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Repblica de Panam

COLEGIO NACIONAL DE PERIODISTAS (CONAPE)


FORMULARIO para SOLICITUD de MEMBRESA N__________
El Colegio Nacional de Periodistas en Panam realiza una reinscripcin de todos sus
miembros con el propsito de tener una base de datos confiable y actualizada, que
permita trabajar mejor para beneficio de toda la membreca del CONAPE

REQUISITOS PARA SER MIEMBRO ACTIVO


1. Llenar de manera correcta esta solicitud. La misma puede ser enviada por correo
digital, con el compromiso de que se incluyan todos los datos correctamente.
2. Contar con la aceptacin de la Junta de Admisin como miembro de CONAPE, la cual,
a su vez se otorgar de acuerdo a los Estatutos de nuestra organizacin. Dicha
aceptacin se formaliza con la firma de dos de sus miembros en esta solicitud de
membreca.
3. Pagar la cuota anual, que por aprobacin de la Junta Directiva (Resolucin del 12 de
Febrero de 2008) se fij en $5.00
NOTA. Despus de haber cumplido los requisito y ser aceptado como miembro de CONAPE, el
agremiado tiene derecho a optar por el carn de membreca prensa. Recuerde proporcionar una foto
para el carn, preferiblemente digitalizada. Si no tiene la foto, la Junta de Admisin le tomar una.
________________________________________________________________________________________

Si usted llena esta solicitud en computadora, debe escribir los datos dentro de los campos grises

DATOS PERSONALES:
1. NOMBRE COMPLETO:_______________________ _ _______________________________________
3. NACIONALIDAD:__________ ____4.N de CEDULA:___

5. TIPO DE SANGRE_____:____________

6. LUGAR DE NACIMIENTO:_________________7.FECHA DE NACIMIENTO:_________ ___8.EDAD:________


9.DIRECCIN: n de casa o apto:_______________________Calle o ave:____________________________
Corregimiento:_____________________Distrito:____________________Provincia:__________________
10. TELFONO:_________________________11.FAX:_________12.CELULAR:________________________

13.N POSTAL:_________________14.CORREO ELECTRNICO:___________________________________


15.ESTADO CIVIL:(marque con X) Soltero(a)______Casado(a)_______Unido(a)_______Divorciado(a)______
16.NOMBRE DEL CNYUGUE O PAREJA:_____________________________________________________
17.NOMBRE de una persona de Referencia_____________________________________________________

DATOS PROFESIONALES Y GREMIALES:


18. ACTIVIDAD/MEDIO donde LABORA:_____________________ 19.TEL. DEL TRABAJO________________
20.CARGO QUE DESEMPEA:(marque con X) Directivo___Nombre del cargo_________________________
Editor___Reportero(a)___Corresponsal___Columnista___Comentarista___Editorialista___Camargrafo____
Fotgrafo___Caricaturista___Otro:___ ____21.FECHA EN QUE COMENZ A EJERCER LA PROFESIN (si no
recuerda con exactitud, ponga el ao):____ ________.
22. FECHA EN QUE INGRES AL CONAPE (Si no recuerda con exactitud, ponga el ao)__________________
23.PERTENECE A OTRO GREMIO PERIODSTICO?(Si su respuesta es s, diga a cul)_____________________

DATOS ACADMICOS:
24. SEALE HASTA QU NIVEL ESTUDI PERIODISMO (marque con X): No he terminado la carrera_________
ltimo Ao Aprobado___Licenciatura Completa_____Postgrado____Maestra____Doctorado____Nombre
de la Universidad o Institucin:__________________________________________.____________________
25. SEALE SI NO TIENE ESTUDIOS DE PERIODISMO:(marque con X)______.
26. SI ES PROFESOR DE PERIODISMO, MENCIONE LA CTEDRA Y LA UNIVERSIDAD:_____________________
27. SI ESTUDI OTRA CARRERA, especifique cul, el nivel alcanzado y el nombre de la universidad o
institucin:_______________________________________________________________________________
28. OBRAS PUBLICADAS:___________________________________________________________________

DATOS GENERALES:
29. AFILIACIN a INSTITUCIONES CVICAS, FRATERNAS O RELIGIOAS:________________________________
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Firma del solicitante

Firmas por la Junta de Admisin

Fecha:__________________________

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NOTA: Adjuntar una hoja de vida (opcional)

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www.ConapePanama.org

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