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Jean Clavreul

A ORDEM MDICA
PODER E IMPOTNCIA DO DISCURSO MDICO
Traduzido por: Colgio Freudiano do Rio de Janeiro; Jorge Gabriel Noujaim Marco Antonio Coutinho Jorge Potiguara Mendes da Silveira Jr.

Copyright Editions du Seuil, 1978. Ttulo original: L'Ordre Medical Consultor para a traduo: M. D. Magno Capa: Ettore Bottini Reviso: Rosngela M. Dolis Jos W. S. Moraes

ndice

Discurso mdico e discurso psicanaltico - Marco Antonio Coutinho Jorge ........7 Introduo ..........................................................................................................29 1. A Ordem mdica ............................................................................................40 2. Medicina. Cincias "positivas". Cincias "humanas" .....................................51 3. As origens da medicina. Mitologias do positivismo .......................................64 4. A medicina um discurso. Poder e impotncia do discurso ...........................76 5. O mestre do discurso. O discurso do Mestre de Cs .......................................87 6. A excluso do desejo ....................................................................................101 7. O desejo do medico definido pelo objeto da medicina ...............................110 8. O objeto da medicina a doena. Uma ontologia que insiste ........................121 9. Saber - segredo - sagrado - sujeito suposto saber .........................................137 10. "O ser" em sofrimento. O doente .................................................................151 11. Discurso mdico e discurso psicanaltico ....................................................164 12. Clinica mdica e clinica psicanaltica ..........................................................177 13. Semiologia clinica e semitica ....................................................................196 14. No existe relao mdico-doente ...............................................................210 15. Os efeitos do discurso mdico: uma tica em questo ................................226 16. Da ideologia deontologia ..........................................................................240 17. Ordem cientfica e Ordem jurdica ..............................................................253 18. Para introduzir uma clnica psicanaltica .....................................................267

Apresentao da edio brasileira


Discurso medico e discurso psicanaltico MARCO ANTONIO COUTINHO JORGE*

- Em tua opinio, qual a profisso mais difcil, depois das letras? 2 prosseguiu Trimlquio - Para mim, creio que so a medicina e o cmbio. O mdico, porque deve saber o que um homem tem nas entranhas, e quando a febre deve se manifestar - embora eu odeie os meus, por estarem constantemente me prescrevendo caldo de ganso; - e o banqueiro, por ter de saber distinguir o cobre por baixo da prata. Arbiter Petronium, Satiricon, LVI.

Na medida em que a psicanlise, triturada at tornar-se um meio de consertar ou restaurar os Ideais, se torne uma cincia correta, se no uma experincia do inefvel, ela vem servir s deliciosas propagandas sobre o Poder humano, inteligente, compreensivo etc..., e os psicanalistas tm as melhores chances de se tornarem, por sua vez, os deuses, os bons doutores de um saber embasbacante. Pierre Legendre, O Doutor. 3
(*) O autor mdico, psiquiatra, psicanalista, membro do Colgio Freudiano do Rio de Janeiro. (1) Texto que retoma os principais desenvolvimentos do curso de introduo leitura de Freud, Leitura de "51 psicopatologia da vida quotidiana", realizado no Colgio Freudiano do Rio de Janeiro, no 1 semestre de 1980. Para ns, o prprio ttulo da obra de Freud (na qual ele deseja demonstrar sua tese do determinismo psquico) j indicativo da ruptura que a psicanlise instaura em relao ao saber mdico: como possvel falar, dentro do discurso mdico, de uma psicopatologia do quotidiano? (2) Os grifos so nossos. (3) Legendre, P., "O Doutor" in Lugar 8, Rio de Janeiro, Ed. Rio, 1976, p. 38.

A publicao no Brasil do livro de Jean Clavreul, A Ordem Mdica, se faz num momento oportuno, em que o exerccio da clinica psicanaltica acha-se, j h algum tempo, ameaado de ser restringido em nosso meio a mdicos e psiclogos, por fora de uma lei que pretenderia regulamentar a profisso do psicanalista. Mesmo longe de ser efetivada, tal regulamentao no deixa de despertar, ainda hoje, o tema das relaes entre psicanlise e medicina. Relaes cujo carter, adiantamos, mutuamente excludente, o que pretendemos demonstrar em alguns desenvolvimentos, no sem remeter o leitor obra de Clavreul. Muito j foi dito sobre esse assunto mas, como se no bastasse a prpria histria do movimento psicanaltico - em sua prpria origem constitudo por um grande nmero de no-mdicos' - e a posio de Freud, seu criador, favorvel prtica da psicanlise por no-mdicos,' cumpre-nos desenvolver uma vez mais o tema e demonstrar a impossibilidade de tal lei ser endossada sem pr em risco aquilo que constitui a especificidade mesma da psicanlise, "campo Outro fundado por Freud, campo freudiano onde no o homem que est em questo, mas o Inconsciente (o Inconsciente especificamente freudiano)" 8 Esta uma das tarefas a que se dedica Clavreul nessa obra, tarefa que retomamos, centrados, sobretudo, nos desenvolvimentos nela apresentados.

(4) Clavreul, J., L ordre medical, Paris, Ed. du Seuil, Col. Le champ freudien, 1978. (5) A esse respeito, consultar: Magno, M. D., "Notes sur la situation de la psychanalyse au Brsil", in Ornicar?, n? 17-18, Paris, Ed. Lyse-Seuil, 1979, p. 205. E o comentrio de Jacques-Alain Miller na nota de rodap, onde ele d seu apoio total oposio contra esta lei, que ele qualifica de "celerada". (6) Anna Freud (professora), Oskar Pfister (padre), Hermine Hug-Hellmuth (doutora em filosofia), Melanie Klein, Otto Rank, Aichhorn, Wlder, Flilgel, Joan Rivire, Ella Sharp, James Strachey, enumerao que reproduzimos de: Katz, C. S., Psicanlise e instituio, Rio de Janeiro, Ed. Documentrio, 1977, pp. 37 e 38. (7) Freud, S., A questo da anlise leiga, Edio Standard brasileira das Obras Completas, vol. 20, Rio de Janeiro, Ed. Imago, 1976. Texto escrito por Freud em defesa de T. Reik, analista no-mdico, membro da Sociedade Psicanaltica de Viena, que fora acusado de charlatanismo em 1926. (8) Magno, M. D., comentrio edio brasileira do Livro -1 de OSeminrio de Jacques Lacan, Os escritos tcnicos de Freud, Rio de Janeiro, Ed. Zahar, 1979.

Fundamentado na teoria de Lacan sobre os Quatro Discursos9 (do Mestre, do Universitrio, da Histrica, do Psicanalista),10 Clavreul nos demonstra que, longe de ser uma especialidade da medicina - como nos prope sem rodeios, e no sem motivos, na verdade polticos e nunca tericos, o discurso oferecido pelas Sociedades psicanalticas filiadas Associao Psicanaltica Internaciona11 - a psicanlise e, antes, o avesso da medicina. Demonstrao que uma exigncia da visada lacaniana de estabelecer a critica dos desvios tericos que sofreu a psicanlise, para lhe devolver sua especificidade e rigor. De todos os desvios, os mais importantes foram certamente aqueles promovidos pela interferncia, em seu campo, do discurso mdico e psicolgico. Cabe aqui, de modo introdutrio, algum comentrio, necessariamente conciso, sobre a teoria lacaniana dos Quatro Discursos. So quatro os elementos que constituem a estrutura de todo discurso: S1 significante mestre;12 S2 saber .(cadeia dos significantes constitudos S2, S3, S4, etc., representada pela abreviao S2), a mais-gozar; S sujeito barrado do significante que o constitui (o sujeito, na definio lacaniana, representado entre dois significantes: um significante e o que representa um sujeito para outro significante). E so tambm quatro os lugares que esses elementos podem ocupar:

. Tais lugares correspondem s duas questes que toda interrogao sobre um discurso comporta.13 So elas: 1. Em nome de qu esse discurso, questo que pode ser subdividida em duas: a) o que organiza esse discurso, o que desempenha o papel de agente; b) o que o organiza mais fundamentalmente, qual sua verdade? 2. Em vista de qu esse discurso, ou seja: a) qual o outro ao qual esse discurso se dirige; b) qual o produto que tal discurso comporta?, a rotao dos quatro elementos nos quatro lugares que vai configurar a estrutura de cada discurso, o que fornece as seguintes possibilidades discursivas:
(9) Lacan, J., La psychanalyse l'envers, Seminrio de 1971, indito. (10) "No necessrio insistir muito na primeira impresso que tal lista pode dar: disparate, talvez apenas aparente, mas de que seria preciso dar conta.", Chemama, R., Algumas reflexes sobre a neurose obsessiva a partir dos "Quatro Discursos, in Lugar 8, Rio de Janeiro, Ed. Rio, 1976, p. 133. (11) Dentre os inmeros pronunciamentos recentes do Presidente da Associao Brasileira de Psicanlise, ressaltamos os seguintes: para a formao psicanalitica, em geral o mdico leva vantagem por "ter convivido com o sofrimento humano, com a morte". E sobre o preo cobrado, o argumento a hora de trabalho mdico: "No podemos transformar a psicanlise naquilo que no . Cobramos o que um mdico cobra". (Caderno B do Jornal do Brasil, 10/12/79). Onde se depreende o receio de que analistas no-mdicos cobrem preos inferiores aos da hora-mdica. E quanto indicao de analistas: "Muitas vezes um clnico, um psiquiatra ou qualquer outra pessoa bem orientada e informada faz indicaes corretas" (JB, 5/6/80), onde fica implcito que a indicao correta, feita por um mdico, a do analista-mdico. (12) Em francs, signifiant maitre (mestre, senhor, dono). A assonncia, em francs, de maItreZom m'trc)(me ser) a via que sugeriu a M. D. Magno a traduo de signifiant mttre por significanteJsd-la, O que alm de preservar o sentido de m'tre,,ossibilita em nossa lingua a assonncia com slo, que remete marca originria de que se trata em S 1. Formulao encontrada em: Magno, M. D., O Pato Lgico.

O discurso mdico , em sua essencialidade, um_ discurso bastante prximo do discurso do Mestre. Fao aqui um parntese para explicitar que cada um dos quatro discursos da teoria lacaniana constitui uma espcie de plo de atrao para o qual convergem, num movimento de bscula constante, todos os discursos existentes. Ou seja, nenhum discurso existente pode ser identificado estritamente a um desses quatro discursos. Pois a teoria lacaniana dos Quatro Discursos remete diretamente afirmao freudiana de que impossvel governar, educar e psicanalisar. A essas trs impossibilidades, Lacan acrescentou uma quarta: impossvel se fazer amado, que corresponde ao discurso da Histrica.
(13) Chemama, R., op. cit., pp. 135 e 136.

Enquanto representante hodierno tpico do discurso da cincia - representante que possui uma incidncia direta, macia sobre o quotidiano de qualquer indivduo -, o discurso mdico prima por excluir a subjetividade tanto daquele que o enuncia como daquele que o escuta. Da a pretensa objetividade do cientista que, na verdade, est calcada na abolio da subjetividade do autor. Por isso, ao se falar do papel do autor do discurso do Mestre, so utilizadas noes to vagas como desejo de saber, desejo de curar, genialidade, intuio etc. Evidenciando que a excluso das posies subjetivas do mdico e do doente o que funda a relao mdico-doente, que Lacan dir que no existe relao mdico-doente. O mdico s intervm e s fala enquanto lugar-tenente da instituio mdica, enquanto funcionrio, instrumento do discurso mdico. O mdico s existe em sua referncia constante ao saber mdico, ao corpo mdico, instituio mdica. Ele se anula enquanto sujeito perante a exigncia de objetividade cientfica. O mdico s se autoriza por no ser ele prprio, por ser ele prprio o menos possvel. 14 O apagamento da subjetividade do mdico pode ser evidenciado ao constatarmos que a lgica institucional - asilar, no caso da psiquiatria - transcende a particularidade do mdico que examina, decorrendo da o fato de o estilo das observaes do pronturio de um doente ser o mesmo, independentemente do sujeito que o entrevistou15. Dessubjetivao do mdico que exemplificada por Clavreul pelo conselho oferecido aos mdicos que lidam com crianas leucmicas de que dediquem algumas horas por dia prtica da experimentao no laboratrio, sob o pretexto manifesto de que devem se permitir o alvio do sofrimento que tal contato promove. O que s faz escamotear a verdade latente de que a evaso da relao subjetiva o que ocorre a, lanando-se o mdico suposta objetividade dos tubos de ensaio e frmulas qumicas. O mdico a sofre, no por partilhar do sofrimento da criana, mas por nada poder fazer para superar sua prpria impotncia perante a doena fatal. Impotncia que seria desfeita no momento em que a potncia de seu saber pudesse enfrentar, sem temer uma derrota, o Mestre absoluto, ou seja, a Morte.
(14) Clavreul, J., "Nosologies et structures", in Lettres de l cole freudienne, n? 21, Les mathmes de la psyehanalyse, Paris, 1977, p. 261. (15) Milan, B., Manhas do Poder (Umbanda, asilo e iniciao), So Paulo, Ed. tica, 1979, p. 44.

Se por um lado o olhar dessa criana - cujo brilho, ou o que resta dele, apenas por sua presena j uma demanda de cura -, s far relan-lo no abismo de sua prpria impotncia, por outro lado, o laboratrio, este contm, mesmo que de modo virtual, mesmo que adiada para o futuro, a possibilidade de obteno da arma - arma teraputica, arsenal teraputico so expresses vigentes no vocabulrio mdico - para enfrentar o inimigo, o que lhe possibilitar dar provas de sua mestria.1 Dessubjetivao, ainda, que se revela pela rareza do encontro entre medico e doente, ficando este submetido ao tratamento de uma equipe mdica - o trabalho em equipe um dos estandartes que o discurso mdico levanta atualmente, ao mesmo tempo que, contraditoriamente, e sem se aperceber disso, alteia a flmula da relao mdico-doente - que se reveza junto ao doente, valoriza apenas os dados escritos no pronturio por outros mdicos para diagnosticar e prescrever. O que se demonstra no inegvel hbito de o mdico chegar junto ao leito do doente j ciente de todas as informaes da equipe escritas no pronturio. Tais informaes, tal saber, constituem o elemento que mediatiza, a partir da, o que se passar no encontro. Encontro que, portanto, no existe, sendo apenas o ardil para o encontro do mdico com seu prprio discurso. Sob a mscara de um dilogo, um monlogo que se instaura. Onde se evidencia a funo silenciadora do discurso mdico, que ao se valer apenas dos elementos de seu prprio discurso abole tudo o que nele no possa se inscrever. Por outro lado, o doente, no a ele que o mdico se dirige, mas ao homem presumidamente normal que ele era e que deve voltar a ser. Homem normal, ou seja, que raciocina com justeza, o que significa que ele deve se submeter razo mdica, qual quer insurgncia contra a razo mdica sendo tomada como sinal de loucura.
(16) No sentido, aqui, de domnio.

A ordem hipocrtica constitui uma "ordem jurdica", no sentido em que fala Kelsen. O direito, diz Kelsen,17 no fala do Ser mas apenas do dever-ser e os meios do direito, as sanes, destinam-se a fazer com que cada um aceda ao dever-ser. O homem tal como definido pelo humanismo e pela medicina, tambm da ordem do dever-ser, o homem em boa sade, aquele ao qual cada um aceder, se seguir as prescries da razo mdica. Mas o Ser, o homem doente, no interessa medicina, da o mdico no se dirigir ao doente, mas ao futuro homem so. Pois se no discurso mdico o doente definido como homem + doena, o homem passa a ser definido a como doente - doena. E nesse sentido que tambm se pode evidenciar que no existe relao mdico-doente. No s no existe relao mdico-doente, mera contingncia, a qual a lgica mdica deve descartar, como tambm no existe relao mdico-doena. S existe a relao instituio medica-doena. Mdico e doente destitudos de sua subjetividade, prevalecem a instituio mdica - lugar da totalidade do discurso mdico, e da qual o mdico apenas o annimo representante -, e a doena - objeto constitudo pelo prprio discurso mdico, sendo o homem unicamente o annimo terreno no qual a doena se instala. A exigncia do uniforme tanto para o mdico quanto para o doente hospitalizado - do mesmo modo que no exrcito, no presdio e no convento - parece adquirir sua significao no apenas da necessidade de identificao imediata do sujeito ou das regras da higiene e da assepsia, mas tambm da uniformizao que o duplo anonimato em questo requer. A ordem mdica da alada da cincia, mas ela sobretudo uma ordem jurdica. A prescrio mdica se mostra, no campo da medicina, como o equivalente sano legal no campo jurdico - no prprio seio do discurso mdico fala-se de sano teraputica. Ou seja, aquele cujo organismo se afastar da norma instituda pela ordem mdica receber a sano que se destina a fazer com que ele retorne para o interior da norma. Assim como o criminoso que sofre uma sano penal ao cometer um delito...

(17) Kelsen, Teoria pura do direito, Armnio Amado Ed., Coimbra, 1979.

atravs de uma receita que o mdico prescreve ao doente, ou seja, atravs de uma ordem. A prescrio mdica um enunciado dogmtico: coma isso, no beba aquilo, no fume, repouse, faa exerccios... At a sexualidade sofre este efeito de ordenao que est implcito na prescrio: manter relaes sexuais periodicamente ajuda a manter a boa forma!... O que tem por efeito transformar a vida amorosa do sujeito num dever conjugal, o que exatamente o modo pelo qual a ideologia dominante encara a sexualidade. Por onde se depreende o conchavo do discurso mdico com o discurso dominante, um utilizando o outro para impor seus ditames, suas leis e seus ideais. E nesse ponto que se estabelece uma distino radical entre psicanlise e medicina, pois o princpio mesmo de uma funo superegica de uma ordem perante a qual devemos nos curvar e nos adaptar que a psicanlise pe em questo, tanto em sua relao com os poderes pblicos quanto numa cura individual. Ordem que est na base da sugesto hipntica e da posio de sujeito que sabe assumida pelo mdico. 18 Era com o nome de psicoterapia, diz Clavreul, que a Grcia crist denominava a ao de converter os pagos. Converter, convencer, vencer so tarefas prprias ao discurso do Mestre. J a psicanlise, sua propriedade de ne pas vaincre, con ou ps.19 Foi exatamente isso que Freud deixou para trs, para a pr-histria da psicanlise, quando fez a passagem da utilizao da tcnica hipntica, e da sugesto com a qual esta necessariamente opera, para a escuta do sujeito em sua livre associao. Associao livre, nesse caso, tambm da opresso promovida pelo inqurito mdico, inqurito que se configura de modo ntido atravs da anamnese. Escuta, por sua vez flutuante, do, analista, ou seja, que no valoriza a priori nenhum dos elementos do discurso do sujeito, no utilizando-se o analista, desse modo, de seus pr-conceitos para ouvir,20 nico modo pelo qual pode emergir a verdade do sujeito a partir da transferncia.
(18) Vide epgrafes. (19) Lacan, J., citado in Magno, M. D., "Senso contra Censo da obra-de-arte", Lugar 9, Rio de Janeiro, Ed. Tempo Brasileiro, 1977, p. 7. Lacan a formula que o prprio da psicanlise de no vencer, no convencer. Ao mesmo tempo, ao cortar a palavra convencer (con-vaincre) isola o termo popular con, que significa bobo, babaca.

Esta passagem da utilizao da sugesto para a transferncia, da utilizao da anamnese mdica para a associao livre, permeada, em Freud, pela nomeao da posio prpria ao analista, ou seja, a de neutralidade.21 Porque o que est em jogo a, na verdade, a passagem de um discurso a outro, do discurso do Mestre para o discurso do Psicanalista. Passagem da posio do mdico - do psiquiatra - para a posio do psicanalista, que tambm a passagem da posio de compreenso para a posio de interpretao.22 Passagem, enfim, da postura do sujeito que sabe, prpria do mdico (domnio do Mestre) do sujeito suposto saber, lugar do psicanalista. Vis pelo qual se depreende que a psicanlise se diferencia de modo radical da medicina, o que impossibilita que seja definida como um dos mtodos psicoterpicos dos quais o mdico pode se utilizar - contrariamente ao que afirmam muitos psicanalistas.23
(20) o que permite a Lacan afirmar: "L analyste, je le dessuis. (O analista, eu o des-sou)", Lacan, J., Les NonDupes errent, seminrio indito de 9/4/1974. "Um analista no analista: apenas se autoriza, por um seu `documento', ou 'monumento' que como certa base o suporte, suportar (no-) ser o objeto a que dele se apodera por escrita exarada, e no qual ele tem que se tornar, tornar-se sempre. O objeto a no-ser, donde o verbo des-ser que Lacan forja para o analista que o figura, que dele faz semblante, toma a aparncia, para advir a esse lugar inocupvel, lugar de personne: pessoa, mscara, ningum.", Magno, M. D., "Senso contra Censo da obra-de-arte", op. cit., pp. 65 e 66. (21) O que no deve ser confundido com uma determinada mscara de neutralidade que, exatamente por estar no registro das aparncias (no eixo do - imaginrio - a-a' - do esquema L de Lacan), apenas esconde o poder em jogo em muitas anlises, em que o analista, revestido da mscara de neutralidade, concebe o final da anlise como sendo a identificao a seu ego, o que j no indicativo de nenhuma neutralidade... A operao analtica, por se dar no eixo do simblico - S-A -, intersubjetiva, promove uma espcie de curto-circuito no esquema e prescinde do eixo do imaginrio. Consultar: Lacan, J., Escritos, So Paulo, Ed. Perspectiva, 1978, p. 60. (22) "Compreender se ope a interpretar, como o discurso do mestre se ope ao discurso do analista", Miller, J.-A, "Teoria da Alngua", in Lugar 8, Rio de Janeiro, Ed. Rio, 1976, p. 16. Caberia aqui interpretar aquele que Compreende, o

que nos levaria a dizer que toda compreenso feita com preenso Ou seja, aquele que compreende engloba o outro em seu prprio campo, revelia desse outro da, alteridade que o constitui enquanto sujeito. Por isso diz Lacan aos analistas: "Evitem. compreender!", Lacan, J., Escritos, op. cit., p. 202.

Donde tambm a impossibilidade de uma expresso to difundida quanto vaga: psicoterapia psicanaltica, ou psicoterapia de inspirao analtica, onde a palavra inspirao permanece deliberadamente obscura.24 Um termo sendo excludente do outro, o que tal expresso - psicoterapia psicanaltica - visa homogeneizar o heterogneo, abolir a diferena instaurada pelo discurso psicanaltico. Homogeneizao cuja resultante final j se encontra prefigurada na prpria expresso: tornar a psicanlise mero adjetivo qualificativo de uma tcnica de persuaso, ou seja, descaracteriz-la no que ela possui de singular - singularidade que para ser atingida precisou da passagem discursiva que mencionamos acima. Homogeneizao, ainda, cuja meta compatibilizar o incompatvel: a "horda selvagem" com a ordem mdica. Pois do ponto de vista psicanaltico, o psiquismo no passvel de ser "terapizado". Esta era a posio de Freud da qual Lacan veio relembrar os psicanalistas.25 O termo psicoterapia oriundo da instituio mdica, ele puramente institucional. preciso elimin-lo para que possamos comear a nos interrogar sobre a psicanlise? Por outro lado, a utilizao do termo psicoterapia inicialmente no discurso religioso e em seguida no discurso mdico indica que devemos nos deter sobre o fenmeno da ascenso do segundo em detrimento do primeiro.27 Por onde quer que o discurso mdico tenha se desenvolvido, a histeria no deixou de ser reconhecida pelo que ela representa em relao ao saber mdico. Ou seja , que a histeria pode parecer todas, as doenas sem nunca ser uma delas, escapando por essa via ao saber constitudo. Por esse motivo, a histrica, com seus sintomas denominados no discurso mdico de migratrios, ludibria o saber mdico, colocando-o num impasse. E do mdico, a histrica s ouvir como resposta: "Voc no tem nada!".
(23) A concepo da psicanlise estritamente como uma forma de teraputica mdica foi, alis, o tiro de misericrdia do ltimo Congresso da Associao Psicanaltica Internacional em Jerusalm. (24) Melman, Ch., "Congresso da EFP em Estrasburgo", in Lettres de 1 cole freudienne, n 6, outubro de 1969, p. 38. (25) Lacan, J., "Ouverture de Ia section clinique", in Ornicar?, n? 9, Paris, Ed. Lyse, abril de 1977, p. 13. (26) Nassif, J., "Congresso da EFP em Estrasburgo", op. cit., p. 40. (27) Jorge, M. A. C., A sexualidade em Freud (Da degenerescncia disposio neuroptica geral), Maisum n 2, 1981, p. 97.

Mas, curiosamente, entre os mdicos, comenta-se que ela tem alguma coisa, sim, ela sofre de piti... O que para ns, s faz evidenciar a desqualificao que promovida pelo "diagnstico" de piti, diagnstico impossvel de ser revelado sem desencadear no outro seu intuito mais secreto, a agresso moral.28 "Diagnstico" que tem como funo a de desqualificar o sujeito, do mesmo modo que no caso do "paciente" negro W., relatado por B. Milan, "diagnosticado" de paranico sem o ser, a "parania" apenas o modo de o recalcado retornar 29 atravs do saber que se exerce contra o sujeito. Ao dito do mdico dirigido histrica "Voc no tem nada" cabe, pois, acrescentar o resto da frase que permanece, outrossim, no-dito: "Voc no tem nada... que seja passvel de se inscrever no discurso mdico. " Pois, se o "diagnstico" de piti serve, no meio mdico, para desqualificar a histrica, s serve para desqualifica-la enquanto doente. O papel do doente, a histrica no o desempenha bem, na medida mesma em que seus sintomas so passveis de regredirem subitamente sem qualquer interveno mdica ou, por outro lado, de se mostrarem inarredveis mesmo aps terem sido esgotados todos os recursos "mais modernos" da medicina. Justamente por isso a histrica acusada de simular os sintomas, termo que remete diretamente ao contexto teatral e seu jogo. Porque o papel que ela,deveria representar na cena mdica, o do doente, este papel ela no o desempenha bem. E, recusando-se a coadjuvar na opereta que lhe apresentam, ser, ento, seu drama 30 que no ser ouvido.

(28) A funo desqualificadora do diagnstico pode ser evidenciada com a maior frequancia no discurso psiquitrico, o que no impede que analistas no se esqueam dos vicios de sua formao psiquitrica e deles se valham com a mesma finalidade: "Uma ruidosa e crescente legio de psicopatas tomou de assalto a psicanlise ", pronunciamento do Presidente da Associao Brasileira de Psicanlise no 8? Congresso Brasileiro de Psicanlise, referindo-se aos analistas no filiados Associao Psicanaltica Internacional (Caderno B do Jornal do Brasil, 4/6/80). O intuito aqui, sendo o de desqualificar enquanto psicanalista. (29) Milan, B., Manhas do Poder, op. cit., p. 54.

Esta recusa est na dependncia de os sintomas da histrica no remeterem ao discurso mdico, mas ao prprio sujeito. Ou seja, no da cena medica que se trata aqui ms de uma Outra Cena, como disse Freud: ein andere Schauplatz 31 Exatamente por isso foi a palavra da histrica a primeira a se fazer ouvir por Freud. O que deve ser observado, no entanto, como ressalta Clavreul, que em funo da prevalncia do discurso mdico - e seu alcance junto aos indivduos - que a histrica se apresenta como "doente". Pois quando eram os telogos que mantinham o discurso do saber sobre o homem, eram as histricas que desempenhavam o papel das bruxas, feiticeiras, possudas... Essa passagem da suposio de saber da religio para a cincia foi o que deslocou a histrica da fogueira dos inquisidores para o consultrio do mdico, mas tanto numa quanto no outro o que ali se incinera e se esfuma o desejo do sujeito. Atravs das diversas etapas pelas quais se efetua o ato medico, ou seja, as etapas do diagnstico, do prognstico e da teraputica, o que se configura um discurso totalitrio que exclui a diferena, nico modo pelo qual subjetividade poderia se manifestar. Por intermdio da utilizao de um vocabulrio ao qual o doente no tem acesso, o discurso mdico opera reduzindo o sentido dos diferentes ditos do sujeito quilo que passvel de ser inscrito no discurso mdico. Operao que visa, portanto, o estabelecimento da identidade em detrimento da alteridade: o mesmo em detrimento do outro .
(30) "A transferncia tem sempre o mesmo sentido de indicar os momentos de errncia e tambm de orientao do analista, o mesmo valor para nos chamar a ateno sobre nosso papel: um no-agir positivo em vista da ortodramatizao da subjetividade do paciente." Lacan, J., Escritos, op. cit., p. 99. (31) Expresso que Lacan, em seu retorno a Freud, teve o mrito de pinar em sua obra: "Freud nomeou o lugar do inconsciente com um termo que o havia impressionado em Fechner (o qual no de modo algum em seu experimentalismo o realista que nos sugerem nossos manuais): ein andere Schauplatz, uma outra cena; ele o retoma vinte vezes em suas obras inaugurais", Lacan, J., crits, Paris, Le Seuil, p. 548.

A pluralidade de sentido, caracterstica da lngua, abolida para dar lugar univocidade de sentido, ideal do cdigo. Desse modo, o discurso mdico se apropria do discurso do sujeito, transformando os significantes de sua fala em signos, em sinais mdicos. Importa relembrar aqui a definio que Lacan d do signo como sendo aquilo que representa alguma coisa para algum (que saiba l-lo), diferentemente do significante que representa um sujeito para outro significante. Operao de que se vale o discurso mdico e pela qual diversos significantes, tais como um abafamento no peito, uma falta de ar, uma angstia por dentro, uma sensao de sufoco etc., sero todos reduzidos, univocamente, ao sinal clinico da dispnia. E isto, para que possam ser inscritos no discurso mdico. Do mesmo modo, um peso na cabea, uma ardncia na testa, um latejamento na mente, um pensamento que no pra de martelar, sero reduzidos ao sinal clinico da cefalia. A fala do sujeito ouvida apenas para ser descartada imediatamente, onde se depreende funo silenciadora do discurso mdico e seu posicionamento exatamente inverso ao da psicanlise. Onde a funo eminentemente silenciosa do analista no apenas faculta mas tambm promove a proliferao da fala do sujeito, o analista no constituindo, pois, obstculo emergncia do desejo?' Diz Lacan nos Escritos,33 comentando o sentido mais vigoroso da descoberta freudiana: "Se Freud tomou a responsabilidade - contra Hesodo, segundo o qual as doenas enviadas por Zeus avanam em direo dos homens, em silncio - de nos mostrar que existem doenas que falam, e

de nos fazer ouvir a verdade do que elas dizem' - parece-nos que essa verdade, na medida em que sua relao com um momento da histria e com uma crise das instituies nos aparece mais claramente, inspira um temor crescente aos praticantes que perpetuam sua tcnica".
(32) "Dal a neutralidade do analista, seu silncio, sua interferncia ronco pontuao, escano que faz silncio no discurso do analisando, aonde e~a6 fala, a verdade, para o silncio daquele - silncio que no deixa de ser ta~ pontuao." Magno, M. D., "Senso contra Censo da obra-de-arte", PP, cit., pp. 62 e 63. (33) Lacan, J., Escritos, op. cit., p. 89. (34) O grifo nosso.

Tal operao do poder, a lngua saber subverter, o que vem exemplificar um fato cuja provenincia da cena mdica no casual: - "Eterno risco do mal-entendido, a lngua contraria os desgnios do poder. E o caso de um mdico e de um certo campons da Cevnola. Da prescrio para suspender os medicamentos resultou a, efetivamente, uma suspenso. No, contudo, a que se esperava, mas a dos medicamentos na cozinha, no teto, como outrora na regio se suspendiam os alhos para afastar os vampiros". A visada de reduzir a pluralidade de sentido prpria lngua uma manobra prpria ao poder,36 caracterstica de todo discurso dogmtico, como o discurso mdico, o jurdico e o publicitrio. Este ltimo, discurso cheio de artimanhas, tem como meta alienar o outro de seu prprio desejo. Opera, atravs de pequenas frmulas, com imperativos afirmativos categricos visando exercer presses, modular gostos, inventar necessidades e abolir outras, atrair e desviar vontades, no dando espao para ser questionado." Imperativos afirmativos categricos de tom superegico onde no se evidencia o sujeito da enunciao, os dizeres surgindo enquanto puros enunciados. Por isso - retornemos teoria dos Quatro Discursos - na frmula do discurso do Mestre, o sujeito est sob a barra (opostamente ao discurso do psicanalista), para significar que o sujeito a no participa do discurso manifesto, embora esteja necessariamente presente:

(35) Milan, B., Manhas do Poder, op. cit., p. 83. (36) Milan, B., Manhas do Poder, op. cit., p. 82. Aqui se explicita a visada de Stalin ao preconizar a substituio da lngua existente por uma nova, temendo a "anarquia na vida social", Stalin J., Le marxisme et les problmes linguistiques, citado in Milan, B., Manhas do Poder, op. cit., p. 84. (37) "Produtora de certezas, a dialtica do poder censura a verdade, que responde incerteza e supe a ignorncia. A, a verdade, como a verdade inieitica, est na simples enunciao. Ao falar, o poder no mente por definio. No deixa lugar para a dvida, e a crtica inadmissvel. Fundando-se na sua irrefutabilidade, o poder absolutista, e o destino da crtica invariavelmente o mesmo. No ser ouvida; se for, ser mortfera para o interlocutor. Em todo caso, desautoriza-se esta outra palavra para s propiciar o muro inofensivo das lamentaes, face ao qual o poder se torna cego, surdo e mudo. " Milan, B., Manhas do Poder, op. cit., p. 76.

Enquanto que a cincia, por um lado, visa a fundar a realidade do objeto - por isso o objeto (a), na frmula do discurso do Mestre, est no lugar do produto: $' Z - a psicanlise, por outro lado, tende a mostrar sua "pouca realidade" (Breton) enquanto sustentao do desejo. A psicanlise restitui ao Sujeito seu lugar, o qual a cincia escamoteia, ao constituir um discurso em que o sujeito (da enunciao) no se manifesta, em que a verdade enunciada por ele deve ser independente daquele que a enuncia. As formaes do inconsciente - atos falhados, sonhos, chistes e sintomas - ao mesmo tempo que constituem o lixo da cincia (aquilo que a cincia dejeta por no poder inscrever em seu discurso) e o material do mstico em seu delrio, so o objeto de ateno da psicanlise. Exatamente por isso Freud pde formular que tivera sucesso onde o paranico fracassou. Essas formaes do inconsciente constituem a expresso da verdade do sujeito, ou seja, do desejo. Diz J.-A. Miller: 1 "A verdade... s se diz pela metade. O que e a verdade? Hum! um lapso, digamos. Embutimento de palavras no qual aquele que fala diz mais do que quer, mais do que

sabe, no qual sua inteno de dizer periclita, tropea, catapuf. Apenas isto bastaria para nos assegurar de que a linguagem no um instrumento de comunicao e que no h dono da verdade... O lapso, a verdade, desliza". Na medida em que no visa a evitar o erro e o engano, mas antes constitu-los enquanto objeto, a psicanlise no uma cincia. O discurso do psicanalista o nico a fornecer as articulaes onde o desejo se inscreve. Para a psicanlise, o objeto - a - est para sempre perdido, impegvel, a partir do momento em que foi originariamente substitudo.39 E exatamente porque todo objeto sempre, para a psicanlise, metonmia de a, que a, enquanto objeto perdido, a causa do desejo.
(38) Miller, J.-A., "A propsito dos quatro conceitos fundamentais em psicanlise de Jacques Lacan", in Art Press, n S, Paris, julho-agosto de 1973, p. 20. (39) "O objeto a foi a grande criao lgica de Lacan. Ele um desobate, um antiobjeto, um abjeto, que vou sempre tentar configurar em funo des minhas marcaes discursivas, da por diante, em metonmias. Vou confid rar objetinhos, passveis de serem colocados no lugar do objeto impegvel, que Freud chamou objeto-fundamentalmenteperdido, Das Ding, a Iiaa Magno, M. D., O Pato Lgico, op. cit.

Foi isso que Freud demonstrou (e Lacan ressaltou) no Mais alm do princpio do prazer, 40 ao narrar o episdio em que observava seu neto que jogava longe um carretel amarrado num barbante dizendo Fort!, e depois o trazia de volta para si gritando Da!, o que se acompanhava de jbilo. Freud concluiu da que a criana, atravs desse jogo, dominava o desaparecimento e o reaparecimento de sua me, como se dispusesse de sua presena e de sua ausncia de modo soberano. Nesse momento, o objeto me substitudo pelo objeto carretel e tambm pelo objeto palavra. Da a "pouca realidade" do objeto para a psicanlise e a descrena nele. A psicanlise destitui o saber com o qual o objeto constitudo pelo discurso do Mestre - por isso S 2 est sob a na frmula do discurso do Psicanalista: Ao contrrio do discurso do Mestre, em que o objeto surge enquanto reachado do discurso: Atravs da frmula lacaniana tambm se depreende que a psicanlise enfatiza a fantasia inconsciente enquanto suporte do desejo, na relao estrutural que o sujeito, xx, mantm com o objeto de seu desejo, a: xx a frmula que Lacan fornece da fantasia inconsciente. Ao levar em considerao a relao do sujeito, xx, com o objeto causa de seu desejo, a, a psicanlise tem uma funo subjetivante. Inversamente desalienao que a psicanlise promove, a medicina perpetua a alienao do sujeito aos significantes de um outro. Da Clavreul afirmar que a entrada do sujeito no discurso mdico anloga entrada da criana na lngua materna. Impe-se, portanto, a diferenciao entre discurso mdico e discurso psicanaltico, no momento em que uma espcie de ecletismo dos psicanalistas e, muitas vezes, sua insuficiente formao prtico-terica so excelente respaldo para o desvio pelas trilhas da ideologia, seno para o obscurantismo.
(40) Freud, S., Beyond the pleasure principle (1920), London, The Hogarth Press, 1971, p. 8 ss. Lacan enfatizou a simbolizao que esse jogo supe e viu nele o ato inaugural de toda simbolizao humana.

Teorias como as do acesso ao genital love, ou ao amor oblativo, da adaptao realidade, esto na dependncia estrita de conceitos que foram sendo introduzidos na psicanlise a partir do saber mdico e psicolgico. Conceitos como os de ego autnomo, ego forte, aliana teraputica vieram se acrescentar visada normativizante da medicina, no podendo ser utilizados em psicanlise sem transform-la imediatamente numa psicoterapia de apoio. 41 Pois, assim como no existe psicoterapia psicanaltica, tambm no existe medicina psicossomtica - contrariamente ao que afirma a corrente dita psicossomtica que invadiu o pensamento mdico - porque impossvel conciliar psiqu e soma no campo do discurso medico. O que a antiga mxima parece, entre outras coisas, sugerir: Mens sana in corpore sano.

Rio de Janeiro, julho de 1980. ADENDO


Trs anos depois de ter sido escrito, este texto nos pareceria prescindvel se no fossem seus remetimentos a um momento de candente questionamento da prtica e das instituies psicanalticas no Brasil - momento, no entanto, incuo para muitos, vacinados. Pois escrito sob o impacto de uma vida primeira leitura do livro de J. Clavreul, ele s fazia retomar seus pontos principais de modo condensado. Neste livro escrito para psicanalistas estabelecendo uma leitura psicanaltica do discurso mdico, Clavreul nos permite lanar uma nova luz sobre fatos atuais cuja existncia, entretanto, no data de agora. Se o texto persiste aqui como introduo edio brasileira isto se deve necessidade de reatualizao e reiterao de uma crtica. Trs anos depois j constitui um tempo para compreender que nos faria acrescentar algo ao que dizamos, remetidos histria da medicina e da psicanlise que fomos desde ento. O que no seria oportuno aqui e se far em outro lugar.
(41) "Uma categoria de psicoterapeutas de apoio est atualmente em curso de fabricao em algumas Faculdades. Promete-se a - a exemplo dos Psiclogos das fbricas - 'terapeutas' de apoio... ao poder vigente." Mannoni, M., O psiquiatra, seu "louco" e a psicanlise, Rio de Janeiro, Ed. Zahar, 1971, p. 239.

Contudo, no possvel deixar de dizer uma palavra sobre um depoimento recentemente publicado, o livro da jornalista americana J. Malcolm, Psicanlise: a profisso impossvel42 no qual ela relata suas entrevistas com um psicanalista nova-iorquino. Foi exatamente nos EUA, desde a histrica controvrsia entre Freud e Brill, que a prtica psicanaltica mais subjugou-se prtica mdica, passando a ser uma superespecialidade dela. Lacan disse em A Coisa Freudiana:43 a prtica da psicanlise "na esfera americana rebaixou-se to sumariamente a um meio de obter o 'success' e a um modo de exigncia da `happiness', que convm precisar que a est a renegao da psicanlise, aquela que resulta em inmeros de seus tenentes do fato puro e radical de que eles nunca quiseram saber nada da descoberta freudiana e que eles dela nunca sabero nada, no sentido mesmo do recalcamento: pois trata-se, nesse efeito, do mecanismo do desconhecimento sistemtico no que ele simula o delrio, inclusive em suas formas de grupo". O psicanalista entrevistado, cuja identidade permanece velada, testemunha, aparentemente sem se dar conta disso, um lento processo de lapidao e objetificao a que foi submetido na chamada anlise didtica. Ele est docilizado, domesticado e sua prpria palavra - que no mais uma palavra prpria - no pode ser seno a de uma aprovao obediente decalcada do discurso da instituio: "Agora, depois de vrios anos de formao, meus valores, por alguma estranha coincidncia, inverteram-se e passaram a ser os do Instituto"44 Quanto a ns, no consideramos nenhuma estranha coincidncia o fato de que as palavras estranha e coincidncia compaream freqentemente juntas, e aqui na boca de um analista. Pois trata-se justamente da denegao da prpria teoria psicanaltica, a qual vem demonstrar, j com o Freud de 1900, que no h coincidncia no mundo-do-1~, acaso.
(42) Malcolm, J., Psicanlise: a profisso impossvel, Ed. Zahar, 1983. (43) Lacan, J., Ecrits, p. 416. (44) Malcolm, J., op. cit., p. 47.

Desnecessrio prosseguirmos o cotejamento deste relato com a anlise de J. Clavreul - o leitor poder faze-lo. Resta a pergunta: trs anos depois, o chamado establishment psicanaltico est na mesma... ou pior? Rio, julho de 1983.

Entre as obras consagradas a Medicina, as de G. Canguilhem e de M. Foucault se destacam decisivamente por sua penetrao. Tornaram-se referncias indispensveis a qualquer anlise dos conceitos e da epistemologia mdica. Mas elas tambm colocam com acuidade novas questes: "O Normal e o Patolgico" no so apenas conceitos. Eles so o fruto da prodigiosa empresa de normalizao cuja origem se confunde com a antigidade grega, empresa na qual a medicina desempenhou um papel piloto. " O Nascimento da Clnica" deve sem dvida estar situado no sculo XIX, porque nesta data a epistemologia da clnica se enraza na anatomia patolgica. Mas isto no deixa esquecer nem a riqueza nem o rigor da clnica de Hipcrates, que nada devia ao exame dos cadveres. A medicina e antes de mais nada o que instaura uma ordem - que no se confunde com a da natureza. Essa ordem a do discurso que precede os conceitos e a epistemologia no cessa de renovar. Foi a partir do discurso psicanaltico e das formalizaes dadas por Lacan, que se tornou possvel dar conta dos pontos de apoio em que o imperialismo medico se torna um sintoma: um sintoma que no acessvel a nenhuma farmacopia. A psicanlise no , pois um ramo da medicina. Ela seria antes seu avesso. Balizar esse passe, de um discurso a outro, a que se deve empenhar aquele que quer seguir o louco no processo que ele abre contra a normalidade.

Introduo

H um carter comum a todas as obras que tratam da medicina. sua perfeita inutilidade quanto ao que concerne prpria medicina, que se caracteriza por ser uma prtica indiferente ao que dela se diz. Os livros sobre a medicina contribuem para reforar a ideologia mdica, ou ento a combatem. So discursos sobre a medicina. O discurso mdico outra coisa que prossegue segundo suas leis prprias, que impem sua coero, ao doente e tambm ao mdico. Este livro no pretende derrogar essa tradio. De antemo podemos prever que o leitor, quaisquer que sejam suas convices pessoais, ir tomar medicamento se tiver algum mal-estar. E se ele for mdico, chamado para junto de um doente, mesmo se contesta pessoalmente a Ordem mdica, ele dar uma prescrio. Ningum, no fundo, saber opor qualquer objeo que seja quando se sabe que um tratamento andino pode vencer uma enfermidade ou que uma interveno tecnicamente complexa pode salvar uma vida perdida. No se derroga uma obrigao que constituda por um saber assegura o. Isto fornece ajusta medida de todo propsito concernente medicina. O livro do grande mdico, que atingiu o pice ou o declnio de uma brilhante carreira, procede aos reajustamentos da ideologia que o surgimento de novos progressos tcnicos necessita. Ele visa informar e educar o pblico, mdico ou no, cobrir com sua autoridade o que transmitem os mass media. Ele modifica pouco a pouco a imagem que o mdico faz de si mesmo. Aps ter sido um combatente na vanguarda das foras que lutam contra o Mal, ao lado do moralista e do telogo, o mdico se tornou o cientista que contempla o cadver, lugar de seu fracasso, e da tirando o saber que lhe permitir transformar este fracasso em vitria. Hoje, o mdico olha o doente mantido artificialmente em sobrevida e descobre que ele o nico a decidir os meios, e mesmo a oportunidade de sua sobrevida. Essas imagens de pinal fazem parte da medicina; elas no so a substncia do discurso mdico. O livro antimdico e o panfleto contestatrio fazem tambm parte de uma longa tradio. Eles fazem grande barulho porque a imagtica do papel e do poder do mdico que eles atacam. E uma luta honesta, mesmo quando se chega a preconizar uma "desmedicalizao" da sociedade. Mas, os mdicos no fazem seno sorrir dos panfletos quando eles prprios no so seus autores. Pois, afinal, quando se denuncia as insuficincias da medicina, no desejar seu "progresso", quando se critica seus excessos, no em referncia ao velho adgio mdico Primum non nocere? Pode-se discutir, sim, os resultados da medicina, mas discute-se "cientificamente", "tecnicamente", apoiado por cifras. No se discute a tica mdica, sua finalidade. Tudo aparece rpido como polmicas vs, literatura, agitaes exageradas, que no mudam nada na progresso da medicina. Ou melhor, s resta reter desses discursos sobre a medicina o insistente mal-estar dos autores que lhe fazem o elogio ou a critica.

A medicina no leva em conta esse mal-estar e com justa razo, porque o discurso mdico no se sustenta seno por sua objetividade, sua cientificidade, que seu imperativo metodolgico. Ele deve poder ser enunciado por qualquer pessoa sobre qualquer pessoa, o primeiro estando colocado em posio de mdico, o segundo em posio de doente. O mal-estar provm de que no suportvel ser qualquer um e que, sobre isso, a medicina nada tem a dizer. O direito subjetividade ao contrrio, o que reivindica Freud , por exemplo no incio de seu livro sobre o presidente Wilson.' No , nos diz ele, um olhar objetivo sobre o objeto de seu estudo que ele invoca. Bem ao contrrio, sua averso pessoal em relao a Wilson que lhe faz empreender esse trabalho, e sua pesquisa s veio confirmar esse sentimento. Simples precauo oratria, poderamos dizer, uma vez que Freud s toma mais cuidado para desmontar e demonstrar as bajulaes das posies de Wilson, nas quais a pretenso ao humanitarismo e ao pacifismo se revela apenas ser preocupao em se afirmar pessoalmente como boa alma. A advertncia preliminar , no entanto, mais ambiciosa, pois referncia a uma tica outra que no a dos bons sentimentos e o autor a aplica a si mesmos No a preocupao de objetividade cientfica do cientista que o anima pessoalmente, mas sua revolta contra posies ideolgicas enganadoras. No h dvida que Freud se empenha em mostrar que, citando assim seus sentimentos, no a alguma intuio pessoal que faz referncia, mas tica que lhe impe a disciplina psicanaltica, uma tica que nada tem a fazer com valores morais reconhecidos.
(1) LePrsident Thomas Woodrow Wilson, S. Freud e W. Bullitt, AlbinMichel.

No creio que se possa falar honestamente da medicina se no for para fazer surgir a posio subjetiva em que o discurso mdico nos coloca. Pois uma posio dividida. Por um lado, porque ns s pedimos para nos submetermos a ele se a ocasio se apresenta. Por outro, porque no podemos aceitar sem revolta a ideologia que ele desavergonhadamente afirma para poder se perpetuar. Em grande parte, esta ideologia se confunde com a ideologia dominante. Ela poderia se resumir assim: "O mdico (ou o chefe) sabe melhor que voc o que convm para 'o seu Bem. Sua liberdade resume-se em escolher seu Senhor". Frmula na qual a obrigao de submisso acrescida do ato de alivio que coloca em posio de pedinte aquele que dever se submeter. Assim deixa-se a cada um a "liberdade" de recusar a medicina e o mdico, mas com o risco de cometer um suicdio ou um crime. Derriso da frmula: "a liberdade ou a morte". Quem manteria sua provocao perante a Ordem mdica? Seria loucura. E a loucura, ela tambm, est confiada aos mdicos e votada a ser "curada". Uma vez que a liberdade apenas formal no contrato que liga o doente ao mdico, os contestadores da medicina no deixaram de fazer uma analogia com as admirveis pginas de Marx sobre a pretensa liberdade de que supostamente goza o homem que vende sua fora de trabalho ao "homem do dinheiro". Marx no deixou de fazer uma crtica da cincia - mais que da medicina em particular, alis. Em A Ideologia alem, ele diz que no h histria do direito, da poltica, da cincia (eu sublinho), da arte, da religio; no h seno a histria das relaes econmicas? Em uma carta a Ruge, ele escreve que religio e cincia se referem existncia terica do homem, mascarando a realidade de sua existncia material. Haveria sem dvida matria para uma critica marxista medicina: e no como fazem os militantes reclamando o direito da sade para todos, pois a sociedade capitalista sempre esteve pronta a conceder este direito desde que compreendeu que tinha interesse em manter a fora de trabalho em bom estado como se mantm uma mquina. Por outro, lado, a sociedade burguesa compreendeu rapidamente que os pobres constituam um campo ideal de experimentao para formar seus mdicos. A fundao de hospitais e hospcios , de resto, a prova de que a caridade crist no uma palavra v. Hoje, a medicina a imagem mesma que a sociedade quer dar-se de si prpria. Se

verdade que o burgus ou o alto funcionrio sovitico no tm efetivamente a mesma sorte diante da doena, a igualdade dos cuidados no se coloca menos como princpio. E isto realiza, portanto, um ideal de igualdade. A religio anunciava a igualdade na morte. A medicina realiza em princpio a igualdade na doena. Para aceder igualdade, outrora bastava estar morto. suficiente agora estar doente. Esta promessa engajadora basta para apaziguar muitas reivindicaes. O mdico, ento, qualquer que seja sua opinio pessoal, participa da ideologia enganadora que veicula a cincia. Ele cai no que Marx assinala: "Cada um tem a sua profisso pelo verdadeiro e por isso desconhece a sua realidade". Ele cai inevitavelmente na contradio que lhe impem seu saber e sua tica: sendo bom mdico, ele mau marxista por reforar o mito pelo qual se sustenta o sistema econmico. E, sobretudo, ele sustenta a idia de que nas circunstncias graves preciso recorrer s prescries que a competncia fornece. Os ditadores, que compreenderam isso bem, recorrem metfora mdica para assentar seu poder.
(2) K. Marx, L'idologie allemande, editions Sociales, p. 135.

O fracasso, pelo menos relativo, da crtica marxista da medicina provm de no levar em considerao o que h de permanente na relao "mdico-doente", que, como veremos, se anula completamente diante da relao "instituio mdica-doena". Os marxistas tiveram, sem dvida, razo em mostrar que as liberdades so puramente formais se o operrio est na fbrica como o servo diante do senhor. Mas convm tambm acrescentar que nenhum regime poltico e nenhuma condio econmica nova vir modificar a permanncia da submisso do doente ao poder do mdico. Nenhum militantismo poltico pode vir contrabalanar nesse ponto o que aqui o efeito do discurso mdico. O limite da liberdade est marcado pela, morte para a medicina, pela loucura para a psiquiatria. Juntando com um primeiro n a loucura e a liberdade, Lacan constitua o ponto de partida de sua prpria liberdade com relao Ordem mdica e psiquitrica. Ele segue nisto a via indicada por Freud, reconhecendo na loucura das histricas outra coisa que no um desafio medicina, bastando apenas que a reduzam. Estas no so simples notaes histricas. Esse caminho deve ser reencontrado a cada dia pelo psicanalista, porque ele incessantemente solicitado pela medicina. Incitado a trazer uma tcnica complementar no tratamento da loucura, ele tambm solicitado para colocar um pouco de ordem no famoso e esfumaado "fator psquico" o qual, como se sabe, no de modo algum negligencivel nas doenas repertoriadas pela medicina. O ceticismo do corpo mdico em relao psicanlise cede cada vez mais, desde que se observa que a prtica das curas psicanalticas tem efeitos incontestveis e apreciveis em termos mdicos. A arregimentao de psicanalistas em certos servios hospitalares e dispensrios seguiu-se a essa constatao, chegando at a incluir no-mdicos, dos quais no se duvida que definitivamente colocaro sua tcnica a servio do projeto mdico. Os choques que por vezes resultam, espera-se que sejam fecundos: para os doentes, para os psicanalistas e mesmo para os mdicos que esperam da tirar alguns esclarecimentos utilizveis para seu prprio governo. Este convite constitui problema, ou melhor, deveria constituir problema para todos os psicanalistas que o aceitam. Pois se se trata apenas de colocar alguns fragmentos do saber psicanaltico a servio da Ordem mdica, uma opo poltica. Pode-se pensar que a psicnlise no tem nada melhor a fazer seno deslizar-se no discurso dominante, esperando dobr-lo ou pretendendo subvert-lo. A medicina se torna, ento, o suporte ou o alvo da psicanlise. , em suma, uma posio reformista mais preocupada com a eficcia, pelo menos imediata,que com o rigor. Mas podemos nos perguntar quem, nesse jogo, ser conquistado pelo outro, a medicina ou a psicanlise. Parece que a evoluo da psicanlise americana j forneceu a resposta. O ensino de Lacan, prosseguindo a exigncia de Freud, engajou os psicanalistas franceses numa outra via, marcando sempre com maior firmeza o que constitui a especificidade da nova

disciplina. Por a, estamos convidados a no tentar construir uma dessas torres de Babel onde, sob o pretexto de fazer uma medicina do Homem total, no se pode registrar seno o fracasso resultante da confuso das lnguas. Pois no poder ser seno em nome de um totalitarismo psicanalitico que viremos reforar o totalitarismo mdico. O que cada um faz, ou acredita poder fazer, seja ele mdico ou psicanalista, deve se marcar de incio por uma constatao: no existe medicina psicossomtica, toda tentativa de fazer uma reconciliao superficial entre psych e soma no seno denegao do que instaurou a objetivao cientfica: a impossibilidade de deixar algum lugar que seja para a questo do Sujeito. No seno num outro discurso que essa questo pode ser retomada, o que faz a psicanlise. Para ela, no se trata de pretender preencher com seu saber as ignorncias da medicina, como se elas fossem fortuitas. Pois no so ignorncias, mas desconhecimentos, isto , elas so sistemticas e estruturantes para a construo do discurso mdico. So, portanto, obstculos epistemolgicos que marcam os limites do saber e do poder mdico, como marcam alhures os limites do discurso psicanaltico. para bem marcar tais obstculos que achei necessrio notar sua incidncia desde a constituio do discurso mdico sob a pena de Hipcrates. No para esboar uma arqueologia desse discurso, mas porque nele j aparecem todos os elementos da colocao do projeto propriamente cientfico, objetivo e objetivante, bem antes de ter alcanado seus frutos de maneira aprecivel. As peas estando em seus lugares, s restava Comear a partida. Ela continua a se desenvolver e nada pode dobr-la, porque aquilo que a estrutura no depende dos suportes tericos em que a medicina acredita reconhecer-se. Pode-se reconhecer as mesmas nfases, mesma tica, o mesmo olhar os mesmos desconhecimentos desde as origens da medicina at nossos dias. No achei que devia insistir sobre seus aspectos mais atuais nos quais cada um pode compreender isso, por pouco que esteja atento, no que dizem da medicina os mass media, os mdicos, e tambm cada um de ns. Para o que nos interessa, a evoluo do discurso mdico e menos importante que sua permanncia, sua imobilidade. por a que podemos nos separar da comodidade que consiste em colocar sobre as costas dos mdicos, considerados insuficientes, ou da administrao da sade, invasora, ou das fraquezas do saber mdico, o que na realidade dependente do que o discurso mdico constitui e destitui. Colocar-se escuta do que se diz e do que ns mesmos dizemos, fazer a experincia do discurso, fazer tambm a experincia do Inconsciente, que s "estruturado como uma linguagem" pelo fato de que seu efeito, o reflexo ao avesso do discurso dominante, enquanto este constituinte do recalcamento. No se trata a de um procedimento cientifico, mdico. , mesmo, exatamente o contrrio. Para o mdico preciso fazer uma seleo, no reter seno o.que utilizvel, o que convm para o diagnstico e o tratamento. preciso sobretudo que ele se proteja do erro, aquele no qual o doente tem chances de faz-lo cair e, do mesmo modo, ele prprio, se chegasse a perder a retido que lhe fornece seu saber. No ser a cincia posta de lado como precauo quanto s causas do erro? Para o psicanalista , ao contrrio, o erro que seu fio condutor, aquele que o preservar da errncia em que o faria cair uma apreciao vaga e intuitiva dos fatores psquicos. Os erros, sob esse ttulo que se poder reagrupar o objeto dos primeiros estudos de Freud: a histeria, os sonhos, os atos falhos, os lapsos, os chistes. Eis o que se ope ao austero rigor que exige a cincia. Freud mostrou que todos esses erros tem em comum o fato de no ocorrerem de qualquer modo, mas segundo leis muito referenciveis. So as leis mesmas da linguagem, confirmou Lacan. Estamos bem longe da majestade do discurso cientfico, que distingue o erro e a verdade, a imaginao e a realidade, a aparncia e a essncia, o contingente e o necessrio... todas categorias retomadas porfia pela filosofia tradicional. Condenado a seguir o fio do discurso, o psicanalista o segue at em sua loucura, aquela dos loucos como aquela da loucura de cada um, e ele participa do descrdito que atinge todas essas manifestaes, que, de bom grado, ficaramos satisfeitos

dizendo que so puramente contingentes e, redutveis pela instaurao do reino da Razo. A posio do psicanalista no se une do mdico e do doente que, de recolocar em linha reta, a da normalidade, o que a patologia constituiu como aberrao. O discurso mdico, aquele que se impe entre o mdico e o doente, um discurso normativo, o que implica que ele tenha uma sano, a sano teraputica. O que a epistemologia pode dizer do discurso mdico admite necessariamente como um dado esta visada que funda sua coerncia. No pode ser a mesma coisa para o psicanalista, cujas referncias so outras. , no entanto, certo que, apesar da difuso da psicanlise, persistem as maiores confuses, mesmo no esprito dos prprios psicanalistas, em particular no momento em que eles se colocam a servio da Ordem mdica. No me foi possvel tomar aqui por admitido o que, do ensino de Freud e de Lacan aparenta ser evidente em certos meios. Pois a evidncia, a utilizao aproximativa de certos conceitos, isolados do contexto sem o qual eles perdem toda significao, podem tambm ser utilizadas para os nicos fins da perpetuao do discurso dominante. Ao menos pareceu-me necessrio expor brevemente o que eu tinha de reter da psicanlise concernente ao meu propsito. Desculpem-me aqueles para quem esta disciplina familiar. A nfase que dou a certos pontos, sua interpretao fica a meu critrio uma vez que se tratava de lhes dar uma coerncia em funo do que , aqui tambm, um discurso. Foi tambm com a preocupao de permanecer legvel que multipliquei os captulos, a fim de que o leitor possa entrar nesse livro por onde quiser, isto , por onde o conduzem seus interesses pessoais. Os captulos mais tericos devero encontrar sua razo de ser fornecendo as articulaes em que se renem fatos destinados a ficar privados de significao enquanto notados isoladamente. Resta que este livro essencialmente dedicado aos psicanalistas e queles que se aproximam da psicanlise. Para se separar da metodologia propriamente mdica necessrio conhecer seus fundamentos de forma diferente da que pensam os prprios mdicos, o que no se distingue em nada da idia ingnua que dela tem o homem da rua, o no-mdico, o leigo, mesmo e sobretudo se for de formao filosfica ou psicolgica. O que a medicina constitui como discurso sobre o homem ultrapassa amplamente o tempo relativamente restrito no qual se constitui o ato mdico. Nossa linguagem e nossa ideologia so por ele habitadas a todo momento e devemos ficar atentos " nos conceitos biolgicos que residem os ltimos vestgios de transcendncia de que dispe o pensamento moderno"3 diz Lvi-Straus. No nem com a biologia nem com a transcendncia que se far a psicanlise. Nenhuma clinica psicanaltica se fundar numa confuso da qual preciso mesmo dizer que a regra. No que diz respeito aos prprios mdicos, no cabe esperar nem desejar que eles saiam do discurso que o deles. Bem ao contrrio: seus doentes nada mais tm a esperar deles, seno que lhe sejam fiis. Uma maior conscincia do poder da medicina como discurso daria entretanto aos mdicos uma preocupao menor em estabelecer seu saber como poder e em manter uma ligao friorenta a prerrogativas de uma outra era, que ningum pensa seriamente em lhes contestar. No penso que o tte--tte do mdico consigo mesmo, com sua cincia, com a opinio e a vigilncia de seus confrades lhe proporcione tantas alegrias quanto insinuam certas polmicas. Pois foi tambm para eles que Hipcrates constituiu o corpo como lugar da sade. Mas, o corpo no deixa esquecer que ele antes de mais nada o lugar do gozo. O saber que o corpo tem sobre os caminhos do gozo no um saber menos imperativo que o do discurso mdico. Ele constitui seu intransponvel limite, Ele se afirma ate morte e a loucura, contra uma segurana que nos imposta fora de nos ser proposta, contra a sabedoria das naes, esse lugar-comum do bom senso. Ele no ensinado em faculdades e, preciso admitir, tambm pouco se presta a que se faa um livro. "Um livro sempre uma criana nascida antes do tempo, que me d a impresso de uma criatura muito repugnante em comparao com aquela que eu teria desejado colocar no mundo, e que no tenho muito orgulho em apresentar aos olhares de outrem", diz ainda Lvi-Strauss. Sem dvida, no possvel fazer mais quando se espera justamente do discurso que enfim d um lugar a outrem, quando se sabe que no do

sentido (bom sentido ou no) que procede o discurso, mas do signo. de outrem que resta esperar que o signo seja recolhido para que a elipse que se refecha sobre o que foi demasiado rapidamente, demasiado mal dito, encontre seu outro centro que a justifique. preciso, portanto, contar demais com o que o leitor est disposto a acolher. Se verdade, como adianto aqui, que o discurso mdico nos deixa numa posio subjetiva dividida, no nada duvidoso que ele espere de um livro sobre a medicina que este lhe fornea os argumentos ou, ao menos, a esperana de uma tcnica complementar que lhe permita tomar partido, pr ou contra. Foi, entretanto, na via inversa que entrei, pois, de modo algum, tomo por ocasional o que habitualmente se considera como manchas de um sistema fundamentalmente bom, e que bastaria reformar aqui e ali. A psicanlise mostrou que, tambm sofremos do que no pode se dizer censura que exerce o discurso mdico provm de que ele no deixa nenhum lugar para o que no entra na coerncia que lhe prpria. Quando o mdico conclui que "isso no nada" ou que "psquico" e, mais ainda, quando a medicina deixa supor que ela cedo ou tarde triunfar sobre as infelicidades que lhe so confiadas, ela tranqiliza talvez por um tempo, mas ela no vende seno orvietan,* por mais complexa que seja a frmula qumica do medicamento que seu suporte. Sobretudo, ela incita cada um a demitir-se de antemo diante de seu poder e seu saber supostos. Com isso que ela fornece uma mitologia para os homens dos tempos modernos. Mitologia, de resto, bastante terna. Pois, da proeza das vitrias contra a morte, no insta mais que a promessa de uma sobrevivncia, inscrita na matrcula da Previdncia Social. O que aparentemente no basta para exaltar todos aqueles que encontraram os meios de se matar utilizando, alis, de bom grado, os txicos que no se conheceria e no se produziria sem a medicina.
() Droga inventada por Orvieto no sculo XVII e exaltada pelos charlates da poca. (N. do T.)

1 A Ordem mdica

Pde-se ironizar a biblioteca do mdico. Ironia fcil: ela testemunha apenas a censura que exerce a Ordem mdica. Proust, pelo menos, no est ausente. Sem que se saiba muito se o doutor teve tempo de l-lo. Que importa! Os mdicos so finalmente um pouco provocados pelo Professor Dieulafoy, elegante e cultivado, cujas concesses ao mundanismo so, no total, sobretudo humilhantes. Com exceo da injria, eles se reconhecem mais no Dr. Cottard, "grande clnico e tenaz imbecil". Para este, o mundo se compe de mdicos e de doentes ou futuros doentes; ele sabe que em ltimo caso recorrero a ele. O resto do mundo, por mais enfitado que esteja, no vale mais que seus prprios trocadilhos, os piores sendo sempre bons demais para o que merece. A Ordem mdica no tem de ser defendida nem demonstrada. Os mdicos so seus executantes, seus funcionrios, muitas vezes humildes, s vezes gloriosos, mas a Ordem se impe por ela mesma. Ela est sempre presente em nossa vida, desde nosso nascimento numa maternidade at nossa morte no hospital, desde os exames pr-natais at "verificao", na autpsia. Mais ainda que a eficcia da medicina, sua cientificidade que constitui lei, pois ningum contesta que o saber mdico, pelo menos por uma parte, seja verdadeiro e verificvel. Por ele, a noo mesma de crena que se acha hoje transfigurada. A crena que seja. Ela mobiliza um movimento de solidariedade entre os homens sob a forma de um oramento de sade, que ultrapassa de longe todas as obras de caridade que invocam a moral e a religio. Tambm se pode tolerar que haja alguns descrentes da medicina. Quando chegar o dia, eles no deixaro de recorrer aos ritos de circunstncia, e os ritos sero salvadores. A cura do descrente ser tambm a runa de sua v revolta. A biblioteca do mdico no tem, portanto, necessidade de ser abundante. A Bblia suficiente. suficiente que se encontrem os tratados, os compndios, mais freqentemente os resumos e os manuais, e mesmo os folhetos dos laboratrios farmacuticos. Seria vo e injurioso deplorar isso. Um estilo conciso, sem vs consideraes, que se inscreve diretamente numa prtica o nico que convm aos mdicos. Nada os convence mais que um enunciado preciso sobre uma doena, uma indicao teraputica, um remdio novo. Pois eles no tem tempo a perder e sempre sofrem apenas por lhes faltar um saber utilizvel. O resto literatura e filosofia. E, desse ponto de vista, os mdicos sentem a mesma irritao em relao s posies moralizantes do Conselho da Ordem, da folclrica prestao de Juramento, e das posies contestadoras de alguns estudantes, psiquiatras ou engajados polticos, dos quais pensam no estarem ele em contato com as realidades profissionais. A biblioteca do mdico se caracteriza por uma ausncia, a de toda obra fundamental da medicina. Se o presente de amigo ou cliente reconhecido ocupou fortuitamente com sua boa encadernao uma prateleira, o livro no teria sido aberto, seno nas bonitas gravuras, nas quais se consente um olhar distrado sobre a histria da medicina: o olhar do turista que recusa ser inculto. Pois: por que o mdico no reproduziria o que lhe foi ensinado na faculdade e o que mostram todos os livros de medicina: que no h tempo a perder em vs consideraes e que preciso ir direto ao objetivo? Os mdicos pensam, com Althusser, e mesmo se no o leram, que a filosofia o que no conduz a lugar nenhum e que tambm o que divide. Eles interpretam essas consideraes no sentido pejorativo. O corpo mdico no tem interesse em ser dividido por vs consideraes, e cada mdico no pode suportar ser subjetivamente dividido na realizao de sua tarefa cotidiana.

Assim, os livros fundamentais sobre a medicina so ignorados pela mesma razo que panfletos e polmicas. por isso tambm que podem ser notavelmente tolerados. Os mdicos tem para eles apenas o olhar do rei para seu bufo. Este, por suas palhaadas, no o melhor sustentculo de sua glria? A medicina divide com os poderosos do mundo um estranho poder de fascinao. Todo mundo voa para ajud-los ao passo que eles no pedem isso e s respondero com ingratido. Os filsofos sempre falaram da medicina, e isso apenas para contribuir para a constituio de sua hagiografia. Hoje, a epistemologia empreendeu seu rastro fazendo um modelo da biologia e da medicina. Para dizer a verdade, pode-se muito bem escrever uma coletnea de besteiras a partir de algumas desventuras da biologia, as do lyssenkismo, da critica da biologia pastoriana, da querela da ontologia no sculo XIX, da circulao sangnea no tempo de Molire. Isso no se faz, mas que importa! Tudo isso no foi ensinado seno para os estudantes de filosofia, e a maioria dos mdicos e geneticistas ignora at o nome de Canguilhem. Na grande feira da ignorncia distribuda pela universidade, ningum melhor servido, o filsofo sendo convidado a estudar a "norma" somente na biologia, mas sem referncia alguma, notadamente monumental obra de Kelsen que abre outras avenidas. O trabalho dos filsofos contemporneos no deixa de ser dos mais interessantes, no que ele tende a se fundir o mais estreitamente possvel com a idia que a medicina faz dela mesma e, por isso mesmo, fornecer-lhe uma sustentao. Descrevendo a Ordem mdica, eles a constituem. M. Foucault1 mostrou as bases conceituais e semnticas que a anatomia patolgica forneceu medicina moderna, constituindo os significantes mesmos de sua linguagem. Ai est um procedimento rigoroso, mas tambm um procedimento que est na Ordem, que no pretende e no pode pretender dizer outra coisa que no o que v o "olhar" mdico, que retm somente o que o discurso mdico pode reter. Do mesmo modo, no seno de maneira inteiramente incidente que M. Foucault fala do que a medicina instaura como tipo de relao entre mdico e doente problema que, como veremos, falando propriamente, no interessa a medicina. Esta ausncia, que certamente no pode lhe ser reprovada de um ponto de vista metodolgico, uma vez que o campo de seu trabalho nitidamente delimitado, no deixa de tei conseqncias sobre a apreenso que se pode ter do que constitui a medicina.
(1) M. Foucault, Naissance de Ia clinique, PUF, 1963. (Traduo brasileira: O Nascimento da clnica, Forense-Universitria, RJ, 1978)

Quando, por outro lado, se l a denncia feita por M. Foucault, do enclausuramento dos loucos como ligado instaurao do reino da Razo? no se pode deixar de pensar que ele desviou seu olhar (e o nosso) da medicina para a psiquiatria, sem mostrar que esta est sob a dependncia daquela. Ora, os muros do hospital, se so menos altos, so mais slidos que os do asilo. O enclausuramento nos hospcios, leprosrios e sanatrios serviu de modelo aos hospitais psiquitricos. A forma menos brutal e policial para o doente que para o louco, mas a presso familiar e social deixa pouca escolha quando preciso para cada um submeter-se a uma ordem que no a sua. O "consentimento" do interessado aos exames e tratamentos que lhe so "propostos" no evidente em lugar algum. Denunciando o arbitrrio psiquitrico, M. Foucault se faz indiretamente cmplice da razo mdica. Um e outro, no entanto, procedem do mesmo bom 1 sentimento: impor o que mais favorvel ao bem de algum, que no considerado capaz de opor um julgamento admissvel. Incidncia no negligencivel: todos os psiquiatras leram a Histria da loucura. Nenhum mdico, ou quase nenhum, leu o, Nascimento da clinica.
1

(2) M. Foucault, ____Histoire de Ia folie, Gallimard, 1972. (Traduo brasibha: Histria da loucura, Perspectiva, SP,

1979.) (3) Canguilhem, Le Normal et te Pathologi que, Gamien, PUF, 1966. 1. raduo brasileira: normal e o patolgico, Frense-Universitria, RJ,

Por esse destino junto aos mdicos, o livro de Foucault se rene ao trabalho de Canguilhem3 unanimemente estimado pelos filsofos e praticamente desconhecido pelos mdicos. Esse livro, mais preocupado com a metodologia mdica que com qualquer outra coisa, no deixa, entretanto, de indicar o que constitui a verdadeira dificuldade da medicina: a doena, adquirindo um estatuto cientfico, separa-se cada vez mais do que o interessado sente dela. o que havia conduzido Leriche a distinguir a "doena do doente" da "doena do mdico". Canguilhem retoma com cuidado esta corajosa posio de Leriche que ia em cheio de encontro ideologia mdica. Mas, essa distino, no entanto, no contradiz o que instaura a Ordem mdica. Afirmando que "a dor no est na ordem da natureza", Leriche atrai a ateno do mdico para qualquer dor acusada pelo doente (e tambm sobre qualquer demanda) mesmo no referencivel em termos mdicos. O que, como se sabe, contribuiu para progressos apreciveis na cirurgia da dor, e tambm para outros, menos evidentes, nos tratamentos medicamentosos da angstia. Mas isso permanece finalmente, nos melhores casos, uma medicalizao da "doena do doente", isto , uma extenso do campo e do poder mdico. Uma outra conseqncia no menos notvel. Leriche, ao contrrio, nega o ttulo de doena s formas ditas silenciosas das doenas, tais como um cncer latente do rim descoberto na ocasio de uma autpsia praticada aps uma morte intercorrente. Eis a uma afirmao extrema que est na continuao da distino feita por Leriche. Mas claro que os mdicos no podem aderir a isso. E muito menos Canguilhem que, no entanto, concorda com Leriche que deve necessariamente haver conscincia mrbida do doente antes do diagnstico mdico. "No h nada na cincia que no haja primeiramente surgido na conscincia." Ele afirma, igualmente, que houve uma conscincia mrbida, se no para aquele que tem uma forma silenciosa de cncer de rim, ao menos para os doentes que outrora apelaram para o mdico por uma mesma forma de cncer em estado mais avanado. Eis a uma afirmao de princpio. Ela visa salvar a idia que a medicina faz de si mesma: de sua coalescncia em demanda do doente. tambm a afirmao por um filsofo da primazia da conscincia sobre a cincia. Mas uma afirmao inexata. Assim, um doente com idiotia (digamos uma idiotia fenilpirvica que evidentemente depende da medicina) nunca, nem hoje nem outrora, constituiu-se como doente, por razes evidentes. So seus parentes que o fizeram, informados que estavam de que um discurso mdico podia ter alguma coisa a dizer sobre isso. , pois, o discurso medico que tornou possvel a identificao mrbida e no o contrrio. Do mesmo modo nos casos extremos, preciso que exista o discurso mdico para que uma fadiga cesse de ser atribuda ao fleuma, uma afeco aguda a uma punio do cu, uma anomalia gentica a um golpe do destino... No uma tomada de conscincia do interessado que permite a constituio do saber mdico, , ao contrrio, a existncia desse saber que permite a tomada de conscincia. O artifcio do recurso constituio histrica do saber mdico, mesmo se pudssemos provar sua exatido (o que me parece impossvel como acabamos de ver), no muda nada no fato, estrutural, da preexistncia para cada doente de um discurso mdico onde ele tem seu lugar designado de antemo. O papel de informante da medicina que tem cada doente nada muda na preeminncia do papel do mdico, pois este que organiza as informaes, que no vm todas, ou quase, do que pode lhe dizer o prprio doente. A posio de Canguilhem coerente com o que ele mesmo anuncia.4 "Ns no temos a presuno de pretender renovar a medicina incorporando-lhe uma metafsica. Se a medicina deve ser renovada, cabe aos mdicos faz-lo, correndo os riscos e empenhando sua honra." Mas ns no podemos segui-lo nessa afirmao. Constituir como "metafsica" o que est fora do saber mdico desacredit-lo de antemo em relao a um medicina identificada a uma "fsica". conceder de antemo Ordem mdica e aos mdicos que a representam toda autoridade. Tirar o chapu para a "conscincia mrbida" dos longnquos precursores nas vias da doena no muda nada. A medicina provou mais que fartamente que podia prescindir de toda conscincia pessoal de um estado mrbido, e mesmo de toda demanda. Esta, quando existe, no tem, de qualquer maneira, lugar algum no discurso mdico, para o qual o doente no seno um indicador de

signos e no um demandante, um pedinte. A est o desconhecimento, que sistemtico e no fortuito, da Ordem mdica. justamente porque Canguilhem consegue participar muito de perto do saber mdico, que tambm participa de seus desconhecimentos sobre esse ponto. Cada um de ns demasiado solidrio ao discurso mdico Para no aceitar de antemo suas razes. Por isso a nica crtica realmente radical que conheo da Ordem mdica dada por um fato que os etnlogos relatam, porque esse fato no tem que se embaraar com consideraes menores sobre os limites e os fracassos da medicina e impe nossa reflexo o que resulta do sucesso da medicina quando total. A rplica dada pelos prprios doentes, curados mas medicalizados, de alguma maneira, de surpresa, e no participando, pois, do discurso mdico. Lvy-Bruhl5 consagrou um importante estudo s seqncias inesperadas das curas obtidas por. mdicos europeus junto aos indgenas da frica e da Amrica. Estes ltimos, longe de testemunhar seu reconhecimento ao mdico que acaba de salvar-lhes a vida vm, ao contrrio, reclamar, como uma dvida, que ele continue a lhes assegurar um suporte moral e material, e se mostram desconcertados e irritados quando se recusa. O que mais impressionou e escandalizou os observadores foi, bem entendido, que os doentes curados viessem reclamar dinheiro! Lvy-Bruhl explica ento pacientemente que no preciso ver nisso nenhuma ingratido, mas que a "mentalidade primitiva" dos indgenas lhes faz crer que sua vida, por ter sido salva pela interveno mdica, no fica menos gravemente ameaada pelos demnios que j tentaram perdelos e que estes, ao contrrio, correm o risco de se mostrar tanto mais ameaadores agora que sua primeira tentativa fracassou. Igualmente a proteo do poderoso curandeiro branco deve se perpetuar. No h dvida que uma interpretao to compreensiva incite o mdico colonial a uma indulgente condescendncia com relao falta de civilidade do indgena. Afinal de contas, a Ordem mdica no est gravemente ameaada porque o primitivo ignora em que sentido deve se fazer a circulao do dinheiro no mundo capitalista. No se deveria, ento, guardar disso seno uma anedota folclrica devida sobrevivncia das supersties de uma outra era. Assim o etnlogo se firma em seu papel de paleontlogo da espcie humana, observador de culturas e civilizaes em vias de desaparecimento. O selvagem permanece como convm. Quanto ao mdico, ele pode continuar em suas funes de benfeitor, alis patenteado, da humanidade. Deixemos ao etnlogo a responsabilidade de uma explicao que tem o mrito duvidoso de no colocar em causa nossos hbitos de pensamento. No creio, entretanto, que o etnlogo sair de sua rotina enquanto ela se limitar a estudar os costumes dos primitivos como o zologo observa os animais inferiores, ao menos inferiores aos homens, enquanto ela estudar seus mitos, seus costumes de casamento, seu dipo na medida do homem ocidental. O pedido de dinheiro feito pelo indgena no questiona menos o mdico sobre sua generosidade, uma generosidade que se limita realizao de proezas tcnicas e especializadas, uma generosidade que no se dirige ao indivduo como tal, mas a um representante qualquer da humanidade, e somente enquanto ele se encontra na situao particular de doente. E evidente para o mdico ocidental que se pode e que se deve devolver a vida sem se preocupar nem com as razes, nem com os meios de viver do assistido. Pode-se, entretanto, imaginar que um esprito no avisado, tal como o do indgena, tenha alguma dificuldade em se encontrar num sistema de valores com imperativos ao mesmo tempo to fortes e to limitados. A questo que o indgena coloca permanece, portanto, inteira: o mdico, trazendo a cura, no contrai uma dvida com aqueles mesmos que ele trata? Talvez seja esta questo que so, antes de mais nada, portadores todos esses "funcionais" e "neurticos" que enchem as salas de espera dos clnicos. Pois, verdade que a medicina nunca fala da morte, a no ser para tentar adiar sua data de vencimento; ela no fala nunca da vida e do gozo, a no ser para regulament-los; ela nega qualquer razo de viver que no seja a razo mdica que faz viver, eventualmente fora. Mas ela, pelo menos, tem contas a prestar aos seus administrados. Esta mesma dificuldade poderia ser tomada por um outro lado que nos familiar. s vezes, a opinio pblica se comove quando um prodigioso arsenal tcnico se movimenta para prolongar

a vida e conseqentemente os sofrimentos de algum velho clebre. Recentemente, um dos ditadores mais cruis e mais poderosos, assim tratado, no pde seno murmurar: "Vocs no acham que esto abusando de mim?". E, no entanto, quem poderia duvidar do autoritarismo de Franco, da competncia e devotamento de seus mdicos, dirigidos por um clebre cirurgio, seu prprio genro? A Ordem mdica mais poderosa que o mais poderoso ditador, e, s vezes, to cruel. No se pode resistir a ela, Porque no se tem nenhuma "razo" a lhe opor. A queixa do ditador rene-se aqui reivindicao do selvagem. Ningum pode pretender sair indene de sua relao com a medicina, quer seja mdico, doente ou futuro doente. Precisamos fazer a constatao de que a medicina nos deixa subjetivamente divididos. Cada um de ns seduzido, conquistado, menos por seus resultados teraputicos que pela extenso e certezas do saber mdico, e menos por estas que pela permanncia de sua ordem no momento em que nosso prprio corpo nos abandona. Mas tambm, a medicina nos reduz ao silncio. Nenhuma razo objetvel razo mdica, e o mdico no recolhe de seu paciente seno o que pode ter lugar no discurso mdico. No se pode pretender salvar ao mesmo tempo o discurso mdico e o discurso do paciente. Poder o mdico, sem renegar suas opinies, abandonar seu discurso e dar o direito s objees de seu doente em vez de reduzi-las, o que ele constitui como sua obrigao? A est, no fundo, a questo de G. Duhamel, que nunca deixa de entoar bravamente as trombetas da ideologia mdica: "A marca mdica indelvel. Ela to profundamente marcada quanto a marca eclesistica. Sacerdos in aeternum. No conheo ningum que tenha abandonado a medicina. O clrigo que deixa a casa sempre retorna a ela com facilidade e prazer. Ele sabe que no pode, o que quer que pense ou o que quer que faa, no agir e pensar como mdico. Cada palavra que ele pronuncia , quer queira ou no, uma palavra de mdico" Resta acrescentar isto: se o clrigo no pode sair da Ordem mdica a no ser das "ordens", em que saber o leigo se apoiar para contest-lo mais seguramente? O totalitarismo do discurso mdico, que o de sua lgica, no constitui a maneira de ser de seus clrigos. Inclui todos aqueles que conhecem, ao menos, sua existncia. Impe-se a necessidade de falar da medicina como sendo um discurso. E, primeiramente, para extrair o fato de que se participa do discurso mdico mesmo que no se possua seu saber e sua prtica. O maior mdico no pode pretender possuir todo o saber e toda a tcnica; ele deve freqentemente recorrer opinio de seus confrades e tambm aos seus livros. Ao contrrio, o mais ignorante dos no-mdicos pode ser levado a se improvisar como socorrista e com isso realizar um ato mdico. H uma hierarquia em medicina, que uma hierarquia do saber. No creio que essa hierarquia possa ser abolida. Mesmo na China, os "mdicos descalos" tem a mesma funo que os oficiais da sade pblica na Frana, no sculo passado. E o mdico clebre, forado a passar alguns meses no campo, certamente continuar a gozar pelo menos do prestgio que lhe conferem seu saber e sua brilhante carreira. Se vai in loco para instruir-se, no faz nada alm do que faz a medicina burguesa indo dispensar seus cuidados aos pobres. A hierarquia no o que h de mais importante. A distino entre grandes e pequenos mdicos, mdicos e enfermeiros, pessoal mdico e populao instruda..., s dissimula o fato que instaura a existncia de um discurso mdico. Todo mundo sabe que existe um saber medico, que ningum pode pretender possu-lo inteiramente, mas que sempre possvel recorrer a ele. Bem mais, o prprio doente nunca um outro, em relao a esse discurso. Ele participa dele, convidado a reunir-se, a submeter-se a ele e, de fato, ele o precede e tenta raciocinar sobre sua doena em termos mdicos. inexato dizer apenas que a medicina despossui o doente de sua doena, de seu sofrimento, "de sua posio subjetiva. Ela despossui, do mesmo modo, o mdico, chamado a calar seus sentimentos porque o discurso mdico exige. Ao mesmo tempo que o doente, como indivduo, se apaga diante da doena, o mdico enquanto pessoa tambm se apaga diante das exigncias de seu saber. A relao "mdico-doente", substituda pela relao "instituio mdica-doena". O resto no seno verborria com relao a essa transformao da situao, e

no pode seno acentuar-se na medida em que se desenvolve o discurso mdico. Falar da medicina como de um discurso nos permite no depender to estreitamente da idia de cientificidade que ela faz de si mesma. porque a medicina invoca - com justa razo - a cincia, e porque cincia tornou-se sinnimo de verdade, que a medicina constitui um bastio resistente, tanto aos mais vigorosos ataques quanto aos elogios desajeitados, e que seu prprio totalitarismo suportado como um mal do qual preciso esperar Um bem. Mais ainda, sua metodologia, ou pelo menos a da biologia, tornou-se um modelo de que a epistemologia particularmente se apropriou. A medicina, no considerando seno os modelos que a fazem funcionar atualmente, permaneceu incapaz de explicar o que quer que seja sobre as descobertas que outrora fez, a no ser colocando-as na conta do empirismo. Por outro lado, a exatido do saber mdico no a verdade. Ela o contrrio desta: constituindo o que faz seu objeto (a doena) como sujeito de seu discurso, i medicina apaga a posio do enunciador do discurso que a do prprio doente no enunciado do sofrimento, e a do mdico na retomada desse enunciado no discurso mdico. a que teremos de fazer ressurgir a verdade, enquanto ela est mascarada pela prpria objetividade cientfica.

2. Medicina. Cincias "positivas". Cincias "humanas"


medicina que convm reconhecer o "lugar ao mesmo marginal e central", a funo "significante" para as cincias que se reconhece geralmente biologia, como faz em particular J. Monod.' verdade que os prprios mdicos consentem de bom grado em reconhecer um primado cientfico biologia, a medicina encontrando-se por isso relegada ao plano de aplicao da cincia, maculada de contingncias estranhas cincia pura, ao mesmo tempo que enobrecida por ter de levar em conta o que se chama, muito confusamente alis, "o fator humano". H nesta distino muito mais que uma constatao, bastante banal de resto, pois h a o estabelecimento de um verdadeiro estatuto da medicina que se inscreve no estatuto da cincia, isto , o estabelecimento de uma diferena radical entre pesquisa pura e desinteressada da qual se convencionou considerar que ela no deve nada a no ser aquisio desinteressada do saber, e cincia aplicada, ligada s utilizaes tcnicas e pragmticas do saber. Isto , o primado concedido biologia sobre a medicina faz parte da ideologia da cincia e contribui para reforla. Esta separao entre cincia pura e cincia aplicada , no entanto, constantemente denunciada: como resultando na desunio entre o cientista e as utilizaes, freqentemente discutveis, s vezes condenveis, de suas descobertas. E, ento, por razes de ordem moral, e para que o cientista no possa aspirar sua prpria inocncia pessoal, que se refuta o mito da pesquisa pura e desinteressada. Detemo-nos normalmente a, isto , afirmamos que o cientista no pode pretender lavar suas mos quanto ao produto de seu trabalho: o que o engaja a tomar posies sociais, polticas ou religiosas destinadas a moralizar a utilizao da cincia. Conhecemos o efeito mnimo dessas exortaes a uma moralizao da cincia, j que na prtica as tomadas de posio dos cientistas recobrem sensivelmente o quadro do jogo poltico, moral e religioso tradicional. O que no muito surpreendente, pois no se v em qu nem por qu uma formao cientfica favoreceria uma conscincia poltica ou outra melhor que aquela dos outros homens. Do mesmo modo, os engajamentos pessoais dos cientistas no tem na prtica maior importncia que os dos artistas lricos e dos campees esportivos. Eles se limitam a favorecer o recrutamento que os partidos polticos operam. E o efeito mais sensvel de tais engajamentos constituir um vedetariado que deixa entender que certos homens so mais inteligentes, mais lcidos, mais devotados que outros causa comum da humanidade. porque tem o olho fixado nas aplicaes da cincia que o cientista (e com ele o pblico) levado a para a medicina um estatuto especial, marginal e privilegiado. Toda a cincia e mesmo a biologia podem ser utilizadas para fins guerreiros, para estabelecer imprios econmicos, e correm pelo menos o risco de contribuir para a alienao dos homens e a destruio do equilbrio ecolgico Ao contrrio, desde que se entra no domnio da medicina, penetra-se nas guas calmas da boa conscincia do cientista. Ao passo que alhures as descobertas so guardadas pelo segredo (militar) ou cobertas por certificados de propriedade, a medicina tem, ao contrrio, o dever de divulgar o resultado de seus trabalhos comunidade cientfica. toda a tica que se acha invertida no momento em que nos aproximamos das aplicaes mdicas da cincia. A medicina a cauo moral da cincia, como a Cruz Vermelha e o Instituto Pasteur o eram para a colonizao. A medicina tem ento uma funo determinante sobre a idia que o cientista pode ter dos efeitos de seu trabalho, uma vez que no h ramo cientfico que no tenha, pouco ou muito, aplicaes mdicas. Assim, est demonstrado que os cientistas podem, com a conscincia tranqila, prosseguir seus trabalhos. Existe, ao menos, um domnio no qual eles esto seguros de trabalhar para o bem da humanidade. A existncia da bomba de cobalto prova que no a bomba atmica que se queria fazer. A medicina serve assim para desculpabilizar os cientistas. Ela tem

uma funo psicoterpica para assegurar a conscincia tranqila de nossa civilizao ocidental. A hierarquia que instaura a pesquisa pura no pice da escala tem por funo, sem dvida, colocar o cientista afastado do debate duvidoso em que se trata de apreciar a cincia em seus resultados. Mas isto no explica em nada por que a biologia tem um estatuto privilegiado em relao medicina. Pois claro que ela o tem, e no somente sob a pena de J. Monod. Ela o tem muito mais do que geralmente se diz, mesmo quando se concede paternalmente ao humilde mdico clnico virtudes insubstituveis. O estatuto de grande mdico, do "patrono", mais prximo da cincia pura que do doente no fica menos superior. Isto devido por um lado a razes didticas: o professor ensina o que ele sabe e no como e porque se tem acesso a esse saber. mais fcil ensinar aos estudantes o que anatomia normal e fisiologia normal para explicar o patolgico como desvio em relao a uma normalidade. Mas essas razes didticas devem, elas prprias, ser examinadas pois instauram uma certa ordem que est em . contradio com a ordem de acesso ao saber, a ordem heurstica. Ora, o exame do processo da descoberta cientfica mostra, de maneira constante, que em medicina sempre sob a presso da patologia que os estudos anatmicos, fisiolgicos, biolgicos foram empreendidos. Quando, por exceo, uma descoberta fortuita foi feita (como a da existncia das glndulas suprarenais) os cientistas ficaram no maior embarao at que uma doena (como a doena de Addison para as supra-renais) tivesse demonstrado sua funo. Mesmo os fisiologistas mais puros como Claude Bernard s foram conduzidos ao estudo da fisiologia da glicose a partir do que a diabetes lhes informava de sua patologia.Assim, enquanto que na ordem didtica, o patolgico deduzido do normal, na ordem heurstica, ao contrrio o normal que se estabelece a partir do patolgico. No se leva em conta essa inverso das coisas no ensino e quando o fato abundantemente demonstrado por Canguilhem; isto no muda nada nem no ensino da medicina, nem na sua prtica. A Ordem mdica prevalece, com suas exigncias e suas ignorncias. preciso, para ela, manter a cauo cientfica que constitui o primado da biologia. preciso sobretudo que se ache eludida a questo do modo de acesso ao saber, questo de que os cientistas no querem nada saber. Nada mais instrutivo sobre esse ponto que ler o livro de J. Monod, pois a qualidade universalmente reconhecida dos trabalhos cientficos do autor s d maior interesse crtica que pode ser feita de suas consideraes ideolgicas sobre o trabalho cientfico. A primazia que ele d biologia sobre a medicina constitui um verdadeiro morticnio simblico do mdico. Esta frmula nos sugerida por um exemplo que ele fornece, inocentemente claro. Para nos explicar o que o "acaso essencial", o autor nos diz' que seria completamente fortuito, "inessencial", o encontro do martelo de um bombeiro que trabalha na casa de um particular com o crnio de um mdico que vem visitar um doente no mesmo imvel. Ora, se evidentemente o acaso que intervm no mito criado pelo autor (o exemplo plenamente convincente), pode-se perguntar por que ele no utilizou um outro, como aquele, clssico, de Laplace que fala da queda de uma pedra sobre o crnio de um transeunte para definir o acaso como resultante do encontro de duas sries causais diferentes. No se trata de interrogar J. Monod sobre o "acaso" que lhe fez escolher um exemplo desastrado, mas, antes de mostrar a "necessidade" que resulta em suprimir o mdico enquanto este ocupa um lugar determinante no progresso das cincias, ao menos porque, intrprete da demanda do doente, ele portador de uma questo sobre a aquisio do saber. H uma causa para o saber, a qual podemos pelo menos dizer onde se situa, do lado do mdico e do doente, ou para dizer melhor, do lado da situao criada pela existncia da doena. Sobre o que causa a instalao do saber, J. Monod no deixa entretanto de se interrogar, mas a resposta que ele d justamente da ordem da evitao e do recurso a noes puramente ideolgicas. Ele, com efeito, reivindica um lugar central para a biologia porque cr que , `a ambio ltima da,cincia ... de elucidar a relao do homem com o universo' Mas a questo d uma guinada quando ele diz' "ser levado a crer (...) que a angstia de solido e a exigncia de uma explicao coercitiva so inatas; que essa herana, vinda do fundo dos tempos, no apenas cultural, mas sem dvida gentica". Eis a um ato de f que de cientfico s tem a cauo dada por seu autor. Mas tambm

uma explicao racista ou pelo menos elitista que justifica de antemo o nascimento de uma aristocracia intelectual. entretanto uma explicao pobre, pois mesmo se o pretenso gene do "desejo de saber" fosse recessivo, o que o autor no diz, como explicar por esta via por que a antigidade greco-latina e, mais tarde, o mundo rabe, depois de perodos de prodigiosa fecundidade intelectual permanecem, durante sculos, improdutivos? No convir aqui remeter o autor ao que ele mesmo denuncia em outro lugar como uma dessas "ontogenias mticas e metafsicas"? Se a questo de um patrimnio gentico a ser preservado deve se colocar, preciso tambm colocar aquela que ironicamente indicava um muro de maio de 1968: "Tero os gaullistas um cromossomo a mais?". , finalmente, digno de nota assinalar que a ironia no aparece mais quando um prmio Nobel afirma: "Os cientistas tm um gene a mais!". A est a prova de que uma certa ideologia da cincia e do cientista esto solidamente estabelecidas e constituem os modernos graus de ascendncia nobre. Mesmo se este aspecto pode ser considerado como secundrio, simples conseqncia sociolgica fortuita do progresso da cincia, o problema no sem importncia no que concerne a prpria cincia. No possvel, em nome da objetividade (e da modstia) do cientista, colocar entre parnteses o processo mesmo da produo cientfica. A aquisio do saber introduz um elemento novo que tem por efeito desafiar as leis da natureza. J. Monod evoca de maneira particularmente interessante o lugar que pode ocupar a informao com relao a uma das leis melhor estabelecidas, a da degradao da energia, isto , da entropiab "Eis como Maxwell imaginou um `demnio'... Este demnio, colocado no orifcio de comunicao entre dois recipientes cheios de um gs qualquer, supostamente manobrava sem consumo de energia uma portinhola ideal que lhe permitia interditar a passagem de certas molculas de um recipiente ao outro. O demnio podia ento "escolher" s deixar passar num sentido as molculas rpidas (de energia alta) e noutro apenas as molculas lentas (de energia fraca). O resultado era que, dos dois recipientes primitivamente na mesma temperatura, um se aquecia enquanto o outro se esfriava, tudo isso sem consumo aparente de energia. Por mais imaginria que fosse essa experincia, ela no deixou de embaraar os fsicos: parecia, com efeito, que pelo exerccio de sua funo cognitiva, o demnio tivesse o poder de violar o segundo princpio. E como esta funo cognitiva no parecia nem mensurvel, nem mesmo definvel, do ponto de vista fsico, o "paradoxo" de Maxwell parecia dever escapar a qualquer anlise em termos operacionais. "A chave do paradoxo foi dada por Leon Brilloin inspirando-se num trabalho anterior de Szillard: ele demonstrou que o exerccio de suas funes cognitivas pelo demnio devia necessariamente consumir uma certa quantidade de energia que, no balano da operao, compensava precisamente a diminuio de entropia do sistema. Com efeito, para que o demnio feche a portinhola com `conhecimento de causa, preciso que ele tenha medido de antemo a rapidez de cada partcula de gs. Ora, toda medida, isto , toda aquisio de informao, supe uma interao por ela mesma consumidora de energia'." Acrescentemos que Monod nos indica que, doravante, esses demnios no so mais uma pura fico, e que as enzimas realizam tal funo de discriminao. O saber no deixa de colocar problemas comparveis queles evocados aqui. Pois o saber, pelo menos na medida em que identificado informao, sofre uma necessria degradao em sua transmisso de boca a orelha, de escrito a leitor, e mais ainda da coisa observada sua consignao. Como a energia, a informao difundindo-se no ensino que dela dado se degrada. Existe uma entropia da informao. Ora, esta entropia que o cientista remonta. A que hipottico "desejo de saber" seria preciso atribuir esse remontar da entropia, essa criao de saber? Sobre esse ponto, o psicanalista pode ao menos dar o testemunho de que em sua prtica a um desejo de no saber que ele tem a tratar. E isso o que nos confirma a histria das cincias quando nos mostra a que formidvel resistncia se choca toda nova descoberta, inclusive no seio das sociedades cientficas, e em alguns aspectos sobretudo nelas na medida em que contradiz o sistema conceitual em vigor. Kuhn mostrou que as sociedades cientficas se

constituem e se reconhecem em torno de paradigmas que so os modelos que permitem o prosseguimento da pesquisa cientifica. O grupo cientfico se reconhece em torno desses paradigmas e de seu bom uso, e acolhe a priori como no cientfico tudo o que vem contradizlos e por este fato destruir, no somente os modelos aceitos, mas tambm a homogeneidade do grupo dos cientistas. Essa resistncia dos corpos cientficos constitudos dura ate que os paradigmas em vigor, tornados insuficientes demais para explicar fatos novos, sejam substitudos por novos paradigmas aos quais o grupo inteiro adere, esquecendo as bases sobre as quais funcionava anteriormente. Ns veremos que em medicina principalmente todo "progresso" acompanhou-se da rejeio de tudo que era desde ento qualificado de medicina antiga. Assim revela-se que os sbios no so particularmente acolhedores em relao s novidades, apesar de seu pretenso "desejo de saber". Um avano certo do discurso cientfico no deixa de existir, mas ns diremos que ele se faz apesar dos prprios cientistas e somente em razo das virtudes do discurso cientfico, do qual eles so apenas os suportes ocasionais. A falta de que todo discurso portador faz com que ele no cesse de se desenvolver. O mito do "saber tudo" que ele visa constituir no suporta as zonas de sombra que ele entretanto criou por seu prprio desenvolvimento. Vimos que a questo colocada por Maxwell no pode encontrar resposta seno levando em considerao a relao de seu "demnio" com aquilo mesmo que ele capaz de medir, com a energia. Do mesmo modo, a questo que coloca o cientista no pode ser estudada independentemente do que constitui sua relao com o saber, isto , o discurso que ele mesmo enuncia e constitui. Ora, geralmente os cientistas se satisfazem com consideraes simplistas sobre a linguagem que utilizam e sobre o lugar que eles ocupam como autores de um discurso cientfico. Um exemplo nos mostrar a que aberraes pode conduzir uma tentativa de aproximao com pretenso cientfica da funo da linguagem. J. Lyons escreve:' "Quando Bloomfield escreveu seu livro monumental A linguagem, ele adotou explicitamente o behaviorismo como quadro para a descrio lingstica. (No menos explicitamente, ele havia declarado sua adeso psicologia 'mentalista' de Wundt em sua obra anterior, An introduction to the study of language, `Introduo ao estudo da linguagem', publicado em 1914.) No segundo capitulo de A linguagem, ele por outro lado sustenta que, mesmo se ns pudssemos em princpio predizer se tal estimulo levaria algum a falar e, nesse caso, exatamente o que ele diria, na prtica, ns no poderemos fazer esta predio 'a no ser que soubssemos a estrutura exata de seu corpo nesse momento preciso' (p. 36). O sentido de uma forma lingstica definido como 'os acontecimentos prticos' que esto 'em relao com esta forma' (p. 30) e, num capitulo subseqente, como 'a situao na qual o locutor a enuncia e a resposta que ela provoca por parte do ouvinte' (p. 132). Como exemplo de uma situao simples, mas provavelmente tpica, na qual se poderia usar a linguagem, Bloomfield sugere o seguinte: 'Jack e Jill descem um atalho. Jill percebe uma ma numa rvore e, estando com fome, pede para Jack colhe-Ia; ele sobe na rvore e lhe d a ma; e ela a come'. assim que ns descreveramos normalmente os acontecimentos. Uma descrio behaviorista seria um pouco diferente: a fome de Jill ('isto , alguns de seus msculos que se contraem e certas' secrees que se fazem, sobretudo em seu estmago') e a ma que ela ve (isto , as ondas luminosas refletidas pela ma que tocaram em seus olhos) constituem o estimulo. A resposta direta a esse estmulo seria que Jill suba ela mesma na rvore para colher a ma. Em vez disso, ela produz uma 'resposta substituta' que toma a forma de uma seqncia particular de rudos feitos com os rgos da fala; e isto serve de 'estimulo substituto' a Jack, levando-o a agir como teria podido faze-lo se ele mesmo tivesse fome e tivesse visto a ma. Esta anlise behaviorista da situao deixa evidentemente muitas coisas sem explicao, mas ns no nos deteremos aqui. O exemplo de Bloomfield dar ao leitor uma idia da maneira pela qual a linguagem supostamente funcionava em situaes prticas como substituto de outras espcies de comportamentos no simblicos; e isto basta para nossa proposio".

No darei prova de muita audcia propondo uma interpretao bem diferente dessas consideraes sbias, uma vez que o exemplo sugere isso evidentemente. Jill poderia muito bem ter outra coisa que no uma ma para pedir a Jack, por exemplo brincar de Ado e Eva. Pois provvel que Jill e Jack j ouviram falar de histrias de mas e de paraso terrestre: como voce e eu ( muito certamente Bloomfield, Chomsky e Lyons, se bem que eles no digam nada a respeito; mas a que se manifesta o recalcamento pelo discurso "cientfico"). Pode-se ento ao menos supor que a demanda de Jill portadora tambm de uma demanda de ordem sexual. Mas no creio que se possa recuperar a explicao bloomfieldiana dizendo, por exemplo, que a mensagem polissmica, que Jill tem uma demanda no apenas alimentar, mas tambm sexual. Pois pode muito bem ocorrer que Jill goste pouco de mas, e tambm no tenha nenhum desejo de realizao sexual, imediato pelo menos, que ela queira somente comear um flerte puramente verbal (ao menos por enquanto) com Jack, que ela espere dele que ele pegue a dica (bem mais ainda que a ma) para reenvila sua parceira. No sabemos de nada a esse respeito. Sabemos apenas que a partir do momento em que a palavra ."ma" foi pronunciada, d um significante que se trata e que esse significante no deve forosamente ser colocado em relao com o objeto ma que se acharia assim significado. No mximo, diramos que a explicao bloomfieldiana no se mantm a no ser que suponhamos Jill como uma perfeita jovem inocente, e Jack um grosseiro estpido. Quanto a mim, no creio que uma mulher jamais estenda uma ma (sob a forma de um objeto ou sob a forma de um significante) de maneira inocente; bem mais, nunca acho que elas sejam bastante perversas e mentirosas para pedir uma ma com o nico objetivo de apaziguar sua fome. Quando um dilogo se inicia, por mais ftil que seja (e este no o ), toda a relao linguagem que est em causa, isto , tudo que especifica a espcie humana. No flerte, a ostentao sexual se empreende em torno de manifestaes de prestncia nas quais os jogos da linguagem tm um lugar predominante, permitindo a cada um jogar com os significantes e frustr-los. Por isso, pela linguagem, os homens conseguiram superar a fraqueza intrnseca de sua condio. tambm, sobretudo por sua arte de utilizar a linguagem que se reconhece um homem. No nos mostra Cyrano como a arte de se servir dela mais importante que a deformidade fsica? Seria uma interpretao psicologizante, e falsamente psicanaltica a que nos faria dizer de Jill que ela tem uma "inveja do penis" e no uma "inveja* de ma". Podemos somente dizer que no sabemos nada do que seu desejo, alm de sua demanda de ma. Sabemos que esta engaja os dois protagonistas num terreno que, quer ela queira ou no, o da linguagem. Eis-nos ento bem longe das certezas da cincia em cuja direo nos levava Bloomfield, uma vez que amenas de nosso no saber sobre o desejo de Jill (e de Jack) que ns podemos falar. E, no entanto, podemos dizer que nos aproximamos muito mais da verdade de Jill e de Jack quando levantamos a questo da problemtica de seu desejo partindo de que ele deve se significar na linguagem. Pois, no caminho, nossa questo se deslocou da ma para Jack e Jill. Diremos que, na sua demanda, Jill comea por se significar ela mesma num desejo cujo objeto no est de modo algum definido, e que s talvez desejo de desejo, desejo de conhecer o que de seu prprio desejo e do de Jack, que, pelo menos, intimado a mostrar se servil, e se s servil. No se toca nas mas sem alcanar a Arvore do Conhecimento. Pelo menos o que diz a Bblia que, aqui, nos ensina mais sobre as mas e sobre as origens da humanidade que as consideraes "cientficas" de nossos lingistas. Entretanto, a ma, em sua materialidade tranqilizadora, tomada no discurso cientfico. O do botnico, do qumico, do diettico, do bilogo e, como vimos, do lingista. Talvez o mdico tambm ter de conhecer esta histria da ma, porque, se conhecemos o destino da ma no tubo digestivo, quem sabe se o jogo amoroso e sexual de Jack e Jill, devendo se precisar, no vai criar algumas perturbaes das secrees especializadas? No se pega uma lcera por to pouco, mas se o jogo se prolonga e a ambigidade do significante "ma" no levantada...
() Envie, em francs, que tambm quer dizer vontade, desejo.

A ma, ento, bem diferente do objeto ma. Ma do amor como sugerimos, ela tambm pode ser pomo da discrdia; e "pra, uva ou ma" nas brincadeiras infantis. A ma designa tambm o rosto, a cara de um indivduo, o que no a mesma coisa que um caroo (que no necessariamente de ma). Nisso tudo, mesmo se no se um imbecil "maante", a se pode levar uma maada. E isto, tanto mais quanto a ma pode muito bem ser... um cacho de uvas, como o faz uma representao borgonhesa da tentao de Ado (cujo pomo bem conhecido). No podemos comear a falar seriamente das coisas seno a partir do momento em que levamos em considerao que elas so, de sada, logros. A cincia desconfia dos logros vendo neles apenas avatares dessas iscas que se prope caa que se quer atrair. O cientista no quer deixar-se apanhar ridiculamente como o pato. Nas cincias ditas humanas, ele que prepara essas iscas sob a forma de questionrios que so como esses labirintos em que o homem de antemo constitudo como um rato. Quer dizer, ele procura bloque-los l onde, por surpresa ou submisso, o outro no estar em condies de desfazer os logros que lhe tero sido armados. Por isso essas cincias ditas humanas seriam melhor chamadas de inumanas j que elas no se interessam pelo homem, a no ser por aquilo que no o especifica como tal. Elas no deixam de coletar algumas "informaes" mas que s podem servir para estreitar o universo concentracionrio onde tudo ser organizado para que nenhuma surpresa venha perturbar a ordem. De fato, no foi aps pesquisas junto s donas-de-casa que foi selecionada a ma mais adaptada Cada s suas necessidades, a melhor calibrada, a menos problemtica, a ma chamada "golden", irremedivel e uniformemente insossa? A psicanlise no uma cincia uma vez que no visa evitar o erro e o engano e, sim, constitu-los como objeto. Por isso o psicanalista se expe acusao de impostura como se acusa de impostura todos aqueles que se ocupam do que reputado ftil. O objeto ma, no entanto, no ftil, se bem que ele seja substituvel por outros objetos (frutas, por exemplo), porque ele est num certo lugar. Lacan no o designa como "objeto X" mas Como "objeto a". A tomado o tempo de um reencontro, de uma esquiva entre dois sujeitos que podem inclu-lo cada um na sua fantasia. Sua materialidade importa menos que sua funo significante e a possibilidade que ela fornece ao Sujeito de o constituir no seu discurso. ento no sujeito enquanto autor, sujeito de seu discurso, que se interessa a anlise; o que o remete sua fantasia e ao que ele mostra dela: o que uma coisa bem diferente de procurar ver como ele se vira no discurso que lhe imporamos. O saber que o psicanalista pode adquirir na escuta do discurso do qual seu paciente o autor no o conduz a enunciados sobre seu desejo, o qual, como vimos, permanece problemtico e finalmente desconhecido, mas a formulao sobre as relaes entre seu discurso e o que constitui sua fantasia, isto , sua relao com o "objeto". Que o objeto esteja necessariamente presente como suporte da fantasia, isto se articula assim com o fato de que por seu desaparecimento (pelo menos como objeto especularizvel), por sua possvel substituio por qualquer outro objeto que ele toma consistncia como objeto do desejo. Finalmente, se a cincia visa fundar a realidade do objeto, a psicanlise tenciona mostrar seu pouco de realidade enquanto suporte do desejo. Por isso ela restitui ao Sujeito um lugar que, ao contrrio, a cincia tende a evacuar constituindo um discurso em que o Sujeito (da enunciao) no tem nenhum lugar, uma vez que a verdade enunciada por ela deve ser independente daquele que a enuncia. Quando evocamos acima a questo do "demnio de Maxwell" para nos perguntarmos o que permitia ao cientista remontar a entropia do saber, era para nos interrogarmos sobre o que era necessariamente perdido Por ele no curso desta operao. Pelo menos podemos dizer que do lado da fantasia que se efetua esta perda. O saber cientfico adquirido sobre os astros exclui o olhar romntico sobre as estrelas. Quando se olha na luneta pode ser para sonhar, mas no se estabelece uma cincia seno no momento em que se pra de sonhar. preciso um Kepler para explicar o que ele mesmo deve ao sonho, para analisar segundo um mtodo que no renegaria Freud, para reconhecer sua dvida para com a astrologia e tambm o saber de sua me que era

feiticeira. Mas tambm, ele nos explica que o que lhe interessa menos o objeto a ser descoberto que o caminho pelo qual se acede a ele, do mesmo modo que o explorador, o navegador menos til falando do lugar a que chegou que relatando as tentativas que lhe permitiram l chegar. O discurso universitrio passou por cima disso. Reteve de Kepler as leis, a astronomia, a tica etc. Ele esqueceu o "Sonho". Mas Kepler, que, no entanto, nada ignorava de sua dvida para com Tycho Brahe , no havia dito que a Universidade guardi da ignorncia"? Do mesmo modo que no cabe fazer o processo da medicina, no preciso fazer o da cincia. Mas, no se pode negligenciar instruir o processo da descoberta cientfica. Freud constituiu um mito de toda lei que rege as relaes humanas. o do assassinato do Pai da horda primitiva... e de seu esquecimento. No se passa de outra forma com a cincia e suas leis. Mito do assassinato do medico pelo bilogo J. Monod. Ou mito do medico que retira seu saber do cadver de seu doente. Ou ainda mito de Jack e Jill e da ma, em que os protagonistas so reduzidos ao estado de marionetes. Por serem mticos, esses assassinatos nem por isso deixam de ser os constituintes da grandeza glacial da cincia. Sabe-se que esta os faz ressurgir no real sob as formas annimas e monstruosas que tornam possveis os instrumentos que ela forjou. Cabe-nos mostrar que a medicina, esse lugar privilegiado da boa conscincia do cientista, guardou igualmente o acre sabor do fruto da Arvore do conhecimento do Bem e do Mal, uma vez que a est nosso mito fundamental.

3. As origens da medicina. Mitologias do positivismo

Evocar as origens sempre constituir um mito e esse mito vem estear a ideologia. A coleta desses fatos, sua apresentao uma escolha que est a servio do que se procura constituir. Barity introduziu a histria da medicina fazendo remontar noite dos tempos o que ele chama "o instinto de cuidar". "A preocupao inata de aliviar e de curar, isto , de cuidar, traduz um dos aspectos do instinto de conservao: o da preservao funcional: ele to velho quanto a doena... Todos os seres vivos obedecem a uma impulso natural que os leva a tentar aliviar seu mal e o de seus semelhantes... Instintiva no reino animal, a medicina original torna-se naturalmente intuitiva na raa humana... Ela permaneceu intuitiva durante milnios; a maioria das descobertas mdicas foi, pelo menos em parte, fruto de um conhecimento imediato e no racional da verdade. Ela ainda e provavelmente ser sempre: a intuio no uma das primeiras qualidades do mdico, a que distingue o mau do bom clnico, a que inspira sua arte singular e que nenhuma cincia pode substituir inteiramente?"' Eis uma teoria que tem o mrito de ser extrema. Ao "desejo de saber" atribudo ao cientista, acrescenta-se para o medico um"desejo de curar" e uma "intuio", todas qualidades inatas, que, sem dvida, existem em todo homem e mesmo em todo animal, e que so suficientes para explicar os "dons" do "bom mdico" para o diagnstico e a teraputica. Teoria elitista que no deixaria de parecer singularmente obscurantista se no se indicasse que o obscuro prprio dos tempos antigos, e que os tempos modernos trazem aos poucos as luzes da razo. Tudo isto combina bem com a idia de uma cincia em contnuo progresso e constituinte do mito do cientista, heri- moderno, acompanhado de santidade uma vez que ele traz a luz e o bem humanidade. Quase no necessrio ressaltar que esse mito no resiste de forma alguma ao exame dos fatos. somente em funo de uma iluso retroativa que vemos, que isolamos certas prticas, atribuindo-lhes uma funo teraputica. Nada nos permite isolar um "instinto de curar" que seria natural. Ao contrrio, pode-se observar que numerosos homens e animais se deixam morrer e, mesmo, suicidam-se ativamente, s vezes coletivamente. Nas coletividades animais est claro que matar o indivduo doente constitui uma resposta dada doena tanto quanto s tentativas de salvamento. Nos homens, a histria nos mostra que o afastamento dos doentes para os hospcios, leprosrios, sanatrios so as respostas mais constantes doena, muito mais que os esforos para ajudar os doentes. Santificaram-se aqueles que no acreditavam que podamos nos contentar com encerrar os doentes para nos desembaraarmos deles: o leproso, o pestilento so homens dos quais preciso se afastar, como tambm era desprezado o doente, o thaelquani, comedor de esterco, na Amrica pr-colombiana. Mesmo as respostas individuais do organismo esto longe de serem as mais favorveis para a conservao do indivduo, a medicina contempornea demonstrou isso amplamente. A posio antilgica tomada pelo ferido e o doente est longe de ser a mais favorvel cura, e se podemos nos extasiar diante do co que lambe sua pata ferida ou o gato que encontra as ervas que lhe purgam, como no evocar tambm os animais que comem as ervas que os matam, as formigas que se intoxicam com as secrees dos pulges que criam? inteiramente artificial isolar, luz de nossa ideologia mdica contempornea, certas prticas considerando-as como signos anunciadores de uma prtica mdica em vias de se instaurar, e localizar outras prticas como fruto de supersties votadas a desaparecer na medida dos progressos da humanidade. O olhar condescendente que damos s prticas antigas, que o acaso

nos faz conhecer, aos remdios tradicionais, s medicinas exticas, o que nos permite uma certa idia da medicina e da cura, inseparveis de um certo humanismo e que no temos nenhuma razo de atribuir humanidade em seu conjunto, no mais que aos animais. Se necessrio falar de um "instinto de curar", seria mais sustentvel considerar que a natureza conservou as solues mais favorveis conservao da espcie, e no as mais favorveis conservao do indivduo. Ora, certo que a espcie tem todo o interesse em conservar apenas os indivduos mais vigorosos, os mais aptos a defender-se, e no os doentes, os enfermos, que ela, ao contrrio, deve eliminar. Este no , alias, um dos menores problemas que coloca a medicina contempornea que se interroga no somente sobre o peso financeiro sobre a comunidade humana dos cuidados dados aos doentes, mas tambm sobre a hipoteca que ela faz pesar sobre o patrimnio gentico comum assegurando a sobrevivncia e a reproduo de indivduos portadores de taras genticas. E ento indispensvel considerar que a medicina moderna, longe de se inscrever na linha de uma tendncia "natural", col oa-se ao contrrio como ruptura em relao a esta tendncia, privilegiando o destino do indivduo contra o da espcie. Basta ver como as ideologias racistas, quando esto no poder, apressam-se em inverter esta tendncia instituindo a eliminao dos indivduos no conformes ao ideal da raa. Mas seria vo rejeitar essas solues extremas como sendo prprias de sistemas polticos monstruosos. Tudo que tem a tratar com uma medicina efetivamente ativa no pode evitar a colocao dos problemas da eutansia, aborto e contracepo. O desejo de curar no , de modo algum, uma evidncia natural. S posso subscrever o que Israel' diz sobre isso: "No certo que esse desejo no tenha sofrido importantes variaes no decorrer dos sculos". Ao menos no podemos falar disso sem coloc-lo em paralelo com as inumerveis circunstncias em que forosamente se constata a que ponto as sociedades se mostram impiedosas com os doentes, ao menos quando elas no podem pretender recuper-los. Os mdicos do nazismo provaram abundantemente que o corpo mdico no oferece resistncia alguma a uma ideologia racista, e no h praticamente exemplos de que os mdicos no tenham dado preferncia dos privilgios de seus cuidados aos seus compatriotas, ou seus irmos de raa. Uma histria da medicina, fundada na naturalidade do desejo de curar, est, portanto, inteiramente articulada em funo da ideologia apregoada pela medicina contempornea. Ela uma aplicao da ideologia em curso na sociedade, mas no a transcende. Mais interessantes so as tentativas para marcar os verdadeiros incios da medicina em funo da idia que um ' mdico contemporneo pode fazer da evoluo da cincia. Assim, Jean Bernarda comea seu livro admirando o fato de que a medicina tenha feito muito maior progresso no decorrer dos ltimos trinta anos que durante os trs milnios que os precedem. Com ele, diremos que a medicina atual no pode ser pensada seno como "tissular", "celular", e mesmo "molecular". O que rejeita para uma verdadeira pr-histria da medicina as tentativas anteriores, por mais admirveis que sejam. A medicina fundada sobre a anatomia patolgica aparece como uma aproximao grosseira, macroscpica, desmembrada a cada momento pelos estudos mais finos que revelam ou revelaro os processos verdadeiros, intracelulares, moleculares que, sozinhos, podem explicar a morte e a doena. Assim, a medicina pode considerar que nasce verdadeiramente no momento em que a fineza de suas descobertas se traduz por um fato novo que cria sua eficcia. Antes dessa fixao de uma data de nascimento da medicina cientfica no meio sculo precedente, era na referncia anatomia patolgica que a medicina via o que havia de mais inatacvel, de mais cientificamente demonstrvel de sua prtica. A prova, a "verificao" era a autpsia: o cadver confessava o que os sinais clnicos haviam permitido prever. M. Foucault' insistiu longamente sobre esse retorno operado pelos mdicos, qu^assim fizeram de seu fracasso em curar o lugar da constatao a partir do qual a medicina pde constituir-se como cincia, estabelecendo assim o vocabulrio, o tesouro dos significantes que constituram e ainda constituem, no essencial, as bases do vocabulrio mdico. preciso colocar entre aspas esta

noo de fracasso constitudo pela morte do doente que M. Foucault parece admitir sem crtica, pois ela tambm, por sua vez, supe que a cura faz parte da vocao natural da medicina, ao passo que, para mim, a morte nunca foi um fracasso para a medicina, se ela se faz na ordem, isto , se ela localizvel no saber mdico. A anatomia patolgica foi sobretudo uma grande ordenao da doena e da morte. E ela permanece hoje isso mediante o que o mdico pode mais facilmente representar a doena de seu paciente. Entretanto, como j vimos, a interpretao da doena em funo do sistema de referncia anatomopatolgico parece um pouco estreita aos mdicos contemporneos. E quando M. Foucault escreve: "A medicina moderna fixou ela prpria seu nascimento nos ltimos anos do sculo XVIII" esta assero j data de algum tempo. Ela tem sobretudo o defeito de rejeitar para o limbo da pr-histria uma clnica mdica que lhe bem anterior. Antes da poca contempornea, a medicina se prevalecia da rejeio do dogma da autoridade. Assim, Malgaigne s escreve: "Apenas surgia o sculo XVII e a nova filosofia, erguendo-se diante do mundo antigo, fez ouvir seu primeiro grito de revolta e independncia". Em 1605, Bacon publica seu livro sobre o "avano das cincias". A, no somente o dogma da autoridade era invertido e pisoteado, mas, mais preocupado em bater com fora que em bater com justeza, Bacon envolvia tudo que tinha sido feito antes dele numa reprovao geral. A seu ver, Plato e Aristteles, Hipcrates e Galeno tinham produzido e s tinham podido produzir erros: "A antiguidade dos tempos, dizia ele, a juventude do mundo e, uma vez que o mundo envelheceu, somos ns que somos os antigos". Ele tambm insiste particularmente no ponto que preciso fazer tabula rasa e proceder a uma completa restaurao das cincias fazendo-as repousar sobre uma base nica, a experincia. Um mdico contemporneo no desdir essas valorosas palavras e, sem dvida, aceitar fazer remontar a cientificidade da medicina a Bacon como queria Malgaigne. Mas ns no terminaremos de remontar o tempo. Paracelso queimava as obras de Galeno e de Avicena. O prprio Hipcrates, segundo Plnio, destruiu os arquivos do Asclpio de cs... para se atribuir a paternidade das preciosas informaes que l estavam consignadas, ele precisa sem benevolncia. Hipcrates tambm sempre falou da medicina de seus predecessores como sendo a "medicina antiga", instalando-se ele prprio no classicismo e no num modernismo sempre suspeito de ser apenas uma moda. Os historiadores da medicina, como os historiadores das cincias, constroem a histria em funo de sua ideologia. A data de nascimento pode, assim, ser fixada nos ltimos anos, h alguns sculos, e at mesmo nas origens do mundo segundo o que se tem a demonstrar. No cabe nenhuma surpresa. Trata-se somente de constituir um mito das origens conforme a ideologia do momento, inscritvel nos paradigmas que pode compreender a comunidade cientfica. O resto, isto , a existncia de descobertas que preciso reconhecer, atribudo ao "acaso" ou ao "gnio" de um precursor. Quer dizer que no se interessa por isso. Do mesmo modo, os princpios que fundam as medicinas exticas no interessam a ningum. Alias, sem dvida, bem poucos sbios estariam em condies de compreender uma metodologia que no de nenhuma forma separvel de toda uma cultura diferente da sua. Do mesmo modo, no melhor dos casos, retm-se apenas algumas receitas, mesmo se foi demonstrado em certos casos que a eficcia de toda uma medicina era superior nossa. Na Idade Mdia, os sucessos de um medico africano, formado em Dacar, junto populao de Toulouse atraram-lhe o dio de seus confrades, que dele se desembaraaram envenenando-o. A medicina pr-colombiana que os navegadores estimavam superior medicina europia no deixou nenhuma marca sensvel em nosso saber. Ainda atualmente, no se presta seno uma ateno distrada acupuntura chinesa, como tambm aos mtodos de reinsero social dos alienados na Africa negra. De qualquer forma, no entra na histria da medicina o que no interpretvel dentro dos conceitos em vigor na comunidade mdica. Se Barity utilizou um conceito to vago e to indefensvel quanto o do desejo de curar, foi para poder escrever uma histria geral que antes de mais nada uma nomenclatura.

Na prtica, os mdicos se interessam muito pouco pela maneira como se escreve a histria, e esto persuadidos de que esta tanto mais "objetiva" quanto se limita a colacionar os fatos. Est a uma empresa que de fato a-histrica e evolucionista. A filosofia positivista que aquela qual se liga a medicina contempornea a sua causa. Querendo reconhecer como seus apenas os fatos (mais alm das teorias sempre suspeitas), ela constitui a histria da medicina como a dos ensaiose-erros, em decorrncia do que retm-se apenas os sucessos patentes. Tambm a histria, nessas condies, no tem seno um interesse anedtico e folclrico. O gnio ou o acaso, o desejo de saber ou de curar so suficientes para explicar tudo. Constitui-se uma galeria de ancestrais: "Grandes mdicos... quase todos" como diz Mondor. E lana-se, de tempos em tempos, sobre eles um olhar colorido de admirao e de ironia. Eles tm o rosto nobre, mas so um pouco ridculos com seus trajes e suas perucas. No se pode dizer, olhando-os, que eles so sem dvida geniais, mas que sabiam bem menos que o mais ignaro daqueles que os contemplam? Uma histria da medicina no pode, entretanto, ser escrita seriamente nesta dimenso evolucionista. Como explicar nesta perspectiva que, durante sculos, milnios, nenhum progresso sensvel tenha sido registrado, ao passo que outras pocas foram extremamente fecundas? Canguilhem,' entre outros, mostrou que o acaso ou o gnio nunca devem ser invocados para explicar as descobertas. Estas se fazem, e s vezes em vrios lugares, simultaneamente, porque esto reunidas condies ligadas evoluo econmica, social, industrial e tambm evoluo do pensamento, s aquisies das outras cincias. Mesmo globalmente, o progresso considervel da medicina no sculo XIX est antes de mais nada ligado ao reagrupamento de um grande nmero de doentes nos hospitais em decorrncia dos ditos da Revoluo Francesa. preciso, tambm, falar das lutas que a medicina oficial no cessou de travar contra as medicinas paralelas, a das feiticeiras, por exemplo. Em resumo, necessrioreinserir a histria da medicina na histria tout court, se quisermos compreender o que seja do que se passou e, conseqentemente, do que hoje se passa. A medicina, repitamos, no tem contas a prestar seno a ela mesma e em funo de sua ideologia atual. Fazendo remontar antiguidade grega as origens da medicina, evidente que me exponho a ser acusado de ter optado por uma escolha to arbitrria quanto qualquer outra. Que Hipcrates tenha sido freqentemente designado como o "pai da medicina" no basta para nos obrigar a uma atitude reverenciosa em relao a ele. No temos de falar dele de modo diferente dos termos utilizados por M. Foucault para falar do autor:' "Trata-se do autor. O autor, claro, no entendido como indivduo falante que pronunciou ou escreveu um texto, mas o autor como princpio de agrupamento do discurso, como unidade e origem de suas significaes, como foco de sua coerncia". Est fora de dvida que numerosos escritos e fatos atribudos a Hipcrates so apcrifos. Pouco nos importa. Se eles lhe so atribudos porque s se empresta aos ricos, porque o conjunto da obra de Hipcrates muito mais o fruto de uma poca que de um homem isolado. A obra de Hipcrates paralela e, portanto, comparvel ao que foi, por outro lado, a dos filsofos, dos lgicos, dos matemticos, dos polticos, tanto quanto dos escultores, dos arquitetos, dos artesos. Admitiu-se em Hipcrates, alm da qualidade de suas "observaes" clnicas, a fundao de uma tica que permanece quase intacta nos dias de hoje, e tambm sua luta contra o obscurantismo ligado religio e s supersties. No vamos abusar. Naquela poca, os deuses tinham deixado de habitar nos e entre os homens. Refugiados no Olimpo, eles faziam apenas curtas e raras aparies, e ainda assim, na maioria das vezes, sob a cobertura de um disfarce. provvel que, nessas condies, os tempos de Asclpio tivessem de sofrer progressivamente com o atesmo em progresso e a desafeio dos templos. O descendente do mtico Esculpio tinha ento o maior interesse em encontrar fundamentos mais slidos para seu poder sobre as doenas, o que s lhe concediam at ento devido sua condio de sacerdote e sua ilustre ascendncia. Hipcrates era ento suportado por todo um movimento do qual ele no foi seno o mais ilustre representante nesse domnio particular que a medicina. A democracia ateniense que se instalava implicava uma igualdade (alis relativa) entre os homens. Cada homem sendo igual aos

outros, de direito seno de fato, tambm o era diante da doena. Noo igualitria que no de modo algum bvia, uma vez que, como veremos, os mdicos se esforaram muitas vezes para demonstrar que a doena atinge desigualmente os homens, em funo das pocas e das categorias sociais. Ao contrrio, na poca de Hipcrates, a noo de igualdade implicava que os sintomas fossem os mesmos, qualquer que fosse o homem atingido, ou bem, se no fosse esse o caso, era preciso dar razes admissveis. Por outro lado, a prevalncia dos interesses do indivduo, eventualmente contra os da cidade, modificava a prtica mdica. A medicina, at ento, era um assunto coletivo (como o em muitos pases no ocidentais). A doena interessava coletividade, e era o Estado que se encarregava da sade dos cidados, estes tendo de pagar um imposto especial, o iatron, com o qual os mdicos eram remunerados (muito mal, alis). Aos poucos, uma medicina individual aparece, da qual, claro, se beneficiavam sobretudo os ricos; aos Asclepades, contudo, afluam tambm doentes muito numerosos, portadores individualmente de uma demanda, um pedido de cuidados. Os Asclepades tinham se tornado hospitais tanto quanto templos, e uma medicina individual, uma prtica de tipo liberal, se instaurava, no templo e fora dele. As condies materiais estavam ligadas ao desenvolvimento do humanismo que iria tomar, na medicina, uma forma particularmente surpreendente, estabelecendo uma trilogia: "H trs coisas a considerar: o mdico, a doena e o homem" .9 E com razo que J.-P. Valabrega assinala que M. Balint estabelece tal trilogia: The doctor, his patient, and the illness, que ele traduz, no entanto, muito impropriamente: "O medico, seu doente e a doena". A existncia de um terceiro elemento, "a doena", permite com efeito sair das sempiternas consideraes sobre a relao mdico-doente. Com efeito, graas a esta separao, a medicina pde isolar o que constitui seu objeto: isto , a doena, e fazer seu estudo considerando-a como semelhante em todos os homens, com exceo de algumas variantes que se relacionam tanto prpria doena quanto ao homem no qual ela evolui. Est fora de dvida que s esta distino permitiu medicina ocidental desenvolver-se. A frmula hipocrtica permaneceu intacta atravs dos milnios. Mas Hipcrates diz muito mais que Balint falando do "homem" e no do "paciente" ou do "doente". Pois o homem assim constitudo como bem diferente do doente, o qual designado como sempre suspeito aos olhos do mdico. Pode-se sempre temer que ele minta ou, pelo menos, que no diga tudo; ele no tomar forosamente as prescries do mdico que so, muitas vezes, desagradveis, ele arrisca tomar decises contrrias ao interesse de sua sade; ele pode mesmo no ficar agradecido para com o mdico que acaba de salvar-lhe a vida, no pagar os honorrios, ele pode no confiar e acreditar em charlates ou maus mdicos. Em resumo, ele no tem essa qualidade na qual se reconhece o homem, sua liberdade, esta liberdade que lhe faz escolher a razo, isto , a submisso ordem mdica, instaurada por Hipcrates. O doente, na ordem mdica, se define pela soma de dois elementos: o homem mais a doena. Ou melhor, o homem se define como constitudo pelo doente do qual a doena teria sido retirada: homem = doente - doena. Curando os doentes, separando-os da doena, o medico procede ento como o escultor que extrai da pedra informe a imagem do Homem, o homem ideal. Ele procede, tambm, como o filsofo que ensina a afastar as supersties e os raciocnios falaciosos para extrair as vias da justa razo. Todos contribuem para demonstrar que o homem naturalmente "so" de corpo e esprito, e que sua liberdade se manifesta por sua adeso as idias e aos ideais da civilizao. O mdico, segundo Hipcrates, , pois, um dos artesos que contribuem para constituir um humanismo que outros forjam nas leis, na filosofia, na arte etc. O declnio do humanismo na idade Mdia acarretar um abandono, e at mesmo uma regresso da medicina. O Renascimento ser um retorno aos valores do humanismo e ser acompanhado do desenvolvimento das cincias e notadamente da medicina. Ainda hoje, no constitui dvida para mdico algum que aos valores do humanismo que ele se refere. E se algumas contestaes da medicina surgem aqui e ali, desde h alguns anos, porque os valores do humanismo se acham recolocados em questo. Desenvolvendo seu discurso que tem como objeto as doenas, a medicina contribui,

portanto, para constituir o estatuto do homem "normal". Identificando um nmero cada vez maior de doenas, caracterizando-as em sua sintomatologia, combatendo-as, a medicina foi admitida entre as disciplinas que contribuem para a constituio de nossa civilizao. Ela tornou-se, mesmo, o modelo no qual os ideais que ela preconiza se acham representados. Essencialmente, a constituio da medicina como discurso que a funda, e a funda como cientfica. Discurso completamente ligado e articulado ao discurso dominante. Pois sob a cobertura de objetividade dos resultados consignados e dos efeitos do saber adquirido, a inteno do autor do discurso mdico (quer dizer, de cada mdico) permanece sempre que existe sobre o homem um discurso que cada indivduo em particular no pode conhecer, mas que, entretanto, tem o poder de transformar a humanidade afastando dela esses fatos contingentes, inessenciais ao homem que so as doenas. Esse discurso constitui uma ordem das coisas em relao qual cada um ter de se situar, para aceit-la ou recus-la. Cabe dizer mais sobre a ordem hipocrtica. Pois ela constitui uma "ordem jurdica" no sentido em que fala Kelsen O direito, diz Kelsen, no fala do Ser (Sein) mas somente do deverser (Sollen) e os meios do direito (as sanes) esto destinados a fazer com que cada um aceda ao Sollen. O homem, tal como definido pelo humanismo e pela medicina, da ordem do Sollen. o homem em boa sade, aquele ao qual o homem poder aceder se seguir as prescries da razo e da ordem mdica. O Sein, o homem doente, no interessa medicina, e nesse sentido que podemos dizer que no existe relao mdico-doente. O mdico no se dirige ao doente, mas ao futuro homem so, e se resta muito pouca sade nele, ele tomar decises em seu lugar, far presso sobre a famlia, eventualmente far com que o internem. A medicina, graas a Hipcrates, saiu das receitas mais ou menos satisfatrias reclamadas s vezes pelos doentes. Ela estabelece a sade como um dever que se impe a todo cidado. O doente est a apenas como informante sobre o estado de um corpo enfraquecido. Ele presumivelmente cooperador com o mdico na medida em que pode se identificar com os ideais propostos pela medicina. Mas pela mesma razo que o acusado por definio presumivelmente inocente. No se negligenciar, neste caso, a imposio dos pontos de vista da ordem mdica, como se impe ao delinqente a submisso s leis do pas. A liberdade se acha definida como a aceitao da ordem. certo que esse discurso, particularmente convincente e potente quando se trata da medicina, no poderia ser recolocado em causa se a prpria noo de liberdade no se achasse hoje em questo. O discurso mdico no um discurso sobre o homem, mas sobre a doena. Nem por isso deixa de implicar uma certa idia implcita sobre o homem, sobre sua liberdade, sobre seu Ser. Ns podemos, portanto, remontar a Hipcrates as origens desse discurso, no somente em razo da enorme coerncia interna de sua obra, mas sobretudo pelo fato de que ela est em completa harmonia com os ideais da poca em que nasceu, ideais sem os quais o discurso mdico no poderia se desenvolver. O resto, isto , as teorias pelas quais a medicina afirma sua cientificidade, esto elas mesmas em concordncia com as idias que a cincia sucessivamente fez de si prpria. Essas teorias so contingentes porque esto ligadas contingncia de uma poca. A permanncia no a dos fatos, mas do discurso mdico que os constitui como tais.

4. A medicina um discurso. Poder e impotncia do discurso

Hipcrates consagrou um longo estudo impotncia nos Citas' Ele merece ser reproduzido aqui, pois exemplar do que o discurso mdico: "... encontramos entre os Citas muitos homens impotentes; eles se condenam aos trabalhos das mulheres, e falam como elas. Eles so chamados de afeminados. Os indgenas atribuem a causa desta impotncia divindade, eles veneram esta espcie de homem e os adoram, cada um temendo para si semelhante aflio. Quanto a mim, penso que esta doena vem da divindade como todas as doenas, que nenhuma mais divina ou mais humana que a outra, mas que todas so semelhantes e todas so divinas. Cada doena tem, como esta, uma causa natural e, sem causa natural, nenhuma se produz. Eis a minha explicao de como vem esta impotncia; ela ocorre em funo da equitao permanente dos Citas, o que lhes causa estrangulamentos nas articulaes, visto que eles tem sempre os ps pendentes ao longo do cavalo, e que chega at mesmo a ocasionar a claudicao e a distenso do quadril naqueles que so gravemente atingidos. Eles tratam de sua impotncia do seguinte modo: no incio do mal, eles abrem a veia localizada atrs de cada uma das orelhas. Quando o sangue corre, a fraqueza excita o sono, e eles adormecem; depois acordam, uns curados, outros no. Mas esse tratamento mesmo parece-me alterar o lquido seminal; pois existem atrs das orelhas veias que, cortadas, privam aqueles que sofreram esta operao da faculdade de engendrar; ora, so essas veias que eles parecem cortar. Isto feito, quando eles vo procurar uma mulher e no podem ter relaes com ela, inicialmente se inquietam pouco e ficam em repouso. Mas se em duas, trs ou mais tentativas no tm melhor sorte, eles imaginam ter cometido alguma ofensa em relao ao Deus ao qual atribuem sua aflio, e vestem roupas de mulher. Declaram sua impotncia; a partir de ento vivem como as mulheres e se entregam s mesmas ocupaes delas. Esta doena afeta, entre os Citas, no os homens da classe baixa, mas os ricos, aqueles que so os mais poderosos por sua fortuna e nobreza; a equitao a causa disso, e se os pobres esto menos sujeitos a ela, porque no andam a cavalo. Entretanto, se esta doena mais divina que as outras, seria necessrio que no fosse exclusiva dos Citas mais ricos e nobres, mas que atacasse igualmente todos, e mesmo, de preferncia, aqueles que possuem menos e que no oferecem sacrifcios, se verdade que os Deuses se comprazem com as homenagens dos homens e lhes recompensam com favores. Pois os ricos podem imolar numerosas vtimas, apresentar oferendas, e usar sua fortuna para honrar os Deuses, enquanto que os pobres esto impedidos, por sua indigncia, de honr-los da mesma forma, e os acusam desta indigncia mesma. Assim, a pena de tais ofensas deveria de preferncia atingir os pobres em vez dos ricos. Mas, como eu j disse acima, tudo isso divino como o resto; cada coisa se produz conforme as leis naturais, e a i doena de que falo nasce, nos Citas, da causa que indiquei. De ,resto, acontece o mesmo com os outros homens; ali onde a equitao um exerccio dirio, muitos so afetados de estrangulamento das articulaes, de citica, de gota e tornam-se inaptos para a gerao. Esses males afligem os Citas e fazem deles os homens mais impotentes; acrescentem s causas da impotncia o Jato de que eles usam calo constantemente, que eles esto quase sempre a cavalo, sem poder mesmo colocar as mos nas partes naturais, que, por causa do frio e da fadiga, distraem-se do desejo da unio dos sexos, e que no momento em que fazem tentativas, j perderam sua potncia viril. Eis o que tinha a dizer sobre a nao dos Citas". Poderamos escolher outros exemplos igualmente caractersticos da obra de Hipcrates. Em particular, seu estudo muito conhecido sobre a epilepsia? Hipcrates mostra que a epilepsia no ,

de modo algum, o "mal sagrado" e no tem nenhuma origem divina. Suas causas so naturais e devem ser atribudas a um mau funcionamento da glndula pituitria (hipfise). A obra de Hipcrates suscitou comentrios diversos, que no so todos favorveis. Um dentre eles pode reter nossa ateno, pois trata-se nada mais nada menos que aquele do mais clebre tradutor de Hipcrates. Littr escreve: "Nada mais curioso, como instruo negativa, que ver como podemos nos contentar to completamente com palavras e explicaes que no explicam nada". Mas Littr um desertor da medicina, um "desfradado", diria G. Duhamel. Mais interessante o comentrio, to breve quanto peremptrio, feito por Barity'sobre o texto que trata da impotncia dos Citas: "A lgica do raciocnio perfeita". Pois Barity, o qual, no se pode negar, um grande mdico na mais pura tradio, evidentemente no fala levianamente. Sem dvida sua opinio est marcada pelo fato de que, com relao impotncia, no se pode dizer que a medicina tenha feito grandes progressos desde Hipcrates. Salvo em casos bastante raros nos quais a impotncia um sintoma que faz parte do quadro clnico de uma doena geral (endcrina, na maioria das vezes) ou local (leso neurolgica), ela permanece quase sempre "idioptica". Ocorre o mesmo com a epilepsia que permanece em geral "essencial". Ora, pouco provvel que um mdico contemporneo, mesmo leitor de Hipcrates, o que raro, espere descobrir que seu doente impotente pratica a equitao (ou mesmo o ciclismo?), e ainda menos que a cura seja esperada do abandono desta prtica. Do mesmo modo os distrbios do funcionamento hipofisrio no so procurados na origem da epilepsia. O mdico contemporneo que seguisse estreitamente o ensino de Hipcrates para aplic-lo aos seus doentes atrairia os sorrisos de seus confrades que veriam em tal fidelidade ao velho mestre um respeito abusivo, marcado por um coquetismo certo em relao s suas leituras. A medicina no funciona mais com os paradigmas em vigor no tempo de Hipcrates, e o corpo mdico encontra de bom grado sua linguagem em torno de noes novas (por exemplo, a eletroencefalografia e a quimioterapia para a epilepsia). , pois, tanto mais notvel que as passagens de Hipcrates sobre a impotncia e sobre a epilepsia, ainda que nada tenham trazido de decisivo, ao menos para os sujeitos que dela sofrem, sejam consideradas, pelos mdicos e,s em particular, Barity, como exemplares do andamento especificamente mdico. Esta aprovao se deve ao fato de que Hipcrates refutou o argumento religioso como explicao da impotncia e afastou por princpio todo obscurantismo no estudo desse sintoma. Ele constituiu esse fato como "doena" e imps que se lhe descobrissem "causas naturais". O que significa que a seu ver existe um saber suscetvel de dar conta da impotncia, no um saber obscuro que seria aquele dos deuses e que se poderia adivinhar e exorcizar da melhor maneira por prticas religiosas ou rituais (preces, oferendas, sacrifcios). Trata-se ao contrrio de um saber perfeitamente articulvel em termos que tm sua lgica prpria. A etiologia invocada por Hipcrates no sustenta seno uma patogenia localizvel, uma patogenia que, sem dvida, no to rigorosa como pretende Barity, quando Hipcrates pretende que a seco das veias situadas atrs da orelha "priva aqueles que sofreram esta operao da faculdade de engendrar", ainda que se possa, no final das contas, supor que a fraqueza ocasionada por esta interveno agrava a impotncia como acarreta o sono. Mas isto, de qualquer forma, no seno um detalhe em relao preocupao de Hipcrates em encontrar uma "causa natural" para a impotncia dos Citas. O que est em causa, constitudo como causa da doena, a equitao. bem evidente que Hipcrates, ao mesmo tempo que a privilegia, no se atm absolutamente a esta causa. Existem muitas outras: o calo, o frio, a fadiga, a impossibilidade de "levar as mos s partes naturais" etc. O que seduz evidentemente o mdico contemporneo que l Hipcrates no a descoberta desta ou daquela etiologia, mas a instaurao de um mtodo, e, para dizer melhor, de um discurso sobre a doena, sobre sua etiologia e sua patogenia: um discurso que permite constituir como fatos elementos que, sem ele, permaneceriam puramente contingentes, inessenciais. Assim, mesmo se ns no subscrevemos inteiramente a afirmao de Barity de que "a lgica do raciocnio perfeita", no podemos seno concordar sobre o interesse do discurso hipocrtico

enquanto permite, se no estabelecer, ao menos supor que um certo nmero de elementos devem ser colocados em relao (em causa) com a doena. Pois adivinhamos bem que se trata aqui menos de equitao que de qualquer outra causa de compresso que pode comprometer a circulao sangunea e o influxo nervoso que interessa essas partes tanto chamadas de "vergonhosas" quanto de "naturais" ou "sagradas". Poderamos do mesmo modo dizer que a etiologia invocada por Hipcrates falsa, e que, salvo nos rarssimos casos de tumores, no a compresso do perneo que ocasiona a impotncia, e que ele deveria ter desconfiado disso, pois a impotncia teria se curado no momento em que os Citas se entregassem aos "trabalhos das mulheres", o que certamente comportava o abandono da equitao. Esta objeo aparentemente elementar no reteve a ateno de Barity, j que ele no fala dela. E, com efeito, trata-se de coisa bem diferente, uma vez que para instaurar o discurso mdico que se empenha Hipcrates, o que quer dizer que preciso, para que esse discurso se estabelea, privilegiar certos fatos e afastar o que vai contra esse discurso. As concluses de Hipcrates podem ser falsas, e s se sustentarem com a condio de levar em conta s certos elementos; nem por isso seu raciocnio menos mdico, no mais estrito rigor da disciplina. Da mesma forma, um mdico pode, por exemplo, relacionar uma dor epigstrica a uma lcera no estmago, sendo que se trata de um cncer; pode mesmo ocorrer que a dor se deva afeco de um outro rgo, vescula biliar ou pncreas. Mas, qualquer que seja o erro cometido, ele no permanece menos no discurso medico. Por outro lado, ele sairia evidentemente deste se dissesse ao doente que o que lhe d dor de barriga a m conduta de sua mulher, ou as humilhaes que seu chefe lhe faz sofrer. Ou ainda, se ele tentasse relacionar seu sofrimento m sorte que lhe lanou um vizinho malvolo e um pouco feiticeiro; se ele acusasse o doente de haver cometido faltas morais, de faltar com a piedade; se lhe recomendasse, como nico remdio, encomendar missas, ele evidentemente sairia de seu papel de mdico, ele sairia do discurso mdico. No primeiro caso, o de um erro de diagnstico, o mdico, ainda que se engane, permanece "no verdadeiro" do discurso mdico (para retomar uma expresso de Cangulhem). Mas se a psicossomtica, a bruxaria ou a religio so invocadas, sai-se do discurso mdico, entrase numa outra lgica. Escolhi apenas exemplos extremos e, de certo modo, absurdos, mas no h dvida que seria completamente possvel manter um outro discurso para a doena que no o mdico. Mais que ningum, o mdico no pode ignorar que uma pessoa pode deixar-se ficar doente, e at morrer, aps eventos particularmente dolorosos que vo at o ponto de tirar-lhe toda razo de ser. A doena, que vai tom-lo talvez, tem provavelmente pouca importncia em relao a esses eventos. Do mesmo modo, a doena que ocasiona a morte de um velho ter apenas um interesse anedtica, j que de velhice que se morre. Estas so, no entanto, consideraes que so sem interesse prprio para a medicina. Enunci-las no serve para nada, no desemboca em nenhuma prtica. Um mdico no se lanar em consideraes sobre a misria humana e a misericrdia divina, ou, se o faz, cada um descobrir a seu embarao e julgar que o mal realmente ultrapassa os recursos de sua arte. Por mais interessantes que sejam todos os discursos possveis sobre o mal e a doena, eles no retm o medico se no estiverem na ordem mdica. Acrescentemos que de modo algum sairamos do discurso mdico se acreditssemos necessrio substituir uma explicao de ordem psicolgica s etiologias possveis de uma doena. Hipcrates no deixa de evoc-los para a impotncia dos Citas. Ele diz que eles no "podem levar as mos s partes naturais" e "que eles se distraem do desejo da unio dos sexos". Poderamos dizer que o investimento libidinal concedido ao cavalo desviava os Citas dos interesses erticos heterossexuais. Falando da impotncia dos potentes, uma vez que so os senhores os mais atingidos, substituiramos uma psicognese gnese por causas naturais. O que nos conduziria a consideraes sobre a freqncia comparativa da impotncia sexual dos presidentes das grandes empresas contemporneas e dos operrios especializados. A hagiografia da virilidade triunfante sob a forma do cavaleiro antigo sem dvida to enganosa quanto aquela do "superman" do sucesso social e das histrias em quadrinhos. certamente tomar a representao da virilidade

pela prpria virilidade o fato de investir em atividades de pura prestncia uma energia que se retrocede aos prazeres especificamente erticos. Estas so Consideraes que no correm o risco de nos conduzir muito onge, para melhor ou pior, ao reforar o discurso mdico acrescentando uma psicognese a uma organognese. O que seria uma aplicao de um sistema conceitual a um objeto que no o seu: O discurso mdico demonstra certos fatos, permitindo dar-lhes uma articulao em sua lgica prpria. Ele no faz seno privilegi-los. Ele impe um certo olhar no campo que ele constitui. Ele uma disciplina de avaliao dos fatos e impe uma disciplina para aquele que mantm esse, discurso. Limitando o campo de viso, ele impe uma certa vista, ele demonstra, como M. Foucault claramente mostrou." Pois o que o mdico observa o que pode se inscrever num certo campo de saber, com excluso de qualquer outra coisa, isso que pode constituir uma teoria, pelo menos um diagnstico, que tenha uma coerncia. O resto no tem existncia para ele. A observao sem dvida um dom, mas um dom que se adquire. Littr diz, para "observar": "1. Conformar-se ao que prescrito por alguma lei, por alguma regra (primeiro sentido j que o latim observare significa: guardar em torno). `Eu observarei, Senhor, uma opinio importante...' 2. Considerar com aplicao as coisas fsicas e morais. `Observar a natureza, observar os sintomas de uma doena, observar os costumes das diferentes naes.` porque o mdico se conforma ordem do discurso mdico que lhe dado saber observar. Sua f aquela do discurso. No e fortuito que Hipcrates tenha sido o observador excepcional que sabemos; e o homem que promulgou as regras metodolgicas e deontolgicas da medicina. Quando hoje se fala de medicina (e das outras cincias) como de uma "disciplina", primeiramente para indicar que aqueles que a invocam aceitaram fazer para si uma regra da observncia de suas leis. A tomada da "observao" do doente, que a disciplina fundamental imposta ao estudante de medicina no leito do doente, aquela sobre a qual ele ser julgado quando cursar suas "Clnicas", a colocao do discurso mdico. Convir que sua "observao" (isto , seu texto que consigna o que foi observado) recolha tudo o que enuncivel nos termos do discurso mdico e tambm, bem entendido, que ele afaste tudo que no enuncivel nesse discurso. Sua habilidade para manter esse discurso ser julgada tanto em funo do que tenha afastado quanto do que tenha sabido reter. Mas, ele nem mesmo falar do que ter rejeitado. Hipcrates, porque estava nas origens do discurso mdico, no podia se dispensar de realizar o ato de fora, a "violncia feita s coisas` que constitui a colocao de um discurso. Muitos outros discursos poderiam ser mantidos sobre os Citas, por exemplo um discurso etnogrfico ou um discurso sobre sua religio, seus mitos... S se reteve a recusa, por Hipcrates, de toda superstio. Mas finalmente, o que o mais interessante, a rejeio do discurso do prprio doente. Discurso que poderia nos reter! Pois os Citas impotentes, tornando-se "homens sagrados" e o objeto da adorao dos outros homens, no deixavam de tirar alguma vantagem de sua nova condio! No evidente que se "condenando aos trabalhos de mulheres", eles caam num estado de decadncia. O sistema de valor ao qual Hipcrates se refere implicitamente falando da impotncia dos Citas como de uma doena talvez fosse evidente para um grego da era clssica (ainda que a homossexualidade reinante nos meios intelectuais coloque em questo a natureza' da virilidade assim promovida). Nos Citas, o problema da condio feminina no era certamente simples como testemunha a presena de uma soluo singularmente original, a constituio de grupos de Amazonas. Hipcrates talvez as conhecesse j que escreveu a esse respeito uma tolice muito notvel: "Na Europa, h um povo cita que habita e; perto do mar da Crimia e que diferente dos outros povos: as mulheres andam a cavalo, usam o arco... Elas no tm o seio direito, pois, quando ainda pequenas, suas mes lhes aplicam um ferro quente que as queima e impede o seio de crescer; isto desenvolve completamente a fora e a plenitude de seu brao e ombro direitos" V-se que o cavalo sempre foi problema para o caro Hipcrates. Mas, por uma vez, Galeno

confirma a questo do seio: "Queimava-se o seio direito das jovens Amazonas a fim de que os alimentos rendam maior abundncia na mo e no brao vizinhos e os faam assim mais fortes" 3.A explicao da fora das Amazonas pela ablao do seio entra sem dvida no discurso mdico, mas ela perfeitamente improvvel e a iconografia das Amazonas a ignorava. Hipcrates teria sido vtima do jogo dos significantes? Pois a etimologia da palavra amazona provavelmente como cena (mulher forte) e no a macena (sem mama). De qualquer forma, quando o discurso mdico se mete a falar de coisas que tocam de perto ou longe o sexo, tem uma tendncia surpreendente para dizer inpcias! Do mesmo modo o olhar mdico sobre a epilepsia no trouxe grande coisa. Teramos, talvez, aprendido outras coisas sobre esta doena se tivesse sido dada maior ateno ao seu carter "sagrado" que conferia um estatuto no negligencivel quele que era atingido, e que tinha bastante incidncias sociais para ser chamado "mal dos comcios" (comicial). Quantas crises, tanto histricas quanto epilpticas, se produziram nessas condies! Sem contar todas as crises epilpticas "verdadeiras" das quais sabemos (mas to vagamente) que esto ligadas s circunstncias da vida emocional e afetiva. Eliminando qualquer outro discurso, e conseqentemente o do prprio doente, o discurso medico afasta, pois, um certo nmero de elementos que no deixam de ter interesse em si mesmos. da visada totalitria do, discurso medico (como de todo discurso) nada querer nem poder saber do que no lhe pertence, porque inarticulvel em seu sistema conceitual, e no pode resultar em nenhuma prtica que fosse mdica. Esses elementos, estranhos ao discurso mdico, e no entanto singularmente insistentes, uma vez que continuamente que os doentes os apresentam ao mdico, so verdadeiramente "no fatos" em relao medicina. Os sofrimentos diversos, no justificveis medicamente, os distrbios funcionais, as modificaes de humor, do sono, da vida sexual, sobretudo a angstia, e tudo o que forma o fundo de um tipo de reivindicao permanente e tagarela, acolhido por uma maior ou menor boa vontade por parte do mdico, mas este permanece inteiramente desarmado tanto para dar uma interpretao cientificamente aceitvel coma para trat-los, uma vez que os diversos medicamentos que pode utilizar no tm maior especificidade que a antiga teriaga. "No h fatos seno pelo fato do discurso."' o que devemos nos lembrar quando somos levados a pensar, com a ideologia atual, que os fatos constituem um ncleo duro, slido, insensvel moda das teorias sempre discutveis, quando se , mais, levado a crer com a publicidade "chega de discurso, os fatos..." ao passo que a publicidade precisamente um discurso capaz de vender qualquer coisa (inclusive remdios) com a nica condio de que esse qualquer coisa tome lugar num discurso. Os fatos so, ento, de incio, qualquer coisa que possa ocupar um lugar constituinte no discurso. Nos textos de Hipcrates que vimos so o cavalo, a sela, o frio, a fadiga, as veias atrs da orelha, no discurso sobre a impotncia; a glndula pituitria no discurso sobre a epilepsia. Os fatos so qualquer coisa que constitua "semblantes" por pouco que isto permita ao discurso manter-se. Lacan dava como exemplo mesmo do "semblante" o que permitiu a astronomia se constituir, isto , a observao das constelaes que so o exemplo mesmo de um agrupamento inteiramente artificial de estrelas que no tm nada em comum entre si a no ser o fato de estarem agrupadas na mesma zona de nosso cu. "Semblante", o que, por isso, no quer dizer falso, pois realmente um "fato" que elas so localizveis em sua equidistncia, portanto semelhantes imagem que j sugeriram em observaes anteriores. Desse semblante, que uma semelhana, h concluses a tirar, se no sobre os astros observados como pertencentes constelao, pelo menos sobre os outros astros (sol, planetas) que no obedecem a esta lei de permanncia de nossa observao. Podemos, tambm, tirar disso outras concluses quanto a nosso distanciamento em relao a elas, quanto aos movimentos de nosso planeta etc. Assim, uma cincia se constituir pela colocao de semblantes a partir do que se torna possvel raciocinar. A medicina teve, e tem sempre de constituir os semblantes com os quais ela funciona. As sndromes, as doenas so, de incio, semblantes pelo fato de que so semelhantes, ou quase, num

certo nmero de doentes. Reencontrando de uma forma :Permanente e quase idntica os mesmos sintomas, a mesma evoluo de um doente a outro, pode-se constituir entidades que Gomam valor cientfico por sua permanncia. Isto no deve nos fazer esquecer que nesse trabalho de classificao que a nosologia, tende-se a constituir a doena como um ser, a fazer uma ontologia das doenas, o que no mais sustentvel que querer constituir as constelaes como seres. O semblante que a ;doena corre o risco, se nos deixarmos pegar, de constituir mscara a que ser identificado o doente. A medicina no deveria esquecer que seu discurso lhe permite conhecer admiravelmente a mscara, mas nada alm disso. Ela no deveria sobretudo imaginar que suficiente retirar a mscara para que o homem aparea. Pois atrs da mscara h outra mscara, a que nos permite ver um outro discurso.

5. O mestre do discurso. O discurso do mestre de Cs

Para todo mestre necessrio um escravo (pelo menos um) para lhe reconhecer seu poder. Um escravo ou um aluno (pelo ` menos um) para lhe reconhecer seu saber. neste segundo sentido que se atribui a Hipcrates o ttulo de Mestre: Mestre da "Escola de Cs e tambm de todos os mdicos que invocaram seu Ensino. Reconheceu-se em Hipcrates aquele que dispensou um ensino magistral, que forneceu mtodo e saber para aqueles que 1', deviam aplic-lo to escrupulosamente quanto possvel. Sem dvida no se teria lido Hipcrates de forma muito diferente se fosse admitido que seu saber vinha dos deuses. Por ser atribudo autoridade da cincia, o saber mdico ensinado agora no tem menor audincia, ao contrrio. Ensina-se aos estudantes um saber constitudo, sem perder tempo em mostrar de onde esse saber foi tirado. Cada um tira a sua vantagem, o Mestre por no ser contestvel pelos alunos que no conhecem suas fontes, e o aluno que s deve seu saber a seu Mestre. O poder que o mdico ter assim junto aos seus doentes s ser maior. Mais prestigiosa ; a autoridade do Mestre, menos tem-se que arriscar a si prprio ';ao que se adianta. Nada mais resta ao mdico, aluno dos maio~res mestres, seno conquistar a confiana do doente. Seus ttulos ;Universitrios contribuiro em muito. Ele dever falar enquanto mestre cabeceira do doente. Ele est investido de um poder, quase religioso. Ele recebeu a consagrao do ttulo de doutor. Ele um alto funcionrio da medicina. A mestria do mdico , no entanto, consagrada menos pela verificao (sempre duvidosa) de seu saber no decorrer dos exames de faculdade que pela prestao do Juramento (por onde ele d testemunho de sua fidelidade e obedincia Ordem mdica) e pela demonstrao de sua habilidade em manter o discurso mdico: redao de observaes no decorrer das provas ditas "clnicas", e tambm a redao de uma "tese". Sem dvida a tese no traz grande coisa ao saber mdico e, s vezes, foi comprada pronta numa agncia especializada; o princpio no menos mantido, pela exigncia de uma tese, que cada mdico participe na construo do edifcio do saber, que ele se declare como "autor" do discurso mdico, tanto quanto seus iguais. Todo mdico um mestre. Para sustentar sua posio de mestria, o mdico deve ser um personagem. Hipcrates consagra um captulo inteiro para descrever o que ele deve ser: "A regra do mdico deve ser a de ter uma boa cor e estar bem nutrido, de acordo com o que sua natureza comporta, pois o vulgo imagina que aqueles cujo corpo no est assim em bom estado no poderiam cuidar convenientemente dos outros. Depois a pessoa do mdico dever ser de grande limpeza. Postura decente, perfume agradvel cujo odor no tenha nada de suspeito. Pois, em geral, tudo isto apraz ao doente. Quanto moral, o homem sbio no apenas ser discreto, mas tambm observar uma grande regularidade em sua vida. Isto faz o maior bem reputao. Seus costumes sero honrveis e irreprochveis e, com isto, ele ser para todos grave e humano, assim isto seria muito til, pois vangloriar-se e prodigalizar excita o desprezo. Que ele se regre segundo a licena que lhe d o doente, pois as mesmas coisas raramente apresentando-se para as mesmas pessoas so bem-vindas. Quanto ao exterior, ele ter a fisionomia refletida sem austeridade, de outro modo pareceria arrogante e duro. Por outro lado, aquele que se entrega ao riso e uma alegria excessiva visto como estranho s convenincias; e ele precisa se preservar disto cuidadosamente. A justia presidir todas as suas relaes, pois preciso que a justia intervenha freqentemente. No so pequenas as relaes do mdico com os doentes. Os doentes se submetem ao mdico e este, a qualquer hora, est em contato com mulheres, com jovens, com objetos preciosos. preciso, em relao a tudo isto, conservar as mos puras. Assim deve ser o mdico quanto ao corpo e alma".'

No se ensina mais isto que poderia fazer parte do manual da respeitabilidade burguesa. O Dr. Knock, no entanto, no negligencia lembrar sua importncia em voz alta: "Chame-me Doutor... Responda-me: `Sim, Doutor' ou `No, Doutor'... E quando voc tiver oportunidade de falar de mim l fora, no deixe de se exprimir assim: 'o Doutor disse', `o Doutor fez'. Eu dou importncia a isso"? Do mesmo modo, Toinette no se enganava: "Olhe, Senhor, quando houver apenas sua barba, j muito e a barba faz mais da metade do mdico". (O doente imaginrio.) O mdico um personagem herico, cavaleiro da cincia e do dever. Ele se expe a riscos considerveis porque trata das mais graves doenas, sem que se saiba muito se o risco de contgio que lhe confere sua aurola, ou o fato de que seu paciente quase morreu: o cirurgio tanto mais prestigioso quanto as operaes que pratica sejam mais perigosas; ele participa do risco mortal que sua interveno faz seu cliente enfrentar. Sinais indiscutveis testemunham a autoridade e a importncia do mdico. Seus ttulos lhe permitem falar alto, como o caduceu de seu carro lhe assegura uma quase impunidade perante a policia. Sua sala de espera sempre cheia prova que ele muito solicitado e sobrecarregado. O pblico enquanto espera discute, fala "dele", e assim se constitui um estado de sugestibilidade favorvel ao seu prestgio e sua autoridade. Se ele um grande mdico, s se conseguir uma consulta aps uma longa espera. De qualquer forma, ele se far desejar. At sua vida privada deve contribuir para seu prestgio. "Que vida leva ele, ento? Uma vida de forado. Desde que acorda, corre para suas visitas. As dez horas, ele passa no hospital. Voc o ver dentro de cinco minutos. E, de novo, visitas at o final do bairro. Eu sei muito bem que ele tem seu automvel, um belo carro novo que dirige a toda velocidade, mas tenho certeza que mais de uma vez lhe acontece de almoar apenas um sanduche."' Pois a vida privada do mdico uma vida infernal e ningum pode ignorar isso... Ele incomodado freqentemente noite. Ele pode ser chamado na casa dos amigos com os quais vai jantar. Ele nunca pode estar seguro de poder ir a algum espetculo. Incomodam-no mesmo no barbeiro. Sua mulher, burguesa elegante, deplora esta vida difcil da qual deve participar, mas convm que seu grande homem deva entregar-se antes a seus doentes. Ela participa discretamente do saber e do prestgio de seu esposo. Freqentemente solicitam-se seus conselhos, pelo menos quanto ao que diz respeito s crianas. Ela sabe que contribui para o prestgio daquele que s vezes chama de "o doutor". No faltam na histria da medicina vidas exemplares, hericas mesmo, de mdicos. Os mass media no deixam de fazer as hagiografias dos "homens de branco". Eles tm razo; os mdicos so valores mais seguros que os prncipes e as atrizes; e esto entre os mais slidos pilares do sistema social, pois so o exemplo menos contestvel da legitimidade dos privilgios que hoje se concede competncia. Quaisquer que sejam os defeitozinhos que cercam este gnero de operaes, com justa razo que os mdicos se preocupam com sua imagem, ratificando-a ao gosto do dia. O personagem que mantm o discurso do Mestre no deve ser qualquer um. A solidez de sua insero na sociedade, que ratifica sua inscrio na Ordem dos mdicos, a garantia da eficcia do discurso do qual ele em parte o autor, pelo menos o porta voz junto aos seus doentes. O imaginrio no uma dimenso negligencivel e, se existe algum desrespeito ao se falar dele, porque, geralmente, convencionou-se que esta imagem se extraia dela mesma, e no seja pesquisada sistematicamente. O Cdigo de deontologia, que se preocupa com a boa imagem da distino do mdico, prev a erradicao do mdico que tenha incorrido em sano penal, ainda que no se veja, a priori, porque se passaria a ser mau mdico quando se emite um cheque sem fundos. ( verdade, no entanto, que nesse nvel da hierarquia social, s vezes estamos a descoberto, mas no se emite cheques sem fundos.) A respeitabilidade de todo o corpo mdico est em jogo na de cada mdico em particular. por isto que ele deve se referir a seus confrades e aos seus mestres quando encontra uma dificuldade. Hipcrates, que tambm um mestre neste ponto, no deixou de atribuir o maior cuidado

constituio de um corpo mdico coerente e respeitvel: "No h nenhuma desgraa se um mdico, embaraado, em alguma ocasio, junto a um doente e no vendo claro por causa de sua inexperincia, pea a vinda de outros mdicos com os quais se consultar sobre o caso atual, e que se associaro a ele para lhe dar ajuda". O corpo mdico o garante do saber mdico. preciso afastar dele os maus mdicos, aqueles que "provam por eles mesmos que surgiram do nada (sic) com a nica ambio do renome, do dinheiro e do luxo. Estes fogem da relao com os outros, freqentam apenas outros maus artesos como eles, e recusam qualquer ordem til". A Ordem til, hoje, a Ordem dos mdicos, porque apesar das crticas e dos brocardos de que objeto, ela representa o corpo mdico em sua preocupao de respeitabilidade, que uma das preocupaes maiores de cada clnico. O que a leva a pronunciar excluses contra os mdicos que no estejam conformes a uma certa imagem de distino. igualmente levada, e sem dvida o caso mais freqente, a cobrir com sua autoridade os mdicos que so atacados por seus doentes em razo de um prejuzo causado por um exame ou tratamento desastrado ou ineficaz. Os juristas no deixaram de se inquietar com esta constituio de uma Ordem dos mdicos, isto , praticamente de uma jurisdio especfica e corporativa que escapa ordem judiciria. Com efeito, o juiz de direito foi claramente advertido contra "o erro que cometeria erigindo-se como 'Sorbonne' mdica"! A posio do juiz torna-se muito delicada por este fato: "O recurso ao servio dos peritos no constitui seno uma ajuda insuficiente por causa dos riscos da anlise, das divergncias de escola e da solidariedade s vezes excessiva que os peritos testemunham com relao a seu confrade"? O recurso ao prprio Conselho de Estado no poderia ter efeito pois "concebe-se que quando a Ordem dos mdicos se pronuncia sobre a existncia ou ausncia de uma imprudncia censurvel, o Conselho de Estado toma por `soberana' a apreciao que a Seo disciplinar trouxe sobre a eficcia ou inocuidad da teraputica praticada, e at sobre o carter abusivo das prescries. Do mesmo modo, no existe deciso que outorgue uma indenizao a um doente que se pretende vtima de um erro teraputico"? Constatando uma deciso do Conselho de Estado de 31 de janeiro de 1964, estatuindo sobre um prejuzo corporal ocasionado por uma interveno cirrgica feita sem o consentimento explcito do doente, Louis Dubois diz ainda: "No se poderia melhor negar qualquer valor, mesmo moral, a respeito da integridade fsica e da liberdade pessoal". A Ordem dos mdicos praticamente a nica referncia para o juiz, e este s se mostra "mais audacioso (que o Conselho da Ordem) quando julga a correo dos mtodos de diagnstico ou de tratamento, referindo-se notadamente a esse critrio, no obstante incerto, dos procedimentos profissionais, e comprometendo a responsabilidade do mdico cujos tratamentos no estejam conformes aos dados adquiridos pela Cincia"' O doente est assim praticamente desarmado diante do mdico, o qual no tem que prestar contas seno a seus pares. O doente e os juizes de direito tem um estatuto que o do incapaz, pois aqui a competncia que faz a lei. O mdico escapa, assim, lei comum. Hipcrates j havia evocado perfeitamente o eplogo que se pode formular quando uma doena tem um trmino funesto: quem o responsvel? "O mdico quando se pe a trabalhar, so de esprito e so de corpo, raciocinando sobre o caso presente e, entre os casos passados, sobre aqueles que se assemelham ao caso presente... ou o doente que deseja mais o que lhe agrada da doena que o que convm cura, sem dvida no querendo morrer, mas incapaz de firmeza e pacincia?" Ele interroga: "Qual das duas alternativas a mais verossmil, ou admitir que o doente, assim disposto, no executar ou executar mal as ordens do mdico, ou admitir que o mdico, achando-se nas condies descritas acima, far prescries ruins?" E ele conclui firmemente sobre este "trmino funesto no qual aqueles que raciocinam mal retiram a responsabilidade dos verdadeiros culpados para lan-las em quem no pode fazer nada". Estranha concluso. Aquele "que no pode fazer nada" no o morto, mas o infeliz mdico injustamente atacado! Em mais de dois milnios as coisas no mudaram. A medicina no pode ser julgada porque ela seu prprio legislador. No h lugar de onde se possa julg-la. preciso fiar-se sabedoria dos prprios mdicos julgando-se entre eles. Seu discurso um discurso de mestre sem partilha.

A coeso do corpo mdico a garantia desta responsabilidade. Do mesmo modo todos os mdicos so iguais de direito. O ttulo de doutor em medicina garantia de uma igualdade na formao e no saber. Todo mdico tem, ento, o direito de praticar qualquer interveno ou tratamento que julgar til, em qualquer especialidade. Direito algo temperado pela instituio das especializaes que limitam praticamente o poder que teria o mdico de cobrir todo o campo da medicina. Permanece, entretanto, adquirido o princpio de igualdade que fornece a acesso ao ttulo de doutor. Para assentar o poder mdico, a obra de Hipcrates , ainda, exemplar. Pois no o poder como tal que procurado. Em sua poca, os mdicos geralmente exerciam atividades diversas, tal como Empdocles que era, alm de mdico, estadista, legislador, urbanista, poeta... Com Hipcrates, ao contrrio, o poder do mdico no deve nada, seno unicamente ao seu saber, unicamente sua funo. Nenhum recurso aos deuses, tampouco. A divindade no tem nenhum papel na gnese das doenas, e no deve ser invocada para obter a cura. O mdico no recomendar preces e sacrifcios. O poder do sacerdote, como o poder poltico, no da mesma ordem que o poder mdico. S se lembrar que existem "doenas divinas" para explicar os casos desesperadores. Neste caso, preciso "abster-se de tocar naqueles em quem o mal mais forte, portanto colocado, como se deve saber, acima dos recursos da arte". O mdico deve, tambm, demarcar constantemente todos os poderes temporais. O poder do dinheiro em particular. Assim, o mdico conceder uma parte de seus cuidados aos pobres, para marcar bem que sua ambio no de fazer fortuna. Mesmo o Dr. Knock no hesita em atravessar toda a regio para cuidar de uma pobre velha. Ele tinha, tambm, preparado sua vinda localidade fixando um dia para as consultas gratuitas. verdade que os cuidados gratuitos contriburam amplamente para estabelecer a imagem da devoo mdica. Eles permitiram, tambm, a criao dos hospitais onde o saber mdico se constituiu. A confisso cnica da funo da caridade hospitalar nos dada por M. Foucault" "Explicando no ano VII como funciona a Maternidade de Copenhague, Demangeon faz valer contra todas as objees de pudor ou de discrio, de que l s se recebe `mulheres no casadas, ou que se apresentam como tais. Parece que nada pode ser melhor imaginado, pois a classe de mulheres cujos sentimentos de pudor so tidos como os menos delicados'!' Assim, esta classe moralmente desarmada, e socialmente to perigosa, poder ser da maior utilidade para as famlias honradas; a moral encontrar sua recompensa no que a ridiculariza, pois as mulheres `no estando em condies de exercer a beneficncia... contribuem ao menos para formar bons mdicos e reciprocamente seus benfeitores com usura'. O olhar do mdico de uma poupana bem apertada nas trocas contbeis de um mundo liberal." O poder mdico, enfim, sempre se demarcou em relao ao poder poltico. A lenda reteve: "Hipcrates recusando os presentes de Artaxerxes". verdade que o episdio no ocorreu, nem poderia ter ocorrido. Mas, por no ser um fato histrico, no menos portador de verdade. No porque Artaxerxes era um tirano e um brbaro - portanto um inimigo - que Hipcrates recusou ir cuidar de suas tropas arrasadas pela peste. Ele fez a mesma recusa quando o povo de Abdera o chamou para cuidar de Demcrito, que apresentava sinais de loucura: respondeu que uma nao no devia depender to estreitamente de um homem. Por outro lado, ele aceitou finalmente ver Demcrito quando o pedido foi feito a ttulo individual pelo interessado. No nos enganemos, entretanto, sobre a independncia de que se vangloriam os mdicos de todos os tempos. Ela significa apenas que os mdicos no querem reconhecer nenhum outro poder que no o poder mdico. Eles se recusam a ser os empregados de um poder estranho a sua disciplina. Eles so, no entanto, obrigados a levar em conta outros imperativos que no os imperativos mdicos, em particular exigncias de ordem econmica, social, administrativa, humana. Mas eles mantm o comando sobre esses elementos estranhos ao poder mdico. O mdico se quer esclarecido, mas no menos um dspota por isso. diante do doente e da doena que o mdico deve, sobretudo, afirmar seu poder. Hipcrates afirma: "Fazendo a demonstrao da arte, arruinarei os argumentos daqueles que

pretendem avilt-la"!' Nesses casos a medicina, e s ela, que permite a cura. Ela deve reinar como mestre absoluto no que constitui seu domnio. O que no ocorre sem dificuldades, mas Hipcrates responde: "O adversrio objetar que muitos doentes se curam sem a interveno do mdico. No nego, mas pode ser, parece-me, que mesmo sem mdico eles tenham usado a medicina"!" No , pois, defesa espontnea do organismo que preciso atribuir a cura, mas sorte ou intuio do doente e dos que o cercam. A est uma tomada de posio totalitria e que, j vimos, especificamente mdica na sua desconfiana em relao s reaes espontneas do organismo. Outra objeo concerne s doenas que terminam pela morte. Mas, j vimos, Hipcrates no hesita em atribuir a responsabilidade ao doente e no medicina. No um trabalho pequeno o de convencer o doente da superioridade do saber mdico. com o prognstico que o mdico afirma seu prestgio. "O que me parece melhor para o mdico sua habilidade em prever, penetrando e expondo previamente o presente, o passado e o futuro de seus doentes. Explicando o que eles omitem, ele ganhar a confiana deles e, convencidos da superioridade de seus esclarecimentos, no hesitaro em se colocar de novo sob seus cuidados. Desta forma, o mdico ser justamente admirado e exercer habilmente sua arte." Do mesmo modo, a obra de Hipcrates compreende nada menos que quatro grossos captulos consagrados ao estudo do prognstico: "Prognose - Pyorrtica I - Prenoes - Pyorrticas II", sendo este ltimo captulo, pelo menos, apcrifo e consagrado aos fracassos profticos que fizeram os discpulos de Hipcrates. Imagina-se facilmente que os conselhos do mestre teriam feito eclodir mais vocaes de adivinhos que de mdicos. No estabelecimento do prognstico h, entretanto, mais que a preocupao de dar provas de um talento adivinhatrio. O discurso mdico assemelha-se ao discurso proftico no sentido em que fala Foucault. Ele anuncia o futuro e, pelo fato mesmo de constitu-lo, contribui para cri-lo. Por sua interveno, o mdico modifica o curso da doena, mesmo fora de qualquer interveno medicamentosa ou outra, pois modifica a relao do doente com sua doena. No se espera que a visita do mdico traga um alvio da angstia e uma salutar esperana na cura? Inversamente, desde Hipcrates at nossos dias, uma regra para o mdico no pronunciar um prognstico fatal, o qual, pensa-se, s pode agravar o estado do doente e suprimir as poucas chances de cura que devemos sempre supor. O Cdigo de deontologia obriga o mdico a no dizer toda a verdade ao doente (art. 34). Na prtica, isto significa tambm que ele deve fazer certos diagnsticos, quando a doena tem reputao de ser fatal. Diagnstico e prognstico so to prximos, que so confundidos freqentemente pelo pblico: "Os mdicos reservam seu diagnstico!". verdade que, quando um doente "condenado" pela faculdade, esse julgamento de realidade tem mais peso que o julgamento de valor para o criminoso "condenado" pelos tribunais, onde o recurso da graa ainda possvel. Entre aquele que "l a sorte" e o mdico capaz de estabelecer um prognstico h um parentesco: o futuro est inscrito nas palavras que eles pronunciam. Os anatomoclinicos do sculo XIX restabeleceram relaes com os arspices: eles souberam examinar as entranhas mesmo antes de terem aberto os ventres. O futuro est inscrito ai como num livro, e a medicina aprendeu a l-lo. Poder do discurso mdico! O estudo do caritipo do feto suscetvel de portar uma anomalia cromossmica permite assim determinar o sexo da criana que vai nascer. a data deste anncio que os pais so, em seguida, levados a considerar como a data do nascimento! a data do anncio do sexo e da escolha do nome; tambm a data em que se decidiu no recorrer ao aborto que uma anomalia cromossmica justificaria. Discurso do mestre, o discurso mdico o menos pelas tomadas de posies pessoais e coletivas para assegurar um necessrio prestgio junto ao pblico e aos doentes, por sua recusa de qualquer outra ordem que no a que especificamente mdica, que pelo ato medico propriamente dito, aquele que se opera junto ao leito dos doentes: a clnica. A primeira etapa deste encaminhamento consiste na afirmao: Voc foi atingido por uma doena. Seu corpo est habitado por uma doena na qual voc no est engajado pessoalmente. O doente convidado, assim, a se desprender de qualquer interpretao subjetiva sobre o que lhe ocorre. Est convidado a se olhar como um outro, a desconfiar do que sente, pois tudo que sente

deve ser interpretado em funo desta doena que no pode conhecer e que s o discurso mdico pode interpretar. O doente se acha definido como: homem + doena. O que vai assinar sua entrada no discurso mdico a nomeao da doena, o diagnstico. Por a, o mdico mostra que aquilo de que o doente sofre tem seu lugar no sistema dos significantes que constitui o discurso medico. Esta nomeao, que um aprisionamento, no comporta seno o aspecto negativo que toda categorizao comporta. Ela tambm, sobretudo para o doente, um ato que contribui para retirar sua angstia. Tudo que ele sentia, e que no podia ser relacionado com o que poderia ser interpretado a partir de seu saber sobre ele prprio, toda essa onda de sensaes subjetivas penosas, dolorosas, angustiantes, freqentemente culpabilizantes, retomada no discurso mdico que afirma que um sentido pode ser encontrado para o que era anteriormente puro no-senso. E sobre este sentido novo o mdico afirma que tem ou pode ter a mestria, o domnio (maitrise). Mestria pelo menos verbal, mesmo se ele no pode reduzir a doena. Quantos estados mal definidos podem assim ser transformados por afirmaes to peremptrias quanto duvidosas do tipo: "Voc est deprimido e a depresso uma doena". "Voc alrgico e a alergia uma doena." "Voc alcolatra e o alcoolismo uma doena." is Uma vez que o mdico no pode esperar obter do prprio doente todas as informaes necessrias para a realizao do ato de mestria que o diagnstico, ele no hesitar em interrogar a famlia, e mesmo os mais humildes domsticos e escravos, nos ensina Hipcrates. Deste modo, saber, muitas vezes, o que foi omitido ou escondido. Mas, sobretudo, ele vai procurar fazer com que apaream outros sinais que no aqueles que o profano pode conhecer: "Quando os sinais so mudos e a prpria natureza no os fornece voluntariamente, a medicina encontrou os meios de presso pelos quais se abre a natureza violentada, sem danos; esta, assim abrandada, revela para as pessoas que sabem fazer seu trabalho o que preciso fazer". Eis, ento, a porta aberta para todos os exames "clnicos" e tambm para os exames "paraclnicos", pelos quais o mdico toma conhecimento do que no pode ser interpretado seno a partir do discurso mdico. Hipcrates inaugurou a prtica da toracocentese (exploratria? curativa?). Mas, a natureza "violentada" pelos exames paraclnicos o sempre "sem danos", como afirmam Hipcrates e os melhores depois dele? Nenhum exemplo poderia ilustrar melhor o que Foucault diz do discurso: uma "violncia feita s coisas". O discurso mdico constitui na sua ordem o que poderia ter sido interpretado num discurso religioso, moral, familiar, social, psicolgico. Com maior ou menor delicadeza, o mdico refuta o que pode ser enunciado como considerao sobre o mal, a culpa, a vergonha, o pudor. O prprio sofrimento um sinal entre outros. Procura-se s vezes atenu-lo por comiserao pelo doente ou porque suscetvel de agravar a doena, mas "respeitado" quando sua evoluo um sinal que deve permitir sustentar ou anular um diagnstico. No se d antilgicos para uma sndrome abdominal aguda. Discurso totalitrio, conseqentemente, e que exclui que o doente oponha suas razes razo mdica. O mdico pede sem dvida o consentimento do doente para fazer exames, mas isto apenas uma preocupao mais formal que real. O doente no sabe ao certo a que o expem os exames e tratamentos propostos, e o mdico no pode explicar tudo, sob pena de infligir inteis angstias pela exposio das incertezas e dos riscos que o doente pode tanto no compreender quanto seu estado mrbido no lhe proporcionar a serenidade desejvel ou mesmo o tornar perfeitamente inconsciente (por exemplo, se est em coma). De qualquer forma, a ordem mdica se impe, e, mesmo quando o mdico no consegue que o doente se submeta ao que ele ordenou, a presso da famlia e dos prximos tal que a submisso praticamente sempre obtida. No h, de fato, nenhuma soluo de troca no discurso mdico, seno, s vezes, a complacncia de um outro mdico que, apesar de tudo, permanece sempre menos preocupado em agradar ao doente que em poder responder, se for o caso, pelo que fez ou negligenciou fazer diante de seus pares, isto , diante da jurisdio da Ordem dos mdicos. Esta no forosamente a garantia de que ele agir melhor. Seria preciso falar da extenso da ordem mdica alm da relao mdico-doente. Pois, a

tambm, as consideraes do Dr. Knock "sobre os pretensos estados de sade" entraram nos costumes. "Um homem que est bem um doente que se ignora", e ele deve, pois, submeter-se aos exames da medicina preventiva, vacinao etc., que lhe diro o que ele mesmo no sabe e nem mesmo sente, e lhe proporo ou imporo as medidas para evitar as doenas. Pois, tambm, a medicina sabe cada vez mais que existem doenas contagiosas, epidmicas, que interessem a sociedade em geral mais que ao prprio sujeito; e, uma vez que a sociedade , nesse caso, quanto ao essencial, quem paga, ela tem o direito de olhar sobre a sade de cada um. Se o direito sade tornou-se o direito imprescritvel de todo homem, por outro lado, suprimiu-se em razo deste fato o direito doena. O "imperialismo mdico" um termo que os juristas empregaram para designar o absolutismo das decises do tribunal que constitui a competncia tcnica, representada pelo Conselho da Ordem, excluindo qualquer outra jurisdio. Este termo poderia aplicar-se s extenses de poder do mdico em domnios que lhe so, em princpio, estranhos. Ele interveio junto ao Inquisidor contra o bruxo, junto ao magistrado contra os criminosos. Nos hospcios da Revoluo, ele separou os sifilticos, os loucos, os delinqentes, as prostitutas, at ento misturados no mesmo depsito. Sua ao foi quase sempre "liberal", mas sua empresa cada vez maior e cada vez menos contestada. Seria vo emitir um julgamento de valor sobre o discurso do mestre. Ele se desenvolve com a mesma certeza de um fenmeno natural e ultrapassa largamente a personalidade de cada mdico que contribui para instaur-lo, assim como a dos oponentes. Hipcrates teve o mrito de estabelecer com fora os elementos que o constituem. Sua leitura nos permite ver que no so os imperativos tcnicos da tecnologia contempornea que lhe do o aspecto que conhecemos. E, ao contrrio, o discurso em si mesmo que tem suas leis prprias. Seu desenvolvimento, tornando-se cada vez mais rigoroso, incluiu os elementos de saber e de tcnica que lhe permitem prosseguir de maneira sempre mais pressionadora.

6 A excluso do desejo

Trata-se de uma lenda e, por esta razo, pode ser refutada. E, no entanto, o que nos fez retla, pois se ela correu deve ser porque encerra alguma verdade, mesmo que sua historicidade no seja aprovada. Diz-se que o jovem Hipcrates, assumindo suas funes de mdico no templo do Asclpio de Cs, teve por primeira cliente uma jovem chamada Avlavia, cuja doena resistia aos cuidados de seu pai, mdico tambm, e de todos que foram consultados. Nem os ungentos, nem as decoces, nem as preces e oferendas feitas aos deuses conseguiram conter o mal. Hipcrates, depois de examin-la, estimou que seu caso ultrapassava os recursos de sua arte e aconselhou que consultasse o orculo de Delfos. O que foi feito. Este anunciou jovem que ela deveria retornar ao seu pas, que ela se curaria e que o jovem mdico que a tinha examinado a amaria e a esposaria. E, com efeito, Hipcrates e Avlavia se casaram, viveram muito tempo e tiveram muitos... pequenos mdicos. A esta histria, que marca de algum modo o incio da medicina, pode-se opor uma outra que marca tambm, de certa forma, os incios da psicanlise. Jones conta que Breuer tinha se apaixonado por Anna 0., esta jovem to inteligente e bela que acompanhava em psicoterapia, devido a sua neurose. Ele falava dela com tanto entusiasmo que a senhora Breuer foi afetada, obrigou seu marido a interromper a cura, e o casal Breuer foi de tal forma transtornado por esta aventura que eles fizeram uma viagem a Veneza... de onde a senhora Breuer voltou grvida. Quanto a Anna 0., ela produziu uma gravidez nervosa! Sigmund e Martha Freud foram, do mesmo modo, muito afetados por esta aventura, e Martha escreveu a Sigmund que, quanto a ela, no gostaria absolutamente que semelhante aventura acontecesse a seu esposo. Freud lhe replicou com alguma indignao que ela deveria estar orgulhosa de pensar as coisas assim e imaginar que seu marido era igual ao prof. Breuer, pois tal paixo no poderia dirigir-se seno a um mdico clebre. Parece que Hipcrates limitou a esta aventura com Avlavia as interferncias entre a vida profissional e a vida amorosa. Em todo caso, ele fez uma regra de deontologia a recusa do medico em tirar proveito da situao privilegiada que lhe d sua funo junto ao doente, como junto famlia e seus escravos. Esta regra no foi estabelecida como sendo destinada ao bem maior dos interessados, pois, afinal, nada prova (a histria de Avlavia seria um exemplo disso) que uma aventura amorosa com o mdico no seria, em certos casos, favorvel evoluo da doena. Ir o prprio medico que esta interdio protege. Trata-se de uma colocao dos papis. A paixo est do lado do doente: com efeito, sua doena pelo menos uma paixo, um sofrimento. Como o doente, "ao mesmo tempo que sofre, poderia raciocinar melhor que o mdico"? O mdico, por sua vez, est do lado da Razo. Claude Bernard retoma para si o que diz Bacon: "Nunca ter o olho umedecido pelas paixes humanas". As lgrimas turbam a viso e o olhar o rgo dos sentidos que permite ao medico assegurar o valor cientfico, objetivo de seu trabalho. Do mesmo modo, qualquer mdico desconfia quando tem de tratar um de seus prximos, um daqueles que ama. Ele sabe que seu amor faz com que perca o sangue-frio, seu olhar frio, a distncia que deve conservar

em relao a seus doentes. Se a clinica mdica cessa onde comeam a paixo e o desejo, a aventura psicanaltica, e tambm sua clnica, comeam com a transferncia, essa "atualizao do Inconsciente" (Lacan), e seu corolrio obrigatrio, a contratransferncia do analista. Igualmente, a histria da primeira cura de Hipcrates no entra nas observaes mdicas. E se verdade que toda uma parte da observao de Anna 0. no faz parte seno da pequena histria da psicanlise, justamente porque Breuer recusou analisar sua contratransferncia em relao a Anna 0. e preferiu fugir. Vrios anos mais tarde, Anna 0. chamou Freud para uma consulta, e este, tendo dado o diagnstico de gravidez nervosa, apanhou o chapu e a bengala e partiu precipitadamente. Breuer no se tornou psicanalista. Pois a psicanlise comporta necessariamente a tomada em considerao e a anlise de um fato, a paixo que no pode deixar de nascer do paciente por seu analista, paixo qual este no pode pretender ficar indiferente, se bem que no partilhe dela - o que a medicina, de sua parte, recusa antecipadamente, mesmo se cada um saiba que existe. Ela quer conhecer as paixes apenas para frustrar seus efeitos. Pode-se imaginar um outro tipo de relao mdico-doente na leitura de Plato. No Carmidas, Scrates torna-se mdico para tratar de Carmidas, que sofre de dores de cabea ao acordar pela manh. Mas o que interessa Scrates no so as dores de cabea e sim a grande beleza de Carmidas, e ainda mais, talvez, a sabedoria do jovem, que seu tio Critias louvava e que, aqui, faz um pouco o papel de alcoviteiro. Vendo chegar Carmidas, Scrates fica perturbado: "Eu estava em fogo, no era mais dono de mim! Foi ento que compreendi toda a superioridade, em matria amorosa, desse Critias que, falando de um belo garoto, avisou a outro, que no eu, que tomasse cuidado para que a cora, perto do leo, no perdesse um pedao de carne. Tive, com efeito, a impresso de ter caldo nas garras de semelhante monstro"' A partida no est, portanto, jogada de antemo. No se sabe quem vai ganh-la, a jovem cora ou o velho leo. Scrates vai prescrever uma erva e uma encantao, mas diz isto "sem dvida com um pouco de pena", pois agora vai ser preciso levar Carmidas a reconhecer que no se pode tratar de uma parte do corpo sem tratar do corpo inteiro, e que no se pode tratar do corpo sem se ocupar da alma: a encantao no poderia ter efeito sem esta precauo. Para decidir Scrates a revelarlhe que encantao esta necessrio, inicialmente, que Carmidas o convena de sua sabedoria, a que foi elogiada por Critias. Carmidas enrubesce com o elogio (o que faz sua beleza parecer ainda maior) e responde que no poderia nem dizer que lhe faltava sabedoria - o que seria contradizer Critias - nem dizer que ele era sbio - o que seria imodesto. Assim, inicia-se um jogo de seduo recproca no qual aparece o desejo de Carmidas de atingir a sabedoria e a habilidade de Scrates em discorrer sobre esta. No ser mais, pois, questo de dores de cabea, mas de amor da sabedoria, de filosofia. A situao no tem a simplicidade da relao habitual mdico-doente que conhecemos. A paixo est tambm tanto do lado de Scrates, quanto a sabedoria do lado de Carmidas. Diramos que tanto um quanto o outro esto divididos, cada um sendo levado por um duplo desejo que se constitui do amor da sabedoria e do amor do outro. Carmidas no pode responder seno uma coisa, que est dividido sobre este objeto, o saber, do qual ele apenas pode dizer que o ama. Ele diz, alias muito bem, que em razo de sua relao com o discurso que ele est dividido, uma vez que deve ser considerado como sbio j que algum outro o enuncia como tal, mas que no pode diz-lo enquanto sendo, ele prprio, o enunciador de tal assero. Se ele est dividido, em razo de um fato de linguagem que o divide na medida em que , ao mesmo tempo, sujeito do enunciado e sujeito da enunciao, uma vez que de sua prpria sabedoria que deve falar. Ele pode apenas dizer que no sabe nada disso, que ele no pode ter saber sobre sua prpria sabedoria. Estas so consideraes que podem ser tidas como simples sutilezas de filsofos. Mas, afinal, Hipcrates, ele tambm, poderia ter se perguntado se os cavaleiros citas no eram tambm divididos, ambivalentes, como se diz, diante de sua impotncia sexual. Disto, manifestamente, Hipcrates no queria saber nada. Um homem deve permanecer um homem e comportar-se como

tal. No se entra aqui nas argcias dos filsofos atenienses cuja homossexualidade tende a demonstrar que o fato de ser um homem no incompatvel com o desejo por outros homens, assim como o fato de ser um sbio no exclui o desejo da sabedoria. No e questo em medicina considerar o Sujeito como dividido: o fato de ser portador de um pnis deve ser suficiente para designar o homem como tal e conseqentemente para indicar o objeto de seu desejo. Todo defeito diante deste imperativo s pode remeter a um evento fortuito designvel como doena. O que normativo quanto ao desejo s pode vir do prprio corpo, no do discurso. Com isso o mdico mantm sua obrigao de pesquisar toda causalidade nos fatos materiais. Sabe-se que a ambio da medicina prolongar esta causalidade exclusiva em tudo o que se apresenta como anormal, at no domnio da psiquiatria, onde se espera sempre que ela encontre algum cido aminado ou algum gene que funcione mal. A dor de cabea de que sofre Carmidas no apreendida por Scrates como um fato, isto , no , de incio, situada no vocabulrio especificamente mdico, com a possibilidade de nome-la "cefalia" ou "enxaqueca", a fim de, assim, marcar bem que a dor j no mais pertence a Carmidas e sim ao mdico. A apreenso da dor no discurso mdico necessita que sejam encontrados outros elementos de linguagem desse discurso com os quais articular o sintoma, por exemplo: distrbios digestivos, frio, manifestaes oculares, erupes cutneas etc., e, se estivermos na poca moderna, distrbios da presso arterial, sinais de hipertenso intracraniana, sinais paraclnicos diversos, sanguneos, radiolgicos, eletroencefalogrficos etc. A cefalia , de sada, apreendida num sistema epistmico que pode dar conta dela. O ato de dominao em que consiste o ato mdico do diagnstico consiste em afirmar que a linguagem mdica dar conta dela... pelo menos quando a medicina tiver feito progresso suficiente. Dar conta encontrando "causas naturais", porque estas so as nicas que fazem parte do discurso mdico, da mesma forma que ter constitudo outros sintomas em fatos e os ter reagrupado em sndromes. A situao que assim se instaura situa o saber do lado do mdico e o desejo (pelo menos de curar) do lado do doente. Scrates coloca, ao contrrio, a questo do saber. A sabedoria est do lado de Carmidas tanto quanto do seu, e Carmidas incitado a mostrar sua "sabedoria" ou, pelo menos, discorrla. Quanto ao desejo, este est tanto do lado de Scrates quanto do lado do "doente". E esse desejo tambm desejo de ensinar a sabedoria, e de aprende-Ia, como desejo de curar. Ele coloca a questo do que a sabedoria, em particular do que a sabedoria do corpo. Para Scrates, convm apelar para a sabedoria de Carmidas, porque esta no separvel da sabedoria do corpo. Esta no , propriamente falando, uma questo mdica; , antes, uma questo prvia a toda medicina. Ela implica o pressuposto socrtico de um saber preexistente ao homem, sendo o papel dos filsofos ajudar o homem a reencontrar as idias que o constituem. Scrates no pode seno engajar Carmidas num maiutica onde ele poder reencontrar a sabedoria perdida de seu corpo, em favor de seu desejo da sabedoria que se confunde com o desejo puro e simples. Podemos considerar que a se prope uma espcie de alternativa ao discurso medico que conhecemos, uma espcie de medicina psicossomtica? No , em todo caso, sobre tais bases que um discurso psicanaltico poderia se desenvolver. Lacan props o termo de "epistemossomtica", em lugar de "psicossomtica", indicando assim que uma anlise epistemolgica do discurso sobre o corpo que preciso empreender se se quer referir a algo mais preciso que consideraes sobre a "psique" e idias sobre as quais, de qualquer forma, s se conhece o que pode ser dito delas. Encontramos em Freud' os elementos tericos que justificam os fundamentos do discurso mdico. O organismo, nos diz Freud, procura o estado de menor tenso e se esfora para chegar at l pelos meios mais curtos. o princpio do "nirvana", primeira formulao dada por ele ao que ser mais explicitamente designado como pulso de morte. O desejo sexual um estado de tenso que procura resolver-se no ato sexual, que obtm, com o orgasmo, a resoluo da tenso, a detumescncia. Do mesmo modo, o organismo inteiro enquanto vivo est num estado de tenso que s se resolver na morte. A vida inteira , portanto, um longo desvio que retarda a tendncia

da matria animada a retornar ao inorgnico, ao mineral. Alm do princpio do prazer est o princpio de realidade, que consiste em diferir este retorno ao estado de resoluo tensional. O princpio de realidade sustenta o estado de tenso com a esperana de que esse retardo trar uma maior felicidade, um maior gozo, admitindo que essa maior felicidade seja postulada na vida eterna. , portanto, por um "mais-gozar" que o sujeito renuncia ao prazer imediato. O papel da educao constituir a interdio do prazer imediato a fim de permitir ao sujeito educado aceder a este acrscimo de gozo prometido quele que no se satisfaz com a resoluo imediata da tenso. O instinto animal, que um saber, faz, ele tambm, com que o animal realize um longo desvio para que seja assegurada a sobrevivncia da espcie. No paradoxal que, aps um longo trajeto, o salmo morra como indivduo no momento em que assegura a fecundao isto , a sobrevivncia da espcie. Desejo sexual e pulso de morte esto indissoluvelmente ligados. A morte o quinho do animal sexuado. O princpio de realidade est a servio do princpio do prazer, ele seu prolongamento. , portanto, legtimo, se no sempre com discernimento, que a medicina desconfie do desejo e da procura do prazer. Esta procura um caminho que conduz morte, mesmo se no diretamente. A medicina tem por objetivo prolongar esse caminho tanto quanto possa. Ela sobretudo visa proibir que o organismo encontre na morte o circuito mais curto que permita a resoluo da tenso, quando ela est particularmente viva, como nas doenas agudas e nos traumatismos graves. bem alm das doenas agudas que o mdico desconfia do doente, "que deseja, antes, o que a doena lhe torna agradvel que o que convm sua cura". Mesmo para os sujeitos saudveis, a medicina introduz sua ordem, que, por vir muitas vezes sobrepor-se ordem natural, distingue-se desta radicalmente pelo fato de no estabelecer suas prescries em funo do que mais agradvel, mas em funo do que pde ser cientificamente analisado. Assim, a alimentao julgada em funo de seu teor em calorias, vitaminas, sais minerais etc., e no em funo de seu gosto. Em ltima instncia, melhor que um alimento no seja muito bom, pois o doente e tambm o so correm o risco de abusar. claro que o mesmo tambm vale para os remdios e tratamentos de toda espcie, que, muitas vezes, parecem tanto mais eficazes quanto sejam dolorosos ou desagradveis. A diettica dos lactentes e das crianas, ainda hoje, muitas vezes impe aditivos, muito bem compostos sem dvida, mas que a tornam pouco apetitosa. A me participa da ordem mdica quando tem alguma coisa a impor ao seu beb, com o risco de retirarlhe o gosto de viver. Ela prpria se impe um desagradvel regime para emagrecer ou engordar, o qual vem, alis, contrabalanar o que lhe impe o regime da vida social, nem menos pressionador e nem mais natural. Quanto vida sexual, ela reprimida na observncia de normas, s vezes prescritas com preciso. O coito praticado regularmente faz parte da boa higiene sexual com o risco, a tambm, de transformar em corvia, em dever conjugal, a vida amorosa. Mas o que no se far para evitar os excessos? A "liberao sexual", preconizada por Reich, ou outros mais obscuros, permanece na ordem da prescrio mdica. As relaes sexuais fazem parte da preveno das neuroses. O orgasmo faz parte da prescrio. Alguma surpresa se, nessas condies, s raramente atingido? Substituindo sua ordem do desejo, a medicina se faz moralizadora. O mdico no julga a doena da mesma forma quando seu administrado transgrediu explicitamente a ordem mdica. Como a ordem do desejo outra que no a ordem mdica, e conseqentemente vem muitas vezes contradize-la, tudo que testemunha uma vida "desregrada" do doente geralmente mal recebido pelo mdico. Este se mostra muitas vezes severo quando deve se ocupar de doenas venreas e abortos. As consultas de dermatologia so particularmente difceis de suportar, sobretudo para as mulheres impudicas que contraram doenas sujas. E a maneira como so praticadas as curetagens na maioria das vezes bastante penosa para que no se suspeite de alguma inteno moralizadora a fim de desencorajar a "criminosa" a recomear. Evidentemente no se ter o mesmo comportamento se a interessada supostamente no teve nenhum prazer nas relaes sexuais que manteve (estupro, por exemplo).

Da mesma forma, o uso de txicos no ser julgado igualmente se feito por ordem mdica ou se se trata de uma toxicomania "selvagem". Isto tambm vale para o alcoolismo, se bem que a tolerncia dos mdicos seja maior em relao ao alcoolismo mundano ou dos homens de negcio, mais prximos deles, e para quem se pode encontrar a desculpa das obrigaes profissionais. Mas quando no se conhece a justificativa para a toxicomania, s se retm a procura do prazer, e o medico como o pessoal de enfermagem explicam que j tm bastante trabalho com as "verdadeiras" doenas para que venham sobrecarreglos, tornando-se doente de propsito. At os suicidas so duramente tratados: alis, se fracassaram, no esta a prova de que no era srio? As consideraes sobre a histeria so, ento, um grande recurso para evitar toda compaixo excessiva. A medicina no pode aceitar que sua ordem seja derrogada, a no ser que uma outra ordem possa ser invocada. Ela tambm cauciona com sua presena as performances esportivas porque o esporte constitui um ideal convencionalmente admitido. Contenta-se em condenar o dopping, mas sem fazer a crtica ao esprito de competio que sua causa. Da mesma forma, a medicina fornece alternativamente estimulantes e sedativos aos quadros das empresas, como aos operrios estafados. A farmacopia se coloca a servio da ordem social desde que o libi invocado seja suficiente para que o mdico no veja onde o sujeito encontra seu gozo. O risco vital pela ptria ou pela revoluo ou por qualquer outra causa reputada nobre admitido, mas a imprudncia pela procura nica do prazer condenada. Troca de bons procedimentos: o moralista agita o risco das doenas para incitar seus administrados a uma vida honesta. E o mdico, por temor de ver a ordem do desejo opor-se ordem mdica, aconselha tambm uma vida exemplar. O doente e o futuro doente devem estar preparados para se curvar ordem mdica, isto , para participar desta ordem. Se se deixa a brecha aberta ao desejo, no o prprio julgamento que se encontrar alterado? "Enquanto funo do conhecimento, um julgamento deve sempre ser objetivo, isto , deve ser colocado sem relao como que pode desejar o sujeito que o coloca."" Os juristas no dizem coisa diferente dos mdicos. H apenas as histricas para contradize-los. Elas enchem as salas de espera dos mdicos, mas nunca conseguiram seno ser repreendidas.

7 O desejo do medico definido pelo objeto da medicina

O desejo do mdico se desenha sobre o fundo de excluso do desejo que o discurso mdico instaura. , portanto, enquanto instncia recalcadora em relao ao desejo que os psicanalistas foram mais levados a falar do discurso mdico e se dedicaram, ento, a mostrar, por um lado, como outros desejos, mesmo assim, aparecem na prtica mdica (e em seu detrimento), e por outro, como desejos de origem infantil encontravam uma sublimao no exerccio da medicina. No me parece, entretanto, possvel fazer disso o centro de nosso propsito e isto pela razo dada por Canguilhem quando cita Plato: "Na minha opinio, apenas uma maneira de falar dizer que o mdico se enganou, que o calculista, o gramtico se enganaram; na realidade, eu acho que nenhum deles, enquanto merecedor do nome que lhe damos, jamais se engana; e, rigorosamente falando, j que voc pretende ter rigor em sua linguagem, nenhum artista se engana; pois ele s se engana na medida em que sua arte o abandona, e ento ele no mais artista".' Ns tambm nos interessamos, definitivamente, pelo desejo do mdico, enquanto constitudo pelo discurso mdico, e qualquer outra considerao sobre o desejo deve ser julgada em funo do que ele prescreve. A excluso do desejo o que prescreve a deontologia desde o juramento de Hipcrates e, sem dvida, em todas as prticas da medicina. Ficamos em boa posio ao dizer que no to simples assim e que h desejo demais entre mdico e doente, mesmo que no se trate de deix-lo transparecer, um mnimo que seja, nas publicaes cientficas. Com isso, o mdico desempenha um papel nada negligencivel na vida dos doentes, que, s vezes, esto apenas doentes de falta de amor, e tambm, indiretamente, na vida dos membros da famlia que sofrem os contragolpes do investimento libidinal e do prestgio a que promovido o homem de cincia que se ocupa do corpo e formula prescries e proibies. O mdico tambm tira proveito de uma prtica na qual a devoo aos doentes s vezes serve de libi para breves encontros nos quais as "passagens ao ato" (sexual) no esto excludas. Os comentrios psicologizantes sobre essas situaes esto bastante difundidos para que valha a pena nos determos nele, ainda que me parea necessrio denunciar uma espcie de complacncia em se espalhar gracejos malvolos, nas conversaes privadas, sobre fatos, no final das contas, marginais, e em constituir como temas de estudo para grupos especializados os charmes e os dramas da "transferncia" quando so apenas uma repetio moderna das histrias "afortunadas". Que exista uma erotizao das relaes entre mdicos e doentes isto no nos autoriza tampouco a procurar sistematiz-la como sendo uma relao do tipo homem-mulher que se superpe quela do "mdico-doente". Os dados estatsticos e antropolgicos sobre os quais quer se apoiar 7.-P. Valabrega2 nada tm de decisivo sobre esse ponto, e deveriam igualmente ser estudados em relao predominncia dos homens na elaborao de todo discurso do senhor (discours du maitre). Pois no apenas em medicina que as posies de domnio (maitrise) so preferencialmente ocupadas pelos homens. Tampouco me parece possvel ligar a vocao mdica a uma posio "viril" ou "castradora". Pode-se, nesta via, ir muito longe, como faz o autor, e

considerar que ser mdico prolongar as "brincadeiras de mdico" a que as crianas freqentemente se entregam. Mas, tambm, por que no fazer a anlise inversa? Por que no considerar, de preferncia, que so as crianas que tentam integrar em suas brincadeiras uma das situaes mais significantes que vem os adultos praticar? A tentativa de domnio em que a criana se exerce reproduzindo na sua brincadeira a relao mdica to importante quanto o pretexto assim achado para satisfazer sua curiosidade sobre o sexo dos outros. Sem dvida, podemos tambm dizer que a escolha de uma especialidade pelo mdico se faz em relao com preocupaes, conflitos, tendncias, fantasias inconscientes que marcaram sua infncia. O desejo de cada mdico , sem dvida alguma, formado por significantes que constituram sua histria pessoal, e podemos mesmo acrescentar, sem ir muito longe, que certamente no qualquer estrutura da personalidade que permite a algum tornar-se mdico. Mas a que podero tais consideraes nos conduzir, seno a lanar uma suspeita sobre o desejo do mdico, a apresent-lo de algum modo como impuro em relao a um ideal? No necessrio ver, nas pretenses em analisar o desejo do mdico em componentes que o remetem sua prpria histria, uma tentativa de transpor - minimizando - as exigncias da psicanlise didtica tal qual compreendida por certos autores: isto , quando esperam que ela os proteja das decepes de sua contratransferncia. Este ponto de vista, que no me parece de forma alguma sustentvel para a teoria da anlise didtica, o ainda menos para a formao mdica. Se fazemos uma psicanlise para nosso benefcio pessoal e s num segundo tempo, se estimarmos ter adquirido uma experincia suficiente do Inconsciente, que podemos nos autorizar a nos tornarmos analista. Isto no em nada aplicvel medicina. A disciplina que constitui a formao mdica , alis, particularmente eficaz para que se realize o recalcamento de todo desejo pessoal, porque ela promete, por este sacrifcio, as satisfaes especficas do exerccio da medicina. Cada mdico aceita o princpio de no fazer de sua vida profissional o campo fechado de suas satisfaes pessoais, as quais encontram melhor lugar para se realizar plenamente na sua vida privada. A licena dos costumes de sala de espera repete a austeridade exigvel nas salas do hospital. De resto, no pelo corpo do doente que o mdico se interessa, como deixam entender interpretaes s vezes maledicentes, sempre contingentes, sobre o fato de que a relao mdicodoente a nica, ao lado do casamento, em que a instituio autoriza e conseqentemente obriga a tocar o corpo do outro. Toda a histria da medicina (sobretudo nas medicinas no-ocidentais) est marcada pelo pequeno interesse dos mdicos pelos estudos anatmicos e fisiolgicos. Os mdicos sempre preferiram as discusses abstratas sobre a essncia das doenas e se desviaram do exame clnico. Atualmente, de novo, um mdico pode fazer quase inteiramente seu diagnstico sobre os elementos recolhidos na papeleta mais rica em exames "paraclnicos", que em observaes recolhidas no exame clnico que coloca diretamente o corpo do mdico em relao com o do doente. A "apresentao de doentes", grande rito da exposio magistral, cada vez mais apresentao de papeleta, onde o doente um figurante. Somente a partir do sculo XIX os mdicos passaram a se interessar diretamente pelo corpo do doente, e isto se deve a um fato: a descoberta da importncia da anatomia patolgica. Assim, podemos dizer que pelo corpo, enquanto est morto - ou votado morte -, que o mdico se interessa. Muito se tem assinalado que os estudos de medicina comeam colocando o estudante diante de cadveres, o que no teria por funo apenas ensinar-lhe anatomia, mas tambm confront-lo com a nica realidade que constitui o objeto da medicina. Esta uma interpretao que no me parece sustentvel. Se o exame do cadver ensina alguma coisa ao mdico, o mdico ignora a morte na sua especificidade, e se ocupa apenas de suas causas, isto , das doenas. No se poderia, em todo caso, concluir os estudos anatomopatolgicos que alguma coisa da ordem da pulso de morte que habitaria o mdico na sua atividade profissional, como faz Lemoine. bem verdade que a carocha* tambm uma variedade de inseto mortfero tanto quanto o estudante de medicina. Mas isto no seno um gracejo fcil. No o corpo morto enquanto tal que interessa ao medico, mas o que nele se pode ler. Os progressos da fisiopatologia, propondo uma outra leitura da doena, vieram substituir os estudos anatmicos e

anatomopatolgicos. A morte do doente cessou de ter interesse para o mdico desde que os exames sobre o vivo tornaram-se os mais importantes. No existem mais nos hospitais esses doentes que eram conservados um pouco por caridade, mas cuja morte se esperava para saber o que tinham. Esta prtica bastante desagradvel cessou desde que os exames paraclnicos permitiram "violentar a natureza" sobre o vivo. O corpo no seno o lugar onde a doena se inscreve. O que chamamos um "belo doente" nunca designou nada de consideraes estticas sobre seu corpo, morto ou vivo. somente a doena ou as doenas de que ele portador que o designam para a admirao dos mdicos. Quanto ao resto, isto , o corpo do doente, ele no o objeto de seu desejo, pois no seno o que resta uma vez retirada a doena. Por isso a medicina ignora da mesma forma o que faz a vida e a morte, o que constitui o desejo e o gozo. Na constituio do desejo do mdico deve ser dado um lugar importante ao problema da identificao. Missenard e Gellys dizem que o estudante de medicina, depois o jovem mdico, "se identifica" com os seus doentes. Isto levar em conta sentimentos de simpatia, empatia, comiserao, compaixo, nos quais se reconhece bem menos a noo de identificao no sentido que falam os psicanalistas, do que a ideologia crist e burguesa que, com isso, d conta das obras de caridade nas quais adquire boa conscincia e desvia o olhar da injustia que se perpetua alhures. verdade que os jovens mdicos e estudantes no deixam de ser perturbados na sua imagem do corpo, s vezes ao ponto de sofrer manifestaes hipocondracas e nosofbicas que podem ser graves. Mas a freqentao do discurso mdico que a causa disso, e no a dos doentes! Tais distrbios aparecem tambm nos Three men in a boat que tm, como nica leitura, um livro de medicina, ou nas pessoas que lem assiduamente o Larousse medical, ou agora nos estudantes de medicina que no vem um doente durante trs anos. A noo de identificao do mdico com seu doente sobretudo um conceito cmodo para explicar o "desejo de curar". imputado ao doente como sendo um desejo "natural" e assim se explica que, por identificao, o mdico se apropria, interioriza o desejo de cura de seu paciente. Explicao simplista, a qual j vimos que est a servio da ideologia mdica, mas no de modo algum sustentvel. Em matria de identificao, devemos reter apenas a do doente com seu mdico, porque uma identificao significante. Por isso o mdico deve ter boa aparncia, como recomendava Hipcrates, e sobretudo encarnar os prestgios da cincia por seu comportamento e pela sabedoria de suas prescries. Com isso, o "sujeito suposto saber" (saber ao menos que pode curar), o mdico, o objeto do desejo do doente numa relao de tipo transferencial como fala a psicanlise. O desejo dirigido pessoa do mdico se confunde com o desejo que ele tem de se apropriar de seu saber ou, antes, dos benefcios desse saber. Na falta de tomar o mdico, toma-se o medicamento. O imperador Marco Aurlio no queria tomar a teriaga a no ser da mo de Galeno em pessoa. A absoro faz a identificao, e esta que portadora de cura. Molire, que entendia de doentes, e no apenas de "doentes imaginrios", indicou isso claramente: fazendo-o tornar-se mdico que se pode curar Clante. O problema da identificao do mdico deve ser tanto mais colocado quanto no deixa de ter incidncias prticas. Missenard e Gelly opem duas imagens identificatrias para o estudante de medicina: a do doente, como vimos, e a do grande mdico, do titular. Eles propem que se favorea o primeiro tipo de identificao ao doente. O que seria, segundo eles, o quinho do medico clnico. Tentativas foram feitas nesse sentido, em particular institucionalizando-se os estgios de estudantes de medicina junto aos clnicos. Mas parece que o que foi assim empreendido, alis dificilmente, logo sofreu uma guinada.' Para dizer a verdade, era previsvel que os clnicos suportariam mal a confrontao com os estudantes, que, supostamente, estariam mais a par dos ltimos progressos da medicina; os prprios estudantes no tinham outro objetivo seno retornar para junto de seus modelos identificatrios, isto , de seus titulares. No fundo, tais consideraes vo no sentido da hierarquizao da medicina do tipo mais tradicional. Tudo que no identificao aos mais altos valores na ordem mdica necessa-

riamente percebido como um fracasso, e de nada serve querer dissimular isso justificando a posio do clnico por uma pretensa competncia nas relaes humanas que o grande titular no teria. H na hierarquizao da medicina alguma coisa que sem dvida inevitvel, mas abusivo apresent-la como necessria, e, finalmente, contribuir para constitu-Ia estabelecendo uma classe de mdicos supercompetentes, "pesquisadores" e especialistas, a par dos ltimos progressos da tcnica, no apogeu das honras, ao passo que os clnicos teriam como quinho de consolao o reconhecimento dos mritos de uma prtica que os colocaria mais prximos dos doentes, mais "humanos", s com o inconveniente de lhes propor uma formao psicolgica adaptada. Hamburger escreve: "O clnico geral o moderador natural dos aspectos puramente tcnicos da medicina (eu ia dizer o defensor natural do doente contra os tcnicos, mas isto ultrapassaria meu pensamento)"! V-se bem que os problemas colocados pela desumanizao da medicina no lhe escapam. Mas a hierarquia assim constituda ainda uma soluo puramente "tcnica". Alm de no poder ter eficcia alguma, pois, chegada a hora, o pequeno mdico sempre se inclina diante do grande, ela escamoteia o verdadeiro problema. Balint constituiu, inicialmente, seus grupos com assistentes sociais, e s posteriormente fez grupos de mdicos. Tende-se assim a formar uma subclasse de mdicos que finalmente so apenas assistentes sociais informados sobre medicina e psicanlise, reduzidos ao papel de orientadores e de public relations, diante de organismos cada vez mais temveis; eles esto finalmente encarregados de assegurar a ideologia mdica com um mximo de meios, e de tornar possvel a unificao do desejo do mdico. Pois, definitivamente, o grande mdico, o titular, que encarna o personagem ideal do mdico. E quando exaltamos as virtudes da intuio psicolgica, do sentido do "humano", com a mesma condescendncia com que se fala do saber da enfermagem e do devotamento ao doente. Tudo isto no teria nenhum sentido se a ordem e o saber mdico no viessem coloc-lo sob sua direo. O titular, que est no pice da hierarquia, tem assim muito mais que uma funo (hospitalar) a preencher. Ele sustenta sua prpria imagem porque ela o suporte de todo o edifcio. Sabe-se que ele suporta mal seus fracassos (teraputicos) e ainda mais seus erros (diagnsticos). Sua funo , sobretudo, colmatar as brechas do saber mdico, fazendo a teoria desses mesmos fracassos, fazendo progredir o saber. Ele deve ampliar a ordem mdica e instaurar seu reino l onde no havia seno o caos. Ele o mestre e, por esta razo, deve "fazer pesquisa", constituir os novos significantes atravs dos quais se assegura o domnio do real. Se no o fizesse, ele prprio se destituiria do ttulo de mestre em que est sustentado pelo consenso de todo o corpo medico do qual o representante mximo. O que o titular, o patrono, o professor, o mestre deve mostrar que o objeto de seu desejo de mdico a doena como tal. O chefe do servio antigamente estabelecia o diagnstico, dava prova de sua mestria e negligentemente confiava ao seu assistente o cuidado de estabelecer o tratamento. Ele no perdia tempo com futilidades e sabia que o desejo de curar no estava no vrtice da pirmide do saber medico. A ctedra de teraputica era menos valorizada que a ctedra de clnica. Hoje a hierarquia dos valores ainda a mesma, mas os "pesquisadores" esto lotados, na maioria das vezes, em hospitais e laboratrios onde no esto em contato direto com os doentes. O titular assegura mesmo seu prestgio no aparecendo muito freqentemente nas salas e preparando as publicaes que asseguram o poder sobre a doena. preciso designar como fbica a posio do mdico em relao ao objeto "doena". o enfermeiro que fica mais tempo junto ao doente e segue hora a hora a evoluo da doena. O mdico, ao contrrio, fica apenas o tempo do diagnstico, ao qual se acrescenta o curto tempo de troca d prescrio mdica pelos honorrios. Mas ele est sempre com pressa, ainda que o pretexto evocado (os outros doentes o esperam) no seja sempre suficiente para explicar sua precipitao em deixar o lugar da doena uma vez diagnosticada. Assim que identificada, a doena no mais o interessa, e alhures que ele vai procurar o novo objeto. O mesmo processo existe para o titular. Uma doena bem identificada, conhecida, no lhe interessa. Seu papel ir conquista de novas doenas, que ainda no estejam identificadas como tais, ou que ainda sejam portadoras de inmeros desconhecimentos.

E, portanto, enquanto desconhecida ou mal conhecida que a doena um objeto para o mdico. Quando sua realidade aparece na ordem mdica, ela cessa de constituir o objeto de seu interesse, de seu desejo. E isto permite interpretar por que os mdicos permaneceram durante tanto tempo mal delimitados de uma concepo ontolgica da doena. As discusses cientficas e filosficas diziam respeito a um Ser que sempre lhes escapava, s se manifestando sob as formas enganadoras, ou pelo menos suspeitas, de uma sintomatologia incerta. Um Ser que tinha a palavra; a doena se manifestava num sistema de signos, cujo estudo estava tanto na dependncia de uma semitica da linguagem quanto de uma semiologia como entendida hoje pelos mdicos. Objeto do interesse do mdico, a doena a causa deste interesse. Opera-se assim um retorno em favor do retorno que permite operar o saber medico. Um exemplo, entre outros, nos dado pelos chamados "filhos do rim". D. Silvestre assinala que no se sabe se assim se designa o rim que sede de sua doena, ou o rim artificial que assegura sua sobrevida e, s vezes, permite sua cura. Do mesmo modo, a colocao em causa dos microorganismos tem por conseqncia seu estudo especializado in vitro, como tambm a contribuio, a colocao da antibioticoterapia que tambm se faz in vitro. Aqui, como l, o suporte da doena que constitudo pelo corpo do doente se apaga para ser apenas o lugar - sem dvida privilegiado - de seu aparecimento e desenvolvimento. Ele se torna o terreno. Por ter abandonado uma ontologia simplista, que procurava conhecer o ser da doena atrs de uma sintomatologia, a medicina no coloca menos a questo de sua realidade. Realidade consistente pelo fato de entrar na linguagem mdica, tornando-se identificvel nos mesmos termos por qualquer mdico. No entanto, o aprofundamento de seu estudo chega no que Hamburger chama "a disperso da entidade doena"? A questo do real no menos colocada na extrema vanguarda da pesquisa mdica. aqui que cabe a questo da escrita, ou, melhor dizendo, a de uma inscrio da doena que seria independente da linguagem mdica. Pois, do lado da linguagem mdica, ao sistema simblico que constitui o discurso mdico que se ligam os sintomas, doenas identificadas, sndromes. Mas o real se acha identificado inscrio direta da doena, a sua escrita. (Refiro-me aqui a Lacan, que liga a palavra ao simblico, a escrita ao real.) No improvvel que o sucesso da anatomia patolgica se deve ao fato de que os mdicos a leram (no "livro aberto" 'o que o cadver) a inscrio de um real irredutvel. No sem algum abuso, pois era esquecer que a imagem do livro em que est inscrito o destino no , afinal, seno uma metfora e negligenciar o que a fisiopatologia devia ensinar em seguida. Agora a leitura das cifras e das inscries dos exames paraclinicos que vem substituir. No sem abuso, muitas vezes, a tambm; por exemplo, quando o fato de um traado eletroencefalogrfico toma um peso desmedido no estabelecimento do diagnstico de epilepsia, ao passo que est demonstrado que esta inscrio no nem constante, nem fiel; por exemplo, tambm, quando certos tratamentos so feitos apenas em funo do que se pde chamar uma medicina ou uma cirurgia esttica que toma por modelo uma norma radiogrfica. "O marceneiro cobia a madeira, o mdico cobia a doena, e o padre os sacrifcios", diz o Rig- Veda. O desejo do mdico tem por objeto a doena, porque esta que o constitui como tal. Mas o discurso mdico que constitui a doena como causa. Causa do sofrimento do doente e causa da interveno do mdico. O efeito est na supresso do homem doente enquanto homem. "Se se quer definir a doena, preciso desumaniz-la" (Leriche). A est o efeito do discurso mdico. O discurso se suporta por um nico sujeito (Lacan). O nico sujeito do discurso mdico aquele que o enuncia, isto , o medico. Esta enunciao se faz na "receita" do mdico como tambm em toda a aparelhagem instalada pelo desenvolvimento da tecnologia mdica. Esta tecnologia constitui a substncia do discurso mdico. O doente no tem outra sada seno curvar-se. Se no ele se exclui do discurso mdico, por exemplo assinando sua papeleta no hospital. Esta assinatura o faz tornar-se novamente sujeito: sujeito do discurso que ele ter de manter sozinho contra e para com o discurso mdico, isto , contra todos. O cdigo de deontologia torna dever do mdico impor suas prescries: "Art. 29". O

discurso mdico normativo. (O que normativo sendo o que pode, como vimos, opor-se normatividade constituda pelo organismo.) O desejo do mdico se inscreve inteiramente nessa normatividade que o discurso mdico impe e no pode sair dela, sob pena de no mais ser medico. Como ele autor desse discurso medico para cada novo doente, ele pode hesitar sobre o sentido a lhe dar para cada caso concreto, isto , sobre a oportunidade de uma interveno (exploradora ou teraputica) a ser praticada. Mas, uma vez tomada sua determinao, deve empregar tudo para que seja aceita pelo doente, cujo julgamento duplamente suspeito, devido a sua incompetncia e o estado em que sua doena o coloca. Tal a lgica na qual se acha engajado o desejo do mdico em funo do discurso que o constitui.

8 O objeto da medicina a doena. Uma ontologia que insiste


Dizer que o objeto da medicina a doena pode parecer um tal lugar-comum, que seria intil falar dele. Entretanto, o que um trusmo para o pblico, e em particular o pblico mdico, geralmente recusado pelos filsofos da medicina, porque remete para uma concepo ontolgica da medicina, com ressonncias msticas e religiosas, que o incio do sculo XIX contribuiu amplamente para afastar, permitindo o progresso da medicina contempornea. Pareceme que, ao contrrio, a questo permanece amplamente aberta, os mdicos permanecendo fiis a uma ontologia que, por no dizer seu nome, persiste em ignorar os ataques de que foi objeto. Que eles esto fundamentados para proceder assim, o que me esforo em mostrar aqui. O saber medico um saber sobre a doena, no sobre o homem, o qual s interessa ao medico enquanto terreno onde a doena evolui. Os estudos sobre a anatomia e fisiologia humanas tornaram-se necessrios para o conhecimento deste terreno, assim como o botnico no pode se desinteressar do solo sobre o qual as plantas crescem, e como o zologo no pode ignorar as condies onde o animal vive. Mas o lugar onde o objeto subsiste no o objeto. Para poder constituir a doena como objeto de estudo foi preciso entific-la, constitu-Ia como um ser, reconhecvel em suas manifestaes "semelhantes" de um doente a outro dvida os mdicos no puderam deixar de descobrir que esse "semelhante" pode apenas remeter ao semblante pelo qual todo discurso do senhor se constitui e constatar, portanto, que o objeto constitudo por sua cincia se desagrega medida que estudado. Mas isto no pode impedir o necessrio retorno a uma conceitualizao da entidade "doena". Hamburger escreve: "No extremo, a disperso da entidade `doena' poderia atingir um grau tal em certos domnios da medicina, que, pelo singular desvio de uma exigncia acrescida de rigor, os fatos dariam razo ao velho conceito intuitivo que enunciava: `No existem doenas, s doentes'. Mas, ao mesmo tempo, percebe-se a inquietante dificuldade cientfica que assim se levanta, pois no h cincia seno do geral e do correlativo, e no do particular".' A inquietante dificuldade no da alada do mdico. da do filsofo da medicina e tambm da do doente, porque este fica no particular. Que lhe expliquem que sua doena no lhe pertence especificamente no pode ser o bastante para faz-lo esquecer que ele o lugar dela. E a inquietude torna-se particularmente grande quando ele tem o que impropriamente se chama uma "doena mental", pois, ento, ele no somente o lugar, mas o sujeito de sua doena. A aplicao de um conceito, perfeitamente utilizvel em outros lugares, torna-se ento um ato de fora contra ele mesmo, tendo inicialmente por funo fazer-lhe objetivar como outro o que lhe cabe particularmente. Seus sintomas, sua angstia, seu delrio retornam a ele, aps a etiquetagem mdica, como entidades que lhe so estranhas. O que no ocorre sem complacncia de sua parte, uma vez que ele se apia nisso para confirmar seus prprios desconhecimentos. Mas sem que, se possa esperar reencontrar a os fios de seu prprio discurso. Em larga escala, pode-se dizer que porque a psiquiatria permaneceu ingenuamente ontolgica, deixando-se ser levada pela medicina, que surgiu o importante movimento antipsiquitrico, que , essencialmente, um movimento antinosolgico e antiontolgico. Por ser, em seus princpios, antiontolgica, a psicanlise no

deixa de escapar ao risco de reencontrar seus impasses, na medida que sua nosologia se calca no modelo medico. Por isso a querela sobre a ontologia da doena nos interessa sem dvida mais que aos mdicos, os quais se metem muito pouco com discusses filosficas sem grande incidncia sobre sua prtica. Os filsofos no puderam deixar de ligar o notvel impulso da medi 'na no sculo XIX evoluo da querela sobre a ontologia. Paf a Michel Foucault, trata-se de mostrar que a medicina s se tornou cientfica, e que a clnica mdica s ganhou consistncia, por tornar-se possvel a referncia anatomia patolgica. Cabe apenas ideologia mdica acreditar que os progressos da medicina so devidos a uma luta constante contra o obscurantismo de pocas supersticiosas? Para o mdico, nunca houve de fato penria de cadveres, mostra-nos ele referindo-se a abundantes documentos antigos. Mas, enquanto a medicina permanecia ontolgica, importava pouco ao mdico repertoriar os sinais visveis, mas enganadores, da doena. Somente a essncia da doena podia constituir o objeto de um estudo cientfico e apresentar um interesse geral. O estudo dos casos tinha apenas o interesse de remeter ao das espcies. O visvel dos sintomas permitia o acesso ao invisvel do Ser da doena. O andamento medico tornou-se inverso no sculo XIX quando, partindo dos cadveres para conhecer o vivo, descobriu que o que invisvel no ser vivo visvel no cadver. A clnica teve ento de se esforar para tornar visvel no vivo o que era ate ento invisvel e poderia apenas ser conhecido na autpsia. O Ser da doena cessa ento de ser uma entidade interessante para o mdico, pois a "superfcie de ataque" que o mdico vai se dedicar a descobrir, a que ele vai autentic-la antes de poder venc-la. "Se existe um axioma em medicina, justamente a proposio de que no existe doena sem sede", dizia Bouillard referindo-se ao princpio tissular de Bichat. Toda a anatomia patolgica, permitindo "verificar" no cadver a realidade das novas concepes mdicas, desenvolveu-se sob esses novos princpios que forneceram a base da nosologia e do vocabulrio mdico contemporneo. Apesar da importncia que teve a descoberta da anatomia patolgica, no me parece, entretanto, que seja o olhar mdico que mudou de orientao. "Ao abrir alguns cadveres", como diz Foucault, foi, antes, um livro que os mdicos abriram. Eles viram menos a verdade ltima da doena que leram o que a doena inscrevia nos corpos. A leso orgnica adquiriu o estatuto do escrito, o que indica o destino, o que permite interpretar a doena, sua evoluo, a inconstncia dos sintomas, seu carter enganador. A inscrio corporal tem o estatuto do que no engana e pode, portanto, substituir as hipteses sobre o Ser. Mas esse olhar mdico no novo e no decorreu apenas da medicina, nem do sculo XIX, quando os Inquisidores se empenhavam em provar a possesso diablica pela existncia de marcas corporais (punctum diabolicum, stigma sigilum diaboli...). E mesmo, desde esta poca, no se ficara satisfeito com os sinais imediatamente visveis; a pesquisa das zonas de sensibilidade corporal fazia parte da pesquisa inquisitorial, a presena de mdicos nos processos de bruxaria era indispensvel; o que no deixou, alis, de abrir a via. para uma psiquiatrizao da bruxaria.' Por via de reciprocidade, a psiquiatria sempre se ligou pesquisa de sinais corporais, e mesmo de uma organicidade. No se deveria superestimar os efeitos que teve para o progresso mdico o advento de uma medicina localizadora. As "febres essenciais", isto , quase todas, permaneceram um enigma para o sculo XIX. Foi uma medicina no-localizadora, a medicina pastoriana, que nos ensinou o mais importante sobre tais febres, identificando os bacilos, bactrias, vrus que as ocasionavam, mostrando ainda que as localizaes eram inconstantes, infiis, abrindo a via para a teraputica de vacinas, soroterapias, antibioticoterapias. necessrio dizer que a medicina pastoriana fez um retorno ontologia pelo abandono do slido terreno da anatomia patolgica? E como no assinalar tambm que foi por uma recusa da medicina localizadora (a da Escola de Cnido) que a Escola de Cs conheceu o sucesso? O olhar dado por Hipcrates sobre as doenas no deixou de ser o de um clnico pouco inclinado a se deixar levar por consideraes metafsicas e patogenias msticas. As febres, notadamente o paludismo, que tinha de conhecer prestavam-se mais observao mdica por sua durao, sua periodicidade, os lugares em que preferencialmente se

manifestavam, que a um estudo anatmico pouco convincente. O mtodo mdico fundamentalmente no mudou por ser ou no localizador, j que se dedicou a mostrar menos o que especifica a doena de cada doente, do que a reencontrar, ao contrrio, o que identifica a doena de um com a do outro. Por a, ela sempre levada a ser ontologista. Finalmente, as afirmaes dos ontologistas passam menos por monstruosidades cientficas que por formulaes surpreendentes numa linguagem algo fora de moda: "O Ser supremo no se sujeitou a leis menos certas produzindo as doenas ou amadurecendo os humores morbficos, que cruzando as plantas e os animais... Aquele que observar atentamente a ordem, o tempo, a hora em que comea o acesso de febre quarta, os fenmenos de calafrios, de calor, numa palavra, todos os sintomas que lhe so prprios, ter tanta razo de acreditar que esta doena uma espcie porque cresce, floresce e perece sempre da mesma maneira como tem de acreditar que uma planta constitui uma espcie" s espcies que o mdico deve se dedicar. " preciso que aquele que descreve uma doena tenha o cuidado de distinguir os sintomas que necessariamente a acompanham e lhe so prprios daqueles que so apenas acidentais e fortuitos, tais como aqueles que dependem do temperamento e da idade do doente."' A doena , portanto, um Ser estranho ao doente. preciso primeiramente assegurar-se de sua identidade: "Nunca trate uma doena sem se certificar da espcie" (Gilibert). "Ela habita o doente. Ela entra e sai do homem pela porta" (Sigerist). Pinel fez o classificador metdico das doenas com o ttulo de Nosografia filosfica. No existe nenhuma dvida que seja da essncia das doenas que se tenha de tratar. Tambm seu tratamento foi considerado mais como obra de um naturalista que de um mdico. O conhecimento das doenas se identifica sua classificao. A medicina um trabalho que no difere fundamentalmente daquele do botnico. No sem razo, nem sem resultados: desde a medicina egpcia que retirava os vermes at a medicina pastoriana que identifica as espcies microbianas antes de combate-Ias. Fundamentalmente, nesta identificao nosolgica que consistem o diagnstico e a teraputica que visam lutar contra o agente causal, agressor do organismo. Os Inquisidores e exorcistas no eram mais ontologistas que os mdicos quando recusavam admitir a presena do Diabo nas bruxas se no encontravam o lugar de sua marca. Mais importante foi a progressiva recusa da identificao da doena com o Mal. Mas, mesmo a, a evoluo do pensamento medico menos evidente do que parece. Desde sempre viu-se tanto o aparecimento das epidemias como as doenas individuais como flagelos enviados pelos deuses para punir as faltas cometidas pelos homens. Canguilhem descreve assim este "maniquesmo mdico": "A sade e a doena disputavam o Homem, como o Bem e o Mal o Mundo. com muita satisfao intelectual que destacamos de uma histria da medicina a seguinte passagem: 'Paracelso um iluminado, Van Helmont um mstico, Stahl um pietista. Todos os trs inovam com gnio, mas sofrem a influncia de seu meio e das tradies hereditrias. O que torna muito difcil a apreciao das doutrinas reformadoras desses trs homens a extrema dificuldade que sentimos quando queremos separar suas opinies cientficas e suas crenas religiosas... No muito seguro que Paracelso no tenha acreditado encontrar o elixir da vida; certo que Van Helmont confundiu a sade com a salvao e a doena com o pecado; e o prprio Stahl, apesar de sua fora mental, usou mais do que o necessrio, na exposio da verdadeira teoria mdica, a crena no pecado original e na decadncia do homem'. Mais do que o necessrio!, diz o autor, precisamente grande admirador de Broussais, o inimigo jurado, no incio do sculo XIX, de toda ontologia mdica".' Um mdico, mesmo antiontologista, deve mesmo assim acreditar um pouco no pecado original e na decadncia do homem? Empenharam-se em determinar a influncia da poca e das condies de vida sobre a sade. Mareta mostra que cada sculo tem suas doenas especficas. Lanthenas9 fala dos pobres 'forados a no criar famlia ou a procriar tristemente apenas seres fracos e infelizes". Quanto aos ricos, "no seio da opulncia e entre os prazeres da vida, seu irascvel orgulho, seus despeitos amargos, seus abusos e os excessos a que os leva o desprezo de todos os princpios os tornam presa de enfermidades de todo gnero; logo... sua face se enruga, seus cabelos embranquecem, as

doenas os destroem antes do tempo". Tissot nota igualmente que as doenas das pessoas simples so simples e que na medida que se progride na complexidade social "a sade parece diminuir gradativamente"; as doenas se diversificam, seu nmero j grande "na ordem superior dos burgueses... o maior possvel nas pessoas do mundo"." Mesmo no que concerne identificao da doena e do mal no se pode deixar de assinalar o quanto a poca atual se desligou pouco de interpretaes precipitadas, moralizadoras e culpabilizantes. S os termos mudaram, mas no deixamos de falar de "doenas de civilizao". A organizao social contempornea, as condies da civilizao industrial, os ritmos de trabalho do operrio e do patro, a poluio e todas as perturbaes da ecologia so responsveis por um grande nmero de doenas. No se chega at a dizer que os fracos meios da medicina no fazem seno compensar as doenas ocasionadas por uma sociedade louca e degenerada? Mesmo a prpria medicina e responsvel por um grande nmero de doenas, chamadas iatrognicas! sobretudo s doenas nervosas, desde a loucura at s desordens funcionais (que constituem o fundo da clientela dos mdicos), que se liga o discurso sobre as doenas do sculo. Os homens que se querem racionalistas e cartesianos diro de bom grado que a a neurose a doena das mulheres que se aborrecem (sem se perguntar se no a doena das mulheres que eles mesmos aborrecem). E so poucos os mdicos que no se deixam levar a dizer que as doenas se complicam "na ordem superior dos intelectuais" (se no dos burgueses) e que so "as mais complicadas possveis nas famlias mdicas" (se no nas pessoas do mundo). Pois cada um sabe e diz que so os prprios mdicos que tm as doenas mais desconcertantes, as mais resistentes aos tratamentos. Sem dvida, essas desgraas so a justa punio daqueles que provaram demais os frutos da rvore do Conhecimento do Bem e do Mal e que, conseqentemente, no se deixam apanhar muito docilmente pela ordem do discurso mdico! A luta contra o Mal, fortemente enraizada na tradio mdica, torna-se de bom grado luta poltica! Lanthenas revela: "A medicina ser o que ela deve ser, o conhecimento do homem natural e social". O engajamento revolucionrio vem substituir a ascese e a piedade que recomendavam os padres e que ainda hoje certas seitas msticas impem. Alhures, as prescries so mais surpreendentes e se colocam de acordo com a moda: da liberdade sexual, leiga e obrigatria, espera-se os mesmos efeitos que da instruo republicana. Espera-se da revoluo proletria o que no deu a Revoluo Industrial, da vida em comunidade o que no pode dar a vida em famlia. Isto ninharia, e os revolucionrios profissionais no se enganam, nem Marat, que qualificava Lanthenas de "pobre de esprito", nem Trotski, que aconselhava seus amigos a irem consultar mdicos burgueses. A ideologia mdica, levada a srio demais, sai do discurso mdico. O engajamento da medicina na poltica nunca foi favorvel, nem aos movimentos revolucionrios, nem a medicina. A recusa de toda ontologia da doena traduziu-se de forma interessante no sculo XIX por um neo-hipocratismo. Do mesmo modo que Hipcrates relacionava os "temperamentos" do homem com "as reas, os lugares...", Broussais, lutando violentamente contra os nosologistas, via no equilbrio entre o organismo e seu meio ambiente o segredo de seu bom funcionamento, da sade. A origem de todas as doenas residia "no excesso ou deficincia de excitao dos diversos tecidos acima e abaixo do grau que constitui o estado normal". Os trabalhos de Claude Bernard sobre os distrbios do metabolismo das glicoses se inscreviam nesta definio da doena. A fisiologia e a biologia vinham socorrer a medicina. Havia uma continuidade entre a fisiologia normal e a fisiologia patolgica. O que no acontecia sem excessos: tudo se tornava uma questo de grau. Broussais e Lynch chegaram at a constituir uma escala de graus de evitao (de 0 a 80)! Abandonando a identificao das "espcies", a medicina deixava de ser qualitativa para tornar-se quantitativa. Com isso, aparecia a noo de mdia, a possibilidade de definir a normalidade como correspondente ao que mais se aproxima desta mdia, cifrvel nas diversas medidas biolgicas. Mas esta, como desenvolve Canguilhem de maneira precisa, no tampouco uma mdia estatstica que coleta os resultados observados em um grande nmero de indivduos. A mdia a

que o prprio organismo define desenvolvendo mecanismos que asseguram a homeostasia, o retorno a um estado de equilbrio especfico, quando as circunstncias exteriores (as que dependem do meio ambiente) o perturbaram. A noo de "normalidade" assim substituda pela de que o organismo "normativo", isto , ele prprio constitui suas prprias normas e faz com que sejam respeitadas, pelo menos num meio determinado, j que certas circunstncias (clima, esforo que tem de ser feito) so suscetveis de modificar a norma ditada pelo organismo. Isto no ocorre sem modificar muito sensivelmente a noo de normalidade e conseqentemente a de morbidade. Referida a um nico indivduo, uma "anomalia" no necessariamente uma doena. Assim, existem certas anomalias crnicas que podem passar totalmente despercebidas e so compatveis com uma perfeita adaptao do indivduo ao seu meio. Outras anomalias (tais como a hemofilia) s aparecem como tais quando o sujeito submetido a certos acidentes, tais como traumatismos que, sozinhos, revelam os distrbios da coagulao sangunea. Mas no se deve considerar como "normal" que o indivduo possa se defender contra tais agresses do meio externo? Entretanto, outras anomalias, ainda, podem se revelar favorveis sobrevivncia dos indivduos em certas circunstncias. A anemia faleiforme, por exemplo, produz uma resistncia particularmente grande ao paludismo e privilegiou a sobrevivncia dos indivduos que a portavam em certas regies pantanosas da Africa negra e na Bacia do Mediterrneo. Ela s se tornou uma doena para os indivduos que foram transplantados para regies mais salubres, onde passaram a sofrer os inconvenientes da anomalia, sob forma de anemia, de dispnia... Outras anomalias cromossmicas, tais como o mongolismo, s so reconhecveis como tais em relao a uma norma correspondente ao patrimnio gentico mais difundido. A constituio de uma norma no pode portanto ser considerada em relao a um nico indivduo, e preciso falar de doena referindo-se a uma norma que a da espcie e no do indivduo, o que evidente sobretudo quando se trata da hemofilia ou da idiotia fenilpirvica, quando o sujeito portador est destinado a ter uma existncia marcada de sofrimentos fsicos particulares em razo de sua anomalia. A meu ver, ainda necessrio ir mais longe que Canguilhem, pois a anomalia no pode ser julgada unicamente em funo dos danos que ocasiona ao indivduo na sua adaptao ao meio natural. Este seria um ponto de vista estritamente mdico, exigindo dos outros indivduos da mesma espcie (os outros homens) uma tolerncia que manifestamente no tem (e que evidentemente no existe nas outras espcies animais). Bem ao contrrio, manifesto que toda anomalia visvel acarreta manifestaes de rejeio em relao ao indivduo portador da anomalia (mesmo se ela assume apenas o aspecto de uma particularidade racial) ou, pelo menos, em relao prpria anomalia (a ao "teraputica" sendo ento sobretudo redutora quanto anomalia). O mdico que aspira maior tolerncia em r ilao s anomalias e anuncia um liberalismo de princpio nen por isso aceitar de bom grado que ele mesmo ou seus filhos se casem com sujeitos portadores de anomalia! Tambm o sujeito portador de uma anomalia, mesmo se esta s lhe acarreta inconvenientes menores em sua vida "natural" e quotidiana, ter de sofrer o ostracismo (pelo menos sexual) de que o objeto, mesmo se este ostracismo seja revertido forma de uma tolerncia caridosa. Ser anormal tambm no estar conforme norma da espcie - ou pelo menos aos seus ideais. porque a doena, e mais geralmente tudo o que anormal, no pode ser examinada apenas do ponto de vista do indivduo que me parece necessrio retomar uma controvrsia muito importante levantada por Leriche e retomada por Canguilhem: "Seja o exemplo de um homem cuja vida, sem nenhuma incidncia patolgica acusada por ele, foi interrompida por um assassinato ou um acidente. Segundo a teoria de Leriche, se uma autpsia para fins mdico-legais revelasse um cancer do rim ignorado por seu portador j falecido, deveramos concluir que uma doena, ainda que no se encontre ningum a quem atribu Ia, nem ao cadver - j que no mais capaz de ter doenas - nem retroativamente ao vivo, que no se preocupava com ela, tendo terminado sua vida antes do estgio evolutivo do cancer, no qual, segundo toda probabilidade clnica, as dores teriam enfim denunciado o mal. A doena

que nunca existiu na conscincia do homem passa a existir na cincia do mdico. Ora, pensamos que no existe nada na cincia que no tenha aparecido inicialmente na conscincia, e em particular, no caso que nos ocupa, o ponto de vista do doente que , no fundo, o verdadeiro. Isto porque: mdicos e cirurgies tem uma informao clnica e, s vezes, tambm utilizam tcnicas de laboratrios que lhes permitem saber que esto doentes pessoas que no se sentem doentes. um fato. Mas um fato a ser interpretado. Ora, unicamente por serem os herdeiros de uma cultura mdica transmitida pelos clnicos de ontem que os clnicos de hoje podem ultrapassar e superar em perspiccia clnica seus clientes habituais ou ocasionais. Sempre houve um momento em que, no final das contas, a ateno do clnico foi chamada para certos sintomas, mesmo que unicamente objetivos, por homens que se queixavam de sofrer ou de no serem normais, isto , idnticos a seu passado. Se hoje o conhecimento da doena pelo mdico pode prevenir a experincia da doena pelo doente porque, outrora, esta experincia suscitou, chamou o conhecimento. , portanto, de direito, se no de fato, porque h homens que se sentem doentes, que existe uma medicina e no porque existem mdicos que os homens tomam, atravs deles, conhecimento de suas doenas. A evoluo histrica das relaes entre o mdico e o doente, na consulta clnica, no muda em nada a relao normal permanente entre o doente e a doena"." A crtica de Canguilhem perfeitamente irrefutvel no que ela remete o mdico sua dvida para com o doente, e se no dvida que ele tem para com o doente do qual se ocupa, pelo menos dvida que seus ancestrais contraram anteriormente para com os doentes que vieram como solicitantes. Canguilhem no cessa de mostrar o que a dvida de toda patologia e da biologia com relao constante presso do pedido dos doentes; eu j disse que no poderia seno dar meu acordo porque ela historicamente verdadeira, e s pode nos incitar a fazer a crtica do mito da pesquisa pura e desinteressada, de que se atribui de bom grado o cientista, e mesmo o mdico, apesar da evidncia do que lhe ensina sua prtica. As tomadas de posio de Leriche tiveram, por sua vez, o imenso mrito de chamar a ateno do pblico mdico para o fato de que o sofrimento existe independentemente de uma doena medicamente localizvel, pois verdade que, na ordem do discurso mdico, o sofrimento identificado dor, e a dor tomada como sintoma ou, melhor dizendo, sinal, indcio. Ora, o sofrimento, diz ele, no a mesma coisa que a doena, pois se ele pode ser um sinal, um sinal enganador. "A dor no est no plano da natureza." Assim, a doena se define de outro modo. "A doena o que incomoda os homens no exerccio normal de sua vida" e "A sade a vida no silncio dos rgos". Esta tomada de posio muito clara de Leriche, contra uma iatrocracia que tende a negar ao doente o direito de se referir primeiramente ao que est sentindo, permitiu particularmente preconizar certas invenes mdicas e cirrgicas que, sem visar a obteno da cura da "doena" no sentido mdico do termo, no traziam menos um grande alvio fsico aos interessados. Leriche foi assim levado a fazer uma distino entre "A doena do mdico" definvel a partir de critrios mdicos e "A doena do doente", a que sentida como tal por ele. Podemos, entretanto, perguntar se estas no so posies de princpio, destinadas a resolver uma dificuldade prtica. No deixa de ocorrer que, essencialmente, os mdicos no se unem s idias de Leriche. As intervenes paliativas e antilgicas que so levados a praticar no so percebidas por eles seno como aspectos menores de sua profisso. Eles no admitem de bom grado que a fisiologia patolgica "um outro andamento de vida" e considerariam estar cometendo uma falta profissional se no fizessem tudo para restabelecer uma fisiologia "normal". Inversamente, aquele que acusa sofrimento e dor sem que nenhum diagnstico possa ser estabelecido no considerado como "um verdadeiro doente", e eles o classificam no saco onde se guarda de tudo da psiquiatria e da psicossomtica, limitando-se a fornecer-lhes remdios sem importncia, pois no tem meios de agir de outro modo. O ponto de vista desenvolvido por Canguilhem traz tambm dificuldades, pois patente que, de fato, o homem portador de um cncer de rim, no exemplo por ele citado, seria indiscutivelmente considerado como doente por qualquer mdico, e no cabe opor-se "o ponto de vista do doente, que no fundo o verdadeiro". Poderamos retornar a Canguilhem sua argumentao,

perguntando-lhe o que pode ser o ponto de vista desse "doente" ( ele quem o nomeia assim), j que no h ningum para sustent-lo, nem o morto, que no pode, nem o interessado antes de sua morte, j que ningum o interrogava sobre sua sade. Finalmente, ao discurso mdico sobre o cncer de rim no se ope seno a ausncia de qualquer discurso da parte do -doente-. Ora, no h muita dvida que, se este tivesse sido informado, por exemplo, na ocasio de um exame mdico sistemtico, como se pratica normalmente hoje, o interessado teria se unido opinio mdica. ` Como Canguilhem, Leriche escreve: "Impe-se a noo de que a doena do homem doente no a doena anatmica do mdico. Uma pedra numa vescula biliar atrfica pode no demonstrar sintomas durante anos e, conseqentemente, no criar doena, ao passo que existe estado de anatomia patolgica (...). Sob as mesmas aparncias anatmicas, se ou no doente (...). No se deve mais escamotear a dificuldade simplesmente dizendo que existem formas silenciosas e larvares de doenas: isto apenas verbalismo. A leso talvez no baste para fazer a doena clnica, a doena do doente. Esta uma coisa muito diferente da doena do anatomopatologista". Parece-me que, ao contrrio, tanto o ponto de vista de Leriche como o de Canguilhem so artificiais, pois supem que o mdico teria uma informao sobre o doente sem que este ltimo fosse examinado por ele e, mesmo se isto fosse possvel, ainda seria necessrio que o mdico se acreditasse desobrigado de informar o doente. Pois, afinal, resta avaliar se um clculo vesicular indolor, uma apendicite crnica no correm o risco de se agravar um dia e longe de qualquer possibilidade de socorro mdico. certo que nesse caso o "doente" estaria no direito de reprochar o mdico por no o haver alertado. Alis, notvel que os interessados, na prtica, sempre se unem ao ponto de vista do mdico e aceitam submeter-se aos exames e tratamentos propostos, comportando-se quase como se a doena lhes causasse um incmodo efetivo. Alis, no aceitam, eles mesmos, esses tratamentos puramente preventivos que so as vacinas? O que, no fundo, mais notvel que no h ponto de vista do doente, desde que o mdico se pronuncia. Ademais, uma recusa da opinio mdica que se acha ento impedida em relao competncia do mdico ou em relao a toda a medicina, mas isso praticamente independente dos sofrimentos subjetivos experimentados pelo interessado. E a noo de conscincia mrbida que deve ser colocada em questo, e esta no pode ser considerada independentemente da evoluo do discurso mdico. Canguilhem escreve e sublinha: "No S nada na cincia que no tenha primeiro aparecido na conscincia-." Mas esta conscincia evolui com o progresso da cincia. Se verdade que o prprio pedido do doente que , num sentido, o primeiro, ainda assim preciso acrescentar que o pedido s pode existir e se formular em funo da esperana que tem o doente de que algum saiba mais que ele prprio e possa ajud-lo. O que primeiro sem dvida o sofrimento do doente, mas no seu pedido, que supe a existncia de um saber mdico, por mais embrionrio que seja. De resto, o pedido ao mdico pode ser feito ou suscitado por um amigo, um parente (sobretudo para as crianas), e mesmo pelos poderes pblicos. Que a doena permanece essencialmente sob a responsabilidade daquele que seu portador, uma constatao de simples bom senso, mas da qual, por esta razo, se deve desconfiar. Ela no indica nada alm do fato de que o doente est afetado por aquilo que lhe acontece. A afirmao de que o doente permanece livre para se deixar ou no examinar, para aceitar ou no um tratamento, no ultrapassa a afirmao de um princpio. Esta liberdade no se exerce de fato a no ser nas circunstncias em que o saber mdico permanece muito incerto. O discurso mdico visa essencialmente despossuir o doente de sua doena e, se possvel, livr-lo dela. Foi sempre em vo que a medicina tentou, por excelentes razes, filosficas ou humanitrias, dissociar-se de uma ontologia da doena. Alguns mdicos tentaram separar as "doenas necessrias" das "doenas acidentais" (Renault). Outros falaram de "doenas de ligao" que protegem os velhos. A medicina homeoptica deu grande importncia a essas tendncias mrbidas que acompanham um homem durante toda sua vida. Mas tudo isso permanece marginal em relao ao discurso mdico e no modifica seu curso.

No sculo XIX, o combate antiontolgico e antinosolgico foi mais obra dos bilogos e filsofos que dos mdicos. Lannec permaneceu sob a influncia de Pinel. E Broussais, se foi seduzido por C. Bernard e A. Conte, atraiu a hostilidade do corpo mdico. Sem dvida, as noes de "simpatia" e "irritao" no tinham muito eco nos meios mdicos, mas era sobretudo sua luta contra toda classificao que ia contra a tradio mdica. Recentemente, Mondor 13 tratava Broussais de "mdico bbado de picadeiro (...), vaidoso e charlato barulhento (...) suas astcias, sua impudncia, sua verbosa combatividade, seus erros declamatrios (...) sua arrogncia de ilusionista". M. Foucault,14 que relata esses pronunciamentos, diz de Mondor: "O imprudente no tinha lido os textos, nem compreendido bem as coisas". No estou to seguro disso: os ataques de que Broussais foi objeto por parte dos mdicos se devem ao fato de que a medicina no consente de bom grado em se deixar despossuir de seu objeto. Os estudos sobre o homem permanecem marginais em relao medicina. Esta no uma antropologia, mesmo materialista. As medicinas no-ocidentais e a nossa at o sculo XVIII puderam se desenvolver dentro de uma ignorncia quase total do corpo humano. Nem por isso se pode negar sua cientificidade ou sua eficcia. Mesmo hoje, o retorno ao conceito de doena inevitvel. Qualquer que seja o interesse de estudo das modificaes quantitativas que possam sofrer as constantes biolgicas, a doena permanece um fato qualitativo. Ela a testemunha de que o organismo no mais capaz, pelo menos temporariamente, de assegurar a manuteno de suas constantes biolgicas e este o fato que justifica a interveno mdica, postulando que o saber mdico capaz de assegurar o que o organismo no sabe mais fazer. A relao mdico-doente se funda sobre tal constatao. Esta ultrapassa a apreciao subjetiva pelo interessado de seu estado de sade. Como a maioria dos rgos habitualmente s funciona em 1/4 ou 1/8 de suas possibilidades, uma doena pode permanecer despercebida durante um tempo muito longo.O organismo no deixa de j estar menos incapaz de assegurar sua luta contra a doena (agresso microbiana - tumor) que se desenvolve. emitir um "juizo de valor", como escreve Henri Ey, decidir se algum est doente ou com boa sade, normal ou anormal. E, nesse tribunal, o nico juiz definitivamente reconhecido o mdico, sendo qualquer outra pessoa a priori suspeita de incompetncia e mais ainda de parcialidade, sobretudo o doente que no pode ser ao mesmo tempo juiz e parte. A ordem mdica da alada da cincia, mas tambm, e antes de mais nada, uma ordem jurdica. ela que decide sobre os casos e as intervenes necessrias, como tambm decreta de um no-lugar quando escuta aqueles que sofrem, mesmo se sofrem somente de no serem reconhecidos como doentes. Constituindo a doena como uma entidade, o mdico despossui dela o doente para faze-la entrar em seu campo prprio. assim que devemos compreender a frase de Leriche: "Se se quer definir a doena, preciso desumaniz-la".

9 Saber segredo - sagrado sujeito suposto saber

Em Txila, na ndia, o ensino da medicina o da "sabedoria da vida". Que existe uma sabedoria da vida, do que no se poderia duvidar, j que a vida assegura sua continuidade, j que o instinto primeiro um saber que permite ao indivduo assegurar sua prpria conservao, espcie, sua perpetuao: saber preciso decifrado pelos bilogos e que justifica os comportamentos complexos observados em certas espcies animais e vegetais. Saber entretanto duvidoso, porque sempre so as solues mais favorveis para a sobrevivncia da espcie que so retidas contra as melhores solues para o indivduo; e mesmo esse saber induzido ao erro, j que as prprias espcies animais ou vegetais podem desaparecer no curso da evoluo. A ordem qual obedece a natureza nos desconhecida e pode apenas ser suposta. O respeito da ordem natural supe que se aceite o desaparecimento do indivduo, e mesmo da espcie, numa interpretao religiosa e cosmognica do mundo onde uma teoria da reencarnao, em particular, faz o indivduo aceitar seu desaparecimento. Eis a, sem dvida, consideraes respeitveis, mas que esto ligadas a uma filosofia que nos fundamentalmente estranha. A medicina ocidental, ao contrrio, decididamente humanista e impe a preservao da sobrevivncia do indivduo custa do resto do mundo e, mesmo, custa da espcie. O custo crescente das prestaes chamadas sociais, por exemplo, no deixa de nos mostrar que esse " custa da espcie" se exprime efetivamente em termos,de custos. A opo clara e um desafio ordem "natural" no que assegura a sobrevivncia e a reproduo de indivduos que a seleo natural teria impiedosamente eliminado, devido a taras e inaptido a se adaptar. Bilogos e geneticistas no deixaram de se alarmar, sem por isso poder deixar de continuar a trabalhar num sentido antisseletivo, sob pena de preconizar uma utilizao racista de sua cincia, que justificaria em particular a eliminao fsica ou pelo menos a esterilizao dos indivduos no conformes ao ideal da raa. O saber mdico no est inocente de opes polticas que no dizem respeito apenas ao futuro de uma nao, mas ao da humanidade. No parece possvel dissociar seu desenvolvimento e seu impulso daquele do humanismo helnico inicialmente e de sua retomada na poca do Renascimento. O saber mdico est a servio de um certo humanismo, ao mesmo tempo que um de seus elementos constitutivos. A "cientificidade", a objetividade do mdico d uma olhada no indivduo, definindo-o como normal ou anormal, e impe uma opo: assegurar a qualquer preo a sobrevivncia do indivduo ou a eliminao daqueles que a medicina pode selecionar em funo dos critrios que ela constitui. A dramatizao que certos fatos nacionais e internacionais, tal como o fascismo, impuseram no basta para demonstrar que a humanidade tenha feito sua escolha e resolvido os problemas que os progressos da medicina permitem apenas que comecem a ser colocados. Os efeitos do discurso mdico s so sensveis a partir de uma poca muito recente, o problema no menos colocado desde que o discurso mdico existe. Pouco suspeito de complacncia em relao religio, Hipcrates j dizia que os mdicos so "homens sagrados", e nossos contemporneos tambm consideram de bom grado a medicina como um "sacerdcio", apesar da pouca ascese de fato que requer o exerccio desta profisso. Com efeito, porque o saber mdico s existe e se suporta por um discurso que ele no pode reivindicar a inocncia da pura

objetividade cientfica e ordena a relao de um homem (o mdico enquanto funcionrio do discurso mdico) com um outro homem, o doente. As tomadas de posio decorrentes disso nada tm a ver com um saber natural, uma "sabedoria da vida". Elas instituem uma outra ordem de coisas que se assemelha ao que institui uma ordem religiosa. O saber mdico funciona no desconhecimento do discurso que o constitui: "As hipteses passam, a observao permanece: uma olhadela lanada sobre nossa arte representa-a para ns como uma imensa coluna que se eleva no meio dos sculos, de um lado, sobre a base sempre intata dos fatos observados, de outro, no meio das esparsas runas das opinies humanas..."' Esta representao pomposa e ingenuamente flica do bem comum dos mdicos constitui, na mais pura tradio mdica, o dom da observao como a virtude por excelncia do mdico; e se torna desdenhosa em relao s opinies humanas mesmo mdicas, isto , essencialmente: as teorias. O corpo do saber s deve ser considerado em si mesmo, independentemente do que o tornou necessrio e simplesmente possvel. Somente sua coerncia o justifica e seu alcance significante sobre as relaes humanas uma incidncia segunda, para no dizer secundria. Paralelamente, o que produziu esse saber ignorado, ou pelo menos no constitui objeto de nenhum estudo cientfico. A explicao pelo dom da observao, o gnio dos grandes mdicos pem fim a qualquer outra avaliao do processo da descoberta. No fundo, esta explicao, que no uma, mas facilmente aceitvel porque lisonjeira para os mdicos, se satisfaz com um pragmatismo que no um bom terreno para a teoria, reduzindo-a ao papel de suporte contingente e ideolgico do pensamento. A medicina, como a cincia em geral, no est longe de pensar que seu progresso devido a uma sucesso de tentativas e erros, sendo o mrito do corpo docente ter retido, gravado, transmitido somente os xitos s geraes seguintes. Com isso, o saber capitalizado pelo corpo mdico um saber universitrio e se glorifica por no ser o apangio de um nico homem. Assim, longe de visar formar mdicos possuidores de todo o saber mdico, os estudos mdicos visam impor uma justa relao com o saber. Uma pesquisa recente' indicava que 92% dos mdicos e 91% dos estudantes de medicina estimam que os estudos os preparam insuficientemente para o exerccio de sua profisso: o que praticamente significa 100%, se levarmos em conta o fato de que alguns mdicos so muito estritamente especializados, outros pouco exigentes, outros ainda presunosos. E, apressadamente, conclui-se disso que os estudos mdicos so mal concebidos, muito centrados nas "cincias fundamentais", de pouca utilidade na prtica. Os estudos mdicos no devem, entretanto, ser criticados sob esse ponto de vista, pois seria desconhecer que eles tem um objetivo muito diferente do de formar "bons" clnicos. Eles visam primeiramente inculcar uma certa idia sobre o saber mdico. O mais importante ensinar aos mdicos que eles no podem saber tudo e distanci-los do saber pragmtico, do saber emprico e savoir faire, que poderiam se impor no lugar de um verdadeiro saber. preciso, portanto, que o estudante, sobretudo, aprenda que o saber mdico est em lugar diferente do que ele pde reter. Ele tambm aprender que seus depositrios so outros. G. Duhamel' pde escrever: "Filho de mdico, mdico eu mesmo, pai e tio de mdicos, tenho o direito e o dever de me perguntar, certas horas, o que devo medicina... Ela, inicialmente, inspirou-me o sentido da subordinao, o respeito pelo mestre e pela justa hierarquia. O ensino da medicina, na Frana, ainda regido por venerveis e sbios costumes. Na escola e no hospital dado sob a direo de homens experimentados que manifestaram suas virtudes ao longo de numerosas provas e que mantm com seus alunos relaes pessoais freqentes, prolongadas. Chamamo-los ainda de `patronos'. O estudante no os chama mundanamente de `meu caro mestre'; ele diz simplesmente `Senhor' [Monsieur], mas pronuncia essa simples palavra de uma maneira que no conseguiria enganar ningum...". Cometeramos um erro ao ler nesse texto, que deveria figurar numa antologia da ideologia mdica, apenas a glorificao da estrutura feudal da hierarquia que reina no corpo mdico. Pois no basta denunciar os "erros" dos estudos mdicos, o paternalismo daqueles que chamamos justamente de titulares em relao aos simples clnicos. da relao de cada mdico com o saber mdico que se trata. Da mesma maneira que o doente est na posio "daquele que no sabe"

diante de algum que o representante e o funcionrio do saber, cada mdico tem acima dele um sujeito suposto saber mais do que ele prprio. Digamos exatamente "suposto", pois a hierarquia no tem limite para cima e sempre h um mdico (se possvel estrangeiro), uma publicao passada ou a sair, que ter o saber onde deve poder se inscrever o desconhecido da doena. Com isso, a angstia de que toda doena portadora redutvel a uma falta de saber, falta que as equipes de pesquisa tendem a preencher. Ao corpo do doente, que no garante mais sua coerncia prpria, sua normatividade, ope-se um corpo de saber, cuja coerncia fornecida pela cientificidade, e esse corpo de saber ele prprio o bem de um corpo mdico no-dissocivel em cada um de seus elementos. Cada mdico particular apenas um dos representantes do saber mdico; ele seu funcionrio, j que sua funo interpret-lo e aplic-lo. O ideal da relao mdico-doente comporta tanto o anonimato do mdico quanto o do doente. O mdico pode se deixar substituir, mesmo no que se convencionou chamar ainda de prtica liberal. E no hospital fica particularmente claro que o doente no escolhe seu mdico, que um sucede o outro em funo dos horrios e plantes de cada um. Se a sensibilidade do doente sofre com isso, um outro assunto, e sem dvida tenta-se s vezes ficar alerta para isso. Mas no vem idia do corpo mdico que, muito pelo contrrio, o trabalho propriamente mdico padece disso, j que esta presena de fato de vrios mdicos s pode paliar os erros e carncias eventuais de um ou outro dentre eles. Cada vez mais, o doente trata-se seja com um consultrio de grupo, seja com uma equipe de mdicos que se consultam e se enviam, um para o outro, os doentes em funo de suas especialidades, e, quando hospitalizado, vai para um "servio" que sem dvida tem o nome de um "titular" que, provavelmente, o doente jamais ver e ter de se tratar com um grupo de mdicos, assistentes, internos, externos que delegam e entremisturam suas responsabilidades, um assinando o que o outro prescreveu em funo de exames praticados por um terceiro, um quarto etc. Definitivamente, constitui-se cada vez mais o mito de um corpo de saber que poderia e deveria estar reunido num computador que tenha capitalizado todo o saber (o que no poderamos esperar de nenhuma memria humana), mito s vezes expressamente enunciado. O mdico desempenharia a o papel do criado que traz as informaes para a mquina, e sem dvida asseguraria tambm o papel de public relations da mquina. Que esse sonho, que pode igualmente ser considerado como um pesadelo, possa se materializar em parte num futuro prximo, isto no deve nos impedir de consider-lo como um mito. O mito aquele de um "saber tudo", de um "saber absoluto", que permitiria o acesso a um saber total sobre o corpo doente. Mito bastante pregnante para que os mdicos, que participam desse mito geral da cincia, deixem de se interrogar sobre o que constitui esse saber e sobre sua metodologia. Limitando-se a fazer a contabilidade do saber acumulado, sua finalidade (o saber absoluto) que a medicina se refere; ela d uma interpretao teleolgica de sua constituio progressiva. E, assim, no h propriamente falando uma histria da medicina, e os mdicos so mais levados a falar da "evoluo" e do "progresso" de sua cincia e de sua arte. Eles admitem seus aspectos anedticos, pitorescos, mas estes so sempre contingentes em relao a esse resultado final que um saber totalizador em direo ao qual eles no duvidam que tendem as pesquisas empreendidas aqui e ali; tateantes e errticas outrora e nas culturas no-ocidentais, coerentes e organizadas de alguns sculos para c, em relao com a concluso da supremacia da cincia. "O tempo", como observa justamente Dominique Lecourt,s "no tem nada a fazer na questo. Ou melhor: o tempo s pode intervir sob a forma do atraso e da antecipao. A histria da cincia no seno um desenvolvimento, no mximo uma evoluo que leva o conhecimento do erro verdade; onde todas se medem pela ltima que apareceu". Considerando que, afinal, no h outra referncia a no ser esse saber absoluto e totalizador, que todo conhecimento mdico s deve ser avaliado na medida de sua coerncia com o discurso mdico, a medicina se fecha sobre si mesma num positivismo tanto mais rigoroso quanto negligencia mesmo enunci-lo em termos filosficos. Quando se submete crtica somente crtica interna, e s admite os elementos estranhos reduzindo-os ao que no rompe sua

lgica prpria. Imagina-se facilmente o que esta exigncia necessitou no decorrer dos sculos de ignorncia sistemtica dos saberes parciais, remdios caseiros e de curandeiros, de charlates e feiticeiras, medicinas estranhas ou exticas, cujas experincias e receitas, aps terem suscitado um movimento de curiosidade, foram finalmente rejeitadas como sendo diabruras, bruxarias, prticas mgicas ou supersticiosas. A medicina s se interessa novamente por isso, e muito pouco, em virtude da convico adquirida de que tudo isso integrvel numa ciencia que atingiu uma maturidade suficiente para poder explicar tudo. E sem dvida espera-se ver a "erva" utilizada empiricamente conceder seu alcalide cincia; mas se ela no o contiver, vamos nos fiar nos testemunhos de seus utilizadores? A segurana com que se explica a acupuntura com terminologia dos arcos reflexos, teoria sempre apreciada para a circunstncia, ignora deliberadamente que a medicina chinesa se fundamenta na oposio de um princpio masculino e de um princpio feminino, e que ela sempre se desinteressou pela anatomia e por qualquer localizao precisa para a aplicao das agulhas. Mas no se chegou at a justificar a medicina "coprolgica" da antiguidade egpcia por um conhecimento intuitivo da ao dos antibiticos presentes nos excrementos! Esta recuperao de receitas e de prticas, sem dvida alguma mais complexas, no que delas pode compreender a medicina contempornea, d testemunho, sobretudo, do desinteresse dos mdicos em relao a tentativas originais. Sobre o que foi perdido, ignorado pela medicina contempornea, haveria muito a dizer, ou antes a enumerar, e os mdicos certamente no deixam de observar em numerosas circunstncias que alguma coisa lhes escapa no que diz respeito relao entre a evoluo das doenas, seu aparecimento e mesmo seu desaparecimento, e o que eles podem apenas situar no quadro confuso da "moral", no quarto de despejo do "fator psquico". Mas aqui reside o que no integrvel num projeto propriamente cientfico no qual o saber se identifica com o saber do previsvel. Sobre o que diz respeito ao desejo e ao gozo, no h nenhuma possibilidade de um saber totalizador, nenhuma dominao possvel, e nada pode ser dito nos termos de um discurso mdico no qual o saber indissocivel do poder que ele confere. Do mesmo modo, a medicina permanece radicalmente ignorante no somente da sexualidade, como se disse muitas vezes, mas tambm da morte enquanto tal (limitando-se a conhecer apenas as vias de acesso a ela) e das funes vitais essenciais (nutrio, respirao, motricidade...) na medida em que so fonte de gozo e sofrimento, e, por isto, significantes. Assim, o saber mdico notvel tanto pelo que ele desconstitui quanto pelo que instaura. O apagamento da dimenso subjetiva do sofrimento em proveito da dimenso objetiva do saber institui uma sacralizao. No se oferecem mais sofrimentos ao Senhor, mas cincia. No momento em que o corpo, desmantelado em sua aptido para assegurar sua defesa, para ser um objeto de gozo para si prprio e para o outro, ainda pode sobreviver algum tempo como constitudo na linguagem mdica, como constituinte de seu discurso pelo que suscetvel de ser matria de ensino. O campons, a quem repugnava recorrer ao medico quando estava doente, apelava para ele no momento que a morte se tornava certa. Ainda hoje pode-se deixar uma doena sem cuidados, mas no se morre sem o "socorro mdico". Presena ritual e atos rituais. Diante daquele que vai morrer h sempre alguns gestos que resta cumprir, mesmo se ningum, nem o interessado, nem a famlia, nem o corpo mdico, acredite em sua eficcia. No se consente em baixar os braos, fazer a confisso de uma impotncia, de uma derrota. J que preciso morrer, melhor morrer na ordem. Se no verdade que com os mdicos "o doente morre curado", por outro lado verdade que, quando ele morre na ordem, a Ordem mdica, quando se sabe o que o matou, alguma coisa foi ganha sobre a morte: um ponto foi marcado para as futuras lutas da humanidade contra o destino. Fica-se estupefato com a docilidade com que os moribundos e as famlias dos moribundos, particularmente de crianas fadadas morte, aceitam que se prolongue seus sofrimentos. Alguma coisa se reata com o sacrifcio humano que nossas religies reprovam. A sacralizao do sofrimento e da morte os inscreve na simblica do discurso mdico e a transcende. Que os mdicos se defendam disso sustentando que nada deve ser feito em nome da cincia que seja em detrimento do doente, no muda em nada o problema. A prtica quotidiana

(pelo menos da recusa da eutansia, sob o pretexto da lei sobre a recusa de assistncia pessoa em perigo de morte, ou mesmo invocando as incertezas do saber mdico) realiza a sacralizao da doena que constitui sua inscrio to precisa quanto possvel no discurso mdico. Implacavelmente, salvo excees que passam por transgresses. De resto, por que se ofender com isso quando se espera da mesma forma sacrifcios individuais pela causa da ptria ou pela causa revolucionria? O sacrifcio pessoal pela causa da cincia to mais fcil de obter quanto pedido a algum que se acredite perdido de qualquer maneira. Esta funo sacralizante, a medicina no a deve somente s suas origens. Os Asclepades eram ainda templos onde a divindade era implorada; j eram hospitais. Mas o hospital tornou-se o templo moderno, o da cincia. A se vai para nascer, para sofrer e para morrer. verdade que ningum se priva de contestar a medicina, e mesmo o princpio de toda medicina. Ivan Illich,b entre outros, empenhou-se nisso com fora e talento. Mas o que importa, j que, chegada a hora, isto , diante da morte, a doena... ou mesmo diante de uma parasitose bem banal ou uma enxaqueca, quem resistiria a se servir do saber mdico quando ele manifestamente ativo? Podese ento ponderar que as tomadas de posio mais vigorosas se curvam quando nos confrontamos com as realidades da doena. A que levam as refutaes mais vigorosas, se no a aconselhar um pouco de prudncia... isto , a aderir ao velho adgio mdico, Primum non nocere? A incredulidade tem pouco peso no momento em que se acaba realizando os ritos. Sua observncia constitui o alvio e a salvao decorre disso. A fora de tomar gua benta ( venda nas farmcias), a f acaba por vir. A medicina realiza milagres suficientes para que deles se possa duvidar. Entretanto, muito erroneamente que se acredita que o principal argumento em favor da medicina depende de seus sucessos patentes dos quais se diz de bom grado que datam de alguns decnios apenas. a promessa do sucesso, que promessa de um "mais gozar", que constitui a justificativa da medicina, promessa que no diz respeito unicamente ao indivduo, mas a toda a humanidade nas geraes futuras. Todo um futuro nos prometido no qual o homem, entre suas permanncias no hospital (inevitvel, j que ele a ter pelo menos seu nascimento e sua morte), ser sistematicamente examinado, radiografado, verificado, provido de regimes e tratamentos preventivos que lhe asseguraro a segurana, segurana individual e social. A felicidade previsvel nesse universo sem riscos. A prpria sexualidade dever se inscrever a. Empenha-se nisso. O Relatrio Kinsey e o Relatrio Simon constituem as bases "cientficas" dos monumentos de pedantismo que preparamos para nossa "higiene" sexual. Se existem espritos desgostosos para se ofender com isso, no estaro eles um pouco doentes (mentais)? Para eles so reservados os mritos da psicoterapia. No era j com o nome de "psicoterapia" que a Grcia crist chamava a ao de converter os pagos? A medicina faz milagres. Mas desconfia deles. Da mesma forma a Igreja recusa os seus quando no tem significao espiritual, pois so suspeitos de ser obra da heresia ou da ao do diabo. Os milagres da medicina tambm so sempre suspeitos de ser obra da vil sugesto quando no so interpretveis em sua ordem, ou mesmo quando dependem de uma compreenso vulgar demais. Por isso os empiristas, charlates, curandeiros, cirurgies-barbeiros, todos aqueles que podem ser julgados a partir de evidncias sempre constituram uma casta parte no meio mdico, uma casta desprezada. Encontra-se uma distino anloga em quase todas as medicinas; havia os verdadeiros mdicos, na maioria das vezes padres, que possuam o saber verdadeiro, esotrico, freqentemente religioso ou mgico, o Xabu (Egito), o Asijutu (Babilnia), o Won (China), o Echuri (Incas), o Simana (Tarascos), o Tetlamicailique (Natuati). E, por outro lado, os curandeiros clnicos, o Swan (Egito), o Asutu (Babilnia), o Yi (China), o Sincoyoc (Mxico), o Xerhica (Tarascos), o Ahmen (Maias), o Ticil (Astecas).' O esoterismo e o carter religioso do saber mdico so constantemente afirmados. Os mdicos devem preserv-los, pois "eles recebem dos deuses os princpios que nos transmitiram". A prestao do juramento, por mais curiosa que seja esta prtica em nossa sociedade, continua sendo exigida para a prtica da medicina. O juramento diz explicitamente: "Colocarei meu mestre de medicina no mesmo nvel que os autores de meus dias, partilharei com ele o que tiver e,

eventualmente, proverei suas necessidades; considerarei seus filhos como irmos e se eles desejarem aprender a medicina eu a ensinarei a eles, sem salrio nem compromisso. Participarei os preceitos, as lies orais e o resto do ensino aos meus filhos, aos de meu mestre, e aos discpulos ligados por um compromisso e um juramento segundo a lei mdica, mas a nenhum outro".' O modo de funcionamento e recrutamento dos mdicos quase no se modificou desde milnios. O nepotismo continua a reinar amplamente nos servios hospitalares. Existem famlias mdicas, de pai para filho e sobrinhos, quando no para genros. H sobretudo a grande famlia mdica. Num servio, o titular, o "patrono", bem merece esse nome. Ele paternal, assegura perspectivas de carreira e prebendas a seus protegidos, freqentemente no sem razes, pois no a seleo operada pela faculdade e pelos concursos hospitalares que muito convincente. A proteo do segredo corolrio da colocao do saber. Se h segredo porque h saber, e saber efetivo. S se esconde o que precioso e possui um poder. Necessidade muito evidente na poca em que o saber mdico era pequeno. Quando Hipcrates diz desse saber: ' proibido divulg-lo ao profano", suspeitasse de que uma inteno puramente incorporadora podia incitar a no revelar demais o pouco de substncia de um saber ainda embrionrio. E quando este mesmo autor, to apto a dar uma rica descrio clnica num curto aforismo, consagra um longo captulo preparao das decoces de cevada, vilipendiando as de seus confrades que preconizam outros mtodos, no conseguimos nos convencer de que o pai da medicina tivesse encontrado o remdio' soberano contra as febres, mas, antes, que procurava obter o consenso do corpo mdico em torno de uma teraputica duvidosa. A receita, que aqui de cozinha, levanta problemas que evocam mais a cozinha interna de um corpo constitudo, mal constitudo, do que a discusso cientfica. Tratava-se, sem dvida, mais de se colocar em acordo sobre uma poltica comum do que estudar a legitimidade de um procedimento. Nossas querelas cientficas contemporneas so provavelmente mais srias, mas no menos verdade que a aridez de uma linguagem tcnica preserva o corpo mdico da crtica de um pblico que no tem menos o sentimento de que as tomadas de posio do mdico esto na dependncia, muitas vezes, da moda em vigor. A leitura das teorias mdicas favorveis, alternadamente, de um ponto de vista edificante e nos deixa perplexos sobre as garantias que podemos ter no que diz respeito ao que nos apresentado como slida e definitivamente adquirido. Mas o segredo, sempre, justificado pela afirmao de que o profano no poderia ter acesso aos arcanos de uma disciplina a cada dia mais complexa. No entanto, certo que a proteo do saber mdico no tem como funo essencial protege-lo das crticas que poderiam levantar suas incertezas e seus fracassos. Trata-se sobretudo de proteger o famoso olhar mdico. Para ver, o olho no deve ser visto. Para legiferar, a ordem mdica no deve ser submetida a nenhuma lei que lhe seja estranha. No h saber sobre o que s se refere a um saber totalizador e absoluto, postulado por uma ideologia positivista. O que a medicina no pode enunciar o que distingue radicalmente seu saber prprio do que se poderia chamar de saber do instinto, ou antes - para evitar o que o termo instinto pode recobrir de incerto, at de mstico - saber do qual o organismo portador e que lhe permite assegurar sua conservao e sua reproduo. Saber muito seguro e complexo, mesmo se pode ser apanhado em erro ou extraviado; ele sem dvida alguma transmitido hereditariamente e no se reduz a uma aquisio por aprendizagem; ele tambm no redutvel ao saber das coisas, aquele que faz com que uma molcula reconhea a -molcula com a qual vai se combinar. O saber do instinto implica ele prprio que uma seleo se opere e que apenas seja retido um saber compatvel com a sobrevivncia da espcie, e, por isso mesmo, assegurando-a. Os trabalhos dos bilogos 10 mostraram a existncia desse saber. A gentica pode ser considerada no essencial como o estudo da transmisso da informao necessria para a constituio do animal (ou do homem) adulto, tanto no plano morfolgico quanto no de suas possibilidades de adaptao e de reproduo - o que , repitamos, um saber muito complexo. Sabe-se que esta transmisso pode ser defeituosa, ocasionando mutaes e anomalias genticas. Esse saber, de qualquer forma, no identificvel ao saber cientfico, mdico em

particular, e todo raciocnio por analogia s poderia ser enganador. O saber cientfico no tem suporte gentico. No tem outro suporte seno o da linguagem. Por esta razo ele obedece suas regras. Pelo menos pode-se dizer que ele est contido no enunciado do discurso cientfico, sem que se possa mesmo inferir da que seu enunciador o saiba: o copista, o recitador podem transmitir o que eles prprios no sabem. O sonho diz o que o sonhador no sabe ou ainda no sabe. O poeta, o cientista, o filsofo no sabem todo o alcance do que enunciam. Toda formulao, e sem dvida mais que qualquer outra uma formulao matemtica, se especifica pelo que suas implicaes e aplicaes so mltiplas em razo da intertrocabilidade dos elementos que a constituem. Desse modo, a questo do saber de que um texto portador no redutvel ao saber daquele que o enuncia. A experincia da psicanlise, que uma experincia do discurso, daquelas em que se revela com a maior evidncia que se diz mais do que se sabe, e que num segundo tempo que se descobre assim o que se sabe. Apercebemo-nos de que "achamos" (no sentido em que o achado o "tropo", a figura de estilo) uma resposta (no forosamente exata) para uma questo que no nos havamos colocado. A questo do sujeito desliza do sujeito enunciador do discurso ao sujeito que est contido no prprio discurso. O enunciador do discurso no menos suposto saber o que diz, e isto mais ainda por aquele que o escuta que por aquele que o pronuncia; donde a hierarquia do saber particularmente sensvel em medicina. O doente supe que o mdico sabe mais que ele (seu organismo), o mdico supe que o especialista, o patrono, sabe mais que ele, e o patrono supe que em algum lugar (no futuro) existir um saber totalizador. O que constituinte desta hierarquia o "no-saber" do organismo diante de sua "doena"; e o mdico se acha promovido ao papel de "sujeito suposto saber" por este fato. O mdico primeiramente "mdico apesar de si mesmo", elevado a este posto insustentvel por uma exigncia que no a sua prpria, se bem que partilhe dela, que a de uma sociedade que experimentou nos jogos da linguagem a possibilidade de exercer um domnio sobre um real cuja essncia permanece, entretanto, inacessvel. O que Lacan chamou de "a funo sacra" do mdico est ligado a esse poder do discurso, poder de constituir um corpus que no somente de saber, por onde alguma coisa se prope e mesmo se impe para quem a ele tem acesso. Os psicanalistas no deveriam esquecer que neste lugar, constitudo por geraes de mdicos, que eles so de salda colocados por seus pacientes, qualquer que seja o desejo que estes possam afirmar quanto recusa de uma medicalizao daquilo sobre o que acabam de falar. Pois trata-se sempre de encontrar o que a ordem do discurso (de todo discurso) permite modificar no prprio destino deles.

10 "O ser" em sofrimento. O doente

O que o doente no pede ao medico que o cure: porque isto evidente, porque a conveno implcita da consulta mdica e de que o consultante est doente e espera do mdico no mais estar. Conveno da qual se pode duvidar que seja efetivamente respeitada quando o consultante tem interesse em ser reconhecido como doente, em particular para escapar e obrigaes militares ou profissionais, ou para obter alguma indenizao aps uma doena ou um acidente causado por terceiros. Os mdicos tem repugnncia a se prestar a tal medicina. No porque os obrigue a suspeitar da veracidade dos propsitos de seu consultante - eles suspeitam de qualquer maneira -, mas porque a conveno implcita do pedido de cura colocada em causa. A prtica liberal da medicina supostamente assegura ao mdico que de cura que o doente inicialmente, seno unicamente, solicitador. por isso que, bem mais que o pblico, o corpo mdico est ligado a uma prtica dita liberal, porque unicamente ela constitui este fundamento ideolgico da medicina que o dever de curar. Entretanto, tudo no to simples assim. Leriche falou de uma "doena do doente" caracterizada pela dor que ele sente. Seria melhor dizer "sofrimento", o que inclui a dor, mas designa mais geralmente o estado de tenso interna que deve terminar por uma resoluo, particularmente na "crise" que marca o apogeu e o fim das afeces agudas descritas pelos autores antigos. "Sofrimento", ento, no sentido em que se diz que uma carta, uma encomenda, est em "suspenso",* isto , espera. Ora, no de modo algum evidente que esse estado de tenso do organismo deva ser considerado apenas sob o ngulo da dor. Quando Leriche diz que a sade " o silncio dos rgos", esquece que a tenso do desejo sexual (e tambm o da fome etc.) no seguramente o silncio dos rgos. Uma boa sade, sem desejo sexual, sem fome, sem sede, sem cansao, sem vontade de dormir etc., isto , sem estados de tenso, no seria sade. E esses estados de tenso no so em si mesmos desagradveis, no apenas em funo da promessa de uma saciedade, de uma distenso, de uma descarga por vir, mas porque so os testemunhos de uma exigncia da vida. No , pois, de modo algum ilegtimo falar de uma erotizao das sensaes cinestsicas, mesmo se nos recusamos a incluir sob este termo fatos dos quais o masoquismo tira vantagem. Seria, portanto, inteiramente abusivo pensar a priori que todo estado de tenso espera apenas uma resoluo, e sobretudo uma resoluo mdica. Todo medico conhece essas pessoas eternamente sofredoras e sobre as quais ningum - nem o medico, nem as pessoas que a cercam, nem o prprio interessado - parece imaginar que poderiam viver sem suas miseriazinhas. E mais: existem casos em que uma doena acidental mais ou menos grave sobrevinda abruptamente na vida de uma pessoa transforma suas relaes com o mundo num sentido favorvel, a ponto de permitir que desapaream temporariamente graves manifestaes neurticas ou psicticas (o que no significa de modo algum, como muitas vezes se disse precipitadamente, que as doenas psicossomticas tenham a ver com a psicose). No duvidoso que a erotizao de todo ou parte do corpo pela doena (ou tambm por uma gravidez) permita focalizar os estados de tenso, oferecendo, assim, uma "soluo" medocre, talvez, mas tranqilizadora, para conflitos psquicos insuperveis.

A doena constitui para muitos doentes um verdadeiro estatuto social e familiar que confere ao sujeito uma existncia que no teria sem ela. Thomas Mann mostrou na Montanha mgica como uma comunidade de doentes constitui significantes a partir dos sintomas de cada um, conferindo-lhes, se no uma personalidade, pelo menos uma identidade. O mesmo ocorre na vida social e familiar, em que patente que todo grupo social tem necessidade de ter seu cretino (cristo),* seu louco, seu alcolatra etc., que fazem o papel de palhaos e dizem a verdade que ningum ousa dizer e tambm demonstram, pelo espetculo de suas deformidades fsicas ou mentais, o quanto o resto da sociedade belo e razovel. Os patronmicos, herana dos apelidos atribudos a um longnquo ancestral, freqentemente manifestam uma doena ou uma enfermidade. A doena assim um carto de visita que indica e instaura as relaes humanas; pelo menos uma relao, aquela que se estabelece com o mdico. No uma relao muito satisfatria, nem para o doente nem para o mdico; mas no porque ela onerosa por mais de um motivo que o doente renuncia a ela. No existem, tambm, homens que s tem relaes onerosas com as mulheres, mesmo se elas no tm o ttulo de prostitutas? E o inverso tambm verdadeiro, ou quase! O dinheiro, em tais casos, constitui uma espcie de garantia de que a relao no se extinguir. Em tais circunstncias em que se estabelece uma relao de tipo mdico, o desejo de curar no est do lado do doente porque este no tem, ou quase no tem, outra relao. Ele est antes do lado do mdico, mas deveria de preferncia chamar-se desejo de se desembaraar de um importuno. O desejo de reconhecimento , pois inicialmente, desejo de existncia, e para existir no discurso mdico, portanto junto ao mdico, preciso estar doente. Certamente no basta querer estar doente para o estar, mas, quando isto acontece, no devemos nos espantar se o desejo de curar nem sempre to forte quanto se pretende. No h nenhuma necessidade de que a consulta seja interessada (por razes materiais) para que a conveno implcita de uma cura a ser buscada seja pervertida. O mdico, alertado ocasionalmente sobre a existncia de tal situao, desincumbe-se s vezes da tarefa passando-a para um psicoterapeuta. Mais freqentemente ele mesmo tenta manejar a situao, mas em muitos casos uma iniciativa destinada ao fracasso, pois o doente, justamente, deseja ser reconhecido apenas num lugar de doente, no discurso mdico e em nenhuma outra parte. Na maioria das vezes, mdico e doente sabem, por uma espcie de conveno tcita, que por detrs do tratamento dado a uma doena, mesmo bem etiquetada, desenrola-se todo um jogo cujos elementos eles no conhecem bem e sobre o qual melhor lanar um vu pudico e prudente. Seria abusivo fazer desses componentes do pedido do doente um elemento essencial da consulta mdica, introduzindo uma medicina psicossomtica. Existem muitos outros: pedido de amor, provocao do mdico para uma demonstrao de mestria, agressividade em relao ao homem de cincia e ao burgus; pedido de que a autoridade do mdico se interponha como rbitro num conflito familiar etc. Geralmente, o mdico no ignora nada disto e se presta mais ou menos de bom grado ao que lhe proposto, em funo de suas tendncias pessoais e da idia que faz do papel social do mdico. Acontece-lhe, e no sem perigo muitas vezes, de sair da ortodoxia de sua profisso praticando exames paraclnicos que ocupam o doente e lhe do a impresso de que se ocupam bastante dele; dando um calmante para a criana que alivia apenas a angstia da me; hospitalizando um velho no momento em que os membros mais jovens da famlia partem em frias etc. A ordem mdica se coloca, assim, ao servio das foras da ordem social e familiar. Tudo isto apenas um dos aspectos e, finalmente, uma extenso do papel do mdico. Nestas circunstncias, o mdico coloca a doena entre aspas e percebe seu "doente" como emparedado em seus sintomas, dos quais no quer ser desalojado, e com isso exprimindo confusamente sua infelicidade pessoal, familiar e social. ele que divide o sofrimento de seu doente. Ele no pode se recusar a responder ao que lhe pedido, pois sua tica o obriga a faze-lo; ele no pode tampouco responder a isso convenientemente com o arsenal, embora importante, de que dispe. Ele adivinha que a palavra final do caso no ele quem possui com seu saber mdico, mas o prprio paciente, em sua histria pessoal, em sua "neurose", como se diz; mas, do lugar

onde est, ele geralmente no pode fazer nada, pois toda palavra sua interpretada como uma renegao disfarada do sofrimento de seu cliente, isto , como uma rejeio. O que fundamental, e constante, na constituio do pedido, da demanda do doente, sua entrada no discurso mdico. possvel dar conta disso usando algo que mais que uma comparao, a entrada da criana no discurso de sua me. Pois, do mesmo modo que o doente no pode ele prprio assegurar sua cura, a criana, em sua prematurao, no pode satisfazer por ela prpria os imperativos de suas necessidades. por seus gritos - inarticulados - que ela d testemunho de suas necessidades. E a me interpreta esses gritos como uma demanda: demanda de alimento, de calor, de cuidados de higiene, de amor etc. Seu grito j palavra e demanda antes de ser articulado, porque interpretado no discurso da me, discurso j constitudo e preexistente ao nascimento mesmo da criana sobre o que se deve supor das necessidades de um beb. A me pode se enganar em sua interpretao sobre os gritos que ouve; ela tambm pode no estar em condies de intervir utilmente, se a criana estiver doente ou se simplesmente sofrer de pequenos distrbios passageiros. Ela pode se enganar, mas tambm pode considerar que a criana que, j em seu grito, a engana e finge ter uma necessidade a ser satisfeita, quando procura apenas monopolizar sua ateno, e de maneira talvez abusiva. Ela pode se recusar a responder ao grito da criana por esta razo em funo de princpios educativos; ou ainda aceitar entrar em seu jogo vendo nele uma demanda de amor qual seria cruel e nefasto, tambm no plano educativo, no responder. A partir do momento em que a necessidade, por mais imperiosa que seja, passa por este apelo que tem lugar no discurso materno, ela deixa de ser um grito para tornar-se palavra, toma lugar na linguagem ou, antes, na lngua dita, e bem dita, lngua materna. Ela se torna palavra, isto , suspeita de ser mentirosa. A entrada no discurso a entrada no discurso do Outro (aquele que Lacan escreve com um A maisculo), j que o Outro que capitaliza os significantes em que tudo dever se articular, isto , no de um modo qualquer, uma vez que a linguagem portadora das articulaes especficas que a constituem. A dimenso do engano a logo localizvel e localizada pela me, que, com razo, suspeita que a criana a engana fazendo-a vir por uma outra necessidade que no a que parece ser primeira, por exemplo, para medir seu poder sobre ela afetando dor. Engano que se volta j que a prpria me pode se recusar a entrar nesse jogo para no deixar seu beb lhe ditar a lei, ou por razes puramente materiais, porque no est em condies ou disposta a apaziguar, pelo menos imediatamente, as necessidades da criana. Desse modo, pode-se enganar a fome, a sede, com uma chupeta ou um mordedor, ou fazendo com que acaricie o gatinho. um procedimento que freqentemente funciona muito bem e que o adulto utiliza para si mesmo quando decide "pensar em outra coisa", quando as coisas vo mal. A potncia do discurso considervel para desviar o desejo de seu objeto, e os fetiches e mordedores so inmeros. De qualquer modo, o que no incio apenas uma necessidade articulada, passando pelos desfiles da linguagem, introduz a problemtica do Outro. Para a criana, o desejo da me (que se manifesta pelo menos na interpretao que ela d aos gritos da criana) determinante para seu futuro e para a organizao de seus desejos, segundo sejam considerados como admissveis, em funo tambm do que a me pode ou no tolerar, em funo, enfim, das vias de desvio do desejo que ela prope ou impe criana. O desejo , assim, o que emerge da necessidade depois que sua manifestao (no grito, em seguida na palavra) tomou as vias da linguagem. Disso, necessariamente, decorrem as leis. Freud enunciou constantemente que a pulso no existe fora do que a representa. Os representantes pulsionais se situam l onde podem aparecer na linguagem. Eles podem tambm ser recalcados, mas no a prpria pulso, o que significa que a pulso se faz representar alhures sob uma forma irreconhecvel, mas aceitvel, no discurso do Outro. Tudo no se reduz, portanto, a uma problemtica da necessidade, e aquilo que o Sujeito testemunha mais profundamente na sua demanda sua falta a ser, sua procura incansvel do objeto que seria suscetvel de preencher sua falta, esse "objeto a" que Lacan mostrou que era constitutivo de sua fantasia e em relao ao qual todo objeto (quer seja seio, pnis...) parece ser o objeto substitutivo.

O "sofrimento" do doente sempre tambm espera do reencontro com o "objeto a", lembrana da esperana de que uma mo socorredora e providencial soube o que convinha para assegurar um gozo reencontrado de seu prprio corpo e o soube com um saber que ele mesmo no podia ter na confuso de suas sensaes informuladas em que estava. Do mesmo modo, ele espera que um outro, o mdico, detenha a verdade sobre seu sofrimento e o apazige. O doente que recorre ao mdico est na situao da criana que recorre me, pelo fato de que um e outro imputam pessoa a quem apelam um discurso no qual se pode interpretar seu apelo. Como o discurso da me para a criana, o discurso mdico totalizante. Quando M. Foucault diz: "A medicina no constituda da totalidade do que se pode dizer de verdadeiro sobre a doena",' ns no podemos segui-lo com todo rigor, pois a noo mesma de doena pertence ao discurso mdico e est na vocao de esse discurso, se no de fato, dizer tudo o que verdade sobre a doena, porque seu objeto. Seria necessrio dizer mais precisamente: "A medicina no constituda da totalidade do que se pode dizer sobre o sofrimento". Pois o sofrimento remete o sujeito que o experimenta sua fantasia e ao que constitui essa fantasia, isto , sua prpria histria e ao discurso que ele pode manter sobre sua histria. No h, propriamente falando, um outro discurso a ser mantido sobre a doena a no ser o discurso mdico, um discurso que fosse moral, ou religioso, ou um outro discurso cientfico, a noo de doena sendo constituda pelo discurso mdico, e esse discurso sendo ordenador de qualquer considerao que possa ser feita sobre a doena. Por outro lado, existe apenas um discurso que se mantm sobre o sofrimento, e o da pessoa que o experimenta, isto , o do "doente", ainda que no possamos design-lo sob esse nome sem entrar j no discurso mdico. Deste sofrimento, o mdico no quer e no pode nada saber. O sofrimento no discurso mdico se nomeia dor, ou opresso, ou febre etc. Ele existe para o mdico apenas como um sintoma, isto , na medida em que formulvel nos significantes constituintes de uma sndrome que caiba na nosologia. No fundo, o doente no fala enquanto tal ao mdico; ele fala dele como falaria de um outro, e o interesse do que ele diz se deve somente ao fato de que ele um observador privilegiado de sua doena. O que ele diz sempre da ordem desse "33" que ele deve repetir em voz alta para que o mdico, na ausculta pulmonar, avalie a "pectoriloquia". Do que dito, o mdico s retm o que ressoa no discurso mdico. Pouco importa para ele se o doente teve sua primeira dor precordial no dia da morte de seu irmo! Que faria ele com isso, seno anedota, seno indiscrio? Mesmo se atribui importncia a isso, em que prtica tal constatao desembocaria? Ele no vai, afinal, proibir a seu doente a morte de seus prximos. Para o mdico, a data da morte do irmo s tem interesse como referncia cronolgica que permite fixar uma data: o que lhe necessrio da mesma forma que o um dos elementos de um balano que compreende o estudo dos distrbios vasculares coronarianos, sanguneos etc. No h o que fazer com o que constitui o sofrimento de seu doente enquanto no se limite sem dvida ao espasmo e obliterao coronariana. Quanto ao resto, ele s pode ter vagas palavras de compaixo e simpatia que dizem mais respeito caridade do que medicina. Do mesmo modo, ele no deixar que o doente fale demais de sua vida e de todos os elementos que no fazem parte, que no so integrveis no discurso mdico. De resto, ele no tem tempo para isso, pois outros doentes o esperam. Quanto ao doente, melhor que ele no fale: isto o cansa. O doente no pode ignorar que a partir do discurso mdico que ser escutado. Do mesmo modo, sua demanda se organiza em funo do que ele sabe ou acredita saber do que poder ser entendido e retido disso por parte do homem de cincia. A educao mdica do pblico faz com que ele no o importune com detalhes inteis, de modo que o mdico nem mesmo ter, ou quase, o que suprimir do que lhe dir seu paciente. O que ele tem mais a temer que este, com a preocupao de fazer bem (e tambm de subtrair-se indiscrio mdica), venha com uma organizao bonita demais de seus sin tomas, s vezes um diagnstico pronto, e mesmo um projeto teraputico, esperando que o mdico o precise, o aperfeioe e o execute. O que muito irritante para o mdico, que no deseja uma submisso to agressiva e desejaria menos presuno. Pois o doente "entregue todo a seu mal" incapaz de julgar, diria Hipcrates. E

Fiessinger, citando a si prprio, afirma: "O doente raciocina com sua sensibilidade e sua emoo, logo raciocina errado'.' O mdico no espera que o doente raciocine. Ele fala, sem dvida, mas no pode saber o que diz. Pois o que diz de seu sintomas s toma sentido no discurso mdico, e deste ponto de vista o que diz seu corpo mais seguro do que o que diz sua voz. Os "sinais clnicos" comportam os sinais fsicos (e os sinais paraclnicos), mas a sintomatologia "subjetiva" suspeita. Todo sintoma que pode ser obtido apenas pela vontade do sujeito, ou pela sugesto, todo sintoma "pititico", se alinha na categoria da histeria e sai do campo propriamente mdico, no obedece, pois, s leis que a medicina conhece, o que conduz a medicina a concluir precipitadamente que ele no conhece nenhuma lei, uma vez que as leis da paixo no so da ordem da cincia. As nicas leis que o mdico conhece sobre os sintomas histricos so aquelas de um jogo que tem suas regras, mas so as regras de um jogo que puro artifcio da hipnose e da sugesto. Elas permitem, ou pelo menos permitiram, mostrar a talentos de prestidigitadores, em que as histricas foram as comparsas ideais de um jogo de mgica no qual elas restituam sob a forma de sintomas o que a medicina ali havia colocado. No apenas as histricas que abordam a consulta com paixes que as impelem a oferecer sintomas ao mdico, este petisco oferecido ao desejo do mdico. Petisco, ou melhor, isca, pois o quinho da histrica fornecer uma isca que de uma guinada, para no ser seguida pelo cortejo sintomtico prprio para reter a ateno do mdico. O "verdadeiro doente", para o mdico, sendo aquele que portador de uma sintomatologia no-flutuante mas inscrita em seu corpo e inscritvel no saber mdico. Num primeiro tempo, nada distingue a demanda do "verdadeiro doente" da histrica. O que ele traz um conjunto oferecido para exame, e o exame medico tem em comum com um exame universitrio o fato de receber a sano do homem de saber, constituindo-lhe uma inscrio nessa ordem, com o encargo conseqente; ou uma recusa, uma impossibilidade de inscrio, com rejeio para a classe inferior, a da subjetividade. Todos sabem que as leis de admisso aos exames no obedecem unicamente a uma avaliao ponderada das competncias, mas tambm a elementos mais sutis, em que a submisso do examinado ordem estabelecida e sua seduo no so fatores negligenciveis. Isto s para evocar o que h de mais evidente neste confronto com o exame cujo hbito nos faz esquecer o que tem de inacreditvel. O exame no apenas uma situao de cruzamento. tambm uma palavra de cruzamento. J.-P. Brisset, que foi oficial de polcia e que todo mundo considera louco, falou do exame em sua Grammaire logique.' "Eu me ex mina ei. Tu te ex mina aste. O sexo a mina ou: E o sexo na mo ou na mina que o ancestral se examinava, sexo mina ava. Mina j valeu por mo. A mo se fazia de mina e minava o terreno. Como a mo-mina ou a cama minha mo. C minha, caminha; c mo, camo, diziam igualmente: aqui, a mo. Ento o criador de: Eu me examinei, etc., dizia: Tenho meu sexo na mo, etc. Examinando seu sexo, que o ancestral fazia seu maior exame, seu examo, sexo mo, seu ex mo. O exame do sexo o primeiro pelo qual passamos quando vimos ao mundo. "* Texto certamente subversivo e louco. Mas h uma lgica do significante. Por te-Ia seguido, J.-P. Brisset teve pelo menos o mrito de nos restituir uma verdade primeira, sobre o exame primeiro, um exame mdico, um exame sobre o sexo que determina a inscrio significante para o estado civil e na fantasia dos pais. Tambm perseguiu esta lgica J.-C. Morali, que deu esse texto de Brisset como tema de exame para seus alunos de filosofia. Pois foi ele que sofreu uma sano por parte da universidade... sob presso de uma personalidade extra-universitria que era... poltico, claro, mas tambm mdico e ginecologista! Porque est em posio de examinador, detentor do saber, o mdico coloca o doente numa situao dividida, que se traduz inicialmente no corte efetuado entre o homem e a doena. O mdico no ouvir nada do que a doena suscita do lado da fantasia, porque no tem de saber disso, exceto para suspeitar a de efeitos que correm o risco de entravar sua interveno. O doente, alis, podendo se satisfazer com a situao regressiva que lhe autoriza seu estado para

esperar apenas que toda soluo para sua fantasia e toda resoluo de tenso lhe venham daquele em cujas mos se colocou. A palavra-chave da demanda do doente "sofrimento". "Sofra, morra ou sare, mas sobretudo viva at tua ltima hora",4 diz o mdico. "Sofre ainda um instante, tudo apenas mudana, o eixo gira, meu corao, sofre ainda um instante",5 diria antes o psicanalista. Ter sido por acaso que Littr aproximou estas duas citaes? Sofram pelo menos que eu reproduza sua proximidade e afastamento. Mais que um raciocnio, ressoa a exigncia da demanda que nos feita. No h frmula que lhe seja oponvel como detentora da verdade. No se trata seno da maneira pela qual feita a orelha que a ouve, do discurso do qual portador aquele que pode ouvi-la. Como sobre uma banda de Moebius se inscreve numa continuidade o "vai mal" do doente. A continuidade da nica face da banda no explorarada seno pelo doente. Mas a demanda s pode ser lida colocando-se resolutamente de um lado, recusando por isso uma outra leitura.

"Que um doente sofra mais ou menos, isto algo que oferece interesse para a Academia das cincias?" Malgaigne " preciso a outra diz-manso: aquela que comporta saber que a anlise, da queixa, no utiliza seno a verdade." Jacques Lacan A banda de Moebius, por sua toro, faz aparecer a outra "diz-manso", a terceira, aquela que ignora a projeo do ima ginrio sobre o plano.

11 Discurso medico e discurso psicanaltico

O que foi adiantado at aqui, e que constitudo de elementos esparsos, uma certa leitura do discurso mdico. Com que direito, isto , de que lugar possvel fazer isto, j que podem muito bem opor que o discurso mdico tem uma coerncia suficiente em si mesmo e efeitos muito pouco discutveis, para que nos poupemos de falar dele de outra forma que no para o propor como modelo? a psicanlise que tenho me referido continuamente, e particularmente ao ensino e teorizao de Lacan, e se nem sempre mencionei suas formulaes mais explicitamente, porque era mais importante mostrar que demonstrar, isto , ressaltar que uma leitura psicanaltica do discurso mdico permitia extrair um certo nmero de fatos que permanecem na sombra quando o discurso mdico constitui a nica referncia terica reconhecida. Esses fatos, seguramente, no so ignorados e muitos j foram, pelo menos em parte, escritos e descritos. Mas, na maioria das vezes, numa viso polmica em relao medicina que so relatados; ou ainda, so assinalados como fracassos ou mal-entendidos que a medicina, no seu progresso, chamada a reabsorver. A inteno crtica ou laudativa no muda nada na questo: se o nico segundo plano terico o da medicina, somente num "discurso histrico" que se agrupam tais fatos: ou seja, a posio subjetiva do autor que relevada em ltima anlise, mas o discurso mdico no atingido porque tem por vocao reduzir as desordens da subjetividade e finalmente integr-las em sua ordem. O discurso psicanaltico, ao contrrio, oponvel ao discurso mdico - no sentido em que Lacan fala do "discurso do mestre" como sendo a Psicanlise ao avesso.' No se trataria de dar aqui um resumo mesmo sumrio da teoria psicanaltica. Tanto fcil passar de um discurso de mestria a outro (basta aprender as novas articulaes conceituais), quanto problemtica a passagem de um discurso a outro, porque comporta uma subverso subjetiva. Um discurso se articula sobre uma praxis, pelo menos a de uma psicanlise pessoal no que concerne psicanlise. Tambm no se trata de snteses que evitam a leitura completa de um autor, se em extrair o rigor de suas formulaes que estamos empenhados. As de Lacan tm o mrito de no poderem ser muito desviadas de sua funo, que permitir que nos referenciemos num domnio, a psicanlise, onde, na maioria das vezes, o obscuro vem mascarar o embarao dos autores, fazendo reinar um terrorismo verbal que se d por teorizao. , pois, para fixar alguns pontos e permitir falar deles que darei algumas precises sobre os "quatro discursos" de Lacan, e tambm sobre a noo mesma de discurso tal como ele a entende - no sem precisar que s retenho aqui o que pode esclarecer este trabalho, o que necessariamente implica que eu o reduza e o deforme. Sabe-se que o processo da significao foi centrado pelos lingistas em torno do conceito de signo, sendo este constitudo pela relao entre o significante, que sua substncia lingstica, e o significado, que designa o que o significante representa. Significante e significado so "as duas faces de uma nica e mesma produo", portanto indissoluvelmente ligados na relao significante x significado como so ligados a frente e o verso numa relao necessria. No faremos aqui a crtica desta abordagem, limitando-nos a lembrar que ela no deixa de levantar dificuldades, em particular para dar conta disso que se enfatiza como devendo ser a "primazia" do significante para um estudo lingstico rigoroso. Lacan se separa dos lingistas particularmente por adiantar que na relao significante/significado a barra que separa os dois elementos significado faz barragem significao ao invs de constitu-Ia. A significao, ao contrrio, procede da relao dos significantes entre si, de sua seqncia, do fato de que constituem uma cadeia significante. Cada

significante remete primeiramente a um outro, aos outros significantes, como uma palavra do dicionrio remete primeiramente s outras palavras do dicionrio. Cada um deles s existe no lugar deixado livre pelos outros significantes, com os quais ele no pode, ou pelo menos por muito tempo, confundirse. O que dissipa a confuso e permite a constituio da significao a reunio, a seqncia dos significantes, que se organizam numa seqncia constitutiva do discurso. O significante, portanto, s ganha sentido ao ser preso na cadeia dos significantes. No h relao simples entre significante e significado. O que representa o significante e um sujeito, e esta representao do sujeito s toma consistncia do lugar que toma junto a outros representantes, isto , outros significantes. "O significante o representante do Sujeito para um outro significante." Esta formulao inclui a questo da enunciao, visto que a escolha do significante, da cadeia significante, modifica o modo de representao do sujeito, constituindo a cena onde se faz a representao e os elementos que habitam esta cena. Assim, pudemos falar de "exame" em contextos diferentes que fazem dele, num caso, uma prova mdica, e noutro, uma prova universitria. Somente o discurso em que ele est includo lhe dar sua significao, e concluiremos desse discurso pelo menos o seguinte: o sujeito que o enuncia est numa problemtica mdica ou ento universitria, mesmo se ele no diz em nenhuma parte "Eu". Quanto a J.P. Brisset falando de exames, ele decompe a palavra em significantes mais primordiais e ns conclumos que ele um lgico do significante... ou um louco. Quando Lacan coloca a barra sobre o S que designa o Sujeito (escrevendo ento 5) no faz apenas um deslocamento da barra que estava primitivamente colocada sobre o signo e separava o significante do significado. O Sujeito no dividido apenas por ser ao mesmo tempo sujeito do enunciado e sujeito da enunciao. Ele est sobretudo numa dupla relao: por um lado, uma relao com a cadeia significante, por outro, uma relao com o objeto, o objeto entendido no segundo a tradio filosfica, como oposto, oponvel ao Sujeito, mas como ligado a ele na fantasia. A fantasia no sendo ela mesma uma produo imaginria qual a realidade seria oponvel, mas a indicao de toda relao possvel entre o Sujeito que discursa e o real que seu discurso tende a cercar e a constituir como realidade. O objeto assim designado (como "objeto a") deixa em suspenso a questo de sua realidade. Ele primeiramente referencivel como um lugar vazio, constitudo pelo Sujeito, sem que se possa inferir sua realidade apenas pelo fato de sua coalescncia com o objeto da fantasia, sendo sua existncia apenas aquela que ele ocupa no discurso que o constitui. O discurso compreende o Sujeito (5) em sua relao com o objeto ("objeto a"). Ele se inscreve na cadeia significante S,, S2, S3, S4 etc., ficando entendido que o significante S, que representa o Sujeito (e no o objeto) ocupa um lugar privilegiado e que a cadeia dos significantes constitudos (S 2, S 3, S4 etc.) representa (com a abreviao S2) o sistema j organizado, constitudo como discurso capitalizvel em saber. Quatro elementos so constitutivos do discurso: Si, o significante como tal, mas em sua necessria conexo com a cadeia significante S2 e com o Sujeito S que ele representa. O prprio sujeito que no pode se inscrever seno em sua relao com o objeto: objeto a. Entre si, estes elementos no esto numa relao qualquer, j que cada um se define em sua relao com dois outros elementos. Assim se escreve suas relaes recprocas:

Tais so os quatro elementos fundamentais de todo discurso, o que permite caracterizar quatro discursos, dependendo de que um ou outro destes elementos do discurso tome primeiro o lugar em torno do qual os outros trs elementos se organizam. Seria, bem entendido, artificial e abusivo querer identificar todo discurso efetivamente pronunciado a um desses quatro discursos, e sua anlise s tem interesse para designar os plos de atrao em direo aos quais todo discurso puxado. So modelos aos quais nenhum discurso que existe pode ser rigorosamente identificado. Convm, portanto, torn-los enquanto referncias que permitem facilitar, tornar possvel, a anlise dos discursos: no em funo da preeminncia de fato deste ou daquele discurso; e tampouco em funo de um juzo de valor que nos faria propor um deles como o modelo ideal de todo discurso a ser mantido. Ao contrrio, preciso assinalar sua interdependncia, nenhum dentre eles podendo se manter sem a existncia dos outros trs. O lugar privilegiado que, entretanto, preciso dar ao discurso do mestre se deve apenas ao fato de que o discurso primeiro, aquele que d a primazia ao significante S,, isto , ao que constitutivo de todo discurso. O outro lugar privilegiado cabe ao discurso psicanaltico, como levando em conta primeiramente o objeto "a" como lugar do gozo enquanto que o discurso do mestre nada pode articular sobre isto. 1) O discurso do mestre* o discurso primeiro. E dele que o discurso mdico est mais prximo? Sem ele, o signo no seria seno sinal, portador de informao sem dvida, mas no acederia significao. Constituindo o signo (ou indcio) em significante, ele o ordena com outros significantes (isto , outros sintomas levados classe de significantes) e permite que emerja a significao. Os signos** so portadores de uma informao sobre a doena. Mas esta informao nem mesmo mereceria este nome se no houvesse algum para recolhe-Ia. Um signo de ausculta, por exemplo, e mais ainda um signo paraclnico no informam nada nem ningum... at que o mdico possa fazer alguma coisa com ele. Ele s se torna informao porque o mdico o coloca em relao com outros signos, cujo conjunto constitui uma sndrome, a qual pode, por sua vez, ser atribuda a uma doena. O que importa aqui no portanto o "olhar mdico", mas o fato de que o mdico conhea unia ordem articulada desses signos, ou pelo menos que suponha que tm uma ordem possvel. Recolhendo o mximo desses signos, o mdico postula a possibilidade de agrup-los, de coloc-los em ordem. Isto , ele visa orden-los numa cadeia significante. Graas existncia do discurso mdico, ele constitui os signos (indcios) em significantes, e de sua ordenao ele extrai uma significao, que a existncia de uma doena. A etapa do diagnstico um ato de mestria. A audcia de tal ato nos escapa porque quotidiana, e tambm porque a audcia de algum modo abalizada pela existncia de quantidade de atos semelhantes. Ela mais evidente quando o mdico se dedica a recolher signos para uma doena ainda no identificada, uma vez que o conjunto dos signos recolhidos deve conduzir a uma interpretao original. S que esse ato de descoberta se torna muito mais fcil pelo fato de que se sabe que tal empreendimento possvel, uma vez que j foi realizado por outros mdicos para outras doenas. O que permite ao pesquisador ousar realizar o ato de mestria no somente o saber constitudo, j repertoriado, mas o fato de que tal empreendimento j foi tentado, e com xito, em resumo, que um discurso mdico possvel. A constituio do significante como tal (S,) , pois, o que especifica o discurso do mestre. Ela implica a referncia cadeia significante (S2) que contribui para constituir e que prolonga, o que se escreve S S2. O que assina o xito do discurso do mestre que ele advm da subjetividade do autor. A pretensa objetividade do cientista a retirada da subjetividade do autor. O que significa no que a subjetividade no esteja a, mas que ela no tem nenhuma importncia para a inteligibilidade do texto, que no deve ter seu alcance significante seno de sua prpria coerncia. Para falar do papel do autor do discurso do mestre fica-se satisfeito com um conceito vago: desejo de saber, desejo de curar, gnio... em resumo, no se falar a respeito. O mistrio das origens permite

lanar o manto de No sobre o que apenas intil estorvo. Contentamo-nos em explicar pelo anedtico: a lei da gravitao pela ma de Newton, e no pela leitura de Kepler, onde estava escrita; a mquina a vapor pela marmita de Papin e no pelas necessidades da sociedade industrial etc. O discurso do mestre retira sua fora do fato de se sustentar independentemente da subjetividade daquele que o anuncia, como daquele que o escuta. A condenao de Galileu e a retratao deste so sem importncia para o que enunciado: o aforismo "A terra gira" no fica menos verdadeiro. A retirada da subjetividade no discurso do mestre se escreve colocando o S sob a barra, para mostrar que o Sujeito no est no discurso manifesto: Ultimo ponto: o produto do discurso do mestre a constituio de um objeto: a doena, como vimos, para o discurso mdico. O objeto vem ocupar o lugar do objeto "a" como lugar do desconhecido do desejo. por a que se estabelece o gozo do qual o discurso cientfico portador na medida em que constitui uma ordem graas qual o objeto aparece. Bachelard no deixou de notar sua incidncia. O objeto s aparece, entretanto, enquanto subsumido pelos significantes do discurso (ns o colocaremos abaixo de S2: a) -Aparecendo na ordem do discurso,logo numa lei, ele desaparece na sua relao direta com o Sujeito S, isto , enquanto objeto da fantasia: ceva isso, o discurso do mestre est a servio do recalcamento para o prprio mestre. O objeto "a" desaparece como causa do desejo reaparecendo como achado do discurso. Por isso Lacan pde dizer: "O discurso do mestre o nico a tornar impossvel esta espcie de articulao que designamos alhures como a fantasia, na medida que relao do `a' com a diviso do Sujeito".' Toda descoberta cientfica (e o diagnstico uma delas) suprime a diviso do Sujeito. O desejo do mdico por seu objeto unificador (dos mdicos entre si, mas tambm do mdico para consigo mesmo). A formulao completa do discurso do mestre se escreve assim: 2) O discurso do universitrio, como prolongamento obrigatrio do discurso do mestre, privilegia a cadeia significante S2, isto , o discurso constitudo como saber. com ele que se lida na universidade, onde se ensina o saber coletado junto aos mestres. Na universidade so os professores que lem os mestres, ou supostamente o fazem. Na maioria das vezes, eles prprios s lem documentos de segunda mo. Os prprios estudantes no o fazem, ou se so convidados a faz-lo, para recolher o que, do produto do trabalho do mestre, pde ser negligenciado pelos comentadores e relatores. A funo da universidade a de recolher e transmitir o saber, compreendido como informao organizada, capitalizada, cumulativa. No uma questo secundria a transmisso desse saber, destinado a ser retransmitido apenas parcialmente e aps ter sofrido necessariamente uma degradao. A universidade luta contra o que uma entropia do saber, no sentido que se fala de uma entropia da energia. A pedagogia se dedica a reduzi-la; nem por isso ela menos, em seu princpio mesmo, inelutvel, como o a entropia da energia. Ela se dedica a recolher e organizar os significantes S 2 S3 e S4, ... entre si, sem privilegiar nenhum deles, e s recolhendo um significante novo se este tomar lugar na ordem de um discurso constitudo. De certo modo, a universidade constitui, portanto, obstculo ao surgimento de significantes novos se forem destruidores da ordem estabelecida. O saber constitudo constitui obstculo tomada em considerao do que no se inscreve nesse saber. Ele compe a tela que cativa e captura o olhar sobre os fatos constitudos por ele, mas com a excluso dos outros fatos que a no se inscrevem. O que diz Kuhn sobre as Sociedades Cientficas como guardis dos paradigmas constitudos visa o discurso universitrio. S2 ocupando o primeiro lugar, sob a barra que dever se colocar o significante mestre S, uma vez que no ele que levado em considerao como tal: O saber considerado enquanto tal, e no em sua relao com os significantes que o constituem, justifica-se por sua ligao direta com os bens de gozo, e o gozo dos bens que o saber obtm. A cincia capitalizada em saber prolonga-se nos bens que obtm S 2 > a. A universidade se prolonga nos tcnicos e bens de consumo que resultam do saber. Ns vimos que a se afunda toda discusso sobre os benefcios da cincia, na falta de ter distinguido o discurso do mestre como produtor do saber e o discurso universitrio como detentor desse saber. O saber mdico, enquanto

constitudo, se justifica pelas indicaes teraputicas que fornece: n essencial, sob a forma do medicamento que uma "medicina".

O que mais interessante para se considerar o que produz o saber constitudo: a diviso do Sujeito. Diviso em relao aos bens produzidos pela cincia, como vimos. Diante do saber ensinado, sabemos tambm que o estudante est dividido, para seu espanto como para o dos professores, que se espantam com que no se precipite mais sobre o que eles do. Todo saber nos constitui como divididos; o salmo no o seria se soubesse que, correndo para o lugar dos esponsais e da reproduo, tambm corre para sua morte? o doente que o saber mdico divide, separando-o em seus dois elementos: o homem e a doena. tambm a partir da existncia de um saber constitudo que se configura a posio da histrica. Escreveremos a frmula do discurso do universitrio:

3) O discurso da histrica o que coloca a diviso do Sujeito em primeiro lugar. sob a forma da patologia que nos aparece de maneira exemplar a questo do Sujeito, at o presente enfiada sob as articulaes da cadeia significante, criada pelo discurso do mestre, ao nvel do significante mestre, capitalizada como um bem e um beneficio, como saber no discurso universitrio. O discurso mdico , com efeito, o discurso cientfico tpico, e ele que tem a incidncia mais certa sobre a vida quotidiana. Por toda parte onde ele se desenvolveu e desde suas origens, a histeria foi reconhecida, e pelo que ela em relao ao saber mdico: isto , o que pode se assemelhar a todas as doenas sem nunca ser uma delas e que, por esse fato, escapa ao saber constitudo; o que reage mais estranhamente aos benefcios desse saber, todo tratamento podendo cur-la milagrosamente, enquanto que alhures o saber, os tratamentos mais experimentados fracassam completamente. Seu polimorfismo extremo lhe confere sua unidade: os sintomas no remetem ao discurso mdico, mas ao prprio sujeito. Assinalemos que em virtude da prevalncia do discurso mdico que a histrica se apresenta como "doente"! Mas quando eram os telogos que detinham o discurso do saber sobre o homem, eram eles que se viam interpelados pelas "possudas". Os exorcismos tinham, sem dvida, a mesma eficcia que nossos tratamentos mdicos sobre as histricas: imprevisvel. O diabo se metia nisso e muitas vezes era o exorcista que saa vencido do caso. Era pela possuda que, por sua vez, ele se fazia possuir. Por que a histrica uma mulher? Pela mesma razo que, do lado do saber, trata-se de um homem. A estatstica constata, mas no explica. Sem dvida a velha teoria do tero mvel que ocasiona toda espcie de doenas, chamadas histricas, no to m. Com esse tero escondido, nunca se sabe se ele no se evadiu para o lugar do corpo de que se queixa a histrica. Ao visvel, revelado pelo homem (de cincia), corresponde o visvel de seu pnis. Ao invisvel do tero corresponde a conivncia da mulher com as foras obscuras. J que testemunho vem de testes, o que pode "atestar" uma mulher que, por definio, no o tem? Pelo menos este o juzo que no pode deixar de fazer o homem do saber. Pois, o que faz a histrica nada mais do que significar-se ela mesma em sua subjetividade atravs dos sintomas que ocupam o lugar SI: S _ Si. Estes sintomas, que ela produz aos montes,

tem um estatuto particular como significantes em relao cadeia significante S2 S3 S4 na medida em que eles a solicitam; o saber se ve a constantemente interrogado, sem por isso constituir a ligao articulada (entre S, e S2) pela qual se constitui o discurso do mestre. As histricas so tericas. O que podemos compreender em diversos nveis: no sentido em que uma converso somtica coloca um problema terico. No sentido, tambm, em que Freud fala das teorias sexuais da criana que as histricas ressaltam. No sentido em que Lacan fala da situao histrica em que est colocado fazendo seu seminrio. No sentido, enfim, em que Kepler estuda paralelamente a astronomia e o sonho, mostrando com isso que no quer desconhecer o lugar da subjetividade do cientista. O lugar da histrica aquele em que o destino de seu discurso mais problemtico. Ele visa produzir saber, constituir uma cadeia significante, por isso o colocamos sob S,:

mas, na falta de ser admitido como tal, seu discurso considerado apenas como remetendoa a ela mesma, a sua subjetividade, a sua loucura, a essa fogueira onde tambm se encontram os homens de cincia, ou pelo menos seus livros. Resta que a funo mesma da emergncia dos significantes tem por funo mascarar sua fantasia, sua relao com o objeto "a". Por isso, na frmula do discurso histrico, sob a barra, abaixo de S,, que o colocaremos: 4?) O discurso do analista, vindo por ltimo, o nico que fornece articulaes em que esse desejo se inscreve. Ele coloca em primeiro lugar o objeto "a", situando-o em sua relao com o Sujeito 5: a > S. Longe de ser uma objetivao, e portanto ao contrrio de uma psicologizao, a psicanlise subjetivante mostrando a funo estrutural da fantasia na relao entre o Sujeito e o objeto "a" (S O a). O objeto "a" o objeto primeiro e ltimo do desejo. E o objeto perdido, aquele de que at mesmo a lembrana se apaga. A lei no diz apenas que no se deve gozar do objeto proibido, no se deve nem mesmo desej-lo, isto , conhece-lo, nem desejar conhec-lo. A interdio, desviando o Sujeito do objeto primeiro de seu desejo, o pressiona a fazer o desvio da procura de qualquer objeto, o qual assume valor de objeto substitutivo. Freud mostrou como a renncia me ausente se obtm pelo jogo da substituio do carretel e das palavras "Fort-Da" ao desaparecimento do objeto amado. O carretel, ou as palavras, ou qualquer outro objeto, pode assim ocupar transitoriamente o lugar do objeto "a". No sua realidade que lhe faz o preo em relao ao Sujeito, mas a possibilidade de se articular em sua fantasia. Para devolver a fantasia a sua funo, preciso destituir o objeto do saber do qual constitudo pelo discurso do mestre. E o que esbocei no captulo 2 em relao ma. Para que possamos valorizar sua funo como puro logro no jogo entre Jill e Jack, preciso inicialmente demonstrar seu pouco de realidade como alimento, o que deixa aparecer sua importncia tanto num quanto no outro protagonista, em funo do que podemos supor de suas fantasias e de sua relao a um fundo cultural comum que no muito ousado supor, visto que j supomos que eles falam a mesma lngua. Assim, S2, o saber sobre o objeto ma tal como pode ser conhecido pelo discurso cientfico, deve ser posto de lado, e mesmo o saber sobre o mito da ma, se quisermos conhecer a fantasia pessoal de Jack e Jill. S2 ser colocado sob a barra: Da colocao do "a" em primeiro lugar resulta a produo de S, como significante em sua relao com S. Ns o escreveremos sob a barra, pois a so localizveis como representando o Sujeito em sua diviso. A frmula do discurso do analista se escreve:

A partir destas formulaes sobre os quatro discursos, eu no queria deixar de assinalar que a posio pessoal do mdico procede necessariamente de cada um deles. No essencial, ele discurso do mestre, no estabelecimento do diagnstico e do prognstico, na pesquisa, na sua constante posio de conquista em relao ao desconhecido da doena. Ele tambm discurso

universitrio, quando, a partir do saber constitudo da medicina, oferece a teraputica como um benefcio que restitui ao doente. Isto constitui no essencial o discurso mdico propriamente dito, o qual oscila continuamente de um a outro, do discurso do mestre ao discurso universitrio. No entanto, o mdico no deixa de estar situado na posio histrica. O que enfatizamos para o mestre do discurso nos mostra que ele no pode desdenhar de ter de se significar a si mesmo, isto , como mdico. E o "titular", chamado a representar o homem que encarna o saber diante dos outros estudantes e dos outros mdicos, deve tambm se significar como tal numa atividade que no se limita pura prestncia. Pois no dando representao de sua fantasia que ele se imporia estima que deve dar de si mesmo. Com isso, assegura-se a produo de significantes novos, dos quais alguns sero inscritveis no discurso mdico. Enfim, no poderamos desconhecer que o mdico pode ser levado pessoalmente a adivinhar que seu doente tem outra coisa em mente do que se oferecer ao discurso mdico, o que o conduzir a ter, s vezes, uma escuta de seu doente que no visa introduzi-lo neste discurso. Mas nisso ele deixar de ser mdico, o que no quer dizer que ele ser por isso capaz de sustentar a posio do psicanalista. Que ele seja, ento, levado a renunciar a medicalizar a demanda que lhe feita j dar prova de uma rara audcia.

12 Clnica mdica e clnica psicanaltica


Geralmente, considera-se que a clnica psicanaltica se distingue da clnica mdica pelo fato de no se dirigir a uma mesma categoria de "doentes", de modo que o nico interesse do confronto das duas clnicas consiste em colocar convenientemente os critrios de discriminao entre as duas categorias de doentes, a fim de decidir uma orientao teraputica. Isto reduz o problema quele clssico e rotineiro em medicina, o da determinao da oportunidade de interveno deste ou daquele especialista mdico para um sintoma apresentado por um doente. Por exemplo, um distrbio da viso pode depender do oftalmologista, mas tambm do neurologista ou do endocrinologista, do diabetologista etc. H um problema inicial de orientao de diagnstico e no seria conveniente que um simples oculista, ignorante de medicina porque no diplomado, se metesse a colocar culos em algum acometido de uma afeco ocular, neurolgica ou outra. Do mesmo modo, o doente deve consultar um mdico oftalmologista, o qual empreender, ele mesmo, um tratamento ou o encaminhar, se necessrio, para um outro mdico especialista, ou ainda para um oculista que lhe fornecer culos. Em relao ordem mdica, o estatuto do psicanalista semelhante ao do oculista. Estatuto que pende para o lado do oftalmologista, se ele for mdico; para o do oculista, se ele no for. No unicamente o corpo mdico que lhe impe tal estatuto. Os prprios psicanalistas, na falta de identificar o que constitui a originalidade de seu prprio discurso e de sua clnica em relao medicina, se deixaram confinar nesta alternativa. Alguns no enfrentaram o ridculo reclamando publicamente, como Marie Bonaparte, que lhes fosse concedido um estatuto comparvel ao dos cirurgies-dentistas e das parteiras? Esta situao subordinada, mesmo se no considerada como menor, no aceitvel porque no pe em evidencia o fato de que a psicanlise instaura um outro discurso, portanto, uma outra clnica. Na prtica, os mdicos proclamam de bom grado que escandaloso que um analista deite em seu div um doente acometido de tumor cerebral ou de sfilis nervosa, que justificariam um tratamento apropriado. Ao que os psicanalistas retrucam que o nmero de neurticos e de histricos submetidos a intervenes mdicas e cirrgicas inapropriadas muito mais importante, e que as conseqncias de tais erros no so menos temveis, mesmo no plano vital, pois um neurtico pode ficar desesperado com o fato de sua demanda no ser ouvida l onde deve ser e pode ser conduzido a solues desesperadas. Tais acusaes dependem de uma certa m f recproca, pois, na maioria das vezes, no ao psicanalista que convm imputar a alegao de "causas psquicas" para os sintomas de um doente. o prprio mdico, ou a famlia, que recorre de bom grado a esse diagnstico etiolgico muito cmodo, que s estabelecido em razo da exasperao que a persistncia das queixas obtm, enquanto que o diagnstico propriamente mdico no foi feito. Acontece, assim, de um doente ser engajado pelo seu mdico numa psicoterapia improvisada, associada a uma quimioterapia, ou mesmo enviado ao psicanalista, como o teriam enviado ao curandeiro, em desespero de causa, mas sem que exames elementares tenham sido praticados. Haveria algum abuso, nesse caso, em atribuir psicanlise a responsabilidade da atitude demissionria de certos mdicos muito apressados. Ao contrrio, a multiplicao abusiva dos exames paraclnicos, dos tratamentos mdicos e cirrgicos nos neurticos depende muitas vezes menos da incompetncia do mdico que de sua

crena (mais ingnua que interessada) de que os efeitos psicoteraputicos de um confronto do neurtico com "realidades" deveriam acabar tranqilizando-o ou, pelo menos, dissuadindo-o de recorrer ao mdico. Isto no se produziria se os mdicos no estivessem to freqentemente persuadidos de que uma cura psicanaltica uma empreitada longa, misteriosa, onerosa e suspeita de charlatanismo. Esta suspeita no sem fundamento, pois o mdico no conhece da psicanlise seno sua ideologia, ou melhor, seu mito, difundido pelo nmero considervel daqueles que, como diz A. Lussier, "no tem pressa em nada mais seno (...) uma vez terminada sua formao (...) se afastar da psicanlise",' para retornar ao exerccio da psiquiatria, ou da medicina dita psicossomtica, podemos acrescentar. Invocando o "fator psquico" em cada doena somtica e a "complacncia somtica" em cada neurose, praticam-se assim arriscados bricolages em que o ecletismo teraputico ocupa lugar de doutrina numa total confuso terica. No nos cabe demorarmos sobre tal "medicina" que, sob o pretexto de encarregar-se do "homem total", de fato s tende a constituir o mdico em homem-orquestra. Sob a aparncia de um militantismo teraputico, ela s serve para o retorno a uma prtica mdica e psiquitrica tradicional daqueles que assim ganham dinheiro com uma furtiva viagem junto a uma disciplina psicanaltica, rapidamente esquecida ou desviada. Os lugares onde, em princpio, mdicos e psicanalistas se encontram so, sem dvida, aqueles onde tudo pode ser dito, porque so sem possibilidade de rigor. Na melhor das hipteses, so lugares de transio onde se afirmam vocaes; na pior, pantanos onde se afundam veleidades. O simples desenvolvimento do conceito de epistemossomtica, dado por Lacan, permitiria sair desta diviso entre psyche e soma, que o hfen de "psicosomtico" acaba de separar. . Alm dos comprometimentos indecisos ou interessados, existe a grande incerteza doutrinria dos prprios psicanalistas no que diz respeito medicina. Freud s se afastou pouco a pouco do vocabulrio mdico, afirmando, ao mesmo tempo, diversas vezes, que a psicanlise no fazia, propriamente falando, apelo a conhecimentos mdicos; do mesmo modo sua prtica devia ser autorizada a no-mdicos. Ele escreveu igualmente: "A psicanlise, nos seus incios, foi apenas um mtodo teraputico, mas eu gostaria que o interesse dos senhores no recasse exclusivamente sobre esta utilizao, mas tambm sobre as verdades que encerra nossa cincia, sobre as concluses que ela permite tirar a propsito do que toca o homem mais de perto: seu prprio ser, enfim, sobre as relaes que ela descobre entre as mais variadas formas da atividade humana".'
(1) A. Lussier, "valuation des candidata Ia promotion psychanalytique", in Etudes freudiennes, 1-2, 1969, p. 98.

Mas, em larga medida, se continua a considerar que o que constitui o campo freudiano uma extenso interessante, mas facultativa, da psicanlise, permanecendo como sua vocao essencial a cura das neuroses e tambm de algumas "doenas" mentais ou no. O estatuto do psicanalista no-mdico continua menor nas instituies psiquitricas e psicopedaggicas, onde ele trabalha sob a responsabilidade de um mdico e sob a ameaa de que um regulamento administrativo venha pr fim ao que apenas ma tolerncia, alis, subpaga. Quando as autoridades se opem, como foi o caso no momento da fundao da Sociedade Psicanaltica Portuguesa, os analistas no-mdicos so excludos. verdade que no se trata a de submisso unicamente ao poder mdico. As sociedades psicanalticas resistem muito pouco ao poder pblico: os judeus no foram afastados da sociedade psicanaltica alem no tempo do nazismo? Podemos nos perguntar para que serve uma Sociedade Psicanaltica Internacional se no capaz de fazer respeitar uma decncia elementar e se se presta a ser apenas uma correia de transmisso dos poderes pblicos, como tambm o faz a Ordem dos mdicos. Estes no so acontecimentos anedticos sem importncia que podemos fingir acreditar que no se reproduziro. Os psicanalistas perdem toda possibilidade de resistir aos poderes quando teorizam como critrio de normalidade a adaptao sociedade. Precipitando-se em

aceitar a cadeira extra que oferece o Establishment, sobretudo medico, mas tambm universitrio, os psicanalistas adquirem sem dvida algumas vantagens imediatas, mas perdem a o que constitui sua vocao prpria. Assim, seguem a inclinao do discreto retorno ordem mdica e universitria. o princpio mesmo da funo superegica de uma ordem qual seria necessrio se curvar e se adaptar que a psicanlise coloca em causa, tanto em sua relao com os poderes pblicos quanto nas curas individuais.
(2) Freud, Nouvelles conferences. claircissements, applications, orientations.

Pela psicanlise, a noo mesma de psicoterapia que se acha subvertida. A hipnose e a sugesto estavam em continuidade direta com o discurso mdico no sentido de que o mdico, a, mantinha o comando sobre as idias justas que o doente devia ter - no lugar de suas prprias para que desaparecesse a neurose. Bastava apenas triunfar sobre suas "contra-sugestes". Sem dvida, alguns "analistas" s fizeram retomar esta posio, considerando que seu papel era dar ao paciente a justa teoria de sua organizao libidinal e que sua funo era triunfar sobre as "resistncias" que lhes eram opostas: no que eles no fizeram seno propor um endoutrinamento mais sutil. Mas a teoria psicanaltica no um corpo doutrinal que seria conveniente ensinar; ela o conjunto de referncias que permitem ao analista ouvir seu paciente. Do que este sofre de no poder dizer o que tem a dizer, de no "representar" suas pulses a no ser sob a forma desconhecvel de seus sintomas. A interpretao do psicanalista no , pois, a enunciao da justa doutrina, mas a pontuao dos cruzamentos significantes onde se detm e se desvia a enunciao do desejo do paciente. Paralelamente, tambm a noo de doena mental que subvertida. O mdico continua a ter e no pode ter a seu respeito outra frmula a propor seno fazer um diagnstico de eliminao. No sculo XIX, as doenas mentais eram classificadas ao lado das "febres essenciais" como no correspondendo a nenhuma leso anatomopatolgica visvel. Mais tarde, no tempo de Charcot e Babinski, a histeria era inicialmente um diagnstico de eliminao com relao aos acometimentos neurolgicos. Ainda hoje, a medicina nada mais tem a dizer a seu respeito, tendo fracassado todas as tentativas de descobrir, ao nvel tissular, celular ou molecular, uma etiologia das doenas mentais, apesar da esperana nascida a partir de descobertas sobre doenas muito particulares, como a paralisia geral, a idiotia fenilpirvica ou o mongolismo. Definindo as doenas mentais pelo fato de apresentarem sintomas sem causa localizvel no discurso mdico, a medicina as rejeita para o registro de um imaginrio que se ope ao "real"; o real tal como o pensam os mdicos. Assim concebido, o imaginrio no nada mais que a inexistncia, absolutamente nada. A resposta "voc no tem nada" do mdico ao "funcional", histrica, ao fbico etc., significa a inexistncia destes sintomas no discurso mdico, e finalmente a inexistncia do consultante como tal. No admissvel para o psicanalista aceitar as neuroses como um diagnstico de eliminao a partir do discurso mdico, e em particular praticar ou fazer com que sejam praticados exames clnicos e paraclnicos destinados a justificar a indicao da cura psicanaltica. Alm mesmo do fato de tal empresa inaugural ter todas as chances de constituir um empecilho considervel, e talvez insupervel, para a anlise a ser empreendida, ela institui o psicanalista numa posio mdica que demissionria em relao disciplina propriamente psicanaltica. Desde a publicao do caso Dora,3 Freud d um impressionante exemplo do que pode a clnica psicanaltica no estabelecimento de um diagnstico: "Um outro mdico me enviou certa vez sua irm para tratamento psicoteraputico, a qual tinha sido durante anos tratada sem xito de histeria (algias e marcha anormal). O breve relato que me fez pareceu-me bastante compatvel com o diagnstico. Em minha primeira sesso com a paciente levei-a a contar ela mesma sua histria. Quando a histria saiu perfeitamente clara e encadeada, apesar dos notveis acontecimentos particulares a que aludia, eu disse a mim mesmo que o caso no podia ser de histeria...". Assim, foi sobre a ausncia de distrbio da rememorao que Freud fez seu diag-

nstico, que ento aqui um diagnstico de eliminao a partir da teoria psicanaltica. A possibilidade que sua doente tinha de fazer um relato circunstanciado de sua vida sexual lhe parecia um fato to seguro para eliminar o diagnstico de histeria quanto pode ser para um mdico a constatao de um funcionamento fisiolgico normal. Ele igualmente acrescenta: "... e imediatamente procedi a um cuidadoso exame fsico. Isto levou ao diagnstico de um estgio no muito avanado de Tabes, que foi mais tarde tratado por meio de injees de Hg (01. cinereum) pelo professor Lang com resultados acentuadamente benficos". A clnica psicanaltica permite sobretudo estabelecer um diagnstico positivo. Tomo ainda emprestadas de Freud as linhas seguintes: "Pouco tempo antes do fim do ano, tinha um doente cujo diagnstico no sabia como fazer. Ele parecia ter uma grave doena orgnica da medula espinhal, mas eu no estava certo disso. Era tentador um diagnstico de neurose, que teria posto fim a todas as dificuldades, mas o doente rejeitava nitidamente qualquer anamnese sexual, e no posso admitir neurose sem esta espcie de antecedente. No meu embarao, chamei para ajudarme um mdico pelo qual tenho o maior respeito e perante cuja autoridade inclino-me de bom grado. Expliquei-lhe minhas dvidas, ele as achou justificadas e disse em seguida: `Continue a observar seu doente, voc ver que se trata de uma neurose'. Como sabia que ele no partilhava de minha opinio sobre a etiologia sexual das neuroses, calei-me, mas no escondi minha incredulidade. Alguns dias depois, disse ao doente que nada poderia fazer por ele e aconselhei-o a procurar outro mdico. Ento, para minha grande surpresa, ele se desculpou por ter me mentido, tivera muita vergonha; revelou-me a etiologia sexual que eu procurara e da qual necessitava para admitir a neurose. Isso foi um alvio para mim, mas ao mesmo tempo me envergonhou; tive de confessar que meu colega vira mais claramente que eu. Resolvi dizer-lhe quando o revisse que ele tinha razo e que eu estava errado".'
(3) Freud, Cinq psychanalyses, PUF, p. 99, nota 1. (Fragmento da anlise de um caso de histeria, Edio Standard Brasileira, vol. VII, Imago, Rio de Janeiro, 1972, p. 15, nota 1. (N. do T.))

Est claro que, para Freud, o diagnstico de neurose no poderia ser colocado como um diagnstico de eliminao e que, ao contrrio, indispensvel coloc-lo a partir de indicaes que repousam sobre o que a teoria psicanaltica nos permite conhecer das neuroses. Hoje, os psicanalistas se confrontam com problemas anlogos. Tive a oportunidade de conhecer a histria de uma mulher acometida por um estado depressivo acompanhado de insnias e vertigens. O eminente neurologista que consultou estimou, aps te-Ia examinado cuidadosamente no plano neurolgico, que se tratava de manifestaes histricas e a aconselhou a voltar a ver o psicanalista que a havia acompanhado durante muitos anos. Este afirmou, ao contrrio, que os distrbios apresentados pela doente no podiam ser atribudos sua neurose, porque eram incompatveis com o que ele podia conhecer de sua estrutura. Poucas semanas depois, apareceram sinais de tumor cerebral, que no tinham sido objetivveis durante os primeiros exames, sem dvida devido ao aumento da vigilncia da doente durante a consulta. Uma rpida e fatal evoluo veio infelizmente confirmar o que o psicanalista teve meios de solucionar antes do neurologista.
(4) Freud, Interpretation des rves, PUF, p. 260.

No , sem dvida, nos mesmos termos que os psicanalistas formulariam hoje os princpios enunciados por Freud. Os distrbios da memria das histricas seriam colocados mais explicitamente em relao com a transferncia. Do mesmo modo, na histria clinica relatada na Interpretao dos sonhos, poderamos lembrar a Freud que, segundo sua prpria teoria, ele deveria esperar que a etiologia sexual no lhe fosse desvelada imediatamente. Dito de outra forma, o erro de diagnstico que ele confessa com vergonha (a mesma vergonha que a de seu doente para falar de sexualidade) s vem confirmar mais ainda sua teoria, uma vez que esta s considera a etiologia sexual como estando na origem da neurose se for acompanhada de distrbios da rememorao ou de recusa de submeter os problemas da sexualidade ao exame proposto. Tudo isto j tomado no jogo da transferncia e da contratransferncia. A amnsia de um ou a

reticncia do outro so sintomas to dignos de serem notados quanto os outros sintomas. No se trata de venc-los, mas de interpret-los. A clinica psicanaltica comea a, nas manifestaes transferenciais, que o lugar onde se detm a clnica mdica. Os mdicos no ignoram, no entanto, que a ligao do doente a seu mdico tem uma importncia muito grande nos termos da "confiana", seja procurando favorece-lo, seja frustrando-o quando o doente, por temor, desconfiana ou pudor, esconde certos sintomas ou se recusa ao tratamento. Mas esta constatao s tem importncia como elemento contingente, inessencial prtica mdica propriamente dita. A evoluo da doena depende da observncia dos ritos mdicos, independentemente dos sentimentos conscientes ou inconscientes que o doente tenha por seu mdico. Do mesmo modo, a clnica mdica se d, com razo, o direito de transgredir tudo o que concerne s posies subjetivas do mdico e do doente. O mdico se serve da confiana do doente e dos que so prximos a este para obter o mximo possvel de informaes e usa de sua autoridade para impor, tanto quanto puder, todos os exames clnicos e paraclnicos possveis a fim de estabelecer seu diagnstico com a maior certeza e preciso possveis. Da mesma forma, decide o que convm fazer em funo de critrios mdicos que s ele conhece, e se empenha em fazer com que essa deciso seja aceita, mesmo que para tanto tenha de minimizar o risco da soluo adotada (para no despertar a angstia de seu paciente) e traar um quadro sombrio do que ocorrer se sua prescrio no for executada. Em nome do princpio de que o saber est no mdico e a ignorncia no doente, ele se acha justificado para decidir enquanto mestre absoluto, no podendo ningum duvidar de que ele sabe melhor que qualquer outro qual o bem de seu doente e de que ele no pode no desejar este bem. A clinica psiquitrica no difere fundamentalmente da clnica mdica. Tambm a o que importa coletar o mximo possvel de informaes, que so obtidas junto famlia e assistente social com tanto ou mais respeito do que junto ao doente. Em grande parte, tal mtodo depende do interrogatrio policial, o que no exclui nem os mtodos de intimidao, nem a astcia. J se comparou o interrogatrio psiquitrico com as touradas em que o louco, como o touro, esperado em certos cruzamentos com reaes previsveis, investindo contra o que surgir de vermelho, e, assim, se oferecendo estocada, ao trmino de um combate que no nem mesmo duelo e cujo desfecho previsvel. Esses brilhantes combates atraram numerosos espectadores e constituram a glria dos grandes clnicos. Hoje, a utilizao do saber psicanaltico a no intil. Ele permite pelo menos agitar um trapo vermelho a mais. Mas aqui a psicanlise posta a servio de um projeto que no o seu, ms mdico. S se trata aqui de justificar a priso, pelo menos numa categoria nosolgica preparada de antemo. $ tambm um mtodo que tem seus limites. Nem todos os loucos so bons touros e a clnica psiquitrica sempre sofreu do fato de que tudo nela estava centrado em torno do que constitua seu momento de glria: a apresentao de "belos doentes" pelo "titular", justa brilhante cujo reflexo os jovens mdicos se esforavam em dar na apresentao de doentes nos concursos. As presses do espetculo privilegiam certos doentes e, em cada um deles, o que se oferece para ser visto. O espetculo pode mesmo ser tornado mais brilhante pela cumplicidade dos touros, dos quais tambm o momento de glria no terno universo asilar. O que se passa numa consulta pblica necessariamente marcado pela autosatisfao que cada um tira dela, o clnico e o doente por terem sido brilhantes, os espectadores por terem sentido o calafrio da proximidade com a loucura e o sentimento de terem compreendido alguma coisa. O que no ultrapassa as luzes da ribalta, no chega ao pblico, menos conhecido pela clnica psiquitrica. Do mesmo modo, quase no se v que o louco aprende rapidamente o que deve confessar de seu delrio e o que dele deve "criticar" em funo do que quiser obter dos psiquiatras. Entretanto, ele aprende isso como o delinqente tambm aprende rapidamente o que interessa calar ou confessar polcia. Sabe-se que tal jogo existe, mas s isso, quer dizer, na medida em que ele vem se inscrever nas regras que a clnica psiquitrica impe. Para dar conta disso existem, certamente, termos apropriados: desconfiana, dissimulao, autismo... que so,

igualmente, etiquetas que se acrescentam ficha do doente. Assim, a clnica psiquitrica no pode conhecer seno os lugares que ela prpria constituiu como sendo aqueles onde sabe que o outro vem com a maior boa vontade tropear. Lugares que so constitudos pelo discurso dominante do qual o psiquiatra o avisado porta-voz. O lugar em que aparece o sintoma no e no pode ser independente de seu encontro com o discurso do Outro, e isto , evidentemente, to mais verdadeiro quando nos dirigimos ao psicanalista do que quando falamos ao mdico ou ao psiquiatra, uma vez que o Outro, aquele que Lacan escreve com um A maisculo, contm o "tesouro dos significantes", isto , tambm o discurso dominante. O discurso analtico no deixa de reforar, na medida em que est amplamente difundido, esse discurso dominante e, por esta razo, contribui para constituir uma sintomatologia que seria, sem ele, localizvel de modo inteiramente diferente. Chamamos, assim, de frigidez o que no era seno pudor ou reserva feminina. Perturbaes da vida sexual ou social, agrupadas outrora nas categorias da perverso, da delinqncia, da criminalidade, so interpretadas como sintomas pelos prprios interessados, independentemente de qualquer coao, jurdica, social ou outra. A extenso da noo dos sintomas vai muito longe. Quando Lacan diz da greve que ela um sintoma, ou ainda: "A mulher o sintoma", no se trata a de simples frmulas paradoxais destinadas a encerrar numa nova psicopatologia os avatares da vida sexual e social. Os fatos ordinrios e extraordinrios da vida privada ou pblica constituem, igualmente, lugares em que se pode interromper e conseqentemente se esconder o discurso de cada um. Isto no com porta nenhum juzo de valor, pois, do mesmo modo, um brilhante xito escolar, social ou profissional e mesmo uma "normalidade" sem falha podem constituir as fortalezas onde se refugia uma subjetividade frgil. A tradicional sintomatologia psiquitrica, proveniente do modelo mdico, tem pouco peso em relao ao que nos impe uma clnica que deve se fundamentar numa apreciao dos "investimentos" do sujeito e de suas inseres numa vida pessoal e social, que no podemos considerar a priori que fornece um modelo ao qual seria conveniente de sada o sujeito se adaptar, ao passo que ele est s vezes, se no muitas vezes, mais fundamentado para combater. No h lugar, incluindo a realizao de uma atividade cientfica... ou psicanaltica que no deva ser considerado eventualmente como um sintoma, definvel como o refgio no qual o sujeito abriga e esquiva os impasses da organizao de suas fantasias. Uma vez que, finalmente, tudo pode se constituir como sintoma, j que a psicopatologia da vida quotidiana deve incluir no somente os fracassos, os malogros identificados por Freud, mas do mesmo modo aquilo que geralmente aceito, seno valorizado, a partir do que o sintoma ser localizvel pelo psicanalista? a "regra fundamental" que para o psicanalista assim como para o paciente constitui a medida em que se julga o discurso daquele que o pronuncia: "Diga qualquer coisa, sem discriminao, tudo o que lhe vier ao esprito". No se trata a de um simples imperativo tcnico. Regra que o sujeito, em caso algum, pode seguir como lhe foi ditada, como ele quer ou acredita poder faz-lo. como falta a esta regra que se manifesta o sintoma: isto , como um silncio, mesmo se for no ruidoso estouro de uma patologia espetacular ou sob a forma de uma atuao em que a pulso vem se enterrar. A regra fundamental, que aquela na qual o discurso toma a medida de seus prprios impasses, no o fruto de uma reflexo terica, mas o produto das dificuldades que Freud encontrava com seus pacientes e das quais as duas citaes fornecidas anteriormente do apenas uma viso rpida. Dificuldades sobre as quais se poderia dizer que se resumem nisto: o paciente, independentemente de sua boa ou m vontade, no diz o que queria dizer, e diz o que no queria dizer, isto , seu discurso no aquele que ele cr. , pois, somente em funo da persistncia do discurso mdico que a consulta junto ao psicanalista se faz segundo o modelo mdico tradicional. Enumerao dos sintomas pelo consultante: interrogatrio mais ou menos sistemtico a fim de fazer com que aparea uma sintomatologia que o paciente poderia desconhecer ou esconder, avaliao da "fora do Eu", reflexo muito vago e impreciso da j vaga noo mdica de boa sade geral e de constituio robusta, permanecendo mais incerta a avaliao das chances de "cura", uma vez que esta no pode de forma alguma ser

apreciada como em medicina, onde se caracteriza como o retorno ao estado anterior. Sob todos os planos, quer se trate de semiologia, de diagnstico, de prognstico, de indicao teraputica, a retomada do modelo mdico s pode se desviar daquilo que constitui a originalidade, a especificidade da clnica psicanaltica. A "demanda" do paciente, que constitui apenas uma introduo, nem mesmo necessria, jamais decisiva, para o estabelecimento da relao mdica, toma um lugar preponderante na relao analtica. Se no fosse assim, a avaliao do que sintoma estaria na dependncia do puro arbitrarismo, uma vez que qualquer coisa pode se constituir como sintoma, na medida que o ponto de apoio do discurso marcado no somente pelos sintomas no sentido tradicional, mas tambm por aqueles - inclusive o desejo de tornar-se psicanalista - que aparecem no decorrer das primeiras entrevistas, ou muito mais tarde durante a anlise. da experincia corrente o fato de que, por mais atenta que tenha sido a investigao levada durante as entrevistas preliminares para recolher os fatos sintomticos, s mais tarde se descobre, durante o percurso, pedaos inteiros da vida do paciente que conduzem a uma reviso da interpretao que se pde dar, num primeiro momento, de sua organizao estrutural: o que deve desviar o psicanalista de um interrogatrio do tipo policial, que seria uma transposio do exame clnico do tipo mdico, e tambm incit-lo a maior reserva quanto ao estabelecimento de um "diagnstico" e de um "prognstico" precisos, no sentido em que ambos so entendidos em medicina, pois a cura psicanaltica que ser eventualmente empreendida nada tem a ver com a aplicao de uma teraputica na qual o psicanalista seria o mestre-de-obras no plano tcnico. O objetivo dado por Freud de se obter o levantamento da amnsia infantil no , propriamente falando, uma viso teraputica, sendo a "cura", ou melhor dizendo, as modificaes sintomticas e estruturais, um beneficio suplementar. a demanda do paciente que sustenta, no somente no decorrer das entrevistas preliminares, mas tambm durante a cura, a pesquisa do material recalcado, isto , no somente dos eventos que ocorreram na vida e particularmente na primeira infncia do paciente, mas sobretudo a evidenciao de sua organizao fantasstica, numa permanncia que reata sua histria a sua vida atual. A clnica psicanaltica, pelo fato de estar centrada em torno da possibilidade de empreender e prosseguir uma cura, coloca ento em questo a demanda do paciente, j que dela que depender a todo momento o prosseguimento da cura. Escorado pela enumerao de seus sintomas, de suas angstias, de suas infelicidades, o desejo do paciente ainda menos evidente, no que concerne sua cura, do que em medicina. A neurose , segundo Freud, a soluo mais "econmica" para os conflitos. Cabe, portanto, esperar que a neurose se defenda, "resista" anlise que recoloca em causa uma organizao neurtica que s comporta aspectos negativos e penosos. Os mecanismos que presidiram o recalcamento continua a funcionar na idade adulta tanto quanto na poca em que seu papel foi determinante. A teoria, como a prtica psicanaltica, no deixa supor que a cura possa se desenrolar sem dificuldades. O que constitui, pois, questo para o psicanalista o que determina algum a consult-lo. E notvel, mas nada surpreendente depois do que vimos, que no sejam os trmites mdicos habituais que decidam na maioria das vezes as curas analticas a serem empreendidas. Notvel porque os mdicos esto sobrecarregados desses neurticos, psicossomticos, funcionais e outros, que lhes aborrecem porque pouco podem fazer por eles, e para os quais a psicanlise oferece uma sada que, no plano da sintomatologia tradicional, finalmente muito mais "eficaz" que a maior parte das especialidades mdicas s quais os mdicos no hesitam em recorrer. No , entretanto, surpreendente que o recurso ao psicanalista geralmente se faa em ltimo caso, depois de todas as outras tentativas terem fracassado, e nas piores condies, algo como se aconselhssemos uma peregrinao a Lourdes ou uma visita ao curandeiro. O psicanalista consultado nessas condies uma espcie de mgico moderno, o qual permitimonos supor que possui receitas inexplicveis, mas talvez eficazes. Em tais condies, o consultante chega, portador de um discurso que no de forma alguma o dele, mas aquele, ambguo, do mdico, que s a contragosto se resigna diante desta confisso de uma derrota da cincia, da qual o porta-voz. O psicanalista, na maioria das

vezes, est situado na alternativa de ter de aceitar uma situao difcil, em que o consultante o intermedirio de uma partida que jogada, de fato, entre o mdico e a anlise, seno o prprio analista, ou de ter de instaurar bases novas para o empreendimento analtico, com o risco de contradizer seu correspondente... e de alien-lo de si. Pois no fcil passar do discurso mdico ao discurso analtico nem para o consultante, nem sobretudo para o mdico, quaisquer que sejam sua boa vontade e sua abertura para uma disciplina que lhe fundamentalmente estranha. O que determina algum a pedir uma anlise pouco localizvel em funo dos critrios mdicos tradicionais. Tomamos conhecimento assim de que a morte de um prximo, o casamento de uma irm, a entrada em anlise de um amigo, o acaso de uma leitura ou mesmo o trmino dos estudos, se no for a resoluo de uma situao conflitiva antiga, a cura de uma doena orgnica etc. que desencadearam a deciso. Determinada pessoa que, h muito tempo, pensava fazer uma anlise, mas "no acredita nisso", decide-se a empreend-la no dia em que toma conhecimento de que seu marido no o filho de seu pai legtimo! Outro, habituado h muito tempo a ser trado, se no consentindo, pelo menos resignado, subitamente descobre que a situao intolervel lendo uma carta do amante de sua mulher: ela est cheia de erros de ortografia, o que evidentemente no suportvel quando se professor de letras! Poderiamos multiplicar ao infinito os exemplos que o mdico no pode acolher a no ser como sendo da ordem do anedtico, do gozado, mas nos quais o psicanalista deve ver fatos em que se revelam as falhas de uma estrutura. O consultante geralmente no os adianta porque no espera que seja isto que ser ouvido em seu discurso, e tambm porque no pode fazer nada com isso. Insignificantes por enquanto, tais fatos s aparecero como significantes e sintomticos em relao a um discurso psicanaltico que resta instaurar. A clnica psicanaltica passa muito menos que a clnica mdica pelo que contabilizvel nas categorias nosolgicas que definem o patolgico. O que ela leva em conta no , entretanto, o "sofrimento" do sujeito, enquanto estivesse identificado dor que ele experimenta: a organizao neurtica suporta a dor com um masoquismo que no desmente a queixa do interessado e a afirmao de que ele no aspira seno a uma vida melhor que a que lhe imposta. Conforta-se com o espetculo de sua dor mais facilmente, se no mais felizmente, que com as ambigidades do discurso que se pode sustentar a partir de sua posio subjetiva. Aquele que vem se oferecer como espetculo, ou se propor como objeto para a demonstrao da suposta potncia do analista, este s pode opor sua recusa de entrar no sistema neurtico constitudo. Esta recusa, isto , seu silncio, o que permitir cura desenvolver-se. A questo da transferncia j est presente nas primeiras trocas de rplicas que constituem as entrevistas preliminares. Analisando e analista a se medem, tomam posio e avaliam se se convm um ao outro. As razes da tecnicidade de um, do interesse cientfico sobre o outro que prevalecem na consulta mdica, no podem servir de libi suficiente para a deciso de uma cura psicanaltica a ser empreendida. Se o mdico pode pretender calar seus sentimentos pessoais, se o doente pode aspirar apenas a encontrar o melhor especialista, no se pode ao contrrio decidir a respeito desta coabitao que ser pelo menos uma psicanlise durante anos sem prever o modo pelo qual ela ter incio. Transferncia e contratransferncia j esto situadas, o que no significa amor ou confiana, mas sobretudo possibilidade de entrever que a partida no est decidida de antemo e que seu interesse ser mantido. Muitos elementos contingentes intervm nesses primeiros encontros, os quais determinam a deciso da anlise e tambm a escolha do analista. Eles no concorrem necessariamente para a melhor escolha, nem para a melhor deciso, a menos que se queira manter a fico de uma melhor cura psicanaltica possvel. Pois a noo mesma de cura psicanaltica mais ou menos bem-sucedida deve igualmente ser retomada dentro de uma problemtica nova. Enquanto que o discurso medico portador de uma norma (mesmo se esta norma est adaptada s possibilidades que o "doente" pode ter de aceder a ela), enquanto que para o acesso a esta norma basta o "consentimento" do interessado, a psicanlise, ao contrrio, no poderia nem propor um modelo ideal, nem sobretudo o impor, uma vez que o prosseguimento da cura no pode ser feito sem a participao ativa do analisando. Isto

no exclui, claro, que o discurso psicanaltico no seja em si mesmo portador de suas prprias normas. Elas foram teorizadas de diversas maneiras: fora do "Eu", acesso ao genital love, levantamento dos recalcamentos, simbolizao da castrao etc. Elas s podem ser retidas nas condies particulares da anlise "didtica", em que, evidentemente, se est no direito de esperar do futuro analista que ele saiba ao menos para si mesmo o que uma psicanlise e onde ele situa sua fantasia em relao a este objeto "a" de onde ele manter seu discurso. Mas ningum obrigado a tornar-se psicanalista e , ao contrrio, funo da anlise dita didtica recolocar em causa os projetos mais firmes e, segundo as aparncias, os mais justificados. Uma psicanlise pode ser chamada de "teraputica", com a condio de que no nos omitamos de colocar a as aspas de rigor. O eventual desaparecimento do sintoma, no sentido mdico habitual, no basta de forma alguma, pois um fulano que ve se apagarem os distrbios de que se queixava abertamente, muitas vezes no atenta para isso, tanto est preocupado com a deteriorao da sua vida que anteriormente no podia confessar, para si mesmo, enquanto que outro, cuja vida est transformada pela anlise, continua a afirmar a persistncia de um sintoma fbico, obsessivo ou outro, que, no entanto, muitas vezes, no o incomoda nem mais um pouco. E o que seria preciso dizer dessas anlises que trazem tamanha reviravolta que um outro membro da famlia que se desmorona, "descompensa", pelo fato de que o analisando deixa de se prestar ao jogo neurtico ou perverso no qual estava metido? A experincia da anlise mostra sem contestao que toda verdade no boa para ser dita, ou pelo menos que as conseqncias de sua revelao no so muitas vezes consideradas como aceitveis. Concebe-se que muitas anlises isto particularmente sensvel para as anlises de crianas - mudam bruscamente por razes que nada tem de tcnica. A "resistncia" do analisando se justifica em muitos casos. Ela de uma ordem inteiramente diversa da recusa do tratamento em medicina. Ela tambm uma proteo mais eficaz contra o imperialismo psicanaltico que os protestos do doente contra o imperialismo mdico. Falar da clnica psicanaltica um desafio a que no me arriscarei aqui, limitando-me a evocar alguns de seus aspectos. Para faze-lo, seria preciso inicialmente estudar um certo nmero de falhas do discurso mdico que colmatam com maior ou menor sucesso sua ideologia. , com efeito, tentador demais, fcil demais, fazer da psicanlise o que viria felizmente completar do lado do psiquismo o que a medicina faz do lado do corpo. O discurso mdico desumanizante no que estuda a doena e a separa do homem, o qual figura a apenas como terreno. Isto no significa que a psicanlise possa pretender constituir esta antropologia que a medicina no pde construir. A psicanlise, por sua vez, no conhece do homem seno sua falta a ser, pela palavra na qual ele testemunha isto. Constituindo um saber sobre o Inconsciente - esse saber que no se sabe a si mesmo -, o discurso psicanaltico fornece matria para todas as formas do dogmatismo e do imperialismo. A isto se prestam com complacncia todos aqueles que giram em torno da psicanlise na esperana de nela encontrar o ltimo revezamento para os desfalecimentos do discurso dominante (o que no compreende unicamente a medicina, mas tambm a moral, a poltica...). Mas isto nada mais tem a ver com a clnica: , antes, sua negao, j que se trata a apenas de introduzir uma ordem fundada por definio sobre o que o sujeito no pode reconhecer. Falar da clnica psicanaltica coloca sobretudo o problema do segredo, esta dificuldade da qual a prpria medicina se desembaraa to mal. O que se torna o discurso do paciente em anlise? evidente que, se for divulgado, o analisando no poder falar, ou falar de outro modo, pelo simples fato de pressentir ou tomar conhecimento de sua publicidade. Mas no menos certo que se, de sua anlise, ele no pode esperar seno ser reenviado a si mesmo, sua prpria histria, seu discurso est desacreditado de antemo por s estar votado a ser fechado sobre si mesmo, sem efeito possvel sobre aquele a quem se dirige. Ora, certo que um analisando no fala para qualquer um. "Dora" vinha at Freud por um srio contencioso a resolver com os mdicos, e singularmente com o de seu pai. O "homem dos ratos" vinha ao homem da Psicopatologia da vida quotidiana. "Joozinho", falando ao professor de seu pai, se perguntava se no era o Bom Deus. Ao "homem dos lobos" deu-se o crdito de adotar uma contribuio

essencial psicanlise. E o "Presidente Schreber", por no ter feito uma psicanlise, fazia mais questo de testemunhar, evidentemente, diante do mundo inteiro, sua prodigiosa aventura publicando-a. Os psicanalistas seriam mal recebidos refugiando-se atrs das necessidades, por outro lado evidentes, da discrio para no dizer nada de suas experincias ou para reservar sua publicidade aos cenculos to estreitos nos quais se enterram. Se difcil para o psicanalista relatar sua experincia clnica, porque nela necessariamente se revela o que ele prprio faz dos discursos que lhe so dirigidos: mexericos talvez, ou ento oportunidades para dar prova de seu saber ou de sua habilidade. Est fora de dvida que uma anlise tomar um contorno inteiramente diferente se o analisando tiver a certeza, como foi certamente o caso para os primeiros pacientes de Freud, de que contribuem efetivamente para a constituio de um discurso admissvel no trazendo um material inerte oferecido a um discurso constitudo, mas colocando em causa a posio daquele que o enuncia. Qual o estatuto daquele a quem fala o consultante do mdico e do psicanalista? No incio, certamente o mesmo. O do grande Outro enquanto lugar onde se encontram capitalizados os significantes, onde se pode inscrever seu sofrimento, o qual ele, consultante, no pode saber por si mesmo o que . A aventura mdica visa responder a esta demanda com fins de suprimi-Ia. Ela, com efeito, cessa desde que o doente tomado sob o encargo da medicina, uma vez que no ela que condiciona o prosseguimento ou a parada da interveno mdica, mas uma lgica que decorre do que a medicina sabe da doena. Com o analista, a sustentao da demanda que , ao contrrio, o motor da cura, e seu saber no visa ser redutor, uma vez que s poderia reduzir esta demanda se fosse exercido como um poder, ainda que fosse um poder de curar. J. Guey, em sua tese,' estudou os efeitos de uma colaborao confiante e esclarecida entre mdicos e psicanalistas em torno de um sintoma particularmente notvel, a crise de epilepsia: o grande mal, o mal sagrado, a doena dos comcios. A medicina se organiza necessariamente em torno do desaparecimento do sintoma e do traado eletroencefalogrfico, a escrita da doena, do qual se sabe, entretanto, que no nem constante, nem absolutamente significativo. Se as crises forem bem suportadas, pouco incmodas para o doente, s vezes at procuradas por autoestimulao, isto tem sempre pouco peso para o mdico, da mesma forma como, os distrbios psquicos graves que muitas vezes acompanham o desaparecimento das crises pouco intervm nas decises teraputicas. O que mais notvel , entretanto, o lugar menor concedido ao psicanalista pela medicina e pelas famlias, apesar da segura influncia dos eventos ocorridos na vida do epilptico, em particular as abordagens psicoterpicas. O prescritor permanece sendo, em qualquer circunstncia, o mdico, apesar do carter freqentemente decepcionante dos tratamentos medicamentosos.
(5) J. Guey, Du discours mdical la parole du "sujei ": 1 pilepsie, tese, 1975, Universidade de Provence.

"No h dilogo", diz Lacan, num contexto inteiramente diferente. Esta frmula se torna particularmente evidente no confronto entre mdico e doente, visto que este ltimo est votado a se calar, para deixar a palavra apenas aos sintomas. Ela tambm o entre medico e psicanalista, cujos discursos se cruzam s vezes em torno dos mesmos sintomas, mas no se articulam. Tampouco h, bem entendido, dilogo entre o paciente e o psicanalista, mas isto uma outra histria que constitui precisamente o objeto da cura psicanaltica.

13 Semiologia clinica e semitica

Uma questo no pode deixar de ser colocada a partir da constatao de que a palavra semiologia (ou semeiologia) no tem a mesma acepo e no recobre uma prtica comparvel em medicina e em lingstica. Entretanto, a semiologia , tanto nesta como naquela, definida como "cincia dos signos". Desta observao preliminar, podemos ao menos supor que da cincia e dos signos que mdicos e lingistas no tm nem a mesma prtica, nem a mesma idia. Revelando que estas palavras no tm a mesma significao na boca de um mdico e na de um lingista, somos evidentemente conduzidos a reintroduzir a questo do Sujeito que fala. No , entretanto, a uma categoria idealista do Sujeito que nos referimos, porque o Sujeito de que se trata aquele que definvel como mantendo um certo discurso, o mdico ou o lingstico. Pelo menos podemos afirmar desde agora que a ambigidade que acaba de ser ressaltada ela prpria um signo; signo de uma evoluo dupla e paralela do conceito "signo" de que convm tomar nota. Evoluo que no deixa de transparecer, se no na definio, ao menos no uso das palavras, uma vez que os mdicos contemporneos falam quase exclusivamente de semiologia, enquanto que os lingistas falam indiferentemente de semiologia e de semitica (como faziam os antigos mdicos). Reunidos, se no pelas mesmas coisas, ao menos pelas mesmas palavras, mdicos e lingistas quase no se encontram. Ou, antes, se os epistemlogos contemporneos, como nota precisamente Dominique Lecourt, se interessaram muito pela medicina, um andamento sem retorno. Do mesmo modo, a semiologia mdica no se encontra em nada modificada pelos trabalhos dos epistemlogos. Sem dvida, ela no tem de s-lo e, deste ponto de vista, pode-se situar a epistemologia contempornea na tradio filosfica inapta para modificar o curso da cincia. Mas ainda resta perguntar, nessas condies, se este trajeto em sentido nico no d crtica epistemolgica uma cauo cientfica a uma elaborao que forosamente no o . em torno da palavra "sintoma" que me parece interessante colocar algumas questes. Em seu livro Naissance de la clinique, M. Foucault se detm nisso, no sem algum embarao. O sintoma, diz ele, uma "camada primria indissociavelmente significante e significada".' Do mesmo modo, a relao significante dada pelos lingistas como constitutiva do signo, significado no seria aplicvel ao sintoma, o que parece design-lo como o Migar onde se cruzam significantes corporais e lingsticos, e .mereceria ser desenvolvido, em particular a partir do que nos 'traz sobre este assunto a clnica da histeria. No nos esclarecemos em quase nada quando Foucault acrescenta: " a soberania da conscincia que transforma o sintoma em signo".' A conscincia se acha aqui de alguma forma identificada ao "olhar" mdico, a este acesso ao visvel com que sabemos que o autor constitui o tempo essencial do andamento medico. Mas a referncia feita aqui "conscincia" quase no mais convincente para os filsofos quanto a do "olhar" no o para os mdicos, que so cada vez mais levados a falar em termos de mensagens, de informaes, de trocas celulares, e certamente no mais a identificar a doena ao visvel da anatomia patolgica. O dicionrio de Ducrot e Todorov no vai mais longe definindo o sintoma como "signo natural". Pois se o signo perma nece do domnio da lingstica, que quer dizer que a natureza fala? Reconhecendo que a relao com o "real" descrita pelo sintoma "no do tipo significantesignificado", mas do tipo "signo-referente", parece que se quer mant-lo ligado s categorias lingsticas, o que se precisa quando se acrescenta que o sintoma mdico, por ser "natural", no menos convencional, o exemplo dado sendo: "No se tosse da mesma maneira na Frana e na

Nova Zelndia".' Podemos imaginar que tais consideraes devem deixar os mdicos numa infinita perplexidade, no sobre a sua semiologia, mas sobre o que dela dizem os lingistas, e o exemplo lhes parecer to ftil quanto uma glosa sobre a ictercia nos negros ou as variaes da expresso da dor segundo as tradies culturais. A esto fatos absolutamente contingentes com relao a um andamento mdico que visa justamente extrair os sintomas das contingncias raciais, culturais ou outras, para s ret-los como significantes inscritveis na linguagem mdica.
(1) M. Foucault, Naissance de la clinique, op. cit. (2) Ibid., p. 92.

A respeito do sintoma "tosse", parece-me mais interessante nos determos no que me dizia uma paciente que definia seu estado como sendo depressivo. Esse estado, estimava ela, atraalhe a desconfiana, o desprezo, a ironia do povoado onde morava. Inversamente, esta verdadeira perseguio de que era objeto era em grande parte responsvel por sua depresso. O que retinha particularmente sua ateno era a "tosse", ou antes a "tossidela", pois era por este meio que os comerciantes, a empregada e as raras pessoas que freqentava lhe mostravam que debochavam dela, lhe indicavam que todo um discurso hostil se desenvolvia as suas costas. Este "tossem" era acompanhado de uma observao surpreendente: "Evidentemente, durante o inverno que eu pioro, porque nesta poca que h mais tossidelas". Efetivamente era por volta do dia de Todos os Santos [Toussaint, em francs] (tosse, hein!) [(tousse, hein!), em francs] que eu via aparecer minha doente, que desaparecia na Pscoa. Sua observao podia levar ao riso pelo fato da mistura de duas ordens de causalidade diferentes, a da tosse devida ao frio e a da tossidela devida perseguio. Mas, uma lgica implacvel lhe permitia dizer que, se as pessoas davam mais tossidelas no inverno, era porque ela prpria piorava nesta estao. Esta doente j havia consultado diversos mdicos que haviam "compreendido" muito bem seu caso, isto , empenharam-se em romper o crculo vicioso "depresso-perseguio", seja aconselhando-a a se afastar do povoado, seja dando-lhe antidepressivos. Sem resultado, como desconfiamos.
(3) Ducrot e Todorov, Dictionnaire encyclopdique des sciences du Ian - gage, Le Seuil, 1972.

Minha paciente, portanto, se complicava tanto quanto o dicionrio de lingstica na distino entre signo e sintoma, mas seu discurso incitava pelo menos a situar a tosse de preferncia do lado do sinal medico (enquanto representante de uma irritao brnquica ou outra) e a tossidela do lado do signo lingustico (enquanto representante do suposto discurso do povoado). Nossa terica no se detinha a. Pois se ela no tinha nada mais a dizer sobre a tossidela e a tosse, tinha por outro coletado toda uma srie de outros indcios da malevolncia do povoado: olhares fugidios ou arrogantes, sorrisos suspeitos, buzinadas dos automobilistas, portas batidas pela empregada etc. Nenhum desses indcios era em si mesmo probatrio, mas sua acumulao, esta srie de pseudocoincidncias, no podia deixar-lhe nenhuma dvida sobre a realidade da perseguio. Assim fazem os psicticos, mais precisamente os paranicos, que nunca detm uma prova formal que justifique suas idias delirantes, mas acumulam indcios dos quais no duvidam que tenham uma significao. Meu interesse por esta paciente era decidir onde ela delirava a fim de descobrir onde ns mesmos corremos o risco de sair dos trilhos quando falamos de signos. Precisamos dizer uma palavra sobre o que um delrio. Com efeito, bastante claro que uma idia delirante no a mesma coisa que uma idia falsa, quer isto agrade ou desagrade a ns que julgamos pensar certo. Uma teoria falsa, por exemplo, no um delrio. E, reciprocamente, um delrio no deixa de se-lo se seu contedo se revela exato. Assim, como j se observou h muito tempo, no se tornando corno que se cura de um delrio de cime, e no obtendo os favores do objeto amado que se cura da erotomania. De resto, no que concerne minha paciente, o contedo do delrio, que se resume na frase: "Falam mal de mim", tinha todas as chances de ser bastante verdadeiro, pois provvel que se bisbilhotasse no povoado sobre esta mulher de cidado notvel, bastante rude e pouco afvel.

O que nos faz decidir que esta paciente psictica no nem mesmo que ela seja interpretante, de maneira abusiva, pois a interpretao bastante pobre, mas antes porque ela institua elementos do real (tosses, buzinadas) como sendo indcios a recolher, elementos interpretveis, isto , que ela os constitui como significantes, que fazem parte de um discurso, sem dvida difceis de compreender, mas compreensveis em seu princpio. Essa paciente tinha, em suma, em relao a eles, a mesma atitude que o cientista diante dos hierglifos, ilegveis durante milnios, mas de que no se podia duvidar que eram uma escrita e, conseqentemente, portadores de significao. Podemos reconhecer, assim, a existncia de uma coisa significante antes de se ter extrado a sua significao. Certamente no loucura querer decifrar hierglifos. E tambm no loucura querer interpretar o real: o que fazem os cientistas. Mas,, justamente, estes no interpretam o real como constitudo de significantes organizados em discurso, pois , ao contrrio, o discurso dos cientistas que o organizador do que se constitui, por ele, como realidade. Minha paciente, admitindo que podia se enganar, por um lado, sobre o fato de que um elemento do real era para ser interpretado e, por outro, sobre a significao a ser dada a este elemento, o designava como significante, pois o nico ponto no qual ela era inabalvel era que esses elementos, colocados uns aps os outros, no poderiam ser sem significao. Logo, eles constituam um discurso. O que lhe parecia conveniente no era uma relao significantesignificado, mas a existncia de uma cadeia de significantes. A partir da que ela conclua pela existncia de um discurso, e ns podemos de bom grado consignar por escrito que, nisto, ela se reunia ao que diz Lacan do processo da significao, quando ele a faz depender no da relao significante-significado, mas da seqncia significante. Ao nos dizer Lacan que o que se acha de sada significado em todo discurso o Sujeito que o enuncia, ns vemos bem que minha paciente no estava sem razo ao designar a existncia de um Sujeito para manter esse discurso. Era o povoado que ela designava como Sujeito que mantinha esse discurso, e neste ponto no podemos mais segui-la. Ou, mais exatamente, j que no recusamos a probabilidade da maledicncia, o que recusamos acreditar que o povoado se empenhe em lhe significar seu desprezo em todos os indcios queela acredita poder recolher e que eleva ao grau de signos - de signos lingsticos. Seramos, antes, tentados a lhe responder: "No h Sujeito possvel para manter o discurso que voc acredita. No h, portanto, discurso, e voc se engana de semiologia". E claro que a semiologia dos mdicos nada tem a ver com a semiologia dos lingistas. Os signos que a lingstica estuda so signos arbitrrios, j que no h nenhum elo de causalidade entre um significante e o "referente" que ele representa. Pelo contrrio, eles so convencionais, ou seja, atravs da conveno de uma linhagem comum que eles podem ser reconhecidos pelos interlocutores no seio de uma mesma comunidade lingstica. Inversamente, os signos que o mdico recolhe so diretamente ligveis a "realidade" que representam (no se fala mais de referente). Eles no so convencionais, no dependem da lngua falada pelo mdico ou pelo doente: eles preexistem linguagem. Os signos [sinais] mdicos no obedecem s leis da lingstica. Se eles se agrupam, em sndromes e no em sintagmas ou paradigmas. A apario de um signo inslito no vem a constituir metfora. Nada se encontra a da ordem da aluso e no h potica dos signos mdicos. Nunca um mdico suspeitar que um signo seja mentiroso, pois, se pode ser enganador, porque .o mdico pode se enganar e no porque o organismo mente. No foi sem dificuldade que a medicina pde constituir para si um universo de signos que lhe fosse prprio. Pois, enquanto prevalecia uma concepo ontolgica da doena, a distino era ntida entre a prpria doena e suas manifestaes sintomticas e mesmo anatomopatolgicas. Os mdicos eram, pois, levados a se interessar pelo Ser da doena e a discorrer a respeito dele, mas prestavam pouca ateno sintomatologia, que era apenas a aparncia sempre enganadora e suspeita. A clssica distino entre o Ser e o Aparecer levava a melhor a. Foi porque os clnicos, pouco a pouco, aceitaram a idia de que todo signo recolhido se ligava necessariamente a uma realidade e no podia ser interpretado seno a partir desta, que a semiologia mdica se desen-

volveu. M. Foucault concede um lugar de escolha leso anatomopatolgica como constituindo esta realidade ltima, previsvel a partir da sintomatologia e marcada pelo selo da morte (a do homem e a do rgo). Mas, fora mesmo do fato de que aos olhos da medicina contempornea o acometimento orgnico est longe de constituir a marca essencial qual a doena deve ser referida, no me parece possvel aceitar esta dicotomia entre a leso e os sintomas que a representam, pois ela no deixa de reconstituir a dicotomia entre o ser da doena e sua aparncia sintomtica. A evoluo da medicina se faz num sentido inteiramente diverso. A semiologia, sempre mais aprofundada do que permite a multiplicao dos exames paraclnicos, indo at o olhar direto pelas tcnicas da biopsia e da endoscopia, tende a identificar cada vez mais o signo recolhido com a realidade da doena. Paralelamente, a distino entre as causas e os efeitos tende a se tornar menos ntida, o que permite os autores contemporneos dizerem que se morre tanto pelos efeitos da doena quanto desta, ambos tendendo a se confundir: por um lado, a procura da etiologia se revela cada vez mais complexa, problemtica e finalmente especulativa, e, por outro, a clnica e a teraputica se tornam cada dia mais prximas de uma sintomatologia que se enriquece e sobre a qual se pode agir diretamente. Assim, se reduz a oposio entre o Ser e o Aparecer. Este trajeto, este progresso da semiologia mdica, certamente no deixa de ter relao com o interesse que lhe dirigem os epistemlogos contemporneos. Pois h um paralelismo evidente entre a eliminao progressiva da doena como Ser e a rejeio pela epistemologia da categoria de Sujeito enquanto Ser suposto livre, autnomo, autor de seu discurso e se manifestando em sua verdade e seu engano sob as aparncias da palavra. Depois de Bachelard, suspeito de idealismo, com Canguilhem para a histria da medicina, Foucault para o discurso, Althusser para o materialismo histrico, h uma mesma recusa do recurso explicativo ao gnio do sbio, do autor ou do personagem histrico providencial. E esta recusa , evidentemente, fecunda na medida que permite interpretar o evento em funo de uma conjuntura na qual o homem no desempenha mais que o papel de instrumento. No cabe retornar sobre a legitimidade desta posio que, por outro lado, e se quer poltica, uma vez que denuncia a ideologia humanista como destinada a entreter a iluso da autonomia do Sujeito, a fim de mascarar a disparidade das condies sociais, econmicas, culturais, histricas, sendo estas condies as nicas que devem ser retidas para permitir uma interpretao correta da histria do pensamento, das cincias e dos fatos polticos. A questo do Sujeito, entretanto, no idntica do Ser. A valorizao abusiva da funo do autor no se deve ao discurso cientfico, mas ao da histria das cincias, mais exatamente desta histria espontnea, ingnua, feita, alis, na maioria das vezes pelos prprios cientistas, e que confunde a histria da cincia com a hagiografia dos sbios. Em medicina, junta-se, assim, muitas vezes a um signo ou a uma doena o nome daquele que a descreveu. Mas isto se deve aos continuadores e admiradores, no ao prprio sbio. E , ao contrrio, notvel que no discurso cientfico propriamente dito a denncia do Sujeito da enunciao se faa a explicitamente pelo recurso ao "ns", que no de modo algum um plural majesttico, mas que indica que o autor no fala em seu prprio nome, mas em nome da comunidade cientfica, pois seu nome relegado ao p da pgina, como assinatura intil para a compreenso de um texto que no se justifica seno pela coerncia e pela verdade do que enuncia. Esta queda do Sujeito da enunciao o de que Lacan toma nota quando fala do "discurso do mestre" inscrevendo o Sujeito S sob a barra, enquanto que em cima dela apenas a seqncia dos significantes que aparece:

$' ...

S2 S3 S4 ...

O abuso que faz o historiador salientando o nome do autor no se deve, entretanto, ao fato de que denuncia o discurso cientfico no que este pretende ser, isto , enunciado por um autor virtualmente annimo e constitudo por uma articulao dos significantes que o constituem em

saber. Seu abuso o de no fazer nada com esta exumao a no ser um memorial para a glria do autor, perfeitamente intil para a prpria cincia e obscurecedor para a histria das cincias, juntando-lhe os atributos ideolgicos do gnio, do senso de observao, da sorte etc. De um interesse completamente diverso seria este trabalho se fosse levado em conta o que Lacan indica pela barra que atravessa o S, isto , a diviso do Sujeito. Pois neste conluio que sempre se fez entre cientistas e historiadores da cincia, o benefcio da operao no deve ser considerado sob seu aspecto trivial, de permitir que outros se encarreguem de assegurar a glria do sbio, o qual pode assim permanecer pessoalmente modesto. Trata-se bem mais de mascarar o Sujeito enquanto ele dividido. A est um ponto sobre o qual ser necessrio retornar. No que concerne ao afastamento da subjetividade, no se poderia superestimar o benefcio que encontram - cada um para si - o mdico e o doente no trabalho cientfico que constitui o ato mdico. Tudo a se acha colocado para que cada um esteja subjetivamente desengajado. O mdico, primeiramente, que no est l seno enquanto representante de valores incontestes (humanidade, cincia...), e o doente, para quem se acha demonstrado que seu sofrimento se reduz dor, uma dor que apenas um signo, como qualquer outro signo recolhido no exame. O doente, ele tambm, faz assim a economia da confisso do que ao menos a outra vertente de seu sofrimento, isto , sua angstia. E, pois, uma regra de deontologia que o mdico no introduza nenhuma paixo, e tambm o que esperado do doente, que ele no se deixe levar por seus temores, seu pudor ou qualquer outro sentimento. Se o contrato implcito rompido, em particular se o sintoma no pode ser ligado a nada objetivvel, o doente rejeitado e s vezes com furor, quando se trata de histricas, tratadas de mentirosas ou, mais cientificamente, de pititicas. Pelo menos respondem a ele: "Voc no tem nada". Retornemos minha paciente e ao sintoma de "tosse". O mdico no pode se livrar nesse caso afirmando que esse sintoma "no nada", j que justamente o que ela mesma afirma, que nenhuma razo orgnica basta para explicar a tosse de seus perseguidores. O mdico a exortar ento, talvez, a uma atitude cientfica, idntica sua, isto , a interpretar a tosse como provavelmente devida a um acometimento orgnico daqueles que tossem e a se desinteressar pela subjetividade das pessoas, por sua malignidade real ou suposta. Mas a est justamente o que minha doente no podia consentir, porque, se ela se servia da ambigidade tosse-tossidela, era porque tinha de estabelecer, com os meios a sua disposio, que um discurso devia ser estabelecido sobre alguma coisa cuja significao lhe escapava. O psicanalista, se ele se meter nisso, ter uma atitude completamente diferente em relao a esta paciente, visto que reconhecer de incio a existncia de um discurso ouvido pela doente neste acmulo de indcios recolhidos por ela. Esperemos que ele consinta tambm em no compreender nada a e, assim, se dispense de propor outras interpretaes, sendo a nica questo que se coloca a do Sujeito desse discurso. Bem entendido, no so os habitantes do povoado, mas ela mesma o Sujeito desse discurso, e porque o contedo do discurso est marcado de foracluso que ela atribui sua origem aos outros, e particularmente a esta domstica cujas tossidelas so as mais insistentes. Mas guardemos para ns a hiptese de que o inconfessavel se situa sem dvida na relao de minha paciente com esta outra mulher que sua empregada, pois isto uma outra histria, uma histria que no me cabe desvelar. Quanto ao que nos concerne, farei agora algumas observaes: 1. Sobre a confuso que resulta da utilizao pelos lingistas e pelos mdicos da mesma palavra semiologia (ou semitica) e tambm da palavra signo. Algumas frmulas lacanianas podem nos esclarecer: 1 frmula: "Um signo o que representa alguma coisa (e no um Sujeito) para algum (que saiba l-lo)". Assim o mdico pode interpretar os signos que recolhe. A semiologia mdica tornou-se cientfica estabelecendo as relaes fixas, no problemticas entre estes signos e as coisas que representam. 25 frmula : "Um significante o que representa um Sujeito para um outro significante". Assim, a questo do Sujeito pode ser reintroduzida sem recurso a seus atributos ideolgicos

tradicionais, a partir do momento que definido por sua representao num sistema de significantes, isto , somente ali por onde ele se significa. 2. Sobre o sintoma. Est claro que para o mdico o sintoma se tornou sinnimo de signo, no sentido em que Lacan o define, e no numa relao significante-significado, como o definem os lingistas. Por isso, diante de um sintoma, o trabalho dos mdicos redutor. Um sintoma remete de direito, seno de fato, a alguma coisa. No h nenhum Sujeito atrs do sintoma medico. A est o que foi adquirido com a rejeio da ontologia da doena. O problema diferente para o sintoma psiquitrico (neurtico, psictico ou perverso), mas a atitude mdica continua a proceder com a mesma metodologia. Ela consiste em ler os sintomas como representantes de alguma coisa (infeco, intoxicao, degenerescncia, distrbios hormonais etc.) pelo menos ao tentar agrup-los em sndromes (esquizofrenia, parania, neurose obsessiva...) que constituem outro tanto de entidades nosolgicas. E ainda uma atitude mdica aquela que consiste em ligar o sintoma a uma categoria fundamentada com ou sem razo sobre a teoria psicanaltica (fixao afetiva, estdio do desenvolvimento libidinal, estrutura...). O sintoma psiquitrico se torna psicanaltico quando tomado no como um signo, mas como um significante. Ele remete no a alguma coisa, mas ao prprio Sujeito. Por esta razo, ele no redutvel e no pode se transformar seno acedendo significao, isto , tomando lugar na cadeia dos significantes pela qual o Sujeito se representa. Resta que todo sintoma deve ser considerado como tendo duas vertentes: uma onde pode ser tomado como um signo ( a complacncia somtica de que fala Freud, a referncia ltima ao corpo que toda anlise de neurtico deixa aparecer); a outra, onde todo sintoma pode se constituir como significante, o Sujeito a se representando em sua castrao atravs dos signos de seu desfalecimento orgnico (o que foi muito bem descrito por Thomas Mann em A Montanha mgica). 3. Sobre o delrio, enquanto deve ser aproximado do discurso cientfico. Foi um dos mritos de Freud ter feito esta aproximao, ao menos sob a forma de uma resposta enigmtica: "Tive sucesso onde o paranico fracassou".` E verdade que quando Freud, ouvindo numa sesso os borborigmos emitidos por seu paciente, diz que seu intestino se mistura na conversa, 5 deve-se perguntar o que distingue esta atitude interpretativa daquela de minha paciente a respeito das tossidelas. Lacan, por sua vez, pergunta por que no se levaria em considerao as teorias propostas pelos doentes em seus delrios tanto quanto aquelas que nos so infligidas por tantos livros entediantes. Entretanto, no foi a partir do delrio, mas do discurso da histrica, como se sabe, que se elaborou a teoria psicanaltica. Isto no significa que a histrica nos tenha trazido um saber no encontrvel nos livros, mas que reintroduziu, que colocou em primeiro lugar, a questo do Sujeito enquanto enunciador do discurso, do Sujeito em sua diviso. Ainda seria preciso acrescentar que neste lugar a histrica s poderia ter sido rejeitada, como o pelo mdico, se a psicanlise no tivesse revelado o que o discurso tem por funo velar, isto , o lugar em que o Sujeito se sustenta por sua fantasia, o "objeto a". Pois evidentemente sabamos antes da psicanlise, e a partir unicamente da clnica, que a partir de sua subjetividade que a histrica produz os sintomas (S o SI). O que o psicanalista mostrou foi que a verdade da posio subjetiva se desvela colocando o Sujeito (5) em relao com sua relao mascarada com o gozo S Q a, o que permite escrever para a histrica:

(4) Freud, Cinq psychanalyses, "Schreber". (5) Freud, Cinq psychanalyses, "O homem dos ratos".

Do delrio, do qual se sabe a que ponto pode tomar o andamento do raciocnio rigoroso, e tambm os termos, at mesmo o aparelho do discurso cientfico, ns no diramos que se distingue deste ltimo porque falso, mas sim porque constitui uma teorizao do gozo do Outro. E, pois, do discurso do psicanalista que ele mais se aproxima (e por esta razo que a comparao entre teoria e delrio veio sob a pena do psicanalista e no sob a do cientista). Nossa proposio no de aprofundar aqui esse problema. Digamos apenas que a questo merece permanecer colocada a todo instante, pois no se pode pretender que o psicanalista (sem dvida pelas virtudes da psicanlise didtica) no esteja implicado subjetivamente nas interpretaes que d, diferentemente do psictico, que projeta suas prprias fantasias. Isto seria macaquear o discurso cientfico em sua pretenso de afastar a subjetividade do sbio, e retornar implicitamente a uma ideologia do Sujeito a salvo de sua dependncia em relao aos significantes que o constituem, idealmente livre. 4. Sobre os trabalhos dos epistemlogos. O modelo quase exclusivo tomado pelos epistemlogos o do discurso cientfico, pelo menos desse discurso tal como se d em sua forma acabada, apresentvel, tendo conseguido velar a questo do Sujeito. Isto os condena a no levar em considerao os significantes novos (S,) em sua emergncia, mas somente a assinal-los como j estando a, presentes nos discursos ao alcance do leitor. Nos esquemas lacanianos, S, passa ento para baixo da barra. O discurso cientfico s estudado a como um saber constitudo (S2) e julgado por seus efeitos, como produto de um "a mais" designvel como "objeto a", j que vem alimentar a fantasia cientfica, mdica no que nos ocupa. Entendamos bem que se trata da fantasia do mdico, e no da do doente, que, por sua vez, fica dividido diante da produo do saber mdico. Para ele, s se faz retorno desse mais saber por acrscimo, pois uma obra cientfica, em particular mdica, no ser julgada por suas aplicaes, mas por sua aptido de enriquecer o discurso constitudo. , pois, como discurso universitrio que os trabalhos dos epistemlogos se inscrevem. Retornemos ao nosso Sujeito: que o Sujeito aparea, e em primeiro lugar no discurso (como ocorre na histrica), no basta para condenar esse discurso como incoerente. Sua coerncia justamente o que mostrou o psicanalista revelando que as articulaes significantes funcionam no inconsciente, que "estruturado como uma linguagem", assim como demonstrou Lacan, retomando a teoria das descobertas especificamente freudianas. O que aparece em evidncia com a histrica que no se pode deixar de ve-la a subjetivamente engajada, que seu discurso endereado por um Sujeito a um Outro que o escuta, e que todos os jogos da seduo, da provocao, do dio a funcionam. Concebe-se que ao epistemlogo repugna colocar em perigo a calma serenidade que encontra nas bibliotecas, mas no se poderia por esta razo condenar o discurso da histrica por incoerncia, fazer dele uma espcie de no-discurso. Tambm no se poderia reduzir o discurso cientfico ao que ele se supe ser: discurso do mestre, ao qual ns o identificamos at aqui. Pois no se pode considerar como negligencivel o fato de que o sbio, fazendo uma "comunicao", se constitui de sada ele mesmo como membro da comunidade cientfica, se significa como sbio. Seja como for, ele no escapa aos jogos da rivalidade da seduo, nem que seja ao se mostrar hbil em manejar os conceitos da moda. Se no se corre mais o risco da fogueira dizendo que a terra gira, corre-se ao menos o risco de cair no ridculo se se adianta uma novidade que pe em perigo a ordenao terica que tem a preferncia do momento. Corre-se ao menos o risco de parecer pretensioso. Os famosos "obstculos epistemolgicos" esto votados a ser transpostos, mas no se sabe de antemo se o cutelo do no menos famoso "corte epistemolgico" no recair sobre aquele que tem a audcia de manej-lo. No atentar contra a dignidade da cincia lembr-la de que feita por sbios, mesmo se o maior cuidado destes o de se fazer esquecer.

14 No existe relao mdico-doente

A existncia de um vocabulrio tcnico e especializado constitui obstculo para a relao mdico-doente. No seria preciso exagerar sua importncia, tanto mais que os doentes aprendem rapidamente este vocabulrio, apesar da resistncia do corpo mdico em difundi-lo e explic-lo. Os mdicos tem slidas razes para manter essa distncia, em sua preocupao de guardar um carter esotrico para o saber. Eles pensam que seus doentes e o pblico em geral, mesmo se podem apreender algumas palavras, alguns conceitos, no podem fazer seno um mau uso deles, por no conhecerem suas articulaes. O vocabulrio no a linguagem, tendo cada linguagem leis que lhe so prprias e que no se possui porque algumas migalhas do jargo foram adquiridas. De Hipcrates at nossos dias, a posio do corpo mdico foi constante neste ponto. O latim e a lingua de Diafoirus precederam o vocabulrio tcnico de nossa poca. No parece, portanto, possvel dizer com H. Pequinot: "Durante uma idade de vinte e cinco sculos, mdicos e doentes falaram a mesma linguagem". Doentes e mdicos dificilmente tm o mesmo vocabulrio, certamente no a mesma linguagem, exceto se o doente for ele prprio mdico e, mesmo neste caso, o problema se coloca de outro modo, j que se afirma de bom grado que o mdico muito mau juiz de seu prprio caso. No so citados seno como excees admirveis os casos em que os mdicos fazem a constatao lcida da doena que os ataca, pois a adoo do discurso mdico implica uma dessubjetivao que a posio do doente quase no permite. Quando um mdico julga com lucidez seu prprio caso, com razo que se v a uma proeza, proeza subjetiva e no tcnica. O que ordena a relao mdico-doente o distanciamento do mdico em relao a seu doente. Este distanciamento mais efeito do que causa do discurso mdico, entretanto, ele reafirmado constantemente: "Eu me proibirei (...) qualquer empresa voluptuosa em relao s mulheres ou aos homens, livres ou escravos", diz o juramento de Hipcrates. E o Cdigo de deontologia vai ainda mais longe, uma vez que diz: "O mdico no deve imiscuir-se nos assuntos de famlia" (art. 37). O desaparecimento do "mdico de famlia" no , pois, somente uma conseqncia da evoluo dos costumes e da tecnicidade mdica. Ele decorre do discurso mdico e seria hipcrita afligir-se com isso. O distanciamento do mdico no tampouco uma obrigao de discrio, pois freqentemente a prpria famlia que solicita a interveno do mdico em seus assuntos. A obrigao de reserva no resulta seno do prprio discurso mdico. A autoridade do mdico e sua independncia moral s6 poderiam ser afetadas pelo fato de ele consentir em entrar em outras razes que no as que so, propriamente falando, mdicas. Assim, ele faz isto cada vez menos. O que funda a relao mdico-doente a excluso das posies subjetivas de um e de outro. O que fica de subjetividade, tanto aqui como l, no constitui seno franjas, e estas franjas so sempre suspeitas: no doente, de fazer intervir sentimentos da ordem do puder, do medo, da angstia, que o conduzem a recusar os exames e os tratamentos mdicos; no mdico: de prejudicar a objetividade necessria no diagnstico e a tomada em considerao apenas dos imperativos teraputicos nas decises a serem adotadas. O distanciamento do doente o que tornava possveis asteorias ontolgicas que prevaleciam at o sculo XVIII. No seinteressava pelo doente, mas pelo ser da doena. As novas

necessidades do exame clnico, no sculo XIX, constituram problema, e Foucault estima que a inveno do estetoscpio por Lannec est em parte ligada a esse esforo de distanciamento. Atualmente, a multiplicao de exames de todo tipo torna cada vez menos importante o encontro mdico-doente. Nos grandes servios, a visita ao leito do doente perde sua importncia em proveito do exame da ficha. Paralelamente, a participao dos especialistas que trazem sua contribuio faz com que, cada vez mais, o doente no saiba mais quem seu medico. Falar da relao mdico-doente praticamente falar de um mito. a relao doente-instituio mdica' que prevalece e o mdico o representante da instituio. O que se espera do mdico que ele seja seu representante to qualificado quanto possvel; do doente, que seja a ela, instituio, que se submeta. Se o mdico contestado individualmente, ao corpo medico que ele deve apelar para confirmar ou anular uma deciso. O que se chama de liberdade do doente uma noo muito relativa. Pode-se ler em uma das edies do Boletim da Ordem dos mdicos "A liberdade do doente no hospital deixa a desejar, o pblico no deixa de transparecer sua desconfiana e s vezes seu terror. O doente tem algumas vezes a impresso de no poder se fazer ouvir, de no poder obter as explicaes que deseja e de no ter seno um direito se no estiver satisfeito: partir, 'assinando sua papeleta"'? E, mais adiante: " necessrio que ele conceda sua confiana equipe, ao servio. bem difcil para ele recusar um dos mdicos". Outro problema, o do consentimento. "O consentimento do doente no hospital para o que decidido para ele , em certos servios, considerado um pouco como admitido, a ponto de sua oposio, se manifestada, escandalizar mais ou menos e ser vista como um incidente incongruente (...). Ser submetido a numerosos exames, dos quais alguns comportam riscos, e a tratamentos sobre os quais poucas explicaes lhe tero sido dadas..." Certamente, o consentimento escrito do doente e de sua famlia geralmente exigido. "Mas um mtodo muito constestvel moralmente. A famlia se sente obrigada a dar em branco uma autorizao, sem a qual no se tratar seu doente." Enfim, "alguns doentes temem muito servir de cobaias. Esta pesquisa (cientfica) e estas experincias (teraputicas) levantam questes de moral profissional muito graves e muito difceis. preciso afirmar e repetir que as investigaes e as experincias teraputicas no devem ser praticadas se no apresentam um interesse para o prprio doente com o qual so feitas. No se tem, certamente, nenhuma razo para duvidar da conscincia do mdico. Mas a conscincia no ela mesma formada em funo dos imperativos de um meio fechado submetido a imperativos tcnicos? Pode-se estar seguro de que a apreciao dos riscos que comporta uma explorao diagnstica ou uma interveno teraputica seja avaliada como o melhor no interesse do doente por mdicos que, sobretudo em equipe, sofrem todo o peso das exigncias do discurso mdico e tm, essencialmente, como medida de sua conscincia profissional a importncia de seu esforo pessoal e dos meios tcnicos empregados?".
(1) Tese de A. Chauvenot, Paris, Centre d'tude des mouvements sociaux, fevereiro de 1973, p. 5. (2) Bulletin de 1'Ordre des mdecins, junho de 1972, p. 111 e ss.

Estes textos, que no podem ser acusados de polmicos e cuja publicao corresponde louvvel preocupao de moderar os excessos de zelo mdico, merecem que nos detenhamos neles. Neles, quase no se trata do mdico, mas da equipe mdica. Como poderia ser de outra forma? Mesmo nas grandes cidades, o doente quase no tem escolha, porque s h um nmero muito limitado de especialistas, s vezes apenas um! E os doentes tem sobretudo o sentimento de que a solidariedade profissional quase sempre prevalece sobre as outras consideraes. O Cdigo de deontologia no obriga em nenhuma parte o mdico a avisar diretamente o doente se estima que, este est sendo mal cuidado. Pelo contrrio, o mdico que o trata que ele deve prevenir. A deontologia preserva assim a respeitabilidade profissional antes do interesse do doente. Quanto a este, que tem certamente o direito de assinar sua papeleta no hospital, ou de mudar de mdico, no se o ouve dizer, no fundo, o que dizia Knock: "Se voc prefere fazer uma peregrinao, eu no o impeo"? ~ Cada mdico que teve para si mesmo, pra um de seus prximos ou um de seus

clientes de declinar o tratamento "proposto", mas antes imposto, por um outro mdico, ou uma equipe mdica, sabe que preciso uma coragem pouco comum para tomar tal deciso. E existem todas as razes para pensar que os progressos da tcnica e da especializao no faro seno reforar a presso que o discurso mdico exerce sobre o pblico, sendo as disposies moderadoras que podem ser tomadas aqui e l apenas paliativas, na maioria das vezes derrisrias. De fato, nada deixa esperar que a relao mdico-doente no tenda cada vez mais a submeter o doente autoridade do mdico. S resta para o doente esperar que a competncia de seu mdico e sua moralidade o preservem. H certamente tambm o recurso eventual aos tribunais, o que um mtodo caro, longo e tanto mais aleatrio quanto a solidariedade profissional dos peritos com os mdicos faz pender a balana da justia. E depois, quando o que est em jogo de um lado uma responsabilidade profissional (alis, coberta por um seguro) e do outro a prpria vida, a partida bastante desigual! Seria minimizar o problema fazer dele um evento relativamente contingente, devido difcil adaptao das estruturas sociais aos fulgurantes progressos da medicina. No h somente uma desigualdade de fato na relao mdico-doente. uma desigualdade de direito, porque o discurso do mestre que faz leis. O discurso do doente desacreditado de antemo no somente em razo do sofrimento e da angstia que o "impedem de raciocinar corretamente", mas porque o nico discurso sobre a doena o discurso medico. O resto literatura. O doente detentor apenas da categoria ideolgica de uma liberdade fictcia, a do homem "normal", capaz de julgar, mas incompetente. Esta uma noo que merece tanto mais ser colocada em questo quanto ela prpria pertence tradio ideologista humanista que a reduz, ao menos na opinio do pblico, e em particular do pblico mdico, idia de uma escolha possvel, escolha que aqui praticamente se limita do medico, ou, mais exatamente, da equipe mdica. Pode-se duvidar do valor desta escolha quando se sabe a importncia determinante que nela desempenham os acasos de uma proximidade geogrfica, de uma indicao dada por parentes ou amigos e mesmo de uma orientao administrativa. provvel que o alto burgus, que dominava com toda a estatura de seu prestgio social e financeiro um corpo mdico que no podia de qualquer modo alinhar seno resultados bem pouco convincentes, pudesse manter a iluso de escolher. A igualdade da relao era, nessas condies, quase realizada. Que se releia Proust: "E .a velha duquesa Mortemart, nascida Guermantes (...) preconizava quase mecanicamente, piscando o olho, nos casos graves: 'Dieulafoy, Dieulafoy' como se tivesse necessidade de um sorveteiro. `Poire Blanche' ou, para os biscoitos, 'Rebattet, Rebattet"'. A alta sociedade podia tratar o mdico como um fornecedor. Pode-se duvidar de que o povinho e os indigentes gozassem de uma liberdade comparvel: "dispensavam-lhe" a medicina como se dispensa a esmola; o termo dispensrio est a para lembr-lo. sobretudo a extenso da medicina para todos e o aumento do prestgio e do saber mdico que deixam descobrir hoje a profunda desigualdade da relao mdico-doente. Isto no , entretanto, um fato muito novo, tanto em seu princpio, como em sua prtica. De fato, a ordem mdica implica sua prpria jurisdio, a qual se confunde hoje com a do Conselho da Ordem. O doente no tem diante dela nem mesmo a possibilidade de conhecer as decises desta jurisdio, se a ela que ele recorre. O estatuto do doente o do "incapaz" em direito civil. A nica diferena reside na possibilidade, para o doente, de se subtrair a esta jurisdio. Mas intil tambm o recurso aos tribunais civis, uma vez que estes (inclusive o Conselho de Estado) se conformam automaticamente com as decises do Conselho da Ordem. A "liberdade" do doente corresponde "a independncia" do mdico e sua liberdade de prescrio. Eis a, tambm, uma noo fictcia se a tomamos num sentido absoluto. Pois, se a independncia do mdico s se acha parcialmente alienada pelas condies materiais que dependem da administrao que o emprega quando ele mdico funcionrio, ele estritamente dependente da equipe com a qual trabalha e sobretudo do corpo mdico em geral, o qual constitui, em ltima instncia, seu juiz. Falar, nestas condies, de um contrato mdico-doente parece portanto, antes de mais nada,

uma fico jurdica destinada a manter a ideologia da liberdade do doente e do mdico. Isto se tornou to evidente em certos casos, que foi necessrio considerar que o contrato comprometia a administrao ou o organismo mdico em relao ao doente, e no o mdico que o havia efetivamente examinado e cuidado. A noo de contrato tambm implica a possibilidade para as duas partes de encetar uma discusso sobre o que convm fazer, mas isto praticamente no possvel, dada a superioridade da posio do mdico. Fala-se do "consentimento" do doente, mas, alm do fato de que este consentimento dificilmente pode ser exercido, como indica o prprio Boletim da Ordem dos medicos (citado anteriormente), a partir de que bases estaria o doente munido dos elementos necessrios para uma discusso, j que o mdico no lhe deve de forma alguma a revelao do diagnstico, nem mesmo do prognstico, que lhe sempre possvel, e mesmo recomendvel, ocultar (art. 34, Cdigo de deontologia)? Um dos elementos mais significativos que mostram que no existe um contrato verdadeiro a questo do dinheiro. Sem dvida, o Cdigo de deontologia prev (art. 8): "Entendimento direto entre doente e mdico em matria de honorrios". Mas o art. 40 diz tambm: "O mdico deve sempre estabelecer ele mesmo sua tabela de honorrios; ele deve faze-lo com tato e medida. Os elementos de apreciao so a fortuna do doente, a notoriedade do mdico, as circunstncias particulares. Um mdico nunca tem o direito de recusar a seu cliente explicaes sobre sua tabela de honorrios". O mdico deve, ento, somente explicaes. No se trata nunca de uma discusso livre, e o doente deve contar com o tato e a medida do mdico. Que medida? Na prtica, o mdico que impe sua medida, e esperase que ele o faa com tato. Mas onde se encontra a medida do paciente que sabe muito bem que no tem os meios financeiros para consultar "o mdico de sua escolha" e se ressente de sua liberdade como o proletrio se ressente da "liberdade econmica", uma liberdade que no se torna efetiva a no ser para os ricos? De resto, o prprio mdico no livre, em virtude tambm do Cdigo de deontologia. Este probe notadamente o preo fixado de antemo (art. 42). Enfim, " igualmente proibido a qualquer mdico abaixar seus honorrios com um interesse de concorrncia abaixo das tabelas publicadas pelos organismos profissionais qualificados" (art. 41). Estas proibies aparecem curiosamente sob o ttulo II, "Dever do mdico em relao aos doentes". Hipcrates escrevia: "Se o mdico aborda de sada a questo de sua remunerao (e ela intervm de algum modo em qualquer atividade), o doente ser persuadido de que, em virtude deste contrato, o mdico no o abandonar aps a sua partida. Seno, ele pode temer que o negligenciemos (...). Ento, importa ter o cuidado de prever os honorrios. Preocupaes desta ordem me parecem todavia prejudiciais ao doente, ainda mais especialmente nas doenas agudas. Estas evoluem com rapidez suficiente para que um bom mdico dificilmente tenha de voltar: deste modo, prefervel para ele considerar antes sua reputao que seu interesse material. A este respeito, vale mais ser frustrado por aqueles que se salvou do que remunerado por aqueles que esto em grave perigo. Os clientes que no pagam seu mdico merecem mais o desprezo que a vingana... Vossas pretenses quanto ao salrio devem se limitar ao que vos necessrio para vos aperfeioar em vossa arte. Eu vos conjuro a no vos comportar de maneira desumana com relao a isto, desprezar o suprfluo de bens e riquezas e s vezes oferecer gratuitamente vossos cuidados, preferindo deixar nos doentes uma lembrana reconhecedora do que vos assegurar um acrscimo de rendimentos (...). O bom mdico trabalha com todas as suas foras para no cometer nenhuma falta (...). Para chegar a tratar os doentes de maneira irrepreensvel, ele no negligencia absolutamente nada, mesmo na presena dos mais desprezveis indigentes, pois ele ao mesmo tempo justo e leal"' Pode-se ler de modos diferentes a atitude do mdico diante do dinheiro. No nvel ideolgico, ela se constitui por sua falta de severidade quanto ao ganho, por sua aceitao em oferecer cuidados gratuitos, a imagem de um homem devotado cincia e humanidade. Isto pode depender do procedimento publicitrio banal como sugerido em Knock (dia de consultas grtis, cuidados oferecidos a uma mendiga). A cincia mdica tira proveito disto pelas possibilidades que oferece a concentrao de um grande nmero de doentes indigentes e de

mdicos competentes. M. Foucault d exemplos em que cinicamente confessada a esperana de que as descobertas feitas no hospital tero efeitos na prtica liberal.` Est fora de dvida que os mdicos pensam que estas so consideraes contingentes em relao ao que fundamenta a relao de dinheiro entre mdico e doente: um pouco porque no querem saber nada sobre tais aspectos um pouco srdidos e sobretudo porque aceitam, finalmente, apenas a idia de Hipcrates segundo a qual o doente adquire o sentimento da existncia de um contrato, porque, pagando os honorrios, ele liga o mdico pela conscincia que lhe d de um dever em relao a ele. Quando Proust designa, para nosso sorriso, o prestigioso prof. Dieulafoy, recolhendo subrepticiamente o envelope que contm o montante de seus honorrios, no se trata de uma fato isolado. No era uma prtica excepcional na "Belle poque". E, atualmente, muitos mdicos confiam sua secretria o cuidado de receber os honorrios. No fundo, o mdico no que saber nada de sua relao de dinheiro com o doente. O dr. Sorano'deseja a supresso do pagamento, causa de constrangimento, mal-estar, perturbao. A maioria dos mdicos fica satisfeita com o estabelecimento das tabelas pela Segurana social, o que lhes evita tomar posies muito rapidamente julgadas como venais. Muitos dentre eles no ousam pedir seus honorrios, e isto no tem muita coisa a ver com a situao financeira de seus doentes. O mdico fica to constrangido em pedir honorrios elevados para assegurar seu prestgio junto ao burgus quanto em fazer a mendicncia de uma consulta grtis junto a indigentes que so humilhados com isso. Ele gostaria que este problema de intendncia fosse regulamentado. Ele no pensa que a relao mdico-doente seja um contrato que sele a questo de seus honorrios. O doente tambm no, mesmo se um de seus temas favoritos de conversa diga respeito aos honorrios do mdico. No fundo, ele fala disto como tambm fala da chuva ou do tempo bom, ou antes do granizo, de uma calamidade contra a qual nada pode ser feito. O prof. de Visscher, segundo uma pesquisa de opinio, diz que o pblico "representa para si o mdico como aquele que mais ganha dinheiro (mais que os banqueiros, por exemplo)".' Y. Nayens bem pode dizer que tudo isto no tem nenhuma importncia porque o pblico no existe, dspar. E provvel, com efeito, que os banqueiros no pensem a mesma coisa sobre a situao financeira dos mdicos comparada com a deles. Mas certo que ningum acredita que os honorrios mdicos sejam efetivamente negociados ou negociveis, nem mesmo que o mdico dar explicaes sobre eles, como afirma o Cdigo de deontologia. O compromisso mais ou menos constrangido e constrangedor que finalmente adotado mais da alada da preservao da imagem do mdico que do ato de selar um contrato. O outro elemento que atesta a existncia de um ato mdico a entrega de uma "prescrio". A prescrio fruto de uma ordem, tambm uma ordenao. Isto comporta prescries de repouso, de higiene, de diettica, eventualmente de hospitali zao ou interveno cirrgica, mas sobretudo a outorgao do medicamento. Para Balint, por intermdio do medicamento o prprio mdico que se d. Mas para P. Benoit: "Eu no penso que jamais seja, no nvel em que funciona enquanto estrutura a instituio mdica, a pessoa do doente que seja cuidada pela pessoa do prprio mdico".' redutor interpretar a relao mdico-doente como uma relao interpessoal. No o mdico como pessoa, mas como representante de um corpo constitudo, o corpo mdico, como participante de um saber misterioso, que d o medicamento ao doente. O medicamento ser cercado de um prestgio tanto maior quanto for tido como proveniente de uma descoberta de origem estrangeira ou de um grupo mdico particularmente clebre, e porque apresentado sob tal apadrinhamento que aceito e desejado. Deve tambm ser reputado como perigoso para ser considerado ativo. P. Benoit mostrou justamente que, pelo uso do medicamento, o mdico prova que tem o poder de dar a morte e, conseqentemente, a vida e prefervel tambm que seja raro, caro, de gosto ruim, doloroso. Nestas condies, ele agrada mais e a palavra placebo adquire urna dupla significao em virtude de uma espcie de ambigidade significante: substitui o medicamento, como quer a etimologia, e agrada ao doente. O mais importante que seja portado pelo discurso. o que sabia o charlato que, na praa pblica,

exaltava os mritos do "orvietan"; e tambm o curandeiro, que deixava entender a existncia de um discurso mstico, como assinalou mais uma vez P. Benoit 9
(3) Citado por Barity, Histoire de la mdecine, Paris, Fayard, 1963, p. 135. (4) M. Foucault, Naissance de la clinique, op. cit., p. 86. (5) Sorano, Mdecine et mdecins, Le Seuil, 1959. (6) Psychologie mdicale, t. III, n 2.

O medicamento tem primeiramente um efeito placebo. Ou seja, qualquer medicamento, mesmo biologicamente inativo, pode trazer remisso e cura numa proporo aprecivel de casos que pode ultrapassar 20%. Todos os mdicos sabem disso e os "pesquisadores", em suas experimentaes sobre um medicamento novo, no deixam de levar em conta. Mas para eliminar uma causa de erro sobre a apreciao da eficcia do medicamento e no para tentar compreender nele o que quer que seja. H a um exemplo particularmente impressionante de que a existncia de um fato indiscutido inteiramente inabordvel pelo discurso cientfico. Multiplicar as experincias concernentes ao efeito placebo confirmaria o fato sem ensinar nada mais. No mximo, o mdico considera que o medicamento a promessa de um "mais gozar" para seu doente, uma promessa de cura. Ele no sabe, no pode saber, que o placebo j um "mais gozar" para o doente porque um dbito que lhe est sendo restitudo sob a forma banalizada de um comprimido do qual se sabe apenas que portador de um produto qumico de nome complicado que o doente ignora e que o mdico e o farmacutico conhecem s um pouco melhor. seu mistrio mesmo que lhe confere o estatuto de objeto "a" e assegura sua eficcia enquanto placebo.
(7) P. Benoit, "Thrapeutique et mdecine", le Coq heron, n? 3, nota p. 28. (8) P. Benoit, "Le medical en tant qu'objet", Lettres de 1'cole Freudienne, n? 16. (9) P. Benoit, Thrapeutique et mdecine, op. cit., p. 3 e ss.

O medicamento conserva junto ao pblico sua funo de objeto suspeito porque manchado de seu papel ambguo em relao ao gozo esperado. No h quase nenhum medicamento que no possa servir de objeto toxicomanaco. Proibido sem receita, controlado, regulamentado, o medicamento est na ordem mdica. Tomado sem receita, ou graas ao jogo das receitas dadas por vrios mdicos, o medicamento serve aos toxicmanos. O mais velho dos medicamentos, a teriaga, devia seus principais efeitos aos opiceos. Todos os medicamentos ditos psicotrpicos, este refgio para os fracassos da medicina, tem o mesmo destino de servir tanto para a intoxicao do doente como para seu alvio. So portadores da funo do objeto "a". Esto verdadeiramente "no lugar do" que no pode ser dado. preciso sempre mais para obter o efeito que uma pequena dose no pde, evidentemente, gerar. Eles tambm sofrem muitas vezes a vocao do objeto "a", de acabar no lixo, fim que pode ser tambm o de todos os medicamentos que tiveram como funo, sobretudo, conseguir um benefcio esperado alhures. O fantstico amontoado dos medicamentos que esperam na farmcia familiar antes de serem jogados no lixo procede desta funo do objeto "a" de ser objeto de rejeio. O mdico no pode e sobretudo no quer saber nada do efeito placebo. Ele no quer ver a seno o suporte charlatanesco da sugesto, de procedimentos extracientficos, indignos dele. Acontece que s vezes, ele se utiliza dele, na falta de um tratamento eficaz, mas no se vangloria e sobretudo no nos congressos mdicos. Mesmo se sua honestidade o faz dizer a seu doente que a medicina no pode praticamente nada, que a doena evoluir sozinha num sentido favorvel ou desfavorvel, ele no deixar de dar uma pequena lista de medicamentos. E como o rito deve ser observado at o fim, o doente vai comprlos, tom-los, e a Segurana social francesa vai reembols-lo. O medicamento no funda a relao mdico-doente mais que o dinheiro. Mas tanto um quanto o outro lastram um ato que necessita que seja respeitado um certo ritual, em que a fico da relao se traduz pela fico de uma troca: dinheiro contra receita. Sem dvida o dinheiro tem de fato uma eficcia para a carteira do mdico, e os medicamentos para a doena do doente, mas sobretudo o princpio de sua troca que deve ser afirmado. por a que ambos os participantes se garantem de que um ato foi efetuado. Um ato que se diz fundado na confiana.

Pierre Guicheney, que consagrou sua tese confiana, diz justamente: "A diferena entre a confiana e a credulidade parece depender principalmente da qualidade daquele a quem se dirige o ato de f. O que implica, acreditamos ns, que o sujeito no seja capaz de fazer diferena entre os dois (...). O critrio utilizado ser geralmente um critrio cultural. Isto , sua relatividade. O doente iroqus tem, em seu feiticeiro, uma confiana que um parisiense considerar como uma marca caracterstica de credulidade".` Gostaramos que o autor nos dissesse o que distingue o pensamento cientfico do pensamento mgico a que se refere em seguida. Sem dvida, no fcil, uma vez que, segundo Sournia, que cita Guicheney: "Tanto quanto os camponeses, os engenheiros eletrnicos e os politcnicos freqentam charlates e curandeiros, perscrutadores de ris, pesadores de cabelos; a cincia racional pela qual tem paixo e qual consagram sua vida no convm ao corpo deles, o qual escapa e se ope ao lgico... Para seu mundo interior, para seu corpo, eles guardaram o encfalo do homem das cavernas; eles permaneceram ligados s fbulas e aos contos da carochinha, com suas idias vagas, irracionais, contrrias razo, contrrias experincia, portanto, cincia pura; porque elas foram transmitidas atravs das pocas: eles acreditam nos mitos"." Do mesmo modo, J.-R. Debray12 estima que, diante da doena, o esprito cientfico abandona o gelogo e o matemtico. Sem dvida! Mas quem sabe se no ocorre o mesmo com os mdicos, que se comportem como vulgares politcnicos: quem tem a cincia sobre a cincia? Quem dir a verdade sobre a verdade?
(10) P. Guicheney, La confiance, Universit de Paris, VII, p. 12.

A manobra que concede a confiana ao mdico mostra antes de mais nada que ele se curva diante do discurso dominante, e o cientista que confia no "curandeiro", que desconfia dele. Tudo isto no nos indica em nada o que separa "cincia" e "magia", "crena" e "credulidade", "mito" e "realidade". Confiar fazer uma escolha, no ter um sentimento. E o doente, mais que qualquer outro, sabe muito bem disto, uma vez que no duvida de que seu mdico no lhe dir toda a verdade, como, alis, o Cdigo de deontologia o autoriza e mesmo o aconselha expressamente. Se fosse necessrio distinguir confiana e credulidade, eu diria que o mdico que d prova de credulidade quando acredita que seu doente tem confiana, como afirma de bom grado e muitas vezes to alto que isto se torna suspeito. O doente confia em vez de ter confiana, e isto porque no pode agir de outra forma. A cumplicidade tcita do medico e da famlia permite constituir mitos em que a cura permanece uma eventualidade, mesmo nas doenas mais certamente mortais. Continua-se a falar tecnicamente de exames, de complicaes, de melhoras, quando se trata de remisses, de recadas ao longo de uma doena que segue seu curso inelutvel. Toda uma linguagem se constitui, na qual so evitadas certas palavras e repetidas tantas outras. Cada um sabe que est fazendo "cinema", "romance", mas mesmo assim isso funciona, pois no basta dizer que se est no cinema ou frente a um livro para no ser preso afetivamente. Alis, cada um se resguarda de fazer o que quer que seja que possa destruir o encantamento. A confiana concedida ao mdico se deve muitas vezes ao fato de que ele pode dar do discurso mdico a interpretao mais agradvel para os ouvidos de uma famlia. As vezes, a alta tecnicidade no tem outra funo seno de dar boa conscincia a uma famlia assombrada por votos de morte. Em muitos casos, o prprio mdico acaba acreditando um pouco no que conta atravs do que institui.
(11) Sournia, Mythologie de la mdecine moderne, PUF, col. "Galien", p. 7. (12) J.-R. Debray, Le malade et son mdecin, Paris, Flammarion, 1965, p. 220.

Freud sempre teve as mais reservadas posies em relao confiana: "Sua confiana ou sua desconfiana (do paciente) so quase negligenciveis quando comparadas s resistncias internas que protegem sua neurose (...). Sua desconfiana no seno um sintoma semelhante aos outros sintomas..."" A experincia das curas psicanalticas mostra que a confiana na maioria das vezes no seno um meio de arrastar o analista no discurso do paciente, e que desmorona quando este percebe que no consegue. Da confiana, guardaremos pois o que dizia Freud: "Ela

torna os primeiros contatos que se tem com o paciente muito agradveis". No h mais nada a dizer. A funo da confiana ideolgica. Ela tranqiliza o doente, que no pede seno isto, e tambm o mdico, que nem sempre est to seguro quanto quer deixar transparecer. Ela instaura a hierarquia da relao. "A confiana vem de baixo, a autoridade vem de cima", dizia Sieys. Uma no passa sem a outra. O mdico tmido espera que se confie nele para evitar ter de dar prova de autoridade. Mas eis como, segundo Mondor, 14 procedia Cottard, esse iletrado, criador de estpidos trocadilhos: "Ele examinou Marcel Proust, hesitou um pouco e prescreveu imperiosamente: purgativos violentos e drsticos, leite (ol! ol!), carne no, nem lcool. A me do jovem doente, que no sossegava com o horrvel jogo de palavras e que temia ao mesmo tempo a brutalidade do remdio e o jejum anemiante, confessou sua inquietao. `Vi nos olhos de Cottard, to inquieto como se tivesse medo de perder o trem, que ele se perguntava se no tinha se deixado levar por sua doura natural. Ele tratava de se lembrar se tinha pensado em pegar sua mscara fria, como se procura um espelho para olhar se no se esqueceu de dar o n na gravata.' Na dvida, e para no ficar sem resposta, ele respondeu ao acaso, grosseiramente: `No tenho o costume de repetir minhas prescries duas vezes. D-me uma pena'. Seu ar glacial se acusou; ele escutou distraidamente as ltimas objees da me de Marcel e se afastou sem maiores explicaes. Este laconismo denso fez os pais acreditarem que o mdico no havia enxergado com clareza e que sua receita no era conveniente; mas logo foi preciso retornar a ela. Sem grandes gestos e sem compuno nem discurso, Cottard tivera razo. E ns compreendemos que este imbecil era um grande clnico".
(13) Freud, Le dbut du traitement. Technique psychanalytique, PUF, 1967, p. 83. (14) Mondor, "Les mdecins consultants dans Proust", Formes et couleurs, op. cit.

Confiana e desconfiana fazem parte das franjas da relao mdica. No devem ser subestimadas. Mas, afinal de contas, se o mdico cr na medicina, se pensa que os medicamentos que prescreve no tem somente um efeito placebo e, mais ainda, se acredita que o efeito placebo nunca deve ser negligenciado, s tem de fazer sutilezas balintianas e outras relativas ao manejo da transferncia (e da contratransferncia) da confiana (e da autoridade). A lio de Cottard mais certa. desafiando a desconfiana que ele consegue confiana. mostrando que no quer entrar nas razes que lhe objetam que afirma que a razo est do seu lado. No existe relao mdico-doente. Tampouco existe relao mdico-doena. Existe apenas uma relao instituio mdicadoena. O mdico no fala e no intervm seno enquanto o representante, o funcionrio do discurso mdico. Seu personagem deve se apagar diante da objetividade cientfica da qual o garante. Quanto ao doente, no a ele que se dirige, mas ao homem presumidamente normal que era e que deve voltar a ser, isto , um homem que raciocina corretamente, o que quer dizer que ele se submete razo mdica. Sobre a noo de normalidade, caber retornar, pois a norma uma noo jurdica antes de ser um conceito cientfico. A norma, se a sade que deve reencontrar o doente, tambm a regra que deve seguir o mdico, a de prescrever o que preciso. A norma qual o doente deve aceder uma norma natural, aquela pela qual um organismo so se mantm neste estado. A norma que o mdico aplica a de uma ordem jurdica, que uma tica que resulta do discurso mdico. Uma e outra se renem e se confundem na prescrio, ordenada pelo mdico, seguida pelo doente. Assegurar a ordem do organismo a finalidade da ordem mdica, que pode ser levada a contrariar o primeiro durante um tempo ou mesmo de modo contnuo. porque a ordem mdica solidria de uma idia precisa da normalidade que ela exclui que se viva com certas afeces crnicas, certas enfermidades, certas taras, hereditrias ou no, e mais ainda que se morra quando seria possvel viver. A impotncia da medicina, quase total at este sculo, mascarou o fato de que o homem do qual se ocupa no o que ele (mais ou menos doente ou enfermo), mas o homem tal como deve ser (o sollen de Kelsen). Mens sana in corpore sano. O mdico no se ocupa do doente seno na

medida em que , ele prprio, portador deste ideal, deste sollen. Caso contrrio, ele no da sua jurisdio porque no "razovel". Ele da alada do psiquiatra. Entre mdico e doente, no se discute entre dois indivduos que tem talvez uma opinio pessoal sobre os ideais da sociedade. Presume-se que eles partilhem um ideal humanista comum. Fica entendido que a "relao" deles ser ordenada por esta conveno implcita. O "mau" mdico como o "mau" doente sero caracterizados pela mesma deficincia em executar o que preciso para chegar a esse ideal.

15 Os efeitos do discurso medico: Uma tica em questo

H certa indecncia em falar de uma tica, porque uma tica se pratica mais do que se explicita. Ela no procura menos se fundamentar, mas se satisfaz geralmente com categorias ideolgicas sumrias e pouco defensveis. J vimos que as constantes referncias ao "desejo de saber", ao "desejo de curar", ao "gnio" do cientista, aos "dons de observao" e "intuio" do mdico constituem noes to imprecisas quanto indemonstrveis e contraditrias com fatos da observao corrente. Estas noes no tm outra funo que no tentar estabelecer uma concepo positivista da medicina, que permita a esta reter apenas os fatos positivos que articula, com excluso de qualquer outra considerao sobre o que ela constitui por um lado, e sobre o que destitui, por outro. Tampouco referindo a prtica mdica ideologia da poca que se prope uma explicao suficiente. Como escreve Sigerit: "A medicina est estreitamente ligada ao conjunto da cultura, sendo qualquer transformao nas concepes mdicas condicionada pelas transformaes nas idias da poca". J indiquei aqui mesmo que no se podia explicar Hipcrates ou Paracelso, nem os anatomoclnicos do sculo XIX, independentemente do nascimento do humanismo ocidental, do Renascimento, da dominncia do discurso cientfico. E, sem dvida, o questionamento do humanismo ocidental que explica que hoje as controvrsias sobre a medicina se faam mais prementes. Todavia, seria reduzir o problema da tica mdica fazer dele um aspecto particular da ideologia que lhe contempornea. Atribuiu-se influncia do cristianismo as preocupaes humanitrias e caridosas que a medicina ocidental relata de bom grado. Mas, bem antes da fundao dos primeiros hospcios cristos por So Gregrio em Cesaria, o rei Prijida, na enumerao de suas boas aes, podia relacionar a fundao de dezoito hospitais destinados aos indigentes. Paralelamente, a comiserao budista chegava at a fazer com que se edificassem dois tipos de hospitais, um para os homens, outro para os animais.' O interesse pelos animais no , entretanto, uma particularidade extica. Na Frana mesmo, foi preciso que uma epizootia devastasse o sudeste do pas para que os privilgios da faculdade de medicina fossem recolocados em causa pela fundao da Sociedade real de medicina em 1776. A ideologia que sustenta uma tica (humanista, crist ou budista) uma superestrutura. Mas tampouco se poderia reduzir a ao mdica ao interesse que nela encontravam aqueles que eram seus autores ou comanditrios. A noo de epidemia, que poderia explicar uma preocupao interessada em cuidar dos pobres e dos animais, antiga, mas a de contgio muito menos, e continuava muito vaga. De qualquer forma, o socorro mdico se estendia a doenas nocontagiosas e no se limitava segregao dos doentes. provvel que o horror do rosto e das feridas dos leprosos tenha sido mais determinante na origem dos leprosrios que o temor da contaminao. Era preciso designar o monstro e suprimi-lo da vista, curando-o ou trancafiando-o. Fez-se' o mesmo mais tarde para o louco quando foi preciso estabelecer o reino da razo. O procedimento de excluso se instaura quando no se possui os meios da cura. Trata-se de excluir o outro quando o espetculo de sua alteridade coloca em questo a normalidade de que cada um supostamente portador. Em toda doena h um questionamento da ordem. Mesmo os campos de morte nazistas tinham seus "pratos de entrada", espcies de enfermarias, s quais se atribua at mesmo um certo contingente de medica mentos raros. O suicdio, era proibido. Devese morrer, mas dentro da ordem.

(1) Jurgen Thorwald, Histoire de la mdecine dans l Antiquit, Hachette, 1962, p. 217 ss.

Constituindo- se, o discurso mdico introduz um corte que o fundamento de sua tica. No mais existe o doente como tal. ao homem presumidamente so, pelo menos em seu passado e seu futuro, que se dirige a medicina. Aceitar que a doena seja "um outro andamento da vida", como diz Leriche, uma derrota para a medicina, um compromisso s vezes inevitvel, sempre lamentvel. O discurso mdico separa o homem de sua doena. Pelo tratamento, pela preveno, at mesmo por estudos genticos, a medicina tende a constituir o homem to "normal" quanto possvel. Mesmo se o conceito de normalidade vago, a medicina normativa. Do lado do homem normal e so est o Bem, a imagem qual se pode e se deve se identificar. E do lado da doena est o Mal, o que se deve eliminar por todos os meios possveis. Tal o dptico no qual se inscreve fundamentalmente a tica portada pelo discurso medico. O conceito de normalidade (e de sade) difcil de delimitar, e no um dos menores paradoxos o fato de que os mdicos, que so os praticantes de seu estabelecimento, no sejam seus tericos. Entretanto, o estado de sade no se experimenta subjetivamente seno a partir da doena, como um bem que se perdeu e, no momento da cura, como um bem reencontrado; fora do tempo crtico da doena a sade vivida "no silncio dos rgos", mas no se experimenta. O clnico fica nisso, ou pelo menos pensa assim sua prtica liberal, suspensa demanda subjetiva de seus pacientes. De fato, o problema menos simples, porque o mdico deve responder a uma demanda normativa de seu doente que no forosamente mdica mesmo se toma emprestados os termos de seu vocabulrio, e tambm porque ele responde a uma demanda que no somente do paciente, mas tambm da famlia (sobretudo em relao s crianas) e tambm da sociedade (visitas sistemticas, vacinas etc.). Seria preciso retomar toda a questo sobre O normal e o patolgico, mas no podemos nos dispensar da leitura completa do livro de Canguilhem. Vou me limitar a alguns pontos. Canguilhem2 nota uma curiosidade lingstica: "anormal" um adjetivo ao qual no corresponde nenhum substantivo. E "anomalia" um substantivo ao qual no corresponde nenhum adjetivo. Por outro lado, duas etimologias - amalos e normos - devem ser retidas para estas duas palavras. Este cruzamento no fortuito. De fato, temos duas ordens de referncia diferentes. Num caso, nossa referncia descritiva. O que anormal o que diferente do que geralmente conhecemos do indivduo. Por exemplo, podemos dizer que anormal estar doente, mas diremos do mesmo modo que anormal no o estar se tivermos sofrido graves restries alimentares, anormal no estar ferido se camos de grande altura, anormal no estar infeliz se sofremos o luto de uma pessoa prxima. "Anormal" se liga a um conceito descritivo.
(2) Canguilhem, op. cit., pp. 81-82.

Uma anomalia, ao contrrio, designa uma particularidade do indivduo que no localizvel como tal seno por referncia ao que sabemos de outros indivduos: o fato de ser albino, ou de ter uma inverso da posio dos rgos (corao, fgado), ainda que estas anomalias no ocasionem nenhum dano. preciso um conceito normativo para que uma anomalia seja considerada como tal. Observaremos com Canguilhem que as etimologias se cruzam, j que necessrio constituir uma norma para designar a anomalia. Mas existe a mais que uma curiosidade lingstica, pois existem duas ordens de referncia distintas, que so o indivduo e a espcie. No que diz respeito ao indivduo, a nica norma admissvel concerne a sua aptido para restabelecer as condies de funcionamento de seu organismo, isto , homeostase, regulao trmica, resistncia s agresses, s doenas etc. O organismo , pois, normativo. Ele , alm disso, capaz de constituir para si mesmo novas normas para se adaptar a novas condies de vida (altitude, esforo muscular...). "normal", por exemplo, que o adolescente procure ultrapassar fisicamente a si prprio.

Mas tudo no pode ser avaliado unicamente em relao ao indivduo, pois, se certas "anomalias" (albino, inverso dos rgos) no causam nenhum dano ao indivduo e so compatveis com uma vida "normal", existem outras que comprometem mais ou menos gravemente sua vida, necessitando que o sujeito acometido por ela esteja protegido dos traumatismos (hemofilia), que se submeta a tratamentos especiais, mdicos ou cirrgicos (distrbios do metabolismo do cido fenilpirvico, p aleijado, ausncia de vu do palato). Certas anomalias genticas importantes, como o mongolismo, so perfeitamente compatveis com a vida, e o indivduo acometido pode possuir inteiramente a faculdade normativa que assegura sua sobrevivncia. Entretanto, est claro que em certos casos seu estado no compatvel com as condies de vida normal. Em particular, se ele acometido de debilidade fsica ou mental, chega-se a este paradoxo: na falta de poder se adaptar ao meio ambiente, este que adaptado a ele a fim de que possa sobreviver. A famlia ou os institutos especializados, encarregando-se disso, realizam tal reviravolta. Assinalamos para terminar que a vida sexual de tal indivduo forosamente perturbada, ou mesmo completamente proibida, pelo temor de se ver perpetuar a anomalia se ela for gentica. Concluiremos que toda considerao sobre o normal est necessariamente ligada a um discurso mantido sobre o homem, o que no acontece sem que sejam pronunciadas exclusivas (indo at o racismo), mesmo se essas exclusivas sejam apenas parciais: interdio de certas responsabilidades para certos doentes (cardacos, epilpticos...) ou certos privilgios (sexuais notadamente). A esse respeito, o discurso mdico tem um papel decisivo no estabelecimento das normas discriminatrias. Normativo, o discurso mdico o , portanto, por enunciar com cada vez mais preciso as normas nas quais se reconhece um indivduo normal. Do mesmo modo, a medicina se achou amplamente comprometida na discriminao racial. Sabe-se que os mdicos nazistas contriburam para a discriminao anti-semita e para a apologia da raa ariana. Um dos primeiros atos da Ordem dos mdicos na Frana foi tambm a aplicao de um numerus clausus excluindo mdicos judeus. No esto a fatos aberrantes. Nos Estados Unidos, o prof. William Shockley propunha publicamente um "meio muito humano de sanear a sociedade e de eliminar dela os seres insuficientes": praticar a vasectomia, a fim de limitar a reproduo dos seres machos cujo quociente intelectual (QI) no atingisse 100. Ainda que o prof. Shockley seja Prmio Nobel de Fsica e que a tcnica de discriminao do QI no seja mais sria no plano cientfico que os critrios nazistas de discriminao racial, no refutvel que tal iniciativa no dependa diretamente disso de que o discurso mdico diretamente portador, na medida em que promove a noo de norma em seu nvel mais elevado possvel. evidente que a partir do momento que a gentica existe, ela impe certas prticas, ainda que seja desaconselhando certos casamentos. Eis a uma posio racista menor, mas ela procede da mesma lgica que aquela que preside o racismo mais universalmente reprovado. Normativa, a medicina o , enfim, porque contribui para elevar o nvel da normalidade pela conservao das foras do adulto que envelhece, pelo recuo da idade da mortalidade. A "medicina esportiva" encoraja a corrida para a ultrapassagem das normas, caucionando por sua presena e seus conselhos um esprito de competio muito contestvel, que no basta para purificar a interdio dos medicamentos dopantes (fornecidos pela medicina). Mas como os mdicos no reconheceriam nesse crescimento permanente das performances realizadas uma das conseqncias do ideal de sade e de normalidade que a medicina prope? O frontispcio do tomo VI da Enciclopdia Francesa, O ser humano, publicada sob a direo de Leriche, representa a sade sob os aspectos de um atleta lanador de pesos. uma imagem significante, ela prope um ideal, mas tambm o impe, e no somente na forma de um ideal consciente. De fato, por que a medicina no estuda os efeitos das imagens significantes que a biologia conhece para a morfognese (por exemplo, mimetismo) ou para a postura de ovos? O papel normativo da medicina uma obrigao legal: "O mdico deve se esforar para obter a execuo do tratamento, particularmente se a vida do doente estiver em perigo. Em caso

de recusa, ele pode recusar seus cuidados nas condies do artigo 36" (Cdigo de deontologia, art. 29). O doente que recusa a se tratar coloca-se em contraveno com a lei mdica no-escrita, ou mesmo a lei escrita (vacinao obrigatria). O direito de dispor de seu corpo no certamente mais um direito absoluto, e foi com um consentimento geral que Hamburger pde falar das presses que deveriam ser impostas a um colrico que recusasse a se tratar e desencadeasse uma temvel epidemia. Na verdade, os adversrios da normalizao mdica so obrigados a se refugiar atrs de argumentos miserveis, tais como a denegao da eficcia das vacinas, seu perigo, os riscos de toda explorao e de todo tratamento. Est iniciada uma luta entre o princpio de normatividade que possui todo organismo vivo e o da normatividade que comporta o discurso mdico. Seria absurdo pretender que eles se completam e se renem, tanto no que concerne ao indivduo, quanto ao que interessa espcie humana. Muitas vezes a medicina combate explicitamente as reaes naturais do organismo. E no ilegtimo adiantar que somente porque o discurso mdico segue sua lgica prpria que so mantidos em vida indivduos a quem a sociedade pouparia inteis sofrimentos, menos em razo do custo financeiro de certas sobrevidas, que por comiserao. Mais ainda que normativo para os doentes e os homens, o discurso mdico o porque deve assegurar sua prpria sobrevivncia enquanto discurso, isto , constituir um saber e procedimentos teraputicos cada vez mais sofisticados. "O mdico sempre deve elaborar seu diagnstico com a maior ateno, sem contar com o tempo que lhe custa seu trabalho e, se for o caso, ajudando-se ou fazendo-se ajudar em toda medida do possvel por conselhos esclarecidos e por mtodos cientficos mais apropriados..." (Cdigo de deontologia, art. 29). A audcia exploratria dos mdicos, tanto sobre o cadver como sobre o vivo, est incontestavelmente na origem dos progressos mdicos mais importantes. verdade que tal audcia retira a responsabilidade do mdico, j que o Cdigo de deontologia o obriga a isso e nada prev contra os abusos. Mas, mais do que a preocupaes legais, exigncia do discurso mdico que o mdico obedece. O homem primitivo praticando a trepanao, Hipcrates fazendo uma toracocentese, a esto imagens significantes da empresa mdica corajosa. A viso teraputica se confunde a com o interesse cientfico. Entretanto, a multiplicao dos exames paraclnicos muitas vezes dolorosa, s vezes perigosa, sempre sofrida, sem que o interesse do doente seja sempre evidente. Em numerosas circunstncias, apenas o fato de praticar exames numerosos e dolorosos uma "resposta" dada ao discurso do doente. Ela a afirmao de que nada que no seja objetivamente constatvel ser ouvido. Mas o discurso mdico no tem aqui reserva nem legal nem moral. "O investigador obstinado tem muitas vezes melhor conscincia que o terapeuta obstinado",' diz J.-R. Debray, que, no entanto, pouco suspeito de assumir posies crticas em relao aos mdicos. A razo desta atitude nos dada por Jean Bernard: "De uma maneira geral, parece muito desejvel que o mdico encarregado de tratar as crianas leucmicas partilhe sua vida entre seus doentes e suas pesquisas experimentais (sic). A pesquisa cientifica fornece ao mdico um refgio necessrio, a justificao indispensvel;` ela lhe permite suportar todas as penas que engendra a doena mortal ...". Que o esprito de pesquisa seja necessrio ao mdico para lhe evitar uma intil compaixo, no duvidamos: est justamente a uma das necessidades da dessubjetivao constitutiva do discurso do mestre. Mas este esprito de pesquisa vai longe. Certos adultos, certas crianas, sobretudo, so mantidos numa sobrevida dolorosa que nada pode justificar, a no ser o esprito cientfico do mdico. A expresso "pesquisas experimentais" empregada por J. Bernard certamente mais apropriada que a de "pesquisa clnica". O pessoal da enfermagem, a famlia tambm, no se engana sobre o papel de cobaia que fazem urna criana desempenhar sob o libi inaceitvel de uma descoberta cientfica intercorrente que poderia salvar uma criana votada, de qualquer forma, a uma vida dbil e miservel. O impressionante cortejo cientfico arrebata a adeso do pblico, mdico ou no. Como se ousaria retirar uma criana de um hospital altamente especializado, quando se sabe que esta retirada seria assinar sua morte no mais breve prazo?

Como a equipe mdica recusaria a oportunidade excepcional de retirar um inaprecivel ensino de uma afeco sangunea, renal, nervosa ou outra? No d a sociedade sua cauo aceitando pagar muito caro (at mil francos a diria, s vezes durante anos!)?
(3) J.-R. Debray, Le malade et son mdecin, op. cit., p. 80.

Da observao experimentao, da tentativa exploratria tentativa teraputica, h apenas um passo. As irradiaes atmicas num grupo de cento e onze doentes, com consentimento duvidoso, acometidos de canceres generalizados, leucemias, doenas de Hodgkin, causaram escndalo. S depois que elas foram denunciadas e estigmatizadas pelo senador Kennedy.s Mesmo assim nos perguntamos se esses virtuosos protestos no so obra de jornalistas e polticos mais preocupados com razes polticas que humanitrias. Ainda nos Estados Unidos, doentes sifilticos receberam uma penso para no se tratarem durante trinta anos, a fim de seguir a evoluo espontnea da doena. Esse escndalo, que, curiosamente, s foi descoberto aps o trmino da experimentao, dizia respeito, verdade, a uma populao de negros!
(4) J. Bernard, Exposio no 1? colquio internacional de moral mdica, t. II dos Travaux du Congrs, Masson. Citao extrada do colquio de medicina da Frana n? 132 (grifada pelo autor e por ns). (5) Washington Post, 8 de outubro de 1971.

A experimentao humana foi feita mais sistematicamente nos campos de concentrao nazistas. As pesquisas sobre o resfriamento e as tcnicas de reaquecimento so notveis. Do mesmo modo, o estudo da absoro da gua do mar foi feito sistematicamente. Quer ns aprovemos ou no tais experincias, seus resultados so utilizveis e utilizados pelos mdicos. Sabe-se pouca coisa sobre as atividades do dr. Karl Clausberg, pois a proteo da justia e dos peritos mdicos (que se recusaram todos) retardou muito tempo seu processo. Finalmente, K. Clausberg foi encontrado enforcado em sua cela; a investigao oficial concluiu por suicdio, mas os jornalistas alemes deixam entender que poderosas sociedades qumicas, laboratrios farmacuticos, para quem Clausberg "em outros tempos" havia trabalhado, desejavam comprar seu silncio. "Quem matou Clausberg? Talvez, simplesmente, o prprio Clausberg."6 provvel que utilizemos hoje medicamentos que foram "beneficiados" pelas experimentaes humanas praticadas por Clausberg. Mdicos alemes participaram igualmente em tcnicas de esterilizao, como Victor Breck, que diz em sua defesa ter querido "salv-los da morte"! Ele tambm aperfeioou tcnicas de eutansia, sem dvida para obter uma morte menos dolorosa para aqueles que, de qualquer maneira, estavam condenados. No esto a fatos monstruosos. Na Frana, o dr. Guillotin no deve sua celebridade ao fato de aperfeioar uma mquina eutansica que funciona at hoje? A comiserao mdica pelos condenados de direito pblico como por aqueles condenados por sua doena tem aspectos estranhos. A Gazeta dos Hospitais, em 1971,' publicava um editorial de J. Duchier intitulado "Morto por nada". Vale a pena salientar as seguintes linhas:
(6) Christian Bernadac, Les mdecins maudits, France-Empire, 1967. (7) Gazette des hpitaux, 1971, 143.28.

"... Por que razo os condenados a uma privao de liberdade, esta podendo ir at a pena de morte, no podem, sob pretexto de respeito integridade da pessoa, ser utilizados para fins cientficos? Responde-se em geral que o condenado no mais possui seu livre-arbtrio para decidir com toda liberdade; mas ser que ele consentiu em permanecer atrs das grades e s vezes em deixar cortar a cabea? Desde que a sociedade decidiu por um castigo definitivo, este deve ser utilizado ao mximo. No se trata, bem entendido, de propor um mercado assimilvel a um `trfico de indulgncias', mas de obter por esse meio uma revalorizao do indivduo. O prprio

fato de um criminoso inveterado ter sido til poderia contribuir tanto quanto o psiclogo para a 'reeducao e reinsero social' do condenado. No mesmo tempo em que mdicos e cirurgies, ou pesquisadores, lutam para preservar a vida, no ser um `desperdcio inconcebvel' uma `morte para nada' deliberadamente decidida... O conceito de pagamento de uma `dvida sociedade' estar melhor assegurado por uma vingana intil que por uma contribuio ao progresso mdico ou cientfico?... O assassino que destruiu uma vida, contribuindo para salvar outras vidas, no estaria a o resgate?" Os argumentos so, pois, sempre os mesmos: o sujeito est de qualquer forma condenado pela doena ou pela sociedade. Ele pertence a uma humanidade inferior. Foi apenas depois das insuficincias das experimentaes nos porcos que os nazistas experimentaram nos judeus, ciganos e oponentes ao regime. Os negros, os condenados de direito comum, desempenham hoje o mesmo ofcio. O princpio mesmo da experimentao humana era defendido em abril de 1964 pela revista sua Mdecine et Hygiene: "O animal experimental ideal o homem. Sempre que for possvel, preciso tomar o homem como animal de experimentao. O pesquisador clnico deve ter em mente que para conhecer a doena humana preciso estudar o homem. No existem pesquisas mais satisfatrias, mais interessantes e mais lucrativas que aquelas efetuadas no homem. Precisamos, pois, ir mais longe na pesquisa no mais desenvolvido dos animais: o homem". certo que tais tomadas de posio no so aberrantes. Em nome do qu a Ordem dos mdicos, to pronta a tomar posies moralizadoras em outras circunstncias, formularia condenaes contra tais prticas? Se ela no o fez, justamente porque esto na ordem do discurso mdico. significativo que as experincias em sujeitos resfriados por imerso tenham sido praticadas por uma eminente personalidade mdica, o dr. Holzlbhner, sobre o qual o capito Schultzer dizia: "Ele era de um devotamento exemplar. Nunca tnhamos conhecido um mdico to humano. Uma nica coisa contava para ele: nossa cura".8 Sem dvida, no consentiu ele na experimentao humana apenas para salvar milhares de outros humanos? E esse mdico "muito humano" provavelmente no renunciou sem pena utilizao da anestesia. A questo de Malgaigne se coloca sempre: "Que um doente sofra mais ou menos, isto algo que oferea interesse para a Academia de cincias?".9 Malgaigne podia justificar o interesse duplo da anestesia por ter, pois, evitando sofrimentos ao doente, facilitava-se a interveno cirrgica. O interesse do doente se unia ao da pesquisa mdica. Para o prof. Holzlhner, o problema era colocado em outros termos: a experimentao seria falseada e inutilizvel se os pacientes fossem anestesiados. Em ltima anlise, o interesse da cincia que prevalece. "H o mais importante que o doente e o mdico, h a medicina", dizia Knock. Sob esta forma, o ditado demasiado abrupto para ser admissivel. Deve-se, pois, fazer silncio sobre as exigncias do discurso. No se estigmatiza como excesso seno aquilo que inadmissvel para a ideologia da poca e o poder poltico. Mas a ideologia da poca tambm se transforma em funo do que permite o prosseguimento do discurso mdico. As condies de vida nos hospitais psiquitricos e nos asilos de velhos eram escandalosas durante a guerra, os mortos por desnutrio foram contados em dezenas de milhares. O silncio do corpo medico se explica sobretudo pela impossibilidade de comover o pblico quanto a seres considerados inferiores, como os judeus, os leprosos, os loucos ou os criminosos. a possibilidade cada vez maior de assegurar uma vida "normal" a tais internados que muda pouco a pouco a ideologia comum. Do mesmo modo, a existncia de tcnicas simples e sem perigo familiariza com a idia de aborto. O mdico no mais pode ignorar que sua recusa de praticar o aborto pode conduzir sua consultante a realizar ela prpria uma interveno perigosa e mutilante.
(8) Ch. Bernadac, loc. cit., p. 41. (9) Citado por H. Mondor, Les grands mdecins, Paris, 1943, p. 288.

Os problemas que o desenvolvimento da tcnica mdica coloca no param de mudar, e em vo que os prprios mdicos podem pretender ter sua dominao. Hamburger1 conta como foi levado a consultar o prof. Janklvitch, titular da cadeira de moral na Sorbonne, para lhe expor os problemas que lhe colocam a prtica mdica. Este encontro entre duas sumidades, por mais pomposo que seja, possui algo de tocante pela ausncia que consagra: a do principal interessado, o doente. Janklvitch declinou qualquer competncia. Cabe ao mdico assumir sozinho suas responsabilidades. Sem dvida no se deve ver a seno ajusta reserva de um filsofo diante de uma cincia e uma arte da qual no pretende ser um praticante. Mas, justamente, no est a uma surpreendente singularidade, o fato de que o mdico esteja to-somente em sua prtica? Qualquer outro discurso, mesmo de um "intelectual", no recusado de antemo, mesmo se for solicitado? A supresso de qualquer posio crtica oponvel tica que impe a ordem mdica deveria, entretanto, constituir problema, se no aos mdicos, ao menos aos moralistas. A colocao em primeiro plano do imperativo tcnico, cientificamente estabelecido, no concerne somente medicina, mas economia, poltica, ao urbanismo... Mas evidentemente para a medicina que o imperialismo cientfico mais sensvel, pois toca diretamente os corpos. Os protestos contra este imperialismo so muitas vezes aberrantes ou julgados como tais quando se trata de toxicomanias e das diversas formas de suicdio a que recorre uma franja da populao julgada "doente e marginal". Eles revestem tambm, s vezes, a recusa do recurso medicina tradicional, do recurso a diversas formas de charlatanismo, entre as quais geralmente no se hesita em alinhar a psicanlise. Mas o verdadeiro problema no reside na recusa que a cincia ope a levar em considerao o que no vai no sentido de seu "progresso"? No so, entretanto, somente as resistncias explcitas ordem mdica que faltam, mas os mdicos as afastam com um gesto desdenhoso. Eis, por exemplo, o que escreve J.-R. Debray sobre os magistrados: "Por que, no dia seguinte reforma de 1945, que introduziu nos textos legislativos a novidade do delito por omisso, `comentadores apressados para no dizer solcitos' pediram a aplicao do novo artigo 63 do Cdigo penal aos mdicos? E por que os tribunais `com quase unanimidade' responderam favoravelmente (com entusiasmo mesmo) a esta sugesto?"."
(10) Hamburger, Grandeur et tentation de la mdecine, op. cit., p. 124.

Louis Kornprobst, com uma franqueza um pouco brutal, d uma resposta: "Talvez seja necessrio ver a uma reao, uma revanche inconsciente mesmo, sobre a desenvoltura e a cupidez com que, bem se pode dize-lo porque infelizmente verdade, os piores elementos do corpo mdico exploram sua clientela". J.-R. Debray convida a meditar sobre esta interpretao "do grande jurista contemporneo", cuja obra d testemunho de "uma grande competncia do pensamento mdico e tambm da profisso mdica", e pensa que "ela de natureza a demonstrar a necessidade de uma jurisdio profissional, de uma ordem ativa e respeitada". Ora, nesta pssima querela, de que se trata seno de conseguir que os mdicos escapem a lei comum, sob o pretexto de possveis abusos por parte da clientela? A interpretao de Kornprobst simples: todo o mal vem dos maus mdicos, "exploradores de sua clientela", e dos pequenos magistrados "revanchistas" que "reagem inconscientemente". A est uma interpretao certamente no-jurdica e que lana o descrdito sobre os pequenos magistrados e os pequenos mdicos. Mas como nos fazer crer, se sua hiptese for correta, que se vai reconduzir os maus mdicos ao caminho correto fazendo-os escapar lei comum? No estaria a, ao contrrio, o meio mais seguro de incit-los a todos os abusos, que cobriria uma jurisdio profissional necessariamente mais "compreensiva" em relao s "razes" dos colegas? Se verdade que magistrados tiveram uma atitude "revanchista" (deixamos a Kornprobst a responsabilidade desta interpretao injuriosa), no ser, antes, porque os juristas se exasperaram por ter de se inclinar to freqentemente diante da autoridade "cientfica" do corpo mdico, porque o que constitui

fora de lei so os costumes profissionais, a Ordem dos mdicos, a opinio dos peritos? No me parece, em todo caso, que se possa reprochar aos magistrados o aplicar a lei e aos mdicos o exercer a medicina. fcil demais falar de maus mdicos e maus magistrados para explicar conflitos que so muito mais graves. No se pode seno ficar impressionado em ver com que leviandade grandes mdicos e grandes juristas, ou que se acreditam tais, tratam problemas da tica mdica. Nessas condies, no cabe se espantar se pequenos mdicos e pequenos magistrados do s vezes, talvez, passos em falso. O discurso mdico instaura uma ordem das coisas, e esta ordem to jurdica e normativa quanto a ordem jurdica comum. Que haja conflitos o que me parece inevitvel mas fecundo. Negar isto recusar de antemo compreender o que quer que seja do que um princpio fundamental ao mesmo tempo do fascismo e da medicina: fazer o bem aos outros, eventualmente apesar deles, e fora. afirmar-se como mestre de um mundo morto. No se deveria esquecer que Hipcrates era o livro de cabeceira de Himmler e que as ditaduras de todos os pases usaram e abusaram da metfora mdica: o pas est doente. preciso intervir cirurgicamente. preciso amput-lo de seus membros gangrenados. O povo no est em estado de se dirigir por si mesmo. preciso depositar "confiana" naquele que vem como um mdico para a regio. A tica mdica portadora de seus prprios impasses. H um resto na operao que comporta o ato fundador do discurso medico: a separao do homem e de sua doena. Este resto o homem, abandonado aos filsofos, aos padres e aos governantes, que nada tem de mais apressado seno copiar o modelo mdico. Resta esperar que os psicanalistas no faam o mesmo. , entretanto, o que eles fariam, inevitavelmente, se no tomassem o cuidado de se demarcarem fora de um discurso mdico, que em si mesmo perfeitamente respeitvel, mas que no se poderia seguir at o imperialismo de que portador.
(11) J.-R. Debray, Le malade et son mdecin, op. cit., p. 109 ss.

16 Da ideologia a deontologia

"Consagra-te inteiramente a aliviar os doentes, mesmo se nisso houver o sacrifcio de tua vida. Nunca prejudiques, nem mesmo em pensamento, o doente. Esfora-te sem cessar em completar teus conhecimentos. No cuida de nenhuma mulher longe da presena de seu marido. O mdico deve observar as regras da decncia e da boa conduta. Quando se encontrar cabeceira de seu doente, no se preocupar seno com o caso de seu paciente. Saindo da casa, -lhe proibido falar o que se passa no lar do paciente. Nunca deve evocar diante de um doente a eventualidade de um bito se, assim fazendo, trouxer prejuzo ao doente ou a outra pessoa. Perante os deuses, tu assumirs este compromisso. Que todos os deuses venham em tua ajuda se observares estas regras! Em caso contrrio, eles se voltaro contra ti. E os discpulos diro: Assim seja." Do mesmo modo que diante do texto de Hipcrates, os mdicos contemporneos poderiam prestar juramento diante do que se encontra no Susruta-Samhita.' O prprio fato de prestar juramento seria bastante singular para que nos detivssemos nele. Perante os deuses, perante Deus, perante o Ser supremo, segundo as pocas, ele confere a solenidade de um engajamento religioso obteno do doutorado em medicina. Perante o corpo mdico, perante a faculdade, ele um compromisso assumido em relao aos futuros confrades. A sacralizao do ato mdico se acha includa a, ao mesmo tempo que uma fidelidade corporadora se constitui. No sem satisfao que os mdicos constatam a perenidade de certos grandes princpios que desafiam o distanciamento no tempo e no espao das prticas mdicas. Eles vem nisso, de alguma forma, a prova de que um fundamento natural da prtica mdica encontra por toda parte os mesmos princpios e as mesmas palavras.
(1) "thique mdicale indienne", texto de Susruta-Samhita, citado in Histoire de la mdecine dans 1 Antiquit, op. cit., p. 219.

Com isso se manifesta uma das funes menos contestveis da ideologia. Ela princpio de agrupamento, de homogeneizao de um corpo social. Constitui-se num ideal em torno do qual o grupo pode se identificar, da mesma maneira que uma ideologia poltica estruturada permite aos militantes e aos partidrios se reconhecerem. O que tambm implica a excluso dos outros, daqueles que no fazem parte do grupo. Uma comunidade de formao na faculdade de medicina, a prestao do juramento e agora o fato de pertencer a uma mesma "Ordem dos mdicos" contribuem para a constituio e para a homogeneizao do grupo. A equivalncia dos ttulos na mesma nao e, mais recentemente, entre diversas naes amplia a noo estritamente corporadora para fundar o agrupamento dos mdicos sob um mesmo estandarte. A necessidade do agrupamento dos mdicos numa nica unidade corporadora no pareceu evidente no decorrer da prhistria da medicina. No Egito, os mdicos eram extremamente especializados. Herdoto escrevia: "Cada mdico cuida apenas de uma doena. Assim, eles so uma legio; existem uns para os olhos, outros para a cabea, dentes, ventre e mesmo para as doenas no localizadas".' Os comentadores permaneceram incrdulos. Foram necessrias as

recentes descobertas arqueolgicas para que se julgasse a exatido dessa descrio. Assim, havia at um "guardio do orifcio intestinal real". O exemplo mais extremo da disperso do saber mdico nos dado ainda por Herdoto: "Um outro costume babilnico a maneira pela qual tratam seus doentes. Como no existem mdicos na Babilnia, todos os doentes so levados para a praa pblica. Os passantes se aproximam, discutem com o doente, do conselhos caso j tenham tido a mesma doena ou se um de seus amigos a teve. Passar perto de um doente sem interrog-lo ou perguntar o que tem absolutamente proibido".'
(2) Histoire de la mdecine dans I Antiquit, op. cit.

Concebe-se que no era evidente que houvesse uma identidade natural entre afeces to diversas quanto a malria e uma afeco ssea, uma oftalmia e uma esterilidade. Como supor que o mesmo deus que cura todas as doenas? Especializados, no adorando o mesmo deus, os mdicos egpcios s podiam ter cime uns dos outros e constituir reas de influncia que no favoreciam que seu saber fosse compartilhado. E, pois, um dos aspectos mais notveis da obra de Hipcrates o fato de ter lutado tanto para a constituio de um corpo mdico homogneo, fazendo calarem querelas e discusses internas. Sua recusa da medicina localizadora da Escola de Cnido certamente no deixa de ter relao com a preocupao de evitar especializaes contrrias homogeneizao do corpo mdico. Hoje, a proliferao das especialidades uma das preocupaes dos dirigentes da medicina, e se denuncia os riscos de uma medicina que se tornaria medicina de rgos, reduzindo-se o papel do clnico geral a uma funo de orientador. A unidade do corpo mdico se fundamenta na participao de um saber comum, mas tambm de um vocabulrio comum. Q latim e tambm a lingua de Diafoirus contriburam poderosamente para a unificao do corpo medico, cujo vocabulrio cada vez mais tcnico inacessvel aos profanos. Tudo isso no se fez, certamente, sem perdas, o saber dos empiristas, dos charlates, dos curandeiros, dos feiticeiros... contendo sem dvida segredos e receitas preciosos. Mas era necessria a unificao para o estabelecimento de uma base cientfica da medicina. A existncia de um corpo mdico homogneo se acompanha de uma hierarquizao extremamente forte, em particular nas estruturas hospitalares, que foram descritas como verdadeiros regimes feudais que asseguram a suserania dos patronos que do em troca sua proteo aos mdicos mais jovens e com menos ttulos. Curiosamente, esta no uma estrutura arcaica que a evoluo tende a reduzir. A pirmide hierrquica tende, ao con trrio, a se ampliar pelo fato de o nmero de chefes de servio aumentar pouco, enquanto que o nmero dos assistentes aumenta consideravelmente. O mesmo ocorre com o pessoal da enfermagem, no qual os "vigias" e as "vigias" tm de dirigir um pessoal subalterno cada vez mais importante. Paralelamente forma-se uma hierarquia entre os servios. O alto da escala constitudo pelos servios onde a tcnica a mais sofisticada, e a parte de baixo da escala pela medicina geral, servio de atendimento aos velhos e a psiquiatria.4
(3) Ibid., p. 120.

A hierarquizao, a colocao de servios especializados correspondem a coaes administrativas evidentes. Mas, sobretudo, se acha assim constituda uma imagem ideal da medicina, da alta competncia dos mdicos, do emprego dos mais sofisticados meios tcnicos, imagem que amplamente repercutida pelos mass media. O medico praticamente se lembra, e lembra aos outros, que esteve l. Ele encontra l a cobertura material, moral e jurdica da qual dificilmente poderia prescindir. A hierarquizao tambm permite constituir o pequeno medico. A este atribudo pouco saber: apesar do princpio da coeso do corpo mdico, que mdico aceitar que um membro de sua famlia seja colocado sob a responsabilidade de um pequeno medico de provncia ou de

bairro? A este so atribudas todas as torpezas possveis no plano deontolgico. Os "grandes mdicos", ao contrrio, so considerados como os que aliam competncia, tcnica e probidade moral... Vimos como os "maus" mdicos so constitudos em bodes expiatrios, sem relao com os "pequenos" magistrados, dos problemas que a tica mdica coloca. Como no ver que os estudos mdicos instituem esse falso problema! J no tempo de A. Pare se ensinava aos futuros mdicos em latim, e aos cirurgies-barbeiros na lngua das ruas (o francs). A existncia de um corpo mdico homogneo e solidrio tem, pois, uma dupla funo. Por um lado, criar um corpo solidrio ideologia que ele constitui e sustenta atravs dos avatares que lhe impe sua confrontao com a ideologia contempornea; por outro, enfrentar as reinterpretaes de que necessita o prosseguimento mesmo do discurso mdico, na medida em que novos poderes, no plano tcnico, lhe so dados, na medida, tambm, em que o distanciamento cada vez maior do doente lhe retira o que os mdicos de outrora podiam apreender melhor.
(4) Tese de A. Chauvenot, Centre d'tude des mouvements sociaux, De 1'tablissement d 'assistance l'usine hospitalire, fevereiro de 1973.

A unidade e a coeso do corpo mdico se completam assim com a especializao e a hierarquizao. Cada mdico pode ser criticado individualmente, mas o conjunto do corpo mdico permanece inatacvel. O que mais fundamental na constituio da ideologia a necessidade de obturar o que a cincia no quer saber do que a constitui. A ideologia se constitui em funo das lacunas, das contradies e dos defeitos tericos da cincia. Ela de algum modo o avesso da cincia, como Althusser parece deixar entender. O prosseguimento do discurso cientfico cria uma zona onde so afirmados princpios no demonstrados e muitas vezes contraditrios que servem de tapaburacos. Do mesmo modo, ao passo que o rigor se impe no que o trabalho propriamente cientfico, os grandes princpios ideolgicos so apenas afirmados vigorosamente, e, quando se tenta dizer que nem sempre eles aparecem nos fatos, ou ento que so contraditrios entre si, vemos serem opostas denegaes tanto mais vigorosas quanto parecem atingir a respeitabilidade da comunidade cientfica. Denegao no sentido em que reconhecida a existncia dos fatos, ao mesmo tempo que se nega que tenham uma coerncia com o conjunto do sistema. As utilizaes desastradas da cincia so atribudas a inabilidade dos tcnicos, dos industriais, dos polticos, dos quais se pode zombar e cuja cupidez no deve ser demonstrada sem que seja colocada em causa a respeitabilidade daqueles que se dedicam pesquisa fundamental. Em medicina, como vimos, so os pequenos mdicos que pagam as despesas da operao, quando no o pessoal administrativo dos hospitais ou da Previdncia Social, quando no so os polticos e outros que no compreendem as legtimas exigncias de um corpo mdico irreprochvel por definio. A medicina se presta particularmente bem para a constituio de uma ideologia tanto mais vigorosa quanto necessitada por uma prtica quotidiana. Os mdicos contemporneos esto persuadidos de que contribuem para constituir uma humanidade nova que toma conscincia de seu destino. Eles no esto errados em procurar avaliar o efeito de suas tcnicas, mas retomam a o tema muito antigo do mdico-filsofo que as geraes nos transmitiram. Entretanto, o contato com o sofrimento e a morte no pode ensinar nada; o mdico os aborda porque, enquanto mdico, s o faz sob seu aspecto tcnico. Mas, na verdade, nesta pretenso de poder legiferar alm do que constitui sua especialidade, os mdicos reatam com suas origens, com o carter sagrado de uma profisso que no se distinguia fundamentalmente da religio. O que a medicina procura sobretudo dissimular a "desumanizao" que ela instaura (para retomar a palavra de Leriche). Kelsens mostrou que a lei juridica no se aplicava ao homem, que s levado em considerao na medida em que preciso uma efetividade da sano jurdica, sem o que o direito no teria objeto. ao dever-ser do homem que o direito se dirige, porque sem ele o homem no se curvaria diante do direito e no aplicaria a lei. O dever-ser do homem real com o

qual o mdico lida (isto , o doente) a sade. Dever-ser que exclui, pois, todo homem real, no somente os doentes, mas tambm todos aqueles que so doentes em potencial porque no seguem as regras da higiene, porque cometem excessos, porque no so vacinados... e sobretudo porque s exigncias (duvidosas) do organismo que se referem e no Ordem mdica. "Estou curioso para conhecer algum que, ao sair desta ltima conversa, se sentisse com humor para gracejar", dizia Knock. verdade que o discurso mdico constitui como objeto fbico a sujeira, as doenas... e que quase no se tem mais vontade de gracejar. A organizao dos servios mdicos (particulares ou pblicos) parece cada vez mais um universo kafkiano onde se instrui o "processo" de um homem que, at o ltimo momento, no sabe se ser condenado, nem por quem, pois geralmente no se diz um diagnstico ou prognstico a um doente se for fatal. verdade que se fala constantemente em humanizar os hospitais, j que isto uma obrigao deontolgica. Entretanto, no certo que essas boas intenes possam ter outro efeito alm do de criar especialistas em relaes humanas: assistentes sociais especializados, atendentes, mdicos psicossomticos... H doentes que tem saudade do "mdico de famlia", apesar de sua reputao de menor competncia. A atual organizao hospitalar no , entretanto, evidente. Sob a Revoluo francesa, era geralmente admitida a idia de que um dos principais deveres humanitrios era a supresso dos hospitais, opinio esta que estava apoiada na idia de que em seu "meio natural", isto , sua famlia, que o doente devia ser observado e cuidado. Toda uma legislao durante o Ano II visava uma desospitalizao. "Um homem no feito nem para os ofcios, nem para o hospital, nem para os hospcios: tudo isso horrendo",6 dizia Saint-Just. No estamos mais nesse ponto e no se trata de retornar. Consideraes tcnicas modificaram a noo de "respeito pela vida e pela pessoa humana". "O meio natural" no faz parte dela. Nascemos, sofremos e morremos no hospital. Quem ousaria opor outras razes razo mdica?
(5) Kelsen, Thoriepure du droit, Dalloz, 1962, p. 228 ss.

Um outro tema da ideologia mdica: a igualdade dos homens perante a medicina. O artigo 3 do Cdigo de deontologia precisa: "O mdico deve cuidar com a mesma conscincia de todos os doentes, quaisquer que sejam sua condio, sua nacionalidade, sua religio, sua reputao e os sentimentos que lhe inspiram". O que est um pouco em contradio com o artigo 35: "Fora o caso de urgncia e aquele em que faltar com seus deveres de humanidade, um mdico tem sempre o direito de recusar seus cuidados por razes profissionais e pessoais". Os doentes muitas vezes tm a sensao de uma discriminao. E fato' que a clientela dos servios mais especializados (os mais caros, portanto) constituda por doentes que pertencem sobretudo a meios abastados (apesar do igualamento pela Previdncia Social), ao passo que quase exclusivamente uma clientela pobre que freqenta os servios menos especializados e menos cotados. Evidentemente, os burgueses no vo ao hospital pblico a no ser quando tm de fazer um tratamento que seria demasiado oneroso no particular; mas, tambm, eles esto mais avisados, por sua maior proximidade do saber mdico, dos melhores servios e se dirigem a eles diretamente. A desigualdade perante os cuidados de todas as pocas. O Cdigo de Hamurabi' j previa honorrios diferentes para os cuidados dispensados a um senhor, a seu filho, a seu escravo, a seu animal.
(6) Saint-Just in Buchet e Roux, Histoire parlementaire, t. XXXV, p. 296. (7) Tese de A. Chauvenot, op. cit. (8) Histoire de la mdecine dans 1 Antiquit, op. cit., pp. 124-125.

Apesar da afirmao do Cdigo, a noo de humanidade inferior existe na ideologia mdica. Com uma hierarquia. Assim, como vimos, a experimentao humana tanto mais facilmente tolerada quanto praticada em sujeitos condenados: 1?) por leis ou preconceitos raciais (judeus na Alemanha nazista, negros nos Estados Unidos); 2?) por leis de direito comum

(Duchier); 3?) pela doena (hospitais). Certas situaes so estranhas e bem se concebe que os mdicos no tenham sempre respeitado o Cdigo, tais como aqueles que, em Buchenwald, forneceram uma vacina antitfica inativa para as tropas alems nos fronts russos. No processo de Nuremberg, quando Niragowsky soube dessa sabotagem, dirigiu-se ao presidente: "Isto representa uma atitude que nada tem em comum com os conceitos de humanidade expressos por estes senhores hoje"." O Instituto Pasteur, dr. Trefquel e dr. Bernard na frente, sabotou a produo de vacinas e soros para a armada alem que, no entanto, fornecia os cavalos necessrios para sua preparao. Do mesmo modo, patente que, dado o caso, o mdico d a preferncia de seus cuidados e dos medicamentos raros a seus parentes, seus prximos e seus irmos de raa. impressionante o silncio das autoridades mdicas nessas circunstncias. Porque o doente, enquanto tal, no existe, sua liberdade no lhe reconhecida. Ou melhor, ela no lhe imputada a no ser na medida em que ele demandante em relao medicina, isto , quando ele se refere explicitamente a esse "dever-ser" que constitui a sade. Com isso se justifica a prtica "liberal" da medicina. Mas bem certo que para o doente que grita no hospital "que me deixem morrer em paz", o corpo mdico adota da melhor maneira uma atitude compreensiva em relao quele cuja angstia facilmente se imagina. Do-lhe sedativos. De qualquer forma no haver prosseguimento de seu protesto, nem se ele morrer numa agonia inutilmente prolongada, nem se ele sarar, porque no se duvida de que ele ficar finalmente satisfeito com o fato de ter sido violentado. Sua liberdade de julgar seu prprio caso no de qualquer forma puramente fictcia, j que ele no tem acesso a sua ficha, sendo dever do mdico ocultar um prognstico muito grave, de no coloc-lo a par de todos os riscos que corre numa interveno exploradora ou curadora, para no aumentar inutilmente sua angstia? Sem dvida, se ele apela para um outro mdico, este poder ter acesso a sua ficha (como se diz que um advogado tem acesso ao processo de um acusado), mas como esperar que o outro medico no se renda s "razes" que impe a Ordem mdica?
(9) Ch. Bernadac, Les mdecins maudits, op. cit., p. 221.

Reunimo-nos aqui noo de "segredo mdico", outro ponto solidamente afirmado pela ideologia. Trata-se, entretanto, de um ponto frgil. Certos pases o abandonaram inteiramente e a prpria legislao francesa conhece alguns abrandamentos. Entre Rist, que afirma que o segredo est prescrito, pois "data de uma poca em que a noo mesma de contgio no existia", e Pasteur Vallery-Radot, que faz dele "a pedra angular da moral mdica", h todo um leque de opinies no seio do corpo mdico francs. Na prtica, o segredo quase no possvel em virtude do controle dos organismos de reembolso, da existncia de um importante pessoal paramdico (ainda que, em princpio, ligado ao segredo), s vezes de afixao do nome do doente hospitalizado. Apenas o fato de consultar-se ou ser hospitalizado num servio especializado (alcoolismo, venereologia, psiquiatria, tuberculose...) amplamente suficiente para levantar o vu. Em certos casos mesmo, o mdico dispensado de sua obrigao de segredo se sua prtica faz com que tome conhecimento de crimes. Em outras circunstncias, o mdico mesmo legalmente obrigado a suprimir o segredo para as doenas de declarao obrigatria. Ainda no levamos em considerao as indiscries parciais e interessadas. O anncio pblico de uma crise de hemorrida benigna do presidente Pompidou, ao passo que ele estava prximo da morte, um escndalo contra o qual a Ordem dos mdicos no se levantou, ainda que a autorizao de suprimir o segredo profissional por razes polticas no esteja prevista no Cdigo. No se tratava, naquela circunstncia, seno de utilizar a autoridade mdica para enganar o pblico. O segredo mdico no guardado na prtica seno quando no tem importncia. , 'alis, evidente que muitos aspectos da luta contra as epidemias e doenas no seriam possveis com a manuteno do segredo. Toda essa ideologia merece ser esvaziada, pois no pode seno manter a

idia de que a doena uma coisa vergonhosa e que preciso esconder. Na prtica, evidente que o doente no vem se confiar para que se faa fofocas de suas confidncias ou para que se possa volt-las contra ele perante a justia. Mas no h a seno um mnimo de decncia que se tem direito de esperar do mdico. Se h uma obrigao moral, a da discrio que cada homem deve ter em relao s confidncias que lhe so feitas. Esta obrigao j legalizada pelo artigo 278 do Cdigo penal, no havendo nenhuma necessidade de fazer dela uma virtude particular do corpo mdico, a no ser para preservar uma imagem de distino, como faz J. -R. Debray: "Uma das mais slidas bases morais do segredo mdico reside na salvaguarda da confiana". 10 O pblico no to ingnuo quanto se acredita nas altas instncias, e dificilmente se ilude sobre um corpo mdico que seria um feroz guardio do segredo. Para ele, no se trata seno de um libi que permite fazer passar o nico segredo que realmente importa: o segredo do diagnstico, do prognstico e das decises mdicas concernentes a ele. O Cdigo de deontologia pensa de bom grado nas conseqncias de revelaes que seriam muito brutais. Ele pensa menos na angstia que resulta para o doente ao ser tratado como imbecil e incapaz. A necessidade de dar corpo ideologia mdica levou criao de uma Ordem dos mdicos e de um Cdigo de deontologia. Ambos supostamente representam as obrigaes especficas do corpo mdico. significativo que o princpio de uma Ordem dos mdicos, aps ter sido rejeitado pelo Senado em janeiro de 1934 sob a presso dos juristas, tenha sido finalmente institudo pelo regime de Vichy. Do mesmo modo, pelo regulamento da administrao pblica que foi adotado o Cdigo de deontologia. Nenhuma jurisdio est praticamente em condies de se opor s decises do Conselho da Ordem, exceto talvez o Conselho de Estado, que no deve, entretanto, como vimos, erigir-se como "Sorbonne mdica". H a uma anomalia jurdica que merece ser salientada, j que o Cdigo de deontologia, que tem o estatuto de um decreto (RAP), tem de fato fora de lei, e de uma lei que no tem de prestar contas lei comum. J.-R. Debray deplora que as palavras "deontologia mdica" sejam empregadas demais "num sentido restrito que designa antes de mais nada, na linguagem corrente, as regras de decncia, de cortesia, que regem as relaes dos mdicos entre si, enquanto que, evidentemente, so as regras que dizem respeito as relaes dos mdicos com seus doentes que constituem o essencial da deontologia".11 A opinio comum, entre as quais a de Marcel Proust, a que o autor alude, coincide com a dos juristas. fato que a maior parte dos artigos de deontologia regem relaes confraternais e asseguram a respeitabilidade do corpo profissional. No que concerne s relaes entre mdico e doente, eles completam as disposies do Cdigo penal, mas antes no sentido de uma atenuao.
(10) J.-R. Debray, Le malade et son mdecin, op. cit., p. 88.

Assim, a deontologia foi acusada pelos juristas de ser "paternalista", "corporadora" e de favorecer "o imperialismo mdico". A deontologia bem a expresso ideolgica e jurdica de um discurso do senhor que no quer prestar outras contas a no ser a si mesmo. Ren Savatier 12 escreve: "Como pode o mdico tornar-se o mestre do doente? O paternalismo vira imperialismo mdico (...). O colquio singular (...) se tornaria assim um monlogo do mdico consigo mesmo". Os juristas reencontram as mesmas palavras que as que comandam nossa anlise, feita de um ponto de vista inteiramente diverso. Eles dizem ainda: "Se a igualdade desapareceu de fato entre mdico e doente, a igualdade de direito subsiste. Os poderes do mdico, poderes j exorbitantes do direito comum, lhe so dados para assistir pessoa do doente e no para escraviz-la". J.-R. Debray, que cita Savatier, d a resposta, a boa resposta, porque ela ideolgica. Ele afirma o esprito liberal "proverbial" do autor do Cdigo de deontologia, Louis Portes, que amava repetir a frmula de Maimnides: "Afasta de mim, 6 Deus, a idia de que posso tudo". Invocao de Deus, frmula conjuradora que sem dvida no satisfaz o jurista! Ela, no entanto, satisfaz o mdico: o corpo mdico insuspeitvel, e somente a malevolncia pode explicar as reservas dos juristas.

A deontologia, em princpio, no a lei, mas ela "a parte de nossas aes qual as leis positivas deixam um campo livre", segundo J. Bentham, que o autor da palavra e o terico da deontologia. No se pode, entretanto, ficar convencido disso com a leitura dos artigos do Cdigo que regulam sobretudo as relaes confraternais e no criam obrigaes particulares para os mdicos, exceto no que concerne respeitabilidade profissional, que se confunde muito freqentemente com a respeitabilidade burguesa. A Ordem dos mdicos no intervm na prtica a no ser para agravar com uma sano profissional (interdio temporria de exercer) a sano penal que o mdico teve que sofrer. Mas, na maior parte das vezes, no sentido de uma atenuao que ocorre a interveno, junto aos tribunais de direito comum, da autoridade que constitui a Ordem. Isto se concebe: o Cdigo de Hamurabi no sancionava o cirurgio inbil cortando-lhe as mos? Alm de a sano poder parecer excessiva, ela devia desencorajar muitas vocaes. Era preciso convencer os juristas a serem mais "compreensivos" em relao ao mdico.
(11) Ibid., p. 10. (12) Ren Savatier, Trait de droit medical, Librairie technique de la Cour de cassation, 1956.

de uma filosofia "utilitarista" que J. Bentham se valia falando de deontologia. No se poderia negar que, sem seguir J. Bentham em todos os aspectos de sua produo confusa, o corpo mdico no duvida que do interesse de todos, e no somente dos mdicos, preservar as melhores condies para o exerccio da profisso, pois no se poderia duvidar da legitimidade de sua doutrina e de sua tica. No se pode, entretanto, deixar de evocar a mquina imaginada por J. Bentham para trazer de volta para o caminho correto os indivduos que dele se afastaram. O "Panopticon" uma construo circular onde tudo o que se passa pode ser vigiado a partir de uma posio central. Tudo a organizado para que uma hierarquia de sanes e uma hierarquia de prazeres pressione cada um a reencontrar o comportamento desejado. "Nenhuma crueldade em Bentham. Quanto a isso, ele sem dvida o que queria ser: um filantropo. que a crueldade gratuita, improdutiva",13 diz J.-A. Miller no comentrio de sua obra. O mdico tambm um filantropo e no duvida disso. Sua conscincia est assegurada pelo fato de que nunca faz seu doente sofrer inutilmente. O olho do observador do "Panopticon" pode ver sem ser visto. Toda a mquina funciona a partir deste princpio. A moralidade, a probidade, a cincia do mdico, o segredo com o qual ele se cerca, sua eventual multiplicao em inumerveis especialistas representantes do corpo mdico, tudo contribui para tornar o mdico invisvel. Ele o "puro olhar mdico". verdade que o "Panopticon" era uma mquina penitenciria. Ele anunciava Fleury-Mrogis, a priso-modelo, aquela na qual os suicdios so mais numerosos. O mal contra o qual os mdicos lutam de uma outra ordem. Ele se chama doena. Mas sero os hspedes de um universo to perfeitamente assptico ingratos quando consideram s vezes o hospital, lugar onde eles se encontram sob o olhar mdico, como uma mquina inquietante? "Entra-se na poca do exame infinito e da objetivao pressionadora."14 Mais ainda que a justia, a medicina criadora dessa nova era. Os mdicos no deixam de estar de acordo, na intimidade. Mas ser este um fato que tem um lugar possvel no discurso mdico?
(13) Ornicar, n? 3, p. 12. (Trad. bras. por M. D. Magno in Lugar 8, Editora Rio, 1976, pp. 76-108) (14) M. Foucault, Surveiller et punir, op. cit., p. 191. (Trad. bras. Editora Vozes.)

17 Ordem cientfica e Ordem jurdica

A questo das relaes entre psicanlise e medicina foi colocada em 1927, por ocasio do processo intentado contra T. Reik por charlatanismo. assim que se chamava em Viena o exerccio ilegal da medicina. O processo terminou por um nolugar, este no sendo, como justamente assinala Contri,' seno o reflexo de um no-agir de Freud em relao s instncias jurdicas e da sociedade. Acrescentemos que o que Contri chama de tom de gentlemen's agreement do posfcio escrito por Freud tambm a constatao da falao incoerente dos alunos de Freud sobre a questo da cientificidade da psicanlise colocada pela "laenanalyse". (Traduzamos por "anlise leiga, ou profana", para conservar bem a idia de que o que profanado pela anlise praticada por no-mdicos o carter sagrado da Ordem mdica, o que me empenho em demonstrar aqui.) A profanao vai mais longe que a Ordem mdica, ela atinge a ordem jurdica. Legendre mostrou o que esta ordem deve ordem teolgica' e ns no perdemos de vista que falando de uma tambm a outra que est em questo. Quando se estuda as relaes da psicanlise com a medicina, no se pode deixar de encontrar os juristas. o que j vimos: a medicina instaura uma ordem que, sob muitos pontos de vista, uma ordem jurdica, constituda muito menos pela instncia jurisdicional administrativa da Ordem dos mdicos que pelo estabelecimento da autoridade do corpo mdico, autoridade que atinge tudo o que tem relao com a prtica mdica. A competncia do jurista (o que tem um sentido preciso do ponto de vista jurdico) se apaga diante da competncia do mdico. Ressaltemos o equivoco da palavra "competncia", pois vamos encontrar em toda parte equvocos semelhantes; eles constituem a interpretao do fato de a Ordem mdica ser, como a Ordem jurdica, uma ordem de coao. Esta passagem de uma competncia outra a mesma que a que fez as bruxas (acusadas notadamente de exerccio ilegal da medicina) passarem das mos do jurista (o Inquisidor) para as do mdico. Este finalmente as declarou loucas.' Este era um andamento necessrio para o estabelecimento do reinado da Cincia e da Razo. Do mesmo modo, Sade passou do magistrado a Pinel, da Bastilha a Charenton. Ser isto um progresso? Talvez, pois verdade que no com o mesmo fogo que se queima na fogueira e no asilo. Mas, ento, que se diga tambm que Moscou fez um progresso substituindo sua caa as bruxas (processo de 1935) pela internao psiquitrica dos oponentes polticos. Para estabelecer a "cientificidade" do materialismo histrico, no preciso declarar loucos aqueles que no o reconhecem? Importa menos trazer um julgamento de valor que constatar a permanncia de uma transferncia de competncia. E porque a transferncia a pedra angular da clnicapsiquitrica que no se pode dispensar de remontar s fontes.
(1) Contri, Le non-agir d'une action de Freud, Congresso da EFP, Estrasburgo, 1976. (2) Legendre, L amour du censeur, Le Seuil, 1975. (Trad. bras. do Colgio Freudiano do Rio de Janeiro. ForenseUniversitria, a sair.)

Passando de um sistema jurdico a um sistema cientfico, renuncia-se a um sistema de imputao que atribui a responsabilidade da doena a um tirador de sorte, uma bruxa ou uma m ao do prprio doente. O que , pelo menos, desculpabilizante, mas mesmo assim no impede

que se encerre o "doente" se ele for julgado perigoso (doena contagiosa, loucura). Se possvel, no ser mais fora que se recorrer, mas se far apelo "razo" do doente, pois ele deve compreender que no se pode e no se deve desafiar as leis da natureza. A Razo outra palavra equvoca. Ser razovel, atingir a idade da razo, isto tem um sentido preciso para uma criana: submeter-se ordem jurdica dos pais. Como no se detm o progresso, aos dezoito anos e no aos vinte e um que a ordem jurdica dos pais a cede do Estado; mesmo as mulheres adquirem cada vez mais a totalidade da responsabilidade jurdica; so autorizadas at a votar! Ter um "livro-razo" (livro de contas), arrazoar* o viajante, de um barco, isto se referia tambm claramente idia de que a razo do mais forte sempre a melhor. Mas est claro que, se quisermos estabelecer a validade da ordem da Razo, discutiremos as razes que fazem com que um homem se submeta ordem mdica,` de preferncia aquelas que o fazem submeter-se ou no ordem do tirano, como fez Kant na Razo prtica. O mdico no o tirano, mas o terico e o intrprete da tirania da ordem da natureza. Ele pode ser julgado razovel por se recusar ordem do prncipe, mas no da cincia.
(3) Jean Wier, op. cit.

Os elementos da passagem da ordem jurdica para a ordem cientfica nos so fornecidos pela obra magistral de Hans Kelsen, de quem se sabe que encontrou Freud notadamente por ocasio do processo Reik. De Kelsen, poderamos dizer o que Lacan diz dos telogos: so os nicos verdadeiros ateus, porque sabem do que falam. Kelsen demonstrou soberbamente que nem a justia, nem a liberdade, do homem, nem a igualdade, nem o direito natural, nem a moral so noes admissveis para o que se chama de a Ordem jurdica. S lhe faltava saber que ele era um ateu desta ordem, o que lhe teria permitido colocar como concluso, se no de sua obra, pelo menos de seu artigo para ]mago,' que nada no "direito positivo" pode se opor a que o legislador promulgue leis raciais.' Isto teria mostrado ao menos que os dois judeus vienenses estavam engajados numa mesma luta contra as virtudes farisaicas que preparavam a cama para o nazismo, do qual os dois foram vtimas e, sem dvida, os nicos verdadeiros tericos.
(s) Remete ao francs arraisonner un navire: proceder a um interrogatrio; abordar. (4) Kelsen, Thoriepure du droit, op. cit., p. 32, nota 1, p. 33. (5) Kelsen, Imago, 1922, "Le concept de 1'tat et la psychologie sociale. Avec pour rfrence particulire la psychologie des masses de Freud", Imago, 1922, VIII, 2, 97, 141. (6) Kelsen, Thoriepure du droit, op. cit., p. 56.

Para fundar uma cincia do direito, diz Kelsen,' necessrio distingui-la das cincias da natureza. Estas estabelecem relaes de tipo causal entre os fatos, mostrando e demonstrando que cada fato uma causa que produz (ou produzir) em certas circunstncias um efeito. Cada causa sendo ela mesma o efeito de uma outra causa - a hiptese fundamental do determinismo universal -, sobre a constatao de uma srie infinita de causas que se engendram umas s outras que a cincia fornece seu sistema explicativo do mundo. Inversamente, o direito estabelece um sistema de imputao entre dois fatos, sendo estes um o delito e outro a sano jurdica. O terico do direito no pode considerar que a sano o efeito do delito: inicialmente porque a sano no se produz necessariamente, uma vez que o delinqente pode escapar Ordem jurdica; mas tambm porque a Ordem jurdica, ao mesmo tempo em que estabelece a realidade do fato delituoso, pode declarar o delinqente "incapaz de imputao" (porque ele menor, ou louco, ou est em estado de legitima defesa, ou porque expirou um prazo etc.). O direito estabelecendo 'uma relao entre um fato que , portanto, um malefcio (o delito) e a sano no diz portanto o que ser (sein) mas o que "deve ser" (sollen). Ao contrrio, na ordem da natureza, o efeito no um sollen, mas o efeito ser (sein), pois ele ser necessariamente. Enfim, preciso assinalar que, para poder funcionar, a Ordem jurdica deve se abstrair do conhecimento da srie infinita das causas e dos efeitos que estabelecem as cincias da natureza, para estabelecer que um fato (o delito) de sua jurisdio e deve acarretar uma sano.

O sistema jurdico, na medida em que enuncia o que deve ser (sollen), estabelece normas. um sistema normativo. Mas uma confuso grave deve ser evitada. A norma , por exemplo: "O ladro deve ser punido com priso". O sollen (dever-ser) correspondente "que a sano (priso) sucede o delito (roubo)". Polcia e magistrado so os executantes do sollen. Mas o "Sujeito do direito" (aquele que est submetido s sanes estabelecidas pelo direito) no est deforma alguma submetido a um sollen, no sentido jurdico. Se ele conclui disso uma norma para si mesmo ("no se deve roubar"), uma conseqncia extrajurdica que s interessa a sua posio subjetiva em relao ao direito. E, pois, com razo que Kelsen o nomeia "Sujeito do direito".
(7) Ibid., cap. "Droit et Science", p. 95 ss.

Ele pode do mesmo modo deduzir disso (sou eu quem precisa isso): "No se deve deixar-se apanhar quando se rouba", ou ainda: " mais vantajoso e menos perigoso roubar a maisvalia do trabalho dos operrios que roubar uma bicicleta". A ordem jurdica no condena o roubo, mas somente as infraes da ordem que ela institui. Da mesma forma tem-se o direito de matar em certas circunstncias (legtima defesa, guerra, execuo de um condenado etc.). A ordem jurdica no uma ordem moral. A norma instaurada pela ordem jurdica , pois, diferente da norma moral, no sentido em que habitualmente a entende o homem da rua, que o "Sujeito do direito". Ela tambm completamente diferente da norma no sentido em que fala Canguilhem, o qual depreende que o organismo (e no mais o legislador) que produtor de normas, portanto normativo, no sentido de que ele produz as normas pelas quais se mantm suas constantes biolgicas, indo ate a constituio de novas normas em vista de sua adaptao ao meio. No fundo, a norma "no se deve roubar" ou a norma "no se deve roubar a no ser no quadro autorizado e protegido pela lei" uma norma adaptativa, em particular a norma moral, da ordem do ser (o sein) e no da ordem do dever-ser (sollen) jurdico. Ela entra no quadro definido por Canguilhem e no naquele estudado por Kelsen. O equvoco relativo palavra lei (lei jurdica e lei natural) o mesmo que o relativo palavra norma: norma jurdica (prescritiva de uma sano) e norma natural (adaptativa ao meio). O principal mrito de Kelsen e, de nosso ponto de vista, o de ter recolocado a questo do Sujeito. O Sujeito do direito no de forma alguma, como diz a doutrina tradicional, aquele que tem direitos a serem respeitados, o interessado, por exemplo, o proprietrio. A prpria existncia deste "interessado" e sua ao no so de forma alguma necessrias para fazer funcionar o aparelho judicirio. O que inteiramente evidente quando um "incapaz" (menor ou louco) protegido pela lei, que nomeia um tutor ou um administrador para defender seus direitos. E, mais ainda, quando h um assassnio, evidentemente no o homem assassinado que mobiliza o aparelho judicirio para fazer com que seja respeitado o sollen "aquele que matou deve ser punido com morte". O Sujeito tambm no o legislador que estabelece as normas, pois bem certo que a norma estabelecida por uma lei funciona, independentemente da vontade do legislador (e, alis, bem depois de sua morte), no podendo ningum prever as conseqncias de uma lei que a jurisprudncia interpretar e at retificar. O Sujeito do direito evidentemente aquele que est submetido s sanes que o direito impe a cada um se ele comete um delito, o que nos deixa entrever que sua posio subjetiva permanece problemtica em relao ordem jurdica e que nada permite decidir se ele se curvar diante dela, ou se revoltar, ou se adaptar, e de que maneira. Kelsen, que toma grande cuidado em distinguir cincia do direito e cincias da natureza, nos diz que os homens se referenciaram inicialmente ao sistema jurdico da imputao, como modo explicativo da natureza, porque era esse sistema que regulava suas relaes recprocas.' assim que eles atriburam a origem e a responsabilidade das calamidades naturais, das doenas e tambm de todas as circunstncias da vida a atos, faltas ou vontades de certos homens, a uma

comunidade em seu conjunto, pecadora ou piedosa, ou, ainda, a deuses ou demnios. E foi apenas progressivamente que um sistema causal de explicao da natureza substituiu o sistema de imputao. sem dvida exato, mas, ao fazer isso, Kelsen se faz o eco da idia que a cincia faz de si mesma, a qual cr reconhecer seu "progresso" por ter se tornado causal, desviando-se dos modos de pensamento "primitivos", "supersticiosos" e "religiosos". Ora, muito mais coerente considerar que o sistema causal de explicao da natureza e a teoria do sistema jurdico instaurado por Deus. um sistema que triunfa sempre e perfeitamente l onde o legislador humano s triunfa parcialmente. Entre um fato (causal) ou um malefcio (delito) estabelecida uma relao constante que explica a "onipotncia de Deus", ao passo que o poder do aparelho judicirio incerto. O sollen instaurado por Deus confunde-se com um sein, confuso esta resultante de sua onipotncia. Pode-se dizer que o cientista o terico do sistema jurdico de Deus. Ele no faz as leis, mas estabelece sua coerncia. Do mesmo modo, o terico das "ordens jurdicas positivas" se limita a mostrar e a demonstrar a constncia de algumas de suas articulaes que esto ligadas a necessidades lgicas. Kelsen toma o maior cuidado para precisar que ele prprio enuncia "proposies de direito", objeto da cincia do direito, mas no enuncia, isto , no promulga, "normas jurdicas", o que faz o legislador. Ele diz mesmo que a posio do cientista do direito no lhe d nenhuma autoridade particular para se fazer legislador.
(8) Ibid., p. 114 ss.

Pode-se duvidar disso, j que o prprio Kelsen foi o autor da Constituio do Estado austraco em 1920 e permaneceu em seguida conselheiro de Estado. Dizer a lei e tambm fazer a lei, como evoca o que M. Foucault chama de o discurso proftico,9 discurso intrprete da vontade de Deus e que profetiza o futuro, contribuindo para criar este futuro revelando o que est escrito, o destino, engajando por este fato os homens a se curvarem diante dele de antemo e a faze-lo advir. Reivindicando para o terico do direito as mesmas prerrogativas que para o terico dos fatos da natureza, a de no emitir julgamento sobre o que estuda e de se desinteressar pelas conseqncias do que estabelece, Kelsen revela o que (o direito positivo, o Estado) e se oferece acusao de se colocar em posio conservadora, se no reacionria. O que desviou, muito injustamente, os comentadores de estudarem sua obra. Pois Kelsen no procura evitar o problema dos fundamentos do direito, e nos fornece elementos preciosos que esclarecem muito a questo: Santo Agostinho (Civitas Dei) que interroga o que diferencia o recebedor que coleta o imposto do bando de ladres que exige um tributo. No , nos diz Kelsen, a maior credibilidade da fora do Estado que basta para explicar que nos inclinemos num caso e que nos recusemos no outro. , sobretudo, que o Estado, instaurando seu poder, tambm fornece uma Ordem jurdica, um conjunto de normas, s quais cada um adere (mais ou menos) e que fundamenta a "validade" de todo o sistema jurdico. Assim se constitui uma Grnd-Norm (norma fundamental) sobre a qual se apiam todas as normas instauradas pelo sistema jurdico. Esta constituio do Estado marcada pelo fato de que o sistema instaurado se torna um sistema objetivo que se deve coerncia de suas normas, sendo estas prescritivas em relao aos cidados, mas tambm protetoras. O que diferencia a ordem dada pelo Estado da ordem dada pelo bando de ladres que o cidado no pode reconhecer nesta ltima seno o direito subjetivo do ladro, ao passo que o Estado obtm um sistema objetivo. Este estabelecimento no ocorre sem dificuldades, uma ordem estatal nova sendo sempre considerada em seus incios por certos cidados e pelos pases estrangeiros como a ao de um bando de ladres (Frana da Revoluo, Rssia sovitica etc.) e s posteriormente reconhecida como Estado.
(9) M. Foucault, L ordre du discours, NRF, 1971, p. 17.

Ainda a Kelsen nos mostra que da questo do Sujeito que se trata. no momento em que

a lei se d como um puro enunciado (como objetiva, diria Kelsen) que se apaga a questo da subjetividade do enunciador. E neste mesmo momento que aparece a subjetividade do cidado (Sujeito do direito) submetido s sanes da lei. Mas deve-se ento interrogar Kelsen sobre o que distingue o terico do direito do legislador, j que tanto um quanto o outro fornecem um enunciado "objetivo", isto , no qual sua subjetividade desaparece. com efeito evidente que o legislador um terico do direito, seno ele faz leis "irrelevantes" (diz o prprio Kelsen) e nisso ele no mais um legislador. O terico e o legislador so um nico e mesmo personagem. por a que podemos compreender o que Kelsen diz da validade de uma ordem jurdica: a ordem jurdica que triunfa no a ordem do mais forte, mas e a ordem mais forte, a mais "vlida", porque constitui como aliados aqueles que ela submeter. Com isto se acha indicado o que, desde Lacan, aprendemos a identificar como sendo a ordem simblica e a prevalncia que ela detm em funo apenas de sua prpria coerncia, mas isto merece uma anlise mais precisa. exatamente ao discurso que precisamos retornar, e singularmente ao discurso do mestre, do senhor, do qual podemos dizer agora que o discurso do jurista, bem mais que o discurso cientfico, que apenas seu prolongamento. Quando Kelsen fala da cincia dos fatos da natureza como mostrando a srie infinita das causas e dos efeitos, est confundindo o discurso universitrio, que registra uma coerncia, com o discurso do mestre, que a constitui. Para pr em evidncia uma causa como produtora de um efeito, preciso em primeiro lugar que o cientista isole um nico fato (colocado em causa) para coloc-lo em relao com um nico outro fato (do qual, ento, demonstra ser o efeito). Ele coloca, portanto, entre parnteses o que pensa da srie infinita das causas e dos efeitos. Ele interrompe, ele violenta a natureza, para estabelecer uma relao que ser coerente com o conjunto da teoria cientfica, ou que permitir estabelecer uma nova teoria. Assim, para retomar o exemplo dado por Kelsen, para demonstrar que o calor dilata os corpos, o cientista no se interroga sobre o que causa a fonte de calor, pois isto indiferente para sua demonstrao. E, se foi ele mesmo que conseguiu a fonte de calor dentro de um objetivo experimental, ele no se interroga sobre as causas que o fazem se interessar pela cincia, ou, se o faz, tais consideraes no tem lugar no protocolo em que a experincia ser consignada. O estatuto da objetividade exige, ai tambm, que se apague a subjetividade de seu autor. A lei deve ser um puro enunciado. E este enunciado, por mais objetivo que se apresente, o resultado de um ato absolutamente arbitrrio do cientista, o qual teria podido proceder a uma demonstrao inteiramente diferente dos efeitos do calor (por exemplo, a liquefao de um slido, a destruio de matrias orgnicas etc.). O arbitrrio com o qual procede o cientista no aparece para ns porque bem sabemos que toda monstrao feita por ele no tem interesse a no ser se for tambm demonstrao, isto , estabelecimento de sua coerncia com a teoria cientfica e de sua aptido para fazer parte do patrimnio cientfico: sem o que ela seria apenas curiosidade, ou prtica de ilusionista... e como medicina de charlato e de curandeiro. (Vimos a constante preocupao do corpo mdico para se separar de todos os achados que no estivessem na dependncia de seu discurso.) Seria, entretanto, sem razo que oporamos a uma lgica do trabalho cientfico o arbitrrio do trabalho do legislador. Este ltimo no pode promulgar qualquer lei, porque esta deve ser coerente com o que constitui a estrutura do sistema jurdico. Cada nova lei deve ser coerente com o conjunto das leis existentes e com o que Kelsen chama de Grund-Norm, a norma fundamental. Seno, a lei "irrelevante" e no pode ser aplicada. E mesmo o legislador arrisca-se a mostrar, se a lei for muito aberrante, que sua nica razo de ser a de sua prpria subjetividade, isto , de seu interesse ou de sua loucura, expondo-se assim a ser descoberto, aos olhos de seus administrados, como O chefe de um simples "bando de ladres", com os riscos que isto comporta de revoluo. No h, pois, diferena metodolgica entre cincia e direito. Nem mesmo se pode dizer que o legislador (do direito civil) se distingue do cientista (legislador do direito divino) em funo de que o primeiro se coloca de fato mais acima das leis: pois ele prprio no se adstringe menos a se conformar s leis que promulga, mesmo que s se submeta a elas numa certa medida (como d testemunho, por exemplo, a imunidade parlamentar). O cientista no est numa posio diferente

quando enuncia as leis da natureza: nem por isso escapa a elas. Mas ele espera, no entanto, aprender com isso a driblar as leis que conhece para sujeitar as foras da natureza, aumentar o potencial econmico, curar as doenas etc. O benefcio de seu trabalho ir para toda a comunidade humana, mas primeiramente para si mesmo, nem que seja pelo prestgio e pelas vantagens econmicas que adquirir, tanto quanto o homem de lei tradicional. H uma ambigidade profunda entre o trabalho cientfico e o do legislador, o que no quer dizer que haja identidade de objeto. J vimos que o equvoco sobre a palavra semiologia e sobre a palavra signo no remete somente ao abandono da ontologia pela medicina, mas instaurao de uma metodologia diferente, em que o signo o representante de um objeto (a doena) e no mais o significante de um Sujeito. Mas o que tambm deve ser retomado a oposio feita por LviStrauss entre natureza e cultura, atravs da qual aparece que sintoma remete em medicina ao signo (e ao objeto que ele representa) como remete alhures ao significante (e ao Sujeito que representa). Distino que podemos dizer essencial, j que se trata da essncia de dois fenmenos que, por se encontrarem no doente na mesma enunciao do sofrimento, no podem, entretanto, ser apreendidos de outra forma que no em sistemas epistmicos diferentes. A confuso - que deveria nos deixar espantados por no ser dissipada - mascara um outro problema, este cuidadosamente dissimulado, que o da relao do cientista (ou do corpo cientfico) ao discurso cientfico, e a relao do legislador (ou do Estado) e do terico do direito lei. Pierre Clastres questionou o que diferencia, se no ope, a sociedade e o Estado, e mostrou que sociedades se revelaram perfeitamente capazes de fazer respeitar as leis mediante o que o homem afirma a preeminncia da ordem da cultura sobre a da natureza. Essas leis, que so as da troca (troca das mulheres, dos bens e da palavra), tem entretanto de ser protegidas, muito particularmente contra as aes estatais, na medida em que estas aes instauram o que ele chama de monoplio da violncia e que me parece ser sobretudo o monoplio de dizer a Lei, e de fazer com que seja aplicada. Foi se dando um chefe a quem no se d a possibilidade de se tomar por um chefe que se achava exorcizada pelas sociedades pr-colombianas a ao estatal.1 Parece que elas tinham bastante xito quanto a isto. Mas P. Clastres tambm indica que o verdadeiro perigo para tais sociedades era menos a ambio de um chefe empreendedor, e at mesmo a selvageria do conquistador espanhol, que o discurso do xam, padre e mdico, portador de um discurso sobre o homem e a sociedade, aquele que, sob o nome de pai, 11 se fazia profeta e levava os homens em grandes migraes misticas e destruidoras da ordem social, aquele de quem era preciso debochar nos contos para exorcizar seu poder.` Somos assim trazidos de volta ao mesmo problema que constitudo por uma equivalncia: Dizer a lei fazer a lei. Trata-se do autor e devemos ficar atentos para isto tanto mais quanto ele vem mascarado. Xam, profeta, mdico ou cientista, ele nos dita tanto mais seguramente nossa conduta quanto a coerncia de seu discurso fundamenta a "validade" da ordem que ele nos impe. No , portanto, para diferenciar a ordem causal (cientfica) da ordem de imputao (jurdica) que devemos nos esforar. Com razo, Kelsen salienta a ambigidade da clebre frmula de Herclito: "Se o sol no se mantiver no caminho que lhe prescrito, as Erneas, instrumento da justia, sabero recoloc-lo no caminho direito". O caminho direito o caminho do direito. A norma biolgica de Canguilhem preservada pela norma tica da medicina. Os mdicos so as Erneas. A lei cientfica , como a dos juristas, escrita pelos homens. Sua enunciao uma cololao em causa, verdadeiro sentido da palavra acusao. A palavra grega ara significava indiferentemente falta e causa.
(10) P. Clastres, La socit contre l tat, Editions de Minuit, 1974, p. 25 ss. (11) Ibid., p. 137 ss. (12) Ibid., p. 113 ss.

Pode-se muito bem dizer ironicamente: "Causa sempre, tu me interessas",* esta , no

entanto, a frmula mesma de nosso interesse pela cincia e pelo direito, interesse pelo palavreado sem dvida, mas tambm reconhecimento de que a linguagem o suporte de qualquer saber transmissvel, por pouco que algum o organize em discurso. Sobre o saber, o direito - que ainda tem em comum com a cincia o fato de desafiar o verossmil para estabelecer o verdadeiro - formal: "A ningum permitido alegar ignorncia da lei". Reconhecemos a, pelo menos, que o direito d primazia ao fato (os prprios juristas devendo consultar o Cdigo e o Dalloz) e que esta afirmao da primazia do discurso a mesma que a do primado da cultura sobre a natureza. Foi, entretanto, preciso deixar um lugar, pequeno, para aquele que no sabe. Atualmente o chamamos de "incapaz" jurdico. Os romanos chamavam idiotus todo homem que no fosse jurista. E aquele que, em nome da lei do amor, recusa a lei do Declogo, o "cretino" (o crestino) (o cristo). Para a ordem jurdica, o Sujeito-supostosaber o Sujeito do direito, todo mundo, salvo excees que se querem cada vez mais raras: o idiotus (no sentido romano) depois o escravo e em seguida a mulher pertencem cada vez mais jurisdio geral e mesmo o nmero de menores no cessa de diminuir pela diminuio da idade da maioridade de vinte e cinco para dezoito anos. Paralelamente, a ordem cientfica constitui um nmero de ignorantes cada vez maior. O cientista o nico a ter o saber. E, em particular, isto a que o mdico intima claramente o doente, desde Hipcrates at nossos dias. No ha nenhuma razo para pensar que os progressos dos discursos cientficos no nos constituam a todos, e cada vez mais, como ignorantes diante dos especialistas do saber de determinado domnio particular. A Razo se tornar de novo no mais aptido para raciocinar claramente, mas submisso a uma ordem prescritiva decorrente do saber dos especialistas. A prpria revolta no ter outro nome seno o da loucura.
(*) "Cause toujours, tu m intresses". Em francs causer significa "causar" e, tambm, em linguagem popular, "falar, conversar, bater papo". Ver Lacan, crits: Fonction et champ de Ia parole et du langage en psychanalyse, epgrafe parte I. (N. do T.)

Caberia interrogar-se mais longamente sobre esse retorno da questo do Sujeito do saber que se opera quando se passa da Ordem jurdica para a Ordem cientfica. A passagem para isso foi aberta pela apropriao do sistema das leis entre as mos de um pequeno nmero de indivduos que forma o aparelho do Estado, e tambm o corpo cientfico, onde o corpo mdico tem um bom lugar; os epgonos, padres e filsofos fazendo os acertos muitas vezes necessrios. Uma etapa decisiva dessa apropriao foi marcada pelo trabalho do Inquisidor, o jurista, ladeado pelo telogo e pelo mdico, pelo representante do passado e pelo do futuro. A ordem da sociedade se confundia a com a da f e a da cincia: nenhum saber era reconhecido, a no ser o da cincia oficial, que no mais tardou a se desenvolver. O sculo das Luzes se marcava pela recusa do saber da Sombra, o de Sat. A importncia do papel do jurista denegada hoje, sobretudo desde que Marx denunciou a Ordem jurdica como superestrutura do materialismo histrico. Aqueles que, hoje, preferem fazer "cincia" poltica ou "cincia" sociolgica em vez de direito invocam na maioria das vezes esta anlise marxista. Mas, fazendo-se os enunciadores dos significantes nos quais se cr poder encerrar os homens como ratos em labirintos, os socilogos tambm so juristas. Depois deles, s resta colocar em forma as leis que eles acreditaram reconhecer, utilizar as armas que eles fabricaram. Sendo os melhores servos destas armas aqueles mesmos que as fizeram, a eles ou a seus alunos que o poder confiado. As Grandes Escolas fornecem o necessrio para esta contingncia... Trata-se a de esquecer ou fingir esquecer que Marx havia denunciado a cincia tanto quanto o direito como ideologia: a relao de opresso e de dominao no pra de sucessivamente invocar nomes da religio, do direito ou da ciencia. O saber que suposto no psicanalista procede finalmente mais daquele do jurista que daquele do mdico. um saber sobre o que regula a relao dos homens entre si, e portanto sobre o que concerne as regras mais fundamentais da vida em sociedade, isto , primeiramente as da proibio do incesto e algumas outras que lhe so corolrios. Que se espere do psicanalista que reformule as interdies em termos mais aceitveis no justifica que ele o faa, tentao a que

no souberam resistir nem Young, nem Reich, nem tantos outros. O psicanalista no de forma alguma legislador, nem de direito, nem de cincia. Ele no tem de conhecer seno os efeitos da lei, de uma lei que no nem do Estado, nem da cincia, mas do discurso, onde o desejo que faz lei, facilitando o caminho pelo qual ele advir. O saber, que o do Inconsciente, aquele que preserva e permite o acesso ao gozo. Ele muito exatamente o avesso do discurso jurdico, o qual s define um sistema de obrigaes, e para quem o "direito" de cada um (em particular de gozar de seus bens) s definvel como um "direito reflexo", o fato de no ter obrigaes sobre esses bens. No a Ordem jurdica, mas o superego que ordena: "Goza".

18 Para introduzir uma clnica psicanaltica

H uma questo prvia a qualquer tentativa para estabelecer uma clnica psicanaltica: "a questo que constitui nosso projeto radical. Aquela que vai de: a psicanlise uma cincia? a: O que uma cincia que inclui a psicanlise?" (Lacan). A psicanlise no correspondeu expectativa do cientista, nem por sua metodologia, nem por seus resultados. Muito particularmente, ela no correspondeu expectativa do mdico, por sua inaptido radical (o que quer que pensem os psicossomticos) para colocar em relao causal fatos psquicos com efeitos biolgicos, ou doenas. Meu objetivo era mostrar aqui que com lealdade, como retorno da inaptido radical da biologia e da medicina para enunciar o que quer que seja que diga respeito ao desejo. No pode ser sustentado nenhum projeto de instaurar uma troca de bons procedimentos, um vaivm entre soma e psique. preciso, ao contrrio, ressaltar o que resulta da passagem de um sistema epistmico para um outro. E porque ela no corresponde expectativa do cientista que o psicanalista no pra de interrog-la. "Ns no acreditamos no objeto", diz Lacan. O cientista s cr no objeto, ou melhor, ele s quer acreditar nele. Para ns, psicanalistas, enquanto faltoso, ou melhor, "objeto a", que o objeto funciona, isto , que ele faz funcionar o desejo, inclusive o desejo de saber do cientista, que no se desesperou por encontr-lo. A questo das relaes entre psicanlise e cincia foi colocada h meio sculo, em resposta exigncia de Kelsen. A distino feita at ento entre "psicanlise mdica" e "psicanlise aplicada", Freud substituiu a distino entre "psicanlise cientfica" e "psicanlise aplicada", esta com duas sees: domnio mdico e domnio no-mdico. mais ou menos a distino retomada por Lacan quando criou trs setores na Escola freudiana: 1?) Psicanlise pura; 2?) Clinica; 3?) Campo freudiano. Posio mais prudente, j que ela deixa em suspenso, sob a rubrica de "pureza", a questo da cientificidade da psicanlise. tambm uma retomada da exigncia kelseniana que fundava uma teoria "pura" do direito. Esta distino corresponde preocupao de isolar um setor em que a psicanlise deve tomar conscincia de si mesma. Ela no deve de forma alguma ser considerada como equivalente, por exemplo, distino que existe entre t iologia (cincia pura) e medicina (cincia aplicada), cujos impasses j vimos. Freud, alis, no deixava de indicar logo sua recusa de qualquer dogmatismo esterilizante: "Ns, psicanalistas, gostamos de ficar em contato com o modo de pensar popular (...) tornar seus conceitos cientificamente utilizveis em vez de rejeit-los" (Posfcio questo da anlise leiga). E Lacan, mostrando a interdependncia do discurso psicanaltico e dos trs outros discursos, demonstrava que, para se estabelecer em sua pureza, isto , para depur-lo, a psicanlise devia passar pela anlise dos outros discursos, em particular do discurso histrico, de onde a clnica retira o essencial de sua substncia. Mostrando o que o discurso cientfico deve ao discurso jurdico - portanto ao discurso do mestre -, percorremos o caminho inverso daquele praticado habitualmente, o qual visa mascarar a especificidade do direito puro, pondo em evidncia a contingncia de seu contedo, ao passo que a permanncia de sua estrutura que revelada com razo por Kelsen. Seja como for, o direito se

esmaga diante da cincia: sabe-se o lugar crescente que ocupam os cientistas (notadamente mdicos) junto aos tribunais. Sabe-se tambm que as teorias do direito, valendo-se da cincia (marxistas e sociolgicas), tendem assim a constituir a ordem jurdica como uma "superestrutura" incitando, com isso, a que lhe seja conferida apenas uma ateno distrada. Pareceu-me mais importante mostrar que enquanto discurso a ordem jurdica constitui a infra-estrutura do discurso cientfico. Aps o direito e a cincia, ser a psicanlise um novo discurso normativo? Poderamos discutir interminavelmente sobre a utilizao feita nesse sentido de seus conceitos utilizados mais ou menos com discernimento. O acesso ao genital love ou ao "amor oblativo", se no a adaptao sociedade, falharam. Ouve-se dizer cada vez mais que preciso ter "simbolizado sua castrao" ou "desmanchado seu n borromeano". Isto no poderia ir muito longe, e trai apenas o desejo de cada um de achar um discurso que se mantenha, "um discurso que no seria semblante". Em resumo, nessa espera algo ingnua, prefiro o que me dizia claramente uma cliente: "Venho ve-lo, pprque no sei mais a que seio* me confessar"! (Sic, mas a ortografia minha, pois ela no sabia escrever.) Nossos pacientes aprendem rpido que em questo de normas, das suas que se ter de falar. O que temos de ouvir menos vago e mais circunstancioso. Contam-nos por exemplo As infelicidades de Sofia, a sabedoria, o que todo um programa. com a mesma voz que vm nos dizer Justin e Justine: A justia no existe; no h seno os "Infortnios da virtude". A esta provocao para ser o Justo, ou ao menos para dizer o justo, respondemos: "A prpria verdade um semidizer. No em seu nome que condenaremos nem a justia deles nem a virtude de vocs. No nos constituiremos em tribunal". Nem por isso pensamos que se no nos prendemos a ela, verdade, porque a verdade nos prende s vezes um pouco demais. Por no sermos um tribunal, no nos interessamos menos pela lei. "A forca no a lei", e "a lei outra coisa (que o que enuncia o Estado)', como se sabe desde Antgona", escreve Lacan' O que no contradiz a afirmao de que a lei do Estado tem como lugar a forca (ou o Sujeito, entre o zist e o zest, entre a morte e o gozo, entre a lei e o desejo, entre o desejo de viver e o de viver segundo seu desejo). Em questo de direito do homem, no h seno "a liberdade de desejar em vo", diz Lacan. Frmula que reconhecemos como sendo a da histrica. Ainda assim preciso que sejam as mulheres que nos tenham ensinado isso para que possamos reconhec-la tambm nos homens. A est nosso ponto de partida, o incio de e nossa clnica.
(*) Sein em francs, que tambm soa como saint, santo. (N. do T.) (1) Lacan, "Kant avec Sade", crits, Le Seuil, 1966, p. 782 ss.

Os homens, por sua vez, esto preocupados demais em "deslizar sub-repticiamente no discurso"2 para reconhecer que este os deixa divididos. Pois o discurso, foram seus pais que o fizeram, para assegurar aos homens este domnio que lhes assegura a ordem simblica, sem a qual eles no seriam seno uns plagirios. Do mesmo modo, eles nos importunam com seu sollen, seu "dever-ser", pois esto por demais implicados pela ordem jurdica instituda para aspirar a outra coisa que no seja movimentar seus fios de comando. Com isso, eles confundem seu sollen com os preconceitos de seu grande ou pequeno grupo social ou o da cincia, depois do de seus pais. Por no reconhecer que o discurso os divide, eles tambm no pensam seno em passar de seu estado de "Sujeitos do direito" para o de interessados, aqueles que tm direitos. entre esses dois estados que eles acreditam ver sua diviso. E eles descontam do acmulo obsessivo dos bens e dos valores a promoo na ordem simblica, que no lhes assegurou a possesso derrisria de um penis sobre o qual no tm a possibilidade de se vangloriar tanto quanto afirmam. porque o ter o estatuto jurdico que no comporta obrigaes, porque o ter constitui o lugar onde se pode falar como mestre, que se procura obt-lo, o obsessivo tenta escapar de sua posio de Sujeito a que o pressiona, no entanto, o discurso constitudo. Os neurticos so tranqilizadores ao fazerem, cada um a sua maneira, a confisso de que a ordem constituda os atinge e que, no fundo, no saem dela, pois nem mesmo sonham em sair

dela, seus sonhos testemunham isto. A confisso (aveu), portanto, no sentido em que ser o "solicitador" ("avoue") de algum fazer um ato de obedincia tanto a ele quanto a seu discurso.' Este algum Outro, como garante de toda possibilidade do discurso, como lugar priso, como diz Kelsen. desse lugar em que deve ser emparedada "entre duas mortes" que Antgona desafia o prncipe, que, ainda assim, seu irmo. na priso que se experimenta mais profundamente o que a liberdade quer dizer. "No se imputa ao homem porque ele livre, mas o homem livre pelo que se lhe imputam."' O que Kelsen explica, de um modo pouco restritivo, como sendo a liberdade que d ao homem a Ordem jurdica permitindo-lhe escapar ao determinismo causal da natureza; do mesmo modo que, inversamente, o retorno natureza libertado em relao Ordem jurdica. No menos verdade que diante da morte (ou da priso que seu reflexo) que o homem avalia a possibilidade de escapar a seu destino biolgico.
(2) M. Foucault, L ordre du discours, op. cit., p. 7. (3) J. Clavreul, Le dsir et la perversion, p. cit.

por isso que Kant tem razo em instalar uma forca diante da casa daqueles que deixa sem escapatria: o galante que "pretende no poder resistir sua paixo quando o objeto amado e a ocasio se apresentam", e o homem virtuoso, intimado por seu prncipe a prestar um falso testemunho que arruinar seu amigo. Permanecero eles firmes diante da morte certa e imediata que os espera se no derrogarem suas pretenses? Kant responde que nada se pode saber quanto ao segundo. Lacan acrescenta que tambm nada se sabe quanto ao primeiro, contrariamente ao que acredita Kant. Mas permanece uma questo: quem colocou a forca? Certamente no foi o prncipe, o qual est pouco ligando para os estados de esprito de seus administrados, e persegue seus fins sem se importar com os meios, a forca entre outros. Evidentemente que foi o prprio Kant, na medida em que um terico, um terico da liberdade. A liberdade no foi dada pelo prncipe, ela foi tomada por seu "sujeito do direito" para quem permanece a possibilidade de desafi-lo. O enunciador da lei na qual se reconhece a liberdade no o prncipe, mas terico 5. Ainda aqui, o enunciador se esquiva quando coloca o prncipe e no ele prprio no enunciado: E fingindo fornecer um puro enunciado que se produz um Sujeito, do qual se afirma que livre, porque foi constitudo como dividido. Reencontramos aqui o que especifica o direito quando ele se d como "objetivo'. nesta diviso que ns, psicanalistas, tomamos os significantes. Por ser suposta, sua relao com o saber s est melhor assegurada. Isto deixa lugar para a transferncia. Uma esperar seduzi-lo, o outro aguardar que ele morra. Cada qual sabendo que em vo!
(4) Kelsen, Thorie pure du droit, op. cit., p. 134. (5) Como Kant. Mas tambm Olympe de Gouges, que reivindicava, entre os direitos da mulher, o de subir guilhotina. O que lhe foi concedido pessoalmente. Les droits de la femme, art. 10, 1789.

O fbico, para tambm reverenciar a lei, est numa posio frgil de outro modo. a garantia que o Outro pode dar disso que falta aqui; sabe-se o pouco peso das mais vigorosas afirmaes para dissipar uma fobia, por mais prestigioso que seja aquele que as enuncia. Ele no suposto saber seno o tempo de um encontro, de uma presena. No fundo, ele tem mais confiana no objeto. Por mais desarrumado que esteja em relao s cadeias significantes sem as quais no poderia ter consistncia, o objeto fbico serve melhor ainda como "significante para fazer de tudo",6 para paliar a falta do Outro. Mas sabemos a que distncia o objeto deve ser mantido para que no aparea sua "pouca realidade". E a con, dio para que se sustente a emoo da fobia. A absurdidade do objeto feitio ecoa aqui.' A fidelidade ao objeto ocupa a o lugar de garante da invulnerabilidade do desejo, de garante contra as armadilhas do discurso. A partir da, j, o Outro se encontra desafiado. Por estarem em renegao, os perversos nem por isso so pessoas sem confisso. Ocupam o lugar privilegiado que a renegao lhes fornece, interrogando o discurso e no se deixando levar pelo prestgio de seu autor, o Outro, o pai que se ve duramente provocado, se no ridicularizado. Eles o desalojam, mesmo quando ele se refugia nesse anonimato que o discurso do

mestre consegue. O perverso sabe que o pai sempre humilhvel. E a este que ele remete essa diviso do Sujeito, que a Spaltung de seu eu repete. Mas, por escapar da lei, o desejo no se beneficia, e preciso incessantemente transgredir a lei, sobretudo se ela se apresenta como lei da natureza. A homossexualidade, o sadismo fornecem tanto quanto o fetichismo uma soluo. O Outro, como lugar onde se inscreve a metfora paterna, garante do primado do simblico. justamente a que o psictico, em funo da foracluso do nome do pai, soobra no naufrgio da esquizofrenia, ou tenta reconstituir em seu delrio a lngua fundamental na qual se diria a Verdade. Com isso, ele constitui menos um discurso com pretenso cientfica ou teolgica que uma ordem jurdica onde ele se faz o terico do desejo de Deus, legiferando, interpretando deste lugar o gozo do Outro, do qual se esqueceu, desde que o "bel-prazer do rei" foi guilhotinado, que este gozo que funda qualquer ordem normativa.
(6) Lacan, Ecrits, op. cit., pp. 610-611. (7) Ftichisation d'un objet phobique, Scilicet n 1.

neste ponto que se reencontra o embarao de Kelsen para estabelecer o que constitui a "validade" da Ordem jurdica. Sua Grund-Norm, "norma suposta e no posta" (no direito positivo), representa a, no entanto, o que o "nome do pai" coloca na teoria psicanaltica, como significante fundador, portanto fundamental, ele tambm. Mas a Grund-Norm, se funda a validade de todas as normas, no fornece seu enunciado. Foi preciso criar o conceito de "habilitao", espcie de monstro do sistema kelseniano, pois ainda que d conta de uma realidade de fato, no pode seno registrar a singularidade do estatuto do legislador, no submisso a normas e sanes. Habilitado, o legislador s o por eleio, na qual nada mais se passa seno a renncia do eleitor a usar qualquer outro direito poltico, isto , sua submisso ordem jurdica. O legislador adquire com isso o gozo do direito de legiferar, gozo s vezes, atualmente, partilhado com outros legisladores, para adicionar alguma pimenta. Portanto, no concluiremos disso que o psictico desabilitou seu pai da nica funo em que seu papel seja reconhecvel, na medida em que a seu nome que toda palavra se refere, muito particularmente quando a me que a pronuncia, isto , quando ela introduz a criana na linguagem. Mas no tampouco a objetividade cientfica que o pai invoca, no mais que a validade da ordem jurdica que ele instaura, das quais podemos esperar que acarretem por parte da criana uma adeso que seria apenas submisso Razo. Resta psicanlise dizer se a loucura de sua jurisdio, ou melhor dizendo, de sua competncia. a que ela tem de dizer se ela se erige como tribunal. "O direito somente um sintoma que exprime outras relaes sociais sobre as quais o poder do Estado fundado.s' Um sintoma, justamente por isso que ele nos interessa. Marx tinha justamente adivinhado que isso gozava em algum lugar na sociedade; isso gozava pelo menos dos bens econmicos. O que a verdade, "mas no toda". Ns dizemos mais exatamente com Freud que a lei o recalcado do desejo (no seu recalcamento).
(8) Marx, LYddologie allemande, op. cit.

E do desejo, dizemos com Lacan que desejo do Outro, e mesmo desejo do desejo do Outro. O que exclui que o Outro seja seun objeto, nem que se seja seu objeto. Eis a algo que o psictico no reconhecer. A dependncia em relao ao desejo do Outro constitui uma srie que Lacan compara aos cegos de Bruegel, que se mantm com as mos dadas. Eis a uma cadeia diversamente significante da srie infinita de causas e efeitos enfatizada pela cincia. Da lei imposta pelo pai, no h mais nada a dizer seno que a lei de seu prprio pai e transmitida em seu nome. A cadeia se fecha por um sintoma sobre outro sintoma, de um nome a outro nome. Estamos, pois, bem longe do sintoma segundo Hipcrates, ele prprio, entretanto, descendente de Asclpio e pai da medicina: "habilitado" por essa razo para ser o enunciador do discurso mdico. A cincia nos

deixa sem escapatria: ter de dizer sobre o desejo o que dele ela nos subtrai fornecendo uma morte tecnicamente controlada, num universo em que a caridade samaritana no exclui o farisasmo da boa alma.

Sobre o autor
psiquiatra lacaniano, companheiro de Lacan desde 1948, secretrio e vice-presidente da Escola Freudiana de Paris at sua dissoluo em janeiro de 1980. Conhecido na Europa, entre outras coisas, por uma srie de trabalhos sobre problemas de identificao, castrao e alcoolismo.

A ORDEM MDICA
A diferenciao entre discurso mdico e discurso psicanaltico, objeto deste ensaio, percorre as trilhas da ideologia, desvendando a funo alienadora que a medicina perpetua. Sob a mscara do dilogo mdico-doente, estabelece-se, na realidade, um monlogo, onde se evidencia a funo silenciadora do discurso mdico e sua identificao com o discurso dominante. Na impossibilidade de conciliar psique e soma no campo do discurso mdico, a psicanlise coloca alguns fragmentos a servio da Ordem mdica, empenhando-se em dobr-la e subvert-la.
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