PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama Mahasiswa NIM :Hasri Handaini :03.

00149

Tanggal Pengkajian :28-10-2008 Ruang Rawat Tanggal dirawat No RM Sumber data PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS KLIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat :Ny.A :Perempuan :34 th :Akademi :Tidak bekerja :Kwarasan 08/06, Nogotirto, Gamping :Sri Kandi :18-10-2008 :013137 :Pasien

Diagnosa medis :F. 20.0 Identitas penanggung jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan ALASAN MASUK Pasien masuk ke RSJ Grasia dengan di antar oleh keluarga karena menampakkan gejala gangguan jiwa yaitu 5 hari klien marah-marah sama orang tua dan kakak dengan alasan sepele, memukul kakaknya, melempari rumah tetangga karena merasa terancam. B. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI 1. Faktor Predisposisi Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan opname di RSJ Grasia 10x, dalam keluarganya tidak ada riwayat yang pernah mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien saat ini. : : Kwarasan 08/06, Nogotirto, Gamping ::Tn.B

Hubungan dgn pasien: Kakak kandung

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital 2. Ukur D. PSIKOSOSIAL 1. Genogram : TD = 100/70 mmHg, RR = 24 x/menit : BB = 49 kg N= S= 80 x/menit 37 C

TB = 149 cm

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Pasien : Meninggal

2. Konsep diri a. Citra tubuh Klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya, tidak ada salah satu dari anggota tubuhnya yang tidak menyenangkan, klien merasa puas dengan anggota tubuhnya. b. Identitas Klien anak bungsu dari lima bersaudara. Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien berusia 34 tahun, belum menikah dan perilaku sesuai dengan jenis kelaminnya. c. Peran Dirumah klien berperan sebagai anak. Di tempat tinggalnya klien jarang berkumpul dengan tetangga karena merasa terancam. Dirumah sakit klien sering terlibat aktivitas bangsal dan mau melakukan sesuatu yang diperintah oleh perawat walaupun dengan dorongan. d. Ideal diri Klien bercita-cita menjadi seorang dokter, klien juga ingin cepat sembuh agar bisa pulang. e. Harga diri Klien mengatakan tidak pernah malu maupun minder berada dirumah sakit.

3. Hubungan sosial a. b. Orang yang paling berarti Klien mengatakan ia paling dekat dengan ibunya. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Dalam masyarakat klien tidak mengikuti kegiatan apapun ia hanya bisa melakukan kegiatan rumah saja. di RS interaksi dengan perawat dan sesama pasien baik . c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Selama di rumah klien jarang berkumpul dengan tetangga karena merasa terancam. 4. Spiritual a. b. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam Kegiatan ibadah Klien beragama islam dan selama di RS klien jarang menjalankan sholat 5 waktu. klien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa. E. STATUS MENTAL 1. Penampila Klien tampak bersih dan berpakaian rapi. Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri. 2. Pembicaraan Klien berbicara dengan lambat, ia mampu berbicara dan menjawab pertanyaan, berbicara dengan nada yang pelan. 3. Alam perasaan Klien mengungkapkan perasaan sedih karena tetangga dirumahnya gak ada yang baik dan k klien merasa terancam. 4. Interaksi selama wawancara Klien selama wawancara kooperatif dan mampu mengungkapkan perasaannya, kontak mata baik dank lien orangnya tidak mudah tersinggung 5. Persepsi Klien mengalami halusinasi pendengaran. Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan yang mengejek kadang maki-maki dirinya muncul pada saat sore hari dan pagi ketika klien dikamar mandi , saat ini klien sudah jarang megalami halusinasi karena mampu mengontrol halusinasinya melalui menghardik,berbincang-bincang dengan teman dan kegiatan 6. Proses pikir Klien mampu berfikir secara baik dan berkomunikasi secara urut walupun terkadang diam pada sat ditanya. 7. Isi pikir Keyakinan-keyakinan yang dimiliki klien tidak realistis

8. Tingkat kesadaran dan orientasi. Komposmentis, orentasi terhadap waktu, tempat dan orang lain baik. 9. Memori Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang maupun memori jangka pendek. Klien masih mempunyai daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek yang baik. 10. Tingkat kosentrasi dan berhitung Klien mampu berhitung dan menyebut urutan angka dengan cukup baik. 11. Kemampuan penilaian Klien tidak mengalami gangguan penilaian, kerena klien mampu mengambil keputusan sendiri. 12. Daya titik diri Klien menyadari bahwa dirinya memiliki masalah kejiwaan. F. KEBUTUHAN PASIEN PULANG 1. Makan klien makan secara teratur sesuai jadual, klien mampu makan dengan tidak berantakan dan mampu membereskan peralatan makannya setelah selesai makan. 2. BAB/BAK klien mampu BAK/BAB di WC secara mandiri 3. Mandi Klien mandi sehari 2X pagi dan sore. Dan klien mengetahui cara mandi dan sikat gigi yang baik,. 4. Berpakaian/ berhias Klien mampu berpakaian secara mandiri, cukup bersih dan rapi, klien juga mampu berpakaian secara mandiri, ganti pakaian 1x sehari. 5. Istirahat dan tidur::Klien istirahat dengan cukup dan teratur 6. Penggunaan obat Klien mengetahui jenis, dosis, dan manfaat obat. Klien mengetahui akibat dari putus obat. Klien mengetahui prinsip 5 benar obat. Klien minum obat sendiri sebanyak 2 kali sehari dengan pengawasan perawat. 7. Pemeliharaan kesehatan Klien mampu merawat kesehatanya dengan di bantu perawat. Hal ini di buktikan dengan keteraturan klien dalam minum obat sesuai jadual dan setelah pulang akan minum obat secara teratur. 8. Aktifitas di dalam rumah Klien mampu melakukan pekerjaan dirumah dengan baik, kadang menyapu maupun mencuci baju untuk membantu ibunya. 9. Aktifitas di luar rumah

Klien mampu melakukan kegiatan secara mandiri, tetapi kurang bisa bersosialisasi dengan oarang lain. G. MEKANISME KOPING Bila mempunyai masalah klien sering bercerita dengan ibunya H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18-10-2008 Hemoglobin :12,8 Leokosit Trombosit KED Eritrosit Hematokrit I. : 4,0 : 223 :8 : 4,13 :38,3%

TERAPI YANG DIBERIKAN Clorpromazin (CPZ )100mg -0- Haloperidol (HLP) 5mg 1-0-1 Trihexpenidile (THP) 2mg 1-0-1

J. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F. 20.0 : Paranoid : Belum ada diagnosis :Tidak jelas : Jelek

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

T gl N o D x Perencanaan Dx Keperawatan Gangguan sensori persepsi: halusinasi (lihat/dengar/peng hidu/raba/kecap) Tujuan TUM: Klien dapat mengontrol halusinayang dialaminya TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya Kriteria Evaluasi

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

1. Klien menunjukkan tanda-tanda percaya 1. kepada perawat : Ekspresi wajah bersahabat. Menunjukkan rasa senang. Ada kontak mata. Mau berjabat tangan. Mau menyebutkan nama. Mau menjawab salam. Mau duduk berdampingan dengan perawat. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi 2. Klien mampu menyebutkan : Isi Waktu Frekuensi Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi

Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prins Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non ver Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan peraw Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang di Buat kontrak yang jelas Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali i Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi k Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan

2.

Klien mampu menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya ( sedang halusinasi: Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halus Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedan Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami ha Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pa Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi ha Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengat Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klie

 TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Sedih Senang Cemas Jengkel

3.1. Klien mampu 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakuk menyebutkan tindakan 3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien, yang biasanya dilakukan untuk Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian. mengendalikan Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan ker halusinasinya 3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbu 3.2. Klien mampu Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( menyebutkan cara baru terjadi) mengontrol halusinasi Menemui orang lain (perawat/teman/anggota kelua 3.3. Klien mampu dapat Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehar memilih dan Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika se memperagakan cara 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih u mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dila 3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berh /raba/kecap) 3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orienta 3.4. Klien mampu melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya 3.5. Klien mampu mengikuti terapi aktivitas kelompok

TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1. Keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat 4.2. Keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi

4.1 4.2

Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan kelua Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk Obat- obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di ru bersama, memantau obat obatan dan cara pemberia

Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bag rumah

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5.1. Klien mampu menyebutkan; Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama,warna,dosi s, efek terapi dan efek samping obat 5.2. Klien mampu mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3. Klien mampu

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian ti penggunan obat Pantau klien saat penggunaan obat Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi d Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jik

menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

Keterangan : * Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan / kekiri / kedepan seolah-olah ada teman bicara * Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan * Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengendus * Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok gosok tangan/kaki/wajah dll * Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah

Waham

SP I p 1. 2. 3. 4.

Membantu orientasi realita. Mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi. Melatih pasien memenuhi kebutuhannya Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP I k 1.

2.

SP II p

3.

Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya Menjelaskan cara-cara merawat

1. 2. 3. 4.

Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Melatih kemampuan yang dimiliki Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

pasien waham SP II k 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan waham 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham SP III k 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat 2. Mendiskusikan sumber rujukan yang bisa dijangkau keluarga

SP III p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Menjelaskan penggunaan obat secara benar. 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Halusinasi

Pasien SP I p 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Keluarga SP I k 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi SP II k 1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi SP III k 1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) 2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien Mengidentifikasi isi halusinasi pasien Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

SP II p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang dengan orang lain 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. SP III p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan (yang biasa dilakukan pasien). 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. SP IV p 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya. 2. Menjelaskan cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat). 4. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.