MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE

DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS / DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA COORDENAO GERAL DE SADE MENTAL COORDENAO DE GESTO DA ATENO BSICA

SADE MENTAL E ATENO BSICA

O VNCULO E O DILOGO NECESSRIOS INCLUSO DAS AES DE SADE MENTAL NA ATENO BSICA

NDICE
1. 2. 3. INTRODUO: DIRETRIZES GERAIS BREVE HISTRICO ORGANIZAO DAS AES DE SADE MENTAL NA ATENO BSICA

3.1

APOIO MATRICIAL DA SADE MENTAL S EQUIPES DA ATENO BSICA

3.1.1 3.1.2 da Como Organizar as Aes de Apoio Matricial Responsabilidades Compartilhadas entre as Equipes Matriciais de Sade Mental e Ateno Bsica

3.2 FORMAO COMO ESTRATGIA PRIORITRIA DA INCLUSO DA SADE MENTAL NA ATENO BSICA
3.2.1 3.2.2 Formao Profissional Como Financiar a Formao

3.3 INCLUSO DA SADE MENTAL NO SISTEMA DE INFORMAES DA ATENO BSICA 3.3.1

Incluso de indicadores da sade mental no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) de informao da AB, incorporando indicadores

3.3.2 Reviso dos sistemas relacionados Sade Mental

3.3.3

Indicadores Propostos

4.

REFERNCIAS

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1.

INTRODUO: DIRETRIZES GERAIS

O desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia nos ltimos anos e dos novos servios substitutivos em sade mental especialmente os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) marcam um progresso indiscutvel da poltica do SUS. Esse avano na resoluo dos problemas de sade da populao por meio da vinculao com equipes, e do aumento de resolutividade propiciado pelos servios substitutivos em crescente expanso, no significa, contudo, que tenhamos chegado a uma situao ideal, do ponto de vista da melhoria da ateno. Os servios de sade mental existentes na maioria das cidades brasileiras tm se dedicado com afinco desinstitucionalizao de pacientes cronicamente asilados, ao tratamento de casos graves, s crises, etc. Uma grande parte do sofrimento psquico menos grave continua sendo objeto do trabalho de ambulatrios e da ateno bsica (AB) em qualquer uma de suas formas. Os CAPS, dentro da atual poltica de sade mental do Ministrio da Sade, so considerados dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental. Eles devem ser territorializados, ou seja, devem estar circunscritos no espao de convvio social (famlia, escola, trabalho, igreja, etc.) daqueles usurios que os freqentam. Deve ser um servio que resgate as potencialidades dos recursos comunitrios sua volta, pois todos estes recursos devem ser includos nos cuidados em sade mental. A reinsero social pode se dar a partir do CAPS mas sempre em direo comunidade. Os CAPS, dentro da atual poltica de sade mental do MS, so considerados dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental Apesar de estratgico, o CAPS no o nico tipo de servio de ateno em sade mental. Alis, a ateno em sade mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados. Esto includos nesta rede: a ateno bsica, as residncias teraputicas, os ambulatrios, os centros de convivncia, os clubes de lazer, entre outros. Os municpios com menos de 20 mil habitantes no precisam ter CAPS, segundo a lgica de organizao proposta pelo MS, e podem comear a estruturar sua rede de cuidados a partir a ateno bsica. Segundo estimativas internacionais e do Ministrio da Sade, 3% da populao (5 milhes de pessoas) necessita de cuidados contnuos (transtornos mentais severos e persistentes), e mais 9% (totalizando 12% da populao geral do pas 20 milhes de pessoas) precisam de atendimento eventual (transtornos menos graves). Quanto a transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas, a necessidade de atendimento regular atinge a cerca de 6 a 8% da populao, embora existam estimativas ainda mais elevadas. Para essa populao especfica, vemos que o sistema assistencial ainda vigente (mas em processo contnuo de reviso e reverso de seu modelo) privilegia as pessoas mais acometidas, nos dispositivos de ateno hospitalar. A essas unidades, chegam os usurios vitimados por um longo processo de adoecer, no qual o tempo mdio entre a deteco de problemas relacionados ao uso de lcool e a busca efetiva por cuidados pode chegar a cinco anos, evidenciando conseqncias diretas / indiretas da falta de acesso dos usurios a prticas de cunho preventivo, ou da ausncia de efetividade das mesmas. Os usurios que j apresentam padro de dependncia para substncias psicoativas no constituem a maior parcela da populao de consumidores destas substncias. Portanto, mais til pensar em problemas associados ao uso de lcool e/ou outras drogas do que em dependncia. Todos esses dados revelam a amplitude do problema a ser enfrentado. O que existe a, epidemiologicamente falando? Sem contar com nenhum estudo recente, estimamos que uma grande parte das pessoas com transtornos mentais leves esto sendo atendidos na ateno bsica (queixas psicossomticas, abuso de lcool e drogas, dependncia de benzodiazepnicos, transtornos de ansiedade menos graves, etc).

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A realidade das equipes de ateno bsica demonstra que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de sade mental: 56% das equipes de sade da famlia referiram realizar alguma ao de sade mental.1 Por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes da ateno bsica so um recurso estratgico para o enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas formas de sofrimento psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a ateno bsica. Contudo, nem sempre a ateno bsica apresenta condies para dar conta dessa importante tarefa. s vezes, a falta de recursos de pessoal e a falta de capacitao acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ao integral pelas equipes. Alm disso, atender s pessoas com problemas de sade mental de fato uma tarefa muito complexa. Nessa compreenso, baseamos a idia de que urge estimular ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da ateno bsica, diretrizes que incluam a dimenso subjetiva dos usurios e os problemas mais graves de sade mental. Assumir este compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo de sade, busca da eficcia das prticas e promoo da eqidade, da integralidade e da cidadania num sentido mais amplo. As aes de sade mental na ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Essas aes devem estar fundamentadas nos princpios do SUS e nos princpios da Reforma Psiquitrica. Podemos sintetizar como princpios fundamentais desta articulao entre sade mental e ateno bsica: noo de territrio; organizao da ateno sade mental em rede; intersetorialidade; reabilitao psicossocial; multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; desinstitucionalizao; promoo da cidadania dos usurios; construo da autonomia possvel de usurios e familiares. As aes de sade mental na ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento

2.

BREVE HISTRICO

Com o objetivo de discutir a incluso da sade mental na ateno bsica, a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade promoveu os seguintes eventos: Maro de 2001 Oficina de Trabalho para Discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica, com a presena do Departamento de Ateno Bsica (DAB/SPS) e a Coordenao Geral de Sade Mental (CGSM)/MS e alguns municpios com experincias em curso de Sade Mental na Ateno Bsica Abril de 2002 Seminrio Internacional sobre Sade Mental na Ateno Bsica, realizado atravs de parceira MS/OPAS/UFRJ/Universidade de Harvard

Levantamento do Departamento de Ateno Bsica, apresentado em Seminrio Internacional sobre Sade Mental na Ateno Primria - Opas/MS/Universidade de Harvard/UFRJ, abril de 2002.
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Julho de 2003 Oficina de Sade Mental no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva ABRASCO, intitulada Desafios da integrao com a rede bsica, com a participao do DAB, Coordenao Geral de Sade Mental/DAPE, Coordenadores estaduais e municipais de sade mental e trabalhadores da sade mental de diversas regies do pas

A partir dos subsdios produzidos por essas Oficinas, a Coordenao Geral de Sade Mental, em articulao com a Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, prope as seguintes diretrizes:

3.
3.1

ORGANIZAO DAS AES DE SADE MENTAL NA ATENO BSICA

APOIO MATRICIAL DA SADE MENTAL S EQUIPES DA ATENO BSICA

O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a equipe por ele responsvel, compartilha alguns casos com a equipe de sade local (no caso, as equipes da ateno bsica responsveis pelas famlias de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. Assim, ao longo do tempo e gradativamente, tambm estimula a interdisciplinaridade e a ampliao da clnica na equipe. A ampliao da clnica significa o resgate e a valorizao de outras dimenses, que no somente a biolgica e a dos sintomas, na anlise singular de cada caso. Assim, riscos2 como os sociais e outros se incorporam avaliao clnica. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local 3.1.1 a. Como Organizar as Aes de Apoio Matricial Onde houver Caps, Oficinas e/ou outros equipamentos da Sade Mental: os diversos membros dessas equipes de sade mental faro o apoio matricial s diferentes equipes da ateno bsica, programando sua carga horria para encontros semanais, e formas de contato para demandas inesperadas ou intercorrncias

a.1 . No caso de municpios onde o nmero de CAPS insuficiente para garantir apoio matricial a todas as equipes da ateno bsica possvel compor esse apoio com a implantao de equipes de apoio matricial (conforme item b) e/ou planejar a expanso do nmero de CAPS. b. Onde no houver servios de sade mental: criao de equipes de apoio matricial compostas, no mnimo, por um mdico psiquiatra (ou generalista com capacitao em sade mental), dois tcnicos de nvel superior (psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, etc.) e auxiliares de enfermagem, para no mnimo 6 e no mximo 9 equipes de PSF ou para grupos populacionais entre 15 a 30 mil habitantes.

Exemplos de situaes de risco:

Situaes de excluso social (pacientes egressos de hospital psiquitrico, pessoas em priso domiciliar, populao em situao de rua, idoso em situao de abandono, crianas e adolescentes em situao de risco pessoal e social etc.); Transtornos mentais severos e persistentes (graves); Suicdios e tentativas de suicdio em adolescentes e adultos jovens; Violncia intrafamiliar; Problemas clnicos relacionados ao uso e abuso de lcool e outras drogas; Abuso e dependncia de benzodiazepnicos. Fonte: Oficina de trabalho para discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Braslia, maro de 2001.

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b.1) No caso de municpios com menos de 20 mil habitantes possvel pensar em equipes de apoio matricial mais simples, compostas por um mdico generalista com capacitao em sade mental e um tcnico de sade mental de nvel superior. A Coordenao de Sade Mental tem recomendado que os municpios com menos de 20 mil habitantes organizem sua ateno em sade mental sem os CAPS, trabalhando com a lgica de apoio matricial proposta anteriormente. As equipes de sade mental de apoio ateno bsica incorporam aes de superviso, atendimento em conjunto e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao. 3.1.2 Responsabilidades Compartilhadas entre as Equipes Matriciais de Sade Mental e da Ateno Bsica

As equipes de sade mental de apoio ateno bsica incorporam aes de superviso, atendimento em conjunto e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao. Alm disso, as seguintes aes devem ser compartilhadas: a. Desenvolver aes conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de lcool e outras drogas, pacientes egressos de internaes psiquitricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicdio, vtimas de violncia domstica intradomiciliar; Discutir casos identificados pelas equipes da ateno bsica que necessitem de uma ampliao da clnica em relao s questes subjetivas; Criar estratgias comuns para abordagem de problemas vinculados a violncia, abuso de lcool e outras drogas, estratgias de reduo de danos, etc. nos grupos de risco e nas populaes em geral; Evitar prticas que levem psiquiatrizao e medicalizao de situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana; Fomentar aes que visem a difuso de uma cultura de assistncia no manicomial, diminuindo o preconceito e a segregao com a loucura; Desenvolver aes de mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como oficinas comunitrias, destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de auto-ajuda, etc); Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratgias para ateno em sade mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, bem como na comunidade; Adotar a estratgia de reduo de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo das situaes envolvendo consumo de lcool e outras drogas. Avaliar a possibilidade de integrao dos agentes redutores de dano a essa equipe de apoio matricial; Trabalhar o vnculo com as famlias, tomando-a como parceira no tratamento e buscar constituir redes de apoio e integrao.

b. c.

d. e. f.

g. h.

i.

3.2 FORMAO COMO ESTRATGIA PRIORITRIA PARA INCLUSO DA SADE MENTAL NA ATENO BSICA Para que as aes de sade mental sejam desenvolvidas na ateno bsica, fundamental a capacitao destas equipes

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3.2.1

Formao Profissional

Os plos de Sade da Famlia, bem como os plos de sade mental, j vinham desenvolvendo capacitaes especficas em suas reas, porm, de forma desarticulada. Na atual gesto, esses plos devero se adequar s novas diretrizes da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, por meio dos Plos de Educao Permanente em Sade, discutindo propostas conjuntas. A Coordenao de Sade Mental, em seu Programa Permanente de Formao para a Reforma Psiquitrica, prev a implantao de Ncleos Regionais de Capacitao e Produo de Conhecimento no interior dos Plos de Educao Permanente em Sade. Esses ncleos esto se constituindo com representantes de SMS, SES, unidades acadmicas envolvidas, etc. So, portanto, instrumentos de apoio/cooperao para os municpios que estiverem realizando aes de sade mental na ateno bsica no sentido de qualificar a rede e o cuidado, e de repensar as estratgias de formao. Os Cursos a serem oferecidos podem ser voltados para as equipes da rede bsica: mdicos generalistas, enfermeiros, agentes comunitrios de sade, incluindo propostas de atualizao em Sade Mental (temas afins), de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica. Nesse contexto, primordial que sejam desenvolvidas capacitaes voltadas promoo da autonomia dos usurios, e a participao da famlia como parceira no tratamento. A Coordenao de Sade Mental/DAPE prope contedos bsicos a serem abordados nesses cursos, podendo ser modificados de acordo com as demandas e necessidades locais. H tambm a disponibilidade para o suporte e a orientao tcnica aos ncleos em formao e aos gestores locais. Visando o estmulo para a formao permanente e no somente para capacitaes pontuais, a estratgia de capacitao a ser desenvolvida pelos ncleos se entrelaa com a da implantao das equipes de apoio matricial, pois essas podem trabalhar na linha da formao continuada e em servio, discutindo casos e textos junto s equipes da ateno bsica. 3.2.2 Como Financiar a Formao

De acordo com o contexto local, o financiamento pode se dar atravs dos recursos do Projeto de Apoio Expanso do Programa Sade da Famlia (PROESF), de recursos da Secretaria de Gesto do Trabalho e de Educao na Sade (SEGTES) para os Plos de Educao Permanente em Sade, de recursos especficos da Coordenao Geral de Sade Mental, e das parcerias entre gestores locais e estaduais. 3.3 INCLUSO DA SADE MENTAL NO SISTEMA DE INFORMAES DA ATENO BSICA O Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) est em processo de reformulao, sendo estratgico para a avaliao e planejamento em sade 3.3.1 Incluso de indicadores da sade mental no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB)

Est em discusso a introduo, no SIAB, de indicadores de monitoramento baseados no conceito de territrio, problema e responsabilidade sanitria, para evitar a excluso do cuidado de casos graves na ateno bsica e seu encaminhamento para a institucionalizao. 3.3.2 Reviso dos sistemas de informao da AB, incorporando indicadores relacionados Sade Mental

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3.3.3

Indicadores Propostos
AO INDICADORES 1- Ateno a pessoas com problema de Percentual de pessoas acompanhadas pela rede bsica uso prejudicial de lcool com problemas de uso prejudicial de lcool, por faixa etria e sexo 2- Ateno a pessoas com problema de Percentual de pessoas com problemas de uso prejudicial uso prejudicial de outras drogas e drogas de outras drogas, acompanhadas na rede bsica, por ilcitas faixa etria e sexo 3- Ateno a pessoas com transtorno mental grave (severo) e persistente 4- Ateno a pessoas com transtornos mentais egressas de internao psiquitrica 5. Ateno a usurios com transtornos convulsivos (epilepsia) Nmero de pessoas identificadas com transtornos psiquitricos graves (severos) por faixa etria e sexo Percentual de pessoas com transtorno mental egressas de internao psiquitrica acompanhadas pela rede bsica, por faixa etria e sexo Prevalncia de transtorno convulsivos (epilepsia) por sexo e faixa etria

Outros indicadores sugeridos:

6- Preveno ao uso inadequado de benzodiazepnicos 7. Preveno e ateno dos casos de tentativas de suicdio Nmero de pessoas que utilizam benzodiazepnicos atendidas pela rede bsica, por faixa etria e sexo Percentual de pessoas com tentativa de suicdio acompanhadas pela rede bsica, por faixa etria e sexo (por populao)

4.
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REFERNCIAS
Relatrio da Oficina de Trabalho para Discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica, 2001 Relatrio do Seminrio Internacional sobre Sade Mental na Ateno Bsica, realizado em parceria MS/OPAS/UFRJ/Universidade de Harvard, 2002 Relatrio da Oficina de Sade Mental no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva promovido pela ABRASCO, intitulada Desafios da integrao com a rede bsica, 2003

Coordenao Geral de Sade Mental DAPE/SAS/MS (061) 315 2313/2684 Endereo eletrnico: saudemental@saude.gov.br Coordenao de Gesto da Ateno Bsica DAB/SAS/MS (061) 315-2898 226-2693/Endereo eletrnico: socorro.matos@saude.gov.br

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