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DIRECO-GERAL DA ADMINISTRAO DA JUSTIA

ADSE DIRECTA - Documentos para efeitos de reembolso das despesas de cuidados de sade, realizadas no regime livre

Nome do Tribunal onde o beneficirio titular exerce funes


Escolha uma opo e assinale com uma cruz:

Carreira profissional do beneficirio titular:

Magistrado

Oficial de Justia Carreiras do regime geral e contratados a termo certo

Escolha uma opo e assinale com uma cruz:

O pedido de reembolso das despesas pertence:

Ao prprio beneficirio titular

A familiar do beneficirio titular

N beneficirio da ADSE, a quem foram prestados os cuidados de sade

Nome

Data do Recibo/Factura

N do Recibo/Factur a NIPC - Nmero de contribuinte do mdico ou da clnica prestadora do cuidado de sade

Valor

N de folhas que contm este pedido de reembolso

Recibos

Prescries

Outras

Data Assinatura do requerente


Pede-se o favor do impresso ser preenchido em letra maiscula legvel ou no prprio computador. (Impresso I)