AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

Autores: Linda Faye Lehman Maria Beatriz Penna Orsini Priscila Leiko Fuzikawa Ronise Costa Lima Soraya Diniz Gonalves

EDIO 2009

AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

Linda Faye Lehman Maria Beatriz Penna Orsini Priscila Leiko Fuzikawa Ronise Costa Lima Soraya Diniz Gonalves

AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

Belo Horizonte 2009

 permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Para reproduo parcial desta obra necessria a autorizao prvia e escrita da American Leprosy Missions, atravs da: American Leprosy Missions International 1 ALM Way. Greenville, South Carolina - USA 29601 Tel. (001-864) 271-7040 Fax (001-864) 271-7062

Lehman, Linda Faye et alli Avaliao Neurolgica Simplificada/ Linda Faye Lehman, Maria Beatriz Penna Orsini, Priscila Leiko Fuzikawa, Ronise Costa Lima, Soraya Diniz Gonalves. Belo Horizonte: ALM International, 1997. 104 p.: il. 1. Hansenase - Autocuidados 2. Exerccios 3. Reabilitao 4. Preveno de Incapacidades 6. Nervo Perifrico I. Ttulo CDU 616-002.73

PREFCIO
Linda Faye Lehman Priscila Leiko Fuzikawa 2009

O exame neurolgico fundamental para se prevenir incapacidades em hansenase. A qualidade de sua realizao e utilizao na rotina dos servios, no diagnstico, durante o tratamento e aps a alta ainda deixa a desejar. A Avaliao Neurolgica Simplificada foi um material criado em 1997 e continua a ser utilizado at hoje para capacitao de profissionais e como material de consulta nos servios. A atual edio corrige alguns erros como as deformidades resultantes de leso do nervo ulnar ou mediano. A realizao da avaliao neurolgica de forma sistemtica e regular pode identificar precocemente danos neurais que, se tratados adequadamente, podem evitar deformidades e incapacidades. Continuamos incluindo duas tcnicas para se avaliar a sensibilidade, uma vez que o estesimetro nem sempre se encontra disponvel. A utilizao dos monofilamentos de Semmes Weinstein permite o melhor monitoramento da funo neural. A utilizao da caneta somente pode identificar uma leso neural mais tardia depois que j houve perda da proteo colocando a pessoa em mais risco de lceras e feridas. Esperamos que o manual possa ser amplamente utilizado, contribuindo para a qualidade da assistncia prestada s pessoas atingidas pela hansenase.

PREFCIO
Maria Leide W. de Oliveira Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria 1997

As avaliaes de desempenho dos servios de sade, no atendimento ao paciente de hansenase, so unnimes em constatar, a baixa qualidade do exame neurolgico, e atividades de preveno das incapacidades fsicas geradas pela hansenase. Como parte do esforo para que a cobertura dessas atividades seja ampliada, no apenas em quantidade como em qualidade, so produzidos vrios materiais para consulta e aprendizagem das tcnicas de avaliao e preveno, a partir de 1997, entre os quais este manual se inclui. Sabe-se entretanto, que apesar de muito importantes, os materiais didticos somente cumprem o seu objetivo se utilizados de forma adequada, de acordo com a finalidade para a qual foram elaborados. H que se contar com a sensibilidade de toda a equipe envolvida no atendimento ao paciente, que dever ser mobilizada, para melhor conhecer e se habilitar para realizar essas atividades com eficincia. O exame completo recomendado neste manual exige tempo, pacincia do examinador e do paciente, alm da habilidade para realizao das tcnicas propostas. O sucesso da preveno depende do aprendizado do paciente e do seu compromisso com o autocuidado nas atividades dirias. A sua implantao influi favoravelmente na relao do paciente e equipe de sade. Espera-se que este e outros materiais sejam avaliados pelos tcnicos responsveis pela sua aplicao, com vistas ao aperfeioamento dos mesmos. Tambm os servios de sade devem assumir o fornecimento dos insumos mnimos, para a execuo dessas tarefas, em diferentes nveis de complexidade.

PREFCIO
Manoel de F. Villarroel Neurofisiologista clnico 1997

H algum tempo venho acompanhando o trabalho das autoras com pacientes portadores de Hansenase. Havia preocupaes em relao falta de rotina dos diversos profissionais de sade em avaliar a cada consulta o estado dos nervos no sentido de se evitar as incapacidades decorrentes desta patologia perifrica. Cria-se portanto uma rotina e como conseqncia um manual. Do ponto de vista cientfico o mesmo traz de maneira simples uma avaliao neurolgica atualizada e padronizada dos testes de sensibilidade, fora muscular e palpao dos nervos perifricos, permitindo uma monitorizao, registro e intercmbio de dados. Do ponto de vista social cria-se uma rotina prtica e relativamente de baixo custo operacional a qual permitir atingir pacientes de todas as camadas sociais. No h dvida de que do ponto de vista neurolgico os testes aqui referidos, desde que bem utilizados dentro do contexto clnico do paciente, reduziro em muito a necessidade de exames complementares mais dispendiosos.

APRESENTAO
As Autoras 1997

Sabemos que muitos danos fsicos resultantes da leso de nervos perifricos na hansenase podem ser evitados. Para tanto, necessrio que realizemos uma avaliao sistemtica e regular, como parte integrante da ao de controle da hansenase. O exame neurolgico possibilita diagnstico e tratamento precoces das neurites, bem como o acompanhamento da evoluo das mesmas. Oferece aos profissionais de sade subsdios objetivos para a determinao de condutas. Nesse manual, apresentamos um exame neurolgico simplificado, que inclui procedimentos mnimos para a avaliao de face, membros superiores e membros inferiores. A seleo desses procedimentos foi feita com base em nossa experincia clnica e na capacitao de outros tcnicos, como tambm no relato da experincia de profissionais em todo o mundo. Por meio da padronizao da rotina de avaliao, objetivamos um melhor acompanhamento do paciente, facilitando tambm o desenvolvimento de estudos e pesquisas, para a maior compreenso do acometimento do nervo perifrico na hansenase. O manual destina-se a todos os profissionais de sade, que acompanham os portadores de hansenase, tendo duas finalidades bsicas: ser uma obra de referncia, que indique os exames a serem realizados e as conseqncias das leses neurais; ser um guia para o treinamento de outros profissionais na realizao correta do exame neurolgico; Salientamos que o exame neurolgico deve fazer parte da rotina de atendimento ao paciente portador de hansenase, podendo ser realizado por qualquer profissional da equipe capacitado para tal.

CONTEDO
INTRODUO
PALPAO DE NERVOS.....................................................................................................................18 TESTE DE FORA MUSCULAR.........................................................................................................19 GRADUAO DA FORA MUSCULAR ..........................................................................................20 TESTE DE SENSIBILIDADE................................................................................................................22 Tcnica do Estesimetro ...............................................................................................................24 Tcnica da Caneta ..........................................................................................................................26 LESES DOS NERVOS PERIFRICOS ............................................................................................28

FACE
NERVO TRIGMIO TRAJETO ................................................................................................................................................33 AVALIAO Teste de Sensibilidade....................................................................................................................34 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................35 NERVO FACIAL TRAJETO ................................................................................................................................................36 AVALIAO Teste de Fora Muscular ...............................................................................................................38 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................40

MEMBROS SUPERIORES
NERVO RADIAL TRAJETO.................................................................................................................................................44 AVALIAO Palpao .........................................................................................................................................46 Teste de Fora Muscular ...............................................................................................................48 Teste de Sensibilidade....................................................................................................................50 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................52 NERVO ULNAR TRAJETO ................................................................................................................................................54 AVALIAO Palpao ..........................................................................................................................................56 Teste de Fora Muscular................................................................................................................58 Teste de Sensibilidade....................................................................................................................64 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................66 NERVO MEDIANO TRAJETO ................................................................................................................................................68 AVALIAO Palpao ..........................................................................................................................................70 Teste de Fora Muscular................................................................................................................72 Teste de Sensibilidade....................................................................................................................74 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................76

MEMBROS INFERIORES
NERVO FIBULAR COMUM TRAJETO ................................................................................................................................................80 AVALIAO Palpao ..........................................................................................................................................82 Teste de Fora Muscular................................................................................................................84 Teste de Sensibilidade....................................................................................................................92 DANO DO NERVO / CUIDADOS........................................................................................................94 NERVO TIBIAL TRAJETO ................................................................................................................................................96 AVALIAO Palpao ..........................................................................................................................................98 Teste de Sensibilidade..................................................................................................................100 DANO DO NERVO / CUIDADOS......................................................................................................102

INTRODUO

INTRODUO
A AVALIAO NEUROLGICA INCLUI:

Histria. Ocupao e Atividades Dirias. Queixas do Paciente. Inspeo. Palpao dos Nervos. Teste de Fora Muscular. Teste de Sensibilidade.
A AVALIAO NEUROLGICA REALIZADA:

No incio do tratamento. A cada trs meses durante o tratamento, se no houver queixas; Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas; No controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites; Na alta do tratamento; No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias.

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INTRODUO

PALPAO DE NERVOS
Tcnica:
Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. Avaliador de frente para o paciente. Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada nervo. Local da palpao: o Observar e seguir as orientaes para cada nervo. o Acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da rea inicialmente palpada (Obs.: Palpar com cuidado, no tocando com muita fora). Verificar: o Queixa de dor espontnea no trajeto do nervo o Queixa de choque ou dor palpao no trajeto do nervo o Simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo) o Tamanho o Forma o Consistncia (duro ou mole) o Presena de ndulos

LEMBRE-SE:
Quando o paciente queixa-se de dor, dormncia, formigamento, etc., solicite ao paciente localizar a rea, para que voc possa palpar os nervos ali existentes, alm dos nervos palpados rotineiramente.

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INTRODUO

TESTE DE FORA MUSCULAR

Tcnica:
Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. Avaliador de frente para o paciente. Paciente com brao ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrio especfica de cada movimento. Demonstrar o movimento a ser realizado. O avaliador deve posicionar sua mo de forma a conseguir palpar a musculatura a ser testada. Pedir ao paciente para fazer o movimento e mant-lo. Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o padro normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistncia em sentido contrrio ao movimento realizado (vide figuras especficas para cada teste). Manter a resistncia por 5 segundos (contar at 5). Se o paciente no realiza o movimento com amplitude total o avaliador no deve aplicar qualquer resistncia. Graduar a fora de acordo com a legenda na pgina seguinte.

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INTRODUO

GRADUAO DA FORA MUSCULAR E ORIENTAO SOBRE OS EXERCCIOS

FORA
FORTE

DESCRIO

ORIENTAO

Realiza o movimento completo contra gravidade com No necessita de exerccios resistncia mxima Realiza o movimento completo Exerccios ativos com resistncia contra gravidade com resistncia parcial Realiza o movimento completo Exerccios ativos sem ou com contra gravidade pouca resistncia. Realiza o movimento parcial contra a gravidade. Alongamento e exerccios passivos Exerccios ativos com ajuda da outra mo Alongamento e exerccios passivos Exerccio com ajuda da outra mo Alongamento e exerccios passivos

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FRACA NENHUMA

Contrao muscular sem movimento Paralisia (nenhum movimento)

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INTRODUO
Observao:
Lembre-se sempre de comparar um lado com o outro e levar em considerao alguns fatores como idade, sexo, e atividades praticadas (ocupao). Quando ocorre a diminuio ou perda da fora muscular em comparao com a avaliao anterior, deve-se suspeitar de uma neurite e encaminhar o paciente ao mdico, para tratamento antes de fazer os exerccios. Depois da fase aguda, os exerccios devem ser recomeados com cuidado, evitando peso, movimentos repetidos e posies prolongadas de flexo e extenso na rea do nervo envolvido. Sempre que houver alterao consulte o manual de exerccios e selecione-os de acordo com cada caso (cada alterao).

FAA OS EXERCCIOS ADEQUADOS NO MOMENTO CERTO E EVITE DEFORMIDADES

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INTRODUO

TESTE DE SENSIBILIDADE

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INTRODUO
Instrumento:
Estesimetro - monofilamentos (recomendado - mais sensvel para monitorar a funo neural) ou Caneta esferogrfica comum (somente quando no h estesimetro).

Orientaes Gerais:
Ambiente tranqilo e confortvel com o mnimo de interferncia externa. Paciente sentado de frente para o examinador com a mo ou p apoiado. (Obs.: Tanto a mo quanto o p devem ficar bem confortveis e relaxados.) Demonstrar o teste para o paciente utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal. Tapar a viso do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que feche os olhos. Iniciar o teste seguindo a tcnica especfica de acordo com o instrumento utilizado (monofilamentos ou caneta) (Vide descrio a seguir). Testar os pontos previamente determinados.

Observaes:
1. No h necessidade de testar toda a mo ou p, a no ser quando o paciente se queixar de dormncia ou formigamento em outra rea diferente dos pontos padronizados. 2. A seqncia de teste dos pontos pode ser aleatria.

LEMBRE-SE:
Quando o paciente se queixa de dormncia, ou formigamento, em outra rea diferente dos pontos padronizados, solicite ao paciente localizar a rea, para que voc possa testar a sensibilidade da rea ali existente, alm dos pontos avaliados rotineiramente.

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INTRODUO

TCNICA DO ESTESIMETRO

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INTRODUO
Tcnica:
Seguir orientaes gerais. Iniciar o teste com o filamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados. Nos pontos em que o paciente no sentir o filamento verde, prossiga a avaliao passando para o filamento azul e assim sucessivamente. O filamento aplicado perpendicularmente sobre a pele produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura no deve encostar na pele do paciente, para no produzir estmulo extra. A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,2g) devem ser tocados 3 vezes seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os demais filamentos geralmente devem ser tocados apenas uma vez. Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto. Comear o teste com o fio numa distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curvatura por 1 ou 1,5 segundos (OBS: Evitar movimentos bruscos ou muito lentos). Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque. Em caso de dvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificarse da resposta. No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se certa se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas. Registrar a resposta na folha de avaliao colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento.
FILAMENTO verde (0,05g) azul (0,2g) lils (2,0 g) vermelho escuro (4,0 g) laranja (10,0 g) vermelho magenta (300,0 g) CDIGO cor verde cor azul cor lils cor vermelha marcar com X vermelho marcar com O vermelho

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INTRODUO

TCNICA DA CANETA

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INTRODUO
Tcnica:
Seguir orientaes gerais. Tocar a ponta da caneta bem levemente sobre a rea a ser testada, perpendicularmente pele. Solicitar ao paciente a resposta sim quando perceber o toque da caneta. Voltar a cada ponto duas vezes para certificar-se da resposta. Registrar a resposta S = sim ou N = no, em cada ponto especificado.

LEMBRE SE
A caneta no permite monitoramento da funo neural. A falta de percepo da caneta indica um p em risco de ter lceras.

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INTRODUO

LESES DOS NERVOS PERIFRICOS

Fibras Sensoriais Fibras Autnomas Fibras Motoras AES DO BACILO E DOS PROCESSOS INFLAMATRIOS

Diminuio ou perda da sensibilidade

Diminuio ou perda de sudorese e lubrificao da pele

Diminuio ou perda da fora muscular

DORMNCIA

PELE SECA

FRAQUEZA

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Queimaduras Ferimentos lceras

Fissuras

Desequilbrio muscular (garra, p cado, lagoftalmo) Aumento de presso em reas especficas nas atividades dirias Contraturas e articulaes rgidas

Infeco

Infeco

Leses / Infeco

Destruio de Estruturas (Pele, Tendo, Ligamento, Osso, Msculo)

DEFORMIDADES

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INTRODUO
A maioria das incapacidades/deformidades em Hansenase conseqncia do dano neural. Os objetivos das aes de preveno de incapacidades so: 1. 2. Evitar o dano neural. Evitar complicaes e agravamento das deformidades j existentes.
A AVALIAO NEUROLGICA FEITA POR VOC ROTINEIRAMENTE FUNDAMENTAL PARA DETECTAR E MONITORAR A FUNO NEURAL.

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FACE

Trigmio

Facial Auricular

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FACE

NERVO TRIGMIO
TRAJETO DO NERVO TRIGMIO

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FACE

TRAJETO DO NERVO TRIGMIO

Funo Principal:
Principalmente sensitivo. Divide-se em 3 grandes partes: oftlmico, maxilar e mandibular. Responsvel pela dor, tato e temperatura dos olhos, nariz, boca, dentes e lngua. Na hansenase a leso do nervo trigmeo leva principalmente diminuio da sensibilidade da crnea e do nariz.

Observao:
A avaliao do nariz feita pela inspeo externa e interna.

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FACE

AVALIAO DO NERVO TRIGMEO

TESTE DE SENSIBILIDADE DA CRNEA

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FACE

TESTE DE SENSIBILIDADE DA CRNEA

Material:
Rgua, Fio dental fino ou extra fino, SEM sabor, com cera, com 5 cm de comprimento (vide desenho).

Tcnica:
Posicionar-se na frente do paciente e pedir a ele que olhe para sua testa sem levantar a cabea. Colocar o fio perpendicular crnea e toc-la no quadrante inferior externo (vide desenho). Resultado: Observar se o piscar do paciente imediato, demorado ou ausente.

OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS - TRIGMEO

Diminuio ou ausncia do piscamento automtico (espontneo). Diminuio da acuidade visual . Hiperemia (olhos vermelhos). lceras de crnea.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Diminuio ou perda da sensibilidade da crnea.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Auto-avaliao da acuidade visual. Piscar com freqncia.

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FACE

NERVO FACIAL
TRAJETO DO NERVO FACIAL

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FACE

TRAJETO DO NERVO FACIAL

Funo Principal:
Composto de 2 partes. A parte motora, a mais importante e inerva a musculatura facial. A outra parte contm fibras sensitivas, responsveis por parte da gustao da lngua. As fibras autnomas so responsveis pela estimulao das glndulas lacrimais, nasais e salivares. Na hansenase a leso do nervo facial leva principalmente diminuio da fora muscular dos olhos, ressecamento nasal e ocular.

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FACE

AVALIAO DO NERVO FACIAL

TESTE DE FORA MUSCULAR

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FACE

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimentos:
Fechar os olhos sem fora e com fora.

Material:
Rgua e foco luminoso (opcional).

Tcnica:
Pedir ao paciente que feche os olhos (como se estivesse dormindo). Observar se existe fenda palpebral utilizando um foco luminoso. Se existir, medir a abertura (fenda) e registrar o achado em milmetros. Elevar a plpebra superior usando o dedo mnimo sentindo a resistncia. Soltar e observar a velocidade do retorno posio inicial. Pedir ao paciente para fechar os olhos com fora. Observar o pregueamento (rugas) comparando um lado com o outro. Observar se existe fenda. Se existir, medir a abertura (fenda) e registrar em milmetros. Solicita-se ao paciente que feche os olhos com toda fora, enquanto o examinador tenta abrir as plpebras, verificando a fora do msculo orbicular e tambm a presena do reflexo de Bell. Este reflexo positivo no caso de o olho se elevar e a crnea ficar escondida pela plpebra superior. importante salientar que para identificar o movimento do olho para cima o examinador deve segurar firmemente as plpebras, tentando mant-las abertas. Este teste ainda possibilita a graduao da fora muscular do orbicular. A medida da fora graduada de zero a cinco.

Resultados:
Observar se a resistncia forte, diminuda, ou ausente. Observar se o fechamento da plpebra completo ou parcial (com fenda lagoftalmo).
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FACE

DANO DO NERVO FACIAL

Lagoftalmo

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FACE
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS - FACIAL
Fenda /Abertura (lagoftalmo). Hiperemia (olhos vermelhos). Coceira, ardor. Sensao de areia. Diminuio da acuidade visual devido ao ressecamento e/ou lcera da crnea.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Paresia (diminuio da fora muscular) ou Paralisia (perda da fora muscular).

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Auto-avaliao da acuidade visual. Exerccios. Proteo diurna e noturna. Lubrificao diurna e noturna.

LEMBRE SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao principalmente o teste de ACUIDADE VISUAL.

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MEMBROS SUPERIORES

Radial

Mediano Radial Cutneo Ulnar

Mediano

Ulnar

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MEMBROS SUPERIORES

NERVO RADIAL
TRAJETO DO NERVO RADIAL

Radial

Radial Cutneo Dorsal

Dorsal

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MEMBROS SUPERIORES

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte do dorso do antebrao e parte do dorso da mo, dedos e polegar (vide figura). Responsvel tambm pela inervao de parte da musculatura do brao e da musculatura dorsal do antebrao. Na hansenase a leso do nervo radial leva alterao da sensibilidade, principalmente, no dorso da mo e dos movimentos de extenso dos dedos, polegar e punho.

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO RADIAL

PALPAO DO NERVO RADIAL E RADIAL CUTNEO

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MEMBROS SUPERIORES

PALPAO DO NERVO RADIAL E RADIAL CUTNEO

Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 18.

Nervo Radial
Cotovelo fletido (dobrado) com o antebrao apoiado na mo do examinador. Local de palpao: ao nvel do brao, 2 dedos atrs da insero do deltide (vide figura).

Nervo Radial-cutneo
Punho ligeiramente fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada na mo do examinador. Local da palpao: ao nvel do punho, prximo ao estilide radial, na direo do centro da tabaqueira anatmica (vide figura).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO RADIAL

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Extenso do Punho

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas na p. 19. Apoiar o antebrao com uma das mos. Solicitar ao paciente que estenda (levante) o punho o mximo possvel e mantenha. O avaliador aplica resistncia sobre o dorso da mo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (como mostra o desenho). Graduar a fora muscular (vide p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide p. 20).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO RADIAL CUTNEO

TESTE DE SENSIBILIDADE

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 22. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 24-27) no ponto do dorso da mo, entre o polegar e o 2 dedo (vide figura), rea essa correspondente inervao do nervo radial cutneo. Obs. Outras reas inervadas pelo nervo radial podem ser testadas, se necessrio.

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MEMBROS SUPERIORES

DANO DO NERVO RADIAL

Mo cada

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MEMBROS SUPERIORES
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS
Dor na regio do radial e radial cutneo. Dificuldade de estender (levantar) punho, dedos e polegar. Dormncia no dorso da mo (entre polegar e indicador). Atrofia (perda de massa muscular) na regio dorsal do antebrao.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo radial podendo levar mo cada (vide desenho). Diminuio, ou ausncia, de sensibilidade no dorso da mo (entre polegar e indicador). Atrofia da regio dorsal do antebrao.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Hidratao e lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora.

LEMBRE SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

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MEMBROS SUPERIORES

NERVO ULNAR
TRAJETO DO NERVO ULNAR

Palmar

Dorsal

Palmar
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MEMBROS SUPERIORES

TRAJETO DO NERVO ULNAR

Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte medial do antebrao, mo, 5 dedo e metade do 4 dedo (vide figura). Responsvel tambm pela inervao de parte da musculatura do antebrao e dos intrnsecos da mo (pequenos msculos). Na hansenase a leso do nervo ulnar leva alterao da sensibilidade, principalmente, na palma da mo (lado do 5 dedo - vide figura) e dos movimentos de abduo e aduo dos dedos, aduo do polegar e posio intrnseca da mo (2, 3, 4 e 5 dedos).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO ULNAR

PALPAO DO NERVO ULNAR

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MEMBROS SUPERIORES

PALPAO DO NERVO ULNAR

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 18. Cotovelo fletido (dobrado) com a mo do paciente apoiada no brao do avaliador. Local: ao nvel do cotovelo na goteira epitrocleana (entre os dois ossinhos) (vide figura).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO ULNAR

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Abduo do 2 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Mo lateralmente apoiada sobre a mesa ou sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que levante o 2 dedo o mximo possvel e mantenha. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 2 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 vide p. 20).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO ULNAR

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Abduo do 5 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Palma da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que abra (afaste) o 5 dedo o mximo possvel e mantenha. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide p. 20).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO ULNAR

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Posio Intrnseca do 5 Dedo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que levante os dedos mantendo-os com a ponta para cima (teto). O avaliador aplica resistncia na falange proximal do 5 dedo, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide p. 20).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO ULNAR

TESTE DE SENSIBILIDADE

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 22. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 24-27) nos 3 pontos na palma da mo correspondentes rea inervada pelo nervo ulnar: falange distal do 5 dedo, falange proximal do 5 dedo, borda medial da palma da mo (vide figura). Obs.: Outros pontos na rea inervada pelo nervo ulnar podem ser testadas quando necessrio.

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MEMBROS SUPERIORES

DANO DO NERVO ULNAR

Garra Ulnar - Inicial

Garra Ulnar - Avanada

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MEMBROS SUPERIORES
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS
Dor na regio do ulnar (principalmente no cotovelo). Dificuldade de abrir e/ou fechar o dedo mnimo. Dormncia no 4 e 5 dedos e regio hipotenar. Diminuio da massa muscular do 1 espao intersseo (regio entre polegar e indicador) e da regio hipotenar (massa muscular localizada no lado medial da palma da mo).

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo ulnar levando primeiramente, garra do 4 e 5 dedos e, posteriormente, garra de todos os dedos (vide desenho). Diminuio da fora de pina (polegar). Diminuio ou perda da sensibilidade e ressecamento na rea inervada pelo ulnar. Atrofia do 1 espao intersseo e da regio hipotenar..

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Hidratao e lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com a falta de sensibilidade protetora.

LEMBRE SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

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MEMBROS SUPERIORES

NERVO MEDIANO
TRAJETO DO NERVO

Palmar

Dorsal

Palmar
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MEMBROS SUPERIORES

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela parte autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte lateral do antebrao, mo, polegar, 2, 3 e metade do 4 dedo (vide figura). Responsvel tambm pela inervao de parte da musculatura do antebrao e dos lumbricais (pequenos msculos) do 2 e 3 dedos da mo. Na hansenase a leso do nervo mediano leva alterao da sensibilidade, principalmente, na palma da mo (lado do polegar - vide figura) e dos movimentos de abduo e oponncia do polegar.

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO MEDIANO

PALPAO DO NERVO MEDANO

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MEMBROS SUPERIORES

PALPAO DO NERVO MEDIANO

Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 18. Punho ligeiramente fletido (dobrado), mo ligeiramente fechada apoiada na mo do avaliador. Local de palpao: ao nvel do punho entre os tendes (vide figura). OBS: o nervo mediano raramente palpvel pois ele passa mais profundamente. Freqentemente, percute-se o trajeto do nervo, de proximal para distal, para verificar a presena de dor ou choque (sinal de tinel).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO MEDIANO

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Abduo do polegar

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Dorso da mo do paciente apoiada sobre a mo do avaliador. Solicitar ao paciente que levante o polegar mantendo-o elevado na direo do 3 dedo. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do polegar, no sentido para frente e para baixo (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide p. 20).

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MEMBROS SUPERIORES

AVALIAO DO NERVO MEDIANO

TESTE DE SENSIBILIDADE

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MEMBROS SUPERIORES

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 22. Tocar o monofilamento ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 24-27) nos 3 pontos da palma da mo correspondentes rea inervada pelo nervo mediano: falange distal do 2 dedo, falange proximal do 2 dedo e falange distal do polegar (vide figura). Obs. Outras reas inervadas pelo nervo mediano podem ser testadas, quando necessrio.

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MEMBROS SUPERIORES

DANO DO NERVO MEDIANO

Leso do nervo mediano

Leso do nervo ulnar

Garra mediano - Ulnar

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MEMBROS SUPERIORES
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS
Dor na regio do mediano, principalmente, no punho. Dificuldade de levantar o polegar e fazer a oposio do polegar. Dificuldade de segurar objetos e de fazer o movimento de pina. Dormncia no polegar, 2 e 3 dedos. Diminuio da massa muscular (atrofia) dos msculos da regio tenar da mo.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo mediano, levando a um polegar aduzido. Diminuio, ou perda, da sensibilidade e ressecamento na rea inervada pelo nervo mediano. Atrofia da regio tenar (perda de massa muscular).

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Hidratao e lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora.

LEMBRE - SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao. A leso do nervo ulnar pode levar a formao do dedo em garra. A leso do nervo mediano pode levar a dificuldade com os movimentos de oposio e flexo do polegar.

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78

MEMBROS INFERIORES

Fibular Comum

Tibial

Sural

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MEMBROS INFERIORES

NERVO FIBULAR COMUM

TRAJETO DO NERVO FI BULAR COMUM

Fibular Comum Fibular superficial

Fibular profundo

Dorsal

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MEMBROS INFERIORES

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela funo autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da parte lateral da perna e dorso do p (vide figura). As fibras motoras so responsveis, principalmente, pela inervao de parte da musculatura da perna. O nervo fibular comum divide-se ao nvel da cabea da fbula em superficial e profundo. Na hansenase a leso do nervo fibular profundo leva alterao da sensibilidade, principalmente, da regio acima do primeiro espao metatarsiano (entre o hlux e 2 artelho) e dos movimentos de extenso do hlux, artelhos e dorsiflexo do p. A leso do nervo fibular superficial leva alterao da sensibilidade nas regies do dorso do p no inervadas pelo nervo fibular profundo e dificulta o movimento de everso do p.

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR COMUM

PALPAO DO NERVO FIBULAR COMUM

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MEMBROS INFERIORES

PALPAO DO NERVO FIBULAR COMUM

Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 18. Paciente sentado, ou em p,com joelho ligeiramente fletido (dobrado). Local de palpao: ao nvel da perna, 2 dedos atrs e abaixo da cabea da fbula (vide figura).

83

MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Extenso do hlux

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Paciente assentado. P apoiado sobre a mo do avaliador (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho . Solicitar ao paciente que levante o hlux o mximo possvel e mantenha. O avaliador aplica resistncia na falange proximal do hlux, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p.20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide anexo p. 20).

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Extenso dos artelhos

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Paciente assentado. P apoiado sobre a mo do avaliador (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho. Solicitar ao paciente que levante os artelhos o mximo possvel e mantenha . O avaliador aplica resistncia nas falanges proximais dos artelhos, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide anexo p. 20).

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Dorsiflexo

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Paciente assentado. P apoiado sobre a mo do avaliador (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho. Solicitar ao paciente que levante o p o mximo possvel, sem tirar o calcanhar do cho e mantenha. O avaliador aplica resistncia no dorso do p, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada, quando o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide anexo p. 20).

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL

TESTE DE FORA MUSCULAR

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE FORA MUSCULAR

Movimento:
Everso

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 19. Paciente assentado. P apoiado sobre a mo do avaliador (como na ilustrao ao lado) ou com a planta do p apoiada sobre o cho. Solicitar ao paciente que vire a borda lateral do p para fora sem tirar o calcanhar do cho e mantenha. O avaliador aplica resistncia na lateral do p, no sentido contrrio ao movimento feito pelo paciente (vide desenho). Graduar a fora muscular (vide graduao p. 20). Obs.: A resistncia s deve ser colocada quando, o paciente realiza o movimento solicitado de forma completa (a partir do grau 3 - vide p. 20).

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO FIBULAR PROFUNDO

TESTE DE SENSIBILIDADE

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 22. Tocar o monofilamento ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita, anteriormente, (p. 24-27) no ponto do dorso do p, entre o hlux e o 2 artelho - rea inervada pelo nervo fibular profundo - (vide figura).

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MEMBROS INFERIORES

DANO DO NERVO FIBULAR COMUM

P cado

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MEMBROS INFERIORES
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS
Dor na regio do fibular, principalmente, na perna (atrs do joelho). Dificuldade de levantar o p (andar jogando o p). Queixa de p pesado. Diminuio de massa muscular (atrofia) na parte lateral e anterior da perna, logo abaixo do joelho..

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo fibular levando ao quadro de p cado. Atrofia da parte lateral e anterior da perna.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Hidratao e lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com falta de sensibilidade protetora. Uso de frula no caso de p cado.

LEMBRE SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

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MEMBROS INFERIORES

NERVO TIBIAL
TRAJETO DO NERVO TIBIAL

Planar

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MEMBROS INFERIORES

TRAJETO DO NERVO
Funo Principal:
Composto por fibras autnomas, sensitivas e motoras. Responsvel pela funo autonmica (suor e produo de leo) e sensibilidade da planta do p (vide figura). As fibras motoras so responsveis pela inervao da musculatura intrnseca do p. Na hansenase a leso do nervo tibial posterior leva alterao da sensibilidade plantar e dos movimentos de abduo e aduo do hlux e artelhos e flexo dos metatarsianos, com extenso das interfalangeanas.

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MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO TIBIAL

PALPAO DO NERVO TIBIAL

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MEMBROS INFERIORES

PALPAO DO NERVO TIBIAL

Tcnica:
Seguir orientaes gerais descritas p. 18. Paciente sentado com os ps apoiados no cho ou com a perna cruzada, apoiando o lado de uma perna sobre a outra perna. Local da palpao: ao nvel do tornozelo, atrs e abaixo do malolo medial (vide figura).

99

MEMBROS INFERIORES

AVALIAO DO NERVO TIBIAL

TESTE DE SENSIBILIDADE

N. Sural

N. Sural

N. Safeno

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MEMBROS INFERIORES

TESTE DE SENSIBILIDADE
Tcnica
Seguir orientaes gerais descritas p. 22. Tocar o monofilamento, ou a caneta, de acordo com a tcnica descrita anteriormente (p. 24-27) nos 9 pontos da planta do p (vide figura).

101

MEMBROS INFERIORES

DANO DO NERVO TIBIAL

Garra dos artelhos + Perda da sensibilidade plantar

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MEMBROS INFERIORES
OBSERVAES E QUEIXAS PRINCIPAIS
Dormncia na planta do p. Garra dos artelhos.

CONSEQNCIAS DA LESO NEURAL

Diminuio, ou ausncia, da sensibilidade e ressecamento na regio plantar. Paresia ou paralisia da musculatura inervada pelo nervo tibial posterior (intrnsecos), levando garra dos artelhos. Atrofia da musculatura da planta do p.

CUIDADOS A SEREM TOMADOS

Auto-inspeo diria. Hidratao e lubrificao no caso de ressecamento. Exerccios. Proteo das reas com a falta de sensibilidade protetora, com calados adequados.

LEMBRE SE
Voc deve realizar tambm todos os outros testes solicitados na ficha de avaliao.

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AVALIAO NEUROLGICA SIMPLIFICADA

uma publicao patrocinada pela American Leprosy Missions e ILEP

FICHA TCNICA
Coordenao Linda Faye Lehman Autores Linda Faye Lehman
TERAPEUTA OCUPACIONAL

Maria Beatriz Penna Orsini

TERAPEUTA OCUPACIONAL

Priscila Leiko Fuzikawa

TERAPEUTA OCUPACIONAL

Ronise Costa Lima

TERAPEUTA OCUPACIONAL

Soraya Diniz Gonalves

FISIOTERAPEUTA

Ilustrao Alexandre M. Soares Reviso Conceio Monteiro Garcia Projeto Grfico e Editorao Eletrnica (1 verso) Esquadra Agncia de Comunicao; Marco Lcio Rosa Batista (2 verso) Perfecto Brasil www.perfectobrasil.com.br

AGRADECIMENTOS
Secretaria Municipal de Sade de Betim - MG Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte - MG Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (Coordenao de Hansenase) Todos os colegas, amigos e parentes que nos ajudaram com apoio e sugestes

PATROCNIO

American Leprosy Missions

A segunda edio deste livro atualizou o exame neurolgico simplificado utilizado na hansenase bem como informaes sobre as conseqncias do dano neural. Ele inclui procedimentos mnimos para a avaliao da face, membros superiores e membros inferiores. A realizao sistemtica desse exame possibilita o monitoramento da funo neural e a deteco precoce de leso neural que so de extrema importncia para se evitar as incapacidades resultantes da hansenase. O manual destina-se a todos os profissionais de sade, seja em sua capacitao, seja como material de consulta em servio.

2009 EDIO REVISADA