29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado
1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 30 - Data do Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Houve afastamento?
Acidente ou Doena
35 - Local do acidente 40 - Parte(s) do corpo atingida(s)
36 - CGC
37 - Municpio do local do acidente
38 - UF
1 -Sim 2- No 39 - Especificao do local do acidente
41 - Agente agressor
42 - Descrio da situao geradora do acidente
43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No
2 2
44 - Houve morte? 1 - Sim 45 - Nome 2 - No
Testemunhas
46 - Endereo 49 - Nome 50 - Endereo
Rua/Av/n/Comp
Bairro
CEP
22 - Municpio
23 - UF
24 - Telefone
Rua/Av/n/Comp
Bairro
CEP
22 - Municpio
23 - UF
24 - Telefone
Local e Data
Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 55 - Hora
Diagnsticos Leso Atendimento
53 - Unidade de Atendimento mdico 56 - Houve internao?
II - ATESTADO MDICO
57 - Durao provvel do tratamento
58-Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1 - Sim 2 - No
1 - Sim 2 - No 59 - Descrio e natureza da leso
dias
60 - Diagnstico provvel
61 - CID - 10
62 - Observaes
Local e data 63 - Recebida em: 64 - Cdigo da Unidade 65 - Nmero do acidente
Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-
66 - reconhecido o direito do segurado
67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do . Decreto n 2.172/97
III - INSS
habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matrcula do servidor
Matrcula
Assinatura do servidor
A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
