Nome

Data____/____/___

Por favor leia cada uma das afirmaes abaixo e assinale 0, 1, 2 ou 3 para indicar quanto cada afirmao se aplicou a voc durante a semana passada. No h respostas certas ou erradas. No leve muito tempo para indicar a sua resposta em cada afirmao. A classificao a seguinte: 0- no se aplicou nenhuma vez a mim 1-aplicou-se a mim algumas vezes 2- aplicou-se a mim muitas vezes 3- aplicou-se a mim a maior parte das vezes 1 Tive dificuldades em me acalmar 0 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Senti a minha boca seca No consegui sentir nenhum sentimento positivo Senti dificuldades em respirar Tive dificuldade em tomar iniciativa para fazer as coisas Tive tendncia a reagir em excesso em determinadas situaes Senti tremores (por exemplo, nas mos) Senti-me muito nervoso(a) Fiquei com receio de entrar em pnico e me passar por ridculo(a) em algumas situaes Senti que no tinha nada a esperar do futuro Senti que estava agitado(a) Senti dificuldade em me relaxar Senti-me desanimado(a) e melanclico(a) Estive intolerante em relao a qualquer coisa que me impedisse de terminar aquilo que estava fazendo Senti que estava quase entrando em pnico No fui capaz de ter entusiasmo por nada Senti que no tinha muito valor como pessoa Senti que por vezes estava sensvel Senti alteraes no meu corao sem fazer exerccio fsico Senti-me assustado(a) sem ter tido uma boa razo para isso Senti que a vida no tinha sentido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3