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1 UM ROTEIRO PARA O DIAGNSTICO COMPORTAMENTAL1, 2 FREDERICK H.

KANFER GEORGE SASLOW A anlise proposta aqui no tem a inteno de levar escolha de uma classe de diagnstico para o paciente. Deveria servir como base para a tomada de decises sobre intervenes teraputicas especficas, independente do problema apresentado. A compilao de dados, sobre todos os subttulos aqui apresentados que se mostrarem relevantes, deve dar uma boa base para decises sobre as reas em que necessria a interveno, os principais alvos de interveno, os mtodos de tratamento a adotar e a srie de objetivos que o tratamento deve atingir. I. Anlise Inicial da Situao-Problema Uma formulao preliminar tenta separar os comportamentos levados ateno do clnico, com relao ao eventual lugar que possam ocupar nos procedimentos do tratamento. O repertrio do paciente pode ser visivelmente diferente, em relao ao que necessrio para um ajustamento adequado s suas circunstncias, devido freqncia pouco comum com que vrios atos ocorrem. Alm disso, tambm se leva em considerao a amplitude do repertrio comportamental no-problemtico e a presena de comportamentos que representam foras especiais, qualitativa ou quantitativamente, que poderiam ser usados como recursos no tratamento. Apesar de a classificao dos comportamentos, em excessos e dficits, ser conceitualmente til, est claro que, a no ser em casos extremos, os seres humanos tm um repertrio rico que se modifica continuamente, e as inter-relaes entre os itens do repertrio no podem ser ignoradas. possvel que a classificao inicial no mantenha sua pertinncia, uma vez que comecem a ocorrer modificaes nas condies de vida do paciente e em suas atividades como um todo. Uma vez que no h disponibilidade de tabelas de freqncia objetivas para referncia, os itens do comportamento podem ser encarados como excessos ou dficits, dependendo do ponto de vista do qual se observa o desequilbrio. O retraimento excessivo ou a iniciativa social deficiente, por exemplo, ou a reao excessiva estimulao emocional e o comportamento deficiente em autocontrole, podem ser complementares. No entanto, necessria uma deciso sobre o ponto inicial do tratamento, comprometendo-se o clnico com um conjunto de prioridades de tratamento que, posteriormente, podem ser revistas e modificadas. A preferncia de se enfocar o comportamento como excessivo ou deficiente , muitas vezes, determinada pela avaliao cultural do comportamento, baseada nas conseqncias deste para outras pessoas. Numa criana, por exemplo, um golpe fsico em reao a uma crtica pode ser encarado como um comportamento agressivo excessivo, levando deciso de reduzir sua ocorrncia atravs de repreenses ou castigo. A conseqncia nitidamente diferente se o mesmo comportamento for encarado como uma falta de autocontrole, que ser
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Kanfer, F. H. e Saslow, G. (1976). An outline for behavioral diagnosis. Em E. J. Mash e L. G. Terdal (Ed.) Behavioral Therapy Assessment. New York: Springer Publishing Company, cap.5 Texto traduzido por Noreen Campbell de Aguirre, com reviso tcnica de Hlio Jos Guilhardi, para uso exclusivo dos grupos de estudo e de superviso do Instituto de Terapia por Contingncias de Reforamento (Campinas SP).

2 remediada pelo treinamento da criana para que o substitua por reaes alternativas aceitveis. Outra escolha resultante da anlise pode estar numa abordagem dupla. O terapeuta pode decidir-se a treinar a criana a discriminar entre pistas que indiquem aceitao ou rejeio potenciais do comportamento, por parte de terceiros. Assim, por exemplo, o reforamento diferencial potencial para golpes fsicos em esportes como o boxe, em contraste com suas conseqncias numa conversa. Concomitantemente, poderia ser feito um esforo especial para remediar os dficits relevantes de comportamentos sociais alternativos. A. Excesso Comportamental. Uma classe de comportamentos relacionados ocorre e descrita como problemtica, pelo paciente ou por um informante, devido a excesso em (1) freqncia, (2) intensidade, (3) durao, ou (4) ocorrncia sob condies em que sua freqncia socialmente aceita prxima a zero. Lavar as mos compulsivamente, combatividade, excitao prolongada e exibicionismo sexual so exemplos de excessos comportamentais que se encaixam numa ou noutra dessas quatro dimenses. Menos bvios, porque muitas vezes no fazem parte da queixa inicial principal, aparecendo apenas no decorrer da anlise comportamental, esto exemplos de comportamentos solitrios, afetivos ou privados, socialmente no aceitveis. Uma dona-de-casa, por exemplo, que demonstra uma preocupao solitria excessiva, pode express-la pelo excesso de atividades domsticas (1) vrias horas por dia, (2) sete dias por semana, na maior parte do tempo em que est acordada, (3) a ponto de deixar de atender telefonemas e campainha e de abandonar as necessidades da famlia. Atravs deste exemplo, fica claro que os valores do comportamento, tanto de durao quanto de intensidade, podem determinar, conjuntamente, sua caracterizao como excessivo. B. Dficit Comportamental. Uma classe de respostas descrita como problemtica porque deixa de ocorrer (1) com suficiente freqncia, (2) com intensidade adequada, (3) da maneira apropriada, ou (4) sob condies socialmente previstas. Exemplos disso so: reao social reduzida (retraimento), amnsias, sndromes de fadiga e restries em funes sexuais ou somticas (impotncia, cibra de escritor, por exemplo). Outros exemplos de dficits comportamentais podem ser encontrados em pacientes deprimidos que no apresentam nenhum comportamento adequado num novo ambiente social, como, por exemplo, aps mudana de uma rea rural para uma rea urbana, do estado civil de casado para solteiro, ou de um nvel scio-econmico para outro. Pessoas inadequadas tambm apresentam, muitas vezes, grandes lacunas em seu repertrio social ou intelectual que impedem aes adequadas. C. Reservas Comportamentais. Reservas comportamentais so comportamentos noproblemticos. O que o paciente faz bem? Quais so seus comportamentos sociais adequados? Quais so seus talentos especiais? O contedo de experincias de vida que pode ser utilizado para executar um programa teraputico ilimitado. Qualquer segmento das atividades do paciente pode ser usado como cenrio para o desenvolvimento de novos comportamentos. Na realidade, o trabalho natural do paciente e suas atividades de lazer fornecem um ponto de partida melhor, para modificao de comportamento, do que qualquer outro em uma atividade sinttica ou num relacionamento. Por exemplo: uma pessoa com talento musical, habilidade em algum tipo de trabalho manual, habilidade fsica, ou socialmente atraente, pode ser incentivada a utilizar seus pontos fortes como veculos para a modificao de comportamentos e para adquirir comportamentos novos em reas em que haja probabilidade de alguns resultados de sucesso. Embora o objetivo teraputico possa ser, basicamente, a aquisio de comportamentos sociais ou auto-avaliadores especficos, o

3 aprendizado pode ser programado com muitas tarefas diferentes e em reas nas quais o paciente j tenha conseguido competncia. II. Esclarecimento da Situao-Problema A. Distribua as classes de respostas problemticas nos grupos A ou B acima, medida que prosseguir o estudo do paciente. B. Que pessoas ou grupos se opem a estes comportamentos? Que pessoas ou grupos apiam estes comportamentos? Quem persuadiu ou obrigou o paciente a procurar o clnico? C. Que conseqncias o problema tem para o paciente e para as pessoas que lhe so significativas? Que conseqncias a remoo do problema teria para o paciente ou para os outros? D. Sob que condies (biolgicas, simblicas, sociais, vocacionais etc.) ocorrem os comportamentos problemticos? E. Que satisfaes o paciente continuaria a ter, caso os comportamentos problemticos fossem mantidos? Que satisfaes o paciente conseguiria se, como resultado da interveno psiquitrica, seu comportamento problemtico fosse modificado? Que efeitos positivos ou aversivos ocorreriam para as pessoas que lhe so significativas, caso os comportamentos problemticos do paciente fossem modificados? Como o paciente continuaria vivendo, caso a terapia fosse mal sucedida, ou seja, caso nada se modificasse em seu comportamento? F. Que problemas novos apareceriam no modo de vida do paciente, caso a terapia obtivesse sucesso? G. At que ponto o paciente, como nico informante, capaz de ajudar a desenvolver um programa de terapia? As perguntas levantadas aqui derivam do pressuposto de que o comportamento mal ajustado necessita de um apoio contnuo. Ele no pode ser banido da vida do paciente para todas as circunstncias futuras. A mudana est intimamente relacionada ao ambiente em que a pessoa tem que viver. A eliminao do comportamento problemtico impossvel, tambm, enquanto acontecimentos reforadores fortes e, muitas vezes, indefinidos, estiverem ocorrendo. As respostas s perguntas acima podem ajudar na tomada de uma deciso inicial sobre os melhores objetivos, dentro do alcance prtico do clnico e dentro dos limites inevitavelmente fixos do padro de vida do paciente.

4 III. Anlise Motivacional3 A . De que maneira o paciente classifica vrios incentivos, de acordo com a importncia que tm para ele? A julgar pelo gasto de tempo e energia e pelo desconforto fsico provveis do paciente, quais dos seguintes acontecimentos reforadores so, relativamente, mais eficientes para iniciar ou manter seu comportamento: conseguir reconhecimento, compreenso, amizades, dinheiro, boa sade, satisfao sexual, competncia intelectual, aprovao social, satisfao no trabalho, controle sobre terceiros, manter dependncia etc? B. Quo freqentes e regulares tm sido seus sucessos com estes reforadores? Quais suas expectativas atuais de sucesso para cada um deles? Sob que circunstncias foi obtido reforamento para cada um destes incentivos? C. Sob que condies (biolgicas, simblicas, sociais, vocacionais) especficas cada um destes reforadores provoca comportamento voltado para os objetivos? D. As aes do paciente, em relao a estes objetivos, correspondem s suas declaraes verbais? De que maneira alguma discrepncia definvel afeta os objetivos e procedimentos da terapia? E. Que pessoas ou grupos tm um controle mais amplo e eficiente sobre seu comportamento atual? F. O paciente consegue relacionar contingncias de reforamento ao seu prprio comportamento, ou ele atribui o reforamento a fatores aleatrios incontrolveis (comportamento supersticioso, crena em sorte, destino, milagres etc.)? G. Quais so os principais estmulos aversivos para este paciente (1) na vida diria imediata, (2) no futuro? Existem sensaes corporais, certeza de doena, ou medo de doena que funcionem como estmulos aversivos importantes para a mudana? Quais os seus medos, as conseqncias que ele evita e teme, os riscos que no corre? H. Um programa de tratamento exigiria que o paciente desistisse de satisfaes atuais associadas a seu problema, como, por exemplo, incapacidade perante a famlia ou para o emprego; gratificaes financeiras possivelmente associadas ao desemprego; restries de vida e privilgios especiais justificados por sua situao nervosa; doena como justificativa para o fracasso em atender a expectativas prprias ou de terceiros? I. Que acontecimentos de valor reforador reconhecido podem ser utilizados para aprender habilidades interpessoais ou posturas pessoais novas durante o tratamento? Em que reas e atravs de que meios podem ser programadas conseqncias positivas para suceder os comportamentos desejados, substituindo as conseqncias aversivas anteriores?
Uma Tabela de Pesquisa de Reforamento, preparada por J. R. Cautela e R. Kastenbaum (1967), serve como instrumento escrito que pode ser de grande valia na obteno de informaes especficas sobre alguns dos estmulos reforadores evocados por itens desta seo.
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5 IV. Anlise do Desenvolvimento Modificaes Biolgicas. 1. Quais as limitaes do equipamento biolgico do paciente que podem afetar seu comportamento atual (por exemplo: viso ou audio deficientes; seqelas de doenas, tais como derrame, poliomielite, mononucleose, desequilbrios hormonais)? De que maneira estas limitaes iniciam ou mantm comportamentos indesejados (por exemplo: restries comportamentais por fadiga, medo de esforos excessivos, esquiva exposio social destes dficits)? As expectativas autolimitadoras do paciente, em relao s conseqncias interferentes, podem ser alteradas? 2. Quando e como se desenvolveram os desvios ou limitaes biolgicos? Que conseqncias tiveram para seu padro de vida e para as atitudes para consigo mesmo? O que foi feito a respeito, e por quem? O paciente desenvolveu determinados padres de resposta consistentes em relao a alguma estrutura ou funo corporal? 3. De que maneira estas condies biolgicas limitam a resposta ao tratamento ou a soluo dos problemas do paciente? B. Modificaes Sociolgicas. 1. Quais os aspectos mais caractersticos do ambiente scio-cultural atual do paciente (ambiente rural ou urbano, afiliao religiosa, nvel scio-econmico, grupo tnico, ligaes educacionais/intelectuais etc.)? Suas atitudes so congruentes com esse ambiente? Por exemplo: de que maneira aceito pelo grupo de colegas, de um bairro pobre, o desejo que um adolescente tem de cursar uma faculdade? De que maneira os ambientes domstico e comunitrio reagem s atividades e fantasias religiosas, sociais e sexuais do paciente? 2. Nesse ambiente, ocorreram modificaes pertinentes ao comportamento atual do paciente? Em caso afirmativo, h quanto tempo, quo permanentemente e sob que condies ocorreram essas mudanas? Que conseqncias imediatas tiveram para o comportamento do paciente? Que impacto teve para uma esposa, por exemplo, a rpida promoo profissional de seu marido? Ou um casamento com pessoa de grupo religioso ou scio-econmico diferente? Ou a mudana de uma comunidade rural no sul para uma rea urbana no norte dos Estados Unidos? 3. O paciente encara estas mudanas como tendo sido ocasionadas por si mesmo, por pessoas que lhe so significativas, ou por circunstncias fortuitas? Qual sua atitude em relao a estas mudanas? 4. Os papis desempenhados pelo paciente, em cenrios sociais diversos, so congruentes uns com os outros? Existe, por exemplo, um conflito entre os sistemas de valores dos ambientes do paciente na infncia e na vida adulta? H dficits comportamentais devido s mudanas (uma inabilidade, por exemplo, em lidar com novas exigncias sociais, padres sociais ou necessidades afetivas, associada rpida aquisio ou perda de riqueza, ou relocao geogrfica)? Caso haja incongruncia entre os papis, esta pertinente ao problema do paciente? O comportamento problemtico ocorre em todos ou apenas em alguns destes cenrios? 5. De que maneira fatores sociolgicos identificados podem ser relacionados a um programa de tratamento? A.

6 C. Modificaes Comportamentais. 1. Antes da poca do encaminhamento, o comportamento do paciente demonstrou desvios nos padres comportamentais, se comparado a normas sociais e de desenvolvimento? Em caso afirmativo, quais os tipos de modificaes nos comportamentos sociais, nos comportamentos rotineiros de cuidados pessoais, nas declaraes verbais sobre si e sobre os outros? Sob que condies estas modificaes foram observadas inicialmente? 2. Acontecimentos biolgicos, sociais ou sociolgicos da vida do paciente parecem ser relevantes para essas modificaes de comportamento? 3. Estas modificaes se caracterizaram por [a] emergncia de novos comportamentos, [b] mudana na intensidade ou freqncia de comportamentos estabelecidos, ou [e] no-ocorrncia de comportamentos anteriores? 4. Sob que condies e em quais cenrios sociais estas mudanas de comportamento foram inicialmente observadas? Elas se expandiram para outros cenrios sociais, depois que o comportamento problemtico foi inicialmente observado? 5. As mudanas comportamentais foram associadas exposio do paciente a indivduos ou grupos significativos, de quem ele aprendeu novos padres de reforamento e o comportamento necessrio para consegui-los? Os comportamentos problemticos podem estar relacionados a algum modelo do ambiente social do paciente de quem ele tenha aprendido estas respostas?

V. Anlise do autocontrole A. Em que situaes o paciente consegue controlar os comportamentos que so problemticos? Como ele atinge esse controle, por manejo prprio ou dos outros? B. Algum dos comportamentos problemticos teve conseqncias aversivas por parte de terceiros como, por exemplo, represlia social, cadeia, ostracismo, liberdade vigiada etc.? Estas conseqncias reduziram a freqncia do comportamento problemtico ou apenas as condies sob as quais ele ocorre? Estes eventos modificaram o comportamento de autocontrole do paciente? C. O paciente conseguiu algum grau de autocontrole para evitar situaes que conduzem emisso de seu comportamento problemtico? Ele realiza isto por esquiva ou por substituio por comportamentos instrumentais alternativos que levam a satisfaes semelhantes? D. O grau de autocontrole verbalizado pelo paciente corresponde s observaes de terceiros? O paciente consegue equiparar seu comportamento s suas intenes? E. Que condies, pessoas ou reforadores tendem a mudar o comportamento de autocontrole do paciente (uma criana, por exemplo, se comporta de maneira aceitvel na escola mas no em casa, ou vice versa)? F. At que ponto o comportamento de autocontrole do paciente pode ser utilizado num programa de tratamento? A superviso constante ou a administrao de medicamentos so necessrias para suplementar o autocontrole?

VI. Anlise dos Relacionamentos Sociais A. Quais as pessoas mais significativas no ambiente atual do paciente? A que pessoas ou grupos ele mais responsivo? Quem facilita os comportamentos construtivos? Quem provoca comportamentos problemticos ou antagnicos? Estes relacionamentos podem ser classificados conforme dimenses que esclarecem os padres comportamentais do paciente (por exemplo: um paciente reage de maneira submissa ou hostil a todos os homens mais velhos)? B. Nestes relacionamentos, quais os reforadores utilizados pelos participantes para influenciar um ao outro? Por exemplo: a anlise pode revelar um pai que sempre paga fiana para libertar um filho delinqente, cuja punio pblica lhe seria embaraosa. A interrupo do reforamento positivo ou a introduo da punio so claramente sinalizadas? C. O que o paciente espera destas pessoas em palavras ou em aes.? No que ele baseia suas expectativas verbais? D. O que estas pessoas esperam do paciente? H consistncia entre as expectativas do prprio paciente e as de terceiros, a seu respeito? E. De que maneira as pessoas que podem influenciar o paciente podem participar do tratamento?

VII. Anlise do Ambiente Scio-Fsico-Cultural A. Quais as normas, no ambiente social do paciente, para os comportamentos sobre os quais existe queixa? B. Estas normas so semelhantes em ambientes diversos em que o paciente interage, como, por exemplo, lar e escola, amigos e pais, trabalho e ambiente social etc.? Em caso negativo, quais as principais diferenas nos comportamentos que recebem apoio em um destes ambientes, mas no em outro? C. Quais as limitaes no ambiente do paciente que reduzem suas oportunidades de reforamento contnuo; seu ambiente impe restries sociais, intelectuais, sexuais, vocacionais, econmicas, religiosas, morais ou fsicas? D. Em que parte do ambiente o comportamento problemtico do paciente mais aparente, mais perturbador ou mais aceito? A congruncia entre os diversos ambientes pode ser aumentada ou o paciente pode ser auxiliado atravs de sua remoo de ambientes desarmnicos? Seu ambiente permite ou desencoraja a auto-avaliao? E. O ambiente do paciente considera os procedimentos psicolgicos como adequados para ajud-lo a resolver seus problemas? H apoio, em seu ambiente, para as

8 modificaes de atitudes e de valores que a psicoterapia bem sucedida pode exigir? O roteiro acima tem por objetivo a definio do problema de um paciente, de uma forma que sugira operaes especficas de tratamento e tambm comportamentos especficos como alvos para modificao. Pode levar tambm importante concluso de que essas operaes no so possveis. A formulao, portanto, orientada para a ao. Pode ser usada como guia para a coleta inicial de informaes, como instrumento para a organizao dos dados disponveis ou como um projeto de tratamento. A formulao de um plano de tratamento segue-se a este tipo de anlise, porque o conhecimento das condies reforadoras sugere os controles motivadores que esto disposio do clnico para a modificao do comportamento do paciente. A anlise de comportamentos-problema especficos tambm fornece uma srie de metas para a psicoterapia ou outro tratamento, assim como para a avaliao do progresso do tratamento. O conhecimento das condies biolgicas, sociais e culturais deveria auxiliar na escolha dos recursos que sero utilizados, e que limitaes devem ser consideradas num plano de tratamento. As diferentes classes tentam atrair a ateno para variveis importantes que afetam o comportamento atual do paciente. Dessa maneira, elas objetivam provocar descries de baixo nvel de abstrao. As respostas a estas perguntas so expressas melhor atravs da descrio de classes de eventos relatados pelo paciente ou observados por terceiros, ou de incidentes crticos descritos por um informante. A anlise no exclui a descrio dos comportamentos verbo-simblicos habituais do paciente. Ao utilizar comportamentos verbais como base para esta anlise, no entanto, deve-se ter cautela em no explicar processos verbais em termos de mecanismos internos postulados, sem evidncias comprovadoras adequadas, assim como no devem ser feitas inferncias sobre processos no observados ou eventos no comprovados por evidncias. A anlise inclui muitos itens que no so conhecidos ou no se aplicam a um determinado paciente. A falta de informaes sobre alguns itens no indica, necessariamente, que a anlise no est completa. Estas lacunas, no entanto, devem ser observadas, pois muitas vezes contribuem para uma maior compreenso do que o paciente precisa aprender para se tornar uma pessoa autnoma. Igualmente importante um inventrio do repertrio comportamental socialmente eficaz, j existente, que pode ser colocado a servio de qualquer procedimento de tratamento. Esta abordagem no um substituto para a classificao do paciente dentro das classes tradicionais de diagnstico. Essa rotulao pode ser desejvel para fins estatsticos, administrativos ou de pesquisa. Esta anlise, entretanto, pretende substituir outras formulaes de diagnstico, servindo de base para a tomada de decises a respeito de intervenes teraputicas especficas.