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IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSM-I) Eixo II- Consolidando a rede de ateno psicossocial e fortalecendo os movimentos

s sociais; Item 5 Desinstitucionalizao, incluso e proteo social: residncias teraputicas, Programa de Volta para Casa e articulao intersetorial no territrio CENSO PSICOSSOCIAL DOS MORADORES EM HOSPITAIS PSIQUITRICOS: ESTRATGIA PARA PROCESSOS DE DESINSTITUCIONALIZAO DE CIDADOS AINDA INVISVEIS BARROS, Snia1; NICCIO, Fernanda;2 OLIVEIRA, Mrcia A. F; 3 ARANHA e SILVA, Ana Luisa;4 BICHAFF, Regina; 5 DELLOSI, Mirsa Elizabeth; 6 A Reforma Psiquitrica segue um percurso prprio na busca de transformao do sistema de Sade Mental, por meio da desinstitucionalizao/desconstruo/construo, no cotidiano das instituies, de uma nova forma de lidar com a loucura e o sofrimento psquico. Este processo tem como marca distintiva e valor fundante o reclame da cidadania dos loucos (Delgado, 1992). No cenrio nacional, a questo da presena de pessoas com longa internao em hospitais psiquitricos emerge como problema importante no contexto da reforma psiquitrica, desde o final dos anos 1970, considerando que expressa, de forma clara, a ausncia de direitos das pessoas com transtornos mentais, assim como a funo de segregao e excluso da instituio psiquitrica (Amarante et. al, 1998; Delgado, 1992). Nessa perspectiva o Ministrio da Sade desde a dcada de 1990 vem propondo e implantando novos dispositivos de ateno e novas formas de financiamento de forma a possibilitar, a mudana do modelo de ateno hegemonicamente hospitalocntrico, naquela ocasio, para um modelo de base comunitria. Seguindo lgica de descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS), foi sendo estimulada a constituio de redes de ateno psicossocial, substitutivas ao modelo centrado na referncia internao hospitalar, resultando na criao de servios de ateno diria de base municipal (Delgado, Schechtman, Hoffmann, Weber, Porto, Lobo, 2001:9). O maior impacto na expanso da rede de ateno sade mental no Pas deu-se a partir de 2002, quando se iniciou a expanso dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), implantao de residncias teraputicas (RT) e a partir de 2003 a incluso de egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia no Programa de Volta para Casa (PVC). Para a compreenso desse processo, importante destacar que, com base nas diversas experincias municipais de criao de moradias no territrio (Alves, 1996; Brasil, 2004a; Furtado e Pacheco, 1998, Reis, 1998), o Ministrio da Sade regulamentou os Servios
Professora Associada Livre Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 2 Professora Doutora do Curso de Terapia Ocupacional do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo 3 Professora Associada Livre Docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo 4 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo 5 Mdica Psiquiatra. Secretria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Formao de Recursos Humanos para o SUS/SP Doutor Antonio Guilherme de Souza. 6 Psicloga. Diretora Tcnica de Diviso de Sade da Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo
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Residenciais, em 2000, por meio da Portaria GM n. 106, que tem possibilitado a restituio, s pessoas institucionalizadas, de um dos mais elementares direitos, o de morar e de viver na cidade (Brasil, 2000; 2004a; 2005; 2007). Com essa Portaria e, em 2003, a criao do Programa de Volta para Casa e do auxlio reabilitao psicossocial institudo pela Lei 10.708/2003, foram viabilizadas as condies para a desinstitucionalizao das pessoas com histrico de longa internao psiquitrica, assim como para o desenvolvimento dos processos de reabilitao que visam garantia ao acesso e exerccio de direitos e potencializao da contratualidade (Brasil, 2004b; 2005; Rotelli, 1999; Saraceno, 1999). Ressalte-se, ainda, que o artigo 5 da Lei 10.216/2001 estabeleceu a necessidade de polticas especficas de alta planejada e de reabilitao psicossocial para as pessoas h longo tempo internadas em hospitais psiquitricos ou em situao de grave dependncia institucional (Brasil, 2004b). Em sntese, e o que parece fundamental enfatizar que, na atualidade, esto presentes o marco jurdico legal e os instrumentos normativos da poltica de sade mental do SUS para o desenvolvimento de processos de desinstitucionalizao com a efetivao de projetos de reabilitao psicossocial no territrio. Entretanto, e no obstante os investimentos realizados, anlises do panorama atual indicam um problema de fundamental relevncia a ser enfrentado na IV Conferncia Nacional de Sade Mental - Intersetorial: a defasagem existente entre as estimativas do nmero de pessoas institucionalizadas no cenrio nacional, e os dados referentes implementao de moradias nas redes locais de ateno em sade mental e concesso do auxlio-reabilitao psicossocial do PVC (Barros et al, 2009, Brasil, 2009; Furtado, 2006). Mas, foi, sobretudo a partir da criao de moradias no territrio, no contexto de experincias locais de reforma psiquitrica no final dos anos 1980 e incio da dcada de 1990, que foi possvel demonstrar a viabilidade e eficcia desse dispositivo para as pessoas com histria de institucionalizao e iniciar a elaborao de proposies para as polticas pblicas do campo (Alves, 1996; Brasil, 2004a; Furtado e Pacheco, 1998; Reis, 1998). Por outro lado, apenas recentemente verifica-se o desenvolvimento de estudos tipo censo que consentem conhecer o perfil das pessoas h longo tempo internadas em hospitais psiquitricos (Brasil, 2005; 2007; 2009; Furtado, 2006; Gomes et al., 2002; Pitta et al., 2004; Silva et al., 1999). Nessa perspectiva, assume centralidade, na IV Conferncia, elaborar e discutir um conjunto de estratgias que, por um lado, possibilite a potencializao dos processos de desinstitucionalizao dos ainda moradores de hospitais psiquitricos, e, por outro, garanta a efetiva superao da prtica de internaes psiquitricas de longa permanncia. Dentre essas estratgias, torna-se fundamental a ruptura com a invisibilidade social dos moradores de hospitais psiquitricos, ou ainda, em outras palavras, necessrio efetivar aes para que esses quase invisveis moradores de instituies psiquitricas sejam, efetivamente, conhecidos e percebidos como cidados e tenham seus direitos restitudos. Em So Paulo, um grupo constitudo na Secretaria de Estado da Sade, em parceria com professores da Universidade de So Paulo, elaborou e executou um Censo Psicossocial dos Moradores dos Hospitais Psiquitricos do Estado de So Paulo como estratgia para a construo de proposta de desinstitucionalizao de pacientes de longa permanncia dos hospitais psiquitricos do Estado, a partir da organizao, acompanhamento, coordenao e elaborao de um diagnstico situacional dessas pessoas. Aps o trabalho de campo, realizado em 2008, constatou-se o total de 6.349 pessoas institucionalizadas, moradoras, em 56 dos 58 hospitais psiquitricos existentes no Estado e a anlise de dados permitiu a caracterizao da populao moradora, revelando a gravidade dos processos de institucionalizao nos hospitais psiquitricos do Estado tendo em vista que 65% encontravam-se internados h mais de dez anos.

O resultado do Censo evidencia que imperativo transformar o olhar que considera as pessoas moradoras de hospitais psiquitricos como naturalmente incapazes, inbeis e de menor valor. Trata-se, sobretudo, de ousar desconstruir esse paradigma, romper a invisibilidade social dos moradores, validar os saberes dessas pessoas, investir concretamente para restituir seus direitos de cidadania e, principalmente nas possibilidades reais de vida (Barros e Bichaff, 2008). Considerando-se a existncia de populao moradora em hospitais psiquitricos na maioria dos estados brasileiros, algumas concluses e recomendaes que foram realizadas no Censo Psicossocial dos Moradores dos Hospitais Psiquitricos do Estado de So Paulo podem contribuir para a discusso da efetivao de processos de desinstitucionalizao, e assim incluiremos algumas, com as modificaes necessrias para uma perspectiva nacional, no presente texto.7 fundamental lembrar que as intervenes esto amparadas nas Leis e normas vigentes: a. a Lei 10.216/2001 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, e, especialmente, o artigo 5 que determina que o paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio (Brasil, 2004a); b. a Lei 10.708/2003 que institui o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora de unidade hospitalar, de pessoas com transtornos mentais, internadas em hospitais psiquitricos. O auxlio constitui parte integrante do Programa de Volta para Casa da Poltica Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade (Brasil, 2004b); c. a Portaria GM n.106/2000 que cria os servios residenciais teraputicos no mbito do SUS para pessoas egressas de internaes psiquitricas de longa permanncia que no possuam suporte social e laos familiares (Brasil, 2004a); d. as deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental realizada em Braslia em 2001 (Brasil, 2002). Recomenda-se: 1. A articulao entre os trs nveis de gesto do SUS para a construo do conjunto de condies - sanitrias, institucionais, tcnicas, econmicas, jurdicas, polticas - para a efetivao da desinstitucionalizao das pessoas moradoras de hospitais psiquitricos do Estado de So Paulo assegurando o direito moradia e a garantia de cuidado e de reabilitao psicossocial nas redes locais de ateno psicossocial. A criao de incentivo estadual para os municpios que acolherem os moradores desinstitucionalizados visando a apoiar a implementao de SRTs, o desenvolvimento de projetos de reabilitao psicossocial e a criao e/ou ampliao/consolidao dos servios e das aes de base comunitria/territorial das redes locais de ateno psicossocial.

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Barros, S.; Bichaff, R. (org.) Desafios para a desinstitucionalizao: censo psicossocial dos moradores de hospitais psiquitricos do Estado de So Paulo. So Paulo, FUNDAP/Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo, 2008. 170p.

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A incluso, do debate sobre a situao das pessoas moradoras de hospitais psiquitricos na pauta de reunio da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) visando pactuao de aes e metas para a implementao e o desenvolvimento de projetos de desinstitucionalizao das pessoas internadas h mais de um ano nos hospitais psiquitricos do Estado, considerando as necessidades de investimentos e de articulao, dentre as quais: a necessidade de pactuao de transferncia dos recursos financeiros referentes ao fechamento de leitos ocupados por moradores para os tetos dos municpios que acolherem os usurios egressos de hospitais psiquitricos, a serem destinados criao e/ou expanso de servios de sade mental de base comunitria/territorial, criao e/ou ampliao de moradias assistidas (SRTs), criao e/ou fortalecimento de projetos intersetoriais no campo da educao, cultura, e trabalho, contemplando, dessa forma, as demandas de ateno e reabilitao psicossocial. a implantao de SRTs para as pessoas egressas de internaes psiquitricas de longa permanncia que no possuem suporte social e laos familiares, conforme regulamentao da Portaria GM n. 106/2000. para os moradores para os quais foi identificada a existncia de presena de contatos de familiares/pessoas da rede social, destaca-se que no necessariamente essa presena equivalente possibilidade de moradia em conjunto. Portanto, possvel indicar que a necessidade de criao de SRT abranger, tambm, diversas pessoas desse grupo, no obstante as possibilidades de serem ativados processos de reabilitao psicossocial com familiares/pessoas da rede social, e nos projetos de articulao e parceria com outras polticas pblicas como s dirigidas s pessoas com deficincia; a expanso, de acordo com as necessidades dos contextos locais, da rede substitutiva em sade mental e dos projetos intersetoriais, em particular CAPS I, II, e III, CAPS Infantil e CAPS AD, insero de ateno em sade mental na ateno bsica, leitos psiquitricos em hospitais gerais, centros de convivncia, projetos de gerao de renda e insero no trabalho, projetos de alfabetizao e de acesso aos bens culturais, visando a assegurar o acesso ao cuidado e reabilitao psicossocial das pessoas desinstitucionalizadas. a habilitao de municpios no Programa de Volta para Casa conforme a Portaria GM n. 2077/2003 que regulamenta a Lei 10.708/2003 nos Termos de seu Artigo 8 (Brasil, 2004b); a elaborao e implementao de processos formativos de educao permanente, em parcerias com as universidades, que visem qualificao das equipes dos servios de sade e de sade mental de base comunitria/territorial, de apoiadores/cuidadores de SRTs, e de participantes de projetos intersetoriais para ampliao e potencializao da capacidade de ateno e de reabilitao psicossocial de pessoas com histrico de institucionalizao em hospitais psiquitricos. a realizao de Projeto visando recuperao da documentao original ou obteno da Certido Tardia de Nascimento dos denominados ignorados, operando no resgate de histrias, identidades e vnculos, e promovendo as condies para o acesso aos benefcios e aos direitos previstos na legislao. Que, no desenvolvimento de projetos de desinstitucionalizao orientados para a reabilitao psicossocial e nos percursos de implementao de SRTs sejam observados a Portaria GM n. 106/2000 e os seguintes princpios: o habitar como um dos eixos centrais nos percursos de reabilitao como cidadania que visem ampliao de contratualidade (Saraceno, 1996, 1999);

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a produo de processos de desinstitucionalizao pautados na validao dos moradores, no reconhecimento de seus saberes, capacidades, e direitos, e orientados para o fortalecimento do poder contratual, a potencializao de redes sociais, e a criao de condies para novas possibilidades de vida; a efetiva participao dos moradores na escolha da cidade na qual ir residir, considerando sua naturalidade, a ltima cidade de residncia antes da internao atual, o municpio de residncia do familiar, e as alternativas concretas existentes; cabe destacar a necessidade de propiciar as alternativas possveis na singular situao de moradores de outros Estados e pases; o respeito s interaes e aos vnculos afetivos construdos entre moradores para a composio de grupos que iro habitar uma moradia assistida; o direito ao auxlio-reabilitao psicossocial (PVC) conforme a regulamentao da Lei 10.708/2003. a garantia de BPC (LOAS) nas situaes indicadas; a compreenso dos SRTs como moradias destinadas a cuidar de pessoas com transtornos mentais egressas de internao psiquitrica de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares, atuando como unidade de suporte, e que viabilizem sua reinsero na vida comunitria (Brasil, 2004a). Dessa forma, diferente de um espao sanitrio, trata-se de implementar prticas e estratgias operativas de apoio e suporte que visem a promover o protagonismo das pessoas na vida cotidiana, a autonomia, a reapropriao do habitar, e de suas diferentes formas, e as possibilidades de conviver e participar das trocas sociais (Brasil, 2004b); a efetiva configurao dos SRTs como moradia requer, tambm, a localizao na comunidade, fora dos limites dos espaos hospitalares/institucionais, um espao fsico adequado, e a produo cotidiana de ambiente acolhedor de casa e de respeito singularidade e aos direitos dos usurios como cidados; a reafirmao que os SRTs so exclusivamente de natureza pblica (Brasil, 2004); a garantia de cuidado e de reabilitao psicossocial dos moradores dos SRTs nos servios de sade e de sade mental, assim como de insero em projetos de polticas pblicas intersetoriais, nas formas associativas de organizao de usurios e familiares e nas relaes sociais e comunitrias do territrio. A articulao do gestor estadual do SUS com o Ministrio Pblico para a criao de Comisso Revisora de Internaes Psiquitricas Involuntrias de acordo com a Portaria GM n. 2391/2002. A articulao com as instncias do Poder Judicirio e com o Ministrio Pblico para a elaborao de proposies objetivando a reviso de interdies judiciais. A articulao com as instncias do Poder Judicirio e com o Ministrio Pblico para analisar a situao de moradores de hospitais psiquitricos, com internao compulsria. A articulao, nos mbitos estadual e municipal, com as polticas pblicas e as organizaes da sociedade civil que atuam no campo do trabalho e emprego, especialmente na perspectiva da Economia Solidria, para criao e fortalecimento de empreendimentos solidrios com a incluso de pessoas com transtornos mentais. Indicase a superao de utilizao do trabalho como forma de ocupao no contexto asilar e, nas proposies a serem criadas, a adoo dos referenciais e diretrizes que vm sendo elaborados na parceria das polticas nacionais de sade mental e de Economia Solidria para o desenvolvimento de iniciativas de insero no trabalho (Brasil, 2005, 2006). A articulao, nos mbitos estadual e municipal, com as polticas pblicas e com os projetos da sociedade civil que atuam no campo da educao e da cultura para a construo de proposies que objetivem a incluso de pessoas com transtornos mentais

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em projetos de alfabetizao, assim como a criao e/ou fortalecimento de projetos culturais inclusivos. A articulao com as polticas pblicas, estadual e municipal, de ateno infncia e juventude para a construo conjunta de estratgias de desinstitucionalizao e, sobretudo, de proposies que visem concretizao das redes locais de ateno psicossocial e de projetos intersetoriais - sade, educao, cultura, desenvolvimento social - que superem as formas de institucionalizao. A articulao com as polticas pblicas, estadual e municipal, de sade da pessoa com deficincia, para aprofundamento da discusso sobre a situao de moradores com deficincia com vistas elaborao de estratgias intersetoriais para efetivar a desinstitucionalizao e a ateno sade no territrio. A construo de estratgias com os gestores das polticas pblicas de sade bucal, em nvel estadual e municipal, visando a garantir o acesso dos moradores aos servios odontolgicos. A constituio de Grupo de Trabalho para realizao de avaliao especfica das condies dos moradores acamados, de forma a aprofundar o conhecimento e a compreenso das principais necessidades desse grupo visando formulao de alternativas e respostas adequadas para a desinstitucionalizao. A articulao com o gestor da poltica nacional de sade mental do Ministrio de Sade para o aprofundamento da discusso e formulao de medidas sobre a problemtica, evidenciada no Censo, da presena de continuidade de internaes de longa permanncia com data de incio aps a promulgao das Leis 10.216 de 2001 e 10.708 de 2003.

Essas recomendaes so complexas, mas certamente factveis e viveis como demonstram o conjunto de experincias exitosas de desinstitucionalizao e um processo crescente de criao de moradias nos territrios, presentes em diversas cidades brasileiras. Trata-se de assumir o compromisso de dar visibilidade aos cidados, hoje moradores de hospitais psiquitricos, e de ampliar e potencializar as aes necessrias que efetivamente expressem que a desinstitucionalizao de pessoas h longo tempo internadas em hospitais psiquitricos constitui uma exigncia tica, institucional, tcnica, e social para viabilizar a garantia da reconstruo da cidadania, a restituio do direito moradia, e do acesso ateno psicossocial em servios de base comunitria/territorial que promovam um cuidado eficaz e promotor de incluso social. Referncias Bibliogrficas: Alves DSN. Por um Programa Brasileiro de Apoio Desospitalizao. In: Pitta A. (org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 27-30. Amarante P, Carvalho AL, Uhr B, Andrade EA, Moreira MCN, Souza WF. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998. 132p. Barros S, Niccio F, Bichaff R. Oliveira MAF. Dellosi ME. Pitta AMF. Aranha e Silva AL. Covre E. Censo Psicossocial de Moradores em Hospitais Psiquitricos e Garantia de Direitos no Contexto da Reforma Psiquitrica do SUS. Anais do IX Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Recife: Abrasco; 2009. Barros, S. Bichaff, R. (org.) Desafios para a desinstitucionalizao: censo psicossocial dos moradores de hospitais psiquitricos do Estado de So Paulo. So Paulo, FUNDAP/Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo, 2008. 170p. Brasil. Conferncia Nacional de Sade Mental, 3; 2001. Braslia. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade; 2002.

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