Pirmide de Maslow

La pirmide de Maslow , o jerarqua de las necesidades humanas, es una teora psicolgica propuesta por Abraham Maslow en su obra: Una teora sobre la motivacin humana (en ingls, A Theory of Human Motivation) de 1943, que posteriormente ampli. Maslow formula en su teora una jerarqua de necesidades humanas y defiende que conforme se satisfacen las necesidades ms bsicas (parte inferior de la pirmide), los seres humanos desarrollan necesidades y deseos ms elevados (parte superior de la pirmide).

[editar]Jerarqua

de necesidades

La escala de las necesidades se describe como una pirmide de cinco niveles: los cuatro primeros niveles pueden ser agrupados como necesidades de dficit (deficit needs o D-needs)(primordiales); al nivel superior lo denomin autorrealizacin, motivacin de crecimiento, o necesidad de ser (being needs o B-needs). La idea bsica es: slo se atienden necesidades superiores cuando se han satisfecho las necesidades inferiores, es decir, todos aspiramos a satisfacer necesidades superiores. Las fuerzas de crecimiento dan lugar a un movimiento ascendente en la jerarqua, mientras que las fuerzas regresivas empujan las necesidades prepotentes hacia abajo en la jerarqua. Segn la pirmide de Maslow dispondramos de:

[editar]Necesidades

bsicas

Son necesidades fisiolgicas bsicas para mantener la homeostasis (referentes a la supervivencia):

Necesidad de respirar, beber agua (hidratarse), y alimentarse. Necesidad de dormir (descansar) y eliminar los desechos corporales. Necesidad de evitar el dolor y tener relaciones sexuales. Necesidad de mantener la temperatura corporal, en un ambiente clido o con vestimenta. Necesidad de vivienda (proteccin)

[editar]Necesidades

de seguridad y proteccin

Surgen cuando las necesidades fisiolgicas estn satisfechas. Se refieren a sentirse seguro y protegido:

Seguridad fsica (un refugio que nos proteja del clima) y de salud (asegurar la alimentacin futura). Seguridad de recursos (disponer de la educacin, transporte y sanidad necesarios para sobrevivir con dignidad). Necesidad de proteger tus bienes y tus activos (casa, dinero, auto, etc.)

[editar]Necesidades

sociales

Son las relacionadas con nuestra naturaleza social:

Funcin de relacin (amistad) Participacin (inclusin grupal) Aceptacin social

Se satisfacen mediante las funciones de servicios y prestaciones que incluyen actividades deportivas, culturales, y recreativas. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compaerismo, el afecto y el amor. Estas se forman a partir del esquema social.

[editar]Necesidades

de estima

Maslow describi dos tipos de necesidades de estima, una alta y otra baja.

La estima alta concierne a la necesidad del respeto a uno mismo, e incluye sentimientos tales como confianza, competencia, maestra, logros, independencia y libertad.

La estima baja concierne al respeto de las dems personas: la necesidad de atencin, aprecio, reconocimiento, reputacin, estatus, dignidad, fama, gloria, e incluso dominio.

La merma de estas necesidades se refleja en una baja autoestima y el complejo de inferioridad. El tener satisfecha esta necesidad apoya el sentido de vida y la valoracin como individuo y profesional, que tranquilamente puede escalonar y avanzar hacia la necesidad de la autorrealizacin. La necesidad de autoestima, es la necesidad del equilibrio en el ser humano, dado que se constituye en el pilar fundamental para que el individuo se convierta en el hombre de xito que siempre ha soado, o en un hombre abocado hacia el fracaso, el cual no puede lograr nada por sus propios medios.

[editar]Autorrealizacin

o autoactualizacin

Este ltimo nivel es algo diferente y Maslow utiliz varios trminos para denominarlo: motivacin de crecimiento, necesidad de ser y autorrealizacin. Es la necesidad psicolgica ms elevada del ser humano, se halla en la cima de las jerarquas, y es a travs de su satisfaccin que se encuentra una justificacin o un sentido vlido a la vida mediante el desarrollo potencial de una actividad. Se llega a sta cuando todos los niveles anteriores han sido alcanzados y completados, o al menos, hasta cierto punto.

[editar]Personas autorrealizadas
Maslow consider autorrealizados a un grupo de personajes histricos que estimaba cumplan dichos criterios: Abraham Lincoln, Thomas Jefferson, Mahatma Gandhi, Albert Einstein, Eleanor Roosevelt,William James, entre otros. Maslow dedujo de sus biografas, escritos y actividades una serie de cualidades similares. Estimaba que eran personas:

en la realidad, que saban diferenciar lo falso o ficticio de lo real y genuino; centradas en los problemas, que enfrentan los problemas en virtud de sus soluciones; con una percepcin diferente de los significados y los fines.

En sus relaciones con los dems, eran personas:

con necesidad de privacidad, sintindose cmodos en esta situacin; independientes de la cultura y el entorno dominante, basndose ms en experiencias y juicios propios; resistentes a la enculturacin, pues no eran susceptibles a la presin social; eran inconformistas;

con sentido del humor no hostil, prefiriendo bromas de s mismos o de la condicin humana; buena aceptacin de s mismo y de los dems, tal como eran, no pretenciosos ni artificiales; frescura en la apreciacin, creativos, inventivos y originales; con tendencia a vivir con ms intensidad las experiencias que el resto de la humanidad.

[editar]Metanecesidades

y metapatologas

Maslow tambin aborda de otra forma la problemtica de lo que es autorrealizacin, hablando de las necesidades impulsivas, y comenta lo que se necesitaba para ser feliz: verdad, bondad, belleza, unidad, integridad y trascendencia de los opuestos, vitalidad, singularidad, perfeccin y necesidad, realizacin, justicia y orden, simplicidad, riqueza ambiental, fortaleza, sentido ldico, autosuficiencia, y bsqueda de lo significativo. Cuando no se colman las necesidades de autorrealizacin, surgen las metapatologas, cuya lista es complementaria y tan extensa como la de metanecesidades. Aflora entonces cierto grado de cinismo, los disgustos, la depresin, la invalidez emocional y la alienacin.

[editar]Caractersticas

generales de la teora de Maslow

Slo las necesidades no satisfechas influyen en el comportamiento de todas las personas, pues la necesidad satisfecha no genera comportamiento alguno.

Las necesidades fisiolgicas nacen con la persona, el resto de las necesidades surgen con el transcurso del tiempo. A medida que la persona logra controlar sus necesidades bsicas aparecen gradualmente necesidades de orden superior; no todos los individuos sienten necesidades de autorrealizacin, debido a que es una conquista individual.

Las necesidades ms elevadas no surgen en la medida en que las ms bajas van siendo satisfechas. Pueden ser concomitantes pero las bsicas predominarn sobre las superiores.

Las necesidades bsicas requieren para su satisfaccin un ciclo motivador relativamente corto, en contraposicin, las necesidades superiores requieren de un ciclo ms largo.

[editar]Ciclo

de proceso

Maslow defini en su pirmide las necesidades bsicas del individuo de una manera jerrquica, colocando las necesidades ms bsicas o simples en la base de la pirmide y las ms relevantes o fundamentales en la cima de la pirmide, a medida que las necesidades van siendo satisfechas o logradas surgen otras de un nivel superior o mejor. En la ltima fase se encuentra con la autorrealizacin que no es ms que un nivel de plena felicidad o armona.

Higiene de manos
La Higiene de manos es el trmino general que se aplica a cualquier lavado de manos, lavado antisptico de manos, antisepsia de manos por frotacin o antisepsia quirrgica de manos, que se realiza en los centros sanitarios para prevenir las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria (IRAS). Las IRAS se definen como la infeccin que afecta a un paciente durante el proceso de atencin en el hospital u otra instalacin de atencin sanitaria que no estaba presente ni se estaba incubando en el momento del ingreso. En la aparicin de las IRAS influyen mltiples factores.

No obstante la falta de higiene de manos siempre antes y despus de estar en contacto con un paciente, es probablemente el nico factor relacionado con la transmisin de los microorganismos comn a la mayor parte de las infecciones. Por ello, se considera desde hace mucho tiempo, la medida de prevencin ms eficiente para evitar las enfermedades infecciosas.

Historia
En octubre de 2002 fue publicada por los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) en el Morbidity and Mortality Weekly Report la Gua para la higiene de las manos en el medio sanitario. La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) a travs de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente lanz en 2005 el primer Reto Mundial en pro de la Seguridad del Paciente Una atencin limpia es una atencin ms segura con el objetivo de reducir las IRAS. Estaba integrada por varias acciones siendo la principal la promocin de la higiene de manos. En 2006, Espaa se adhiri oficialmente a este reto de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente y el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, marcaba entre sus prioridades estratgicas, el desarrollo de polticas dirigidas a la Seguridad del paciente. En el ao 2009, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public la gua sobre la higiene de manos en los centros sanitarios que explica el modelo de los cinco momentos. Los momentos en que los profesionales de los centros sanitarios de todo el mundo deben realizar la Higiene de manos.

Indicaciones
En los cinco momentos que indica la OMS 1. Antes del contacto con el paciente. 2. Antes de realizar una tarea limpia/asptica 3. Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales 4. Despus del contacto con el paciente 5. Despus del contacto con el entorno del paciente

Condiciones generales del lavado de manos

Mantener las uas cortas y limpias, sin esmaltes y sin postizos. Las uas largas aumentan el riesgo de rotura de guantes No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos actan como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos El uso de cremas hidratantes despus de la actividad laboral se considera recomendable porque aumenta la resistencia de la piel y al mantenerse ntegra disminuye la contaminacin por grmenes

Usar preferiblemente los jabones con dosificador No reutlizar los envases del jabn ya que se contaminan fcilmente Usar toalla de papel ya que la de tela se contamina fcilmente

Tipos de lavado de manos

Lavado de manos rutinario

Lavado antisptico Lavado quirrgico

Lavado de manos rutinario

Su objetivo es eliminar la flora transitoria de las manos y la suciedad y materia orgnica si la hubiera

Tcnica con agua y jabn

De eleccin cuando las manos estn visiblemente sucias. Se utiliza agua, jabn lquido (mejor con dosificador o dispensador), lavabo y toalla de papel desechable. 1. Humedecer las manos con agua, preferiblemente templada 2. Aplicar una dosis de jabn preferiblemente con dosificador 3. Frotar palma contra palma, palma sobre dorso, espacios interdigitales y muecas durante al menos 10 segundos 4. Aclarar con abundante agua 5. Secarse con toalla desechable y cerrar el grifo con la misma toalla evitando tocarlo

Tcnica con solucin alcohlica

De eleccin cuando las manos estn visiblemente limpias. Se necesita solucin alcohlica 1. Con las manos secas aplicar una dosis de solucin alcohlica adecuada al tamao de nuestras manos, aproximadamente entre 3 y 5 ml 2. Frotar suavemente durante 20 30 segundos hasta que se evapore la solucin palma contra palma, palma con dorso, zona interdigital, rotacin de las manos, pulgar con el puo cerrado, rotar la punta de los dedos de una mano sobre la palma de la otra

Lavado de manos antisptico

Su objetivo es eliminar la suciedad, materia orgnica y flora bacteriana transitoria superficial y parte de la flora bacteriana residente de las manos, consiguiendo adems una cierta actividad antimicrobiana residual.

Tcnica con agua y jabn

Se necesita agua, jabn antisptico, lavabo y toalla de papel. 1. Es igual que la del lavado de manos rutinario, lo que cambia es el tipo de jabn que se usa 2. Humedecer las manos con agua, preferiblemente templada 3. Aplicar una dosis de solucin jabonosa del clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5% 4. Frotar palma contra palma, palma sobre dorso, espacios interdigitales y muecas durante al menos 10 segundos 5. Aclarar con abundante agua 6. Secarse con toalla desechable y cerrar el grifo con la misma toalla evitando tocarlo

Tcnica con solucin alcohlica

Se necesita agua, jabn, lavabo, toalla de papel y solucin alcohlica Es una combinacin del lavado rutinario y aplicacin posterior de solucin alcohlica

1. Humedecer las manos con agua, preferiblemente templada 2. Aplicar una dosis de jabn preferiblemente con dosificador 3. Frotar palma contra palma, palma sobre dorso, espacios interdigitales y muecas durante al menos 10 segundos y aclarar con abundante agua 4. Secarse con toalla desechable y cerrar el grifo con la misma toalla evitando tocarlo 5. Frotar suavemente con solucin alcohlica durante 30 segundos hasta que se evapore la solucin palma con palma, palma con dorso, zona interdigital, rotacin de las manos, pulgar con el puo cerrado, rotar la punta de los dedos de una mano sobre la palma de la otra

Lavado de manos quirrgico

Su objetivo es eliminar la flora bacteriana transitoria y al mximo la flora bacteriana residente de las manos previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duracin requiere un alto grado de asepsia y efecto residual antimicrobiano prolongado

Tcnica con agua y jabn

Para practicarla se necesita lavabo con grifos de pedal o codo, agua, jabn antisptico (clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7,5%), cepillo de uas desechable (preferiblemente impregnado con solucin antisptica), toalla o compresa estril 1. Abrir el grifo y humedecer las manos y antebrazos con agua 2. Aplicar jabn antisptico 3. Lavado mecnico de manos y antebrazos limpiando con el cepillo solo debajo de las uas. No frotar con el cepillo el resto de la piel para evitar lesiones 4. Aclarar con abundante agua corriente 5. Aplicar de nuevo jabn antisptico en manos y antebrazos friccionando al menos durante 2 minutos 6. Aclarar con abundante agua 7. Secar por aplicacin, sin frotar, con una compresa o toalla desechable estril, comenzando por los dedos y bajando hasta los codos Durante todo el proceso mantener las manos por encima de los codos

Tcnica con solucin alcohlica

Se necesita lavabo con grifos de pedal o codo, agua, jabn lquido, cepillo de uas, toalla de papel desechable y solucin alcohlica 1. Lavado de manos usando un jabn dermoprotector durante al menos un minuto y aclararlas bien 2. Realizar un secado de las manos con una toalla de papel 3. Verter el desinfectante en las manos ayudndose del dispensador, apretando con el codo 4. Aplicar la solucin alcohlica en cantidad suficiente para mantener hmedas de 3 a 5 minutos, friccionando las manos, antebrazos y codos, poniendo especial atencin en espacios interdigitales, pulgares y uas 5. Aplicar una dosis final para antebrazos, terminando por las manos 6. No secarse las manos, dejar que se evapore el producto y no colocarse los guantes hasta su total secado

INTRODUCCIN:
La instrumentacin quirrgica se define como "el arte y la capacidad de participar en el acto quirrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir tcnicas de esterilidad". Dicha definicin nos muestra, entonces, al instrumentista como un componente vital del equipo quirrgico, y que como profesional debe estar previamente entrenado terica y tcnicamente antes de tomar contacto directo con el paciente. Es por este motivo que mi objetivo con esta monografa, en mis primeros pasos en la instrumentacin, es poder relacionar de una manera clara y concisa conocimientos en determinados temas que me permitan cumplir, con el paso del tiempo, en forma efectiva mi rol como Instrumentista y de este modo brindarle lo mejor al paciente. En esta oportunidad destacar temas como: Mesa del Instrumental, Incisiones, Asepsia, antispticos y desinfectantes; siendo todos ellos de irrelevante importancia. En lo que respecta a la mesa del instrumental, mi objetivo es mencionar sus caractersticas, contar como se prepara con los campos y la manera en que se coloca el instrumental, que caractersticas tiene ese instrumental (material que lo compone, etc.), cmo lo clasifico (diresis, prehensin, separacin, clampeo, aspiracin y sntesis), qu cuidados debo tener con ellos, para qu los utilizo, sus partes (Puntas, Mandbulas, Caja de traba, Anillas, Mango o ramas), disposicin en las cajas de instrumental. En lo que se refiere a las incisiones, mi objetivo es nombrarlas, mencionar las caractersticas y aspectos negativos y positivos de ellas, describir la topografa de las zonas a abordar (abdomen, trax, cardiotrax, aparato reproductor, aparato urinario, naurocrneo), y las diferentes vas de acceso. Luego citar un tema que es un hito fundamental en la historia de la ciruga y que debe estar muy bien incorporado en la mente de todo el personal del quirfano; asepsia y antisepsia, frente a esto mi objetivos son: citar una breve resea histrica de lo que respecta al tema, definir: asepsia, antisepsia, desinfectantes, germicidas, esterilizantes, agentes de saneamiento, para poder compararlos y definir sus usos, mencionar las medidas de asepsia tcnicas de barrera (lavado de manos y vestimenta quirrgica), clasificacin de antispticos y desinfectantes del CDC (desinfectantes de alto nivel, nivel medio y bajo nivel), y clasificacin qumica (aldehdos, fenoles, perxido de hidrgeno, derivados clorados, alcoholes, yodo). Quedando establecida esta breve resea, pasar a desarrollar de una manera ms elaborada los temas que he mencionado.

MESA DE INSTRUMENTAL- INSTRUMENTAL- CLASIFICACIN

La mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder desplazarse. La eleccin del tipo de mesa y la posicin que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de intervencin a realizar. En la mayora de las intervenciones se ubica a la derecha ya que de ese mismo lado estar el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La ubicacin de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no debe impedirle a esta una visin dificultosa o nula del campo operatorio porque no podra seguir el desarrollo de la intervencin, prever los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecera la intervencin. Luego de que el instrumentista verifica que la sala est amoblada adecuadamente y que todo lo que esta posee funciona (cialticas, aspiracin central, carro de anestesia, mesa del instrumental, mesa de mayo, mesa de antispticos, mesa para los paquetes de ropa, soportes de suero (2), baldes con bolsas para los residuos (3), receptal (2), tarimas, bistur elctrico, posiciones, accesorios y freno de la mesa de operaciones, negatoscopio) se pone el tapabocas y el gorro, se realiza el lavado quirrgico y vuelve hacia la sala de operaciones para vestirse. Es as que procede a abrir el "paquete chico o paquete del instrumentista" (colocado sobre la parte de arriba de su correspondiente mesa), abre la envoltura estril de este (la primer envoltura ya fue abierta por el circulante o por el instrumentista antes de ir a lavarse), y saca de all la sobretnica, se coloca los guantes (los cuales tienen slo la envoltura estril, la otra fue sacada por el circulante o por la misma instrumentista antes de ir a lavarse) y de esta forma est en condiciones de comenzar a vestir la mesa del instrumental y luego la mesa de Mayo si es que la ciruga a realizar lo amerita. Junto a las dos sobretnicas, en el paquete de la instrumentista vienen cuatro campos n 3, dos de ellos doblados como sbanas y los otros dos doblados en forma cuadrada. Para tender la mesa del instrumental el instrumentista va a utilizar los dos campos n 3 que vienen doblados como sbanas, primero colocar uno y luego el otro. El instrumentista toma el primer campo y se dirige hacia la mesa, se para frente a ella y tomando una distancia considerable con la misma, procede a apoyar el campo, se fija que al abrir ambos dobleces el bolsillo que queda entre ellos este mirando hacia el, esto le permite que al comenzar a desplegarlo pueda cubrir primero la parte de la mesa que da hacia el, y as proteger la esterilidad en su plano anterior. Con el segundo campo adopta la misma conducta. De esta manera la mesa est pronta como para empezar a poner en ella los distintos tiempos de instrumental, material blanco, material de sutura, bols, riones, etc. Para cubrir la mesa de Mayo va a utilizar los dos campos n 3 doblados en forma cuadrada, primero toma uno y lo desplega cerca de la mesa pero teniendo cuidado de no rozarla y cubre la parte de la mesa, con el otro campo va a proceder a cubrir el pie de la misma. La mesa de Mayo generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con l, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utilizar en los primeros tiempos (Ej.: bisturs, tijeras, pinzas de prensin elstica, un amplio surtido de americanas, el bols con suero) y a medida que la intervencin progresa podrn agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estril adicional para el armado. Durante la intervencin el instrumentista debe ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro lquido sobre la mesa porque si los campos que la cubren se mojan, ya se pierde la esterilidad de la misma. Luego de vestir la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, el instrumentista procede a ir colocando sobre la mesa los distintos instrumentos quirrgicos de acuerdo con los tiempos que se irn manejando durante la intervencin.

Antes de hablar de la disposicin del instrumental en la mesa, voy a hablar del instrumental propiamente dicho. El Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervencin quirrgica. Se disea de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas necesarias, ya que el tamao, el peso y la precisin del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la ciruga. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata, cobre u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera. Acero inoxidable: es una aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contener nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivacin que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosin. Titanio: es excelente para la fabricacin de instrumentos micro quirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magntico, adems su aleacin es ms dura, fuerte, ligera en peso y ms resistente a la corrosin que el acero inoxidable. Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisceo. Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. Partes de un instrumento: Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas:

Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido). Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. La mayora son aserradas y algunas tiene en su interior una lmina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas). Caja de traba: es la articulacin en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulacin. Para que cumpla bien su funcin la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento. Mango o ramas: es el rea entre la caja de traba y las anillas. Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando ste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse. Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas. Clasificacin del instrumental: El instrumental quirrgico se puede clasificar en seis grandes grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Instrumental de diresis. Instrumental de prehensin. Instrumental de separacin. Instrumental de clampeo. Instrumental de aspiracin. Instrumental de sntesis.

1) Se denomina diresis a la seccin de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (segn las caractersticas del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diresis aguda y diresis roma. La diresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atriccin (funcin de disecar), entre dos filos.

Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilizacin y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardndolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulacin. Este grupo incluye a las tijeras quirrgicas, bisturs, costtomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc.

Tijeras: varan segn su objetivo. Las mandbulas pueden ser rectas, en ngulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensin del instrumento en s puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos: Tijera de Mayo: sus mandbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulacin fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., adems de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas. Tijera Metzembaum: sus mandbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo. Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandbulas poseen un ngulo de 45. Generalmente se utiliza para ciruga vascular y para fstulas arterio-venosas. Tijera de Endarterectoma es una tijera delicada y se utiliza en fstulas arterio-venosas. Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan ms afinadas. Se utiliza en fstulas arterio-venosas y en uropediatra.

o o

Bisturs: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamao y forma; para los mangos de bistur n 3 y n 7 se utilizan las hojas del n 11 al 15, y para el mango de bistur n 4 se utilizan las hojas n 20 al 24. Costtomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas. Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecologa (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vas biliares. Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgndole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies seas de seccin por ejemplo en intervenciones en trax. Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el crneo. Se maneja con pinzas. 2) En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandbulas y tienen la funcin de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseo pueden interactuar desde el delicado msculo ocular hasta en un resistente hueso. Los instrumentos de prensin o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

Pinzas de prensin elstica Tambin llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de diseccin. Se coincidieran una prolongacin de los dedos del cirujano. Segn la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y segn el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga. Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que slo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba. La principal caracterstica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; sta puede ser lisa o con dientes. Ejemplos:

Diseccin sin dientes: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la punta, pero no tienen dientes. Diseccin con dientes: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel. Diseccin Atraurip: usada generalmente en fstulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una estriacin particular en su interior.

Diseccin Adson: tambin usada en fstulas arterio-venosas, en cirugas de cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ngulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no. Diseccin Adson Brown: tambin denominada "cocodrilo". Se utiliza en ciruga de cuello y bocio. Diseccin punta gua: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, ms delicada. No tiene dientes. Diseccin punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugas de uropediatra. Diseccin Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con ptalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugas de cuello y bocio. Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensin elstica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (clculos) del conducto cstico o coldoco. Pinzas de prensin continua Tambin llamadas pinzas de prensin con cremallera. Estn destinadas a la prensin y movilizacin de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pinzas de prensin continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. A su vez dentro del grupo de pinzas de prensin continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental ms numeroso de las cajas de ciruga y gozan de la mayor anarqua en cuanto a su denominacin y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandbulas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las mandbulas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandbulas y de los mangos puede variar. Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.

Pinzas de prensin continua fuerte Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumticas. Ejemplos:

Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandbula presenta estras transversas que se complementan con las de la otra mandbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la ms clsica de las pinzas Hemostticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para ciruga de cuello y Bocio. Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su nica diferencia con ella, es que es larga. O sea que tambin es recta, posee mandbulas finas, dientes en las puntas y estriacin en sus ramas. Se utiliza en cirugas de abordaje profundo como: esplenectoma, hepatectoma, pancreatectoma, etc. Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. Tambin se utiliza en cirugas de abordaje profundo como: esplenectoma, hepatectoma, pancreatectoma, etc. Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandbulas cortas y gruesas, slo posee dientes en la formacin curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectoma, pancreatectoma, hepatectoma, pero tambin se puede usar a nivel de la va alta y de la va baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecologa; por Ej.: en cesrea. Pinza Backhaus: tambin denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para aadir los campos estriles que delimitan la regin anatmica. Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma funcin que las pinzas de campo.

Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandbula. Realiza tomas muy firmes. Se utiliza generalmente en ginecologa, especialmente en legrado para traccionar el tero. Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). Tambin denominada pinza de tero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecologa, cumple la misma funcin que la pinza Mousseux. Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en ciruga de cuello y bocio. Pinzas de prehensin continua delicada Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumticas por excelencia. Ejemplos:

Pinza Crille: es una pinza hemosttica o americana, nunca tiene dientes sino estras, es ms robusta que la Halsted y sus ramas son ms largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fstulas arterio-venosas, ciruga de cuello y bocio. Pinza Stille: tambin es una pinza hemosttica o americana, son curvas, es la pinza ms estilizada de las pinzas hemostticas. Podemos encontrar Stille cortas (ms largas que las Crille) o Stille largas (ms largas que las Stille cortas). Pinza Kelly: tambin es una pinza hemosttica o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos. Pinza Crawford: es la ms larga de las pinzas hemostticas. Es curva. Pinza Halsted: es una pinza hemosttica puntiforme, presenta estras transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeo. Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensin su punta es atraumtica por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra vscera fcilmente desgarrable. Pinza Collins: tambin denominada "pinza corazn". Es una pinza corta. Sus mandbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estras y dientes. Pinza Foerster: tambin denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presin en la punta. Cada mandbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estras pero si fenestras que permiten una excelente toma de vsceras huecas, sin daarlas. Tambin se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada. Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandbulas terminan en sentido cncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vsceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una lnea. Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandbulas terminan en forma de tringulo, donde poseen finos dientecillos. Pinza Sherom: Pinza Cstico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cstico. 3) la separacin es la maniobra destinada a la retraccin de estructuras (tejidos u rganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano. La manera de realizarse la separacin establece la clasificacin de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinmicos y por oposicin, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestticos o estticos.

Separadores manuales

Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve segn los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que vara en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la profundidad de la incisin. Ejemplos:

Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes o dobles, segn como sea la lmina. Valvas ginecolgicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lmina termina en ngulo de 90 con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido plvico). Valva Deaver: tambin llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lmina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza. Valva Maleable: se fabrica con una aleacin especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados. Valva de Corilo: posee mango, su lmina que se encuentra en ngulo de 90 con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensin continua del rgano y as permitirle una irrigacin permanente. Se utiliza por ejemplo en el hgado. Valva Frish: es una valva de reborde costal Separador Semb: se utiliza en ciruga plstica. Separador de menisco: se utiliza en cirugas de va alta, en ciruga plstica, en ciruga de cuello y bocio. Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugas de cuello, cirugas plsticas o en fstulas arterio-venosas (en estas ultimas tambin se usan las herinas dobles) Separadores autoestticos Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisin, previa colocacin de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posicin sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la caracterstica de autoestticos. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. Ejemplos:

Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte tambin se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugas ginecolgicas y urolgicas. Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. Tambin se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour. Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugas peditricas y en laparotomas. Valva de Garca Capurro: cuenta con un vstago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y una valva que cumple la funcin de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugas de estmago, bazo e hgado. Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaos distintos de valvas; dos ms chicas y dos ms grandes. Se utiliza para separar las paredes del trax.

Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplan el poder de separacin). Se utiliza en cirugas vasculares; fstulas arterio-venosas. Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugas vasculares; safenectomas. Espculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensin graduada de separacin mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatacin de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del tero. 4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los rganos sin agredirlos. Generalmente son de mandbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulacin. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para coartacin en ciruga vascular; en fstulas arterio-venosas y cirugas de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fstulas arterio-venosas), Clamps Satinsky (clamp de aurcula, con doble angulacin, se utiliza en ciruga de trax, en fstulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeos en fstulas arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estmago, Clamps de intestino, etc. 5) La aspiracin es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remocin de sangre extravasada que por momentos impide la visin de los rganos o estructuras anatmicas. Este secado se efecta con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiracin central, para lo cual se utilizan cnulas de aspiracin. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de aspiracin de plstico por lo que es menos traumtico para los tejidos, termina en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiracin recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de aspiracin curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable). Generalmente los aspiradores se acompaan de un mandril que sirve para destaparlos. 6) La sntesis es el tiempo de la intervencin destinado a la aproximacin de los tejidos que fueron escindidos en la diresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrizacin. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirrgicas (material de origen natural o sinttico que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumticas o atrumticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porcin entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o cnica, triangular o lanceolada, roma o chata). En este tiempo adems de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos.

Porta-agujas Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirrgicas para la colocacin de puntos de sutura. Ejemplos:

Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lmina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte. Gillies: no posee cremallera, tiene un mango ms corto que el otro, el cual est curvado hacia fuera y posee una anilla ms grande. Su punta es recta y tambin posee una lmina de tungsteno en su interior. Se utiliza en ciruga plstica. Pasahilos Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos:

Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumtica, se utiliza en fstulas arterio-venosas, en cirugas de cuello y en cirugas uro-peditricas. Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugas de trax y en cirugas de acceso por va alta. Semb: es largo, curvo, posee una fenestracin en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en ciruga cardaca, renal, trax. Cajas de Instrumental: En el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, el Instrumental quirrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas. Luego de finalizada la intervencin, y de que el paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia el centro quirrgico (C.Q) y procede a contar el material que tiene guindose por el control de la Caja de Instrumental y si est todo de acuerdo, lo pone a lavar en la mquina de ultrasonido que acta por ondas con un jabn enzimtico, bactericida y de espuma controlada sobre los instrumentos. Tambin es su deber limpiar la mesa del instrumental

con un algodn impregnado en alcohol y llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de all, se enjuagan y se seca. Luego de que el material est en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas especialidades, y segn la especialidad es el material que se coloca adentro. Hay tres cajas que son bsicas, ellas son: las de Ciruga Menor, las de Ciruga Mayor y la de Ciruga Mayor Especial.

Ciruga Menor: Se denomina a aquellas cirugas que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de ciruga menor va a tener materiales cortos y poca cantidad. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga menor son: 1 valva ginecolgica o Doyen, 1 aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de diseccin con dientes, 3 pinzas de diseccin sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3 americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1 pasahilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera Metzembaum y 1 mango n 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: apendicectomas, hernias (no estranguladas), amputaciones, safenectomas, cirugas del ano (hemorroides, etc.), biopsias, orquectoma.

Ciruga Mayor: Se denomina a aquellas cirugas que necesitan un abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a encontrar en una Caja de ciruga mayor son ms largos y en ms cantidad que los que encontramos en la Caja de ciruga menor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecolgicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de diseccin con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2 mangos n 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: colecistectoma, gastrectoma, cesrea, colon ascendente y transverso.

Ciruga Mayor especial: Se denomina a aquellas cirugas que necesitan un abordaje mucho ms profundo que en las cirugas mayores, por lo tanto, en la Caja de ciruga mayor especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de ciruga mayor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecolgicas o Doyen, 1 valva de reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de diseccin con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes larga, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 portaagujas Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2 Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-Hegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos n 4. Esta caja se escoge para intervenciones de colon descendente y recto, hgado, bazo, hgado, aorta, etc. Tambin es la caja que se escoge cuando llega una emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente a intervenir es obeso. Estas cajas bsicas se pueden complementar con cajas especficas segn la intervencin, o existen casos que con solo la caja especfica es suficiente. Dichas cajas especficas pueden ser: caja vascular n 3 y n 1, caja de legrado, caja de va alta, caja de va baja, accesorios de va biliar, caja de Fstula arterio-venosa n 1 y n 3, caja de ciruga plstica, caja de cuello y bocio, caja de accesorios de ginecologa, caja de uropediatra, caja de accesorios de trax, caja de crneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material adecuado para cada especializacin (ginecologa, cardiologa, urologa, neurologa, etc.). Cuando el material ya est colocado en la caja y con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara), se procede a envolverla en 2 campos n 8 los cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se envuelve en un solo campo n 8). El campo de afuera se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de sobre. Luego de envolverla, afuera de la ltima envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece (generalmente C.Q) y qu caja es. Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterilizada. Disposicin del instrumental en la mesa: Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa. Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

arreglar instrumentos en forma diestra por clasificacin ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro.

los instrumentos delicados pueden daarse por el manejo brusco. evitar o minimizar el contacto de metal con metal. inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineacin, imperfecciones, limpieza las hojas de bistur una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos alineacin exacta de dientes y estras sacar cualquier instrumento defectuoso. mantener los instrumentos cerrados en la misma direccin proteger las hojas con filo, bordes y puntas. La siguiente figura muestra la forma clsica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas bsicas, cuando se utilizan cajas especficas cambia la manera de ubicarlos, adems cada instrumentista adoptar la manera que le sea ms cmoda para trabajar.

Disposicin en la mesa de Mayo:

INCISIONES: TOPOGRAFA Y VAS DE ACCESO

Una incisin (del latn incidere) es el procedimiento inicial de toda tcnica quirrgica, y consiste en la seccin metdica y controlada de los tejidos suprayacentes al rgano por abordar (hendidura). En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte o diresis. La eleccin de una incisin depende de la operacin que se practicar, del estado fisiolgico subyacente del paciente y los beneficios y limitaciones anticipados del acceso planeado. La incisin a travs de la piel generalmente se realiza con un bistur. Comnmente es una hoja n 10 o n 15. Se utiliza una hoja n 11 para penetrar en abscesos o para realizar otras incisiones punzantes que permitan insertar drenajes. La corriente cortante del electro bistur se puede utilizar para realizar incisiones, pero ocurre cierta coagulacin y es probable que la cicatrizacin sea ms notoria. La ventaja de este instrumento es que se puede seccionar y cauterizar simultneamente el tejido reduciendo la hemorragia, en tanto que la desventaja es que se produce una mayor cantidad de tejido necrtico que con una diseccin cortante mediante un bistur o tijeras. Longitud y direccin de la incisin: una incisin adecuadamente planeada es slo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposicin ptima. Cuando el cirujano decide acerca de la incisin debe tener en cuenta que:

La direccin en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro y no de un extremo al otro. La direccin de las fibras del tejido en el rea que va a seccionarse vara con el tipo de tejido. Se obtienen los mejores resultados cosmticos cuando las incisiones son paralelas a la direccin de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa de tejido involucrado. Existen varios principios que deben seguirse cuando se planea una incisin cutnea, por ejemplo la incisin siempre se efecta en el lugar menos visible, aunque por desgracia las cicatrices no siempre se pueden esconder, de manera que el cirujano debe disear incisiones con objeto de disminuir la cantidad de tejido cicatrizal.

Ciruga general: comprende operaciones del tracto gastrointestinal, del sistema biliar, bazo, pncreas, hgado, hernias de la pared abdominal, procedimientos de recto, glndula mamaria, glndula tiroides y estructuras asociadas. ABDOMEN Resea anatmica. Es la porcin comprendida entre el trax y la pelvis. Conformada por una estructura de contencin o continente que son las paredes abdominales y un contenido llamado cavidad abdominal o esplcnica que aloja a la mayor parte del aparato digestivo y genitourinario. Paredes abdominales: constituidas por estructuras osteomusculoaponeurticas, limitan la cavidad abdominal. Se distinguen:

Pared anterolateral: msculos rectos anteriores, msculo piramidal y msculos anchos (oblicuo mayor, menor y transverso). Pared superior: msculo diafragma (tabique musculoaponeurtico que separa la cavidad abdominal del trax y del mediastino. Pared posterior: est formada por la columna lumbar y los msculos de la regin lumbar dispuestos de la superficie a la profundidad en tres planos: Superficialfibras inferiores del msculo dorsal ancho y su aponeurosis lumbar Mediointegrado por el msculo serrato posteroinferior Profundoconstituido por los msculos espinales.

Pared inferior: no est anatmicamente definida, debido a que las vsceras abdominales invaden la cavidad pelviana, transformndola en la regin abdomino-pelviana , cuyo lmite inferior est representado fundamentalmente por los msculos elevadores del ano y las formaciones del perin. Divisin topogrfica del abdomen El abdomen topogrficamente se puede dividir en:

Abdomen cerrado: de esta manera se denomina a la divisin topogrfica que se efecta en la pared abdominal anterior y determina la existencia de 9 cuadrantes. Para ello se requiere el trazado de lneas imaginarias: dos lneas horizontales (una superior que pasa por las extremidades de la dcima costilla y otra inferior a nivel de las crestas ilacas) y dos lneas verticales (proyectadas en el punto medio de la arcada inguinal; a ambos lados de la lneas media, que corresponden casi exactamente a las medio claviculares). Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisin a los rganos de la cavidad abdominal, ellos son:

Hipocondrio derechocomprende: lbulo derecho del hgado, vescula biliar, va biliar, ngulo clico derecho y la porcin derecha del colon transverso. Hipocondrio izquierdocomprende: parte del lbulo izquierdo del hgado, el fondo gstrico, parte del cuerpo y la cola del pncreas, la porcin izquierda del colon transverso, el ngulo clico izquierdo y el bazo. Epigastriocomprende: parte del lbulo izquierdo del hgado, la va biliar extraheptica, el cuerpo y el antro gstrico, parte del duodeno, la cabeza y parte del cuerpo del pncreas y la porcin media del colon transverso. Regin umbilical o Mesogastriocomprende: intestino delgado y una parte del duodeno. Flanco derechocomprende: parte del colon ascendente Flanco izquierdocomprende: parte del colon descendente Fosa ilaca derechacomprende: el ciego, el apndice y la porcin inferior del colon ascendente Fosa ilaca izquierdacomprende: la parte inferior del colon descendente y la porcin superior del colon sigmoides. Hipogastriocomprende: la porcin inferior del colon sigmoides y el recto. - Abdomen abierto: se refiere a la divisin que determina el mesocolon transverso dentro de la cavidad abdominal en dos grandes compartimientos: supramesoclico e inframesoclico. Tiene radical importancia ya que posibilita obtener un conocimiento de la disposicin general dentro de la cavidad.

Compartimiento supramesoclico: corresponde al territorio irrigado por el tronco celaco (estmago, duodeno, hgado, vescula, va biliar, pncreas y bazo). Comprende tres regiones o celdas: -celaca -subfrnica derecha -subfrnica izquierda

Compartimiento inframesoclico: se encuentra subdividido por el mesocolon sigmoides en una porcin abdominal y una porcin pelviana. La porcin abdominal responde al territorio irrigado por la arteria mesentrica superior (intestino delgado, apndice y colon derecho) y la arteria mesentrica inferior (colon izquierdo). La porcin pelviana est ocupada atrs por el recto y adelante por el aparato urogenital.

Estructuras de la cavidad abdominal Las estructuras de la cavidad abdominal incluyen el tracto gastrointestinal, el hgado, la vescula biliar, el pncreas y el bazo . Cada una de ellas esta interrelacionada con las otras y es importante visualizarlas como partes integrantes de un sistema, y no como rganos aislados: Esfago: es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el estmago. ste penetra en la cavidad abdominal a nivel del diafragma. Su longitud, en el adulto es de aproximadamente 25 cm. Estmago: se ubica en el abdomen superior, inmediatamente por debajo del diafragma. Est compuesto por tres sectores principales; el fundus (porcin superior), el cuerpo (rea central) y el antro (porcin inferior ms cercana al duodeno). Estos sectores se encuentran a continuacin uno del otro y se los toma como puntos de referencia, no como entidades anatmicas separadas. Presenta dos orificios que se ubican en cada uno de sus extremos, estos son el cardias (en el extremo superior) y el ploro (en el extremo inferior). El cardias esta ubicado entre el esfago y el estmago, mientras que el ploro lo est entre el estmago y el duodeno. El epipln, es una extensin del peritoneo abdominal, consiste en una hoja de tejido que se extiende desde la curvatura mayor hasta la curvatura menor del estmago. Intestino delgado: conforma la primera porcin o porcin proximal de todo el intestino. Se extiende desde el ploro hasta el ciego o extremidad proximal del intestino grueso. El duodeno es la primera porcin del intestino y representa una estructura anatmica importante, ya que en l drenan su contenido el conducto pancretico (conducto de Wirsung) y el coldoco, que proviene del hgado. El yeyuno y el leon constituyen la segunda y tercera porcin del intestino delgado. Estas porciones se encuentran suspendidas de la pared abdominal por una hoja de tejido vascularizado denominada mesenterio, encargada de suministrar sangre y linfa a las porciones ms inferiores del intestino delgado. El intestino delgado termina en el ciego, que es la primera porcin del intestino grueso. Intestino grueso: se extiende desde el extremo distal del intestino delgado (el leon) hasta el recto. Se divide en cinco porciones diferentes: el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto. En el adulto la totalidad del intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m. La primera porcin del intestino grueso, denominada ciego, es una larga bolsa donde se inserta un pequeo delgado tubo hueco llamado apndice, que en ocasiones se infecta debido a la obstruccin de su extremo ciego. El colon ascendente mira hacia arriba en direccin del hgado y se ubica inmediatamente por detrs del lbulo derecho de ste rgano. Luego el colon transverso atraviesa el abdomen hacia la izquierda por debajo del estmago. El colon descendente se extiende hacia abajo sobre el lado izquierdo del abdomen y termina en el colon sigmoideo que se ubica en el interior de la cavidad pelviana. El colon sigmoideo termina en el recto, el cual se encuentra ubicado en las proximidades del sacro y el cccix. El conducto anal se extiende desde el recto hasta la superficie exterior del organismo. Cerca del orificio externo las fibras musculares forman un esfnter interno y uno externo. stos poseen gruesas venas que pueden dilatarse y aumentar de tamao, y se denominan entonces, hemorroides. Hgado: es un rgano grande y vascularizado. Se localiza en la parte superior del abdomen inmediatamente por debajo del diafragma. Se divide en cuatro lbulos: los lbulos derecho e izquierdo estn divididos por un ligamento llamado ligamento falciforme. El lbulo derecho se divide a su vez en el lbulo derecho propiamente dicho, lbulo cuadrado y lbulo caudado. El hgado contiene una compleja red de vasos sanguneos y sinusoides (pequeas cavidades). Los vasos se comunican con la gran arteria heptica y la vena porta, que se encuentran cerca del centro del rgano. Los pequeos canalculos biliares (canales que transportan la bilis) se entremezclan con las clulas hepticas. Estos canalculos se comunican con conductos mayores que conducen la bilis al interior del conducto heptico. La bilis sale del hgado a travs de ste conducto. El conducto cstico transporta la bilis que proviene de la vescula biliar. Desde el conducto heptico la bilis abandona el hgado a travs del conducto cstico y prosigue hacia el coldoco, que se encarga de depositarla en el duodeno. Vescula biliar: es una bolsa que se encuentra fija a nivel de la superficie inferior del hgado. Esta estructura constituye un reservorio de bilis. Y esta sujeta a infecciones y a poseer posiblemente clculos, por lo que a veces se la debe extirpara quirrgicamente. Pncreas: es una glndula lobulada de forma alongada, ubicada debajo del hgado y detrs del estmago. Posee dos reparos sobresalientes: la cabeza y la cola. La cabeza es la porcin ms ancha, se ubica a nivel de la curvatura duodenal y se conecta con esta porcin del intestino delgado. La cola se ubica cerca del hilio esplnico. Bazo: es un rgano con forma de rin sumamente vascularizado y relativamente blando. Se ubica en la parte superior e izquierda del abdomen, por debajo del diafragma. Es irrigado y drenado por dos importantes vasos sanguneos: la vena y la arteria esplnicas. Debido a su vascularizacin y ubicacin est expuesto a traumatismos directos durante accidentes automovilsticos o de otra ndole. El bazo puede ser extirpado sin afectar lasfunciones orgnicas: ste es el procedimiento indicado toda vez que una hemorragia esplnica ponga en peligro la vida del paciente. Incisiones quirrgicas abdominales:

Se denomina laparotoma a la apertura quirrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervencin sobre los rganos abdominales. El lugar exacto de la incisin se determina antes de que el cirujano comience la intervencin. Descripcin de la incisin en una laparotoma

Diresis de la piel: marca el comienzo de la intervencin propiamente dicha. Diresis del tejido celular subcutneo: se realiza en simultneo con la piel o inmediatamente despus a ella. La fascia cubre los msculos Diresis del plano msculo aponeurtico: sigue el mismo trazado de la incisin realizada en la piel, y se realiza con bistur. La diresis muscular puede ser aguda o roma. Para la primera se utilizan: bistur, electro bistur o tijera. La diresis roma en cambio se hace en el sentido de las fibras musculares, por ello se caracteriza por ser atraumtica. Un ejemplo de diresis roma es la incisin de McBurney. Diresis del peritoneo: la maniobra de abertura del peritoneo es crtica, debido a que existe un adosamiento entre las vsceras y el saco peritoneal. Existen dos formas de abrir el peritoneo: - Forma libre o magistral: donde se tensa el peritoneo el cual es seccionado lentamente - Por traccin y deslizamiento: aqu el cirujano tracciona el peritoneo con una pinza mientras que por transparencia trata de ver el cabo del bistur con el que luego secciona el peritoneo. El cirujano escoge la incisin ms apropiada para la operacin a realizar. Clasificacin de las laparotomas: 1. a) Verticales: siguen la lnea media del abdomen o son paralelas a ella. Se clasifican a su vez en: Mediana Paramediana b) Transversas: en este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la lnea media del abdomen. Existen 3 tipos:

o o

o o o o o

Horizontales: se le llama transversa, especificndose luego a la altura que se realiza (epigstrica, hipogstrica, etc.). Oblicuas: forman distintos ngulos con el eje medio del abdomen. Se realizan obedeciendo la disposicin de determinadas vsceras y a la direccin de los msculos del abdomen. Curvas: su nombre indican la direccin que siguen. Pueden tener concavidad superior si apunta al trax, o concavidad inferior si lo hace hacia los muslos. c) Mixtas: es el resultado de la combinacin de las anteriores. 8. i. j. Segn el modo de atravesar la pared Simples o Directas: corresponde a aquellas incisiones en que la diresis sigue igual direccin en todos los planos de la pared. Incisiones Complejas o Indirectas: la diresis de algunos de sus planos no sigue el sentido y direccin de la herida cutnea.

3. Segn la regin anatmica en que se realicen k. Anteriores: se efectan sobre la pared anterior del abdomen, es decir son incisiones que se realizan sobre la proyeccin cutnea de los msculos rectos mayores del abdomen. l. Laterales o Extrarectales: incluyen las incisiones que se realizan por fuera de los bordes externos de la vaina de los msculos rectos (lmite anterior) y el borde externo de la masa de los msculos lumbares (lmite posterior). Se las denomina tambin Flancotomas, ya que se las realiza sobre los flancos. m. Posteriores: se realizan a travs de los msculos lumbares. Utilizadas ms que nada en ciruga ortopdica y urolgica. 4. Segn su relacin con el peritoneo parietal n. Toracolaparotomas: es una incisin necesaria para acceder a determinadas regiones de la cavidad abdominal. Se lleva a cabo por una combinacin de toracotoma (ms baja que de costumbre) y una laparotoma. o. intraperitoneales: las patologas abordadas a travs de la pared anterior requieren la apertura del peritoneo. p. extraperitoneales: son las cirugas en las que se tiene que reclinar el peritoneo. Incisiones ms empleadas en ciruga general de abdomen

Mediana: atraviesan la pared abdominal por la lnea media o "lnea blanca", pueden ser supraumbilicales (se extienden desde el apndice xifoides hasta el ombligo, se usan en cirugas de abdomen superior, hgado, estmago y esfago) o infaumbilicales (por debajo del apndice xifoides hasta la snfisis del pubis). La incisin que se denomina Mediana universal xifopubiana, es aquella

2.

3.

que incluye a las dos anteriores. Es la ms simple de las incisiones, hay una exposicin casi completa de las estructuras de la cavidad abdominal. La simplicidad de esta incisin est dada gracias a que no se divide ningn msculo, vaso o nervio importante, hay ausencia de fibras musculares en la incisin, aunque si el cirujano efectuara la incisin levemente hacia la derecha o izquierda se encuentra con los msculos rectos del abdomen. Se realizan en poco tiempo, permite un buen campo operatorio y tienen una buena cicatrizacin. El paciente se coloca en posicin decbito dorsal. Los planos de la incisin mediana de ventral a dorsal son los siguientes: r. Piel s. Tejido celular subcutneo t. Aponeurosis u. Peritoneo abdominal Por su direccin . a. Piel b. Tejido celular subcutneo c. Msculos rectos anteriores ( se retraen lateralmente sin seccionarse) d. Aponeurosis del recto e. Peritoneo abdominal Paramediana: son paralelas a la lnea media y pueden ser derechas o izquierdas. Se utiliza principalmente para exponer el estmago, el duodeno y el pncreas. Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mnimo de sangrado y extender la incisin hacia arriba o abajo segn las necesidades del procedimiento. Pueden ser supraumbilicales, infraumbilicales o combinadas. El paciente se coloca en posicin decbito dorsal. Los planos de tejido incluyen:

Subcostal (de Kocher): el paciente se coloca en posicin decbito dorsal, con un rodillo en la regin dorsolumbar. La mesa de operaciones generalmente se encuentra en trendelenburg invertido y lateral permitiendo una buena exposicin del campo operatorio. Esta incisin mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de la lnea media 4 5 cm. por debajo del apndice xifoides, separada 3-4 cm. del reborde costal. En la incisin subcostal derecha se expone la vescula biliar y sus estructuras asociadas y en ocasiones se utiliza para operaciones del pncreas. La incisin subcostal izquierda puede utilizarse para exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de traumatismo esplnico. Esta incisin sigue el margen subcostal con forma de semicurva. Debido a la seccin de los msculos rectos, esta incisin es ms dolorosa en el postoperatorio que la mediana. Los tejidos involucrados son: a. b. c. d. e. f.

Piel Tejido celular subcutneo Msculos rectos Aponeurosis Peritoneo abdominal

McBurney (apndice): es la va de abordaje para tratar patologas de la fosa ilaca derecha, ms comnmente la exploracin y extirpacin del apndice. Se efecta del lado derecho en ngulo oblicuo por debajo del ombligo y a travs del flanco. Esta incisin se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El paciente se encuentra en posicin decbito dorsal. El campo ofrecido es muy limitado y no es fcil su ampliacin. La incisin tiene direccin oblicua y se realiza teniendo en cuenta una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosuperior al ombligo; la incisin se practica en la unin del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm. Los planos de esta incisin incluyen los siguientes: a. b. c. d. e. Piel Tejido celular subcutneo Aponeurosis Msculos oblicuos y transverso Peritoneo abdominal

Oblicua (inquinal): una incisin oblicua en la regin inguinal derecha o izquierda se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta ilaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al msculo cremster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn espermtico. Su principal aplicacin es la herniorrafia inguinal. Proporciona un excelente campo para las dos clases ms comunes de hernias inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisin convergen en el sitio herniario. Planos musculares de la regin inguinal: a. b. c. Msculo oblicuo externo Msculo oblicuo interno Msculo transverso del abdomen

d. e.

Tendn conjunto Anillo inguinal externo (superficial) Abordajes quirrgicos en cirugas abdominales:

Gastrectoma parcial con gastroduodenostoma --- comprende la extirpacin parcial del estmago, y la creacin de una nueva apertura entre este y el duodeno. Abordaje quirrgico: se ingresa a la cavidad a travs de una incisin mediana supraumbilical

Gastrostoma--- esta incisin realizada en el estmago permite la colocacin de un tubo de material sinttico para alimentacin, exteriorizndose uno de sus extremos. Abordaje quirrgico: se realiza una pequea incisin paramediana supraumbilcal izquierda, identificndose luego el estomago.

Piloromiotoma--- es una incisin que se realiza en el ploro para liberar una estenosis (defecto congnito en el cual las fibras musculares de esta estructura se encuentran hipertrofiadas) lo que causa estrechez dentro del ploro. Abordaje quirrgico: el abdomen se abre por medio de una incisin paramediana derecha supraumbilical, para llegar al ploro se deben colocar separadores de Balfour.

Vagotoma--- es la reseccin de porciones del nervio vago ubicadas cerca del estmago a nivel de esfago. Se efecta en combinacin con una reseccin gstrica. El objetivo es lograr una disminucin de la cantidad de jugo gstrico. Abordaje quirrgico: se realiza una incisin mediana supraumbilical. La exposicin del esfago se logra mediante la separacin del hgado hacia arriba. El cirujano empleando una tijera de Metzembaum larga y una pinza para tejidos, separa el esfago de la membrana peritoneal adyacente, luego se separa hacia un costado y de esa manera se aborda el nervio vago.

Anastomosis del intestino delgado--- luego de efectuar una reseccin del intestino por patologa como cncer, vlvulo, etc., se debe restablecer su continuidad. Abordaje quirrgico: se penetra en la cavidad abdominal a travs de la incisin mediana supraumbilical.

Reseccin colnica y anastomosis--- durante este procedimiento se reseca una porcin de intestino grueso y restablece luego su continuidad. Abordaje quirrgico: dependiendo de la ubicacin de la lesin es la incisin que el cirujano va a elegir. Generalmente la mas apropiada es una incisin mediana, ya que brinda una adecuada exposicin de todos los segmentos del intestino.

Colostoma leo transversa--- comprende la extirpacin quirrgica de una porcin del leon y del colon transverso y una anastomosis entre el leon y el colon. Abordaje quirrgico: se ingresa a la cavidad abdominal a travs de una incisin mediana o paramediana derecha.

Colostoma transversa--- se exterioriza un sector de intestino grueso por medio de una pequea incisin abdominal, se lo sutura a la piel y se lo abre. La colostoma resultante sirve como una va temporaria para la evacuacin de la materia fecal. La colostoma transversa se cierra cuando la derivacin fecal ya no es necesaria. Abordaje quirrgico: se penetra el abdomen por medio de una pequea incisin transversal paramediana supraumbilical.

Reseccin abdominoperineal del recto--- por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas, el ano, el recto y el clon sigmoide, se resecan en bloque. La obliteracin del recto requiere la confeccin de una colostoma permanente sobre la pared abdominal con el propsito de drenar el contenido intestinal. Abordaje quirrgico: se penetra en el abdomen a travs de una amplia incisin mediana, se examina el intestino y se determina la lnea de reseccin. Ms adelante se incide el perineo con el fin de reseccionar el clon sigmoideo el recto y el ano.

Apendicectoma--- es la extirpacin del apndice, el cual constituye una bolsa angosta, ciega y alargada que esta unida al ciego. Abordaje quirrgico: se penetra el abdomen por medio de una incisin de McBurney.

Colecistectoma--- consiste en la extirpacin quirrgica de la vescula biliar patolgica. Abordaje quirrgico: Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisin subcostal o paramediana derecha; si el paciente es muy obeso puede emplearse una incisin mediana supraumbilical. Una vez abierto el abdomen, el hgado se cubre con compresas de campo hmedas y se separa suavemente hacia arriba, empleando una valva Deaver. Para poder identificar el conducto cstico, la arteria cstica y el coldoco, estas estructuras se desperitonizan empleando tijera de Metzembaum, pinzas finas y largas.

Coledocoduodenostomia--- es el establecimiento de una nueva conexin entre el coldoco y el duodeno. Se practica juntamente con una colecistectoma cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesin cancerosa o una estenosis. Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa al interior de la cavidad abdominal a travs de una incisin subcostal derecha o una paramediana supraumbilical derecha.

Esplenectoma--- es la extirpacin quirrgica del bazo. Es indicada en caso de serias lesiones traumticas del rgano as como en ciertas enfermedades hematolgicas. Abordaje quirrgico: el cirujano penetra la cavidad abdominal a travs de una incisin mediana supraumbilical o de una subcostal izquierda.

Pancreaticoyeyunostomia (procedimiento de Whipple) --- comprende la reseccin del estmago, el duodeno, la cabeza del pncreas y el coldoco. Luego se restablece la continuidad intestinal. Este procedimiento se practica para el tratamiento de los estadios iniciales del cncer de pncreas. Abordaje quirrgico: este procedimiento se inicia a travs de una incisin mediana.

Reseccin en cua del hgado--- comprende la reseccin de una pequea cua de tejido heptico para biopsia. Se realiza para determinar la presencia de metstasis carcinomatosas. Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisin mediana supraumbilical.

Reparacin de una hernia hiatal por va abdominal--- Consiste en la reparacin de un defecto ubicado en la membrana frenoesofgica que se encuentra unida al esfago a nivel del diafragma. El defecto causa el desplazamiento hacia la cavidad torcica del esfago y de la parte superior del estmago. Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisin mediana supraumbilical o una subcostal izquierda.

Esofagogastrectomia--- consiste en la reseccin de la porcin inferior del esfago y de la parte superior del estmago (fundus). Abordaje quirrgico: el cirujano inicia la intervencin mediante una incisin abdominal.

Gastroyeyunostomia (operacin de Billroth II)--- se extirpa una porcin del estomago y se establece una nueva abertura entre el estmago y el yeyuno. Billroth hace referencia a los sitios de anastomosis. Abordaje quirrgico: se realiza una incisin abdominal mediana supraumbilical que da comienzo a la operacin.

Anastomosis intestinal terminoterminal--- consiste en restablecer la continuidad del intestino grueso despus de una reseccin. Abordaje quirrgico: se realiza una incisin paramediana infraumbilical.

Hemicolectoma derecha--- consiste en la extirpacin de una porcin patolgica del colon derecho. Abordaje quirrgico: el cirujano realiza la apertura mediante una incisin paramediana infraumbilical.

Reseccin anterior baja (anastomosis trmino-terminal)--- este procedimiento consiste en la reseccin de una porcin del intestino grueso distal. La continuidad del intestino se restablece a travs de una anastomosis entre el recto y tejido colnico sano.

Abordaje quirrgico: el colon se moviliza a travs de una incisin abdominal y una vez que se logra esto se completa el procedimiento por va transanal. TRAX Resea anatmica Se designa caja torxica a la formacin osteocartilaginosa que contiene a los rganos intratorxicos, pero tambin, debajo del diafragma, protege los rganos abdominales superiores (hgado, bazo, glndulas suprarrenales, parte superior del estmago y de los riones). Est formado por:

en la lnea mediana posterior, por las doce vrtebras torxicas en la lnea mediana anterior, por un hueso nico: el esternn lateralmente, por 24 arcos (doce de cada lado9 formados por las costillas y los cartlagos costales correspondientes. El trax posee forma cilindrocnica con el pice (vrtice) superior. Su dimetro transversal es, en la base, mayor que el dimetro anteroposterior. Los msculos esenciales de esta regin son los msculos intercostales que ocupan el espacio intercostocondral. Son accesorios los msculos elevadores cortos de las costillas (supracostales), los msculos subcostales (infracostales) as como el msculo transverso del trax (triangular del esternn). Incisiones torxicas La incisin torcica que se utiliza con mayor frecuencia es la toracotoma posterolateral. Se puede utilizar para operaciones de trax, reseccin pulmonar, ciruga o extirpacin de esfago, reseccin de porciones de la pared torcica. Se coloca al paciente en decbito lateral con el lado por operar hacia arriba, se hace una incisin oblicua desde un espacio entre las apfisis espinosas y el borde interno de la escpula. Se penetra el trax a travs del 5 espacio intercostal seccionando los msculos intercostales. Despus tenemos la toracotoma axilar que puede practicarse en 2 formas:

Incisin transversal: Es una incisin pequea de 3 a 4 cm. abajo de la lnea del vello axilar, se penetra en el trax a travs del 4 espacio intercostal. Incisin vertical: Se extiende desde justo abajo del vello axilar hasta inmediatamente arriba del rea costal, se penetra en el trax a travs del 5 espacio intercostal. Y por ltimo la toracotoma anterolateral, en la cual se hace mediante una incisin curvilnea en el pliegue inframamario. La incisin se extiende desde 2 a 3 cm. mediales al esternn y se prolonga para arriba hacia la lnea axilar anterior. Este mtodo es adecuado para biopsias de pulmn abierto en las que es posible abordar todos los lbulos de este. Rara vez se utiliza incisin toracoabdominal para operaciones pulmonares porque proporciona acceso tanto al trax y el abdomen como al trax inferior. Esta incisin se emplea con mayor frecuencia para operaciones en las aortas torcicas y abdominal alta.

CARDIOTRAX Resea anatmica Cavidad Torcica: La cavidad torcica se encuentra separada de la cavidad abdominal por el diafragma y contiene el corazn con sus grandes vasos, los pulmones con sus estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porcin del esfago. Corazn: El corazn es un rgano muscular que contiene cuatro espacios huecos o cmaras. Se ubica dentro de una cavidad cerrada denominada mediastino, situada ente los dos pulmones. Este est rodeado por una membrana de doble capa llamada pericardio. Entre la capa interna del pericardio, el pericardio visceral, y su capa externa, el pericardio parietal, existe un lquido pericrdico, que lubrica ambas capas de tejido, evitando de esta manera la friccin. Las paredes del corazn contienen tres capas: la externa se llama epicardio, la capa media es el miocardio y la interna el endocardio. Cada una de las cuatro cmaras del corazn esta dividida por un tabique y posee funciones diferentes. Las aurculas son las cmaras superiores y constituyen las cavidades receptoras. La sangre llega a las aurculas a travs de las venas y se vaca luego hacia los ventrculos, que representan las cmaras inferiores. En los ventrculos sus paredes son mucho ms gruesas que da de las aurculas ya que cumplen la funcin de bomba y conducen la sangre de vuelta hacia las distintas partes del organismo. La sangre fluye desde las aurculas hacia los ventrculos y desde estos hacia la arteria pulmonar y la aorta, atravesando las vlvulas. Las vlvulas situadas entre las aurculas y los ventrculos son llamadas vlvulas auriculoventriculares. En el lado derecho del corazn est la vlvula tricspide, mientras que en el lado izquierdo encontramos a la vlvula mitral o bicspide. Cuando la sangre se aleja de los ventrculos, lo hace a travs de las vlvulas semilunares, del lado derecho la vlvula pulmonar y del lado izquierdo la vlvula artica.

Grandes vasos del corazn: La vena cava se divide en dos sectores: inferior y superior. La vena cava inferior conduce hacia el corazn la sangre que proviene del tronco y de los miembros inferiores. Esta sangre se encuentra desoxigenada ya que todava no ha pasado por los pulmones, sitio donde se produce la oxigenacin. La vena cava superior conduce sangre que proviene de la cabeza y de los brazos hacia el corazn. Ambos sectores de la vena cava se juntan a nivel de la aurcula derecha. La arteria pulmonar sale del ventrculo derecho y se ramifica en dos partes: izquierda y derecha. Estas arterias transportan sangre desoxigenada hacia los pulmones. Las cuatro venas pulmonares se encargan de devolver la sangre de los pulmones al interior de la aurcula izquierda. La sangre oxigenada abandona el corazn por medio de la aorta. El sector comprendido por el sitio en que la aorta cruza por encima de la arteria pulmonar se denomina arco artico. Existen tres ramas que nacen directamente del arco artico que son el tronco braquioceflico, la arteria cartida comn (primitiva) izquierda y la arteria subclavia izquierda. Estas ramas de la aorta llevan sangre a la porcin superior del organismo. La aorta descendiente, lleva sangre oxigenada a la porcin inferior del organismo. Pulmones: Los pulmones son un rgano par que se ubican en la cavidad torcica media y estn rodeados por dos cavidades pleurales. Los pulmones estn separados en el medio por el mediastino. Adems, se encuentran cubiertos por una membrana denominada pleura, que se divide a su vez en dos capas: la pleura visceral se ubica cerca del pulmn y cubre su superficie y la pleura parietal tapiza el diafragma y la superficie interior de la cavidad torcica. Ambas capas estn separadas por un lquido que acta como lubricante, el cual evita la friccin entre ellas. Cada pulmn se divide en sectores llamados lbulos. El pulmn izquierdo contiene dos lbulos: inferior y superior, mientras que el derecho contiene tres lbulos: superior, inferior y medio, los cuales estn separados por cisuras. Cirugas cardiotorxicas - Traqueotoma--- consiste en la creacin de una apertura temporaria o permanente a nivel de la trquea para permitir la entrada de aire hacia los bronquios y los pulmones. Va de abordaje: El paciente se encuentra en posicin dorsal con el cuello en hipertensin y con una pequea almohada colocada por debajo de sus hombros. Con el cuello hiperextendido se desplaza la trquea hacia delante y se ensanchan los espacios entre los anillos cartilaginosos de sta. Antes de comenzar el procedimiento la instrumentista debe preguntarle al cirujano que nmero de cnula de traqueotoma piensa utilizar. La cnula debe estar en la mesa antes de que se incida la trquea ya que enseguida se pierde el control sobre la ventilacin del paciente. El cirujano puede practicar tanto una incisin transversal justo por encima de la horquilla esternal o una horizontal en la lnea media del cuello, utilizado el bistur depiel. - Neumonectoma--- consiste en la extirpacin del pulmn y se realiza comnmente para tratar un cncer de pulmn. Va de abordaje: el cirujano realiza una toracotoma, se examinan detenidamente la totalidad del pulmn y los tejidos vecinos para poder evaluar la extensin de la enfermedad y confirmar el diagnstico. SISTEMA VASULAR PERIFRICO Resea anatmica Una arteria se compone de tres capas estructuralmente diferentes; la tnica intima o capa interna, la tnica media o capa media y la tnica adventicia o capa externa. Las arterias se encuentran sometidas a una presin interna considerable proveniente del bombeo cardaco; por lo tanto son ms gruesas que sus correspondientes venas. El sistema arterial esta constituido por una extensa red cuyos vasos disminuyen de calibre a medida que recorren el cuerpo. Comenzando con la mas grande de las arterias, la aorta, cada una de ellas se ramifica en vasos cada vez mas pequeos, hasta llegar a nivel celular, a este nivel se le denomina arteriola, y el capilar es aun mas pequeo y constituye a su vez la arteria de menor calibre encargada de comunicar el sistema arterial con el venoso. Cada capilar se anastomosa con una vnula, que es el vaso ms pequeo de la red venosa. Cirugas vasculares perifricas La ciruga vascular perifrica abarca las intervenciones quirrgicas de las arterias y las venas, excluidas las ubicadas en el corazn y las prximas a este. Muchos de los procedimientos se utilizan para tratar la enfermedad arteriosclertica o tromboemblica. Los procedimientos vasculares deben efectuarse con rapidez, especialmente cuando los vasos se clampean de forma transitoria. - Endarterectomia carotdea--- consiste en la extirpacin de una placa de arteriosclerosis del interior de una arteria cartida obstruida. La obstruccin de la cartida generalmente ocurre en el sitio en el cual la arteria cartida primitiva se divide en las cartidas interna y externa. El objetivo del tratamiento quirrgico es la extirpacin de la placa arteriosclertica, para as lograr el restablecimiento de la circulacin. Va de abordaje: el cirujano comienza el procedimiento efectuando una incisin en el cuello, la que se profundiza con el electrobistur y tijeras de Metzembaum. Se progresa la incisin hasta el nivel de la arteria carotdea y su bifurcacin. El cirujano da comienzo a la endarterectomia clampeando la arteria por arriba y por debajo de la bifurcacin. - Reseccin del aneurisma de aorta abdominal y bypass aortofemoral --- consiste en la extirpacin de un aneurisma de la aorta abdominal y la colocacin de una prtesis vascular bifurcada. El aneurisma de la aorta esta formado por una debilidad de la pared del

vaso que protruye a modo de saco y se produce como resultado de una enfermedad arteriosclertica, traumatismo, o un defecto congnito de la arteria. A medida que la zona debilitada se llena de sangre sus paredes se distienden y pueden romperse y causar la muerte del paciente. Va de abordaje: el cirujano aborda la cavidad peritoneal en la forma habitual. Antes de seccionar el peritoneo posterior se colocan los intestinos en el interior de una bolsa protectora especial de plstico. Utilizando el bistur, secciona el peritoneo posterior ubicado por encima del aneurisma. Se clampea la aorta atravesndola con un clamp de Crafoord, adems se clampean ambas arterias iliacas utilizando clamps vasculares mas pequeos. Luego el cirujano secciona la aorta con bistur. - Bypass femoropopliteo--- consiste en implantar una prtesis artificial o antloga en las arterias femoral y popltea. Va de abordaje: el cirujano incide la regin inguinal y profundiza la herida hasta el nivel de la arteria femoral. Luego se practica una segunda incisin sobre el lado medial de la rodilla. Para efectuar la anastomosis el cirujano coloca un clamp vascular a travs de la arteria femoral. Se efecta la anastomosis entre la arteria femoral y la prtesis. La anastomosis popltea se efecta de la misma manera que la anastomosis de la arteria femoral. - Embolectoma femoral--- consiste en la extraccin de un coagulo del interior del sistema femoropoplteo. Un embolo puede formarse como consecuencia de un cuerpo extrao, tumor o traumatismo de los vasos. El objetivo de la ciruga es extraer el coagulo y restablecer la circulacin del miembro afectado. Va de abordaje: el cirujano practica una incisin en la regin inguinal y la profundiza con bistur elctrico, luego ocluye la arteria con un clamp vascular pequeo y practica la incisin arterial - Ligadura de la vena cava---consiste en la interrupcin quirrgica de la circulacin a travs de la vena cava para tratar la trombosis del sistema venoso. Esta puede ser causada por una infeccin crnica, enfermedad cardiaca, traumatismo pelviano o cncer. El embolismo pulmonar tiene lugar cuando un coagulo de sangre penetra en la arteria pulmonar o en una de sus ramas, e interrumpe el suministro de sangre a los pulmones. La ligadura de la vena cava esta indicada en aquellos pacientes en los cuales el tratamiento anticoagulante para corregir el embolismo pulmonar no ha tenido xito. Va de abordaje: se prepara al paciente para una incisin en e flanco derecho. Algunos cirujanos prefieren abordar el abdomen a travs de una incisin abdominal baja; sin embargo, la incisin del flanco es la ms frecuente. Se coagulan los vasos sangrantes o se campea con pinzas hemostticas, y se los liga con suturas absorbibles finas. Para la ligadura de la vena cava debe tenerse en preparacin varias ligaduras de seda fuerte montadas sobre clamp en ngulo recto. - Fleboextraccin de la vena safena interna--- consiste en la extirpacin quirrgica de la vena safena junto con sus ramas, como tratamiento de las varices del miembro inferior. La vena y sus tributarias pueden extirparse quirrgicamente y aliviar as el dolor del paciente o evitar la ulceracin, el sangrado, o ambas cosas. Va de abordaje: el cirujano efecta una incisin inguinal inmediatamente por encima de la vena safena y la profundiza, luego se secciona la vena con tijera o bistur, el extremo proximal de la vena se liga. La vena se extirpa utilizando fleboextractores internos o externos. Normalmente se emplea el fleboextractor interno, el cual consiste en un cable de acero inoxidable o de plstico descartable. El cirujano extirpa la vena introduciendo previamente el fleboextractor en el interior de esta y hacindolo progresar hasta que percibe una resistencia, se extirpa la vena ejerciendo traccin suave sobre el fleboextractor y provocando la inversin de la vena sobre este ultimo. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Resea anatmica: rganos de reproduccin internos tero: es un rgano con forma de pera que se ubica en la porcin anterior de la cavidad pelviana de la mujer. Est compuesto por un grueso tejido muscular y se encuentra suspendido en la cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo cubren. El cuerpo constituye la parte central del rgano y su porcin superior se denomina fundus. El crvix es la porcin mas baja y se comunica con la vagina. Los ligamentos que rodean el tero se encuentran suspendidos en la cavidad pelviana, se denominan ligamentos anchos. Por encima de los ligamentos anchos y cerca de las trompas se ubican los ligamentos redondos, stos ayudan a mantener el tero suspendido. Los ligamentos cardinales se ubican por debajo de los ligamentos anchos y constituyen los principales puntos de apoyo para el tero. Los ligamentos tero sacros, mantienen al crvix y al cuerpo uterino suspendido del sacro. Ovarios: constituyen los rganos de reproduccin femenina que elaboran las hormonas sexuales y se ubican a cada lado del tero. Estn suspendidos por el mesoovario (tejido peritoneal que los une al tero). El ovario contiene muchos folculos, dentro de los cuales se encuentran vulos en varias etapas de desarrollo. Trompas de Falopio: son dos una para cada ovario, estn encargadas de transportar el vulo maduro hacia el tero para lograr su fertilizacin. La trompa esta suspendida por una porcin del ligamento ancho denominada mesoslpinx. La porcin de la trompa que

comunica con el tero es el istmo, la porcin central es la ampolla, el infundbulo es la porcin Terminal en forma de embudo y termina en unas proyecciones llamadas fimbrias que ayudan a capturar al vulo a nivel del infundbulo. Genitales externos y estructuras asociadas Monte de Venus: es una porcin elevada de tejido adiposo que se ubica directamente sobre la snfisis pubiana. Labios mayores: son pliegues de tejido adiposo que se dividen en partes iguales y se extienden del monte de Venus hasta la porcin anterior de la vulva. Labios menores: tambin representan pliegues que se dividen en partes iguales y se ubican directamente por debajo de los labios mayores. A nivel anterior se unen frente del cltoris formando el prepucio (capuchn) de esa estructura. Cltoris: es un rgano muy vascularizado y sensible que se ubica por delante del extremo anterior de los labios menores. Glndulas vestibulares: se ubican en el interior del vestbulo de los genitales externos, incluyen las glndulas de Skene (glndulas parauretrales) y las glndulas de Bertolini. Las de Skene se ubican por debajo del piso de la uretra, las de Bertolini se ubican a cada lado del vestbulo y se encargan de secretar moco durante el coito. Himen: es un delgado pliegue de tejido vascular adosado al orificio de entrada de la vagina. Glndulas mamarias: son dos formaciones simtricamente con relacin a la lnea mediana, en la cara anterior y superior del trax. Cirugas obsttricas y ginecolgicas La ciruga obsttrica y ginecolgica incluye todas las intervenciones que se realizan en el aparato reproductor femenino. Los procedimientos se clasifican como abdominales o vaginales, y la ubicacin del equipo quirrgico difiere para cada tipo. Procedimientos abdominales:

Histerectoma abdominal--- consiste en la extirpacin quirrgica del tero por medio de una incisin abdominal. La histerectoma es el procedimiento de eleccin ante una gran variedad de patologas. Las indicaciones ms comunes son fibromas benignos, endometriosis y cncer. Va de abordaje: se procede a efectuar la preparacin abdominal y vaginal de rutina, se introduce una sonda Foley para tener un drenaje urinario continuo. La incisin practicada sera la incisin de Pfannenstiel o "bikini", si bien tambin se puede practicar una incisin mediana infraumbilical. La incisin de Pfannenstiel, es una transversa curva del hipogastrio de concavidad superior cuyo trazo se realiza por debajo de la emergencia del vello pubiano con el fin de que el posterior crecimiento de est, la oculte. Por lo tanto tiene fines estticos y nunca se emplea esta incisin en casos de urgencia (ej.: embarazo extrauterino roto). Una vez seccionada la piel, el cirujano profundiza la incisin a travs del tejido celular subcutneo mediante el empleo del bistur elctrico o bistur profundo. En el plano aponeurtico siguiente se practica un ojal en la aponeurosis con el bistur y se ampla la incisin. Luego el cirujano secciona manualmente el plano muscular. Con el bistur se practica un ojal a nivel peritoneal y se ampla la incisin.

Salpingo-ooforectoma y Ooforectoma--- consiste en la extirpacin de una o ambas trompas de Falopio y ovarios. La patologa ms frecuente que condiciona la exresis unilateral es el quiste de ovario, las ooforectomas bilaterales para el tratamiento de cncer de mama. Puede efectuarse conjuntamente con una histerectoma. La salpingectoma en caso de ruptura provocada por embarazo ectpico es la extirpacin quirrgica de una trompa de Falopio fisurada y un feto ectpico. Un embarazo ectpico tiene lugar cuando el feto se aloja en un sitio diferente de la cavidad uterina. Si qued implantado en la trompa de Falopio, cuando el feto crezca alcanzar un tamao muy grande para est y provocara su ruptura. Va de abordaje: se ingresa al abdomen a travs de una incisin infraumbilical que puede ser: paramediana, mediana, o de Pfannenstiel, segn el tamao de la paciente y del diagnstico presuntivo que afecta a las trompas y los ovarios (ej.: si extirpan ambas trompas y ovarios se lo ms conveniente sera una incisin mediana infraumbilical). La salpingectoma en caso de ruptura provocada por embarazo ectpico es una ciruga de urgencia y se empleara una incisin mediana infraumbilical.

Ligadura tubaria--- consiste en la ligadura de las trompas de Falopio con el fin de la esterilidad. Hay dos tcnicas que pueden emplearse: Tcnica de Irving (asegura que los extremos seccionados no podrn unirse nuevamente) y la Tcnica de Pomeroy (en este caso los extremos de las trompas pueden experimentar una recomunicacin posterior). Va de abordaje: la va de ingreso es la abdominal a travs de una pequea incisin mediana infraumbilical o una incisin de Pfannenstiel.

Cesrea--- es una intervencin destinada a extraer al feto del tero (parto quirrgico) a travs de la pared abdominal y uterina. Algunas de las razones por las cuales se lleva a cabo una cesrea son, por parte de la madre: distocia de cuello, estrechez plvica, inercia uterina, gestosis uterina, etc. Por parte del beb sufrimiento fetal de cualquier etiologa, aumento de los dimetros fetales, etc. Vas de abordaje: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal utilizando una incisin mediana infraumbilical, la mejor, o una incisin de Pfannenstiel. Los tejidos se seccionan de la misma manera. Se incide la cubierta peritoneal de la vejiga de igual forma que en la histerectoma. Procedimientos vaginales:

Legrado--- consiste en la dilatacin del orificio cervical y el curetaje del tejido endometrial. Este procedimiento se realiza para obtener tejido para examen diagnstico (biopsia) o detener un sangrado uterino. Esta intervencin puede efectuarse para terminar con un embarazo o extraer tejido luego de un aborto incompleto y fallido (feto muerto o retenido). La placenta retenida tambin puede extraerse mediante un legrado. Conizacin del cervix--- consiste en la escisin de un cono del tejido del cuello uterino. Este procedimiento se efecta para resecar una lesin cancerosa del crvix o para obtener un tejido para biopsia. Se puede practicar esta intervencin de manera conjunta con el legrado. Reparacin de una fstula vesicovaginal y rectovaginal --- la reparacin vesicovaginal consiste en la escisin de una fstula que se forma entre la vejiga y la vagina. La fstula permite el escape de orina a travs de la vagina y por lo tanto causa dolor e incontinencia. La reparacin rectovaginal consiste en la escisin de una fstula entre el recto y la vagina. La fstula permite el de materia fecal al interior de la vagina. Vas de abordaje: el cirujano practica una incisin alrededor de la fstula con bistur y prosigue con la diseccin buscando la extirpacin de los bordes de la fstula.

Vulvectoma simple y radical--- la vulvectoma simple es la extirpacin de la vulva (labios y cltoris) como tratamiento por el cncer ubicado en sta. La vulvectoma radical es la reseccin de la vulva y del tejido inguinal en un intento para curar el cncer de vulva. La cadena linftica que drena la vulva debe extirparse a travs de incisiones inguinales. Vas de abordaje: el cirujano incide la piel alrededor de los labios. Se efecta una segunda incisin alrededor del orificio vaginal y uretral. La diferencia con la vulvectoma radical consiste es que para extirpar los ganglios linfticos inguinales se requieren tres incisiones.

Histerectoma vaginal---al igual que la histerectoma abdominal consiste en la reseccin de tero pero en este caso va vaginal. Las indicaciones son las mismas aunque el abordaje vaginal es tcnicamente ms difcil, resulta menos traumtico para la paciente ya que deja intacta la pared abdominal. Ciruga mamaria La mama puede ser asiento de distintos procesos patolgicos, la mayora de ellos sujetos a tratamiento quirrgico. Las operaciones mas frecuentes que se realizan son, por un lado, las biopsias de mama (diferida o preoperatorio) y por otro las mastectomas (radical, subradical, ultrarradical). Mastectomas: Son intervenciones destinadas a practicar la reseccin o exresis de la mama y segn los tejidos que se resecan junto con la glndula, reciben distintas denominaciones; se habla de operaciones subradicales menores a una operacin de Halsted (o mastectoma radical), y de ultrarradicales, o radicales ampliadas, en las que la reseccin abarca mayor amplitud que una Halsted.

Mastectoma simple--- consiste en la reseccin mamaria para detener la diseminacin del cncer. Va de abordaje: el cirujano comienza el procedimiento incidiendo la piel en forma elptica alrededor de la mama.

Mastectoma radical modificada--- consiste en la reseccin de la mama y de los ganglios linfticos axilares para lograr detener la diseminacin del cncer. Va de abordaje: es igual a la que se realiza en la mastectoma simple APARATO URINARIO Resea anatmica Rin: ocupa la celda renal, ubicada debajo de la cpsula diafragmtica, rgano extra o retro peritoneal. Ubicados detrs del duodenopncreas, su cara interna contacta con la columna vertebral y grandes vasos; su polo superior por detrs del pedculo heptico (rin derecho); con la cola del pncreas, bazo, cara posterior del estmago, y el mesocolon transverso (rin izquierdo).

Urter: une el rin con la vejiga, situado profundamente en el abdomen, se reconocen dos segmentos: superior o lumbar e inferior o pelviano. El superior incluye al urter y la pelvis renal, y el inferior al urter plvico hasta el trgono vesical. Vejiga: rgano retroperitoneal, msculo mucoso, cuya funcin es de reservorio urinario, situado profundamente en la pelvis. Uretra: conducto msculo mucoso que conduce la orina hacia el exterior, cuya longitud para cada sexo nace de la cara inferior de la vejiga y termina en el meato urinario. Vas de abordaje del canal renal a) Va posterior o lumbar Paciente en posicin de "rin", es decir en decbito lateral opuesto al rin a intervenir, con el miembro inferior flexionado, y la pierna superior apoyado sobre el muslo en ngulo agudo. Esta va evita al peritoneo. b) Va anterolateral extraperitoneal Paciente en decbito dorsal con almohadilla sobre las ltimas costillas y regin lumbar del lado a intervenir. Alcanza la zona renal por el flanco, permitiendo el abordaje del pedculo renal por delante. No es aconsejable para procesos del polo superior c) Va anterolateral transperitoneal La posicin es la misma que la anterior, su nica diferencia es que aborda la celda renal seccionando dos veces la bolsa peritoneal (primero el peritoneo parietal anterior al efectuar la laparotoma y luego la parietal posterior para llegar a la celda) d) Va toracoabdominal Paciente en posicin de semidecbito lateral del lado sano, con el eje transverso en una inclinacin de 45, en relacin del plano de la mesa. Incisiones ms frecuentes

Lumbar Oblicua Corta: se extiende del extremo anterior de la 12 costilla a la cresta iliaca (dos transversos por encima y detrs de ella. Lumbar Oblicua Larga: semejante a la anterior, superando en su trazado a la cresta iliaca correspondiente. Anterolateral o incisin de BAZY: incisin horizontal, extraperitoneal, lo cual se extiende desde el extremo anterior de la 12 costilla, hasta el tercio externo de la vaina del recto anterior. Pararrectal externa de A. Gutirrez: sta comienza en el reborde costal. Siguiendo al borde externo de la vaina del recto mayor del abdomen hasta la lnea bi-ilaca (su extensin es habitualmente entre unos 12 a 15 centmetros). Anterolateral Transperitoneal: se la denomina BAZY-CHRISTMANN, la cual se extiende desde la mitad de la cara anterior del recto mayor, transversalmente hacia fuera para alcanzar la lnea axilar anterior a nivel del reborde costal. Toracoabdominal: sta comienza en el reborde externo del recto anterior a nivel del ombligo, ascendiendo en direccin de la 12 costilla, hasta el borde externo de los msculos de los canales vertebrales. Se reseca subperiosticamente la 12 costilla. Cirugas y vas de abordaje - Nefrectoma simple--- consiste en la extirpacin quirrgica del rin. Vas de abordaje: el abordaje del rin generalmente se efecta a travs de una incisin arciforme en el flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con tijeras de diseccin y electro bistur. - Nefrostoma--- consiste en el establecimiento de un drenaje de la pelvis renal para desviar la orina hacia el exterior del organismo en forma temporaria. Vas de abordaje: se coloca el paciente en decbito lateral. El cirujano aborda el espacio retroperitoneal por medio de una incisin en el flanco. - Pielolitotoma---consiste en la extirpacin de clculos (piedras) de la pelvis renal. Vas de abordaje: el cirujano ingresa en al espacio retroperitoneal a travs de una incisin en el flanco, al igual que para una nefrectoma simple. - Orquiectoma simple---consiste en la extirpacin de uno o ambos testculos. Est indicada para el tratamiento del cncer de testculo, de la glndula prosttica o como tratamiento de una infeccin crnica. Vas de abordaje: se ubica al paciente en decbito dorsal y se realiza una incisin escrotal. NEUROCRNEO Los procedimientos neuroquirrgicos se practican con el objetivo de extirpar lesiones patolgicas, aliviar la hipertensin endocraneana motivada por una enfermedad o una lesin, aliviar el dolor y reparar los nervios perifricos enfermos o lesionados. Resea anatmica: El sistema nervioso se divide en dos partes: el sistema nervioso central, que incluye el cerebro y la mdula espinal, y el sistema nervioso perifrico, que incluye los pares craneanos y los nervios perifricos junto con sus ramas.

Sistema Nervioso Central Crneo: es la estructura protectora que alberga al cerebro. Se compone de 24 huesos, el crneo esta cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de mltiples capas. Directamente por encima del crneo se encuentra el pericrneo; el periostio de los huesos del crneo. Meninges: se encuentran ubicadas directamente por debajo del crneo, constituyen las tres capas protectoras del cerebro. La duramadre es la capa ms externa y esta compuesta por un tejido fibroso muy denso. La capa media esta constituida por la aracnoides. Consiste en una membrana serosa muy delicada. Por debajo de la aracnoides se encuentra el espacio subaracnoideo. La piamadre constituye la capa ms cercana al cerebro, esta membrana penetra en las diversas hendiduras y circunvoluciones del cerebro. Ventrculos: los ventrculos constituyen los espacios dentro del cerebro. Se ubican entre los diversos sectores del cerebro y estn ocupados por el lquido cefalorraqudeo que lo baa y lo nutre. En el interior del cerebro existen cuatro ventrculos. Los dos ventrculos laterales; ocupan las dos mitades del cerebro y estn comunicados entre si por los agujeros interventriculares (Monrroe) que conduce hacia el tercer ventrculo. Este ventrculo se comunica con un estrecho conducto, denominado acueducto de Silvio, que conduce directamente hacia el cuarto ventrculo, ubicado cerca de la base del crneo. Cerebro: se divide en tres sectores principales: Cerebro anterior (procencfalo); cerebro. Cerebro medio (mesencfalo); tubrculos cuadrigminos y pednculos cerebrales. Cerebro posterior (rombencfalo); cerebelo, protuberancia y bulbo raqudeo. Cerebro anterior: controla todas las actividades motoras y los impulsos sensitivos/sensoriales. Es responsable de la memoria, la inteligencia y el razonamiento. La superficie del cerebro esta constituida por pequeos abovedamientos a travs de la superficie, estos se denominan circunvoluciones, tambin hay surcos poco profundos y cuando estos se hacen de mayor tamao y mas profundos se denominan cisuras. El cerebro se divide en dos mitades principales, separado por la cisura longitudinal o interhemisferica, cada una de estas mitades constituye un hemisferio cerebral. La capa externa de tejido del cerebro se denomina corteza cerebral, se compone de sustancia gris y se encuentra dividida en lbulos que reciben sus nombres de los huesos ubicados sobre ellos. Los lbulos se denominan: frontal, parietal, temporal y occipital. Cerebro medio: se encuentra ubicado entre el cerebro anterior y el cerebro posterior. El acueducto de Silvio, transcurre a travs de la parte media del mesencfalo. Existen dos masas de sustancia blanca sobre la cara anterior de esta porcin, denominadas pednculos cerebrales. Estos pednculos conducen impulsos hacia el cerebro y desde el. Sobre la cara posterior de esta regin se localizan cuatro masas de tejido redondeado denominados tubrculos cuadrigminos. Este sector es considerado responsable de servir como estacin de relevo tanto de los impulsos auditivos como de los impulsos visuales. Cerebro posterior: Cerebelo: reposa sobre la fosa posterior del crneo, esta compuesto por una corteza de sustancia gris y esta dividido en lbulos y cisuras. Los lbulos del cerebelo incluyen el anterior, el posterior y el floculonodular. El anterior y el posterior participan en el control de la coordinacin y el movimiento, el otro ayuda a controlar el equilibrio. Protuberancia: se encuentra ubicada entre el mesencfalo y la medula espinal, por delante del cerebelo. Esta compuesta principalmente por sustancia blanca y sirve de enlace entre la medula espinal y los pednculos cerebrales. Los pares craneanos quinto, sexto, sptimo y octavo tienen su origen en esta porcin del cerebro posterior. Bulbo raqudeo: constituye la conexin directa entre la medula y la protuberancia, se compone principalmente de sustancia gris, pero existen lneas blancas esparcidas entre la sustancia gris y este es el sitio en el cual se ubican todos los impulsos que entran de la medula espinal y salen de ella. El bulbo raqudeo es responsable de funciones vitales tales como sistema circulatorio, la respiracin y el ritmo cardaco. Mdula espinal: ubicada en el interior del conducto vertebral, nace en el orificio occipital, un orificio grande que se encuentra ubicado en la base del crneo y termina a la altura de la primera y segunda vrtebras lumbares. Contiene una capa externa de sustancia blanca y una columna interna de sustancia gris. En un corte transversal se puede ver que la sustancia gris se encuentra dispersa en forma de H, las dos porciones dorsales de la H se denominan astas posteriores, en tanto que las dos porciones ventrales se denominan astas anteriores, el cruce se denomina comisura gris. La medula esta rodeada por las meninges hasta el nivel de la segunda o la tercera vrtebra sacra. Sistema nervioso perifrico Pares craneanos: son 12 pares de nervios que se originan en el Orebro y son responsables de las funciones sensitivas y motoras del organismo. 1. 2. 3. 4. Olfatorio: responsable del olfato. ptico: conduce los impulsos para la visin. Oculomotor (motor ocular comn): controla los msculos que mueven el ojo y el iris. Troclear (pattico): controla el msculo oblicuo mayor del ojo.

5. 6. 7.

Trigmino: nervio sensitivo que controla la sensibilidad de la cara, la frente, la boca, la nariz y la parte superior de la cabeza. Abducens (motor ocular externo): controla el movimiento lateral del ojo. Facial: nervio motor encargado de los msculos de la cara y el cuero cabelludo; controla adems la produccin de lgrimas y la salivacin. 8. Acstico (vestbulo coclear): encargado de la audicin y el equilibrio. 9. Glosofarngeo: encargado del sentido del gusto y el movimiento farngeo. Este nervio se encarga adems del control de la glndula partida y la salivacin. 10. Vago: inerva los msculos faringeos y laringeos, el corazn, el pncreas, los pulmones y el aparato digestivo. Este nervio controla adems las vas sensitivas de las vsceras abdominales, la pleura y las vsceras torcicas. 11. Accesorio (espinal): contiene dos partes; una porcin craneana y una porcin espinal. La porcin craneana se une al nervio vago para ayudar a controlar los msculos faringeos y larngeos. La porcin espinal controla el msculo trapecio y el esternocreidomastoideo. 12. Hipogloso: inerva los msculos de la lengua. Nervios espinales: existen 31 pares de nervios espinales (raqudeos) que se originan en la medula y se unen en distintos puntos de toda su extensin. Estos nervios salen de la columna vertebral a travs de los agujeros de conjuncin. Los 31 pares de nervios espinales corresponden al mismo nmero de segmentos espinales y cada uno de estos segmentos contiene un par de nervios. Existen 8 pares cervicales, 12 torxicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo. Cada uno de los nervios espinales posee dos races; una anterior y una posterior. La raz posterior contiene una zona de engrosamiento denominada ganglio de la raz posterior. Cada uno de los nervios tiene dos ramificaciones; estas son las denominadas ramas. Neurocirugas y sus vas de abordaje - Neurorrafia--- consiste en la reparacin de nervios perifricos por medio una anastomosis de un nervio seccionado, normalmente ubicado en la mano o el antebrazo, con el propsito de restaurar su funcin. El xito de una reparacin depende de la edad del paciente, del grado de lesin sufrido por los tejidos vecinos y del tipo de lesin sufrida por el nervio. Existen dos tipos diferentes de lesin: la de corte neto, como la causada por un vidrio, y aquella que causa la fragmentacin del nervio. Si el nervio se encuentra severamente daado, puede reemplazarse con un injerto de nervio extrado de otro lugar del organismo, habitualmente la pierna, nervio sural. - Craneotoma--- consiste en realizar un orificio en el crneo para exponer el cerebro y las estructuras endocraneanas, por lo general sobre una porcin enferma o lesionada del cerebro. Se clasifican de acuerdo con su localizacin, segn se realice en la fosa anterior, mediana o posterior, tambin puede clasificarse como frontal, parietal, temporal y occipital. Una vez efectuada la incisin se expone el crneo propiamente dicho incidiendo la galea (capa de tejido fibroso denso que rodea el crneo), se practican dos o ms trepanaciones de crneo. Para cortar el crneo entre las trepanaciones y crear un colgajo mencionado se emplea una sierra de alambre. - Aneurisma endocraneano--- consiste en un saco formado por la dilatacin de una arteria que se origina en la arteria cartida interna o en la cerebral media. La causa de los aneurismas radica en una debilidad de la pared de la arteria, habitualmente como consecuencia de un defecto congnito. A medida que la sangre fluye a travs de esta zona de debilidad, ejerce presin sobre la pared del vaso y causa el consiguiente adelgazamiento de esta zona. El resultado es la ruptura sbita del aneurisma con la consiguiente hemorragia que pone en peligro la vida del paciente. Va de abordaje: el abordaje del aneurisma se efecta a travs de una craneotoma suboccipital o subfrontal estndar. - Trepanaciones--- el procedimiento incluye una incisin sobre el cuero cabelludo y el tejido subyacente y la creacin de uno o ms orificios en el crneo. Se efecta con mayor frecuencia para tratar un absceso cerebral o un hematoma subdural. Debido a que el cerebro se encuentra encerrado en el interior de un compartimiento rgido, cualquier presin que se ejerza desde adentro puede causar la lesin del cerebro propiamente dicho. El objetivo perseguido por la trepanacin consiste en localizar el hematoma, drenarlo y por lo tanto aliviar la presin ejercida por el. - Craneoplastia--- consiste en reemplazar un rea de hueso del crneo con una placa de metilmetacrilato, un auto injerto o una prtesis de metal. Las deformidades del crneo que se presentan como resultados de traumatismos o enfermedades pueden dejar expuesta una porcin del cerebro o de duramadre. En estas circunstancias se emplea una prtesis para cubrir el rea expuesta, protegindola de la lesin y mejorando el aspecto esttico. Va de abordaje: el cuero cabelludo se incide de la misma manera que para una craneotoma

ASEPSIA ANTISEPSIA DESINFECCIN

La prevencin y lucha contra las infecciones se remonta a perodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas.

A mediados del siglo XIX, la sepsis (infeccin) postoperatoria era responsable de la muerte de la mitad de los pacientes que eran sometidos a una ciruga mayor. En 1839 el qumico Justin Von Liebig sostuvo que la sepsis era una especie de combustin causada por la exposicin de los tejidos hmedos al oxgeno y por esta razn se consideraba que la mejor forma de prevenirla, era evitando que el aire entrara a las heridas, mediante emplastos y resinas. Un cirujano britnico llamado Joseph Lister no confiaba mucho en esa explicacin porque el haba observado esas heridas infectadas y consideraba que la sepsis de las heridas era ms bien una especie de descomposicin. En 1865 Loius Pasteur sugiri que la descomposicin era causada por microorganismos en el aire que al ponerse en contacto con la materia la fermentaban. Lister acogi esa teora y reconoci que sus ideas acerca de la sepsis eran totalmente compatibles con estos microorganismos. Por esta razn consider que los microorganismos deban ser destruidos antes de que entraran a la herida. Lister haba escuchado que exista una solucin de cido carblico que se usaba para limpiar las aguas que beba el ganado y que esta solucin haba eliminado el parsito que normalmente presentaba a los bovinos. Por esta razn decidi utilizar esta solucin para tratar las heridas de sus pacientes quirrgicos; los resultados fueron sorprendentes ya que durante 9 meses sus pacientes no presentaron infecciones. Aunque inicialmente sus mtodos fueron tratados con indeferencia e inclusive con hostilidad, en 1877 oper una fractura mltiple (que hasta entonces siempre llevaban a la muerte) sin que se presentara sepsis y desde entonces sus mtodos fueron adoptados por los cirujanos de todo el mundo. Desde ese entonces los antispticos y desinfectantes se han desarrollado en una gran medida y hoy en da existen diversos mtodos fsicos y qumicos para eliminar los microorganismos de los objetos inanimados y de los eres vivos. No obstante, la infeccin hospitalaria sigue siendo hoy da un problema de salud pblica de primer orden en todos los hospitales del mundo. Paradjicamente, no est demostrado que el nivel de desarrollo tecnolgico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminacin, s se puede obtener una reduccin considerable, si se toman medidas adecuadas para su identificacin y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infeccin hospitalaria como indicador de la calidad de la atencin, as como el riesgo que puede representar para el paciente. Por otro lado, las tcnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevencin de la infeccin hospitalaria. Antes de definir asepsia, antisepsia y desinfeccin es necesario conocer el concepto de infeccin para poder entender mejor estos conceptos. Definicin de infeccin: es la invasin del organismo por microorganismos patgenos que se reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesin celular local, secrecin de una toxina o al provocar una reaccin antgeno- anticuerpo en el husped. ASEPSIA Definicin: se considera como medio sptico cuando existen microorganismos patgenos productores de enfermedad (infeccin), mientras que el medio ser asptico cuando est exento de ellos. De esta manera se puede definir asepsia como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de grmenes. Cuando el medio sptico quiere transformarse en asptico, se precisa realizar una desinfeccin. Si se quiere obtener un determinado medio exento de microorganismos patgenos, se podra conseguir de dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la llegada de stos hasta ese medio. La segunda consistir en la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes. Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden citar: tcnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cmaras de flujo laminar; desinfeccin; formacin sanitaria del personal. Asepsia Quirrgica: es una intencin, dado que es lo que se busca en toda ciruga, por lo tanto desde el punto de vista quirrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminacin de una herida, del instrumental, o del campo quirrgico. Medidas de asepsia o tcnicas de barrera: Las principales medidas de asepsia son:

El lavado de manos: - Higinico mdico - Quirrgico

Vestimenta de aislamiento o quirrgica: Gorro Tapabocas Sobretnica Guantes Zapatones

LAVADO DE MANOS Es, quizs, la medida ms importante y de eficacia probada para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas en las personas hospitalizadas. Una de las vas de transmisin de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de persona a persona, o indirecto a travs de objetos contaminados previamente, que posteriormente pueden contaminar al paciente. La piel es una estructura que constituye una barrera entre el medio externo y el organismo. Impide por tanto el paso al interior del organismo de grmenes de todo tipo. Esta barrera es fsica pero tambin existe una barrera qumica debida a las secreciones glandulares que tienen una accin bactericida. La flora normal de la piel est integrada por microorganismos transitorios y permanentes. Entre los transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos aureus y los bacilos gramnegativos. La flora permanente la forman los micrococos, estafilococos epidermidis y el propionibacterium acnes. El jabn y el agua, por lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. Sin embargo, para eliminar la flora permanente es necesario el uso de antispticos en el lavado de manos. Lavado higinico mdico: es el lavado de manos ordinario que se realiza al entrar y al salir del hospital (antes y despus de realizar cualquier tcnica). Este tipo de lavado abarca hasta las muecas con movimientos de rotacin y friccin cuando utilizamos el jabn, haciendo especial hincapi el los espacios interdigitales y las uas. Se aclaran las manos con las puntas de los dedos hacia abajo. Todo el proceso dura aprox. 1 minuto. Adems de al entrar y al salir de hospital, el lavado higinico medico se realizar en los siguientes casos: antes y despus de lavar a los enfermos, cada vez que se tenga contacto con un paciente, siempre que se haya tocado cualquier superficie u objeto contaminado, antes y despus de ir a la cafetera, cantina, etc., en todos los casos en que lo exijan las normas de aislamiento establecidas en el hospital. Lavado quirrgico: este lavado se realiza en los quirfanos, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de dilisis, salas de parto, CTI, etc. Este lavado es ms meticuloso. Debe durar unos 5 minutos aprox. Se utiliza jabn antisptico y sepillo. Es unidireccional, o sea que se realiza desde los dedos hacia el codo y nunca se puede volver hacia atrs. Tcnica:

Quitarse los anillos, relojes, pulseras, etc. Remangarse y accionar el agua normalmente con un pedal con el pi, rodilla o codo. Si hubiera que abrirlo con la mano, se har con una toalla de papel. Tampoco se debe tocar el lavabo con el uniforme. Una vez abierto el grifo, enjuagar bien los brazos de arriba hacia abajo dejando resbalar el agua hasta los codos. Se limpian las uas utilizando el cepillo y jabn antisptico (clorhexidina) y despus se enjabonan las manos (palma, espacios interdigitales, dorso), hasta el codo. Luego se repite en el otro miembro. Volvemos al miembro con el cual comenzamos el lavado, lo enjuagamos y repetimos el procedimiento anterior, pero esta vez llegando hasta el primer tercio del antebrazo que es por donde llega el guante aprox., luego enjuagamos el otro miembro y hacemos lo mismo. Por ultimo enjuagamos ambos miembros, y mantenemos los codos hacia abajo y las manos hacia arriba. Secarse con papel estril de manera unidireccional, nunca volviendo hacia arriba. VESTIMENTA DE AISLAMIENTO QUIRRGICA Uso del gorro: existen gorros de tela (reutilizables) y de papel (desechables). Se utilizan principalmente en los quirfanos, en las unidades con pacientes en situacin crtica (transplantados, inmunodeprimidos, etc.) y en los aislamientos estrictos. Debe cubrir todo el pelo. En el caso de tener el pelo largo, recogerlo para despus cubrirlo con el gorro. Los gorros de tela llevan unas cintas que se atan en la parte posterior de la cabeza. Los de papel llevan un elstico que se ajusta al contorno de la cabeza. Uso del tapabocas: existen de tela (reutilizables) y de papel (desechables). Se debe tener la precaucin de que tape nariz y boca. Uso de sobretnica: pueden ser de tela (reutilizables) o de papel (desechables). Estas ltimas se utilizan actualmente con menor profusin. Debe cubrir por completo el uniforme y llegar, al menos, por debajo de las rodillas. Los puos se ajustan mediante elsticos o con los guantes al ponerlos. Ir cerrada por detrs, y por delante ser totalmente lisa para evitar engancharse con cualquier cosa. Uso de guantes: existen dos tipos de guantes (de ltex y de plstico), ambos desechables. Se deben utilizar, previo lavado de manos siempre que pueda haber contacto con sangre, secreciones, lquidos corporales, objetos contaminados, etc. Los de plstico son de uso rutinario en casi todas las circunstancias. Los de ltex se usan en quirfanos, curas de heridas, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de hemodilisis y, en general, en aquellos casos en los cuales sea necesario el uso de la sobretnica. Los guantes son la ltima prenda que se coloca despus de la sobretnica, el tapabocas, el gorro, los zapatones y por supuesto, el lavado de manos. Uso de zapatones: se utilizan para cubrir el calzado en caso de que este haya estado en contacto con un sector contaminado. Pueden ser de tela (reutilizables) o de papel (desechables). ANTISEPSIA Y DESINFECCIN

El proceso de desinfeccin y antisepsia previene la infeccin al reducir el nmero de organismos potencialmente infecciosos mediante su muerte, remocin o dilucin. Se definen como sustancias que inhiben o destruyen la flora bacteriana cuando se aplican en piel, heridas infectadas, instrumental y equipos quirrgicos, equipos odontolgicos, medio ambiente de las salas quirrgicas y excretas. Estos compuestos qumicos presentan alguna toxicidad sobre grmenes y organismos patgenos, y son responsables de algunas de las manifestaciones teraputicas en un ser vivo. La actividad antibacteriana est relacionada con:

El tiempo de exposicin. La temperatura. La concentracin de la solucin. El mecanismo de accin depende de 3 mecanismos bsicos (que a su vez dependen del grupo qumico) 1. Capacidad de coagular o precipitar protenas. 2. Alterando las caractersticas de permeabilidad celular 3. Toxicidad (envenenamiento) de los sistemas enzimticos de las bacterias. Definicin de conceptos: Las palabras desinfectante, antisptico, germicida, bactericida, etc., se usan frecuentemente de manera indistinta. Aunque todos esos trminos denotan compuestos con caractersticas similares, es necesario definirlos para establecer las diferencias y similitudes: Germicida: es una sustancia que destruye microorganismos (pero no esporas). Este tipo de compuestos reciben el nombre axiomtico de bactericidas, fungicidas, virucidas, amebicidas, etc., segn el tipo de microorganismo sobre el cual acten. Los Germicidas pueden ser antispticos o desinfectantes. Esterilizantes: son compuestos que eliminan tanto las clulas vegetativas como las esporas cuando son aplicados en diversos materiales durante un tiempo y a una temperatura especficos. Agentes de Saneamiento: Son compuestos usados por las organizaciones de salud para la desifeccin de excretas y pantanos. Dentro de este grupo estn: Fenoles, Alcalis, Hipoclorito y Aldehidos). Por ejemplo el DTT es un agente halogenado que se utiliza para la desinfeccin de pantanos. Antisepsia: comprende el conjunto de mtodos fsicos y qumicos (antispticos) por los cuales se combate, destruye o detiene a los microorganismos causantes de las infecciones. Antispticos: compuesto que es capaz de inhibir o impedir el desarrollo bacteriano o de destruir a microorganismos en tejidos vivos. A diferencia de los desinfectantes que son para objetos inanimados, los antispticos se aplican en seres vivos. Algunos compuestos pueden usarse como desinfectantes o antispticos segn la concentracin que se utilice (uno de estos compuestos es el Benzalconio de Hidrgeno). Desinfeccin: es el proceso que permite destruir o inhibir parcialmente el crecimiento de microorganismos patgenos reconocidos sobre objetos inanimados (material quirrgico, instrumental quirrgico, ropa, suspensiones, mobiliario, etc.). La desinfeccin reduce el riesgo de contaminacin microbiana pero no proporciona el mismo nivel de seguridad que la esterilizacin. Puede ser parcial o altamente efectiva dependiendo de la cantidad de microorganismos pero no necesariamente todas las formas de vida microbiana (esporas). Desinfectantes: son sustancias usadas en objetos inanimados (como equipos y material quirrgico) para destruir los microorganismos y prevenir infecciones. Algunos de estos compuestos se utilizan de forma diluida en tejidos (ya que a la concentracin que se utilizan como desinfectantes, destruiran los tejidos). Algunos compuestos de este grupo son el Hipoclorito, algunos Fenoles y Aldehdos. En resumen: lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el trmino de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes , y desinfeccin para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de ciruga. As tambin los trminos de antisptico o desinfectante se usan en forma distinta segn donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentracin de la droga para una u otra funcin. Siguiendo la clasificacin dada por el Centro de Control y Prevencin de Atlanta (CDC):

Desinfeccin de alto nivel: destruye cualquier microorganismo a excepcin de algunas esporas bacterianas. Pude alcanzar la esterilizacin con determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos crticos (todo aquel que penetre en cavidades anatmicas estriles o en el torrente sanguneo: instrumental quirrgico, agujas, sondas, catteres, etc.) y semicrticos (todo aquel que entre en contacto con piel no ntegra o mucosas: endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, etc.) Desinfeccin de nivel medio: elimina la mayora de las bacterias vegetativas (incluyendo el bacilo de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas las esporas. til para material semicrtico y no crtico (estructuras fsicas, mobiliario y objetos que contacten con piel ntegra: mesas, camilla, paredes, techos, suelos, frascos de aspiracin, etc.).

Desinfeccin de bajo nivel: no asegura la desaparicin de algunas bacterias (tuberculosis), ni de todos los hongos y virus (slo aquellos con estructura lipdica). Exclusiva para instrumentos o superficies no crticas. El material crtico precisar siempre de esterilizacin, el semicrtico podr ser esterilizado (aunque sera suficiente una desinfeccin de alto nivel) y el no crtico variar segn el objeto y su uso. Existen mtodos fsicos (calor seco, calor hmedo, luz ultravioleta, flujo laminar) y qumicos (desinfectantes) de desinfeccin. Actualmente, estos ltimos son los que tienen un uso ms generalizado. Clasificacin Qumica de Antispticos y Desinfectantes: Desinfectantes de alto nivel: ALDEHDOS

Formaldehdo (Formol): 2 - 8% Glutaraldehdo:2% Tienen una alta toxicidad y por ello hoy en da no se utilizan como antispticos; aunque si se usan para desinfeccin esterilizacin de instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria o hemodilisis y equipo dental, que no pueden ser expuestos a altas temperaturas en un autoclave. Estos agentes tienen un amplio espectro de actividad contra microorganismos y virus (son eficaces contra todo tipo de grmenes). Ambos compuestos son bactericidas y bacteriostticos; y actan mediante la alquilacin de los grupos qumicos en las protenas y los cidos nucleicos de las bacterias, virus y hongos. Las soluciones de Formaldehdo se utilizan para la desinfeccin a alto nivel de hemodializadores, la preparacin de vacunas y la preservacin y fijacin de tejidos. Este compuesto destruye a los microorganismos en un lapso de 1 - 6 horas. Se presenta tanto en forma lquida (formol) o gaseosa. El Glutaraldehdo es otro compuesto de este grupo que reemplaz al formaldehdo en la desinfeccin que equipos en salas de ciruga. Este compuesto tiene una actividad mayor contra las esporas que el formaldehdo, pero tiene una menor actividad contra el mycobacterium tuberculoso. El Glutaraldehdo acta preferentemente a un PH alcalino (7,5 - 8,5). El tiempo de inmersin para una desinfeccin de alto nivel suele oscilar entre los 20-30 minutos. Los compuestos de este grupo son sustancias muy irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal, adems de desencadenar conjuntivitis y alteraciones en la crnea. Inclusive se han asociado a carcinognesis. Tanto el Formaldehdo como el Glutaraldehdo son compuestos corrosivos, y por esta razn se deben manipular con guantes y tapabocas. Otra desventaja de estas soluciones es que son muy inestables y solo duran 14 das, despus de los cuales se polimerizan y se reduce su actividad microbicida. PERXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada) Ha sido reconocido como germicida desde hace ms de 100 aos atrs. Ha sido empleado durante aos para promover la limpieza y desbridamiento de las heridas. Tiene un dbil efecto germicida y fcilmente se degrada a oxgeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difcil de garantizar en nuestros mercados en relacin al tiempo de almacenamiento. Su accin es mecnica, las burbujas de oxgeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separndolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el perxido de hidrgeno no debe utilizarse cuando la herida est adecuadamente desbridada y se est formando epitelio nuevo. Tras su aplicacin, debe eliminarse de la herida con solucin fisiolgica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podra provocar un mbolo gaseoso en los capilares y vasos linfticos. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersin de material limpio en una solucin estabilizada al 6% proporcionara una desinfeccin de alto nivel en treinta minutos. Su estabilidad no est garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz. DERIVADOS CLORADOS Los ms utilizados son los Hipocloritos, en forma lquida (hipoclorito sdico) o slida (hipoclorito clcico). Para que sean efectivos frente a micobacterias se requieren soluciones de 1,5%. Sern por lo tanto, desinfectantes de alto o medio nivel, segn la proporcin en que se usen. Siempre han de prepararse en agua y en recipientes opacos, para evitar su descomposicin; son relativamente inestables y no han de mezclarse con otros detergentes como el formaldehdo, derivados de amonio, etc., ya que se producen vapores irritantes y carcinognicos. Desinfectantes de nivel medio: ALCOHOLES

Etlico (solucin al 70%)

Isoproplico (solucin del 60 al 90%) Ambos compuestos actan por precipitacin o desnaturalizacin de las protenas bacterianas. Los alcoholes son compuestos tiles para: -Gramm Positivos -Gramm Negativos -Bacterias vegetativas -Mycobacterium tuberculoso -Algunos hongos -Algunos virus. Adems de desinfectantes son antispticos. Se combina con glutaraldehido, fenoles y otros compuestos para potenciar su efecto antimicrobiano. Por su volatilidad puede reducir la tensin superficial de las membranas celulares bacterianas No es efectivo para eliminar las esporas bacterianas y por esta razn no se utilizan como esterilizantes. El alcohol isoproplico se usa en la elaboracin de desinfectantes, cosmticos y medicamentos. Este alcohol tiene mayor capacidad antibacteriana que el etlico. La simple limpieza de la piel con alcohol es mejor que con la ciclohexidina o el yodo. Por esta razn es comn que estos compuestos se mezclen con el alcohol (como sucede con el alcohol yodado, que contiene alcohol etlico). Los alcoholes pueden daar el tejido corneal, nasal y resequedad de piel, si se aplican directamente sobre ellos. Este grupo no posee todas las cualidades de un desinfectante ideal puesto que: - el rango de accin no es muy extenso - destruye las clulas vegetativas a 30 grados centgrados. - se volatiliza fcilmente - txico cuando se ingiere Los alcoholes son inflamables y por ello deben ser almacenados en sitios frescos y bien ventilados. As mismo se deben dejar evaporar completamente si se van a usar en electrociruga o ciruga con lser. FENOLES

Fenol (1 - 2 %) Hexaclorofeno (2.5 %) Clorhexidina (4.5 %)

Estos fueron los primeros antispticos que se utilizaron en la historia moderna de la humanidad. A finales del siglo XIX Lister comenz a utilizar compuestos fenlicos para desinfectar y prevenir infecciones en las salas de ciruga. Los compuestos fenlicos rompen las paredes y membranas celulares, precipitan las protenas e inactivan las enzimas. Son bactericidas (incluyendo las micobacterias), fungicidas y capaces de inactivar los virus lipoflicos. Sin embargo no son tiles para eliminar las esporas. El fenol como tal no se utiliza mas como antisptico por se efecto corrosivo sobre los tejidos (El fenol a una concentracin del 2% tiene la capacidad de destruir los tejidos), su toxicidad y su efecto carcinognico. Esos efectos adversos se han disminuido en sus derivados tales como el Hexaclorofeno. Combinaciones de derivados fenlicos se usan frecuentemente en cremas, jabones y pastas dentales. El Fenol ha sido sustituido por sus derivados como los Cresoles, para la desinfeccin del medio ambiente, especialmente es hospitales y laboratorios donde se usan para desinfeccin de pisos, camas, mostradores, etc. No se recomienda para sitios donde haya recin nacidos ya que produce hiperbilirrubinemia. El Hexaclorofeno se ha usado como desinfectante para uso en piel, sin embargo se ha asociado a edema cerebral y convulsiones en nios prematuros y ocasionalmente en adultos. Este compuesto forma una pelcula en la piel con el uso continuado. Los compuestos fenlicos se degradan en presencia de materia orgnica y por esta razn es comn encontrar preparaciones que contienen detergentes para eliminar este material orgnico. Aunque la accin desinfectante de los fenoles es antagonizada por los jabones. Estas sustancias se utilizan en ciruga como desinfectantes.

Los compuestos fenlicos no eliminan a: Pseudomona y Serratia Clorhexidina:

Se utiliza en forma de jabn (gluconato de clorhexidina) La clorhexidina es una clorofenilguanina Acta como un surfactante catinico Tiene un amplio espectro antimicrobiano Su mecanismo de accin consiste en romper la membrana citoplasmtica, principalmente en grmenes Gramm(-) Inhibe la formacin de esporas bacterianas y destruye a los microorganismos a temperaturas elevadas Pierde actividad en presencia de materia orgnica (como sangre y protenas) La ventaja de ste antisptico es una importante accin residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas). Se recomienda para el bao de pacientes y para el lavado de manos. No se lo debe usar para desinfeccin de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgnica y materiales como corcho, algodn o goma. Desinfectantes de bajo nivel: DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO Estos poseen cualidades detergentes; son utilizados en productos desinfectantes- detergentes para la limpieza ambiental, aunque su uso se encuentra limitado debido a sus propiedades corrosivas. Adems se pueden inactivar frente a la presencia de material orgnico como sangre o heces. Se habla de tres generaciones de derivados del amonio: primera, cloruro de benzalconio; segunda, cloruro de etilbenzilo; y tercera, cloruro de dimetil dodecil amonio, variando en la estabilidad y eficacia del producto frente a factores como: dureza del agua, presencia de jabn, residuos aninicos, etc. COMPUESTOS YODADOS Los compuestos yodados y yodforos (yodo mezclado con un detergente) son excelentes antispticos y se utilizan mucho en la antisepsia preoperatoria del campo quirrgico, as como tambin en el cepillado de manos y brazos del equipo quirrgico. Estos agentes no irritan la piel cuando se utilizan en la forma indicada. El ms conocido es la yodo-povidona. Yodo-povidona: Es un Yodforo que resulta de la combinacin de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antisptico relativamente libre de toxicidad e irritacin. Est disponible en forma de solucin jabonosa y como solucin tpica. Esta forma de Yodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los ltimos aos para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solucin jabonosa para lavado de manos y bao previo prequirrgico) y teraputicas, incluyendo su uso en curacin de heridas. La ms comnmente empleada es la solucin al 10%. Hay otros compuestos que estn sometidos a investigacin. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que adems de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudindoselas usar en materiales semicrticos y no crticos. Alcohol Yodado: Es una combinacin de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Acta sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antisptico de eleccin para la preparacin de la zona operatoria de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporacin se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital. COMPUESTOS MERCURIALES Son antispticos que inactivan rpidamente en presencia de protenas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prcticamente no cumplen ningn rol en las estrategias modernas de desinfeccin. Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales. Factores que afectan la potencia de un desinfectante:

concentracin del agente y tiempo de actuacin pH temperatura naturaleza del microorganismo y otros factores asociados a la poblacin microbiana presencia de materiales extraos