IDENTIDAD MEDICINA-UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

Paciente en estado............................................................., edad aparente……….., signos destacados:……………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)

2.1 FILIACION
Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Lugar de nacimiento:

Lugar de procedencia:

Domicilio actual:

Grado de instrucción:

Estado civil:

Ocupación:

Religión:

Idioma:

Fecha de ingreso:

Modo de ingreso:

Persona responsable:

Sala:

Cama:

Fecha de elaboración de historia clínica:

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

Hiperagudo:<7d
Agudo: <1m
Subagudo: 1-6m
Crónico: >6m (exc.diarrea
y meningitis >4s)
Crónico reagudizado
Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Síntomas principales:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Relato cronológico:…………………………………………………………………………………………………………………

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

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.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:

Sed:

Orina:

Color:………………………………volumen:……………….Frecuencia:………………….Ritmo:………...

Deposiciones:

Color:………………………………..Consistencia:……………………………Frecuencia:…………………..

Sueño:

Sudoración:

Variación de peso:

Estado de ánimo:
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2.4 ANTECEDENTES:
 Personales:
Generales:
Vivienda:
Material de construcción…………………….......piso:…………….………techo:………………….

N° habitaciones………. N° personas………índice de hacinamiento:…..….. Agua ( ) luz ( )

desagüe ( ) crianza de animales…………………………………………………………………………......

Residencias anteriores:…………......................................................................................

Ocupaciones anteriores:……………………………….………………………………………………………….

Vestido (de acuerdo o no a la estación)…………………………………………………………………….

Higiene:……………………………………

Alimentación: N° de comidas…………Comida habitual……………………………………

Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia………………………………….

Hábitos nocivos:

Alcohol: Tipo de bebida…………………………frecuencia……………cantidad…….………

Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..

Tabaco: frecuencia…………. Desde cuando………………..hasta cuando…………………

Café: frecuencia……………...Desde cuando…………………hasta cuando…………………

Drogas: Tipo de droga………………………… frecuencia………………..cantidad…….…….

Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..

Inmunizaciones:……………………………………………………………………………………………

Transfusiones: ( ) fecha………………..razón…………………………………………………..

Grupo sanguíneo:………………

 Fisiológicos:

Antecedentes prenatales:

Gestación (patologías)………………………………..Control prenatal……………………….

Antecedentes posnatales:

Parto (eutócico, distócico, paraeutocico)……………………………………..........Peso y talla al

nacer….………..…. lactancia…........ablactancia………edad de primeros pasos………edad

primeras palabras………Rendimiento escolar……………………primera relación

sexual………preferencia sexual…………………..N° de parejas sexuales…..…Ultima

relación sexual………. uso de anticonceptivos…….

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Antecedentes Gineco-obstetricos:

Menarquía…………Fecha de ultima regla…………..…..Menopausia…………..…..

Régimen catamenial (N° de días de menstruación ∕ duración del ciclo)……………………..

Dismenorrea ( ) dispareunia ( ) leucorrea ( )

Formula obstétrica Ga Pbcde

N° de gestaciones ( ) Nacidos a término ( ) Nacidos prematuros ( ) Abortos ( )

Hijos vivos ( )

Fecha de ultimo parto……………………preclampsia, eclampsia…………………….lactancia a

los hijos……………………Ultimo examen ginecológico…………………….ultimo

Papanicolaou……………………Intervenciones quirúrgicas gineco-obstetricas………………

 Patológicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo)

Enfermedades congénitas (malformaciones, criptorquidia)…………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis,

rubeola, sarampión, tos ferina, varicela)……………………………………...........................

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Enfermedades de la juventud y adultez……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………....

Intervenciones quirúrgicas………………………………………………………………………………………..

Eliminación de parásitos……………………………………………………………………………………………

Accidentes y secuelas………………………………………………………………………………………………..

Alergia medicamentosa (tipo de reacción alérgica)……………………………………………………

Intoxicaciones……………………………………………………………………………………………………………

HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )

 Familiares:
Ascendentes

Padre…………………………………………………………………………………………………………………………

Madre……………………………………………………………………………………………………………………….

Consanguíneos…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Descendientes………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pareja……………………………………………………………………………………………………………………….

III. EXAMEN CLINICO

3.1 EXAMEN GENERAL

 Funciones vitales

Temperatura:

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Pulso:

Presión arterial:

 PA posición decúbito dorsal: BD: BI:

 PA posición sentado: BD: BI:

Somatometria: Peso: Talla: IMC:

 Aspecto General
Paciente en ………………….estado general, …………………estado de nutrición,

………………… estado de hidratación, facies ……………………….., grado de enfermedad

…………………, signo destacado ……………………….. Tipo constitucional……………………….

Orientación en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow ……….., en posición

……………………, nivel de sensorio ………………., estado de ánimo ……………….. grado de

colaboración ……………………………………………..

 Piel
Color………………………., temperatura ……………, elasticidad ……………………….,

anormalidades…………………………………………………………………………………………………………

………………………..............................................................................................................

 Uñas
Color…………………., forma…………………, estrías (longitudinales, transversales)

………………………….., llenado capilar……………………….

 Sistema piloso
Color…………………………, sequedad…………………………., fragilidad………………………………..,

distribución (hirsutismo, alopecia)………………………………………………………………..

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 Tejido celular subcutáneo

Cantidad……………………..distribución…………………………….tumoraciones………………………

nódulos………………………..edema………………………..enfisema…………………………………..

 Sistema Osteomioarticular
Columna:

Miembro superior:

Miembro inferior:

Signo del tempano ( ) signo del cajón ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( )
Evaluar adenomegalias, Número,
situación, forma, tamaño,
Signo de Neri ( )
consistencia, movilidad, dolorabilidad,
 Sistema linfático...........................................................................................................
hiperestesia, Temperatura,
adherencia a planos superficiales y ………………………………………………………………………………………………………………………………….
profundos, estado de superficie
cutánea .......................................................................................................................................

3.2 EXAMEN REGIONAL:

 Cabeza

Cráneo:

Forma………………………..Tamaño…………………………..Simetría………………………….cabellos

características………………………………..frente (líneas de expresión)………………………………

Parpados: (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral)………………………...........

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Ojos: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, glándula

lagrimal)………………...…………………………………………………………………………………………………

……………………….Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia, petequias, hemorragias

subconjuntivales)………………………………………………………………………………………………………

………………………Esclerotica (color)…………………..Cornea (opacidades, cicatrices,

ulceraciones, arco senil, deformaciones)………………………………………………………………..

Pupilas: simetría…………………………tamaño……………………………….forma………………………

Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodación ( )

Cristalino (cataratas)……………………………….

Nariz: Forma……………………Aleteo nasal………………….Mucosa nasal (congestión,

secreción, hemorragias, pólipos)………………………………………………………………………………

Tabique (desviación, perforación)………………………………

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Oídos: Pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos)…………

……………………………………..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Boca: Olor del aliento……………………………Labios (simetría, cianosis, queilosis, herpes)

…………………………………………………………………………..Dientes (forma, caries, piezas que

faltan, prótesis parciales o totales)…………………………………………………………………………..

Encías (palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,

varices, Muguet, secreciones)……………………………………………………………………………………

Lengua (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones,

posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua)…………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas,

orificio faríngeo)………………………………………………………………………………………………………..

Glándulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)………………………………………………………...

 Cuello

Longitud………………………….Forma………………………….Movilidad………………………........

Rigidez……………………………..Dolor……………………………Cicatrices………………………………

Tumoraciones…………………………………………….

Tiroides

Tamaño………………………………….simetría…………………..consistencia…………………………

Movilidad nódulos………………………………………sensibilidad…………………soplos……………

Tráquea

Posición………………………………….Movilidad……………………………………

Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos)………………………………………

 Mamas

Desarrollo…………………………..simetría………………………….características de los pezones

y areolas………………………………………….Secreciones…………………………….Ulceraciones

…………………………………..pigmentación…………………sensibilidad………………inflamación

……………………………………..Tumoración (localización, consistencia, tamaño, movilidad)


 Tórax y pulmones
Soplos: Tubario, cavernoso,
anforico, pleural
Ruidos agregados:
Roncantes, Sibilantes,
Subcrepitantes, Crepitantes
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………………………………………………………………………………………………………………………………….
a) Inspección
Inspección estática
 Forma, simetría, tamaño, diámetro antero posterior y
transverso……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 Dirección de las costillas: ……………………………………………………………………………
 Angulo subcostal:……………………………………………………………………………………….
 Deformidades:……………………………………………………………………………………………
Inspección dinámica
Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica, Biot, apneustica, respiración
enfisematosa)………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia respiratoria:…………………………………………………………………………………………….
Amplitud:………………………………………………………………………………………………………………….
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):…………………………....
Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal,
subcostal):………………………………………………………………………………………………………………..
b) Palpación
Amplexación:………….. VV:…………… Dolorabilidad, frémitos, enfisema
subcutáneo:………………………………………………………………………………………..
c) Percusión:
Sonoridad:…………………………………………………………………………………………………………………
d) Auscultación:
Ruidos respiratorios normales:
Ruido traqueal:………………………….Ruido traqueobronquial:……………………………………
MV:………………………………………
Ruidos respiratorios anormales:
Soplos:…………………………………………………………………………………………………
Ruidos agregados:…………………………………………………………………………………
Frote pleural:………………………………………………………………………………………
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Alteraciones de la auscultación de la voz:

Broncofonia:…………………………………………………..Pectoriloquia:………………………………….

Pectoriloquia afona:…………………………………………….Egofonía:……………………………………

Auscultación de la tos:……………………………………………Percusión auscultatoria:……………

 Cardiovascular

Región del cuello

Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patológicos)………………

…………………………….. ingurgitación yugular………………………frémitos………………………

Soplos……………………………

Región precordial

Inspección: choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de línea media clavicular

izquierda)………………………………………………………………deformaciones………………………

……………………………

Palpación: choque de punta (situación)………………………………………………………………

Vibraciones valvulares……………………………………frémitos………………………………………

Intensidad de los soplos Auscultación: intensidad primer y segundo ruido……………………………., frote

Soplos:
Grado I: Apenas audible
pericardico……………………………….chasquidos…………………………………soplos…………… Sistólico (entre
Grado II: Leve pero audible 1° y 2° ruido)
Grado III: Moderado, sin frémito
….........................................................................desdoblamientos………………………… Diastólico
Grado IV: Moderado, con frémito (entre 2° y 1°)
Grado V: Fuerte, con frémito Continuo (todo
Presencia de 3er 4to ruido…………………………………
Grado VI: audible con el estetoscopio ciclo cardiaco)
ligeramente separado del tórax Región epigástrica

Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático………………………………………..reflujo

hepatoyugular……………………………………………………………………..

Región Examen del pulso arterial periférico

F=frecuencia, R=ritmo,
A= amplitud, F=forma, Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas,
I= igualdad, T=tensión,
E= estado de pared
arterial, soplos
tíbiales posteriores y pedias)…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Examen del sistema venoso

Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios tróficos, signo de

Hoffman…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………
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 Abdomen

Inspección

Forma, Volumen, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, caput

medusae, peristaltismo visible……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………

Región umbilical, retracciones, desplazamientos…………………………………………………..

Auscultación

Ruidos hidroaéreos………………………………………………………..Soplos…………………………...

Frotes……………………………….Signo del Bazuqueo…………………………………………………….

Palpación

Superficial (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)……….

………………………………………………………………………………………………………………………………

Profunda (órganos intraabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad,

Dolorabilidad, desplazamiento a la

inspiración)……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo

de la oleada ( ) signo del peloteo ( )

Hígado (borde superficie……………………………………….distancia en centímetros del

reborde costal derecho a nivel de la línea medio clavicular……………………………………

Altura hepática…………………………………..

Bazo, palpación renal (peloteo renal)…………………………………………………………………….

Globo vesical, Útero…………………………………………………..Tumoraciones abdominales

(Descripción, movilización con la inspiración, hernias (inguinal, umbilical, crural)

…………………………………………………………….Eventraciones………………………………………….

Tacto rectal…………………………………………………..

Percusión

Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo………………………………………

Signo de la oleada………………………………………..Área de matidez hepática………………

Espacio de Traube……………………..

 Genitourinario
 Sistema nervioso
Agnosia: Falta de reconocimiento
Apraxia: Perdida de la capacidad
para ejecutar acciones
Afasia: Cuando el paciente no
comprende lo que se le dice pero
si puede expresarlo
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Inspección
Región inguinal (tumoraciones, alteraciones)………………………………………………………
Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Testículos (varicocele, hidrocele)…………………………………………………………………………
Palpación:
Riñones…………………………………vejiga…………………………………..puntos renoureterales
Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)…………………
……………………………………………Testículo y epidídimo (tamaño, sensibilidad, alterac.)
……………………………………………………….
Percusión:
Puño percusión lumbar superior ( ) inferior ( )
Auscultación: (soplos flancos)……………………………………………………………………………….
Tacto rectal: ………………………………………………………………………………………………………….
Exploración de la función mental
General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso)…….
……………......Escala de Glasgow……Orientación (en persona, tiempo y
espacio)…………………………………………………………Estado emocional (ansiedad,
depresión, hostilidad, euforia)……………………………...Test Mini mental de
Folstein………………………………….
Especifica
Interpretación sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y táctil)………………………..
…………………………….integración motora cortical (apraxias)……………………………………..
Lenguaje (afasias motora y de expresión)………………………………………………………………
Exploración de los nervios craneales
I PAR (OLFATORIO)
Reconocer olores……………………………………………………………………………………………………

Alteraciones pupilares (miosis,
midriasis, anisocoria, pupila de
Argyll Robertson, pupila tónica
de Adie)
Arrugar la frente
Cerrar los ojos contrarresistencia
Insufle mejías
Muestre los dientes
Mueva hacia ambos lados las
comisuras labiales
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II PAR (ÓPTICO)
Agudeza visual (carta de Snellen), visión de colores (tabla de Ishihara),
campimetria, fondo de ojo
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR
EXTERNO)
Posición y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual,
reflejo de acomodación y convergencia ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
V PAR (TRIGEMINO)
Parte sensitiva (rama oftálmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior),
reflejo corneal……………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………
Parte motora (músculos de la masticación: maseteros y pterigoideos)…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
VII PAR (FACIAL)
Porción motora………………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Porción sensorial (reconocer sabores en los 2∕3 anteriores de la lengua)……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...
VIII PAR (ACUSTICO)
Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio,
prueba de Romberg)…………………………………………………………………………………………….
Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne)……….
………………………………………………………………………………………………………………………………
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
Posición de la úvula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior
de la lengua……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
X PAR (NEUMOGASTRICO)
Deglución, fonación, reflejo nauseoso, capacidad para la
tos………………………………………………………………………………………………………………………..
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XI PAR (ESPINAL)
Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
XII PAR (HIPOGLOSO)
Motilidad de la lengua……………………………………………………………………………………………
Evaluación de la función motora:
Fuerza Muscular
Cabeza y cuello : Fuerza muscular………………….. ( /5)
Tronco : Fuerza muscular………………….. ( /5)
Cinturón escapular y brazo:
Escapula, Hombro, codo ( /5) FM…………………………..
Muñeca y dedos ( /5) FM……………………………………….
Cinturón iliaco y pierna:
Cadera y rodilla ( /5) FM………………………………………..
Tobillo, dedos del pie ( /5) FM……………………………….
Tono muscular:
MMSS y MMII………………………………………………………………………………………………………

Prueba de función cerebelar

Coordinación estática

Prueba de Romberg ( )

Coordinación dinámica

Prueba índice – nariz ( )

Prueba talón – rodilla ( )

Diadococinesia ( )

Reflejos

Reflejos osteotendinosos

Osteotendinosos (monosinápticos)

Maseterino ( /++++)

Bicipital ( /++++)
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Tricipital ( /++++)

Estiloradial ( /++++)

Rotuliano ( /++++)

Aquiliano ( /++++)

Reflejos Superficiales (polisinápticos):

Cutáneo abdominal ( /++++)

Cremasteriano ( /++++)

Plantar ( /++++)

Reflejos anormales

Reflejos de liberación piramidal

Babinski ( )

Chaddock ( )

Oppenheim ( )

Schaeffer ( )

Gordon ( )

Hoffman ( )

Signos de Frontalización

Succión ( )

Prehensión ( )

Palmomentoniano ( )

Evaluación de la sensibilidad
Sensibilidad superficial
Sensibilidad táctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
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Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia)………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad termoalgésica…………………………………………………………………………………….
Sensibilidad profunda
Sensibilidad vibratoria (palestesia)…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad Propioceptiva……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad discriminativa
Localización de dos puntos simétricamente…………………………………….Estereognosia
………………………………………Grafestesia………………………….Topognosia……………………..
Barognosia…………………………………………

Signos meníngeos

Rigidez de nuca ( )

Kernig ( )

Brudzinsky ( )

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (síndromes y problemas)

V. PLAN DE TRABAJO

VI. INDICACIONES
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VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. NOTAS DE EVOLUCION

IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA

I. Hoja de funciones vitales
II. Anamnesis
III. Examen físico
IV. Resumen de historia clínica
V. Impresión diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exámenes auxiliares
IX. Evolución medica
X. Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalización
XII. Anotaciones de enfermería
XIII. Hoja de estadística
XIV. Epicrisis

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