Nmero:

Data:

__/__/____
FICHA DE ATENDIMENTO
Nome:

DADOS PESSOAIS
Endereo:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Telefones:

Estado Civil:

Filhos:

Profisso:

Cnjugue:

INFORMAES DO PACIENTE
Qual o problema bsico?

Quando comeou?

J teve convulses?
SIM NO

Est em tratamento mdico?

SIM NO

Se sim. Qual?

Tem outra religio?

SIM NO

Se sim. Qual?

J frequentou algum Centro Esprita?

SIM NO

J desenvolveu mediunidade:
SIM NO

Dorme bem?
SIM NO

Tem Insnia?
SIM NO

Pesadelos?
SIM NO

Sonambulismo?
SIM NO

Como conheceu nosso grupo?

Observaes:

Observaes:

Observaes:

HISTRICO DE ATENDIMENTO
Mdico(a): Data:

__/__/____

Histrico:

Histrico:

Tipo de Tratamento:

Durao:

Retorno:

__/__/____

Observaes:

Observaes:

Observaes:

HISTRICO DE ATENDIMENTO
Mdico(a): Data:

__/__/____

Histrico:

Histrico:

Tipo de Tratamento:

Durao:

Retorno:

__/__/____

Observaes:

Observaes:

Observaes:

HISTRICO DE ATENDIMENTO
Mdico(a): Data:

__/__/____

Histrico:

Histrico:

Tipo de Tratamento:

Durao:

Retorno:

__/__/____

Observaes:

Observaes:

Observaes:

HISTRICO DE ATENDIMENTO
Mdico(a): Data:

__/__/____

Histrico:

Histrico:

Tipo de Tratamento:

Durao:

Retorno:

__/__/____

Observaes:

Observaes:

Observaes: