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ANAMNESIS
FECHA DE EVALUACIN: MOTIVO DE CONSULTA: ENTREVISTADOR:

INFORMACIN GENERAL
NOMBRE Y APELLIDO: TIPO DE IDENTIFICACIN: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIN: TELFONO: CORREO ELECTRNICO: GRADO DE ESCOLARIDAD: INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E.): DIRECCIN DE LA I.E.: TELFONO DE LA I.E.: NOMBRE DEL/LA DOCENTE: LATERALIDAD: NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIN: EMPRESA DONDE LABORA: TELFONO: CORREO ELECTRNICO: NOMBRE DE LA MADRE: OCUPACIN: EMPRESA DONDE LABORA: TELFONO: CORREO ELECTRNICO: MVIL: MVIL: MVIL: ESE: NUIP RC SEXO: TI M CC F CE/P N

COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIN

SITUACIN FAMILIAR
SEPARADOS OBSERVACIN CASADOS SEPARADOS VIUDO UNION LIBRE

DESARROLLO
PERIODO PRENATAL - PERINATAL & POSTNATAL
EMBARAZO: DURACIN: TRAUMATISMOS: INGESTIN DE DROGAS O ALCOHOL: ANOXIA: PESO: EDAD DE LA MADRE: ESTADO EMOCIONAL: OTRAS ENFERMEDADES: HOSPITALIZACIN: TEMPERAMENTO: CIRUGA: TALLA: EDAD DEL PADRE: PARTO: ENFERMEDADES: ALIMENTACIN: SUFRIMIENTO FETAL: ICTERICIA: APGAR: /10

PSICOMOTOR
AFIRM LA CABEZA: SEDESTACIN: GATEO: BIPEDESTACIN: MARCHA: SE VISTI SOLO:

CONTROL DE ESFNTERES:
VESICAL DIURNO: NOCTURNO: ANAL DIURNO: NOCTURNO:

LENGUAJE
SILABEO: PALABRAS: FRASES: LENGUAJE ESTRUCTURADO:

SUEO
NORMAL: TRANQUILO: TERRORES NOCTURNOS: INSOMNIO: INQUIETO:

PERSONALIDAD
SOCIABLE: TMIDO: NERVIOSO: LLORN: RABIETAS: DEPENDIENTE: TEME AL CASTIGO: TIENE FOBIAS CUL?: MENTIROSO: INQUIETO: RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR: OBSERVACIONES: OBSESIVO: SENSIBLE: EXCESIVAMENTE METICULOSO: TEME A LA CRTICA: APTICO: DESOBEDIENTE: SE DESANIMA FCILMENTE: SE SIENTE NO QUERIDO: DISTRADO: QUIERE IR AL COLEGIO:

MBITO ESCOLAR
INICIO ESCOLARIDAD: INSTITUCIN EDUCATIVA: FRACASO ESCOLAR: EDUCACIN REGULAR: GRADO ACTUAL: INSTITUCIN EDUCATIVA: HISTORIA ESCOLAR: GRADOS: EDUCACIN ESPECIAL: CALENDARIO: GRADO:

HBITOS DE ESTUDIO:

DIFICULTADES ACADMICAS:

FORTALEZAS ACADMICAS:

ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES:

CONSIDERACIONES FSICAS Y DE SALUD

ENFERMEDAD QUE PADECE EN LA ACTUALIDAD: MEDICAMENTO QUE TOMA EN LA ACTUALIDAD:

ANTECEDENTES FAMILIARES
MENTAL: EPILEPSIA: DROGADICCIN: ALCOHOLISMO: ESCLEROSIS MLTIPLE: ALZHEIMER: CNCER: OTRAS: QUIN: QUIN: QUIN: QUIN: QUIN: QUIN: QUIN: CULES:

FIRMA DEL/LA ESTUDIANTE: FIRMA DEL PADRE: FIRMA DE LA MADRE: FIRMA DEL EXAMINADOR:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: