NOME DA EMPRESA:

FICHA DE RESPONSABILIDADE DE EPI

(EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL) NOME: SETOR
DATA DA ENTREGA

FUNO

CAMISA N
N C A

CALA N
QTDE.

SAPATO N
ASSINATURA

EQUIPAMENTO ENTREGUE

COMPROVANTE DE FORNECIMENTO DE EPI Recebi os equipamentos de proteo individual descritos no verso, e tenho conhecimento da obrigatoriedade legal, do seu uso. a) Us-los nos locais em que houver indicao sinalizada atravs de placas e de acordo com as instrues fornecidas pela empresa, atravs da Norma de Higiene e Segurana do Trabalho; b) Guard-lo e conserv-lo, comunicando a empresa qualquer alterao que torne parcial ou totalmente inutilizado; c) Reembolsar a empresa da importncia correspondente no caso de perda ou danificao do EPI pelo uso inadequado ou fora das atividades que se destina; d) Devolver o EPI empresa em caso de minha transferncia, demisso ou afastamento; Declaro-me ainda, ciente do contedo dos artigos 157 e 158 da Consolidao das Leis do Trabalho, abaixo descritos. Art. 157 - CABE AS EMPRESAS: I - Cumprir e fazer as normas de segurana e medicina do trabalho; II - Instruir os empregados atravs de ordens de servio, quanto as precaues no sentido de evitar acidentes do trabalho ou doenas ocupacionais; Art. 158 - CABE AOS EMPREGADOS: I - Observar as normas de segurana e medicina do trabalho, inclusive as instrues de que trata o item II do artigo anterior; II - Colaborar com a empresa na aplicao dos dispositivos deste captulo; Pargrafo nico: Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada: a) observncia das instrues expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior; b) ao uso dos equipamentos de proteo individual fornecidos pela empresa. NOME:

CTPS N .......................................................

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Assinatura empregado