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5 - CNAE
1-Empregador 2-Sindicato 3-Mdico 4-Segurado ou dependente 5-Autoridade Poltica 2 - Tipo de CAT 3- Razo Social/Nome
1-Incio 2-Reabertuta 3-Comunicao de bito em: 4 - Tipo de CAT 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 6 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro Zona 4 10 - Nome 11 - Nome da Me CEP
Empregador
7 - Municpio
8 - UF
9 - Telefone
12 - Data de nasc.
14 - Estado Civil
1
18 - UF
15 - CTPS
Srie
Data_Emisso
16 - UF
Acidentado
10/6/1974
17 - Carteira de Identidade 21 - Endereo Rua/Av/n/Comp
000.1
19 - PIS/PASEP CEP 20 - Remunerao Mensal
rgo Exp.
PR
3
R$464.07
22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone
Cj Branca Vieira
27 - Filiao a Previdncia Social
I - EMITENTE
Pr 2 2
29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado
Aux de Enfermagem
30 - Data do Acidente
223505
31 - Hora do Acidente
1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 32 - Aps quantas horas de trabalho?
Acidente ou Doena
1/7/2005
35 - Local do acidente
17:00
36 - CGC
8:00
37 - Municpio do local do acidente 38 - UF
Empregadora
40 - Parte(s) do corpo atingida(s)
78.189.537/0001-39
Maring
41 - Agente agressor
Olho Direito
42 - Descrio da situao geradora do acidente
Secreo Purulenta
43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No
O mdico estava retirando secreo purulenta da paciente com uma seringa, e ao esvazi-la, o liquido atingiu o olho da funcionria.
45 - Nome
Testemunhas
Jd. Alvorada
87033100 Maring
PR
44-267-5193
II - ATESTADO MDICO
1 - Sim 2 - No
59 - Descrio e natureza da leso
dias
60 - Diagnstico provvel
61 - CID - 10
62 - Observaes
Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-
67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do . Decreto n 2.172/97
III - INSS
Matrcula
Assinatura do servidor