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1 - Emitente

1 1 1
5 - CNAE

1-Empregador 2-Sindicato 3-Mdico 4-Segurado ou dependente 5-Autoridade Poltica 2 - Tipo de CAT 3- Razo Social/Nome

1-Incio 2-Reabertuta 3-Comunicao de bito em: 4 - Tipo de CAT 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 6 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro Zona 4 10 - Nome 11 - Nome da Me CEP

Empregador

7 - Municpio

8 - UF

9 - Telefone

12 - Data de nasc.

13 - Sexo 1-Masc 2-Fem Data da Emisso

14 - Estado Civil

1
18 - UF

15 - CTPS

Srie

Data_Emisso

16 - UF

Acidentado

10/6/1974
17 - Carteira de Identidade 21 - Endereo Rua/Av/n/Comp

1-Solteiro 2-Casado 3-Vivo 4 - Sep. Judicial 5 -Outro 6-IGN

000.1
19 - PIS/PASEP CEP 20 - Remunerao Mensal

rgo Exp.

SSP Rua Rio Paranapoema 467


25 - Nome da Ocupao 26 - CBO

PR
3

R$464.07
22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone

Cj Branca Vieira
27 - Filiao a Previdncia Social

I - EMITENTE

87043150 Maring 1 28 - Aposentado


1-Sim 2-No 33 - Houve afastamento?

Pr 2 2
29 - rea 1 -Urbana 2- Rural 34 - ltimo dia trabalhado

Aux de Enfermagem
30 - Data do Acidente

223505
31 - Hora do Acidente

1-Empregado 2-Trab Avuslo 7-Seguro esp. 8-Mdico Res. 32 - Aps quantas horas de trabalho?

Acidente ou Doena

1/7/2005
35 - Local do acidente

17:00
36 - CGC

8:00
37 - Municpio do local do acidente 38 - UF

1/7/2005 1 -Sim 2- No 39 - Especificao do local do acidente PR Sala de Curativos 2 2

Empregadora
40 - Parte(s) do corpo atingida(s)

78.189.537/0001-39

Maring

41 - Agente agressor

Olho Direito
42 - Descrio da situao geradora do acidente

Secreo Purulenta
43 - Houve registro policial? 1 - Sim 2 - No

O mdico estava retirando secreo purulenta da paciente com uma seringa, e ao esvazi-la, o liquido atingiu o olho da funcionria.
45 - Nome

44 - Houve morte? 1 - Sim 2 - No

Testemunhas

Daniela Carrion Sgorlan


46 - Endereo 49 - Nome 50 - Endereo Rua/Av/n/Comp Bairro CEP 22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone Rua/Av/n/Comp Bairro CEP 22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone

Rua Anisio Francisco Silva 12

Jd. Alvorada

87033100 Maring

PR

44-267-5193

Maring, 07 de Janeiro de 2005


Local e Data Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 57 - Durao provvel do tratamento 55 - Hora

Diagnsticos Leso Atendimento

53 - Unidade de Atendimento mdico 56 - Houve internao?

II - ATESTADO MDICO

58-Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? 1 - Sim 2 - No

1 - Sim 2 - No
59 - Descrio e natureza da leso

dias

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

62 - Observaes

Local e data 63 - Recebida em: 64 - Cdigo da Unidade 65 - Nmero do acidente

Assinatura e carimbo do mdico com CRM Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impli-

66 - reconhecido o direito do segurado

67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at i 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente de trabalhoreger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do . Decreto n 2.172/97

III - INSS

habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matrcula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

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