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DATA:
CONFERIDO POR:
FOLHA N:
CBO
PROGRAMAO DE N DE PARTICIPANTES
LOCAL DE ATIVIDADES:
Legenda:
(Marcar X na opo desejada) TEMAS PARA REUNIO (Opo Mltipla) Questes Administrativas / Funcionamento Processos de Trabalho Diagnstico do Territrio / Monitoramento do Territrio Planejamento / Monitoramento das Aes da Equipe Discusso de Caso / Projeto Teraputico Singular Educao Permanente Outros
ATIVIDADE (Opo nica) Reunio de Equipe Reunio com outras Equipes de Sade Reunio Intersetorial / Conselho Local de Sade / Controle Social
ATIVIDADE (Opo nica) Atividade Coletiva Atendimento em Grupo Avaliao / Procedimento Coletivo PBLICO ALVO (Opo Mltipla) Comunidade em geral Criana 0 a 3 anos Criana 4 a 5 anos Criana 6 a 11 anos Adolescente Mulher Gestante Homem Familiares Idoso Pessoas com Doenas Crnicas Usurio de Tabaco Usurio de lcool Usurio de Outras Drogas Alimentao Saudvel Aplicao tpica de flor Acuidade Visual
19 20 21
Autocuidado de pessoas com Doenas Crnicas Cidadania e Direitos Humanos Sade do Trabalhador Dependncia Qumica (Tabaco, lcool e Outras drogas) Envelhecimento (Climatrio, Andropausa, etc.) Escovao Dental Supervisionada Plantas Medicinais / Fitoterapia Prticas Corporais / Atividade Fsica Prticas Corporais e Mentais em PIC Preveno da Violncia e Promoo da Cultura da Paz Sade Ambiental Sade Bucal Sade Mental Sade Sexual e Reprodutiva
15 16 17
N DE PARTICIPANTES
N DE AVALIAES ALTERADAS
Obrigatrio somente para Antropometria N CARTO SUS DATA DE NASCIMENTO AVALIAO ALTERADA PESO ALTURA ASSINATURA
31 32 33