JOS PADGETH INTRODUCCIN A LA CLNICA II

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA Y COR PULMONALE

INSUFICIENCIA CARDACA DEFINICIN. EL CORAZN ES INCAPAZ DE BOMBEAR LA SANGRE NECESARIA PARA EL METABOLISMO DE LOS TEJIDOS, O NICAMENTE PUEDE HACERLO A PARTIR DE UNA PRESIN DE LLENADO ANORMALMENTE ELEVADA . ES IMPORTANTE IDENTIFICAR LA NATURALEZA SUBYACENTE DE LA ENFERMEDAD CARDACA, AS COMO LOS FACTORES QUE PRECIPITAN LA ICC AGUDA. ENFERMEDAD CARDACA SUBYACENTE . COMPRENDE ESTADOS QUE DEPRIMEN LA FUNCIN VENTRICULAR (ARTERIOPATA CORONARIA, HIPERTENSIN, MIOCARDIOPATA DILATADA, VALVULOPATA , CARDIOPATA CONGNITA) Y ESTADOS QUE RESTRINGEN EL LLENADO VENTRICULAR (ESTENOSIS MITRAL , MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA , ENFERMEDAD PERICRDICA ). FACTORES PRECIPITANTES A GUDOS. S ON: 1. AUMENTO DEL APORTE DE NA; 2. FALTA DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTI ICC; 3. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (PUEDE SER SILENTE ); 4. EXACERBACIN DE UNA HIPERTENSIN; 5. ARRITMIAS AGUDAS; 6. INFECCIONES, FIEBRE O AMBAS; 7. EMBOLIA PULMONAR ; 8. ANEMIA; 9. TIROTOXICOSIS; 10. EMBARAZO; 11. MIOCARDITIS AGUDA O ENDOCARDITIS INFECCIOSA . SNTOMAS. DEBIDOS A LA
PERFUSIN INADECUADA DE LOS TEJIDOS PERIFRICOS (FATIGA , DISNEA ) Y A LAS ELEVADAS

PRESIONES DE LLENADO INTRACARDACAS (ORTOPNEA , DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA , EDEMAS PERIFRICOS ).

EXPLORACIN FSICA. DISTENSIN

VENOSA (INGURGITACIN ) YUGULAR ,

S3,

CONGESTIN PULMONAR (ESTERTORES ,

MATIDEZ SOBRE UN DERRAME PLEURAL , EDEMAS PERIFRICOS , HEPATOMEGALIA Y ASCITIS).

LABORATORIO. LA RX TRAX PUEDE REVELAR CARDIOMEGALIA , REDISTRIBUCIN VASCULAR PULMONAR , LNEAS B DE KERLEY , DERRAME PLEURAL. LA CONTRACCIN VENTRICULAR IZQUIERDA PUEDE EVALUARSE MEDIANTE ECOCARDIOGRAFA O VENTRICULOGRAFA ISOTPICA . ADEMS, EL ECO PERMITE IDENTIFICAR CARDIOPATAS VALVULARES , PERICRDICAS O CONGNITAS SUBYACENTES , AS COMO ANOMALAS REGIONALES DE LA MOTILIDAD DE LA PARED , TPICAS DE ARTERIOPATA CORONARIA . SITUACIONES QUE SEMEJAN UNA ICC. ENFERMEDADES
PULMONARES .

BRONQUITIS

CRNICA , ENFISEMA Y ASMA ;

INVESTIGAR LA PRODUCCIN DE ESPUTO Y LAS ANOMALAS EN LA RX TRAX Y EN LAS PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR.

JOS PADGETH INTRODUCCIN A LA CLNICA II OTRAS CAUSAS DE EDEMA PERIFRICO. HEPATOPATA , VENAS VARICOSAS Y EDEMA CCLICO, NINGUNA DE LAS CUALES OCASIONA INGURGITACIN YUGULAR . EL EDEMA DEBIDO A DISFUNCIN RENAL SE ACOMPAA A MENUDO DE CREATININA SRICA ELEVADA Y DE UN ANLISIS DE ORINA PATOLGICO .

TRATAMIENTO. DIRIGIDO AL ALIVIO SINTOMTICO, LA ELIMINACIN DE LOS FACTORES PRECIPITANTES Y EL CONTROL DE LA CARDIOPATA SUBYACENTE : 1. DISMINUIR LA SOBRECARGA CARDACA: REDUCIR LA ACTIVIDAD FSICA, CON PERIODOS DE REPOSO EN CAMA EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS (EVITAR LAS TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS CON HEPARINA , 5000 U SC/12 H). 2. CONTROLAR LA RETENCIN EXCESIVA DE LQUIDO: a. RESTRICCIN DEL SODIO DE LA DIETA (ELIMINAR LOS ALIMENTOS SALADOS, P. EJ., PATATAS FRITAS A LA INGLESA , SOPAS ENVASADAS , CERDO, ADICIN DE SAL EN LA MESA ); CONDICIONES MS ESTRICTAS (< 2 G DE N ACI/ D ) EN LA ICC AVANZADA . EN PRESENCIA DE HIPONATREMIA DILUCIONAL , RESTRINGIR LA INGESTIN DE LQUIDOS ( < 1000 ML/ D ). b. DIURTICOS (VASE TABLA 131): DIURTICOS DE ASA (P.EJ., FUROSEMIDA 20 120 MG/D PO O IV) SON LOS MS POTENTES Y , A DIFERENCIA DE LAS TIACIDAS, SIGUEN SIENDO EFICACES CUANDO LA FG ES < 25 ML/ MIN.. COMBINAR DIURTICOS DE ASA CON TIACIDA O METOLAZONA PARA AUMENTAR SU EFECTO. L OS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO SON BUENOS AUXILIARES PARA REDUCIR LA PERDIDA DE POTASIO . N O DEBEN AADIRSE EN LOS PACIENTES TRATADOS CON INHIBIDORES DE LA ECA, A FIN DE EVITAR LA HIPERPOTASEMIA . DURANTE LA FASE DE DIURESIS, PESAR DIARIAMENTE AL PACIENTE CON EL FIN DE QUE LA PRDIDA SEA DE 1 1,5 KG./D. 3. VASODILATADORES: RECOMENDADOS SI LOS SNTOMAS PERSISTEN A PESAR DE LOS DIURTICOS. LOS DILATADORES VENOSOS (P . EJ., NITRATOS) REDUCEN LA CONGESTIN PULMONAR ; LOS DILATADORES ARTERIALES (P. EJ., HIDRALACINA ) AUMENTAN EL VOLUMEN DE LATIDO ANTERGRADO, SOBRE TODO CUANDO LA RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA (RVS) EST MUY ELEVADA O EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA MITRAL O ARTICA . LOS INHIBIDORES DE LA ECA SON DILATADORES MIXTOS (ARTERIALES Y VENOSOS ) Y RESULTAN PARTICULARMENTE EFICACES Y BIEN TOLERADOS. SE HA DEMOSTRADO QUE ESTAS SUSTANCIAS , Y EN MENOR GRADO LA COMBINACIN DE HIDRALACINA MS NITRATOS, PROLONGAN LA VIDA EN LOS PACIENTES CON ICC AVANZADA . LOS VASODILATADORES PUEDEN OCASIONAR UNA HIPOTENSIN SIGNIFICATIVA EN LOS PACIENTES CON DEPLECCIN DE VOLUMEN, POR LO QUE EN ESTOS CASOS SE COMENZAR CON LA DOSIS MININA ; EL PACIENTE DEBE PERMANECER EN DECBITO SUPINO DURANTE 24 HORAS DESPUS DE LAS DOSIS INICIALES . EN LOS PACIENTES MS GRAVES, HOSPITALIZADOS, EL TRATAMIENTO VASODILATADOR IV SE MONITORIZA MEDIANTE LA COLOCACIN DE UN CATTER EN ARTERIA PULMONAR Y UNA LNEA ARTERIAL PERMANENTE . EL NITROPRUSIATO ES UN POTENTE VASODILATADOR MIXTO PARA AQUELLOS PACIENTES CON UNA RVS MUY ELEVADA . SE METABOLIZA A TIOCIANATO , QUE ES EXCRETADO POR VA RENAL . A FIN DE EVITAR LA TOXICIDAD POR TIOCIANATO (CONVULSIONES , ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL , NUSEAS), SE CONTROLARN LOS NIVELES DE TIOCIANATO EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL O SI SE ADMINISTRA MS DE 2 DAS.

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VASODILATADORES EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

(VENOSO/
USUAL EFECTOS ADVERSOS ARTERIAL)

NITROPRUSIATO NITROGLICERINA

V = A 0.55 G/KG./MIN. V > A 10 G/MIN.

AGENTES IV POSIBLE -

TOXICIDAD POR TIOCIANATO CON SU USO

PROLONGADO

200 HIPOTENSIN SI LA PRESIN DE LLENADO VI ES BAJA.

CAPTOPRIL ENALAPRIL HIDRALACINA NITRATOS (P. EJ.

DINITRATO DE ISOSORBIDE ).

AGENTES ORALES V = A 6.2525 MG/8 H ~ ANGIOEDEMA , TOS, ERUPCIN, HIPERPOTASEMIA . V = A 2.5 - 10 MG/12 H TROLAR PROTEINURIA O LEUCOPENIA SI CREATININA 1.6. J A 50 - 200 MG/8 H PRECIPITACIN DE ANGINA. LUPUS INDUCIDO POR FRMACO. V 20 - 80 MG/6 H PUEDE APARECER TOLERANCIA.

PRAZOSN V = A 15 MG/6 H NOTA: PUEDE COMBINARSE UN DILATADOR MS NITRATO).

ALTO PORCENTAJE DE TOLERANCIA AL FRMACO .

ARTERIAL CON UN DILATADOR VENOSO (P. EJ., HIDRALACINA

4. DIGOXINA: ES TIL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA DEBIDA A: a. DISFUNCIN SISTLICA MARCADA (DILATACIN VI, FRACCIN DE EYECCIN BAJA, S; Y b. INSUFICIENCIA CARDIACA ASOCIADA A FIBRILACIN AURICULAR Y RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA. NO LA LA
EST INDICADA EN LA

ICC

DEBIDA A ENFERMEDAD PERICRDICA , MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA O

ESTENOSIS MITRAL (A MENOS QUE EXISTA FIBRILACIN AURICULAR ). DIGOXINA EST CONTRAINDICADA EN LA MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA Y EN LOS PACIENTES CON DOSIS DE ATAQUE DE DIGOXINA SE ADMINISTRA EN BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN AV.

24 H (0.5 MG PO/IV, SEGUIDOS POR 0.25 MG/6 H 1.0 - 1.5 MG). LA DOSIS SUBSIGUIENTE (0.125 - 0.25 MG/D) DEPENDE DE LA EDAD , EL PESO Y LA FUNCIN RENAL Y SE GUA POR LA DETERMINACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE DIGOXINA . LA ADICIN DE QUINIDINA INCREMENTA DICHOS NIVELES; POR TANTO, DEBER REDUCIRSE A LA MITAD LA DOSIS DE DIGOXINA . VERAPAMIL, AMIODARONA Y ESPIRONOLACTONA TAMBIN INCREMENTAN LOS NIVELES SRICOS DE DIGOXINA , AUNQUE EN MENOR GRADO .
HASTA UN TOTAL DE

INTOXICACIN DIGITLICA; PUEDE PRECIPITARSE EN HIPOPOTASEMIA , HIPOXEMIA, HIPERCALCEMIA , HIPOMAGNESEMIA , HIPOTIROIDISMO O ISQUEMIA MIOCRDICA . LOS PRIMEROS SIGNOS DE INTOXICACIN CONSISTEN EN ANOREXIA , NUSEAS Y LETARGO . LA TOXICIDAD CARDIACA COMPRENDE : EXTRASSTOLES VENTRICULARES , TAQUICARDIA Y FIBRILACIN VENTRICULARES ; TAQUICARDIA AURICULAR CON BLOQUEO ; PARO SINUSAL Y BLOQUEO SINOAURICULAR ; TODOS LOS GRADOS DE BLOQUEO AV. LA INTOXICACIN DIGITLICA CRNICA PUEDE OCASIONAR CAQUEXIA , GINECOMASTIA , VISIN AMARILLA O CONFUSIN . A L PRIMER SIGNO DE INTOXICACIN DIGITLICA, SUSPENDER EL FRMACO; MANTENER LA CONCENTRACIN SRICA DE K ENTRE 4.0 Y 5.0 MMOL/L. LAS BRADIARRITMIAS Y LOS

JOS PADGETH INTRODUCCIN A LA CLNICA II

BLOQUEOS

AV

PUEDEN RESPONDER A LA ATROPINA

(0.6

MG

IV);

EN CASO CONTRARIO PUEDE SER NECESARIO UN

MARCAPASOS TEMPORAL .

L AS

ARRITMIAS VENTRICULARES INDUCIDAS POR DIGITAL SE TRATAN CON LIDOCANA Y

FENITONA . SE DISPONE DE ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA PARA CASOS DE SOBREDOSIS MASIVA .

5. AMINAS

SIMPATICOMIMTICAS

IV: SE

ADMINISTRAN A PACIENTES HOSPITALIZADOS CON SNTOMAS

REFRACTARIOS O EXACERBACIN AGUDA DE UNA HIPERTRFICA .

ICC. ESTN

CONTRAINDICADAS EN LA MIOCARDIOPATA

DOBUTAMINA (2.5 - 10 G/KG./MIN.),

EL AGENTE PREFERIDO , AUMENTA EL GASTO CARDIACO SIN

VASOCONSTRICCIN PERIFRICA O TAQUICARDIA SIGNIFICATIVAS .

DOPAMINA: A DOSIS BAJAS (15 G/KG./MIN.) FACILITA LA DIURESIS ; A DOSIS MS ALTAS (5 - 10 G/KG./MIN.) PREDOMINAN LOS EFECTOS INOTRPICOS POSITIVOS; A DOSIS SUPERIORES A 10 G/KG./MIN . ES MAYOR LA VASOCONSTRICCIN PERIFRICA . AMRINONA (5 - 10 G/KG./MIN. DESPUS DE UN BOLO DE 0.75 MG/KG.) ES UN INOTROPO POSITIVO Y VASODILATADOR NO SIMPTICO. LOS VASODILATADORES Y LOS INOTROPOS PUEDEN EMPLEARSE CONJUNTAMENTE PARA LOGRAR UN EFECTO ADITIVO. LOS PACIENTES CON ICC GRAVE REFRACTARIA Y UNA EXPECTATIVA DE VIDA INFERIOR A 6 MESES PUEDEN SER CANDIDATOS, SI CUMPLEN UNOS CRITERIOS ESTRICTOS , A UN TRASPLANTE CARDIACO.

COR PULMONALE
CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO A CONSECUENCIA HIPERTROFIA VD Y FINALMENTE A FRACASO VD.
DE ENFERMEDAD PULMONAR PRIMARIA ; DA LUGAR A

SUS ETIOLOGAS SON : 1. ENFERMEDAD PULMONAR PARENQUIMATOSA O BRONQUIAL. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC), NEUMOPATAS INTERSTICIALES, BRONQUIECTASIAS, FIBROSIS QUSTICA . 2. ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR. EMBOLIA PULMONAR RECURRENTE , HIPERTENSIN PULMONAR (HTP) PRIMARIA , VASCULITIS , DREPANOCITOSIS . 3. VENTILACIN MECNICA INADECUADA. CIFOESCOLIOSIS, TRASTORNOS NEUROMUSCULARES, OBESIDAD MARCADA , APNEA DEL SUEO . SNTOMAS. DEPENDEN DEL TRASTORNO SUBYACENTE , ESPUTO (EN LAS ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS ).
PERO COMPRENDEN DISNEA , TOS, FATIGA Y PRODUCCIN DE

EXPLORACIN FSICA. S ON FRECUENTES LA TAQUIPNEA, LA CIANOSIS Y LAS ACROPAQUIAS. LATIDO DEL VD A LO LARGO DEL BORDE ESTERNAL IZQUIERDO , P2 ALTO, S4 EN EL LADO DERECHO . SI SE PRODUCE INSUFICIENCIA VD, PRESIN VENOSA YUGULAR ELEVADA, HEPATOMEGALIA CON ASCITIS, EDEMA EN PIES . LABORATORIO: ECG. HIPERTROFIA VD TAQUIARRITMIAS .
Y CRECIMIENTO

AD (CAP. 67 C67_ECG);

SON FRECUENTES LAS

JOS PADGETH INTRODUCCIN A LA CLNICA II RX TRAX. CRECIMIENTO

DE

VD

Y DE ARTERIA PULMONAR; EN PRESENCIA DE

HTP,

ADELGAZAMIENTO GRADUAL DE

LAS RAMAS ARTERIALES PULMONARES .

LAS

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR Y LA GASOMETRA ARTERIAL

CARACTERIZAN A LA ENFERMEDAD PULMONAR INTRNSECA .

ECOCARDIOGRAMA . HIPERTROFIA DE VD; FUNCIN VI PULMONAR , SE REALIZAR GAMMAGRAFA PULMONAR . TRATAMIENTO.

TPICAMENTE NORMAL .

SI

SE SOSPECHA UNA EMBOLIA

DIRIGIDO HACIA LA ENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE, PUEDE CONSISTIR EN BRONCODILATADORES , ANTIBITICOS Y ADMINISTRACIN DE OXGENO . SI EXISTE INSUFICIENCIA VD, TRATAR CON UNA ICC, CON DIETA BAJA EN SODIO Y DIURTICOS ; LA DIGOXINA DEBE ADMINISTRARSE CON PRECAUCIN (AUMENTO DE SU TOXICIDAD DEBIDO A HIPOXEMIA , HIPERCARBIA , ACIDOSIS ). LAS TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES SON FRECUENTES Y SE TRATAN CON DIGOXINA , QUINIDINA O VERAPAMIL (NO CON BETABLOQUEANTES). EST INDICADA LA ANTICOAGULACIN
CRNICA CON WARFARINA CUANDO LA HIPERTENSIN PULMONAR SE ACOMPAA DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA .