Livro Do Aluno Oncologia

LIVRO DO ALUNO - ONCOLOGIA
Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
LIVRO DO ALUNO ONCOLOGIA

So Paulo 2012
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Governador do Estado Geraldo Alckmin

Secretrio da Sade Giovanni Guido Cerri Secretrio Adjunto da Sade Jos Manoel de Camargo Teixeira Chefe de Gabinete da Sade Reynaldo Mapelli Junior Coordenador da Coordenadoria de Recursos Humanos da Sade Haino Burmester Secretrio da Gesto Pblica Davi Zaia Secretrio de Desenvolvimento Paulo Alexandre Barbosa Secretrio da Educao Herman Jacobus Comelis Voorwald Diretora Superintendente do Centro Paula Souza Laura Lagan
Diretor Executivo Geraldo Biasoto Junior Diretor Tcnico de Polticas Sociais Aurlio Srgio Costa Caiado Assessora da Diretoria Tcnica Tereza Mazza Analista administrativa Angelina Alves de Oliveira Coordenao Tcnica-Pedaggica Solange de Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes Ribeiro Cruz, Tomoko Matsui Coordenao de Execuo e Monitoramento Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais Coordenao de Planejamento e Informao Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros Soares, Vnia de Carvalho Ferreira Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos Andrea Costa, Andria Eubanque Delazari, Carlos Augusto Bim, Lindomar Jos Figueiredo, Srgio Flix, Waldir Salvadore Coordenao de Comunicao Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa Assessoria de Sistemas de Informao Denise Dolcemasculo, Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias
So Paulo 2012
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permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial. Primeira edio - Ano 2012
Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Maria Eloisa Pires Tavares, Newton Sodr e Vera Carvalho Zangari Tavares. Ilustraes: Juhmco Hanada. Fotos Icesp: Fernando Fortes. Demais fotos: acervo dos colaboradores. Projeto grfico: Nino Dastre. Esta obra foi produzida sob a coordenao da equipe tcnica-pedaggica do TecSade/Fundap
Fundao do Desenvolvimento Administrativo Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento de Dor do Hospital Srio-Libans. Daniela Vivas dos Santos Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Gerente de Enfermagem no Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp). Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Unifesp e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. Julia Ikeda Fortes - Enfermeira. Especialista em educao profissional na rea de sade (Escola Nacional de Sade Pblica - ENSP). Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo. Rosemeire Grosso Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Ambulatrio de Hematologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp). Sylvia de Almeida Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Centro de Educao e Treinamento em Oncologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp). Valeska de Andrade Stempliuk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo. Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.
Agradecimentos
Wnia Regina Mollo Baia Diretora Geral da Assistncia. Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Paulo Octvio Frias de Oliveira (Icesp).
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Apresentao
Com o intuito de enfrentar o desafio na formao de profissionais para rea de sade, o Governo do Estado de So Paulo criou o Programa TecSade, mediante a publicao do Decreto Estadual n. 53.848, de 19 de dezembro de 2008, objetivando formar profissionais de nvel tcnico com habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho de sade; e melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) no Estado. O Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao de Desenvolvimento Administrativo (Fundap) em parceria com a Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e com o Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza(Ceeteps), sendo os cursos executados pelos Centros Formadores (Cefors) da Rede de Escolas Tcnicas do SUS (Retsus), mediante convnio com a Fundap e, suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas e contratadas para esse fim. Nessa nova fase, o TecSade est ofertando os cursos de Especializao Profissional, destinados aos tcnicos de enfermagem. Essa iniciativa visa a dar a esses profissionais a oportunidade de desenvolver novas competncias que os capacitem a ascender tecnicamente no melhor desempenho de suas funes. Nesse sentido, tambm vai ao encontro das necessidades de assistncia em reas de maior complexidade nos mltiplos espaos de atuao dos profissionais de sade no SUS. Por essa razo e considerando a grande deficincia de habilitados para atuarem nessas reas, escolheram-se inicialmente quatro especialidades: urgncia e emergncia, neonatologia de risco, oncologia, e terapia renal substitutiva. No tocante rea de oncologia, apresentamos alguns aspectos de grande relevncia que justificam a necessidade de investimentos nessa especialidade. O cncer, hoje, considerado um dos mais importantes problemas de sade pblica, sendo uma das principais causas de doena e morte em todo o mundo. No Brasil, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte na populao, perdendo apenas das doenas cardiovasculares, representando 16,8% do total de bitos registrados no ano de 2008. Considerando a gravidade dessa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de Ateno Oncologia (Pnao), definindo para o Pas um conjunto de medidas que incluem desde a preveno at a assistncia de alta complexidade, integradas em redes de ateno oncolgica, com o objetivo de reduzir a prevalncia e a mortalidade por cncer. Para o cumprimento dessa poltica, no Estado de So Paulo, foi organizada a Rede de Alta Complexidade em Oncologia - Rede Onco. Tais medidas demandam a necessidade de investimento em recursos humanos especializados com vistas aquisio de novas competncias de forma contextualizada, crtica e autnoma, fortalecendo a sua capacidade tcnico-humanstica. Entendemos que a qualidade da ateno sade est diretamente relacionada s condies de sua fora de trabalho, nos aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos. Assim sendo, investir
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na especializao do tcnico de enfermagem impacta diretamente na qualidade do atendimento aos clientes dos servios, bem como no prognstico e no processo de reabilitao dessa clientela, contribuindo para o retorno vida produtiva. Como parte da poltica de formao profissional do TecSade para o Curso de Especializao Profissional de Nvel Tcnico em Enfermagem, est sendo disponibilizado material didtico, especialmente elaborado para atender o aluno trabalhador do setor sade na sua trajetria em busca de novas competncias, constituindo-se em precioso recurso de apoio ao seu processo formativo. O Livro do Aluno do curso de especializao em oncologia tem o propsito de contribuir para a formao e o aprimoramento do tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive. A nossa expectativa que este material contribua efetivamente para o desenvolvimento das competncias em sua formao profissional, com repercusso significativa no seu processo de trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de sade prestada populao.
Geraldo Biasoto Jr
Sumrio
Colaboradores ................................................................................................................. 5 Agradecimentos .............................................................................................................. 5 Apresentao . ................................................................................................................. 7 Caro aluno...................................................................................................................... 11 rea I Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus ................... 15 Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus........... 16 1. Sade no Brasil: marcos histricos e o sus ............................................................... 16 2. Poltica nacional de ateno oncologia . ................................................................. 24 3. Preveno e deteco precoce do cncer ................................................................. 31 Bibliografia .................................................................................................................... 47 rea II Prestando assistncia de enfermagem em oncologia em uma abordagem holstica............... 53 Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico em uma abordagem holstica..................................................................................................... 55 4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia....................... 55 Bibliografia..................................................................................................................... 63 Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico . .................................. 65 5. Modalidades de tratamento do paciente oncolgico . .............................................. 65 Introduo................................................................................................................ 65 Cuidando do paciente em quimioterapia................................................................. 67 Cuidando do paciente em radioterapia ................................................................... 86 Cuidando do paciente em oncologia cirrgica....................................................... 111 Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento................. 137 6. Assistncia de enfermagem em onco-hematologia e transplante de medula ssea.. 150 7. Pesquisa clnica em oncologia.................................................................................. 175 Bibliografia................................................................................................................... 179
Promovendo os cuidados paliativos em oncologia ..................................................... 185 8. Atuao da enfermagem em cuidados paliativos . ................................................... 185 9. A morte, o morrer e a enfermagem.......................................................................... 197 Bibliografia.................................................................................................................... 204 rea III Fundamentando a assistncia de enfermagem em oncologia nos princpios de segurana do paciente ................................................................................... 209 Fundamentando a assistncia segura ao paciente....................................................... 210 10. Promovendo a segurana do paciente................................................................... 210 11. Prevenindo riscos de leso ao paciente no processo de cuidar em oncologia ...... 212 12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia em oncologia............................. 216 Bibliografia................................................................................................................... 239 Prevenindo riscos no trabalho em sade. ................................................................... 244 13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade ........................................ 244 14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente em oncologia ............................................... 251 Bibliografia................................................................................................................... 256
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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar, mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional, voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno oncologia, muitas vezes na luta entre a vida e a morte. Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar em oncologia. Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura do curso:
rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS Terico-prtico Estgio supervisionado * 10 horas rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica Terico-prtico Estgio supervisionado ** 110 horas rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente Terico-prtico Estgio supervisionado -
30 horas 40 horas
160 horas 270 horas
30 horas 30 horas
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado na rede de ateno oncologia: do municpio/regio. **O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que sero trabalhados de forma integrada. ***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de cada aluno.
Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso do tcnico de enfermagem especialista em oncologia. Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e Ministrio da Sade em 2003. As aes foram analisadas e contextualizadas aos servios de sade que prestam atendimento em oncologia, mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na rea, sendo validadas nos segmentos do servio, formao e exerccio profissional.
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Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas: rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS; rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica; e rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente. Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem em oncologia de forma segura e humanizada. Voc ter, no incio de cada rea, uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos, os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-se um valioso recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.
Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.

Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos. Sugerimos que utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento de atividades tais como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto; e incentivam a pesquisa, a reflexo e a proatividade, na medida em que trazem em discusso questes da prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:
Exerccios, PESQUISA
INFORMAO COMPLEMENTAR
REFLEXO, ANLISE
INTEGRAO DAS REAS
Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel na medida em que os conhecimentos e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos. com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos especialmente produzidos para voc, aluno do curso de especializao em oncologia.
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rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS
rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS

A rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS tem como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil. Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse sistema.
Pretende-se com os estudos dessa rea curricular o desenvolvimento da competncia para: reconhecer as Polticas Pblicas de Sade, participando das atividades de promoo e preveno em sade na rede de ateno em oncologia do SUS. Para tanto, esto relacionadas as habilidades relativas a: conhecer e atuar conforme a Poltica Nacional de Ateno Oncologia; identificar as situaes de morbimortalidade oncolgica e sua relao com as condies de sade e socioeconmicas da populao do estado/municpio; conhecer a fisiopatologia da doena oncolgica; reconhecer os fatores de risco relacionados s doenas oncolgicas de maior prevalncia; e participar de aes educativas individuais ou coletivas voltadas preveno da doena oncolgica.
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Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS

1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS
A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de universalidade equidade, integralidade, participao popular, completou 20 anos de existncia em 2008. Universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais. Equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades. Integralidade atender a pessoa como um todo, com a realizao de aes de ateno sade na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva. Participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias). Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade passou a ser direito de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de doenas e outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para promoo, proteo e recuperao da sade, que devem ser garantidos por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas. A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local, municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica, Constituio Federal de 1988 ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar) se deu com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei n. 8.080. Essa lei define o funcionamento do SUS, instituindo-o legalmente como um sistema dinmico de organizao contnua e crescente das aes de ateno sade do povo brasileiro. Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de Sade (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, incluindo os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental; alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados pelo Poder Pblico.
Instituto Adolfo Lutz, So Paulo, SP
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A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre o assunto, com orientao do professor.
Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses, regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas. Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o DecretoLei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia. O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que se estende at os dias atuais. Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao, campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou hospitais e casas de sade com fins lucrativos). O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas, curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.
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bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita. A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-las. O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs, depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11 de outubro de 1979. No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1986).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas, apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores da sociedade (ABRAHO, 2006).
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Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel em: <http:// video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>
O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade

Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas, foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como: perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, dentre outros); perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida, quais suas necessidades de sade, dentre outros); rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade, servios de apoio ao diagnstico e a terapia, etc.); e ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados). Porm, esses critrios no garantiam a integrao de aes entre os municpios em planejamento mais integrado. A partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e as competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu tambm a constituio dos fruns de deciso do SUS, como as Comisses de Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT) e os instrumentos para a fiscalizao da movimentao dos recursos repassados aos Fundos Municipais e Estaduais de Sade, definio dos oramentos municipais e elaborao dos Planos de Sade e dos Relatrios de Gesto e da Programao Pactuada e Integrada de Sade. Nesse processo, foram editadas a NOB-SUS n. 01/91; a NOB-SUS n. 01/93; e a NOB-SUS n. 01/96.
CIT: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Conasems), estaduais (Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conass) e federal (Ministrio da Sade). CIB: Comisso integrada por representantes dos gestores municipais (Colegiado de Secretrios Municipais de Sade - Cosems) e estadual (Secretaria Estadual de Sade). Voc poder ter acesso s Normas Operacionais Bsicas consultando a pasta de legislao do SUS no site www.saude.gov.br
Esse processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a gesto do SUS. Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante superao de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de complexidade. Para suprir as necessidades na ateno sade que no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de Sade dos municpios, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.
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Selo do Pacto pela Sade
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio para realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo promover novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos para cada municpio, para o Estado e para o governo federal.
O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses: Pacto pela Vida; Pacto em Defesa do SUS; e Pacto de Gesto.
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio 20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so: ateno sade do idoso; controle do cncer de colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; sade do homem. A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica. O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no que diz respeito a: descentralizao; regionalizao; financiamento e planejamento do SUS; programao pactuada e integrada (PPI); regulao da ateno e assistncia sade; participao e controle social; gesto do trabalho em sade (BRASIL, 2006)
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O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e Investimentos em Sade. O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e implantao das regies de sade. As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010) Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade. No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade (DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios. Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada um, uma regio de sade (Anexos 1 e 2). A regionalizao importante porque permite congregar os profissionais e gestores para a definio das redes de ateno sade, como so a Rede Onco (ateno pessoa com cncer), a rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia e contrarreferncia dos pacientes.
Verifique em seu local de trabalho como ocorre o fluxo de referncia / contrarreferncia. Analise com seu grupo de trabalho a eficincia e eficcia desse sistema nas diversas instncias de ateno sade, sob orientao do professor.
O smbolo da luta contra o cncer de mama cor de rosa
No Estado de So Paulo, a partir do Pacto de Gesto e da consequente regionalizao, foi estabelecida a Rede Onco, que incorpora um conjunto de unidades com especialidades mdicas, cirrgicas e de apoio diagnstico e teraputico, articuladas e complementares entre si, de modo a garantir o acesso dos doentes aos servios oncolgicos.
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A Rede Onco visa principalmente a: definir as funes, os campos de interveno e as responsabilidades de cada uma das unidades de sade que a integram; estabelecer e regular a rede ambulatorial e hospitalar de alta complexidade para o atendimento dos pacientes oncolgicos; garantir o acesso rpido do paciente unidade oncolgica geograficamente mais prxima do local de residncia; e integrar-se com as unidades de ateno bsica e da mdia complexidade de modo garantir a integralidade dos cuidados. O estabelecimento de uma rede de aes e servios para preveno do cncer e para a ateno integral pessoa doente de cncer vem exigindo dos gestores municipais e estaduais de sade a implantao de um conjunto de medidas, de forma planejada e pactuada, o que requer: a organizao dos servios de forma estruturada, integrada e articulada; a incorporao de novas tecnologias, medicamentos e tratamentos; e o domnio de um imenso campo de conhecimento multiprofissional que abrange da preveno ao diagnstico e tratamento, passando pela investigao e pela formao dos profissionais que trabalham na rea da oncologia.
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Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS) e Regio de Sade, So Paulo, 2010.
Macrorregio
DRS Araatuba Barretos
Regio de Sade 3 2 7 12 4 3 3 3 13 1 7 1 3 4 16 5 5 5 15 4 4 8 64
Nmero de municpios 40 19 101 160 24 22 26 20 92 9 39 15 48 39 150 68 62 45 175 42 26 68 645
Populao 2009 719.323 411.690 1.470.348 2.601.361 920.257 649.807 1.327.989 773.781 3.671.834 1.664.136 19.683.975 273.566 2.243.016 2.264.594 26.129.287 1.624.623 1.068.408 722.192 3.415.223 4.031.910 1.412.584 5.444.494 41.262.199
Noroeste
So Jos do Rio Preto 3 Araraquara Franca
Nordeste
Ribeiro Preto So Joo da Boa Vista 4 Baixada Santista Grande So Paulo
Sul/Sudeste
Registro Sorocaba Taubat 5
Centro Oeste
Bauru Marlia Presidente Prudente 3
Centro Leste
Campinas Piracicaba 2
Estado de So Paulo
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Fonte: SES/SP, IBGE - Censo 2010.
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Anexo 2
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
Fontes: SES/SP; IBGE.
2. Poltica Nacional de Ateno Oncologia

A incidncia e prevalncia do cncer vm aumentando em quase todo o mundo nas ltimas dcadas, sendo responsvel por mais de sete milhes de bitos a cada ano e por cerca de 13% de todas as causas de morte no mundo (International Union Against Cncer - UICC). resultado das grandes transformaes globais que modificaram o estilo de vida e a situao de sade dos povos, pela crescente urbanizao e adoo de novas formas de produo de bens e servios e novos padres de consumo (BRASIL, 2011). Esses fatores contribuem, de forma significativa, no impacto do cncer na expectativa e na qualidade de vida da populao, nos servios de sade e nos altos investimentos na busca de sua preveno e cura. Segundo a Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC/OMS/ World Cancer Report, 2008), o impacto global do cncer mais que dobrou nos ltimos 30 anos, e metade dos casos novos e cerca de dois teros dos bitos por cncer no mundo ocorrero nos pases de mdio e baixo desenvolvimento.
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No Brasil, desde 2003, o cncer a segunda causa de morte na populao, atrs apenas das doenas cardiovasculares. Conforme o Instituto Nacional de Cncer (Inca), estimou-se em 2010 a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Esse quantitativo vlido como estimativa tambm para o ano de 2011. Avalia-se que o cncer de pele, do tipo no melanoma, ser o mais incidente, com a Sob ocorrncia de 114 mil casos novos na populao brasileira. Os demais orientao do professor, pesquise a tipos incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, diferena entre incidncia sero os de prstata, de pulmo, de estmago e de clon e reto no sexo e prevalncia. masculino; e os de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo no sexo feminino. A mortalidade por cncer no Brasil e em So Paulo, em 2008, apresentou comportamento semelhante, tendo como principais causas de morte no sexo masculino os cnceres de pulmo, prstata e estmago. No sexo feminino, foram registrados os de mama, pulmo e intestino (Tabela 1). Os dados do Inca indicam que o tabagismo diretamente responsvel por 30% das mortes por cncer em geral, 90% das mortes por cncer de pulmo e 25% das mortes por doena coronariana. Nas mulheres, a amamentao, a prtica da atividade fsica e alimentao saudvel com a manuteno do peso corporal esto associadas a um menor risco de desenvolver cncer de mama. A explicao das altas taxas de bitos por cncer est diretamente relacionada maior exposio dos indivduos a fatores de risco cancergenos. Os atuais padres de vida adotados em relao a trabalho, nutrio e consumo em geral expem os indivduos a fatores ambientais mais agressivos, relacionados a agentes qumicos, fsicos e biolgicos resultantes de um processo de industrializao e urbanizao cada vez mais crescente (GUERRA, GALLO, MENDONA, 2005). A adoo de medidas de preveno do cncer so altamente eficazes para a reduo dos casos de cncer e a minimizao de sua incidncia com o incentivo a: estilo de vida saudvel melhoria na qualidade da alimentao e no combate ao sedentarismo; restrio ao uso de tabaco e lcool; diminuio da exposio ao sol e proteo contra raios ultravioleta (Raios UV); diminuio da exposio a poluentes atmosfricos e inalveis; e diminuio da exposio ocupacional a agentes cancergenos, dentre outros. A deteco, o diagnstico e o tratamento precoce nas fases iniciais da doena, nos grupos de maior risco para alguns tipos de cncer (como mama, colo uterino, prstata e colorretal), podem resultar na diminuio da mortalidade especfica e adoecimento. A orientao da populao combinada com a formao de profissionais e com o acesso aos servios de sade de qualidade so fatores preponderantes por maiores taxas de cura e responsveis na reduo dos altos custos econmicos e sociais da doena. O tratamento do cncer e de suas complicaes realizado atravs de procedimentos cirrgicos, quimioterpicos e radioterpicos, isolados ou combinados entre si. O controle dos sintomas primordial, tanto na fase inicial da doena como na avanada, com possibilidades teraputicas. O controle da dor deve ocorrer em todas as fases da doena.
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Os efeitos secundrios da doena e os decorrentes de seu tratamento, como depresso, ansiedade, menopausa precoce, osteoporose, fadiga, demais neoplasias, dentre outros, devem compor o conjunto de cuidados na ateno e assistncia aos pacientes. O seguimento sistemtico, necessrio ao controle da evoluo da doena e de seu reaparecimento, deve ser realizado at a alta. Nos casos sem possibilidade de cura, o tratamento dos sintomas, o conforto geral fsico, psquico, social e espiritual e a assistncia ao final da vida devem ter importncia similar aos demais procedimentos teraputicos. O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n. 2.048 de 3 de setembro de 2009, instituiu no Sistema nico de Sade (SUS) a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Pnao), definindo as aes de preveno e controle do cncer e de assistncia aos doentes de cncer. Anteriormente, a Portaria n. 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005, incorporada Pnao, estabelece a organizao de redes estaduais ou regionais de ateno oncolgica, formalizadas nos Planos Estaduais de Sade, organizadas em nveis hierrquicos, com estabelecimento de fluxos de referncia e contrarreferncia, garantindo acesso e atendimento integral (Art. 2, par. III) (Anexos 1 e 2). A Pnao define para o Pas um abrangente conjunto de medidas para o controle do cncer, desde as aes de preveno at a assistncia de alta complexidade, integradas em redes de ateno oncolgica, com o objetivo de reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer. No Estado de So Paulo, foi organizada a Rede de Alta Complexidade em Oncologia Rede Onco. Tem como objetivo oferecer aes e servios de forma integral (da preveno diminuio da dor nos casos considerados como fora de possibilidade teraputica) e integrada, com protocolos para referncia e contrarreferncia, em conformidade com os diferentes nveis de complexidade de servios de ateno oncolgica. Essa rede foi instituda mediante a pactuao entre o Estado, os municpios e as regies de sade, firmada nos Planos de Sade e na Programao Pactuada e Integrada. Competem aos municpios, atravs das Secretarias de Sade, gestoras do SUS, a organizao, o funcionamento e o controle dos servios de oncologia e a pactuao com os municpios vizinhos, visando a proporcionar ao paciente um atendimento integral e especializado, atravs de redes regionais de assistncia oncolgica. A Rede Onco no Estado de So Paulo integra as seguintes categorias de estabelecimentos de sade e servios, em conformidade com as orientaes da Portaria SAS/MS n. 741: Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon): hospital com condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada de alta complexidade para o diagnstico definitivo e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil. Deve contar com servio de cirurgia oncolgica e servio de oncologia clnica. Pode ter hematologia, oncologia peditrica e radioterapia (se no tiver, deve estabelecer referncias formais para encaminhamento do paciente); Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon): idem Unacom, para todos os tipos de cncer. Deve contar com servio de cirurgia oncolgica, servio de oncologia clnica, radioterapia e hematologia. Pode ter oncologia peditrica;
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Centro de Referncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cracon): exerce papel auxiliar, de carter tcnico, ao gestor do SUS nas polticas de Ateno Oncolgica. Deve ser um hospital de ensino com programas de pesquisa e adequada estrutura gerencial, devendo atender a todos os tipos de cncer e contar com servio de cirurgia oncolgica, servio de oncologia clnica, radioterapia e hematologia. Pode ter oncologia peditrica; Hospital geral; deve fazer, no mnimo, 300 cirurgias de cncer/ano, especificamente para procedimentos ginecolgicos, mastolgicos, urolgicos e do aparelho digestivo, os quais constituem os maiores coeficientes de mortalidade. Essas unidades devem contar com profissionais habilitados, com conhecimento tcnico e motivao para o trabalho e em nmero suficiente para a realizao de uma assistncia de qualidade ao paciente com cncer, seus familiares e cuidadores. Segundo o Inca, no perodo 20002005, ocorreu um aumento expressivo no nmero de pacientes oncolgicos atendidos pelas unidades de alta complexidade do SUS, o que pode estar refletindo uma melhora na capacidade do sistema em aumentar o acesso aos recursos de tratamento especializado, ainda que pesem os gargalos existentes em algumas especialidades, as dificuldades de regulao e articulao entre as unidades da rede e a inexistncia de resultados positivos na sade da populao (Inca, 2006). Compreender e controlar as doenas malignas requer conhecimentos cientficos e experincias que vo desde o conhecimento dos complexos mecanismos de regulao molecular intracelular s escolhas individuais do estilo de vida. Tambm se exige uma gesto competente e o melhor uso dos recursos disponveis para planejamento, execuo e avaliao das estratgias de controle da doena. A preveno e o controle de cncer esto dentre os mais importantes desafios cientficos e de sade pblica da nossa poca. O trabalho da equipe de assistncia oncolgica deve contar com profissionais de diferentes formaes na rea da sade, com conhecimento tcnico atualizado, e ser realizado de forma integrada. Deve abranger holisticamente o cuidado das necessidades fsicas, psquicas e sociais do paciente e saber respeitar a autonomia do paciente no que se refere s tomadas de decises compartilhadas quanto a seu tratamento, sua recuperao ou sua morte, como processos naturais inerentes ao viver.
Veja no site da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo quantos so e onde esto localizados os Unacons, Cacons e Cracons no Estado de So Paulo.
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Mortalidade Proporcional (%) por faixa etria segundo grupo de causas CID10 no Brasil 2008 Grupo de Causas IX. Doenas do aparelho circulatrio II. Neoplasias (tumores) I. Algumas doenas infecciosas e parasitrias X. Doenas do aparelho respiratrio XVI. Algumas afeces originadas no perodo perinatal XX. Causas externas de morbidade e mortalidade Demais causas definidas Total Menor de 1 1,0 0,4 5,5 5,6 1a4 3,8 8,5 14,7 17,0 5a9 4,6 15,5 9,8 8,1 10 a 14 5,9 12,8 6,4 6,1 15 a 19 3,7 5,0 2,7 2,7 20 a 49 15,8 12,7 8,3 4,6 50 a 64 34,3 24,6 4,9 7,7 65 e mais 41,3 17,4 3,2 14,6 60 e mais 40,8 18,4 3,3 13,8 Total 31,8 16,8 4,8 10,6
61,2
0,9
0,7
0,2
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
2,6
2,4 23,9 100,0
23,1 32,1 100,0
35,4 25,8 100,0
45,5 23,1 100,0
76,0 9,7 100,0
41,3 17,4 100,0
8,1 20,4 100,0
3,1 20,4 100,0
3,4 20,3 100,0
13,5 19,8 100,0
Fonte: SIM. Situao da base de dados nacional em 14 de dezembro de 2009.
Anexo 3
Conhecendo a legislao bsica para atuar em oncologia Dentre as diversas diretrizes contempladas na Portaria n. 2.439/05, que vocs j viram anteriormente, podemos destacar o incentivo pesquisa, qualificao da assistncia, educao permanente e formao e especializao dos recursos humanos. Para desenvolver uma assistncia de qualidade que inclui a viso holstica do paciente, importante contar com o trabalho de uma equipe multiprofissional, formada necessariamente pelas equipes das reas: mdica, enfermagem, psicologia clnica, servio social, nutrio, fisioterapia, reabilitao e cuidados de ostomizados. No servio de radioterapia, profissionais fsico-mdicos e tcnicos de radioterapia formam a equipe junto com o mdico especialista em radioterapia, o enfermeiro e o tcnico de enfermagem. Profissionais de odontologia, psiquiatria e terapia renal substitutiva so recomendados, mas no obrigatrios.
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No Servio de Oncologia Clnica, necessria a apresentao de rotina de funcionamento escrita com, no mnimo, os procedimentos mdicos, farmacuticos e de enfermagem, o que ressalta a atuao dos profissionais dedicados administrao de quimioterpicos. Percebe-se, portanto, que a especializao do tcnico de enfermagem na rea oncolgica importante para que a atuao do mesmo esteja alinhada s polticas pblicas planejadas para um atendimento adequado ao paciente com cncer pois, com esse contedo terico-prtico, torna-se mais qualificado para prestar assistncia, alm de organizar o servio junto com o enfermeiro. Alm da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, h outras legislaes na poltica nacional que norteiam o atendimento ao paciente portador de neoplasia maligna e a atuao da equipe de enfermagem. importante que o profissional tenha conhecimento das diretrizes contempladas para aprimorar a anlise crtica sobre a assistncia prestada por ele e pela instituio a que est vinculado. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) foi instituda em 2000, objetivando aprimorar as relaes entre profissionais, entre usurios e profissionais, e entre hospital e comunidade, visando melhoria e eficcia dos servios prestados. Sabemos que o hospital pode possuir as mais atualizadas tecnologias (medicamentos, equipamentos, Recursos Humanos com conhecimento tcnico), entretanto, se o paciente no se sente acolhido e respeitado, dificilmente ser estabelecido um vnculo de confiana. Isso pode implicar diretamente a adeso do paciente s orientaes dos profissionais, e o impacto decorrente dessa situao um resultado insatisfatrio da assistncia prestada, mesmo a instituio apresentando os melhores recursos tecnolgicos para o atendimento.
A Lei Estadual n. 10.241 de 1999 foi promulgada pelo governador Mrio Covas, diagnosticado com um cncer de bexiga em 1998 que o levou morte em maro de 2001. Tal fato justifica que essa lei seja conhecida como Lei Mrio Covas. Essa lei, dentre outras aes governamentais, foi precursora da PNH.
A Lei Estadual n. 10.241 de 1999 dispe sobre os direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado de So Paulo, garantindo o atendimento digno, atencioso e respeitoso, a identificao do paciente pelo nome ou sobrenome, a identificao de profissionais por crachs visveis. Assegura-se a privacidade e a recusa de tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida. A Portaria n. 420 de 25 de agosto de 2010 determina que seja aplicado Termo de Esclarecimento e Responsabilidade ao paciente aps cada sesso de quimioterapia, contendo dados como lote do frmaco, farmacutico que preparou e enfermeiro que administrou. A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 50/2002 dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Destacamos aqui as determinaes referentes Central de Quimioterapia: 1 consultrio; poltronas para quimioterapia de curta durao e leitos para quimioterapia de longa durao; sala exclusiva para atendimento peditrico; e 1 posto de enfermagem para cada doze poltronas ou frao de 6m.
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A RDC - Anvisa 220/2004 regulamenta os requisitos mnimos exigidos para o funcionamento dos Servios de Terapia Antineoplsica (Central de Quimioterapia), sendo alguns deles: carrinho de emergncia no setor; registro no pronturio dos eventos adversos administrao e a ocorrncia de extravasamentos, assim como a evoluo desses pacientes; e a existncia do kit de derramamento contendo, no mnimo, luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo, descrio do procedimento e o formulrio para o registro do acidente. A Resoluo Cofen 210/1998 dispe sobre a atuao da equipe de enfermagem na assistncia ao paciente sob tratamento quimioterpico por meio de protocolos de enfermagem, aes de preveno de riscos a familiares e clientes e garantia da qualidade. A Resoluo Cofen 211/1998 regulamenta a atuao dos profissionais de enfermagem nos servios de radioterapia, medicina nuclear e imagem, competindo ao tcnico de enfermagem, dentre outros tpicos, atuar no mbito de suas atribuies com os clientes submetidos a exames radiolgicos, assim como na preveno, no tratamento e na reabilitao de clientes submetidos radiao ionizante. A Resoluo Cofen 257/2001 informa com mais detalhes a atuao do enfermeiro durante a administrao de quimioterpico, determinando a presena do enfermeiro no setor durante todo o tempo de infuso, instalao e retirada da bolsa, assim como a indicao do gotejamento. importante que o tcnico de enfermagem saiba qual o limite de atuao da sua categoria, pois, diante de uma intercorrncia, precisa estar respaldado legalmente. A Portaria 485/95, mais conhecida como NR 32, objetiva estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia em geral. Apresenta pontuaes importantes sobre equipamentos de proteo individual (EPI) e coletivos (EPC) para profissionais que atuam nas assistncia de pacientes submetidos a tratamentos que envolvem quimioterpicos e radiaes. A RDC - Anvisa 33/2003 determina que o gerenciamento dos resduos slidos de sade constitui-se em um conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implementados a partir de bases cientficas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produo de resduos e proporcionar aos resduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente, visando a proteo dos trabalhadores, preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio ambiente.
Esses temas sero abordados com mais detalhes na rea III, referente segurana do trabalhador.
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3. Preveno e deteco precoce do cncer

Para que voc possa cuidar de um paciente oncolgico, precisa previamente conhecer um pouco da fisiopatologia da doena, assim como reconhecer os fatores de risco relacionados s doenas oncolgicas de maior prevalncia. o que vamos ver com vocs agora, assim como as aes educativas que podemos desenvolver com foco na preveno da doena oncolgica. Vamos ento ao estudo de como se inicia um cncer no organismo humano.
Como voc j deve ter percebido, o termo oncologia e suas derivaes sero muito utilizadas nesse livro; dessa forma, esclarecemos que oncologia a especialidade da rea da sade que estuda o comportamento do cncer, as causas, os sintomas, o tratamento e o impacto na vida do paciente.
A carcinognese
As evidncias indicam que os cnceres no so doenas novas, j existiam h milhares de anos. Os primeiros desenhos ou escritas de muitas civilizaes primitivas, em todas as partes do mundo, tm fornecido descries de cnceres. Hipcrates, em 500 a.C. na Grcia, foi o primeiro a descrever a palavra carcinos, que, em grego, significa caranguejo, talvez pelo corpo representar o tumor, e as garras a capacidade de infiltrao. O nosso corpo constitudo por clulas que, em condies normais, crescem e se dividem de maneira ordenada. Por diversos motivos, podem ocorrer falhas nesse processo, desencadeando crescimento e diviso celular desordenados e levando formao de uma massa de tecido chamada tumor. importante ressaltar que o tumor ou neoplasia uma massa que no tem funo til. H dois tipos de tumores: tumor benigno: no considerado cncer, no tem capacidade de se desenvolver em outro lugar do corpo e, quando removido, no volta a crescer; e tumor maligno: considerado cncer. Caracteriza-se pela possibilidade de invadir outros rgos ou tecidos e de se desenvolver neles.
Listamos, a seguir, as principais diferenas entre tumores benignos e malignos

Aspectos Encapsulao Crescimento Morfologia Mitoses Metstases
Fonte: Inca (2008).
Tumor benigno Presena frequente Lento, expansivo e bem delimitado Reproduz o aspecto do tecido de origem Raras e tpicas No ocorrem
Tumor maligno Geralmente ausente Rpido, infiltrativo com delimitao imprecisa Caracteres diferentes do tecido de origem Frequentes e atpicas Frequentes
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Antes do desenvolvimento do tumor maligno, geralmente ocorrem alteraes reconhecveis morfologicamente como displasia, metaplasia e hiperplasia atpica. A displasia um distrbio do crescimento celular, semelhante ao observado em neoplasias malignas, porm em menor intensidade, promovendo a reversibilidade do quadro. Geralmente, ocorre nos epitlios, mas tambm pode acontecer em outros tecidos, como na medula ssea, nos quais algumas sndromes mielodisplsicas podem estar associadas a transformao leucmica subsequente. A metaplasia ocorre por meio da substituio de um tecido totalmente diferenciado por outro, assim os tecidos que sofrem constantes alteraes metaplsicas, como a mucosa colunar metaplsica do esfago de Barret, por exemplo, so suscetveis a uma transformao maligna. A hiperplasia definida como um distrbio reversvel do crescimento que ocorre, por exemplo, secundariamente estimulao de um tecido por hormnios. A expresso hiperplasia atpica, encontrada em alguns laudos de bipsias, descreve as alteraes morfolgicas prcancerosas no endomtrio e na mama, mostrando uma variedade de caractersticas morfolgicas hiperplsicas que so reversveis quando retirado o estmulo.
Pesquise sobre causas, sintomas e tratamento de sndromes mielodisplsicas, mucosa colunar metaplsica do esfago de Barret e o epitlio escamoso estratificado metaplsico da zona de transformao do colo do tero. Discuta com os seus colegas, sob orientao do seu professor.
O processo de formao neoplsica denominado carcinognese dinmico e contempla as etapas de iniciao, promoo, progresso e manifestao. Na fase de iniciao, um carcingeno, que o agente causador do cncer, danifica o DNA por meio da alterao de um gene especfico. Desse processo de danificao podem derivar trs situaes: na primeira, o gene sofre uma reparao e no surje o cncer; na segunda, o gene torna-se permanentemente alterado, mas sem haver exposio aos promotores, tambm no desenvolvendo o cncer; e na terceira, transforma-se e produz uma linhagem de clulas malignas, caso o iniciador seja um carcingeno completo agindo como iniciador e promotor. Na fase de promoo, h presena da alterao do genoma ocorrida na iniciao. importante destacar que o agente promotor no tem ao mutagnica nem carcinognica, e que, para conseguir o efeito biolgico, deve persistir no ambiente. Isso significa que seus efeitos revertem-se, caso a exposio a ele seja suspensa. Essa a grande diferena existente entre o agente promotor e o agente carcinognico, sendo decisiva para as aes preventivas do cncer. Na fase de progresso, h invaso, pois as clulas continuam a se dividir, e o aumento do volume e da presso exercida pelo crescimento da massa tumoral pode resultar em disseminao local e invaso das estruturas adjacentes. No carcinoma in situ, no ocorre a invaso, pois o cncer se limita ao epitlio, no tendo, ainda, invadido a membrana basal, ou seja, o tecido subjacente.
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Para melhor entendermos o mecanismo do crescimento do tumor, importante relembrarmos as cinco fases do ciclo celular: G1, S, G2, M e GO. A durao de cada fase varivel at mesmo nas clulas sob reproduo controlada, mas os processos ocorridos no interior das clulas so iguais para todas elas, inclusive nas clulas cancerosas. O crescimento celular ocorre pelo processo de diviso celular denominado mitose, no qual uma clula-me origina duas clulas-filhas iguais. Esse ciclo celular compreende as fases de sntese em que ocorre a cpia do material gentico, a mitose que contempla a diviso de todos os componentes celulares entre as duas clulas-filhas e as fases G, as quais so provenientes do termo ingls gap, que significa intervalo.
Anfase
Diviso celular por mitose
Metfase Final da anfase
Final da Prfase
Telfase
Prfase
INTRFASE
O mecanismo de regulao da diviso celular mediado por enzimas, e o resultado esperado a formao de clulas normais. Para se certificar de que o processo de diviso celular no est sofrendo alteraes, gerando clulas anormais, periodicamente ocorrem reaes no organismo para a verificao de possveis erros na multiplicao. Na ocorrncia de falhas isoladas, os mecanismos de autorregulao corrigem os pequenos defeitos na diviso. Se os erros no forem passveis de correo, resulta no fenmeno denominado apoptose associado morte celular, de maneira que o prprio organismo se encarrega de eliminar as clulas defeituosas. Entretanto, por causas desconhecidas, pode haver falhas de autorregulao. Nas situaes em que h inibio da apoptose, a clula anormal resultante dessa diviso poder sofrer modificaes denominadas mutaes. O aumento de mutaes poder determinar a perda do controle da diviso celular, resultando na formao de clulas anormais. A velocidade da diviso das clulas normais e cancerosas varia conforme o volume tecidual ou do tumor, respectivamente, ou seja, quanto maior o volume, mais lentamente ocorre a diviso e o inverso verdadeiro. Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicao em momentos diferentes de sua histria natural.
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Na prtica assistencial, podemos observar trs aplicaes desse conhecimento referente cintica celular. Quanto menor o tumor, maior a sua velocidade de diviso, portanto mais sensvel ser aos medicamentos antiblsticos (quimioterapia) e s radiaes ionizantes (radioterapia), pois menos tempo as clulas permanecero em repouso (G0). Quanto mais precoce for a aplicao de quimioterapia ou radioterapia aps o tratamento cirrgico do tumor, mais eficazes elas sero, pois o tumor contm maior nmero de clulas em fase proliferativa. Lembrando que, uma vez erradicada parte do tumor, ele tende a crescer novamente. Os tecidos normais que apresentam alta velocidade de diviso celular so os que sofrem maior impacto da ao da terapia antineoplsica, neles concentrando-se os efeitos adversos agudos desses tratamentos como nusea, vmito, diarreia, leucopenia e alopecia, dentre outros, como veremos a seguir no captulo referente a manejo dos sintomas. Outra atividade fundamental para formao do tumor, alm da capacidade de replicao rpida das clulas cancerosas a angiognese, ou seja, a formao de vasos que nutrem o tumor em formao. A hipervascularizao pode facilitar a formao de metstases, ou seja, o surgimento de tumores secundrios com as mesmas caractersticas do tumor primrio em outros rgos, os quais podem estar prximos ou no. A maior parte das disseminaes dos tumores para outros rgos acontece pela via hematolgica, seguindo a seguinte sequncia de passos: inicia-se pela migrao das clulas metastticas para a periferia do tumor primrio, com a penetrao da parede dos vasos sanguneos adjacentes. Isso leva disseminao na corrente sangunea, causando aderncia parede dos vasos sanguneos em um rgo distante, com extravasamento do vaso sanguneo no tecido adjacente, proliferao do depsito de clulas metastticas e a formao de um sistema vascular de suporte via secreo do fator angiognese do tumor. Outras vias de disseminao de metstases so a semeadura em uma cavidade corporal, como, por exemplo, na cavidade peritoneal; e via sistema linftico, desenvolvendo-se nos gnglios linfticos regionais. Essa informao, aplicada na prtica cirrgica, resulta no procedimento de linfocintilografia, no qual o gnglio prximo ao tumor analisado durante o transoperatrio, e o resultado determina a extenso da cirurgia a ser realizada, como veremos no captulo referente a modalidade de tratamento cirrgico.
Atualmente, conhecido que alguns tipos de cncer metastizam para os mesmos locais; esse fenmeno conhecido como tropismo. Em grupos, pesquisem os locais de tropismo dos cnceres e apresentem os dados aos colegas.
Aprendemos, na primeira parte deste captulo, que uma clula pode sofrer alteraes, as quais podem ser reversveis ou irreversveis, podendo formar uma massa, a qual tem a possibilidade de ser benigna ou maligna e que, uma vez sendo maligna, pode apresentar-se delimitada a apenas um local ou disseminar-se, nesse caso, em metstase. Entretanto, agora aprenderemos melhor sobre os eventos que levam uma clula a sofrer alteraes.
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O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos. A predisposio individual tem um papel importante na resposta final, porm no possvel definir em que grau ela influencia a relao entre a dose e o tempo de exposio ao carcingeno e a resposta individual exposio. Lembramos que a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser provocada pela ao de agentes carcinognicos qumicos, fsicos ou biolgicos. A carcinognese fsica formada principalmente pela energia radiante, solar e ionizante. A radiao ultravioleta natural (RUV) proveniente do sol e pode causar cncer de pele. Os raios UV-A no sofrem influncia da camada de oznio e causam cncer de pele s pessoas que se expem a doses altas e por um longo perodo de tempo. Os raios UV-B tambm so carcinognicos e sua frequncia tem aumentado muito com o impacto da destruio da camada de oznio. As radiaes de partculas alfa e as radiaes eletromagnticas so carcinognicas; exemplos dessas situaes so os riscos aumentados de cncer para mineiros que trabalham com elementos radioativos. A carcinognese qumica decorre do contato de agentes qumicos devido a hbitos sociais como etilismo e tabagismo, hbitos alimentares como consumo de produtos condimentados, profisses que exponham o colaborador a produtos qumicos, processo inflamatrio e hormnios, dentre outros. Os agentes carcinognicos biolgicos atuam como promotores da proliferao celular, criando condies propcias para mutaes. So exemplos desse tipo de carcingeno os diversos vrus como Papilomavrus humano - HPV, Epstein-Barr - EBV, hepatite B - HBV e HIV, assim como as bactrias, tal qual Helicobacter pylori. A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores esto relacionados aos genes normais levantou vrias questes sobre o papel desses genes no crescimento, desenvolvimento e na diferenciao das clulas normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciao e promoo de um tumor e a prpria existncia de uma neoplasia maligna dependem da expresso, ou seja, da presena de oncogenes, ocasionada por amplificao, que significa aumento do nmero de cpias do gene.
Os agentes carcinognicos so exposies a diversos fatores que aumentam o risco de uma pessoa desenvolver o cncer. Dessa maneira, nesta parte do captulo, vamos explorar melhor os fatores de risco para essa patologia. Por isso, classificamos os riscos em trs grandes grupos, os modificveis, no modificveis e outros, pois esse conhecimento essencial para determinar as estratgias das aes a serem aplicadas na preveno ao cncer. Os fatores de risco so definidos como qualquer situao que aumenta o risco de um indivduo desenvolver uma determinada doena ou sofrer um determinado agravo. A partir da premissa de que possvel modificar o risco de desenvolvimento do cncer, estima-se, hoje, que cerca de 30% de todas as neoplasias na fase adulta podem ser prevenidas.
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crescente o estudo da relao da mutao gentica com o desenvolvimento de alguns cnceres, por isso oferecido pelo SUS o Servio de Aconselhamento Gentico, em que parentes consanguneos prximos de pacientes portadores de cncer so avaliados por mdicos oncologistas quanto possibilidade de cncer relacionado a fatores hereditrios, como veremos no captulo sobre modalidades de tratamento em oncologia cirrgica, da rea II.
Principais fatores de risco modificveis Uso de tabaco: causa principal dos cnceres de pulmo, laringe, cavidade oral e esfago e uma das principais causas dos cnceres de bexiga e pncreas. Alimentao inadequada: alimentao rica em gorduras saturadas e pobre em frutas, legumes e verduras aumenta o risco de cnceres de mama, clon, prstata e esfago. Agentes infecciosos: respondem por 18% dos cnceres no mundo. O Papilomavrus humano (colo uterino e anogenitais e carcinomas cutneos); o vrus da hepatite B (hepatocarcinoma); HIV (Sarcoma de Kaposi e linfoma no Hodgkin); Epstein Baar Vrus (Linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo); e a bactria Helicobacter pylori (cncer gstrico) respondem pela maioria dos cnceres, em decorrncia de infeces. Radiao ultravioleta: a luz do sol a maior fonte de raios ultravioleta, causadores dos cnceres de pele, tipo mais comum em seres humanos. Inatividade fsica: o estilo de vida sedentrio aumenta o risco de cncer de clon e pode aumentar o risco de outros tipos de cncer. Seu efeito est fortemente relacionado ao padro de nutrio. Uso de lcool: o uso excessivo de lcool causa cnceres da cavidade oral, esfago, fgado e trato respiratrio alto (laringe, por exemplo). Esse risco aumentado com a associao ao fumo. O lcool tambm aumenta o risco do cncer de mama. Exposies ocupacionais: substncias encontradas no ambiente de trabalho, tais como: asbesto, arsnio, benzeno, slica e fumaa do tabaco so carcinognicas. O cncer ocupacional mais comum o de pulmo. Nvel socioeconmico: sua associao com vrios tipos de cnceres, provavelmente, se refere ao seu papel como marcador do estilo de vida e de outros fatores de risco. Poluio ambiental: a poluio da gua, do ar e do solo responde por 1% a 4% dos cnceres em pases desenvolvidos. Obesidade: fator de risco importante para os cnceres de endomtrio, rim, vescula biliar e mama. Alimentos contaminados: a contaminao pode ocorrer naturalmente, como no caso da aflatoxina ou, de forma manufaturada, como no caso dos pesticidas. Radiao ionizante: a mais importante radiao ionizante proveniente dos raios X, mas pode ocorrer na natureza em pequenas quantidades.
Fonte: Inca (2008).
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Fatores de risco no modificveis Envelhecimento: o risco da maioria dos cnceres aumenta com a idade e, por esse motivo, ocorrem mais frequentemente no grupo de idade avanada. Etnia ou raa: os riscos de cncer variam entre grupos humanos de diferentes raas ou etnias. Algumas dessas diferenas podem refletir caractersticas genticas especficas, enquanto outras podem estar relacionadas a estilos de vida e exposies ambientais. Hereditariedade: os genes de cnceres hereditrios respondem por 4% de todos os cnceres. Outros genes afetam a susceptibilidade aos fatores de risco para o cncer. Gnero: certos cnceres que ocorrem em apenas um sexo so devido a diferenas anatmicas, como prstata e tero; outros, porm, ocorrem em ambos os sexos, mas com taxas marcadamente diferentes, como bexiga e mama.
Fonte: Inca (2008).
Outros fatores de risco Fatores reprodutivos: hormnios femininos, histria menstrual e paridade afetam o risco de cncer de mama, endomtrio e ovrio. Drogas medicinais: algumas drogas hormonais podem causar cnceres; j outras diminuem o risco. Mais raramente, drogas antineoplsicas podem causar outro cncer anos mais tarde. Imunossupresso: certas viroses que suprimem o sistema imunolgico aumentam o risco de linfoma e sarcoma de Kaposi.
Fonte: Inca (2008).
No tocante aos fatores carcinognicos, a neoplasia infantil se diferencia do cncer em adultos, pois no h, em literatura cientfica, evidncias que identifiquem claramente a associao da doena com os respectivos fatores. Outra diferena importante que, enquanto na fase adulta geralmente so desenvolvidos tumores no epitlio, os quais recobrem os diferentes rgos como mama e pulmes, o cncer em crianas e adolescentes afeta clulas dos sistemas sanguneo e de sustentao, sendo mais frequentes leucemias, tumores do sistema nervoso central, neuroblastomas, tumores de Wilms, retinoblastomas, tumores germinativos, osteossarcomas e sarcomas de partes moles.
O tumor de Wilms desenvolve-se nos rins; o tumor germinativo se origina das clulas que do origem s gnadas; e o neuroblastoma afeta clulas do sistema nervoso perifrico, desenvolvendo-se geralmente no abdome.
Doenas malignas da infncia, por serem predominantemente de natureza embrionria, so constitudas de clulas indiferenciadas, o que determina, em geral, uma melhor resposta aos mtodos teraputicos atuais.
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Preveno, rastreamento e diagnstico precoce do cncer

Aprendemos, nas leituras anteriores, que, exceto em crianas, as neoplasias so relacionadas ao estilo de vida, cultura e ao tipo de exposio aos fatores que contribuem para o acmulo de danos aos genes especficos e, a longo prazo, para o aparecimento da doena. Para prevenir o cncer, geralmente, preciso alterar hbitos e culturas; dessa maneira, a melhor arma do ser humano nessa luta a informao. Para isso, o profissional de sade no deve poupar esforos, a fim de que a informao chegue aos clientes de forma esclarecedora para conscientiz-los sobre a importncia da adequao de estilo de vida nesse cenrio. Outra importante estratgia de preveno mediante aes educativas, utilizando estratgias de educao e comunicao em sade. Alterar hbito de vida uma tarefa difcil, pois envolve crena (o indivduo aprendeu dessa maneira e acredita ser a correta) e automatismo (o indivduo realiza dessa forma h tanto tempo que no pensa mais ao executar). Essa situao exige do profissional de sade no apenas a funo de informar, mas tambm conscientizar a populao da importncia de aplicar as recomendaes transmitidas, porque preciso que a pessoa seja de fato sensibilizada sobre os riscos de modo a incorporar novos hbitos. A conscientizao exige do profissional conhecimento cientfico sobre o tema a ser abordado, para embasar a necessidade da mudana; conhecimento sobre o perfil social, cultural e financeiro da clientela; e tambm criatividade para definir formas e recursos de comunicao, que podem contemplar folder, cartaz, aula, encenao, msica, dentre outros.
Organizem-se em grupos e cada um poder selecionar um tipo de cncer conforme os fatores de risco e elaborar um material informativo sobre as formas de preveno do tumor, sob orientao do professor.
A preveno ao cncer pode ocorrer em dois nveis: primrio e secundrio. A preveno primria consiste em um conjunto de aes que objetivam reduzir o risco ao cncer por meio da eliminao ou limite da exposio aos fatores casuais e promoo dos fatores de proteo, incluindo atividades de promoo sade. A preveno secundria consiste na identificao de grupos de riscos e na definio de aes especficas para a deteco precoce. No tocante s aes de preveno primria, podemos afirmar que esto relacionadas alterao dos seguintes hbitos: alimentao, sobrepeso e obesidade, atividade fsica, exposio solar, exposio ocupacional, infeces, tabagismo, lcool, ou seja, as situaes apontadas como riscos modificveis.
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O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Cncer (World Cancer Research Fund - WCRF), em seu relatrio de 2007 sobre alimentos, nutrio, atividade fsica e preveno do cncer, apresentou a seguinte lista de recomendaes: mantenha-se magro, apresentando ndice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 24,9; mantenha-se fisicamente ativo, como parte de sua rotina diria, incluindo qualquer atividade fsica no cotidiano. Caso no seja possvel realizar 30 minutos de uma s vez, divida em perodos de dez minutos; limite o consumo de alimentos de alto valor calrico, inclusive bebidas ricas em acar, como refrigerante; coma mais verduras, frutas e legumes variados, bem como cereais e gros integrais, como exemplo podemos citar granola, feijo, soja, lentilha e ervilha. Esses alimentos devem compor dois teros do prato de comida; limite o consumo de carnes vermelhas (at 500g por semana) e evite carnes processadas e embutidas; limite a bebida alcolica para at duas doses para homem e uma dose para mulher por dia; limite o consumo de sal e de comidas industrializadas com sal, substituindo por temperos naturais, tais como pimentas e ervas; busque alcanar suas necessidades nutricionais por meio da alimentao, pois o uso de suplementos alimentares deve ser indicado por profissional especializado a grupos especiais; mulheres devem amamentar seus bebs exclusivamente at os seis meses, pois confere proteo para a me contra o cncer de mama, assim como minimiza a possibilidade de sobrepeso na criana; aps o tratamento, os pacientes de cncer devem seguir as recomendaes para a preveno do cncer, pois um estilo de vida saudvel pode minimizar o risco de recorrncia da doena; e no fume. Caso no consiga parar de fumar sozinho, procure nas instituies de sade programas destinados aos dependentes de nicotina.
Calcule o seu IMC e veja se voc est dentro dos parmetros de normalidade. peso IMC = ______ altura
Procure levantar na Unidade Bsica de Sade prxima a sua casa quais so as informaes e cuidados preconizados para o cliente que busca ajuda para parar de fumar. Comente esses dados com os seus colegas da classe.
H ainda situaes que no foram contempladas nesse relatrio, mas so de grande impacto no Brasil. Estamos nos referindo exposio solar, pois tambm j sabemos que um risco modificvel; dessa maneira, h aes que podem ser recomendadas para diminuir o risco de cncer de pele, um dos tipos mais comuns, conforme observamos nos dados epidemiolgicos: orientar que a exposio ao sol seja evitada no perodo entre 10 e 16 horas. Para a proteo adequada, a pessoa pode procurar a sombra, utilizar chapus ou bons com abas para proteger cabea e pescoo, utilizar camisas e calas, aplicar filtro solar com fator de proteo solar (FPS) no mnimo 15;
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em pases tropicais, como o Brasil, recomenda-se o uso de protetor solar durante todo o dia, inclusive quando a exposio ao sol ocorrer antes da 10 horas e aps as 16 horas; evitar lmpadas de bronzeamento; atentar para a proteo de crianas e adolescentes, pois a exposio cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de cncer de pele, mostrando ser a infncia uma fase particularmente vulnervel aos efeitos nocivos do sol; e proteger os olhos com culos que apresentam lentes com proteo a raios UV-A e UV-B. Ressaltamos a dificuldade de preveno do cncer na infncia e adolescncia, visto que no esto claramente definidos os fatores carcinognicos. Reforamos a importncia do diagnstico precoce, pois cerca de 70% dos pacientes acometidos de cncer nessa fase da vida, se diagnosticado precocemente e tratado adequadamente, tm possibilidade de cura e boa qualidade de vida aps o tratamento. Entretanto, vemos ainda pacientes sendo encaminhados aos centros especializados de tratamento oncolgico em estgio avanado. Essa situao multifatorial, decorrendo possivelmente da desinformao dos pais, medo do diagnstico de cncer (podendo levar negao dos sintomas) e desinformao da equipe de sade. Alm disso, pode tambm estar relacionada com a inespecificidade dos sintomas de determinados tipos de tumor, porque a apresentao clnica dos mesmos pode no diferir muito de diferentes doenas, muitas delas bastante comuns na infncia. Como j dito, o surgimento do cncer multifatorial, resultante das interaes de fatores externos e genticos. Dessa forma, importante informar a populao de que essas aes preventivas diminuem consideravelmente a probabilidade do cncer, mas no excluem a possibilidade de sua ocorrncia. Esse esclarecimento fundamental por duas razes: a primeira, para evitar o descrdito da equipe de sade que referncia da populao; e a segunda, para alertar quanto necessidade de realizar as aes para o rastreamento do cncer. Atentar tambm para os sinais e sintomas caractersticos, ambos so primordiais para a deteco precoce, uma forma de preveno secundria. Ressaltamos a importncia do diagnstico precoce que tem como objetivo viabilizar a interveno antineoplsica no estgio inicial da doena, diminuindo a morbidade e mortalidade da populao. Uma das etapas utilizadas para diagnosticar precocemente o cncer o rastreamento (screening), que consiste em realizar procedimentos de execuo simples, seguros, no invasivos, baratos, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fcil aceitao pela populao e pela comunidade cientfica. Esses procedimentos so aplicados em grupos de indivduos assintomticos, com probabilidade relativamente alta para desenvolverem certos tipos de cncer, conforme os fatores de risco: ocupacional, estilo de vida, idade, dentre outros. Na tabela a seguir, destacamos algumas aes de rastreamento que fazem parte de programas governamentais institudos pelo Ministrio da Sade.
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Programa de Rastreamento Deteco precoce do cncer de boca
Atividades
Destinado populao em geral. Inspeo mensal da regio oral para identificar alteraes anatmicas como aspecto da mucosa e presena de leses. Visita ao dentista regularmente. Autoexame das mamas com frequncia mensal a partir dos 25 anos. Cerca de 80% dos tumores so descobertos pela prpria mulher ao palpar suas mamas. Exame clnico das mamas realizado por um ginecologista com frequncia anual a partir dos 40 anos e a cada trs anos para mulheres entre 20 e 30 anos. Para mulheres com alto risco do cncer de mama, a partir dos 35 anos, deve ser realizado anualmente. Mamografia indicado para mulheres na faixa etria entre 50 e 69 anos, com intervalo mximo de dois anos, conforme indicao da OMS. Entretanto, a Lei n. 11.664 de 29/04/2008 decreta que mulheres a partir dos 40 anos sejam contempladas com mamografia a cada binio. Ainda em relao mamografia, mulheres com alto risco de cncer de mama devem realizar o exame anualmente. Destinado a mulheres com vida sexual ativa. Colpocitologia onctica (teste de Papanicolau) anualmente. Aps trs resultados negativos, pode-se aumentar o intervalo para trs anos. Destinado a homens. A partir da puberdade, o autoexame dos testculos deve ser realizado mensalmente. A palpao clnica dos testculos deve ser realizada anualmente. Destinado a homens e mulheres a partir de 50 anos. Pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente. Retossigmoidoscopia a cada cinco anos. Colonoscopia a cada dez anos.
Deteco precoce do cncer mama
Deteco precoce do cncer de colo uterino
Deteco precoce do cncer de testculo Deteco precoce do cncer de clon e reto
Outra etapa que contempla a deteco precoce alertar a populao para a importncia de procurar o mdico no surgimento de sinais e sintomas que podem estar relacionados ao cncer, ou seja, esclarecer que alteraes do organismo persistentes exigem avaliao de um profissional especializado.
So consideradas mulheres com alto risco para cncer de mama aquelas com histria familiar de cncer de mama em pelo menos um parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou cncer bilateral ou ainda cncer de ovrio em qualquer idade, histria familiar de cncer de mama masculino, e diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
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Na tabela abaixo, podemos observar alguns sinais e sintomas que podem estar relacionados com cncer.
Possvel tipo de cncer Cncer em sistema nervoso central Cncer de boca Cncer de cabea e pescoo Cncer de laringe Linfoma Cncer no pulmo Cncer de pele Cncer de intestino Leucemia Retinoblastoma Sinal e sintoma Dor de cabea, vmitos, alteraes motoras, alteraes de comportamento e paralisia de nervos persistentes. Leses na boca que persistem por mais de 15 dias. Dificuldade para deglutir persistente. Persistente alterao na voz. Ndulos difusos no corpo. Tosse persistente com ou sem presena de sangue. Alteraes de pintas e leses na pele persistentes. Alteraes no hbito intestinal persistente com ou sem presena de sangramento. Sangramentos persistentes (gengival, petquia, nasal, hematomas, dentre outros). Pupila do olho branca em vez de vermelha diante de flashes, tambm chamado de reflexo do olho do gato, geralmente em crianas de at 3 anos de idade.
Se o paciente apresentar sintomas que sugerem cncer, aps avaliao mdica, sero solicitados exames laboratoriais, de imagem e outros procedimentos para diagnosticarem a doena, assim como a extenso em que se encontra. O diagnstico de cncer confirmado por meio de bipsia que consiste na retirada de um fragmento do tumor, procedimento que pode ser guiado por imagem, ser realizado por via percutnea ou no transoperatrio, dependendo da localizao do tumor. O fragmento avaliado pela equipe de mdicos patologistas para anlise de citologia, imuno-histoqumica e imunologia.
Dentre os exames laboratoriais, podem ser solicitados os marcadores tumorais, que funcionam semelhana dos indicadores de um processo de cncer, pois so protenas, enzimas, hormnios e antgenos produzidos diretamente pelo tumor ou pelo organismo, ou seja, trata-se de uma resposta ao processo tumoral. So exemplos de marcadores tumorais o Antgeno Prosttico Especfico (PSA), o Antgeno Carcinoembrionrio (CEA).
Geralmente, quando um tumor maligno alcana cerca de 1 cm de dimetro, torna-se detectvel pelos mtodos diagnsticos disponveis. Acredita-se que seja necessrio um longo perodo para o tumor alcanar esse tamanho, talvez alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de duplicao em momentos diferentes de sua histria natural e, em alguns deles, antes dessa deteco, provavelmente j ocorreu a metastatizao hematognica.
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A graduao histolgica dos tumores baseia-se na diferenciao citolgica das clulas tumorais e no nmero de mitoses. A anlise da diferenciao consiste em identificar maior ou menor semelhana das clulas neoplsicas com as do tecido normal que originou o tumor. Na prtica clnica, utilizam-se trs graus descritivos de diferenciao: bem diferenciado, moderadamente diferenciado, e pouco diferenciado. As implicaes clnicas dos graus de diferenciao se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores, ou seja, se compararmos tumores da mesma histognese e localizao, podemos verificar que os tecidos menos diferenciados crescem mais rapidamente que os mais diferenciados. A anlise do fragmento contempla em qual tecido o tumor se originou. Essa informao importante para definir o comportamento do cncer. Esse dado identificado no resultado do laudo por meio das nomenclaturas utilizadas, em que o prefixo do nome indica o tecido em que se originou, e o sufixo descreve se o tumor benigno ou maligno.
Tecidos Tecido Epitelial Tecido Conjuntivo Origem Revestimento Glandular Fibroso Mixoide Adiposo Cartilagem Vasos sanguneos Mesotlio Meninge Tecido Hemolinfopoitico Mieloide Linfoide Meningioma Benignos Papiloma Adenoma Fibroma Mixoma Lipoma Condroma Hemangioma Malignos Carcinoma Adenocarcinoma Fibrossarcoma Mixossarcoma Lipossarcoma Condrossarcoma Hemangiossarcoma Mesotelioma Meningioma maligno Leucemia Leucemia linfoctica Linfoma Plasmocitoma Doena de Hodgkin Clulas de Langerhans Tecido Muscular Tecido Nervoso Liso Estriado Neuroblasto Neurnio
Fonte: Inca (2008).
Histiocitose X Leiomioma Rabdomioma Ganglioneuroma Leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma
Alguns cnceres hematolgicos no apresentam massa tumoral; no h fragmento a ser retirado, sendo assim, realiza-se exame laboratorial para diagnstico, como veremos no captulo referente a tumores hematolgicos.
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Nessa fase, a atuao da equipe de enfermagem importante para orientar o paciente quanto ao preparo adequado para realizar os exames e participar da realizao dos exames. A equipe de enfermagem precisa estar atenta para apoiar e acolher o paciente, pois essa uma etapa difcil, visto que ele aguarda por definies sobre sua vida futura, com base em resultados das investigaes realizadas. O acolhimento do tcnico de enfermagem, nesse momento, pode acontecer por meio da escuta ativa, em que so valorizadas as colocaes do paciente referentes a receios e fantasias no s quanto aos possveis prximos passos, mas tambm em relao ao estresse de comparecer frequentemente ao ambiente hospitalar e necessidade de alterar atividades do cotidiano de maneira repentina. O enfermeiro precisa ser acionado para esclarecimento de dvidas, avaliao do paciente e interveno.
No caso das crianas, pode haver dificuldade na verbalizao, entretanto, preciso estar atento aos comentrios dos pais quanto a alterao de humor, isolamento social e queda de rendimento escolar, dentre outros sintomas de estresse. Uma vez diagnosticado o cncer, o paciente precisa ser submetido a outros exames com o objetivo de investigar a expanso da doena e definir a melhor teraputica a ser aplicada. Os exames realizados nessa fase so solicitados pelo mdico e variam conforme o tipo de tumor e o tropismo para metstase que ele apresenta, incluem-se a tomografia, ressonncia magntica, raios X, lquor, dentre outros. Esse processo de investigao denomina-se estadiamento. Durante os procedimentos diagnsticos, a equipe de enfermagem precisa estar consciente da importncia de cada exame dentro da programao do tratamento do paciente, pois, s vezes, alguns sintomas apresentados pelos pacientes podem se tornar obstculos intransponveis para a realizao dos mesmos, se no houver um manejo adequado. Dentre vrias situaes crticas nesse contexto, vamos destacar duas: paciente nauseado que precisa receber significativo volume de contraste por via oral - nessa situao, devemos estar atentos ao fato de o paciente j ter medicamento prescrito pelo seu mdico e, por isso, preciso adequar o horrio do medicamento com o do contraste; e paciente que apresenta um quadro lgico durante a realizao de ressonncia magntica, exame que demanda permanncia por cerca de 40 minutos em posio desconfortvel, nessa situao, tambm precisamos estar atentos para que o exame seja realizado durante o perodo de pico de atuao do analgsico. Diante das adversidades acima descritas, preciso que a equipe de enfermagem no veja esse procedimento como exame isolado, pois assim buscar alternativas para o paciente e o estimular mostrando a necessidade de se submeter ao exame, mesmo que traga certo desconforto momentneo. Com essas aes de enfermagem, evitamos a suspenso do exame, o que prejudicaria a deciso final a ser tomada pela equipe mdica para o tratamento adequado.
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Para padronizao da extenso tumoral, a Unio Internacional contra o Cncer (UICC) elaborou um sistema de estadiamento dos tumores, no qual T indica a dimenso do tumor primrio, N corresponde disseminao em linfonodos regionais, e M explicita a presena ou ausncia de metstase. Na interpretao de cada fator, so analisadas as diversas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4; para o comprometimento linftico, de N0 a N3; e para as metstases, a distncia M0 a M1. vlido lembrar que quanto maior o nmero, mais extensa a doena e pior seu prognstico (Inca, 2008). A combinao das diversas variantes de T, N e M determina o estdio clnico que geralmente varia de I a IV; significa que quanto maior o estdio, mais avanado o cncer e menos chance de cura. Esse estdio clnico determina o prognstico do paciente e a teraputica a ser aplicada.
Vimos, neste captulo, como o cncer se forma, os fatores de risco, como diagnosticado e classificado. Aprendemos tambm que muitos pacientes iniciam o tratamento antineoplsico quando j encontram-se em estgio avanado da doena, diminuindo drasticamente as chances de cura. Essa situao decorre de diversos fatores, dentre eles est a dificuldade em realizar a preveno e deteco precoce da doena. Observamos ainda que a resistncia pode ser combatida com informao e conscientizao da populao, por isso o profissional de sade precisa ter conhecimento sobre o contedo cientfico a ser informado. Mas ele, da mesma forma, deve conhecer mais sobre o processo ensino-aprendizagem. Portanto, nesta parte do captulo, refletiremos sobre a interface da rea da educao com a sade.
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Educao em sade na prtica do tcnico de enfermagem. Entendemos que s podemos oferecer ao outro aquilo que conhecemos e que est internalizado em ns. Desse modo, a atitude que tomamos na vida reflete as experincias vividas ao longo de nossa existncia. Frequentamos escolas e experimentamos modelos tradicionais de aprendizado, guardadas as raras excees em que nos sentimos respeitados e includos no exerccio do aprender. Aprender, para grande maioria, foi ou continua sendo um ato passivo. O docente transmite o conhecimento que detm, e o aluno escuta; no existe participao, reflexo, e seu conhecimento e suas convices so totalmente desconsideradas. Paulo Freire chamou essa concepo pedaggica de educao bancria. No seu cotidiano de trabalho, a enfermagem desenvolve constantemente aes de educao, seja participando de prticas coletivas da promoo da sade e preveno de agravos, seja em aes de recuperao da sade ou reinsero do cliente na sociedade. O tcnico de enfermagem, como participante da equipe, vivencia essas experincias de educao e as reproduz da forma que apreendeu nos bancos escolares. A educao para a participao em sade concebe o homem como sujeito principal, responsvel por sua realidade. Dessa perspectiva, a educao em sade deve comprometer-se a assistir uma clientela de crescente complexidade. Aprofunde mais sobre esse tema em: Guia Curricular do Tcnico de Enfermagem Mdulo de Habilitao. rea I. Fundap. Disponvel em: <http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/GUIA%20 AREA%20I.pdf>.
Pesquise sobre as prticas de educao em sade desenvolvidas nos servios e as possibilidades de atuao do tcnico de enfermagem, seja na preveno de riscos em oncologia, seja nas aes de suporte ao tratamento de pacientes oncolgicos e seus familiares.
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Bibliografia
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rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica
rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica

A rea II - Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica objetiva contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao tcnico de enfermagem, cujo propsito especializar-se nessa rea de atendimento de sade. Sero desenvolvidos contedos que ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado de procedimentos e tcnicas) em enfermagem oncolgica, articulados com a competncia humana na sua dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), incluindo tambm os cuidados com a segurana do paciente e do prprio profissional. Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios em que ocorrem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias necessrias para a atuao na rede de ateno oncologia do SUS, em todas as suas formas de tratamento e diagnstico. Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados nas reas I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
A competncia a ser desenvolvida pelo tcnico de enfermagem nessa rea de natureza clnica e est descrita no Referencial Curricular do Curso com todo o detalhamento necessrio para o seu desenvolvimento. Consiste, pois, em: prestar assistncia ao paciente oncolgico nos agravos clnicos, cirrgicos e hematolgicos, em todo ciclo vital, fundamentada no cuidado humanizado e nos princpios da biotica. As competncias ticas, morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de trabalho e familiares cnscio dos princpios da tica profissional e com postura cooperativa; recorrer equipe de trabalho para a soluo ou o encaminhamento dos problemas identificados; estar atento linguagem corporal do paciente oncolgico e seus familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos do cliente; buscar alternativas de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer os limites de sua atuao luz das leis do exerccio profissional e cdigo de tica de enfermagem; conhecer e agir aplicando os princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e a preciso das aes e dos procedimentos que realiza, com relao ao paciente oncolgico e equipe.
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Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea: conhecer os fundamentos de oncologia clnica, cirrgica e hematolgica em todo ciclo vital; participar de procedimentos para diagnstico; prestar assistncia de enfermagem identificando as diversas fases do tratamento oncolgico: radioterapia, quimioterapia, transplante de medula ssea e oncologia cirrgica; circular em procedimentos para tratamento; administrar medicamentos complementares ao tratamento oncolgico, utilizando tcnicas especficas para administrao nas diferentes vias; prestar cuidados de enfermagem nos vrios tipos de acessos vasculares no paciente oncolgico: quimioterapia, nutrio parenteral total (NPT), hemoderivados, dentre outros; realizar assistncia de enfermagem aos pacientes politransfundidos; atuar com enfoque na preveno de complicaes decorrentes do tratamento; aplicar tcnicas especficas de curativos em oncologia; monitorar o paciente oncolgico; identificar sinais e sintomas de emergncia oncolgica e alteraes no padro da normalidade; prestar assistncia de enfermagem em pacientes em pancitopenia severa; preparar a unidade para acomodar o paciente conforme as necessidades especficas do tratamento proposto; prestar assistncia de enfermagem, identificando as diversas fases do tratamento oncohematolgico; prestar cuidado de enfermagem baseado no manejo de sinais e sintomas do paciente oncolgico; atuar na assistncia a pacientes sob cuidados paliativos exclusivos; atuar em consonncia com a equipe multiprofissional a partir da perspectiva do cuidado holstico; prestar assistncia de enfermagem no manejo da dor; atuar na reabilitao ps-operatria; e atuar em protocolos de pesquisa clnica.
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Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico em uma abordagem holstica

4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia
Uma doena no somente um fato fsico, mas um problema que diz respeito pessoa como um todo, incluindo o corpo, as emoes e a mente. Os estados emocionais e mentais tm uma funo importante no que diz respeito tanto suscetibilidade, como recuperao de qualquer doena. Podemos dizer que a mente, o corpo e as emoes so um sistema unitrio: quando se afeta um, estaremos afetando os outros. A recuperao torna-se facilitada ao mobilizarmos a pessoa como um todo em direo sade. A abordagem holstica do tratamento do cncer lida no s com os aspectos fsicos, os sintomas do paciente, mas tambm com sua atitude emocional e suas crenas, a sua habilidade em se recuperar e a sua capacidade de resolver os seus problemas emocionais. Cada indivduo tem a sua histria de vida: no um ser simplesmente biolgico, e, sim, algum que tem a sua vida cronolgica a ser considerada, incluindo seus aspectos cultural, religioso e social. Os profissionais da sade devem adentrar nesse campo sem medo, para que esses pacientes possam ser atendidos da forma mais integral possvel. Para ter essa abrangncia, os profissionais que compem a equipe so: os que controlam os sintomas do corpo (mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional); da mente (psiclogo, psicoterapeuta, psicanalista, psiquiatra); do esprito (padre, pastor, rabino, guru, sacerdotes das diferentes crenas religiosas); e sociais (assistente social, voluntrio). Muitos hospitais incluem voluntrios nas atividades de visita aos pacientes para companhia durante a noite, para alvio de suas ansiedades, na escuta ativa, na busca de recursos na comunidade para financiar analgsicos e alimentos. As atividades dos voluntrios dependero da aceitao dos pacientes e suas famlias. Inclumos na relao ainda o cuidador, cujo papel fundamental, pois o elo entre o paciente, a famlia e a equipe. Os cuidadores, na sua maioria, so familiares que residem com o paciente ou, s vezes, at amigos e/ou vizinhos. O estresse do cuidador est relacionado com a quantidade de tarefas que envolvem o cuidado, exigindo gasto de energia para lidar com sentimentos inerentes a esse processo. Resulta na interrupo das suas atividades dirias, como: trabalho, estudo, sono, lazer, humor, vida sexual e social, desajuste financeiro, dentre outros. O impacto na famlia est relacionado com longos perodos de hospitalizao, reinternaes frequentes, teraputica agressiva, dificuldade de separao da famlia, limitaes na compreenso do diagnstico, angstia, dor e sofrimento.
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Conhecendo cada rea profissional da equipe de sade:

Enfermagem. Quando falamos em enfermagem, logo nos lembramos do verbo cuidar, que est presente em todas as teorias de enfermagem. Especialmente, cuidar em oncologia significa estar ao lado de pessoas com perda de vitalidade, com dor, depresso, perda de autonomia. Cabe enfermagem, prestar um cuidado que ampare, suporte e conforte; oferecer cuidado holstico, ateno humanizada, associados ao agressivo controle de dor e de outros sintomas; ensinar ao doente que uma morte tranquila e digna seu direito; contribuir para que a sociedade perceba que possvel desassociar a morte e o morrer do medo e da dor. dever dos profissionais de enfermagem preservar a autonomia do paciente, exercitando sua capacidade de se autocuidar, reforando o valor e a importncia do doente e seus familiares de participar ativamente nas decises do tratamento, assim como nos cuidados. muito importante, devido proximidade da equipe de enfermagem com o paciente, que ela tenha habilidade para perceber a comunicao no verbal do paciente, ficando atenta s suas expresses faciais e para saber calar no momento exato, ou seja, usar adequadamente o silncio e tocar de forma afetiva e no apenas no momento tcnico, quando realiza o exame fsico. Nutrio. O nutricionista tem como responsabilidade contribuir para promover, preservar e recuperar a sade, realizando a avaliao nutricional do paciente oncolgico. Muitos pacientes com cncer sofrem com os efeitos colaterais do tratamento. A quimioterapia um grupo de medicamentos que atua de forma sistmica, pode destruir as clulas saudveis dos tecidos e provocar o comprometimento imunolgico, os distrbios de coagulao, os distrbios do trato gastrintestinal, renal e heptico. A radioterapia, apesar de ser localizada, apresenta os efeitos da irradiao sobre os tecidos e rgos da rea irradiada, podendo ter, dependendo da dose e durao da exposio e o nmero de sesses, efeitos similares queimadura. Em regies como medula ssea, cabea, pescoo, pelve e abdome, compromete a imunidade, bem como ingesto, digesto e absoro de nutrientes. A terapia nutricional em oncologia vem sendo um desafio, cheio de indagaes, para os profissionais que a ela se dedicam. Torna-se cada vez mais importante continuar ampliando as investigaes, pois h evidncias de que a terapia nutricional no interfere apenas na manuteno e recuperao do estado nutricional. A assistncia nutricional ao paciente oncolgico no se limita ao clculo das necessidades e sua prescrio. Ela objetiva, simultaneamente, recuperar o estado funcional, normalizar a composio corprea e os dficits acumulados, garantir o desempenho de sistemas vitais como capacidade de cicatrizao e funo imunolgica e, no menos relevantemente, auxiliar na qualidade de vida. Porm, de grande valia que o profissional observe as solicitaes alimentares do paciente, efetuando uma conduta que atenda s necessidades nutricionais e seu desejo, pois necessrio perceber e valorizar a simbologia do alimento, compreendendo as recordaes agradveis e prazerosas que determinadas preparaes alimentares despertam.
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Servio Social. O assistente social o elo entre o paciente e a instituio por meio da socializao das informaes, na busca de conhecer suas necessidades, contribuindo para o acesso aos benefcios e programas de sade, de uma perspectiva dos direitos polticos, civis e sociais. O setor de servio social pauta suas atividades com enfoque no acolhimento, que se traduz pela habilidade em acolher o usurio no processo de escuta, de resposta e responsabilizao ante todas as situaes socioassistenciais demandadas por pacientes, familiares e instituio. A qualidade do atendimento depende da relao da equipe com o paciente e familiar, ou seja, da atitude assumida pelos profissionais. O assistente social tem que entender que cada famlia e paciente devem ser vistos como nicos e terem suas necessidades atendidas da forma mais adequada possvel, tendo-se claro que nem sempre essas carncias so condizentes com as da equipe de atendimento. A atuao do servio social em oncologia bastante ampla na preveno, assistncia e nos cuidados paliativos; as relaes familiares vinculadas ao servio social incorporam, nesse trabalho, a complexidade e sistematizao de condutas, sendo os membros da famlia atores importantes no cuidado a pacientes em internao domiciliar e hospitalar, discutindo questes de enfrentamento da morte. O reconhecimento dos limites e das possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos na questo, paciente, famlia e equipe, ponto crucial para que a assistncia proposta surta o efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria para que a equipe possa atuar adequadamente, nem exigindo e solicitando demais ou de menos da famlia e do paciente; no indo nem alm e nem aqum do que cada um pode oferecer. A grande preocupao e o foco do assistente social podem ser resumidos em: para o paciente, garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna. Para a famlia, auxlio na manuteno do equilbrio familiar possvel. A assistncia ao paciente oncolgico abrange aes que buscam oferecer conforto, esperana, escuta efetiva, ateno aos problemas emocionais e sociais, resoluo para as causas prementes e a certeza de que o homem um ser nico com necessidades, desejos, possibilidades e limites que o fazem sempre e a cada vez especial. Fisioterapia. Ao assistir o paciente oncolgico, o fisioterapeuta deve estabelecer um programa de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, pela abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alvio do sofrimento, da dor e de outros sintomas estressantes. Oferece suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possvel, com qualidade de vida, dignidade e conforto, alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na assistncia propriamente dita. A massagem um recurso teraputico utilizado na intensificao do relacionamento e, ainda, promove maior resistncia contra as doenas, estimula a digesto, elimina gases e diminui clicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal; estimula a respirao e circulao, alm de melhorar a dor.
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Geralmente, os pacientes e seus cuidadores expressam o desejo de voltarem para casa, mesmo por um curto perodo de tempo. Nesse caso, vale ressaltar a incluso de conceitos e orientaes do autocuidado tambm aos familiares, principalmente quando sabemos que nos defrontamos, com grande frequncia, com uma populao de cuidadores desgastada fsica e emocionalmente. O foco para o tratamento do paciente com cncer deixa de ser somente a cura e o controle da doena. A fisioterapia colabora ativamente na manuteno da qualidade de vida, desde o diagnstico at o final do tratamento. Reabilita, condiciona e adapta o paciente sua nova condio. Dispe de inmeros recursos especficos, que so utilizados de acordo com as necessidades de cada paciente, visando sempre ao seu bem-estar. Terapia ocupacional. Atuando para que o paciente de alguma doena oncolgica possa se manter ativo, o terapeuta ocupacional (TO) ajuda esse doente na adaptao s mudanas trazidas pela doena, sejam elas fsicas, emocionais ou cognitivas, no controle de sintomas desagradveis e tambm na manuteno de suas capacidades e potencialidades. Ele possibilita que o paciente maximize sua independncia nas atividades de vida diria, como alimentao, vesturio, higiene, locomoo, comunicao, trabalho e lazer, com controle sobre si mesmo, sobre a situao e o ambiente. As metas estabelecidas pelo terapeuta ocupacional e o paciente devem ir ao encontro das habilidades, limitaes e necessidades presentes e dos desejos do paciente e do cuidador, por meio da realizao de projetos a curto e mdio prazo que do sentido e significado vida. Alm do paciente, esse profissional tambm trabalha com os familiares, pois as questes relativas ao adoecimento e sofrimento que isso acarreta nos familiares devem ser levadas em considerao, e o terapeuta ocupacional que, por meio de apoio, orientao e informao, busca a melhoria da qualidade de vida para os envolvidos no tratamento. Fonoaudiologia. Muitos pacientes apresentam, no decorrer de sua evoluo, alteraes de deglutio e de comunicao, comprometendo assim a sua qualidade de vida. Pacientes com tumores em cavidade oral ou glossectomizados evoluem com restrio no movimento de lngua e tumores na regio da faringe comprometem o mecanismo de deglutio. A radioterapia pode ser uma indicao do tratamento do cncer de cabea e pescoo e, muitas vezes, ocasionar mudanas nas funes de tecidos e msculos, alterar o paladar, reduzir a produo de saliva e o reflexo de deglutio tanto durante como aps o tratamento. Ao fonoaudilogo cabe avaliar a qualidade do processo de deglutio de alimentos, lquidos, secrees orais, saliva e medicaes desde o seu controle oral at o nvel farngeo. ele quem sugere posturas de cabea ou mudanas de posio para uma deglutio segura e modifica a consistncia dos alimentos quando necessrio. Realiza estimulaes passivas e exerccios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutio. Outro ponto importante de interveno fonoaudiolgica em relao aos distrbios da comunicao. Tais dificuldades prejudicam a compreenso que o doente tem a respeito das suas possibilidades de tratamento e podem limit-lo na hora de expor suas escolhas, decises, comprometendo tambm suas relaes sociais.
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Psicologia. O diagnstico do cncer tem usualmente um efeito devastador. Ele ainda traz a ideia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. Essa situao de sofrimento conduz a uma problemtica psquica com caractersticas especficas. Os processos emocionais desencadeados nesses pacientes exigem um profissional especializado da rea especfica da psico-oncologia. Essa uma rea em formao no Brasil, que pretende ainda conquistar espao para o desenvolvimento de trabalhos srios de profissionais de sade comprometidos com aquilo que deve ser a sua matria-prima: o ser humano em todas as suas dimenses. A ajuda psicolgica no se concentra somente no paciente, estende-se tambm s famlias, sofredoras que so nos seus medos e angstias, no seu despreparo diante da doena, na sobrecarga das suas funes e tantos outros transtornos. Essa ajuda tem sido considerada essencial no processo do tratamento oncolgico. A boa comunicao entre pacientes e familiares bem como o apoio que os familiares possam oferecer ao paciente tm sido considerados de maior importncia para os doentes oncolgicos. Por sua vez, os profissionais de sade que atendem esses pacientes e que so responsveis por tratamentos invasivos, mutiladores, agressivos, que infringem grande sofrimento e nem sempre levam recuperao e cura, tambm necessitam de ajuda psicolgica. o psiclogo que dar o suporte para a equipe multiprofissional expressar medos, angstias e sentimentos. Assistncia espiritual. Religiosidade e espiritualidade no so sinnimos. A religiosidade envolve sistematizao de culto e doutrina compartilhados por um grupo. A espiritualidade est relacionada a questes sobre o significado e o propsito da vida, com a crena em aspectos espiritualistas para justificar sua existncia e seus significados. A assistncia espiritual atua na rea em que a cincia no d conta e a moral se atrapalha. Evidncias cientficas atestam que, especialmente no caso do cncer, em que o desgaste emocional e fsico imensamente maior para os pacientes, h uma resposta melhor ao tratamento quando existe suporte espiritual. A comunidade cientfica deve reconhecer a importncia da dimenso espiritual, assim como da psicossocial, nas respostas individuais ao tratamento, relacionadas tambm adeso teraputica e confiana na equipe de sade. Negligenciar essa abordagem negar ao paciente e sua famlia o cuidado integral a que todos tm direito. Ao aplicar a abordagem holstica na assistncia do paciente, importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja feito de forma individualizada. Para isso, so analisados diversos aspectos na tomada de deciso, dentre eles, stio de origem do tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas, presena ou no de metstases, avaliao clnica do paciente e avaliao multiprofissional.
Do alto de nossos saltos de orgulho pelas nossas conquistas, ttulos e realizaes, raramente paramos para pensar que, mesmo que possamos ter domnio sobre a cincia ou atuarmos na rea da sade, isso no nos torna imunes aos mesmos sofrimentos daqueles pacientes a quem tratamos e acompanhamos at a morte. Reflita sobre como voc enfrentaria uma situao de doena oncolgica na famlia ou na sua relao de amizade.
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Como o tratamento oncolgico, muitas vezes, demanda um certo tempo, alternando internaes e outros momentos que exigiro uma assistncia domiciliar, vamos, a seguir, tratar de alguns aspectos relevantes dessa modalidade de assistncia.
Assistindo o paciente em domiclio

Normalmente, as visitas domiciliares so realizadas por uma equipe multidisciplinar: assistente social, enfermeiro, psiclogo, nutricionista e tcnico de enfermagem. A equipe trabalha prestando atendimento populao com cncer, na preveno, cura, reabilitao e no alvio do sofrimento, abrangendo os aspectos biopsicossociais, por meio de uma abordagem interdisciplinar e mais humana, a fim de proporcionar melhora na qualidade de vida do paciente. O servio de assistncia domiciliar pode ser classificado por categorias: preventivos, teraputicos, reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos. Pode tambm ser classificado por tipo: visitas peridicas, internaes domiciliares, busca ativa e preventiva. A visita domiciliar importante para o doente, para a famlia e para o profissional, que se beneficia como ser humano realizando esse trabalho. Em oncologia, o paciente conseguir ser tratado pelos cuidados paliativos no lugar mais adequado: sua prpria casa. Normalmente, a famlia quem tem mais trabalho. Ela recebe orientao da equipe paliativista sobre como tratar seu familiar doente; aprende, tambm, a respeitar o doente, mesmo que ele se encontre em coma, pois o ltimo sentido que ele perde a audio e ele no deve escutar discusses ou qualquer tipo de coisa que o desagrade, pois isso pode prejudicar seu tratamento. Cada profissional da equipe possui uma atribuio na visita domiciliar e cabe ao tcnico de enfermagem auxiliar no treinamento do cuidador domiciliar; acompanhar a evoluo dos casos e comunicar equipe as alteraes observadas; realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais; Fique atento aos orientar cuidados com o lixo originado no trato do usurio e do lixo cuidados com resduos hospitalares que domiciliar, quanto a separao, armazenamento e coleta; estabelecer esto explicitados na rea III, via de comunicao participativa com a famlia; identificar sinais Prevenindo Riscos no de gravidade; comunicar ao enfermeiro e ao mdico alteraes no Trabalho em Sade. quadro clnico do paciente e registrar os atendimentos. A expresso No h nada mais a ser feito substituda pelo entendimento de que a teraputica deve ser contnua, ativa e coerente s necessidades, amparada pelos preceitos bioticos nas diversas fases da patologia. Quando se fala em biotica, significa dizer que estamos estudando a conduta humana na rea das cincias da sade, com base nos valores e princpios morais de cada sociedade e com o objetivo de que essa conduta v ao encontro da plenitude da pessoa humana.
Faa uma reviso dos conceitos de tica e biotica e aponte a diferena entre moral e tica.
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O modelo principialista proposto por Beauchamp e Childress tem sido mais comumente utilizado para a resoluo dos problemas relativos tica biomdica. Ele enfoca quatro princpios: beneficncia, no maleficncia, autonomia, e justia. Nenhum deles tem posio hierrquica sobre os outros. O princpio da beneficncia requer que nossas aes objetivem a criao de um bem ou resultem em benefcio pessoa humana, ou seja, o dever de maximizar os benefcios e minimizar os danos. O princpio da no maleficncia ressalta a obrigao moral de no infligir um dano intencional, isso significa que, se no podemos ajudar, pelo menos no devemos causar danos. O princpio da justia nos diz que devemos dar uma distribuio equitativa de direitos, benefcios, responsabilidades ou danos entre os membros da sociedade. Do ponto de vista biomdico, o princpio da justia defendido no sentido de casos iguais requererem tratamentos iguais, no podem ser justificadas discriminaes em relao assistncia, baseadas em critrios econmicos, sociais, raciais ou religiosos. O princpio da autonomia reconhece a capacidade do paciente de deliberar sobre seus objetivos pessoais e atuar no sentido de sua deliberao. Com o princpio da autonomia, o paciente tem o direito de ser responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha, respeitando-se sua vontade, seus valores e suas crenas, reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito sua intimidade. Respeitar a autonomia dar valor s opinies e decises do paciente, abstendo-se de obstruir suas aes, a menos que elas produzam prejuzo a outros.
Interessante seria diferenciar uma posio tica de uma posio legal. Uma posio eticamente correta uma posio real; j uma posio legalmente correta uma posio formal. Ao elaborarmos um Termo de Consentimento com vistas a um procedimento mdico, por exemplo, devemos fornecer as informaes adequadas, de maneira que a pessoa que ir receb-las possa compreend-las e dar o seu consentimento.
Veja a legislao sobre o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade ao paciente no anexo 3 do captulo 2, rea I.
Quando documentamos esse consentimento, o transformamos em uma questo formal, expressando os aspectos mdico-legais. Sempre possvel encontrarmos solues tcnicas aceitveis para a documentao de um consentimento um aspecto formal. Porm, nem sempre possvel acharmos solues eticamente corretas aspecto real para o fornecimento dessa informao e a consequente emisso do consentimento. Dentre alguns temas polmicos, a biotica na cancerologia discute: eutansia, distansia, autonomia, como dar ms notcias, alocao de recursos, ordens de no ressuscitao, suspenso ou no instalao de alimentao e/ou hidratao artificial, sedao paliativa (sedao controlada), e finitude da vida. A biotica indica caminhos, faz refletir e dar sentido s metas j estabelecidas pela medicina, quais sejam: restaurar a sade; aliviar sintomas incluindo estresse fsico e psicolgico; restaurar a funo de um rgo ou manter a funo j comprometida; salvar ou prolongar a vida; educar e aconselhar os pacientes, considerando suas condies e seu prognstico.
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A biotica no veio para punir, mas para buscar, de forma multidisciplinar, um melhor entendimento do ser humano nos seus aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e espirituais, evitando causar-lhe danos no curso de seu cuidado. Dentre os principais temas abordados pela biotica, podem-se citar o fim da vida humana bem como o limite da interveno sobre o ser humano. O processo de perda um dos fatores que devem ser trabalhados na oncologia, principalmente nos cuidados paliativos, e a que entramos em outra problemtica. O profissional de sade deve estar preparado para seguir alguns referenciais ticos em relao ao enfrentamento da perda. Devemos sempre falar a verdade sobre o tratamento com o nosso paciente, isso de extrema importncia na relao interpessoal do profissional de sade e do paciente e seus familiares. Ao falarmos a verdade, possibilitamos que o paciente tenha participao nas decises do seu tratamento e do incio do processo de enlutamento, j que, em oncologia, no caso do cuidado paliativo, a morte iminente. Ao negarmos ao paciente e famlia a sua condio de sade, impedimos que eles enfrentem seus medos, impedimos a evoluo em direo ao processo de morrer e, quando a morte chegar, essas pessoas, em vez de aceitao, podero sentir raiva pelo inesperado e por terem sido enganadas. Percebemos que a maior dificuldade est em comunicar a verdade quando o prognstico do paciente ruim. Para isso, se faz necessria a qualificao dos profissionais, pois essa conduta deve ser discutida com muita cautela pela equipe multidisciplinar. Temos que aprender a no negar a existncia da morte, mas aceit-la com naturalidade, procurar viver de acordo com essa realidade concreta, admitindo a prpria morte e aceitando-a. Portanto, a aceitao da morte pelos familiares e pelo prprio paciente pode ser um processo de grande dificuldade para a equipe, pois pode levar os profissionais a terem sentimentos de impotncia e incapacidade que, muitas vezes, acentuam-se pelo vnculo afetivo que se estabeleceu durante o tratamento. A superao da morte vem com a continuidade da luta pela cura de outros pacientes e pelo desenvolvimento de trabalhos internos de suporte biopsicossocial, alm da conquista de atitude, isto , ofertar uma assistncia humanizada em todas as fases do tratamento independentemente do desfecho final. A partir dessa viso holstica da assistncia de enfermagem, vamos abordar, nos prximos captulos, como cuidar do doente submetido aos diferentes tratamentos oncolgicos.
Leia o captulo 9, A Morte, o Morrer e a Enfermagem e tente identificar as dificuldades que o profissional apresenta no enfrentamento desse evento.
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Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico

5. Modalidades de tratamento do paciente oncolgico
Introduo
O tratamento do cncer, segundo o Ministrio da Sade, um dos componentes do Programa Nacional de Controle do Cncer. As modalidades de tratamento oncolgico variam conforme o tipo de tumor e o estgio em que esse se apresenta.
Para prosseguir os seus estudos, importante que faa uma reviso sobre os processos de formao dos tumores. Leia sobre a carcinognese no captulo 3. Preveno e deteco precoce do cncer, na rea I.
Como vocs viram, fundamental que seja feito o diagnstico incluindo o estadiamento, que embasar todo o planejamento teraputico. importante que toda rede de servios de oncologia possua em sua equipe de sade profissionais da rea clnica e cirrgica, alm de procedimentos diagnsticos, como exames laboratoriais, exames de imagens e ultrassonografia. A deteco precoce colabora no rastreamento e na cura para alguns cnceres e na reduo da morbidade em consequncia da doena e do tratamento. Segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca), a abordagem integrada das modalidades teraputicas aumenta a possibilidade de cura e de preservao dos rgos. Conforme o Ministrio da Sade, as metas para o tratamento do cncer so, principalmente, cura, prolongamento da vida til e melhora da qualidade de vida. As modalidades teraputicas existentes para o tratamento oncolgico so: quimioterapia, radioterapia e abordagem cirrgica. Esses tratamentos podem ser usados isoladamente ou em combinao com outras terapias. Outras opes de tratamento do cncer incluem terapia-alvo, imunoterapia, hormonioterapia e transplante de medula ssea. A radioterapia uma modalidade de tratamento oncolgico em que ocorre exposio do tumor radiao ionizante de forma controlada e direcional, visando destruio das clulas expostas radiao atravs da desestabilizao do DNA celular e consequente destruio das clulas. O nmero de Bonassa (2005) afirma que aplicaes necessrias pode variar de acordo com a extenso so comuns os tabus, as e a localizao do tumor, dos resultados dos exames e ideias preconcebidas e os temores que do estado de sade do paciente. No planejamento do desesperam os pacientes e acabam por tratamento, utilizado um aparelho chamado simulador. afast-los da possibilidade de cura. Reflita sobre os principais tabus relacionados ao Pelas radiografias, o mdico delimita a rea a ser tratada, tratamento oncolgico e quais so as marcando a pele com uma tinta vermelha. Para que a aes prticas no dia a dia que podemos radiao atinja somente a regio marcada, em alguns casos, adotar como membros da equipe de sade para desmistific-los. pode ser feito um molde de gesso.
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J a cirurgia oncolgica o mais antigo tipo de terapia do cncer, sendo ainda utilizada em muitos casos. A cirurgia envolve a remoo do tecido cancergeno do corpo. o principal tratamento para diversos tipos de cncer e, em alguns casos, pode ser a cura. A cirurgia tambm pode confirmar o diagnstico (bipsia), determinar o quo longe o cncer de uma pessoa tem avanado (estadiamento), aliviar os efeitos colaterais (como uma obstruo) ou aliviar a dor (cirurgia paliativa). Outra modalidade de tratamento a quimioterapia. considerada um tratamento sistmico, que ataca pela corrente sangunea todas as clulas cancerosas do organismo. A quimioterapia ataca as clulas que esto crescendo ativamente. No entanto, essas drogas no conseguem diferenciar as clulas normais, que so clulas de reproduo, das cancergenas; como resultado, verificamos os efeitos secundrios do tratamento. O objetivo primrio da quimioterapia eliminar as clulas cancerosas e impedir a recorrncia da doena (o cncer voltar aps o tratamento). Quando no possvel uma eliminao, a quimioterapia pode ser usada para controle, por retardar o crescimento das clulas e/ou reduzir os sintomas causados pelo cncer (chamado de terapia paliativa). Todas essas modalidades de tratamento tm como objetivo a remisso completa da doena. Remisso o termo utilizado para a ausncia de sinais detectveis da doena por meio de exames de anlise do sangue laboratorialmente (remisso hematolgica), em anlise de exames de imagem, em exames moleculares (remisso molecular) e remisso completa em que no h mais sinais detectveis da doena, ou seja, o desaparecimento completo dos sinais e sintomas. Recidiva o termo utilizado quando ocorre o retorno da atividade de uma doena (popularmente conhecido como recada). Pode acontecer por meio de manisfestaes clnicas ou laboratoriais.
Podemos classificar as opes de tratamento em quatro grupos: adjuvante, neoadjuvante, concomitante e paliativo.
Classificao do Tratamento Adjuvante Neoadjuvante Concomitante Paliativo Caractersticas Ocorre aps um tratamento principal com finalidade de atuar em doena residual. Ocorre antes de um tratamento principal com finalidade, por exemplo, de reduzir massa tumoral para viabilizar abordagem cirrgica. a combinao de mais de uma modalidade de tratamento, como, por exemplo, a quimioterapia concomitante radioterapia. Tem como finalidade minimizar os sintomas decorrentes do crescimento tumoral, melhorando a qualidade de vida.
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Sempre que falarmos de tratamento do cncer, importante ressaltar a importncia da participao de uma equipe multiprofissional, envolvendo mdicos (oncologistas, cirurgies, radiologistas, radioterapeutas, patologistas, dentre outros), enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas e muitos outros profissionais, devido complexidade da doena e s diferentes abordagens teraputicas.
Relembre o que voc j leu no captulo 4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia, da rea II.
A equipe multiprofissional comea sua atuao desde o incio do tratamento oncolgico. Para que voc possa atuar de forma harmoniosa com essa equipe, muito importante conhecer as aes dos diferentes profissionais. Cada profissional da equipe interdisciplinar tem uma parcela de participao importante no tratamento dos pacientes com cncer. Todas as informaes colhidas, quando compartilhadas, subsidiam a atuao de todos os profissionais da equipe, promovendo aos pacientes uma assistncia individualizada e especfica s suas necessidades. Alm de enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais e dentistas, fazem parte da equipe interdisciplinar outros profissionais de sade, os quais podem ser acionados mediante avaliao da equipe, como, por exemplo: fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta ocupacional. importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja feito de forma individualizada. Para isso, so analisados diversos aspectos na tomada de deciso, tais como: stio de origem do tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas, presena ou no de metstases, avaliao clnica do paciente e avaliao multiprofissional.
Cuidando do paciente em quimioterapia

Para que voc possa prestar uma assistncia de enfermagem fundamentada em princpios cientficos de forma segura e livre de danos ao paciente oncolgico, importante que voc conhea conceitos, objetivos, planejamento, cuidados de enfermagem e efeitos colaterais das diversas modalidades de tratamento oncolgico. Assim, iniciaremos os estudos com a quimioterapia.
O manejo dos efeitos colaterais do tratamento oncolgico decorrente da quimioterapia ser abordado no captulo 5, da rea II, Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento.
A quimioterapia antineoplsica o tratamento que utiliza agentes qumicos, isolados ou em combinao, no tratamento de tumores malignos e que faz parte da maioria dos planejamentos de tratamento oncolgico, principalmente aqueles sem condies imediatas de abordagem cirrgica e/ou pela radioterapia. considerado o mais comum dos tratamentos em oncologia, sendo utilizado de forma sistmica, isto , atingindo todas as clulas do organismo. A quimioterapia tem como objetivo primrio destruir clulas malignas preservando clulas normais. Mas, na maioria das vezes, a diferena entre essas duas populaes de clulas muito pequena, deixando o limite entre o efeito teraputico desejado
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e a toxicidade muito prximo, surgindo, assim, os efeitos colaterais, efeitos esses que, apesar dos avanos recentes, so frequentemente intensos, limitantes e muitas vezes incapacitantes. Atualmente, preconiza-se o uso de quimioterpicos em associao, o que chamado de poliquimioterapia, ou seja, a utilizao de duas ou mais drogas que, combinadas, agem de forma complementar, trazendo vantagens considerveis ao tratamento. A superioridade da poliquimioterapia sobre a monoquimioterapia justificada pela diminuio da resistncia tumoral ao dos frmacos e ao efeito sinrgico e da combinao das drogas. Ademais, os efeitos colaterais da teraputica podem ser reduzidos pela utilizao de dosagens menores de cada quimioterpico e, devido ao efeito txico, em intervalos e rgos distintos. A escolha do tratamento quimioterpico adequado depende do tipo do tumor a ser tratado, do tamanho do tumor, da extenso da doena e das condies clnicas do paciente nas diversas fases da administrao dos medicamentos, podendo ser empregado com objetivos curativos e paliativos. Alguns tipos de cncer so passveis de cura completa com tratamento quimioterpico exclusivo; podemos citar como exemplos os pacientes acometidos por linfomas, leucemias, tumores da infncia e cncer de testculo. As quimioterapias curativas so usadas nos casos em que o tratamento tem como proposta a cura do paciente, deixando-o completamente livre de doena.
Sinergismo associao de dois ou mais medicamentos, cujo benefcio superior se o medicamento for utilizado de forma isolada. O sinergismo pode ocorrer com uso de medicamentos com os mesmos mecanismos de ao (aditivo), que agem por diferentes modos (associao) ou que atuam em diferentes receptores farmacolgicos (potencializao). Um exemplo clssico de sinergismo o uso do cido folnico (Leucovorin).
Reveja sobre os tipos de tumores no captulo 3. Preveno e deteco precoce do cncer, da rea I.
No tratamento quimioterpico paliativo, o grau de desenvolvimento dos tumores, a extenso da doena, o acometimento de outras estruturas do corpo (metstases), associados s condies clnicas do paciente, impedem a realizao de medidas curativas. Nesse caso, o tratamento quimioterpico tem como principal objetivo reduzir o tumor, estabilizar o quadro clnico e garantir uma melhor qualidade de vida. Para o planejamento do tratamento quimioterpico, muito importante que a equipe de sade conhea as condies clnicas dos pacientes que necessitam desse tipo de tratamento com vistas a uma assistncia humanizada e segura. Como estratgia de avaliao das condies clnicas dos pacientes oncolgicos utilizamos escalas e ndices internacionalmente aceitos. As escalas mais comumente usadas so as de avaliao de performance e status dos pacientes, principalmente: a escala de performance Eastern Cooperative Oncology Group (Ecog) e ndice de Karnofsky (KPS), o mais utilizado no Brasil.
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O ndice de Karnofsky descreve os nveis crescentes de atividade e independncia com valores que variam de 0 a 100. Zero indica morte e 100 o nvel normal de desempenho fsico e aptido para realizar atividades normais. o instrumento mais utilizado no prognstico da terapia de cncer por tratar-se de medida do rendimento para classificao da habilidade de uma pessoa para desempenhar atividades, avaliando-se o progresso do paciente aps um procedimento teraputico e determinando sua capacidade para terapia. Disponvel em: http://apps.einstein. br/revista/arquivos/PDF/1241-Einstein%20v7n3p314-21_port.pdf. Na escala Ecog, realizada uma avaliao do desempenho funcional do paciente. Nela, classificamos o paciente numa escala de 0 a 4, sendo o 0 completamente capaz, at 4 completamente incapaz. Essa escala importante para avaliao funcional do paciente, geralmente utilizada associada ao ndice de Karnofsky. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ inca/acoes_cap6.pdf (p. 289). Veja, a seguir, o quadro dos ndices de Ecog e Karnofsky.
Ecog* 0 Pessoa capaz de exercer uma atividade normal e ir ao trabalho; nenhum cuidado especial necessrio. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
*Eastern Cooperative Oncology Group (Ecog) Performance Status Fonte: Adaptado por Bonassa (2005).
Karnofsky Pessoa normal, sem queixas, sem evidncia de doena. Capaz de exercer uma atividade normal, com pequenos sinais ou sintomas da doena. Atividade normal com esforo, alguns sinais ou sintomas da doena. Cuidados para si, incapaz de exercer uma atividade normal ou para fazer um trabalho ativo. Requer assistncia ocasional, mas capaz de cuidar mais de suas necessidades pessoais. Requer considervel assistncia e cuidados mdicos frequentes. Com deficincia; requer cuidados e assistncia especiais. Com deficincia grave, a hospitalizao indicada, embora a morte no seja iminente. Muito doente, a hospitalizao necessria; tratamento de suporte ativo necessrio. Moribundos; processo fatal progredindo rapidamente. Morte.
Restrio a atividades fsicas rigorosas; capaz de trabalhos leves e de natureza sedentria.
Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho em p aproximadamente 50% das horas em que o paciente est acordado. Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que o paciente est acordado. Completamente incapaz de realizar autocuidados bsicos, totalmente confinado ao leito ou cadeira.
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A quimioterapia pode ser complementar a outras formas de tratamento oncolgico, como, por exemplo, o tratamento cirrgico e o radioterpico, podendo ser, como j vimos, classificada como adjuvante e neoadjuvante. Chamamos de tratamento quimioterpico adjuvante quando realizado aps um procedimento cirrgico, nesse caso considerado complementar, com o objetivo de destruir possveis clulas do cncer no removidas no ato cirrgico. O tratamento quimioterpico neoadjuvante, isto , o que realizado antes dos procedimentos cirrgicos, tem como finalidade destruir as clulas do cncer, reduzindo o tumor maligno para facilitar ou tornar possvel a abordagem cirrgica. Podemos citar, como exemplo, o tratamento do cncer de mama, em que o paciente submetido a quimioterapia neoadjuvante previamente remoo cirrgica do tumor. de fundamental importncia conhecer as diferentes formas de tratamento quimioterpico para que possamos prestar uma assistncia de enfermagem efetiva e individualizada que atenda s necessidades do paciente e sua famlia; e conhecer o planejamento do tratamento, bem como os objetivos principais.
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Classificao dos quimioterpicos e outras formas de tratamento sistmico

Quimioterapias so drogas que possuem mecanismos de ao em nvel celular, interferindo no seu processo de crescimento e diviso celular. Cada droga quimioterpica age especificamente nas clulas que esto sofrendo diviso celular, podendo atuar em uma das fases de diviso, ou em diversas delas, tornando mais eficaz o tratamento quando diagnosticado precocemente, poca em que o tumor ainda pequeno.
Para que voc compreenda melhor o mecanismo de ao de um medicamento quimioterpico nas diversas fases do ciclo celular, leia o captulo 3, Preveno e deteco precoce do cncer.
Como j vimos, os quimioterpicos agem mais agressivamente nos tecidos com alto grau de multiplicao e diferenciao celular, caracterstica principal das clulas do cncer; consequentemente, os tecidos normais de alto grau de multiplicao celular so os mais atingidos pelos efeitos colaterais. Considerando o esquema grfico sobre as fases do ciclo celular, faa uma reviso sobre como se comportam as clulas em cada uma das fases, identifique a ao de cada fase no quadro abaixo. Essas informaes sero preciosas para entender como agem os quimioterpicos. Para isso, releia o texto da rea I Preveno e Deteco Precoce do Cncer e sobre a Biologia Celular no site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_enfermagem_controle_cancer.pdf.
Fase do Ciclo Celular G0 G1 S G2 M
Ao
Fonte: Inca (2008).
Sendo assim, importante que voc, tcnico de enfermagem, saiba que as drogas quimioterpicas so classificadas de duas maneiras principais: de acordo com a especificidade no ciclo celular; e outra, conforme a sua estrutura qumica e funcional.
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De acordo com a especificidade no ciclo celular, podemos classific-las em cicloinespecficos, cicloespecficos e fase-especficos. Veja, no quadro a seguir, a ao das drogas quimioterpicas conforme o ciclo celular.
Classificao Cicloinespecficos Cicloespecficos Fase-Especficos Ao no ciclo celular Quimioterpicos que atuam nas clulas que esto ou no na fase proliferativa. Quimioterpicos que atuam somente nas clulas que se encontram em proliferao. No so efetivos nas demais fases do ciclo celular. Quimioterpicos que atuam somente em determinada fase do ciclo celular.
A outra forma de classificao dos antineoplsicos segundo a estrutura qumica, descrita no quadro abaixo:
Classificao Agentes alquilantes Tipo Mostarda nitrogenada Derivados de etilenommicos Alquil sulfonatos Nitrossoureias Triazina Sais metlicos Agentes antimetablitos Anlogos do cido flico Anlogos das purinas Anlogos das pirimidinas Antibiticos antitumorais Plantas alcaloides Antacclicos Alcaloides da vinca Derivados da podofilotoxina Droga Mecloretamina, Ciclofosfamida Tiotepa Bussulfano Carmustina, Lomustina, Streptomizicin Dacarbazina Cisplatina, Oxaliplatina, Carboplatina Metrotexato Mercaptopurina, Tioguanina Citarabina, Fluoracil Doxorubicina, Bleomicina, Mitomicina, Idarrubicina Vincristina, Vimblastina e Vindesina Etoposdeo, Topotecano, Irinotecano Nusea, vmitos, estomatite, leucopenia Alopecia, estomatite, mielodepresso Mielodepresso, alopecia, mucosite Efeito Colateral Nuseas, vmitos Leucopenia
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Uma das formas de melhorar a efetividade do tratamento quimioterpico a associao de duas ou mais drogas quimioterpicas, o que chamamos de poliquimioterapia. Na poliquimioterapia, os diversos quimioterpicos agem em diferentes fases do ciclo celular e tm seus efeitos somados, o que retarda o mecanismo de resistncia tumoral aos quimioterpicos, possibilitando uma melhor resposta ao tratamento proposto.
Alquilantes. Cicloinespecficos - agem em todas as fases do ciclo celular. Antimetablitos. Cicloespecficos, fase-especficos - agem na fase de sntese. Alcaloides. Cicloespecficos, faseespecficos - agem na fase da mitose. Antibiticos. Cicloespecficos, fase inespecficos - agem em vrias fases do ciclo celular.
Esquema grfico da ao dos quimioterpicos nas diferentes fases do ciclo celular
Agentes antimetablicos: inibem a biossntese de componentes essenciais para a formao do DNA, substituindo-os. Isso s possvel porque esses antineoplsicos so estruturalmente semelhantes aos compostos naturais encontrados em nosso corpo, e outros componentes utilizados como substratos nas vrias reaes orgnicas, comprometendo o metabolismo e a viabilidade da clula. Agentes alquilantes: causam alteraes nas cadeias do DNA, impedindo sua replicao. So drogas capazes de destruir clulas em repouso ou em processo de diviso ativa. Com a evoluo dos estudos em oncologia e a busca pelos pesquisadores para encontrar um frmaco que seja capaz de destruir seletivamente apenas as clulas malignas, sem prejudicar as clulas sadias, surgiram novas drogas que compem a terapia antineoplsica direcionada a alvos moleculares especficos, fazendo dessa uma nova abordagem de tratamento na oncologia, comumente chamada de terapia alvo especfico ou terapia alvo molecular. A terapia alvo especfico na oncologia se refere ao tratamento com a utilizao de uma droga designada a atacar determinadas substncias produzidas pelas clulas, os antgenos tumorais. A terapia alvo molecular se liga aos antgenos tumorais especficos, desencadeando uma resposta imunolgica. Esse tratamento proporciona um beneficio para o paciente, pois mais tolerado que os quimioterpicos convencionais por possuir menor efeito colateral sistmico.
Pesquise sobre um tipo de terapia alvo empregado no tratamento de seus pacientes.
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Outras formas de tratamento sistmico incluem a hormonioterapia e a imunoterapia. A hormonioterapia um tratamento que tem como objetivo impedir a ao de hormnios que esto presentes em alguns tumores como os de mama, prstata e endomtrio, que crescem por ao hormonal, ou seja, bloqueando ou suprimindo os efeitos do hormnio sobre o rgo-alvo. Um exemplo o uso do hormnio chamado tamoxifeno nos cnceres de mama, que impede a produo de estrgeno importante para o desenvolvimento dos tumores de mama. Outra modalidade de tratamento utilizando quimioterpicos que surgiu atualmente e tem mostrado resultados benficos aos pacientes submetidos a essa terapia a quimioterapia intraperitoneal, que consiste na aplicao na cavidade abdominal para que a medicao tenha contato direto com a superfcie dos rgos abdominais e tenha maior chance de destruir focos de tumor no visveis. Essa forma de tratamento pode associar-se cirurgia citorredutora, que aquela em que o cirurgio retira os focos de clulas tumorais que esto espalhados pela superfcie dos rgos, ou seja, faz uma reduo da quantidade de doena visvel. A administrao de medicamentos na cavidade abdominal, inclusive quimioterpico, tem como um dos principais cuidados a administrao do medicamento na temperatura corporal (por volta de 37C), motivo pelo qual aquecemos o quimioterpico a ser administrado, portanto a esse procedimento d-se o nome de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica. A concomitncia de quimioterapia e radioterapia uma estratgia para aumentar a eficcia do tratamento quimioterpico proposto. Nessa modalidade de tratamento, de fundamental importncia que o incio das sesses de radioterapia seja concomitante ao tratamento quimioterpico.
Voc ter mais informaes sobre tratamento radioterpico no tpico cuidando do paciente em radioterapia, leia o captulo 5, Modalidades de tratamento em oncologia.
Sabemos que os quimioterpicos geralmente so associados a outros quimioterpicos e/ou hormnios e/ou anticorpos monoclonais e/ou radioterapia, e que no atuam de forma exclusiva nas clulas tumorais, afetam tambm as clulas que se proliferam rapidamente, por exemplo: as clulas da pele, da mucosa, os glbulos vermelhos, plaquetas, glbulos brancos, como tambm as clulas germinativas. Portanto, os efeitos colaterais dos quimioterpicos, associados ou no a outros agentes, atingem tambm clulas normais. Atualmente, com a evoluo dos medicamentos, vrios efeitos colaterais podem ser atenuados. Como consequncia, j possvel minimizar sintomas colaterais, como nuseas e vmitos, decorrentes da quimioterapia, por meio de medicaes potentes de ltima gerao. Por outro lado, possvel conseguir ainda a diminuio dos riscos de infeco e anemia, atravs da adoo de medicamentos preventivos. Alm disso, preciso lembrar que os efeitos colaterais decorrentes da quimioterapia desaparecem aps o trmino do tratamento.
Para compreender melhor os efeitos colaterais do tratamento quimioterpico, leia no captulo 5, Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento.
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Os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser muito mais intensos ou menos intensos que os efeitos da radioterapia. Isso tudo depende do tipo, do local, da intensidade e a da durao do tratamento empregado. O tratamento radioterpico para tumores localizados, por exemplo, nos membros inferiores, tem normalmente muito menos efeitos colaterais do que a radioterapia do cncer de pulmo, da mesma forma o tratamento quimioterpico para a leucemia altamente txico, e a quimioterapia para um cncer de intestino mais bem tolerada. Existem inmeros tipos e associaes de quimioterpicos; para cada diagnstico, essas associaes compem o que chamamos de protocolo de quimioterapia. Um protocolo estabelece os medicamentos a serem utilizados, determina suas doses em funo do peso ou da superfcie corprea do paciente (calculada com base no peso e na altura atuais) e prope as datas para sua administrao. Os protocolos de quimioterapia so divididos por ciclos. O primeiro ciclo chamado de induo e possui o objetivo de promover a remisso completa ou parcial da doena. Os quimioterpicos no so capazes de destruir todas as clulas malignas, restando sempre uma porcentagem de clulas do cncer que precisa ser eliminada nos ciclos subsequentes, antes que o cncer torne a se expandir. Os perodos de descanso (sem administrao de quimioterpico) entre os ciclos subsequentes tambm so favorveis recuperao do organismo do paciente antes do incio de cada novo ciclo de quimioterapia. Os protocolos so nomeados por siglas e geralmente identificam os agentes utilizados na combinao, por exemplo: ABVD - Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina. A tabela abaixo ilustra um protocolo para tratamento de cncer colorretal, chamado de FLOX (Fluorouracil, Leucovorin e Oxaliplatina); trata-se de um tratamento quimioterpico adjuvante com objetivo curativo. Esse protocolo composto de mais de uma droga quimioterpica realizada em conjunto (poliquimioterapia). No FLOX, so realizados trs ciclos com intervalos de oito semanas entre os ciclos.
Droga Oxaliplatina Leucovorim Fluorouracil (5FU) Dose de Protocolo 85 mg/m2 20 mg/m2 500 mg/m2 Via de administrao Endovenosa Endovenosa Endovenosa Intervalo Dia 1, 15 e 29 Dia 1, 8, 15, 22, 29 e 36 Dia 1, 8, 15, 22, 29 e 36
Ciclos de quimioterpicos do Protocolo de quimioterapia FLOX.
Nesse protocolo de quimioterapia, so utilizados dois quimioterpicos diferentes, a oxaliplatina e o fluorouracil (5-FU). A oxaliplatina pertence ao grupo dos agentes alquilantes, trata-se de um quimioterpico vesicante e sua via de administrao endovenosa. O principal efeito colateral desse medicamento a neuropatia perifrica sensitiva, caracterizada por cimbras, disestesia e parestesia das extremidades, desencadeadas e agravadas pelo frio (ar ou gua).
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J o quimioterpico 5-FU um agente antimetablito e age em uma fase especfica do ciclo celular (fase S). considerado um medicamento vesicante, sendo administrado por via endovenosa. Tem como principal efeito colateral a hiperpigmentao cutnea, principalmente na palma das mos, face e no trajeto venoso. O leucovorim no um quimioterpico, um medicamento que pontecializa os efeitos citotxicos do fluorauracil (5-FU); quando administrado em protocolos com o quimioterpico chamado metrotexato em altas doses serve para diminuir a toxicidade. comum alguns frmacos estarem associados aos protocolos de quimioterapia, pois auxiliam na preveno de efeitos colaterais, na metabolizao das drogas e na potencializao dos mecanismos de ao, etc. Vias de administrao dos quimioterpicos A participao do tcnico de enfermagem na administrao de medicamentos durante a quimioterapia de extrema importncia, pois esse profissional colabora com a equipe no monitoramento de sinais e sintomas agudos e riscos de extravasamento, acidentes ambientais e reaes adversas. So importantes tambm os conhecimentos relacionados a: vias de administrao; sequncia de infuso; incompatibilidades entre drogas a serem administradas; velocidade de administrao; e reconhecimento das drogas no seu aspecto de toxicidade dermatolgica local. Com relao toxicidade dermatolgica, as drogas podem ser classificadas em vesicantes, pois, quando infiltradas fora do vaso sanguneo provocam irritao severa e necrose local; ou em irritantes, que causam reao cutnea menos intensa, podem provocar dor e queimao e, algumas vezes, eritema no local da injeo. Os quimioterpicos, mesmo quando adequadamente infundidos no vaso sanguneo, podem causar efeitos imediatos no local da aplicao como, por exemplo, os irritantes, que podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno e ao longo do trajeto venoso utilizado para aplicao.
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem, atravs da Resoluo 257/2001, atribuio exclusiva do enfermeiro a administrao e manipulao de drogas quimioterpicas. Cabe aos tcnicos de enfermagem colaborar no apoio operacional ao enfermeiro. Pesquise sobre os protocolos existentes para o tratamento quimioterpico de cncer de mama. Pea auxlio ao seu professor.
Quimioterpicos Quimioterpicos Vesicantes Irritantes Doxorrubicina Daunarrubicina Epirrubicina Idarrubicina Mitomicina Vimblastina Vincristina Vinorelbine Carmustina Docetaxel Etoposide Gencitabina Oxaliplatina Paclitaxel Fludarabina Citarabina
Classificao de quimioterpicos conforme a toxicidade dermatolgica.
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As drogas quimioterpicas podem ser administradas atravs das seguintes vias: via oral, endovenosa por puno perifrica, endovenosa por acesso venoso central, intra-arterial, subcutnea, intramuscular, intratecal, intrapleural, intraperitoneal e intravesical.
Vias Oral Vantagens Fcil administrao. Acompanhamento ambulatorial. Autonomia do paciente. Endovenosa perifrica Boa absoro. Administrao segura. Permite administrao de vrios frmacos pelo mesmo acesso em tempos diferentes. Endovenosa central Boa absoro. Administrao segura. Permite administrao de vrios frmacos pelo mesmo acesso em tempos diferentes. Opo para pacientes com esclerose venosa grave. Intra-arterial Ao direta no tumor. Permite administrao de altas doses de quimioterpicos sem aumento dos efeitos colaterais. Risco de complicaes decorrentes do implante do catter arterial. Esclerose venosa com a progresso do tratamento. Risco de extravasamento e leso tecidual no local da puno perifrica. Desvantagens Indicada somente para pacientes conscientes. Aes de enfermagem Orientar/reforar cuidados na administrao, como diluio, vmitos e efeitos colaterais. Acompanhar a adeso ao tratamento. Respeitar os critrios de segurana na execuo do procedimento de puno perifrica. Checar sempre o posicionamento do catter (testar fluxo e refluxo). Monitorar local de puno. Risco de complicaes decorrentes do implante de catter venoso central. Respeitar os critrios de segurana na manuteno do acesso venoso central. Checar sempre o posicionamento do catter (testar fluxo e refluxo). Zelar pela permeabilidade do catter venoso central.
Observar posicionamento e fixao do catter. Retirar o catter fazendo compresso por cinco minutos ou mais. Fazer curativo aps a retirada do catter. Orientar e assistir o cliente com relao aos efeitos colaterais. Monitorar contagens de plaquetas antes da administrao. Avaliar local da aplicao aps administrao.
Subcutnea
Fcil administrao. Acompanhamento ambulatorial.
Exige tecido subcutneo adequado para absoro.
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Vias Intramuscular
Vantagens Fcil administrao. Acompanhamento ambulatorial.
Desvantagens Exige tecido muscular adequado para absoro.
Aes de enfermagem Monitorar contagens de plaquetas antes da administrao. Avaliar local da aplicao aps administrao. Monitorar local da puno. Monitorar nvel de conscincia aps administrao.
Intratecal
Ao direta do quimioterpico no sistema nervoso central (SNC).
Risco de complicaes decorrentes do implante de catter. Puno/administrao restrita a profissionais especializados. Insero de dreno de trax.
Intrapleural
Ao direta na pleura. Previne recidiva de derrame pleural.
Monitorar drenagem do dreno e trax. A administrao deve respeitar protocolos de infuso, tempo de permanncia na cavidade pleural e drenagem. A drenagem deve ser realizada atravs da suco controlada (aspirao contnua) por tempo determinado. A soluo a ser infundida deve estar na temperatura corporal. A administrao deve respeitar protocolos de infuso, tempo de permanncia na cavidade abdominal e drenagem. Cuidados com o descarte do produto da drenagem. Monitorar sinais e sintomas de complicaes durante o procedimento (dor, distenso abdominal, sangramento, dentre outros).
Intraperitoneal
Ao direta nos tumores na cavidade abdominal.
Necessidade de catter especfico implantado por profissional especializado.
Intravesical
Exposio direta da superfcie da bexiga.
Necessidade de implante de catter vesical.
A administrao deve respeitar protocolos de infuso, tempo de permanncia na cavidade vesical e drenagem. Cuidados com o descarte do produto da drenagem, que dever ser feito em resduo txico.
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Dentre as vias de administrao de quimioterapia, a mais comum a via endovenosa. A via endovenosa perifrica a via mais segura e com menores riscos ao paciente, portanto ser sempre a mais utilizada. Com a progresso do tratamento, alguns pacientes comeam a apresentar sinais de esclerose venosa grave e o acesso venoso perifrico deixa de ser uma opo segura na administrao de quimioterpicos, principalmente com as drogas vesicantes. Cuidados na administrao de quimioterpicos De acordo com a Norma Regulamentadora 32 (NR 32), que tem por finalidade estabelecer e implementar as diretrizes bsicas com Faa uma pesquisa e medidas de proteo e segurana sade dos trabalhadores dos verifique o que a NR 32 servios de sade, a instituio deve assegurar a capacitao aos seus preconiza como EPIs e suas funcionrios, bem como fornecer equipamentos de proteo individual particularidades no processo de administrao especfico. Por essas razes, alm do conhecimento cientfico sobre de quimioterpicos. a administrao dos quimioterpicos, vias de aplicao, cuidados na administrao e preveno, e tratamento das complicaes, o profissional de enfermagem precisa estar devidamente orientado quanto s precaues-padro para a realizao dos procedimentos tcnicos envolvidos na administrao dessas substncias e no descarte dos materiais. Outro fator importante na administrao dos quimioterpicos realizar um checklist dos pontos crticos antes do procedimento para torn-lo mais seguro. Sabemos que funo exclusiva do enfermeiro a administrao de quimioterpicos, mas cabe equipe de enfermagem checar todos esses procedimentos para prevenir possveis acidentes que possam prejudicar o tratamento do paciente.
Aprofundaremos o estudo sobre segurana do paciente e do trabalhador na rea III.
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Checklist de segurana na administrao de quimioterpicos Segurana Verificar identificao de cliente, medicamento, dose, via e tempo de administrao na prescrio mdica. Justificativa Cuidado indispensvel para a administrao de medicamentos. O limiar entre efeito desejado e efeito txico dos quimioterpicos muito estreito. Cada medicamento que compe o protocolo tem o momento certo para ser administrado para que possamos atingir os objetivos desejados com o tratamento. Cuidado indispensvel para administrao de medicamentos. Planejar cuidados relacionados ao manejo de possveis efeitos colaterais e toxicidade sistmica. Rever os dados laboratoriais e certificar-se dos parmetros para a liberao da medicao. Escolher os equipamentos e dispositivos adequados.
Verificar o protocolo, a fase e o intervalo do ciclo dos medicamentos.
Checar se o paciente alrgico. Conhecer os quimioterpicos a serem administrados. Verificar se o paciente est em condies clnicas e laboratoriais de receber os medicamentos prescritos. Checar quais equipamentos so necessrios para a administrao dos quimioterpicos com segurana (dispositivo intravenoso, infusores, etc.). Fornecer orientaes ao paciente. Checar o acesso venoso. Administrar pr-medicaes.
Explicar o procedimento ao cliente e ao acompanhante. Certifique-se do bom fluxo e refluxo antes de aplicar as drogas. Administrar antiemticos ou outras medicaes prescritas.
de responsabilidade dos tcnicos de enfermagem monitorar o cliente em intervalos programados durante todo o perodo de administrao de medicamentos, a fim de identificar possveis sinais de intercorrncias relacionadas a administrao, efeitos adversos ao medicamento, dentre outros. Durante o perodo de quimioterapia, o paciente pode apresentar leses em cavidade oral. Nesse sentido, importante que a equipe de enfermagem monitore a presena de infeces, como mucosite e gengivite. Realizar a higiene oral e promover bochechos com soluo alcalina (gua com bicarbonato) poder evitar esse tipo de infeco com a mudana do pH da cavidade oral. Inmeros fatores podem levar o paciente com cncer anorexia (perda do apetite), dentre eles, o uso de drogas antineoplsicas (nuseas, dor, perda do paladar). A enfermagem deve estar atenta a esse risco, identificando os pacientes susceptveis, avaliando-os quanto aceitao da
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dieta e instituindo as intervenes adequadas para o caso. Essas reaes podem ser minimizadas com a administrao de antiemticos, lembrando que sempre devemos avaliar sua eficcia, estimular ingesto hdrica de 2 litros/dia devido nefrotoxicidade causada por alguns quimioterpicos, manter os lbios lubrificados, evitar odores desagradveis na enfermaria. Outra maneira de prevenir leses em cavidade oral e proporcionar um maior conforto, impedindo nuseas e vmitos, atentar alimentao oferecida ao paciente. Deve ser oferecida uma alimentao leve duas horas antes do incio da quimioterapia, sendo evitados alimentos cidos e frituras. Outras questes que devem ser destacadas so a presena de dor. Alguns tumores so propcios a metstase ssea, o que provoca algia intensa, por isso devemos investigar, medicar e proporcionar o conforto na ocorrncia de dor. Muito importante ainda registrar o peso diariamente; fazer balano hdrico rigoroso; e orientar os pacientes e seus familiares no desprezo da urina, devendo-se abaixar a tampa do vaso sanitrio e acionar duas vezes a descarga.
O descarte dos materiais utilizados na administrao de quimioterpicos envolve as atividades de toda equipe de enfermagem, leia mais sobre o assunto na rea III, no captulo 14, sobre os cuidados com o ambiente.
Leia mais sobre o assunto no captulo 5, a respeito de Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento.
Realize uma anlise das aes de enfermagem relacionadas aos cuidados de enfermagem com o tratamento quimioterpico, classificando-as por natureza e prioridades. Pea auxlio ao seu professor.
Acessos vasculares em oncologia

A obteno de um acesso venoso no paciente oncolgico pode se tornar um momento crtico e cercado de estresse para o paciente e equipe. Sabemos que, para a administrao segura de quimioterpicos, devemos assegurar que o acesso vascular minimize riscos ao paciente. O tratamento com quimioterpicos irritantes e/ou vesicantes pode levar fragilidade capilar e/ ou ao enrijecimento da parede do vaso, dificultando a visualizao do acesso a ser puncionado, aumentando o risco de extravasamento. Existem vrios tipos de catteres para acesso vascular em oncologia, dentre eles destacamos o catter venoso central (CVC) totalmente implantado, que, alm de ser um forte aliado na administrao de quimioterpicos, tambm auxilia em infuses contnuas, coletas de sangue, nutrio parenteral e administrao de medicaes adjuvantes. Temos ainda outros tipos de CVC. Podemos definir o catter venoso central de acordo com o tempo de permanncia no paciente, sendo classificados como de longa permanncia ou de curta permanncia. Em geral, catteres de longa permanncia so de silicone, sendo implantados no centro cirrgico e podem ser classificados em: totalmente implantados ou semi-implantados.
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Nas ilustraes abaixo, temos alguns exemplos de catteres venosos usados em oncologia. Para a definio do catter para determinado paciente, a equipe mdica e a de enfermagem levam em considerao o tipo e a durao do tratamento, alm de uma avaliao das condies de rede venosa do paciente, bem como os riscos que envolvem o procedimento. Principais tipos de catteres centrais usados na oncologia: Catter duplo lmen:
Pesquise em seu local de trabalho quais os catteres mais utilizados para o acesso vascular em oncologia. Descreva as vantagens e desvantagens quanto ao uso desses catteres e discuta com seus colegas de sala.
Catter de curta permanncia. Os de maior calibre tambm podem ser utilizados para procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise. Uso hospitalar. Implante de responsabilidade mdica. Catter tipo Hickman: Catter de longa permanncia semi-implantado (parte do catter fica exteriorizada, dispensando puno). Os de maior calibre tambm podem ser utilizados para procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise. Implante de responsabilidade mdica.
Catter tipo port-a-cath: Catter de longa permanncia totalmente implantado. No so indicados para procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise. Implante de responsabilidade mdica. Requer manuteno mensal quando em desuso. A puno desse catter atividade privativa do enfermeiro.
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Catter venoso central de insero perifrica (PICC): No so indicados para procedimentos de afrese teraputica ou hemodilise. O implante de responsabilidade de um enfermeiro habilitado para execuo do procedimento. Requer manuteno frequente quando em desuso.
Catter venoso central totalmente implantado O CVC de longa permanncia sem dvida o tipo de catter mais comum em oncologia. Pode permanecer implantado por anos, desde que a manuteno seja feita adequadamente. O port-a-cath um catter de silicone, poliuretano ou teflon, com um reservatrio geralmente de titnio, coberto por um septo de silicone puncionvel. O reservatrio de silicone acessado por meio de puno do reservatrio com agulha no cortante, com ponta tipo Hubber. O implante de catter venoso central totalmente implantado exclusivo do mdico, a puno de responsabilidade do enfermeiro e os cuidados relacionados a manuteno do catter so de competncia de toda a equipe de enfermagem. importante que voc, tcnico de enfermagem, saiba que esse procedimento no isento de riscos e complicaes.
Pesquise sobre a diferena entre as agulhas com ponta tipo Hubber e as agulhas hipodrmicas.
As complicaes relacionadas ao catter venoso central podem ser classificadas em agudas e tardias, conforme o esquema abaixo.
Complicaes agudas Complicaes tardias Relacionadas ao implante Relacionadas puno Relacionadas manipulao Pneumotrax, hemotrax, hematoma, sangramento peri-insero, infeco da ferida cirrgica Extravasamento, infiltrao Infeco, obstruo, extravasamento, ocluso
O CVC uma porta de entrada para infeces oportunistas, aumentando o risco de septicemia. A melhor forma de prevenir essas infeces a utilizao de medidas de preveno, como, por exemplo: higienizao correta de mos, uso do sistema fechado de infuso intravenosa, troca sistemtica do sistema fechado conforme recomendao do fabricante ou protocolos de preveno institucionais, capacitao das equipes que manipulam os acessos centrais. Com o objetivo de minimizar o risco de infecco, importante que a equipe de enfermagem oriente os pacientes e familiares/ cuidadores a manterem o local de insero de CVC limpo, seco
Para melhor compreenso das medidas de preveno de infeco relacionadas a segurana do paciente em oncologia e os cuidados relacionados aos catteres, leia, no captulo 12, Prevenindo a infecco relacionada assistncia em oncologia infeco da corrente sangunea.
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e ntegro; evitarem manipulao com movimentos bruscos que possam tracionar o CVC e afetar o seu funcionamento; e assegurarem que a manipulao seja feita apenas por profissionais de sade com experincia nesse tipo de procedimento. Outro fator importante na preveno de extravasamento a escolha de veia que oferea a melhor proteo e que cause menor prejuzo funcional em articulaes, tendes e nervos. Por esse motivo, recomenda-se que a escolha do local de puno venosa parta do dorso da mo em direo fossa antecubital.
Face ventral do brao Veia cubital mediana (ceflica mediana) Veia ceflica Veia radial
Rede venosa dorsal Veias dorsais do metacarpo
Veia baslica
Veia ceflica Veia baslica Veia ulnar
Sentido recomendado para puno venosa perifrica
Extravasamento das drogas antineoplsicas O extravasamento definido como o escape das drogas do vaso sanguneo para os tecidos circunjacentes. Seus efeitos txicos dependem da droga, da quantidade extravasada, da localizao, das condies clnicas do paciente e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento e tratamento. Pode causar dor, necrose tissular ou descamao do tecido. A dor no tecido danificado pode variar de moderada a severa e a extenso da necrose pode atingir o peristeo. Os quimioterpicos vesicantes so os responsveis pelas reaes mais graves e exuberantes, pois provocam irritao severa com formao de vesculas e destruio tecidual quando infiltrados fora do vaso sanguneo. Os quimioterpicos irritantes, quando extravasados, provocam reao cutnea menos intensa, como dor e queimao, sem necrose tecidual ou formao de vesculas.
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A seguir, identificamos algumas leses causadas por extravasamento de quimioterpicos.
Dentre as medidas de preveno e os cuidados para evitar o extravasamento, importante que a equipe de enfermagem esteja atenta para evitar: a administrao de frmacos vesicantes em veia perifrica puncionada com catter de puno perifrica de curta permanncia; e as punes em veias dos membros inferiores, membros de aplicao de radioterapia, do mesmo lado de mastectomia ou leses metastticas, veias com mltiplas punes, em articulaes ou fossas. Tambm muito importante que o tcnico de enfermagem especialista em oncologia fique atento em: fixar a puno de maneira que permita a visualizao do local da puno; observar constantemente a rea puncionada; verificar permeabilidade e presena de sinais flogsticos em veias puncionadas h mais de 24 horas; e infundir soro fisiolgico a 0,9% na veia puncionada ao trmino da quimioterapia. necessrio orientar o paciente a observar e relatar as anormalidades que podero surgir.
A preveno do extravasamento fundamental para assegurar uma boa assistncia ao paciente com cncer, tendo em vista sua qualidade de vida, e pode ser realizada observando-se os fatores de risco e atuando sobre eles. Incluem-se, tambm, aes educativas, visando a melhorar o desempenho da equipe de enfermagem que administra esses frmacos. Alguns sinais e sintomas de extravasamento so: diminuio ou parada total do fluxo de soro, queixa de queimao ao redor da puno, dor tipo agulhada ou pontada, edema e hiperemia no local da puno, ausncia do retorno venoso.
importante reconhecer e tratar precocemente o extravasamento dos citotxicos, reduzindo ao mximo os danos teciduais. Para isso, necessrio monitorar sinais de infiltrao e flebite no local de infuso e suspender a infuso do quimioterpico imediatamente. Logo aps, aspirar a medicao residual, elevar o membro e aplicar compressa de acordo com a indicao especfica da droga que extravasou. Nesse momento, importante aplicar o antdoto recomendado, com o objetivo de limitar o processo de inflamao no local, inativar a droga remanescente e remov-la do local; seu uso deve ser prescrito pelo mdico ou autorizado por protocolo definido pela instituio. Oriente o cliente a manter o membro elevado por 48 horas e notifique a ocorrncia ao mdico responsvel, registrando no pronturio do paciente. Caso esse paciente no esteja internado, importante estabelecer um plano de Pesquise os tipos de acompanhamento e cuidados em caso de extravasamento compressas segundo o tipo de cada quimioterpico infundido. de quimioterpicos.
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Os cuidados ao contato, no transporte, no descarte e em acidentes de trabalho e ambientais com o uso de quimioterpico merecem ateno especial de toda a equipe de sade. Leia sobre o assunto na rea III, captulo 14, Acidente com derramamento de quimioterapia.
Cuidando do paciente em radioterapia

Vamos estudar com voc neste captulo mais uma modalidade de tratamento em oncologia, a radioterapia. Trata-se de um mtodo capaz de destruir clulas tumorais empregando feixe de radiaes ionizantes. Essa modalidade de tratamento bem mais recente que a cirurgia; entretanto, apesar de recente, houve muitos progressos com impacto importante tanto na morbidade e eficincia do tratamento como na segurana do profissional. O avano tambm se estendeu aos equipamentos, que em meados de 1950 a 1955 possibilitaram o tratamento de leses profundas sem efeitos significativos sobre a pele.
Segundo o Conselho Nacional de Energia Nuclear (CNEN), radiao o processo fsico de emisso e propagao de energia, seja por intermdio de fenmenos ondulatrios, seja por meio de partculas dotadas de energia cintica, isto , energia que se propaga de um ponto a outro no espao ou num meio material.
Como muitas descobertas cientficas que acontecem a partir da simples observao, a radioterapia surgiu de pesquisas realizadas em dermatites nas mos de pesquisadores dessa rea. Essas dermatites ocorriam devido exposio dos pesquisadores radiao por raios X. As leses provocadas por esses raios tinham a caracterstica de queimaduras provocadas pelo sol e que cicatrizavam posteriormente. Esse fenmeno levou os pesquisadores ao pensamento de que os raios X tambm poderiam ter propriedades biolgicas, alm da propriedade fsica de sensibilizar chapas fotogrficas. Essa trade, exposio, dano biolgico e restituio, os levaram a especular se os raios X poderiam ser usados com a finalidade teraputica. Registros que datam de 1896 revelam que a primeira paciente tratada por meio da exposio radiao de raios X com finalidade teraputica de forma emprica era portadora de um volumoso cncer de mama. No mesmo ano, tambm foi identificado o tratamento de um paciente com cncer gstrico. Durante o II Congresso Internacional de Radiologia realizado em 1929, definiu-se pela primeira vez uma unidade padro de dose de exposio radiao, uniformizando os critrios de dosimetria. Atualmente, a nomenclatura da unidade empregada o centiGray (cGy), em homenagem ao fsico e radiobiologista ingls, L. H. Gray.
Nos primrdios da radioterapia, a dose de radiao era aplicada conforme a tolerncia da pele, denominada de dose eritema, at a pele ficar avermelhada.
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Para prosseguirmos nos estudos e compreendermos como ocorre o fenmeno da radiao, importante fazermos uma reviso sobre a estrutura fsica e qumica da matria e como ela pode interferir na emisso de radiao. Toda matria constituda por substncias que resultam do arranjo entre os tomos dos elementos qumicos. Esses arranjos, por sua vez, vo dar origem s molculas. Para compor uma molcula, cada tomo atua de acordo com as suas caractersticas fsico-qumicas.
tomo
Molcula
Clula
O tomo a menor partcula da matria, sendo constitudo por um ncleo e uma coroa eletrnica. A coroa eletrnica, por sua vez, formada pelos eltrons, cujo nmero determinado pelo nmero de prtons, que, juntamente com os nutrons, entram na constituio do ncleo do tomo. Os prtons apresentam carga positiva e os eltrons cargas negativas. A relao entre cargas positivas (prtons contidos no ncleo) e negativas (eltrons em rbita) configura a estrutura eletricamente estvel do tomo. A ltima camada de eltrons em rbita deve conter oito eltrons. Para que isso acontea, um tomo pode se combinar com outros tomos de forma a complementar a ltima cadeia de eltrons, formando, dessa forma, a estrutura molecular de uma determinada substncia. Qualquer agente, qumico ou fsico, capaz de remover eltrons da coroa eletrnica dos tomos, pode interferir com a estrutura molecular do meio impactado e assim levar a radiao ionizante. As radiaes ionizantes existem no planeta Terra desde a sua origem, sendo, portanto, um fenmeno natural. No incio, as taxas de exposio a essas radiaes eram certamente incompatveis com a vida. Com o passar do tempo, os tomos radioativos, instveis, foram evoluindo para configuraes cada vez mais estveis, atravs da liberao do excesso de energia armazenada nos seus ncleos. Pelas suas propriedades, essa energia capaz de interagir com a matria, arrancando eltrons de seus tomos (ionizao) e modificando as molculas (CNEN, 2011).
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Diante do exposto, podemos perceber que a radioterapia A radiao ionizante consiste no emprego teraputico das radiaes ionizantes aquela cuja energia como terapia antineoplsica e tambm de algumas doenas superior energia de ligao dos benignas como tumores benignos de hipfise, leses crnicas eltrons de um tomo com o seu de pele e queloides. Essa terapia pode ser aplicada com o ncleo, ou seja, energia suficiente para arrancar eltrons de seus objetivo curativo, como neoadjuvante e adjuvante, ou paliativo, orbitais. nos casos de metstases cerebrais, controle da hemorragia Disponvel em: <http://www.cnen.gov. tumoral, analgesia de metstases sseas, sndrome de veia br/ensino/apostilas/rad_ion.pdf>. cava, sndrome de compresso medular. Ressaltamos que a atuao da radioterapia localizada, ou seja, em caso de metstase, o resultado esperado apenas no tumor que est sendo irradiado. Vejamos, agora, os tipos de radiao que frequentemente so utilizadas em radioterapia:
Tipo Partcula beta () Definio/Efeitos tomo com excesso de prtons ou nutrons, em seu ncleo, que tende a se estabilizar, levando emisso de partculas carregadas negativa ou positivamente. As partculas podem alcanar at 1 cm de penetrao no tecido biolgico. H possibilidades de causar danos pele. Em tecidos internos, causam danos apenas se ingeridas ou aspiradas. So pacotes de energia, de origem nuclear, com grande poder de penetrao, sendo liberados por meio do excesso de energia de um ncleo atmico instvel. produzida quando eltrons rpidos se chocam com a eletrosfera de um tomo - denominado alvo. A energia cintica desse eltron transformada em energia eletromagntica.
Radiao gama () Radiao X
Penetrao dos diferentes tipos de radiao em materiais distintos
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A radiao gama () e a radiao (X) no possuem massa e nem carga eltrica e so chamadas de radiao eletromagntica. Podem ser de origem nuclear, sendo geradas por istopos radioativos, ou de origem extranuclear, e produzidas na eletrosfera. Quando de origem nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo, ou seja, excitado, decai para um estado de energia menor e, quando tem origem extranuclear, as ondas so produzidas por equipamentos especiais, tais como aparelhos de raios X ou aceleradores lineares.
Em grupo, pesquise sobre como acontece a liberao de radiao dos aparelhos de cobalto 60 e do acelerador linear.
Na prtica clnica, a exposio de uma populao de clulas a um feixe de radiao produz determinados efeitos e sua intensidade depende dos seguintes fatores:
Fatores Qualidade da radiao Fracionamento de dose Temperatura Oxignio Caractersticas As ionizaes produzidas pelo feixe de radiao distribuem-se ao longo de sua trajetria e dependem da natureza da radiao e do material irradiado; dessa forma, doses iguais de diferentes radiaes no produzem efeitos idnticos. Geralmente, doses fracionadas produzem efeitos menores do que a aplicada de uma s vez; entretanto, geralmente, utilizada para possibilitar a reparao de leses das clulas sadias durante o perodo de tratamento. A difuso dos radicais livres reduzida em baixas temperaturas, diminuindo a capacidade do dano radioinduzido. O sistema biolgico mais sensvel quando irradiado em presena de oxignio do que em sua ausncia. A ocorrncia do efeito oxignio uma das principais justificativas para o fracionamento de doses em radioterapia. As clulas so sensveis radiao na fase M (mitose) e resistentes ao final da fase S (sntese), por isso importante que a radioterapia seja feita logo aps a cirurgia, porque, como j vimos no captulo referente a fisiopatologia, quanto menor o tumor, maior a possibilidade de responder radioterapia.
Ciclo celular
Com relao ao da radiao nos tumores, podemos afirmar que a velocidade da regresso tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta s radiaes. A sensibilidade varia conforme origem celular, grau de diferenciao, oxigenao e forma clnica de apresentao do tumor. Apesar de a maioria dos tumores radiossensveis ser radiocurvel, alguns se disseminam independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade to prxima dos tecidos normais, que impedem a aplicao da dose de erradicao. A curabilidade local s atingida quando a dose de radiao aplicada letal para todas as clulas tumorais; entretanto, h o desafio de no poder ultrapassar a tolerncia dos tecidos normais.
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A toxicidade imposta pelo tratamento est diretamente relacionada extenso da leso das clulas dos tecidos normais. Recentemente, o surgimento de novas tcnicas de radioterapia, como radiocirurgia e radioterapia com intensidade modulada de feixes (IMRT, intensity-modulated radiotherapy), proporcionaram melhor abordagem do volume tumoral, com uma grande vantagem de diminuir toxicidades agudas e tardias quando comparadas ao planejamento bidimensional (radioterapia convencional). O resultado final de todos esses fatores um ganho no controle tumoral e na qualidade de vida do paciente. Aprendemos, at aqui, como a radiao ionizante atua sobre as clulas e o impacto no cenrio clnico. Dessa forma, considerando o risco de altas dosagens utilizadas na radioterapia, devemos observar as legislaes que norteiam as medidas de segurana para o ambiente, normalmente elaboradas pela Comisso Nacional de Engenharia Nuclear (CNEN). A equipe de recursos humanos de um servio de radioterapia composta de mdico radioterapeuta, enfermagem, tecnlogo de radiologia, tcnico de radioterapia, fsico, farmacutico, psiclogo, nutricionista, assistente social, dentre outros, e conta com apoio de pessoal administrativo, de limpeza e segurana.
Algumas das determinaes contemplam a blindagem das salas com concreto baritado ou paredes de chumbo. As portas tambm devem ser providas de chumbo e ter travamento automtico quando o aparelho estiver em funcionamento. Devem dispor de parte de uma parede formando um corredor dentro da sala para que, havendo alguma intercorrncia, o profissional possa permanecer no espao, se houver dose acidental. Deve ter uma sinaleira nas portas, informando a impossibilidade de entrar no momento da aplicao. Alm disso, o setor deve estar identificado como rea de radiao com os nomes e contatos dos responsveis (engenheiro clnico, fsico e mdico) em caso de intercorrncias dos equipamentos no setor. No tocante s pessoas que circulam no ambiente, ou seja, profissionais do setor e cuidadores, expressamente proibida a permanncia na sala de tratamento no momento da aplicao da dose. Sendo assim, dentro da sala de tratamento, deve ter um mtodo de acionamento para interromper imediatamente o funcionamento do equipamento em caso de acidente. As fontes seladas, como o cobalto, irdio, ouro e iodo-131 so materiais semelhantes a pastilhas que liberam radiao continuamente, por isso permanecem em compartimento de chumbo, denominado cabeote; dentro do equipamento e no momento da aplicao do paciente, esse compartimento se abre e libera a radiao. A troca de fontes seladas necessria quando, aps tempo de uso, h decaimento do material radioativo, e, na prtica, percebemos que um tratamento que aconteceria em 15 minutos pode chegar a precisar do dobro do tempo para emitir a mesma dose de radiao. Trata-se de uma operao delicada, que exige a parceria de empresas terceirizadas, como a que produz o material e a que transporta em recipientes adequados tanto as fontes novas como as velhas. A organizao do setor tambm essencial para minimizar riscos de exposio desnecessria.
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No recomendvel que gestantes entrem em locais de fonte selada, como braquiterapia e aparelho de cobalto 60, pela possibilidade de emitirem taxa de radiao constantemente, podendo causar danos aos bebs. O Brasil vivenciou o impacto do uso inadequado da fonte selada em Gois no ano de 1987, quando um equipamento de teleterapia foi abandonado e inadvertidamente encaminhado a um ferro velho. Ao ser manipulado por pessoas leigas, o compartimento de chumbo foi aberto e cerca de 19g de um produto semelhante a sal de cozinha foi encontrado. Diante do efeito de transformar-se em azul cintilante em local desprovido de luz, as pessoas ficaram encantadas e chegavam a passar no corpo. Tal situao foi descoberta porque, momentos aps o contato, os manipuladores comearam a apresentar nuseas, vmitos e diarreias e procuraram servios de sade. Pensando na hiptese de alguma doena contagiosa, as causas foram sendo investigadas at identificarem o cloreto de csio-137. Como consequncia, foram registrados 11 bitos relacionados ao contato e cerca de 600 pessoas ficaram contaminadas. Ressaltamos que, conforme a NR 32, os profissionais que adentram as salas de tratamento precisam portar, enquanto permanecem no setor, os dosmetros, que so equipamentos de proteo individual pelos quais mensalmente mensurada a dose de radiao recebida e, se for constatado que um profissional recebeu dose maior que os padres estabelecidos, pode ser afastado das suas atividades no setor temporariamente.
Na rea III desse livro apresentamos a sistematizao das medidas de segurana do trabalhador com relao ao uso de dosmetros
Pensamos ser importante discorrer sobre a atuao do profissional Leia as legislaes: de fsica mdica e tecnlogos/tcnicos de radioterapia, pois, NE 3.06 de 3/90 geralmente, no atuam em reas em que no h radiao (www.cnen.gov.br), RDC 50 (www. ionizante gerada por equipamentos. Alm dos clculos das anvisa.gov.br) e NR 32 (www.mte. doses de tratamento dos pacientes, o radioterapeuta, junto com gov.br) referentes a radioterapia e analise seu impacto em relao o fsico, responsvel pelo plano de radioproteo dos setores segurana ambiental e segurana de Radioterapia e Medicina Nuclear, pelos controles temporrios dos profissionais e pacientes/ de medidas de radiao dos respectivos setores (dosimetria), cuidadores. controle das trocas das fontes seladas e organizao do setor para as trocas, dentre outras atividades. Os tecnlogos e tcnicos de radioterapia so responsveis pela operacionalizao dos equipamentos, execuo das dosimetrias dos equipamentos, assim como pelo posicionamento adequado do paciente e controle dirio das doses aplicadas. Aprendemos o impacto da radiao ionizante no ambiente e nas pessoas e a importncia de um ambiente seguro para tal prtica; portanto, aprenderemos adiante o uso de tal recurso na prtica clnica do paciente oncolgico. O processo do tratamento radioterpico inicia-se com o encaminhamento mdico ao radioterapeuta. Na primeira consulta mdica, o radioterapeuta, aps exame fsico, anamnese e anlise dos resultados dos exames de imagem, laboratrio e anatomopatolgico, realiza a indicao da radioterapia.
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Aps a indicao do tratamento, o prximo passo o planejamento do tratamento. A enfermagem atua nessa fase preparando o paciente para o planejamento por meio de atividades como: desmistificar conceitos inadequados apresentados pelo paciente/cuidador com receio de que se tornem radioativos; o isolamento necessrio apenas para braquiterapia de baixa taxa de dose e iodoterapia; explicar ao paciente que o procedimento de planejamento acontece em cerca de 40 a 60 minutos, durante o qual permanece deitado na mesa do equipamento; ressaltar que, nesse dia, o paciente permanece acompanhado de diversos profissionais na sala, como enfermagem, fsico, mdico e tecnlogo/tcnico de radiologia; mostrar a sala de planejamento pode auxiliar a minimizar a ansiedade, assim como explicar as etapas do planejamento e a necessidade do uso dos acessrios; identificar dificuldade de transporte pblico coletivo dirio at a instituio, uma vez que as aplicaes acontecem diariamente e, em geral, so realizadas cerca de 30 sesses em dias teis. Esse quantitativo de aplicaes associado falta de transporte particular pode inviabilizar o tratamento, por isso o paciente deve ser encaminhado ao Servio Social; identificar alergia a contraste iodado, pois, atualmente, os planejamentos so realizados por meio de exames de tomografia, e alguns exames necessitam de contraste. Se identificado esse tipo de alergia, a sinalizao deve ser adequada para garantir a segurana do paciente; reforar com o paciente que se programe para no agendar nenhum compromisso prximo ao horrio da radioterapia, pois, em casos de emergncias/urgncias oncolgicas como hemorragias, sndrome de compresso medular e sndrome de veia cava, dependendo das condies clnicas do paciente, se instvel ou em ventilao mecnica, o mesmo planejado dentro do equipamento. Essa situao pode acarretar atraso no tratamento, uma vez que no estava prevista na programao para atender o paciente, que pode permanecer at 60 minutos no equipamento; orientar sobre a realizao de tricotomia no dia anterior ao planejamento se a rea a ser demarcada tiver presena de pelos em excesso; acionar a equipe de anestesiologista caso seja necessria a realizao de anestesia; e orientar o paciente quanto aos preparos, como presena de acompanhante, jejum de 8 horas, possvel suspenso de medicamentos, suspenso de bebidas alcolicas e outras substncias. Outro cuidado o de alertar o paciente para no dirigir aps o procedimento. O mdico anestesiologista precisa avaliar previamente o paciente para saber se h algum risco durante o ato anestsico. Depois de estabelecido o risco, o paciente deve ser informado para assinar a anuncia ao Termo de Consentimento Anestsico; e identificar as dificuldades apresentadas pelo paciente para o posicionamento ideal na mesa do equipamento durante o planejamento; e acionar o enfermeiro para que medidas sejam planejadas.
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Abaixo, seguem algumas das possveis dificuldades citadas. Dispneia geralmente, a posio utilizada o decbito dorsal horizontal ou decbito ventral horizontal. Em alguns casos, possvel o uso de acessrios (rampa) que permitem que o paciente permanea em semifowler; caso no seja possvel utilizar esse recurso, ser necessrio recorrer anestesia geral. Dor - esse sintoma inviabiliza a permanncia do paciente na mesa do equipamento de tomografia ou raios X. Nessa situao, o enfermeiro precisa estar atento otimizao do aprazamento dos medicamentos analgsicos e, se possvel, agendar o procedimento no pico de atuao do medicamento. Dificuldade em compreender a necessidade de manter o posicionamento, principalmente em crianas e deficientes mentais a movimentao do paciente pode causar a queda do paciente da mesa, alm de no permitir a localizao exata da regio a ser tratada. Nesses casos, a opo a anestesia geral. No caso de cncer de mama, a abertura lateralizada do brao necessria para a exposio da rea a ser tratada (os membros superiores posicionam-se na frente da parte lateral das mamas, podendo haver comprometimento no tratamento). Caso a paciente no consiga esse movimento, importante reforar a necessidade da realizao dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta. Claustrofobia em cnceres de cabea e pescoo, so necessrios o uso de um acessrio (mscara) para fixar a cabea na mesa, evitando as demarcaes na pele. Diante dessa situao, pacientes claustrofbicos podem entrar em desespero; importante informar que a mscara tem tramas que permitem a respirao e a visualizao normalmente. Caso no haja a colaborao do paciente, deve-se recorrer anestesia geral.
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Neoplasia infantil e radioterapia

A radioterapia, assim como as outras modalidades de tratamento antineoplsico, tambm utilizada no tratamento de cnceres infantis. Entretanto, devido aos riscos de complicao tardia, discutvel na literatura a idade mnima para submeter crianas ao tratamento radioterpico. Na prtica, podemos observar crianas de dois anos sendo tratadas. Em todos os momentos, reforamos a importncia da incluso de cuidadores na assistncia de enfermagem; no caso de crianas, a presena do cuidador deve ser permitida o maior tempo possvel durante os procedimentos. Durante o planejamento, o cuidador da criana pode entrar na sala e permanecer at que ambos se sintam seguros. Inclusive, a participao do cuidador fundamental para auxiliar a equipe em como abordar a criana de maneira ldica, por exemplo, sugerindo que a mesa do equipamento se transforma em uma nave espacial e que se aproxima de um cu estrelado. Podem-se colocar adesivos luminosos no teto, que se destacam no momento em que as luzes precisam ser apagadas para a visualizao do laser que demarca o campo a ser irradiado. A mscara poderia se transformar no capacete necessrio para entrar na nave da personagem preferida da criana. A faixa de segurana, para evitar a queda do paciente, poderia ser transformada no cinturo com superpoderes, dentre outros exemplos. Enquanto a criana est sendo irradiada, permanecendo sozinha no equipamento por muito tempo, a forma ldica de o cuidador atuar ser conversando com a criana pelo comunicador; cantar e contar histrias tambm so opes vlidas, para minimizar a sensao de insegurana e solido. Para isso, tambm podem ser utilizadas figuras do painel no teto (quando houver) para criar as histrias. Mostrar o local em que o cuidador permanece enquanto a criana est recebendo a radiao tambm importante, assim como mostrar o monitor que permite a sua visualizao quando est sozinha. Permitir a entrada da me juntamente com o tecnlogo no momento de reposicionamento do paciente para irradiao de outro campo (quando houver) tambm fundamental para que a criana se sinta segura, colabore e no precise de anestesia durante as possveis 35 aplicaes planejadas. O nmero de crianas e adolescentes no setor de radioterapia geralmente nfimo quando comparado ao nmero de adultos, exceto em instituies destinadas exclusivamente ao pblico infantil. Essa quantidade permite que a equipe multiprofissional priorize esses pacientes quanto aos agendamentos, respeitando o horrio das atividades sociais, com o objetivo de interferir o mnimo na qualidade de vida. Mesmo diante de um atraso, as crianas, por dificuldade de compreender o cenrio, so priorizadas, principalmente devido ao jejum para a anestesia (quando necessrio).
Sala de radioterapia infantil com iluminao ldica no teto (Foto Icesp).
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Os pacientes infantis devem ser priorizados na alocao de recursos humanos, com vistas a manter os mesmos profissionais durante todo o tratamento, de modo a permitir o estabelecimento de vnculo com os profissionais, minimizando a indicao de anestesia diria e diminuindo o impacto na qualidade de vida decorrente da presena diria na instituio.
Discuta com o seu grupo outras estratgias que poderiam ser utilizadas para diminuir o estresse da criana em tratamento radioterpico.
Planejamento/Simulao
Nessa fase, so simuladas as condies de tratamento, utilizando-se simultaneamente algum exame de imagem, com os raios X, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a tomografia por emisso de psitrons (PET-CT), para melhor visualizao do volume da rea e do campo a ser tratado. Objetiva-se tambm o melhor posicionamento a ser adotado em todas as aplicaes, assim como o fracionamento das aplicaes e distribuio de dose. Ressaltamos que, inicialmente, o planejamento radioterpico era baseado em duas dimenses (2D, apenas raios X); sendo assim, as combinaes de feixes eram simples, com campos diretos ou paralelos opostos. Utilizava-se a incluso de grandes margens para garantir a cobertura completa do tumor e, consequentemente, parte considervel de estruturas sadias eram irradiadas. Com o avano tecnolgico dos sistemas de planejamento, houve maior preciso na cobertura do volume tumoral. Como profissional de enfermagem, voc atuar no preparo do paciente para o planejamento, que consiste: na higienizao de leses (na rea a ser irradiada) e na colocao de mnima cobertura possvel; na higienizao perineal e troca de fralda (se o planejamento acontecer na regio plvica); no esvaziamento e na higienizao de bolsas coletoras (se for na regio abdominal); e na passagem de sonda vesical para esvaziamento da bexiga (para alguns procedimentos). Atente para a colocao de avental no paciente para melhor exposio da rea a ser planejada e identifique-o com pulseira a fim de promover maior segurana em relao ao paciente e ao procedimento certos. Observar riscos como alergia a contraste. Em pacientes com mastectomia e linfedenectomia axilar, evite puno no membro afetado. E, finalmente, administre o contraste por vias endovenosa, oral, retal ou uretral, conforme a recomendao mdica. Alguns materiais especficos podem ser solicitados durante esse procedimento, como histermetro (instrumental de haste metlica, milimetrada, utilizada para verificar a altura do tero e, com isso, definir o tamanho do aplicador para braquiterapia), aplicador de clipe (instrumento de metal semelhante agulha de rqui, com clipe semelhante a grampo de grampeador) para nortear o local a ser tratado na braquiterapia uterina, e pina Knutsen ou clampe peniano a ser utilizado aps a administrao de contraste durante o planejamento em casos de cncer de prstata. Ficar atento para a movimentao do paciente nesse momento e nas aplicaes, a fim de no submeter desnecessariamente tecidos sadios radiao. Dessa forma, podem ser necessrios alguns acessrios para o posicionamento do paciente, com o objetivo de auxiliar a localizao e reprodutibilidade diria, aumentando a preciso do tratamento, mas sem interferir de forma significativa na distribuio da dose. Destacamos a seguir alguns deles.
Em grupo, descreva as atividades do tcnico de enfermagem durante o planejamento para a radioterapia de crnio, cabea e pescoo, mama, prstata e tero.
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Suporte de cabea e mscara de fixao (Foto Icesp).
Suporte de cabea e mscara de fixao utilizado em cnceres de cabea e pescoo para fixar essa rea na mesa, minimizando o risco de danificar estruturas nobres, como os pares de nervos cranianos, por exemplo. Esse acessrio tambm poupa o paciente de receber marcaes no rosto, evitando ser estigmatizado por leigos. A mscara individualizada e confeccionada para cada paciente no momento do planejamento; como termoplstica, permanece pouco tempo em banho-maria e, quando aquecida, molda-se no rosto do paciente, em pouco tempo esfria e enrijece, no permitindo espaos para mnimas movimentaes.
Por isso, caso o cabelo seja muito volumoso, h necessidade de cortar parte dele. Aps o uso, a mscara deve ser higienizada, conforme orienta a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). fundamental que seja identificada com a etiqueta do paciente, embalada individualmente e guardada no equipamento em que o paciente realizar diariamente as aplicaes. As demarcaes realizadas nas mscaras devem ser mantidas at finalizar todo o tratamento, mesmo com as higienizaes. A equipe deve ter a ateno reforada em caso de paciente que apresente nusea e/ ou vmito, devido ao risco de broncoaspirao. Vac Fix ou Vac Lock consiste em um fixador de corpo, com formato semelhante a um colchonete: a parte a ser irradiada colocada sobre ele e, aps a definio do posicionamento correto, o vcuo retirado a fim de se obter o molde que ser utilizado diariamente durante as aplicaes. Os cuidados com o molde so os mesmos adotados para a mscara. Pode ser indicado para a imobilizao do corpo todo de crianas e para adultos, em membros, trax ou abdome, quando estruturas nobres correm o risco de ser irradiadas.
Vac Fix ou Vac Lock (Foto Icesp).
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Rampa de apoio de mama consiste em um apoio para a paciente conseguir lateralizar o brao, pois esse movimento pode ficar limitado aps mastectomia, em caso de linfedema, ou por invaso do tumor em estruturas que interferem nesse movimento. A rampa marca o ngulo correto em que a paciente deve manter a abertura do brao, em todas as aplicaes. Esse acessrio de uso coletivo e deve ser higienizado a cada utilizao.
Rampa de apoio de mama (Foto Icesp).
Rampas, apoios para as pernas, rolos e descanso para os ps geralmente, so utilizados para auxiliar no conforto do paciente e como apoio para mant-lo no posicionamento correto; entretanto, no h restries rigorosas, como nos anteriores. Todos os acessrios so de uso coletivo e devem ser higienizados aps cada utilizao.
Acessrio para apoio de ps e pernas (Foto Icesp).
Suportes acessrio feito em material no malevel e semelhante a um colcho utilizado para se colocar o volume-alvo na posio mais adequada do ponto de vista tcnico. Como exemplo de uso podemos citar alguns tratamentos plvicos que requerem decbito ventral. Esse acessrio tambm de uso coletivo, sendo necessria a sua higienizao aps a utilizao.
Acessrio para decbito ventral: rampa de trax (Foto Icesp).
Acessrio para decbito dorsal: suporte e fixador de corpo (Foto Icesp).
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Aps a definio do campo a ser irradiado e com o paciente ainda posicionado, so feitas as demarcaes do campo, com tinta, pelo radioterapeuta. Essas demarcaes nortearo o campo a ser diariamente irradiado, pelo tecnlogo/tcnico de radioterapia. Considerando o tempo de tratamento (cerca de 25 dias teis), pode-se aplicar cobertura transparente para que a marca no saia com o suor e com a higienizao, sendo que a troca indicada quando a cobertura no estiver mais aderindo.
Demarcao do campo para irradiao.
Diante dessa situao, alguns pontos importantes podem ser tatuados com nanquim. Entretanto, devem ser poucos e realizados com apenas uma insero da agulha por rea, pois essas marcas se tornaro permanentes. O paciente ambulatorial, enquanto aguarda a convocao para o incio do tratamento, deve ser orientado a, em caso de clareamento da marca, comparecer instituio para reforo da mesma e troca do adesivo. Caso esteja internado, a equipe da clnica de origem do paciente deve ser avisada para manter a marcao, pois, por desconhecimento, pode retir-la inadvertidamente. No caso de crianas, por se tratar de um procedimento que leva cerca de 40 a 60 minutos e se o vnculo entre profissional e paciente ainda no estiver bem estabelecido, geralmente h necessidade de recorrer a anestesia, realizada por meio da anestesia inalatria. Para crianas e deficientes mentais, importante a presena do cuidador at momentos antes de o paciente estar inconsciente e quando estiver acordando, ainda dentro da sala de tratamento.
Paciente peditrico anestesiado e posicionado para radioterapia.
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A anestesia no ambulatrio de radioterapia tem trs importantes especificidades: a equipe no permanece com o paciente em sala durante todo o procedimento. Portanto, h necessidade de testar previamente se todos os equipamentos de monitoramento (internos e externos) do paciente esto em funcionamento; o posicionamento mais crtico do paciente anestesiado o decbito ventral horizontal. Esse posicionamento complexo e exige maior alinhamento da equipe, pois a induo anestsica feita com o paciente em decbito dorsal horizontal, sendo, depois de anestesiado, posicionado em decbito ventral horizontal, vestido da mscara e do fixador de cabea. Outra mscara inalatria deve ser acoplada de maneira correta para encaixe perfeito da mscara de fixao; e a rgua de gases permanece longe do paciente. Como as salas de tratamento radioterpico so grandes, h necessidade de usar extenses especiais em caso de emergncia e aparelho de vcuo porttil em caso de problemas com o carrinho de anestesia. Antes, quando no havia sistema de monitoramento cardaco e respiratrio externo, o monitor interno era aproximado da cmera da sala e era colocada uma rgua (ou objeto semelhante) no trax do paciente, para observar a expanso torcica nos movimentos respiratrios. Os profissionais observavam os nveis de saturao no monitor da cmera e ficavam atentos aos alarmes disparados. Ao trmino da anestesia, o paciente encaminhado para a sala de recuperao anestsica, que no ambulatrio radioterpico pode se tratar de um leito equipado com rgua de gases, carrinho de parada e espao adequado para a equipe atuar caso ocorram complicaes ps-anestsicas. A permanncia do anestesista necessria at a alta do paciente. importante que a equipe de enfermagem saiba quais riscos foram identificados na avaliao pranestsica, para melhor alocar recursos. Vale ressaltar que o carrinho de parada cardiorrespiratria deve permanecer prximo ao local, visto que provavelmente esse seja um paciente crtico do ambulatrio. Em situaes em que pacientes internados em unidades de internao ou pronto-socorro necessitem de tratamento radioterpico de urgncia, pode no haver tempo hbil para o aprazamento da medicao prevendo o tempo de encaminhamento do paciente ao setor de radioterapia. Dessa forma, o tcnico de enfermagem deve atentar tambm para a necessidade de administrar medicamentos prescritos na clnica de origem; deve, ainda, acompanhar todo o procedimento por se tratar de paciente crtico, mesmo que a equipe da clnica de origem tambm o acompanhe. Quando terminar a simulao no paciente, parte da ansiedade dele provavelmente estar diminuda; esse pode, ento, ser o momento propcio de focar a preparao para o tratamento. importante, inclusive, que a equipe de enfermagem realize uma visita ao setor, com o paciente/ cuidador, mostrando o fluxo a ser realizado. Outra opo para minimizar a ansiedade do paciente a utilizao de uma maquete da sala de radioterapia ou braquiterapia, explicando como acontece o tratamento.
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Nesse momento, a equipe de enfermagem tem cincia de que ser realizada a teleterapia, quando a fonte de radioatividade est distante do tumor; ou a braquiterapia, quando a fonte de radioatividade tem contato direto com o tumor; ou, ainda, concomitantemente ambos. Por essa razo, importante esclarecer o paciente quanto aos agendamentos e preparos, reforando a orientao para no realizar os dois tratamentos no mesmo dia.
Em grupo, simule o procedimento de anestesia, colocando o paciente em posio de decbito ventral com mscara de fixao. Relacione todos os cuidados de enfermagem necessrios desde a recepo at a alta da criana.
Em um segundo momento aps a simulao, mdicos radioterapeutas e fsicos planejam a dose e o nmero de aplicaes. Dependendo da localizao do tumor, das estruturas sadias prximas que devem ser preservadas e do tratamento a ser adotado, h necessidade da confeco de blocos de chumbo prprios para o paciente (veremos a sua utilizao ainda nesse texto).
Teleterapia
Como aprendemos, teleterapia o tratamento de radioterapia em que o tumor no entra em contato com a fonte de radioatividade. H diversos tipos de teleterapia, tais como os tratamentos bidimensional e tridimensional, a radiocirurgia, o IMRT e a radioterapia estereotxica. Em todos os tipos de distribuio de dose, importante garantir que o paciente se apresente para a aplicao em condies semelhantes s que estavam no planejamento.
Teleterapia (Foto Icesp).
Dessa maneira, a instituio poder estabelecer prticas a serem realizadas nos pacientes previamente simulao e/ou ao tratamento, isto :
higienizao da leso antes de cada aplicao, mantendo o mnimo de cobertura necessria, para no interferir na distribuio da dose, ou seja, a cobertura para curativo no pode ser uma barreira a mais para a radiao atingir o tumor. Em caso de contato da leso com o acessrio, a higienizao deve ser realizada conforme protocolo institucional da CCIH; a troca de fralda do paciente deve ser realizada antes da aplicao, se ele apresentar sujidades; verificar tambm a higiene do perneo e o conforto do paciente; esvaziar a bolsa coletora por ostomia, se houver, principalmente se estiver dentro do campo de radiao; e atentar para as marcas da mscara no rosto no caso de paciente portador de cncer em sistema nervoso central (SNC) que faz uso de corticoides, dada a possibilidade de surgir edema facial (principalmente bochechas). Muita ateno deve ser dada mscara, pois sua funo moldar o rosto do paciente sem feri-lo.
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Rotineiramente, para esse tipo de tratamento, o posicionamento do paciente realizado pelo tecnlogo ou tcnico de radioterapia. A atuao da enfermagem dentro da sala acontece em caso de pacientes que apresentam alteraes clnicas ou necessidade de cuidados no manuseio de acessrios, como drenos e sondas. Outra situao a de pacientes com limitao de movimentos que demandam a atuao do tcnico de enfermagem para posicionamento adequado no equipamento. No caso de pacientes agitados, h necessidade de sedao, pois, apesar de haver faixa de segurana que mantm o paciente posicionado na mesa do equipamento, ainda h o risco de queda em caso de movimentos bruscos. Quanto aos pacientes portadores de marca-passo, faz-se necessrio em alguns casos, o uso de ms sobre o marca-passo para evitar que a radiao altere seu ritmo; esse paciente precisa ser monitorado por enfermeiro e tcnico de enfermagem. Lembramos que os pacientes sob ventilao mecnica e clinicamente instveis devem ser acompanhados pelo enfermeiro e tcnico de enfermagem, independente da presena da equipe da clnica de origem; inclusive, esses pacientes devem ser priorizados, por meio de contato prvio entre as equipes, para agilizar o atendimento. Para melhor entendimento das prticas adotadas dentro das salas de tratamento, vale discorrer brevemente sobre as modalidades da teleterapia. O tratamento bidimensional atualmente acontece em situaes paliativas, como na analgesia para metstases sseas, em que a rea a ser irradiada no est prxima de estruturas anatmicas nobres. Geralmente, so realizadas dez aplicaes, com durao de 12 a 15 minutos em cada campo. Pode acontecer em equipamento de cobalto 60 ou acelerador linear; em todos so utilizados blocos de chumbo para proteo de reas sadias.
Aceleradores lineares so equipamentos que utilizam ondas de alta frequncia para acelerar partculas carregadas eltrons com alta energia por meio de um tubo linear, em que os eltrons se chocam com um alvo metlico de alto nmero atmico. Os aceleradores lineares podem ter potncias diferenciadas, as quais so megaeltron-volt.
A sequncia do tratamento acontece da seguinte Em relao segurana do forma: o paciente posicionado, a rea de tratamento trabalhador, no necessrio vestir exposta, o tecnlogo confirma com laser o avental de chumbo, pois apenas o paciente posicionamento, posiciona o local em que a radiao permanece na sala durante a irradiao, visto que ser emitida, movimentando o equipamento o tecnlogo/tcnico de radioterapia aciona a emisso pelo comando localizado na rea externa conforme angulao previamente definida. Utiliza sala de tratamento. se a iluminao do equipamento para visualizar No tocante segurana do ambiente, no se o campo irradiado est de acordo com o campo necessrio o uso de saco de lixo txico, e o do equipamento. O campo que emite radiao nos hamper contendo os lenis que forram a aparelhos supracitados tem tamanho varivel, mas mesa do equipamento pode ser processado normalmente na lavanderia. apresenta-se apenas nas formas de quadrado ou retngulo e, considerando que o tumor tem formas diversas, a proteo de tecidos sadios acontece por meio de blocos de chumbo colados em uma bandeja de acrlico e acoplados ao campo que emite radiao.
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O tratamento tridimensional atualmente o mais utilizado, com finalidade curativa ou paliativa, como j aqui descrito. Por apresentar imagens tridimensionais, essa forma de tratamento permite maior preservao de tecidos sadios quando comparada ao tratamento bidimensional. As aplicaes variam de 25 a 35 sesses e acontecem por cerca de 12 a 15 minutos cada. O procedimento dentro da sala de tratamento semelhante ao do tratamento bidimensional. O Tratamento com Intensidade Modulada de Feixe (IMRT) considera o volume do tumor (volume-alvo), o volume dos rgos de risco (aqueles que precisam ser poupados), determinando qual a prescrio de dose para cada estrutura, ou seja, atua por meio de diferentes combinaes de feixes, variando a intensidade da dose, com o objetivo de minimizar a dose nos rgos de risco. Essa tcnica permite no apenas estudar o movimento na regio que ser irradiada, mas tambm precisar e acompanhar essa movimentao, podendo assim diminuir as margens com as quais se trabalha atualmente, minimizando efeitos colaterais, mesmo com doses maiores. Um exemplo do emprego de tal prtica acontece no caso de cncer de pulmo, em que impossvel manter o trax imvel devido expanso torcica nos movimentos respiratrios. Para aplicao dessa tcnica de quarta dimenso, necessria a instalao de sistemas de verificao de posicionamento com radiofrequncia, que conferem o posicionamento do paciente, fazendo as correes com os mecanismos de movimentao ou do feixe de aplicao. Essa indicao contempla tumores de prstata, cabea e pescoo, ginecolgicos, gastrintestinais, sistema nervoso central e em criana. A radiocirurgia estereotxica pode ser realizada no crnio, sendo indicada para tumores cerebrais em crianas, metstases ou recidivas cerebrais, e ser aplicada tambm em outras regies do corpo, quando h presena de tumores paravertebrais, no pulmo e no fgado, dentre outros. O procedimento a ser realizado no crnio requer uma equipe multidisciplinar de radioterapeutas, neurologistas, neuroradiologistas, fsicos, radiologistas e enfermagem, pois envolve a administrao de altas doses de radiao em uma regio cerebral, exigindo alta preciso na localizao do volume a ser irradiado. Aps o procedimento, o paciente deve evitar produtos que irritem a pele no local de tratamento de insero do arco, optando por produtos de higiene neutros. Edemas nas plpebras tambm podem acontecer, da a importncia de reforar o uso de compressas frias. Reforar tambm a orientao quanto possibilidade de alteraes de sensibilidade, formigamento ou latejamento ocorrerem nos pontos de fixao do arco metlico. A tcnica contempla o uso de duas imagens bidimensionais que, combinadas com reconstrues a partir da tomografia de planejamento, resultam em localizao 6D, ou seja, todos os eixos de deslocamento e rotao podem ser corrigidos. Diante dessa demanda, faz-se necessria a fixao do arco metlico na regio frontal pelo neurocirurgio, aps a anestesia local. Considerando o uso de tal acessrio, novas imagens tomogrficas so realizadas, devendo o paciente permanecer com ele enquanto so calculados o volume e as doses. A dose pode ser realizada de uma nica vez ou fracionada em cerca de cinco aplicaes. Para que o fracionamento da dose seja vivel, o arco deve ser acoplado a uma mscara, ou deve ser utilizada exclusivamente a mscara. Uma importante vantagem em relao tcnica de radioterapia convencional a possibilidade de tratar uma rea irradiada anteriormente, como no caso de recidiva tumoral.
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O arco metlico desconfortvel e, por ser pesado, o paciente corre alto risco de queda. Por isso, importante reforar com o paciente a necessidade de solicitar a enfermagem at para simples movimentos, mesmo que no leito. Ressaltamos que o arco retirado aps o procedimento. Antes da fixao do arco na pele, indicada a antissepsia do local. Radioterapia ampliada. Alm do tratamento de tumores com um volume bem definido e campos precisos, a teleterapia permite tambm o tratamento de reas mais ampliadas, atuando sistematicamente. H trs tipos desse tratamento: a irradiao de hemicorpo (Half Body Irradiation HBI) indicada para pacientes com necessidade de controle lgico; a irradiao de toda a pele (Total Skin Irradiation TSI) com eltrons contempla o tratamento de toda a superfcie corprea, sendo indicada em linfoma cutneo de clulas T; a irradiao total do corpo, ou Total Body Irradiation (TBI), pode ser indicada como condicionamento para o transplante de medula ssea, variando de uma a seis aplicaes com durao aproximada de uma hora cada e intervalo mnimo de seis horas. Nesses trs tipos de terapia, o paciente no posicionado na mesa do equipamento, pois essa curta distncia inviabiliza que os feixes irradiem toda a rea. O posicionamento acontece em um sof/maca geralmente prximo da parede, em que o paciente permanece em decbito lateral, alternando uma vez durante cada aplicao para permitir irradiao anterior e posterior. O tcnico de enfermagem deve ficar atento quanto aos acessrios do paciente, tais como oxigenioterapia, devido possvel distncia da rgua de gases. No tocante ao TBI, embora o total da dose de irradiao seja inferior ao dos tratamentos localizados, os efeitos adversos podem ser variveis, tais como: plaquetopenia e linfocitopenia; pneumonite intersticial que se manifesta por febre, tosse seca e dispneia, podendo evoluir para insuficincia respiratria e morte; alteraes gastrintestinais como nuseas, vmitos, diarreia e mucosite oral; hiperpigmentao de pele que se assemelha a bronzeamento de sol; a alopecia total, porm reversvel; disfuno sexual e infertilidade em ambos os sexos; osteoporose; hipotiroidismo; atraso no crescimento; catarata; disfuno renal que pode se apresentar com hipertenso, edema, anemia, reduo da diurese e hematria, por isso, geralmente, so utilizados blocos de chumbo para proteo renal. Os efeitos acima descritos podem ser precoces ou tardios.
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Sinais e sintomas especficos da teleterapia. A teleterapia, por ser um tratamento localizado, excetuando as teleterapias ampliadas, decorre em efeitos adversos de acordo com a rea de tratamento. No quadro a seguir, podemos relacionar as reas tratadas, alguns dos efeitos adversos e algumas aes de enfermagem, pois os cuidados esto contemplados no captulo referente a manejo de sintomas.
rea tratada Crnio
Efeito adverso esperado / ao de enfermagem Alopcia - Verificar se permanente ou temporria antes de reforar as orientaes. Edema cerebral - reforar com paciente/cuidador a importncia de tomar o corticoide prescrito e atentar aos sinais e sintomas, como cefaleias intensas e convulses. O vmito em jato acontece normalmente quando h movimentao da cabea, por isso a passagem para o aparelho deve ser em bloco e a ateno quanto ao uso da mscara para fixar a cabea deve ser rigorosa, pois h risco de vmito e broncoaspirao. Mucosite, odinofagia, disfagia, xerostomia, alteraes gustativas e olfativas e anorexia - Por todos esses sintomas, o paciente deve ter os dados antropomtricos mensurados regularmente devido a risco de desnutrio. Em caso de catter nasoenteral, reforar com o paciente a importncia dos cuidados para manuteno do mesmo, pois a reintroduo pode estar dificultada devido a edema da rea tratada. Osteorradionecrose (exposio ssea, geralmente da mandbula, a qual persiste por mais de trs meses, podendo resultar em fratura) - Reforar a importncia da boa higienizao oral para preveno. Trismo (fibrose muscular por irradiao, do que decorre limitao da abertura da boca) - Reforar os exerccios mastigatrios preventivos orientados pelo fisioterapeuta. Pneumonite, disfagia, esofagite, nusea e vmito. Nusea e vmito, diarreia, constipao, ulcerao, fstula. Cistite, diarreia, fstula, disfuno sexual.
Cabea e pescoo
Trax Abdome e pelve Pelve
Dentre as complicaes mais importantes da radioterapia, destacamos a radiodermite, um conjunto de leses cutneas provocadas por exposio radiao ionizante. Pode acontecer em qualquer rea anatmica tratada por teleterapia; as reas mais comuns so: regio inframamria e inguinal, axila, vulva e nus. Esse sintoma frequente e merece destaque neste captulo, pois vrias intervenes de enfermagem podem prevenir ou minimizar a intensidade da radiodermite. Considerando que o prprio tratamento leva a agresso da pele da rea irradiada, as orientaes de enfermagem contemplam medidas que evitem outras agresses na pele que est sensvel durante o tratamento.
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O trabalho de educao do paciente/cuidador muito importante para a adeso aos cuidados com a rea da pele que est sendo irradiada, tais como: hidratar adequadamente a pele; usar creme hidratante base de aloe vera; no utilizar a fora do jato de gua diretamente na pele; no depilar com lmina ou cera, optanto por utilizar barbeador eltrico enquanto a alopecia local no acontece; evitar tecidos sintticos em contato com a pele, optando por roupas de algodo e largas; evitar temperaturas extremas como a da aplicao de compressas trmicas; no expor a pele ao sol; evitar o uso do suti e/ou optar por suti de algodo; em caso de irradiao plvica, substituir o uso de papel higinico por higiene ntima, evitando ferir a pele com a frico; aplicar fator de proteo solar 30; utilizar toalha de banho macia sem friccionar a pele, apenas encostando levemente; evitar produtos qumicos como leos e desodorantes, optando por sabonete neutro e outros indicados pelo enfermeiro; no coar a pele irradiada para no feri-la; em caso de curativos, cobrir toda a rea irradiada com gaze, evitando leses locais decorrentes do contato com a cola do adesivo e da retirada de esparadrapos ou fitas adesivas. A troca de cnula de traqueostomia metlica por outra de material plstico ou de silicone tambm tem o objetivo de prevenir a radiodermite. Mesmo com todas as precaues, h a possibilidade do desenvolvimento da radiodermite, que pode se apresentar em quatro graus diferenciados, conforme os critrios definidos pela Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). O grau I pode ser caracterizado por eritema folicular moderado e descamao seca e as condutas so as mesmas que as descritas acima. O grau II classificado como eritema intenso, edema moderado e descamao mida em placas; alm dos cuidados descritos acima, a aplicao de corticoide tpico pode ser prescrita pelo mdico. O grau III identificado como eritema rubro escuro, brilhante e doloroso, alm da descamao, e as condutas podem variar, pois, se houver interrupo do tratamento, est indicado hidrocoloide. Se o tratamento for mantido pelo radioterapeuta, a opo pelo hidrogel mais adequada por permitir a higienizao da pele antes do tratamento. O grau IV contempla ulcerao, hemorragia e necrose; e o desbridamento est indicado e pode ser mecnico ou qumico. Como podemos observar, a radiodermite, alm de desconforto, tambm pode provocar outros danos ao paciente, como infeco e interrupo do tratamento at melhora da leso. A infeco no paciente imunodeprimido pode decorrer em bito se no for conduzida adequadamente e em tempo hbil, como descrito nos captulos referentes a segurana do paciente e hematologia. A interrupo do tratamento pode aumentar a possibilidade de haver uma resposta ineficaz do cncer ao tratamento radioterpico. Diante desse cenrio, alm da adeso do paciente/cuidador aos cuidados orientados, tambm importante que o tcnico de enfermagem inspecione a rea tratada durante os procedimentos realizados, como curativos e higienizaes, por exemplo, pois intervenes precoces podem evitar tais situaes.
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Braquiterapia
Outra modalidade de tratamento radioterpico a braquiterapia ou radioterapia de contato, a qual consiste no tratamento de tumores utilizando fontes de radiao ionizantes, implantadas diretamente nos locais em que eles esto ou colocadas em contato com os mesmos, objetivando liberar dose de radiao mas preservar os tecidos normais adjacentes. O procedimento classificado conforme o local da aplicao, sendo: intracavitrio, quando o material radioativo colocado dentro das cavidades naturais, como tero e canal vaginal; endoluminal, quando a insero acontece na luz de rgos como brnquio, esfago e ductos biliares; intersticial, que contempla a colocao de elementos radioativos no interstcio da estrutura afetada, como mama, sarcomas, partes moles e lngua; e superficial em que a placa de superfcie ou o molde colocado em contato com o rgo, como exemplo podemos citar olhos e leses de pele. A braquiterapia ainda pode ser classificada conforme a taxa de dose utilizada. A baixa taxa de dose demanda irradiao contnua com taxa de dose entre 0,4 - 2 Gy/h, necessitando internao e isolamento. A mdia taxa de dose requer irradiao fracionada com taxa de dose de 2,0 - 12 Gy/h, contemplando o uso de fontes fixas que permanecem no paciente durante determinado perodo de tempo. A alta taxa de dose acontece de maneira fracionada, com a taxa de dose acima de 12 Gy/h, em curto tempo, possibilitando tratamento ambulatorial e sem anestesia. Podemos citar como exemplo de braquiterapia de baixa taxa de dose, o tratamento para colo uterino, no qual o preparo consiste na realizao de enema retal, sonda vesical de demora para restrio mxima de movimentos e acesso venoso perifrico para hidratao e medicao. Os aplicadores ginecolgicos so colocados no centro cirrgico com a paciente anestesiada devido necessidade de dilatao do colo uterino. Posteriormente, realizado tamponamento com gaze para fixao, evitando a movimentao do aplicador durante o perodo de tratamento. No quarto, as fontes radioativas so colocadas dentro dos aplicadores e podero permanecer por at quatro dias, dependendo da dose prescrita pelo radioterapeuta. Com a finalidade de no promover o deslocamento do sistema e, consequentemente, a irradiao de reas sadias, durante a radiao a paciente dever permanecer em repouso absoluto, em decbito dorsal, com o trax elevado em aproximadamente 15; alm disso, a constipao intestinal deve ser estimulada com dieta pobre em resduos. Devido ao fato de o paciente transmitir radiao, visitas devem ser desestimuladas. Em caso de acompanhantes ou profissionais necessitarem entrar no quarto, a fonte do aparelho teleguiado deve ser recolhida, e o tratamento interrompido temporariamente. A retirada do material radioativo e dos aplicadores deve ser feita pelo mdico radioterapeuta; a equipe de enfermagem atuante nesse momento precisa estar atenta devido aos riscos de ferimentos perineais pelo decbito prolongado, de alteraes cardiorrespiratrias, de embolias e de queda da fonte radioativa. Diferentemente da braquiterapia de baixa taxa de dose, a braquiterapia de alta taxa de dose geralmente pode ser realizada em regime ambulatorial, pois o paciente no emite radiao, o que torna desnecessrio o isolamento.
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O procedimento acontece por meio da introduo de aplicadores como sondas e catteres, os quais so instalados diretamente no tumor; assim, na maioria das vezes, o procedimento realizado com o paciente anestesiado ou sedado (exceto quando superficial e no canal vaginal). Os aplicadores so conectados a extenses, as quais so conectadas ao equipamento de braquiterapia de alta taxa de dose que contm irdio-192 nos respectivos canais. Os canais permitem que a nica fonte de irdio-192 se movimente dentro de cada aplicador; durante esse processo, o paciente permanece sozinho na sala e os profissionais acompanham a aplicao por meio do sistema de monitoramento externo e interfone. Aps a aplicao dos instrumentais, uma radiografia convencional ou tomografia realizada para certificar o posicionamento dos mesmos. O exame de imagem realizado nesse momento servir de base para os clculos da aplicao do respectivo dia. Os clculos, geralmente, podem ser realizados em at 20 minutos, e o paciente permanece na mesa cirrgica da sala de braquiterapia enquanto aguarda o incio da aplicao. Por se tratar de um procedimento minimamente invasivo, h necessidade de tcnica assptica; a atuao do tcnico de enfermagem contempla preparar o paciente, montar a mesa, circular o procedimento, posicionar o paciente da maneira mais confortvel possvel enquanto aguarda o incio do tratamento, encaminhar os materiais Central de Material Esterilizado (CME) e organizar o setor. O procedimento varia conforme a regio anatmica do tumor. No quadro a seguir, listamos os procedimentos mais frequentes.
Local Mama, cabea e pescoo, sarcomas de membros (Todos intersticiais) Preparo Jejum. Retirada do curativo feito na insero dos catteres com cuidado para no desloclos. Procedimento Catteres colocados em centro cirrgico. Geralmente quatro aplicaes no total, fracionadas duas vezes ao dia, com intervalo mnimo de seis horas, requerendo internao. Sonda introduzida no brnquio guiada por broncoscopia. Cuidados durante e aps Realizao do curativo. Se for na cabea e pescoo, atentar para a alimentao do paciente e a higiene oral, devido possibilidade de deslocamento dos catteres.
Pulmo (Endoluminal)
Jejum. Retirada de adornos, prtese dentria e colocao de avental hospitalar. Tricotomia pubiana. No manter relaes sexuais no dia anterior. Retirada de adornos, prtese dentria e colocao de avental hospitalar.
Acionar o enfermeiro em caso de reflexo de tosse intenso. Mensurao de parmetros vitais e oximetria. Colocao de preservativo no cilindro vaginal. Higienizao local. Reforar a importncia de manter relaes sexuais nos outros dias para evitar a estenose vaginal. 107
Canal vaginal (Intracavitria)
Colocao de cilindro vaginal, semelhante prtese peniana. Realizado em mulheres que fizeram histerectomia.
Colo uterino (Intracavitria)
Jejum. Tricotomia pubiana. No manter relaes sexuais no dia anterior. No realizar teleterapia no dia. Retirada de adornos, prtese dentria e colocao de avental hospitalar.
Posio ginecolgica. Passagem de SVD. Anestesia/sedao. Fixao de template com pontos no perneo e introduo de cerca de 14 agulhas pelo template at a prstata, guiadas por ultrassonografia retal. Geralmente, duas aplicaes com intervalo quinzenal.
Aquecimento dos menbros inferiores. Retirada da SVD. Higienizao da rea. Mensurao de parmetros vitais.
Radioiodoterapia
Alm das modalidades de teleterapia e braquiterapia descritas anteriormente, o tratamento envolvendo radiao contempla tambm a radioiodoterapia, indicada para o tratamento de cncer de tireoide, aps a tiroidectomia total, com a finalidade de destruir resqucio cirrgico de tecido tireoidiano ou metstases, quando presentes. O radioistopo utilizado o iodeto de sdio131I, material que apresenta caractersticas fsicas que necessitam de proteo radiolgica, pois emissor de radiao beta e gama de alta energia. A radiao beta de pequeno alcance, mas provoca radilise, ou seja, destruio local. Como tambm vimos no incio deste texto, a radiao gama uma onda eletromagntica, percorrendo grande distncia, e penetra nos tecidos, por isso necessria a aplicao de toda estrutura de proteo. O quarto de iodoterapia geralmente est localizado nas enfermarias; entretanto, a sua estrutura precisa obedecer, alm da RDC 50, s normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN), contemplando blindagem das paredes que fazem diviso com outros quartos com barita, concreto ou placas de chumbo e portas revestidas por placas de chumbo, assim como identificao de presena de material radioativo. O preparo do quarto inclui o revestimento de toda a superfcie, como cho e a parte inferior das paredes, com filme plstico, assim como de todos os objetos que o paciente pode tocar, ou seja, telefone, interruptores, maanetas, controle remoto, descarga, torneiras, dentre outros, para prevenir a contaminao pelo suor do paciente. Caso o procedimento no acontea logo aps a cirurgia, faz-se necessrio um preparo de cerca de 40 dias, que consiste em dieta livre de iodo, ou seja, sal iodado, leite e derivados, ovos, frutos do mar, chocolate, alimentos corados de vermelho ou rosa devem ser evitados, assim como alguns medicamentos, contrastes iodados, tinturas de cabelo e batom vermelho. Alm disso, o mdico suspende o hormnio sinttico de que o paciente faz uso diariamente para suprir a ausncia da tireoide. Nessa fase, o paciente pode apresentar sintomas de hipotiroidismo, como fraqueza nas pernas, pensamento lento, dificuldade de compreenso, sonolncia, agitao, constipao intestinal, dentre outros. Nessa fase, aps as devidas orientaes, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aplicado.
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Aps o perodo de preparo, exames so realizados para medir os nveis de iodo, pois a clula tiroidiana tem a capacidade de concentrar o iodo presente nos alimentos e medicamentos. Se, no dia da aplicao, a quantidade de iodo no organismo no estiver baixa, haver competio e o iodo radioativo pode no ser captado, sendo excretado pela urina, fezes, suor e saliva, limitando a atuao teraputica. Caso os resultados estejam dentro do esperado, a internao agendada. No dia da internao do paciente, devem ser reforadas as orientaes prestadas pela equipe durante o perodo de preparo. Ento o iodeto de sdio131I administrado por via oral, na forma lquida ou em cpsulas, pelo enfermeiro. Na forma lquida, faz-se necessrio o uso de mscara PFF2 ou N95, por ser voltil. O jejum deve ser de quatro horas antes e duas horas aps a administrao. Depois da administrao, o paciente deve seguir os cuidados descritos no quadro abaixo.
Aspectos Eliminaes Cuidados Urinar sentado no vaso, mesmo os homens. Acionar a descarga quatro vezes aps a mico e evacuao. Em caso de incontinncia, mesmo que leve, deve ser utilizada fralda. No urinar no box. Desprezar o papel higinico no vaso sanitrio. Estimular a ingesto de lquidos para agilizar a eliminao vesical do iodo no captado por clulas da tireoide. Em caso de urina, vmitos e fezes no cho, o paciente deve acionar imediatamente a equipe de enfermagem, pelo alarme para que isole a rea e acione a equipe competente para realizar a limpeza. Todo o material deve permanecer dentro do quarto, inclusive os sapatos das pessoas que adentram antes da limpeza. O responsvel pela proteo radiolgica deve ser acionado para fazer os controles necessrios. Celular tambm deve ser revestido. Evitar portar objetos pessoais que no sejam descartveis, como livros, revistas e rdios. Desprezar os restos alimentares na pia com triturador de alimentos. Estimular o paciente a tomar banho e lavar a cabea com frequncia, principalmente em dias quentes, para evitar a contaminao de lenol, travesseiro e roupas. Aps escovar os dentes ou fazer bochechos, deixar a torneira aberta por alguns minutos, evitando que respingue fora da pia. Consumir limo e outras substncias cidas, alm de goma de mascar e balas para estimular a salivao. O vmito deve ser desprezado no vaso sanitrio. Manter saco plstico para despejar o contedo, caso o paciente no consiga chegar em tempo hbil ao banheiro. Embalagens de alimentos, garfos e facas devem ser descartados em lixo apropriado.
Objetos pessoais Alimentao Transpirao Secreo salivar
Nusea/Vmito
Objetos descartveis
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Devido ao fato de estar emitindo radiao, o paciente permanece internado por cerca de 48 horas aps a ingesto do iodo131I. Nesse perodo, as visitas devem ser desencorajadas, nem a de psiclogos, assistentes sociais e nutricionistas. A entrada da equipe de enfermagem, hotelaria, higiene e do mdico deve acontecer apenas em situaes estritamente necessrias, por isso importante reforar com o paciente o autocuidado e a manuteno da organizao e limpeza do quarto. Procedimentos rotineiros, como a mensurao de parmetros vitais a cada seis horas, devem ser suspensos. Caso seja necessrio entrar no quarto para medicar o paciente com a finalidade de manejar algum sintoma, faz-se necessrio inform-lo sobre a entrada do colaborador e solicitar que se posicione no leito atrs dos biombos de chumbo; o profissional deve se paramentar com o avental de chumbo, o protetor de tireoide e os culos plumbferos. Para a segurana do paciente, a comunicao com a equipe deve acontecer por meio do telefone; uma cmera colocada no quarto, para melhor observao da enfermagem e identificao precoce de alguma intercorrncia, mas assegurada a privacidade das imagens. Raramente, o paciente apresenta alteraes clnicas compatveis com quadro de urgncia/emergncia; entretanto, diante de tal situao, a vida do paciente priorizada e o responsvel pela radioproteo acionado para controle dos profissionais que prestaram assistncia.
Recipiente de chumbo para transportar radiofrmaco at o quarto do paciente (Foto Icesp).
De acordo com a NR 32, profissionais gestantes e nutrizes no devem atuar na assistncia ao paciente, nem profissionais que prestam assistncia a pacientes que esto recebendo quimioterapia.
A alta do paciente acontece aps avaliao mdica e liberao do fsico responsvel. Por meio do detector Geiger-Muller, o fsico verifica se a radiao emitida pelo paciente est dentro dos padres definidos pela CNEN para socializao. Mesmo aps a alta, o paciente ainda continua com pequena taxa de radiao por cerca de uma semana, sendo assim, alguns cuidados so vlidos no domiclio, tais como: evitar longos perodos de contato com crianas e gestantes; sentar-se sozinho no sof; evitar dormir na mesma cama do cnjuge, e o contato prolongado; lavar separadamente roupas e utenslios de cozinha; ingerir grande quantidade de lquido; acionar a descarga quatro vezes. A entrada da equipe de limpeza e hotelaria para desmontagem do quarto tambm precisa ser liberada pelo fsico. O resduo recolhido levado, dentro de um compartimento de chumbo, at o depsito estruturado para assegurar a radioproteo e l permanece at o decaimento da dose de radiao. O decaimento da dose leva dias; o fsico novamente mede a radiao dos rejeitos e, aps nova liberao, os mesmos so tratados como resduo comum ou infectante. Como vimos, a radioterapia um setor que exige estrutura fsica diferenciada, equipamentos (tomografia, aceleradores, braquiterapia) e acessrios (dosimetria, sistema de planejamento e tratamento) complexos, assim como recursos humanos altamente especializados, o que encarece muito o custeio desse tipo de servio.
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Os cuidados ao contato, no transporte, no descarte e em acidentes de trabalho e ambientais com o uso de radioterpicos merecem ateno especial de toda a equipe de sade. Leia sobre o assunto na rea III, captulo 14 - Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente em oncologia.
Embora no Estado de So Paulo sejam encontrados muitos dos equipamentos disponveis no Brasil, esse nmero infelizmente ainda no d conta de toda a demanda, decorrendo algumas vezes em intervalos maiores do que os padronizados para o incio do tratamento.
Cuidando do paciente em oncologia cirrgica

Vamos conhecer agora qual a importncia da cirurgia no tratamento oncolgico e qual deve ser a atuao do tcnico de enfermagem com pacientes nessa condio. A cirurgia consiste na retirada mecnica do tumor, sendo o primeiro tratamento que apresentou impacto positivo no combate do cncer, e, at hoje, um dos principais mtodos utilizados, sendo ainda muito importante no arsenal teraputico para o tratamento do cncer infantil e de adultos. Apesar de a cirurgia ser frequentemente aplicada em pacientes no estgio inicial da doena, com finalidade curativa, essa modalidade de tratamento tambm aplicada com finalidade paliativa, profiltica e reparadora. Considera-se resseco curativa aquela em que todo o cncer visvel removido e as margens cirrgicas ficam microscopicamente livres de leso; a distncia da margem cirrgica varia conforme a localizao e o tipo histolgico do tumor. Nessa situao, podemos destacar mais uma diferena entre o tumor benigno e maligno, pois, em casos de tumor benigno, a margem de segurana o seu limite macroscpico; entretanto, o cncer, por seu carter de invaso microscpica, exige resseco mais ampla, incluindo at a retirada concomitante de rgos ou regies prximas que apresentam tropismo para metstase. No quadro a seguir, podemos encontrar exemplos de margem de segurana adequada.
Tipo de Cncer Melanoma maligno Sarcoma Cncer de pulmo Cncer de clon
Fonte: Inca, 2008
Margem Adequada 5 cm ao redor da leso, incluindo a fscia em profundidade, nos tumores de tronco e membros. Caso esteja localizado na pele da face, a margem de 2,5 cm. Incluir as inseres dos msculos acometidos. Um lobo pulmonar ou todo o pulmo acometido. 5 cm de margem distal e 10 cm de margem proximal, ou ainda, hemilectomia.
Ainda no tocante ampliao da cirurgia oncolgica, geralmente realizada linfadenectomia de pelo menos uma estao linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, optando-se pelas cadeias linfonodais primariamente em risco de comprometimento. Denominamos cirurgias D1 quando apenas as cadeias primrias so removidas; D2, quando h a retirada de cadeias secundrias; e D3, quando h extrao das cadeias tercirias. O nmero de linfonodos comprometidos aps a anlise da equipe de patologistas definir o algarismo que ser colocado no N (geralmente de 1 a 3) do estadiamento TNM.
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Aps a anlise da rea pelo cirurgio durante o perodo perioperatrio e depois que o patologista pesquisar as peas enviadas, a cirurgia pode ser classificada como R0, R1 ou R2. Denomina-se R0 quando no observado macroscopicamente cncer e os limites microscpicos da resseco esto livres de comprometimento. A resseco R1 aquela na qual se tem doena residual microscpica. Resseco R2 pode ser definida quando visivelmente o cirurgio no consegue extrair todos os tumores; geralmente acontece quando o tumor envolve estruturas vitais, como a aorta abdominal. Como j vimos no captulo referente fisiopatologia do cncer, o prognstico pior quando se trata de cirurgia R2, e esse resultado tambm auxilia na definio dos prximos passos a serem seguidos. Podemos perceber que, com os avanos tecnolgicos de equipamentos, instrumentais e materiais, associados ao aperfeioamento das tcnicas empregadas e os resultados de estudos cientficos de seguimento de pacientes, possvel atender cada vez mais expectativa do cirurgio que, alm de curar o paciente, pode minimizar a morbidade e melhorar o impacto na qualidade de vida do sobrevivente doena. importante ressaltar que o tratamento cirrgico paliativo objetiva a reduo tumoral, por meio da retirada parcial do tumor, para controle dos sintomas que pem em risco a vida do paciente ou trazem prejuzo qualidade de vida. So exemplos desse tratamento: a descompresso de estruturas vitais; a descompresso de coluna vertebral para evitar plegia (laminectomia); o controle de hemorragias e perfuraes; o controle da dor (cirurgia de plexo); o desvio de trnsitos areo, digestivo e urinrio (ostomias); e a retirada de uma leso de difcil convivncia por causa de seu aspecto e odor (remoo de leses neoplsicas). No caso da cirurgia reparadora, a finalidade minimizar as mutilaes provocadas pelos tratamentos oncolgicos, principalmente as intervenes cirrgicas, e pode ser realizada juntamente com a cirurgia oncolgica ou em um segundo tempo. So exemplos de reconstruo: as mamoplastias por mastectomias, as cirurgias de face por tumores de cabea e pescoo, a colocao de prteses em membros por amputaes decorrentes de sarcomas.
Em grupo, pesquise as possveis cirurgias reparadoras, assim como as prteses e enxertias utilizadas, e os cuidados necessrios para a manuteno das mesmas.
Ressaltamos que, geralmente, so utilizadas prteses e enxertos para restabelecimento da forma ou funo do local extrado, as quais facilitam a socializao do paciente e o retorno s atividades cotidianas, melhorando sua qualidade de vida. Quanto cirurgia profiltica, ela pode ser empregada nos casos em que o indivduo no tem cncer, mas apresenta critrios que indicam grande possibilidade de desenvolver determinado tipo de cncer. Essas pessoas so acompanhadas por meio do Servio de Aconselhamento Gentico, o qual realiza a triagem gentica com o objetivo de deteco pr-sintomtica e preveno de doenas genticas para iniciar o tratamento precoce ou profiltico, atenuando ou evitando as consequncias mais graves de determinadas doenas.
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No cenrio oncolgico, a indicao desse tipo de interveno tem sido discutida. Na prtica clnica, um exemplo de cirurgia profiltica pode ser observado em pessoas com mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2, os quais so responsveis por cnceres de mama e ovrio hereditrios e esto associados ao cncer de mama masculino. Sendo assim, mulheres com mutaes do BRCA1 que est localizado no lcus 17q21 apresentam 87% de chance de desenvolver carcinoma de mama e 40% a 60% de chance de Volte at o desenvolver carcinoma de ovrio durante toda a vida e 65% de chance captulo 3: de desenvolverem um segundo carcinoma mamrio se viverem at Preveno e deteco 70 anos. Por isso a mastectomia, assim como a ooforectomia bilateral precoce do cncer, e veja o que significa tropismo. profiltica, ou seja, antes do desenvolvimento do cncer de mama e ovrio, podem ser indicadas em casos selecionados. Para que voc, como tcnico de enfermagem, possa oferecer um bom atendimento a um paciente submetido a uma cirurgia, certamente precisar ter um embasamento sobre o quadro clnico apresentado, fato que conduz para a necessidade de adquirir conhecimentos sobre o tipo de cirurgia realizada. Nesse sentido, precisamos atentar aos termos empregados para denomin-la, ou seja, aprendermos os significados da finalidade teraputica, que pode ser curativa, paliativa, profiltica ou reparadora, da extenso (D1/D2/D3) e do resultado da interveno (R0/R1/R2). H, ainda, o significado da terminologia, no qual o prefixo indica o local de interveno e o sufixo indica o tipo de cirurgia realizada. No quadro a seguir, podemos encontrar exemplos desses termos e os respectivos significados.
Termo Histerectomia Mamoplastia Cistoscopia Gastrostomia
Significado Retirada do tero, podendo ser total ou parcial. Alterao da forma/funo da mama. Visualizao da bexiga por meio de aparelhos com lentes especiais. Comunicao do estmago (rgo interno) com o ambiente externo.
Em oncologia, algumas tcnicas so denominadas pelos seus criadores, por exemplo, mastectomia a Halsted, que consiste na tcnica de retirada da glndula mamria, associada retirada dos msculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. A primeira cirurgia com essas caractersticas foi realizada por William Stewart Halsted, em 1882.
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Fase pr-operatria
A partir do momento em que o mdico, por meio de exame fsico e exames complementares, realizar o estadiamento, verificar se o tumor ressecvel e definir se o quadro do paciente tem indicao de cirurgia. Em seguida, necessrio saber se o paciente opervel. Para tanto, alguns dados so fundamentais para avaliar o risco que o paciente corre ao ser submetido aos procedimentos anestsicos e cirrgicos.
No cenrio cirrgico, importante saber diferenciar os conceitos de ressecabilidade e operabilidade. Ressaltamos que ressecvel significa condies propcias para a remoo do tumor, e o termo opervel aplicado quando o paciente apresenta condies clnicas para ser submetido a um procedimento cirrgico - ou seja, o tumor pode ser ressecvel, e o paciente inopervel.
Alguns dados so de suma importncia para uma avaliao das condies cirrgicas e precisam ser levantados, como: parmetros vitais e antropomtricos; presena de comorbidades, como hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, cardiopatias, nefropatias, entre outras. A descompensao de tais comorbidades pode prejudicar a recuperao do paciente; inclusive, em casos mais severos, pode inviabilizar o procedimento cirrgico. Outros aspectos a serem considerados so a extenso de uma cirurgia oncolgica, o tempo de anestesia e o avano do tumor. No so raras as vezes em que precisamos estabilizar o quadro clnico do paciente e torn-lo opervel em pouco tempo, algumas vezes em questo de dias. Para essa tarefa, importante que a equipe multiprofissional esteja envolvida e trabalhe alinhada.
Para melhor ilustrar, utilizaremos um estudo de caso: Paciente portadora de adenocarcinoma de mama D, em acompanhamento na Unidade Bsica de Sade perto de sua casa, apresenta, no dia da primeira consulta mdica com o cirurgio, presso arterial de 170x120mmHg. Ao medir novamente a PA, o tcnico de enfermagem confere o mesmo resultado, percebendo que est alm dos padres de normalidade; pergunta, ento, se a paciente portadora de HAS e se frequentemente apresenta esses valores. A paciente informa que sempre apresentou dificuldades em seguir as orientaes fornecidas pelos profissionais da UBS e, aps a confirmao do diagnstico de cncer, as dificuldades aumentaram, inclusive para realizar o seguimento adequado. Aps consulta com o cirurgio, foi indicado mastectomia D por adenocarcinoma de mama D. Na situao acima, podemos perceber a necessidade de envolvimento de diversos profissionais para oferecer uma assistncia mais abrangente e que atenda s exigncias clnicas da paciente: equipe mdica, equipe de enfermagem, profissionais de nutrio e psicologia. Faz-se necessrio que a paciente entenda que, apesar do cncer, o controle da HAS tambm importante para evitar complicaes decorrentes dessa patologia. O enfermeiro precisa ouvir a paciente e entender quais as dificuldades em aderir ao tratamento da HAS, que contempla ingesto de medicamentos regularmente, alterao do hbito alimentar e prtica regular de exerccio fsico. Aps essa escuta, o enfermeiro realiza os encaminhamentos, sendo necessria a avaliao do nutricionista, se o problema for adeso a dieta.
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O psiclogo pode contribuir para trabalhar a questo do impacto psicolgico na qualidade de vida da paciente, visto que as dificuldades aumentaram aps o diagnstico. Alm disso, todos precisam estar atentos, porque essa situao nos sinaliza que a paciente tambm pode ter dificuldade em seguir as orientaes fornecidas pela equipe responsvel pelo tratamento oncolgico. Durante essa fase de preparativos para a cirurgia, o paciente/cuidador precisa estar esclarecido sobre o procedimento a ser executado, quais rgos sero retirados e as possveis sequelas no ps-operatrio. A anuncia do paciente deve ser formalizada por escrito, no Termo de Consentimento Esclarecido, o qual deve estar afixado no seu pronturio.
O Termo de Consentimento Esclarecido para tratamentos complexos, como procedimentos anestsicos, cirurgias, radioterapia e quimioterapia, exigido por lei e deve ser aplicado pelo mdico responsvel pelo procedimento, formalizando as informaes fornecidas na consulta mdica sobre riscos mais frequentes e graves aos quais o paciente submetido durante a teraputica. Outra situao comum entre os pacientes/cuidadores que aguardam cirurgia oncolgica o surgimento de dvidas e medos, tais como: Se algo der errado na anestesia?, Se no conseguir retirar todo o tumor? ou Quais so as consequncias da anestesia e da cirurgia?. Tanto em nvel ambulatorial ou em regime de internao, o tcnico de enfermagem um profissional que est prximo ao paciente e para o qual o mesmo pode expressar suas angstias. O profissional precisa estar preparado para essa escuta e fazer a primeira acolhida do paciente, pois o medo dele real e, nesse momento, um sorriso e apenas dizer que tudo ficar bem talvez pouco ajude. Na verdade, so necessrios sensibilidade e conhecimento para saber se essa situao demanda intervenes de enfermagem e de outros profissionais, por isso o enfermeiro precisa ser acionado. Dependendo do quadro clnico do paciente, todo o preparo para a cirurgia realizado em regime ambulatorial. A equipe de enfermagem precisa reforar com o paciente as datas dos procedimentos, como consultas mdicas, exames laboratoriais, exames de imagem, por meio da elaborao de uma planilha ou agenda em que o doente possa se guiar, assim como reforar a importncia do preparo adequado, mesmo que traga desconforto temporrio. Estando esclarecido da importncia de cada ao a ser realizada, o paciente ter maior adeso, evitando o adiamento da data da cirurgia por preparo inadequado. Uma importante ferramenta para manter esse vnculo utilizar um canal de comunicao de fcil acesso entre paciente/cuidador e equipe como, por exemplo, o telefone. Assim, o paciente poder esclarecer as dvidas que surgirem no domiclio e informar a impossibilidade de comparecimento, realizando o reagendamento em tempo hbil. Os resultados dos exames feitos na fase pr-operatria sero avaliados por mdicos anestesiologistas e, quando necessrio, mdicos de outra especialidade. Caso os exames laboratoriais, eletrocardiograma e raios X de trax apresentem resultados dentro dos padres de normalidade, o paciente considerado apto para o procedimento, e a cirurgia agendada.
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No dia do procedimento, ainda na unidade de admisso (internao ou hospital-dia) do paciente, importante checar: se a identificao, na pulseira e no pronturio, est correta; se os procedimentos de jejum, tricotomia e medicao pr-operatria foram realizados conforme rotina institucional; se os Termos de Consentimento de anestesia e cirurgia foram aplicados; se prteses e acessrios esto guardados em locais seguros para no serem desprezados por engano. No tocante ao preparo da pele, a infeco do stio cirrgico uma das causas mais frequentes de infeco hospitalar, causada Lembre-se de que h outras medidas que o geralmente por flora endgena, e pode causar o aumento da tcnico de enfermagem deve permanncia do paciente no hospital por cerca de sete dias. adotar para prevenir a infeco e Considera-se infeco do stio cirrgico quando ocorre at que esto explicitadas na rea III, 30 dias do procedimento ou em at um ano, quando houver referente segurana do paciente. prtese. Diante desses dados, o preparo da pele em paciente imunodeprimido deve ser ainda mais cuidadoso e contempla tricotomia na menor rea possvel (em at duas horas antes do procedimento, no mximo), e o banho deve ser tomado o mais prximo possvel da cirurgia. A antissepsia da pele com clorexidine alcolica (clorexidine aquosa para cirurgias oftlmicas ou plsticas) acontece na sala cirrgica.
Fase perioperatria
No centro cirrgico, importante que se adotem medidas que viabilizam maior segurana do paciente, inclusive algumas adotadas com o paciente ainda acordado. Ou seja, antes de receber anestesia e medicaes pr-anestsicas, podemos destacar o time out e a lateralidade, que so prticas internacionais e objetivam minimizar o risco de erro em cirurgias e/ou procedimentos invasivos, tais como: local de interveno errado, procedimento errado e/ou paciente errado. A proposta do mtodo da marcao do stio cirrgico ou lateralidade consiste em que o cirurgio demarque o paciente no local da interveno em casos de cirurgias ou procedimentos teraputicos invasivos que envolvam estruturas mltiplas ou nveis mltiplos. Como exemplos de procedimentos que necessitam da demarcao podemos citar nefrectomia D, mastectomia E, amputao de MSE, laminectomia da coluna lombar. Em caso de crianas, a marcao deve ser realizada de maneira ldica, para que no cause constrangimentos. necessrio que a identificao seja realizada com o paciente ainda consciente, antes de adentrar a sala cirrgica, utilizando-se caneta dermatolgica, pois, assim, ele pode participar ativamente desse processo, confirmando os dados informados referentes cirurgia a ser realizada. Esse procedimento deve ser checado pelo tcnico de enfermagem ao receber o paciente em sala. Aps o recebimento do paciente na sala para conferncia, se houve a demarcao, caso haja necessidade, a equipe de enfermagem inicia imediatamente, antes da induo anestsica e do procedimento cirrgico, juntamente com o cirurgio e anestesista, a realizao do time out.
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Esse procedimento implica a conferncia em voz alta dos seguintes itens: paciente certo: os dados da pulseira (ou outra identificao) do paciente, tais como nome completo e registro conferem com os dados do agendamento? procedimento certo: no pronturio, o registro do procedimento o mesmo do agendamento? local certo: o local demarcado est de acordo com o pronturio e agendamento? recurso material certo: caixas de instrumentais, materiais, prteses e equipamentos e medicamentos esto de acordo com o procedimento agendado? documentao certa: no pronturio, constam anamnese, exame fsico, avaliao pr-anestsica, consentimentos anestsico e cirrgico, assim como exames complementares relevantes para o procedimento? Se a resposta for negativa para uma das questes acima, o procedimento no pode ser iniciado enquanto a pendncia no for resolvida. No caso de criana, importante a permanncia do cuidador o maior tempo possvel antes da induo anestsica e, quando paciente acordar da anestesia, ainda dentro do centro cirrgico, com a finalidade de minimizar estresse devido dificuldade de a criana entender o contexto no qual est inserida naquele momento. Abaixo, seguem algumas etapas realizadas pelo cirurgio apenas em cirurgias oncolgicas, com as quais o tcnico de enfermagem pode se deparar durante a cirurgia: inciso cirrgica ampla e adequada: para melhor visualizao do campo e retirada do tumor de maneira ntegra; proteo da ferida operatria com campos secundrios: para no haver contato com o tumor no momento da retirada; realizao de inventrio minucioso de cavidades: para certificar que no h presena de metstases e implantes tumorais macroscpicos; disseco centrpeta da pea operatria: incio do lado externo do tumor; isolamento do tumor com compressas: para evitar contato com tecidos sadios; manuseio cuidadoso da rea afetada; cuidados para no se cortar o tecido tumoral: para evitar que parte do tumor permanea no organismo; remoo tumoral com margem de segurana: para evitar que parte do tumor permanea e volte a crescer; resseco em bloco do tumor primrio e das cadeias linfticas, quando indicado; troca de luvas, de campos operatrios e de instrumental cirrgico, aps o tempo de resseco tumoral: para evitar que clulas tumorais permaneam dentro do organismo; e marcao com clipes metlicos, sempre que necessrio, para orientar o campo de radioterapia ps-operatria: os clipes de prata so posteriormente visualizados nos exames de imagem. Nessa fase, alm da preocupao com o paciente, o tcnico de enfermagem que est circulando na sala precisa estar atento a alguns procedimentos especficos da cirurgia, como o cuidado com
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identificao correta da pea, que contempla dados do paciente e localizao do tumor e o transporte da pea em soluo apropriada, quando necessrio, para a anlise da equipe de patologia. Dentro do centro cirrgico, alm dos cuidados citados acima, h tambm alguns procedimentos que so especficos do cenrio oncolgico: linfocintilografia, quimioterapia hipertrmica e radioterapia intraoperatria.
Linfocintilografia pr-operatria
O procedimento de linfocintilografia consiste na injeo de tecncio 99mTc na rea do tumor para identificar as bases linfonodais de risco para doena metasttica, sendo feita a pesquisa de linfonodo sentinela, ou seja, o linfonodo que tem maior probabilidade de apresentar clulas neoplsicas. Ao ser identificado, o linfonodo sentinela retirado e analisado ainda durante a cirurgia. Em caso de presena de clulas neoplsicas, a cadeia linfonodal retirada. Essa tcnica permite a realizao de cirurgias conservadoras nos casos de linfonodo sentinela negativo, diminuindo a morbidade decorrente do tratamento cirrgico. O procedimento indicado em pacientes portadores de cncer de mama e melanoma. No caso de cncer de mama, a paciente encaminhada ao servio de diagnstico por imagem para agulhamento guiado por USG de mama ou mamografia e l aplicado o radiofrmaco. Os pacientes portadores de melanoma so atendidos diretamente no servio de medicina nuclear. Ambos os pacientes realizam leitura no equipamento de cmera de cintilao com a finalidade de saber se houve captao do radiofrmaco. Considerando que o tecncio apresenta baixas doses de radiao, o paciente no tem necessidade de permanecer em isolamento, assim como nenhum cuidado especial necessrio dentro da sala cirrgica.
Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertrmica

Em alguns casos de pacientes portadores de mesotelioma peritoneal e carcinomatoses peritoneais decorrentes de cncer de clon/retal e gstrico, est indicada a quimioterapia hipertrmica, a qual consiste na retirada de todos os implantes peritoneais (citorreduo) mecanicamente. Aps, so posicionados um catter de infuso e drenos para suco na cavidade abdominal, que temporariamente suturada para iniciar a perfuso com soluo contendo quimioterapia (mitomicina ou oxaliplatina). A perfuso mantida por 90 minutos com a temperatura intraperitoneal entre 41C e 42C controlada por termmetros colocados previamente na cavidade abdominal, plvica e na parte transesofgica. Ao trmino da perfuso, a cavidade reaberta para lavagem com SF 0,9% e finalizao da interveno cirrgica.
Equipamento de circulao que impulsiona a quimioterapia para um sistema de aquecimento.
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O tcnico de enfermagem circulante da sala deve estar atento para: uso de equipamento de proteo individual (EPI) adequado para produto txico como dois pares de luvas e mscara PPF2; descarte correto de materiais que entraram em contato com o quimioterpico em saco de lixo laranja, identificado como resduo txico; atuao em caso de derramamento de quimioterpico (ver o procedimento descrito na parte de modalidade de tratamento por quimioterapia). As excretas do paciente devem ser manipuladas com duas luvas e mscara PFF2 na sala de recuperao anestsica e acionamento duplo da descarga.
Radioterapia intraoperatria
Esse procedimento consiste no uso de radioterapia aplicada diretamente no rgo com cncer, isto , sem barreiras como a pele, tecido subcutneo, dentre outros. indicado, por exemplo, em pacientes portadores de cncer com alto perigo de recidiva ps-resseco ou em casos de resduo tumoral ps-cirrgico, como os tumores abdominais, sarcomas, neuroblastomas, recidivas em pelve e cncer de mama. Considerando o alto custo dos recursos fsicos e materiais para as duas especialidades (cirurgia e Acelerador linear radioterapia) e a baixa frequncia de utilizao desse procedimento, para no haver ociosidade de uma sala cirrgica ou equipamento de radioterapia, Colimador h instituies em que se inicia a cirurgia no centro cirrgico, com a exposio da rea e colocao dos Mama cones diretamente sobre o tumor. Da, encaminhase o paciente, ainda no transoperatrio, at o setor de radioterapia, acoplando-se o cone no acelerador linear para direcionar a radiao para a rea tumoral, Equipamento para radioterapia intraoperatria. afastando as reas de tecidos normais, irradiam-no e retornam para o centro cirrgico para finalizar a interveno. Tal manobra apresenta riscos e precisa estar bem alinhada entre as equipes de anestesistas, cirurgies, fsicos, radioterapeutas, tecnlogos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem de ambos os setores, assim como equipes de higiene, ascensoristas e segurana, pois as reas devem ser reservadas e limpas imediatamente antes da passagem do paciente. O equipamento deve estar preparado e as equipes prontas para priorizar o paciente crtico. O EPI especfico utilizado nesse procedimento o dosmetro, pois, nos momentos da radiao, todos os profissionais aguardam fora da sala. Embora sejam intervalos de tempo curtos, o paciente precisa ser bem monitorado. Alm de cmeras para visualizar a movimentao torcica do paciente e os equipamentos (ventilador, bombas de infuso, monitores), h monitores instalados do lado externo que tambm esto conectados ao paciente. Em relao aos resduos, no h necessidade de rotina diferenciada, pois o paciente no emite radiao aps esse procedimento. Como pudemos observar nessa fase, o foco da atuao da equipe de enfermagem muito direcionado assistncia ao paciente e s demandas diferenciadas dentro das salas operatrias.
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Entretanto, precisamos ressaltar a necessidade de incluir tambm o cuidador nessa fase do tratamento. O enfermeiro responsvel por informar regularmente ao familiar que se encontra na sala de espera do centro cirrgico sobre o curso da cirurgia e, ao trmino, o mdico tambm o convoca para explicar as aes realizadas.
Ps-operatrio
Para falarmos da atuao de enfermagem no ps-operatrio, importante lembrar que ela se divide em trs perodos: imediato, mediato e tardio. Assim como nas outras fases de pr-operatrio e intraoperatrio, importante que o tcnico de enfermagem tenha clareza dos procedimentos a que o paciente foi submetido para saber quais os riscos mais comuns e os mais graves para o paciente, com a finalidade de saber o que deve ser priorizado na prescrio de enfermagem e identificar precocemente as possveis intercorrncias. Na fase do ps-operatrio imediato, o paciente pode passar por trs unidades, recuperao anestsica, UTI e unidade de internao/hospital dia. Diante dessa situao, importante que a enfermagem esteja atenta identificao e ao pronturio corretos do paciente, pois, devido ao excesso de manuseio, h maior possibilidade de extravio de documentos ou mesmo troca. Ainda nessa fase, tambm importante a rigorosa observao de presena de anria, sangramentos em moderada ou grande quantidade pela inciso cirrgica ou drenos, alterao de parmetros vitais, rebaixamento de nvel de conscincia. Tais situaes podem indicar urgncia/emergncia com necessidade de interveno imediata. Ressaltamos que o primeiro curativo da inciso cirrgica deve ser trocado 24 horas aps a cirurgia. Na fase de ps-operatrio mediato, a equipe precisa preparar o paciente/cuidador para a alta. importante que eles acompanhem o tcnico de enfermagem desde o incio, na execuo de higienizao e curativo da inciso cirrgica e inseres de drenos, sondas, catteres e ostomias, assim como manuseio dos respectivos dbitos e outros cuidados necessrios. No quadro abaixo, destacamos cuidados gerais no ps-operatrio mediato.
Item Dor Cuidados A queixa lgica deve ser valorizada, pois a dor pode interferir na movimentao, deambulao, alimentao e humor. Em caso do uso de PCA, o paciente deve ser estimulado liberao de medicamento quando tiver dor, pois pode haver o receio de overdose pelo paciente. importante que o tcnico de enfermagem observe se o paciente apresenta dor durante curativo, deambulao, banho, para informar o enfermeiro e melhorar a adequao do aprazamento dos medicamentos analgsicos ou replanejamento da rotina do paciente, conforme pico de atuao do medicamento.
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Inciso cirrgica
Observar o aspecto e a quantidade do exsudato devido a risco de hemorragia e fstula. Observar presena de hiperemia, hipertermia, edema e secreo purulenta devido a risco de infeco. A higienizao deve ser realizada na direo centrfuga, ou seja, da inciso para fora. No caso de haver pontos com sinais flogsticos, esses devem ser os ltimos a ser higienizados. Enquanto houver indicao de cobertura no curativo, o mesmo deve ser realizado com tcnica estril. Aps esse perodo, o paciente deve ser orientado a utilizar gua e sabo no momento do banho. Em caso de deiscncia, realizar o curativo utilizando a tcnica e coberturas indicadas pelo enfermeiro. A realizao do curativo com cobertura a vcuo acontece a cada 48 horas dentro do centro cirrgico, sob anestesia. Esse dispositivo utilizado em cirurgias reparadoras com a inteno de melhorar a perfuso local, o controle da infeco, a diminuio do edema e a proliferao do tecido de granulao, com a inteno da implantao de enxertos. importante que o tcnico de enfermagem verifique constantemente a funcionalidade do equipamento que permanece no paciente, assim como a saturao do curativo para acionar o enfermeiro em caso de intercorrncia. A deambulao deve ser estimulada assim que liberada pelo cirurgio. No incio, deve ser supervisionada devido possibilidade de hipotenso postural e tontura decorrente do uso de analgsicos. Observar se o ambiente apresenta obstculos que possam aumentar o risco de queda, como escadinhas e sapatos, dentre outros Auxiliar o paciente na sada do leito no caso de acessrios como terapia intravenosa, coletores de drenos e sondas, catteres e mquinas, tais como curativo a vcuo, bomba de infuso, bomba de PCA (patient controlled analgesia). A alimentao essencial para a cicatrizao e recuperao do paciente. Ela deve ser estimulada. A flexibilidade da equipe muito importante; o paciente precisa ser estimulado, mas no pressionado a se alimentar. Em caso de dieta enteral, os horrios devem ser administrados conforme aprazamento. Em caso de recusa do paciente ou paciente fora do setor devido a exames, o enfermeiro deve ser informado. A mensurao do resduo gstrico deve ser realizada, devendo ser reinfundido o contedo, independente do volume encontrado. O enfermeiro precisa ser acionado em caso de volume superior a 150 ml ou aspecto bilioso, hemorrgico ou fecaloide do contedo aspirado. Visando a evitar broncoaspirao, importante que o paciente seja mantido posicionado a 45 durante a administrao da dieta enteral e permanea nessa posio por 1 hora aps o trmino. Cabe ao enfermeiro planejar os horrios de exames e procedimentos, evitando o jejum prolongado desse paciente.
Deambulao
Alimentao
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Drenos e Sondas
Observar quantidade e aspecto do exsudato drenado e, se houver alterao abrupta, acionar o enfermeiro imediatamente. Observar presena de hiperemia, pus, hipertermia, edema e dor devido a risco de infeco na insero. Observar a funcionalidade nos drenos de suco, como o portovac, por exemplo. Observar o posicionamento da parte externa, devido a risco de sada parcial ou total por manuseio inadequado ou movimento brusco. A realizao do curativo meso, quando possvel, uma boa opo para evitar esse transtorno. Realizar higienizao a cada manuseio, conforme protocolo do servio de infeco hospitalar da instituio. Atentar para sinais flogsticos na insero.
Catteres
Relembre com os colegas as alternativas de curativos meso de catteres, sondas e equipos, dentre outros diapositivos.
Diante da diversidade de tipos de cirurgias oncolgicas, destacamos algumas e relacionamos os cuidados especficos.
Cirurgias Retirada de tumores primrios e metstases cerebrais Cuidados especficos nos perodos ps-operatrios imediato e mediato Observao de alteraes neurolgicas a cada 30 minutos nas primeiras 4 horas e a cada 1 hora, nas 24 horas seguintes. Manter decbito elevado em 30. Reforar com a paciente que a alopecia decorrente da cirurgia temporria. Em caso de retirada temporria de calota craniana, devido a edema cerebral, reforar a importncia de proteger a regio ceflica de traumas e atentar para alteraes na regio abdominal em caso de implantao temporria da calota, at a recolocao. Observar dificuldade de deglutio. Aplicar mtodos para comunicao no verbal como lousa mgica, abecedrio, tabela de figuras e estimular paciente quanto comunicao verbal nos casos possibilitados pela laringe eletrnica, voz esofgica ou prtese fonatria. Reforar com o paciente para sustentar o pescoo, para evitar estresse na inciso, elevando cotovelos e colocando as mos atrs do pescoo. Manter o paciente em posio semifowler, com a cabea elevada e apoiada por travesseiros, pois promove o retorno venoso, evitando o edema facial e larngeo. Reforar com o paciente a importncia dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta para fortalecer a musculatura remanescente e aumentar a sustentao e a estabilidade dos ombros, nos quais foram realizados os esvaziamentos cervicais.
Mandibulectomia Laringectomia Tireoidectomia
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Mandibulectomia Laringectomia Tireoidectomia
Observar alterao no padro respiratrio e manter bandeja de traqueostomia prximo ao leito devido ao risco de edema de glote. Observar possvel constrangimento do paciente quanto a sentir-se desfigurado, para que a equipe multiprofissional possa atuar na ressocializao do paciente. Atentar para que expresses verbais e no verbais dos profissionais, devido ao aspecto e odor do paciente, no causem constrangimento ao paciente/cuidador, dificultando o vnculo com o profissional. Observar sinais e sintomas de fstula traqueoesofgica, como tosse durante a alimentao. Reforar com o paciente/cuidador a necessidade de jejum absoluto prolongado diante de alguns tipos dessa fstula. Se ambos no tiverem sido esclarecidos, pode haver falha na adeso e, mesmo que a equipe de nutrio no oferea alimentos, o cuidador pode traz-los sem autorizao da equipe, ou o paciente pode se apropriar equivocadamente da refeio do paciente ao lado e causar broncoaspirao grave. O manuseio de catter nasoenteral deve ser realizado com muito cuidado, principalmente nas cirurgias de cabea e pescoo, assim como na digestiva alta, pois, devido alterao anatmica aps a cirurgia, a reintroduo do catter em alguns casos pode ser feita por meio de endoscopia. O tipo de mastectomia ser definido pelo estadiamento clnico e tipo histolgico, ou seja, quanto melhor o estadiamento mais conservadora ser a interveno. So exemplos de tcnicas conservadoras: nodulectomia alargada, setorectomia e quadrantectomia. Elas visam a minimizar a morbidade decorrente do tratamento cirrgico. O exemplo mais radical de mastectomia no conservadora a que envolve a retirada da mama, pele, arola, msculos peitorais e linfadenectomia axilar. Evitar mensurar PA e realizar puno venosa no membro em que houve esvaziamento ganglionar para evitar linfedema. Em caso de mastectomia bilateral com esvaziamento ganglionar bilateral, mensurar PA em membros inferiores (MMII) e puncionar acesso perifrico em membros superiores (MMSS) com tcnica assptica enquanto aguarda colocao de catter central de longa permanncia. Manter a paciente em posio semifowler com elevao do membro superior afetado com apoio de travesseiro. Observar sinais e sintomas de linfedema do membro afetado como sensao de peso ou tenso no membro, dor aguda, alterao de sensibilidade, aumento da temperatura local com ausncia de sinais flogsticos e edema em dorso de mo, dentre outros. Reforar com paciente a importncia dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta. Observar constrangimento da paciente devido a assimetria das mamas decorrente da mutilao; acionar o enfermeiro; e reforar com a paciente que a cirurgia reparadora da mama garantida pelo SUS (Lei n. 9.797 de 6/5/1999). Repouso absoluto no leito, mantendo a paciente em posio semifowler. Dieta obstipante devido possibilidade de contaminao por risco de fstula. Observar saturao e aspecto do tampo vaginal. Observar sinais de hipoglicemia, como rebaixamento de nvel de conscincia e sudorese.
Mastectomia
Vulvectomia
Pancreatectomia
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Gastrectomia
Manuteno da nutrio parenteral; se contnua, no interromper para procedimentos fora do leito, como banho, exames, dentre outros. Durante a necessidade de jejum absoluto, reforar com o paciente que os nutrientes necessrios esto sendo recebidos pela terapia nutricional parental (NPT, na sigla em ingls). Em caso de osmolaridade da NPT e aminocidos at 900 Osmol, h possibilidade de administrao por acesso venoso perifrico, o qual deve ser calibroso, e o tcnico de enfermagem precisa atentar para sinais de flebite. No caso de irrigao contnua, atentar para a troca rigorosa das bolsas de soro e presena de sinais de obstruo por cogulos, tais como globo vesical palpvel, perda urinria pela uretra ao redor do catter e urgncia miccional. Valorizar as dvidas do paciente referente a impotncia sexual e acionar o enfermeiro Manter decbito dorsal horizontal (DDH), sem travesseiros. Observao rigorosa dos movimentos e perfuso das extremidades devido a risco de paresia ou plegia. Realizar mudana de decbito em bloco.
Prostatectomia radical
Laminectomia em coluna vertebral por metstase.
Adrenalectomia por Mensurar rigorosamente a presso arterial devido a risco de hipovolemia. feocromocitoma Cirurgias reparadoras Observar sinais e sintomas de necrose e desprendimento de borda devido a risco de rejeio da rea enxertada. importante a inspeo diria dos locais de implantao de prteses; sintomas de dor, hiperemia e edema devem ser sinalizados ao enfermeiro.
Ostomias
Alguns tumores, ao se desenvolverem, podem ocasionar alterao na funo do rgo, sendo necessria a construo de uma abertura com o meio externo para a manuteno das necessidades fisiolgicas e vitais do paciente, ou seja, a finalidade dessa interveno cirrgica no objetiva o tratamento do cncer. Denominamos essa abertura de ostomia, a qual pode ser realizada de maneira eletiva ou emergencial; alm disso, pode ser temporria para proteo de anastomose, por exemplo, ou permanente, aps a amputao do rgo sem possibilidade de reconstruo do trnsito. A ostomia eletiva decorre da extenso da cirurgia oncolgica realizada. O cirurgio, ao indicar a cirurgia, j avalia a necessidade de realizar a ostomia. Nessa situao, h tempo para a equipe multiprofissional atuar com o objetivo de preparar o paciente de maneira holstica para a nova fase. A cirurgia de urgncia/emergncia geralmente acontece no caso de progresso da doena, quando o crescimento do tumor ocasiona obstruo do trnsito intestinal. Infelizmente, no h tempo hbil para o preparo adequado do paciente no perodo pr-operatrio.
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A equipe precisa estar atenta para focar as demandas prioritrias do paciente no ps-operatrio, tais como, por exemplo, negao, desconhecimento total dos cuidados a serem tomados e no realizao do autocuidado. Ressalta-se aqui a importncia da atuao multiprofissional, comeando pelo psiclogo, para trabalhar com as fantasias e o desenvolvimento de recursos psicolgicos necessrios para o enfrentamento da possibilidade do estoma. O nutricionista essencial, visto que a dieta tem impacto direto em algumas ostomias. O fisioterapeuta fundamental quanto ao acompanhamento da cnula de traqueostomia e as intercorrncias provenientes desse estoma; e o fonoaudilogo, em relao a deglutio e comunicao verbal nos casos de traqueostomia. O assistente social orienta quanto aos direitos do paciente ostomizado; um deles a distribuio gratuita das bolsas coletoras em polos pblicos de distribuio. O enfermeiro estomaterapeuta e/ou enfermeiro capacitado, sob a superviso do estomaterapeuta, responsvel pelas orientaes de cuidados com a pele periestoma, higienizao e manuseio dos acessrios. Alm disso, realiza a demarcao, que consiste em planejar com o paciente o melhor local para confeccionar o estoma, de acordo com alguns critrios, tais como: estar distante de cicatrizes cirrgicas, considerar a relao de risco de descolamento da bolsa ou trao do catter e as principais posies em que o paciente permanece cotidianamente, dentre outros. O tcnico de enfermagem, por ser o profissional que mais manipula o estoma, precisa estar alinhado com todas as informaes prestadas pela equipe, para que a execuo do procedimento no esteja discrepante das orientaes recebidas, assim como o reforo das orientaes em caso de dvidas pontuais do paciente/cuidador. Destacamos, a seguir, alguns cuidados relacionados a estoma decorrente do cncer.
Traqueostomia
a abertura da traqueia com o objetivo de criar uma via de respirao para o paciente. Dentre as diversas indicaes, pode ser utilizada quando h uma obstruo mecnica (tumor na laringe), impedindo o ar que entra pelo nariz de chegar aos pulmes. Pode ser temporria ou permanente, dependendo do quadro clnico do paciente.
Obstruo Tubo de respirao Traqueostomia Traqueostomia
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Geralmente introduzida uma cnula de traqueostomia sem balo e, no stimo dia de psoperatrio (PO), o mdico ou enfermeiro estomaterapeuta realiza a troca dessa cnula de curta permanncia por uma de longa permanncia. A higienizao da pele peritraqueostoma deve acontecer no mnimo uma vez ao dia e, na presena de sujidades, no necessita de tcnica estril para a higienizao, exceto no perodo ps-operatrio imediato, mas deve-se tomar cuidado para no haver deslocamento da cnula, evitando-se a entrada de gua no traqueostoma. importante aparar os pelos da regio periestoma para evitar infeco. A higienizao da cnula interna da traqueostomia deve ser realizada a cada planto, pois objetiva evitar infeco no trato respiratrio e assegurar a ventilao por meio da cnula. Pode ser realizada em gua corrente ou SF 0,9%, com escova apropriada, quando disponvel, ou com a passagem da gaze mida por dentro da cnula. A cnula deve ser recolocada no mximo em 15 minutos aps a retirada. A troca da fixao da cnula de traqueostomia tem como objetivo manter o posicionamento adequado da cnula, evitando a exteriorizao da mesma, e prevenir infeco do trato respiratrio; para isso, deve ser realizada diariamente e/ou na presena de sujidades ou desgaste do material. O material utilizado pode ser velcro, quando disponvel, ou cadaro. Nesse momento, pode ser trocado tambm o protetor da traqueostomia, um pano usado pelo paciente para evitar entrada acidental de insetos e pequenos objetos no traqueostoma. Tal protetor tambm serve para evitar constrangimentos ao paciente e pode ser elaborado pelo prprio paciente/cuidador com golas de camiseta e crochs, dentre outros. importante lembrar que a aspirao traqueal indicada na presena de roncos, suspeita de broncoaspirao, alterao do padro respiratrio, diminuio da saturao de oxignio. A fonte de oxignio deve estar pronta para o uso. A sonda de aspirao no deve passar dois teros da cnula. A presso ideal do vcuo em torno de 100 a 120 mmHg. A tcnica deve ser estril, pois, diferentemente dos procedimentos anteriores, adentra a traqueia. Em caso de secreo espessa, instilar na cnula 2 ml de SF 0,9%. A sonda deve ser colocada at melhora do quadro, no mximo at trs vezes; o intervalo de tempo depende do momento em que o paciente retoma saturao de oxignio de, no mnimo, 90%. Em caso de uso de catter nasoenteral, a dieta deve ser interrompida nesse momento. A secreo espessa promove rolhas que podem obstruir a cnula interna, desse modo importante que estimulemos a ingesta hdrica do paciente para, dentre outros benefcios, haver mais fluidez na secreo. Reforar com o paciente os cuidados no banho para evitar a entrada de gua no traqueostoma.
Gastrostomia/Jejunostomia
A gastrostomia a abertura na parede abdominal at o estmago para a introduo de um catter que permita a administrao de dieta. No contexto oncolgico, a gastrostomia indicada em alguns pacientes com tumores de cabea e pescoo e parte digestiva alta que por um longo perodo tero dificuldade para mastigar, deglutir ou encaminhar o alimento at o estmago.
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A jejunostomia a abertura na parede abdominal que se estende at a poro inicial do intestino, para a introduo de um catter que permita a administrao de dieta. Geralmente, indicada em pacientes que apresentam tumores gstricos. Ambas podem ser provisrias ou permanentes. A higienizao da pele periestoma no exige tcnica assptica, exceto no perodo ps-operatrio imediato, e deve ser realizada diariamente. Deve ser mantido no catter um curativo meso para Gastrostomia evitar sada acidental do mesmo. A insero do catter deve ser inspecionada diariamente quanto presena de sinais flogsticos devido ao risco de infeco. Por conta da velocidade de absoro diferenciada no estmago e no intestino, na administrao intermitente da dieta, o controle do gotejamento realizado em uma hora na gastrostomia e uma hora e meia na jejunostomia. Em caso de infuso rpida, na jejunostomia h maior possibilidade de clicas abdominais e diarreias. A fisiologia da absoro entre ambas diferente e exige diferentes tipos de dietas orientadas pelo nutricionista; entretanto, importante o alinhamento entre as equipes de nutrio e enfermagem para reforarmos as orientaes ao paciente.
Colostomia/Ileostomia
Colostomia a abertura do clon pela parede abdominal para a sada de fezes, quando o trnsito intestinal est obstrudo por tumor, podendo ser provisria ou permanente. Ileostomia a abertura do leo pela parede abdominal, geralmente localizada no flanco direito quando o trnsito est obstrudo pelo tumor. Considerando que nessa parte do intestino ainda no h absoro de todo o lquido, a consistncia das fezes lquida no incio e, com a adaptao alimentao, torna-se semipastosa. A opo pela ileostomia acontece devido ao nvel do intestino em que o tumor est localizado. Em ambos os casos, a alimentao, que era habitual na fase pr-estoma, pode causar diarreia no caso de ingesto de verduras e frutas cruas, lentilha, ervilhas, bagaos; obstipao, com batata, inhame, ma cozida, banana prata, arroz branco; flatulncia, diante da ingesta de ovos, feijo, bebidas gasosas; e forte odor, quando consumidos cebola, alho cru, ovos cozidos, repolho e frutos do mar. O acompanhamento com o nutricionista essencial at que o paciente esteja adaptado e seguro quanto aos alimentos e quantidades adequados nessa nova fase, pois a readaptao progressiva e o prprio paciente, orientado pelo especialista, precisa arriscar os prximos passos com quantidades pequenas do alimento a ser reintroduzido no cardpio.
Colostomia.
A higienizao da pele periestoma deve ser realizada a cada troca da bolsa, no necessitando de tcnica estril, exceto no perodo de ps-operatrio imediato. Nesse momento, deve ser observado o aspecto do local quanto assadura provocada pelo contato com a bile das fezes. Atentar para o produto prescrito pelo enfermeiro para proteger a pele e melhorar a aderncia da bolsa.
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importante estar atento para o esvaziamento da bolsa de colostomia. Este deve ser realizado sempre que, no mximo, metade de sua capacidade estiver preenchida, sendo o ideal de um tero preenchido, para evitar descolamentos e risco de rompimento da bolsa. Se o paciente for acamado, a melhor posio em decbito dorsal. Em caso de a locomoo do paciente ser possvel, o procedimento deve ser realizado no vaso sanitrio. Nesse momento, deve ser observado o aspecto das fezes, como consistncia, colorao e odor. Reforar com o paciente a esvaziar a bolsa sempre antes de sair de casa para evitar intercorrncias e constrangimentos. A higienizao da bolsa coletora deve ser realizada no mnimo uma vez ao dia e, a cada esvaziamento da mesma, no h necessidade de tcnica estril, apenas gua, que pode ser introduzida por jarro ou ducha higinica para remover o resduo de fezes aps o esvaziamento. Atentar para o fechamento adequado do clamp da bolsa aps o manuseio. A troca da bolsa deve ser realizada se houver descolamento, ruptura acidental, ou quando a placa que adere pele, que geralmente apresenta colorao amarelada, apresentar colorao esbranquiada, sendo esse um indicador de saturao e risco de descolamento, geralmente em sete dias. Para evitar leses periestoma, importante que o orifcio da bolsa seja no mximo 3mm maior que o estoma, pois, se for maior, as fezes permanecero em contato com a pele. Alm disso, a retirada da bolsa durante o momento do banho tambm pode evitar leses. Para aumentar a durabilidade, indicado que a mesma seja protegida com saco plstico e fitas durante o banho de asperso, piscina ou mar, e que o cinto seja utilizado para melhor fixao. A lavagem intestinal em pacientes portadores de colostomia semelhante realizada pelo nus, objetiva retirada de fezes e muco em caso de obstipao do paciente ou preparo para procedimento. A sonda deve ser lubrificada com anestsico e introduzida cerca de 12cm com o paciente em decbito dorsal horizontal. Atentar para o risco de reao vasovagal em caso de infuso rpida da soluo. Em caso de resistncia ou sangramento, no persistir com a introduo da sonda e acionar o enfermeiro, devido a risco de perfurao da ala intestinal. O prolapso da colostomia acontece quando parte da ala intestinal se exterioriza, podendo ocasionar dor e necrose. O tratamento indicado a cirurgia para reintroduo da ala. Entretanto, enquanto se aguarda a cirurgia, importante que a bolsa coletora seja prpria para essa situao, evitando a estenose da ala. H colostomias que podem apresentar uma variao anatmica, pois a ala permanece na parte interna da abertura, prxima da parede abdominal. Em tais situaes, importante que o tcnico de enfermagem utilize o dispositivo coletor correto denominado bolsa convexa, a qual se ajusta melhor ao estoma e, com o auxlio de produtos adequados, garante melhor adeso pele periestoma. Inadvertidamente, pode ser acoplada bolsa coletora normal, decorrendo em vazamento de fezes. No momento do manuseio da bolsa, pode ser oferecida mscara cirrgica ao paciente nauseado para minimizar o odor.
Bolsa convexa
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Nefrostomia
Nefrostomia a passagem de um catter atravs da pele, das paredes do flanco e do parnquima renal, at a pelve ou clice renal. A nefrostomia possui muitas utilidades mas, em geral, empregada para drenar as vias urinrias ou em pacientes com obstruo ureteral e sem condies de acesso pela uretra. A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve ser diria. O catter deve ser fixado com curativo meso para evitar Paciente com nefrostomia o tracionamento do mesmo. O procedimento de esvaziamento da bolsa coletora semelhante ao da bolsa de colostomia; entretanto, se o paciente estiver acamado, deve posicionar-se em decbito lateral. Outra diferena referente sada do efluente, pois a bolsa coletora de urina apresenta mecanismo valvular de sada (torneirinha). Geralmente, os dispositivos coletores de urina so providos de sistema de vlvula antirrefluxo para impedir que a urina eliminada retorne para o estoma e a pele periestoma, prevenindo a formao de cristais e macerao da pele. Dessa maneira, no necessria a higienizao da bolsa, que tambm inviabilizada pela presena da torneirinha. A troca da bolsa coletora de urina semelhante troca da bolsa coletora de fezes.
Cistostomia
A cistostomia a abertura da parede abdominal at a bexiga para drenagem de urina em alguns casos de tumor na bexiga. A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve ser realizada a cada troca da bolsa coletora ou diariamente, caso seja acoplado outro dispositivo. O catter deve ser fixado com curativo meso para evitar o tracionamento do mesmo. O esvaziamento da bolsa coletora semelhante ao da bolsa de colostomia. Na fase ps-operatria tardia, o paciente/cuidador estar mais esclarecido e adaptado s demandas de cuidado, mas alguns sintomas ainda podem surgir, por isso importante o estabelecimento de vnculo entre paciente/cuidador e profissional para esclarecimento de dvidas.
Procedimentos cirrgicos minimamente invasivos

Como vimos no incio deste captulo, para a maioria dos pacientes diagnosticados com cncer, as cirurgias so inevitveis. Mas a tcnica minimamente invasiva permite a realizao de bipsias e tratamentos dos tumores por meio de uma puno, geralmente sem a necessidade de cortes, manuseio de rgos, internaes e anestesia geral, e possibilitando o retorno mais rpido do paciente s suas atividades cotidianas, com resultados diagnsticos e teraputicos semelhantes aos da cirurgia convencional, ou seja, alvio dos sintomas pela diminuio do tumor e melhor qualidade de vida.
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Essas tcnicas funcionam como cirurgias, mas podem dispensar a estrutura de sala cirrgica, otimizando o uso desse espao concorrido e diminuindo as filas de espera para o tratamento. Os procedimentos, em geral, so guiados por imagem, e alguns procedimentos requerem recursos tecnolgicos de imagem muito avanados. Apesar de serem consideradas minimamente invasivas, as tcnicas empregadas devem ser asspticas. Ressaltamos aqui a importncia do uso do time out simplificado ou checklist e da lateralidade nos procedimentos, pois o cuidado com a segurana do paciente deve tambm estar inserido na assistncia de enfermagem, visto que os procedimentos no so isentos de riscos. O enfermeiro do setor de imagem atua por meio da consulta de enfermagem, em que realiza o exame fsico e a anamnese para identificar os riscos do paciente e planejar a assistncia individualizada no perodo que antecede o procedimento, durante o procedimento e aps o procedimento. Durante a primeira fase citada, o enfermeiro esclarece o paciente/cuidador sobre como acontece o tratamento, os exames a serem realizados, assim como o preparo do paciente. No dia do tratamento, o enfermeiro verifica se o preparo foi realizado adequadamente, seleciona recursos humanos e os materiais a serem utilizados, conforme avaliao da consulta de enfermagem. Como exemplo, podemos indicar materiais de anestesia e equipamentos de entubao difcil, caso o paciente tenha esse risco, dentre outras atividades. Mesmo aps ter orientado o paciente/ cuidador quanto aos cuidados ps-procedimento, um canal de comunicao ainda deve ser mantido para esclarecimento de dvidas e possvel manejo do sintoma no domiclio. Com o avano da tecnologia em sade, cada vez mais procedimentos teraputicos e diagnsticos podem ser realizados aplicando-se a tcnica minimamente invasiva, tais como bipsias percutneas, paracenteses, pleurocenteses, drenagens de colees abdominais, plvicas e torcicas, bloqueios nervosos, neurlises de plexos para o controle de dor e tratamentos ablativos de tumores, histeroscopias, cistoscopias, dentre outros. Para melhor compreenso desse cenrio, destacaremos, a seguir, alguns dos procedimentos supracitados e o envolvimento do tcnico de enfermagem.
Paracentese
Devido a alteraes metablicas dos tumores na regio abdominal, pode ocorrer extravasamento de exsudato para fora da circulao sangunea, acumulando lquido na cavidade peritonial. Paracentese a retirada de lquido de cavidade ou rgo por meio da introduo de um dispositivo pela parede prximo ao local. Esse procedimento no realizado exclusivamente em pacientes oncolgicos, mas, por questes didticas, direcionaremos as informaes para o contexto oncolgico. Esse procedimento realizado por mdico (cirurgio, clnico ou radiologista) e objetiva a remoo do lquido para alvio dos sintomas (ou diagnstico), ou seja, a recorrncia do acmulo depende da resposta do tumor aos tratamentos antineoplsicos. Na primeira vez em que o procedimento realizado, parte do
Paracentese.
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lquido coletado encaminhada ao laboratrio para ser identificada a presena de clulas cancerosas. Devido a riscos de infeco, a tcnica empregada deve ser estril. H risco de sangramento durante o procedimento; dessa forma, paciente plaquetopnico tem contraindicao at a correo dos valores. Em caso de implantes peritoneais, h risco de puno equivocada do tumor, por isso o ideal que a puno seja guiada por ultrassonografia. No h preparo do paciente para esse procedimento, pois utilizada anestesia local. O diagnstico de ascite pode ser realizado por meio de exame fsico em busca do seguintes sinais e sintomas: abdome globoso, desconforto respiratrio, saciedade precoce, e o teste de piparote positivo; ou, ainda, por exames de imagem realizados para estadiamento. O dispositivo utilizado pode ser o dreno ou catter sobre agulha (jelco 14) acoplado em equipo simples, e a drenagem pode ser por frasco a vcuo ou gravitacional (se optado por este ltimo, para segurana do tcnico de enfermagem circulante, ideal que tambm sejam utilizadas bolsas para manter o sistema fechado). O lquido asctico possui muitas protenas, mas discutvel na literatura a necessidade de administrar albumina a cada dois litros drenados (a partir do quinto litro drenado). Considerando que esse procedimento tem riscos, o intervalo de tempo para outra paracentese depender do reaparecimento dos sintomas que causam desconforto.
O sinal de piparote realizado durante o exame fsico quando h suspeita de ascite, sendo mais eficaz em ascites volumosas, e consiste no posicionamento da face palmar de uma das mos do examinador em um dos flancos do paciente. A seguir, a ponta do dedo mdio, dobrado, apoiado e em estado de tenso contra a face palmar do polegar disparada contra o outro flanco. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no lquido asctico, perceptveis pela palma da mo, colocada no flanco oposto.
Os cuidados de enfermagem nesse procedimento contemplam a montagem da mesa e abertura do material, posicionamento confortvel do paciente (semifowler), curativo compressivo aps e mensurao dos parmetros vitais pr e ps-procedimento devido a risco de hipotenso. Aps o procedimento, observa-se o alvio imediato dos sintomas do paciente. Para evitar o acmulo de lquido, o paciente pode, equivocadamente, restringir a ingesta hdrica, por isso importante que o tcnico de enfermagem reforce as orientaes do mdico e do enfermeiro quanto importncia da ingesta hdrica adequada para no haver prejuzo renal. Para maior segurana do paciente, faz-se necessria a aplicao do time out. No tocante ao registro, dentre outros dados, importante que o tcnico de enfermagem anote o dispositivo realizado, o local puncionado, a quantidade e o aspecto do lquido asctico.
Toracocentese
Pode ocorrer acmulo de lquido na cavidade pleural e no pulmo semelhante ao processo de formao do abdome asctico, em decorrncia de doenas benignas e da presena de cncer no pulmo. O diagnstico pode ser realizado por meio de exame fsico em que o mdico detecta os sinais e sintomas como desconforto respiratrio e ausculta alterada, ou, ainda, por exames de imagem realizados para estadiamento.
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Toracocentese a retirada pelo mdico de lquido da cavidade pleural ou pulmonar, objetivando a expanso pulmonar com consequente benefcio funcional. H tambm risco de puno equivocada do tumor, pneumotrax e sndrome do desconforto respiratrio, por isso o ideal que a puno seja guiada por ultrassonografia ou outro exame complementar, raios X ou tomografia. O dispositivo utilizado pode ser o dreno valvulado unidirecional, apenas para a sada de lquido ou catter sobre agulha, o jelco 18 acoplado em equipo simples, e a drenagem realizada por bolsa coletora ou frasco a vcuo, respectivamente. O volume ideal a ser drenado da cavidade pleural de 1.200 ml e, no mximo, de 1.500 ml, devido possibilidade de potencializar os riscos mencionados e, em grau extremo, o choque hemodinmico. A atuao do tcnico de enfermagem nesse procedimento contempla a montagem da mesa e abertura do material, posicionamento confortvel do paciente (sentado), curativo compressivo aps e mensurao dos parmetros vitais pr e ps-procedimento devido aos riscos supracitados. Imediatamente aps o procedimento, notvel a involuo do quadro de desconforto do paciente. Para maior segurana do paciente, faz-se necessria a aplicao do time out e da lateralidade. No tocante ao registro, dentre outros dados, importante que o tcnico de enfermagem anote o dispositivo realizado, o pulmo puncionado, a quantidade e o aspecto do lquido drenado. Considerando que esse procedimento tem riscos, o intervalo de tempo para outra toracocentese depender do reaparecimento dos sintomas que causam desconforto. Entretanto, a necessidade de punes pode decorrer em franca depleo proteica e eletroltica. Em caso de derrame pleural recidivante, h indicao de pleurodese, a qual pode ser realizada de diversas maneiras, mas, pelo custo efetividade (tcnica mais barata e resultados semelhantes s outras), frequentemente utilizada a tcnica talco slurry (talco em suspenso), a qual consiste na aplicao de talco na cavidade pleural, inviabilizando a formao de lquido. O procedimento semelhante toracocentese pleural com dreno.
Radioablao
A radioablao consiste no emprego de energia trmica por meio de um gerador de radiofrequncia diretamente no tumor. A tcnica consiste na introduo de uma ou mais probes (agulhas) pela pele at o tumor, guiadas geralmente por tomografia computadorizada, realizada pelo mdico radiologista. Com o uso de temperaturas extremamente altas, as protenas celulares rapidamente se desnaturam e coagulam, resultando em leso celular. O procedimento indicado para tumores no pulmo, fgado, rins e ossos e tem durao de cerca de trs horas. Considerando os riscos do procedimento, h necessidade de anestesia geral e internao por 48 horas, quando realizada ressonncia para controle da rea tratada. A atuao do tcnico de enfermagem consiste na montagem da mesa, verificao do funcionamento do equipamento de radiofrequncia e da mquina de gelo, posicionamento adequado do paciente, circulao do procedimento de anestesia geral (passagem de catter venoso central, organizao do carrinho de anestesia e do material de assistncia ventilatria), puno de acesso venoso perifrico calibroso para administrao de contraste por via endovenosa, dentre outros. Os cuidados de enfermagem na fase ps-procedimento contemplam observao referente a sinais e sintomas de hemorragias, leso cutnea e dor.
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High Intense Focus Ultrasound (Hifu)

O Hifu uma tecnologia que associa ultrassom de alta intensidade com a ressonncia magntica. Concentra at mil feixes de energia ultrassnica com extrema preciso em um tumor no interior do corpo. Os feixes passam atravs do corpo sem causar leso, mas, quando convergem para o ponto selecionado, elevam a temperatura nesse local. A ressonncia magntica serve para localizar e direcionar essa energia precisamente no tumor, de forma interativa e em tempo real, fornecendo imediata confirmao da eficcia da terapia. Inicialmente, o procedimento foi indicado para miomas (tumores benignos) e metstases sseas, mas h projees da ampliao do seu uso para outros diagnsticos oncolgicos. O procedimento realizado ambulatorialmente, com durao de duas horas, com o paciente consciente. Alguns dos cuidados do tcnico de enfermagem contemplam assegurar que o paciente no esteja portando nenhum objeto metlico, como gancho de suti, boto e zper em roupas, grampos no cabelo, detalhes em roupas ntimas, carto de crdito e chaves. O ideal que se utilize a roupa do hospital. Em caso de prteses fixas, tanto dentria como ocular, de membros e clipes metlicos, o enfermeiro deve ser acionado imediatamente, pois, geralmente, os objetos externos podem ser sugados para dentro do equipamento de ressonncia magntica (lesionando, no trajeto, o paciente ou o profissional) e os objetos internos podem ser deslocados dentro do organismo, decorrendo da complicaes graves ao paciente. Providenciar o acesso venoso que deve ser calibroso para a injeo de contraste por bomba injetora Que recursos de e medicaes analgsicas. importante reforar com o paciente enfermagem voc a necessidade de permanecer por longo perodo de tempo em poderia utilizar para minimizar os desconfortos com o determinada posio, mesmo que apresente leve desconforto, pois procedimento? pequenas movimentaes podem comprometer reas sadias.
Quimioembolizao
Consiste na introduo de diversas substncias, como contraste, lipiodol, gelfoam e quimioterapia, dentro da circulao sangunea prxima ao rgo acometido pelo cncer. O procedimento realizado pelo mdico radiologista, guiado pelo equipamento de imagem angegrafo. O lipiodol e o gelfoam formam uma barreira mecnica dentro dos vasos sanguneos para manter os quimioterpicos concentrados nos vasos que nutrem o tumor. Tal procedimento indicado para alguns pacientes portadores de tumores neuroendcrinos, vias biliares ou hepatocarcinoma, sendo utilizados os seguintes quimioterpicos: cisplatina, mitomicina, carmustina/BCNU e doxorrubicina. Os cuidados pr-procedimentos contemplam jejum e tricotomia. Os cuidados ps-procedimentos incluem curativo oclusivo e observao da rea de insero do catter e no flexo da perna por 24 horas, devido ao risco de edema, sangramento e hematoma. Alm disso, queixas de dor, nusea, vmitos e febre podem ocorrer devido sndrome ps-embolizao, por isso devem ser valorizadas e o enfermeiro acionado rapidamente, objetivando a interveno precoce. Os
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cuidados referentes ao manuseio do quimioterpico dentro da sala so semelhantes aos descritos para a quimioterapia intraoperatria. A finalidade desse tratamento paliativa, ou seja, controle local do cncer; pode ser realizado outras vezes em caso de progresso da doena, com intervalo mnimo de 30 dias.
Feridas
Os pacientes portadores de neoplasia podem apresentar quaisquer tipos de feridas desde a cirrgica, lcera diabtica, lcera venosa, lcera por presso e leses decorrentes de traumas como quedas por exemplo, dentre outras. Entretanto, focaremos, nesta parte, apenas as feridas decorrentes do cncer, ou seja, a lcera neoplsica. As leses decorrentes do tratamento quimioterpico e radioterpico sero abordadas nos respectivos tpicos. Vamos falar um pouco sobre a leso vegetante maligna que acontece quando o tumor infiltra a pele e, ao se exteriorizar, rompe a pele do paciente, adquirindo aspecto vegetante. So passveis de ulcerao os cnceres de pele, cabea e pescoo, mama, vulva, pnis, canal anal e sarcomas. Geralmente, as lceras neoplsicas so de difcil manuseio, devido ao risco de sangramento e limitao do posicionamento adequado do paciente em consequncia do quadro lgico; por isso importante que o procedimento seja realizado no pico do analgsico. A higienizao da ferida e a aplicao de cobertura no objetivam primariamente a cicatrizao da leso, pois esse resultado esperado dos tratamentos de radioterapia e quimioterapia. Todavia, o cuidado da ferida essencial para evitar infeco e infestao, minimizar o odor e conter o exsudato, dentre outros. Considerando que o paciente oncolgico em virtude do cncer e/ou tratamento imunodeprimido, com maior susceptibilidade infeco, fundamental que se realize a higienizao retirando sujidades, pelos, cogulos e tecidos. Estes dois ltimos, quando desprendidos, podem ser removidos pelo tcnico de enfermagem. O intervalo da higienizao varivel dependendo das coberturas empregadas, da saturao do exsudato e do potencial hemorrgico. Aps a higienizao, importante utilizar a cobertura prescrita pelo enfermeiro para proteger a leso de traumas, minimizar a exposio da deformidade e manter a higienizao por mais tempo, evitando o manuseio desnecessrio. Lembramos que, dentre os sinais e sintomas decorrentes da lcera neoplsica, o odor, o sangramento e a grande quantidade de exsudato so mais frequentes, causando impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Geralmente, o odor causado pela presena de tecido necrtico, exsudato, cogulos, podendo estar associado a fezes, urina e secreo brnquica, conforme localizao anatmica. A intensidade do odor, se moderado ou forte, dificulta a socializao do paciente, pois, na prtica cotidiana, inviabiliza a simples ao de jantar com a famlia. A permanncia em locais pblicos como nibus, igreja, dentre outros, em virtude dos olhares e afastamentos alheios, poder constranger o paciente, mesmo que a leso esteja disfarada sob as vestimentas devido ao desconforto e receio de possvel contgio por parte dos leigos. Alm do isolamento social, o paciente tambm pode
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ser prejudicado quanto alimentao, principalmente se apresentar nusea, vmito ou hipersensibilidade olfativa por causa da quimioterapia. Diante desse cenrio, a equipe de enfermagem tem a tarefa de minimizar o impacto desse sintoma; para isso precisamos utilizar algumas coberturas que, de diferentes formas, atuam contra o odor, tais como: carvo ativado, metronidazol e molcula PHMB.
Esteja alerta tambm ao fato de que o forte odor pode atrair insetos para perto da leso, os quais, ao depositar os ovos em tecido no ntegro, desenvolvem a miase, ou seja, a presena de larvas dentro da leso. Em pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo com traqueostomia e/ou comunicao com as cavidades prximas (oral, auditiva, nasal, oftlmica), a situao se agrava por conta da limitao do uso de agentes tpicos. Normalmente, o paciente com miase faz meno a latejamento e sensao dos movimentos das larvas, alm do constrangimento. Na infestao por miase, pode ocorrer o desenvolvimento de at cerca de 150 larvas. O paciente/ cuidador as identifica como pontinhos pretos que se movem e, em apenas um dia, atingem cerca de 0,4 cm a 0,8 cm. A terapia para o combate das larvas contempla medicamentos por via oral, a retirada mecnica das larvas por meio de pinas (cerca de dois dias) e uso de cobertura que dificulte a entrada de ar na leso. O sangramento da lcera neoplsica decorre da angiognese tumoral, lembrando que vimos no captulo 3, referente a fisiopatologia do cncer, que o tumor promove a formao de novos vasos para poder por meio deles se nutrir. Nesse contexto, a simples retirada da cobertura pode causar sangramento de moderada intensidade e a frico da gaze pode romper pequenos e mdios vasos, chegando a causar hemorragias. O sangramento, apesar de intenso, oriundo de um ou poucos pontos. Nesse caso, o primeiro passo acionar o enfermeiro para que medidas padronizadas na instituio sejam aplicadas, tais como compressas frias, presso do vaso com a digital do profissional por cerca de 30 minutos e aplicao de adrenalina tpica para vasoconstrio. Ateno, quando essas medidas no resolverem, h necessidade de interveno do cirurgio e, se essa situao for recorrente, pode ser indicada a radioterapia com finalidade hemosttica. Esse um fato que provoca insegurana para o paciente/cuidador no sentido de realizar o cuidado no domiclio, alm de trazer dificuldade de locomoo para o deslocamento dirio at o hospital. A equipe de enfermagem, ento, juntamente com o servio social, direciona o paciente para alguma unidade de ateno primria ou secundria prximo do domiclio. A insegurana tambm se estende pela possibilidade de ocorrer a hemorragia fora do hospital. Paciente e cuidador precisam estar orientados quanto s medidas de compresso local e aplicao de compressa fria. Se no houver resultado ou, ainda, se o paciente apresentar quadro de sangramento associado a tontura e fraqueza abruptos, deve-se procurar o servio de urgncia e emergncia mais prximo rapidamente. Visando a controlar o sangramento, podemos utilizar como cobertura primria alginato de clcio, gazes embebidas em vaselina ou petrolinadas para evitar a aderncia e
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Em grupo, pesquise como atua cada cobertura descrita para feridas e discuta com os colegas sobre a aplicao, indicao, finalidade, tempo de uso e cuidados.
minimizar a possibilidade de sangramento na retirada, alm de umedecer bem as coberturas antes da retirada, a qual deve ser realizada com muito cuidado. Alguns tumores liberam grande quantidade de exsudato, sendo necessrio uso de coberturas adsorventes (alginato e carvo ativado) e coberturas secas grandes para manter pelo mximo tempo possvel o curativo seco. Lembrando que a cobertura mida, alm de causar constrangimento, facilita o desenvolvimento da miase. Em casos em que no podemos controlar o quadro com as coberturas, indica-se a radioterapia tambm para essa finalidade. frequente a presena de tecido necrtico no tumor e a remoo desse tecido denominada desbridamento. Esse procedimento pode ser realizado por enfermeiro capacitado ou cirurgio. A participao do tcnico de enfermagem nesse procedimento abrange o posicionamento adequado do paciente, a organizao do material e a higienizao da leso. Tratamento de feridas Autoltico: requer aplicao de algum produto como hidrogel e hidrocoloide, dentre outros, para manter a regio mida, promovendo a degradao natural do tecido desvitalizado. Enzimtico: a aplicao tpica de agentes enzimticos que podem dissolver tecidos necrticos da ferida. So exemplos de agentes enzimticos a papana em concentrao de 4% a 10% e colagenase. Em caso de necrose aderida (encontrada em alguns tumores e em casos de extravasamento de quimioterpico), faz-se necessria a tcnica de square, que consiste em riscos realizados com o bisturi (modelo jogo da velha) para facilitar a atuao do produto autoltico. Mecnico: executado exclusivamente por enfermeiro capacitado, acontece por meio do uso de bisturi e jatos de soro fisiolgico; inclusive na ferida oncolgica a variao anatmica aumenta o risco de leso em vasos importantes (como exemplo, a cartida em leso de cabea e pescoo) e estruturas funcionais. Cirrgico: realizada em reas nobres, extensas e em situaes emergenciais como risco de septicemia. H indicao de encaminhar o paciente ao centro cirrgico, para que, sob anestesia, seja feita a retirada imediata da rea necrtica.
O tamanho da leso neoplsica varivel, sendo comum a leso grande, que exige a aplicao de muitos materiais por curativo. As coberturas com maior avano tecnolgico geralmente aumentam o custo desse procedimento. A equipe de enfermagem deve racionalizar o uso desses itens, para garantir o uso a todos os pacientes que precisam deles. A racionalizao acontece quando o enfermeiro prescreve a cobertura adequada para o paciente que realmente necessita, e o tcnico de enfermagem aplica a Em grupo, discuta e quantidade de coberturas, sem excesso. Alm disso, alguns apresente uma ao do desses materiais requerem recursos humanos especializados tcnico de enfermagem que para evitar desperdcio e garantir o uso com segurana; demonstra o uso racional dos recursos materiais e o que esperar de resultado podemos citar o exemplo da placa de carvo ativada que, se dessa ao aps implantao. Detalhe cortada, no pode ser reutilizada, pois o carvo impregna na as vantagens e desvantagens em pele do paciente, podendo causar toxicidade local. implementar a ao.
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Considerando a possibilidade da presena de deformidade, odor ftido, exsudato e miase, frequentemente o paciente portador de leso neoplsica vivencia o constrangimento pela reao das pessoas leigas. Dessa forma, fundamental que se sinta acolhido pelos profissionais envolvidos com a realizao do curativo, pois, naquele momento, trata-se da exposio da parte que o paciente procura esconder, por isso a comunicao verbal e no verbal tem importante impacto, positivo ou negativo, para o vnculo entre profissional e paciente. Tome cuidado com as expresses de perplexidade diante de feridas de aspectos, de fato, impressionantes. Esse um momento que requer naturalidade no exerccio das suas atividades.
Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento

Hoje, o grande desafio dos profissionais de sade cuidar do ser humano na sua totalidade, exercendo uma ao preferencial em relao sua dor e ao seu sofrimento, nas dimenses fsica, psquica, social e espiritual, com competncia tcnica, cientfica e humana. Para que o cuidado seja possvel, faz-se necessrio olhar para si e para o outro, na tentativa de que o autoconhecimento colabore positivamente no cuidado de cada ser. o encontro entre o cuidador e o ser cuidado, na inteno de criar de um elo emptico que nortear as aes para o cuidado. Quando falamos em cuidado na oncologia, temos pontos a enfatizar, principalmente sobre os efeitos colaterais dos quimioterpicos, pois so eles que geram grandes expectativas nos doentes e familiares. O nosso objetivo fornecer informaes a respeito de fatores envolvidos no tratamento quimioterpico, pois o manejo dos sintomas ainda um grande desafio para os profissionais de sade, portanto procuraremos abordar questes importantes que permitam sua melhor compreenso em termos de preveno e tratamento das toxicidades.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas.
Os agentes quimioterpicos circulam pelo corpo todo, com isso as clulas normais tambm so afetadas durante o tratamento juntamente com as clulas malignas. Alguns tecidos so mais sensveis s aes das drogas, que, mesmo em doses teraputicas, Visite o site e conhea os critrios de podem causar grandes toxicidades, porm, de maneira geral, toxicidade comum: <htt://inca.gov. esses efeitos colaterais so passageiros, voltando ao normal br/rbc/n_48/v01/pdf/artigo6.pdf> ao trmino do tratamento. Para avaliao mais objetiva das toxicidades, devem ser empregadas tabelas de toxicidade, que nos permitem avaliar os pacientes de forma mais precisa, uniforme e sistemtica.
Pacientes e familiares devem ser orientados sobre as toxicidades relacionadas ao tratamento e as alternativas para o manejo dos sintomas. Relacionaremos agora os principais efeitos colaterais ou toxicidades e as aes de enfermagem que minimizam esses sintomas.
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Toxicidade Hematolgica
Consiste na reduo da produo de clulas do sangue e, como consequncia imediata, ocorre a leucopenia, que a diminuio do nmero de leuccitos ou glbulos brancos; a anemia, que consiste na diminuio dos glbulos vermelhos; e a trombocitopenia, a diminuio do nmero de plaquetas. A mielotoxicidade constitui-se no efeito colateral mais importante relacionado ao tratamento com quimioterapia devido ao potencial de letalidade, ou seja, quando no tratada adequadamente, pode trazer consequncias letais para o paciente.
No captulo sobre onco-hematologia, retornaremos ao estudo das patologias hematolgicas.
Nadir tempo transcorrido entre a aplicao da droga e o aparecimento do menor valor de contagem hematolgica. A recuperao medular ocorre at o aparecimento dos valores prximos da normalidade. O nadir dos citostticos variado, mas a maioria possui um nadir que varia de sete a 14 dias.
Neutropenia
a diminuio do nmero de neutrfilos, um efeito adverso comum do tratamento quimioterpico, principalmente no perodo do nadir, e constitui-se como o principal fator de risco para quadros de infeco grave em indivduos portadores de cncer. Vale a pena lembrar que, na especialidade de oncologia, essencial a enfermagem saber prevenir e detectar precocemente as infeces. A febre , geralmente, o primeiro sintoma de infeco, sendo considerada como um alerta para condutas imediatas, pois pacientes neutropnicos podem evoluir para a sepse, o choque sptico e a morte em menos de 24 horas.
Existem trs classificaes de severidade de neutropenia baseadas na contagem absoluta (Absolute Neutrophil Count - ANC) medida em clulas por microlitro de sangue: Neutropenia leve (1000 <= ANC <1500): mnimo risco de infeco. Neutropenia moderada (500 <= ANC <1000): moderado risco de infeco. Neutropenia severa (ANC <500): grave risco de infeco.
Nesse contexto, a enfermagem realiza aes fundamentadas no princpio de segurana do paciente, aplicando medidas de preveno de infeco como a higienizao sistemtica das mos, uso de tcnica assptica na administrao de medicamentos, tratamento de feridas e manipulao de acesso venoso perifrico e central. Outras aes incluem a avaliao de sinais vitais, principalmente a temperatura, e evidncias de hipertermia como tremores, calafrios, cefaleia e mialgia; identificao de sinais e sintomas de infeco relacionadas s vias respiratrias como dor paranasal, tosse, coriza e expectorao; queixas urinrias como urgncia urinria, disria e piria; alteraes intestinais como diarreia ou constipao intestinal, leso perianal ou hemorroida; sinais de infeco em pele e mucosas. importante preparar e incentivar o paciente nos seguintes aspectos: autocuidado, com aes educativas em relao a ostomias, catter, sondas e sinais de complicaes; ferimentos acidentais e respectivos cuidados; verificao de temperatura corporal, alertando para sinais e sintomas de
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infeco, bem como busca do servio de referncia caso ocorra elevao de temperatura axilar acima de 37,8C; normas de higiene pessoal e suas aplicaes; riscos de infeco aps a aplicao de quimioterapia; evitar contato direto com animais e pessoas com doenas infectocontagiosas, no frequentar locais fechados com aglomerao de pessoas, dentre outros. Tendo em vista a ao da quimioterapia no sistema gastrintestinal, importante que o paciente seja orientado por nutricionista no sentido de adequar a sua alimentao.
Anemia
A anemia consiste no dficit de hemoglobinas, ou seja, dos glbulos vermelhos. uma complicao frequente no paciente oncolgico, sendo a palidez de pele e a fadiga as manifestaes mais comuns, alm de falta de ar, taquicardia, tontura, cefaleia e palpitaes. Quando falamos de paciente portador de anemia, ressaltamos a importncia das orientaes de enfermagem para a sua vida diria, como meio para desenvolver o autocuidado e, tambm, para reconhecer as situaes em que necessrio procurar o servio mdico. Nas orientaes, importante incluir os sinais e sintomas mais frequentes, o controle hematolgico e o reconhecimento dos valores normais, a necessidade de realizar a transfuso de hemcias, se houver deteco de anemia.
Pesquise sobre a anemia em paciente com cncer, relacionando-a s causas e a seu tratamento, sob a orientao do professor.
Devido tontura que a anemia pode provocar, necessrio orientar o paciente quanto aos cuidados que o mesmo dever ter para evitar quedas. necessrio, portanto, alertar para as medidas de segurana e aes que evitem a hipotenso postural, tais como evitar andar somente de meias ou deambular em locais molhados e escorregadios. Manter-se bem alimentado, com uma dieta saudvel e balanceada muito importante para o paciente fadigado. Ter momentos de sono e descanso entre as atividades, a fim de amenizar os sintomas vlido. Os exerccios so meios para o controle da fadiga, pois a atividade fsica leve preserva a fora muscular, alm de melhorar o apetite, a sensao de bem-estar, melhorar a autoestima e assim a qualidade de vida.
Trombocitopenia
A trombocitopenia, diminuio do nmero de plaquetas, normalmente causada pelos efeitos de drogas quimioterpicas, porm as doenas de base, tratamentos anteriores com quimioterapia e/ ou radioterapia podem agravar o problema. No podemos esquecer que vrias drogas no oncolgicas tambm afetam a funo plaquetria, e o uso concomitante com os quimioterpicos pode agravar ou prolongar a trombocitopenia, tendo como consequncia o risco de sangramento, que pode variar de leve a acentuado. Sempre que falamos de diminuio de plaquetas, devemos ficar atentos, observar e procurar sinais de sangramentos como petquias, equimoses, hemorragia conjuntival, epistaxe, hemoptise, hematmese, sangramento gengival, hematria, sangramento vaginal e intestinal.
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Cefaleia, tonturas, queixas visuais, alteraes motoras e rigidez de nuca podem ser indcios de sangramento do sistema nervoso central, podendo levar o paciente morte. Orientar o paciente, familiar e/ou cuidador a detectar alguns sinais e sintomas de sangramentos. O aspecto e a colorao das eliminaes corporais so de extrema importncia para que se possa procurar atendimento mdico imediato. A orientao do dentista quanto ao uso de escova de dente macia e do fio dental deve ser realizada mesmo antes de ocorrer a trombocitopenia, a fim de evitar futuro sangramento gengival. Cabe a toda equipe multiprofissional evitar procedimentos invasivos no perodo de trombocitopenia, como punes venosas, arteriais, verificao de temperatura retal, assim como a orientao para que se evite o uso de lminas de barbear, alicates e objetos cortantes para que no ocorram sangramentos. Atividades fsicas tm a sua importncia, porm, no devem causar impactos violentos ou leses. Atentar para as crianas quanto s brincadeiras com skate, patins, patinete, bicicleta, etc.
Reflita sobre os valores de normalidade de um exame de hemograma com seus colegas e professor, relacionando-os com as alteraes que ocorrem em pacientes oncolgicos.
Toxicidade gastrointestinal
Nuseas e vmitos so os efeitos colaterais mais comuns durante o tratamento quimioterpico sistmico, podendo causar desequilbrio hidroeletroltico e dficit nutricional. Afetam drasticamente a qualidade de vida do paciente, gerando intenso estresse e ansiedade tambm aos familiares. Podem ser classificados em agudos, surgindo uma ou duas horas aps a aplicao do medicamento e minimizando em 24 horas; tardios, quando persistem ou se desenvolvem 24 horas aps a administrao do quimioterpico; e antecipatrios, quando ocorrem antes da aplicao da droga. O ambiente na central de quimioterapia dever ser calmo, a fim de aliviar o estresse e a ansiedade que podem intensificar os sintomas, mas, antes da administrao das drogas citostticas, devero ser administrados os medicamentos antiemticos prescritos. Caso ocorra um episdio de vmito aps a ingesto de drogas citostticas via oral, est indicada a repetio da dose. No se esquea de orientar seu paciente conforme a orientao mdica. de fundamental importncia realizar a avaliao do paciente com nuseas, a fim de identificar possveis fatores que esto desenvolvendo o fenmeno emtico, e, com isso, intervir nos sintomas por meio de antiemticos prescritos. Tambm se faz necessria a orientao ao paciente para que faa uso contnuo dos medicamentos prescritos, em vez de utiliz-lo somente quando apresentar os sintomas. O primeiro passo para o paciente, quando apresenta nuseas, a suspenso da ingesta hdrica e alimentar. Cabe equipe realizar o balano hdrico, controlando a frequncia, o volume das perdas e a ingesto de lquidos, assim como observar sinais de desidratao devido ao grande volume de lquido perdido. Sempre que possvel, devemos incentivar o paciente a ingerir lquidos em pequenas quantidades vrias vezes ao dia, pois grandes perdas requerem hidratao endovenosa, no sendo possvel hidratao oral.
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Tendo em vista que nuseas e vmitos esto diretamente relacionados alimentao, o nutricionista, junto com a equipe de enfermagem, precisa acompanhar o peso do paciente pelo menos uma vez por semana, pois paciente que no consegue manter o peso requer interveno rpida nutricional. Alimentos frios e lquidos gasosos so mais bem tolerados, principalmente quando ingeridos em locais tranquilos e longe de odores. A mucosite uma inflamao txica das membranas mucosas que afeta todo trato gastrointestinal, da boca ao nus, podendo ocorrer por exposio a agentes quimioterpicos e/ou radioterpicos. Esse processo desencadeia ulcerao, dor intensa, dificuldade de fala e ingesta alimentar, necessitando muitas vezes de administrao de opioides. Existem poucos recursos para preveno de mucosite, como o caso da laserterapia profiltica; entretanto, voc tem um papel importante na orientao ao paciente quanto a manter uma higiene oral adequada, diminuindo com isso as infeces locais e trazendo muitos benefcios. Essa higiene dever ser realizada aps as refeies com escova de cerdas macias, creme dental no abrasivo, com tcnica adequada orientada pelo dentista. Todo paciente em tratamento quimioterpico dever ser avaliado pelo dentista a fim de prevenir e/ou tratar a mucosite.
Mucosite
A OMS definiu a gradao da mucosite oral de acordo com a severidade da mesma, estabelecendo um escore baseado em dados clnicos, constitudo por cinco graus (0 a 4), em que: O grau 0 utilizado para designar a mucosa com aspecto normal; O grau 1 atribudo presena de eritema e ardor; O grau 2 representa a ocorrncia de eritema, lceras pouco extensas e capacidade do paciente para ingerir alimentos slidos; O grau 3 caracteriza a presena de lceras pouco extensas e capacidade de ingerir apenas alimentos lquidos; e, finalmente, O grau 4 categoriza a presena de lceras extensas e impossibilidade de deglutio. A mucosite vai se instalando no decorrer do tratamento, sempre aps os ciclos de quimioterapia, portanto a inspeo da cavidade oral deve ser realizada diariamente para avaliar a higiene oral e identificar os sinais e sintomas de mucosite e sangramento ativo devido s leses que acometem as mucosas. Durante essa avaliao, deve ser aplicada a escala de dor e administrado analgsico conforme prescrio mdica. Orientar sobre os sinais e sintomas de mucosite e estimular o paciente autoavaliao extremamente importante, para que ele possa comunicar equipe precocemente de modo a possibilitar a pronta intreveno.
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Como sabemos, a mucosite autolimitante no que diz respeito alimentao, assim, a orientao nutricional est relacionada adequao da consistncia dos alimentos de acordo com o grau da leso. Os alimentos de consistncia pastosa ou semilquida, livres de temperos apimentados e cidos, em temperatura ambiente ou fria, so mais bem tolerados. Orientar os pacientes que possuem prtese dentria a retir-la e somente utiliz-la nos momentos das refeies para evitar maiores danos s mucosas que j se encontram friveis. O uso do lubrificante labial tambm necessrio para que no ocorram leses labiais.
Diarreia
O trato gastrointestinal formado por clulas de rpida diviso, sendo vulnervel ao dos quimioterpicos; em razo disso, ocorre descamamento das clulas da mucosa, levando a irritao, inflamao e alteraes funcionais que ocasionam a diarreia. Pacientes que fazem tratamento com drogas antineoplsicas podem apresentar esse efeito colateral e, quando no tratados ou caso apresentem diarreia de difcil controle, h o risco de desidratao, desequilbrio eletroltico, fraqueza, escoriao de pele e mucosa, diminuio da absoro calrica e perda de peso; portanto, devemos monitorar a quantidade, a frequncia e o aspecto das eliminaes intestinais.
Diarreia pode ser definida como o aumento da frequncia, fluidez e volume das evacuaes, acompanhado ou no de clicas abdominais. Tal conceito implica, obviamente, o conhecimento do hbito intestinal do paciente, que varivel de pessoa para pessoa.
Tambm necessrio o monitoramento da ingesto hdrica e do peso do paciente ambulatorial pelo menos uma vez por semana e, aos internados, uma vez ao dia, devido ao alto risco de desidratao. Salientar ao paciente a importncia de sua contribuio nos controles realizados pela equipe de enfermagem, a fim de que se sinta parte integrante desse processo. Cabe equipe tambm instrulo quanto ao uso de medicaes antidiarreicas, quando prescrito ambulatorialmente. Sempre que falamos em diarreia, no podemos esquecer-nos da equipe multiprofissional, em especial o nutricionista, que contribui para a escolha certa dos alimentos, segundo as preferncias do paciente e o quadro clnico em que se encontra no momento. Muitas vezes, observamos pacientes que apresentam concomitantemente diarreia e mucosite. Cabe ao nutricionista a adequao nutricional; alimentos sem gordura e condimentos sero mais bem tolerados. Devido descamao da mucosa anal provocada pela mucosite e a presena de diarreia, a regio perianal pode apresentar leses que favorecem o desenvolvimento de infeco oportunista. Por isso, devemos realizar e/ou orientar o paciente quanto aos cuidados locais aps as evacuaes: uso de papel higinico macio e lavagem com gua e sabo, banho de assento nos casos de escoriaes na regio com solues padronizadas pelas instituies.
Anorexia
A condio nutricional do paciente muito importante para o tratamento do cncer. Infelizmente, diversos fatores levam esse paciente anorexia, ou seja, perda do apetite, dentre eles, o uso de
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drogas antineoplsicas. A enfermagem precisa estar atenta a esse efeito colateral, j que ela quem normalmente avalia a aceitao alimentar do paciente no momento das refeies, identificando os pacientes de maior risco e buscando meios disponveis para minimiz-la ou elimin-la. A anorexia pode ser um dos fatores que leva o paciente oncolgico a caquexia devido ao prejuzo da ingesto alimentar, porm o mecanismo de ao da caquexia no totalmente conhecido. No podemos esquecer que a diminuio de peso do paciente oncolgico, alm da anorexia, pode ser ocasionada por obstruo mecnica em decorrncia de doenas gastrointestinais e de cabea e pescoo, por exemplo. Alteraes do paladar so observadas, como averso a determinadas comidas e lquidos que anteriormente eram bem aceitos. Aumento ou diminuio na percepo para sabores doces, salgados, amargos e cidos ocorre devido ao tratamento quimioterpico, levando invariavelmente a anorexia. Os vmitos, nuseas e mucosite tambm so responsveis pela anorexia. Casos mais graves devem ser avaliados por nutricionista e mdico quanto necessidade de medidas alternativas de alimentao, tais como suplementos alimentares por meio de sonda nasogstrica ou nasoenteral, jejunostomia, gastrostomia ou nutrio parenteral. A deficincia nutricional leva a alteraes no processo de cicatrizao, diminuio da competncia imunolgica e intolerncia ao tratamento oncolgico; por outro lado, a progressiva perda de peso faz parte da biologia do processo de cncer. A obteno peridica de peso e altura pode ser realizada pelo tcnico de enfermagem, assim como a observao da aceitao alimentar, porm, outras medidas antropomtricas ficam na responsabilidade de mdicos e nutricionistas. Muitas vezes, os efeitos gastrointestinais como nusea e mucosite so concomitantes, o que pode desencadear e agravar a anorexia e o estado nutricional do paciente oncolgico. Portanto, orienta-se comer pequenas pores e evitar lquidos durante as refeies, alimentar-se em locais tranquilos, sem pressa, em ambientes livres de odores excessivos, assim como optar por alimentos livres de odores fortes e muito quentes. Muitos familiares acreditam que o estado nutricional seja essencial e assim negligenciam o tratamento da doena de base e exercem uma presso massacrante sobre o paciente, obrigando-o a comer. Embora a inteno seja boa, esse comportamento provoca muita ansiedade e agrava a condio emocional do paciente. Portanto, familiares precisam reduzir as suas ansiedades e aguardar com pacincia e respeito o retorno do apetite do paciente.
Toxicidade nefrolgica
Existem inmeras possveis causas de insuficincia renal no paciente oncolgico. Os fatores de risco para a toxicidade renal nesses pacientes incluem as drogas quimioterpicas nefrotxicas, idade, condio nutricional e o uso concomitante de outras drogas nefrotxicas. A nefrotoxicidade interfere no clearance das drogas administradas ao paciente, obrigando o mdico a um ajuste da dosagem. Esse cuidado tem por objetivo prevenir a hipertoxicidade quimioterpica, devido ao rgo excretor das drogas apresentar problemas.
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Muitos dos quimioterpicos so excretados pelos rins, podendo lesar as clulas renais ou ocasionar uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitao de substncias. Alteraes renais tambm podem ocorrer em funo da Sndrome da Lise Tumoral ou nefropatia por cido rico. A toxicidade vesical manifestada atravs da cistite hemorrgica, desencadeada por drogas citostticas como a cifosfamida e ciclofosfamida em altas doses. importante que a equipe de enfermagem que trabalha com o paciente oncolgico saiba que a grande arma no combate s toxicidades vesical e renal a hiperhidratao, exceto nos pacientes que apresentam anria, pois casos mais graves muitas vezes requerem tratamento dialtico. Portanto, observar e orientar o paciente a detectar alguns sinais e sintomas de toxicidade vesical e renal de grande valia, assim como o acompanhamento de pacientes com irrigao contnua, a fim de registrar queixas, aspecto, volume infundido e drenado.
Clearance de creatinina a medida da taxa de filtrao glomerular, ou seja, do volume filtrado pelo rim a cada minuto. Os nveis de creatinina srica e urinria e o volume urinrio de 24 horas so medidos simultaneamente para que o clearance de creatinina seja calculado. O clearance tem por objetivo avaliar a funo renal, primariamente a filtrao glomerular, e monitorar a progresso da insuficincia renal.
Cistite hemorrgica uma irritao qumica causada pelo contato do metablito da droga com a mucosa vesical, manifestando-se como eritema, inflamao, ulcerao, necrose, hemorragia difusa de pequenos vasos e reduo da capacidade vesical. Os sintomas micro ou macroscpicos so hematria e disria.
Estimular o paciente a manter a bexiga sempre vazia, pois a grande maioria das drogas excretada pelos rins; quando elas se concentram por muito tempo na bexiga, podem causar leses vesicais como a cistite hemorrgica. Isso gera a necessidade de realizar procedimentos invasivos como a insero de sonda vesical de demora para a realizao de irrigao vesical ou cistoscopia para retirada de cogulos que se acumulam dentro da bexiga e que no so drenados pela irrigao.
Leia mais sobre Sndrome de Lise Tumoral em http://www. scielo.br/pdf/rbti/v20n3/v20n3a11.pdf.
Sinais e sintomas de toxicidade renal: alterao do volume urinrio, disria, aumento de peso, dor lombar ou em flancos, edema perifrico bilateral, hematria, aumento da presso arterial e frequncia cardaca, estase jugular, nuseas e vmitos, anorexia. Sinais e sintomas de toxicidade vesical: disria, hematria, aumento da frequncia urinria, dor lombar e/ou sacral e/ou suprapbica.
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Toxicidade Neurolgica
Relacionada com o tratamento quimioterpico, a toxicidade neurolgica observada aps o uso de algumas drogas citostticas. Essas alteraes podem ser classificadas como centrais e perifricas. Os sintomas podem ser leves e transitrios ou severos.
Principais alteraes decorrentes da quimioterapia: Encefalopatia: confuso, sonolncia, agitao, insnia, tonturas e cefaleia (podem acontecer de forma aguda logo aps a aplicao da droga); sndrome cerebelar: fala pastosa, nusea, vmito, vertigem, ataxia, nistagmo; convulses; neuropatia perifrica: parestesia, formigamento, dormncia em extremidades, principalmente em mos e ps, fraqueza muscular, dor na mandbula, mialgias, dor de garganta; neuropatia craniana: perda do paladar, otoxocidade, neurorretinite ptica; neuropatia autonmica: constipao intestinal, dificuldade de esvaziamento da bexiga, atonia de bexiga, reteno urinria, paraparesia; e rigidez de nuca, cefaleia, tontura, nuseas, vmitos, febre e, raramente, paralisias e encefalopatia.
A equipe de enfermagem tem papel importante na educao e orientao ao paciente, familiar e/ou cuidador, a fim de que o mesmo seja capaz de detectar qualquer sinal ou sintoma de neurotoxicidade e reportar-se ao mdico ou equipe de enfermagem prontamente. Instituir medidas de controle de dor e de segurana para pacientes internados primordial, como, por exemplo, manter as grades elevadas. Orientar os pacientes com neurotoxicidade que evitem andar descalos e no removam a cutcula, pois, devido sensibilidade perifrica encontrar-se diminuda, aumentam consideravelmente os riscos de leses nos ps e mos.
Toxicidade dermatolgica
Causada pela quimioterapia, a toxicidade dermatolgica pode ser local ou sistmica. A toxicidade sistmica constitui-se nas seguintes alteraes: eritema, eritema perifrico (membros, dedos e orelhas), urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas e alopecia. A hiperpigmentao ocorre algumas semanas aps a aplicao de determinada quimioterapia e desaparece em torno de quatro meses aps o trmino do tratamento quimioterpico; portanto, no podemos esquecers de comunicar ao nosso paciente de que esse efeito colateral transitrio e mais evidente nas unhas e dobras cutneas.
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A alopecia um dos efeitos mais indesejados, principalmente nas mulheres, mas no so todos os quimioterpicos que causam esse problema. Frequentemente, ela ocorre duas a trs semanas aps a aplicao da droga citosttica, e o crescimento definitivo ocorre um ou dois meses aps o trmino do tratamento; porm, o tratamento que inclui radioterapia atravs do couro cabeludo pode decorrer em alopecia definitiva. Todos os pelos do corpo podem cair, inclusive os pubianos, os clios e as sobrancelhas. Alguns pacientes podem ter queda parcial, e outros, total, dependendo da sensibilidade ao quimioterpico. No podemos deixar de salientar a importncia do suporte psicolgico de que esses pacientes necessitam. Estimul-los a utilizar perucas, chapus e bons necessrio no somente para melhorar a autoimagem, mas tambm para proteo solar. O uso do protetor solar ajuda na preveno de queimaduras, pois o couro cabeludo, sem os cabelos, mais sensvel; leos e hidratantes tambm so primordiais para que o couro cabeludo no se torne ressecado. Podemos dizer que, dependendo do grau de importncia que o paciente d aos cabelos, a alopecia pode afetar a autoimagem, diminuir as relaes interpessoais e as atividades sociais, porm, devemos esclarecer o paciente sobre a transitoriedade da alopecia. Mesmo quando a alopecia bem aceita pelo paciente, pode gerar constrangimento devido aos comentrios, gerar curiosidade e, socialmente, vista como sinalizador de doena grave.
Dor
O que nos leva a desenvolver esse tema acreditar que no sentir dor um direito do paciente e que essa manifestao necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos profissionais de sade, de tal forma que o doente possa se sentir o mais confortvel possvel mesmo em situaes adversas.
O conceito de dor como sensao perdurou at o sculo XX, quando muitas dvidas relacionadas a neurologia, fisiologia e fisiopatologia da dor foram elucidadas e os aspectos psicolgicos ou reativos da dor voltaram a ser considerados.
A dor oncolgica preocupa pacientes portadores de cncer e seus familiares e tambm os profissionais envolvidos no seu atendimento. A dor pode ser classificada de acordo com a sua fisiopatologia em: Dor nociceptiva: compreende dor somtica e visceral e ocorre diretamente por estimulao qumica ou fsica de terminaes nervosas normais resultado de danos teciduais mais comuns e frequentes nas situaes inflamatrias, traumticas e invasivas, ou isqumicas. A mensagem de dor viaja dos receptores de dor, os nociceptores, nos tecidos perifricos, atravs de neurnios intactos; Dor neuroptica: resulta de alguma injria a um nervo ou de funo nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmisso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao SNC; e Dor simpaticomimtica: diferenciada pelo relato de irradiao arterial normalmente necessitando de diagnstico diferencial por bloqueio anestsico.
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A dor tambm pode ser classificada, quanto ao tipo, em aguda e crnica, se considerarmos o tempo de durao. Essa diferenciao muito importante para a definio do tratamento. A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso, tem carter transitrio e sua durao relaciona-se cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est relacionada a dano tecidual e, como defesa, h respostas neurovegetativas associadas. Dor crnica a dor constante ou intermitente que persiste alm do tempo previsto para a cura de uma leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos, no podendo ser atribuda a uma leso ou causa especfica. A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si metstases sseas, compresso nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos teraputicos e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reteno urinria), quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite, neurite), radioterapia (dermatopatia actnica, mucosite, neuropatia actnica), supresso de drogas (opioides, corticosteroides) ou resultar de exames No Brasil, o Ministrio da complementares (punes para realizao de mielogramas, Sade criou, no ano de 2002, coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido um Programa Nacional de Assistncia ao cefalorraquidiano, drenagem de colees lquidas) e ainda Doente com Dor e determinou a necessidade de profissionais de aquelas relacionadas a outras causas. A dor menos enfermagem na equipe multiprofissional frequente nas fases iniciais da doena, observada em 20% dos ambulatrios de dor. a 50% dos doentes no momento do diagnstico, chegando a 70% a 90% nos doentes com doena avanada. Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador de qualidade da assistncia prestada. Para alcanar essa nova proposta, essencial que a equipe de enfermagem estabelea seu papel, abandonando a atitude de um convvio cotidiano e passivo com a dor do outro, e desenvolva aes que permitam tornar a dor visvel nas instituies, possibilitando seu alvio adequado. Quando desejamos realizar uma acurada avaliao do quadro lgico do nosso paciente, o primeiro passo acreditar na queixa verbal, devendo-se realizar a avaliao de forma contnua e sistematizada, utilizando-se de instrumentos de fcil manuseio, de modo que o paciente compreenda o que lhe perguntado. Para pacientes conscientes, podemos utilizar escala numrica, escala de descritores verbais ou escala visual analgica. Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes cognitivas, importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso, voc ir observar a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de membros superiores, postura de proteo, ou seja, resistncia a movimentao durante cuidados. Esses sinais podem ser claros indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como taquicardia, hipertenso, taquipneia, desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a necessidade de administrao ou aumento da dose de analgsicos.
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Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor. Escalas unidimensionais de dor
Tipo de Escala Escala Visual Analgica (EVA) Representao 0
Sem dor
Idade 10
Pior dor possvel
A partir de 7 anos
Escala Numrica Visual
10
A partir de 7 anos
Sem dor
Pior dor possvel
Escala Descritiva Verbal Escala de Faces (Wong & Backer)
nenhuma dor (zero); dor leve (1 a 3); dor moderada (4 a 6); dor intensa (7 a 10)
A partir de 7 anos A partir de 3 anos
A base do tratamento da dor oncolgica o uso de medicamentos, podendo ser empregados bloqueios anestsicos, procedimentos cirrgicos e radioterpicos. Mtodos no farmacolgicos tambm podem ser empregados, como acupuntura, tcnicas de relaxamento, musicoterapia, dentre outros. O tratamento farmacolgico da dor deve ser multimodal, ou seja, baseado na associao de vrios grupos farmacolgicos. Esse tratamento baseia-se na escala analgsica proposta em 1984 pela OMS para tratamento de pacientes com dor do cncer, mas, atualmente, aps algumas revises, utilizada para tratamento de todos os tipos de dor. Analgsicos no opioides incluem um conjunto de drogas largamente utilizadas que incluem os anti-inflamatrios no esteroidais (Aines), o paracetemol, e a dipirona. Os opiceos, opioides ou morfnicos compreendem um grupo de frmacos naturais e sintticos com estrutura qumica e efeitos semelhantes aos dos alcaloides do pio, cuja ao analgsica, euforizante e ansioltica conhecida h sculos.
Os protocolos de avaliao devem conter tambm informaes sobre localizao, qualidade, isto , como a dor se manifesta, por exemplo, pontada, fisgada, queimao, clica; sobre as possveis repercusses da dor na funo dos sistemas respiratrio, cardiocirculatrio, gastrointestinal, locomotor e psquico; e tambm sobre a efetividade do tratamento. Os doentes devem ser avaliados em repouso, durante a movimentao no leito e em presena de respirao profunda e tosse.
Pesquise, em grupos de trabalho, a ao farmacolgica, cuidados e efeitos colaterais dos analgsicos no opioides, dos opioides fracos e fortes. Apresente os resultados em sala de aula. Esse momento importante, pois conhecer os frmacos disponveis contribui para a ao adequada do tcnico de enfermagem.
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Os analgsicos adjuvantes no so classificados farmacologicamente como analgsicos, mas so usados isolados ou em combinao com opioides para alvio da dor. Esto includos nesse grupo os ansiolticos, antidepressivos, neurolpticos e anticonvulsivantes. A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao tratamento. O mdico responsvel pela prescrio de frmacos, e o esquema medicamentoso adequado deve conter medicamentos em horrios fixos e tambm em esquema se necessrio (SOS). O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analgesia, alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez, o esquema, se indispensvel, importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do quadro. Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total ou parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das prximas medicaes. Repasse essas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o ajuste das doses dos analgsicos.
O controle da dor no ps-operatrio e na dor do cncer pode envolver o uso de tecnologia sofisticada, como catteres peridurais e sistemas para a analgesia controlada pelo paciente (ACP). A ACP um sistema que respeita a individualidade do paciente, permite uma participao mais ativa no tratamento, estimula a autonomia, que, para muitos pacientes, extremamente confortante e dispe de vrios recursos de segurana. Pesquise mais sobre esse tema, quanto a indicao, ao, cuidados e complicaes.
Procuramos, neste texto, trazer conhecimentos atuais sobre dor. Sabemos, porm, que, para apropriao desses conhecimentos, preciso que voc reflita a respeito de seus prprios conceitos e crenas sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil. A crena um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes no verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por mtodos exclusivamente racionais, como a experincia e a observao.
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6. Assistncia de Enfermagem em Onco-hematologia e Transplante de Medula ssea

Para entendermos melhor as doenas hematolgicas, importante saber a composio do sangue e da medula ssea. A medula ssea localiza-se na parte esponjosa dos ossos chatos, em que as clulas do sangue se desenvolvem, esse processo de formao das clulas sanguneas chamado de hematopoese.
Relembre seus estudos de anatomia e fisiologia do sistema hematolgico de seu curso de Tcnico de Enfermagem, em especial a composio do sangue.
O sangue composto de plasma sanguneo, alm de hemcias, plaquetas e leuccitos.

Composio do Plasma gua 90% ons Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio, Cloro e Bicarbonato Albumina, Fibrionognio, Imunoglobulinas
Plasma sanguneo 55%
Clulas do sangue (elementos figurados) Hemcia 4x106 a 6x106 por mm3 Transporte de gs oxignio 2,5x105 a 6x105 por mm3 Coagulao do sangue 5x106 a 6x106 por mm3 Imunidade e defesa
Protenas
Plaquetas
Substncias Nutrientes (Glicose, Transportadoras Amiocidos, Lipdios, Vitaminas, Hormnios, etc.) Resduos Gases Respiratrios Amnia, Ureia Gs oxigenio, Gs Carbnico
Leuccitos
Clulas do sangue 45%
Basfio
Eosinfilo (acidfilo)
Linfcito
Neutrfilo
Moncito
O plasma a parte lquida do sangue. Sua funo transportar gua e nutrientes para todos os tecidos do organismo. O plasma tambm contm sais minerais, protenas relacionadas com a coagulao do sangue (fatores da coagulao) e com a defesa contra infeces (imunoglobulinas), hormnios, enzimas e as clulas do sangue. Os glbulos vermelhos ou hemcias do a cor vermelha caracterstica do sangue porque contm um pigmento vermelho chamado hemoglobina, protena que tem a funo de captar oxignio nos pulmes e levar para os tecidos. As plaquetas so fragmentos celulares que protegem o organismo contra perda excessiva de sangue, por isso, quando nos ferimos, as plaquetas se fixam nos vasos lesados, liberam serotonina, ocorrendo vasoconstrio e diminuio da perda sangunea.
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Os glbulos brancos ou leuccitos so produzidos na medula ssea, sua funo proteger o organismo contra agentes patolgicos causadores de doenas; j os neutrfilos so a primeira linha de defesa do organismo. Os eosinfilos e basfilos so subtipos de glbulos brancos e atuam no organismo envolvidos nas reaes alrgicas. Os linfcitos tm como principal funo manter a imunidade, e todos os trs tipos existentes so clulas que ajudam a combater infeces.
Durante cinco dias, as plaquetas circulam no sangue. Aps esse perodo, o bao as retm e as destri. Quando o bao de um indivduo no possui pleno funcionamento ou em casos em que ele retirado, o nmero de plaquetas aumentado, o que denominamos plaquetose.
O exame solicitado para avaliar as informaes das clulas do sangue o hemograma. Nesse tipo de exame, podero ser avaliados vrios fatores como nmero de leuccitos, linfcitos, hemoglobina, plaquetas, dentre outros. As clulas hematolgicas derivam de uma nica clula-me chamada de clula-tronco hematopotica ou stem cell; elas desenvolvem-se em clulas especficas atravs do processo de diferenciao.
Processo de Hematopoese CLULAS-TRONCO Clulas mieloides multipotenciais
Diferenciam-se em seis clulas sanguneas
Clulas linfoides multipotenciais

Diferenciam-se em trs tipos de linfcitos
Glbulos vermelhos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Moncitos Plaquetas
Linfcitos T Linfcitos B Clulas NK (Natural Killer)
Durante a vida fetal, o primeiro local em que ocorre a formao das clulas hematolgicas o saco vitelnico. A partir do primeiro ms de vida intrauterina, comea a haver hematopoese no fgado, e o bao tambm fabrica clulas do sangue nesse perodo. No quarto ms, a hematopoese comea a acontecer na medula ssea e vai aumentando; ao mesmo tempo, a produo heptica vai diminuindo. No nascimento, o principal local de formao de clulas hematolgicas na medula ssea e continua assim por toda a vida. Nos indivduos saudveis, as clulas-tronco existentes so suficientes para manter a produo das clulas sanguneas; quando essas se encontram maduras, com capacidade de funcionamento, elas saem da medula ssea e migram para o sangue perifrico, no qual realizam suas funes.
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Podemos dizer que as clulas do sangue se dividem e morrem de maneira ordenada, porm, quando h alguma alterao no controle dessas clulas, elas passam a se multiplicar de forma desordenada, perdem sua funo, ganham outras, invadem o lugar das clulas normais, causando o cncer ou neoplasia.
J vimos sobre o processo de carcinognese no captulo 3, Preveno e deteco precoce do cncer, da rea I deste Livro.
Leucemias
No sculo XIX, mdicos europeus observaram pacientes com grande elevao no nmero de glbulos brancos. Esses cientistas definiram essa situao como sangue branco; mais tarde, o termo que passou a ser utilizado foi leucemia, palavra derivada do grego leukos, que significa branco e heme, que quer dizer sangue. As leucemias podem ser classificadas em dois tipos: leucemias mieloides e leucemias linfoides e, alm disso, pode se apresentar de duas formas, a forma aguda ou a forma crnica, dependendo da velocidade com que aparecem os sintomas e como ela evolui. Na forma aguda, as clulas so imaturas, no funcionam como deveriam e se reproduzem muito rpido, superando em nmero as clulas normais. Na forma crnica, as clulas so mais maduras e podem manter algumas das suas funes normais. A clula-tronco, quando se diferencia em clulas linfoides, d origem aos linfcitos B e T. A alterao na clula linfoide ocasiona a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) ou a Leucemia Linfoide Crnica (LLC). As clulas mieloides originam glbulos brancos (neutrfilos, basfilos, eosinfilos e moncitos), e eritrcitos ou glbulos vermelhos e as plaquetas. As alteraes na clula mieloide ocasionam a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ou Leucemia Mieloide Crnica (LMC).
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

A Leucemia Mieloide Aguda uma doena hematolgica caracterizada pelo crescimento anormal, descontrolado e exagerado de clulas chamadas de blastos (leuccitos imaturos), ou seja, ocorre um prejuzo na produo de clulas normais, havendo uma deficincia de glbulos vermelhos (anemia), plaquetas (plaquetopenia) e glbulos brancos (neutropenia). Na maioria dos casos de LMA no existe uma causa definida, alguns pacientes conseguem relacion-la com uso de agrotxicos, irradiao, exposio quimioterapia prvia devido a outras patologias oncolgicas. A LMA subclassificada em oito tipos, que vo de M0 a M7. Essa classificao complexa, mas de extrema importncia para o mdico, pois essa classificao que determina a escolha do tratamento. As caractersticas clnicas dos pacientes so: anemia (palidez, fadiga, fraqueza, palpitao, dispneia), plaquetopenia (equimoses, petquias, sangramentos), infeces, perda de peso, anorexia, esplenomegalia, hepatomegalia, dores sseas e febre.
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O diagnstico de LMA feito atravs de exames laboratoriais, mielograma, imunofenotipagem, dentre outros, a fim de identificar os blastos; e, ainda, pela anlise do nmero e aspecto dos cromossomos para indicar o tipo de tratamento e o prognstico do paciente. Aps o diagnstico, o tratamento inicial da LMA a quimioterapia. A essa primeira fase do tratamento chamamos de induo da remisso. Ela tem por objetivo o desaparecimento dos blastos na medula ssea e, por consequncia, restabelecer a produo normal dos glbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Entre 20% e 40% dos pacientes tratados no apresentam sinais e sintomas da doena at cinco anos aps o tratamento e o transplante de medula ssea aumenta essa porcentagem para 40% a 50%.
Leucemia Linfoide Aguda (LLA)

A Leucemia Linfoide Aguda caracteriza-se pela produo descontrolada de clulas imaturas chamadas de blastos linfoides que se desenvolvem rpida e progressivamente, substituindo a medula ssea, bloqueando a produo normal de glbulos brancos, vermelhos e plaquetas, causando anemia, sangramentos e infeces. Com o desenvolver da doena, podem aparecer blastos leucmicos no sangue perifrico, ocupando linfonodos, bao e rgos vitais. As caractersticas clnicas dos pacientes com LLA so muito parecidas com a Leucemia Mieloide Aguda, incluindo sinais como cansao, falta de ar, sangramentos, suor excessivo, perda de peso, infeces e febre. Alm disso, podem ocorrer aumento de gnglios e inflamao de testculos. Vmitos e cefalia so sugestivos de acometimento do sistema nervoso central. O diagnstico realizado atravs da anlise microscpica do sangue e medula ssea, imunofenotipagem e citogentica. Para pacientes com suspeita ou acometimento do sistema nervoso central, se faz necessria a realizao de exame do lquor (estudo do lquido da espinha).
Pesquise e discuta com seu professor qual a funo dos exames imofenotipagem e citogentica no diagnstico das leucemias.
O tratamento inicial a quimioterapia, que tem por objetivo induzir a restaurao da funo medular normal pela obteno de uma remisso. Como a leucemia uma doena altamente progressiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel. Esse tratamento se d em trs fases: induo da remisso definida como reduo dos blastos leucmicos e restaurao da funo medular; ps-remisso, pois todos os casos podero ter recidiva (volta) da doena depois de diversos meses, portanto h necessidade de prosseguir com a quimioterapia em ciclos curtos; e manuteno, que implica administrar doses baixas de quimioterapia diria ou semanal. A escolha adequada do melhor esquema de tratamento deve ser feita com base na idade, quadro clnico, resultado dos exames laboratoriais e resposta ao tratamento inicial, a fim de garantir a cura do paciente. Cerca de 70% das crianas e 50% dos adultos jovens com LLA so curveis. O fator prognstico desfavorvel a presena do cromossomo Philadelfia.
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Leucemia Mieloide Crnica (LMC)

A Leucemia Mieloide Crnica (LMC) uma anormalidade gentica adquirida chamada de cromossomo Philadelfia (Ph) e se manifesta em trs fases consecutivas: fase crnica, em que o paciente se mantm clnica e laboratorialmente estvel por trs a cinco anos; a fase acelerada, em que h aumento do bao, presena de mais de 15% de blastos e plaquetopenia; e a crise blstica, em que h agudizao da doena com presena de 30% de blastos. Normalmente, esta ltima fase de difcil controle ao tratamento e fatal. O evento gentico responsvel pela LMC consiste na translocao dos cromossomos 9 e 22; as causas que levam a essa alterao so desconhecidas. As clulas alteradas na LMC, ao contrrio da LMA, funcionam adequadamente, permitindo um curso inicial da doena mais brando do que nos casos das leucemias agudas.
Os seres humanos possuem 46 cromossomos dispostos em 22 pares numerados de 1 a 22, e dois cromossomos sexuais (XX nas mulheres e XY nos homens).
Translocao : ocorre quando dois fragmentos de cromossomos diferentes se partem e trocam de posio um com o outro. O cromossomo Philadelfia (Ph) uma anormalidade que envolve os cromossomos de nmero 9 e 22. Esses cromossomos se quebram e trocam partes entre si. Essa alterao chamada de translocao e est presente em cerca de 25% dos adultos com LLA.
Na maioria dos casos, os pacientes so assintomticos e o diagnstico acontece por acaso em situaes de exames pr-operatrios, check-ups, ou avaliaes mdicas peridicas em empresas. As caractersticas clnicas da LMC incluem cansao, palidez, sudorese, perda de peso. Devido ao aumento do bao, pode ocorrer distenso abdominal, dor ou sensao de saciedade. O diagnstico pode ser feito por meio de hemograma e confirmado com exame da medula ssea. Alm disso, esse material obtido da medula ssea pode determinar as anormalidades cromossmicas. Ocorreu, nos ltimos anos, uma revoluo em relao ao tratamento da LMC com o surgimento dos inibidores da tirosina quinase.
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O primeiro inibidor aprovado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) foi o imatinibe, e, na sua utilizao, os pacientes apresentaram resposta hematolgica, ou seja, normalizao dos exames de sangue; e resposta citogentica, que o desaparecimento ou a diminuio das alteraes em que aparecem o cromossomo Philadelfia. Os inibidores, juntamente com o transplante de medula ssea, se tornaram, hoje, a melhor alternativa para o tratamento da LMC.
Inibidores da tirosina quinase so uma nova categoria de drogas que bloqueiam os efeitos da tirosina quinase mutante que encontramos na LMC. Essa abordagem especfica conhecida como terapia molecular, j que a droga bloqueia o efeito de protena especfica que a causa da transformao leucmica.
Leucemia Linfoide Crnica (LLC)

A Leucemia Linfoide Crnica uma doena neoplsica, cuja caracterstica principal o aumento progressivo da quantidade de linfcitos na medula ssea, no sangue e nos rgos linfticos, com aspecto morfolgico maduro. Ocorre normalmente em pacientes de idade mediana entre 55 a 60 anos e inexistente em crianas; a proporo entre homens e mulheres de 2 para 1. Os sintomas esto ausentes em 50% dos casos e se desenvolvem gradualmente, caracterizandose por sinais como cansao, perda de peso, sudorese noturna, infeces recorrentes. Muitos pacientes s procuram atendimento mdico por apresentar adenomegalia indolor em regies axilares, cervicais e supraclaviculares. O diagnstico, na maioria das vezes, feito pelos exames laboratoriais; o exame da medula no necessrio, mas pode ser til. Para os pacientes assintomticos e estveis, sem mau prognstico, cabe apenas observao. J em pacientes que apresentam sintomas, o tratamento inicial deve levar em conta no s a idade, mas a performance e o prognstico da doena. As drogas para o tratamento incluem os citostticos, corticoides e as terapias com anticorpo monoclonal.
Os medicamentos utilizados no tratamento em oncologia foram abordados no captulo 5, Cuidando do Paciente em Quimioterapia.
Linfomas Linfoma de Hodgkin (LH)

O Linfoma de Hodgkin (LH) caracterizado pela presena de um clone maligno de clula denominado Clula de ReedSternberg. uma neoplasia linfoide que se origina nos linfonodos do sistema linftico, um conjunto composto de rgos, tecidos que produzem clulas responsveis pela imunidade, e vasos que conduzem essas clulas atravs do corpo. A doena mais comum em homens do que em mulheres na proporo de 3 para 2, acometendo indivduos com as idades entre 15 e 34 anos e aps os 60 anos. Essa doena raramente atinge crianas com menos de 10 anos.
Os gnglios linfticos esto situados no pescoo, axilas e virilhas; internamente, so encontrados no trax (mediastino) e abdome; funcionam como filtros, retirando da circulao os restos de clulas que passam por eles. As amgdalas, o fgado e bao tambm fazem parte do sistema linftico. J os vasos linfticos transportam um fludo chamado linfa, que circula pelo corpo e contm linfcitos (clula de defesa que atua contra infeco).
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Sua causa desconhecida, mas especialistas suspeitam de uma relao com a exposio ao vrus Epstein-Barr (EBV) e alterao da imunidade, tendo uma incidncia aumentada na populao com vrus da imunodeficincia humana (HIV); entretanto, a doena no contagiosa. Normalmente, pacientes com LH apresentam sintomas relacionados com a presena de adenomegalia (aumento dos linfonodos), frequentemente na regio cervical, mas, algumas vezes, podem apresentar em axila e virilha; o volume aumentado lentamente, no produz dor e muitas vezes no h infeco aparente. A presena de linfonodos em trax e abdome pode causar fadiga, tosse e sndrome da veia cava (congesto vascular, edema de membros superiores e face), assim como aumento dos linfonodos. Podemos observar sintomas adicionais como prurido e anorexia; j os sintomas B so associados a um pior prognstico.
Pacientes com imunodeficincia devido infeco por HIV ou causada por medicaes imunossupressoras tm um risco aumentado para LH. Nos pacientes com HIV, essa predisposio est aumentada mesmo quando a contagem de clulas CD4 est adequada; j o mecanismo em relao imunodepresso ainda bastante desconhecido.
Sintomas B so um grupo de sintomas caracterizados por presena de febre, perda de peso acima de 10% do peso corporal e sudorese noturna.
Para o diagnstico, apenas o aumento de linfonodos no tpico de LH, pois o indivduo pode ter os seus linfonodos aumentados nos casos de gripe e infeces. Podemos suspeitar de LH quando esses linfonodos permanecem aumentados por mais de uma semana, especialmente com a presena dos sintomas B. Faz-se necessria para a complementao do diagnstico a realizao de bipsia do linfonodo afetado, a fim de verificar a presena da clula de Reed-Sternberg; outros exames laboratoriais tambm so necessrios para prover dados que apoiem o diagnstico. Alm disso, so essenciais exames complementares para estabelecer a extenso da doena, como tomografia computadorizada (TC) de pescoo, trax, abdome e pelve. A bipsia de medula ssea, que faz parte do estadiamento, vem sendo substituda pela tomografia por emisso de psitrons (PET Scan). Para se falar em tratamento de LH, no podemos esquecer que, alm de estadiar a doena, devemos classificar grupos de risco de acordo com critrios estabelecidos por um consrcio internacional de fatores prognsticos: idade, sexo, albumina, hemoglobina, contagem de leuccitos e contagem de linfcitos, de modo a tratar cada paciente de acordo com cada grupo de risco.
Pesquise qual a diferena entre o PET Scan e as demais modalidades de diagnstico por imagem, como a TC e a ressonncia magntica (RM).
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Estadiamento e Prognstico da Doena de Hodgkin

Estgio I II Extenso da Disseminao Limitada aos linfonodos de apenas uma parte do corpo. Envolve linfonodos em duas ou mais reas do mesmo lado do diafragma, acima ou abaixo desse msculo (alguns linfonodos aumentados no pescoo e alguns na axila). Envolve linfonodos tanto acima quanto abaixo do diafragma (alguns linfonodos aumentados no pescoo e alguns na virilha). Envolve linfonodos e outras partes do corpo (medula ssea, pulmes ou fgado). Probabilidade de Cura Mais de 95% 90%
III IV
80% 60 a 70%
Os quatro estdios do Linfoma de Hodgkin podem ser ainda divididos em categorias A e B. A categoria A indica a ausncia de febre, suor exagerado e perda de peso. Pacientes que apresentam esses sintomas pertencem categoria B. O protocolo quimioterpico a ser utilizado no tratamento predeterminado de acordo com o estadiamento e o grupo de risco, e tem por objetivo a cura do linfoma. Sendo o Linfoma de Hodgkin uma doena extremamente quimiossensvel e radiossensvel, na maioria das vezes so utilizadas quimioterapia e radioterapia em conjunto, porm, deve-se ter ateno redobrada com o manejo dos sinais e sintomas, j que esto sendo feitos tratamentos concomitantes, aumentando-se o risco dos efeitos colaterais indesejados. Os medicamentos utilizados no tratamento em oncologia foram abordados no captulo 5. Cuidando do Paciente em Quimioterapia e Cuidando do Paciente em Radioterapia.
Linfoma No Hodgkin (LNH)

Os linfomas no Hodgkin (LNH) so tumores malignos muito relacionados entre si, os quais tm origem no sistema linftico e disseminam-se por todo o corpo. Sua classificao se d de acordo com o aspecto microscpico da clula e pelo tipo de linfcitos (B ou T), de que as clulas do linfoma so originadas.
Pesquise quais so os linfomas no Hodgkin de clulas B e os de clulas T e discuta suas dvidas com o professor e seus colegas.
Para simplificar a classificao, foram agrupados vrios subtipos de acordo com a velocidade de crescimento e progresso do linfoma: baixo grau (cresce muito lentamente e tem prognstico favorvel); grau intermedirio (com prognstico igualmente favorvel); e alto grau (muito rapidamente e com prognstico desfavorvel). O estadiamento Ann Arbor ainda utilizado, definindo-se o estdio I como uma rea linfonodol acometida; o estdio II como duas ou mais cadeias do mesmo lado do diafragma; o estdio III
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como o acometimento de cadeias de dois lados do diafragma; e o estdio IV como o envolvimento de medula ssea ou fgado. Embora a causa do LNH seja desconhecida, a exposio a pesticidas, corantes de cabelo e agentes infecciosos esto sendo cada vez mais estudados. A infeco por Epstein-Barr (EBV) est associada ao linfoma de Burkitt; infeces pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e imunossupresso aumentam as chances de linfomas sistmicos e no sistema nervoso central (SNC). J o HTLV1 considerado um agente etiolgico de linfomas de clulas T e a infeco por Helicobacter pylori associada ao linfoma da mucosa gstrica, o linfoma Malt. O diagnstico deve ser feito atravs da bipsia do linfonodo; e, em apenas 10% a 30% dos casos, a doena localizada. Para determinar o grau de disseminao, necessria a realizao de tomografia computadorizada do abdome e pelve, o PETScan e cintilografia com glio tambm so teis. A verificao da expresso de CD20 tambm de fundamental importncia: quando existe o marcador de linfcitos B na membrana plasmtica das clulas atpicas do linfoma.
O linfoma de Burkitt um linfoma no Hodgkin de grau muito alto, o qual originrio de um linfcito B e que tende a se disseminar para reas fora do sistema linftico, como a medula ssea, o sangue, o sistema nervoso central e lquido cefalorraquidiano.
Os sintomas normalmente apresentados no linfoma no Hodgkin e suas causas esto apresentados no quadro abaixo:
Sintomas Dificuldade respiratria Edema de face Perda de apetite Constipao intensa Dor ou distenso abdominal Edema progressivo dos membros inferiores Perda de peso Diarreia M absoro (interferncia na digesto e na passagem dos nutrientes para o sangue) Derrame pleural (acmulo de lquido em torno dos pulmes) reas da pele espessadas, escuras e pruriginosas Causa Linfonodos torcicos aumentados de volume. Linfonodos abdominais aumentados de volume.
Obstruo de vasos linfticos da regio inguinal e do abdome. Invaso do intestino delgado.
Obstruo de vasos linfticos torcicos. Infiltrao da pele.
Perda de peso Febre Sudorese noturna 158
Disseminao da doena por todo o corpo.
Anemia (nmero insuficiente de eritrcitos)
Sangramento do trato gastrointestinal. Destruio de eritrcitos por um bao com aumento de tamanho e hiperativo. Destruio de eritrcitos por anticorpos anormais (anemia hemoltica). Destruio da medula ssea devido invaso pelo linfoma. Incapacidade da medula ssea de produzir um nmero suficiente de eritrcitos devido a medicamentos ou radioterapia. Invaso da medula ssea e de linfonodos, causando diminuio da produo de anticorpos.
Suscetibilidade a infeces bacterianas graves
Os tratamentos utilizados para linfoma no Hodgkin so, geralmente, quimioterapia e radioterapia. O paciente poder ser submetido a um ou outro, ou at mesmo aos dois tratamentos concomitantes. O plano de tratamento definido pelo mdico depender do histrico, da localizao dos gnglios aumentados, do estadiamento da doena e do estado geral de sade do paciente. A verificao da expresso de CD20 tornou-se importante, pois os anticorpos monoclonais passaram a integrar o arsenal teraputico contra o LNH de clulas B em pacientes portadores de CD20 positivo, como o caso do Rituximabe.
Rituximabe um anticorpo monoclonal que interage com antgenos CD20 positivo, causando lise celular (morte). CD20 uma molcula que se encontra em 90% da superfcie dos linfcitos B, mas no na clula-tronco. Quando a molcula se liga ao alvo, promove lise da clula leucmica. As propriedades teraputicas so provenientes das respectivas interaes com molculas-alvo.
Mieloma Mltiplo (MM)

uma neoplasia hematolgica que se desenvolve na medula ssea devido ao crescimento descontrolado de clulas plasmticas. Por causa de os plasmcitos anormais produzirem grande quantidade de anticorpos anormais, e a produo de anticorpo normal estar diminuda, os indivduos com mieloma mltiplo so mais susceptveis a infeces.
As clulas plasmticas fazem parte do sistema imunolgico do corpo e so produzidas na medula ssea em pequena poro (menos de 5%). Quando ocorre o aumento das clulas plasmticas, elas podem se acumular na medula ssea (intramedular) ou em outras localizaes (extramedular), habitualmente nos ossos. O acmulo dessas clulas chamado de plasmocitoma.
uma doena incomum e incurvel que acomete diversos rgos e tecidos, acarretando disfunes renais, leses sseas, distrbios metablicos e da medula ssea; atinge homens e mulheres igualmente com idade superior a 40 anos e sua causa desconhecida.
Quando o paciente apresenta um nico plasmocitoma, podemos dizer que ele tem risco aumentado para desenvolver a doena; portanto, somente o acmulo de plasmcitos no considerado como
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mieloma mltiplo, normalmente caracterizado pela proliferao difusa das clulas plasmticas na medula ssea e por leses lticas (sseas). No quadro abaixo, encontramos os sinais e sintomas do mieloma mltiplo, assim como suas causas.
Efeitos do nmero aumentado de clulas do mieloma na medula ssea Anemia (A*) Causa Impacto no paciente
Diminuio do nmero e da atividade das clulas produtoras de glbulos vermelhos Liberao de protena anormal ou monoclonal produzida pelas clulas do mieloma na corrente sangunea, que pode passar para a urina (protena de Bence Jones) As clulas do mieloma ativam os osteoclastos, que destroem o osso e bloqueiam os osteoblastos, que normalmente reparam o osso danificado Liberao de clcio pelo osso danificado na corrente sangunea As clulas do mieloma bloqueiam a produo de anticorpos normais contra infeces
Cansao, fraqueza
Nvel elevado de protenas (no sangue e/ou na urina)
Circulao lenta, possvel dano renal
Dano sseo (B*): Enfraquecimento (osteoporose) ou reas com danos mais intensos causam leses lticas, fraturas ou colapso de uma vrtebra Nvel elevado de clcio no sangue (C*) Diminuio da funo normal do sistema imunolgico contra infeces
Dor ssea, inchao do osso, fratura ou colapso de um osso
Confuso mental, fraqueza, desidratao, constipao, cansao Susceptibilidade a infeces, recuperao lenta de uma infeco
Para a confirmao do diagnstico de mieloma mltiplo, so necessrios pelo menos dois dos seguintes itens: presena de clulas plasmticas na medula ssea, raios X de todo o esqueleto com leses lticas em pelo menos trs ossos, amostras de sangue e urina com elevao de anticorpos (imunoglobulinas) ou protenas de Bence-Jones, bipsia de medula ssea com presena de plasmocitoma dentro ou fora do osso.
Pesquise o que Protena de Bence-Jones e sua relao com o Mieloma Mltiplo.
Os tratamentos disponveis para o mieloma mltiplo so: quimioterapia, radioterapia, interferon alfa, transplante de medula ssea, plasmafrese, e administrao de drogas que controlem a hipercalcemia, a destruio de ossos, dores e infeces.
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Esse tratamento tem os seguintes objetivos: estabilizar o desequilbrio bioqumico e imunolgico; aliviar o desconforto e aumentar a capacidade funcional do cliente; induzir a remisso diminuindo a severidade dos sintomas; reduzir a velocidade da evoluo da doena; e chegar cura, atingindo remisso completa. Em outras palavras, a finalidade do tratamento melhorar a qualidade de vida do paciente. Os pacientes portadores de doenas onco-hematolgicas apresentam, alm dos sinais clssicos das doenas e sua evoluo, como descrito acima, sintomas relacionados ao tratamento. A assistncia de enfermagem de suma importncia em todo o processo, desde a identificao e a deteco da doena at o acompanhamento das complicaes e o manejo dos sinais e sintomas.
Cuidando do paciente transplantado de medula ssea

Transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) uma modalidade de tratamento baseada em radioterapia e quimioterapia em altas doses, seguida por resgate de clulas-tronco hematopoticas de um doador aparentado ou no aparentado (alognico) ou do prprio paciente (autlogo), ou seja, o objetivo do TCTH substituir as clulas-tronco da medula ssea doente por clulas-tronco normais. Seguem, no quadro abaixo, as principais indicaes de transplante de clulas-tronco hematopoticas:
Indicaes de transplante de clulas-tronco hematopoticas segundo diagnstico Transplante Autlogo Mieloma mltiplo Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Leucemia mieloide aguda Neuroblastoma Doena autoimune Cncer de ovrio e testculo Transplante Alognico Leucemia mieloide aguda Leucemia mieloide crnica Leucemia linfoctica aguda Anemia aplstica Sndrome mielodisplsica Mieloma mltiplo Leucemia linfoctica crnica
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Tipos de transplante de medula ssea (TMO) e busca do doador Autlogo ou autognico: quando o doador o prprio paciente (receptor), ou seja, ele doa a medula para ele mesmo. Nesse caso, a obteno da medula ssea, em remisso, coletada aps a mobilizao e congelada previamente administrao de radioterapia e/ou quimioterapia em altas doses para depois ser infundida e produzir clulas-tronco saudveis. Singnico: as clulas-tronco so obtidas de um irmo gmeo geneticamente idnticos, ou seja, o irmo gmeo idntico o doador. Alognico aparentado: o termo utilizado para designar o transplante realizado entre duas pessoas da mesma famlia (em geral o doador irmo). Na prtica, o mtodo envolve a obteno da clulatronco de medula ssea, sangue perifrico ou cordo umbilical de um doador familiar do tipo antgeno leucocitrio humano (HLA, na sigla em ingls) idntico; a chance de se encontrar esse doador de aproximadamente 25%. Alognico no aparentado: quando no encontrado na famlia um doador compatvel, um doador no aparentado (ou no consanguneo) geralmente considerado, e a busca desse doador realizada no Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (Redome) ou nos Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP), que esto reunidos na Rede BrasilCord. A chance de um desconhecido ser compatvel de uma em um milho. No podemos deixar de lembrar que o Redome um banco de registro de dados; j no Banco de Cordo Umbilical no constam apenas registros de candidatos, h tambm bancos de armazenagem de sangue coletado de cordo umbilical e placenta, criopreservado.
Quando duas pessoas compartilham os mesmos antgenos leucocitrios humanos (abreviao em ingls = HLA), diz-se que elas so compatveis, isto , seus tecidos so imunologicamente compatveis. HLA so protenas que se localizam na superfcie de todas as clulas do organismo.
Conhea um pouco mais sobre o Registro Nacional de Doadores de Medula ssea (Redome) em http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?ID=677 e a Rede BrasilCord em http://www.inca. gov.br/conteudo_view.asp?id=2627
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Fontes de clulas de medula ssea (MO) e assistncia ao doador

Normalmente, dez dias antes da doao de medula ssea, o doador submetido a uma coleta de bolsa de sangue e recebe a transfuso autloga no prprio centro cirrgico, se necessrio, devido hipovolemia causada pelo volume retirado de medula ssea. Em caso de doador criana, a transfuso ser feita com o sangue dos pais.
No centro cirrgico, o doador submetido a anestesia geral, peridural ou raquidiana. A tcnica de coleta de medula ssea envolve repetidas aspiraes da crista ilaca. Cerca de 150 a 200 aspiraes so necessrias para se obter o nmero adequado de clulas para o receptor. A coleta feita com uma agulha prpria que perfura a pele e atinge o osso. As perfuraes na pele so poucas, no mximo de trs, o mesmo orifcio utilizado vrias vezes para perfurar o osso em locais diferentes. O volume a ser coletado de 10 ml a 15 ml/kg/receptor.
Coleta de CTH atravs de mltiplas punes em crista ilaca
Clula-tronco hematopotica (CTH) sendo colocada na bolsa coletora com heparina
Processo de filtrao das CTH aps trmino da coleta
A medula ssea retirada do doador acondicionada em um recipiente com heparina, sendo ento filtrada para remoo de fragmentos sseos e de tecido gorduroso e armazenada em bolsa de transfuso. A medula ssea pode ser infundida logo aps, no receptor, atravs de um catter venoso central, ou pode ser criopreservada, ou seja, processada e congelada.
Nesse procedimento, normalmente a queixa principal dor no local das punes, sendo os riscos quase inexistentes. Pode ocorrer sangramento no local e a enfermagem deve estar atenta a esse evento, por isso faz-se necessrio um curativo compressivo na regio das punes. A alta hospitalar se d aps 24 horas da doao, podendo o paciente voltar aos seus afazeres laborais. A medula ssea doada regenera-se aps alguns dias.
Clulas progenitoras de sangue perifrico (CPSP)

A quantidade de clulas-tronco hematopoticas existentes no sangue perifrico muito pequena, por isso o paciente que ir se submeter ao transplante de medula ssea (TMO) autlogo faz quimioterapia e usa fatores de crescimento (G-CSF) de medula ssea para a mobilizao das clulas. Essa combinao na fase de recuperao medular aumenta em cem vezes a concentrao de CTH na circulao perifrica. Esse processo chamado de mobilizao, sendo realizado na fase pr-TMO.
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Coleta de clulas progenitoras por mquina de afrese. (divulgarciencia.com/categoria/celulas-tronco).
Esse mtodo de coleta chamado de afrese. Nele, aps o estmulo com o fator de crescimento, a medula libera essas clulas para a circulao sangunea, e elas so colhidas quando passam pela mquina de afrese, que as filtra do sangue, separando apenas as clulas CD 34. Ao final da coleta, realizada a contagem de clulas CD34+ (so clulas-tronco) para avaliar a necessidade ou no de nova coleta, uma vez que o mnimo coletado dever ser 2,5x106 de clulas CD 34+ em sangue perifrico.
Como esse procedimento realizado atravs do sangue perifrico, o paciente precisa ser avaliado pelo servio de hemoterapia quanto ao acesso venoso e, caso haja necessidade, solicitado passagem de catter venoso central rgido, de duplo lmen, para a realizao da coleta das clulas. No caso do TMO alognico, os doadores so estimulados com fator de crescimento (G-CSF) diariamente por trs a cinco dias at alcanarem a quantidade mnima de clulas CD34+ ideais no sangue perifrico para realizar a primeira coleta em mquina de afrese. No podemos esquecer de informar ao doador e/ou paciente que o fator de crescimento tem como efeitos colaterais, cefaleia e dores sseas e musculares e que, se necessrio, ele poder fazer uso de analgsico prescrito pelo mdico.
Sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP)

Uma das principais vantagens do SCUP como fonte de clulas-tronco perifricas a imaturidade dessas clulas no recm-nascido que, se comparado com o adulto, est enriquecido com elementos que do origem in vivo s clulas responsveis pela repopulao hematopoitica a longo prazo. Outra vantagem a facilidade na pesquisa de doadores, j que as unidades esto armazenadas, o que garante a disponibilidade para uso imediato com ausncia de risco para as mes e o recmnascido, sendo reduzida a probabilidade de transmisso de infeco. A coleta realizada imediatamente aps o nascimento, o cordo duplamente pinado na poro distal e seccionado a 5 cm do coto umbilical.
Pina-se o cordo, coloca-se sobre um campo estril
Escolhe-se uma veia de grande calibre e realiza-se antissepsia do cordo, punciona-se a veia com o kit coleta
O sangue do cordo flui para uma bolsa de transferncia em sistema fechado atravs da gravidade
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Fases do Transplante de clulas-tronco hematopoitica ( TCTH)

Pr-TMO seleo e preparo do paciente. Nessa fase acontecem todas as avaliaes multiprofissionais, exames laboratoriais e de imagem, dentre outros; define-se o tipo de transplante e quem ser o doador, no caso de TMO alognico. Devem-se fornecer instrues verbais e escritas ao paciente, doador e familiares, sempre com linguagem simples, sobre o objetivo do tratamento e suas respectivas fases, toxicidades, complicaes, informaes quanto ao catter venoso e o processo de doao das clulas-tronco perifricas. Os pacientes que sero submetidos a TMO autognico faro a mobilizao das clulas-tronco perifricas, e a passagem de catter duplo lmen tipo Hickman j pode ser realizada. Como sabemos, o processo de TCTH envolve internao e acompanhamento ambulatorial prolongado e isso causa muitas mudanas na dinmica familiar. A complexidade do tratamento gera muitas expectativas, incertezas e insegurana ante a possibilidade de morte. necessrio, ento, que tanto o paciente quanto seus familiares tenham com a equipe multiprofissional uma comunicao clara, a fim de compreender as normas, rotinas e os cuidados que devero ter nesse perodo, propiciando um ambiente seguro e de confiana mtua. Intra TMO. Nessa fase, ocorre o internamento do paciente, condicionamento, infuso da medula ssea, recuperao medular e alta hospitalar. Quando o paciente no possui o catter de Hickman inserido, antes de iniciar qualquer procedimento, devese realizar a insero do mesmo, sendo realizadas as orientaes detalhadas sobre as normas e rotinas da instituio.
Procure relembrar sobre acesso venoso central, j visto no captulo 5, Modalidades de tratamento em oncologia - Cuidando do paciente em quimioterapia.
Condicionamento. O condicionamento consiste no perodo do dia -7 a -1 (menos sete a menos um) de preparo para o TCTH. Nesse perodo, o paciente submetido a altas doses de quimioterpicos antineoplsicos e/ou irradiao corprea total, cuja finalidade a induo de aplasia medular, proporcionando espao para que as novas clulas-tronco perifricas hematopoticas se proliferem e erradiquem a doena residual. No caso de TCTH alognico, deve-se imunossuprimir o receptor para evitar rejeio do enxerto. As toxicidades relacionadas ao regime de tratamento variam de acordo com a combinao de quimioterpicos realizada e cabe enfermagem prestar assistncia contnua no manejo desses sintomas causados pelo tratamento. Infuso da medula ssea. Um dia aps o trmino do condicionamento, a medula ssea ou clulas-tronco so infundidas. Esse dia chama-se de dia zero. Os dias que precedem o dia do TMO so negativos, e os que sucedem so numerados subsequentemente (-3, -2, -1, 0, +1,+2...).
Reveja no captulo 5, Modalidades de tratamento em oncologia, sobre Manejo dos Sinais e Sintomas da Doena e/ou Tratamento.
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Nos casos em que a medula ssea, clulas-tronco de sangue perifrico ou clulas-tronco de sangue de cordo foram criopreservadas, dever ser realizado o descongelamento das mesmas atravs do processo de banho-maria a 37C em soluo salina ou gua destilada e, imediatamente, devese acoplar o equipo de transfuso de hemocomponente ou equipo parenteral no caso da infuso de sangue de cordo, infundindo as clulas atravs do catter venoso central gota a gota. As complicaes da infuso no caso de clulas criopreservadas incluem alteraes cardacas, dispneia, vmito, nuseas, dores abdominais, reaes alrgicas, hipertenso ou hipotenso, febre, edema de glote, hemoglobinria, diminuio do dbito urinrio; todos esses efeitos colaterais se do em grande parte devido ao DMSO. A principal causa de destruio celular e retardo na recuperao medular aps infuso das clulas descongeladas a formao de cristais de gelo durante o processo de criopreservao. Esses cristais de gelo intracelulares podem promover a ruptura mecnica das estruturas celulares. No congelamento gradativo, onde h decrscimo gradual e constante da temperatura, a formao de gelo ser primariamente extracelular, ocorrendo menor dano celular. A adio de crioprotetores penetrantes, como o dimetilsulfxido (DMSO), diminui o volume de gua para formao de cristais de gelo e, consequentemente, o grau de desidratao da clula. Isso resulta em uma adequada criopreservao das clulas hematopoticas. Os cuidados de enfermagem relacionados a esse perodo incluem monitorizao cardaca durante o perodo de infuso, administrao de medicamentos antes da infuso conforme prescrio mdica, controle de sinais vitais a cada 15 minutos. Interromper a infuso se o paciente apresentar tosse ou dispneia, diminuindo o gotejamento. Atentar para aspecto e volume urinrio durante e aps a infuso; orientar o paciente que ele poder apresentar hematria pelo perodo de at 24 horas. Quando as clulas no forem criopreservadas, ou seja, quando no acontece o congelamento, elas devem ser infundidas logo aps o trmino da coleta do doador atravs de um equipo de transfuso de hemocomponente no perodo de uma a quatro horas, de acordo com o volume a ser infundido e prescrio mdica. As complicaes so semelhantes s que ocorrem na transfuso de hemocomponentes, como hipertenso devido hipervolemia, cefaleia, tremores, calafrios, hipertermia, eritema cutneo e distrbios respiratrios. Os cuidados relacionados com a infuso de clulas no criopreservadas incluem controle de sinais vitais a cada 15 minutos durante a primeira hora de infuso, de 30 em 30 minutos na segunda ou terceira hora, atentando-se para sinais e sintomas de reao transfusional aguda. Recuperao medular (Pega do enxerto). Aps a infuso, as clulas hematopoiticas iro dirigirse exclusivamente para o espao medular vazio produzido pelo condicionamento. Ocorrer, ento, um povoamento da medula ssea com restaurao da hematopoese e desenvolvimento do novo sistema imunolgico.
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Essa fase clinicamente definida atravs da contagem de plaquetas superior a 20mil/mm3 por trs dias consecutivos, e de granulcitos superiores a 500/mm3 por trs dias consecutivos. A enxertia medular definida como pega mais rpida nos transplantes de clulas-tronco hematopoticas perifricas (em torno de 11 dias aps a infuso). Nos transplantes de medula ssea, o tempo de pega varia de 16 a 28 dias, e a mais demorada a pega do transplante de clulas hematopoticas de cordo umbilical, que pode ocorrer at 40 dias aps a infuso. Alta hospitalar. As orientaes de enfermagem devem ser contnuas, no deixadas para ltima hora, pois o momento em que estamos junto com o paciente, prestando cuidados, o momento ideal para sanar as suas dvidas. Essas orientaes devem ser realizadas por toda equipe multiprofissional, porm a maior parte de responsabilidade dos profissionais de enfermagem. O autocuidado para o paciente transplantado de extrema importncia, envolvendo a higiene corporal e do ambiente e alimentao. No podemos esquecer o suporte s relaes na rea afetiva, emocional e sexual do paciente. Ps TMO. Aps a alta hospitalar, o paciente continuar o acompanhamento ambulatorial, que primordial at o dia +100. Nessa fase, as consultas mdicas podero ser semanais, mensais, anuais, com uma rotina de coleta de exames laboratoriais. A assistncia de enfermagem visa, nesse momento, a reorientar o paciente para o autocuidado, orientar o familiar objetivando sua participao no processo, levantar queixas, tomar medidas de preveno e detectar precocemente as complicaes. Alguns cuidados aps alta: providenciar para que a casa esteja limpa antes da chegada do paciente; evitar caminhar no horrio entre 10 e 16 horas e usar protetor solar nas partes expostas; no tomar sol de maneira alguma; evitar locais em que h aglomerao, como cinema, igreja, supermercado, dentre outros; evitar contato com crianas pequenas que receberam vacinas contra sarampo, rubola, poliomielite, pois essas vacinas utilizam vrus atenuados que podem provocar a doena; no manter contato com animais e plantas; evitar contato com pessoas com doenas contagiosas; no retirar cutcula, no se barbear com gilete e no manter relao sexual sem autorizao da equipe; procurar a equipe se apresentar febre, sangramento, secreo, vermelhido e dor no catter, alteraes na pele, como coceira, bolhas, feridas, descamao e vermelhido. Complicaes agudas e tardias do TCTH. As complicaes agudas e crnicas so comuns em pacientes transplantados, principalmente nos alognicos. So denominadas complicaes agudas aquelas que ocorrem at o dia +100; aps o dia +100 so consideradas complicaes crnicas. As complicaes agudas afetam diversos rgos e so mais severas no perodo de aplasia. Incluem as infeces, os sangramentos e a anemia.
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As complicaes subsequentes incluem os efeitos txicos extramedulares do regime de condicionamento, como complicaes cardacas e pulmonares, disfuno gonodal e tireoidiana, alteraes neurolgicas, hepticas, geniturinrias, oftlmicas, cognitivas, recada da doena de base, sendo as principais a doena veno-oclusiva heptica (VOD), a rejeio do enxerto, e o desenvolvimento da doena do enxerto-contra-hospedeiro (DECH), como veremos a seguir: Doena veno-oclusiva heptica (VOD) - a incidncia dessa complicao em torno de 20% dos pacientes transplantados, e os principais fatores que contribuem para essa ocorrncia so as anormalidades hepticas, assim como o regime de condicionamento. O que ocorre com o paciente que as paredes dos vasos hepticos dilatam-se e acumula-se fibrina no interior dos pequenos vasos. Isso impede a circulao normal do fgado, podendo haver bloqueio das veias hepticas. Devido ao quadro acima descrito, o paciente apresenta aumento de peso devido reteno de gua no corpo, edema e ascite. O doente fica ictrico por conta de a drenagem da blis tambm estar dificultada; nos casos mais graves, pode ocorrer uma alterao acentuada da funo heptica. O tratamento visa a aliviar os sintomas, reduzir edema e a ascite enquanto o fgado vai se regenerando. Cabe enfermagem realizar balano hidroeletroltico no mnimo duas vezes ao dia assim como medida da circunferncia abdominal diariamente, pesquisa de ascite e edema atravs do exame fsico. Doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH) - uma complicao que ocorre nos pacientes aps o transplante alognico frequentemente em torno dos cem dias ps TCTH, e a maior causa de morbidade entre esses pacientes. Sua incidncia de 33% nos transplantados HLA idnticos, 49% nos transplantes parcialmente compatveis e 64% em transplantes no relacionados. Portanto, podemos dizer que o principal fator de risco para a DECH o grau de histocompatibilidade HLA. A DECH uma reao imune das clulas do doador contra as clulas do receptor. Clinicamente, a DECH aguda caracteriza-se pelo comprometimento de trs rgos-alvo principais: a pele, o trato gastrointestinal e o fgado. O incio da DECH crnica pode ser: progressivo (extenso da DECH aguda no controlada); quiescente (quando a DECH aguda controlada e aps a suspenso ou reduo dos imunossupressores a doena volta a se manifestar); e reiterado (quando ocorre a DECH crnica sem a presena prvia da aguda). A doena tambm pode ser classificada como limitada (quando se concentra na pele e no fgado e pode ter um curso favorvel mesmo quando no tratada); e extensa (afeta diversos rgos ou sistemas e pode ser fatal se o paciente no receber tratamento adequado).
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Infraestrutura e legislao
Para que o servio de transplante de medula ssea seja implementado em uma instituio, necessrio que se conhea a legislao em relao a infraestrutura, instalao fsica, normas especficas para equipe tcnica, ou seja, todo regulamento tcnico atravs das portarias ditadas pelo Ministrio da Sade, e as competncias dos profissionais de enfermagem no transplante de medula ssea ditadas pelo Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Leia sobre as legislaes em http://www.sbtmo.org.br/ legislacao.html. Leia sobre as competncias de enfermagem em http://intra. webcorensp.org.br/sites/Default/ files/042_2010_Competencia_ profissionais_Enfermagem_%20 Transplante_Medula.pdf.
Abordagem multiprofissional
O paciente submetido a TCTH necessita de cuidados de toda equipe multiprofissional, em todas as fases do tratamento; a equipe precisa trabalhar junto, a fim de proporcionar ao paciente uma recuperao integral. Iremos falar um pouco sobre o papel da equipe ante esse paciente. Nutricionista: alm de realizar avaliao nutricional, orienta sobre o tipo de alimentao que ser servido; nesse caso, alimentos com o mnimo de agentes patgenos infecciosos (sem alimentos crus ou de procedncia duvidosa), controle da ingesto calrico-proteica, adequao da alimentao de acordo com a fase do tratamento, especialmente quando o paciente desenvolve mucosite. Fisioterapeuta: atende s necessidades complexas do paciente e aos efeitos adversos provocados pela inatividade ou o repouso prolongado no leito, que podem ser prevenidos atravs do incio precoce da interveno do fisioterapeuta. O tratamento diferenciado para cada paciente e ser definido aps avaliao do profissional. Dentista: diagnostica, previne e trata doenas preexistentes na boca para diminuir ou evitar foco infeccioso durante o perodo de aplasia; realiza laserterapia para profilaxia e/ou tratamento da mucosite. Farmacutico: ele quem prepara os quimioterpicos e orienta quanto ao seu uso. Orienta quanto ao modo correto de tomar os medicamentos, a armazenagem e o descarte, suas interaes e reaes adversas. Psiclogo: fornece apoio ao paciente e familiar, ajudando-os a participar e compreender a situao que esto vivenciando, ajudando-os a procurar alternativas para lidar com essa fase em que se encontram. Assistente social: identifica e intervm nas questes sociais que possam interferir no tratamento, fornece orientaes sobre previdncia social, auxilia na seleo do acompanhante do paciente, busca recursos e solues para assegurar ao paciente o acesso aos cuidados e medicamentos aps alta hospitalar. Enfermeiro: presta assistncia integral ao paciente e doador, programa, orienta e avalia os cuidados de enfermagem. Administra quimioterapia, infunde as clulas-tronco hematopoticas, auxilia no centro cirrgico na coleta da medula ssea, supervisiona e organiza o setor e orienta a equipe de enfermagem.
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Tcnico de enfermagem: realiza aes assistenciais de nvel tcnico sob superviso direta do enfermeiro. Mdico: diagnostica, realiza exames como bipsia de medula ssea e mielograma, coleta e realiza infuso de clulas-tronco perifricas e medula ssea, prescreve os quimioterpicos assim como medicamentos adjuvantes, atua nas intercorrncias durante o tratamento, acompanha todo o tratamento pr, durante e ps TMO.
Cuidando do paciente com necessidades transfusionais

Para falarmos sobre transfuso de sangue e hemocomponentes, primeiramente devemos entender que hemocomponentes so produtos obtidos do sangue total por meio de processos fsicos (centrifugao, congelamento). Hemoderivados so produtos obtidos do plasma por meio de processos fsico-qumicos, sendo geralmente produzidos industrialmente (albumina, gamaglobulinas, concentrados de fatores de coagulao). A transfuso de hemocomponente uma prtica mdica que consiste na transferncia de um componente sanguneo de uma pessoa (o doador) para outra (o receptor). Em toda instituio em que h servio de hemoterapia, a coleta, o processamento, o armazenamento e a transfuso de hemocomponentes devem seguir as normas ditadas pelas autoridades sanitrias brasileiras. Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no apenas os resultados laboratoriais, so importantes na determinao das necessidades transfusionais. No podemos deixar de dizer que, apesar de to dos os cuidados, a transfuso de hemocomponentes ainda apresenta riscos, devendo ser realizada somente quando h indicao precisa e nenhuma outra opo teraputica.
A Resoluo RDC 153, de 14/6/2004, trata das normas para transfuso de hemocomponentes.
Pesquise e discuta com seus colegas e professor sobre o que determina a Regulao da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria para os procedimentos hemoterpicos na RDC 153, de 14/6/2004.
A deci so da transfuso de hemocomponentes deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus familiares, os riscos devem ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em situaes relacionadas com crenas religiosas, existem orientaes especficas que devem ser discutidas com o mdico hemoterapeuta do servio. Para que ocorra a transfuso de maneira segura de um doador para um receptor, necessrio conhecermos os dois sistemas principais de classificao de grupos sanguneos: o sistema ABO e Rh. Em relao ao sistema ABO, existem os seguintes tipos de sangue: grupo A, grupo B, grupo AB e grupo O. A existncia de uma substncia denominada fator Rh no sangue outro critrio de classificao sangunea. Diz-se, ento, que quem possui essa substncia no sangue Rh positivo; quem no a possui Rh negativo. O fator Rh tem esse nome por ter sido identificado pela primeira vez no sangue de um macaco Rhesus.
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Nos quadros abaixo, iremos discorrer sobre alguns hemocomponentes e suas indicaes, compatibilidades de transfuses de hemcias, plasma e plaquetas, assim como as reaes transfusionais agudas e tardias. Indicaes das hemocomponentes
Componente Concentrado de hemcias Concentrado de plaquetas Plasma fresco congelado Indicao Anemia aguda, anemia por perda sangunea crnica, anemia por insuficincia renal crnica, anemia hemoltica. Profiltica: quando h sangramento, plaquetas <10.000u/ml, plaquetas <20.000u/ml associada a infeces, coagulopatia, procedimentos invasivos, leucemias agudas. Teraputica: plaquetopenia (independente do valor) com sangramento. Deficincias dos fatores de coagulao, congnita ou adquirida (quando no se tem produto industrializado); hemorragias por doenas hepticas; sangramento intenso pelo uso de anticoagulante oral; coagulao intravascular disseminada; prpura trombocitopnica trombtica (PTT); e sndrome hemoltico urmica. Sempre que houver hemorragia e diminuio do fibrinognio, dficit de fator XIII; isso quando no houver, em hiptese nenhuma, o concentrado de fator VIII industrial, disponvel para uso.
Crioprecipitado
Compatibilidade para transfuso de concentrado de hemcias

Compatibilidade doador / receptor Grupo ABO / Rh(D) do receptor O+ OA+ AB+ BAB+ ABCompatibilidade doador / receptor O+ / OOA+ / O+ / A- / OA- / OB+ / O+ / B- / OB- / OAB+ /A+ / B+ / O+ AB- /A- / B- /0AB- / A- / B- / O-
Compatibilidade para transfuso de plasma

Grupo ABO / Rh(D) do receptor A B AB O Grupo ABO a ser transfundido A / AB B / AB AB O/ A/ B/ AB
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Compatibilidade de concentrados de plaquetas Nesses casos, no h contraindicao em transfundir unidades diferentes de grupo ABO entre o paciente e doador. As transfuses de hemocomponentes podem ser: 1. doador/ receptor em que doador e receptor so pessoas distintas; 2. transfuso autloga em que o doador e receptor so a mesma pessoa; 3. transfuso de urgncia s se justifica quando o caso de extrema urgncia, pois no feita a prova de compatibilidade completa; liberado sangue O, quando no se conhece o grupo sanguneo do receptor, enquanto os exames so realizados. As transfuses de hemocomponentes podem causar reaes adversas, e seu reconhecimento de extrema necessidade para estabelecer medidas teraputicas no momento da reao e medidas estratgicas para prevenir reaes em futuras transfuses. Podemos classific-las como reao aguda (durante a transfuso ou at 24 horas aps) e tardia (aps 24 horas da transfuso). Nos quadros abaixo, conheceremos as reaes transfusionais agudas e tardias: Reaes transfusionais agudas
Tipo de reao Febril no hemoltica Reao hemoltica imune Sinais e Sintomas Febre, calafrios, raramente hipotenso, tremores. Mal-estar, febre, cianose (labial), calafrio, ansiedade, dor torcica e lombar, angstia respiratria, insuficincia renal choque, CIVD (Coagulao Intravascular Disseminada), presena de EAS (Elementos Anormais e Sedimentos) no exame de urina, hemoglobinria. Prurido, ppula em plpebra e face, urticria, at anafilaxia, edema de glote. Dispneia, edema pulmonar com presso arterial normal. Febre, calafrio e choque. Dispneia, hipertenso, edema pulmonar e arritmia cardaca. Igual a hemlise imune. Insuficincia respiratria. Calafrio, tremor. Hipocalcemia, hipocalemia, hipercalemia.
Reao alrgica (de leve at grave) TRALI (Leso pulmonar aguda associada a transfuso) Contaminao bacteriana Sobrecarga de volume Hemlise no imune Embolia area Hipotermia Alterao eletroltica
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Reaes transfusionais tardias

Reao tipo Reao hemoltica tardia aloimunizao eritrocitria e HLA Reao enxerto x hospedeiro (GVHD) Prpura ps-transfusional Imonumodulao Hemosiderose Doenas infecciosas Sinais e Sintomas Reduo progressiva do hematcrito, ictercia, hemoglobinria pode ocorrer aps 24 horas ou at nas semanas seguintes. Eritrodermia, eritema cutneo, mculo-papular, anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, hepatite, pancitopenia, febre. Plaquetopenia e sangramento 8-10 dias aps a transfuso. No h. Escurecimento da pele, diabetes e cardiopatias. Sintomas de cada doena.
Tempo de infuso
Hemocomponente Tempo de infuso receptor sem insuficincia cardaca congestiva 1 a 2 horas Equipo aberto Equipo aberto Equipo aberto Tempo de infuso receptor com insuficincia cardaca congestiva e/ou insuficincia renal e/ou hipervolemia 3 a 4 horas 1 hora Equipo aberto 1 hora
Concentrado de hemcias Plasma fresco Crioprecipitado Concentrado de plaquetas
O processo transfusional compreende: requisio mdica, coleta de amostra, transporte do hemocomponente e transfuso. Requisio mdica: deve constar nome completo, matrcula do pronturio, sexo, idade, peso, localizao do paciente, diagnstico, resultado do exame que determinou a transfuso, hemocomponente solicitado e a quantidade, assinatura e carimbo mdico. Coleta de amostra: conferir na requisio mdica se todos os campos esto preenchidos e se confere o pedido mdico e a identificao do receptor. Rotular o tubo para amostra com nome, matrcula, setor de internao, data da coleta e nome de quem coletou a amostra; coletar a amostra; encaminhar a amostra juntamente com o pedido mdico ao servio de hemoterapia. Transporte do hemocomponente: receber o hemocomponente do servio de hemoterapia, conferir os dados do rtulo do hemocomponente com os dados do receptor; qualquer anormalidade apresentada no contedo e no rtulo, devolver ao setor responsvel.
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Transfundindo o paciente: conferir com o paciente seu nome completo (caso tenha condies de responder) e verificar na pulseira os dados; conferir o nome relatado com os dados do rtulo da bolsa e da prescrio; certificar na prescrio mdica a indicao da transfuso; aferir e anotar os sinais vitais pr e ps-transfuso; anotar horrio do incio e trmino da transfuso; instalar o hemocomponente; no infundir na mesma via nenhum tipo de medicamento concomitantemente com a transfuso; controlar a transfuso para que seu tempo mximo no ultrapasse os limites de tempo de infuso do hemocomponente; permanecer os primeiros 15 minutos da transfuso observando o paciente; atentar para sinais de reao transfusional; caso acontea interrupo da infuso, manter, imediatamente, o acesso prvio com SF 0,9%; verificar a identificao da bolsa e do paciente; verificar os sinais vitais; relatar a evoluo da reao transfusional apresentada para o enfermeiro e o mdico; preferir, sempre que possvel, transfundir no perodo diurno; assinar e carimbar no trmino da evoluo transfusional; colar etiqueta referente ao hemocomponente no pronturio do paciente; e devolver o hemocomponente ao servio de hemoterapia, caso o mesmo no tenha sido utilizado.
Cuidando do paciente com dor

A orientao do doente e familiar fundamental para a adeso ao tratamento. O mdico responsvel pela prescrio de frmacos, e o esquema medicamentoso adequado deve conter medicamentos em horrios fixos e tambm em esquema se necessrio (SOS). O esquema horrio fixo importante para manter concentraes sricas e prover melhor analgesia, alm de evitar eventuais retardos entre a dor e o atendimento pela enfermagem; por sua vez, o esquema se necessrio importante para permitir o rpido alvio nos casos de piora do quadro. Aps administrar o medicamento, muito importante voc reavaliar se houve alvio total ou parcial, se a dor retorna antes do perodo previsto ou se o alvio se mantm at o horrio das prximas medicaes. Repasse essas informaes ao enfermeiro, pois so de extrema valia para o ajuste das doses dos analgsicos. Procuramos, neste texto, trazer conhecimentos atuais sobre dor. Reveja no Sabemos, porm, que, para aquisio desses conhecimentos, necessrio captulo 5, que voc reflita a respeito de seus prprios conceitos e crenas sobre Modalidades de dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil. A crena tratamento em oncologia, um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes sobre manejo da dor. no verdadeiras. Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por mtodos exclusivamente racionais, como a experincia e a observao.
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7. Pesquisa clnica em oncologia

Vamos entrar, agora, no campo da pesquisa clnica, considerando que voc, como tcnico de enfermagem, ter oportunidades de atuar em protocolos dessa natureza, o que exigir um conhecimento bem especfico. importante lembrar que, apesar dos grandes desenvolvimentos no conhecimento e tratamento da doena, o cncer ainda um desafio na rea da medicina e por isso h a necessidade de se investir em tratamentos cada vez mais eficazes e seguros aos pacientes. Dessa forma, vejamos a definio de Estudo Clnico (Pesquisa Clnica) de acordo com a Resoluo RDC n. 64, de 18 de dezembro de 2009, apresentado no art. 3, inciso IV:
(...) qualquer investigao em seres humanos, envolvendo interveno teraputica e diagnstica com produtos registrados ou passveis de registro, objetivando descobrir ou verificar os efeitos farmacodinmicos, farmacocinticos, farmacolgicos, clnicos e/ ou outros efeitos do(s) produto(s) investigados, e/ou identificar eventos adversos ao(s) produto(s) em investigao, averiguando sua segurana e/ou eficcia, que podero subsidiar o seu registro ou a alterao deste junto ANVISA. (...)
Um grande diferencial de um estudo de pesquisa clnica a possibilidade de oferecer ao paciente mais uma opo de tratamento, alm de utilizar uma medicao de ponta. Uma vez incluso no estudo, o paciente ter assistncia amplamente monitorada, a fim de preservar a segurana e avaliar a eficcia da droga em estudo. A pesquisa clnica no resulta apenas em produo de medicamentos, mas em definio de estratgias teraputicas que contribuam para o controle de uma doena. No Brasil, grande parte da pesquisa clnica oncolgica ainda financiada pela indstria farmacutica. Assim, foi criada uma estratgia governamental chamada Rede Nacional de Pesquisa Clnica, que rene os parceiros necessrios na construo de um novo modelo de pesquisa clnica voltado s reais necessidades do Sistema nico de Sade (SUS), visando a consolidar, priorizar, padronizar e executar todas as fases de ensaios clnicos de frmacos, procedimentos, equipamentos e dispositivos para diagnsticos. Cada estudo clnico tem como responsvel um mdico vinculado a grandes indstrias farmacuticas (patrocinadores) ou instituies de ensino. Esse profissional prepara um plano para o estudo chamado de Protocolo, que funciona como um modelo para a realizao de um estudo clnico.
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Todo estudo clnico com novos frmacos passa por quatro fases chamadas fases clnicas: Fase pr-clnica: o teste de uma nova molcula em animais, aps sua identificao em experimentaes no laboratrio, como tendo potencial para tratar alguma doena, e tem como principal caracterstica identificar a atividade farmacolgica e segurana. o primeiro estudo em seres humanos em pequenos grupos pacientes (20 a 100) voluntrios portadores de cncer. Nessa fase, tenta-se estabelecer segurana do perfil farmacocintico e farmacodinmico. Fase II: mostra a atividade e estabelece a segurana a curto prazo do princpio ativo. A droga testada em pacientes afetados por uma determinada enfermidade ou condio patolgica. O nmero de sujeitos de pesquisa fica entre 100 e 500. Fase III: essa uma das fases mais importantes, pois compara o uso da medicao que usada, ou seja, padronizada e a droga que est em estudo. Lembrando que ainda avalia a atividade e segurana da medicao. De 500 a mil sujeitos participam do estudo. Fase IV: so pesquisas realizadas depois que a droga aceita para comercializao. Geralmente, so estudos de vigilncia ps-comercializao, para mostrar a eficcia, o surgimento de novas reaes adversas e/ou confirmao da frequncia de surgimento das j conhecidas.
Boas prticas clnicas

Durante a Segunda Guerra Mundial, os estudos com novas drogas eram realizados em prisioneiros, estudantes, militares e at mesmo alguns cientistas testavam em si mesmos qualquer procedimento para verificar sua eficcia (GILLON, 1985). Esses fatos foram levados a julgamento pelo Tribunal de Nuremberg, resultando na Declarao de Nuremberg, em 1946, que apresentava normas ticas e comportamentais dos mdicos nas pesquisas (LOUZ, 1993). Em 1964, a questo foi levantada e, finalmente, foi desenvolvida a Declarao de Helsinque, com 22 recomendaes para a conduo de qualquer pesquisa biomdica que envolva seres humanos (LOUZ, 1993). Em 1980, formou-se um grupo que elaborou um documento final, a primeira redao do chamado Boas Prticas Clnicas (BPC) para estudos com produtos, ou seja, um consenso geral sobre todas as regras das boas prticas clnicas em pesquisa clnica, que passou a ser aplicado a partir de 1996, aps diversas revises. A aderncia a essas prticas tem o objetivo de fazer com que os dados da pesquisa sejam considerados de boa qualidade, gerando, assim, confiana na droga testada (LOUSANA e ACCETURI, 2000).
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Regulamentao nacional e internacional que rege a pesquisa clnica

No Brasil, a pesquisa clnica que envolve seres humanos deve acontecer de acordo com normas descritas pela Resoluo MS/CNS l96, de 1996, a qual cita regras para conduo dos estudos clnicos em seres humanos, determinando, dentre outros itens, que todo estudo clnico deve ser aprovado por um Comit de tica em Pesquisa (CEP) e a participao do paciente deve ser formalizada por meio da assinatura do paciente ou seu responsvel no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Da mesma forma, no pode haver qualquer tipo de nus ao paciente. Considerando ainda a segurana do paciente no panorama nacional, podemos ressaltar que, em caso de estudos multicntricos internacionais, a pesquisa deve acontecer no pas de origem tambm, e os sujeitos de pesquisas de todos os pases tero a chance de receber o tratamento padro ou experimental, uma vez que o paciente randomizado.
Atuao dos profissionais de pesquisa clnica

Os profissionais envolvidos na realizao dos estudos devem ser academicamente qualificados, treinados e experientes para executarem os procedimentos previstos no Protocolo (INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONIZATION, 2010). Muitos centros de pesquisa apresentam como equipe de profissionais em pesquisa clnica o mdico, que chamado de investigador principal e subinvestigador, e o coordenador de estudo. Este ltimo um profissional graduado em qualquer rea mdica ou no e que foi delegado pelo investigador principal para conduzir o estudo clnico. Centros de pesquisa clnica em oncologia bem estruturados apresentam equipe mdica e de enfermagem com amplo conhecimento em oncologia e pesquisa clnica. Assim, o mdico (investigador principal ou subinvestigador) a figura responsvel por todo o estudo, considerando seus aspectos tico, financeiro, jurdico e a conduo do estudo. Diversos esforos tm sido feitos para delinear o real valor, as habilidades, e o conhecimento requeridos para a formao da equipe de enfermagem formada pelo enfermeiro e tcnico de enfermagem de pesquisa clnica. A responsabilidade do enfermeiro e do tcnico de enfermagem de pesquisa clnica visa a oferecer a segurana do sujeito de pesquisa, assim como atender s regulamentaes internacionais e nacionais e s particularidades da conduo do estudo. O papel do enfermeiro resume-se ao gerenciamento e conduo do protocolo em torno da incluso e do seguimento do sujeito de pesquisa dentro do protocolo de pesquisa.
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O tcnico de enfermagem tem papel importante na conduo do estudo, uma vez que desenvolve aes de suporte ao enfermeiro de pesquisa clnica no mbito do conhecimento de protocolo, planejamento e implementao de procedimentos previstos no estudo. Cabe ao tcnico realizar puno venosa e preparo de amostras biolgicas que sero enviadas para laboratrios externos internacionais, providenciar materiais necessrios para tais procedimentos, verificar parmetros antropomtricos dos pacientes, resolver pendncias burocrticas como agendamentos de exames laboratoriais e imagem e envios dos mesmos, e realizar treinamentos e cursos. Algumas habilidades gerais so esperadas do tcnico de enfermagem de pesquisa clnica, como: boa comunicao, bom relacionamento interpessoal, capacidade de trabalhar em equipe, autonomia, capacidade de solucionar problemas, ateno a detalhes, capacidade organizacional e administrativa, julgamento de prioridades, flexibilidade a novas situaes e mudanas, aprendizado rpido, habilidade com programas de computador e conhecimento bsico da lngua inglesa.
Toda e qualquer ao esperada no estudo, no sendo realizada no tempo certo ou da maneira correta, denominada desvio de protocolo. Esses desvios mostram se a equipe tem capacidade e experincia em conduzir o estudo, a fim de oferecer a segurana ao paciente e qualidade de dados que serviro de base para a aprovao da droga.
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Promovendo os cuidados paliativos em oncologia

8. Atuao da enfermagem em cuidados paliativos
Cuidado paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, atravs de preveno e alvio do sofrimento. Requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual (WHO, 2002).
Quando falamos em cuidados paliativos, sempre nos vem aquela ideia de que no h mais nada a fazer. Mas a principal diferena nesse caso que o foco da ateno passa a ser no a doena a ser curada/controlada, mas o doente, entendido como um ser biogrfico, ativo, com direito a informao e a autonomia plena para as decises a respeito de seu tratamento.
Paliativo deriva de pallium, palavra latina que significa capa, manto, dando uma excelente imagem para os cuidados paliativos: um manto protetor e acolhedor, que representa a atitude de acolher o paciente e sua famlia.
Na sua atuao como tcnico de enfermagem, fundamental considerar que, para a prtica adequada dos cuidados paliativos, a ateno deve ser individualizada ao doente e sua famlia, buscando-se a excelncia no controle de todos os sintomas e a preveno do sofrimento. Ressaltamos que a abordagem paliativa em oncologia pode e deve iniciar-se quando o paciente ainda est em tratamento com finalidade curativa, tanto de quimioterapia, radioterapia ou intervenes cirrgicas. Essas prticas podem ser realizadas por qualquer profissional da rea da sade, principalmente nos estgios iniciais da doena. Por exemplo, uma paciente em tratamento quimioterpico que apresenta muitas nuseas e vmitos se beneficia dos princpios dos cuidados paliativos, buscando-se intervir sobre os sintomas, tornando mais tolervel o tratamento. medida que a doena progride e o tratamento curativo deixa de oferecer um controle razovel, os cuidados paliativos crescem em importncia, passando a ser considerados como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade. H necessidade da interveno de uma equipe de profissionais preparada e experiente, no apenas controlando sintomas, mas tambm apresentando excelente comunicao e o conhecimento da histria natural da doena em curso, de modo que o paciente e seu entorno afetivo entendam o processo evolutivo que atravessam. Isso dar condies de atuarem de forma a proporcionar no apenas o alvio, mas o controle de um sintoma ou situao de crise. Como princpio dos cuidados paliativos, fundamental que os profissionais se preocupem no apenas com as necessidades fsicas, mas tambm com as necessidades psicossociais e emocionais do paciente. Considerando-se o sofrimento da pessoa nessa fase da doena pela multiplicidade de sintomas que apresenta, esses cuidados especiais demandam, com maior intensidade, alm da capacidade tcnica dos profissionais, atitudes como ateno, carinho, compaixo, empatia, respeito, equilbrio, escuta ativa e comunicao eficaz.
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Em virtude das mudanas frequentes do quadro clnico, o paciente necessita permanentemente de cuidados e terapias diversas, que podem ser oferecidos em ambiente hospitalar ou em domiclio, recomendando-se que permanea em local em que possa ter condies de ser cuidado, recebendo alvio e conforto. Como vocs perceberam, o objetivo da assistncia melhorar a qualidade de vida da pessoa doente; assim, devemos fazer tudo o que estiver ao nosso alcance para trazer alvio ao paciente e conforto para ele e sua famlia. Devem ser evitadas as teraputicas denominadas fteis, que causam sofrimentos adicionais e no oferecem resultados eficazes. O diagrama abaixo exemplifica onde se inserem os cuidados paliativos no decurso da doena, conforme modelo de atuao. A parte cinza claro seria o tratamento curativo, enquanto a parte cinza escuro do diagrama os cuidados paliativos. Conforme o tempo vai passando e a doena progredindo, o paciente necessita mais de cuidados e conforto e menos de recursos como a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia. Diagrama Modelos de Atuao
Modelo ideal de transio Tratamento curativo
ltimos meses ltimas horas Luto Doena 6 meses Morte
Cuidados paliativos
Em geral, nos ltimos meses de vida, o paciente atendido no ambulatrio, e a consulta ambulatorial visa ao alvio dos sintomas, como dor, desconforto abdominal, insnia, depresso, medo de morrer, dentre outros. J nos ltimos dias de vida, na maioria das vezes, ele se encontra internado em ala hospitalar, em que dever receber os cuidados necessrios nessa fase final de vida. Assim como na assistncia ao paciente sob tratamento antineoplsico, nos cuidados paliativos tambm temos sempre que considerar a famlia do paciente, pois preciso lembrar que existe um indivduo com uma histria de vida, com vnculos afetivos intensos, sendo muito difcil para os familiares essa perda. Portanto, mesmo aps a morte do paciente, h um perodo de luto que deve ser considerado e respeitado pela equipe.
Leia o captulo 9, A Morte, o Morrer e a Enfermagem, relacionando sua prtica e aponte os estgios que voc conseguiu identificar no cotidiano sobre o processo de morte e morrer.
Histria dos cuidados paliativos e movimento hospice

No Brasil, o conhecimento e a prtica dos cuidados paliativos iniciaram-se na dcada de 1980, fase na qual os brasileiros ainda viviam o fim de um regime de ditadura, cujo sistema de sade priorizava a modalidade hospitalocntrica, essencialmente curativa. Naquela poca, uma
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equipe de sade trouxe experincias da Inglaterra e do Canad quanto aos cuidados paliativos e adaptaram a filosofia hospice realidade brasileira. A filosofia hospice tem o intuito de prestar um cuidado digno aos enfermos graves. A origem dos hospices remonta do sculo IV da Era Crist, baseando-se no cuidado dos necessitados. O primeiro foi fundado em 1842 em Lyon, na Frana, e atendia os moribundos. Mais tarde, outros hospices foram fundados na Irlanda (1846) e Inglaterra (1885). Finalmente, em 1967, atravs de Cicely Saunders, foi aberto o St. Christopher Hospice, ao sul de Londres, que trazia as caractersticas principais dos cuidados paliativos, como o controle da dor, a aceitao da morte como um processo natural da vida, os cuidados com as necessidades psicolgicas, sociais e espirituais do enfermo e o controle dos sintomas de desordem orgnica do indivduo (CHAVES; MASSAROLLO, 2009). O interesse de Cicely Saunders pelos hospices comeou aps ter conhecido David Tasma, um judeu refugiado da Polnia, que estava morrendo de cncer. Juntos, discutiram sobre o tipo de instituio que melhor poderia atender s necessidades de pacientes em tais condies, tanto no sentido do alvio da dor, como no cuidado com a pessoa. Pouco tempo depois, surgia, nos Estados Unidos, o movimento hospice, visando a aliviar o sofrimento de doentes que morriam em hospitais, longe de seus familiares. Declarando-se contra os procedimentos mdicos agressivos e dolorosos que apenas prolongam a agonia dos doentes sem lhes trazer benefcios significativos, esse movimento props a assistncia aos pacientes sem possibilidades teraputicas de cura em suas casas ou ambientes similares. A palavra hospice, originada do latim hospes, significa asilo, abrigo, refgio. usado geralmente para definir uma casa ou local em que so atendidos os pacientes fora de possibilidade teraputica curativa. Os doentes podem ser atendidos em internao hospitalar ou em casas ambientadas para tal. Em geral, o objetivo dos hospices manter um ambiente acolhedor, o mais prximo possvel do ambiente familiar, compartilhado pelos pacientes, seus familiares/cuidadores e pela equipe. Em 1997, foi fundada a Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), com o objetivo de proporcionar a vinculao cientfica e profissional da equipe de sade que estuda e pratica as disciplinas ligadas aos cuidados na terminalidade, promovendo eventos tcnico-cientficos e fomentando pesquisas. Em 2005, criou-se a Academia Nacional de Cuidados Paliativos, agregando profissionais de sade de todas as regies do Pas que, isoladamente, praticavam essa filosofia de cuidado. A Academia objetiva promover eventos que divulguem os cuidados paliativos para profissionais de sade e leigos e atua de modo empreendedor para o reconhecimento legal desse enfoque do cuidar, mostrando esperana para a operacionalizao da filosofia dos cuidados paliativos no Brasil, pois ainda so escassas as unidades pblicas de sade que que adotam essa modalidade. um tipo de cuidado encontrado mais frequentemente no atendimento domiciliar, em especial nas classes mais favorecidas economicamente (ARAJO, 2006; SIMONI; SANTOS, 2003).
De acordo com levantamentos da ABCP, existem hoje no Brasil pouco mais de 30 servios que oferecem esse tipo de cuidado, que surgiram, em sua maioria, a partir de servios hospitalares que atendem pacientes com diagnsticos de dor. Consulte o site: http://abcpaliativos. wordpress.com/a-abcp/
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A abordagem multiprofissional se mostra importante nos cuidados paliativos, demonstrando que nenhuma profisso consegue abranger todos os aspectos envolvidos no tratamento dos enfermos, o que destaca a importncia do trabalho coletivo, permitindo promover uma assistncia integral. Os profissionais devem aprender sobre as condies humanas e a dimensionar a fragilidade fsica e psicolgica do enfermo em relao aos valores pessoais e espirituais. Alm da competncia tcnica e profissional, nada substituiria a presena humana como fonte e fator de cuidado para o doente. A fase final da vida entendida como aquela em que o processo de morte se desencadeia de forma irreversvel, e o prognstico de vida pode ser definido em dias ou semanas. Nesse momento, os cuidados paliativos se tornam imprescindveis e complexos o suficiente para demandar uma ateno especfica e contnua ao doente e sua famlia, prevenindo uma morte catica e com grande sofrimento, ou seja, a preveno continua sendo uma demanda importante tambm nesse perodo. Aes coordenadas e bem desenvolvidas de cuidados paliativos ao longo de todo o processo, do adoecer ao morrer, so capazes de reduzir drasticamente a necessidade de intervenes, como uma sedao terminal ou sedao paliativa. Como profissionais de enfermagem, precisamos estar cientes de que na fase avanada de uma doena h poucas chances de cura e que devemos nos atentar aos sintomas fsicos, que so os fatores de desconforto. Para esses, podemos recorrer a procedimentos, medicamentos e abordagens capazes de proporcionar um bem-estar fsico at o final da vida. Essa teraputica no pode ser negada ao doente.
Um conceito j superado o do paciente que est fora de possibilidades teraputicas. Sempre h uma teraputica a ser preconizada para um doente. Na fase avanada de uma doena e com poucas chances de cura, os sintomas fsicos so fatores de desconforto.
Dentre os princpios dos cuidados paliativos, destacamos itens prioritrios, tais como: avaliar antes de tratar; explicar as causas dos sintomas ao paciente/cuidador; no esperar que um doente se queixe; adotar uma estratgia teraputica mista; monitorizar os sintomas periodicamente; reavaliar regularmente as medidas teraputicas; cuidar dos detalhes; estar disponvel; e aplicar tambm recursos no medicamentosos, como psicoterapia, acupuntura, massagens, tcnicas de relaxamento, musicoterapia e terapia ocupacional. clssica a afirmao do Dr. Twycross: A primeira atitude aps iniciar o tratamento de um sintoma reavaliar. A segunda reavaliar e a terceira reavaliar (Twycross, 2003). O quadro clnico de um doente em fase final da vida pode se modificar vrias vezes durante o dia. A ateno a essa fase deve ser contnua e toda a equipe deve ser treinada para observar e alertar quanto a essas mudanas. Estar disponvel para apoiar o doente, tomar decises e conversar com familiares so caractersticas imprescindveis a todo o grupo. Devemos avaliar muito bem os sintomas, para que o paciente sofra o menos possvel. Pacientes com cncer tm muita dor e sintomas fsicos, como a boca seca, constipao, nuseas e vmitos, insnia, falta de ar, dentre outros. Entretanto, no podemos esquecer que, principalmente nessa
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fase final, eles sentem medo. Medo de sentir dor, medo de morrer, medo por estarem num ambiente estranho, j que, na maioria das vezes, eles esto internados na fase final. importante que a equipe de enfermagem reconhea que uma fase muito difcil para o paciente e para a famlia. certo que no podemos curar a doena, nem evitar a morte, mas podemos confortar, oferecer apoio, sermos compreensivos para que a dor desse momento seja aliviada. Quando entendemos isso, nos colocamos disposio do paciente e da famlia para minimizar o sofrimento deles, pois os cuidados de enfermagem so to importantes nessa fase quanto na do tratamento com finalidade curativa. A diferena na amplitude dos cuidados e na sua pertinncia depende da fase em que se encontra a doena e da histria natural de cada uma delas. Para pacientes com cncer, sabese que o contato com o diagnstico a fase mais difcil e que sempre se necessita de suporte emocional para enfrentar o perodo de tratamento e as adaptaes ao adoecer, pois uma doena eminentemente ameaadora. O tratamento pode trazer desconforto, a dor pode se manifestar como primeiro sintoma ou ser consequente ao prprio tratamento e nunca pode ser desconsiderada. Conforme aprendemos no captulo referente ao manejo da dor, o tratamento adequado da dor em qualquer doena imprescindvel e a sua presena deve ser inaceitvel.
No podemos curar ou evitar a morte, mas podemos diminuir o sofrimento do paciente e da famlia, cuidando. Ao perceber o nosso cuidado, a famlia vai sofrer pela perda do ente querido e no por pensar que ele est sendo abandonado pela equipe. muito comum a famlia, ainda em luto, retornar para agradecer a equipe assistencial, j que, nesse momento de esgotamento, aps uma longa trajetria de luta contra o cncer, pode ocorrer o abandono da rede social, como amigos e parentes; por vezes, a equipe de sade preenche o espao deixado por essa rede social, mesmo mantendo apenas o vnculo profissional.
Aps determinado perodo, por falncia do tratamento ou recidiva, a doena evolui de forma progressiva e inversamente proporcional condio clnica e capacidade funcional do doente. O declnio perfeitamente visvel e os cuidados paliativos se tornam imperativos. Chega-se a um perodo em que a morte inevitvel e uma cadeia de sinais e sintomas anuncia sua proximidade. Esse perodo, chamado de fase final da vida, requer ateno especial, vigilncia intensa e uma teraputica especializada e absolutamente voltada para o alvio dos sintomas do paciente. O objetivo da assistncia nessa fase da vida proporcionar o devido conforto, sem que o estado de conscincia fique comprometido a ponto de tirar do paciente sua capacidade de se comunicar.
O que est descrito neste captulo condiz com o que voc tem observado na atuao do tcnico de enfermagem? Reflita sobre como voc assistiria um paciente com cncer em fase final de vida.
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Conhecendo as modalidades de atendimento em cuidados paliativos

Um ambulatrio de cuidados paliativos recebe os pacientes encaminhados de outros setores ou de especialidades clnicas e cirrgicas, por meio de um pedido de consulta ou de um encaminhamento. Para se beneficiar desse tipo de atendimento, necessrio que o paciente tenha uma funcionalidade que permita que ele consiga se deslocar do seu domiclio para a unidade ambulatorial, ou seja, melhor que ele no esteja internado. O paciente atendido no ambulatrio de cuidados paliativos tem um cncer avanado, em que no h mais possibilidade de cura, nem indicao de tratamentos como quimioterapia, radioterapia e intervenes cirrgicas, mas que no est em fase final de vida, ou seja, no est em processo de morrer. importante que o ambulatrio de cuidados paliativos conte com uma equipe interdisciplinar para que o paciente seja atendido no mesmo dia, preferencialmente, j que muitas vezes ele apresenta dificuldade de se deslocar. recomendvel diminuir as vindas frequentes ao hospital, pois, nessa fase, procuramos estimular ao mximo o paciente a desfrutar do convvio social. A equipe deve ser constituda por mdicos preparados para atuar em medicina paliativa, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, psiclogo, assistente social, assistentes espirituais e religiosos previamente preparados e instrumentados para esse trabalho. A assistncia religiosa deve ser oferecida sempre, impreterivelmente; entretanto, deve-se tomar o cuidado para que seja realizada apenas com a anuncia da famlia e do paciente. Alm desses, desejvel que fisioterapeutas, odontlogos, nutricionistas e especialistas de outras reas do hospital possam ser chamados para intervenes especficas, quando necessrio. A vantagem dessa modalidade de atendimento garantir o mximo de autonomia do paciente e promover o autocuidado, j que um suporte ambulatorial adequado interessante para que ele permanea em sua casa o maior tempo possvel, com a melhor qualidade de vida que pode ser oferecida.
Retome o captulo 4, Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia e veja qual o papel de cada profissional para oferecer uma assistncia integral ao paciente oncolgico.
Dentre as maiores dificuldades dos pacientes com cncer em cuidados paliativos, est o fato de que a maioria dos servios no possui estrutura para acolh-los. Na fase avanada da doena, quando o paciente tem dificuldades de ir at o hospital, ou para comer, ou apresenta algum sintoma de difcil controle, muitas vezes ele permanece em seu domiclio e acaba sendo levado numa situao de emergncia para o pronto atendimento mais prximo da sua casa, sendo medicado no momento e liberado sem receber as orientaes e os cuidados necessrios. O hospice uma alternativa para esses pacientes, pois entendemos que chega uma fase da doena em que muito difcil para o paciente ser cuidado em casa, sem muitos recursos. No entanto, ficar no hospital por semanas e at meses tambm traz muito sofrimento para a famlia e para o paciente, porque ele vai para um ambiente com um controle rigoroso de visitas, rotinas preestabelecidas e ainda h o risco de contrair infeces hospitalares.
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Num hospice, h a possibilidade de que a famlia esteja mais prxima do seu ente querido, e os familiares so estimulados a permanecerem acompanhando o paciente. No h, no hospice, recursos avanados como unidades de terapia intensiva e centro cirrgico, pois entendemos que esses pacientes no se beneficiariam desses cuidados, sendo o mais importante para eles ter o alvio dos sintomas e o cuidado humanizado em sua fase final de vida.
Pesquise na regio em que mora se h algum servio de hospice ou de cuidados paliativos. Discuta com os colegas as diferenas entre o hospice e o hospital
No Brasil, a ideia dos hospices ainda no uma realidade amplamente praticada, portanto, grande parte dos pacientes em cuidados paliativos internada e assistida nas enfermarias dos hospitais, mas alguns centros j dispem de uma enfermaria especializada para esses pacientes. Os pacientes internados nessa enfermaria, em sua maioria, so aqueles que esto em fase avanada da doena, com alguma complicao como infeces, dor descompensada, ocluso intestinal ou em fase final de vida e em processo de morte. Para a assistncia adequada a esses pacientes, h a necessidade de uma adaptao desse ambiente, desde a sua rea fsica, que deve possibilitar a permanncia de familiares junto ao paciente durante as 24 horas, transmitindo ideias como o no isolamento. Outro aspecto importante a possibilidade de o familiar tambm se sentir acolhido, inclusive garantindo o acesso s informaes mdicas sobre mudanas no quadro clnico e etapas do processo de morrer e receber atendimento adequado dos membros da equipe, especialmente da psicologia, servio social e assistncia espiritual. Devido condio desses pacientes, as visitas devem ser facilitadas. O limite dado pelo prprio paciente e sua famlia. H concesso para a visita de crianas, sempre orientadas antes pela equipe. No momento da internao, muito importante que sejam realizadas conversas esclarecedoras com os pacientes e familiares quanto a decises, impacto das medidas adotadas e outras informaes relevantes. Todas essas informaes devem ser registradas e, sobretudo, com o cuidado de certificar se paciente/cuidador tem clareza sobre a evoluo do processo de morrer, assim como que seus desejos e opes sejam expressados.
As ltimas 48 horas de vida: necessidades e cuidados

Aprender a reconhecer a proximidade da morte importante no s para quem recebe o cuidado, no caso do paciente e cuidador, como tambm para a equipe multidisciplinar que assiste o doente. A abordagem interdisciplinar essencial para o cuidado, visando a uma assistncia mais humanizada no final da vida. A equipe deve estar sintonizada, compartilhando informaes e trabalhando cooperativamente, entendendo quais so os objetivos a serem atingidos nessa fase do cuidar. tambm necessrio rever quais so as medicaes essenciais, priorizando-se a medicao para controlar os sintomas, que geralmente so as indicadas para a dor, dificuldade respiratria, delrio, hipersecreo e convulses. Reforar tambm com prioridade as medidas de higiene e conforto.
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Os sintomas mais comuns que ocorrem nas ltimas semanas de vida so: anorexia, astenia, confuso mental, constipao, boca seca, dispneia, nuseas e vmitos, dor, delrio, sudorese e disfuno urinria, alm de alteraes do sono/viglia e depresso. Na medida em que a morte se aproxima, temos que observar sinais e sintomas sinalizadores, para os quais a equipe de sade deve estar atenta a fim de informar os familiares, especialmente se o paciente estiver em casa. possvel que tais sintomas no ocorram sequencialmente e que a morte ocorra rapidamente. Contudo, eles costumam acontecer, principalmente se a doena progressiva. Fraqueza e fadiga intensas: o paciente fica sonolento a maior parte do tempo, mesmo que antes estivesse mais ativo. Inapetncia e desidratao: o paciente para de comer e diminui a aceitao de lquidos. Alteraes neurolgicas manifestadas principalmente por delrio; mas tambm pode ocorrer diminuio do nvel de conscincia. Decrscimo do nvel de conscincia: o paciente quase no fala e no quer mais receber visitas. Alteraes respiratrias, que vo desde dificuldade respiratria, evoluindo para a respirao agnica e at o desenvolvimento de ronco da morte, a sororoca. Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspirao e a sensao de asfixia. Perda de controle esfincteriano, levando geralmente incontinncia fecal e urinria, aumentando ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas pode ocorrer constipao e reteno urinria tambm. Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes muito emagrecidos. Dor. Nesse momento, muito importante identificar e sinalizar para o enfermeiro os sintomas, para que eles possam ser tratados de maneira efetiva, tornando esse processo menos doloroso e agnico para o paciente e sua famlia. Independente do local em que o paciente se encontra (hospice, hospital ou domiclio), o momento da morte muito difcil e a equipe precisa se mostrar mais disponvel para oferecer conforto e alvio dos sintomas, sejam eles fsicos ou emocionais. Como descrevemos acima, o paciente passa a maior parte do tempo acamado, totalmente dependente de cuidados e com diversos sintomas. Um dos cuidados primordiais a priorizao da higiene e do conforto.
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A higiene oral, a lavagem do couro cabeludo, o banho propriamente dito so essenciais para a promoo do conforto. Muitas vezes temos medo de mexer com o paciente, tamanha sua fragilidade. A equipe pensa que quanto menos incomodar, melhor, e que a pessoa no precisaria de um banho, apenas uma higiene ntima. Isso no verdade. Dentre os princpios dos cuidados paliativos, sempre destacamos o conforto e o alvio, e deixar de oferecer o banho trazer ao paciente, nessa fase de agonia, mais um sofrimento. Outra prtica contemplada nos cuidados paliativos a sedao paliativa, que a administrao deliberada de frmacos que reduzem o nvel de conscincia com o consentimento do paciente ou de seu responsvel. A sedao paliativa indicada para tratar de algum sintoma refratrio, ou seja, aps vrias tentativas de aliviar um sintoma, sem sucesso. Cada paciente deve receber sedativo em dose adequada para paliar o seu sintoma refratrio especfico. Deve ficar muito claro que instalar a sedao paliativa no significa apressar a morte da pessoa. O objetivo da sedao o conforto e alvio dos sintomas refratrios, podem ser eles fsicos como dor, dispneia, hemorragias e sangramentos macios, sejam eles emocionais como angstia e sofrimento existencial intenso e intratvel.
Nessa fase final de vida, os pacientes tm medo e apresentam outras necessidades, que vo alm das fsicas. importante lembrar que cada refeio e cada conversa com os familiares podero ser as ltimas. Portanto, o nosso papel deve ser o de tornar esses momentos os mais serenos e dignos. Algumas atitudes simples, como flexibilizar o horrio de visitas, permitir um acompanhante durante as 24 horas, permitir que a pessoa se despea do neto querido, no necessitam de recursos avanados, apenas organizar o setor para tal.
Sedao paliativa no eutansia, pois no administrada com o objetivo de antecipar a morte!
Procure revisar os conceitos e identifique a diferena entre eutansia, distansia e sedao paliativa e discuta com os colegas.
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Dentre os cuidados de enfermagem com a sedao paliativa, destacamos: sempre comunicar a instalao da sedao, estando disponvel para explicar para os familiares e para o paciente, caso esteja consciente, que, com a medicao, ele ir dormir e se sentir mais confortvel; ao indicar a sedao paliativa, significa que o paciente est apresentando um sintoma importante e de difcil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A soluo medicamentosa deve ser preparada imediatamente para que no haja prolongamento desse sofrimento; nunca interromper a sedao paliativa, quando contnua. Ou seja, as trocas devem ser programadas para que a soluo no termine enquanto a prxima ainda no estiver preparada, pois esse tempo de espera pode fazer com que o paciente acorde e aumente seu desconforto e sofrimento; respeitar, sempre que possvel, o desejo muito comum de a famlia e o paciente postergarem a administrao de algum medicamento, a fim de esperar algum ente vir se despedir, mas reforce a orientao de que a sedao leva em mdia de 30 minutos a 1 hora para fazer efeito e que, se o sintoma estiver muito descontrolado, importante que a administrao seja o mais precoce possvel; controlar com rigor a velocidade de infuso, de preferncia com bombas de infuso, para que o paciente permanea confortvel e no ocorram oscilaes nos nveis das drogas, o que deixaria o paciente desconfortvel e sonolento alm do necessrio; lembrar-se de que nem todo paciente com cncer, em cuidados paliativos, necessita de sedao paliativa. Pelo contrrio, a sedao o ltimo recurso a ser utilizado, e uma alternativa adequada quando bem indicada; quando o paciente encontra-se sedado, muito comum a equipe ter a sensao de que ele no demanda muita ateno, j que permanece a maior parte do tempo dormindo. Mas preciso lembrar que ele pode estar dormindo seu ltimo sono, e a presena da famlia perto tem que ser estimulada.
A sedao deve visar primariamente ao sintoma refratrio e no ao paciente, dessa forma, h o recurso da sedao paliativa intermitente; ou seja, o paciente receber a sedao em determinado perodo. Por exemplo, receber a medicao no perodo noturno, sendo interrompida pela manh. Geralmente, essa modalidade indicada quando o sofrimento e o sintoma a ser aliviado emocional ou existencial. No h necessidade de comear a sedao na modalidade intermitente e depois progredir para a sedao contnua, pois so modalidades distintas. comum, ao instalar a sedao paliativa, sermos questionados pelos cuidadores dos pacientes: Estou matando o meu ente querido? Para minimizar a angstia dos mesmos, preciso passar segurana para a famlia e reforar as orientaes da equipe no sentido de que a sedao no vai antecipar nem causar a morte, mas sim fazer com que o paciente durma, pois ele est sofrendo muito ao permanecer acordado, com sintomas indesejveis. Destacamos a importncia da avaliao e o alvio dos sintomas, no entanto, muitas vezes os pacientes no possuem acesso venoso adequado, dificultando a administrao dos medicamentos necessrios.
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A opo para tal situao foi resgatada por meio de uma tcnica antiga chamada de hipodermclise, que consiste na infuso de fluidos no espao subcutneo. A diferena desta para a injeo subcutnea a possibilidade de mantermos esse acesso por vrios dias, podendo permanecer de 72 horas a sete dias. Trata-se de uma tcnica simples, de rpido manuseio e que dispensa menor tempo em sua execuo e, por esses fatores, tambm, tem um custo reduzido. Pacientes com veias colapsadas, finas, frgeis, que se rompem facilmente so o pblico preferencial para se beneficiarem dessa prtica. Os tratamentos com quimioterapia, antibioticoterapia e transfuses sanguneas contribuem para a fragilidade das veias. Idosos e pacientes em cuidados paliativos, crianas ou no, geralmente possuem uma rede venosa com tais caractersticas. A infuso de uma soluo no tecido subcutneo acontece por meio da instalao de um catter, agulhado ou no, em seu espao. A velocidade com que as solues administradas atingem o espao vascular varia de acordo com a sua densidade. Devemos estar atentos quanto tolerncia do paciente diante da infuso da droga, reaes locais no stio da puno, reaes sistmicas aps 45 minutos de infuso e a titulao sangunea aps a infuso. Tcnica de hipodermclise. A instalao de um sistema de infuso com controle do volume infundido realizada com o uso de um dispositivo intravenoso. Escolha do catter. Os catteres no agulhados so dispositivos intravenosos mais indicados para a puno e manuteno do acesso, por serem menos dolorosos. Os calibres de escolha esto entre os nmeros 20G e 24G. Podem ser utilizados os catteres agulhados, com calibres de 19G a 23G, eles so de baixo custo e mais acessveis, mas causam maior desconforto para o paciente, alm do risco de a agulha transfixar a pele. Puno. A introduo do catter agulhado ou no deve ser feita em um ngulo de 45, sendo fixado pele com material adesivo, aps os cuidados habituais de antissepsia. A orientao para puno a mesma da puno intravenosa. O bisel da agulha deve estar direcionado para o olhar do profissional; numa linguagem simples, ele deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele. Em caso de reaes locais como hiperemia, edema local, dor, celulite, endurecimento, necrose, perda de lquido na zona de puno, sada acidental da agulha, sangramento, interromper a infuso e acionar imediatamente o enfermeiro. Velocidade de infuso. A administrao intermitente, denominada mtodo de Camel Hump, uma modalidade que permite maior mobilidade do paciente e muito utilizada na rea da sade mental. Esse mtodo, tambm adequado para pacientes agitados, consiste na infuso de 500 ml de soro em 20 minutos, os quais sero absorvidos posteriormente, de uma forma mais lenta, evitando assim os riscos de sobrecarga sbita de volume intravascular. Esse procedimento pode ser repetido duas a trs vezes nas 24 horas. Na infuso contnua, o volume dirio de fluidos no dever ultrapassar 3.000 ml. indicada a utilizao de no mximo 1.500 ml em cada stio de puno, sendo a velocidade de infuso recomendada como mxima de 60 a 80ml/h.
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Subclvia Deltoide Face laterial anterior do antebrao
Abdome
Escolha do local da puno. Apesar de se considerar de livre escolha, a mobilidade do doente fator determinante para a escolha do local de puno. Os locais de insero recomendados so a face externa das coxas, na juno dos teros, mdio e distal; a regio escapular, a face anterolateral do abdome e a regio torcica superior, entre o 4 e 5 espao intercostal. Esta ltima regio deve ser evitada nos doentes com caquexia devido ao risco de pneumotrax. So recomendados os seguintes volumes:
Coxa
Volume Perfuso de baixo volume Perfuso de hidratao
Velocidade de infuso 100 a 250 ml em 24 horas 500 ml de 8 em 8 horas
Local Deltoide, Subclvia, Abdome Coxas
Locais para hipodermclise
importante ressaltar que nem todos os medicamentos podem ser administrados por via subcutnea devido ao risco de necrose. No quadro a seguir, esto listados os medicamentos que podem ser administrados por essa via.
Classe Analgsicos opiceos Antiemticos Sedativos Anti-histamnicos Anticolinrgicos Corticosteroides Bloqueadores de H2 AINH Ampicilina Frmacos Morfina, Metadona, Hidromorfina Haloperidol, Metoclopramida, Midazolan Prometazina, Hidroxizina Atropina, Escopolamina Dexametasona Ranitidina, Famotidina Ketoralac Amicilina, Cefepime, Ceftazidma, Cefotaxima, Ceftriaxone, Tobramicina
Leia mais sobre hipodermclise em <http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/ Hipoderm%C3%B3clise.pdf>

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9. A morte, o morrer e a enfermagem

Os profissionais de enfermagem que atuam nos diferentes setores da assistncia sade devem encarar a morte como sendo um complemento da vida. O que se observa, contudo, que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre essa realidade, posto que temos de ter em mente que tanto viver quanto morrer um desafio humano e no adianta fazer de conta que a morte no existe. Mas por que ser que esse ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem insuportvel. Ou quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta. A nossa inteno dialogar sobre o nosso papel e nossa responsabilidade. Nesse sentido, necessrio desconstruir a ideia dos indivduos de repelir a morte, e, mais ainda, destacar que a morte faz parte da vida. Ao longo de todo o tempo, a morte sempre representou um dos grandes temores da humanidade. Quando nos deparamos com essa situao, sofremos abalos, choques, fragmentao da estrutura familiar e social. Norbert Elias, em sua obra, A Solido dos Moribundos, faz um comentrio pertinente:
A morte um problema dos vivos. Os mortos no tm problemas. (...) a morte constitui um problema s para os seres humanos. (...) apenas eles, dentre todos os vivos, sabem que morrero (...). Na verdade no a morte, mas o conhecimento da morte que cria problemas para os seres humanos. Os seres humanos sabem, e assim, a morte torna um problema para eles. (ELIAS, 2001)
Essa citao refora a simbologia da morte, como sendo um problema dos vivos, pois sabemos que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando e nem como. Esse conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso a morte do outro nos atinge. Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com pacientes terminais evidenciando que o ser humano ainda no dispe de suficiente preparao para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns mesmos. (KBLER-ROSS, 1998) 197
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir, envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.
Entendendo o processo de morte e morrer

Por meio de estudos empricos, observando pacientes em seu leito de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e comportamentos, a psiquiatra Elisabeth Kbler-Ross identificou cinco estgios no processo de morte e morrer, como veremos a seguir. Quando a morte sbita, bvio que a pessoa no percebe os estgios do processo de morte e morrer, porm a famlia vivencia essa situao, uma vez que o luto e a perda irreversvel sero sentidos aps a morte. Entretanto, os pacientes que so acometidos por uma doena terminal passam pelos estgios que antecedem a morte. No necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente, sero apresentados em ordem sequencial para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia de enfermagem mais adequada. No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico : No, eu no, no pode ser verdade! Podemos transferir esse achado para os familiares de pacientes que vivenciam a perda de um parente sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro os mesmos questionamentos: No possvel! No acredito! Isso no pode ser verdade!
Para complementar o seu estudo, leia o livro Histria da Morte no Ocidente, de Philippe Aris (2003).
Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto com a sua presena. Compreender essa situao importante para ajudar o paciente ou seus familiares a continuar a luta. Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio. Nesse estgio, surge sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta: Por que eu? ou No, no verdade, isso no pode acontecer comigo! O familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? ou No justo, uma boa pessoa, esposo dedicado, bom pai, trabalhador, uma boa me, um bom filho...
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Morte e morrer. Termos utilizados pela psiquiatra Elizabeth Kbler-Ross em sua obra Sobre a Morte e Morrer, de 1969, na qual a autora analisa os estgios pelos quais o ser humano passa quando est em fase terminal, classificando-os em: negao, raiva, barganha, depresso e aceitao.
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve ser interpretada como sendo pessoal. Se, no primeiro estgio, o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e, no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance se estabelecer algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel. O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e familiar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma! ou Se no fui bom como deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer!. A doena e a morte, como esto associadas a um conceito de castigo, do a entender que a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente, o paciente ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa conversa com Deus. Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida. s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo. Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente. A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos. Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras. O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de preparao para o ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao. O paciente, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tm a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas e espirituais.
Assista ao filme As Invases Brbaras e, em grupo, discuta os estgios do processo de morte e morrer. Para se aprofundar na temtica da morte, leia o livro A Morte ntima de Marie de Hennezel.
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As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito, h uma introspeco para seu mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender do que o paciente precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse momento para que ele possa fazer a passagem em paz. Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia. Ortotansia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no morrer. Mistansia: morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento. Distansia: interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um prognstico reservado. Eutansia: abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal. Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Diante dela somos obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal, podemos verificar essa concepo quando Morin revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental (MORIN, 1997).
A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003).
O professor Franklin Santos, responsvel pela disciplina de Tanatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente todas as regras e etiquetas superficiais criadas pelas sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens... Os seres tocados pelas sombras da morte, de maneira oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se divinizam tentando, em um curto espao de tempo, atingir as potencialidade de sua perfectibilidade (SANTOS, 2009)
Acreditamos que a insero da disciplina de Tanatologia nos currculos das faculdades de enfermagem e dos cursos tcnicos facilitaria o trabalho desses profissionais que lidam diariamente com a morte e que, infelizmente, no recebem nenhuma formao sobre o tema. Todos ns sabemos que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e biologicamente necessrio.
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As quatro abordagens que definem e determinam a morte, conforme Santos (2009), so: a) perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais Essa corrente define e determina a morte por meio da parada irreversvel das funes cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por: ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para determinar se um indivduo est vivo ou morto, necessrio observar a respirao, sentir o pulso e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem utilizada para fazer o diagnstico de morte da maior parte dos casos; b) perda irreversvel da alma do corpo Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi estabelecido cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela est na respirao, e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca influncia na prtica mdica atual, no mundo cientfico; c) perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e d) perda irreversvel da capacidade de integrao corporal Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em regular seu prprio funcionamento, por meio de mecanismos homeostticos complexos. Em outras palavras, uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente por mquinas pode ser diagnosticada como morta.
Redefinindo o conceito de morte no mundo atual

Durante sculos, a parada cardiorrespiratria foi adotada como o nico critrio para definir a interrupo da vida e conceituar a morte. Com a inveno da ventilao mecnica, em 1952, por Bjorn Ibsen, muitos pacientes com danos enceflicos irreversveis e coma persistente foram mantidos artificialmente. O conceito de morte enceflica surgiu na Frana em 1959, quando dois neurologistas parisienses (Mollaret e Goulon), observando pacientes em estado de coma irreversvel associado com a perda irreversvel da capacidade de respirar, publicaram um relato dessa condio que eles denominaram de coma depass (um estado alm do coma).
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Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez mais precisos em relao ao que significa estar morto. Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard Medical School examinou a definio de morte enceflica e publicou o conceito que alcanou reconhecimento mundial.
Ad hoc uma expresso latina que significa com esse objetivo. Geralmente se refere a uma soluo designada para um problema ou tarefa especficos, que no pode ser aplicada em outros casos.
Os quatro critrios de Harvard, segundo Lamb (2000), para morte enceflica eram: (1) ausncia de responsividade cerebral; (2) ausncia de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de respirao espontnea; (4) ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco enceflico. Um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio, mas a realizao de um EEG no foi considerada mandatria. No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina, n. 1.480, de 8 de agosto de 1997, estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos. A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de suportes teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte. A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso desse tema so necessrios, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.
Cuidados na morte e com o corpo

Na prtica assistencial, a morte um evento esperado nos Assista ao filme A pacientes em cuidados paliativos, quando o paciente para de Partida e, em grupo, respirar, ele no apresenta uma parada cardiorrespiratria com discuta os aspectos ticos que indicao de reanimao, ele morre. Isso quer dizer que, ao ser envolvem a assistncia ao corpo constatada a ausncia de pulso e movimentos respiratrios, de pessoas falecidas. importante avisar o enfermeiro, que vai acionar o mdico para constatar o bito. Apesar de todo o preparo, sempre um momento difcil para a famlia. importante apoiar a famlia, permitir que ela tenha alguns momentos finais de despedida, muitas vezes no preciso falar nada.
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Na sequncia, enquanto o mdico providencia o registro do bito no pronturio, sua finalizao (epicrise) e a declarao do bito, a famlia se retira do quarto para que a enfermagem proceda aos cuidados com o corpo, que so feitos com muito respeito e reserva. Se houver alguma solicitao especial de cunho religioso ou de crena pessoal no cuidado do corpo, feito um esforo para que seja atendida. A morte tem significados diferentes de acordo com cada crena religiosa, importante saber se o paciente e/ou a famlia tem alguma solicitao especial no preparo do corpo. No quadro abaixo, podemos ver informaes sobre a crena de cada religio, que podem nortear nossos cuidados.
Religio Cristianismo catlico
Aspectos Relevantes Uno: destina-se a conceder aos enfermos absolvio dos pecados. H velrio, enterro e missa de stimo dia. Crena na vida eterna/imortalidade da alma. No adotam o uso de velas. Maioria dos budistas adota a cremao. Depois de dias de oraes ao lado do morto, o corpo preparado para o funeral. Acredita na impermanncia do corpo. Velrio dirigido ao esprito do falecido. No adotam o uso de vela. Acreditam na reencarnao. A cremao no permitida. O corpo no deve ser tamponado. O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). No usam flores. A famlia fica de luto por uma semana. Nesse perodo os enlutados ficam em casa, abstendo-se das atividades profissionais e de lazer. Chevra Kadisha: entidade que providencia os cuidados com o corpo e organiza o funeral. Judeus ortodoxos no permitem o toque no corpo antes da presena do rabino.
Cristianismo protestante Budismo Espiritismo
Judasmo
Islamismo
O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual realizado pelo membro mais velho da famlia.
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Bibliografia
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rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente
rea III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamenta as aes de enfermagem orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega conhecimentos necessrios ao processo de cuidar em enfermagem, seja qual for a especialidade ou o setor de sade em que se pretende atuar. Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao enfermo dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem. Considerando-se que na rea II que se concentram os contedos tericos e procedimentais relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental para integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios de segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da enfermagem. A propsito, a separao dos contedos em reas tem apenas uma funo didtica, pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma situao.
Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc desenvolver competncia para prestar assistncia de enfermagem em oncologia fundamentada nos princpios de segurana do paciente, na preveno de riscos ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar. Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades: aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade do paciente oncolgico; identificar os riscos ocupacionais na assistncia ao paciente oncolgico; identificar os riscos de leso ao paciente oncolgico durante a assistncia de enfermagem; e identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o ambiente hospitalar.
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Fundamentando a assistncia segura ao paciente

10. Promovendo a segurana do paciente
primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode causar estranheza, pois parece um assunto to bvio a ponto de no merecer ateno. Entretanto, a segurana do paciente uma preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida como componente importante da qualidade em sade. Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009), a segurana do paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere noo coletiva dada pelo conhecimento, fontes de informao, recursos disponveis e ao contexto econmico e social em que o cuidado realizado, ponderado em relao ao risco de no se tratar ou de realizar outro tratamento, ou seja, o risco relativo, mas precisa ser medido e sempre minimizado. Os registros de dados sobre danos associados assistncia sade ainda so muito escassos em nosso meio. Entretanto, sabemos que no so to raros incidentes como a administrao de medicamentos em via, dose, horrio ou paciente errado, bem como quedas, leses cutneas, por falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, dentre outros. Conforme Carvalho e Cassiani (2002), as dificuldades para relatos de erros prejudicam sua avaliao, no havendo documentao do nmero real de enganos ocorridos. Considera-se que fatores como medo de punies, demisso e ainda a preocupao com a gravidade do erro so as causas mais frequentes de subnotificao desses casos. Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo 55.18, que solicitava aos estados membros da Organizao Mundial de Sade (OMS) que tivessem muita ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas de sade para melhorar a segurana do paciente e a qualidade dos servios de sade. Dois anos depois, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana do Paciente para desenvolver uma poltica de segurana do paciente e sua prtica em todos os pases membros da Organizao das Naes Unidas (ONU). O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que a cada dois anos lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005, a Aliana publica bianualmente um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos dois anos, bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores prioridades (SILVA, 2009).
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O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer Care (Cuidado limpo cuidado mais seguro) tem o foco na preveno das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema Uma Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura inclui aspectos relacionados higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos seguros; segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura de injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico e manejo de resduos. O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com o tema Safe Surgery Saves Lives (Cirurgia segura salva vidas), destacam-se os fundamentos e as prticas da segurana cirrgica: preveno de infeces de stio cirrgico; anestesia segura; equipes cirrgicas seguras e indicadores da assistncia cirrgica (OMS, 2009).
Em 2008, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio global Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de antimicrobianos. Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=ptBR&langpai r=en%7Cpt&u=http://www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/>. A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido investimento na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece de forma automtica. necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais do servio de sade estejam integrados s polticas orientadas para a melhoria da segurana do paciente. A Aliana identificou seis reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de solues para a segurana do paciente, estabelecendo-se metas norteadoras dos servios de sade nessa questo.
As metas internacionais de segurana do paciente so: 1. 2. 3. 4. identificar os pacientes corretamente; melhorar efetivamente a comunicao entre profissionais da assistncia; melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia; assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto; reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e 5. reduzir o risco de leses decorrentes de quedas aos pacientes.
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Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou a reduzir risco e dano ao paciente decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de segurana dentro das instituies de sade. Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente (RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a cultura de segurana do paciente.
Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor para verificar a pertinncia das concluses do grupo.
11. Prevenindo riscos de leso ao paciente no processo de cuidar em oncologia

Evitar causar leso ao paciente durante o cuidado uma preocupao constante do profissional de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar necessrio que se reconheam quais so os riscos aos quais o paciente est exposto por meio da avaliao de risco. Dentre os eventos adversos associados ao processo de cuidar em oncologia, destacamos os erros de identificao do paciente; leses cutneas (por exemplo, as lceras por presso, o extravasamento de medicamentos injetveis e a flebite); quedas de pacientes; risco psiquitrico, dentre outros.
So chamadas eventos adversos em sade as injrias no intencionais decorrentes da ateno sade no relacionada evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses nos pacientes acometidos, prolongamento do tempo de internao e/ou morte (SILVA, 2010). O risco expressa uma probabilidade de possveis danos que podem ser entendidos como leses s pessoas, aos equipamentos, s instalaes e ao meio ambiente, assim como perda ou reduo da capacidade de produo de material hospitalar (FIOCRUZ, 2010).
Erros de identificao de paciente

Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou tratamento oncolgico. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como, por exemplo, sedao e debilidades sensoriais do paciente, mudana de quarto, leito ou setor dentro do hospital. Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada antes da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional esteja seguro de
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que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique-se de que ele esteja recebendo todo o cuidado de que de fato precisa. Lembre-se que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo. Eventos adversos que correspondem a uma proporo significativa das leses em servios de oncologia so as lceras Por Presso (UPP) e as leses relacionadas a administrao de medicamentos injetveis.
Leses Cutneas
As UPPs so definidas como feridas causadas pela presso externa sobre os tecidos moles. Elas se instalam pelo processo de isquemia capilar e evoluem para a necrose do tecido. A preveno das UPPs baseia-se em um nico pressuposto: a retirada da presso. Como medida de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto probabilidade de desenvolver uma UPP. Para tanto, devem-se considerar a intensidade e a durao da presso cutnea relacionadas mobilidade e atividade do paciente. So fundamentais os cuidados de enfermagem visando manuteno da integridade cutnea, especialmente em casos de pacientes acamados.
Flebite
Os riscos de flebite e extravasamento em oncologia so considerveis, j que no tratamento so utilizados vrios dispositivos, sendo frequente a insero de catteres para a administrao de medicamentos endovenosos. Um evento adverso relacionado ao uso de catter venoso a flebite. A literatura aponta vrios fatores de risco, em geral relacionados com o local de insero de catter: os membros inferiores tm maior chance de flebite que os superiores; e o antebrao, maior risco que a mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam mais chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao maior que 36 horas. A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. O fator mecnico a complicao mais observada com Insero Percutnea Perifrica (PICC), ocorrendo em resposta a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior do vaso. Decorrente de infuses que agridem a parede da veia, a flebite qumica est diretamente relacionada: a infuso de quimioterpicos irritantes que, mesmo quando adequadamente infundidos, podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno e ao longo da veia utilizada para aplicao; a solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado; ou a mistura de medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo. A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e aplicao endovenosa de drogas irritativas.
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Para prevenir a flebite em seu dia-a-dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do catter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente, se o venocurativo for transparente. Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo visual. Escala de monitoramento de flebite
O primeiro sinal de flebite a dor no local da insero do catter endovenoso.
Gravidade 0
1+ 2+ 3+ 4+ 5+
Critrios
Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem endurao. Cordo venoso impalpvel. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa. Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso palpvel a mais de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa. Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da terapia endovenosa devido a trombose.
Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003) (VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2001). Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os sinais que o paciente apresenta.
Reveja em Modalidades de Tratamento em Oncologia, abordadas no captulo 5, as especificidades das condutas de enfermagem em casos de flebite e extravasamento de medicao.
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Quedas
Outra possibilidade de evento adverso a ser estudado por voc, tcnico de enfermagem especialista em oncologia, a queda de pacientes. Mais de 70% das quedas em pacientes hospitalizados ocorrem dentro do quarto, durante a transferncia da cama, cadeira ou cadeira de rodas; e cerca de 19% ocorrem na deambulao durante o trajeto de ida e volta ao banheiro. O risco de queda um diagnstico de enfermagem, operacionalizado atravs da aplicao de escalas. Assim, por exemplo, nessa escala, a taxa referente a queda um indicador da qualidade dos cuidados de enfermagem. Caso um doente apresente risco de queda e isso ocorra, considerase negligncia. Ao monitorizarmos o risco de queda e implementarmos as respectivas medidas preventivas, estamos contribuindo para o controle desse fenmeno e diminuindo as suas consequncias. Os fatores de risco para queda so: idade acima de 65 anos; alterao do nvel de conscincia; uso de medicamentos como benzodiazepnicos, antidepressivos, analgsicos, opioides; sncope e hipotenso postural; incontinncia vesical e/ou intestinal; distrbios de equilbrio; dficit motor; dficit sensorial; falta de segurana no meio ambiente; ocorrncia prvia de quedas; pacientes com mobilidade reduzida, dentre outros. Mobilidade reduzida. Uma pessoa com mobilidade reduzida aquela que, temporria ou permanentemente tem limitada a sua capacidade de se relacionar com o meio e de utilizlo. Entende-se por pessoa com mobilidade reduzida aquela com deficincia, idosa, obesa, e gestante, dentre outros. Podemos dizer que so pessoas que, mesmo no se enquadrando no conceito de portador de deficincia, tm, por qualquer motivo, dificuldade de se movimentar, gerando a efetiva reduo da mobilidade, flexibilidade, coordenao motora e percepo. A implementao de programas de preveno de queda tem demonstrado sucesso. A avaliao do paciente para o risco de queda direciona algumas aes quanto a: identificao no pronturio sobre o risco de queda do paciente para alerta aos profissionais durante o atendimento; pulseira colorida identificada para o risco de queda colocada no punho ou tornozelo do paciente; alerta na porta do quarto; colocao de coxins nas frestas das grades; e reavaliao do paciente para manter ou incluir novos fatores de risco. Com isso, espera-se diminuir as taxas de quedas de pacientes hospitalizados e as suas complicaes.
Alteraes psquicas
Outro evento adverso muito comum em oncologia so as alteraes psquicas. Aps o diagnstico, o paciente com cncer pode apresentar alteraes tais como: estado de choque e negao, pnico, regresso, lamentao, luto, depresso e comportamento de ajuste. No incomum a oscilao de humor conforme a aparncia fsica e estado clnico.
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A imagem corporal alterada por alopcia, perda de peso, edema, alterao da cor da pele e sintomas como fadiga e nuseas pode contribuir para alteraes de humor do paciente. A observao cuidadosa de sintomas que indiquem a presena de transtorno psiquitrico determinante para o bom desenvolvimento do tratamento. A oncopsiquiatria uma rea de interesse especial dentro da psiquiatria e vem, ao longo dos ltimos anos, ganhando fora e acumulando conhecimentos cientficos. Com enfoque nas demandas psquicas do paciente com cncer, promove, de maneira geral, o fortalecimento do indivduo na luta contra a doena. Assim, a oncopsiquiatria busca entender cada indivduo dentro do contexto de mudanas que essa doena acarreta. Sabendo que o cncer no uma enfermidade nica, mas sim um conjunto vasto de patologias diversas, cada tipo de cncer pode impor demandas especficas aos indivduos. Complemente seus estudos sobre Segurana do Paciente com a leitura da cartilha 10 passos para a segurana do paciente (REBRAENSP POLO SO PAULO/COREN-SP, 2010) e participando de discusso em grupo, sob a orientao do professor. muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados sobre eventos adversos que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam a reduzir a ocorrncia de danos. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.
Analisando as principais causas que podem provocar danos ao paciente oncolgico, qual a sua atitude, como tcnico de enfermagem, para atuar em oncologia? Ver em http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/ GUIA%20AREA%20I.pdf
12. Prevenindo a infeco relacionada assistncia em oncologia

Propomos, neste estudo, que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hospitalares e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos no tratamento em oncologia, voc possa proporcionar ao paciente o cuidado de enfermagem com qualidade e segurana, segundo preceitos ticos. Para o alcance desse propsito, preciso considerar alguns conhecimentos prvios que voc adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como conceitos de microbiologia, de enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva, e, ainda, tcnicas bsicas de enfermagem. Dessa maneira, medida que formos avanando em nosso estudo, iremos direcion-lo para realizar reviso, sozinho ou em grupo, de alguns temas necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, a qual voc poder realizar, sob a orientao do professor.
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Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia sade

J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. As infeces hospitalares (IH) so as complicaes mais importantes ocorridas nos pacientes internados e constituem um srio problema de sade desde a criao dos primeiros hospitais, quando ainda no se dispunha do conhecimento microbiolgico, bem como do princpio da transmisso das doenas. Os avanos tecnolgicos resultaram num aumento da complexidade assistencial, o que tornou os procedimentos cada vez mais invasivos ao romper as barreiras naturais do paciente, expondo-o a um maior risco de adquirir as IH. Rezende (2005 apud Martins, 2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser prevenida, por razes inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia, cerca de 30% podem ser reduzidas e controladas. A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital. Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do municpio e Estado. No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco hospitalar ganha impulso na dcada de 1980. Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o MS publicou as Portarias n. 196/83, n. 930/92 e n. 2.616/98, que normatizam e regulamentam medidas de preveno e controle de infeco hospitalar (BRASIL, 1998). A Portaria do MS n. 196, de 24/6/1983, instituiu a implantao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais do Pas, independentemente de sua natureza jurdica. Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por infeco hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade. A Lei Federal n. 431 de 6/1/1997 tornou obrigatria a manuteno de um programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas; e a Portaria n. 2.616/98 expediu, em forma de anexos, diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH. Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade, foi publicada a Resoluo Estadual n. 304/00, que instituiu a Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade, tendo por objetivos gerais: fomentar a criao e organizao das Comisses Regionais e Municipais, em consonncia com a Poltica Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que visem a preveno e reduo da incidncia e gravidade das infeces. Atualmente, no Estado de So Paulo, temos dez Comisses Regionais (Creciss) e quatro Comisses Municipais (Cmuciss) formalmente constitudas.
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A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia sade? Vamos comear pelo nome. Antigamente, utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois, com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos disponveis realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada assistncia sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
Verifique, no hospital em que trabalha, se a equipe do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) implementa o programa definido pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Visite o servio de sua instituio e procure conhecer as aes que a equipe desenvolve para prevenir e controlar a infeco hospitalar. Reflita sobre como essas aes se inter-relacionam com as suas prticas no processo de cuidar.
Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como aquela adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares. Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso do paciente. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente associada com hospitalizao anterior ou procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria. As Iras so consideradas um problema de sade em nvel mundial. Os indicadores de infeco hospitalar so geralmente relacionados aos procedimentos invasivos, principal fator de risco para se contrarem essas infeces. Alm das contaminaes relacionadas aos procedimentos invasivos, outro problema importante so os surtos de IH, que afetam muitos hospitais e comunidades.
Estima-se que, no Brasil, 5% a 15% dos pacientes contraem alguma infeco hospitalar. Alm do risco para o paciente, os gastos relacionados a procedimentos diagnsticos e teraputicos de infeco hospitalar fazem com que o custo da internao seja muito mais elevado. As IH custam caro ao sistema de sade e estimase que o custo de um paciente que adquire infeco hospitalar seja 2,5 vezes maior do que o de um paciente que no tem IH (WHO, 2008).
O tipo mais frequente de infeco hospitalar a infeco do trato urinrio (ITU) (36%), seguida de infeco de stio cirrgico (ISC) (20%), infeco de corrente sangunea (ICS) (15%) e a pneumonia (11%). Entretanto, importante saber que alguns tipos de infeco, como a ICS e a pneumonia, associadas ao uso de ventilador mecnico, tm impacto maior em relao a mortalidade e extracustos.
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A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas no mundo sofrem de infeces adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento. Em ambientes de alto risco, como UTIs, mais de um tero dos pacientes pode ser afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No Mxico, estimase que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de causar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho na Inglaterra; US$ 4,5 bilhes no Mxico; e US$ 1,5 bilho nos Estados Unidos). Esses valores poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas preventivas ou em outras prioridades (OPAS, ANVISA, 2008).
Deve-se ressaltar que as taxas de IH variam entre as instituies e so dependentes da qualidade da vigilncia epidemiolgica, bem como das caractersticas especficas da instituio, como perfil de clientela e outros fatores de risco relacionados s IH. Logo, a comparao de taxas entre diferentes hospitais deve ser vista com muita cautela.
Desde 2004, So Paulo possui um sistema de informao para esse fim e, portanto, podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo. Acesse: <http://ftp.cve.saude. sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf>
Dentre os fatores que influenciam o desenvolvimento das IH, destacamos: agente etiolgico: resistncia antimicrobiana, virulncia; fatores ambientais: fontes de infeco pacientes infectados ou portadores, superlotao de pacientes em uma determinada rea, objetos e superfcies contaminadas; suscetibilidade do paciente: algumas condies/fatores predispem os pacientes a infeces por micro-organismos oportunistas, tais como: extremos de idade, doenas crnicas, neoplasias, imunossupresso, desnutrio, intervenes diagnsticas e teraputicas; e resistncia microbiana: uso de antimicrobianos (CVE, 2011). Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar paralelos entre a morbidade de um local em relao a outros, preciso adotar medidas-padro de morbidade. As medidas de morbidade mais utilizadas so prevalncia e incidncia. A prevalncia mede o nmero total de casos, episdios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de casos de uma doena e o nmero de pessoas na populao afetadas por ela, em um perodo especfico.
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Prevalncia pontual o nmero de pessoas com determinada doena em determinado momento do tempo. Prevalncia por perodo o nmero de pessoas com determinada doena por um perodo de tempo. Prevalncia nasocomial o nmero de pessoas com determinada doena ocorrida dentro de uma instituio. A incidncia o nmero de casos novos surgidos em uma populao, indicando a taxa em que uma doena ocorre em uma populao. Ambas so medidas de frequncia de ocorrncia de doena, ou seja, prevalncia mede quantas pessoas esto doentes e incidncia mede quantas pessoas tornaram-se doentes. Esses conceitos envolvem espao e tempo quem est ou ficou doente num determinado lugar numa dada poca. Como j falamos, os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos, pelo risco que apresentam, quais sejam: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao; densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora; densidade de incidncia de infeco sangunea associada ao catter central; e, para pacientes cirrgicos, taxas de infeco em cirurgias limpas.
O termo densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um determinado fator de risco, no caso, ventiladores mecnicos, catteres centrais e sondas vesicais de demora; e a consequente aquisio de infeces mais comuns associadas a esses fatores de risco, no caso pneumonias, infecces sanguneas e infecces urinrias (CVE, 2011).
A taxa de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada. Os servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam taxas maiores de infeces do que aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia passiva). Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que na vigilncia passiva. Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade ou agruplos, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia epidemiolgica dessas infeces.
Infeces relacionadas assistncia em oncologia

Como j vimos, o termo Iras em oncologia contempla tanto as infeces relacionadas assistncia sade, como aquelas referentes a falhas na assistncia relativas a preveno, diagnstico e tratamento. As infeces so classificadas por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e, geralmente, esto relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas comisses de controle de infeco hospitalar so: infeco da corrente sangunea, infeco do trato respiratrio, infeco do stio cirrgico e infecco do trato urinrio.
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Antes de prosseguir, complemente seus estudos fazendo uma reviso dos conceitos de infeco e cadeia de transmisso das doenas, considerando fatores relacionados a agente infeccioso, reservatrio, fonte de infeco, modo de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor, se necessrio.
Entretanto, as Iras podem acometer qualquer parte do A principal via de transmisso corpo do paciente. Para que ocorra a transmisso de Iras de infeco hospitalar em oncologia, sempre tem que estar presente uma fonte de continua sendo as mos dos profissionais infeco, a qual pode ser um visitante ou um profissional de sade que atuam na assistncia ao de sade infectado, como tambm uma via de transmisso paciente nas instituies de sade. e um hospedeiro susceptvel. Os principais fatores de risco para infeco em oncologia podem ser classificados de intrnsecos e extrnsecos. Os fatores intrnsecos incluem caractersticas como: a suscetibilidade do paciente oncolgico devido a patologia de base; o estado nutricional, a idade, doenas degenerativas e crnicas associadas; e alteraes metablicas. J os fatores extrnsecos incluem o tempo de hospitalizao e o uso de procedimentos invasivos, como, por exemplo, catteres arteriais e venosos, cnulas traqueais, sonda gstrica ou gastroduodenal, derivaes ventriculoperitoniais, drenos torcicos, dentre outros (MULLETT; COOK, 1998). As Iras, em geral, so causadas por micro-organismos, e os mais importantes, no ambiente hospitalar, so as bactrias, vindo, a seguir, os vrus, fungos e protozorios. Agente infeccioso um organismo vivo capaz de produzir uma doena infecciosa em um hospedeiro susceptvel. So vrios os agentes infecciosos que causam doenas e iremos falar um pouco sobre eles. Os mais simples so os vrus, cuja estrutura muito rudimentar, pois nem sequer so compostos dos elementos necessrios para obter energia e para se reproduzir por si prprios, o que os obriga a invadir as clulas do organismo, tornando-se patognicos. Podem ser classificados de vrias maneiras, e uma delas est relacionada forma de transmisso. Assim, temos: os vrus transmitidos pelo sangue, que so os vrus das hepatites B e C, e o vrus do HIV; os transmitidos pelas secrees respiratrias, como o da gripe sazonal, o influenza A pandmico H1N1, o da varicela; e os transmitidos por contato orofecal ou ingesto que, no ambiente hospitalar, esto representados principalmente pelo rotavrus e vrus da hepatite A. As bactrias so igualmente simples, j que so constitudas por uma nica clula completa, embora mais primitiva do que as presentes no nosso corpo. Existe uma grande variedade de bactrias, a maioria inofensiva ou benfica para o ser humano, mas outras so patognicas e algumas extremamente perigosas. As bactrias mais comuns so os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos. Identificar a que grupo as bactrias pertencem importante, pois o primeiro indicativo para o tratamento com antimicrobianos. Dento do hospital, os cocos gram-negativos mais comuns so os Staphilococcus aureus, Staphilococcus coagulase negativo e os Enterococcus. Dentre as bactrias gram-negativas, destacam-se as Pseudomonas aeruginosas, Acinetobacter, Klebisiella e Echerichia coli. Os fungos so um pouco mais complexos e so capazes de se reproduzir por vrios mecanismos. Apesar de existirem igualmente milhares de espcies, apenas cerca de uma centena pode provocar doenas infecciosas no ser humano. Os mais importantes so: Candidas albicans e Candida no albicans e os fungos filamentosos como Aspergillus. Os protozorios so organismos muito primitivos pertencentes ao reino animal. Do total de protozorios conhecidos, poucas dezenas atuam como parasitas do ser humano provocando doenas. Por ltimo, tambm podem agir como parasitas do ser humano vrios helmintos, ou seja, vermes, cujo organismo muito mais complexo do que o de todos os anteriores e que, por vezes, alcanam dimenses considerveis.
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Lembre-se!
A transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos dos profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar. As infeces de transmisso pelo ar podem ser classificadas em dois grupos: as transmitidas a uma curta distncia ou por gotculas, ou seja, aproximadamente um metro da fonte de infeco (paciente ou profissional de sade doente); e aquelas transmitidas por aerossol ou a longa distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar mesmo longe da fonte de infeco. Alm dessas formas de contgio, h tambm a transmisso por meio de sangue e fluidos corpreos contaminados; esse tipo de transmisso deve ser considerado a principal preocupao dentro do ambiente hospitalar. Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente oncolgico. Em relao ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias dos micro-organismos que os capacitam a infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente ou o profissional de sade. O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral, a pele, as mucosas e o sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena de base ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o paciente susceptvel a infeco ou colonizao por micro-organismos.
O cuidado que prestamos ao paciente tambm o expe a alguns riscos. Isso pode ocorrer principalmente pelo uso de dispositivos invasivos, que o tornam mais vulnervel a infeco. Os pacientes com catteres vasculares, por exemplo, ficam susceptveis a infeco de corrente sangunea; os com sonda vesical de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio; aqueles em ventilao mecnica tm o risco de contrair pneumonia; assim como aqueles que foram submetidos a cirurgia. Todos ficam expostos a infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Portanto, apesar de esses procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do paciente oncolgico, podem, da mesma forma, causar muitos danos a ele. Por isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um paciente oncolgico em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
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Aplicando medidas de preveno de infeco relacionada assistncia sade

Ao iniciar os estudos dessa rea, voc observou que reduzir os riscos de infeco relacionada assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar ainda que, embora a equipe assistencial eventualmente seja um elemento de transmisso de infeco, ao mesmo tempo cabe a ela tambm o importantssimo papel de preveno e controle das infeces. Tratar desse assunto cria a possibilidade de refletir sobre as prticas profissionais que prevalecem em nosso meio e reavaliar as nossas aes como possibilidade para um cuidado cada vez mais seguro e humanizado, com maior controle sobre os riscos de infeco e proteo ao paciente oncolgico. Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporados os princpios de assistncia segura ao paciente destaca-se pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares, seja em relao ao processo de cuidar. Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento do paciente oncolgico, atento a todos os aspectos, mesmo os mais simples, como, por exemplo, a correta higiene das mos. Ao negligenciar essa prtica, muitos profissionais da equipe acabam sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade, perpetuando a cadeia de transmisso de infeces. As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.
A higiene das mos a medida de precauo-padro isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Por isso, essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global da OMS para a segurana do paciente. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos para dar maior abrangncia a esse procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do objetivo ao qual se destina (ANVISA, 2007). As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se: gua e sabo, preparao alcolica e antissptico. Os cuidados com a assepsia so fundamentais para evitar a transmisso das Iras, sobretudo em oncologia, em que a maior parte dos pacientes encontra-se imunodeprimida. Inclui, dentre outros, a higiene das mos a ser realizada segundo o protocolo institucional.
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Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:
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Antes de contato com o paciente Antes da realizao de procedimento assptico
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Aps contato com o paciente
3
Aps risco de exposio a fluidos corpreos Aps contato com reas prximas ao paciente
Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>
1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de trabalho com a pesquisa realizada. 2. Faa a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta. Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http:www.anvisa.gov.br/hotside/ higienizao_mos/manual_integra.pdf07>.
Precauo-padro
Como j vimos, a higienizao das mos a base da precauo-padro. Voc lembra o que precauo-padro? So as medidas de proteo, adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes, visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor.
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Segundo a Anvisa, as principais medidas de precauo-padro so higienizar as mos antes e depois do contato com qualquer paciente, aps a remoo das luvas e aps o contato com sangue e/ou secrees. Use luvas quando houver risco de contato com sangue, secrees ou membranas mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo aps o uso, higienizando as mos em seguida. Use culos, mscara e/ou avental quando houver risco de contato com sangue ou secrees, para proteo da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfcies corporais. Com relao ao descarte de material perfurocortante, as agulhas no devem ser, em hiptese alguma, reencapadas e, assim como todos os materiais perfurocortantes, devem ser descartadas em recipiente apropriado com paredes rgidas e impermeveis e nunca devem ser descartadas em sacos de lixo.
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade aplicam as medidas de precauopadro?
Ateno! As medidas de precauo-padro devem ser adotadas para todos os pacientes, independente ou no da presena de infeces.
Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo-padro, voc deve ter prestado ou apenas observado assistncia de enfermagem a pacientes que necessitam de cuidados adicionais como forma de prevenir a transmisso da infeco. As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de transmisso. So indicadas no cuidado do paciente oncolgico com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como aqueles resistentes a antimicrobianos. So sempre adotadas com as precaues-padro, ou seja, mantmse a higiene das mos e o uso de luvas, se houver risco de contato com sangue ou secrees; de protetor ocular para proteo da mucosa de olhos; de mscara para resguardar boca e nariz; e de roupa e superfcies corporais especiais, tudo no sentido de evitar a transmisso da doena que o paciente oncolgico apresente. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias, sejam por gotculas ou aerossis. As precaues de contato sero institudas nos casos de infeco ou colonizao por micro-organismos multirresistentes, varicela, infeces de pele e tecidos moles com secrees no contidas no curativo, impetigo e herpes-zster disseminado (ANVISA, 2011).
O paciente oncolgico passa por vrias internaes dependendo do estgio da doena e, dessa forma, muito comum ser infectado com micro-organismos multirresistentes. A precauo de contato, portanto, cada vez mais aplicada. importante que todos os pacientes portadores desses micro-organismos tenham seu pronturio e os leitos visivelmente identificados sobre a colonizao ou infeco e as respectivas medidas de precauo. Quanto ao ambiente, os equipamentos e as superfcies com que o paciente teve contato devem ser submetidos a desinfeco com lcool a 70%, a cada planto (ANVISA, 2007).
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necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com ele e com qualquer tipo de catteres e sondas do circuito e do equipamento ventilatrio e de outras superfcies prximas ao leito. Coloque os equipamentos de proteo imediatamente antes do contato com o paciente ou as superfcies e retire-os logo aps o uso, higienizando as mos em seguida. Use mscara e protetor ocular se houver risco de respingos. Caso no haja disponibilidade de quarto privativo, a distncia mnima entre dois leitos deve ser de um metro. As precaues para gotculas sero institudas quando o paciente oncolgico apresentar uma doena transmitida pelo ar, por partculas Micra ou Micro: maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a partir da fonte; unidade de medida dentre elas, meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba, equivalente milionsima influenza, rubola. Se no for possvel manter o paciente oncolgico em parte do metro. quarto privativo, como recomendado, deve-se coloc-lo em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena, distncia mnima de um metro; caso a distncia seja menor que um metro, use mscara cirrgica. O transporte do paciente infectado deve ser evitado, mas, quando preciso, ele dever usar mscara cirrgica durante toda sua permanncia fora do quarto. As precaues para aerossis sero institudas quando o paciente oncolgico apresentar doena transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar por longo perodo de tempo. necessrio colocar o paciente oncolgico em quarto privativo com presso negativa e, se no for possvel, em quarto com outros pacientes que tenham a mesma doena. A mscara a ser utilizada pelo profissional a mscara PFF2 (N-95). O procedimento para transporte do paciente deve ser o mesmo adotado em precauo para gotculas.
Preveno de infeco em Transplante de Clulas-Tronco Hematopoiticas (TCTH)

Pacientes submetidos a TCTH devem ficar em quarto com ar filtrado por filtro HEPA e com mais de doze trocas de ar/hora. A presso desse quarto deve ser positiva em relao ao corredor, antessala e banheiro. Essa recomendao tem por objetivo reduzir a aspergilose em pacientes imunodeprimidos. Plantas e vasos de flores frescas so proibidos devido a elevadas concentraes de bactrias gramnegativas patognicas, na gua de flores, e de fungos como Aspergillus, na terra dos vasos. Os brinquedos devero ser resistentes e impermeveis permitindo a limpeza com gua e sabo regularmente. Agora que estudou sobre as medidas de preveno de Iras, voc pode concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser importantes veculos de disseminao de patgenos e causar infeco em qualquer servio de sade. Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o processamento de artigos.
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importante, nesse processo, levar em considerao as resolues da Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa) referentes a reprocessamento de materiais, dentre elas, destacamos: RDC/Anvisa n. 156/2006, que dispe sobre registro, rotulagem e reprocessamento de produtos mdicos; RE/Anvisa n. 2605/ 11, de agosto 2006, que estabelece a lista de produtos mdicos enquadrados como de uso nico e proibidos de serem reprocessados; e RE/Anvisa n. 2606/2006, que dispe sobre as diretrizes para elaborao, validade e implantao de protocolos de reprocessamento de produtos mdicos.
Reprocessamento de materiais e equipamentos

Reprocessamento de produto mdico o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a ser aplicado, que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo controle da qualidade em todas as etapas do processo (funcionalidade, esterilidade, rastreabilidade, armazenamento e descarte dos produtos). Deve-se ter cuidado especial quando h construes ou reformas, pois estudos demonstram risco aumentado de esporos de Aspergillus no ar durante esse perodo e, consequentemente, aumento de ocorrncias de infeces fngicas. Portanto, qualquer obra dever ser muito bem planejada. A rea em que ocorrem as reformas deve ser totalmente isolada e os pacientes devero ser transferidos para outro lugar at o trmino das obras. Os pacientes no devero ter acesso s obras nem s portas, que devero ser mantidas fechadas para evitar a disperso de ar contaminado por fungos. A higiene no interior do ambiente e prximo obra dever ser intensificada no sentido de reduzir a poeira e os restos de materiais de construo. Os pacientes que necessitarem ser transportados para prximo dessas reas devero portar mscara cirrgica, a fim de reduzir a exposio poeira. Devemos levar em conta alguns riscos reais ou potenciais, como: infeco e toxicidade residual decorrentes de produtos ou substncias empregadas no processo; alteraes fsicas, qumicas ou biolgicas na matria-prima utilizada para confeccionar o material, perda das caractersticas originais causada pelo uso e reprocessamentos prvios; e perda da funcionalidade. imprescindvel que toda a instituio tenha um protocolo escrito para realizar o reprocessamento de materiais. A elaborao desse protocolo envolve etapas que incluem a seleo dos materiais, o detalhamento de todas as fases de reprocessamento (limpeza, enxgue, secagem, desinfeco, empacotamento, esterilizao, rotulagem e acondicionamento) e a validao do protocolo. Alm disso, deve conter: medidas de proteo coletiva; critrios de descarte do produto, considerando o nmero mximo de reprocessamentos; mecanismos de rastreabilidade; vigilncia de processos e resultados; e eventos adversos associados ao uso do produto.
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A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo tipo de artigo a ser processado. Os artigos so classificados em trs categorias com base no risco potencial de infeco. So eles: artigos crticos: so instrumentos ou objetos que entram em contato com vasos sanguneos ou tecidos livres de micro-organismo; esses materiais e equipamentos devero ser esterilizados; artigos semicrticos: so artigos de menor risco para infeco, pois entram em contato com mucosas ntegras; esses materiais devero ser submetidos desinfeco de alto nvel; artigos no crticos: so aqueles materiais que no tocam no paciente ou tocam apenas em pele ntegra, como o caso do termmetro e os artigos de baixo potencial de transmisso de infeco, em que limpeza ou lavagem com detergente suficiente. No podemos esquecer ento que quem determina se um produto pode ser reprocessado a Anvisa e no a instituio. O produto reutilizado tem uma vida til que precisa ser respeitada a fim de garantir a segurana no procedimento. Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio em que tudo isso acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.
Faa reviso do processo de desinfeco. Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais artigos mdicohospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes utilizados nos servios de sade. Faa reviso do processo de esterilizao. Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados para a manuteno dos artigos processados.
Ressaltamos que, em relao ao risco de transmisso de infeces, as reas dos servios de sade so classificadas com base nas atividades realizadas em cada setor. Essa classificao auxilia em algumas estratgias contra a transmisso de infeces, alm de facilitar a definio de procedimentos para limpeza e desinfeco. Dessa forma, as reas administrativas apresentam menores riscos que os locais em que so manipulados artigos contaminados ou em que os pacientes so atendidos. So consideradas reas crticas os ambientes nos quais existe alto risco de transmisso de infeco, pela realizao de procedimentos invasivos, pela grande quantidade de matria orgnica manipulada ou, ainda, pelo estado imunolgico do paciente. As reas semicrticas so aquelas ocupadas por pacientes, e as reas no crticas, as demais reas do hospital.
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Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha. Em seguida, procure classific-las considerando os conceitos de rea crtica, semicrtica e no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio ao professor. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem a faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.
Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas relacionadas assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia sade (Iras) so consideradas um evento adverso que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so classificadas por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e geralmente esto relacionadas a um procedimento invasivo. Consequentemente, as infeces mais monitoradas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar so as que acometem o trato respiratrio (pneumonias), a corrente sangunea, o trato urinrio e as infeces do stio cirrgico. Especificamente em oncologia, pode ocorrer infeco em imunodeprimidos. Infeco do trato respiratrio (pneumonia). A pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em pacientes submetidos ou no ventilao mecnica. Desses, a incidncia maior est associada ventilao mecnica. No a infeco hospitalar que ocorre em maior nmero se comparada a outras sndromes; entretanto, uma complicao sria e, dentre as Iras, a que est associada a maior mortalidade. A infeco relacionada ventilao mecnica tem ntima relao com os procedimentos destinados sua viabilizao.
Quantos procedimentos invasivos voc realiza em um dia de trabalho? Pense em que a qualidade tcnica e operacional com que voc realiza esses procedimentos contribui muito para prevenir as Iras. Alm disso, dever tico proporcionar assistncia segura ao paciente.
O tubo endotraqueal impede uma srie de reflexos protetores do sistema respiratrio, aumentando a chance de o paciente ter Iras. Alm disso, o doente que est em ventilao mecnica, se encontra, em geral, em estado grave, sendo assim, mais susceptvel a contrair infeco. Voc deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia humana, de que as vias areas inferiores so estreis. O principal meio de infeco a aspirao de bactrias, que colonizam o trato respiratrio superior.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros.
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Como fatores extrnsecos que podem ser fontes de infeco, destacamos o uso de equipamentos de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos no estreis para procedimentos de nebulizao e o manuseio inadequado dos pacientes pelos diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados. Apresentamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em risco de contrair pneumonia hospitalar. Ao cuidar do paciente oncolgico em ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto respiratrio e caractersticas de secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no pronturio do paciente. A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno de pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH): manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada de 30 a 45, principalmente para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel; utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando as mos aps o procedimento; lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel, caso outros equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia, sejam utilizados. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas, e os inaladores sero limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo ao lado do leito); evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental, para evitar respingos; realizar sempre aspirao orofarngea antes da manipulao do cuff da cnula endotraqueal, para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote; prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda; higienizar a cavidade oral do paciente oncolgico periodicamente um procedimento simples, que previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e providenciar para que a traqueostomia ou outros procedimentos Em seu local de sejam feitos com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso infeco respiratria? importantssimo.
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Mos dos profissionais de sade
Microbiota da pele do paciente Coco Gram+
Contaminao da conexo Contaminao do fluido infundido Enterobactrias no fermentadores
Contaminao durante a insero Coco Gram+ Disseminao hematognica Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cndida
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>
Infeco da corrente sangunea. As infeces da corrente sangunea esto, em geral, relacionadas ao uso de catteres venosos. Ao instalar um catter no paciente oncolgico, abrimos uma comunicao entre seu sistema circulatrio e o exterior. Essas infeces so graves e sua ocorrncia aumenta a estadia do paciente no hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas medidas eficazes de preveno para controlar esse problema. No Brasil, as taxas indicam em torno de 10% a 20% de infeco local e de 5% a 9% de bacteremias. So cinco os principais momentos em que pode ocorrer contaminao ou colonizao do catter venoso central (CVC). O primeiro e mais importante durante a instalao. Nesse momento, se a pele no foi devidamente preparada com o uso de antissptico, pode ocorrer a contaminao do CVC pelo contato com a pele. O segundo, e tambm muito frequente, a contaminao durante a abertura do sistema de infuso como, por exemplo, durante a troca do equipo ou infuso de solues com seringa. Da a importncia de se manter a tcnica assptica durante o manuseio das linhas venosas. O terceiro devido ao uso de um CVC contaminado, como, por exemplo, devido a falhas no processo de esterilizao do produto. O quarto a infuso de soluo venosa contaminada, podendo ocorrer por diversos motivos, tais como sua formulao ou manipulao de forma inadequada. Finalmente, o quinto momento a transmisso de patgeno de um stio distante da infeco, conhecida como via hematognica. Os CVC podem ser classificados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no paciente e, assim, temos catter de curta permanncia e de longa permanncia. Os de curta permanncia so os catteres single lmen, duplo lmen, triplo lmen e os catteres central de insero percutnea perifrica (CCIP/PICC). J os catteres de longa permanncia so os tunelizados ou semi-implantveis, usados geralmente por pacientes submetidos a dilise.
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A insero do catter de longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A insero do catter de insero percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro ou mdico. As medidas para prevenir a infeco da corrente sangunea podem ser relacionadas insero do catter e manuteno do catter. As medidas para insero do catter so: a escovao cirrgica das mos com clorexidina degermante; a paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico (gorro, mscara, avental de manga longa e luvas estreis); o uso de mscara cirrgica pelo circulante; e campo cirrgico estril e grande. Aps a instalao, manter curativo oclusivo no local. O preparo da pele para o implante dever ser com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcolica. O mdico que for realizar o procedimento deve escolher o local de insero aps avaliar as condies do paciente, evitando, por exemplo, inserir catter em jugular se houver traqueostomia. Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com lcool 70% antes de cada acesso. recomendada a instalao do sistema fechado de infuso, que deve ser trocado a cada 72 horas, mas, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivados, a troca deve ser feita a cada uso ou, no mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica. Infeco do trato urinrio (ITU). As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar de pequena gravidade para o paciente, essas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao, com todas as consequncias que isso acarreta para o servio de sade e o paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do catter urinrio (ANVISA, 2000). A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos que os tcnicos de enfermagem realizam rotineiramente. Normalmente, o fluxo de urina varre as bactrias que migram em direo bexiga. Quando inserimos uma sonda vesical de demora (SVD) em um paciente, impedimos a mico, que responsvel por eliminar mecanicamente as bactrias que colonizam as vias urinrias baixas. A bexiga do paciente sondado pode ser colonizada de duas formas. A primeira por via extraluminal, que ocorre principalmente por contaminao do catter durante sua colocao. A outra, intraluminal, com migrao retrgrada de bactrias pelo lmen do tubo coletor e do catter, acontece principalmente pela falta de zelo em relao
Meato uretral (extraluminal)
Juno entre catter e tubo coletor (intraluminal) Tubo de drenagem (intraluminal)
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tcnica assptica, como abertura do sistema de drenagem ou contaminao da urina na bolsa coletora quando ela colocada indevidamente no cho no momento de desprezar a urina. Na vigncia de ITU, o paciente oncolgico poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e alterao na caracterstica da urina, a ser observada e anotada por voc diariamente. Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionada ao cuidado de enfermagem; assim, evite a sondagem vesical rotineira de convenincia e retire a SVD quanto antes possvel; use SVD somente quando clinicamente necessrio. Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima do paciente com gua e sabo, faa a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o procedimento com uso de material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrifique a sonda com produto estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado.
Como visto em seu curso tcnico de enfermagem (habilitao), a bexiga considerada um rgo estril, apesar de as vias urinrias baixas no o serem. Portanto, necessrio adotar medidas para evitar a colonizao e posterior infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso da tcnica de instalao e fixao de SVD.
As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococus sp so os principais agentes infecciosos relacionados a ITU em pacientes com catter vesical. Tambm a Candida sp (fungos) vem surgindo como agente importante em ITU. O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, cada dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% as chances de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias.
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se o procedimento for imprescindvel, realizar a lavagem com tcnica assptica: desinfetar a conexo da sonda com o coletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril. Infeco do stio cirrgico (ISC). Os procedimentos cirrgicos so procedimentos mdicos; contudo, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na preveno dessas infeces, tanto durante o preparo do paciente oncolgico para a cirurgia, no perodo intraoperatrio, quanto no cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio. Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, sendo maior nos procedimentos potencialmente contaminados ou previamente infectados. Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente 16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e pelo alto custo, sempre uma grande preocupao nos servios de sade evitar essas infeces. considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias aps o procedimento, se no houver implantao de prteses. Em casos de implantao, ser considerada IH se ocorrer em at um ano depois do ato cirrgico.
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A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada: superficial, quando acomete a pele e o tecido subcutneo no local da inciso; ou profunda, quando envolve tecidos profundos, como msculos e rgos. Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente, equipe cirrgica, ao ambiente e aos materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam a pele do paciente oncolgico. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Pesquise sobre a patogenia da ISC, relacionada ao perodo intraoperatrio. Pea auxlio ao professor.
Como em todas as infeces discutidas anteriormente, h vrias medidas para evitar as infeces de stio cirrgico; podemos destacar, dentre elas, as de responsabilidade da equipe de enfermagem. A contaminao da ferida cirrgica acontece normalmente no perodo intraoperatrio, sendo difcil determinar a exata fonte de infeco. Para tanto, so necessrios alguns cuidados no preparo do paciente, como os citados a seguir: No pr-operatrio. Internar o paciente o menor tempo possvel antes do procedimento; realizar os exames ambulatorialmente; identificar possveis infeces comunitrias; limitar tricotomia para o dia da cirurgia; encorajar o paciente a suspender o tabagismo; estar atento aos nveis glicmicos; realizar banho pr-operatrio; fazer antissepsia da pele com solues alcolicas; e proteger o campo operatrio com campo de tecido estril. No intraoperatrio. Providenciar sala limpa, com portas fechadas e a menor circulao possvel de pessoas, sendo desejvel o controle da ventilao e a manuteno de presso positiva na sala cirrgica. As vestimentas da equipe devem incluir mscara que cubra o nariz e a boca, gorros, sapatilhas descartveis e luvas estreis. Aps a escovao das mos e antebraos, utilizar capotes impermeveis.
recomendvel utilizar capotes e vestimentas cirrgicas feitas de material resistente penetrao de lquidos, que sejam barreiras efetivas caso sejam molhadas ou contaminadas.
No ps-cirrgico. Proteger a ferida com curativo fechado por 24 horas pois, aps 24 horas, a camada de fibrina, em geral, j est formada, prevenindo o acesso de micro-organismos aos tecidos mais profundos. importante lavar as mos antes e aps a manipulao da ferida cirrgica e trocar o curativo quando estiver sujo ou mido. Orientar o paciente e seu familiar quanto aos cuidados com a inciso cirrgica no domiclio. Em relao aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, evitando inclusive o surgimento de infeco de ferida operatria o segundo Desafio Global da OMS, pela segurana do paciente.
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Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os principais desafios em tornar cada vez mais seguro o procedimento cirrgico?
Complicaes infecciosas em oncologia

Infeco em imunodeprimidos. Os indivduos com Aids e linfomas apresentam uma diminuio mais acentuada da capacidade de combater determinados tipos de infeco, sobretudo nos estgios finais da doena. Muitas drogas podem suprimir o sistema imunolgico, incluindo os medicamentos antineoplsicos (quimioterapia), as drogas utilizadas para impedir a rejeio de um rgo aps transplante (azatioprina, metotrexato ou ciclosporina) e os corticosteroides (prednisona). A sndrome infecciosa vem crescendo em imunodeprimidos com a melhora na sobrevida em longo prazo de pacientes com doenas neoplsicas e submetidos a transplantes de medula ssea, produzindo uma populao de pacientes mais suscetveis a infeces. A doena de base assim como a neutropenia e outros fatores de risco alteraram a epidemiologia das infeces, permitindo o desenvolvimento de processos infecciosos oportunistas em algum momento durante a terapia neoplsica. Quando falamos de infeco em imunodeprimidos, devemos lembrar-nos de algumas peculiaridades nesses pacientes, dentre as quais, o reconhecimento da infeco, mais difcil devido ao paciente no apresentar os sinais clssicos.
Neutropenia definida como a contagem de neutrfilos abaixo de 500 cels/mm3 ou contagem inferior a 1.000 cels/mm3, com decrscimo esperado para menos de 500 cels/mm3. Eventos febris durante o perodo de neutropenia, que variam de acordo com a situao clnica e o tratamento proposto, constituem momentoschave para a opo por terapia antimicrobiana.
Realize uma pesquisa Na dcada de 1970, era comum aguardar os resultados de sobre os sinais e exames para identificar os agentes microbianos ou para definir sintomas clssicos de infeco. o foco de infeco antes de iniciar o tratamento dos pacientes neutropnicos febris. Nessa poca, os agentes infecciosos mais frequentes eram os bacilos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa; porm, com o passar dos anos, os bacilos gram-negativos se tornaram menos evidentes.
J na dcada de 1980, aumentou a taxa de infeco por bacilos gram-positivos: Staphylococcus epidermides, Staphylococcus aureus, Corynebacterium sp, podendo ser considerado um dos principais fatores o uso rotineiro de insero de catteres venosos centrais, assim como o uso profiltico de quinolonas. Atualmente, preconiza-se o uso emprico da vancomicina como antibitico de primeira linha na vigncia de neutropenia febril nos casos de quebra da barreira cutnea da mucosa, de instabilidade hemodinmica, de suspeita de infeco em catter venoso central ou de cultura positiva para bactria gram-positiva.
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A infeco fngica um dos fatores de maior risco no paciente neutropnico. Estudos foram publicados a fim de identificar os fatores de risco para essa complicao, chegando-se concluso de que a quimioterapia em altas doses, o uso de catter venoso central e a idade avanada dos pacientes predispem a essas infeces. A infeco fngica mais frequente a candidemia provocada por Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicallis e Candida sp.
A neutropenia febril uma situao que requer interveno rpida, devido ao risco de letalidade associado infeco. Como o paciente neutropnico febril no apresenta sinais e sintomas, o principal sintoma passa a ser a febre. A persistncia ou no da febre e a contagem de neutrfilos so os principais determinantes para a deciso pela descontinuao dos antibiticos.
A aspergilose a infeco invasiva mais comum em pacientes onco-hematolgicos na vigncia de neutropenia e acomete aproximadamente 30% dos pacientes. Pacientes imunodeprimidos apresentam grande risco de adoecerem por infeces oportunistas, isto , infeces causadas por micro-organismos que se aproveitam da debilidade do sistema imunolgico. Esses casos tornam o paciente gravemente doente em decorrncia de infeces comuns que no comprometeriam a sade dos demais indivduos. Temos como exemplo as infeces provocadas por herpes e a pneumonia causada por Pneumocistys, um protozorio normalmente incuo, comum em doentes com Aids, linfomas e sarcoma de Kaposi. importante que a equipe de enfermagem fique atenta s complicaes infecciosas em pacientes imunodeprimidos, dentre as quais: a bacteriemia, a sepse e o choque. A bacteriemia definida como sendo a presena de bactrias na corrente sangunea. A maioria das bactrias que penetra na corrente sangunea rapidamente removida pelos leuccitos; porm, algumas vezes, a quantidade de bactrias presente muito elevada, impossibilitando a sua remoo, e com isso ocorre uma infeco denominada sepsis ou sepse. Nos casos dos imunodeprimidos em que a contagem de leuccitos baixa, o risco de sepsis se torna ainda maior, podendo evoluir para o choque sptico. A sepse uma infeco na corrente sangunea e pode ocorrer quando h uma infeco no organismo. Ela tambm pode ocorrer em decorrncia de cirurgia realizada em rea infectada ou em rea do corpo em que normalmente ocorre o crescimento de bactrias, como o intestino. Ou ainda aps a insero de catteres por via intravenosa ou urinria, dente outros. No podemos deixar de lembrar que, quanto maior o tempo de permanncia de um catter, maior a probabilidade de sepse. Qualquer infeco mais grave pode levar sepse. Para se caracterizar sepse, basta identificar uma infeco e dois destes quatro sinais e sintomas: temperatura maior que 38 C ou menor que 35 C; frequncia cardaca maior que 90 batimentos por minuto; frequncia respiratria maior que 20 incurses por minutos; e no hemograma: leuccitos acima de 12.000 cel/mm3 ou abaixo de 4.000 cel/mm3.
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Os sintomas de sepse tambm incluem tremores, calafrios, fraqueza, nusea, vmito e diarreia. Os sinais de infeco podem ser localizadas no revestimento do crebro (meningite), no saco que envolve o corao (pericardite), no revestimento interno do corao (endocardite), nos ossos (osteomielite), nas grandes articulaes e em praticamente qualquer local do corpo. O diagnstico realizado por meio de hemograma, no qual podemos verificar o aumento dos leuccitos, e por meio de hemocultura para identificao do agente infeccioso. A sepse muito grave e o risco de morte alto. O tratamento deve ser institudo imediatamente com antibiticos, mesmo antes de ter disponveis os resultados das culturas laboratoriais que identificam o tipo de bactria responsvel pela infeco. O choque sptico uma condio na qual a presso arterial cai a nveis potencialmente letais como consequncia da sepse. Ocorre mais frequentemente em recm-nascidos, em indivduos acima de 50 anos de idade e a sua gravidade maior quando a contagem leucocitria encontra-se baixa, comum em indivduos com cncer e que fazem uso de drogas antineoplsicas. No choque sptico: os vasos sanguneos dilatam-se; h queda da presso arterial, apesar do aumento da frequncia cardaca; pode ocorrer escape de lquido da corrente sangunea para os tecidos causando edema, devido aos vasos sanguneos se tornarem mais permeveis. O indivduo apresenta taquipneia e, por essa razo, os pulmes eliminam o excesso de dixido de carbono (CO2), cuja concentrao no sangue diminui. Os primeiros indcios do choque sptico, mesmo 24 horas ou mais antes de a presso arterial cair, so a reduo do estado de alerta e a confuso mental. Os sintomas de choque sptico podem incluir calafrios com tremores, um aumento rpido da temperatura, taquicardia e oscilaes da presso arterial. O fluxo urinrio diminui, apesar do aumento do dbito cardaco. Nos estgios mais avanados, a temperatura corprea frequentemente cai a nveis inferiores ao normal. Na medida em que ocorre agravamento do choque, vrios rgos comeam a falhar: os rins, causando reduo do dbito urinrio; os pulmes, causando dificuldade respiratria e concentrao baixa de oxignio no sangue; e o corao, causando reteno lquida e edema. Pode ocorrer tambm a formao de cogulos sanguneos no interior dos vasos sanguneos.
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Prevenindo riscos no trabalho em sade

13. Prevenindo riscos ocupacionais no trabalho em sade
Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram em seu trabalho situaes de risco prpria sade, a que chamamos de riscos ocupacionais. O risco mais comum dentro de uma instituio de sade o biolgico; porm, dependendo do setor em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos. A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidas em nosso Pas pela Portaria Ministrio do Trabalho (MTE) n. 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 Seo 1), e pela Norma Regulamentadora n. 32 (NR 32) Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade. A chamada Norma Regulamentadora NR 32 determina que todos os servios de sade mobilizem para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA), que, alm do previsto na NR 9, deve conter, no mnimo, a identificao dos riscos biolgicos mais provveis, em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus setores, e a avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a esses riscos. Segundo a NR 9, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e segundo a padronizao das cores, conforme voc pode observar na tabela abaixo:
Grupo 1 Verde Risco fsico Rudo; vibrao; radiao; temperatura extrema; presso anormal e umidade Grupo 2 Vermelho Risco qumico Substncias qumicas em estado slido, lquido, gasoso; poeira; nvoa; neblina; fumaa; e fumo Grupo 3 Marrom Risco biolgico Micro-organismos: bactrias, vrus, fungos, protozorios Grupo 4 Amarelo Risco ergonmico Inadequao de equipamentos e mobilirios em relao ao biotipo do trabalhador; postura inadequada; levantamento e transporte de peso incorreto Grupo 5 Azul Risco de acidentes ou risco mecnico Arranjo fsico e disposio de material inadequado no ambiente; piso escorregadio; ausncia de sinalizao; iluminao inadequada; m conservao de equipamentos
Fonte: Fundap (2009).
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho, no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e discuta em pequenos grupos.
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Esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de realizar seu trabalho com segurana. Isso implica o compromisso do empregador em oferecer condies seguras de trabalho, o que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e confortveis ao trabalhador de sade em risco de exposio a agentes biolgicos; disponibilizao de locais apropriados para armazenamento de roupas limpas e para a deposio de roupas usadas; fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), descartveis ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e de meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores. Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPI e das vestimentas utilizadas em suas atividades laborais, para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do local de trabalho. Desde a publicao da NR 32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR 32 pode incidir em multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, de 9 de abril de 2008, e na NR 28. A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como voc pode notar, resulta do esforo conjugado de empregadores e trabalhadores, sendo que a efetiva aplicao das normas pressupe a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), da Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat), dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outras. Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida. A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio em que trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes com os trabalhadores que atuam em outros servios de sade, como instituies de longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares. Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), a que se seguem os mdicos (28%) e os tcnicos (15%). Apontam ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente (41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010). Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo que 80,6% desses acidentes ocorrem com agulhas.
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Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, conforme opinies dos entrevistados, so o descuido, a no adoo das medidas preventivas, a pressa e a gravidade do estado dos pacientes.
muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais preocupados com o vrus HIV, os vrus da hepatite C e da hepatite B (se o profissional no foi vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam doenas to graves quanto a Aids. Segundo a NR 32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devero ser responsveis por seu descarte, sendo vedado o reencape e a desconexo manual das agulhas. Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante. Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de sade a disponibilizar caixas apropriadas. O descarte seguro uma prtica garantida de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional de sade deve procurar o SESMT. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps exposio, por isso devem ser avaliados: o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte); o tipo de material biolgico a que se foi exposto; e a condio vacinal do profissional de sade e, se possvel, do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou com objeto perfurocortante ou por exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.
Riscos de exposio ocupacional em oncologia

Proteo radioativa. A radioproteo tem como objetivo proteger o paciente e a equipe dos efeitos nocivos da radiao ionizante. Os perigos da radiao so conhecidos praticamente desde que se comeou a us-la na indstria e na medicina. Foi a partir da experincia adquirida ao longo desses anos que se desenvolveram e continuam a ser desenvolvidas normas que regulamentam o uso das radiaes nos diferentes campos.
Faa uma reviso da proteo radiolgica, na rea II, no captulo Cuidando do Paciente em Radioterapia.
Existem normas especficas de proteo radiolgica para um servio de radioterapia. O plano de radioproteo desse servio deve abranger diversos aspectos, desde metodologias de monitorao ambiental e individual, o controle de qualidade dos equipamentos at procedimentos para enfrentar situaes de emergncia e a atualizao dos funcionrios. Acidentes com radiao. Existem basicamente dois tipos de acidentes envolvendo a radioatividade: exposio excessiva e contaminao. Em caso de exposio de pessoas sem contaminao, s possvel tratar sintomas imediatos, como queimaduras ou outras leses.
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Leia mais sobre Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica. Disponvel em: http://www.cnen.gov.br/seguranca/ normas/mostra-norma.asp?op=301.
Nos casos de contaminao (derramamentos, vazamentos), h cinco passos a serem seguidos: 1. isolar a rea contaminada para evitar exposio de pessoas; 2. retirar do local as pessoas no contaminadas e no necessrias ao trabalho de descontaminao; 3. descontaminar pessoas atingidas pelo material radioativo; 4. descontaminar as superfcies atingidas; e 5. delimitar e isolar a rea, se restar contaminao. Para a descontaminao das pessoas, importante que o processo de limpeza no cause maiores danos. Ao descontaminar a pele, devem-se utilizar gua e detergentes neutros e no esfregar a pele com fora. Se houver contaminao interna, recomendado o uso de substncias quimicamente semelhantes ao contaminante para acelerar sua eliminao pelo organismo. Em casos de descontaminao de superfcies, o princpio o mesmo. No usar produtos ou processos abrasivos, pois a alterao da superfcie pode facilitar a penetrao do material radioativo. Podem-se tambm usar substncias quimicamente semelhantes ao contaminante, de modo a competir com ele pela ocupao da superfcie. Proteo aos resduos qumicos. Os quimioterpicos so agentes qumicos que produzem resduos que oferecem risco sade do trabalhador. O risco de exposio aos resduos de quimioterpicos pode ocorrer em qualquer fase, desde o preparo, a administrao e o descarte dos mesmos. O tcnico de enfermagem na unidade de quimioterapia tem as funes de: puncionar acesso venoso perifrico com dispositivo adequado; preparar e administrar antiemticos; controlar a infuso e os sinais vitais; observar os sintomas e comunicar ao enfermeiro os efeitos adversos decorrentes da infuso do quimioterpico. fundamental que todos os profissionais envolvidos sejam adequadamente informados, treinados e supervisionados no cumprimento das medidas de proteo. A quimioterapia deve ser preparada por pessoal especializado, farmacutico ou enfermeiro; toda a manipulao deve ser realizada em fluxo laminar vertical; na ausncia de capela, necessrio o uso de protetor facial, culos de proteo e mscara com filtro de alta eficincia, avental de manga longa e punho ajustado, preferencialmente descartvel e de utilizao restrita rea de preparo; e o uso de luvas descartveis no estreis.
Capela de fluxo laminar vertical: esse tipo de capela recomendado para manipulao de drogas que oferecem risco ao operador e ao meio ambiente. Nesse tipo de cabine, o ar filtrado incide verticalmente em relao superfcie de trabalho e absorvido pelos orifcios laterais e frontais da bancada. Possui um anteparo frontal de vidro que impede a sada de ar para o ambiente.
O risco de exposio durante o preparo do quimioterpico vai desde a aspirao da soluo do frasco-ampola, a reconstituio da droga e a abertura do frasco, at a retirada do ar da seringa que contm o quimioterpico.
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preciso que sejam observados alguns cuidados durante e aps a preparao do medicamento quimioterpico, a fim de previnir a contaminao: Limpar a capela de fluxo laminar diariamente com lcool a 70% e semanalmente descontamin-la com gua e sabo. Para esse procedimento, utilizar a mesma paramentao do preparo. Em caso de medicamento de uso parenteral, preencher os equipos com soro antes da colocao dos quimioterpicos; utilizar equipos, seringas e conectores preferencialmente Luer Lock. Descartar frascos, equipos, agulhas e luvas, dentro da capela, em recipiente impermevel e resistente. proibido se alimentar na rea de preparo e/ou utilizar a geladeira de medicaes para guardar alimentos.
O risco de exposio durante a administrao do quimioterpico Pesquise sobre os existe durante a injeo em blus, a retirada de ar da seringa tipos de cabine de que contm o quimioterpico e durante a conexo e desconexo segurana biolgica (capela de de equipos, seringas e tampas. Para isso, importante que o fluxo laminar) utilizadas na profissional que for administrar o quimioterpico utilize avental manipulao de quimioterpicos. de mangas longas e punhos ajustados, preferencialmente descartveis, e culos de proteo. Equipos, seringas e conectores Luer Lock devero vir da rea de preparo preenchidos com soro; ateno especial deve ser dada aos equipos com respiro. O risco de exposio durante o descarte existe no manuseio de fluidos corpreos, descarte dos fluidos corpreos e quimioterpicos, manuseio de roupas contaminadas por fluidos corpreos, descarte de material contaminado (seringas, frascos, aventais, frasco de soro, luvas). importante descartar agulhas e seringas em recipientes apropriados; e frasco de soro e equipos devem ser descartados em saco plstico identificado como contaminante.
No podemos deixar de lembrar que a manipulao de urina e fluidos corpreos dos pacientes que foram submetidos quimioterapia oferece risco de exposio ao profissional at 48 horas aps a administrao da droga. Assim, despreze-os de forma cuidadosa para no espirrar e tampe o vaso sanitrio antes de dar descarga. Manipule a roupa de cama contaminada com luvas e identifique-a para que possa ser lavada separadamente. No Brasil, embora haja muitas portarias regulamentando o manuseio dos quimioterpicos, os locais so pouco fiscalizados, cabendo ento enfermagem e aos farmacuticos unir esforos para tornar obrigatrio o cumprimento dessas normas.
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Acidente com derramamento de quimioterapia. Segundo a RDC/Anvisa n. 33/2003 e suas atualizaes, toda unidade de quimioterapia dever possuir um kit de derramamento, o qual deve ser claramente identificado e estar disponvel para as reas de preparao, armazenamento, administrao e transporte da droga. Esse kit deve ser composto, no mnimo, de luvas de procedimentos, avental impermevel, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo, recipiente identificado para recolhimento dos resduos. Cuidados com o derramamento. Antes de qualquer procedimento de descontaminao, deve ser usada paramentao adequada (avental, luvas e proteo facial). Na contaminao de pequeno porte, indica-se recolher os resduos de p com compressas absorventes umedecidas e os lquidos com compressas absorventes secas; toda a rea deve ser limpa com gua e sabo.
Denominamos acidente ambiental a contaminao da rea devido ao derramamento do quimioterpico. Pode ser: Acidente de pequeno porte (derramamento menor que 5 mililitros ou 5 gramas do quimioterpico) e acidente de grande porte (derramamento maior que 5 mililitros ou 5 gramas do quimioterpico).
Kit de derramamento (Foto Icesp).
Em caso de contaminao de grande porte, a rea em que houve derramamento deve ser limitada com compressas absorventes, identificando-a e restringindo-se o acesso mesma. Da mesma forma que a contaminao de pequeno porte, o p deve ser recolhido com compressas absorventes umedecidas; o lquido deve ser recolhido com compressas absorventes secas; toda a rea deve ser limpa com gua e sabo. Se houver fragmentos, esses devem ser recolhidos e descartados conforme a RDC/Anvisa n. 33/2003 ou outra que venha substitu-la.
Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais h a predominncia dos riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de precauo-padro ou precaues adicionais para evitar exposio desnecessria. possvel que o profissional de sade negligencie, em certos momentos, esses cuidados e, portanto, tambm, sua prpria proteo. As medidas de precauo devem ser utilizadas conforme o risco de exposio. Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPI para situaes de risco de maior gravidade. O uso racional de EPI um dever do profissional de sade a fim de que esteja disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade em quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador.
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Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis no trabalho em sade

Vimos, em estudos anteriores, que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de enfermagem, corre riscos de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato dirio com pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados. A vacinao do trabalhador de sade um aspecto importante para a preveno de doenas imunoprevenveis, visto que algumas delas podem ser adquiridas no exerccio da profisso. Segundo a NR 32, devem ser fornecidas a todo trabalhador dos servios de sade, gratuitamente, vacinas contra difteria e ttano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico individual e o comprovante das vacinas recebidas deve ser fornecido ao trabalhador. Portanto, implementar um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente, nem todas as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras podem ser includas no esquema de vacinao do trabalhador, tais como contra o sarampo, a gripe sazonal, a gripe pandmica, a coqueluche, a meningite e a pneumonia, dentre outras. O profissional de sade tem acesso a essas vacinas nas unidades bsicas de sade (UBS) e, muitas vezes, no servio de sade ocupacional do servio de sade em que trabalha.
Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com seu esquema vacinal. Pea auxlio ao seu professor.
O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a critrios padronizados, estabelecidos pela OMS. Aps aprovao em testes de controle do laboratrio produtor, cada lote de vacina submetido a anlise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), do MS. S depois a vacina liberada para uso, garantida sua segurana, potncia e estabilidade.
Em estudo com trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela (32,34%) e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004). Os profissionais de sade tambm apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao. Entretanto, pelo risco aumentado de contrarem doenas infecciosas, e dada a natureza e a importncia social de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas. O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica pblica de sade.
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14. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente em oncologia
Classicamente, os resduos slidos so classificados em dois grupos: resduos da classe I e resduos da classe II. Os resduos da classe I, denominados perigosos, so aqueles que, em funo de suas propriedades fsicas, qumicas ou biolgicas, podem implicar riscos sade e ao meio ambiente. Esses resduos so assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos perigosos, esto os resduos biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a risco de contaminao potencialmente perigoso. Os resduos classe II so denominados no perigosos. Por esse motivo, a legislao brasileira bastante especfica e completa no tema sobre manejo de resduos nos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7/12/2004, trata especificamente desse tema. Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade sobre a sade ocupacional e o treinamento dos funcionrios em relao ao tema. Segundo essa legislao, os resduos so agrupados em: grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que apresentam risco de infeco. Exemplo: bolsa de sangue contaminada; grupo B (qumicos) incluem-se nesse grupo os resduos que contenham substncias qumicas capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Exemplos: medicamentos para tratamento de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes de raios X; grupo C (rejeitos radioativos) incluem-se nesse grupo os materiais que contenham radioatividade em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Exemplos: iodo radioativo, tecncio; grupo D (resduos comuns) composto de qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou que possa provocar acidentes. Exemplos: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis; e grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem-se os objetos e instrumentos que possam perfurar ou cortar. Exemplos: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.
A seguir, trataremos dos resduos do grupo A e E. Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos servios de sade. Estima-se que, por dia, sejam produzidos, no Brasil, 4,1 mil toneladas de resduos nos servios de sade. Os maiores riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou segregao, especialmente dos resduos perfurocortantes.
Faa uma lista dos principais resduos do grupo A e apresente-a ao professor.
Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes, dos quais a segregao e o acondicionamento so fundamentais a fim de evitar acidentes. Segundo recomendaes da RDC 306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes rgidos e resistentes a punctura, ruptura e vazamento,
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fechados com tampa e devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR n. 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las ou proceder sua retirada manualmente. Alguns conceitos importantes relacionados ao tema resduos so: Manejo o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspectos intra e extraestabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as seguintes etapas: segregao consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos envolvidos; acondicionamento consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo; e identificao consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes sobre o correto manejo dos resduos slidos. Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece sua responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, produzidos sistematicamente durante o processo de cuidar. Todo servio de sade tem que implementar um programa de gerenciamento de resduos e treinamento de todos os funcionrios do hospital sobre esse tema. importante assegurar que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam temporariamente ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades, conheam o sistema adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua segregao. Alm disso, reconhecer smbolos, expresses escritas, padres de cores e conhecer a localizao dos abrigos de resduos auxiliam a prevenir acidentes.
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Veja se voc reconhece os smbolos abaixo: Dando continuidade, abordaremos agora alguns aspectos relacionados aos resduos dos grupos B e C: respectivamente, os produtos qumicos e o rejeito radioativo.
Resduo perfurocortante
VIDRO Verde PLSTICO vermelho Perigo PAPEL azul METAL amarelo ORGNICO marrom Ateno
Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou unidades especializados que utilizam radiofrmacos ou sementes radioativas ou mesmo produtos qumicos como, por exemplo, o iodo, o ter ou o clorofrmio. Nessas situaes, devemos ter cuidados especiais para o manuseio e descarte do prprio produto ou de seus resduos. Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo elemento qumico na origem - pois, antes de seu destino final, h um perodo de decaimento da radiao -, para depois serem descartados com os demais resduos.
Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, forrados internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da RDC 306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros ou em bombonas de material plstico resistente, com tampa de rosca vedante, e acomodados em bandejas de material inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de segurana, o volume total do rejeito.
Fonte: Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.
Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (elementos radioativos) devem ser descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes estanques e rgidos, fechados com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para seu reaproveitamento.
A exposio ocupacional a resduos radioativos deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito em sala de decaimento, ela deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.
Um conceito importante em termos de rejeito radioativo o de decaimento. Decaimento radioativo o tempo que o composto demora para deixar de ser radioativo. Cada elemento qumico tem um perodo diferente de decaimento.
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Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos a radiao devem utilizar dosmetro, o qual deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
Dosmetro (Foto Icesp).
Quadro de dosmetros (Foto Icesp).
Exposio em situao de emergncia

Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo. Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior metade da dose mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses voluntrios devem ser informados, com antecedncia, sobre os riscos sade e devem ser treinados para as aes que possam ser necessrias. Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo, necessrio consultar a Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos. Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante. Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsicoqumicas e seu estado fsico, e identificados. Nos estabelecimentos de sade so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem ser contidos de acordo com suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico dependem do produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente, como, por exemplo, o lcool 70%; j outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas no descarte desses produtos.
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Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade: produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores, digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade, farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou quando apreendidos; e os resduos e insumos farmacuticos; resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio, inclusive os recipientes contaminados por eles; efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores); efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas; e demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).
255
Bibliografia
ALMEIDA, C. A. F.; BENATTI, M. C. C. Exposies ocupacionais por fludos corpreos entre trabalhadores da sade e sua adeso a quimioprofilaxia. Revista da Escola de Enfermagem USP, So Paulo, v. 41, n. 1, p.120-126, 2007. Disponvel em: <http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/ pdf/311.pdf.>. Acesso em: 28 mar. 2011 BOLYARD, E. et al. Guideline for infection control in health care personnel. 1998. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf>. Acesso em: 22 fev. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 33 de 25 de fevereiro de 2003 Regulamento tcnico para gerenciamento de resduos de servios de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/33_03rdc.htm>. Acesso em: 1 abr. 2011. ______. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Braslia, 2006. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_gerenciamento_residuos.pdf. Acesso em: 29 mar. 2011. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa nacional de imunizaes: 30 anos. Braslia, 2003. (Srie C. Projetos e Programas e Relatrios). ______. Ministrio do Trabalho e Emprego. Norma Regulamentadora n 7 - NR 7 - Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/data/files/8 A7C812D308E21660130E0819FC102ED/nr_07.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2011. ______. Norma Regulamentadora n 32 NR 32 - Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade. Disponvel em: <http://portal.mte.gov.br/data/files/8A7C812D3226A41101323B5152A F4497/nr_32.pdf>. Acesso em 30 mar. 2011. CAIXETA, R. B.; BARBOSA-BRANCO, A. Acidente de trabalho, com material biolgico, em profissionais de sade de hospitais pblicos do Distrito Federal, Brasil, 2002/2003. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.21, n.3, p. 737-746, maio/jun. 2005. CARVALHO, S. F. Adeso dos trabalhadores de enfermagem vacina contra hepatite B. 2004. 91f. Tese. Rio de Janeiro, 2004. CHIODI, M. B.; MARZIALE, M. H. P.; ROBAZZI, M. L. C. C. Occupational accidents involving biological material among public health workers. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v.15, n.4, p.632-638, jul./ago. 2007. COMISSO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Diretrizes bsicas de proteo adiolgica. Disponvel em: <http://www.cnen.gov.br/seguranca/normas/mostra-norma.asp?op=301>. Acesso em: 08 ago. 2011. DAMACENO, A. P. et al. Acidentes ocupacionais com material biolgico: a percepo do profissional acidentado. Revista Brasileira de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 59, n.1, p. 72-77, jan./fev. 2006.
256
DIRETRIZES bsicas de proteo radiolgica. CNEN-NN-3.01. Jan. 2005. Disponvel em: <http:// www.cnen.gov.br/seguranca/normas/pdf/Nrm301.pdf>. Acesso em: 23 fev. 2010. FUNDAO NACIONAL DA SADE. Manual de normas de vacinao. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. GUIA de procedimentos em acidentes envolvendo profissionais de sade. [S.l.]: Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilncia Sanitria. Disponvel em: <http://www.inbravisa.com.br/roteiros. html>. Acesso em: 30 mar. 2011. JACOMO, M. V. J. Manual de gerenciamento de resduos de servios de sade. Gois, Governo do Estado, Secretaria da Sade, 2004. Disponvel em: <http://www.visa.goias.gov.br/arquivos/ manual_PGRSS.pdf>. Acesso em: 29 mar. 2011. RAPPARINI, C.; REINHARDT, E. L. Manual de implementao: programa de preveno de acidentes com materiais perfurocortantes em servios de sade. So Paulo: Fundacentro, 2010. Disponivel em: <http://www.riscobiologico.org/upload/arquivos/workbook_final_2010308. pdf>. Acesso em: 25 fev. 2010. RESOLUO da Diretoria Colegiada - RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Disponvel em: <http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvsde/bvsacd/cd49/regula306.pdf>. Acesso em: 25 fev. 2010. VILELA, S. PGRSS - Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade. 2007. Disponvel em: <http://www.plugbr.net/pgrss-plano-de-gerenciamento-de-residuos-deservicos-de-saude/>. Acesso em: 23 abr. 2011.
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Nmero de municpios 40 19 101 160 24 22 26 20 92 9 39 15 48 39 150 68 62 45 175 42 26 68 645

So Jos do Rio Preto 3 Araraquara Franca

Ribeiro Preto So Joo da Boa Vista 4 Baixada Santista Grande So Paulo

Registro Sorocaba Taubat 5

Bauru Marlia Presidente Prudente 3

Fonte: SES/SP, IBGE - Censo 2010.

Fontes: SES/SP; IBGE.

2. Poltica Nacional de Ateno Oncologia

2,4 23,9 100,0

23,1 32,1 100,0

35,4 25,8 100,0

45,5 23,1 100,0

76,0 9,7 100,0

41,3 17,4 100,0

8,1 20,4 100,0

3,1 20,4 100,0

3,4 20,3 100,0

13,5 19,8 100,0

Fonte: SIM. Situao da base de dados nacional em 14 de dezembro de 2009.

3. Preveno e deteco precoce do cncer

Listamos, a seguir, as principais diferenas entre tumores benignos e malignos

Diviso celular por mitose

Metfase Final da anfase

Preveno, rastreamento e diagnstico precoce do cncer

Programa de Rastreamento Deteco precoce do cncer de boca

Deteco precoce do cncer mama

Deteco precoce do cncer de colo uterino

Deteco precoce do cncer de testculo Deteco precoce do cncer de clon e reto

Histiocitose X Leiomioma Rabdomioma Ganglioneuroma Leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma

rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica

rea II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica

Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico em uma abordagem holstica

Conhecendo cada rea profissional da equipe de sade:

Assistindo o paciente em domiclio

Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico

Cuidando do paciente em quimioterapia

Restrio a atividades fsicas rigorosas; capaz de trabalhos leves e de natureza sedentria.

Classificao dos quimioterpicos e outras formas de tratamento sistmico

Fase do Ciclo Celular G0 G1 S G2 M

Fonte: Inca (2008).

Ciclos de quimioterpicos do Protocolo de quimioterapia FLOX.

Classificao de quimioterpicos conforme a toxicidade dermatolgica.

Fcil administrao. Acompanhamento ambulatorial.

Exige tecido subcutneo adequado para absoro.

Vantagens Fcil administrao. Acompanhamento ambulatorial.