoral deve ficar abaixo do tubrculo adutor de modo a no interferir com os exerccios do quadrceps). Uma forte trao aplicada por um assistente, enquanto o cirurgio empurra fortemente o fragmento para o seu lugar. Segundo Adams (1976), o paciente colocado no leito e uma trao de 9kg mantida com o joelho quase reto. O membro apoiado num travesseiro ou numa goteira de Thomas. A fratura leva cerca de 12 semanas para unir e a trao deve ser mantida durante este perodo. O paciente, ento, pode usar muletas e carregar peso. Enquanto que para Browner (2000), se a fratura supracondiliana for impactada e no tiver extenso intracondiliana uma rtese de fratura deve ser indicada tomando-se cuidado para que os msculos da coxa no causem angulao ou desvio, j se a fratura for desviada indica-se a trao esqueltica com um pino de 10 cm abaixo do tubrculo tibial com a perna mantida em uma tala de Thomas e flexionado a 20 exigindo-se com isso que o paciente fique restrito ao leito por cerca de 2 a 12 semanas e aps este perodo coloca-se o paciente em uma rtese de fratura com o joelho em 20 de rotao externa e leve angulao em valgo (para combater a deformidade em varo que comumente vista ps trao prolongada), a estabilidade aumentada com uma modelagem em torno dos cndilos femurais e pelo controle fornecido por uma rtese longa de perna. Segundo Browner (2000), a imobilizao prolongada resulta em aderncias intrarticulares e cicatriz/fibrose de quadrceps ento a flexo-extenso de joelho (em trao) deve ser estimulada. E nos casos no complicados, a trao pode ser substituda pelo tratamento com rtese com 3 a 8 semanas mesmo que no haja evidencias de inicio de consolidao no Raio X. Se a reduo fechada falhar ou a circulao no for restaurada, a reduo cirrgica de urgncia essencial. Em pacientes idosos a reduo cirrgica com fixao interna, apesar de no ser essencial, reduz o tempo de permanncia no leito e o perigo de rigidez do joelho. Adams (1976), afirma que a reduo cruenta e a fixao interna esto indicadas quando no se conseguir uma boa reduo ou manuteno da fratura. Como nas fraturas diafisrias, a cirurgia est indicada em pacientes idosos evitando-se os inconvenientes de uma imobilizao prolongada e ocasionalmente em pessoas mais jovens pela mesma razo. Os problemas da cirurgia so principalmente tcnicos, o fragmento distal curto, freqentemente cominutivo, e

no bem fixado com o pino intramedular. A melhor fixao se obtm com uma placa-prego. O prego passado horizontalmente atravs do fragmento inferior e a placa, em ngulo reto como prego, parafusada ao bordo lateral do fragmento superior. Nas fraturas muito cominutivas, mesmo este processo pode no dar uma boa estabilidade. Por causa desta dificuldade a cirurgia no o mtodo de escolha para o tratamento deste tipo de fratura. Atravs de uma inciso lateral a fratura exposta, reduzida e mantida com uma placa laminada, especialmente moldada. No caso de osso osteoportico recomendvel colocar cimento acrlico no seu interior. A trao cutnea ou esqueltica abaixo do joelho pode ainda ser necessria por algumas semanas se a estabilidade for duvidosa, mas no se usa a goteira e os exerccios devem ser iniciados imediatamente. A sustentao do peso sem proteo no permitida at que a fratura esteja consolidada. (APLEY, 1998) Algumas complicaes precoces podem ser observadas, como por exemplo leses cutneas, leso arterial (com perigo de gangrena). Complicaes tardias como a rigidez do joelho, quase sempre inevitvel. Um longo perodo de exerccios teraputicos ser necessrio, muito embora a movimentao plena seja readquirida. (APLEY, 1998). FRATURAS DO CNDILO FEMORAL Um traumatismo direto ou uma queda de altura podem levar a tbia para trs na fossa intracondilar. Um dos cndilos femorais pode estar fraturado e jogado para trs ou, ento, ambos os cndilos pode ser separados. O joelho fica edemaciado e pode estar deformado. H uma sensao de dor e amolecimento, caracterstica da hemartrose. O joelho fica extremamente doloroso impossibilitando a movimentao, mas o p deve ser examinado para exclurem-se leses nervosas. Aos raios-X um dos cndilos femorais pode estar fraturados obliquamente e jogada para trs, ou ambos os cndilos podem estar separados de modo que a linha de fratura fica com o formato em T ou em Y. (APLEY, 1999) As fraturas femorais unicondilares podem ser classificadas em: fraturas do cndilo lateral e fraturas do cndilo medial. As fraturas do cndilo lateral compreendem cerca de aproximadamente dois teros da fraturas unicondilares. Tipicamente a linha de fratura comea na regio intercondilar e corre tanto transversalmente ou obliqua e lateralmente. O ligamento cruzado anterior e parte ou todo o ligamento colateral lateral permanecem fixados ao fragmento. J as fraturas do cndilo medial so menos comuns do que aquelas do cndilo lateral. Elas usualmente correm: em uma direo sagital para incluir o ligamento colateral medial, mas usualmente no o ligamento cruzado posterior. No tratamento das fraturas condilares femorais, deve aspirar a hemartrose sob anestesia e s aps

faz-se sua reduo. Um pino esqueltico introduzido ao lado do tubrculo tibial. Com uma forte trao e compresso manual, a fratura pode normalmente ser reduzida. Se a reduo fechada falhar, a cirurgia aconselhvel a fratura ento mantida com um pino transverso ou com parafusos de demora. Para Adams (1976), as fraturas com desvio exigem reduo cuidadosa porque podem produzir alteraes mecnicas do joelho que conduzem posteriormente a uma osteoartrose. Deve-se tentar a reduo por trao e manipulao; se conseguir, a manuteno feita com o membro em goteira de Thomas ou gesso pelvipodlico. No caso de fraturas em T, uma vez que os cndilos foram colocados juntos com parafusos ou pinos, a fratura supracondilar pode ser fixada com uma placa laminada angulada ou tratada com trao. O membro deve ficar apoiado em travesseiros e uma trao de 6kg mantida por 6 semanas. Nesta poca, a fratura j estar unida. Ento, permitido ao paciente levantar-se usando muletas, mas no dever carregar pesos at a consolidao se complete o que normalmente leva trs meses. FRATURAS INTERCONDILARES DO FMUR Relativamente incomum, esta fratura grave em geral resultado de uma queda de altura considervel sobre o joelho fletido. A superfcie articular cuneiforme da patela forada como uma cunha entre os dois cndilos e fende um ou ambos, separando-os da difise. Deste modo, o componente vertical da fratura sempre intra-articular. Proximalmente pode haver um componente transversal, caso em que os traos fraturrios cominutivos tm a forma de T. (SALTER, 1999) Clinicamente, a articulao do joelho est muito aumentada de volume por uma hemartrose tensa e h usualmente evidncia de escoriaes ou contuses sobre a frente do joelho indicando o mecanismo do traumatismo; na verdade a patela pode tambm estar fraturada. (SALTER, 1999) A forma de tratamento depende primeiramente do grau de cominuio da fratura. Naturalmente, a fratura mais importante a ser completamente reduzida a fratura vertical. TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO Para Thonson (1994) e Adams (1978), nos pacientes que se encontra em trao objetiva-se: - Manter a circulao nos membros inferiores; - Manuteno da fora; Utilizando movimentos ativos dos artelhos e tornozelo, exerccios isomtricos de quadrceps e glteos.

Thonson (1994) relata que em pacientes com gesso funcional os objetivos so: - Melhorar a marcha; - Melhorar a amplitude de movimento. Utiliza-se para tal treino de marcha com descarga parcial de peso, e com a evoluo do paciente pode-se utilizar alongamentos e o treino de marcha com carga total. Para Andrews (2000) o treino de sustentao de peso deve ser iniciado com o mini-agachamento e depois h o treino de propriocepo com marcha em superfcies acolchoadas primeiramente e posteriormente treino em outras superfcies irregulares. Segundo Bates (1996), os exerccios aquticos teraputicos podem comear assim que as incises tenham cicatrizado. importante tambm ser observada s restries do paciente quanto descarga de peso. Objetivos: >> Restaurar a amplitude de movimento; >> Fortalecer os msculos do quadril, joelho e tornozelo; >> Corrigir as anomalias da marcha. Tratamento: >> Alongamento; >> Exerccios com resistncia da gua ou de flutuadores >> Treino de marcha. CONCLUSO O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar o grau de comprometimento cintico-funcional que o paciente apresenta e ter o domnio total sobre a clnica e biomecnica das leses, para que ao associar ambos os conhecimentos referentes no s s fraturas, mas a vrias patologias e recursos de tratamento, possa estar apto a oferecer uma reabilitao em sua plenitude, incluindo-se o retorno s atividades sociais e profissionais do paciente. Fraturas da Coluna Vertebral Devido s diferenas anatmicas e funcionais que as vrtebras apresentam ao longo de toda a coluna vertebral, as fraturas no ocorrem de modo uniforme e homogneo ao longo da coluna vertebral, existindo diferenas relacionadas com a incidncia,morfologia e caractersticas clnicas, que refletem tambm no tratamento realizado. As fraturas da coluna vertebral so didaticamente divididas em fraturas da coluna cervical alta (Occipital - C2), fraturas da coluna cervical baixa (C3 - C7) e fraturas da coluna torcica e lombar.

As fraturas da coluna cervical alta so representadas pelas fraturas dos cndilos occipitais, leses ligamentares da juno crnio - cervical, fratura do Atlas (C1)), fraturas do processo odontide, leso do ligamento transverso, subluxao rotatria C1 - C2 e espondilolistese traumtica do xis (C2).Essa leses apresentam caractersticas prprias e so estudadas isoladamente, existindo classificaes e tratamento especfico para cada tipo de leso. As fraturas da coluna cervical baixa (C3 - C7) so classificadas de acordo com as caractersticas morfopatolgicas das fraturas, sendo as fraturas divididas em 3 grandes grupos As fraturas da coluna torcica e lombar so tambm divididas em 3 grandes grupos, de acordo com a morfopatologia da leso, existindo sub - grupos de fraturas em cada grupo Tratamento O tratamento das fraturas pode ser realizado por meios conservadores (colar cervical, gesso, halo - gesso, trao) ou cirrgicos. O tratamento cirrgico tem como principal objetivo a estabilizao do segmento vertebral fraturado, que realizada por meio da fixao do segmento vertebral com implantes especiais (placas, parafusos, hastes) e artrodese vertebral. A fixao e artrodese vertebral podem ser realizadas na face anterior ou posterior da coluna vertebral, e a escolha depende do tipo de leso. Em algumas fraturas possvel a fixao e reparao direta da fratura, como o ocorre nas fraturas do processo odontide. Em algumas fraturas fragmentos sseos da vrtebra esto deslocados para o interior do canal vertebral, comprimindo as estruturas nervosas, e a remoo cirrgica desses fragmentos denominada de descompresso do canal vertebral. A presena de paralisia aps intervalo de quadro neurolgico normal, presena de paralisia rpida e progressiva ou paralisia incompleta que evolui para paralisia completa tm sido consideradas como indicaes absolutas e urgentes de tratamento cirrgico. No existe at o momento nenhum tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico das fraturas da coluna vertebral apenas o realinhamento do segmento vertebral fratura e restaurao da estabilidade do segmento vertebral, de modo a evitar leses adicionais. Os mtodos modernos des de fixao vertebral tem possibilitado a mobilizao precoce dos pacientes, sem a utilizao de imobilizao externa, o que facilita a reabilitao no perodo ps - operatrio, facilitando mobilizao precoce dos pacientes e promovendo de modo mais rpido a reabilitao e reintegrao social. Traumatismos na coluna cervical As leses nessa regio podem ocorrer em uma srie de diferentes mecanismos de trauma, desde pequenas quedas de altura at grandes acidentes de trnsito. Coluna cervical alta: Nesse segmento da coluna cervical encontramos cinco tipos de leses. A) Fraturas do cndilo occipital: Em geral, esse tipo de fratura causado por acidentes

envolvendo traumas de alta energia, tais como acidentes automobilsticos e acidentes ocorridos na pratica esportiva. Em funo dos tipos de fatores causais, geralmente so acometidos indivduos jovens, na segunda e na terceira dcadas da vida, principalmente os do sexo masculino. Apresentam-se 3 grupos de fraturas do cndilo occipital. Em um primeiro grupo (tipo I), observa-se fratura impactada do cndilo occipital, tendo como mecanismo de trauma a carga axial do crnio sobre o atlas. Em um segundo grupo (tipo II), tem-se a fratura do cndilo occipital como parte de uma fratura da base do crnio, tendo como causa o trauma direto regional. O terceiro grupo (tipoIII) traz a fratura - avulso do cndilo B) Occipital pelo ligamento alar, causada por rotao ou inclinao lateral da cabea ou pela associao dos dois movimentos. C) O tratamento mais indicado para casos tipo I ou II, o uso do colar tipo Philadelphia. J para casos tipo III, usa-se uma imobilizao mais rgida, com halogesso ou gesso tipo Minerva. D) Fraturas do Atlas: Uma compresso axial (vertical) do crnio sobre o Atlas fora-o sobre o axis, determinando a ruptura do arco anterior e posterior. O tratamento mais indicado a reduo por trao craniana e imobilizao por trs a quatro meses. Caso haja ruptura do ligamento transverso, ser necessria a artrodese occipito cervical imediato. E) Luxaes C1 e C2 : Esse tipo de leso rara uma vez que s possvel devido a um violento mecanismo de flexo com ruptura do ligamento transverso, causando um traumatismo medular geralmente incompatvel com a vida. O tratamento nesse tipo de leso ser sempre cirrgico. Aps a reduo so feitos o amarrilho metlico e a artrodese entre os arcos posteriores de C1 e C2. F) Fraturas do dente do axis: Nessa de leso so encontradas 3 tipos de fraturas: * Tipo I: Fratura do pice do dente do axis, e no apresentam problemas quanto a consolidao. * Tipo II: Fratura da base do dente do axis, e geralmente so as mais difceis de consolidar. * Tipo III: Fratura atingindo o corpo do axis, e costuma se se consolidar bem. O tratamento consiste na reduo, geralmente por trao e imobilizao, que no tipo II dever ir at 5 meses ou mais. G) Fratura do enforcado: Tambm chamado de espondilolistese traumtica do axis, a fratura tpica por hiperextenso-distrao, na qual h fratura dos pedculos de C2 com deslizamento do corpo dessa vrtebra sobre o C3. O tratamento consiste na reduo por trao seguida de imobilizao com aparelho gessado do tipo Minerva por trs meses. Coluna cervical baixa: Basicamente as leses podem ser de 6 tipos: A) Compresso - flexo B) Compresso vertical

C) Distrao - flexo D) Compresso - extenso E) Distrao - extenso F) Flexo lateral As leses traumticas da coluna cervical exigem tratamento de urgncia porque podem ser determinantes de leso medular ou podem caus -las posteriormente, o que pode resultar em gravssimas e definitivas incapacidades para o paciente. O tratamento visar reduzir a fratura ou luxao atravs da reduo mediante a trao com halo craniano. 2) Traumatismo da Coluna Toracolombar: As fraturas da coluna torcica e lombar so as mais freqentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 90% das fraturas da coluna vertebral, e basicamente podem ser de dois tipos: A) Fraturas dos processos transversos lombares B) Fraturas dos processos espinhosos torcicos Essas fraturas constituem leses banais. Acompanham-se de desconforto o qual exige repouso para permitir a absoro do exsudato hemorrgico, passando-se em seguida atividade progressiva a fim de ser evitarem aderncias intra-msculares. Fisiopatologia - Leses traumticas - Acidentes industriais - Acidentes automobilsticos - Queda de altura - Mergulho em guas rasas - Ferimento por projeteis de arma de fogo Leses Patolgicas - Artrose - Osteoporose LESO MEDULAR A leso medular pode ocorrer em diversas alturas e formas, por diversas causas. Conforme a altura na medula e gravidade da leso, haver mais ou menos comprometimentos dos movimentos, sensibilidade, controles de esfincteres, funcionamento dos rgos, circulao sangunea e controle de temperatura, pois, alm da leso na medula, pode ocorrer tambm uma leso no sistema nervoso autnomo ou alteraes no mesmo, devido a leso causada na medula. A leso ocorre devido a morte dos neurnios da medula e a quebra de comunicao entre os

axnios oriundos do crebro e suas conexes com os neurnios da medula, interrompendo assim, a comunicao entre o crebro e todas as partes do corpo que ficam abaixo da leso. Leses Traumticas ou No-Traumticas Processo da Leso As leses podem ser de origem Traumticas ou No-Traumticas, conforme o seu fato gerador. Dois exemplos para melhor compreenso: caso uma pessoa sofra um acidente, tenha uma fratura de coluna e uma consequente leso medular, esta ser de origem Traumtica; caso uma pessoa tenha um desenvolvimento tumoral na medula ou em regies prximas, com uma conseqente leso medular, est ser de origem No-Traumtica. Leses Traumticas As leses Traumticas podem ser originadas em acidentes automobilsticos, quedas de alturas, mergulhos em locais rasos, por ferimentos com armas brancas, por ferimentos com armas de fogo (projtil), etc. Quando ocorre um trauma na coluna vertebral, ou seja, uma fratura, uma ou mais vrtebras podem se deslocar, provocando uma compresso sobre a medula, ou alguns fragmentos de ossos podem invadir o canal medular, ou ainda, ambos os casos conjuntamente. Tais ocorrncias, num primeiro momento, provocam a primeira leso, onde alguns neurnios, oligodendritos e antrocitos so mortos e alguns axnios so rompidos. Em um segundo momento, tem inicio a leso secundria, onde, na tentativa de conter o processo de leso, as clulas de defesa comeam a destruir outras clulas. Ainda na leso secundria, tambm ocorre a morte de clulas por falta de nutrientes e oxignio, pois vrios vasos sanguneos so rompidos, no chegando assim, o oxignio e nutrientes necessrios para a sobrevivncia das mesmas Leses Completas ou Incompletas - Movimentos e Sensibilidade - comprometimentos Quanto mais alta for a leso na medula, ou seja, quanto mais prxima cabea, maior ser a perda de movimentos e sensibilidade, e quanto mais baixa a leso, mais movimentos e sensibilidade a pessoa ter. As leses podem ser completas, quando lesam totalmente determinada altura da medula, no havendo nenhum movimento ou sensibilidade abaixo do nvel de leso, ou, incompletas, quando lesam parcialmente a medula, podendo haver movimentos e/ou sensibilidade abaixo do nvel da leso. Se a leso acometer a medula cervical, ela provocar uma tetraplegia (comprometimento dos quatro membros - braos e pernas), caso contrrio, se a leso ocorrer na medula torxica, lombar ou sacral, ela provocar uma paraplegia (comprometimento de dois membros - pernas). Caso ocorra uma leso na cauda equina, esta ser de sistema nervoso perifrico, sendo uma leso de cauda equina e no uma leso medular, o que tambm provocar uma paraplegia. Paralisia Flcida ou Reflexa - Mecanismo da Espasticidade - Choque Medular Uma leso de cone medular e/ou de cada equina, provocar uma paraplegia flcida, ou seja, no haver nenhum tipo de reflexos ou movimentos involuntrios(extenso ou flexo de membros contraes de msculos do tronco) abaixo do nvel de leso. Em leses acima da cauda equina e do cone medular, haver a presena de reflexos e movimentos involuntrios, tambm conhecidos como espasticidade, em todas as regies do corpo localizadas abaixo do nvel da leso. Em suma, caso ocorra leses correspondentes aproximandamente as alturas das vrtebras T12/L1 e subsequentes, no haver a presena de reflexos. Imediatamente aps uma leso, inicia-se uma fase chamada de choque-medular, onde no haver a presena de nenhum tipo de reflexo,

movimentos involuntrios ou espasticidade, mesmo sendo uma leso acima do cone medular. Esta fase tem uma durao mdia de alguns dias, mais pode se extender at a alguns meses. Ao trmino desta fase, caso no haja leses comprometendo a cauda equina e/ou o cone medular, gradativamente os reflexos surgiro. Nova cirurgia ajuda pacientes que sofrem fratura na coluna. Uma nova tcnica ajuda a colar pequenas fraturas na coluna, causadas pela osteoporose. A doena, que enfraquece os ossos, atinge pelo menos 9,5 milhes de brasileiros.

Com uma cnula, espcie de seringa, o mdico aplica um lquido no local da rachadura. o cimento acrlico que em poucos minutos fica to duro quanto o osso. Em menos de 24 horas o paciente pode retornar para sua casa. A osteoporose pode ser evitada com medidas simples, a preveno deve comear na adolescncia. Os ossos ficam fortalecidos com uma dieta rica em peixes, vegetais verdes, legumes, frutas, leite e derivados, como queijo. importante tomar sol no incio da manh ou no final da tarde. E em qualquer idade fazer exerccios fsicos regularmente, com a orientao de especialistas, para fortalecer os msculos. A tcnica, desenvolvida nos Estados Unidos e h pouco empregada no Brasil, foi apresentada no Congresso Mundial de Osteoporose, no Rio. LUXAES E SUBLUXAES A luxao de uma articulao ocorre quando as superfcies articulares ficam completamente separadas umas das outras, de modo que se perde toda a aproximao. A subluxao ocorre quando as superfcies articulares so parcialmente separadas, mas ainda fica alguma parte de cada superfcie em contato. CAUSAS A principal causa das luxaes e subluxaes o trauma. A malformao congnita das superfcies articulares resulta em luxao, como em luxao congnita do quadril. A luxao tambm pode ocorrer quando h paralisia muscular extensa ao redor de uma articulao, por exemplo, no ombro de um paciente com hemiplegia, quando h retorno na potncia muscular. As subluxaes podem ocorrer em pacientes que sofrem de Artrite Reumatide quando h destruio das superfcies articulares e alteraes nos tecidos moles. Algumas articulaes so mais propensas a luxar que outras por causa de sua conformao anatmica, ocorrendo particularmente no caso do ombro. Muitas luxaes traumticas esto associadas a fraturas: fraturas do cotovelo, do tornozelo e das vrtebras. Muitas vezes, as luxaes so acompanhadas por grave dano nos tecidos moles, por causa de estiramento ou ruptura das estruturas ao redor da articulao.

Os ligamentos podem ser parcial ou completamente rompidos e podem exigir reparo cirrgico. Os msculos, tendes, bainhas sinoviais e cartilagens tambm podem ser danificados. LUXAES TRAUMTICAS Dependem do fato de haver subluxao ou luxao, pois as caractersticas clnicas que surgem da subluxao so bem menos acentuadas. Na hora da leso: 1) Imediatamente surge uma dor intensa que pior que a sentida com a fratura. O paciente tem a sensao de ruptura, que diferente da sensao da quebra ou estalido de osso, que ocorre na fratura. 2) Deformidade: pode ser muito ntida em uma luxao, porque o contorno normal da articulao pode ser modificado. Porm, pode haver ocasies em que a deformidade no discernvel ou h uma fratura associada, que pode fazer com que a luxao seja negligenciada. 3) Perda da funo: o paciente no capaz de mover o membro. Caractersticas posteriores: 1) Tumefao: ocorre como resultado do rompimento dos tecidos moles e conseqente reao inflamatria. A exsudao de uma reao inflamatria dentro da cpsula articular serofibrinosa e amplia o risco de aderncias. 2) Contuso - equimose: e devida ao extravasamento de sangue dos vasos lesados. 3) Rigidez: quando se desenvolvem aderncias, isso pode criar um problema na recuperao da funo. 4) Fraqueza muscular: ocorre nos msculos ao redor da articulao e possivelmente no resto do membro se ele for imobilizado por algum tempo. As luxaes e subluxaes descritas abaixo so as que ocorrem mais freqentemente; o tratamento fisioterpico pode ser importante: ARTICULAO DO OMBRO uma luxao comum nos adultos e pode ocorrer como resultado de choque direto ou, mais freqentemente, de choque indireto. Este choque indireto pode ocorrer de uma queda sobre a mo em hiperextenso, tende a produzir uma luxao anterior na qual a cabea do mero deslocada para frente e a seguir fica na fossa infraclavicular logo abaixo do processo coracide (luxao subcoracide). A primeira pode ser resultado de uma choque direto na regio anterior do ombro ou como conseqncia de uma convulso epilptica, que pode produzir uma luxao posterior, onde a cabea do mero deslocada para trs e pode ficar abaixo da espinha da escpula na fossa infra-espinhosa (luxao subespinhosa). A luxao deve ser reduzida o mais breve possvel, pois alm da dor intensa e da perda da funo, pode provocar mais danos devido ao estiramento prolongado dos tecidos. Se o paciente idoso, h outro tipo de tratamento. O paciente idoso fica com o brao em repouso em uma grande tipia ou colar e mantido por alguns dias, j o paciente jovem pode ser enfaixado com uma bandagem torcica por 2-3 semanas, tendo em vista o perigo de luxao recidivante. Complicaes: - Leso do nervo axilar: mais provvel ocorrer em uma luxao anterior que na posterior e resulta em paralisia do deltide e perda da sensibilidade em pequena rea na regio lateral do brao. Isso ocorre por causa do estiramento que causa uma axonotmese ou presso que resulta em neuropraxia, esta se recupera em poucas semanas, mas a axonotmese demora mais tempo, pela presena de processo degenerativo.

- Fratura associada: a luxao pode ser acompanhada por fratura do tubrculo maior. - Luxao recidivante: em alguns casos, a leso provocada pela luxao no cicatriza e pode ocorrer nova luxao. A seguir, outras luxaes so provveis e com freqncia crescente, embora a leso de incio possa ser muito leve. O dano envolve a cpsula rota a partir da margem anterior da cavidade glenide e a superfcie articular da cabea do mero apresenta uma depresso pstero-lateralmente. Esta luxao recidivante ocorre mais freqente nos jovens, porque se o trauma inicial mais grave e, se eles continuarem a praticar esportes ou forem ativos, um pequeno trauma pode dar origem a outra luxao. Se a reluxao freqente e prejudica as atividades normais do indivduo, ento se aconselha a cirurgia. Tratamento Fisioterpico: Difere de acordo com a idade do paciente. - Pacientes idosos: o mecanismo que causa a luxao pode ser relativamente simples, pois os msculos podem ser mais fracos na pessoa idosa e o manguito rotador pode no proporcionar a mesma estabilidade articulao do ombro, como na pessoa jovem. Nesses casos, o dano no tecido mole pode no ser to extenso e o tratamento deve comear no dia seguinte quele em que a luxao foi reduzida. No 1o ou 2o dia de tratamento, deve-se concentrar no movimento dos dedos, punho, cotovelo e cintura escapular. As vezes, o calor e a massagem podem ajudar no relaxamento e possibilitam ao paciente iniciar os movimentos suaves do ombro. E mais fcil comear com flexo/extenso e deixar a rotao por ltimo. importante dar nfase na restaurao do arco de movimento e da funo, pois muitas pessoas idosas desenvolvem ombro rgido se a mobilizao no for precoce. - Pacientes jovens: no h o mesmo risco de desenvolver ombro rgido no jovem como acontece no idoso, e o ombro pode permanecer enfaixado junto ao trax para permitir a cicatrizao dos tecidos moles. Isso pode ajudar a diminuir o risco de uma luxao recidivante se as leses no forem muito intensas. Durante esse tempo, o paciente deve ser orientado para realizar contraes estticas nos msculos ao redor do ombro. Eliminado o enfaixamento, o fisioterapeuta pode encontrar um arco de movimento bastante bom, importante reforar os adutores e os rotadores mediais. A reabilitao final depende das necessidades do indivduo. Os pacientes que retornam atividade fsica, seja no trabalho seja nos esportes competitivos, podem precisar de um programa intensivo com nfase especial sobre o desenvolvimento de potncia muscular e todo o arco de movimento. Os pacientes submetidos a cirurgia para luxao recidivante podem Ter o ombro imobilizado por 34 semanas. Depois dissoa paciente precisa de um programa de reabilitao para reassumir o arco de movimento, a potncia muscular e a funo total. ARTICULAO DO COTOVELO A luxao da articulao do cotovelo ocorre por causa de uma queda com a mo em hiperextenso, deslocando o rdio e a ulna, posteriormente ou pstero-lateralmente. Pode Ter uma fratura associada, mas a luxao e as leses dos tecidos moles que acompanham os deslocamentos so os mais importantes. A luxao reduzida e o membro fica imobilizado com uma tala de gesso posterior com o cotovelo em aproximadamente 90o, por cerca de 3 semanas. Complicaes: - Vasculares: como em fraturas, na regio do cotovelo h o perigo de leso da artria braquial, que pode resultar em contratura isqumica de Volkman se a circulao no for restaurada antes de ocorrer dano irreparvel.

- Rigidez: as aderncias intra e periarticulares podem tornar difcil readquirir o arco total de movimento. Tratamento Fisioterpico: Imediatamente aps o trauma, preciso ter o cuidado de observar qualquer deteriorao da circulao ou qualquer perda de sensibilidade ou de fora muscular que pode resultar da leso do nervo. Depois de retirada o aparelho de conteno, deve-se dar nfase reaquisio do arco de movimento e potncia muscular. No se deve praticar estiramento passivo e o fisioterapeuta deve aconselhar o paciente, ou no caso de criana, os pais sobre o tipo de atividade que pode ser realizada. Um programa supervisionado aconselhvel, se houver perda marcante de movimentos devido formao de aderncias. ARTICULAO DO QUADRIL O quadril tem uma articulao tipo esferide, mas sua estrutura muito diferente da do ombro, sendo mais estvel e protegida por ligamentos fortes, de modo que a luxao relativamente incomum. Um choque direto como um acidente de motocicleta ou de carro a causa mais provvel de leso. A pessoa provavelmente est sentada e um choque direto na regio anterior do joelho fora a coxa para trs, resultando em luxao posterior do quadril. Depois que a luxao foi reduzida, o paciente colocado em trao leve por 3-6 semanas. O movimento ativo iniciado logo que a dor permita e continua depois que a trao removida se necessrio. Complicaes: - Leso do Nervo Citico: quando ocorre uma luxao posterior, pode haver presso sobre o nervo citico, que resulta em neuropraxia. Removida a presso, a recuperao se d em poucas semanas. Se a leso for extensa, provocando uma degenerao das fibras nervosas, o prognstico pode ser mau. - Osteoporose: pode ocorrer em um estgio tardio se a luxao danificar as superfcies articulares. Tratamento Fisioterpico: Durante o perodo de trao, o paciente deve fazer exerccios ativos para o quadril, joelho e p, para reassumir o arco de movimento e a potncia muscular. Removida a trao, o paciente deve comear a andar, sendo o apoio com carga parcial progressiva at o apoio total. http://www.wgate.com.br/conteudo_fisioweb.asp?p=blair_art4 http://www.wgate.com.br/fisioweb/traumato1.htm http://picard.fmrp.usp.br/ral/apostila%20coluna.htm Fraturas. Traumatismos das articulaes / J. N. Wilson