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ANATOMIA HEPTICA

O fgado a maior vscera do corpo humano, correspondendo a 1/50 do peso corporal em adultos e 1/20 do peso corporal de um neonato. Situa-se no quadrante superior direito do abdmen, aderido superfcie inferior do diafragma. , essencialmente, uma massa de clulas permeada por um complexo mas organizado sistema de canais que transportam o suprimento sangneo e a bile. Recebe 25-30% do dbito cardaco.

composto por lobos anatmicos (D e E) separados pelo ligamento falciforme. Cirurgicamente, esta diviso feita ao nvel do porta-hepatis (local onde a artria heptica e a veia porta se dividem em ramos D e E). Os lobos D e E cirrgicos podem ser subdivididos em 8 segmentos os quais so usados para orientar as resseces.

Suprimento sangneo: veia porta (70-80%) e artria heptica. Pela veia porta chega ao fgado todo material absorvido nos intestinos, com exceo de parte dos lipdios que transportada por via linftica. Graas a essa caracterstica, ele se encontra em posio privilegiada para metabolizar e acumular nutrientes e neutralizar e eliminar substncias txicas absorvidas. A veia porta formada pela juno da veia mesentrica superior e veia esplnica e se dirige para o lobo D a medida que se aproxima do porta-hepatis. Ramifica-se num tronco curto D (lobo superior D, rea direita da vescula, poro ntero-superior do fgado) e num tronco E mais longo (regio lateral do lobo E, lobos quadrado e caudado). Cada ramo terminal tem um territrio nitidamente definido. A artria heptica e seus ramos so bem menos constantes. Em 55% das pessoas ela se origina diretamente da artria celaca mas, no restante, pode se originar da mesentrica superior, gastroduodenal, gstrica D ou E ou at mesmo da aorta. Dentro do fgado, seguem os ramos da veia porta. A maior parte do fluxo vai para o estroma, ductos biliares e vescula biliar. As veias hepticas so retas e drenam posteriormente para a veia cava posterior (a D drena o lobo superior D, a E drena o lobo E e a intermediria drena a rea suprida pelas ramos D e E da veia porta).

Suprimento nervoso: fibras simpticas de T7 a T10, fazendo sinapse no plexo celaco, junto com o vago D e E e o nervo frnico D. As fibras nervosas acompanham a artria heptica e os ductos biliares dentro do parnquima e inervam a cpsula de Glisson. Suprimento linftico: linfticos emergem do porta-hepatis e a maioria acompanha a veia cava inferior para dentro do mediastino. Avaliao clnica: Inspeo: geralmente de pouco valor diagnstico. Quando h importante hepatomegalia ou grandes ndulos pode-se visualizar inspeo. Palpao e percusso: no Rn o lobo E maior do que o D. Por volta de 1 ano de idade os lobos so de tamanho semelhante e em crianas acima de 1 ano o padro passa a ser o do adulto (lobo D>E). O fato de o fgado ser palpvel no implica, necessariamente, presena de hepatomegalia. Para avaliar melhor a presena de hepatomegalia necessrio fazer a hepatimetria pois, em algumas ocasies (ex.: derrame pleural) o fgado est apenas rebaixado. Tambm podemos obter alguma informao sobre a natureza da doena heptica atravs da palpao. A borda normal algo afilada e de consistncia macia e a superfcie normal lisa. A percusso tem grande importncia em detectar o tamanho do fgado, sendo o nico capaz de detectar a reduo de seu tamanho (ex.: cirrose heptica). Ausculta: de valor na deteco de fluxo sangneo heptico aumentado em leses vasculares tais como tumores e hemangiomas. Um sopro arterial sobre o fgado pode indicar cncer ou hepatite alcolica aguda. O sopro venoso da hipertenso porta audvel entre o apndice xifide e o umbigo. Histologia: O fgado constitudo principalmente por clulas hepticas ou hepatcitos. Os hepatcitos tm formato polidrico e medem 20-30 m. Estes se agrupam em placas que se anastomosam entre si formando unidades morfolgicas chamadas lbulos hepticos. Nestes, os hepatcitos se dispem em placas orientadas radialmente. Cada placa constituda por clulas dispostas em uma s camada. Cada lbulo uma massa polidrica de tecido heptico de cerca de 0.7 por 2 mm de tamanho. Os lbulos se encostam uns nos outros em quase toda sua extenso. No entanto, em algumas regies, os lbulos ficam separados por tecido conjuntivo e vasos. Estas regies ocupam os cantos do poliedro e recebem o nome de espaos-porta.

Cada espao-porta composto por uma vnula e uma arterola (ramos da veia porta e da artria heptica, respectivamente), um ducto biliar, vasos linfticos e nervos. Este conjunto cercado por uma capa de tecido conjuntivo, contnua com a cpsula de Glisson, que recebe o nome de placa limitante. O espao-porta tambm pode receber o nome de trade porta pois, suas estruturas predominantes so a vnula, a arterola e o ducto biliar. Da trade, o sangue atravessa a placa limitante atravs de canais controlados por esfncter. Esses canais descarregam o sangue nume rede de capilares chamada de sinusides. Os sinusides so capilares que ocupam o espao entre as placas de hepatcitos. Suas paredes so revestidas de clulas endoteliais tpicas e macrfagos que, no fgado, recebem o nome de clulas de Kupffer. As clulas de Kupffer tm funo fagocitria e pertencem ao sistema retculo endotelial. O estreito espao que separa o sinuside dos hepatcitos recebe o nome de espao de Disse o qual composto por fibras reticulares. Devido sua reduzida dimenso s pode ser melhor estudado com o advento da microscopia eletrnica. Um terceiro tipo de clula na parede do sinuside a chamada clula de Ito ou

clula gorda que, supostamente, teria um papel na fibro gnese. Os capilares sinusides desembocam em uma veia localizada no centro do lbulo chamada veia centrolobular a qual o ramo inicial da veia heptica.

As veias centrolobulares atravessam os lbulos em sentido longitudinal e, ao sarem destes, desembocam em ngulo reto nas veias sublobulares que penetram nas trabculas do estroma heptico e se unem para formar as veias hepticas. Como o sangue percorre os sinusides da periferia para o centro dos lbulos, os hepatcitos esto sob gradiente de composio sangnea. Os mais perifricos recebem em primeiro lugar tanto nutrientes quanto oxignio, com eventuais toxinas trazidas pela veia porta e artria heptica. Isto explica as diferenas entre as clulas centrolobulares e as perilobulares. Alm do espao de Disse, outra estrutura que fica entre os hepatcitos o canalculo biliar. Este no tem parede prpria e a primeira estrutura coletora de bile. Os canalculos se dirigem do centro para a periferia onde desembocam em um ducto curto denominado canal de Hering. Os ductos biliares gradualmente se alargam at se fundirem formando o ducto heptico que sai do fgado. O ndice de nmero de ductos biliares/nmero de espaos-porta deve ser superior a 0.4 (0.9-1.8 em crianas normais). Para tanto, necessrio presena de, pelo menos, 10 espaos para avaliao. ndice 0.4 indica hipoplasia ductal. cino heptico: a unidade funcional do fgado. Compreende massa de parnquima dependente do suprimento sangneo atravs do trato porta. As clulas esto dispostas em zonas concntricas que cercam os vasos aferentes terminais. Zona 1 (periportal) mais prxima ao espao porta, a primeira a receber sangue com alto contedo de oxignio, insulina e glucagon. Tem alta taxa metablica e a ltima a sofrer necrose e a primeira a mostrar sinais de regenerao. Zona 3 (centrilobular) mais prxima s veias hepticas terminais, recebe sangue por ltimo. Aqui esto muitas das enzimas que participam de biotransformao (NADPH citocromo P450-redutase). Zona 2 (mediolobular) recebe sangue com contedo intermedirio de oxignio. Microscopia eletrnica: a organela mais evidente do hepatcito o retculo endoplasmtico. No RER que ocorre a sntese de vrias protenas entre as quais a albumina, protrombina e o fibrinognio. Outro componente importante o glicognio, de quantidade bastante varivel. Funciona como um depsito que a clula mobiliza quando ocorre hipoglicemia. Coloraes especficas: Hematoxilina-eosina

Tricmico de Masson: cora o colgeno em azul Sais de prata: cora fibras reticulnicas Azul da Prssia de Perls: cora o ferro (colorao alaranjada) Rodanina: cora o cobre PAS: cora, em rosa, material eosinoflico sugestivo de acmulo de alfa-1-antitripsina. Aps, utilizada diastase para digerir o glicognio que tambm se cora pelo PAS. O material correspondente a A1AT mantem-se presente enquanto que, o glicognio digerido pela enzima. Fisiologia: Sntese proteica: o hepatcito renova suas prprias protenas e sintetiza vrias outras para exportao como albumina, fibrinognio, protrombina e lipoprotenas. Secreo de bile: funo excrina. Os principais componentes da bile so a bilirrubina (digesto da hemoglobina pela clula de Kupffer) e os cidos biliares (90% circulao enteroheptica e 10% hepatcito). Depsito de metablitos: glicognio, vitamina A, gorduras neutras. Metabolismo: gliconeognese Desintoxicao e Neutralizao: muitas toxinas so neutralizadas pelos processos de oxidao, acetilao, metilao e conjugao. As enzimas que participam deste processo esto localizadas no retculo endoplasmtico liso.