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Guia Prtico de Coleta de Sangue

Melhore os procedimentos na fase pr-analtica e garanta melhores resultados nos exames laboratoriais.

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Segurana & Conforto
O sistema de coleta de sangue Vacuette pioneiro em fabricar tubos de coleta em plstico PET, incluindo uma tampa com capa protetora. Tampa com rosca que facilita a abertura Evita efeito aerossol Fcil manuseio Conforto, segurana e qualidade

ndice
Introduo .......................................................................................... 04 Conhecendo a Amostra Biolgica ...................................................... 05 Fatores de interferncias pr-analticas nos resultados de exames laboratoriais .............................................. 07 Procedimento para Coleta de Sangue a Vcuo .................................. 11 Intercorrncias na Coleta de Sangue .................................................. 19 Situaes Especcas de Coleta ......................................................... 20 Microcoleta......................................................................................... 21 Microcoleta Capilar ............................................................................. 24 Procedimento para Microcoleta Capilar .............................................. 24 Microcoleta por Gotejamento ............................................................. 29 Procedimento para Microcoleta por Gotejamento ............................... 29 Especicaes dos Materiais Utilizados na Coleta de Sangue ............ 32 Apndice ............................................................................................ 35 Tabela de Utilizao ............................................................................ 38 Tabela de Transformao .................................................................... 40 Bibliograa.......................................................................................... 42

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Introduo
cada vez maior a busca pela melhoria da qualidade na prestao de servios nos segmentos de sade. Isso ocorre principalmente nos laboratrios clnicos, que investem constantemente em materiais e equipamentos sosticados, a m de aprimorar os servios prestados. Entretanto, a qualidade dos exames laboratoriais e a satisfao dos clientes esto intimamente relacionadas fase pr-analtica, especialmente coleta de sangue, j que as mais sosticadas tecnologias no so capazes de fornecer bons resultados com uma amostra de m qualidade. Por esse motivo, a Greiner bio-one desenvolveu este Guia de Coleta de Sangue, que contm informaes direcionadas a todos os prossionais envolvidos, reconhecendo que eles so fundamentais no uxo laboratorial, estando diretamente envolvidos com a fase pr-analtica. Esperamos que este Guia seja uma ferramenta para o aprimoramento dos conhecimentos e um auxlio no trabalho dirio do ebotomista, trazendo mudanas que resultem em melhorias na qualidade dos exames laboratoriais e na satisfao dos clientes.

Elaborao: Greiner bio-one, guia prtico de coleta de sangue, Americana, Brasil: [s.e.], 3 Ed. 2010.

Conhecendo a Amostra Biolgica

Consideram-se material biolgico (amostra): lquidos, secrees, excrees e fragmentos de tecidos obtidos do corpo humano, que possam ser analisados, sendo o sangue o mais utilizado. Do ponto de vista da sua constituio, o sangue considerado um sistema complexo e relativamente constante, constitudos de elementos slidos (clulas sanguneas), substncias lquidas (soro/plasma) e elementos gasosos (O2 e CO2). Para obt-lo, o procedimento conhecido como puno venosa, venipuno ou ebotomina. Embora no seja preciso conhecer todos os detalhes sobre os procedimentos analticos dos teste laboratoriais, essencial conhecer o tipo de amostra necessria para cada teste: Bioqumica, Hormnios e Imunologia - utiliza-se soro ou plasma com heparina; Hemograma e Grupo Sanguneo - utiliza-se sangue total com EDTA; Glicemia - utiliza-se plasma com uoreto de sdio e EDTA; Coagulao - utiliza-se plasma com citrato de sdio.

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 importante tambm conhecer as diferenas e o modo de obteno de cada tipo de amostra:

1- Sangue total: a amostra no centrifugada obtida em tubo com anticoagulante (substncia que inibe o processo de coagulao) e que possui caractersticas e concentraes semelhantes s do sangue in vivo.

Sangue Total

Fig. 1

2 - Soro: o sobrenadante obtido aps a centrifugao de uma amostra de sangue coagulada (formao do cogulo pelas protenas, por fatores de coagulao e por plaquetas). Por isso, as amostras de soro so as ausentes dos fatores de coagulao e de alguns constituintes que foram consumidos no processo de formao do cogulo. Atualmente em tubos de plstico, as paredes internas so revestidas com um ativador de coagulao (substncia que ativa o processo de coagulao), acelerando a formao do cogulo.

Soro Gel Cogulo

Fig. 2

3 - Plasma: o sobrenadante obtido aps a centrifugao de uma amostra de sangue colhida em tubo contendo anticoagulante. A amostra possui todos os fatores de coagulao, j que o processo de formao do cogulo foi inibido pelo anticoagulante.

Plasma Gel Clulas

Fig. 3

Fatores de interferncias pr-analticas nos resultados de exames laboratoriais

Sabemos que um processo laboratorial constitui-se de trs fases: pranaltca, analtica e ps-analtica. Entretanto, nenhuma fase mais importante do que a fase pr-analtica. nesta fase que o paciente atendido, preparado (orientado), a amostra colhida e realizado o transporte e triagem de amostra. Por isso, essa a fase que ir reetir no resultado do exame laboratorial e no grau de satisfao do cliente. Porm, nesta fase tambm que podem ocorrer inmeras variaes que iro prejudicar a qualidade das amostras e, consequentemente, o resultado nal dos exames laboratoriais. Por isso, extremamente importante que os prossionais envolvidos no procedimento de coleta tenham conhecimento dessas variveis e da forma como elimin-las. Idade: pode alterar alguns metablitos no sangue e na urina devido a diversos fatores: massa corporal, contedo hdrico e maturidade de rgos e sistemas. A contagem de hemoglobina, por exemplo, mais elevada em recm-nascidos, devido degradao dos eritrcitos provocada pelo aumento de oxignio arterial, quando comparada com adultos. Gnero: assim como os padres hormonais especcos ao gnero, as diferenas entre eles tambm podem ser fundamentadas na bioqumica e na hematologia. A atividade ou a concentrao srica dependem da massa muscular, que geralmente mais pronunciada nos homens. Cronobiolgica: o ciclo de variaes cronobiolgicas pode ser dirio, mensal, sazonal e anual. Estas variaes devem ser analisadas de forma criteriosa. A concentrao de potssio, por exemplo, menor tarde do que pela manh, assim como a concentrao de cortisol aumenta no decorrer do dia e diminui noite. Alteraes hormonais devido ao ciclo menstrual tambm podem acompanhar alterao de outras substncias (ex.: aumento de aldosterona e diminuio do colesterol na ovulao).

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Fig. 4: Diferentes nveis de lipemia

Jejum: um dos pontos mais discutidos e o que gera o maior nmero de erros no laboratrio, decorrentes tanto da falta de informao prestada ao paciente como tambm por conta a no-adeso dos mesmos s informaes prestadas pelos prossionais do laboratrio. Os estados

ps-prandiais normalmente causam turbidez ao soro (Fig. 4), o que pode interferir em algumas metodologias e concentraes de substncias (ex.: amostras lipmicas interferem em exames por metodologias colorimtricas ou turbidimtricas, em dosagens de protenas, glicose, etc.). A mudana da concentrao de substncias tambm pode ser induzida por longos perodos de jejum (ex.: duminuio de T4 e T3). Por isso, a abstinncia total na ingesto de alimentos em geral e a ingesto mnima de gua durante o perodo de 12 horas podem ser recomendadas como procedimento padro. Entretanto, cada instituio estabelece os intervalos de jejum de acordo com as tcnicas utilizadas. Repouso: a atividade fsica pode alterar temporariamente alguns componentes sanguneos, principalmente relacionados qumica clnica do paciente. Algumas variaes de concentrao de substncias so decorrentes da quantidade de lquidos e substncias ltrveis transferida entre os compartimentos intravascular e intersticial, da quantidade perdida atravs do suor (que altera as concentraes eletrolticas) e das variaes das concentraes hormonais, que podem alterar sucessivamente a contagem de leuccitos, bem como a concentrao de glicose. Esforo fsico e administraes intramusculares podem aumentar a atividade de enzimas, principalmente e creatinoquinase (CK), pelo aumento da liberao celular, que pode persistir por at 24 horas aps a realizao de exerccios. Dosagens de prolactina devem ser realizadas com ateno, sendo necessrio repouso com mnimo esforo por cerca de 30 minutos (dependendo da tcnica utilizada). Ingesto de medicamentos: nenhum medicamento inerte ao organismo, e por isso pode causar variaes nos resultados de exames, seja pelo efeito siolgico do prprio organismo (ex.: induo e/ou inibio enzimtica), seja pela interferncia analtica in vitro. Todo medicamento, seja de consumo dirio ou no, deve ser anotado na cha do paciente.

lcool e fumo: o consumo de lcool, mesmo que esporadicamente, pode causar alteraes nas concentraes de glicose, lactato e triglicrides. O fumo leva a inmeras variaes nas concentraes de substncias, como aumento de aldosterona, cortisol e no nmero de leuccitos. Estado emocional: normalmente, os paciente chegam ao laboratrio alterados emocionalmente, principalmente em estado de estresse. Este fator pode dicultar a coleta, devido vasoconstriao venosa, e tambm causar alteraes em alguns exames, principalmente no hemograma e nas dosagens hormonais. Temperatura: estar atento ao aspecto do paciente importante, devendo-se anotar na cha dele se apresenta febre. Diversas alteraes podem ocorrer em pacientes neste estado (ex.: elevao em VHS, alteraes em hemogramas, protenas de fase aguda, etc.). Garroteamento: o torniquete pode ser utilizado como uma ferramenta pelo ebomista, para facilitar o acesso venoso, e no deve exceder mais de 1 minuto. O prolongamento no tempo de uso do torniquete pode levar a alteraes em concentraes de substncias (principalmente potssio) e hemocontrao, com alterao nas plaquetas, e, consequentemente, em testes de coagulao (para estes, se possvel, no utilizar torniquete). Infuso intravenosa: evitar coletas em uma veia prxima ao local que esteja recebendo infuso intravenosa. Em relao infuso de frmacos, importante se lembrar de que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalao do cateter, preferencialmente, no outro brao. Mesmo realizando a coleta no outro brao, se possvel, deve-se aguardar pelo menos uma hora aps o nal da infuso para a realizao da coleta. Caso no haja outra alternativa seno a veia que est recebendo a infuso, puncionar abaixo do local da infuso e desprezar uma quantidade de sangue antes de realizar a coleta. Anotar na cha do paciente a substncia que est sendo administrada. Solicitamos, que este procedimento deve ser estabelecido por cada instituio.

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Hemlise: o aspecto avermelhado do soro/ plasma um indicador de hemlise devido ruptura dos eritrcitos e consequente liberao de hemoglobina (Fig. 5). Entretanto, este processo pode no ser visvel a olho nu, dependendo da concentrao de hemoglobina liberada. Variaes so encontradas em amostra hemolisada (ex.: aumento nas dosagens de CK, LDH, ferro, potssio, falsa diminuio na contagem de eritrcitos, entre outros). Porm nem sempre a hemlise acompanhada pela liberao de hemoglobina, sendo difcil sua visualizao a olho nu. Interferncias tambm podem ocorrer na lise de plaquetas e granulcitos.

Fig. 5: Diferentes nveis de hemlise

Transporte e armazenamento: normalmente, o tempo de transferncia aps a coleta at a triagem curto quando o laboratrio est prximo ou na prpria rea tcnica, no representando problemas. Porm, muitas vezes, as amostras so transportadas para um local distante. Se isso for necessrio, todo o cuidado deve ser tomado para no alterar a integridade e a composio das amostras. A centrifugao deve ser realizada preferencialmente antes do transporte, o mais rpido possvel (no exceder 1 hora). Para uso de sangue total, realizar o esfregao sanguneo em at 2 horas aps a coleta. O uso de gel separador uma forma de reduzir a interferncia do contato das clulas com o soro/plasma durante o transporte. Entretanto, nunca se deve recentrifugar amostras com gel separador. Evitar movimentos bruscos (devido o risco de hemlise), evitar o contato com a luz e o ar (fotossensibilidade e risco de evaporao) e manter o tubo na posio vertical so itens essenciais durante o transporte. Vrios analitos so preservados por mais tempo quando armazenados em refrigerador, porm, amostras de sangue total so mais instveis neste aspecto.

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Procedimento para Coleta de Sangue a Vcuo

As recomendaes sobre a coleta de sangue vcuo contidas neste Guia baseiam-se na norma H3-A6 (Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture) da CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), instituio reconhecida mundialmente (anteriormente denominada NCCLS), que desenvolve padres e diretrizes para a comunidade clnica mdica. 1 Apresentao e identicao do paciente: o ebotomista deve se apresentar e conversar com o paciente, tranquiliz-lo e ganhar a conana dele. Vericar os dados do paciente conforme o descrito no formulrio de exames e questionar as informaes, como dieta, conrmao do jejum, ingesto de medicamentos, alergia a ltex, etc. 2 Escolha do local da puno: a regra bsica para um puno bemsucedida examinar cuidadosamente, a m de encontrar o local ideal para a puno.

Escolher uma regio para puno envolve algumas consideraes:

No selecionar um local do brao no mesmo lado de uma mastectomia ou amputao; No selecionar um local em que o paciente foi submetido a infuso intravenosa; No selecionar um local com hematomas, edema, contuso ou com mltiplas punes. O Flebotomista dever ter em mente: nunca aplicar tapinhas no lugar a ser puncionado, pois este procedimento aumenta o risco de hemlise e pode provocar desprendimento de placas de gordura (aterosclerose) da veia do paciente, o que poder causar uma isquemia (interrupo do uxo sanguneo) caso elas se alojem em outro local do vaso. O paciente deve estar devidamente acomodado, sentado em cadeira confortvel e segura, de fcil acesso ao ebotomista.

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Antes da realizao da puno, pode-se fazer um garroteamento prvio, a m de facilitar a escolha do melhor vaso sanguneo, e posteriormente fazer a escolha do material adequado de acordo com o local que ser puncionado, evitando-se, assim, um garroteamento de mais de 1 minuto.
Fig. 6: Dorso das mos

Caso apresente diculdade para encontrar o acesso venoso, recomenda-se a utilizao de uma bolsa de gua quente por aproximadamente 5 minutos sobre o local da puno. Em casos extremos, acomodar o paciente deitado com o brao ao lado do corpo e garrotear com um esgmomanmetro (em P.A. mdia) por um minuto. Embora qualquer veia dos membros superiores possa ser puncionada, as veias do dorso das mos (Fig. 6) e do dorso dos ps. (Fig. 7) Tambm podem ser opes, quando necessrio. Sendo que para puncionar MMII (membros inferiores), necessrio a autorizao mdica, devido potenciais riscos de complicaes como: ebites, tromboses ou necrose tissular. Entretanto, as veias da regio do brao (Fig. 8) costumam ser as melhores opes, priorizando-se as veias ceflica e mediana cubital, evitando a veia baslica, pois esta se encontra muito prxima ao nervo mediano e artria braquial.

Fig. 7: Dorso dos ps (Aps autrizao mdica)

Fig. 8: Regio do brao

3 Preparo do material: todo o material deve estar devidamente separado e identicado (Fig. 9) antes do incio do procedimento de venipuno, mostrando ao paciente que os produtos so descartveis.
Fig. 9: Preparo do material

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Tubos a vcuo: tubos estreis, produzidos em plstico (PET) para garantir a biossegurana, com vcuo predenido e marca de preenchimento, de forma a garantir a exata proporo de sangue/ aditivo (hemodiluio). Escolher um tubo com volume de aspirao de acordo com o calibre da veia do paciente; Etiquetas para identicao: etiquetar os tubos antes do procedimento de coleta. Neste momento, deve-se conrmar as informaes contidas na etiqueta com as contidas no formulrio de exames; Luvas de procedimento: utilizar luvas em todo procedimento de coleta. Tomar cuidado, pois algumas pessoas apresentam reaes alrgicas ao ltex; Antissptico: lcool etlico ou isoproplico na concentrao de 70%; Gaze ou algodo; Adaptadores e agulhas: compatveis com os tubos para coleta de sangue e com o tipo de veia do paciente. Por esta razo, importante fazer a vericao das veias do paciente antes da escolha do material; Torniquete: isento de ltex e de preferncia com trava e regulagem de tenso; Bandagem ou esparadrapo: para o estancamento; Recipientes para descarte: resistentes, de acordo com o padro OSHA (Occupational Safety and Health Administration).

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4 Ordem de Coleta de Sangue: uma sequncia sugerida pela CLSI quando se tem a necissade de fazer a coleta de diversas amostras de um mesmo paciente, a m de reduzir a contaminao cruzada dos aditivos.

Ordem de Coleta Preconizada pela CLSI (H3-A6) Clinical and Laboratory Standards Institute
Hemocultura ou Tubo sem aditivo* Tubo para Coagulao (citrato) Tubo para Sorologia Tubo para Heparina Tubo para Hematologia (EDTA K2 ou EDTA K3) Tubo para Glicemia (uoreto de sdio) * COletar antes do tubo de coagulao em caso de testes especcos.
Para testes de rotina como TP e TTPA, segundo o CLSI no h interferncia da tromboplastina tecidual, podendo iniciar a coleta com tubo de coagulao. (citrato)

Caso seja realizado algum teste especco de coagulao (ex.: dosagem de fatores da coagulao) a CLSI recomenda utilizar um tubo sem aditivo antes do tubo de coagulao, de forma a evitar a inuncia da tromboplastina tecidual liberada no momento da puno no resultado das anlises. Os tubos de glicemia devem ser colhidos por tlimo, a m de minimizar o tempo entre a coleta e a centrifugao. No caso de a coleta ser realizada com escalpe, um tubo de descarte (tubo sem aditivo) deve ser utilizado primeiramente, j que o ar contido no interior do tubo vinlico impede que a amostra no primeiro tubo de coleta atinja a marca de preenchimento necessria para a correta hemodiluio. Esta outra situao em que o tubo de coagulao no deve ser o primeiro tubo da sequncia.

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5 - Higienizao das mos: as mos devem ser higienizadas antes e ao trmino de cada procedimento de coleta (Figs. 10, 11, 12).

Fig. 10: Palma das mos

Fig. 11: Dorso das mos e regio estre os dedos

Fig. 12 Regio das unhas

6 Luvas: as luvas devem ser utilizadas em todo procedimento de puno venosa. Devem car bem colocadas para que o ebotomista tenha sensibilidade durante o procedimento do coleta, alm de ser uma barreira de proteo. (Fig. 13)
Fig. 13: Colocao das luvas

7 Antissepsia: realizar a antissepsia no local da puno com movimentos circulares do centro para a periferia (caracol Fig. 14).

Fig. 14: Movimentos circulares (do centro para a periferia)

Depois de realizada a antissepsia, aguardar o tempo necessrio para ao do antissptico. Isso evitar a sensao de ardor durante a penetrao da agulha e o risco de hemlise da amostra. Depois de realizada a antissepsia, o ebotomista nunca deve assoprar, abanar ou tocar novamente a regio. Para hemoculturas, a ateno deve ser maior, levando em considerao que as tampas dos frascos tambm devem estar asspticas e desinfetadas de acordo com as instrues do fabricante.

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Fig. 15: Garroteamento

8- Garroteamento: neste momento, o torniquete ser utilizado como uma ferramenta para facilitar o acesso venoso. Deve ser posicionado cerca de 4 dedos (7,5 10 cm) acima do local a ser puncionado. Pedir para o paciente somente fechar as mo, pois movimentos de abrir e fechar podem causar alteraes nas concentraes de alguns analitos (ex.: clcio inico, potssio, etc.). Nunca exceder o garroteamento por mais de 1 minuto (Fig. 15).

Fig. 16: Puno venosa

9 Puno: realizar a puno na veia selecionada anteriormente, inserindo a agulha o mnimo possvel (cerca de 10 a 15mm de profundidade) em um ngulo de 30, com o bisel da agulha voltado para cima (Fig. 16). Quando necessrio, esticar a pele do paciente com a outra mo (distante do local onde foi realizada a antissepsia).

Obs. Puno acidental na artria: o uxo de sangue arterial muito mais intenso quando comparado ao sangue venoso. Alm disso, o sangue arterial possui uma colorao avermelhada viva devido maior oxigenao. Sendo assim, em caso de suspeita de puno acidental de artria, o ebotomista deve retirar imediatamente a agulha, fazendo comprensso vigorosa no local por pelo menos 5min at o estancamento total do sangramento alm de uma ocluso mais eciente no local da puno.

Fig. 17: Insero do tubo no adaptador

10 Insero do tubo: inserir o primeiro tubo de acordo com a ordem de coleta e conforme os exames a serem realizados (Fig. 17). Aps o incio do uxo sanguneo, aliviar a tenso do torniquete e retir-lo, pedindo ao paciente que abra a mo. Aguardar o preenchimento total do tubo at o sangue atingir a marca de preenchimento (pressionar o tubo contra o adaptador com o dedo polegar).

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11 Homogeneizao: homegeneizar todos os tubos por inverso completa, de 5 a 8 vezes, imediatamente aps sua retirada do adaptador (Fig. 18). Este procedimento deve ser realizado cuidadosamente para evitar as seguintes ocorrncias:
Fig. 18: Homogeneizao dos tubos

Agitar vigorosamente o tubo pode causar hemlise; A no-homegeneizao ou a homogeneizao insuciente em tubos contendo anticoagulantes podem resultar em microcogulos/ agregao plaquetria; A no-homegeneizao ou a homogeneizao insuciente em tubos para sorologia podem resultar em uma demora na coagulao e, aps o processo de centrifugao, o volume de sobrenadante (soro) ser insatisfatrio e/ou com a presena de brina. 12 Realizar a troca dos tubos sucessivamente.

13 Remoo do conjunto agulha-adaptador: aps a coleta do ltimo tubo, retir-lo do sistema e em seguida remover o conjunto agulha-adaptador (Fig. 19).

Fig. 19: Remoo do conjunto agulha-adaptador

14 Hemostasia: o estancamento por compresso extremamente importante e deve ser realizado logo aps a remoo da agulha, exercendo presso no local por cerca de 2 minutos a m de evitar hematomas e sangramentos (Figs. 20 e 21).

Fig. 20: Estancamento realizado pelo ebotomista

Fig. 21: Estancamento realizado pelo paciente

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15 Instruo ao paciente: cabe ao prossional instruir o paciente sobre os cuidados a serem tomados aps o procedimento de coleta. O paciente deve ser orientado a no carregar peso aps a coleta, no dobrar o brao e no massagear o local puncionado. Maior tempo de estancamento necessrio em caso de pacientes que utilizam anticoagulantes ou so diabticos. 16 Descarte dos materiais: descartar os materiais logo aps sua utilizao, em recipiente adequado para descarte de materiais perfucortantes (Figs. 22, 23 e 24).

Fig. 22: Descarte utilizando Adaptador Quick Release

Fig. 23: Descarte utilizando Adaptador Padro

Fig. 24: Descarte utilizando Adaptador QUICKSHIELD

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Intercorrncias na Coleta de Sangue

A escolha dos materiais adequados (agulhas e tubos) e do local correto para a realizao da puno so fundamentais para evitar alguns tipos de intercorrncias:
1 Transxao da veia: ocorre quando a agulha transxa o vaso (Fig. 25). Neste caso, deve-se retirar o tubo do adaptador (ele no perder o vcuo desde que a agulha esteja puncionada) e retroceder a agulha de forma que o uxo de sangue seja retomado. Para evitar este acontecimento indicado puncionar (introduzir) a agulha o mnimo possvel na veia do paciente (10 -15mm).

Fig. 25: Transxao da veia

2 Estenose: ocorre quando as paredes dos vasos se unem, interrompendo o uxo sanguneo (Fig. 26). Este processo ocorre quando no se utilizam os materiais adequados, principalmente calibre de agulha e volumes de aspirao incompatveis com o tipo de veia do paciente. Por isso, muito importante selecionar o material correto no momento da visualizao da veia do paciente.

Fig. 26: Estenose venosa

3 Colabamento: ocorre quando o bisel da agulha est obstrudo pela parede do vaso, impedindo o uxo sanguneo (Fig. 27). Se durante o procedimento for observada uma suspeita de colabamento, recomenda-se retirar o tubo do adaptador, girar cuidadosamente o adaptador, a m de que o bisel da agulha seja desobstrudo, e em seguida recolocar o tubo no adaptador.

Fig. 27: Colabamento da veia

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Situaes Especcas de Coleta

1 Testes de lcool no sangue: quando houver necessidade de dosagens de lcool, nunca se deve utilizar antissptico base de lcool. 2 Hemocultura: cuidados especiais de coleta, transporte e armazenamento devem ser tomados com amostras para hemocultura. Alm disso, estar atento ao volume de sangue necessrio de acordo com as instrues de fabricante. A assepsia da tampa do frasco tambm muito importante. 3 Traos de elementos: para anlises de traos de elementos no sangue, os tubos utilizados na coleta devem possuir tratamento especial, de modo que sejam isentos de metais (tubos de tampa azul-escura VACUETTE para traos de elementos Z/Soro ou NH).

Nota: AL, CD, CO, Mn, no devem ser analizados em tubos com ativador de cogulo.

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Microcoleta
Atualmente, a microcoleta um diferencial para os laboratrios clnicos. Atravs de uma coleta prtica e segura, este procedimento traz grandes vantagens, principalmente quando se trata de pacientes especiais, como geritricos, neonatos, oncolgicos, crianas, UTI e pacientes com acesso venoso difcil. Nestes casos, na maioria das vezes, o volume de sangue obtido reduzido. Com a tecnologia dos equipamentos atuais, possvel a realizao de exames com volume reduzido de amostra, favorecendo ainda mais o uso desta ferramenta e garantindo a qualidade da amostra. A Greiner bio-one desenvolveu o exclusivo sistema de MiniCollect (composto por microtubo, funil de coleta e tubo transportador) para procedimentos de microcoleta.

A Coleta de Sangue em Crianas e Neonatos

A coleta de sangue em crianas e neonatos um desao para o ebotomista e exige habilidades especiais. No momento em que a criana encaminhada para o procedimento de coleta, deve-se orientar o acompanhante sobre as situaes que podem ocorrer: A criana pode se debater e ter que ser contida; A maioria das crianas choram muito; Em casos de crianas rebeldes e/ou de veias difceis, h probabilidade de se realizar mais de uma puno; Probabilidade do retorno para uma segunda coleta por necessidade tcnica ou diagnstica.

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A criana deve ser preparada psicologicamente para a coleta, cabendo ao ebotomista conseguir sua conana. Sempre que possvel, evitar que a criana visualize a puno. A coleta dever ser realizada por dois prossionais. O posicionamento de coleta para crianas maiores de 1 ano depender muito do nvel de entendimento que elas possam ter.

Fig. 28: Coleta em neonatos

Como regra bsica, sugere-se: Neonatos e bebs devem ser posicionados deitados em uma maca, solicitando a ajuda de outro prossional para garantir que a coleta ocorra sem diculdades. No aconselhvel que o acompanhante participe da coleta, pois ele est envolvido psicologicamente com a criana. O auxiliar deve posicionar-se na cabeceira da maca no mesmo lado que o ebotomista, cando um de frente para o outro. Com umas das mos, conter o brao da criana segurando-a prximo ao pulso, e com a outra prxima ao garrote (Fig. 28). O ebotomista, de frente para o auxiliar, realiza a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto. Crianas maiores, de forma geral, colaboram para a realizao de uma venipuno sentadas. Existem duas maneiras confortveis de se posicionar uma criana: 1- Uma maneira colocar a criana de lado, no colo do acompanhante, cando de lado para o ebotomista. Um dos braos da criana abraa o acompanhante e o outro ca posicionado para o ebotomista. Dessa forma, o acompanhante desviar a ateno da criana para si, segurando o rosto dela com umas das mos. O auxiliar car posicionado ao lado do ebotomista: uma das mos segurar o brao da criana prximo ao garrote e a outra mo car prxima ao pulso. O ebotomista, de frente para a criana, realiza a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto. 2- Outra maneira colocar a criana no colo do acompanhante, de frente para ele com as pernas abertas e entrelaadas a seu corpo, na altura da cintura. O acompanhante estar abraado criana e de costas ou de lado para o ebotomista sob o brao do acompanhante. O auxiliar car posicionado ao lado do ebotomista: umas das mos segurar o brao

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da criana prximo ao garrote e a outra mo car prxima ao pulso. O ebotomista, de frente para a criana, dever realizar a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto. A sala de espera deve ser um local adequado para que o paciente repouse, mantendo sua siologia estvel, enquanto aguarda ser chamado para o procedimento de coleta. Por essa razo, conveniente que a criana tenha um ambiente prprio de espera, ou seja, uma sala de espera infantil. Um ambiente agradvel com algum tipo de entretenimento (televiso, revistas, brinquedos) pode ser providenciado sempre que possvel, de forma que a criana tenha sua ateno desviada.

B Coleta de Sangue em Pacientes Especiais e Geritricos

Cuidados especiais devem ser tomados para coletas em pacientes geritricos, principalmente no que diz respeito preferncia no momento de seu atendimento. importante tambm que o ebotomista tenha calma e pacincia para lidar com estes pacientes e tenha cuidado com o garroteamento, pois a pele dos idosos normalmente mais sensvel. Pacientes especiais (queimados, UTI, oncolgicos, etc.) tambm devem ser tratados com a devida ateno, j que normalmente eles esto em estado psicolgico adverso.

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Microcoleta Capilar
O sangue capilar uma mistura de sangue arterial, venoso e dos udos intersticiais e intracelular. Por isso, existem importantes diferenas clnicas de concentraes, principalmente nos constituintes qumicos (glicose, potssio, protenas totais e clcio), em soro e plasma obtidos de sangue venoso comparados ao sangue capilar. As concentraes de potssio, protenas totais e clcio so menores em sangue capilar.

Procedimento para Microcoleta Capilar

As recomendaes sobre coleta de sangue capilar contidas neste manual so baseadas na norma H4-A5 (Procedures and Devices for the Collection of Diagnostic Capillary Blood Specimens) da CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), instituio reconhecida mundialmente (anteriormente denominada NCCLS), que desenvolve padres para a comunidade clnica mdica. Antes de comear uma microcoleta capilar, devem-se realizar todos os procedimentos iniciais como o da coleta de sangue a vcuo (preparar o paciente, identicar e conrmar os dados com o formulrio de exames vericar dieta, ingesto de medicamentos, etc).

1 Preparar o material (Fig. 29): Microtubos necessrios coleta, com funil e tubo transportador; Etiquetas para identicao do paciente; Luvas; Algodo embebido em lcool etlico ou isoproplico a 70%; Gaze ou algodo; Lancetas; Bandagem, esparadrapo; Recipiente para descarte de material perfurocortante.

Fig. 29: Preparo do material

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Antes de iniciar a puno: Introduzir o funil na tampa e colocar a etiqueta de identicao do paciente no tubo transportador. Acoplar o microtubo ao tubo transportador.

2 Posicionar o paciente (em caso de crianas e neonatos, seguir os procedimento descritos no item Coleta de Sangue em Crianas e Neonatos Fig. 28). 3 Selecionar o local da puno: a coleta capilar deve ser realizada nos seguintes locais: Laterais do calcanhar no escolher as extremidades; Lbulo da orelha; Laterais das digitais dos dedos da mo (falange distal) evitar escolher o dedo mnimo. 4 Higienizar as mos e colocar as luvas (Figs. 10, 11, 12 e 13). 5 Aquecer a falange distal ou o calcanhar a ser puncionado usando uma bolsa de gua quente quando for necessria a coleta para dosagens de pH e gases sanguneos. Uma toalha mida aquecida em at 42C pode ser colocada sobre o local da puno de 3 a 5 minutos. Este procedimento aumenta o uxo de sangue.

6 Realizar antissepsia do local (Fig. 30). Aguardar ao do antissptico no local para evitar hemlise e dor no momento da puno. 7 Selecionar a lanceta adequada para cada paciente. De maneira geral, no indicado utilizar lancetas com profundidade maior que 2.0mm para puno devido o risco de leso em ossos e cartilagens.

Fig. 30: Antissepsia do local

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8 Segurar rmemente o neonato ou beb, para evitar movimentos imprevistos (Fig.28).

Puno digital: posicionar o dedo e introduzir a lanceta de forma perpendicular na face lateral interna da falange (Fig. 31); Puno no calcanhar: posicionar o calcanhar entre o polegar e o indicador e introduzir a lanceta de forma perpendicular na face lateral interna ou externa do calcanhar, evitando a regio central.

Fig. 31: Puno com lanceta automtica

ATENO: A puno deve ser realizada perpendicularmente superfcie da pele e no de outra forma, pois poder causar inamaes. 9 Desprezar a primeira gota, devido ao excesso de uidos liberados no momento da puno. Colher a amostra a partir da segunda gota. Nem sempre os neonatos sangram imediatamente. Se a gota de sangue no uir espontaneamente, efetuar uma massagem levemente para melhorar o uxo (esta massagem no local da puno no deve ser rme, nem causar presso, pois poder hemolisar a amostra e causar contaminao por uidos liberados do tecido).

10 As gotas de sangue so captadas pelo funil e devem uir livremente para o interior do microtubo (manter o sistema ligeiramente inclinado Fig. 32). Caso a gota de sangue no escorra livremente, um leve movimento na parede do microtubo suciente.
Fig. 32: Obteno da amostra para o interior do microtubo atravs do funil de coleta

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Nota: A marca de preenchimento disponvel nos tubos MiniCollect deve ser respeitada para uma correta proporo sangue/aditivo qumico (Fig. 33).

Fig. 33: Marca de peenchimento dos tubos MiniCollect (Volumes variam de 0,25 - 1ml)

11 Quando o microtubo estiver preenchido (de acordo com a marca de preenchimento), retirar o funil e realizar a homogeneizao por inverso completa (5 a 8 vezes Fig. 34) lentamente, pois o espao entre as paredes dos microtubos so menores e exigem maior critrio na homogeneizao.
Fig. 34: Homogeneizao do Microtubo

Nota: Observar a marca de preenchimento, pois est identicado com a tarja preta na etiqueta ou dois riscos mais elevados e transparentes.

Nota: Agitar vigorasamente o microtubo poder causar espuma e hemlise. Nos microtubos com anticoagulante, a homegeneizao inadequada poder resultar em agregao plaquetria e/ou microcogulos.

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12 Realizar a troca dos microtubos conforme a ordem correta de coleta. Ordem de coleta: segundo a sequncia recomendada pela CLSI para coleta de sangue capilar, o microtubo de EDTA sempre deve ser o primeiro, seguido pelos demais, e o microtubo para sorologia deve ser colhido por ltimo. Segue a ordem de coleta recomendada pela Greiner bio-one para a microcoleta por capacidade:

Preconizao da Greiner bio-one segundo recomendaes da CLSI (H4-A5)

Tubo com EDTA-K3 (hematologia) Tubo com Citrato (coagulao) Tubo com Heparina Tubo com uoreto de Sdio (glicemia) Tubo Sorologia

13 Aps a coleta, pressionar o local da puno at parar o sangramento (Fig. 35), seguindo as recomendaes citadas na coleta de sangue a vcuo.

Fig. 35: Homogeneizao do Microtubo

14 Descartar todo o material utilizado na coleta em recipiente adequado para descarte de materiais perfurocortantes (Fig. 36).

Fig. 36: Descarte do material de microcoleta

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Microcoleta por Gotejamento

A microcoleta, como j foi citado, uma importante ferramenta em situaes adversas de coleta, e a tcnica de microcoleta atravs do gotejamento espontneo possui diversas vantagens em relao microcoleta capilar, j que a amostra obtida por gotejamento de sangue venoso (livre de interferentes), alm de ser um procedimento mais rpido e indolor ao paciente. Amostras reduzidas de sangue venoso podem ser obtidas de modo simples e seguro (atravs de escalpe ou agulha hipodrmica) com total garantia da hemodiluio e da qualidade nal da amostra, proporcionando uma amostra de sangue venoso com uma qualidade muito similar coleta de sangue a vcuo.

Procedimento para Microcoleta por Gotejamento

Os locais de puno em bebs e neonatos geralmente so as veias da cabea, do dorso das mos, dos ps e do brao. Para os demais pacientes com difcil acesso venoso, assim como na coleta de sangue a vcuo, as veias dos membros superiores so as mais indicadas, levando em considerao o maior grau de diculdade de coleta nestes pacientes.

Antes de iniciar uma microcoleta por gotejamento, devem-se realizar todos os procedimentos iniciais j citados como na coleta de sangue a vcuo (preparar o paciente, identicar e conrmar os dados com o formulrio de exames, vericar dieta, ingesto de medicamentos, etc.).

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1 - Preparar o material (Fig. 37): Microtubos necessrios coleta, com funil e tubo transportador; Etiquetas para identicao de paciente; Luvas;

Fig. 37: Preparo do material para microcoletapor gotejamento espontneo

Algodo embebido em lcool etlico ou isoproplico a 70%; Gaze ou algodo; Escalpes ou agulha hipodrmica; Bandagem, esparadrapo; Recipiente para descarte de material perfurocortante.

Antes de iniciar a puno: Introduzir o funil atravs da tampa e colocar a etiqueta de identicao do paciente no tubo transportador. Acoplar o microtubo ao tubo transportador.

2 Higienizar as mos e colocar luvas (Figs. 10, 11, 12 e 13). 3 Posicionar o paciente (em caso de crianas e neonatos seguir os procedimentos descritos no item Coleta de Sangue em Crianas e Neonatos Fig 28). 4 Realizar antissepsia do local. Aguardar ao do antissptico no local para evitar hemlise e dor no momento da puno (Fig. 14). 5 Puncionar a veia selecionada utilizando escalpe ou agulha hipodrmica (Figs. 38 e 39).
Fig. 38: Puno Venosa Fig. 39: Puno Venosa

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Nota: importante lembrar que o torniquete deve ser utilizado seguindo os procedimentos descritos para a coleta de sangue a vcuo.

6 Inclinar sutilmente o microtubo e aguardar o gotejamento de sangue para o interior do microtubo atravs do funil (Figs. 40 e 41)
Fig. 40: gotejamento de sangue para o interior do microtubo Fig. 41: gotejamento de sangue para o interior do microtubo

Nota: Observar a marca de preenchimento, pois est identicado com a tarja preta na etiqueta ou dois riscos mais elevados e transparentes.

7 Quando o microtubo estiver preenchido (de acordo com a marca de preenchimento), retirar o funil e realizar a homogeneizao por inverso completa (5 a 8 vezes) lentamente, pois o espao entre as paredes do microtubo menor em relao ao tubo tradicional, o que exige uma homogeneizao mais criteriosa, j que o deslocamento da amostra no interior do microtubo mais demorado.

Nota: Agitar vigorosamente o microtubo poder causar espuma e hemlise. Nos microtubos com anticoagulante, uma homogeneizao inadequada poder resultar em agregao plaquetria e/ou microcogulos.

8 Realizar a troca dos microtubos conforme a ordem preconizada pela CLSI (H3 - A6).

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9 Aps a coleta, pressionar o local da puno at parar o sangramento (Figs. 42 e 43), seguindo as mesmas recomendaes citadas na coleta de sangue a vcuo.

Fig. 42 Estancamento feito pelo ebotomista

10 Quando nalizada a coleta, descartar todo o material utilizado em recipiente adequado para descarte de materiais perfurocortantes.

Fig. 43: Estancamento feito pelo ebotomista

Especicaes dos Materiais Utilizados na Coleta de Sangue

A utilizao de materiais com alta tecnologia e qualidade importante para se realizar uma coleta de sangue com sucesso. Recomendamos aos laboratrios clnicos a avaliao criteriosa dos materiais a serem utilizados antes de adquiri-los. Aos ebotomistas recomendamos utilizar estes materiais de maneira adequada, conforme as particularidades de cada procedimento de coleta. 1 Agulha para coleta mltipla: estril, fabricada em ao inoxidvel, siliconada e trifacetada a laser, de sada dupla com vlvula de borracha, que permite o preenchimento de um ou mais tubos.

22G 25x0,7mm (preta): agulha de menor calibre para acessos venosos difceis (geritricos, crianas, oncolgicos, etc.).

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21G 25x0,8mm (verde): agulha normalmente utilizada para acessos venosos sem complexidade.

2 Adaptador: acessrio no qual a agulha de coleta introduzida, formando o conjunto agulha-adaptador, essencial para a coleta de sangue a vcuo. Este adaptador tambm funciona como guia para o tubo durante a coleta do sangue. Adaptador Padro: adaptador para acessos venosos.

HOLDEX: adaptador estril, descartvel, para acessos venosos difceis. Utilizado com agulha hipodrmica.

QUICKSHIELD: adaptador descartvel, com sistema de segurana que encapa a agulha aps a coleta.

QUICK RELEASE: adaptador com sistema de liberao automtica da agulha.

*A Greiner bio-one recomenda que os adaptadores sejam de uso nico.

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3 Escalpe: acessrio utilizado em casos especcos de coleta e na microcoleta por gotejamento, disponvel com ou sem sistema de segurana (uso nico).

21G (verde): indicado para coleta em pacientes com fcil acesso venoso.

23G (azul): indicado para coleta em pacientes com acesso venoso difcil (geritricos, crianas, neonatos, oncolgicos, etc.).

25G (laranja): indicado para coleta em pacientes com acesso venoso de grande diculdade (geritricos, pacientes internados com mltiplas punes, pacientes queimados, etc.).

4 Tubos: tubos plsticos estreis para a coleta de sangue, com tampa de segurana, vcuo e aditivo em concentraes exatas para a correta hemodiluio do sangue, proporcionando uma coleta fcil e segura. Contm diferentes aditivos (ex.: ativador de cogulo, EDTA, heparina, etc.). Produzidos de acordo com os padres da ISO 6710.

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5 Sistema MiniCollect: sistema para microcoleta composto por microtubo, funil e tubo transportador. A tampa do microtubo possui exclusivo sistema de corte em cruz, o que permite a realizao da coleta sem a necessidade de retirar a tampa do microtubo (introduzindo o funil de coleta), proporcionando maior praticidade e segurana ao usurio. O funil de coleta possui linhas para quebra de tenso supercial da gota de sangue, promovendo um escoamento ideal da amostra de sangue para o interior do microtubo. O tubo transportador permite a identicao do paciente e facilita o manuseio, alm de tornar o sistema compatvel com as centrfugas e analisadores do mercado. Tubos transportadores na cor mbar acompanham microtubos para sorologia para a preservao de analitos fotossensveis, sendo que os demais microtubos so acompanhados por tubos transportadores transparentes. Linha completa de microtubos, inclusive sorologia com gel separador e coagulao. Cada microtubo vem acompanhado de um funil de coleta e um tubo transportador (Sitema MiniCollect).

Apndice
Manuseando tubos com tampa de segurana VACUETTE
Procedimento para abertura dos tubos VACUETTE: 1- Segure o tubo rmemente com uma mo, apoiando-o com o dedo polegar; 2- Mantenha a mo na altura do peito e aproximadamente a um palmo de distncia do corpo. 3- Incline o tubo ligeiramente para a outra mo que ir retirar a tampa; 4- Puxe e gire a tampa de segurana com a outra mo no sentido anti-horrio; 5- No necessrio fazer fora para abrir o rtulo.
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Abertura dos tubos Vacuette

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Manuseio de Amostras
Todas as amostras biolgicas do laboratrio devem ser consideradas como potencialmente infectantes. Devero ser manuseadas sempre utilizando-se equipamentos de proteo individual (EPIs):

Dimenses e Volumes dos Tubos Tubos VACUETTE: Tubos MiniCollect: 13 x 75mm 11 x 40mm 13 x 100mm 16 x 100mm

Tampas de Segurana VACUETTE Proteo contra efeito aerossol e detonador. Absoluta segurana no transporte. Fcil retampagem. Previne contato com o sangue do paciente.
Efeito aerossol em tubos sem tampa de segurana

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Your Power for Health

Treinamentos e Servios
Conhecimentos e Reciclagem de Informaes Sistema fechado e seguro para coleta de sangue Erros pr-analticos Qualidade e segurana no ambiente pr-analtico Gesto de amostras como diferencial competitivo Capacitao em banco de sangue Recepo: atendimento de excelncia no laboratrio clnico Sistema seguro para coleta infantil

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Tabela de Utilizao

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Tabela de Transformao
RAIO (cm)
rcf (g) 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 7 3391 3484 3575 3663 3749 3833 3916 3997 4076 4153 4230 4378 4522 4661 4796 4927 5055 5180 5302 5421 5538 5652 5764 5874 5981 6087 6191 8 3172 3259 3344 3426 3507 3586 3663 3738 3812 3885 3956 4095 4230 4360 4486 4609 4729 4846 4960 5071 5180 5287 5392 5494 5595 5694 5792 9 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3861 3988 4110 4230 4345 4458 4568 4676 4781 4884 4985 5083 5180 5275 5369 5460 10 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3663 3783 3899 4013 4122 4230 4334 4436 4536 4633 4729 4822 4914 5004 5093 5180 11 2705 2779 2852 2922 2991 3058 3124 3188 3251 3313 3374 3492 3607 3718 3826 3931 4033 4132 4230 4325 4418 4509 4598 4686 4772 4856 4939 12 2590 2661 2730 2798 2863 2928 2991 3052 3113 3172 3230 3344 3453 3560 3663 3763 3861 3956 4049 4140 4230 4317 4402 4486 4568 4649 4729 13 2488 2557 2623 2688 2751 2813 2873 2933 2991 3048 3104 3213 3318 3420 3519 3616 3710 3801 3891 3978 4064 4147 4230 4310 4389 4467 4543 14 2398 2464 2528 2590 2651 2711 2769 2826 2882 2937 2991 3096 3197 3296 3391 3484 3575 3663 3749 3833 3916 3997 4076 4153 4230 4304 4378 15 2317 2380 2442 2502 2561 2619 2675 2730 2784 2837 2889 2991 3089 3184 3276 3366 3453 3539 3622 3703 3783 3861 3937 4013 4086 4158 4230

RCF= 0,00001118 x R x N

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16 2243 2305 2364 2423 2480 2536 2590 2643 2696 2747 2798 2896 2991 3083 3172 3259 3344 3426 3507 3586 3663 3738 3812 3885 3956 4026 4095

17 2176 2236 2294 2350 2406 2460 2513 2565 2615 2665 2714 2809 2901 2991 3077 3162 3244 3324 3402 3479 3554 3627 3699 3769 3838 3906 3973

18 2115 2173 2229 2284 2338 2391 2442 2492 2542 2590 2683 2730 2820 2906 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3796 3861

19 2058 2115 2170 2223 2276 2327 2377 2426 2474 2521 2567 2657 2744 2829 2911 2991 3068 3144 3218 3291 3361 3431 3499 3565 3631 3695 3758

20 2006 2061 2115 2167 2218 2268 2317 2364 2411 2457 2502 2590 2675 2757 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3601 3663

21 1958 2012 2064 2115 2165 2213 2261 2307 2353 2398 2442 2528 2611 2691 2769 2845 2919 2991 3061 3130 3197 3263 3328 3391 3453 3515 3575

22 1913 1965 2016 2066 2115 2162 2209 2254 2299 2343 2386 2470 2551 2629 2705 2779 2852 2922 2991 3058 3124 3188 3251 3313 3374 3434 3492 N= rpm

23 1871 1922 1972 2021 2068 2115 2160 2205 2248 2291 2333 2415 2494 2571 2646 2718 2789 2858 2925 2991 3055 3118 3180 3240 3300 3358 3416

24 1831 1882 1931 1978 2025 2070 2115 2158 2201 2243 2284 2364 2442 2517 2590 2661 2730 2798 2863 2928 2991 3052 3113 3172 3230 3288 3344

25 1794 1844 1892 1938 1984 2028 2072 2115 2157 2198 2238 2317 2393 2466 2538 2607 2675 2741 2806 2869 2930 2991 3050 3108 3165 3221 3276

R= raio da centrfuga

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Bibliograa
GUDER W. G. ET all. Sample: From the Patient to the Laboratory. The imact of preanalytical varaiables on the quality of laboratory results. 2 Ed, Darmstadt, Git Verlag, 2001. GMBH. HENRY J. B., Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais, 19 Ed, 1999. DENNIS J. ERNST, CATHERINE ERNST. Flebotomy for Nurses, 1 Ed., 2001. CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI) guideline. Document H3-A6, Precedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture, Approved Standard Sixth Edition. CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI) guideline. Document H4-A5, Procedures and Devices for the Collection of Diagnostic Capillary Blood Specimens, Approved Standard Fourth Edition. MOURA R. A. A. et all. Tcnicas de Laboratrio. 3 Ed, So Paulo: Atheneu, 2002. DNGELO, J.;FATTINI, C. Anatomia Bsica dos Sistemas Orgnicos, Rio de Janeiro: Atheneu, 2 Ed., 2002 TIETZ, N. W., Specimen Collection and Processing; Sources of Biological Variation, Textbook of Clinical Chemistry, W. B. Saunders, 2 Ed. , Philadelphia, 1994. STANLEY S. R. et all. LYNCH: Tcnicas de Laboratrio. 4 Ed, So Paulo: Manole, 1990. GREINER BIO-ONE, Product Manual, Kremsmunster, Austria: [s.e], 8 Ed., 2002 proibida a reproduo deste material sem autorizao prvia. Direitos autorais exclusivos da Greiner bio-one.

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