Você está na página 1de 4

ARTIGO ORIGINAL

ULTRA-SOM CONTNUO NO TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR CRNICA


CONTINUOUS ULTRASOUND FOR CHRONIC PLANTAR FASCIITIS TREATMENT RENATA GRACIELE ZANON1, ADRIANA KUNDRAT BRASIL2, MARTA IMAMURA3 RESUMO Neste trabalho avaliou-se a eficcia do ultra-som contnuo e alta intensidade como tratamento na fascite plantar. Foram avaliadas 22 pessoas, com dor a mais de seis meses, atravs de questionrio funcional e escala visual para a dor no primeiro apoio matinal. Vinte e sete ps foram distribudos nos grupos: grupo 1 (alongamento + ultra-som desligado) e grupo 2 (alongamento + ultra-som 2 w/cm). Aps 15 sesses de tratamento, foi realizada anlise dos valores absolutos e das porcentagens de melhora das variveis coletadas. Houve melhora funcional para os dois grupos, sem diferena entre eles. A anlise dos valores absolutos de intensidade de dor (primeira, oitava e ltima sesso) mostrou semelhana entre os grupos. A porcentagem de melhora nas 15 sesses no apresentou diferena entre os grupos. Esta porcentagem tambm foi calculada para dois perodos (antes e aps a oitava sesso). Notou-se que a porcentagem de melhora das 15 sesses do grupo2 (46,5%) foi inferior porcentagem das oito primeiras sesses do grupo1 (54,6%). Portanto, o ultra-som contnuo com alta intensidade no acrescentou ganhos em relao funo e dor; alm disso, apenas a realizao de alongamentos especficos foi eficaz para a reduo de mais de 50% da dor na fascite plantar crnica. Descritores: Fascite plantar; Ultra-som; Fisioterapia; Calcanhar. INTRODUO A fascite plantar (FP) uma sndrome degenerativa da fscia plantar(1,2) que atinge cerca de 10% da populao em pelo menos num momento da vida, sendo as mulheres obesas na idade do climatrio mais afetadas(2,3). Apresenta vrias explicaes etiolgicas, porm a causa mais comum de origem mecnica, envolvendo foras compressivas que SUMMARY In this study, the efficiency of continuous high-power ultrasound was assessed for plantar fasciitis treatment. Twenty two individuals were assessed, reporting pain lasting more than six months, through a functional questionnaire and visual scale for pain at the first morning load. Twenty seven feet were distributed into two groups: group 1 (stretching + ultrasound turned off) and group 2 (stretching + 2 w/cm ultrasound). After 15 treatment sessions, an analysis of the absolute values and improvement percentages for collected variables was performed. A functional improvement was seen for both groups, with no difference between them. The analysis of the absolute values for pain intensity (at first, eighth, and last session) showed similarity between groups. The improvement percentage for 15 sessions did not present differences between both groups. That percentage was also calculated for two periods (before and after the eighth session). It was noted that the improvement percentage on all 15 sessions for group 2 (46.5%) was inferior to the percentage of the first eighth sessions for group 1 (54.6%). Thus, the high-power continuous ultrasound did not add value for function and pain; additionally, only specific stretching exercises were efficient in reducing more than 50% of the pain in chronic plantar fasciitis. Keywords: Plantar fasciitis, Ultrasound, Physical therapy; Heel. aplainam o arco longitudinal do p(1,2). A inflamao ocorre por microtraumatismos de repetio na origem da fscia plantar sobre a tuberosidade medial calcanear. As foras de trao durante a fase de apoio na marcha levam ao processo inflamatrio, que resulta em fibrose e degenerao(3). Esporo calcanear e o encarceramento dos nervos calcaneares mediais, do nervo plantar lateral, ou do nervo do abdutor do quinto dedo, podem estar envolvidos, quando,

Trabalho realizado no setor de fisioterapia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (IOT/HC/FMUSP) Endereo para correspondncia: Av. Jos Bonifcio 2339, Jd Morumbi, Araraquara SP , Brasil, CEP: 14801-150. E-mail: rezanon@yahoo.com.br 1 - Mestranda em Biologia Celular e Estrutural Instituto de Biologia/Unicamp. 2 - Fisioterapeuta da unidade de correo postural da empresa de servios hospitalar -UCP/ESHO. 3 - Doutora em ortopedia e traumatologia e mdica fisiatra do IOT/HC/FMUSP . Trabalho recebido em: 23/09/05 aprovado em 31/01/06 ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006

137

geralmente, j h um quadro inflamatrio da fscia plantar estabelecido (1,3). A doena acelerada ou agravada pela falta de flexibilidade, como na retrao do tendo calcanear, pelo excesso de treinamento, fadiga, inextensibilidade fascial e mecnica precria(1). O aspecto clnico mais importante a dor localizada medialmente no tubrculo calcanear durante o primeiro apoio matinal(2-4). O tratamento conservador baseado na fisioterapia e meios analgsicos geralmente suficiente, embora a recuperao seja lenta (at 18 meses)(2,3-5). Outra forma de tratamento no cirrgico a terapia com ondas de choque, introduzida na dcada de 90, tm sido utilizada para casos crnicos(6). Atua de forma mecnica, fragmentando a fibrose e calcificaes da fscia, e ainda, age como meio analgsico, melhorando a circulao local e promovendo a cicatrizao tecidual(6,7). Esta terapia, originalmente desenvolvida a partir da litotripsia, tem mostrado bons resultados (88-94% de melhora), alm de baixos riscos e mnimos efeitos colaterais para o paciente(6,7). Contudo, uma tecnologia nova, portanto, de difcil acesso para a populao. Alm disso, no h consenso quanto aos parmetros teraputicos mais eficazes; e ainda, importante salientar o alto custo do equipamento e a escassez de conhecimento dos efeitos a longo prazo(3,7). O ultra-som teraputico (US), definido como onda mecnica de alta freqncia, transmite energia atravs de vibrao, extensivamente utilizado na clnica(8,9). Os geradores ultrasnicos so capazes de emitir energia em duas modalidades, contnua ou pulsada. Na forma contnua, a intensidade da onda (medida em w/cm) permanece constante, e seus efeitos esperados tambm envolvem produo de calor profundo, aumento do fluxo de sangue local, e reduo da dor, e ainda, se utilizado em altas intensidades (1,3 a 3,0 w/cm), atua na eliminao da fibrose(8,9). Desta forma, observa-se que o uso do US contnuo com alta intensidade uma possvel indicao para o tratamento da FP crnica, uma vez que, a terapia com ondas de choque, atravs de efeitos semelhantes, vem apresentado bons resultados. Alm disso, o US um aparelho bastante disponvel e de baixo custo. Portanto, o objetivo do trabalho foi testar a eficcia do US modo contnuo com alta intensidade no tratamento da FP crnica.

representa ausncia de dor e 10, mxima dor. Os indivduos com desordens neurolgicas, infeco local, tumor, distrbio de coagulao, doenas do tecido conjuntivo, diabetes descontrolada, dficit de sensibilidade, gravidez no foram inclusos. As pessoas foram esclarecidas e orientadas sobre a finalidade do presente estudo, e, posteriormente assinaram um termo de consentimento, aprovado pela comisso de tica local, concordando com sua participao. Os pacientes se apresentaram trs vezes por semana, sendo que a primeira, a oitava e a ltima sesso de tratamento foram feitas avaliaes pertinentes por avaliador cego. Todo o processo, interveno e avaliaes, demandou 15 sesses, constituindo um total de cinco semanas. A avaliao inicial constou de anamnese, na qual foram feitas questes para identificao geral de cada participante, e ainda envolveram questes sobre doenas associadas e prvias, uso de medicamentos e terapias prvios. A avaliao funcional, realizada na primeira e ltima sesso, utilizou o questionrio empregado pela AOFAS(10) - American Orthopaedic Foot and Ankle Society, o qual avalia atravs de pontos de 0 a 100, em que uma pontuao maior corresponde a uma melhor condio (dor, funo, alinhamento) do complexo p-tornozelo. Para o acompanhamento do quadro lgico durante o primeiro apoio matinal, realizou-se avaliaes atravs de uma escala visual analgica (EVA) de 10 cm (Figura 1) na primeira, oitava e ltima sesso. Dois grupos foram formados atravs de randomizao por sorteio. Indivduos com comprometimento bilateral sortearam um nmero para cada p, podendo, portanto, um p permanecer no grupo 1 enquanto o contra-lateral no grupo 2. Desta forma os ps dos participantes foram distribudos da seguinte maneira: Grupo 1 (cinesioterapia + US desligado) Grupo 2 (cinesioterapia + US efetivo) A cinesioterapia envolveu cinco exerccios de alongamento, com durao de trs minutos cada um, para a musculatura posterior da perna e fscia plantar(11). O US foi aplicado com os seguintes parmetros: modo contnuo, freqncia base de 1MHz, intensidade de 2 w/cm2, aplicao de trs minutos em cada regio (tuberosidade medial do calcneo e nos 2 cm distais tuberosidade). O cabeote transdutor do aparelho permaneceu estacionrio, e foi movido, por poucos segundos, somente quando ocorria relato de desconforto PACIENTES E MTODOS ou dor, a fim de se obter a concentrao das ondas ultrasnicas; conseguindo-se, assim, uma aplicao focal sem Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e duplo- produo de efeitos indesejados nos tecidos adjacentes. cego. Para tanto, foram inclusos Os dados numricos obtidos na 22 adultos, no praticantes de pontuao do questionrio da atividade fsica regular, com dor AOFAS(10) e os dados obtidos na a mais que seis meses e intensiavaliao de dor foram analisados dade de dor calcanear maior que tanto em seus valores absolutos, quatro centmetros (cm), numa comparando estado inicial e final Figura 1 - Escala Visual Analgica (EVA) de 10 cm para avaliao da intensidade da dor no primeiro apoio matinal. escala de 10 cm, na qual zero cm para funcionalidade, e, inicial, na 138
ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006

oitava sesso e final para dor no primeiro apoio matinal, como em seus valores relativos aos ganhos de funo e alvio da dor, respectivamente. Para isto, obtiveram-se a porcentagem de melhora, atravs do clculo: Considerando-se X uma varivel qualquer e tempos 1 e 2, perodos diferentes na interveno, com tempo 1 antecedendo o tempo 2, tem-se: | X tempo1 X tempo2 | x 100 X tempo1 A anlise estatstica foi realizada atravs dos testes t de Student e Wilcoxon para as comparaes antes e ps-tratamento. As anlises entre os dois grupos foram realizadas atravs dos testes t de Student e de Mann Whitney para dados paramtricos e no paramtricos respectivamente. E ainda, para o estudo da intensidade de dor coletadas na primeira, oitava e ltima sesso, foi utilizado o teste de Friedmann com ps-teste de Dunn. RESULTADOS Considerando-se os casos bilaterais, 27 ps foram alocados entre os grupos, permanecendo: grupo 1:13 ps e grupo 2:14 ps. A homogeinizao entre os grupos quanto ao nvel de dor, funo inicial, peso corporal, tempo de presena de dor e idade foi confirmada atravs do tratamento estatstico dos dados iniciais. Casustica: maioria mulheres, na quinta dcada de vida. Foi comum o uso de antiinflamatrios, de calados inapropriados, perodo maior que seis horas dirias em p, e presena de sobrepeso. Doenas associadas e prvias so mostradas na Tabela 1. Avaliao Funcional: a anlise das pontuaes obtidas pelo questionrio da AOFAS(10) mostrou uma melhora ps-interveno, ou seja, um aumento em sua pontuao, nos dois grupos, sem diferena significativa entre eles (Figura 2A). A mesma semelhana foi observada para as porcentagens de
ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006

Hiperlipidemia Hipertenso Osteoartrose Joelhos Fratura de Tornozelo Leso Ligamentar Esporo Calcanear

Grupo 1 2 2 2 2 3 2

Grupo 2 2 3 1 1 2 4

Tabela 1 - Distribuio das doenas associadas e prvias entre os grupos.

Figura 2 - Grficos mostrando a evoluo dos valores absolutos e percentuais da pontuao obtida com o questionrio da AOFAS. A) Valores absolutos pr e ps-tratamento do grupo 1 (US desligado) e do grupo 2 (US ligado). B) Porcentagem de melhora de ambos os grupos. P 0,001 (***).

melhora (Figura 2B). Avaliao da Dor: a anlise dos valores absolutos dos nveis de dor nos trs momentos avaliados mostrou que os dois grupos apresentaram melhora significativa durante as 15 sesses de interveno (Figura 3A). A mdia de nvel de dor ao final do tratamento foi estatisticamente equivalente para os grupos 1 e 2 (Figura 3A). Ao se comparar os valores relacionados porcentagem de melhora, ou seja, a quantidade de reduo da dor, obteve-se que no grupo 1 no houve diferena significativa entre os ganhos nos dois perodos avaliados (antes da oitava sesso e aps a oitava sesso). J o grupo 2 mostrou um resultado melhor no primeiro perodo de tratamento. Porm, comparando-se o primeiro perodo de interveno de ambos os grupos, no foram observadas diferenas significantes, da mesma forma para o segundo perodo. Tambm foi realizada a comparao entre os grupos em relao porcentagem total de melhora da dor (Figura 3B). Atravs do tratamento estatstico dos valores, os grupos obtiveram, no perodo total de interveno, resultados semelhantes. Dois resultados do grupo 2 mostraram valores negativos, sendo que estes dois casos apresentavam esporo calcanear. Realizada a anlise verificou-se que apesar da semelhana estatstica apontada, uma diferena numrica significativa entre as mdias das porcentagens de melhora dos grupos: comparando-se a mdia at a oitava sesso do grupo 1 (54,64%) em relao mdia total do grupo 2 (46,52%), nota-se uma superioridade da primeira. DISCUSSO

Figura 3 - Grficos mostrando a evoluo dos valores absolutos e percentuais da medida (em centmetros) obtidos com a escala visual para intensidade de dor (EVA). A) Valores absolutos da sesso inicial, oitava e sesso final de tratamento do grupo 1 (US desligado) e do grupo 2 (US ligado). B) Porcentagem de melhora de ambos os grupos em relao dor. P 0,001 (***).

A FP uma causa freqente de dor no retrop(2,12). A dor, em geral, de intensidade moderada grave, predispondo incapacidade funcional, que para a casustica estudada, 139

envolveu dificuldades na marcha e nas atividades de vida diria e trabalho, a ponto de observarmos alguns casos de afastamento do emprego por licena mdica. Vale destacar um aspecto interessante, notado na avaliao da histria prvia de alguns indivduos. Relatos de entorses freqentes de tornozelo e alguns de fratura na mesma regio. Podendo sugerir que a presena de uma instabilidade ou de uma alterao mecnica, seqela de trauma, contribuiu para o surgimento da FP . Nenhuma informao semelhante foi encontrada na literatura consultada. Esporo calcanear foi observado em quatro pessoas, com dois casos bilaterais. A presena desta alterao no foi considerada fator desencadeador da doena para nossa casustica, dada a ausncia do esporo em 81% dos indivduos(3,13). Utilizando o US como meio de interveno na FP , Cra(14) wford no obteve resultados significativos. Apesar de, tambm no mostrarmos mais eficincia no tratamento, as caractersticas dos estudos foram completamente diferentes. Crawford utilizou baixa intensidade (0,5 w/cm) e modo pulstil de aplicao, enquanto utilizamos alta intensidade (2,0 w/cm) e modo contnuo, sendo este mais indicado para o tratamento de processos crnicos(8,9). Observou-se que o mtodo proposto no acrescentou ganhos funcionais e de dor, e que, a realizao somente dos exerccios de alongamentos, por 15 ou mais sesses, seriam eficazes para a reduo da dor. Verificando-se os valores individuais obtidos para o grupo 2, notou-se que os piores resultados foram para as pessoas com esporo calcanear, mostrando que o US pode no ser um bom mtodo de interveno para estes casos. Os valores mdios da porcentagem de melhora da dor de ambos os grupos foram negativos no perodo da oitava ltima sesso devido a poucos casos de piora em relao aos ganhos j conseguidos nas oito primeiras sesses. Porm, a maioria dos pacientes (nove de cada grupo) apresentou nveis de melhora neste perodo, indicando a

necessidade da realizao de um tratamento prolongado, como refere literatura consultada(2,3-5,7,15). A inteno inicial, para o grupo 2, foi a de direcionar o feixe ultra-snico, com o objetivo de se obter a micro-destruio do tecido acometido. Porm, a dor momentnea interveno com o US impossibilitou a aplicao estacionria. Com isso, o cabeote do aparelho teve sua posio levemente modificada por alguns segundos, at a cessao da dor. Uma alternativa, seria o aumento do tempo de aplicao, neste caso, mesmo com pequenos movimentos do cabeote, poder-se-ia ter uma maior concentrao de energia ultra-snica na regio afetada. Mesmo considerando esta possibilidade, Pfeffer et al.(4) j referiram que para as pessoas que permanecem a maior parte do tempo em p, como caso da maioria de nossos pacientes, apenas exerccios de alongamento seriam mais efetivos do que outras terapias. O US teraputico tambm indicado, como meio analgsico, para outras causas de talalgia, tais como a inflamao do coxim adiposo plantar, a sndrome do tnel do tarso, esporo calcanear, compresses de ramos nervosos (3). Porm, nesses casos, as modulaes utilizadas para o aparelho seriam diferentes das utilizadas neste trabalho. No entanto, acreditamos, que outros mtodos de tratamento sejam mais eficazes como, por exemplo, repouso e adequao de calado, acompanhados por um programa de alongamento visando o aumento da dorsiflexo do tornozelo(11). CONCLUSES A aplicao local do US modo contnuo com alta intensidade no acrescenta ganhos em relao funcionalidade e reduo da dor na FP crnica, principalmente nos casos com esporo calcanear. Exerccios de alongamento, para a fscia e para a musculatura posterior da perna, eficaz para a reduo da dor plantar e para a melhora funcional na FP crnica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Whiting WC, Zernicke RF. Leses das extremidades inferiores. In: Whiting WC, Zernicke RF. Biomecnica da leso musculoesqueltica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.161. Roxas, M. Plantar fasciitis: diagnosis and therapeutic considerations. Alt Med Rev. 2005; 10:83-93. Carvalho Junior AE, Imamura M, Moraes Filho DC. Talalgias. In: Hebert S Xavier R. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2003. p.550-6. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, Lewis A, Anderson R, Davis W et al. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 1999; 20:214-21. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results and review of the literature. Clin Orthop. 1991; 266:185-96. Hyer CF, Vancourt R, Block A. Evaluation of ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Foot Ankle Surg. 2005; 44:137-43. Ogden J, Alvarez RG, Marlow M. Shockwave therapy for chronic proximal plantar fasciitis: a metanalysis. Foot Ankle Int. 2002; 23:301-8. Hong C-Z, Chen Y-C, Pon CH, Yu J. Immediate effects of various physical 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. medicine modalites on pain threshold of an active myofascial trigger point. J Musculoskeletal Pain. 1993; 1(2):37-53. Scott PM. Claytons electroterapia y actinoterapia. Barcelona: Editorial Jinis; 1971. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle hindfoot, midfoot, halux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994; 15:349-53. Davis P, Severus E, Baxter D. Painful heel syndrome: results of nonoperative treatment. Foot Ankle Int. 1984; 15:5314. Imamura M, Carvalho Junior AE, Fernandez TD, Leivas TP, Kaziyama HH, Ferraz TB et al. Fascite Plantar: estudo comparativo. Rev Bras Ortop. 1996; 31:561-6. Cochrane Library . Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain.2002; issue 4. Avaiable In: www.cochrane.bireme.br/cochrane/ main.php?lang=pt. Asessed in: 23 abril ,2003. Crawford F, Snaith M. How effective is ultrasound in the treatment of hell pain? Ann Rheum Dis.1996; 55:265-7. Chen H, Wang C, Huang T. Shockwave therapy for patients with plantar fasciitis: a one-year follow-up study. Foot Ankle Int. 2002; 23:204-7.
ACTA ORTOP BRAS 14(3) - 2006

140