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1 - Emitente

1 1 1
5 - CNAE

1-Empregador 2-Sindicato 3-Mdico 4-Segurado ou dependente 5-Autoridade Poltica 2 - Tipo de CAT 3- Razo Social/Nome

1-Incio 2-Reabertuta 3-Comunicao de bito em: 4 - Tipo de CAT 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 6 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro CEP

Empregador

7 - Municpio

8 - UF

9 - Telefone

10 - Nome

11 - Nome da Me

12 - Data de nasc.

13 - Sexo 1-Masc 2-Fem

14 - Estado Civil

1
18 - UF Bairro

15 - CTPS

Srie

Data_Emisso

16 - UF

Acidentado

1-Solteiro 2-Casado 3-Vivo 4 - Sep. Judicial 5 -Outro 6-IGN

17 - Carteira de Identidade

Data da Emisso

rgo Exp.

19 - PIS/PASEP

20 - Remunerao Mensal

21 - Endereo

Rua/Av/n/Comp

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

I - EMITENTE

25 - Nome da Ocupao

26 - CBO

27 - Filiao a Previdncia Social

28 - Aposentado 1-Sim 2-No

1 1

29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado

1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 30 - Data do Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Houve afastamento?

Acidente ou Doena

35 - Local do acidente 40 - Parte(s) do corpo atingida(s)

36 - CGC

37 - Municpio do local do acidente

38 - UF

1 -Sim 2- No 39 - Especificao do local do acidente

41 - Agente agressor

42 - Descrio da situao geradora do acidente

43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No

2 2

44 - Houve morte? 1 - Sim 45 - Nome 2 - No

Testemunhas

46 - Endereo 49 - Nome 50 - Endereo

Rua/Av/n/Comp

Bairro

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

Rua/Av/n/Comp

Bairro

CEP

22 - Municpio

23 - UF

24 - Telefone

Local e Data

Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 55 - Hora

Diagnsticos Leso Atendimento

53 - Unidade de Atendimento mdico 56 - Houve internao?

II - ATESTADO MDICO

57 - Durao provvel do tratamento

58-Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1 - Sim 2 - No

1 - Sim 2 - No
59 - Descrio e natureza da leso

dias

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

62 - Observaes

Local e data 63 - Recebida em: 64 - Cdigo da Unidade 65 - Nmero do acidente

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-

66 - reconhecido o direito do segurado

67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do . Decreto n 2.172/97

III - INSS

habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

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