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Diagrama de Causa-Efeito
Sandra Cristine
Gerente de Qualidade Hospital Srio-Libans
Gesto da Qualidade
Medio
Ferramentas da
Qualidade
7 Ferramentas da Qualidade
1. Folha da Coleta de Dados 2. Estratificao 3. Fluxograma 4. Brainstorming 5. Diagrama de Causa-efeito 6. Diagrama de Pareto 7. Histograma Outras Mais... Brainstorming PDCA 5W2H 5S
PDCA
PDCA
Chamado ciclo de melhoria contnua uma abordagem organizada para qualquer
tipo de problema
O ciclo composto por quatro fases: P (Plan/Planejar), D (Do/Fazer,Executar), C (Check/Checar,Verificar), A (Act/Agir,Consolidar)
PDCA
Realizar ao corretiva Localizar o problema Identificar causas
Padronizar e treinar
Comunicar
Estabelecer meta
Planejar aes
PDCA
Diga o que voc vai fazer
Plan
Corrija se necessrio
Act
Do
Faa
Check
Exemplo
PDCA
Em auditoria realizada no Hospital Los Nins, foi verificado que em algumas unidades de internao havia pacientes sem pulseira de
PDCA
Trabalhar cada fase 1 Fase PLAN (Planejamento): Problema: Pouca identificao dos pacientes
PDCA
Trabalhar cada fase 2 Fase DO (Execuo):
Elaborao do procedimento de identificao dos pacientes. Elaborao dos novos fluxos do processo de identificao dos pacientes, de acordo com as aes planejadas.
PDCA
3 Fase Check (Verificao):
Realizao da auditoria in loco para verificao do processo. Analise dos dados do indicador.
Os atrasos realmente diminuram.
PDCA
4 Fase Action (Consolidao): Nesta fase do ciclo, o resultado da auditoria e do indicador mostrou que os pacientes das unidades estavam utilizando corretamente a pulseira de identificao. Para consolidar e melhorar os resultados, foram elaboradas novas campanhas para divulgar a eficcia das aes e os resultados dos indicadores.
Identifique o paciente
PDCA
Concluso
A melhoria contnua ocorre quanto mais vezes for executado o Ciclo PDCA. Mesmo os processos considerados satisfatrios so passveis de melhorias: o mundo evolui constantemente.
Diagrama de
Causa-Efeito
Diagrama de Causa-Efeito
Tambm conhecido como Diagrama de Ishikawa ou Diagrama de Espinha de Peixe, uma ferramenta que representa as possveis causas que levam a um determinado resultado.
Diagrama de Causa-Efeito
Os
servir como uma estrutura inicial para facilitar o raciocnio na anlise desse.
Diagrama de Causa-Efeito
Medida
Qualquer fator relacionados com o controle do processo, monitoramento
Material
Mo de Obra
Qualquer fator relacionados com Qualquer fator relacionado componentes, insumos a falha humana ou ou matrias-primas pessoas
Mtodo
Meio Ambiente
Mquina
Diagrama de Causa-Efeito
Regras Bsicas:
Defina o problema de forma precisa Identifique as causas do problema Resuma sugestes Priorize e concentre-se
Exemplo
Diagrama de Causa-Efeito
Outra vez? Precisamos resolver este problema. No podemos ficar atrasando cirurgias dessa forma
Diagrama de Causa-Efeito
Para iniciar o trabalho, as equipes elegeram um coordenador, que organiza as ideias do grupo e elabora o Diagrama de Ishikawa em conjunto com os demais.
Diagrama de Causa-Efeito
Mo-de-obra
Atraso da equipe cirrgica Atraso de circulante Demora para chegar ao CC
Atraso dos elevadores
Mquinas e Equipamentos
Atraso na unid. intern. Falta de equipamento
Materiais
Falta de roupa
Manuteno deficiente
Falta de indicador
Mtodos
Meio Ambiente
Medio
Diagrama de Causa-Efeito
Concluso:
Para finalizar a aplicao, preciso
fazer a anlise do Diagrama. A instituio define um plano de ao
Case
Case.....
Planejamento
Problema?
Aumento no nmero de Quedas.
Consequncias:
Aumento do tempo de internao Aumento do custo do tratamento Desconforto ao paciente e a todos que estiverem inseridos Deteriorao
da
qualidade
de
vida,
sofrimento,
perda
de
produtividade e funcionalidade
Planejamento
Mdia de Eventos Adversos Relacionados a Queda (2009/2010).
14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 8,4 4,0 2,0 Jan a Jul 2009
4 4
Eventos de queda
11,2
x de 7801 pac-dia
x de 8106 pac-dia
Anlise: Em geral, o banheiro o local mais freqente das quedas, seguido pelo ato de sair da cama.
Planejamento
Falha na sistematizao Falha na vigilncia da investigao dos dos pacientes com eventos risco de queda
Planejamento
Prazo Abril 2010 Maio 2010 Setembro 2010 Agosto 2010 Setembro 2010 Setembro 2010 Setembro 2010 Novembro 2010
01
Definir estratgia para estratificao de risco de queda Desenvolver sinalizao de alto risco de queda para ser colocado no quarto do paciente (post-it). Desenvolver protetores de grades para as camas. Aquisio de coletes de conteno para cadeiras higinicas. Iniciar estratificao do risco de queda, com a informatizao da Avaliao de Risco. Orientar os colaboradores quanto a utilizao dos coletes Modificar a estrutura das poltronas Orientar pacientes com risco de queda e seus acompanhantes atravs de Post-It afixado nos quartos.
02 03 04 05 06 07 08
DO
Post - it
DO
DO
Coletes
DO
Check
Mdia de Eventos Adversos Relacionados a Queda (2010).
13,5 11,2
Jul a Dez
x de 8106 pac-dia
x de 8832 pac-dia
Action
Com o uso adequado de estratgias de preveno, os eventos de quedas e suas conseqncias podem ser reduzidos
Concluso
A aplicao das ferramentas da qualidade deve ser feita de forma organizada, seguindo-se uma rotina pr-estabelecida e sistematicamente cumprida.
aquilo que fazemos repetidas vezes. Portanto, a excelncia no fruto de um jeito, mas sim de um hbito
Aristoteles....
Somos
Obrigada!
22/07/2011