Propedutica Neurolgica Bsica Introduo O trabalho visa esclarecer dvidas e aprimorar os conhecimentos dos alunos do curso de medicina da Famema,

dando base e estimulando uma avaliao neurolgica minuciosa e completa nos pacientes portadores de sndromes neurolgicas, afeces cerebelares, sndromes extrapiramidais, neuropatias perifricas, assim como outras patologias que ocasionam dficit neurolgico no Ambulatrio Mario Covas- HC I e II Famema, e Hospital Lucy Montoro- Unidade Marlia.

Uma avaliao completa oferece um diagnstico mais preciso e auxilia na reabilitao do paciente, em menor tempo. Tendo conhecimento da patologia e todos os assuntos correlacionados, dedica-se ateno especificamente a pontos estratgicos, diminuindo o tempo de consulta e internao dos pacientes, melhorando sua qualidade de vida, proporcionando bemestar e dando condies de adaptaes ao cotidiano no caso de haver seqelas. Manobras Deficitrias O sinal de Brudzinski verifica estiramento ou compresso nervosa. Coloca-se o paciente em decbito dorsal, sobre uma superfcie reta, com membros inferiores estendidos, apoiar regio occipital do paciente com as mos e fazer flexo do pescoo. Ser positivo se apresentar rigidez nucal, resistncia, dor e/ou flexo dos membros inferiores. O sinal de Kernig verifica estiramento ou compresso nervosa. Coloca-se o paciente em decbito dorsal, sobre uma maca reta, com os membros inferiores (coxas) fletidos em 90 e fazer extenso do joelho. Ser positivo se houver dor ao longo do isquitico e/ou resistncia extenso. A prova de Lasgue tambm verifica estiramento ou compresso nervosa. O paciente posto em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos, e fazse uma flexo passiva da coxa sobre a pelve. Ser positivo se o paciente referir dor na regio posterior da coxa. A manobra de Mingazzini para membros inferiores verifica dficit motor da musculatura dos membros inferiores. O paciente posto em decbito dorsal, com as coxas e as pernas fletidas em 90, e solicita-se que o paciente mantenha a posio. Ser positivo se a posio for mantida por pouco tempo, caindo ou oscilando os membros inferiores,evidenciando paresia do membro inferior ou membros inferiores (monoparesia ou paraparesia). Envolve musculatura extensora dos membros inferiores. A manobra de Mingazzini para membros superiores verifica dficit motor da musculatura dos membros superiores. O paciente na posio sentada ou de p, estende os membros superiores, afasta os dedos, com a mo pronada e lhe solicitado que mantenha a posio.

Ser positivo se houver um membro partico ou os dois membros particos, que oscilar e abaixar lenta e progressivamente. A manobra de Barr visa confirmar o dficit motor dos msculos flexores da perna sobre a coxa (flexores do joelho). O paciente deita em decbito ventral, flete as pernas sobre as coxas, num ngulo de 90, e lhe solicitado que mantenha a posio. Ser positivo quando a perna comear a oscilar ou cair (imediata ou progressivamente), evidenciando o dficit. A manobra de Wartemberg executada com o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores fletidos, apoiando o peso somente nos calcanhares. Ser positivo quando houver deslizamento dos ps, que dficit nos flexores do joelho, ou quando ocorrer abduo, que comprometimento dos adutores dos membros inferiores. A manobra do p verifica dficit nos rotadores internos. O paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e apoiados no leito,e os ps postos em posio neutra. Ser positivo quando ocorrer everso dos ps. Sensibilidade Pode ser superficial (ttil, trmica e dolorosa) ou profunda. Na sensibilidade ttil utiliza-se um pedao de algodo ou pincel de cerdas macias, estimulando-se vrias partes do corpo. Para o teste de sensibilidade trmica utilizam-se dois tubos de ensaio, um com gua gelada e o outro com gua quente, com os quais se tocam diversas partes do corpo alternadamente; os tubos podem ser substitudos por moedas e a mo aquecida do aluno. A sensibilidade dolorosa testada com um objeto pontiagudo contra a pele do paciente. Na sensibilidade vibratria (palestesia), utiliza-se um diapaso que vibrado contra salincias sseas. No teste da sensibilidade de presso (barestesia) comprimem-se quaisquer massas musculares digitalmente ou manualmente. Para a sensibilidade cintica postural (artrocintica), o paciente fecha os olhos, o examinador coloca um membro numa determinada posio e solicita que o membro homlogo seja posto na mesma posio. Os nveis sensitivos bsicos: trigmeo, C2 e C3, plexo braquial (C5 a T1), clavcula (T2), mamilo (T4), processo xifide (T6), rebordo costal (T8), cicatriz umbilical (T10), crista ilaca (T12) e raz da coxa (L1). Funo Muscular testada nos Membros Superiores pedindo uma extenso do punho contra resistncia, e nos Membros Inferiores solicitando uma extenso do joelho contra resistncia. H outras manobras, mas essas duas so rpidas e evidenciam dficit de fora muscular. No grau 0 h ausncia total de contrao muscular; no grau 1 h contrao, que

visvel ou palpvel, mas no h movimento; no grau 2 h movimento em um nico plano; no grau 3 h vencimento da gravidade, mas no h sustentao; no grau 4 h vencimento da gravidade e contrao por cerca de 1 minuto e no grau 5 a fora normal. A paresia a diminuio da fora muscular, a parestesia a sensao de formigamento e a paralisia ou plegia a ausncia ou a abolio da fora muscular. Tnus muscular estado de tenso constante a que esto submetidos os msculos tanto em repouso (tnus de postura) como em movimento (tnus de ao). Coloca-se o paciente em decbito dorsal, em completo relaxamento. Inspeciona-se verificando o achatamento das massas musculares contra o leito; palpa-se verificando o grau da consistncia muscular (trofismo), e faz-se a prova de oscilaes de Membros Superiores e Membros Inferiores, sacudindo as extremidades distais atravs das extremidades proximais. Ocorre hipotonia quando as massas musculares esto achatadas no leito, a consistncia muscular est diminuda, a passividade est aumentada, a extensibilidade est aumentada e a prova de balano faz excesso de oscilaes. Ocorre hipertonia quando a consistncia muscular est aumentada, a passividade est diminuda e a prova de balano tem oscilaes diminudas. Reflexos O reflexo uma resposta do organismo a um estmulo de qualquer natureza. O arco-reflexo, a base antomo-funcional dos reflexos, constituda por uma via aferente, um centro reflexgeno, uma via eferente e um rgo efetuador, geralmente um msculo. So graduados em grau 0 abolido, grau 1 reduzido, grau 2 normal, grau 3 vivo, grau 4 exaltado ou hipercintico. Os reflexos podem ser profundos (proprioceptivos / miotticos), com os quais se reconhecem os tipos fsicos ou clnicos, e os tnicos ou posturais. Na pesquisa dos reflexos miotticos fsicos ou clnicos o estmulo feito pela percusso com o martelo de reflexos do tendo do msculo a ser examinado: Axiais da face: orbicular das plpebras (percutir sobre a glabela), orbicular da boca (percutir acima do lbio superior) e masseterino (percutir sobre o mento); Membros superiores: reflexo peitoral (percutir a insero do peitoral no mero), bicipital (flexo do antebrao integrao C5 e C6) , estilorradial, flexor dos dedos (percutindo a ponta dos dedos ou a palma da mo), tricipital (extenso do antebrao percutindo-se prximo ao olcrano integrao C6, C7 e C8); Membros inferiores: reflexo patelar (abaixo da patela integrao L2 a L4, nervo femoral), aquileano (flexo plantar do p percutindo-se o tendo de Aquiles integrao L5, S1 e S2, nervo tibial), reflexo do adutor da coxa (percutir a insero comum dos adutores) e dos flexores dos dedos do p (percutindo o osso cubide); Tronco: reflexo costoabdominal (percutindo o rebordo costal). Nos reflexos superficiais ou exteroceptivos o estmulo feito na pele ou na mucosa

externa atravs de um objeto rombo: Cutneo-abdominal (nervos intercostais): a pesquisa feita pela estimulao cutnea com estilete ou agulha da parede abdominal ao nvel da regio epigstrica, umbilical e hipogstrica, obedecendo-se como resposta o desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado; Cutneo-plantar (integrao L5-S2): flexo dos dedos do p estimulando a face plantar do p lateralmente em sentido pstero-anterior. A extenso dos dedos do p ou do hlux caracteriza o sinal de Babinski. O sinal de Babinski indica leso piramidal. Tal resposta pode ser obtida apertando com a mo os gastrocnmios (sinal de Gordon), apertando com os dedos, polegar e indicador o tendo de Aquiles (sinal de Schaeffer), deslizando com fora os dedos do examinador de cima para baixo na tuberosidade da tbia (sinal de Oppenheim) ou deslizando uma ponta romba na regio lateral do p, do malolo lateral at o quinto pododctilo (sinal de Chaddoc); Reflexo cremastrico: contrao do msculo cremastrico e elevao do testculo ipsilateral aps estmulo na face medial da coxa. Integrao: L1 e L2 (nervos ilioinguinal e ilio-hipogstrico). Sinal de Tolosa: o reflexo cremastrico superficial conservado e o profundo abolido na presena de leses cordonais dorsais; Reflexo crneo-palpebral: estmulo entre a crnea e a esclera, provocando ocluso palpebral pela contrao do msculo orbicular das plpebras; Reflexo palmomentual: A pesquisa feita pela excitao cutnea da eminncia tenar podendo-se observar a elevao do mento e do lbio inferior ipsilateral estimulao. Coordenao muscular

Exame do equilbrio atravs da marcha: olhos abertos e fechados; Prova dedo-nariz: olhos abertos e fechados; Prova calcanhar-joelho: em decbito dorsal; Prova da inverso rpida do movimento: a fim de e verificar disdiadocinesia; Prova do rebote (Stewart-Holmes): o paciente deve corrigir a inverso do movimento; Prova do nistagmo; Prova das habilidades (escrita e prova dos riscos horizontais de Babinski). Na prova dos riscos horizontais de Babinski observam-se tremores e dismetrias; Prova do copo (pedir que o paciente leve um copo de gua boca).

Movimentos involuntrios No indivduo normal todos os movimentos so adequados, visam um fim e se realizam de modo harmnico. Quando determinadas estruturas do sistema nervoso so lesadas surgem os movimentos involuntrios, denominados hipercinesias. O exame feito pela inspeo. Coloca-se o paciente sentado, com os braos estendidos para frente, mos em pronao e dedos em aduo. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar a lngua para fora da boca. Nesta posio, podem surgir movimentos involuntrios como tremores, asterixe, coria, atetose, mioclonias, etc. As corias so movimentos sem finalidade aparentes, desordenados, irregulares, bruscos, breves, arrtmicos, e so predominantes nas articulaes distais dos membros, face e lngua. As corias so causadas por deficincia de acetilcolina no ncleo caudado e no putmen. A Coria de Sydenham ocorre geralmente em crianas devido faringite com infeco estreptoccica que se complica com coria. Esse problema no tem cura, mas pode ser controlado. Atravs de mecanismo imunolgico o organismo reconhece antgenos nos ncleos da base semelhantes aos antgenos da bactria. A coria de Huntington agressiva, familiar, ocorre em adultos, tem gene dominante, conhecida como coria maligna porque evolui para demncia, alm de no tem cura. Vai se antecipando quando se repete nos membros da famlia, as geraes vo tendo o problema cada vez mais cedo. As atetoses so movimentos lentos, serpiginosos, irregulares, arrtmicos, tem carter tnico, aumenta a tenso muscular, e produz atitudes tpicas. A atetose ocorre muitas vezes pela impregnao dos ncleos da base por pigmentos biliares causada por Kernicterus. So predominantes nas extremidades livres dos membros, podendo atingir tronco, pescoo, face e lngua. Os tremores so caracterizados por oscilaes rtmicas, involuntrias, que descreve todo ou parte do corpo em torno de sua posio de equilbrio, resultantes da contrao alternada de grupos musculares opostos (agonistas-antagonistas). A pesquisa do tremor feita com os braos estendidos. O balismo compreende movimentos involuntrios causados por leso no ncleo subtalmico de Luys, principalmente por hemorragia cerebral que a principal causa de leso nesse ncleo. mais grave do que a coria, pois possui grande amplitude, e predominante nas articulaes proximais dos membros. Na distonia o paciente tem hipertonia exagerada variando para hipotonia, com movimentos lentos, bruscos, arrtmicos e amplos que acometem os segmentos proximais dos membros ou todo o membro, o pescoo, a cabea e o tronco.

Ocorrem contraes tnicas intensas, produzindo toro e rotao dos segmentos atingidos, deformando-os e ocasionando posturas distnicas. As mioclonias so contraes rpidas e bruscas, repetidas, que ocorrem em grupos musculares, ou de em apenas um msculo, ou at mesmo em um nico feixe. As contraes so sbitas, intensas, comparveis a descargas eltricas. Revestindo geralmente carter paroxstico, surgem em intervalos regulares ou irregulares. Quando limitadas no ocasionam deslocamento de segmentos corpreos; quando interessam grupos musculares sinrgicos, ocorre deslocamento, geralmente intenso e violento. Podem ser arrtmicas, assincrnicas, assimtricas e assinrgicas, ou rtmicas, sincrnicas e sinrgicas. Manifestam-se em processos infecciosos e afeces degenerativas subagudas ou crnicas e epilepsias. Os tremores so oscilaes geralmente rtmicas, resultantes da contrao alternada de grupos musculares opostos, de amplitude varivel e de localizao predominante nas extremidades dos membros. Pode ser parkinsoniano, cerebelar, degenerao hepatolenticular e flopping tremor. Os tiques so contraes musculares rpidas e repetidas, estereotipadas, e em geral limitadas, no incio ocorre nos msculos da face. Tem carter convulsivo, clnico, e tem forma e freqncia varivel. Os espasmos musculares tm carter clnico ou tnico, que se manifestam num nico msculo, ou em grupos musculares subordinados por um mesmo nervo. As convulses tm carter tnico-clnico e so paroxsticos. Duram alguns minutos e ocorrem com intervalos variveis. Clnus So oscilaes rtmicas entre flexo e extenso, que surgem na hiperexcitabilidade do arco reflexo, por supresso da ao inibitria exercida pela via piramidal. Para avaliar a presena de clnus deve-se empurrar a patela do paciente para baixo rapidamente e manter nesta posio. Se houver clnus o quadrceps apresentar contraes rtmicas. Tambm pode ser realizada a flexo dorsal sbita do p. A presena de clnus indica leso dos sistemas inibitrios superiores, entre eles o piramidal. A trplice flexo do membro inferior ocorre em resposta a um estmulo quando h leso piramidal. Nervos cranianos I Nervo olfatrio (percepo dos odores): O receptor do neurnio pseudo-unipolar interage com as partculas volteis encontradas no ar. O impulso olfatrio consciente passa pela lmina crivosa do osso etmide e segue pelas estrias olfatrias laterais at o ncus. a nica sensibilidade que no passa pelo tlamo. A estria olfatria medial faz conexo com a rea septal. Testar o odor aproximando-se caf, baunilha e outras substncias de odor

conhecido em cada narina separadamente e tomando-se o cuidado de tapar a outra narina. Deve-se comparar um lado com o outro. Perguntar sempre se o paciente sente normalmente o cheiro das coisas. Hiposmia e anosmia: primeiro deve-se descartar alterao perifrica por processos inflamatrios que alteram a mucosa como a rinite. Pode ser causada por traumatismo crnio-enceflico (acelerao e desacelerao o encfalo se desloca no crnio e as fibras da lmina crivosa se rompem). A memria sofre alteraes, ocorre parosmia (olfato pervertido), a qual tambm pode ocorrer em pacientes psiquitricos. II Nervo ptico: Testar a acuidade visual (mostrar objetos, pedir para o paciente ler alguma coisa); pesquisar a campimetria grosseira (com o paciente olhando na testa do examinador comparando-se o campo visual do mdico e do paciente); fazer pesquisa do fundo de olho com o oftalmoscpio (observar a papila, os vasos e a presena de escavao fisiolgica). A ambliopia alterao na acuidade visual e a amaurose perda da viso. Deve-se avaliar primeiro um olho e depois o outro, primeiro deve-se perguntar se o paciente tem alguma deficincia visual. As causas so mltiplas, normalmente por problemas do prprio globo ocular. A retina temporal recebe as imagens do campo nasal. A retina nasal recebe as imagens do campo temporal. O primeiro, o segundo e o terceiro neurnios esto localizados na retina. Os primeiros neurnios caracterizam os cones e os bastonetes. Os segundos neurnios so bipolares e os terceiros neurnios so ganglionares. Todos eles constituem as trs camadas da retina. Da retina as fibras seguem para o quiasma ptico, para o tracto ptico e para o corpo geniculado lateral do tlamo. Do corpo geniculado lateral, parte das fibras segue rea 17 de Brodmann nos lbios do sulco calcarino atravs do feixe geniculo-calcarino enquanto o restante das fibras, que constituem a via aferente do reflexo fotomotor, segue em direo aos colculos superiores no tecto do mesencfalo. A leso no nervo ptico direito causa a perda da viso no lado direito. A leso no quiasma ptico causa hemianopsia bitemporal (heternima) devido ao cruzamento das fibras provenientes de ambas as retinas nasais. A leso do tracto ptico provoca a perda do campo nasal e temporal (hemianopsia homnima). III, IV e VI (oculomotor, troclear e abducente): Examinar a motricidade extrnseca pedindo para o paciente acompanhar o dedo do mdico. O msculo oblquo inferior vira o olho para cima quando ele est aduzido e o msculo oblquo superior vira o olho para baixo quando ele est aduzido. Se houver alterao da motricidade ocular o paciente vai se queixar de diplopia ou leso dupla, que desaparece tapando-se um dos olhos. Examinar a convergncia ocular atravs do reflexo de acomodao. O estrabismo convergente ocorre na paralisia do nervo abducente. Na paralisia do nervo oculomotor ocorre estrabismo divergente, midrase e ptose palpebral. O reflexo de acomodao caracterizado por miose e convergncia ocular quando se aproxima um objeto dos olhos do paciente.

A convergncia ocular atribuda ao ncleo de Perlia, a miose ao parassimptico atravs do ncleo de Edinger-Westphal e os movimentos do globo ocular em geral esto integrados pelo fascculo longitudinal medial. O ncleo de Perlia est relacionado com os msculos extrnsecos do olho menos o reto lateral e o oblquo superior. Examinar a motricidade intrnseca ao se observar o dimetro pupilar atravs dos reflexos fotomotor e consensual. O reflexo fotomotor direto caracteriza-se pela miose pupilar ao incidir um feixe luminoso diretamente sobre um olho e o reflexo fotomotor indireto ou consensual caracteriza-se pela miose no outro olho sem que ele seja estimulado diretamente. No exame da motricidade ocular intrnseca as pupilas devem ser isocricas (mesmo dimetro) e ter os contornos regulares. Denomina-se discoria irregularidade do contorno pupilar. Denomina-se anisocoria diferena de dimetro entre as pupilas. A midrase indica comprometimento do parassimptico atravs de leso no ncleo de Edinger-Westphal e a miose indica leso do simptico cervical. Sinal de ArgyllRobertson ocorre miose bilateral, perda do reflexo fotomotor direto e manuteno do reflexo de acomodao visual. Ocorre devido leso periaquedutal em pacientes com sfilis. A Sndrome de Claude Bernard Horner caracterizada por miose, ptose palpebral com diminuio da fenda palpebral e enoftalmia. V Nervo trigmeo (predominantemente sensitivo), raiz V1 (oftlmico): inerva do alto da cabea at a fenda palpebral, raiz V2 (maxilar): inerva da fenda palpebral at a rima bucal, raiz V3 (mandibular): inerva da rima bucal at a raiz mandibular. A raiz V3 divide-se em poro sensitiva e poro motora. A poro motora inerva os msculos da mastigao (temporal, masseter, pterigideo lateral, pterigideo medial, milo-hiideo e ventre anterior do digstrico). A poro sensitiva inerva os dois teros anteriores da lngua (sensibilidade geral). A regio da cabea posterior ao vrtice inervada por C1 e C2. A regio localizada abaixo da raiz mandibular inervada por C2 e C3. Com a ponta romba examina-se a sensibilidade dolorosa; com um pedao de algodo examinase a sensibilidade ttil; com dois tubos de ensaio, um contendo gua quente e outro tubo com gua fria, examina-se a sensibilidade trmica; e por fim examinase os reflexos do trigmeo. Examina-se o reflexo crneo-palpebral ao tocar o limbo corneano com um pedao de algodo pedindo para o paciente olhar para cima e para o lado oposto. A resposta obtida no reflexo crneo-palpebral se d atravs do nervo facial. O reflexo do espirro feito atravs de estmulo sobre a mucosa nasal. O reflexo masseterino possui ambos os componentes aferente e eferente pertencentes ao nervo trigmeo; examina-se a motricidade dos msculos da mastigao. Examina-se a sensibilidade geral nos dois teros anteriores da lngua. As patologias que podem ocorrer so a trigeminalgia ou algia ou neuralgia do trigmeo ( muito dolorosa).

Na maior parte das vezes a trigeminalgia ocorre por compresso vascular (aneurismas) determinando dor ao falar ou comer. A dor semelhante a um choque. As principais formas de tratamento so a afastamento da ala vascular, colocao de clipes nos aneurismas e carbamazepina, tambm utilizada nas neurites. Herpes zoster: comum em pacientes com histria de varicela. O vrus fica no gnglio trigeminal. H formao de vesculas (bolhas). VII Nervo facial: inerva a musculatura da mmica: msculos enrugador da testa, orbicular dos olhos, orbicular da boca, bucinador e platisma. O ramo intermedirio de Wrisberg realiza a inervao especial ou gustativa dos dois teros anteriores da lngua. Pede-se para o paciente enrugar a testa, mostrar os dentes, everter o lbio inferior para avaliar o platisma. Avaliam-se os reflexos: orbicular das plpebras (V-VII), reflexo palmomentual (estimular a regio tenar obtendo-se contrao da musculatura mentoniana pelo nervo facial) e reflexo do orbicular da boca. Canula-se a sada de lgrima e saliva de um lado e comparar com o lado oposto. O facial tambm toma parte na salivao e no lacrimejamento atravs dos ncleos lacrimal e salivatrio superior. Os ncleos lacrimal e salivatrio superior localizam-se na ponte e emitem fibras pr-ganglionares eferentes viscerais gerais parassimpticas que seguem pelo nervo intermedirio de Wrisberg at chegarem s glndulas lacrimais e submandibulares, respectivamente. Pesquisar a sensibilidade gustativa nos dois teros anteriores da lngua. A paralisia do nervo facial pode ser perifrica (nuclear e infranuclear) e central (supranuclear). Na paralisia facial perifrica pode ser observado desvio dos traos fisionmicos para o lado so, piscar ausente ou menos evidente do lado comprometido, sulcos da pele menos pronunciados do lado paralisado, assim como rima palpebral mais aberta do lado paralisado (lagoftalmia). Em virtude do dficit do msculo orbicular das plpebras a secreo lacrimal escorre pela face no lado paralisado (epfora). Quando o paciente faz fora para fechar os olhos aparece um desvio do globo ocular para cima e para fora, ficando grande parte ou a totalidade da crnea recoberta pela plpebra superior (sinal de Bell). Quando o paciente procura olhar para cima o globo ocular do lado paralisado excursiona mais no sentido vertical que o do lado so (sinal de Negro). A paralisia facial central (supranuclear) traduz-se semiologicamente por comprometimento do territrio inferior da face com desvio da rima bucal, apagamento do sulco nasogeniano, disartria e ausncia de contrao do platisma. VIII Nervo vestbulo-coclear: o nervo vestbulo-coclear possui uma parte auditiva e uma parte labirntica, relacionada com o equilbrio. O primeiro neurnio da via auditiva est localizado no gnglio espiral e os seus receptores esto localizados no rgo de Corti. O segundo neurnio localiza-se nos ncleos cocleares dorsal e ventral.

Do ncleo coclear as fibras cruzam-se para formar o corpo trapezide, de onde seguem para o lemnisco lateral, para os colculos inferiores, de onde seguem para o corpo geniculado medial do tlamo e para a rea 41 de Brodmann no giro temporal transverso anterior ou giro de Heschl. A orelha mdia responsvel pela amplificao dos sons. Alteraes na orelha mdia determinam distrbios auditivos de conduo. Alteraes dos neurnios na orelha interna levam a alteraes auditivas de percepo. A via vestibular inicia-se nos receptores localizados no labirinto. O primeiro neurnio est localizado no gnglio vestibular ou gnglio de Scarpa, que possui conexes com o lobo parietal e com a zona medial do cerebelo. Teste do equilbrio: Observar tendncia queda estando o paciente em p e de olhos fechados (se houver leso labirntica o corpo cai para o lado afetado), observar o indivduo com os braos estendidos (ir apontar para o lado afetado), observar nistagmo com desvio lento dos olhos para o lado afetado e correo rpida para o outro lado (nome do nistagmo dado pela fase rpida, ex., se o labirinto estiver lesado direita o nistagmo ser esquerda). Teste da audio: Com um diapaso de 128 Hertz realiza-se a prova de Rinne e a prova de Weber. H necessidade de sabermos se uma hipoacusia (diminuio da audio) de conduo ou de percepo. Na prova de Weber coloca-se o diapaso vibrando no alto da cabea. Na surdez de conduo a vibrao sentida no lado que o paciente refere comprometimento da audio. Na surdez de percepo a vibrao vai para o lado normal. O tratamento da surdez de conduo da esfera do otorrinolaringologista. A surdez de percepo deve ser tratada pelo neurologista. Prova de Rinne: o diapaso colocado sobre o processo mastide do osso temporal e quando o paciente deixar de ouvir a vibrao coloca-se o diapaso nas proximidades da orelha externa. Em situaes normais, o indivduo ser capaz de ouvir por algum tempo as vibraes do diapaso colocado prximo da orelha externa. A conduo area dever ser melhor que a conduo ssea. XI Nervo acessrio: possui uma parte espinhal ou medular e uma parte bulbar ou craniana. A parte bulbar analisada juntamente com os nervos glossofarngeo e vago. A parte espinhal inerva os msculos trapzio e esternocleidomastideo. Para avaliar a funo do msculo trapzio o mdico deve tentar abaixar o ombro do paciente contra a resistncia do paciente. Para avaliar a funo do msculo esternocleidomastideo deve-se pedir para o paciente virar a cabea para um lado enquanto o mdico a empurra para o outro lado. Ao pedir para o paciente virar a cabea para a esquerda examina-se o ECM direito e vice-versa.

XII Nervo hipoglosso: pede-se para o paciente exteriorizar a lngua e movimentla para os lados. Quando a lngua colocada para fora da boca, ela desviar para o lado paralisado. Quando a lngua puxada para dentro da boca, ela desviada para o lado so. Quando h uma leso do neurnio motor perifrico pode ocorrer atrofia de lngua, hipotonia e fasciculaes. IX e X - Os nervos glossofarngeo, vago e a raiz craniana do acessrio esto integrados no ncleo ambguo, relacionado com a funo motora. Os nervos glossofarngeo e vago realizam a inervao sensitiva e motora da orofaringe e da laringe. Os principais sintomas decorrentes de leso nestes nervos so a disfagia e as alteraes na voz. Exame motor: Observar a subida do palato mole enquanto o indivduo pronuncia as letras A ou E. Se a vula subir centralizada no h leso dos nervos IX e X. Se houver leso de um dos lados, o palato mole e a vula sobem com desvio para o lado normal. O lado lesado ficar hipotnico e abaixado (sinal da cortina). O sinal da cortina indica leso dos nervos IX e X. Exame sensitivo: Tocar o palato na regio retroamigdaliana e no tero posterior da lngua. O normal ocorrer o reflexo do vmito. No se realiza o exame da sensibilidade dolorosa ou trmica. As cordas vocais so inervadas pelo nervo recorrente, formado pelo glossofarngeo e pelo ramo craniano ou bulbar do acessrio. O sintoma da leso das cordas vocais a voz bitonal. As cordas vocais devem ser examinadas com espelho apropriado, no sendo um exame neurolgico de rotina. Sinais Menngeos Geralmente h infeco associada, o paciente apresenta febre, palidez, sudorese, taquicardia, fotossensibilidade, cefalia e vmitos. Verificar se h rigidez de nuca com movimentos de lateralidade e de flexo e extenso da cabea. Verificar o sinal de Brudzinsky: flexo do membro inferior enquanto se pesquisa a rigidez de nuca. Na criana pode-se realizar a flexo do tronco. Verificar o sinal de Kernig: realiza-se a extenso de uma perna, se houver sinal menngeo o paciente ir sentir dor devido distenso das meninges e as pernas iro se fletir. Verificar o sinal de Lasgue: presena de dor quando se realiza a elevao do membro inferior em extenso. Investigar atitude menngea: paciente em decbito lateral com extenso da cabea e flexo dos membros (atitude em co de espingarda).

Alteraes da Fala e da Escrita O exame deve ser feito enquanto o aluno de medicina conversa com o paciente. Linguagem: etapa psquica da elaborao do pensamento que poder ou no ser transmitida pela palavra escrita ou falada. Disfasia: alterao da fala secundria a uma leso cortical envolvendo a rea de Wernicke (disfasia sensitiva) ou a rea de Broca (disfasia motora). Na disfasia sensitiva ou de Wernicke o indivduo articula as palavras mas no executa comandos; Disartria: defeitos da articulao e da coordenao dos msculos da fala decorrentes de desordens neurolgicas, em nvel perifrico ou central. uma alterao secundria a leses que no sejam corticais. Pode ter origem cerebelar, nos ncleos da base e em outros locais. A disartria pode ser decorrente de alteraes na fora muscular devido a causas neurolgicas; Disfonia: o distrbio de timbre e intensidade do som produzido. A voz rouca ou bitonal. As disfonias ocorrem por comprometimento da inervao motora das cordas vocais; Dislalia: distrbio da articulao da palavra que decorre de causas mltiplas excludas as perturbaes neurolgicas; Distrbios do ritmo: alteraes da fala que no esto relacionadas a nenhuma leso. Ex: gagueira, taquilalia e bradilalia. A gagueira a disritmolalia mais freqente; Dislexia: dificuldade em adquirir a capacidade normal de leitura. No exame da escrita pede-se para o paciente escrever o seu nome (se ele for alfabetizado). Praxia Praxia (prtica) a capacidade que o indivduo tem de realizar atos complexos aprendidos. Pode ocorrer alterao da praxia em leses dos lobos parietal. Exame da praxia: pedir para o indivduo vestir uma camiseta meio embolada ou pentear o cabelo com as mos. Gnosia Gnosia o reconhecimento de objetos atravs dos rgos dos sentidos. O exame da gnosia realizado atravs da viso, da audio, do olfato e do tato. A gnosia ttil (estereognosia) avaliada com os dedos do paciente fechados. Estereognosia capacidade de reconhecer um objeto com a mo sem o auxlio da viso. funo epicrtica com componente proprioceptivo. Quando se perda esta funo, diz-se astereognosia ou agnosia ttil, indicativa de leso do lobo parietal contralateral.

Marchas Deve-se observar o paciente caminhar e os movimentos associados. Pedir para o paciente andar na ponta dos ps, e nos calcanhares e pular num p s. Os distrbios da marcha so denominados disbasias. A marcha ceifante (hemiplgica ou helicpode) consiste no membro superior fletido, aduzido e punho pronado. O membro inferior est espstico, no fletindo, arrastando a perna em semicrculos. Ocorre geralmente nos AVCs. Marcha atxica da sndrome radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva) tambm denominada marcha talonante ou tabtica, onde o paciente caminha olhando para o solo procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores atravs do controle visual. A marcha insegura, e os passos so desordenados, o paciente caminha com as pernas afastadas uma da outra, levantando-as em excesso para em seguida projet-las com energia sobre o solo, tocando-o com o calcanhar (marcha talonante ou calcaneante). Entre as molstias que se distinguem pela presena deste tipo de marcha temos a tabes dorsalis, e polineurites. A marcha atxica da sndrome cerebelar tambm denominada marcha ebriosa ou cambaleante, onde o paciente freqentemente necessita ampliar sua base de sustentao. A marcha da sndrome parkinsoniana caracterizada pela rigidez muscular que confere marcha um carter em bloco, a cabea e o tronco permanecem inclinados para frente, o quadril e os joelhos esto levemente flexionados, os passos so curtos (petit pass), a marcha vagarosa e arrastada. A marcha anserina ocorre nos pacientes com acentuao da lordose, inclinao do tronco esquerda ou direita, e est relacionada com patologias musculares que causam diminuio de fora dos msculos plvicos e das coxas. A marcha em tesoura (ou espstica) tem como caracterstica a espasticidade dos membros inferiores, que permanecem semifletidos, arrastando os ps e cruzandoos um na frente do outro. A marcha partica ocorre quando h diminuio da fora, onde o paciente parece tremer. A marcha claudicante faz com que o paciente manque em razo de insuficincia arterial perifrica ou de leso do aparelho locomotor. A marcha festinante semelhante parkinsoniana, porm nessa o paciente tem inclinao muito grande, quase caindo. Sndromes motoras Sndrome do primeiro neurnio motor: as leses do sistema piramidal traduzem-se por dficits motores que interferem na execuo dos movimentos e no sobre os msculos ou determinados grupos de msculos, como ocorre nas leses do neurnio motor perifrico. Caracteriza-se por paresia, plegia, hipertonia elstica, hiperreflexia profunda,

abolio dos reflexos superficiais, inverso do reflexo cutneo-plantar (sinal de Babinski), presena sincinesias (o lado plgico realiza um movimento desencadeado por um movimento do lado normal), sinreflexia, disartria e afasia. As leses da via piramidal so comuns no AVC da cpsula interna. A paresia e a plegia constituem os componentes deficitrios da sndrome do primeiro neurnio motor, e os demais sintomas constituem os componentes de liberao. Na fase aguda ocorre arreflexia ou hiporreflexia tanto superficial quanto profunda. A hipertonia elstica ocorre devido perda da modulao referente ao primeiro neurnio motor. As leses que ocorrem antes do cruzamento das fibras possuem sintomatologia contralateral e as leses que ocorrem aps o cruzamento das fibras possuem sintomatologia ipsilateral. Sndrome do segundo neurnio motor: as leses desse sistema costumam se exteriorizar por dficit motor (paresia ou paralisia), arreflexia profunda e superficial, hipotonia, atrofia muscular rpida e miofasciculaes. A paralisia do tipo flcida, com abolio de todos os tipos de motricidade (voluntria, automtica e reflexa). As miofasciculaes so caracterizadas por tremores musculares espontneos. Um exemplo de sndrome do segundo neurnio motor a paralisia infantil ou poliomielite. Na sndrome do segundo neurnio motor, as leses produzem sintomatologia ipsilateral. Tetraparesia: caracteriza-se pelo comprometimento da fora muscular nos quatro membros, sendo mais pronunciada nos membros inferiores e mais sutil nos membros superiores. Paralisia alternada: nas sndromes que envolvem o tronco enceflico comum o comprometimento dos ncleos de nervos cranianos concomitantemente ao comprometimento das vias descendentes piramidais. O comprometimento dos ncleos de nervos cranianos provoca sintomas ipsilaterais e o comprometimento das vias descendentes piramidais provoca sintomas contralaterais. Sndrome mesenceflica: na sndrome de Weber, h comprometimento do nervo oculomotor e da via motora que passa por perto (tracto crtico-espinhal) resultando na sndrome do primeiro neurnio motor mais estrabismo divergente e ptose palpebral. chamada paralisia alternada porque uma ipsilateral e a outra contralateral. Isso normalmente d a certeza de que a leso no tronco, e sabendo qual o nervo craniano possvel saber em que nvel do tronco est a leso. No indivduo com leso direita h comprometimento no olho direito e paralisia no membro esquerdo. Sndrome pontina: na sndrome de Mullard-Gubler h comprometimento do stimo e s vezes do sexto nervo craniano e do tracto crtico-espinhal. Se houver leso do sexto nervo h estrabismo convergente e na leso do stimo

nervo ocorre paralisia facial perifrica. Est associada sndrome do primeiro neurnio motor (paralisia alternada). Sndrome bulbar: a sndrome de Wallenberg ocorre por desvio na poro lateral do bulbo devido leso vascular, que pode ser na artria vertebral ou na artria cerebelar posterior inferior. H comprometimento dos tractos espino-cerebelar anterior e posterior, do tracto espino-talmico lateral, do nervo trigmeo e do simptico descendente. A leso dos tractos espino-cerebelar anterior e posterior provocam incoordenao motora ou ataxia. O comprometimento do tracto espino-talmico lateral altera as vias de dor e temperatura causando hipoestesia e anestesia trmica. O comprometimento do nervo trigmeo causa alteraes na sensibilidade da face e, eventualmente, alteraes na motricidade dos msculos da mastigao. A leso do simptico descendente est associada sndrome de Claude Bernard Horner. A leso do ncleo ambguo causa disfonia ou afonia por deficincia de motricidade nas cordas vocais. Sndrome de Claude Bernard Horner: caracterizada por miose, enoftalmia e ptose palpebral com diminuio da fenda palpebral. Est associada sndrome de Wallenberg. A sndrome de Claude Bernard Horner tambm ocorre na leso do gnglio estrelado por tumor de Pancoast. Sndrome cerebelar: caracterizada por alteraes do equilbrio esttico com alargamento da base de sustentao, alteraes do equilbrio dinmico levando marcha ebriosa ou cambaleante, hipotonia muscular, queda ao solo com os olhos abertos, hiporreflexia profunda e ataxia motora provocando dismetria, decomposio dos movimentos, disdiadococinesia e adiadococinesia, nistagmo e disartria. Sndromes Extrapiramidais: as vias extrapiramidais, formada pelos tractos vestbulo-espinhal, retculo-espinhal, rubro-espinhal e tecto-espinhal, so absolutamente necessrias para que a via piramidal possa fazer o controle da motricidade voluntria. As principais sndromes extrapiramidais so a sndrome de Parkinson e as sndromes causadoras dos movimentos involuntrios como a coria, o balismo, a atetose, a distonia e os tremores. Sndrome de Parkinson: marcha em passos curtos (petit pass), mudana do centro de massa, o indivduo pode no conseguir parar se no encontrar um obstculo, o corpo encontra-se inclinado para frente e os joelhos semi-fletidos devido alterao no centro de massa, fcies parkinsoniana (inexpressiva), tremor de repouso, hipertonia plstica, bradicinesia (movimentos lentos) e bradipsiquismo (o indivduo demora a responder aos estmulos). A sndrome de Parkinson pode fazer parte da doena de Parkinson mas tambm pode ser secundria a tumores na regio dos ncleos da base comprometendo o circuito dopaminrgico.

Outras causas: acidente vascular isqumico e medicao por tempo prolongado (cinarizina e flunarizina no h reverso se o quadro j estiver instalado). Sndromes medulares: Sndrome da ponta anterior da medula: apresenta as mesmas caractersticas da sndrome do segundo neurnio motor. Amiotrofias espinhais progressivas: so doenas degenerativas. Um exemplo de amiotrofia a sndrome de Werdnig-Hoffmann determinada por gene autossmico recessivo e que atinge crianas na primeira infncia. Outra doena a sndrome de Wolphart-Kugelberg-Wellander que tem quadro clnico semelhante mas acomete mais a segunda infncia. As amiotrofias tambm ocorrem em adultos, predominando as atrofias musculares. Sndromes da ponta posterior: as sndromes da ponta posterior caracterizam-se por sintomas sensitivos como hipoestesia e anestesia, dor em queimao, hipotonia e arreflexia. O herpes zoster, causado pelo vrus varicela-zoster, causa leso no gnglio dorsal provocando dor intensa. O herpes zoster normalmente apresenta vesculas, mas tambm pode apresentarse sem vesculas. A leso do cordo posterior tambm pode ser causada por sfilis (neurosfilis ou neurolues) causando uma sndrome denominada tabes dorsalis (por isso a marcha talonante denominada tabtica). O diabetes tambm compromete o cordo posterior. Sndromes da substncia branca: as sndromes da substncia branca podem ser isoladas ou combinadas. Na sndrome isolada apenas uma via comprometida. Se houver leso do cordo posterior h alterao da sensibilidade profunda e da propriocepo consciente (a sensibilidade superficial composta por dor, tato e temperatura conduzidas pelos tractos espinotalmicos). A sensibilidade profunda composta pela sensibilidade vibratria (palestsica), pela propriocepo consciente (noo do segmento no espao) e pela sensibilidade barestsica (presso aplicada). A leso do tracto crtico-espinhal manifesta-se como sndrome do primeiro neurnio motor. O indivduo apresenta marcha ceifante onde h um trajeto em forma de meia-lua, sendo tambm denominada marcha partica espstica. As sndromes combinadas combinam a leso do cordo posterior com a leso do tracto crtico-espinhal predominando os sintomas da via comprometida com mais intensidade. Esclerose lateral amiotrfica: doena progressiva e sem tratamento. O prognstico sinistro, o paciente fica tetraplgico e vai a bito por paralisia dos msculos respiratrios. Siringomielia: dilatao do canal central da medula que comprime as vias que cruzam anteriormente (sensibilidade trmica e dolorosa tracto espinotalmico

lateral). A sensibilidade ttil preservada (tracto espinotalmico anterior). produzida por cisto de origem embrionria que comprime o canal central da medula. Sndrome da leso transversa: o exame da sensibilidade fundamental para o seu diagnstico. Deve-se fazer a pesquisa da sensibilidade do hlux subindo para a perna e coxa at o momento em que o paciente informa de um lado que houve a manifestao de sensibilidade. Faz-se o exame do outro lado e ele informa em que nvel a sensibilidade comeou. Determina-se ento o nvel sensitivo, se o nvel for o mesmo est determinada a leso transversa. Sndrome de hemiseco medular (sndrome de BrownSequard): a motricidade do lado comprometido e a sensibilidade do lado oposto est abolida, produzindo um quadro motor ipsilateral e um quadro sensitivo contralateral. H comprometimento do primeiro neurnio causando hipertonia e hiperreflexia por traumatismo raquimedular ou tumor. Sndrome dos nervos perifricos: h paresia se o nervo for motor ou misto, hipo ou anestesia se o nervo for sensitivo ou misto e hiporreflexia profunda. Perde-se a comunicao do nervo com a pele da regio comprometida, ocorrendo diminuio na quantidade de plos. Pode ocorrer paresia e parestesia. Na mononeuropatia apenas um nervo est comprometido (ex., nervo mediano, fibular). Na mononeuropatia mltipla h mais de um nervo comprometido mas em estgios diferentes. Na polineuropatia h vrios nervos comprometidos ao mesmo tempo. A mononeuropatia causada por traumatismos, a mononeuropatia mltipla ocorre por hansenase (ex., nervo ulnar e auricular magno). Polirradiculoneurite (sndrome de Guillain-Barr): compromete o nervo perifrico e a raiz nervosa. Possui causa imunolgica e ocorre aps infeco. O quadro predominantemente motor, mas h comprometimento sensitivo. Caracteriza-se por paresia aguda de evoluo rpida, e s vezes ascendente (sndrome de Landry-Guillain-Barr). As causas da sndrome dos nervos perifricas so a degenerao mielnica, a degenerao Walleriana (degenerao mielnica por trauma), e a degenerao axonal (compromete o axnio e a bainha de mielina). O exame dos nervos perifricos feito atravs palpao do nervo ulnar, no sulco do cotovelo, onde o nervo ulnar est espessado na hansenase). O exame dos nervos perifricos tambm pode ser feito atravs da eletromiografia. Concluso Com todos os dados acima, possvel concretizar a idia da importncia de um bom atendimento ao paciente neurolgico. interessante considerar o paciente como um todo, como um conjunto complexo, e no apenas como um crebro com tumor, ou paciente que teve AVC.

FACULDADE DE MEDICINA DE MARILIA-FAMEMA PROF. DR. MILTON MARCHIOLI EDUCAAO EM CINCIAS DA SADE DISCIPLINA DE NEUROLOGIA