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Mano

Codo

Mueca
Hombro

Antebrazo

Bauer, R., Prof. Dr. Vorstand der Orthopadischen Universitatsklinik Innsbruck Baumgartner, R., Prof. Dr. Westfalische Wilhelms-Universitat Mnster Butschek, R., Dr. Orthopadische Universitatsklinik Innshruck Frischhut, B., Dr. Orthopadische Universitatsklinik Innsbruck Gschwend, N., Prof. Dr. Orthopadische Klinik Wilhelm Schnlthess Zrich Kerschbaumer, E, Prof. Dr. Leiter der Abteilung fur Rheumaorthopadie Orthopadische Universitatsklinik Frankhrt

Kohn, D., Prof. Dr. Universitatskliniken des Saarlandes Direktor der Orthopadischen Klinik und Poliklinik Hornburg Poisel, S., Prof. Dr. Iiistitut ir Anatomie der Universitat Innsbruck Scharizer, E., Dr. Heidelberg Simmen, B. R., Dr. Orthopadische Klinik Wilhelm Schulthess Zrich Winkelmann, W., Prof. Dr. Direktor, Zentrum fur Orthopadie Orthopadische Klinik der Universitat Mnster Zichner, L., Prof. Dr. Orthopadische Universitatsklinik Frankfurt

Prefacio

El primer atlas de esta serie "Vas de Abordaje e Infecciones" ha tenido una aceptacin espectacular en sus numerosas ediciones (espaol, ingls, alemn, francs, italiano, japons, etc..), debido, principalmente, a su novedosa presentacin de los procedimientos quirrgicos. En consecuencia, aadimos un libro ms a la serie basado en el mismo concepto: fabulosas ilustraciones a color junto con un conciso, pero preciso, texto. Sabemos que no es fcil editar una coleccin actualizada de procedimientos quirrgicos en una poca en la que las tcnicas quedan desfasadas en poco tiempo. Por ello, no se ha pretendido realizar una "enciclopedia" sobre Mano, Mueca, Antebrazo, Codo y Hombro, sino que los autores han presentado las tcnicas y procedimientos estandar ms utilizados. Este atlas se sustenta en la experiencia quirrgica de sus autores. Para facilitar su utilizacin, hemos agrupado las "vas de abordaje" en el primer capitulo. En los siguientes se presentan paso a paso las diferentes tcnicas, incluyendo sus indicaciones, riesgos y complicaciones. Esta frmula ayudar, especialmente, a los residentes a asimilar las diversas tcnicas, a la vez que facilitar su uso a los que ya las practiquen. Agradecemos la colaboracin de los autores, sin cuyas contribuciones no hubiera sido posible la realizacin de esta obra. Tambin, queremos hacer extensiva nuestra gratitud al Dr. G. Hauff, a A. Menge y al equipo de la editorial Thieme por su colaboracin y cualificado trabajo. Igualmente, damos las gracias a los artistas grficos, Prof. G. Spitzer, S. Cull, D. Fabian, Dr. S. Russo y H. Schimek, que coiivirtieron sus bocetos, obtenidos en el quirfano y en la mesa de diseccin, en excelentes ilustraciones. La diseccin de los cadveres se realiz eii el Instituto de Anatoma de la Universidad de Innsbruck, Austria, lo que debemos agradecer al Prof. W. Platzer. RUDOLF BAUER FRIDUN KERSCHBAUMER SEPP POlSEL

Vas de abordaje

Vas de abordaje

Escpula y clavcula

Va de abordaje de la clavcula y de la articulacin acromioclavicular


Indicaciones principales
-

Seudoartrosis Fracturas Luxacin acromioclavicular Procesos inflamatorios Tumores

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentada. Se le sita una almohadiila debajo del hombro y se cubre el brmo para poder moverlo libremente. Por razones estticas y para proteger los nervios supraclaviculares internos, la mejor direccin para practicar la incisin de la piel es la craneocaudal. La incisin para exponer el cuerpo de la clavcula se realiza aproximadamente por encima de su lnea media, mientras que la incisin para exponer la articulacin acromioclavicular es algo interna a la apfisis coracoides. Otras incisiones posibles son la supraclavicular o la infraclavicular (fig. 1.1). Tras la seccin del teiido subcutneo v la fascia, se disecan los colgajos de piel cn la suficiente amplitud y se separan (fig. 1.2). La vena ceflica se encuentra profundamente en el surco deltopectoral, cubierta por un tejido parecido a una fascia, y en esta fase de la diseccin no resulta lesionada.

Fig. 1.1 Va de abordaje de la clavcula y de la articulacin acromioclavicular Incisiones de la piel (lado izquierdo). Linea continua: va de abordaje de la articulacin acromiocla~icular. Linea discontinua: incisiones de la piel para la exposicin de la difisisd e la clavcula.

Exposicin de la clavcula y de la articulacin acromioclavicular


A continuacin se desprenden meticulosamente de la cara
anterior de la clavcula y del acromion la porcin clavicular del msculo deltoides y 2-3 cm de la porcin acromial del mismo (fig. 1.3). Mediante la desinsercin subperistica del periostio y de la cpsula articular se exponen las caras anterior y superior de la clavcula, as como la articulacin acromioclavicular. Si es necesario, se pueden exponer los ligamentos trapezoide y conoide, entre la clavcula y la apfisis coracoides.

se reinsertan a la clavcula, con suturas peristicas. A continuacin se suturan el msculo cutneo del cuello, el subcutneo y la piel.

Peligros
Como consecuencia de !a retraccin dista1 del msculo deltoides a partir de la clavcula, la vena ceflica, que transcurre por el surco deltopectoral, puede resultar lesionada. Para exponer la porcin interna de la clavcula se recomienda realizar una diseccin subperistica cuidadosa, de modo que la vena subclavia subyacente se mantenga intacta.

Cierre de la incisin
Las porciones musculares desinsertadas (msculo dehoides, msculo pectoral mayor, msculo esternocleidomastoideo)

Nota
La exposicin del tercio medio de la dilisis de la clavcula requiere la desinsercin de la porcin clavicular de los msculos esternocleidomastoideo y pectora! mayor.

Escpula y clavcula

Fig. 1.2 Exposicin de la clavicula y la articulacin acr~mioclavicular tras disecar los colgalos de piel
1 Msculo trapecio
2 MSCU~ pectoral mayor

3 Msculo deltoides 4 Fascia clavipectoral 5 Clavcula 6 Acromion

Fig. 1.3 Exposicin subperistica del extremo externo de la clavicula. artculacin acromioclav~cular y ligamentos coracoclav~cularestras la desinsercin del msculo deltoides.
1 Msculo deltoides
2 Msculo pectoral mayor 3 ~scuio subclavio 4 Clavcula 5 Peoctio 6 Acmion 7 Ap5fisis coracoides 8 Dism articular 9 LQmmto coracoacromial 10 Ligamentocomides i I ligarento trapezoidffi 12Verraceflica

Vas de abordaie
Va de abordaje de la articulacin esternoclavicular
Indicaciones principales
-

Artritis

- Tumores - Luxaciones inveteradas

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino o en posicin semi-sentada. La incisin de la piel, de aproximadamente 5 cm de largo, es curva por encima del tercio medio de la clavcula y del manubrio esternal (fig. 1.4). Tras seccionar el tejido subcutneo, se expone la cpsula, sobre la que se practica una abertura en forma de H (fig. 1.5).

Exposicin de la articulacin esternoclavicular


En direccin interna y externa se disecan los colgajos cpsulo-pensticos. En la regin caudal de la herida, se desinserta el msculo pectoral mayor. Si se precisa una exposicin amplia del manubrio estemal, tambin debe desinsertarse la porcin esternal del msculo estemocleidomastoideo. Esta maniobra expone las partes seas de la articulacin y el disco articular (fig. 1.6).

Fig. 1.5 Incisin en forma de H de la cpsula articular.


2 Esternn

1 Msculo pectoral mayo!

3 Clavcula

Fig. 1.4 V a de abordaje a la articulacin esternoclavicular. Incisin de la piel (lado derecho).

Fig. 1.6 Situacin tras a apertura de la cpsula articular y la exposicin d e la articulacin esternoclavicular.
2 Msculo esternocleidomastoideo

1 Msculo pectoral mayor

3 Manubrio esternal 4 Extremo esternal de la cla\/icula 5 Cpsula aiticular de la articulacin esternoclavicular


6 Disco articular

Escpula y clavcula
Va de abordaje de la escpula
Indicaciones principales
- Tumores
-

Osteomielitis

- Fracturas - Elevacin escapular

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono con una almohadilla debajo del pecho. La incisin de la piel comienza ligeramente por debajo del ngulo inferior de la escpula, sigue aproximadamente un travs de dedo por dentro de su borde interno y luego se curva por encima de la espina de la escpula y contina hasta el acromion (fig. 1.7). Debe disecarse el colgajo externo de piel con la extensin necesaria para exponer la parte de la escpula afectada. Para exponer la fosa supraespinosa, se diseca la piel en direccin interna y proximal (figs. 1.7 y 1.8).

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Fig. 1.7 Va de abordaje de la escpula. Incisin de la piel (lado derecho).

Fig. 1.8 Desinsercin de la musculatura escapti

lar a lo largo de a lnea discontinua.


1 Msculo trapecio 2 Msculo rornboides mayor 3 Msculo infraespinoso

4 Msculo deltoides

5 Espina de la escapula

Vas de abordaje
Exposicin de la escpula
En caso de que deba exponerse toda la cara posterior de la escpula, se desinserta primero el msculo trapecio a nivel de la espina de la escpula, en direccin lateromedial, hasta alcanzar el borde vertical. Se moviliza el msculo trapecio y se separa hasta el ngulo superior de la escpula, cuidando de no lesionar el nervio accesorio (fig. 1.9). La exposicin de la fosa infraespinosa comienza mediante la desinsercin del msculo deltoides de la espina de la escpula. A continuacin, comenzando a nivel del borde interno de sta, se desinsertan subpensticamente los msculos infraespinoso, redondo mayor y redondo menor. A nivel de la base de la espina de la escpula, debe mantenerse intacto el nervio supraescapular que pasa a travs de la misma. En el ngulo superior se desinsertan los msculos, elevador de la escpula y romboides menor cerca del hueso, para evitar la aparicin del hemorragias procedentes de la arteria escapular dorsal. Primero se desinserta el msculo romboides mayor y luego el msculo serrato anterior, tambin cerca del hueso, a lo largo del borde interno de la escpula. Para exponer la fosa supraespinosa, se diseca subperisticamente el msculo supraespinoso siguiendo una direccin de dentro afuera. Ms externamente, la diseccin debe mantener intactos el nervio supraescapular y la arteria supraescapular en la zona de la escotadura escapular (fig. 1.10). Para exponer la cara anterior de la escpula, se empuja sta en direccin lateral desde la herida con un garfio de hueso, de modo que puedan desinsertarse subperis-

ticamente los msculos serrato anterior y subescapular


(figs. 1.11 y 1.12).

Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta mediante la reinsercin de la musculatura al borde vertebral de la escpula y a la espina de la misma. Es recomendable emplear dos drenajes de Redn.

Peligros
El nervio supraescapular puede resultar lesionado si la diseccin de los msculos supraespinoso e infraespinoso en la parte externa no se realiza con el suficiente cuidado. La lesin del msculo trapecio en el ngulo superior puede afectar al nervio accesorio.

Fig. 1.9 Diseccin del msculo infraespinoso tras a desinsercin de o s msculos trapecio y deltoides.
2 Msculo romboides mayor 3 Msculo dorsal ancho 4 Msculo infraespinoso 5 Msculo deltokies 6 Espina de la escapula 7 Mscub supraespinoso

1 Msculo trapecio

Esc~uia v clavcula

Fig. 1.10 Exposicin de la cara posterior de a escpula tras la desinsercn subperistica de a musculatura. Detalle: exposicin del trayecto y ramas musculares del nervio supraescapular tras la desinsercin de los msculos supraespinoso e infraespinoso.
1 Miisculo traoecio

5 Msculo deltoides 6 Msculo supraespinoso 7 Espina de la escpula 8 Fosa infraespinosa 9 Fosa suoraesoinosa

Vas de abordaje

Fig. 1.11 Tras desinsertar los msculos trapecio, romboides y el msculo elevador de a escpula, se levanta la escpula con un garfio y se diseca el msculo subescapular.

Hombro

Va de abordaje anterior de la articulacin del hombro


Indicaciones principales
- Arhotoma - Luxacin anterior recidivante del hombro - Rotura del tendn de la porcin larga del msculo bceps - Sinovectoma - Fractura-luxacin del troqun

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentado. Se le cubre el brazo para poder moverlo libremente durante la operacin,colocando una almohadilla debajo del hombro. Al comienzo de la operacin se pone el brazo en aduccin con el codo flexionado en ngulo recto y apoyado en el cuerpo del paciente. La incisin de la piel comienza a un travs de dedo por debajo de la clavcula a nivel de la apfisis coracoides y se contina siguiendo una ligera curva hacia el pliegue axilar (fig. 1.13). Tras la seccin del tejido subcutneo y de la fascia, se exponen la vena ceflica y el surco deltopectoral (fig. 1.14). Es recomendable seccionar el msculo deltoides a lo largo de sus fibras algo por fuera de la vena ceflica (proteccin de la vena, menor tendencia a presentar hemorragias). Tras la insercin de separadores romos se ve la fascia (fascia clavipectoral) que cubre la aponeurosis comn de la porcin corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial, as como el msculo subescapular. A continuacin se secciona meticulosamente la fascia en direccin longitudinal paralelamente a las fibras de la porcin corta del msculo bceps (fig. 1.15). Se coloca el brazo en rotacin externa de modo que se visualicen el msculo subescapular y su transicin al tendn (fig. 1.16). El lmite inferior del msculo se distingue por los pequeos vasos que pasan por esta rea (fig. 1.17). No debe lesionarse la arteria circunfleja anterior, aunque las venas pueden seccionarse (fig. 1.19). Se pasa un clamp curvo, en direccin caudocraneal, por debajo de la porcin muscular del subescapular, y se sujeta la porcin muscular del subescapular con puntos de sostn. En los pacientes musculosos puede practicarse la osteotoma transversa de la punta de la apfisis coracoides, separando cuidadosamente en direccin media1 la porcin corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial (jcuidado con el nervio musculocutneo!). A continuacin se Ueva a cabo la seccin del tendn del msculo subescapular trans\.ersalmente sobre el clamp (fig. 1.18).

Fig. 1.13

(lado izquierdo). Incisin de la piel.

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1--

Fig. 1.14 Diseccin por fuera del surco deltopectoral.


1 Msculo pectoral mayor (parie clavicular) 2 Msculo deltoides (parte clavicular) 3 Vena ceflica

Vas de abordaie

Fig. 1.15 Separacin del msculo deitodes por fuera de la vena cefalica. incisin de la fascia junto a la porcin corta del bceps.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefiica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Porcin laroa del msculo bceps braquial 5 Apfisis cGacoides

Fig. 1.17 Exposicin del tendn del msculo subescapular Lned discontinua: osteotoma de la apfisis coracoides.
1 Mscub deltoides 2 Vena ceflica 3 Porcin corta del-msculo bceps braquial
4 Msculo subescaoular
~ ~ ~

6 Tendn del msculo subescapuiar

5 M:sc*los ruconno iicyor (iursa anl:.lu 6 A361 sis <:ora:o n t i 7 Awr a c rc~nf e n ir~~cr 01 y VCOJG c.x6 ics

Fig. 1.16 Rotacin externa del brazo.

Fig. 1.18 Seccin del tendn del msci"1 Msculo deltoides


2 Vena ceflica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Msculo subescapular

OC'

5 Msculos redondo mayor y dorsal ancho


6 Apfisis coracoides 7 Arteria circunfleja anterior y venas satlites

Hombro
Exposicin de la articulacin del hombro
Normalmente, el msculo subescapular puede disecarse fcilmente de la cpsula articular anterior (fig. 1.19). Se abre la cpsula de la articulacin a lo largo del labrum glenoideo, exponiendo la parte anterior de la cabeza humeral, el labrum glenoideo y el cuello de la escpula. Para mejorar la exposicin, puede insertarse un pequeo elevador de Hohmaiin puntiagudo en el cuello de la escpula (fig. 1.20). Para exponer la cavidad glenoidea, se inserta un separador humeral curvo especial por encima del borde posterior de la cavidad glenoidea de modo que la cabeza humeral quede a un lado (fig. 1.21).

Cierre de la incisin
La cpsula se cierra con el brazo en rotacin interna mediante la sutura de la cpsula articular y del tendn subescapular. En los casos de luxacin recidivante anterior del hombro, se inserta el msculo subescapular al periostio y a la vaina tendinosa de la porcin larga del bceps sobre el troqun. La punta de la apfisis coracoides se fija a la propia apfisis mediante dos suturas transseas. El cierre de la herida se completa segn la tcnica habitual.

Fig. 1.20 Exposicin de la articulacin del hombro abierta; se ha introducido un elevador de Hohrnann en el cuello de la escpula.
1 Msculo deltoides ZVena ceflica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Msculo subescapular 5 Apfisis coracoides 6 Cpsula articular de l a articulacin humeral 7 Cabeza del hmero 8 Rodete glenoideo

Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado en la zona del intersticio axilar externo. La traccin excesivamente eiirgica del garfio sobre la porcin corta del bceps o del msculo coracobraquial puede lesionar las ramas del nervio msculo-cutneo (vase la fig. 1.29).

Fig. 1.19 Apertura de la cpsula articular


2 Por& corta del msculo bceps braquial 3 Msuilo subescapular 4Ap6lisis mrawide 5 Cpsula mcular de la articulacin humeral 6 Tendn del msculo subescapular

Fig. 1.21 Exposicin de la cavidad glenoidea mediante la inser cin de un separador de cabeza humeral.
1 Msculo deitoides 2 Vena ceflica 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Msculo subescapular 5 Apfisiscoracoides 6 Cpsula articular de la atticuiacin humeral 7 Cabeza del hmero 8 Rodete glenoideo 9 Cavidad glenoidea

1 Msculo deltoides

Vas de abordaje
Va de abordaje axilar de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
- Luxacin anterior recidivante del hombro - Artrotoma de la articulacin del hombro - Movilizacin del receso axilar en el hombro congelado

Exposicin de la articulacin del hombro


La articulacin del hombro puede exponerse de dos formas:

Primera variante: Se busca el surco deltopectoral y se sigue el procedimiento de la va de abordaje anterior de la articulacin del hombro (vanse las figs. 1.14-1.21).Si es necesario, puede osteotomizarse la punta de la apfisis coracoides (fig. 1.23). Segunda variante: En los pacientes poco musculosos, se realiza la separacin roma del msculo pectoral mayor en direccin externa y hacia arriba, y ste puede seccionarse parcial o totalmente en la zona de su insercin en el brazo, desde el lado distal. En este caso no se realiza una diseccin tan extensa como en la primera variante (fig. 1.24). Si es necesario, tambin puede osteotomizarse la punta de la apfisis coracoides (fig. 1.25). Tras sujetar la porcin medial del msculo subescapular con puntos de sostn, se pasa un clamp curvo por debajo del mismo. Se pone el brazo en rotacin externa y se secciona el tendn transversalmente a la direccin de las fibras (fig. 1.26). Despus se secciona el segmento anterior de la cpsula articular del hombro (fig. 1.27). Para conseguir una mejor exposicin, puede insertarse un elevador de Hohmann medialmente al reborde glenoideo (fig. 1.28).

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina con el brazo en la mayor abduccin posible (al menos de 90") y apoyado sobre una mesa. Debe cubrirse todo el brazo para poder moverlo libremente. Con ste pegado al cuerpo, se seala la porcin anterior de la incisin de la piel con un lpiz indeleble a medio centmetro por fuera del pliegue axilar anterior. A continuacin puede abducirse el brazo y se seala la incisin de la piel desde el pliegue axilar anterior hasta detrs, hacia el msculo dorsal ancho (fig. 1.22). La incisin no debe ser muy interna, dado que el msculo pectoral mayor obstaculiza excesivamente la visin. Debe disecarse extensamente el tejido subcutneo, particularmente en direccin externa y craneal, hasta la punta de la apfisis coracoides. De este modo el campo operatorio puede desplazarse varios centmetros hacia arriba con un separador.

Fig. 1.22 Via de abordaje axilar de la articulacin del hombro (lado derecho). Incisin de la piel.

Fig. 1.23 Primera variante de la via de abordaje. Retraccin proximal de la incisin de la piel y abordaje a travs del surco deltopectoral. En algunos casos puede que sea necesario practicar la osteotomia de la apfisis coracoides y seccionar en parte el msculo pectoral mayor.
1 Msculo deltoides 2 Vena ceflica 3 Msculo subescapular

4 Porcin caria del msculo

bceps braquial

5 Msculo pectoral mayor 6 Apfisis coracoides 7 Tendn del msculo subescapiar 8 Arteria circuniieja ankxiw 9 Venas satlites

Hombro

Fig. 1.24 Segunda variante de a va de abordaje. Diseccin a nivel del borde inferior del msculo pectoral mayor.
1 Msculo pectoral mayor 7 Miisculo coracobraauial

Fig. 1.25 Con el brazo en abduccin, se separa en direccin externa el msculo pectoral mayor y se expone la articulacin entre este msculo y la porcin corta del bceps. Se secciona parcialmente el tendn del msculo pectoral mayor.
1 '4:sc.i o ucc:oral iriayor 2 \i1Lscii u s~bescap.lar 3 Porr i ~ curta n ue mi.%'. 3 ticeps LlrdqL a 4 Msculo coracobraquial 5 Apfisis coracoides

3 Paquete neurovasc~lar

6 Tendn del msculo subescapulai 7 Arteria circunfleja anterior 8 Venas satlites

Fig. 1.26 Seccin del tendn del msculo subescapular.


1 Msculo pectoral mayor 2 MCsculo subescapular 3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4MSCuIo wrawbraquial 5 Apfisis coracoides 6Temli del msculo subescapular 7 A r t ~ i circuntleja a anterior y venas satlites

Vas de abordaje
Situacin anatmica
En la figura L29 se ha extirpado parte de la claw'cula y el msculo subclavio subyacente y partes de la porcin corta del msculo bceps y del insculo coracobraquial, para conseguir una mejor exposicin del paquete neurovascular. Adems se han seccionado los orgenes o inserciones de los msculos deltoides y pectoral mayor y menor. Para obtener una visin ms clara, no se ha dibujado la vena ceflica. Obsrvese el trayecto del nervio musculocutneo y su relacin con los msculos bceps y coracobraquial, as como el trayecto del nervio axilar, el cual se ha levantado con un gancho.

Cierre de la incisin
Se cierra la cpsula y se sutura el tendn subescapular con el brazo en rotacin interna. A continuacin se realiza la reinsercin transsea de la punta de la apfisis coracoides y se inserta el tendn seccionado del msculo pectoral mayor.

Peligros
La traccin excesiva del separador pone en peligro el nervio musculocutneo. Debe seccionarse el msculo subescapular con el brazo en rotacin externa de modo que no se lesione el nervio axilar.

Fig. 1.27 Apertura d e la cpsula articular


1 Msculo pectoral mayor 2 Tendn del msculo subescapular 3 Porcin coria del msculo bceps braquial 4 Msculo coracobraquial 5 Apfisis coracoides 6 Cpsula articular del hombro

Nota
Esta va de abordaje es adecuada para el tratamiento de la luxacin recidivante del hombro en las mujeres. En los pacientes musculosos y en los procedimientos de reconstruccin importantes esta va de abordaje es menos til que la anterior, debido a la exposicin ms li~uitada.

Fig. 1.28 Exposicin de a articulacin.


1 Msculo pectoral mayor 2 Tendn del msculo subescapular 3 Porcin coria de msculo bceps braquial 4 Msculo coracobraquial
6 Cpsula articular del hombro 7 Cabeza del hmero

5 Apfisis coracoides

8 Vasos circunflejos anteriores

Hombro

Fio. < 1.29 Situacin anatmica. Se han extirpado el tercio medio de la clavcula y dei msculo subclavio, as como partes de ia porcin v corta del bceos , , del msculo coracobraquial. con el fin de exponer e paquete neurovascular. 1 Msculo deltoides 2 Msculo pectoral mayor 3 Msculo pectorai menor 4 Porcin corta del msculo bceps braquial 5 Msculo coracobraquial 6 Msculo subclavio 7 Claiicula 8 Apfisis coracoides 9 Acromion 10 Cabeza del hrnero 11 Ligamento coracoacromial 12 Arteria axilar 13 Arteria toracoacromal 14 Rama Dectoral de la arteria acromiotoracica 18 Arteria circunfleja posterior 19 Arteria braquial 20 Arteria braquial profunda 21 Vena subclavia 22 Vena ceflica 23 Vena braquiai 24 Fasclculo lateral 25 Fascculo posterior 26 Arteria, vena y nervio supraescapular 27 Nervios pectorales 28 Nervio axlar 29 Nervio musculocutneo 30 Nervio radial 31 Nervio cubital 32 Nervio braquial cutneo interno 33 Nervio mediano

Vas de abordaje
Va de abordaje superior de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
-

En el caso de que se desee obtener una exposicin ampliada del manguito rotador, puede resecarse la articulacin acromioclavicular junto con las partes seas adyacentes (fig. 1.33).

Exposicin del manguito rotador


Se abre y, en casos excepcionales, se reseca la bolsa subdeltoidea (fig. 1.34). Si es necesario, pueden desinsertarse porciones del msculo deltoides del borde anterior del acromion y de la clavcula que linda con l. De este modo se exponen el manguito rotador, la apfisis coracoides y el ligamento coracobraquial (fig. 1.35).La rotacin externa del brazo (fig. 1.36) permite ver el tubrculo menor, la insercin tendinosa del msculo subescapular, as como el tendn de la porcin larga del bceps. Si es necesario, puede realizarse una artrotoina entre los msculos supraespinoso y subescapular en la regin del ligamento coracohnmeral.

Lesiones del manguito rotador

- Fracturas - Artroplastia

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin semisentada con el brazo cubierto para poder moverlo libremente. Se coloca una almohadilla debajo del hombro. Al comienzo de la operacin se pone el brazo en aduccin con el codo flexionadoen ngulo recto y se apoya sobre el cuerpo del propio paciente. La incisin de la piel se hace a 1 cm por fuera de la articulacin acromioclavicular y se dirige hacia el pliegue axilar anterior hasta un punto 5 cm distalmente al borde anterior del acromion. Si es necesario, la incisin puede extenderse en direccin posterior hasta aproximadamente 5 cm por debajo del borde del acromion. Para exponer la insercin del msculo deltoides, se diseca la piel en direccin media1 y lateral (figs. 1.30 y 1.31).A continuacin se osteotomiza una lmina sea del acromion, de aproximadamente 5 mm de ancho, y se separa en direccin lateral con las fibras del msculo deltoides. Estas se seccionan a nivel de la transicin entre los tercios antenor y medios hasta llegar a 5 cm del acromion en direccin caudal (fig. 1.32).

Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta de la forma habitual mediante la reinsercin transsea de la lmina acromial osteotamizada con material de sutura irreabsorbible (fig. 1.37). La porcin anterior del msculo deltoides se sutura a la fascia por encima del acromion.

Peligros
Una traccin demasiado enrgica del msculo deltoides en direccin externa puede lesionar el nervio axilar.

Fig. 1.30 Va de abordaje superior de la articulacin del hombro. Incisin de la piel (lado derecho).

Fig. 1.31 Tras la diseccin del colgajo externo de piel, se secciona el msculo deltoides entre o s tercios anterior y medio en un punto a 5 cm por fuera del acromion, desinsertndolo del acromion junto con una lmina de hueso.
1 Msculo deltoides 2 Acromion

Hombro
Fig. 1.32 Exposicin de la bolsa subdeltoidea, apfisis coracoides y ligamento coracoacromial.
1 Msculo deltoides

3 Apoi sis cor?co.ues 4 ,..yamonto cor,ii,oricrol? al 5 Do *u s.oo~l~o (icd

Fig. 1.33 La osteotoma del acromion puede practicarse a nivel de su borde externo (rojo). Por otro lado, puede resecarse la articulacin acromioclavicular (azul).
1 Acromion 2 Espina de la escpula 3 Faca supraespinosa
4 Apfisis coracoides

Fig. 1.34 Apertura de la bolsa subdeltoidea. Desinsercin parcial de la porcin anterior del msculo deltoideo de su insercin en el acromion (lnea discontinua).
1 Msculo deltoides
2 Acromion

5 Cuello de la escpula 6 ciavicula 7 Cabeza del hmem

3 Apfisis coracoides 4 Ligamento coracoacromial 5 Bolsa subdeltoidea 6 Cpsula articular de la articulacidn escapulohumerai

Vas de abordaje

Fig. 1.35 Exposicin de los msculos supraespinoso. infraespinoso y del iroquiter.


1 Msculo deltoides 2 Msculo supraespinoso 3 Msculo infraespinoso 4 Acromion
5 Apfisis coracoides 6 Extremo acromial de la clavcuia 7 Ligamento acromiocoracoideo

Fig. 1.37 Reinsercin del fragmento desinsertado del 2icromion.


1 Mscub deltoide 2 Acromion

8 Cpsula articular del hombro

Fig. 1.36 Exposicin del msculo supraespinoso y del troquin. Apertura de la vaina tendinosa de la porcin larga del tendn del bceps (brazo en rotacin externa).
1 Msculo deltoides 2 Msculo supraespinoso 3 Porcin larga del msculo bceps braquial 4 Acromion S Apfisis coracoides

6 Extremo acrornial de la clavcula 7 Troquin 8 Cpsula articular del hombro

Hombro
Va de abordaje transacromial, segn Debeyre y Patte
Indicaciones principales
- Lesiones del manguito rotador, principalmente en la

zona de los msculos supraespinoso e infixespinoso Artrodesis de la articulacin del hombro - Fracturas del troquiter
-

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono, con una almohadilla debajo del hombro. Se cubre el brazo para poder moverlo libremente, ponindolo sobre una mesa en una abduccin de aproximadamente 90". La incisin de la piel se comienza en el brazo a dos traveses de dedo distalmente al acromion y se curva en direccin posterior y aproximadamente un travs de dedo por encima de la espina de la escpula (fig. 1.38).

Exposicin del manguito rotador


Paralelamente a la incisin de la piel, se seccionan los msculos trapecio y deltoides, as como el acromion, que se en-

Fig. 1.38 Va de abordaje transacromial segn Debeyre y Patte (lnea continua) y va de abordaje segn Kessel y Gschwend (1:nea discontinua) (lado izquierdo).

Fig. 1.39 Incisin recta a travs de los msculos trapecio y deltoides; osteotoma del olcranon.
1 Msailo h p c i o

Fig. 1.40 Osteotoma del olcranon.


2 Msculo deltoides 3 Mswlo supraespinoso 4 Extremo acromial de la clavcula

1 Msculo trapecio

3Emamaaanial de la clavcula 4AcrarYon

2Msdodettoides

5 Acromion 6 Espina de la escpula

Vas d e abordaje
cuentra entre ellos, aproximadamente en la lnea de las fibras musculares (fig. 1.39). Es aconsejable comenzar la incisin por encima del msculo deltoides unos 4 cm distalmente al acromion y luego continuar en la misma direccin, para dividir el msculo trapecio. Se hace la diseccin roma de la superficie inferior del acromion con el dedo y luego se inserta un periosttomo siguiendo una direccin de dentro afuera (fig. 1.40). Bajo la proteccin de este periosttomo, se osteotomiza el acromion y se apartan los fragmentos con la ayuda de un distractor potente. Dado que las partes blandas se van apartando lentamente, el separador puede abrirse ms al cabo de 1-2 minutos (fig. 1.41). Tambin se secciona la bolsa subacromial en direccin longitudinal, con lo cual se expone el msculo supraespinoso. Si es necesario, puede seccionarse el ligamento coracoacromial (fig. 1.42), 10 que permite una mayor reparacin de la herida. Tras practicar la rotacin externa del brazo, pueden verse el tendn de la porcin larga del bceps y las porciones craneales del tendn subescapular. Con el brazo en rotacin interna y en aduccin, se visualizan todo el msculo supraespinoso y el tendn del msculo infraespinoso (fig. 1.43). En el caso de que sea necesario realizar la artrotoma, sta se har en direccin longitudinal entre los tendones supraespinoso y subescapular con el brazo en abduccin y en rotacin externa. La incisin se hace por delante de una estructura ligamentosa que une la apfisis coracoides con el tendn supraespinoso (ligamento coracohumeral).

Fig. 1.41 Exposicin del espacio subacromial tras la colocacin del separador.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 4 Acrornion

Fig. 1.42 Exposicin de las porcones anteriores del manguito rotador con el brazo en rotacin externa.
2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 5 Acromion
~ ~

1 Msculo trapecio

4 EMrerno acromial de la clavcula


6 Cnsula articular , ~ del hombro ~ ~ 7 Porc un args oc. rniscil o b:ceps braqud R - yain.?nioacrurn ocorawideo
~ ~

5 Bolsa subacromial

Hombro
Cierre de la incisin
La aposicin se realiza de los dos fragmentos del acromion osteotomizado mediante dos suturas irreabsorbibles (alambre) transseas, y la musculatura se cierra con puntos en U

(fig. 1.44).

Nota
Esta va de abordaje proporciona la mejor visin de las partes superior y posterior del manguito rotador y permite el desplazamiento del msculo supraespinoso en las lesiones importantes del manguito rotador.

Fig. 1.43 Exposicin de las porciones posteriores del manguito rotador con el brazo en aduccin y rotacin interna.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deltoides 3 Msculo supraespinoso 4 Msculo infraespinoso 5 W m acrornial de la clavcula 6 Aumm 7 Cpsula articular del hombro 8 LQamnto acrmicxoracoidw

Fig. 1.44 Cierre de la herida mediante sutura de a musculatura y puntos transseos.


2 Msculo deltoides 3 Extremo acromial de la clavlcula 4 Acromion

1 Msculo trapecio

Vas de abordaje
Modificacin de Gschwend de la va de abordaje
La exposicin del manguito rotador mediante la divisin de las fibras musculares del trapecio y deltoides en los lados inacromiOn,propuesta por primera vez Y por Kessel, ha sido modificada por Gschwend. La operacin puede realizarse en posicin de decbito lateral o supino. La incisin de la piel sigue un trayecto paralelo a la va de abordaje de Debeyre, pero ms ventral, aproximadamente sobre la mitad del acromion. Se seccionan las fibras de los msculos trapecio y deltoides a 5 cm por encima y por fuera del acromion. En lugar de la osteotoma, se cincelan dos lminas seas de acromion, anterior y postenomente, L~~ msculos trapecio y deltoides estn unidos a estaslminas, por lo que la unidad funcional de estos planos musculares est asegurada (fig, 1.45).

\\

Fig 1.45 Via de abordaje segun Kessel y Gschwend (vision anteroexterna)


2 Clavcula 3 Apfisis coracoides 4 Periostio 5 Msculo trapecio 6 Msculo deltoides 7 Msculo supraespinoso 8 Msculo infraespinoso
1 Acromion

-._ -. .
x

Hombro
Va de abordaje posterior de la articulacin del hombro
Indicaciones principales
-

Lesin del manguito rotador en la zona del msculo infraespinoso - Fracturas de la porcin posterior de la cavidad glenoidea - Artrodesis de la articulacin del hombro - Lesiones tumorales e inflamatorias en la zona del cuello de la escpula

Colocacin e incisin
Puede colocarse al paciente en posicin de decbito prono o lateral. Se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel forma un arco que va en direccin interna desde la parte posterior del acromion a lo largo de la parte inferior de la espina de la escpula y luego se curva dos o tres traveses de dedo en direccin caudal (fig. 1.46).
Fig. 1.46 Va de abordaje posterior de la articulacin del hom-

bro (lado izquierdo). Incisin de la piel (tambin puede hacerse decbito lateral).

Exposicin de la articulacin del hombro


Los colgajos de piel se disecan hacia arriba y hacia abajo de modo que queden expuestos el acromion, la espina de la escpula y el msculo deltoides (fig. 1.47). El msculo deltoides se separa cuidadosamente hacia abajo junto al hueso de la parte posterior del acromiou y de la espina de la escpula (fig. 1.48). Se corta la fascia que hay sobre los msculos infraespinoso y redondo menor en la direccin del msculo, y se diseca el plano que se encuentra entre ellos. Este plano slo puede localizarse si la fascia se diseca lo suficiente como para reconocer el diferente trayecto de las Ebras musculares (trayecto ms vertical del redondo menor). La separacin de- los msculos expone la cpsula posterior de la articulacin del hombro, que se abre paralelamente al reborde glenoideo (figs. 1.49 y 1.50). Puede conseguirse una mejor exposicin mediante la incisin transversa y la desinsercin del msculo infraespinoso. Se sujeta el msculo con puntos de sostn y se separa en direccin interna y hacia arriba, de modo que quede expuesto el paquete neurovascular supraescapular. La cavidad glenoidea se visualiza mediante la iiisercin de un retractor de la cabeza humeral (fig. 1.51).

Flg. 1.47 Desinsercin del msculo deltoides de la espina de I 2

escpula y de la porcin posterior del acromion.


1 Msculo deltoides

Vas de abordaje

Fig. 1.48 Movilizacin en direccin dista1 del msculo deltoides y exposicin de los msculos infraespinoso y redondo menor D i seccin entre estos dos msculos a lo largo de la lnea de color.
1 M.isc.. o colro des

Fig. 1 . 4 9 Diseccin entre los msculos infraespinoso y redondo menor para exponer a cpsula articular.
1 Msculo deltoides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor 4 Capsula articular del hombro 5 Rodete glenoideo

2 Mjsc.. u nleaasp rosn 3 M isiu.u red(:liuu i7enOi

Hombro

Fig. 1.50 Exposicin de la cabeza del hrnero tras la apertura de la capsula articular.

.. . . .

2 M~SC..O fracsp t'os(. 3 M sc.. u rcdcnno rrict~~r


4 Cabeza del hmero

5 Cpsula articular del hombro

Fig. 1.51 Exposicin de la articulacn con desinsercin del msculo infraespinoso. Se introdujo un separador de cabeza humeral para llegar a ia cavidad glenoidea. Obsrvese la direccn y el trayecto del nervio supraescapular.
1 Espina de la escpula

2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor


4 Porcin larga del msculo bceps braquial

S Cabeza del hrnero 6 meria. vena y nervio supraescapular 7 Anastanosis con los vasos circunflejos & la escpula

Vas de abordaie
Situacin anatmica
(fig. 1.52) Para exponer la regin posterior del hombro, el msculo deltoides se ha desinsertado y separado en direccin externa de la espina de la escpula. Se ha seccionado lateralmente el msculo infraespino desplazndolo en direccin interna. Obsrvese la direccin y el trayecto de los nervios supraescapular y axilar, de la arteria circnnfleja posterior y del nervio radial con la arteria y vena braquiales profundas.

Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado como consecuencia de la excesiva presin del separador en la regin del msculo deltoides, por un lado, y durante la diseccin entre los msculos redondo menor y redondo mayor, por otro. En el ngulo superior de la herida, el nervio supraescapular, que recorre la base del acromion, puede resultar lesionado por la traccin excesiva del msculo infraespinoso.

Nota
En el caso de que sea necesaria una mayor exposicin del manuiiito rotador en direccin craneal v ventral, esta va de ..--..D-... abordaje puede extenderse en direccin ventral mediante la osteotoma del acromion cerca de su base, a la vez que se mantiene intacto el nervio supraescapular. La incisin de la piel tambin debe efectuarse del mismo modo.
~

Cierre de la incisin
El cierre de la cpsula y la sutura del tendn del msculo redondo menor se efecta con el brazo en rotacin externa. El espacio que hay entre los msculos redondo menor e infraespinoso no es necesario cerrarlo.

Fig. 1.52 Situacin anatmica. Para exponer los nervios supraescapular, axilar y radial se han desinsertado los msculos deltoides e infraespinoso.
1 Msculo trapecio 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor 4 Msculo deltoides 5 Porcin larga del msculo trceps braquial 6 Porcin interna del msculo trceps braquial 7 Porcin externa del rnsculoticeps braquial

11 Cpsula articular del hombro

8 Msculo dorsai ancho

9 Escpula 10 Hrnero

12Arteria supraescapular 13Arteria circunfleja de la escpula 14 Arteria circunfleja posterior 15 Artena y vena humerales profundas 16 Arteria braquial 17 Ne~io supraescapular 18 Newio &lar 19 Newio radial 20 Ramas musculares del nervio radial

Hombro
Va de abordaje anterior ampliada de la articulacin del hombro con exposicin del hmero proximal
Indicaciones principales
- Endoprtesis
-

Tumores

- Osteomielitis - Luxacin inveterada del hombro - Fracturas-luxaciones de la cabeza del hmero

Colocacin e incisin
La incisin de la piel comienza sobre la articulacin acromioclavicular; pasa haciendo un arco en direccin distal por encima del surco deltopectoral y, en lnea con el trayecto del msculo deltoides, se curva en direccin externa unos tres traveses de dedo por encima del pliegue axilar. El final de la incisin puede ser proximal o distal a la insercin del msculo deltoides, dependiendo de las necesidades (fig. 1.53). Tras la diseccin de un colgajo externo de piel y de la incisin de la fascia, se distinguen la vena ceflica y el surco deltopectoral (fig. 1.54).

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Fig. 1.53Va de abordaje anterior de la porcin proximal del h ~ mero (lado izquierdo). Incisin de la piel.

Fig. 1.54 Incisin del msculo deltoides por fueradel surco deltopectoral.
2 Msculo deltoides 3 Fascia clavipectoral 4 Vena ceflica
1 Porcidn

clavicular del msculo pectoral mayor

Vas de abordaje
Exposicin de la articulacin del hombro y del hmero proximal
Se separa el msculo deltoides unos milmetros por fuera de la vena ceflica en la direccin longitudinal de las fibras y, con la ayuda de separadores romos, se separa en direccin externa. A continuacin se secciona este msculo de la forma ms conservadora posible, transversalmente a la direccin de las fibras a 1cm por debajo de la clavcula (fig. 1 . 5 5 ) . Debe evitarse lesionar la arteria acromiotorcica subyacente (vase la fig. 1 . 2 8 ) . Para conseguir una mejor exposicin del hmero, la insercin del msculo pectoral mayor puede seccionarse a nivel de la cresta del troquiter transversalmente a la direccin de las fibras (fig. 1 . 5 6 ) . Despus se secciona longitudinalmente la fascia subyacente que cubre la porcin corta del bceps y el hmero. Puede insertarse un elevador de Hohmann inmediatamente por encima de la insercin del msculo deltoides. Con la ayuda de un separador de Langenbeck, se separan en direccin interna la uorcin corta del bcem v el hmero. Puede insertarse un elevador de Hohmann inmediatamente por encima de la insercin del msculo deltoides. Con la ayuda de un separador de Langenbeck, se separan en direccin interna la porcin corta del bceps y el msculo coracobraquial (fig. 1 . 5 7 ) . Si es necesario, la cpsula articular puede abrirse por delante de forma anloga a la va de abordaje anterior descrita antes (vanse las figs. 1 . 1 8 1 . 2 1 ) .

Cierre de la incisin
El tendn del msculo pectoral mayor se reinserta en su origen. Tras la introduccin de un drenaje de Redn, se reinserta el msculo deltoides en su origen clavicular con puntos en U.

Peligros
El nervio axilar puede resultar lesionado externamente debido a la traccin demasiado enrgica, as como internamente, donde puede verse en el intersticio entre el msculo subescapular y la insercin de los msculos dorsal ancho y redondo mayor (fig. 1 . 5 7 ) . En consecuencia, no debe colocarse ningn separador en esta zona.

. -

Fig. 1.55 Exposicin de la cabeza del hmero. Seccin del msculo pectoral mayor a nivel de su insercin en el brazo. clavicuiar del msculo pectoral mayor 2 Msculo deltoides 3 Porcidn corta del msculo bceps braquial 4 Porcin larga del ms'culo bceps braquial 5 Apfisis coracoides
6 Troquin 7 Troquiter 8 Ligamento acromiocoracoideo
1 Porcin

Fig. 1.56 Exposicin de la cabeza del hmero y de la porcin prox~maldel mismo. Incisin de la fascia paralela a las fibras de la porcin corta del bceps a lo largo de la lnea discontinua.
1 Porcidn clavicular del msculo pectoral
2 Msculo deltoides 3 Porcin corta del msculo bceps

mayor

4 Porcin larga del msculo bceps braquial 5 Awfisiscoracoides 6 ~;o~un 7 Troquiter 8 Ligamento acromiocoracoideo

braquial

Hombro

Fig. 1.57 Exposicin ampliada del tercio proximal del hmero mediante a separacin en direccin interna de la porcn corta del msculo bceps y separacin en direccin externa del msculo deltoides.
1 Porcin ciavicular del msculo pectoral mayor 2 Msculo deltoides

3 Porcin corta del msculo bceps braquial 4 Porcin larga del msculo biceps braquial 5 Tendn del msculo dorsal ancho 6 Msculo subescapular 7 Apfisis coracoides 8 Troqun 9 Troquiter 10 Lioamento acromiocoracoideo 11 V ~ S O Scircunflejos posteriork 12 Nervio axilar 13 Vasos circunflejos anteriores

Vas de abordaje
Hmero

Se han descrito 4 vas de abordaje del hmero: posterior, anterior, externa e interna. La eleccin de cualquiera de ellas depende de la localizacin d e la lesin sea o de partes blandas y de la naturaleza de la intervencin quirrgica planificada.

Colocacin e incisin
Existen 3 posiciones posibles para esta va de abordaje: 1. Posicin de decbito prono con el brazo en aduccin. 2. Decbito prono con el brazo en abduccin apoyado sobre un soporte. 3. En decbito lateral con el brazo en aduccin. Nosotros preferimos colocar al paciente en posicin de decbito prono con el brazo en aduccin, dado que en esta posicin tanto la musculatura como los nervios y vasos estn relajados. Adems, cuando el brazo se encuentra en abduccin, tambin hay tendencia a la rotacin externa. La incisin de la piel comienza a tres traveses de dedo por debajo del acromion y contina hasta la punta de olcranon (fig. 1.58). Tras la seccin del tejido subcutneo, se divide la fascia del brazo en direccin distal, comenzando a nivel del borde inferior del msculo deltoides, entre las porciones larga y externa del msculo trceps (fig. 1.59). Utilizando el dedo ndice, se realiza la diseccin roma del espacio que se encuentra entre las porciones larga y exter-

Va de abordaje posterior del hmero


Indicaciones principales
Fracturas del hmero con lesin del nervio radial Procesos inflamatonos - Tumores - Seudoartrosis
-

Esta va de abordaje es adecuada para la exposicin de los dos tercios distales del hmero. Con esta va la colocacin de una placa de osteosntesis puede realizarse fcilmente.

Fig. 1.58 Va de abordaje posterior del hmero (lado izquierdo). Incisin de la piel.

Fig. 1.59 Divisin de la fascia distalmente al borde inferior del msculo deltoides.
1 Porcin larga del msculo

del msculo triceps braquial 3 Msculo deltoides 4 Neivio cutneo superoexterno del brazo 5 Neivio cutneo posterior del brazo

2 Porcin externa

trceps braquial

Hmero

Fig. 1.60 Diseccin digital entre la porcin larga y externa del

rnusculo trceps. Seccin en direccin distal de la aponeurosis con la ayuda de un bistur.


1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo triceps braquial

na del msculo trceps. Tan pronto como la diseccin roma de los vientres musculares deje de ser factible, se levantan stos con el dedo a nivel de su punto de unin (fig. 1.60). Con la ayuda de un bistur, se prosigue la seccin meticulosa de la musculatura en direccin distal. Tras la seccin de las dos porciones superficiales del msculo trceps, en el fondo del campo quirrgico quedan expuestos el nervio radial, que sigue un trayecto de proximal y media1 a distal y lateral, y la arteria braquial profunda. Se encinta el paquete neurovascular y se separa en direccin externa mediante una traccin cuidadosa (fig. 1.61).

Exposicin de la difisis humeral


Se secciona la porcin interna (profunda) del msculo trceps, que se encuentra en el fondo, a nivel de la lnea media hasta el hueso. Con la ayuda de un periosttomo, se expone subperisticamente el hmero en direccin interna (sin lesionar el nervio cubital) y externa (tngase cuidado con el nervio radial). A continuacin pueden insertarse los separadores de Hobmann (fig. 1.62). Tambin puede exponerse la difisis del hmero varios centmetros por encima del surco radial, mediante la separacin interna y distal cuidadosa del paquete neurovascular.

Vas de abordaje

Fig. 1.61 Exposicin y diseccin del nervio radiai y de la arteria braquial profunda. Incisin recta de a porcin interna del rnsculo trceps del brazo (lnea de color).
1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo triceps braquial 3 Porcin interna del msculo trceps braquial
4 Msculo deltoides

5 Arteria y vena braquiales profundas 6 Nervio radial

Fig. 1.62 Exposicin subperistica del hrnero.


1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo triceps braquial 3 Porcin interna del msculo trceos braquial 4 Msculo deltoides 5 Difisis humeral 6 Arteria y vena braquiales profundas 7 Newio radial

Hmero
Exposicin del nervio radial
Si se desea exponer el nervio radial, se seccionan con unas tijeras, y en direccin distal, el tabique intermuscular externo junto con el resto de la porcin interna adherente del msculo trceps, lo que permite la clara visualizacin del nervio facial (fig. 1.63).

Situacin anatmica
La cara posterior del hmero est cubierta por una capa superficial y una profunda del msculo trceps. La primera est compuesta por las porcidnes larga y externa del msculo triceps, que se unen a nivel distal en la insercin tendinosa comn. Distalmente al surco del nervio radial, casi toda la cara dorsal del brazo est cubierta por la porcin interna del msculo tnceps. El nervio radial y la arteria braquial profunda acompaante siguen un trayecto en direccin posterior en el surco del nervio radial y atraviesan el tabique intermuscular externo, Iiacia la cara flexora del brazo (fig. 1.64). En la figura 1.65 se muestra un corte transversal de la va de abordaje dorsal.

Fig. 1.63 Liberacin posterior del nervio radial. Seccin del tabique intermuscular externo y de una pequena porcin de la cabeza interna del msculo trceps.
2 Porcin interna del msculo trlceps braquial 3 Arteria y vena braquiaies profundas 4 Nervio radial

1 Porcin externa del msculo trfcepsbraquial

Fig. 1.64 Situacin anatmica de las caras interna y posterior del hmero junto con el nervio radial. Se ha seccionado la porcon el fin de obtener una mecin externa del msculo trce~s jor exposicin del nervio radiai. Obsrvese tambin la posicin v el travecto del nervio cubital v de la arteria braauial internamente l msculo trceps braqu;al.
1 Porcin larga del msculo trceps braquial 2 Porcin externa del msculo trceps braquial 3 Porcin interna del msculo trceps braquial

4Tendn del msculo dorsal ancho 5 Msculo braquial 6 Msculo supinador largo 7 Arteria y vena braquiales profundas 8 Arteria y vena braquiales 9 Nervio radial 10 Nenno cubital 11 DA&% humeral

Vas de abordaje
Cierre de la incisin
La herida se cierra por los planos mediante la sutura del msculo trceps.

Peligros
Si se diseca el hmero de forma extraperistica, pueden lesionarse el nervio radial en el lado externo y el nervio cubital en el lado interno distal (fig. 1.64). Antes de cortar la porcin interna profunda del msculo tnceps, debe tenerse cuidado de no lesionar las ramas musculares que parten del nervio radial. En la regin proximal de la herida deben mantenerse intactas las ramas cutneas que emergen a nivel del extremo distal del msculo deltoides.

Fig. 1.65 Situacin anatmica. Corte esquemtico a travs de a oorcin oroximal del brazo. Las flechas indican las vas de abbrdale pbsterior y externa (brazo derecho, visin desde el lado proximai)
1 Msculo bceps braquial
2 Msculo braquial 3 Hmero

,A----

4 Porcin externa del msculo trlceps braquial 5 Porcin larga del msculo trlceps braquial 6 Porcin interna del msculo trceps braquial 7 Tabique intermuscular externo 8 Tabiaue intermuscuiar interno 9 ~rteria humeral y venas satlites 10 Vena basilica 11 Arteria y vena colateraies internas superiores 12 Arteria y vena braquiales profundas 13 Nervio musculocutneo 14 Nervio mediano 15 Nervio cubital 16 Nervio braquial cutneo interno 17 Nervio radial

Hrnero
Va de abordaje anterior del hmero
Indicaciones principales
-

Tumores Procesos inflamatorios Fracturas

La va anterior est considerada como la va de abordaje estndar para la exposicin de los tercios proximal y medio de la difisis humeral. Debido a la forma del hmero, la colocacin de una placa de osteosntesis no puede llevarse a cabo tan fcilmente desde el lado anterior como desde el lado posterior. Generalmente, se puede colocar una placa por la cara externa, en cuyo caso deben desinsertarse las inserciones u orgenes de los msculos deltoides y braquial.

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con una almohadilla debajo del hombro y con el brazo en aduccin

(fig. 1.66). En algunos casos, el brazo tambin puede colocarse en abduccin sobre un soporte. La incisin de la piel comienza por debajo de la punia de la apfisis coracoides, contina en direccin distal junto al surco deltopectoral en el lado externo del msculo bceps y termina medialmente a nivel del codo. Tras seccionar el tejido subcutneo, se divide la fascia en direccin distal por encima del surco deltopectoral y por fuera del msculo bceps. El msculo deltoides y la vena ceflica se disecan hacia fuera (fig. 1.67). A continuacin se busca la insercin humeral del msculo pectoral mayor. Para obtener una exposicin clara del hmero, es til desinsertar temporalmente el tendn del msculo pectoral mayor (fig. 1.68). Tras la colocacin de puntas de sostn, puede seccionarse el tendn por encima de una sonda acanalada o un clamp curvo. Sin embargo, la seccin del tendn no es absolutamente necesaria; el hmero tambin puede exponerse subpensticamente en el lado externo de la insercin del tendn.

Fig. 1.66 Va de abordaje anterior del hmero (lado izquierdo). Incisin de la piel.

Fig. 1.67 Divisin de la fascia por dentro de la vena ceflica.


1 Msculo bceos braouial 7 &lo ~>eciwal mayor 3 iAk*~b &?liarles

Vas de abordaje
Fig. 1.68 Seccin del tendn del msculo pectoral mayor.
2 Mscuio pectoral mayor 3 Mscub deltoides

1 Msculo bceps braquial

4 Vena ceflica

Exposicin anterior del hmero


La separacin en direccin interna del msculo bceps permite ver el msculo braquial que se encuentra debajo. Este msculo se secciona hasta el hueso con la punta del bistur aproximadamente a un travs de dedo por fuera de la lnea media, en direccin longitudinal, dirigida a la lnea media de la difisis humeral (el nervio musculocutneo inerva la porcin interna del msculo braquial; el nervio radial, la porcin externa de este msculo!). No es aconsejable practicar la seccin con diatermia debido a la proximidad inmediata del nervio radial (fig. 1.69). Para obtener una exposicin ms dista1 del hmero, es recomendable flexionar el codo para relajar el msculo braquial. El hmero se diseca

Fg. 1.69 Retraccn externa del msculo deltoides y division del mscuio braquial hasta el perostio del hmero (lnea discontinua). Se ha mantenido intacto e tendn que inserta el msculo pectoral mayor en el hueso con el fin de reinsertarlo posteriormente.
2 Msculo aectoral mavor

1 Msculo bceps braquial

5 Difisis humeral 6 Vasos circunfleiosanteriores del hrnero

Fig. 1.70 Situacin tras la exposicin subperistica del hmero en los tercios medio y proximal de a difisis.
2 Msculo biceps braquial 3 Msculo braquial

1 Msculo pectoral mayor

4 Msculo deltoides 5 Difisis humeral 6 Vasos circunflejos anteriores del hmero 7 Vena ceflica 8 Nervio cutneo externo del antebrazo

subperisticamente. En lugar de elevadores de Hohmann, deben colocarse separadores de Langenbeck en el lado externo del hueso, por debajo de la insercin del msculo deltoides, de modo que pueda protegerse el nervio radial (fig. 1.70). Si es necesario, esta va de abordaje tambin puede utilizarse para abrir por delante la cpsula de la articulacin del hombro (vase Va de abordaje anterior de la articulacin del hombro, figs. 1.16-1.18).

debe ser moderada, de modo que no se lesione el nervio musculocutneo. Si es necesario, se puede disecar y encintar el nervio mediano, que es el que se encuenta ms cerca de la superficie. Debajo estn la arteria y la vena braquial y, ms al fondo, el nervio cubital (fig. 1.72). Tambin puede exponerse el nervio radial en la regin superior del campo quirrgico.

Exposicin del paquete neurovascular


Si se tiene que exponer el paquete neurovascular a nivel del surco bicipital, se realiza la diseccin roma de la fascia con las tijeras, por encima del paquete neurovascular en el lado interno de la porcin corta del bceps y del msculo coracobraquial (fig. 1.71). La traccin ejercida sobre los msculos coracobraquial y bceps con el separador de Langenbeck

Diseccin del nervio radial


Si se requiere la exposicin del nervio radial, puede conseguirse, de acuerdo con Henry, a un travs de dedo por debajo de la insercin del msculo deltoides, mediante la seccin longitudinal del msculo braquial (fig. 1.73). Entonces puede verse el nervio radial en el fondo, entre las bandas de fibras del msculo trceps (fig. 1.74).

Vas d e abordaje

Fig. 1.71 Exposicin del paquete neurovascular por dentro de los msculos bceps y coracobraquial.
1 M scu o pr(:ioral maqur 2 Mdscu o nlcev! oraq.. a

Fig. 1.72 Situacin tras el encintado de los nervios mediano y cubital. Exposicin de la arteria y vena braquiales y de los nervios radial y musculocutneo.
1 Msculo pectoral mayor
2 Msculo bceps braquial 3 Msculo coracobraquial 6 Neivio rnusculoCUtnw 7 Neivio mediano 8 Neivio radial 9 Neivio cubital 10 Neivio braquial cutaneo interno

3 M.UCUO de ru aes 4 Paquete neurovascular 5 Vena ceflica

4 Msculo delloides 5 Vasos braquiales

Fig. 1.73 Divisin de los msculos braquial y trceps para exponer el nervio radial.
1Msculo bceps braquial 2 Msculo braquial 3 Msculo delloides 4 Vena cefiica

Fig. 1.74 Exposicin del nervio radial.


1 Msculo bceps braquial
2 Msculo braquial 3 Msculo daltoides 4 Vena ceflica

5 NeMo cutneo externo del antebrazo

5 Nervio radial 6 N e M o c u t n e o ~ d e I ~

Hmero
Situacin anatmica
L a figura 1.75 representa e l trayecto del nervio muscnlocutneo v su relacin con los msculos bceps, coracobraquial y braquial. Obsrvese e l trayecto de l a arteria braquial junto con e l nervio mediano, de l a arteria braquial profunda con e l nervio radial y de l a arteria colateral cubital superior con e l nervio cubital, detrs del tabique intermuscular interno.

Fig. 1.75 Situacin anatmica de las caras anterior e interna del brazo. Obsrvese la direccin y el trayecto del nervio rnuscuoal mscuio trceps y posterior al tabique iiiterrnuscular interno. 1 .~ Mtsciilo . . -bceos braouial 2 Msculo braquial ' 3 Msculo coracobraquial 4 Pwcm interna dei msculotrceps braquial 5 Porcidn larga del msculo trCepS braquial 6 Msculo dorsal ancho 7 Msculo pectoral mayor 8 Pwcin comn del msculo flexor 9 Msculo supinador largo 10 Artaia braquial 1 1ArteM braquid profunda
~

12 Arteria radial 13 Arteria colateral interna superior 14 Vena baslica 15 Vena braquial 16 Nervio braquial cutneo interno 17 Nervio radial 18 Nervio Cubitd 19 Nervio mediano 20 Newio musculocutneo 21 Nervio cutineo externo del antebrazo 22 Tabique intermuscular interno

Vas d e abordaje
Va de abordaje externa del hmero
La va de abordaje externa permite abordar el tercio medio de la difisjs humeral.

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posiciii de decbito supino. Se pone el brazo al lado del cuerpo y, si es necesario, sobre un soporte. El brazo tambin puede ponerse eri abduccin y sobre una mesa. La incisin de la piel comienza a 2 traveses de dedo por encima de la iiisercin del msculo deltoides y sigue externamente hacia el codo hasta el vientre palpable del msculo supinador largo (fig. 1.76). Tras la seccin de la fascia, se disecan el plano que hay entre el msculo braquial, por un lado, y los msculos trceps (proximal) y supinador largo (distal), por otro (figs. 1.77 y 1.78). Antes de exponer el hueso, se busca el nervio radial en el ngulo distal del campo entre las fibras de los msculos braquial y supinador largo. Segn Henry, esto es ms fcil levantando hacia atrs los planos musculares entre los dos pulgares (fig. 1.79).

Indicaciones principales
- Fracturas - Seudoartrosis - Tumores - Procesos inflamatorios - Exposicin del nervio radial

Fig 1.76 Va de abordaje lateral del hrnero (lado derecho). Incisin de la piel.

Fig. 1.77 Divisin de la fascia entre los msculos braquial, trceps y supinador largo.
1 Msculo trceps braquial
2 Msculo braquial 3 Msculo supinador largo

Hmero

Fig. 1.78 Diseccin de plano entre los msculos braquial, irceps y supinador largo (surco bicipital externo).
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo braquial 3 Msculo supinador largo

Exposicin de la difisis humeral


Tras encintar el nervio radial, se divide el periostio por delante del tabique intermuscular externo (fig. 1.80). El tercio medio de la difisis puede exponerse subperisticamente con la ayuda de un periosttomo (fig. 1.81). La exposicin en direccin proximal del hueso est limitada por una rama muscular del nervio radial.

Extensin de la incisin
La incisin puede extenderse en direccin distal para exponer la porcin anterior del tercio distal del hmero y la articulacin del codo, prosiguiendo a lo largo del msculo supinador largo, hasta el pliegue de flexin del codo.

Cierre de la incisin
Tras la adaptacin sin tensin del msculo braquial al tabique intermuscular externo, no son necesarias ms suturas musculares.
Fig. 1.79 Exposicin del nervio radial entre los msculos bra-

quial y supinador largo.


1 LKsaibmceps braquial 2 M braquial 3 M w%ada largo
4Mbuhradii

Peligros
Los separadores de Hohmann deben insertarse en la zona distal del campo quirrgico posteriormente al nervio radial de modo que no se lesione el nervio como consecuencia de una excesiva compresin.

Vas de abordaje

Fig. 1.80 Incisin peristica por fuera del msculo braquial


1 Msculo trcews braauial

5 Msculo radial

Fig. 1.81 Diseccin subperistica del tercio medio y dista1 del hmero con el codo flexionado y el antebrazo en supinacin.

Hmero
Va de abordaje interna del hmero
La va de abordaje interna permite exponer el tercio medio de la difisis.

Exposicin del hmero


Tras ligar varios vasos bastante pequeos de trayecto transversal, se divide el periostio entre el msculo braquial y el tabique intermuscular (fig. 1.85). Luego se disecan el periostio y la musculatura en direccin anterior y posterior, de modo que el tercio medio de la difisis quede expuesto con claridad (fig. 1.86).

Indicaciones principales
-

Fracturas Seudoartrosis Lesiones del paquete neurovascular Reintervencin cuando el estado de la piel en la cara externa es deficiente

Ampliacin de la va de abordaje
La incisin puede extenderse en direccin distal con el fin de exponer el epicndilo interno del hmero y la articulacin del codo desde el lado interno.

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina, con el brazo en abduccin de 90' y apoyado sobre un soporte. La incisin de la piel es recta desde el pliegue axilar anterior a nivel del borde inferior del msculo pectoral mayor hasta el epicndilo interno del hmero (fig. 1.82). Tras seccionar el tejido subcutneo, se secciona la fascia del brazo en el lado flexor del tabique intermuscular interno (fig. 1.83). Se identifica y se diseca el nervio cnbital situado posteriormente, cortando el tabique en direccin ligeramente distal (fig. 1.84).

Fig. 1.82 Va de abordaje interna del hrnero (lado izquierdo). Incisin de la piel.

I1

Fig. 1.83 Divisin de la fascia a nivel del borde posterior del msculo bceps (surco bicipital interno, lnea discontinua).
1 W s w b braquial .RU-lar

Vas de abordaie
Fig. 1.84 Identificacin del newio cubital.

4 Vena baslica 5 Nervio cubltal 6 Nervio braquial cutaneo interno

Fig. 1.85 Ligadura y seccin de los vasos de trayecto transversal anteriores al tabique interrnuscular interno. Incisin peristica entre los msculos trceps y braquia a lo largo de la lnea discontinua. 1 Msculo bceps braquial
2 Porcin nterna del rnscuo trceps

braquial
3 Porcin larga del msculo trceps

braquial
4 Msculo braquial 5 Tabique intermuscuiar interno
6 Vena medana del codo
~ ~~

7 Vena basilca 8 Vena braquial 9 Nervio mediano 10 Nervio cubital 11 Nervio braquial cutneo interno

Fig. 1.86 Exposicin subperistica de la cara interna de la difisis humeral. 1 Mscuio bceps braquial 2 Msculo trceps braquial 3 Porcin interna del rnscuio branoial 4 ?r&5n larga del msculo trlceps braquial 5 Msculo braquial 6 Tabique intermuscular interno 7 Arteria brauuial 8 Vena braquial 9 Vena medana del codo

13 Hrnero

Hmero
Situacin anatmica
(fig. 1.87) En el corte transverso se muestran esquemticamente las vas de abordaje interna, externa y posterior de los tercios medios y dista1 del hmero. En las vas de abordaje interna y externa se expone el hueso en el lado ventral del tabique intermuscular, separando en direccin posterior los nervios cubital y radial.

Cierre de la incisin
El msculo braquial se adopta al tabique intermuscular interno. Por lo dems, el cierre se efecta segn la forma convencional.

---14

Fig. 1.87 Situacin anatmica. El corte esquemtico entre los tercios medio y dista del brazo muestra las vas de abordaje interna, externa y posterior (flechas)(brazo derecho, visin proximal).
1 M:sc..o n ceps I)raq-ia 2 M:sc.. 2 o'aqu.a 3 M.sc-o s..pitiauur argc 4 N4sc.o trceps urriq.a 5 Aricr as hraq.. a cs ) \enas sale G Arie' a co iern c 4 0la nrer or

tcs

7 Arteria y vena claterales internas superiores 8 Arteria colateral radial 9 Vena basllica 10 Vena cefalica 11 Nervio mediano 12 Nervio braquial cutneo interno 13 Nervio cubital 14 Nervio radial

15 Newio cutneo posterior del antebrazo

Vas de abordaie
Codo

Se han descrito 4 vas de abordaje de la articulacin del codo: la va de abordaje posterior con 4 variantes, la va externa, la va interna y la va anterior. En las operaciones importantes de la articulacin del codo. la va de abordaje posterior es la ms apropiada, dado que permite acceder a toda la cara posterior de la articulacin. En las operaciones de menor importancia, puede emplearse la va de abordaje anterior.

Va de abordaje posterior de la articulacin del codo


Indicaciones principales
- Artroplastia - Callos viciosos postraumticos del hmero distal - Fracturas de la extremidad distal del hmero con afeccin -

articular y Eractnras del olcranon Luxacin del codo Sinovectoma Contractura del codo en extensin

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono con una almohadilla debajo del pecho. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente, y se pone en abduccin sobre una mesa lateral pequea o sobre un soporte de brazo. La mesa que acta de soporte no debe ser demasiado larga, de modo que pueda flexionarse el codo en ngulo recto durante la operacin. La incisin de la piel comienza 10 cm proximalmente al olcranon y se curva por el lado radial hasta un punto situado 10 cm distalmente de su punta a nivel del borde posterior del cbito (fig. 1.88). Se diseca el colgajo de piel con el tejido subcutneo del lado cubital hasta el surco del nervio cubital. Se secciona la fascia, siguiendo una direccin distal, por encima del nervio cubital, y se encinta dicho nervio. Se hace una incisin en forma de V en el tendn del msculo trceps, con la punta de dicha V aproximadamente a 8 cm por encima de la punta del olcranon. En la porcin proximal, la seccin puede realizarse con el bistur elctrico, mientras que el aislamiento del colgajo musculotendinoso a nivel de su base es mejor hacerlo con tijeras (fig. m). Se sujeta el colgajo musculotendinoso con un punto de sostn y se diseca en direccin distal lo suficiente como para que se vean aproximadamente 2 cm de la punta del dcranon (fig. L90).

Fig. 1.88 Va de abordaje posterior de la articulacin del cxxb (lado derecho). Incisin & la piel

Fig. 1.89 Seccin de la fascia sobre e nervio cubital y exposicin de este ltimo. Incisin en forma de V del tendn del rnsculo trceps con base lo ms ancha posible.
1 Msculo trlceps braquial 2 Olcranon

Fig. 1.90 Diseccin en direccin dista1 del colgajo rnusculotendinoso sobre a punta del olcranon y exposicin de la cara posterior de la cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Olcranon

3 Nervio cubital

3 Fosa olecraniana 4 Nervio cubital

Vas de abordaje
Exposicin y apertura de la articulacin del codo
Se flexiona la articulacin del codo unos 90" sobre el borde de la mesa, con lo que las porciones posteriores de la cpsula puede11 verse con facilidad. Para conseguir una mejor exposicin, debe abrirse la cpsula con una incisin en forma de H (fig. 1.91). La diseccin de la cpsula de la articulacin en direccin proximal y distal permite ver la trclea del hmero y la porcin intraarticular del olcranon (fig. 1.92). Si se tiene que exponer la articulacin humerorradial y el extremo proximal del cbito (arhoplastia, luxacin de la cabeza del radio), se desinserta del cbito el msculo ancneo, separndolo en direccin radial. Se desinserta la cpsula articular subyacente en el mismo plano que la musculatura, de modo que puedan exponerse con claridad el cndilo del hmero, la cabeza y el ligamento anular del radio (fig. 1.93). Si es necesario, puede seccionarse el ligamento anular del radio, y el msculo supinador puede desinsertarse del cbito, colocando el antebrazo en pronacin (fig. 1.94).

Cierre de la incisin
El colgajo de msculo ancneo-cpsula se reinserta en el cbito con suturas de periostio, y despus se sutura de nuevo el colgajo musculotendinoso del trceps. En caso necesario, la incisin en V permite realizar una plastia en V-Y (contractura en extensin del codo).

Peligros
En esta va de abordaje siempre es necesario exponer el nervio cubital, dado que de no hacerlo podra resultar lesionado al exponer el epicndilo del hmero. La desinsercin del cbito del msculo supinador debe realizarse con el antebrazo en pronacin, de modo que no se lesione la rama profunda del nervio radial.

Ampliacin de la va de abordaje
Si es necesario, esta va de abordaje puede ampliarse en direccin distal (vase Va de abordaje de las partes proximales del radio y del cbito, segn Boyd, pg. 73). El hmero puede exponerse en direccin proximal hasta la mitad de la difisis, mediante la divisin del msculo trceps en la lnea media.

Fig. 1.91 Apertura de a parte posterior de la cpsula articular con el codo flexionado en angulo recto.
1 Msculo trceDs braauial 2 Olcranon 3 Fosa olecraniana 4 Nervlo cubital

Fig. 1.92 Exposicin de la trclea del hrnero y del olcranon con la cpsula articular abierta. Una mayor fiexin aumenta la exposicn de la trclea del hmero.
2 Olcranon 3 Trclea humeral 4 Cndilo humeral 5 Cpsula articular del cubitd

1 Msculo trceps

6 Ne~io cubital

Codo

Fig. 1.93 Exposicin de la articulacin humerocubital mediante la desinsercin del cbito del msculo ancneo e incisin de la cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Msculo supinador corto 4 Epicndiio 5 Cndilo del hmero 6 Cabeza del radio 7 Cbito 8 Ligamento anular del radio 9 Cpsula anicular cubital

el msculo cubital posterior y el msculo supinador, rnanteniendo el antebrazo en pronacn.


1 Msculo ancneo 2 Cndilo del hmero 3 Cbito 4 Cabeza del radio (permetro articuiar del radio) 5 Cuello del radio

Vas de abordaje
Va de abordaje posterior de la articulacin del codo con divisin recta del msculo trceps
Indicaciones principales

Las indicaciones son las mismas que para la va de abordaje descrita en la pgina 52, excepto para la contractura en extensin de la articulacin del codo.

Colocacin e incisin

La colocacin y la incisin son las mismas que para la va de abordaje posterior estndar de la articulacin del codo (fig. 1.95). Tras la disecciii y movilizacin del colgajo cubital de piel-tejido subcutneo, se secciona el tendn comn del msculo tnceps con un bistur elctrico en su zona media y en direccin distal, comenzando 10 cm por encima de la punta del olcranon. La incisin puede rodear el olcranon por el lado radial. Si tambin tiene que exponerse la parte interna de la articulacin, es recomendable hacer una incisin media (fig. 1.96; vase tambin la fig. 1.98). Fig. 1.95 Va de abordaje posterior de la artculacin del codo con divisin recta del rnsculo trceps (lado izquierdo). Incisin de la piel.

-.
Q +

Fig. 1.96 Divisin media del tendn del msculo trceps y prolongacin disial a lo largo de la lnea dorsorradial o de la lnea media.
1 Msculo triceps braquial ?Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcranon

Codo
Exposicin de la articulacin del codo
Se disecan en direccin radial y en el mismo plano el colgajo msculo-peristico. compuesto por el tendn del msculo trceps, el periostio y el msculo ancneo. La incisin de la cpsula puede ser recta o en fonna de T (fig. 1.97). El extremo distal del hmero se expone subperisticamente y proximal a los epicndilos colocando dos separadores de Hohmann por debajo.

Exposicin ampliada de la articulacin del codo


La exposicin amplia de la articulacin del codo desde la cara posterior puede conseguirse mediante una incisin recta sobre el tendn del msculo trceps, el ol6craiion y el cbito. Se desprenden subperisticamente en un plano el msculo trceps y la musculatura del antebrazo (fig. 1.98).

Fig. 1.97 Tras la seccin del tendn del msculo triceps y la desinsercin del msculo ancneo de s u insercin en el cbito. se abre la cpsula articular. A continuacin, se expone subperisticamente la metfisis distal del hmero, despus de o cual se colocan elevadores de Hohmann.
2 Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcranon 4 Difisis liurneral 5 Cndilo del hmero 6 .Fosa olecraniana -~
~~~ ~

1 Msculo trceps braquial

7 Cabeza del radio 8 Cuello del radio 9 Olcranon 10 Difisis cubital

11 CDsua articular cubital

Fig. 1.98 Exposicin ampliada de la articulacin dei codo desde la cara posterior. Se han desinsertado en un solo plano el msculo trceps y la musculatura del antebrazo. Con el codo fiexionado, tambin se ve con claridad la parte interna de la articulacin.
1 Epicndilo 2 Ewitrclea 3 cabeza del radio
5 Periontin

Vas de abordaje
Va de abordaje posterior de la articulacin del codo con osteotoma del olcranon
Para exponer la articulacin del codo a travs de una osteotoma del olcranon, lo primero que debe hacerse es liberar y separar cuidadosamente el nervio cubital (fig. 1.99). Con el codo flexionado en ngulo recto, se diseca el lmite dista1 del msculo trceps y luego se seala el lugar de la osteotoma en el olcranon con un escoplo, a unos 2 cm, distalmente a la punta del mismo. Tras hacer una incisin del tendn del msculo trceps, se perfora un agujero en el cbito como preparacin de la osteosntesis. Despus se realiza la osteotoma del olcranon (fig. 1.100). A continuacin se disecan en direccin proximal el tendn del msculo trceps con la punta del olcranon y la parte posterior adherida de la cpsula articular, de modo que se vea bien la trclea del hmero. Una mayor flexin del codo y la apertura de la cpsula en direccin cubital y radial permite exponer toda la circunferencia de la trclea. Se reinserta el olcranon con un tornillo para hueso esponjoso o mediante un cerclaje a compresin (fig. 1.101).

Fig. 1.99 Apertura de ia articulacin del codo desde detrs con osteotoma del olcranon. Perforacin de un orificiopara la sntesis con un torniilo esponjoso. Exposicin del nervio cubital y osteotoma del olcranon 2 cm distalmente e la punta del mismo.
1 Msculo trceps braqual 2 Msculo ancneo 3 Bolsa subcutnea del olcrano" 4 Nervio cubital

Fig. 1.100 Exposicin de a trclea del hmero tras la diseccin de tendn del msculo trceps junto con la punta del olcranon y apertura de a cpsula articular.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Fosa olecraniana 4 Eocndilo
5 ~iclea humeral 6 Olcranon

7 Olcranon (superficie cortada) 8 Nervio cubital

Codo
Fig. 1.101 Reinsercin de la punta del olcranon mediante un tornillo de compresin. En o s huesos porticos es recomendable realizar osteosntesis con un cerclaje a compresin.
2 Traclea humeral

1 Eoitrclea

3 Olcranon 4 Cabeza del

radio

Cierre de la incisin
Tras dividir en lnea recta el tendn del msculo trceps, se sutura el plano muscular con material irreabsorbible. En la va de abordaje en la que se hace la osteotoma del olcranon, se sutura el trceps con el msculo ancneo-en el lado radial. En el lado cubital, basta con algunas suturas de adaptacin, dado que en este lugar no se haba desinsertado ningn msculo.

Nota
La va de abordaje posterior con seccin en lnea recta del tendn del msculo trceps es la ms rpida y no da lugar a trastornos de la inervacin, ni de la irrigacin del tendn del msculo trceps. La va de abordaje con seccin en forma de V del tendn del msculo trceps est considerada como la va de abordaje estndar, pero da lugar a la denervacin y a la reduccin de la irrigacin del colgajo de msculo trceps en forma de V La va de abordaje mediante osteotoma del olcranon ha sido empleada frecuentemente en el pasado, pero solamente debe emplearse en aquellos casos en que deba exponerse toda la circunferencia de la trclea humeral (fracturas intraarticulares).

Peligros
La va de abordaje con divisin recta del tendn del msculo trceps no suele presentar ningn problema. Si es necesano exponer la epitrclea del hmero, es recomendable disecar el nervio cubital para protegerlo de la presin del separador. La seccin completa de la punta del olcranon con sierra elctrica puede ocasionar lesiones cartilaginosas. En consecuencia, los ltimos milmetros deben seccionarse cuidadosamente con un ostetomo. En el caso de existir un hueso portico y una cavidad medular ancha, la sntesis con un tornillo de hueso esponjoso no es adecuada. En consecuencia, en estos casos se recomienda especialmente realizar la sntesis mediante un cerclaje a compresin.

Vas de abordaje
Va de abordaje externa de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Extraccin de cuerpos libres articulares - Osteocondritis disecante
-

bremente y pueda apoyarse sobre el cuerpo del paciente o sobre una mesa lateral pequea (fig. 1.102). La incisin de la piel comienza a tres traveses de dedo proximalmente al epicndilo del hmero y se curva sobre la cabeza del radio

hasta tres traveses de dedo distalmente al mismo. Tras la


diseccin del colgajo de piel, se secciona la fascia entre el msculo cubital posterior y el msculo ancneo, y se contina la incisin ms proximalmente por detrs del epicndilo (fig. 1.103). Se separan los vientres musculares de los msculos cubital posterior y ancneo, de modo que pueda verse la cpsula, que se encuentra debajo de aqullos (fig. 1.104). Se ampla la incisi6n en direccin proximal por detrs del epicndilo, desinsertando del hmero el msculo ancneo junto al hueso.

11
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Sinovectoma Procesos infiamatorios - Fracturas del epicndilo - Fracturas y luxaciones de la cabeza del radio

1
1

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con una almohadilla debajo del hombro. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo de modo que se pueda mover li-

Fig. 1.102 Va de abordaje externa de la articulacin del codo (lado izquierdo). Incisin de a piel: puede hacerse tanto una incisin rectinea como en forma de S.

Fig. 1.103 Incisin entre el msculo cubital posteror y el msculo ancneo para exponer las partes posteriores de la articulacion. Incisin entre ei mscuio extensor de los dedos y los msculos radiales externos. con el fin de exponer la cara anterior de a articulacin.
2 Msculo extensor comn de los dedos 3 Msculo cubital posterior

1 Primer msculo radial externo

4 Msculo ancnao 5 Tendn del msculo triceps braquial 6 Epicndlo

54

Codo

/--.'
. * r i

Fia. 1.104 ADertura de las porciones posteriores de la cpsula azcular a ; 1 largo de la lnea discontinua inferior. (La segunda lnea corresponde a la va de abordaje a las partes anteriores de la articulacin.)

3 Msculo cubital posterior 4 Msculo ancneo 5 Tendn del msculo trceps braquial 6 Epicndilo 7 Cabeza del radio

Fig. 1.105 Exposicin de la cabeza del radio, cndilo del hmero, olcranon y fosa olecraniana. No se ha desinsertado el ligamento radial colateral.
1 Primer msculo radial externo
2 Msculo extensor comn de los dedos

3 Msculo cubital posterior 4 Msculo supinador corto 5 Msculo ancneo f i Miisciilotrceos braauial 7 cabeza del radio 8 Cuello del radio 9 Olcranon 10 Epicndilo 11 Ligamento anular del radio

Vas de abordaje

Exposicin de la articulacin del codo


La cpsula articular, situada bajo la musculatu~a,puede abrirse mediante una incisin recta o en forma de T. Con el codo en extensin, pueden verse los siguientes componentes articulares (fig. 3.105): la cabeza del radio con el ligamento anular del mismo, el epicndilo en la zona de transicin a la trclea y la parte externa del olcranon, as como su punta. Con el codo en ligera flexin, esta va de abordaje tambin permite ver la fosa olecraniana. Adems, si tienen que exponerse las partes anteriores de la articulacin, se hace una segunda incisin entre el msculo extensor comn de los dedos y los mscuIos radial segundo externo y radial primero externo (vase la fig. 1.103). Esta incisin sigue un trayecto dista1 por encima de la cara flexora del epicndilo. Pueden desinsertarse del hrnero, junto al hueso, los orgenes del msculo radial segundo externo y msculo radial primero externo, teniendo cuidado de no lesionar el nervio cutneo posterior del antebrazo (vase la fig. 1.107). Tras la separacin de los msculos radiales externos en el lado flexor, puede abrirse la cpsula de la articulacin. Con el codo en flexin, se inserta un separados de Langenbeck debajo de la cpsula anterior de la articulacin, lo que permite exponer la porcin anterior de la cabeza del radio, el epicndilo, la parte externa de la trclea humeral y la porcin externa de la apfisis coronoides (fig. 1.106).

Fg. 1.106 Con el codo fexonado, se seccionan los msculos radiales externos y se abren las porciones anteriores de la articulacin.
1 Msculo supinador largo 2 Primer msculo radial externo 3 Msculo supinador corto 4 Msculo extensor comn de los dedos 5 Msculo cubital posterior 6 Mdsculo anconeo 7 Msculo trceps braquial
9 cndilo d i 10 Epicndio
8 Cabeza

del radio hmero

Codo

Ampliacin de la va de abordaje externa con desinsercin del ligamento radial colateral


Si se desea una exposicin ms amplia en la va de abordaje externa, por ejemplo para operaciones artroplsticas, puede desinsertarse del epicndilo del hmero la cpsula de la articulacin junto con el origen del ligamento radial colateral, a travs de la incisin posterior entre el msculo cubital posterior y el msculo ancneo (fig. 1.107). La musculatura del hmero puede desinsertarse hasta un travs de dedo por encima del epicndilo sin lesionar el nervio radial. Al mismo tiempo, en esta va de abordaje debe mantenerse intacto el nervio cutneo posterior del antebrazo. Distalmente y con el antebrazo en pronacin, pueden desinsertarse del cbito el ligamento anular del radio y el msculo supinador (fig. 1.107). Con el codo ligeramente flexionado se abre la articulacin lateralmente de modo que se vea con claridad la articulacin hasta el epicndilo interno del hmero (figs. 1.108 y 1.109).

Fig. 1.107 Va de abordaje externa ampliada. Tras realizar la incisin entre el msculo cubital posterior y el msculo ancneo. se abre la cpsula y se desinserta el ligamento radial colateral a nivel del epicndilo del hmero. La musculatura no debe desinsertarse ms de un travs de dedo por encima del epicndilo del hmero (,nervioradial!).

4 Msculo ancneo 5 Msculo triceps braquial 6 Cabeza del radio (permetroartcular del radio) 7 Carilia artcular 8 Cndilo hurnerai R Eocndilo del hrnero

Fig. 1.108 L a articulacin flexionada se abre en varo.

57

Vas de abordaje

Cierre de la incisin
El origen del ligamento radial colateral debe insertarse en el epicndilo con suturas transseas. Tambien debe suturarse el ligamento anular del radio. La musculatura extensora del antebrazo se une con el msculo trceps o con el msculo ancneo (fig. 1.109).

Fig. 1.109 En esta posicin quedan expuestas todas las partes de la articulacin (vase la fig. 1.108). E cierre de la herida se efecta mediante la reinsercin transsea del ligamento radial colateral y la sutura del ligamento anular.
1 Msculo supinador largo 2 Msculo cubitai posterior

Peligros
Cuando se ampla la va de abordaje externa con la desinsercin del ligamento colateral, el nervio radial o sus ramas pueden resultar lesionadas en dos puntos: proximalmente durante la desinsercin de los msculos radiales del antebrazo (msculo radial primero externo y msculos supinadores) y distalmente en la zona del msculo supinador, si no se ha desprendido ste del cbito junto al hueso, con el antebrazo en pronacin.

13 Epicndilo 14 Fosa coronoidea 15 Arteria y vena colaterales radiales 16 Nervio cutneo posterior del antebrazo

4 Msculo ancneo 5 Msculo trceps braquiai 6 Cabeza del radio 7 Carilla articular 8 Cuello del radio 9 Apfsis coronoides 10 Olcranon 11 Trclea humeral 12 Cndilo del hmero

3 Msculo supinador corto

Codo
Va de abordaje interna de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Extraccin de cuerpos libres articulares - Sinovectoma - Fracturas de la epitrclea - Sndrome del desfiladero cubital - Alargamiento de los msculos flexores en la parlisis

verlo libremente, se abduce y se coloca sobre un soporte lateral. El cirujano se sienta en el lado axilar del brazo. La incisin de la piel puede curvarse por delante o por detrs de la epitrclea del hmero y tiene una longitud de 10 cm (fig.

1.110). Cuando se diseca el colgajo de piel en el Jado Bexor,


debe evitarse lesionar los nervios cutneos internos del brazo y del antebrazo (fig. 1.111). Detrs del tabique intermuscular interno, se secciona la fascia que cubre el nervio cubital y se diseca y encinta el nervio cubital. La diseccin se extiende hasta el surco del nervio cubital. Despus, con el codo flexionado, se secciona en direccin longitudinal la aponeurosis en forma de vela entre el origen humeral y cubital del msculo cubital anterior, de modo que en estas reas tambin pueda disecarse y sujetarse el nervio cubital. Las ramas motoras que ineman e1 msculo flexor cubital deben mantenerse intactas (fig. 1 . 1 1 2 ) . Puede sacrificarse alguna rama nerviosa sensorial que entra en la cpsula articular en la regin del surco.

cerebral

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder mo-

Fig. 1.110 Va de abordaje interna de la articulacin del codo (lado izquierdo). La incisin de la piel puede hacerse por delante o por detrs de la epitrclea.

Fig. 1.111 Tras la diseccin del colgajo de la piel y del tejido subcutneo sin lesionar los nervios cutneos, se secciona la fascia por encima del nervio cubital.
2 MOsculo pronador redondo 3 Msculo palmar mayor 4 Msculo palmar menor

1 Msculo braquial

5 Musculo cubital anterior

6 Mscuio trceps braquial 7 Tabique intermuscular interno 8 Epitrclea 9 Nervio cubital 10 Nervio braquia cutneo interno

Vas d e abordaje

Exposicin de la articulacin del codo


La artrotoma interna puede realizarse tanto mediante la desinsercin de la epit;clea de los msculos flexores del antebrazo, como mediante la osteotoma de la epitrclea tras la prctica de una perforacin para la osteosntesis posterior. La osteotoma se realiza con un escoplo (fig. 1.113). Tras la seccin del tabique intermuscular interno, puede separarse en direccin distal la punta de la epitrclea junto con los msculos nexores del antebrazo (fig. 1.114). Debe tenerse cuidado para no hiperextender las ramas motoras del nervio mediano (vase la fig. 1.122) y del nervio cubital. Para obtener una mejor exposicin de la articulacin, se flexiona el codo y el nervio cubital se separa hacia delante. Esto ~ e r m i t e una clara visualizacin de la apfisis coronoides, el olcranon y la trclea humeral.

Fig. 1.112 Exposicin y encintado del nervio cubita Situacin tras la divisin de la aponeurosis en forma de vela que se encuentra entre los oraenes humeral y cubita del msculo cubital anterior.
1 MSculo braqu1a1

Surco ~ ~ ~ ~ , " $ " 9 d Epitrclea O del nervio cubital 10 4 palmar ~menor~ ~ ~~~i~ lcubital~ 11 Nervio braquial cutneo interno 5 Msculo cubital anterior 12 Ramas musculares del nervio cubital 6 Msculo triceps braqual

3~

~~~~~~~

7 Tabique nterrnuscuiar interno

Ampliacin de la va de abordaje
La ampliacin proximal de la va de abordaje para exponer la epfisis distal del hmero puede obtenerse mediante la diseccin subperistica de los msculos braquial y trceps. La prolongacin distal de esta va de abordaje no es posible debido a la inervacin de los msculos flexores del antebrazo por los nervios mediano y cubital.

Cierre de la incisin
La epitrclea se fija con un tornillo de hueso esponjoso.

Fig. 1.113 Tras la separacin del nervio cubital, s e perfaam orificioy se practica la osteotoma de la epitrclea.
1 Msculo braquial 2 Msculo pronador redondo 3 Msculo palmar mayor 4 Msculo palmar menor 5 MSCUIO cubi a n t -

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7 Tabique i n t -

6 t " 4 s w b ~ ~ ilemo

9NervaakaaI ~~~ervatma@~amieoapr! ; no

Codo
Peligros
Una movilizacin excesiva en direccin dista1 de los msculos flexores del antebrazo desinsertados con la punta epitrclea puede dar lugar a la denervacin parcial de la musculatura flexora del antebrazo debido a la hiperextensin y rotura de las ramas motoras. Debe evitarse la traccin excesiva sobre el nervio cubital. Para no lesionar el nervio mediano, no debe colocarse ningn separador en la cara anterior del msculo braquial.

Nota
En el caso de que sea necesaria una transposicin anterior de nervio cubital, debe movilizarse el grupo de msculos

Dexores del antebrazo algo ms distalmente de lo mostrado en la figura 1.114. Tras el cierre de la cpsula interna de la articulacin puede transponerse el nervio cubital entre la cara anterior de la cpsula articular y los msculos flexores del antebrazo. Despus se reinserta al hmero la punta de la epitrclea.

Fig. 1.114 Exposicn desde e lado interno de a artculacin del codo seccionada, tras la osteotoma de la epitrclea del hmero
1 Msculo paimar mayor 2 Msculo palmar menor 3 Msculo cubital anterior 4 Msculo trlceps braquiai
6 Trclea humeral 7 Olcranon 8 Apfisis coronodes 9 Cpsula articular del codo 10 Nervio cubital

5 Epitrclea

Vas de abordaje
Va de abordaje anterior de la articulacin del codo
Indicaciones principales
- Artrlisis en las contracturas en flexin - Extraccin de cuerpos libres articulares - Roturas del tendn del bceps - Sndrome de compresin del nervio radial

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo de modo que se pueda mover libremente, colocndolo en abduccin sobre un soporte. Se extiende el codo y se supina el antebrazo.

La incisin en S comienza en el surco que hay entre los msculos braquial y supinador largo, y se prolonga distalmente al pliegue de la flexiii del codo (fig. 1.115). La exposicin de la fascia requiere la ligadura de varias venas de trayecto transversal (fig. 1.116). Debe evitarse lesionar el nervio cutneo externo del antebrazo (rama cutnea del nervio musculocutneo). Tras la exposicin del nervio, se secciona completamente la fascia en direccin longitudinal, y se distingue el plano que se encuentra entre el msculo supinador largo y el msculo braquial. La separacin de ambos msculos permite ver el nervio radial con su divisin en rama superficial y rama profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en la regin central del campo quirrgico. Este vaso debe identificarse, ligarse y seccionarse (fig. 1.117). A continuacin puede exponerse, con la ayuda de separadores, el espacio que se encuentra entre los flexores del antebrazo en el lado interno y los extensores en el externo.

Fig. 1.H5 Va de abordaje anterior de la articulacin del codo (lado derecho). Incisin de la piel.

Fig. 1.116 Ligadura y seccin de las venas subcutneas, exposicin del nervio cutneo externo del antebrazo y seccin de la fascia a lo largo de la lnea discontinua.
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4 Vena ceflica

Codo

Fig. 1.117 Exposicin del nervio radial entre los msculos braquial y supinador largo.
1 Msculo supinador largo
2 Msculo biceps braquial 3 Msculo braquial 4 Arteria y vena recurrentes

radiales anteriores

5 Vena cefica 6 Vena basllica 7 Nervio cutneo externo del antebrazo 8 Ne~io radial 9 Ramas profundas del nervo radial 10 Ramas superficiales del nervio radial

Fig. 1.118 Tras la ligadura de la arteria recurrente radial y a supinaci6n del antebrazo, se desinserta el msculo supinador de la tuberosidad radial y se abre la cpsula articular (lnea de color)
1 Msculo bceps braquiai 2 Aponeurosis dei msculo bceps braquial

3 Tendn del msculo bceps braquial


4 Msculo braquial

5 Msculo supinador largo 6 Msculo ~ronador redondo 7 Cosula h c u l a r del codo

10 Vena ceilica 11 Vena baslica 12 Nervio cutneo externo del antebrazo 13 Nervio radial 14 . .Ramas . - . . - . r - nrofiindas del nervo radial 15 Ramas supericiales del nervio radial 16 Ramas musculares del nervio radial 17 Msculo supinador corto
~ ~~~

Vas de abordaje
Exposicin anterior de la articulacin
Con el antebrazo en supinacin mxima, se secciona la bolsa bicipitorradial a nivel de la insercin del tendn del msculo bceps en l a tuberosidad radial. Entonces se desinserta el msculo supinador lo ms cubitalmente posible y se abren en direccin longitudinal el ligamento anular del radio y la cpsula articular (fig.1.118).Para obtener una mejor exposicin, puede introducirse un separador de Langenbeck debaj o del msculo braquial al mismo tiempo que se flexiona li-

geramente la articulacin (fig. LlN). Se pasa un elevador de Hohmann pequeo debajo de la cabeza del radio. A s pueden verse claramente el cndilo del hmero, la porcin radial de la trclea del hmero, la cabeza y el cuello del radio.

Flg. 1.119 Exposicin del cndilo del hrnero y del extremo proximal del radio con la articulacin abierta y fexonada. 1 MOsculo bceps braquial
2 Anoneuross del msculo bceas braaual

3 ~endn del msculo biceps biaquial 4 Mijsciiln hrnniiial ,- -~ 5 MUsculo supinador largo 6 Msculo proiiador redondo 7 Msculo suptnador corto 8 Cpsula articular del codo 9 Trclea hurnerai 10 Cndilo del humera 11 Cabeza del radio 12 Apfisis coronodes del cbito 13 Vasos radiales 14 Nervio cutneo externo del antebrazo 15 Ramas superficiales del nervio radal

Codo
Va de abordaje ampliada con seccin del msculo braquial anterior
En las contracturas en flexin de la articulacin del codo, en ocasiones es necesario seccionar el msculo braquial. E n estos casos, deben identificarse y separarse en direccin interna la arteria braquial y el nervio mediano. Se expone el msculo braquial a nivel de su unin musculotendinosa y se pasa un clamp curvo por debajo del mismo desde la cara externa. Se hace una incisin en forma de V en la parte tendinosa (fig. 1.120) y se secciona el tendn. A continuacin puede seccionarse transversalmente la cpsula articular que se encuentra debajo de dicho tendn. De este modo suele obtenerse una extensin completa del codo. Entonces la trclea del hmero y la apfisis coronoides quedan bien expuestas (fig. 1.121).

Fig. 1.120 Tras la exposicin y separacin de la arteria braquial y del nervio mediano, se secciona el tendn del msculo braquial y se abre la cpsula articular (lnea discontinua).

4 Msculo braouial

11 Vasos radiales v nervo mediano

7 Msculo supinador corto

Fig. 1.121 Exposicin de la trclea del hmero y de la apfisis coronoides iras la seccin del tendn del mscuio braquial.
1 Msculo bceps braquial 2 Amneurosis del msculo biceDs braauial 3~kdn del msculo bceps braquial 4 Msculo braquial 5 Msculo supinador largo 6 Msailo pronador redondo

7 Msculo supinador cono 8 Cpsula articular del codo 9 Cndilo del hornero 10 Trbclea humeral 11 Fosa radial 12 Fosa coronoidea

13 Cabeza del radio 14 Apfisiscoronoides del cbito 15 Vasos radiales y nervio mediano 16 Nervio cutneo externo del antebrazo 17 Ramas superficiaies del nervio radial

Vas de abordaje
Situacin anatmica
(fig. 1.122) Se representa el trayecto de la arteria radial y del nervio mediano en el lado flexor del codo y del antebrazo. Para conseguir una mejor exposicin de las ramas musculares del nervio mediano se ha desinsertado del radio la porcin humeral del msculo pronador redondo y el msculo flexor superficial de los dedos. Una variacin a destacar es la existencia de un origen humeral del msculo flexor largo del pulgar y su relacin con el nervio mediano. La relacin del nervio mediano con los diversos planos de la musculatura flexora del antebrazo muestra tambin las posibles localizaciones de sndromes de compresin proximales del nervio mediano.

Cierre de la incisin
Con la va de abordaje ampliada, se sutura el tendn del msculo braquial en posicin extendida mediante una reconstruccin en V-Y. Se cierra la cpsula articular y se reinserta el msculo supinador.

Peligros
La rama profunda del nervio radial puede resultar lesionada si la desinsercin del cuello del radio del msculo supinador no se hace directamente sobre la tuberosidad radial con el antebrazo en supinacin. La rama cutnea del nervio musculocutneo (nervio cutneo externo del antebrazo) puede resultar lesionada al seccionar la fascia, por lo que siempre debe identificarse y exponerse. En la va de abordaje ampliada, la arteria braquial y el nervio mediano deben exponerse y separarse antes de la seccin del msculo braquial con el fin de no lesionar dichas estrncturas.

Fia. - 1.122 Situacin anatmica. Obsrvese la posicin y el tra: e i i : ' > s nicu ; i i i : y 5.5 tamis mr<i(:..rtesSC I:I :le;r!ii-~i..:ilc) 'a3 O I 11 (.: 21- r -mcea ?(! t??.;sco 2rot :ir10 redondo y el msculo flexor superficial de los dedos
I

4 Msculo fiexor largo del pulgar 5 Cabeza humeral del msculo flexor largo del pulgar (variante) 6 Msculo pronador redondo 7 Msculo pronador cuadrado 8 Msculo biceps braquial 9 Msculo supinador largo 10 Msculo braquial 11 Mscub cubital anterior 13 Arteria humeral y venas satlites 14 Arteria radial y venas satlites 15Arteria cubital y venas satlites 16 Nervio mediano 17 Vasos y nervios interdseos anteriores del antebrazo
12 Msculo palmar menor

Antebrazo

Va de abordaje anterior del radio, segn Henry


Exposicin de los dos tercios proximales del radio y de la articulacin radio-humeral

Indicaciones principales
-

Fracturas del radio Luxacin de la cabeza del radio Rotura del tendn del msculo bceps Tumores

direccin interna (fig. l.W). A nivelproximal, se expone el nervio radial entre el msculo braquial y el msculo supinador largo. Para llegar a la porcin proximal del radio tiene que exponerse, ligarse y seccionarse la arteria radial recurrente. Se supina el antebrazo y se secciona la bolsa bicipitorradial a nivel de la tuberosidad radial y se expone el extremo proximal del radio a nivel de la insercin del tendn del msculo bceps. Luego se separa subperisticamente en direccin lateral el msculo supinador junto con la rama profunda del nervio radial. Para ampliar la incisin, en direccin proximal y distal se sigue la lnea discontinua que aparece en la figura 1.124. Si es posible, el msculo pronador redondo no debe desinsertarse.

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con el antebrazo en abduccin y sobre una mesa lateral. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza a un travs de mano por encima del pliegue de flexin del codo, entre el tendn palpable del msculo bceps y los msculos extensores del antebrazo. La incisin se arquea sobre la articulacin del codo y contina en direccin distal hasta la apfisis estiloides del radio (fig. 1.123). Tras la seccin de la piel, las venas de trayecto transversal se cortan y se ligan. Al seccionar la fascia, el nervio cutneo externo del antebrazo debe mantenerse intacto y separarse en direccin interna. A continuacin se expone el tendn del msculo bceps en su lado externo y se corta la fascia en direccin distal a lo largo del trayecto del msculo supinador largo. A continuacin el msculo se separa en direccin externa, mientras se hace lo mismo con los msculos flexores del antebrazo en

Exposicin del radio


Debe pronarse el antebrazo (fig. 1.125), as se visualiza con facilidad la porcin dorsal del radio. Si es necesario, tambin puede exponerse la porcin distal del radio. El empleo de separadores de Hohmann en la porcin proximal debe evitarse en lo posible (proteccin de la rama profunda del nervio radial).

Fig. 1.123 Va de abordaje anterior del radio, segn Henry (lado derecho). Incisin de la piel.

Vas de abordaje

Fig. 1.124 Tras seccionar la faSc/a, y sin lesionar el nervio cutneo externo del antebrazo, se separa en direccin radial el msculo supinador largo con el antebrazo e? supinacin. Se expone el nervio radial y se secciona la arteria recurrente radial anterior. Se abre la cpsula articular y se expone ei radio subperisticamente tras desprender el msculo supinador a lo largo de la lnea de color a trazos. 1 hraoiiial . Mllsc~lln ... . . . .hlrnns . .. . r. . ~ ., . - -~ 2 Aponeuross del msculo biceps braquial
3 Tenddn del msculo biceps braquial 4 Msculo braqual 5 Msculo supnador largo

6 Msculo su~inador corto 7 Msculo pronador redondo 8 Msculoflexor largo del pulgar 9 Msculo palmar mayor

cutaneo externo del antebrazo 11 Nerv~o 12 Nervio radial 13 Ramas orofundas del nervio radial

10 Vasos radiales

Fig. 1.125 Mediante la pronacin del antebrazo, se expone el radio y la rnetfisis dista1 del mismo. No es necesario desinsertar el msculo pronador redondo. 1 Msculo blceps braquial 2 Aponeurosis del msculo bceps braquial 3Tendn del msculo bceps braquial 4 Msculo braquial 5 Msculo supinador largo 6 Msculo supinador corto
7 Msculo pronador redondo 8 Msculo flexor largo del pulgar

9 Msculo palmar mayor 10 Primer msculo radal externo 11 Cpsula articular dei codo 12 Condlo humeral

13 Cabeza del radio 14 Difisis del radio 15 Vasos radiales cxtcrno del aiil&raM 1 P . . .:..iori,~ . 7 V-i-a -,~p-rcial riel neMo radiUl

Antebrazo
Situacin anatmica
El corte transversal del antebrazo que aparece en la figura 1.126 muestra la va de abordaje del radio entre los msculos radiales externos y los msculos cubitales anteriores. Esta misma figura tambin muestra la va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson, as como la va de abordaje de Boyd del extremo proximal del cbito y de cabeza del radio (vase la pg. 73). Obsrvese la porcin del msculo supinador y su relacin con la rama profunda del nervio radial (vase tambin la fig. 1.131).

Peligros
Durante la seccin de la fascia en la regin proximal de la herida debe mantenerse intacta la rama terminal del neMo musculocutneo (nervio cutneo externo del antebrazo). En la regin dista1 debe mantenerse intacta la rama psincipal del nervio radial que pasa a travs de la fascia (fig. 1.125).El msculo supinador debe desprenderse con el antebrazo en supinacin, junto a la insercin del tendn del msculo trceps, de modo que no se lesione la rama profunda del nervio radial.

Cierre de la incisin
Respecto a los planos profundos, solamente tiene que suturarse la cpsula, poniendo en aposicin el msculo supinador con el antebrazo en supinacin. No es necesario hacer ms suturas musculares. El resto del cierre de la herida se realiza por planos.

Fia. 1.126 Situacin anatmica. El corte esquemtico a travs d l a parte proximal del antebrazo muestra a s vas d e abordaje a radio y al cbito (flechas) (brazo derecho, visin proximal).
1 Cbito 2 Rado 3 Porcin comn de los msculos flexores 4 Msculo suwinador larao "
5 Msciiloc radiales externos -~~
~ ~~ ~ ~

6 Msculo supinador corto 7 Msculo extensor comn de los dedos 8 Msculo cubital posterior 9 Msculo flexor profundo delos dedos 10 Msculo cubtal anterior 11 Tendn del msculo braquial 12 Tendn del msculo bicews braauial 13 Bolsa bicipitorradial 14 Arteria radial y venas satlites 15 Arteria intersea comn 16 Artera cubital 17 Vena ceflca 18 Nervio mediano 19 Rama superficial del nervio radial 20 Rama profunda del nervio radial 21 Nervio cutneo posterior del antebrazo 22 Nervio cubtai 23 Nervio braquial cutneo interno 24 Nervio cutneo externo del antebrazo

Vas de abordaje
Va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson
Exposiciii del radio desde la cara posterior excepto para las partes prximas a la articulacin (articulacin del codo y carpo). Tras seccionar la piel y el tejido subcutneo, se expone por palpacin el plano que se encuentra entre el grupo extensor radial (msculo supinador largo, msculos radiales externos). Luego se secciona la fascia siguiendo una direccin proximal, continuando la incisin sobre los vientres musculares, fcilmente visibles, del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar (fig. 1.128). La incisin proximal se contina hasta la porcin tendinosa de los msculos extensores del antebrazo.

Indicaciones principales
-

Fracturas Seudoartrosis Osteotomas Procesos inflamatorios Tulnores

Exposicin del radio


El msculo supinador, de cuyo borde inferior emerge la rama profunda del nervio radial (nervio interseo posterior), se visualiza en el fondo tras la separacin de los grupos musculares. Si es necesario, el tercio distal del msculo supinador puede desinsertarse subperisticamente del radio tan anteriormente como sea posible, con el antebrazo en supinacin, y separndolo en direccin externa junto con el nervio radial. A continuacin se expone el radio ms distalme-nte a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.129. Tras la diseccin subperistica del tercio medio de la difisis radial, se prona el antebrazo y se colocan separadores de Hohmann en la regin distal de la herida (fig. 1.130).

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino con el brazo en abduccin y apoyado sobre una mesa lateral, o a lo largo del cuerpo. Tras la isquemia preventiva se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza por encima del epicndilo y se curva hacia delante continuando en lnea recta hasta la apfisis estiloides del radio (fig. 1.127).

Fig. 1.127 Va de abordaje posteroexterna del radio, segn Thompson (lado derecho). Incisin de la piel.

Fig. 1.128 Divisin de la fascia e incisin entre los msculos radiales externos y e msculo extensor de los dedos. Para no e sionar las ramas musculares del nervio radial, puede separarse el msculo extensor de los dedos. 1 Segundo msculo radal externo 2 Msculo largo del pulgar 3 Msculo extensor corto del pulgar 4 Msculo extensor comn de los dedos

Antebrazo

Fig. 1.129 Situacin tras la desinsercin del mscuio extensor de los dedos hasta el epicndilo. Para la exposicin del radio, pueden desinsertarse las partes distales del msculo supinador manteniendo el antebrazo en supinacin. Entonces se prolonga distalmente la incisin a lo largo de la inea discontinua.
i , Soniindo u-a-..-...rnilnriiln . . . .-

radial externo
~~~ ~

2 Msculo abductor iargo del pulgar

3 Msculo extensor corto del pulgar 4 Msculo extensor largo del pulgar 5 Msculo extensor comn de os dedos

6 Msculo supinador corto 7 Arteria intehsea posterior 8 Rama profunda del nervio radal

Fig. 1.130 Exposicin subperistica del tercio medio de la difisis del radio con el antebrazo en pronacin.
1

msculo radiai externo

2 Msculo abductor largo dei pulgar 3 Msculo extensor corto del pulgar
4 -loextensor largo del pulgar 5 -10 extencor m n de los dedos 6 k%wb supinador corto

7 Msculo pronador redondo (insercin) 8 Periostio 9 Dilisis del radio 10 Tendn del primer msculo radial externo

Vas de abordaje
Ampliacin de la va de abordaje
La va de abordaje puede ampliarse en direccin distal tras la separacin en direccin proximal del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del mismo dedo (vase Va de abordaje posterior de la parte distal del radio, figs. 1.137 y 1.138). supinador y se ha separado de la herida el msculo extensor de los dedos. Los sndromes de coinpresin de la rama profunda del nervio radial se presentan principalmente entre las porciones snpeificial y profunda del msculo supinador.

Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta mediante la aproximacin de las porciones desinsertadas del msculo supinador con el brazo en supinacin. No se sutura ningn otro msculo.

Situacin anatmica
(fig. 1.131) En la figura 1.131 se representa la cara posteroextema del codo y del antebrazo. Obsrvese el trayecto de la rama profunda del nervio radial y su relacin con los diferentes msculos inervados por el mismo. Se ha desinsertado del hmero el g u p o extensor radial, se ha dividido la parte superficial del

Peligros
El msculo supinador solamente debe desinsertarse en su tercio distal, ya que su movilizacin en direccin proximal podra lesionar la rama profunda del nervio radial.

Fig. 1.131 Situacin anatmica. Con e fin de exponer el nervio radial. se ha desinsertado del hmero el msculo supinador largo y se ha seccionado la porcin superficial del msculo supinadar corto.
1 Msculo suoinador larao
4

6 Msculo abducior largo del pulgar

5 Msculo extensor corto del pulgar

Msculo supinador corto

7 Msculo extensor largo del pulgar 8 Nervio radial 9 Rama profunda del newio radial

Antebrazo
Va de abordaje de la regin proximal del radio y del cbito, segn Boyd
Indicaciones principales
-Fractura de Monteggia
- Sinostosis radiocubitales congnitas

quemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente. La incisin de la piel comienza a un travs de dedo por encima de la punta del olcranon entre el epicndilo y el olcranon, y se curva en direccin dista1 a lo largo

de unos 10 cm del borde posterior del cbito (fig. 1.132).


Tras la seccin de la piel y del tejido subcutneo, se corta la fascia a nivel del borde posterior del cbito (fig. 1.133).

-Luxacin de la cabeza del radio -Tumores - Procesos inflamatonos

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina con un travesero debajo del hombro y con el brazo en aduccin. Tras la is-

Fig. 1.132 Va de abordaje del tercio proximal del radio y del cbito segn Boyd (lado izquierdo). Incisin de la piel.

Fig. 1.133 Desinsercin del msculo cubital posterior y del msculo ancneo de sus inserciones en el cbito (lnea discontinua).
1 ~sculo extensor comn de los de?-. 2 Msculo cubital posterior 3 Msaiio ancneo 4ctiio 5 ~ i l hlnwral o

Vas de abordaje
Exposicin de la zona proximal del radio y del cbito
El msculo extensor cubital del carpo y el msculo ancneo se desinsertan subpensticamente del cbito hasta la

va de abordaje la exposicin distal del radio es insatisfactoria. La va de abordaje puede prolongarse hasta un travs de dedo por encima del epicndilo (vase Va de abordaje externa de la articulacin del codo, pg. 54).

punta del olcranon y se separan hacia delante. En la porcin proximal de la herida pueden seccionarse la cpsula articular y el ligamento anular del radio. A nivel ms distal, se desinserta del cbito el msculo supinador, con el antebrazo en pronacin, y se separa hacia delante. Si es necesario, puede ligarse y seccionarse la arteria intersea que se ve en la porcin distal de la herida (fig. 1.134).

Cierre de la incisin
Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se reinsertan en el cbito el msculo supinador y el ligamento anular del radio, as como los msculos ancneo y cubital.

Peligros Ampliacin de la va de abordaje


Para exponer el cbito y la membrana intersea, la va de abordaje puede prolongarse en direccin distal. Con esta La desinsercin del msculo supinador debera llevarse a cabo cerca del cbito con el antebrazo en pronacin de modo que se evite la lesin de la rama profunda del nervio radial.

toa niel del cbito. Exposicin de las porciones proximales d e la membrana intersea.
1 Msculo trceps braquial 2 Msculo ancneo 3 Msculo supinador corto 4 Cpsula articular del codo 5 Membrana intersea 6 Cndilo del hrnero 7 Trclea humeral 8 Cabeza d e radio 9 Cuello del radio 10 Dfisis del radio 11 Olcranon 12 Difiss del cbito 13 Arteria intersea posterior 14 Arteria recurrente posterior

Antebrazo
Va de abordaje posterior de la porcin distal del radio
Indicaciones principales
-Fracturas
-Osteotomas correctoras

Fig. 1.135 Va de abordaje posterior del tercio distal del radio (lado izquierdo). Incisin de la piel.

-Procesos -Tumores

inflamatorios

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente y se coloca sobre una mesa. La incisin sigue un trayecto recto y posterior desde la mitad del antebrazo al carpo (fig. 1.135). Si se quiere abordar el cbito mediante otra incisin, la incisin del radio se practica ms externamente. Tras haber seccionado el tejido subcutneo, la fascia y el retinculo extensor de la zona distal de la herida, quedan expuestos los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar (fig. 1.136).

Ampliacin de la va de abordaje
~ s t va de abordaje puede ampliarse en direccin proximal (vase Va de abordaje dorsal, p. ej., segn Thompson figs. 1.127-1.130) y distal (v6ase Va de abordaje posterior del carpo, figs. 1.152-1.155).

Cierre de la incisin
La incisin se cierra del modo convencional mediante la sutura de la fascia v del retinculo extensor.

Exposicin de la porcin distal del radio


Los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar, que atraviesan oblicuamente el campo operatorio, se aislan, disecan y sujetan con una cinta de goma (fig. 1.137). El desplazamiento alternativo en direccin proximal y distal de estos msculos proporciona una exposicin clara de la metfisis dista1 del radio (fig. 1.138).

Peligros
Prstese atencin a la rama superficial del nervio radial, que sigue un trayecto externo y subcutneo. En la regin distal de la herida debe tenerse en cuenta la presencia del tendn del msculo extensor largo del pulgar, que sigue un trayecto oblicuo.

Rg. 1.136 Situacin tras la incisin de la fascia. Exposicin de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
1 Msculo extensor comn de los dedas 2 Misculo extensor corto del pulgar 3Wixulo abductor largo del pulgar 4 Segudo msculo radial externo 5 Rmer msai radial externo 6 FBre &iai del mfvio radial

Vas d e abordaje

Fig. 1.137 Diseccin y encintado de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar.
1 Msculo extensor comn de los dedos 2 Msculo extensor corto del pulgar

3 Msculo abductor largo del pulgar 4 Segundo msculo radiai externo 5 Primer msculo radial externo 6 Msculo supinador largo 7 Difisis del radio 8 Rama superficial del nervio radial

Fig. 1.138 Exposicin subper~stica del tercio dista! de la dilisis del radio.
i Miscoio extensor comn de

los dedos

4 Primer mscuio radial externo 5 Msculo supinador largo

6 Dfisis del radio 7 Rama superfical del nervio radial

Antebrazo
Va de abordaje externa del cbito
Indicaciones principales
-Fracturas - Osteotomas correctoras - Procesos infiamatorios -Tumores
--. y -\

Fig. 1.139 Va de abordaje externa del cbito (lado derecho). Incisin de la piel.

Colocacin e incisin
Se coloca al oaciente en oosicin de decbito suoino. Tras la isquemia preventiva, se cubre el brazo para poder moverlo libremente y se coloca sobre una mesa. Se flexiona el codo y se prona el antebrazo. La incisin de la piel sigue su trayecto a 1 cm por detrs, paralelamente al borde posterior palpable del cbito (fig. 1.139). cubitales y radiales externos (fig. 1.140). En la zona dista1 del campo operatorio debe tenerse cuidado con la rama dorsal del nervio cubital. Con la ayuda de un periosttomo, se expone subpensticamente el cbito en la longitud deseada. Si es necesario pueden colocarse separadores de Hohmann (fig. 1.141). Debe evitarse una denudacin suboeristica circular de una gran oarte del hueso.
A

Exposicin del cbito


Tras la divisin del tejido subcutneo, se seccionan por encima del hueso la fascia y el periostio entre los msculos

i*rc;.

.,
Fig. 1.140 Incisin del periostio sobre el cbito a lo largo de la lnea discontinua.
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo ancneo
3 Msculo cubital anterior 4 Rama dorsal del nervio cubital

posicin y separacin de la rama dorsal del nervio cubital.


2 Msculo cubtal anterior 3 Msculo cubital anterior
1 Msculo cubital posterior

4 Rama dorsal del nervio cubital 5 Difisis del cbito

Vas d e abordaje
situacin anatmica
La figura 1.142 representa un corte esquemtico a travs de la porcin distal del antebrazo. Las flechas indican las vias de abordaje del cbito y del radio. Obsrvese la posicin del cbito y su relacin con el msculo flexor cubital del carpo, el msculo flexor profundo de los dedos y el msculo cubital posterior. En el tercio distal de la difisis, el msculo palmar mayor linda con el cbito en la cara flexora del m&mo en lugar del msculo flexor profundo de los dedos.

Cierre de la incisin
Se suturan la fascia y el periostio por planos aislados. El cierre de la herida se completa de la forma habitual.

- -6
1 i

I
8

1011 2 4 1 7 2 7

I 22

1 Cbito 2 Radio 3 Msculo palmar mayor 4 Musculo flexor superficial de los dedos 5 Msculo supinador largo 6 Segundo msculo radial externo 7 Primer msculo radial externo 8 Msculo extensor comn de los dedos 9 Msculo abductor largo del pulgar y msculo extensor corto del pulga1 10 Msculo extensor largo del pulgar 11 Msculo cubitai posteror 12 Msculo flexor profundo de los dedos 13 Msculo cubital anterior 14 Arteria radial y venas satlites 15 Vena cefhlica 16 Arteria y vena interseas anteriores 17 Arteria y vena interseas posteriores 18 Arteria cubital y venas satlites 19 Vena baslica 20 Nervio cutneo externo del antebrazo 21 Ramasuperficiai del nervio radal 22 Nervio cutneo posteror del antebrazo 23 Nervio mediano
24 N~~~~~ inierdseo posterior del antebrazo

Fig. 1.142 Situacin anatmica. Corte esquemtico del antebra20 entre o s tercios medio y distal. Las flechas indican a s vias de abordaje de los huesos del antebrazo (brazo derecho, visin proximal).

25 ~ ~ b i t ~ l 26 Nervio braqual cutneo interno 27 Membrana intersea

Antebrazo
Va de abordaje de la porcin distal del cbito
Indicaciones principales
- Secuelas tras fracturas del radio con subluxacin del cbito -Deformidad de Madelung S n d r o m e de la cabeza del cbito en la artritis reumatoide -Tenosinovitis del msculo cubital posterior del carpo

Fig. 1.143 Va de abordaje del tercio distal del cbito (lado izquierdo). Incisin de la piel.

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se prona el antebrazo y se coloca sobre una mesa. Se sita una toalla enrollada debajo del carpo. La incisin de la piel comienza 2 cm por debajo de la apfisis estiloides del cbito y se contina en direccin proximal siguiendo una lnea recta (fig. 1.143).

Exposicin del cbito


Tras seccionar el tejido subcutneo, se identifica y encinta la rama dorsal del neMo cubital (fig. 1.144). Se secciona el retinculo extensor y la fascia del antebrazo acompaante por encima del tendn del msculo cubital posterior. Tras el desplazamiento radial del tendn del msculo cubital posterior, se expone subperisticamente el cbito levantndolo con la ayuda de elevadores de Hohmann pequeos (fig. l.145).

Cierre de la incisin
Si la epfisis distal del cbito est intacta, se suturan la cpsula y el periostio. Tras la reposicin del msculo cubital posterior, se cierra la vaina del tendn de dicho msculo. Cuando se ha extirpado la epfisis distal del cbito, debe estabilizarse cuidadosamente su parte distal mediante suturas capsuloperisticas. En los casos en que sea necesario, puede reforzarse la cpsula mediante la porcin proximal del retinculo extensor.

Fig. 1.144 Encintado de la rama dorsal del nervio cubital y del tendn del msculo cubital posterior.
2 Msculo cubital anterior 3 Rama dorsal del nervio cubital

1 Msculo cubital posterior

Fi!] 1.145 Trss a apo,ti.r:i $2 la \ a n ; icnc ri.]s-, sob.1; el mjsc.ilo C-7 tu L:zSler or se exocn. r;.: ve' O!%'t.;.-

mente el'cbito
2 Periastlo 3 Dilisis del cbito
1 Msculo cubital posterior

4 Cabeza del cbito

5Apfisis estiloides del cbito 6 Hpiramidal 7 Rama &sal del nervio cubtal

Vas de abordaje
Va de abordaje palmar de la porcin distal del radio
Indicaciones principales
-

Fracturas Fig. 1.146 Via de abordaje palmar del tercio distal del radio (lado izquierdo). Incisin de la piel.

- Ostetomas correctoras - Procesos inflamatorios - Tumores

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se supina el antebrazo y se coloca sobre una mesa. La incisin de la piel va desde el pliegue de flexin distal del carpo hasta unos 10 cm en direccin proximal sobre el tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.146). Se seccionan la fascia del antebrazo y la vaina del tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.147). La separacin de este msculo permite ver el msculo flexor superficial de los dedos y el msculo flexor largo del pulgar (fig. 1.148).

Fig. 1.147 Seccin de la vaina del tendn del msculo palmar

mayor.
2 Msculo flexorsuperficial de los dedos
1 Msculo palmar

mayor

Fig. 1.148 Exposicin del msculo flexor superiicial de los dedos y del msculo flexor largo del pulgar tras la separacin del msculo palmar mayor.
1 Msculo palmar mayor 2 Msculo flexor suDndicial de los dedos ,~ 3 Msculo flexor largo del pulgar 4 Arteria radial y venas satlites
~~

Antebrazo
Exposicin del radio
El msculo flexor superficial de los dedos y flexor largo del pulgar se desplazan hacia dentro. El msculo pronador cuadrado ( f i g 1.149) se desinserta del radio, separndolo en direccin interna, de modo que queden expuestas las porciones dista1 y palmar del radio (fig. 1.150).

Ampliacin de la va de abordaje
Esta va de abordaje puede ampliarse en direccin distal para la exposicin palmar del hueso escafoides. La iucisin tambin puede ampliarse en direccin proximal (vase Va de abordaje anterior del radio, segn Henry, pg.

67).

Fig. 1.149 Separacin en direccin cubital del msculo flexor superficial de los dedos y del msculo flexor largo d e pulgar, y desinsercin del msculo pronador cuadrado a lo largo de la linea discontinua.
1 Msculo palmar mayor 2 Msculo flexorsuperficialde os dedos y msculo flexor largo del pulgar 3 Msculo pronador cuadrado4 Difsis del radio 5 Arteria radial y venas satlites

Fig. 1.150 Situacin tras la exposicin subperistica de la porcin distal de la difisis del radio. Obsrvese el trayecto de la arteria radial con las venas que la acompaan.
1 Msculo palmar mayor 2 hlsurloflevorsuperficial de los dedos. flexor largo dei pulgar
3 W l o promdor cuadrado 4 del radio 5 dial y "mas satlies

Vas d e abordaje
Situacin anatmica
La figura 1.151 representa la musculatura superficial y profunda del antebrazo. Para obtener una mejor exposicin del nervio cubital proximal, se han desinsertado parcialmente y a nivel proximal el msculo palmar mayor y el msculo flexor superficial. Obsrvese la posicin y el trayecto de la arteria cubital y del nervio mediano.

Cierre de la incisin
La herida se cierra mediante la reinsercin del msculo pronador cuadrado al penostio del radio y cerrando la fascia del antebrazo.

Fig. 1.151 Situacin anatmica. Exposicin de los msculos flexores superficial y profundo del antebrazo, nervios mediano v cubital y arteria cubital.
1 Msculo cubital anterior 2 Msculo flexorprofundo de los dedos 3 Porcin comn del msculo flexor 4 Msculo flexorsuperficial de los dedos

5 Msculo palmar menor


6 Msculo palmar mayor

7 Epitrclea humerai 8 Arteria cubital y venas satblit-e


9 Nervio cubital 10 Nervio mediano

Mueca

Va de abordaje dorsal de la mueca---'


Indicaciones principales
extensores y del carpo -Fracturas del segmento dista1 del radio -Fracturas y luxaciones del c a q o - Artrodesis del carpo - Artroplastia del carpo -Procesos inflamatorios
- Sinovectoma de los tendones

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva se prona el antebrazo y se coloca sobre una mesa. La incisin de la piel se hace en lnea recta o en forma de S sobre la cara dorsal del carpo. En los pacientes con artritis es preferible la incisin recta (fig. 1.152).

Fig. 1.152 Va de abordaje posterior de la articulacin del carpo (lado izquierdo);incisiones posibles de la piel. Se secciona el tejido subcutneo y se diseca Iiberndolo de la fascia subyacente. Debe prestarse atencin a las ramas sensitivas de los nervios radial y cubital (fig. 1.153).

Fig. 1.153 Divisin de la fascia del antebrazo y del retinculo extensor sobre el cuarto compartimiento tendinoso.
1 Mswb cxic:iixx cotr.n n(! u, .le: : ', ' 2 Mscuhe x i m cuio del I>-igar

3 Mkmb MucLor Lvgu de pulgar

4 Msculo extensor del meique 5 Retinaculo extensor

Vas de abordaje
Se seccionan la fascia del antebrazo y el retinculo extensor en lnea recta por encima del cuarto compartimiento de los tendones extensores. Se separan en direccin interna los tendones del msculo extensor comn de los dedos. En la cara cubital del msculo extensor largo del pulgar y del nervio interseo posterior se abren a lo largo el penostio y la cpsula articular sobre el radio y el carpo (fig. 1.154). Si tienen que exponerse los huesos distales del carpo, es recomendable hacer una incisin adicional transversa de la cpsula de la articulacin del carpo proximal a la rama carpiana dorsal de la arteria radial. En este caso debe seccionarse ms en direccin dista1 el retinculo extensor y debe exponerse la rama suoerficial del nervio radial.

Fig. 1.154 Separacin en direccin cubital de los tendones extensores de los dedos. Incisin dei periostio y de la cpsula articular a lo largo de la lnea roja. Es recomendable exponer la rama supercia del nervio radial.
1 Msculo extensor comn

de los dedos

5 Msculo extensor derrneiaue' 6 Rama dorsal del carpo de; 1 arteria radial 7 Arteria interdsea posterior 8 Nervio interseo posterior 9 Ramasuperficialdel nervio radial

Mueca
Exposicin de la articulacin del carpo
Se separan en un plano y en direccin externa e interna la cpsula articular y el periostio, desplazando en direccin radial los suelos del segundo y tercer compartiiniento tendinoso extensor, y en direccin cubital el del cuarto compartimiento (fig. 1.155). As quedan claramente expuestos la metfisis del radio con el tubrculo de Lister (tubrculo dorsal), los huesos semilunar y escafoides y la parte proximal del hueso grande del carpo (fig. 1.155).

Ampliacin de la va de abordaje
La incisin puede extenderse en direccin proximal (vase Va de abordaje de la porcin distal del radio, figs. 1.1351.1381, as como en direccin distal para exponer los huesos metacarpianos.

Cierre de la incisin
Tanto la cpsula de la articulacin del carpo como el periostio y el retinculo extensor se cierran en dos planos con material reabsorbible.

Fig. 1.155 Situacin tras a apertura de la cpsula articular del carpo y exposicin subperistica del extremo distal del radio.
2 Msculo extensor largo del pulgar 3 Msculo abductor largo del pulga1 4 Msculo extensor corto del ~ulaar 5 Segundo msculo radial exter& 6 Primer msculo radal externo 7 Radio 8 Tubrculo dorsal 9 Escafoides del carpo 10 Hueso semilunar 11 Hueso grande 12 Hueso ganchoso 13 Hueso pirarnidal
16 Nervio interseo posterior

1 Msculo extensor comn

de los dedos

15 Arteria y vena interseas posteriores

14 Rama dorsal del carpo de l a artera radial

Vas de abordaje
Va de abordaje palmar del carpo
Indicaciones principales
-

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano sobre una mesa con el antebrazo en supinacin. Se pone una talla del dorso de la mano. La incisin de la piel sigue un trayecto en escalera. Comienza proximalmente entre los tendones del msculo cubital anterior y el msculo palmar mayor, sigue transversalmente hasta el centro del pliegue distal de flexin del carpo y luego contina en direccin distal a 1-2 mm del lado cubital de la lnea de la vida hasta el pliegue proximal de flexin palmar (lnea ceflica) (fig. 1.156). Debe evitarse lesionar la rama palmar del nervio mediano en el lado externo de la incisin. Se cortan la fascia del antebrazo y la aponeurosis palmar en lnea recta en el lado cubital del tendn del msculo palmar mayor (fig. 1.157).

Sndrome del tnel carpiano

- Sinovitis de los tendones flexores

-Fracturas y luxaciones de los huesos del carpo -Procesos inflamatorios - Necrosis asptica de los huesos del carpo

i'

Fig. 1.156 Va de abordaje de la articulacin del carpo (lado izquierdo). Incisin de la piel.
1 Linea de l a vida 2 Lnea estomtica 3 Lnea cefalica 4 Lnea mensaiis

Fig. 1.157 ncisn de la fascia del antebrazo y de la aponeuro sis palmar (lnea roja); proteccin de la rama palmar del neMo mediano.
1 Msculo palmar menor 2 Msculo ilexor superiicial
3 Aponeurosis palmar

de los dedos

4 Rama palmar del neMo mediano 5 Lnea ceilica 6 Lnea mend.5

Mueca
Exposicin del tnel carpiano
Tras la seccin de la fascia del antebrazo y la aponeurosis palmar, se identifica y encinta el nervio mediano. Se secciona el retinculo flexor con un bistur entre la musculatura tenar e hipotenar. Debe prestarse atencin a las variaciones de la rama motora del nervio mediano que inerva los msculos tenares. El retinculo debe seccionarse hasta el arco palmar superficial (fig. 1.158). A continuacin puede inspeccionarse el nervio mediano, as como su rama motora. Inmediatamente debajo del nervio mediano se encuentran los tendones flexores superficiales de los dedos medio y anular, los cuales cubren los de los dedos ndice y meique.

Fig. 1.158 Exposicin del nervio mediano y de los tendones flexores de los dedos despus de la seccin del retinculo flexor.
1 Porcin superficialdel msculo flexor corto del 2 Msculo abductor corto del pulgar 3 Msculo flexor superficalde los dedos

pulga!

4 Msculo flexor largo del pulgar 5 Retinculo flexor 6 Apdfiss unciforme del hueso ganchoso 7 Arco palmar superficial 8 Rama palmar superficial de la arteria radial 9 Nervio mediano 10 Ramas musculares 11 Nervio palmar comn del pulgar 12Arteria y nervio digital palmar comn I I 13 Nervio digital palmar comn I I

Vas d e abordaje
Variaciones de la inervacin motora tenar
Segn Poisel, pueden distinguirse 3 trayectos distintos de la rama muscular del nervio mediano: tipo 1, o tipo extraligamentoso, en el cual esta rama emerge distalmente al retinculo flexor a partir del primer nervio digital palmar comn, 1 , o tipo suby sigue hacia la musculatura tenar (46%); tipo 1 ligamentoso, en el cual la rama muscular parte del primer nervio digital comn, en el tnel carpiano, y contina aisladamente en el tnel carpiano hasta el extremo dista1 del mismo para dirigirse hacia la musculatura tenar (31%); tipo In, o tipo transligamentoso, en el cual la rama muscular tenar tambin emerge en el tnel carpiano, pero atraviesa el retinculo flexor dirigindose hacia la musculatura tenar (23%) (fig. 1.159, tipos 1-111). Otra variacin descrita por Mannerfet e Hybinette, raramente observada, consiste en el origen cubital de la rama motora tenar (fig. 1.159. tipo IV).

p , .

Tipo i

!i

Exposicin de la articulacin del carpo


Para exponer la cpsula palmar de la articulacin del carpo, se separan en direccin cubital los tendones flexores de los dedos y en direccin radial el tendn del msculo flexor largo del pulgar (cuidado con el nervio mediano). La cpsula articular puede abrirse a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.160. Se sujetan las estructuras capsuloligamentosas con puntos de sostn y se disecan meticulosamente del radio, hueso semilunar y hueso grande del carpo (fig. 1.161). Pueden colocarse separadores de Hohmann pequeos, visualizando as con claridad la superficie articular carpa1 del radio, hueso semilunar, hueso escafoides y hueso grande del carpo.

Cierre de la incisin
La cpsula articular se cierra con suturas absorbibles interrumpidas. Tras la introduccin de un drenaje, se completa el cierre de la herida mediante la sutura de la pieL

F g 1.159 Variantes d e la inervacin motora tenar.


Tipo l o exiraligamentoso (segn Poisel) Tipo II o subligamentoso Tipo Ill o transligamentoso Tipo IV u orgen cubital de a rama motora cubital (segn Mannerfelt e Hybinette).

1 Msculo abductor del pulgar 2 Porcin superficial del msculo flexor corto del pulgar

Tioo V

6 Rama muiculir 7 Retinculo flexor

Mueca

Fig. 1.160 Separacin en direccin cubital d e o s msculos flexores d e o s dedos y apertura d e a cpsula articular del carpo.
1 Porcn superficial del msculo flexor corto del pulgar 2 Msculos flexores de los dedos 3 Msculo flexor largo del pulgar 4 Hueso grande 5 Hueso semlunar 6 Lgamento radiado del carpo

7 Retinculo flexor 8 Arco palmar superficial 9 Nervio mediano 10 Rama muscular

i1 Newio palmar comn

del pulgar 12 Arteria y nervio digitales palmares comunes 13 Arteria digital palmar comn III

Fig. 1.161 Exposicin de la articulacin del carpo y d e los huesos oii carpo desde el lado palmar.
1 Pacin superficial del rnuscuio flexor corto del pulgar 2 Msculo pronar cuadrado 3 Misuilo extensor supei?iciai y extensor profundo de los dedos 4 Prinw msculo lumbical 5 SegmCa msculo interoseo palmar 6 RetMwbRexor

7 Radio 8 Hueso escafoides 9 Hueso semilunar 10 Hueso pramidal 11 Hueso grande 12 Hueso ganchoso

13 Arco palmar superficial


14 Nervio mediano

15 Rama muscular 16 Nervio digital palmar comn ll 17 Arteria y vena digitales palmares comunes 18 Nervio digital palmar comn III

Vas de abordaje

Mano

Va de abordaje de la palma de la mano, segun Skoog


Indicaciones principales
- Contractura de Dupuytren

-Procesos

inflamatorios

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca el antebrazo en supinacin sobre una mesa. En ocasiones es aconsejable inmovilizar los dedos largos y el pulgar mediante frulas posicionales especiales (vanse las figs. 1.201 y 1.206). Se hace una incisin en la piel en forma de T entre el tercer y cuarto metacarpianos, la rama transversal de la T sobre el pliegue de flexin palmar distal. Si es necesario, la incisin puede ampliarse en direccin dista1 (fig. 1.162).

tren), la incisin puede prolongarse distalmente


1 Lnea de a vida 2 Linea estorntca

Exposicin de la palma de la mano


Los colgajos de piel se disecan meticulosamente de la aponeuresis palmar y se tira de ellos con la ayuda de puntos de sostn (fig. 1.163).

Fig.1.163 Se despega la piel de la aponeurosis palmar con hoja de bistur plana (detalle). La incisin de la aponeuro palmar se realiza a o largo de la linea discontinua.
2 Fascculos transversales de la aponeurosis palmar
1 Fasciculos longitudinalesde la aponeurosis palmar

Mano

Fig. 1.164 Seccin de los septos verticales de la aponeurosis palmar con el fin de exponer los tendones flexores y los paquetes neurovasculares.
1 Tercer tendn del mscuio flexor superficial de los dedos 4 Arteria digital palmar comn 111 5 Arteria digital palmar comn II 2 Porcin anular de la vaina fibrosa 6 Nervio digital palmar propio 3 Arco palmar superficial

En l a regin proximal d e l a herida, se pasa una sonda p o r


debajo d e los fascculos longitudinales de l a aponeurosis palmar y luego se seccionan stos. Despus se cortan con unas tijeras los septos que v a n de l a aponeurosis palmar a l a fascia palmar profunda siguiendo una direccin dista1 (fig. 1.164). Mediante l a reseccin d e l a aponeurosis palmar, se exponen c o n claridad l a palma con e l arco palmar, l a rama palmar superficial, las ramas de los nervios median o y cubital, los tendones flexores de los dedos largos y los msculos lumbricales (fig. 1.165).

Fig. 1.166 Situacin anatmica. Se ha extirpado la aponeurosis palmar con el fin de conseguir una mejor exposicin. Obsrvese la posicin y el trayecto del arco arteria superficial y de los nervios cubital y mediano. La parte anular de a vaina tendinosa est atravesada oblicuamente por el nervio radial digital (nervio mediano). 1 Msculo abductor corto del pulgar
2 Porcin superficial del msculo flexor corto del pulgar

1
1

Situacin anatmica
En l a figura 1.166 se h a extirpado l a aponeurosis palmar y seccionado e l retinculo flexor y e l canal d e Guyon. Obsrvese e l trayecto y l a relacin de las arterias y nervios palmares comunes de los dedos con l o s msculos lumbricales. La arteria cubital se separa e n direccin radial c o n e l fin de
exponer e l origen de l a r a m a profunda del nervio cubital (rama m o t o r a para l a musculatura intersea).

Cierre de la incisin
Tras la liberacin del torniquete, l a hemostasia y l a aplicacin del drenaje, se cierra l a herida c o n puntos d e piel.

3 Tendn del mscuio fiexor largo del pulgar 4 Porcin oblicua del msculo aductor del pulga1 5 Primer msculo interseo dorsal 6 Msculo lumbrical 7 Tendones del msculo flexor su~erficial de los dedo" 8 Msculo abductor del meique 9 Msculo flexor corto del meque 10 Porcin anular de las vainas fibrosas 11 Porcin cruzada de las vainas fibrosas 12 Arteria cubital 13 Arco palmar superficial 14 Arteria principal del pulgar 15 Arteria diaital walmar comn 14 ~..i. t i r-~ ia diGital Xalmar orooia . . . 17 Vena cefaiiia del pulgar ' 18 Ramapalmar del nervio mediano 19 Primer y segundo nervios digitales palmares comunes 20 Tercer newio digital palmar comn 21 Nervio cubital 22 Cuarto nervio digitai paimar comn 23 Nervio digital palmar propio
~~ ~ ~

Vas de abordaje

Fig. 1.165 Situacin tras la reseccin de la aponeurosis palmar.


1 Tendn del msculofexor superficial de los dedos 2 Porcin anular de las vainas fibrosas 3 - Mlisculo lurnbrical 4 Arco palmar superfical 5 Arteria digital palmar comn 6 Nervio diyital palmar comn (nervio mediano)
~ ~~~~ ~

7 Nervio diyital palmar comn (nervio cubital) 8 Nervios digitales palmares propios (nervio mediano) 9 Nervios digitales palmares propios (nervio cubital)

Fig. 1.166

Mano
Exposicin del nervio cubital en el canal de Guyon
lndicaciones principales
- Sndrome de compresin del nervio cubital

C O ~ O C ~e Cincisin ~~
Tras la isquemia preventiva, se pone la mano sobre una mesa con el antebrazo en supinacin. La incisin en forma de S se hace aproximadamente a 1 cm del lado radial del tendn del msculo cubital anterior (fig. 1.167).

Exposicin del nervio cubital


Tras la incisin del tejido subcutneo, se corta la delicada fascia del antebrazo en la regin proximal de la herida y se

identifican y exponen la arteria y la vena cubital (fig. 1.168). Se cortan las fibras que se encuentran entre la aponeurosis palmar y la eminencia hipotenar (ligamento dorsal del carpo) junto con el msculo palmar menor, no siempre presente, que forma el techo de[ canal de Guyon, a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.168. La separacin cuidadosa de la arteria cubital en direccin cubital expone la divisin del nervio cubital en sus ramas superficial y profunda (fig. 1.169; vase tambin la fig. 1.166). La rama profunda penetra a nivel dista1 entre el msculo abductor del dedo meique y el msculo flexor corto del mismo dedo a travs de una hendidura en el msculo oponente del dedo meique, y termina en los msculos aductor y flexor corto del pulgar (porcin profunda). Para exponer la rama motora profunda del nervio cubital, se corta parcialmente la insercin del msculo oponente del dedo meique a nivel de la base del quinto metacarpiano (fig. 1.169, lnea roja). Se incita la rama superficial, visualizando la rama motora profunda (fig. 1.170). El suelo del canal de Guyon est formado por el ligamento pisihamato.

Fig. 1.167 Va de abordaje del canal de Guyon (lado

irqiiierdo). Incisin de a piel.


1 Lnea de la vida 2 Lnea estorntica 3 Linea ceflica 4 Linea mensalis

A:

Fig. 1.168 Seccin de la fascia del antebrazo y del tejido fibroso sobre el canal de Guyon. Exposicin de la arteria, vena y nervio cubilales.
1 Ligamento palmar del carpo 2 Aponeurosis palmar 3 Arteria y vena cubitales 4 Nervio cubital

Vas d e abordaje
Fig. 1.169 Separacin de la arteria cubital y diseccin de la bifurcac~n del nervio cubital. Incis~n parcial del msculo oponente del meique.
1 Ligamento palmar del carpo 2 Aponeurosis palmar 3 Msculo oponente del meique 4 Arteria cubital 5 Nervio cubital 6 Rama profunda del nervio cubital 7 Rama superficialdel nervio cubital

Cierre de la incisin
Tras l a liberacin del torniquete, la hemostasia y l a colocacin de un drenaje, se cierra l a herida con puntos de piel.

Peligros
El trayecto de l a rama profunda (motora) del nervio cubit a l despus de su origen e n e l canal de G u y o n puede tener vanas direcciones. Puede abandonar e l canal de Guyon ms distalmente de l o normal y pasar a travs de l a estructura e n forma de banda que comunica con e l msculo oponente y e l ligamento pisihamato. Para ver esta rama nerviosa se recomienda utilizar lentes de aumento.

Fig. 1.170 Exposicin de la rama profunda del Grvio cubital.


1 Msculo oponenk del meique 2 Liaamento oisiunciforme

3 ~igamento Palmar del carpo 4 Arteria cubital 5 N e ~ i cubital o 6 Rama superficial del nervio cubital 7 Rama profunda del nervio cubital

Mano
Va de abordaje palmar del escafoides
Indicaciones principales
-Fracturas - Luxaciones - Seudoartrosis

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se supina el antebrazo, se coloca el carpo en hiperextensin y se pone la mano sobre una toalla enrollada (fig. 1.171). La incisin de la piel comienza en el pliegue de flexin distal del carpo y contina 4 cm en direccin proximal sobre el tendn del msculo palmar mayor.
Fig 1.171 Va de abordaje palmar del escafoides (lado izquier-

do,', Incisin de la piel,

Exposicin del escafoides


Tras la incisin de la piel y del tejido subcutneo, se secciona la vaina tendinosa del msculo palmar y se separa su tendn en direccin cubital. Se abre la cpsula articular a In larm de la lnea roia oue anarece en la fieura 1.172 v se . .. . . . o . -. . ----7 ~ ~ I separa en direccin externa junto con el periostio adherido fie. ,' , 1.173). De este modo auedan exvuestos con claridad, desde la cara valmar, el hueso escafoides v la epfisis distal del radio.
~~ ~

cierrede la incisin
La herida se cierra mediante la sutura de la cpsula y de la vaina del tendn del msculo palmar rnavnr.

Peligros
La lesin de la arteria radial puede evitarse mediante la correcta situacin de la incisin en la cpsula, debajo del tendn del msculo palmar mayor. Debe evitarse una traccin excesiva de los separadores en direccin cubital con el fin de no lesionar el nervio mediano.

Ampliacin de la va de abordaje
Esta va de abordaje puede ampliarse en direccin proximal para exponer la porcin distal del radio desde la cara palmar (vanse las figs. 1.146-1.150).

Fig. 1.172 Tras seccionar la vaina del tendn, se separa en direccin cubital el msculo palmar mayor y se secciona la cpsula articular (lnea discontinua).
1 Tendn de( msculo palmar mayor 2kscub Rexm superficial de los dedos 3 Mscub Rexw lago del pulgar 4 Ligamentos intercarpianos palmares

Fig. 1.173 Situacin tras la apertura de la cpsula articular. Exposicin del escafoides y de la epfisis distal del radio.
1 Tendn del msculo palmar mayor

2 Msculo pronador redondo 3 Eplfisis dista1 del radio 4 Escafoides

Vas de abordaje
Va de abordaje de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar
Indicaciones principales
- Rizartrosis

/ /L.----%\-

-Fracturas del primer metacarpiano - Fracturas-luxaciones

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano en rotacin neutra sobre una almohadilla. Se hace una incisin en forma de S de aproximadamente 5 cm de longitud en la cara radial y palmar sobre el tendn del msculo abductor largo del pulgar (fig. 1.174). Tras seccionar el tejido subcutneo, se identifica y encinta la rama sensitiva superficial del nervio radial. Se abre la vaina de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar (fig. 1.175).
FI~ 1.174 , va de abordaje de ia articulacin carpometacarpia-

na del pulgar (iado izquierdo). Incisin de la piel

Exposicin de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar


Se separa en direccin dorsal el tendn del msculo extensor corto del pulgar, y hacia el lado palmar el msculo abductor largo del pulgar. Se identifican, disecan y encintan la arteria radial y las venas acompaantes (fig. 1.176). Con la

separacin en direccin proximal de la arteria se visualiza la cpsula articular; debe abrirse sta a lo largo de la lnea roia que aparece en la figura 1.176. La insercin de separaexpone con claridad la ardire'de ~angenbeck ticulacin en silla de montar del pulgar (fig. 1.177). Si es necesario, la incisin H de la cpsula puede extenderse en direccin proximal entre los huesos escafoides y trapecio.

Fig. 1.175 Exposicin de la rama superficial del nervio radial; seccin de la vaina del tendn sobre o s msculos abductor largo y extensor corto dei pulgar (lnea discontinua).
2 Tendn del msculo abductor largo del pulgar

Fig. 1.176 Tras la exposicin y separacin de la arteria radial, se abre la cpsula articular sobre la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar a lo largo de la lnea discontinua.
5 Vena ceflicadel pulgar 3 Mscuio abductor largo del pulgar 6 Ramas superficiales del nervio
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Primer msculo radial externo

1i
l

1 Tendn del msculo extensor corto del pulgar

4 Arteria y vena radiales

3 Vena ceflica del pulgar 4 Rama superficialdel nervio radiai

radial

Situacin anatmica
La figura 1.178 muestra el lado radial del carpo con las ramas sensitivas superficiales del nervio radial y el primer compartimiento de los tendones extensores que se encuentra debajo. Obsrvese el tendn duplicado del msculo abductor largo del pulgar. La arteria radial, junto con las venas comitantes, pasa entre estos tendones y la cpsula de la articulacin del carpo, y sigue en direccin dorsal dentro del primer espacio interseo.

Cierre de la incisin
La cpsula articular trapeciometacarpiana del pulgar debe cerrarse con especial cuidado para evitar la subluxacin postoperatona del primer metacarpiano en direccin radial y palmar.

Fig. 1.177 Situacin tras a apertura de la cpsula articular sobre la articulacin trapeciornetacarpiana del pulgar.
2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Cpsula articular de la articulacin trapeciometacarpiana del pulgar 4 Traperoide 5 Base dei ,orirner metacamano 6 Artera y vena radiales 7 Vena ceflica del pulgar 8 Rama superficialdel nervo radiai
1 Msculo extensor corto del

pulgar

Fig 1.178 Situacion anatomica de la cara externa del carpo


1 Primer msculo interseo dorsal 2 Mscuio abductor corto del pulgar 3 Msculo extensor larao del ~ulaar
6 Segundo msculo radiai extemo 7R i mmsculo radial externo

4 MOsculo extensor coz0 del puiJar 5 Msculo abductor largo del pulgar

10 Ramas dorsales del carpo 11 Ramas superficiales del nervio ra,,, 12 Nervs d i @ * d m l e s propios

8 Retinculo extensor 9Arieria y vena radiales

Vas d e abordaje
Va de abordaje del primer compartimiento de los tendones extensores
Indicaciones principales
- Tenosinovitis estenosante (De Quervain) - Sinovitis del primer compartimiento de los tendones

extensores

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano neutra sobre una almohadilla. La incisin de la piel se hace transversalmente por encima del primer compartimiento tendinoso extensor, prolongando el pliegue de flexin del carpo (fig. 1.179). Fig. 1.179 Va de abordaje del primer compartimiento de los tendones extensores (mano izquierda). Incisin de la piel.

Exposicin del primer compartimiento de los tendones extensores Tras seccionar el teiido subcutneo, se identifica v encinta la
rama superficial del nervio radial. Se abre la vaina del tendn a lo largo de la lnea roja aparece en la figura 1.180. . que . I)i\cc..~ii~l~~ L I k.11JoSLIO:LI~:III~:~B. 1)uc.I~~ nhv ~II~.:IS,C cl l>,)~.lc 1: 11ir.l cii .lir~,:ciiiii priixiiiiil \ cli*t:il, pcrriiiti~.iiilcI:i s1,c.itura completa del primer compartimiento tendinoso extensor Si existen tendones duplicados del msculo abductor largo del pulgar (fig. 1.181), generalmente se encuentra un tabique entre stos que tambin debe seccionarse.

Cierre de la incisin
La herida se cierra con suturas de piel.

Peligros
Las incisiones loiigitudinales por encima del primer compartimiento tendinoso extensor dan lugar a la formacin de cicatrices antiestticas. Es imprescindible identificar y separar la rama superficial del nervio radial.

Fig. 1.180 Seccibn del primer compartimiento de los tendones extensores tras la exposicin de la rama superficial del nervio radial (lnea disconiinua).
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Rama superficial del nervio radial

Fig. 1.181 Exposcin de los tendones del msculo extensor corto del pulgar y del msculo abductor largo del pulgar (tew dn duplicado).
2 Msculo abductor largo del pulgar 3 Vaina tendinosa 4 Rama superficial del nervio radial
1 Mscub extensor corto del pulgar

Mano
Incisiones dorsales sobre la mano y los dedos
La figura 1.182 muestra las incisiones dorsales para la exposicin de las articulaciones metacarpofalngicas. Las articulaciones metacarpofalngicas pueden exponerse bien mediante una incisin transversal o bien mediante incisiones longitudinales arqueadas. Cuando tienen que exponerse al mismo tiempo las cuatro articulaciones metacarpofalngicas de los dedos, es recomendable practicar una incisin transversal. Para exponer los metacarpianos se utilizan incisiones longitudinales en el dorso de la mano.

Va de abordaje dorsal de la articulacin metacarpofalngica


Indicaciones principales

- Sinovectoma
- Artroplastia

-Fracturas -Procesos inflamatorios

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca la mano sobre una mesa y se pasa una toalla pequeiia enrollada debajo de la palma de la mano (fig. 1.183). Para exponer una sola articulacin metacarpofalngica es recomendable hacer una incisin curvilnea (vase la fig. 1.182).

Exposicin de la articulacin
La aponeurosis dorsal (lmina transversa segn Zancolli) puede seccionarse tanto en el lado cubital como en el lado radial de la parte central de los tendones extensores. En presencia de subluxacin cubital del tendn extensor, siempre tiene que seccionarse la aponeurosis en el lado cubital para que el tendn extensor pueda centrarse de nuevo sobre la cabeza del metacarpiano. Se diseca meticulosamente la aponeurosis dorsal liberndola de la cpsula articular fibrosa y se la separa lateralmente. Se abren la cpsula articular fibi-osa y la sinovial a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.184. Tras la separacin de la cpsula articular y la flexin del dedo, se obtiene una exposicin dorsal clara de la cabeza del metacarpiano y de la base de la falange proximal (fig. 1.185).

Cierre de la incisin
Fig. 1.182 Incisiones dorsales para exponer las articulaciones metacarpofalngicase interfalngicas proximal y distal. y los huesos metacarpianos. Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra primero la cpsula de la articulacin y luego la apoiieurosis dorsal con material de sutura absorbible fino.

Fig. 1.183 Va de abordaje dorsal de la articulacin rnetacarpofalngica (mano izquierda). Situacin tras a incisin de la piel. La aponeurosis dorsal puede seccionarse por el lado cubital (lnea continua) o por el lado radial (lnea discontinua) del tendn extensor central (tracto intermedio).
2 Aponeurosis dorsal

1 Tendn del msculo exiensor comn de los dedos

Vas de abordaje
Flg. 1.184 Incisin de a cpsula articular tras la separacin del tendn extensor.
1 Tendn del msculo extensor comn de los

dedos 2 Cpsula articular metacarpofalngica

Fig. 1.185 Situacin tras la apertura de la articulacin. Exposicin de la cabeza del rnetacarpiano con el dedo flexionado.
1 Tendn del msculo extensor comn de los de-

dos
2 Cabeza del tercer metacarpiano

3 Base de la falange proximal

Mano
Va de abordaje dorsal de la articulacin interfalngica proximal
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Artroplastia

Cierre de la incisin
La cpsula y el aparato extensor pueden cerrarse en un solo plano mediante suturas interrumpidas de material absorbible fino.

Peligros
Debe evitarse una desinsercin demasiado extensa de la parte central del tendn extensor a nivel de la base de la falange media, ya que esto dara lugar a un dficit postoperatorio de la extensin en la articulacin intertalngica proximal.

-Fracturas - Procesos inflamatorios

Colocacin e incisin
La incisin de la piel sigue el trayecto curvilneo que se muestra en la figura 1.182.

Exposicin de la articulacin
Se disecan la piel y el tejido subcutneo junto con las venas, liberando estas estructuras de la aponeurosis dorsal y separndolas lateralmente. El tendn extensor central (fractus intermedius) puede seccionarse a lo largo de la lnea roja que aparece en la figura 1.186 junto con la cpsula fibrosa y sinovial de la articulacin. Mediante la flexin del dedo y la retraccin simultnea de los colgajos de cpsula se obtiene una clara exposicin dorsal de la cabeza de la falange proximal y de la base de la falange media (fig. 1.187).

1 I

Fig. 1.186 Va de abordaje dorsal de a articulacin interfalngica proximal. Situacin tras la incisin de la piel. Divisin en la lnea media d e tendn extensor central y de la cpsula articular.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Ffbras externas de la aponeurosis dorsal

Fig. 1.187 Visi6n clara de la articulacin interfalngica proximal con el dedo flexionado,tras la apertura de a cpsula.
2 Cpsula articular interfalngica 3 Cabeza de la falange proximal
4 Base de la falange media 1 Aponeurosis dorsal

Vas de abordaje
Va de abordaje dorsal de la interfalngica proximal con seccin del ligamento colateral
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Artroplastia

-Fracturas

aponeurosis dorsal. EI ligamento cubital colateral se sujeta con una sutura no absorbible y se secciona proximalmente (fig. 1.190). La zona de reseccin del ligamento cubital colateral se encuentra unos milmetros por debajo del origen del ligamento colateral a nivel de la cabeza de la falange proximal (fig. 1.191). Efectuando una luxacin del dedo en sentido radial a nivel de la falange media se puede visualizar la parte dorsal de la cpsula articular y tambin la parte cubital de la misma (fig. 1.192).

Colocacin e incisin
La incisin de la piel es arqueada (vase la fig. 1.182). Se disecan los colgajos de piel y tejido subcutneo a ambos lados del aparato extensor.

Cierre de la incisin
Tras la sutura del ligamento cubital colateral, se cierran en dos planos la cpsula articular y la aponeurosis extensora.

Nota Exposicin de la articulacin


La aponeurosis dorsal puede seccionarse a ambos lados de la parte central del tendn extensor (fig. 1.188) o, como se muestra en la figura 1.189, lateralmente a los tirantes laterales. A continuacin se abren las cpsulas fibrosa y sinovial de la articulacin, paralelamente a las incisiones de la La va de abordaje de la articulacin interfalngica proximal con seccin del ligamento colateral se utiliza especialmente para las sinovectomas en la artritis reumatoide. La incisin doble de la aponeurosis dorsal, lateralmente al extensor central, puede considerarse menos agresiva que su incisin media.

Fig. 1.188 Primera variante de la va de abordaje en la exposicin de la articulacin interfalngica proximal desde el lado dorsal. Incisiones laterales al tendn extensor central.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal

Fig. 1.189 Segunda variante de la va de abordaje en la exposicin de la articulacin interfalngica proximai desde el lado dorsal. Incisin del aparato extensor lateralmente a las bandas extensoras laterales.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal.

Mano

Fig. 1.190 Tras la apertura de la cpsula articular, se secciona el ligamento cubital colateral.
1 Fibras intermedias de la aponeurosis dorsal 2 Fibras externas de la aponeurosis dorsal

Fig. 1.191 Representacin esquemtica de la zona de incisin del ligamento colateral.

3 Cabeza de la falange proximal

Fig. 1.192 Situacin tras a seccin del ligamento cubital colateral y apertura de la articulacin en valgo.
1 Awneurosis dorsal

Vas de abordaje
Va de abordaje dorsal de la articulacin interfalngica distal
Indicaciones principales
- Arrancamientos del tendn extensor

Exposicin de la articulacin
Tras la seccin del tendn extensor, se abre la cpsula de la articulacin en la misma direccin y la articulacin distal se flexiona hacia un lado. De este modo se obtiene una exposicin clara de las partes dorsales de la articulacin interfalngica distal (fig. 1 . 1 9 4 ) .

-Fracturas
-Artrodesis

Cierre de la incisin
La cpsula articular y los extensores se suturan en un solo plano con suturas interrumpidas finas. Para asegurar la sutura, puede inmovilizarse temporalmente la articulacin distal con un alambre de Kirscher, o suturando el tendn extensor con un pull out almbrico (fig. 1 . 1 9 5 ) .

Colocacin e incisin
La incisin de la piel puede ser transversa o en forma de escaln (vase la fig. 1 . 1 8 2 ) . Tras la seccin de los colgajos de piel y tejido subcutneo, se secciona transversalmente el . 1 9 3 ) . tendn extensor (fig. 1

Fig 1.193

Fig 1.194

Fig 1.195

Fig. 1.193 Va de abordaje de la articulacin interfalngica distal. Seccin del tendn extensor y de la cpsula articular.
1 Aponeurosis dorsal (tendn extensor)

Fig. 1.194 Exposicin de la articulacin interfalngica distal con e dedo flexionado.


2 Base de la falange distal
1 Cabeza de la falangemedia

Fig. 1.195 Sutura del tendn extensor y refuerzo mediante puil out alrnbrico.
2 Falange distal 3 Aponeurosis dorsal (tendn extensor)
1 Falange media

Mano
Va de abordaje de los tendones flexores de los dedos
Indicaciones principales
- Sinovectoma -Rotura del tendn -Transposicin del tendn - Contractura de Dupuytren P r o c e s o s inflamatorios

Incisin en Z segn Bruner


Esta incisin es especialmente adecuada para las sinovectomas del tendn flexor (fig. 1.196).

Incisin en Z segn Littler


A diferencia de la incisin de Bruner, sta tiene la ventaja de que, si es necesario, puede realizarse una plastia en V-Y, mediante lo cual se alarga la piel. Esta incisin puede emplearse en las formas ms leves de la contractura de Dupuytren (fig. 1.197).

i/L. /i-A
,

Incisin lateral-media
Las figuras 1.198 y 1.199 presentan las incisiones laterales medias para la exposicin de los tendones flexores de los dedos pulgar, ndice y medio, adems de una incisin transversal para la exposicin de los ligamentos anulares. Fig. 1.196 Incisin de a piel segn Bruner. iig. 1.197 Incisin de 1; piel segn Littler.

Fig 1.198 Incisin externa media del dedo ndice con prolongacin deje incisin ms all de la articulacin del carpo Incisin sobre el :m&% flexordel pulgar y sobre el pliegue palmar proximal.

Fig. 1.199 Incisin interna media en el dedo medio con prolongacin de la misma hacia la palma. Incisin palmar con el fin de exponer el tendn fexor del pulgar.

Vas de abordaje
La incisin que aparece en la figura 1.200 comienza con un trazo recto. Tras disecar la piel y el tejido subcutneo, se hacen incisiones en forma de Z, tal como se muestra en la figura 1.200b. Despus de extender el dedo previamente en flexin se transponen los colgajos de piel triangulares (fig. 1.200~). La herida se cierra tal como se indica en la figura 1200d. Las suturas de los ngulos son las que deben realizarse en primer lugar. Esta incisin se emplea principalmente en la enfermedad de Dupuytren con contractura en flexin del dedo.

Fig. 1.200 Z-piastia.

a Marcado de la incisn y de os puntos auxiliares en el rea de los piiegues de flexin del dedo b Tras la incisin recta de la piel, se seccionan colgajos en forma de Z formandoun ngulo de aproximadamente 60" c Extensin del dedo y transposicin de los coigajos de piel d Cierre de la piel tras la aplicacin de suturas en los ngulos

Mano
Exposicin palmar de los tendones flexores y de las articulaciones interfalngicas proximales
Indicaciones principales
- Sinovectoma - Capsulotorna

Exposicin de la articulacin
Si tiene que exponerse la articulacin interfalngica media desde la cara palmar, se secciona la vaina del tendn y se elevan y separan cuidadosamente con un gancho de tendn los tendones flexores superficial y profundo (fig. 1.203). Se hace una incisin en forma de H en la cpsula de la articulacin por debajo de los vincula cortos. Si es posible, debe evitarse que los vincula de los tendones resulten lesionados en esta capsulotoma. La separacin de los colgajos de la cpsula con erinas permite exponer la cara dorsal de la articulacin (fig. 1.204). La figura 1.205 muestra los tendones flexores con el correspondiente vinculum.

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca una talla debajo del dorso de la mano. Se fijan los dedos largos y el pulgar sobre de plomo. La incisin de la piel se hace en foruna <<mano ma de Z tal como muestra la lnea que aparece en la figura 1.201. Tras la diseccin de los colgajos de piel-tejido subcutneo, se sujetan stos con puntos de sostn y se abren (fig. 1.202).De este modo se obtiene una clara exposicin de la vaina del tendn flexor as como del paquete neurovascular radial y cubital (cubierto por una fascia, el denominado ligamento de Grayson, vase tambin la fig. 1.211).

Cierre de la incisin
No es necesario suturar las porciones palmares de la cpsula articular ni la vaina del tendn flexor. Es suficiente la sntura de la piel.

Fig. 1.201 Va de abordaje palmar del tendn flexor del dedo y de ia articulacin nterfalngica media (mano izquierda).

los colaaios de oiel. incisin de la vaina del leidn fl&or (lneadscontinua).


1 Porcidn cruzada de las vainas fibrosas 2 Porcidn anular de las vainas fibrosas 3 Arteria digitai palmar propia 4 Nervio digital palmar propio 5 -Ligamento de Cleland"

Vas de abordaje

Fig. 1.203 Separacin de los tendones flexores superficial y profundo sin lesionar los vincula. Apertura de la cpsula a r t i c u lar (lneas de color). 1 Porcin cruzada de las vainas fibrosas 2 Porcin anular de las vainas fibrosas 3 Tendn del msculo flexor profundo de los dedos 4 Tendn del msculo flexor superficial de los dedos 5 \/inculum fendinfum 6 Arteria digitai palmar propia 7 Nervio digital palmar propio

Fig. 1.204 Situacin tras la apertura palmar de la cpsula m i cuiar interfalngica media.
1 Tendn del msculo flexor profundo de los dedos 2 Tendn del msculo flexor superficial de los dedos 3 Cabeza de la falange proximal 4 Base de ia falange media 5 Arteria digital palmar propia 6 Nervio digiiai palmar propio

Fig. 1.205 Exposicin de los tendones f l e ~ xores con los vincula.


1 Tendn del msculo flexor superficial

de los dedos
2 Tendn del msculo flexor profundo

de los dedos 3 Vincula largos 4 VNIcuIa cortos

Mano
Va de abordaje del tendn flexor de los dedos a travs de una incisin anteroexterna
Indicaciones principales
- Sinovectoma de los tendones flexores
-

Antes de marcar la lnea de la incisin, se flexiona el dedo. Se marcan tres puntos en los extremos de los pliegues de flexin (fig. 1.207, detalle). Se unen estos puntos y luego se prolonga la incisin hacia la palma de la mano siguiendo una forma de S o de escaln (fig. 1.207).

Exposicin de la vaina del tendn flexor


Tras la diseccin de los colgajos de piel en la palma de la mano, se expone en primer lugar el paquete neurovascular que emerge distalmente a los fascculos transversos de la aponeurosis paliiiar (fig. 1.208). Con la ayuda de una erina, se eleva de la herida el colgajo de piel-tejido subcutneo junto con el paquete neurovascular. La incisin se contina en direccin dista1 de modo que pueda doblarse y separarse el colgajo de piel con el paquete neurovascular incluido (fig. 1.209). De este modo, se obtiene una exposicin clara de la vaina del tendn flexor.

Trasplante de los tendones flexores

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se coloca el dorso de la mano sobre una almohadilla y se fija la mano con una frula posicional (fig. 1.206). La frula que se muestra en la figura 1.206 permite emplear separadores automticos pequeos de modo que se puede ahorrar la intervencin de un ayudante (vase tambin la fig. 1.209).

Fig. 1.206 Frula posicional para la ciruga de mano. Las cadenas con ganchos sirven para fijar los colgajos de piel y pueden ahorrar un ayudante (vase la fig. 1.209).

Flg. 1.207 Tras marcar los puntos auxiliares, la incisin de la piel medioexterna puede marcarse a nivel de los extremos de los pliegues de flexin estando el dedo en fiexin (detalle).

Vas de abordaje
Fig. 1.208 Diseccin del paquete neurovascular dista1 a la aponeurosis palmar a nivel de la base del dedo.
1 Arteria y nervio digitales palmares propios

Fin 1.209 Situacin tras la separacin del colgajo de piel-tejido subcutneo. El baquete neurovaicular cruza la vaina expuesta del tendn flexor.
1 Vaina fibrosa 2 Nervio digital palmar propio y arterias digitaies palmares

propias

Mano
Situacin anatmica
(figs. 1.210 y 1.211) La figura 1.210 muestra la inervacin de la piel del dedo. Obsrvese que la inervacin cutnea dorsal, distai a la articulacin iuterfalngica media, procede de la cara palmar. La figura 1.211 muestra un corte esquemtico del dedo inmediatamente proximai a la articulacin interfalngica media.
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Nota
Esta incisin tiene ventajas en las operaciones en las que tienen que extraerse porciones importantes de la vaina del tendn flexor (sinovectoma del tendn flexor). Las adherencias a la piel en la cara palmar se observan menos frecuentemente que tras las incisiones en forma de Z. Una desventaja de esta va de abordaje consiste en que debe hacerse una diseccin ms complicada debido al cruce oblicuo del paquete neurovascular a nivel de la base del dedo. La seccin unilateral del ligamento de Cleland y del ligamento retinacular de Landsmeer, necesaria eri esta incisin, no supone ninguna alteracin funcional.

Fig. 1.210 Situacin anatmica. Representacin esquemtica de la inervacin de la piel del dedo.

Nervio digitalpalmar propio Newio digitaldorsal

3 Arteria digital palmar propia

Fig. 1.211 Corte esquemtico del dedo inmediatamente proximal a la articulacin media. va de abordaje medio externo (flecha).
1 Tendn del ~- msculo flexor orofundo de los dedos 2 TennOn UL.~ ni*sc..lo 'uvor s.iperfcia oe os ucoos 3 Arter a y rcna o g iaes palmacespro0 as 4 Neu o ii glal palniar piop o
~ ~ ~~

5 -Ligamento de Cleland~ 6 Ligamento retinacular oblicuo ~Ladsmeer. 7 Ligamento retinacular transverso dandsmeer~ 8 -Ligamento de Graysonm

Vas de abordaje
Va de abordaje del ligamento anular del pulgar
Indicacin principal
- Pulgar en resorte

Exposicin de la vaina del tendn flexor


Tras la diseccin del paquete neurovascular radial, se disecan ligeramente los colgajos de piel, y puede exponerse la vaina del tendn flexor con el empleo de torundas de algodn. Se secciona el ligamento anular ( p i s anularis vaginae fibrosoej. En este momento queda claraniente expuesto el tendn flexor del pulgar.

Colocacin e incisin
Tras la isquemia preventiva, se incide transversalmente la piel en el pliegue de flexin. Tras la separacin de la piel, en primer lugar se diseca el paquete neurovascular radial, que cruza oblicuamente la vaina del tendn flexor (fig. 1.212).

Peligros
Debido a su trayecto oblicuo (de cubital y proximal a radial y distal), el paquete neurovascular puede resultar lesionado.

Fig. 1.212 Va de abordaje del ligamento anular a nivel del pulgar (mano izquierda).Tras seccionar la piel, lo primero que se identifica es el paquete neurovascular.
1 Arteria digital palmar propia 2 Nervio digital palmar propio

Mano

Fig. 1.213 Tras las separacin de la piel y la diseccin del paquete neurovascular, se secciona el ligamento anular a o largo de la lnea de color a trazos.
1 Vaina fibrosa (porcin anular) 2Arteria digital palmar propa 3 Nervio digital palmar propio

Fig. 1.214 Situacin tras la incisin del ligamento anular y exposicin del tendn flexor del pulgar.
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3 A ' 3 1: 4 Nervio digital palmar propo

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(I.2

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Cintura escapular y hombro


B. Frischhut N. Gschwend F. Kerschbaumer B. R. Simmen

2.1 Cintura escapular y hombro

Rotura del manguito de los rotadores


N. Gschwend y B. R. Simmen

Indicacin
Los dolores resistentes a la terapia y una pseudoparlisis son las indicaciones principales para la intervencin quirrgica. La decisin acerca de realizar un tratamiento conservador y de su duracin se toma dependiendo en primer lugar de la edad, de la actividad profesional y de si se trata de un lado dominante o no. En caso de lesiones extensas traumticas (relativamente raras) en personas jvenes, se decide en ocasiones una revisin quirrgica inmediata. Cuando mayor sea el paciente y menores sean las necesidades corporales (jubilados, lado no dominante, etc.), ms tiempo se retrasa la intervencin (mnimo 6 semanas o ms, mientras se observen signos de mejora). La sonografa, artroneumotornografa, TC de contraste doble y muy especialmente la RM articular y la artroscopia permiten localizar y determinar la dimensin de la lesin. En caso de lesiones extensas en personas mayores y poco activas con dolor escaso, test de Jobe positivo pero con posibilidad de elevar el brazo hay que pedir cierta reserva, ya que no hay seguridad de que tras la operacin se consiga una funcionalidad de igual calidad. Si los dolores son importantes, a pesar de un tratamiento conservador de 2-3 meses de duracin, se puede ayudar a los pacientes mayores y con poca actividad corporal con un desbridamiento artroscpico y una plastia del acromion. En personas jvenes (menos de 50-60 aos) y activos fsicamente nos dejamos guiar por el conocimiento de que cada rotura tiende a aumentar de tamao bajo la influencia de pequeos traumatismos, dificultando con el tiempo la reconstniccin anatmica.

Posicin, prueba motriz preoperatoria e ,incisin


La posicin del paciente depende del abordaje. Tiene grandes ventajas laposicin de Grammont (fig. 2.1), nuestrapreferencia. Permite el abordaje desde todos los lados, y por tanto permite realizar simultneamente medidas quinrgicas ventrales, dorsales y craneales. Tambin es popular laposicin medio-sentada (fig. 2.2 a, b), en la cual se eleva la regin del tronco de la mesa unos 35", y se dobla la regin de la rodilla, para evitar un deslizamiento distal. Una almohadilla cilndrica protege las estructuras sensibles de la corva de la rodilla; bajo la escpula del lado que se va a operar se coloca una almohadilla plana y dura o un pao doblado en cuatro, facilitando el acceso del cirujano al hombro. Antes de comenzar la operacin hay que comprobar la amplitud de la movilidad del hombro. Si hay una limitacin debida a una fibrosis del tejido blando es conveniente movilizar el hombro, ya que la movilidad pasiva amplia es necesaria para una buena amplitud de movimiento activo. La intervencin se realiza usualmente bajo anestesia general, en ocasiones con bloqueo interescaleno. Como abordaje nosotros elegimos preferentemente la incisin de Lipprnann-Kessel (fig. 2.3). La incisin tiene unos 8-10 cm de largo y comienza en el tringulo formado por la clavcula y la espina de la escpula, 2-3 cm proximal al lmite de ste determinado por el acromion, sigue por el centro del acro-

el lado contrario, sosteniendo la espalda, traxy pelvis. Lamesase inclina unos 30-40" durante la operacin. paciente =estde pie= sobre la pierna superior. La pierna inferiorestikbmda un>s 90" por la rodilla y apoyada en la regin de h tuberosidad W.

Rotura del manguito de los rotadores

Fig. 2.2 a y b Posicidn medio-sentada o sentada (-posicion en tumbona.). La parte del tronco de la mesa esta elevada unos 35", y la parte de las rodillas angulada, para evtar un deslizamiento dis tal del paciente. Tras las rodillas se coloca una almohadilla cilndrica. E hombro a operar se apoya sobre un pao o una almohadilla mion y contina unos 4 cm en sentido distal, paralela a las fibras de la porcin lateral del deltoides. Esta incisin nos proporciona las siguientes ventajas: - Vista sin esfuerzo sobre toda la seccin ventral con la articulacin acromioc~avicular, ligamento coracoacromial, cabeza larga del msculo bceps, mscnlo supraespinoso y msculo subescapnlar. - Posibilidad de exponer e1 msculo infraespinoso y el msculo redondo menor en caso de necesidad de movilizar o transferir dichos msculos. -Mantenimiento de la continuidad del complejo deltoides-trapecio con una sutura sin tensin al final de la operacin. - Por consiguiente, posibilidad de una movilizacin temprana tras la operacin, con poco riesgo. Los autores americanos (Rockwood-Matsen) utilizan con preferencia una incisin algo ms corta, denominada incisin del deltoides* (fig. 2.3), parecida a nuestra incisin pero transcurre algo ms ventral y su extremo proximal es media1 a la alura de la articulacin AC. Se corresponde con la incisin que nosotros usamos para una acromioplastia craneal aislada o para reparar pequeas roturas. La liberacin de la musculatura deltoidea se lleva a cabo en el borde ventral del acromion y si se desea exponer la articulacin AC (por ejemplo para la reseccin del extremo lateral de la clavcula o extraccin de osteofitos de la articulacin AC) en la clavcula lateral. Se incide el msculo deltoides en sentido lateral, en la misma direccin que las fibras musculares, como en la incisin en el plano frontal. Para evitar un desgarro del msculo deltoides en sentido lateral, y por tanto el peligro de lesin de la inervacin (nervio axilar), es conveniente realizar una sutura de seguridad al final de la incisin. Neer elige una incisin ms pequea todava (fig. 2.4), que exige en todo caso una gran experiencia para juzgar las esmicturas que se encuentran bajo el msculo deltoides.

plana y dura; la cabeza se apoya en un soporte especial. El hombro puede ser abordado desde todos los lados. El brazo est descubierto y libre. Se puede montar sin problemas una sujecin para la mano.

Fia. " 2.3 Incisin cutnea en el wlano frontal de Gschwend (modificada por Kessel; inea continua). Como alternativa y para pequeas como Dara a acroas lesiones en ia reain del suwraes~inoso mioplastia simple basta la -incikin del cleltoides=(disioniinua).
1

2 3 4

Acromion Hmero Ariiculacin acrornioclaviculai Clavicua

2.1 Cintura escapular y hombro


res: separacin roma de las fibras del deltoides del borde lateral del acromion, unos 4 cm, para evitar la lesin del nervio axilar, el cual transcurre unos 5 cm dorsoventral. Colocacin de una sutura holgada (stay suture) en el extremo exterior. Seccin de la fascia muscular profunda y exposicin de la bolsa deltoidea. En la mayora de los casos al incidirla se produce una salida de fluido articular debida a una comunicacin directa de la articulacin con el espacio subacromial (fig. 2.5). Girando despacio el brazo, que est en aduccin, conseguimos ver el msculo snpraespinoso, la cabeza larga del msculo bceps y el msculo subescapular; si lo giramos hacia dentro tambin podemos ver el msculo infraespinoso y la porcin proximal del msculo redondo menor. Si la lesin slo afecta el msculo supraespinoso y la porcin fronteriza de los msculos .infraespinoso y subescapular, nosotros slo liberaremos el complejo deltoides-trapecio en sentido ventral (fig. 2.6). En caso de un defecto amplio en el msculo infraespinoso, puede ser necesario liberar el complejo deltoides-trapecio del acromion, en su zona dorsal. Con un cincel agudo de Ombrdanne elevamos los msculos trapecio y deltoides en continuidad con las finas lamelas seas hasta sobrepasar el borde anterior de la articulacin AC. Una palanca de Hohmann bajo la porcin anterior del acromion presiona la cabeza del hmero en sentido distal, para que el desprendimiento de las fibras del deltoides que se anclan en el borde lateral y ventral del acromion se realice con el menor riesgo. El ligamento coracoacromial se desinserta con un raspador. Se comprueba la dimensin de una impresin. La figura 2.7 muestra la vista anatmica sobre las estructuras anatmicas relevantes. Desprendemos el complejo deltoides-trapecio en sentido dorsal de la misma manera; slo excepcionalmente, en caso de rotura dorsal extensa, se retrae el msculo infraespinoso. Con ello facilitamos la movilizacin y una transferencia eventual de este msculo.

tral a acromion o a la cavicula lateral, y contina subperistica en sentido dorsal.


1 Acromon 2 Humero 3 Articulacin

Clavicula

acromioclavicular

-Tcnica quirrgica
Exposicin del manguito de los rotadores
Nuestra incisin no precisa de la osteotoma del acromion descrita por Kessel. Exposicin del manguito de los rotado-

rai al acromion. Mediante separacin roma de las fibras del deitoides iateraies al acromion se exponen la fascia muscular profunda y h bolsa subdeltoidea, que se seccionan. Girando el brazo se pueoe deierminar ia localizacin exacta de la rotura y la extensin apoxirnada.

Fig. 2.5 Vista del complejo deltoides-trapeco intacto rnedial y late-

2 Bolsa subacromial
de'toides

Acromion

Rotura del' manguito de los rotadores

Fig. 2.6 Abordaje de Gschwend (incisin modificada de Kessei). El complejo deltoides-trapecio se eleva en sentido ventral junto con iamelas seas finas con un cincel agudo, a io largo de toda la porcin del acromion, el extremo lateral de la clavcula y la articulacin AC. Las fibras dei msculo trapecio y del msculo deitoides guardan continuidad. Una sutura de seguridad en el punto basal lateral de la incisin evita un desgarro del msculo deltoides y una lesin del neivio auilar.

1 Bolsa subacromiai 2 Rotura (reconocible en la profundidad)

Fg.2.7 Tras abrir las bolsas subdeltoidea y subacromial puede


echarse un vistazo al manguito lateral de os rotadores. Slo tras e
desprendimiento ventral del complejo deltoides-trapecio pueden

i Acromion 2 Cabeza del hmero

verse las estructuras relevantes. La articulacin acromioclavicular est diseccionada en ia regin anterior y pasa bdo elia la palanca
de Hohmann.

3 Aflicuiacin acromioclavicular 4 Lugar del desgarro tendinoso


Musculo deltoides

2.1 Cintura escapular y hombro


Acromoplastia como operacin acompaante de la resolucin de la rotura del manguito de los rotadores
Como cada rotura del manguito de los rotadores de situacin ms ventral, es decir que afecta al msculo supraespinoso y la porcin proximal del msculo subescapular, produce un plus en el tejido por medio de un estrechamiento fisiolgico, obligatoriamente pertenece al cuadro clnico una sintomatologa de impresin con dolores y una debilidad ms o menos marcada en el arco del dolor>>(ngulo doloroso entre los 60" y los 120"). Este estrechamiento fisiolgico (fig. 2.8) puede estrechar an ms si el acromion tiene forma de gancho y torcido en sentido caudal o hay mineralizaciones en la porcin proximal del ligamento coracoacromial y10 formacin de osteofitos en la superficie inferior de la articulacin AC. El fundamento de la acromioplastia est representado en las figuras 2.8-2.10. Reseccin del ligamento coracoacromial, nivelado de las porciones seas que sobresalen caudal y ventral del vrtice de la superficie inferior del acromion. De forma facultativa, es decir si se presentan alteraciones armsicas o una sintomatologa de la articulacin AC (arco doloroso superior, dolores a la aduccin), tambin est indicada la reseccin del extremo lateral de la clavcula. En la reseccin del ligamento coracoacromial se puede lesionar fcilmente la rama de la arteria toracoacromial que transcurre por el borde media1 del ligamento. Se puede evitar fcilmente la lesin de los ligamentos conoideo y trapezoideo, que se insertan en la clavcula 2-2,5 cm media1 a la articulacin AC. La reseccin del ligamento se realiza con una hoja de fresa larga y fina o con una cincel fino y agudo, despus de introducir una palanca de Hohmann bajo el vrtice del acromion y apartar la cabeza del hinero, viendo el adelgazamiento del acrornion (fig. 2.8-2.10).

clavicular, s e reieca ligeramente en un primer paso la clavcula lateral de formaoblicua, de craneoateral a caudomedial. Cuando se mente con el msculo deltoides. Se puede evitar fcilmente la lesin de los ligamentos que se insertan en la clavcula (ligamentos conoideo y trapezoideo).
1

2 Ligamento ciiracoacromial
3 4 5

Articulacin acromioclavicular

Ligamento trapezoideo Ligamento conoideo Arteria toracoacromlal (rama acromiali

Rotura del. manguito de los rotadores

Fig. 2.9 La clavcula lateral est resecada. Ca superficie inferior del acromion se expone gracias a una palanca de Hohmann introducida desde ventral, que presiona la cabeza del hmero en sentido caudal. La reseccin sea se realiza preferentemente con una sierra oscilante, hasta la altura del vrtice de la superficie inferior.

,1 2

Acromion Extremidad acrorniai de la ciavicula (resecada parcialmente) 3 Ligamento coracoacromial


deltoides

i Acromion Fig. 2.10 Representacin de la acromioplastia desde anterocau2 Exiremidad acromial de la clavcula (resecada parcalmente) dal. Mediante la reseccin laterai de la clavcula se elimina la porLigamento iraPezoideo cin clavicular de la articulacin acromioclavicular degenerada, que m irecuencia presenta un abombamiento caudal. La palanca de Wohrnann, colocada subacromial, desplaza la cabeza del hrnero Cabeza del hmero caWmente. Con la acrornioplastia anterior propiamente dicha se Bolsa subacromiai reseca la reqin ventrocaudal del acromion. La sierra oscilante %!cxrnt;i Ii:1c2c .c:riceol! i .s,~,:,rrice nfir: r, 3: f ~ i ~ ~ ~ ~ . i r , ~ . r . ; i i i misc rcH.. p3rc.a r i i c ~ t c 1 nscr, 1 1 : .I,I i r : ::,,!3:oci::r< rntal y de la porcin acromial de la articulaci6n acromioclavicular.

2.1 Cintura escapular y hombro


Juicio y clasificacin de la rotura del manguito de los rotadores
Se contina con la inspeccin exacta y la determinacin de la aniplitud de la iotura del manguito de los rotadores y de todas las estructuras afectadas. Con este fin se realiza una traccin fuerte sobre el brazo (fig. 2.11), para lo cual se utiliza por ejemplo u11gancho de Roux para apartar hacia ventral y dorsal la musculatura deltoidea. La diferenciacin exacta de las distintas formaciones es una condicin primordial para reconstruir lo mejor posible la anatoma original, y por tanto la funcin articular. Esta diferenciacin puede ser muy complicada, sobre todo en caso de roturas antiguas. Las operaciones precedentes dificultan an ms la situacin. Hay que diferenciar claramente qu es adherencia, qu es tejido de la bolsa y qu pertenece al complejo msculo-ten- . dinoso del manguito de los rotadores. Por ltimo es absolutamente necesario durante el juicio ver hasta qu punto es posible una reconstruccin de la situacin original. Para ello hay que valorar exactamente las distintas porciones del manguito de los rotadores, su participacin, el grado de su retraccin y la calidad de su tejido antes de pasar a su movilizacin y a su reinsercin. Freiite a la clasificacin, usada mayoritariamente en el marco anglosajn, en pequea, mediana, grande y masiva, nosotros preferimos la clasificacin francesa en cuatro grupos, que no considera slo la extensin de la rotura, sino tambin su localizacin (Gschwend y colaboradores 1986). Hay que saber exactamente cul de las 4 porciones del manguito de los rotadores est afectada, cunto y en qu direccin est retrada. Tambin nos interesa especialmente el estado de la cabeza larga del msculo bceps, si est completamente intacta, parcialmente desgastada, lnxada en direccin articular o rota. Las roturas pequeas hasta un mximo de 1 cm de dimetro se engloban en el grupo 1; casi siempre afectan slo al msculo supraespinoso. Esto tambin es vlido para el grupo 2, en el cual el defecto puede llegar a tener un dimetro de 2 cm. En el grupo 3 el defecto es mayor de 2 cm, y hay una participacin de los msculos adyacentes, bien del msculo subescapular en lesiones ms ventraics, en las cuales tambin se afecta la cabeza larga del nisculo bceps, bien del msculo infraespinoso (raramente tambin del msculo redondo menor) en lesiones de extensin ms dorsal. Dependiendo de si en estas lesiones del grupo 3 es posible una sutura directa de los bordes de la rotura o de si la reinsercin slo es posible tras movilizacin (ver abajo), se diferencia el y p o 3a y el 3b. En el grupo 3c no se puede cubrir el defecto ni siquiera tras la movilizacin de las porciones desgarradas; aqu se discutira la realizacin de plastias de desplazamiento, sustituciones musculares o la utilizacin de material sinttico. Al grupo 4 pertenecen los defectos grandes (como en el grupo 3), que se presentan junto con una omartrosis.

Fig. 2.11 Mediante traccin ltero-dista1del brazo se obtiene una vista excelente tras la acromioplastia y permite juzgar la extensin de la rotura del manguito de los rotadores. Es esencial para para la valoracin diferenciar las adherencias. el tejido de la bol-

o s miasa y el complejo msculo-tendinoso del manguito de l dores.


1 Bordes de la rotura parcialmente avascufares

Rotura de! manguito de los rotadores


Movilizacin del manguito de los rotadores
Se coge el manguito de los rotadores retrado con puntos en

U de material fuerte no reabsorbible (suturas de Kessler) tras resecar 3-4 mm del borde avascular del borde libre del desgarro (fig. 2.12). Este mtodo es ms cuidadoso que la
utilizacin de pinzas de prensin, que aplastan y desgarran el tejido. En todas las roturas antiguas hay adherencias entre el complejo msculo-tendinoso retrado y la bolsa que lo cubre, y entre sta y la fascia muscular profunda. Estas ltimas se sueltan primero de forma roma con los dedos (fig. 2.13), permitiendo simultneamente palpar los lmites entre los distintos msculos del manguito. Se contina con el desprendimiento de todas las adherencias entre la bolsa y la musculatura que complican la movilizacin de Ia musculatura, con la ayuda de un elevador romo (fig. 2.14). Este paso precisa tanto cuidado como constancia, siendo el objetivo una reinsercin del manguito con la mnima tensin posible. De igual iiianera se desprenden las adherencias y las uniones parcialmente naturales con la cpsula articular (fig. 2.15). El nervio subescapular, que inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso, transcurre 2 cm proximal al borde superior del acetbulo y no debemos miesgamos a lesionarlo debido a una utilizacin del instrumental sin criterio, ms media1 a esta zona. Si se Presenta una rotura aislada de1 msculo supraespinoso con gran retraccin, estando intactas las inserciones de los msculos infraespinoso y subescapular, la realiZacin de incisiones de descarga en estos dos msculos del msculo supraespinoso facilita la reinsercin sin (fig. 2.12). En rehacciones especialmente marcadas del msculo supraespinoso puede ser necesario incidir la cpsula articular en forma de arco a ambos lados del punto de origen del tendn largo del bceps (figs. 2.16, 2.17), y despus movilizar en esta cipa el msculo, con la ayuda de un elevador, para realizar la sutura en el punto ms cercano posible a su lugar de insercin originario.

Fig. 2.12 Se puede ver la rotura en toda la regin. El borde libre de la rotura, con frecuencia avascular, es resecado unos 3-4 mm con un escalpelo. Para la movilizacin generalmente es necesario realizar incisiones de descarga ventrales al intervalo de los rotadores o dorsales en el lmite con el msculo infraespnoso.
Limite en,ra msculo supraespinoso y el iniraespinoso 2 ,t,dherencias (bordes de rotura de la bolsa y el msculo) 3 Intervalo de los rotadores
Borde de rotura

Fig. 2.13 Se realizan suturas de Kesslei en U en el borde del desgarro libre y reavivado, con material fuerte y no reabsorbible, para ejercer traccin sobre el tendn cuidando los tejidos. El material y la tcnica de sutura (ver fig.2.19b) se eligen de tal forma que se pueda usar para la reinsercin posterior en el tubrculo mayor. A traccionar de las suturas de sujecin se tensa el tendn y permite liberar de forma roma y cuidadosa las adherencias con la bolsa. Despus se valora la elasticidad y la movilidad de los tendones y msculos rotos, y se elige la tcnica ms adecuada para su reconstruccin.

S z e z a del hmero : 3Ltza larga del msculo bceps braqual :33,s sbbacromid con adherencias

2.1 Cintura escapular y

hombro

Fig. 2.14 Las adherencias entre el tejido de la bolsa y el complejo msculo-tendinoso retrado se sueltan cuidadosamente con un elevador romo. La reconstruccin de las capas desiizanies correctas es condicin para una movilizacin suficiente de las estructuras tendinosas retradas.
1 Bolsa subacromial

Fig. 2.15 De igual manera se sueltan las adherencias de la cara articular y las uniones parcialmente naturales con la cpsula articular.
1

Pliegue articular craneal

2 Labro glenoideo 3 Adherencias capsulares 4 Tubrculo mayor

Rotura del manguito de los rotadores


Fijacin del manguito de los rotadores movilizado
Debido a que los restos tendinosos que se conservan son generalmente atrficos, avasculares y gastados y slo resultan apropiados para una sutura tnnino-terminal en contadas ocasiones, se utiliza e l mtodo de situar una oquedad sea medial a l (figs. 2.18-2.25). Esta oquedad tiene una dimensin anteroposterior correspondiente a l a anchura del tendn que debe ser reinsertado; es ligeramente oblicua en e l borde medial, para n o daar el tendn con un canto agudo, y mide unos 5-7 m m de anchura, con una profundidad de 7-10 min (fig. 2.20). Generalmente bastan 3-4 taladros, que comienzan justo dista1 a l tubrculo mayor, en hueso resistente, y terminan en l a oquedad sea, para pasar los cuatro hilos de las 2 suturas en U (fig. 2.19), tirar del tendn hacia l a oquedad y realizar un nudo seguro por debajo de l a altura del

Fig. 2.16 Vista lateral de la articulacin y del manguito de los rotadores. En caso de retraccin marcada del msculo supraespinoso se producen excrecencias cicatriciales del borde del tendn del supraespinoso con la cpsula articular craneal y la cavidad glenoidea. En estos casos puede ser necesario incidir la cpsula articular a ambos lados del lugar de origen de la cabeza larga del bceps, para poder movilizar rneior a este nivel el vientre muscular en sentiatencin al nervio supraeicapular, que se encuentra 2 cm medial.
1 Msculo redondo menor

2 Msculo infraespinoso 3 Acromon 4 Msculo supraespino?~

5 Incisin del repliegue craneal 6 Intervalo de los rotadores 7 Cabeza larga del msculo bceps 8 Msculo subescapular

(1- ten:^?,^ 1- S J .kx:c ~ 1-:3':.1 ,?r t I or cr. o a ! < ~.,l.~t~..c"u'l C: t',.t , . le11 dn reavivado del supraespinoso en una oquedad sea fina, lo ms cerca posible de su insercin originaria en el tubrculo mayor. Con un cincel agudo se talla una oquedad sea en el tubrculo mayor, lateral a la superiicie cartilaginosa del hmero: la oquedad tiene la anchura de la rotura tendinosa. La anchura de la oquedad se corresponde con el grosor del tendn. Tras abrir las ameas corticales se puede impactar la esponjosa subyacente con una mano de mortero.
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Fig. 2.17 Vista lateral de la ariiculacin del hombro y del manguito

de los rotadcres (como la fig. 2.16). Tras la seccin aguda de la


cpsula articular craneal se produce la movilizacin del tendn del supraespinoso con un elevador romo, para no poner en peligro el m i o supraescapuiar.
1

1 Msculo supraespinoso, sujetado


2 Cabeza larga del msculo bceps braquial 3 Msculo subescapular
4 Lamelas seas resecadas

Mccuio inraespinoso

3 Repliegue capsuiar craneal incidido


4 Cabeza larga del msculo biceps

5 Tubrculo mayor denudado con restos tendinosob 6 Msculo delioides 7 Msculo infraespinoso

2 Msnilo supraespinoso

8 Cabeza del liunierc

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.19 a Para la reinsercin transsea resultan apropiados taladros de 2-2,5 mm, que comienzan en e hueso resistente justo dista1 a tubrculo mayor, terminan en la base de la oquedad sea y se marcan con alambres de Kirschner. Msculo supraespinoso Cabeza del hrnero Cabeza larga de msculo bceps Msculo subescapular 5 Msculo infraespinoso 6 Suturas de sujecin de Kessler
1 2 3 4

b Representacin del recorrdo exacto de las suturas de Kessler, con las que se sujeta el msculo supraespinoso retraido.

Fig. 2.20 Representacin esquemtica de la oquedad sea en el tubrcuio mayor para la rensercin del supraespinoso. Las suturas transseas se guan a travs de los orificios taladrados de la base de la oquedad, hacia el exterior y lateral.

tubrculo. Se marcan los orificios a taladrar con alambres de Kirschner, y los hilos se pasan individualmente con una aguja de Reverdin o una aguja recta (fig. 2.21). Si la oquedad es pequea bastan 3 orificios, alojndose en el medio los hilos prximos de las dos suturas en U (fig. 2.22). El tendn debera poder introducirse sin complicaciones por la oquedad (fig. 2.23). Las porciones laterales del tendn movilizado se suturan en las porciones cercanas del manguito de los rotadores (fig. 2.24). En caso de roturas extensas, que afectan tambin al msculo infraespinoso o a su porcin ventral, se procede inmediatamente a la movilizacin del paquete msculo-tendinoso. Cerca del lmite ventral del defecto se realiza una incisin arcifomle de descarga, y se escinde un pequeo fragmento de tejido de forma triangular, pudiendo girarse el colgajo como si fuera un colgajo de rotacin y fijndose con una sutura de adaptacin de comienzo proximal al tejido blando adyacente y con tres o ms suturas en U en la oquedad sea de anchura correspondiente (fig. 2.25 a-d).

Rotura del manguito de los rotadores

Fig. 2 . 2 1 Para facilitar la introduccin de los hilos en los taladros de la oquedad sea resulta apropiada una aguja de Reverdin. Los h i los tambin pueden extraerse con una aguja recta o una aguja curva grande de forma individual.
1 Msculo infraespinoso

Fig. 2.22 Si la oquedad es pequea bastan 3 taladros. En lugar de la aguja de Reverdin se pueden utilizar laros de hilo para introducir a sutura. El empleo de material de sutura de distintos colores facilita a organizacin de cada par de hilos a la hora de anudar.
1 Msculo supraesp~noso

2 Msculo supraespinoso 3 Msculo subescapular 4 Tubrculo mayor

Eg. 2.23 Representacin esquemtica d e tendn del supraespreso tras la reinsercin transsea. La dimensin de la oquedad r A se corresponde con las dimensiones del extremo de r o t u -a del tendn. Es condicin para una fijacin slida del tendn ia Lanrcta colocacin de los taladros y de las suturas transseas, ?rar del tendn hacia la base de la oquedad sea.

Fig. 2.24 Las porciones laterales del tendn movilizado y reinsertado se suturan con la regin adyacente del manguito de los rotadores.
Msculo infraesp,noso Msculo
3 Msculo subescapular (sutura con intewalo) 4 Tubrculo mayor

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.25 Rotura amplia del manguito de o s rotadores con rotura completa del tendn del supraespinoso y rotura de la mitad craneal del tendn del infraespinoso; el tendn del subescapular est intacto, y a cabeza larga del msculo bceps generalmente se conserva (est representada una rotura del manguito de los rotadores del grupo Illb). Mismo procedimiento en la movilizacin del compiejo msculo-tendinoso. Como la rotura se origina generalmente en la regin anterior del tendn del supraespinoso, el manguito roto se retira hacia mediai y dorsal, correspondieiido a la traccin muscular. a Tambin se pueden movilizar los tendones del supraespinoso y del infraespinoso de igual manera de medial a lateral y de dorsal a ventral, en forma de arco. De esta forma se transforma el defecto circular u oval en un defecto en L. Para poder aprovechar esta extensin suficientemente, es necesario separar el msculo supraespinoso del infraespinoso. Cerca del lmite ventrai del defecto se realiza una incisin de descarga arciforme, y se escinde un fragmento de tejido trianguiar. b Se puede girar todo e colgajo como si fuera un colgalo de rotacin, y se fija mediante suturas de adaptacin de comienzo proxima con las porcones adyacentes de tejido blando, y a continuacin mediante 3 o ms suturas en U se introduce en la oquedad sea correspondiente.

c, d El complejo supraespinoso-infraesplnoso se ha movilizado ventralmente como si fuera un colgajo de rotacin, y se reinseria transseo en la oquedad preparada en el tubrculo mayor c El defecto longitudinal que permanece entre el msculo supraespinoso y el msculo subescapular se sutura directamente al fina!. d En vez de introducir de forma oaraiea por los
tintos taladros
1 2 3 4 5

Msculo redondo menor iii(usculo infraespinoso Musculo suDraespinoso Msculo subescapular Intervalo de los rotadores

Rotura del manguito de los rotadores


Desgarros intramurales (Fig. 2.26 a-9
Ms frecuentemente de lo que se piensa se producen los desgarros intramurales, en los cuales la capa ms profunda del manguito de los rotadores (orientada hacia la arliculacin), junto con la cpsula articular, se separa de la capa ms superficial (orientada hacia la bolsa). Si no ocurre simultneamente un desgarro transmural, se puede pasar por alto fcilmente el desgarro intramural, si bien hoy en da los mtodos ms modernos de diagnstico por imagen (sobre todo la RM articular) son muy tiles. En los desgarros intramurales puros (sobre todo el del msculo supraespinoso, en ocasiones la porcin craneal del msculo infraespinoso) se ve una capa supeificial intacta, y un manguito de los rotadores fino y flcido. Al elevar activamente el brazo este manguito puede conducir a una sintomatologa de atrapamiento, debido a la formacin de una protuberancia flcida. En estos casos puede ser necesario incidir transversalmente la porcin superficial del supraespinoso cerca de la incisin, movilizar la capa profunda y unir de nuevo ambaq capas, con la misma tensin, con la porcin restante lateral tendinosa. Si existe simultneamente un desgarro transmural, primero resolvemos el desgarro intramural (fig. 2.26 d). Tras escindir el borde libre avascular, tomamos ambas capas con igual tensin (fig. 2.26 e) y colocamos suturas de Kessler, que se fijan transseas en la oquedad sea (fig. 2.26 0.

Fig. 2.26 Desgarro intrarnural. a Desgarro intramural con a capa superficial de la cara de la bolsa intacta, que forma con ia capa articular profunda retrada una protuberancia (sintomatoiogade airapamiento).

b Incisin transversal de a capa superiicial y escisin elptica de la

capa superiicial flcida y distendida.


1 Capa supeiiiclal adelgazada del msculo supraespinoso 2 Capa profunda del msculo supraes~inoso. desgarrada y retrada 3 Msculo supraespinoso, capas supedicial y profunda coi1 suturas de

c Tras la movilizacin de la capa profunda se toman ambas capas con igual tensin. Se pueden suturar directamente con la insercin tendinosa lateral que se ha conservado.

Kessier

2 . 1Cintura escapular y hombro

d Presentacin simultnea de un desgarro transmural e intramural, que separa la capa superficial, orientada hacia a bolsa, de la capa profunda, orentada hacia la articulacin.
4 5 6 7 8

Capa supeificial. de la cara de a bolsa, del msculo supraespinoso Capa profunda, articular, del msculo supraespinoso Cabeza larga del msculo bicipital Reavivamiento. sobre todo de la capa supertical Bordes de la rotura cogidos a mismo nlvel

e Tras reavivar los bordes libres del desgarro, se tensan ambas capas por igual y se prenden con unas pinzas de Allis.

f La fijacin transsea se lleva a cabo mediante suturas de Kessler, que abarcan las dos capas del manguito de los rotadores roto.

Rotura del'manguito de los rotadores


Cierre de la herida y colocacin posquirrgica
El cierre de nuestra incisin es imaginablemente fcil, y

puede realizarse sin tensiones anormales gracias a la tcnica de exposicin descrita (fig. 2.27). El borde elevado del complejo deltoides-trapecio ventral se coloca con el borde dorsal correspondiente. Preferentemente realizarnos dos suturas lateral y medial al borde del acromion, de forma que las finas lamelas seas se sitan sobre el acromion reavivado sin tensin. Despus se realizan las suturas restantes. Es recomendable incluir tambin la fascia subdeltoidea. Se coloca un drenaje de Redon bajo el acromion. Tras realizar algunas suturas subcutneas se puede adaptar la piel con una sutura continua. Dependiendo del tamao del defecto corre-

gido, de la tensin de la porcin reinsertada y de la calidad del complejo msculo-tendinoso, se puede inmovilizar el brazo con un chaleco similar a un vendaje de Velpeau o con una frula de abduccin que mantenga el brazo al nivel de la escpula. Nosotros preferimos este Itimo mtodo en todas las roturas de los gmpos 2-4, excepto cuando se trata de los escasos casos de roturas en la direccin de las fibras musculares, que permiten una sutura directa si11reinsercin. Para disminuir las adberencias masivas se realizan diariamente ejercicios de rotacin de unos 3040" elevando el antebrazo. La duracin de la inmovilizacin depende del tamao del defecto y de la calidad del manguito reinsertado (3-6 semanas); los ejercicios teraputicos pasivos, y con el tiempo ms activos, son muy importantes para reestablecer la funcin del hombro.

Fig. 2.27 Cierre de a herida. El cierre es sencilio y puede realizarse

sin tensin. Se adapta el borde elevado del complejo deltoidestrapecio con la porcin dorsal. Es recomendable realizar dos suturas lateral y medial al acromion, cogendo la fascia muscular profunda, y a continuacin completar la sutura. Las finas lamelas seas se sitan sin tensin sobre el acromion reavivado. El cierre de la oiel se realiza en dos caDas: una sutura subcutnea reabsorbible que adapte los bordes de la herida, y una sutura superficial intracutnea con material no reabsorbible monofilamento.
1 Msculo traoecio 2 Acromion 3 Msculo deltoides

2.1 Cintura escapular y hombro


Resolucin de grandes defectos residuales
No es raro que tras una buena movilizacin se forme un defecto residual ms grande. Si se conserva la continuidad de la cabeza larga del msculo bicipital, se puede desdoblar sta en toda su anchura correspondiendo al defecto (figs. 2.28-2.32) y suturar sus bordes a las estructuras adyacentes de tejido blando. En caso de defectos masivos, que incluyen la mayor parte del msculo supraespinoso, generalrnente el msculo supraespinoso est tan retrado que no puede ser movilizado suficientemente con las medidas descritas. Frecuentemente tambin est desgarrada la porcin ms proximal del msculo subescapular. En estos casos suele faltar tambin la cabeza larga del msculo bceps (fig. 2.331, ya que es triturada por la falta de una cubierta protectora en el estrechamiento del defilees; la parte dista1 se retrae hacia el brazo. Cubrir el gran defecto que queda (tras la movilizacin del msculo infraespinoso y supraespinoso) es posible con el mtodo recomendado por Cofield: la trasposicin del msculo subescapular hacia proximal (figs. 2.33-2.36). Aproximadamente 213 de la porcin tendinosa proximal del msculo subescapular se liberan lateralmente y de la cpsula articular situada bajo l, se moviliza como si fuera un colgajo y se desplaza crneo-lateralmente (figs. 2.34,2.35). La sutura se realiza en sentido media1 con la porcin del supraespinoso que ha podido movilizarse, en sentido dorsal con el borde ventral del msculo infraespinoso (fig. 2.36). Una alternativa para cubrir este tipo de defectos masivos es la transferencia del msculo infraespinoso recomendada por Neviaser (figs. 2.37-2.39), en la cual se desplaza el colgajo, manteniendo el brazo en ligera abduccin, lo ms posible en sentido crneo-ventral, y se sutura en parte transseo en una oquedad sea y en parte con el borde superior del msculo subescapular y con el insculo supraespinoso retrado (fig. 2.39). Para conseguir una buena visin sobre el msculo infraespinoso se puede elevar la porcin ms dorsal de msculo deltoides acromial con finas lamelas seas, de igual manera que el deltoides ventral. La retraccin del manguito de los rotadores desgarrado puede aumentar su dimensin en caso de roturas masivas antiguas, que hacen imposible su resolucin con las medidas descritas hasta el momento (fig. 2.40). Se ha rechazado el empleo de materiales sintticos (Lyodura, Goretex) o de trasplantes tendinosos (tendn de Solonen, manguito de los rotadores de cadveres de Neviaser), excepto para pequeos defectos residuales. Antes se consideraban tiles 2 mtodos:
- Transferencia de colgajo del deltoides, de Augerau-Apoil y
-

Transferencia del gran dorsal, de Gerber.

En caso de roturas masivas difciles de reparar, en personas mayores con dolores intensos y nocturnos, y con una pseudoparlisis duradera, se presenta, como una media paliativa aceptable, el mtodo de la reseccin radical de todos los residuos del manguito de los rotadoves pinzados, descrito por Gosset, Apoil y Dautry, y propagado por Rockwood, en combinacin con una acro~nioplastia.

Fig. 2.28 Rotura grande del manguito de los rotadores, con rotura completa del tendn del supraespinoso, rotura de la porcin craneal del msculo infraespinoso, retraccn del msculo supraespinoso hasta la altura del borde glenoideo,y cabeza larga del bceps intacta. A pesar de una movilizacin lo mejor posible del complejo supraespinosoinfraespinosoen sentido ventro-craneal, permanece un gran defecto residual. Musculo supraespinoso Cabeza larga del rnuscuo bceps 3 Musculo subescapular 4 Musculo infraespinoso
1
2

b Fig. 2.31 Plastia de la cabeza larga del bceps (opcin 2). a Como alternatva puede realizarse a diseccin para el ensan-

chamiento del tendn desde e centro del tendn.


b las dos mitades superficialesse abaten como si fueran hojas de

nuertas sobre el eie lonaitudinai. Pueden ser necesarias suturas que fottalezcan a'tran$cin entre la porcin verdadera del tendn y las porciones abatidas del tendn.

Rotura del'manguito de los rotadores


1

Fig. 2.29 La tcnica de reconstruccin sigue las directrices expuestas hasta el momento. El msculo infraespinoso se moviliza ventralmente lo mejor posible y se reinserta transseo en el tucabeza larga del msculo bceps. ste es incidido en su plano frontal o coronario, y se despliega para poder cubrircompletamente el defecto.
1 2

Manguito de los rotadores Cabeza larga del rnusculo blceps 3 Muscuos infraespinoso y supraespinoso movilizados

Fig. 2.30 Plastia de la cabeza larga del msculo bceps (opcin 1). a El tendn se divide en dos mitades de forma aguda en el plano del mayor dimetro, deforma que el corte separe completamente el tendn slo en un lado.

b La mitad superficial del tendn se abate sobre el eje del lado conservado. En ocasiones es necesaria una sutura en la zona de unin para fortalecer.

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.32 El defecto residual que permanece en e msculo supraespnoso tras la reinsercin transsea del msculo infraespinoso se cubre con el tendn del bceps desdoblado. Con ello se consigue un cierre completamente estanco de a rotura.
1 Cabeza larga del msculo bceps, desdoblada

Fig. 2.33 Rotura del manguito de los rotadores amplia y antigua, con rotura del msculo infraespinoso, gran retraccin del msculo supraespinoso, rotura del msculo subescapular craneal y de la cabeza larga del bceps. Tambin tras a movilizacin mxima de los tendones rotos queda un defecto residual que no se puede cubrir con material tendinoso ocal.

v..
,,?T.,

.. .

,, -:

'

C ' "(1

T.,'

r..

3 Colgajo del subescapular 4 Vaina iendnosa (fibrosa)intertubercular 5 Msculo infraespinoso. retrado

Fig. 2.34 Despiaramiento parcial del msculo subescapular en sentido craneal para cubrir amplios defectos del manguito de 13s rotadores, segn Cof~eld.
1 Msculo supraespinoso
2 Espina de la escpula 3 Proceso coracoides 4 Msculo subescapular

Rotura del manguito de los rotadores


Fig. 2.35 Se libera un colgajo compuesto por 2/3 de ia porcin tendinosa proximal de msculo subescapular de la cpsula articular, y se moviliza.
1 Msculo supraespinoso 2 Apfisis coracoides 3 Msculo subescapular

Fig. 2.36 El colgajo del subescapular representado en las figuras 2.34 y 2.35 se desplaza cranealmente y se sutura medialmente con la porcin del supraespinoso que se ha podido movilizar, y dorsalmente con el borde del msculo infraespinoso. El complejo de infraespinoso fue rensertado anteriormente transseo en una 3quedad sea dei tubrcuio mayor.
1 Msculo infraespinoso (reinsettado) 2 hikisailo supraespinoso (movilizado) 3 Cdgajo del subescapuiar (suturado) 4 LM&o en la porcin craneal del msculo subescapular

Fig. 2.37 Rotura amplia del manguito de o s rotadores con retraccin masiva del msculo supraespinoso, rotura del msculo ~ubesca~ular craneal con rotura de la cabeza laraa del bceos v rotura parcial del msculo infraespinoso. ~ e c o n s t ~ c c i mediann te transferencia del msculo infraespinoso, segn Neviaser.
1 Msculo infraespinoso 2 Cabeza del hmero 3 Mscuio supraespinoso (retradni
4

Msculo subescapular

5 Surco intettubercular 6 Vaina tendinosa intertubercular

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.38 Trans :ia del infraespinoso de Neviaser. De forma anloga a la movilizacin del colgajo del subescapular, se desinel brazo en ligera abduccin, o ms posible hacia crneo-ventral

Fig. 2.39 Cubrimiento del defecto residual del manguito de los rotadores con la plastia del tendOn del infraespinoso, segn Neviaser.
1 Msculo supraespinoso (retrado)
2

Msculo subescapular (movilizado, reinsettado)

3 Defecto dorsal 4 Msculo infraespinoso (transpuestoy reinseriado)

Fig. 2.40 Rotura en masa de manguito de los rotadores, con rotura y amplia retraccin de los tres tendones, rotura de la cabeza larga del bceps y rotura facultativa del msculo redondo menor. Cubrir el defecto con material tendinoso local no es ~osible.La amplitud no permite ni la transferencia del msculo s"'bescapular de Cofield, ni la del msculo infraespinoso de Neviaser.
- - - ~
~ ~

~,

2 Intervalo de los rotadores 3 Msculo subescapuiar (roto parcialmente)

7 Msculo infraespinoso (retrado)

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.43 Reconstruccin del manguito de ios rotadores con transferencia de un colgajo del deltoides, segn Augerau-Apoil. Se rnovilizan lo mejor posible los msculos infraespinoso y supraespinoSO, y se reinsertan transseos lateralmente. Se introduce el colgajo dei deltoides bajo el acrornion y se sutura con buena tensin con el borde libre del msculo infraespinoso y supraespinoso que no han podido ser ms movilizados.Con ello se consigue normalmente un cubrimiento total del defecto.

1 Msculo nraespinoso (reinsertado) 2 Acromion tras acromioplastia) 3 Extremidad acrornia cavcular (escindida)

Msculosupraespinoso (movilizado) ~ ~ l ~ ~ (moviiizado $ ~ y reinseriado) ~ d , " ~

Flg. 2.44 Tras suturar e colgajo del deltoides en el defecto del manguito de los rotadores se aproximan lo mejor posible ios bordes lateral y medial del deltoides, y se suturan con el complejo deltoides-trapecio dorsal. Las porciones anteriores del deltoides, que permanecen tras la sutura del colgajo del detodes, se mov-

lizan de tal forma que se restablezca la integridad conjunta del deltoides. Las porciones del deltoides reinsertadas a n a t m m mente se suturan en la regin inmediata del acromion con el colgajo movilizado.

Rotura del.manguito de los rotadores


Transferencia del gran dorsal de ~ ~ en caso ~ de roturas b ~ masivas ~ del manguito de los rotadores
Indicacin
En caso de rotura irreparable de los msculos supra e infraespinoso, pero con msculo subescapular conservado y molestias resistentes a la terapia, puede ser considerada esta operacin. Su objetivo consiste en compensar la rotacin externa perdida y la migracin de la cabeza del hmero, cuando se intenta elevar el brazo, mediante un tendn fuerte y bien vascularizado. El hundimiento y rotacin externa de la cabeza del hmero que pretendemos conseguir posibilita el empleo efectivo del msculo deltoides, cuya capacidad funcional es una condicin para la transferencia del gran dorsal. , Lasinvestigaciones en cadveres realizadas por Gerber y coautores han demostrado que la longitud del paquete vascular es suficiente para la transferencia del gran dorsal.

Posicin, incisin y tcnica quirrgica


El paciente es operado en decbito lateral (fig. 2.45), apoyando el cuello y el flanco sobre unas almohadillas. Debido a la extensin de la incisin dorsal, es recomendable una anestesia con intubacin. Hay que realizar dos incisiones. La primera incisin (fig. 2.45 a) se corresponde con una incisin suber-cut ampliada, y sobrepasa dorsalmente el borde del acromion y ventralmente la articulacin AC. Primero se desprende subperisticamente el msculo deltoides anterolateral, y se diseccionan el acromion y la clavcula lateral. La acromioplastia y mayoritariamente tambin la reseccin de la clavcula lateral (unos 1-1,5 cm) se realizan rutinariamente. Cuando a pesar del desprendimiento de las adherencia~ intra y extracapsulares, la reseccin del ligamento coracohumeral y una capsulotoma anterior, posterior e inferior para permitir una movilidad pasiva libre no es posible movi-

Fig. 2.45 Reconstruccin de roturas amplias del manguito de los rotadores con la transferencia del gran dorsal de Gerber. E paciente se colocaen decbito laterai, pudiendo abordarse libremente el brazo. Las dos incisiones se marcan en la piel antes de cubrir con palios estriles. a La incisin ventrolateral se corresponde con una incisin .saber-cut. ampliada. b La incisin dorsal comienza vertical-dorsal sobre la articulacin del hombro, s e dirige hacia el pliegue axilar posterior y a lo largo del borde anterior del msculo gran dorsal, en sentido caudal.

Fig. 2.46 La exposicin de la lesin del manguito de los rotadores el comnlese realiza como en las fiauras 2.5-2.7.. des~rendiendo , jo trapecio-deltoides veGral y dorsal al acromion e incidiendo el rnscuio deltoides anteroateral 4 cm en sentido distal, siguiendo la direccin de las fibras. La articulacin acromioclavicular s e elimina con la reseccin de a clavcula lateral, y seampia el estrechamiento mediante una acromioplastia anterior. Cuando el msculo subesca~ular est intacto o nuede ser reconstruido anatmicamente, y n o es posible reconsiuir el resto del manguito a pesar de una amplia movilizacin del twido msculo-tendinoso,se plantea la reconstruccin mediante una transferencia del gran dorsal. La articulacin glenohumeral debe poder moverse pasivamente. Acromion ciavcuia Msculo subescapular 4 Tubrculo mayor (con iibras tendinosas de los msculos supraespinoso e infraespinoso desgarrados) 5 Cabeza del hmero
1 2 3

2.1 Cintura esca~ular v hombro


Fig. 2.47 Incisin dorsal. Se identifican los msculos trceps (cabeza larga), redondo mayor y menor y gran dorsal a travs de la incisin, que abarca desde la regin dorsal a la ariiculacin del hombro, pasando por el pliegue axilar y borde anterior del msculo gran dorsal en sentido caudal.
1 Msculo gran dorsal

2 Msculo redondo mayor


3 Msculo redondo menor

4 Msculo triceps, cabeza larga 5 Musculo delioides

Fig. 2.48 Desinsercin del msculo gran dorsal. El tendn del gran dorsal se disecciona y se secciona cerca de su insercin en la caa del hmero. El nervio awilar, que transcurre en inmediata cercana, debe ser identificado y protegido. Tambin hay que tener especial cuidado con el nervio radial, que transcurre inmediatamente dista1 al tendn del gran dorsal, dorsal alrededor del hmero. Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor Msculo redondo menor Mscuio triceps, cabeza larga 5 Msculo deltoides 6 Arteria circunfeja posterior del hrnaiu
1 2 3 4

Rotura del'manguito de los rotadores


lizar el manguito de los rotadores lo suficiente como para reinsertarlo en el tubrculo mayor, ni siquiera con el brazo abducido 60, est indicada la transferencia del gran dorsal. Se realiza una segunda incisin dorsal (fig. 2.45 b) a lo largo del borde ventral del gran dorsal, que llega hasta el pliegue posterior de la axila y se dirige cranealmente, perpendicular al eje longitudinal del brazo. Se diseccionan los msculos deltoides, redondo mayor, gran dorsal y trceps braquial. Teniendo el brazo en mxima rotacin interna (figs. 2.47, 2.48), y manteniendo apartado el msculo redondo mayor, se identifica la insercin tendinosa del msculo gran dorsal en la cresta del tubrculo menor. En ocasiones poseen el msculo redondo mayor y el gran dorsal un tendn comn, de forma que debe desinsertarse el primero para no obstaculizar la movilizacin del gran dorsal. Hay que prestar especial atencin a la cercana del nervio axilar en el extremo proximal del tendn del gran dorsal, y del nervio radial, que gira alrededor del hmero algo ms distal (fig. 2.48). Tras movilizar el complejo msculo-tendinoso hasta exponer el paquete neurovascular, se sujeta el tendn del gran dorsal con una sutura entrelazada con material no reabsorbible (fig. 2.49), y despus se pasa hacia la primera incisin con la ayuda de unas pinzas, pasando media1 al nervio axilar y dorsal a la cabeza larga del trceps, entre el msculo redondo mayor y el deltoides (figs. 2.49-2.50). En esta incisin se localiza entre el msculo deltoides y los restos del msculo infraespinoso. La movilidad libre y la capacidad de deslizamiento del msculo transferido sobre sus vecinos son decisivos. El tendn se fija transseo con material no reabsorbible, en una oquedad sea craneolateral (fig. 2.51). Las porciones conservadas del manguito de los rotadores pueden suurarse, si es posible, al borde proximal del msculo gran dorsal, y si estn muy destmidas se escinden (fig. 2.52). El msculo deltoides se fija de nuevo al acromion con suturas transseas, y se cierra la fascia deltopectoral.

Tratamiento posquirrgico
Se coloca el brazo con una abduccin de 60" y una rotacin externa de 45" sobre una fmla de abduccin preparada al efecto. A partir del primer da se realizan ejercicios de movilizacin pasivos de abduccin y rotacin externa, para evitar adherencias. La frula se quita tras 6 semanas, y se comienza con ejercicios activos. Nueve semanas tras la intervencin se fortalece progresivamente la funcin muscular.

Fig. 2.49 Pase del msculo gran dorsal. Se identifica el pedculu neurovascular del msculo gran dorsal (newio toracodorsal),y se moviliza el msculo lo mas distai posible, para conseguir una ampiiiud suficiente para la operacin de transferencia. El tendn se sujeta con sutura no reabsorbible fuerte. El pase hacia la incisin craneoventral se facilita s i se introducen unas pinzas por la incisin proximal, entre los msculos deltoides y redondo menor, has>: w x 3 :i I r . s r - clor: .!~..i..u;~ = !=( r>:n 31. yrrt O 2:(',.4 -~uo ienc [~or I;..ni~ .. I i i ! r o i r w .:r.,,i;-? tnc, ; I < , r f . n o .,x .a( , dasal a la cabeza larga del trceps, entre el msculo deltoides y redondo menor.

i Attena. vena y

nervio toracodorsal Msculo redondo mayor


redondo
larga

5 ~~~~~b 7:E2,8beza

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.50 Recorrido del msculo gran dorsal transferido desde la incisin dorsocaudal a la anterocraneal.

Fig. 2.51 Reconstruccin del manguito. fl tendn transferido del gran dorsal se sutura en la cara frontal con el msculo subescapular intacto. La fijacin transsea del tendn del gran dorsal es lateral al manguito de los rotadores, en una oquedad sea del tubrculo mayor de forma anroga a las tcnicas de ireconstruccin descritas; material no reabsorbible. Siempre que sea posible, se sutura la porcin del manguito que se conserva con borde rnedial del tendn transferido del gran dorsal. De esta forma puede cerrarse completamente el defecto.
1 Msculo gran dorsal transferido 2 Msculo subescapular 3 Msculo supraespinoso

Fig. 2.52 Cuando no hay material suficiente del manguito de 106 rotadores para cubrir el defecto tras la trasposicin del tendn del gran dorsal, se desbridan los restos tisulares. La fijacin del tendn del gran dorsal se realiza de igual manera. Es condicin para el xito de la reconstruccin que el msculo subescapular, que se insetia en el tubrculo menor, est intacto.
1

Msculo oran dorsal transferido

2 Cabeza &l humero, descubierta (destrucc6n del cartllago) 3 Borde glenoidal craneal

Rotura dej manguito de los rotadores


Bibliografa
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Tendinitis calcrea
Indicacin
Las calcificaciones del manguito de los rotadores se presentan con bastante frecuencia, especialmente en edades comprendidas entre 25-45 aos. Generalmente la disolucin del agregado produce su desaparicin espontnea. Se consideran causa de molestias (dolores con determinados movimientos o espontneos) cuando tienen un tamao considerable (>1 cm y una determinada localizacin (ventral en el msculo supraespinoso), produciendo alteraciones de paso, o bien se encuentran en un estadio de reabsorcin con una fuerte reaccin inflamatona. Esta ltima presentacin, Ilamado estadio agudo, raramente es una indicacin para el procedimiento quirrgico; s lo es el estadio crnico, cuando las molestias son de gran amplitud a pesar del tratamiento conservador y cuando no se puede determinar el momento de la reabsorcin. El objetivo de la intervencin quirrgica es determinar en qu momento est la curacin y terminar dentro de lo posible un sufrimiento que podna durar varios aos. La intervencin de agregados clcicos en estadio de reabsorcin tambin est indicada cuando al lado del agregado que se reabsorbe hay agregados politpicos, que estn en reposo y tienen un tamao considerable, estn localizados en diversos segmentos del manguito y ocasionan molestias; no se conoce el momento de su reabsorcin. Nosotros tambin somos ms bien activos en casos en los cuales precedieron crisis agudas de reabsorcin de porciones de agreoados clcicos que ocasionaron un hombro congelado (predisposicin individual). El objetivo del tratamiento quirrgico es la eliminacin radical de los agregados calcreos, preservando las estructuras tendinosas en las que estn localizados, as como eliminar un posible paso estrecho subacromial. Lo ms importante es la eliminacin completa de los agregados calcreos, mientras que la acromioplastia anterior slo se realiza de forma facultativa como operacin secundaria. Los agregados calcreos en edades ms avanzadas (>S5 aos) no suelen ser indicacin para un procedimiento qui~ r g i c oya , que en edades avanzadas generalmente hay otras causas de dolores y limitacin del movimiento (entre otras la rotura del manguito de los rotadores). En personas mayores el estado vascular de estas porciones est generalmente tan reducido que no se presenta la reaccin inflamatorian tpica de las personas ms jvenes.

n)

''

2.1 Cintura escapular y hombro


Posicin e incisin
Posicin semisentada. La escpula se apoya sobre un pao doblado. Bajo l se puede colocar un chasis, para realizar un control radiolgico intraoperativo. Incisin en sable corta, de unos 4-5 cm de largo, comenzando 2 cm dorsal al extremo ventrolateral del acromion, 5 mm media1 al borde lateral del acromion. La incisin sigue la direccin del pliegue cutneo, y termina unos 2 cm distal al extremo ventrolateral del acromion, lateral al proceso coracoides. El cutis y el subcutis deben prepararse en sentido lateral de tal forma, que la porcin acromial lateral y clavicular anterior del msculo deltoides estn limpios unos 4-5 cm. Nosotros utilizamos con mayor frecuencia una incisin que comienza justo dorsal a la articulacin AC, se dirige sobre el extremo craneal del acromioii y transcurre 3-4 cm en la lona limtrofe entre la porcin acromial y la porcin clavicular del msculo deltoides (fig. 2.53). Las fibras del deltoides se separan de forma roma unos 3 cm en la zona limtrofe entre la porcin acromial y la clavicular, despus de haber realizado una sutura de seguridad (stay suture) en el extremo distal, para evitar un desprendimiento mayor que pusiera en peligro el nervio axilar (fig. 2.54).

Fig. 2.53 Para liberar un agregado calcreo se puede realizar bien una ncisin corta en sable o una incisin cutnea que vaya desde el limite dorsal de la ariiculacin AC, sobre el extremo anterior del acromion y por la regin limtrofedel deltoides acromial y clavicular.

Fig. 2.54 Exposicin del extremo anterior del acrornion y del msculo deltoides ventral y dorsal. Movilizacin epifascial del cutis y del subcutis. Separacin roma de las fibras del deMoides en la zona limtrofe entre la porcin acromial y la clavicular. Para no arriesgar el nervio awilar, se realiza una sutura de seguridad (stay suture) 3-4 cm distal, en la regin no separada del deltoides.
1

2 Msculo deltoides
3

Acromion

Bolsa subacromial

Rotura del manguito de los rotadores


Exposicin del espacio subacromial y bursectoma parcial
Se eleva con un escoplo afilado e l origen del deltoides, con las finsimas lamelas seas, del extremo anterior del acromion; en total se elevan 1,5 cm, en sentido dorsal y media1 (fig. 2.55 a, b). Se reseca l a bolsa con alteracin inflamator i a todo l o que permita l a visin sobre el tubrculo mayor ventral.

Fig. 2-55 a Con u11escoplo agudo de Ombrdanne se elevan del acromion anterior el origen del msculo deltoides y las fibras del trapecio con las finsimas lamelas seas, en sentido rnedial y dorsal. Se introduce un retractor anatmico en el hueco del deltoides. b La incisin se ha realizado algo ms medial.
1 Acromion 2 Mscub deltoides 3 Ar?iculacinacromioclavicuar
4

Bolsa subacromial

2.1 Cintura escapular y hombro


Acromioplastia anterior
Tras excluir la presencia de una inestabilidad latente, se puede realizar la acromioplastia anterior en pacientes de ms de 40 aos que no realicen ningn deporte que exija grandes cargas sobre el hombro (figs. 2.56, 2.57). Tambin es recomendable en las variaciones del acromion con grandes desviaciones caudales, y en los casos en los que est osificada la porcin proximal del ligamento coracoacromial. Como la sintomatologa se corresponde en parte con un sndrome de atrapamiento (vase ms abajo), segn muchos autores la acromioplastia anterior contribuye de una manera efectiva a la eliminacin de los dolores. La buena visin de la porcin craneal de la cabeza del hmero, que est cubierta por el msculo supraespinoso, el msculo subescapular proximal y el infraespinoso ventral, permite encontrar los agregados calcreos que desencadenan el dolor mediante movimientos rotatorios simples; el agregado se reconoce por un dibujo vascnlar intenso o como una masa traslcida blancoamarillenta (figs. 2.56-2.58).

perficiai. Reseccin de'ligamento coracoacromial diseccionado.


1 Ligamento coracoacromlal 2 Bolsa subacromial (incidida) 3 Msculo supraespinoso con ndulo calcreo 4 Acromion con la insercin muscular elevada, junto con

seas

finas lamelas

.57 Acromiisplastia anterior Con 1;EI sierrai oscilani ?quita la ficie inferior del acromion alnterior, casi a a mitad I gancho d Hohrnann protege la cabeza del hmero presionndola hacia abajo.
1

Acromion Agregado calcareo en e msculo supraespinoso

Rotura del manguito de los rotadores


Localizacin y extirpacin del agregado calcreo
Se incide, paralelo a las fibras del manguito de los rotadoizs, sobre el centro del agregado calcreo encontrado (fig. 2.58). Los agregados politpicos es preferible localizarlos antes de la extirpacin del prirner agregado. Ya con la radiografa prequirrgica podemos hacernos una idea de si el agregado se encuentra en el segmento anterior o posterior del tendn del supraespinoso, en el msculo infraespinoso o hay que buscarlo ms lateral o medial. Los agregados de localizacin profunda son los ms difciles de encontrar, sobre todo si no les rodea una corona vascular llamativa. Podemos intentar localizarlos con una aguja. La mayora de los agregados calcreos se eliminan en direccin de la bolsa suhacromial. Los agregados profundos pueden formar granulomas intratendinosos, en los cuales apenas es visible la fuerte vascularizacin penfocal de la superficie. Este tipo de agregados puede abrirse paso hacia la articulacin en vez de hacia la bolsa subacromial, y se disuelven en la articulacin.

Limpieza del agregado calcreo


Dentro del manguito de los rotadores se encuentran los agregados generalmente recubiertos por una especia de cpsula, y pueden desprenderse por tanto en conjunto de los tejidos adyacentes (fig. 2.59). Estos agregados se destacan por su consistencia friable, como tiza. En los lugares en los que se haya comenzado a disolver puede no estar claro el lmite con las fibras del manguito de los rotadores. Ciertas partes de estos agregados tienen una consistencia como pasta de dientes. La masa se extrae mediante una incisin elptica y curetaje, si es posible en todo su conjunto (fig. 2.60). Para evitar la permanencia de residuos o pasar por alto agregados adicionales, que pueden desencadenar nuevos dolores hasta su (<autocnracin,es recomendable realizar una radiografa antes de cerrar la herida.
3
1

Fig. 2.58 El agregado est localizado. Mediante la incisin de las fibras del supraespinoso que lo cubren en el sentido de las fibras, se abre el centro.
1 Agregado calcareo 2 Msculo supraespinoso 3 Bolsa subacromial [incidida)

Fig. 2.59 Un agregado parecido a una tiza, bien imtado, rodeado extraerse competo. de una especie de cpsula, p~iede
Fig. 2.60 Los restos de masas despedazadas o residuos como t

pasta de dientes - e n el caso de agregados que se estn disolviendo y, por tanto, estn mal delimitados- pueden extraerse con una cureta.
2 Fbras proiundas

M u w l o SupraeSpinOSO

del msculo supraespinoso

2.1 Cintura escapular y hombro


Cierre de la herida y tratamiento postoperatorio
Tras una aclarado generoso de la herida, se adaptan las fibras del supraespinoso con un material fino y reabsorbible, para formar una superficie lo ms plana posible (fig. 2.61). Los dos colgajos separados del deltoides se unen con sutura reabsorbible y fuerte sobre el acromion, y se adaptan las fibras distales del deltoides sin tensin (fig. 2.62). Un drenaje de Redon ayuda a disminuir el hematoma postoperatorio. Tras la sutura de tejido subcutneo y piel se realiza un vendaje compresivo adherente, y se coloca el hombro en una posicin cmoda, con una pequea cua de abduccin, con un vendaje de Gilchrist o Gilet durante pocos das. Desde el primer da se puede realizar una movilizacin pasiva asistida, hasta que se pueda utilizar libremente el brazo.

Fig. 2.61 Sutura de adaptacin de las fibrasdel supraespinoso tras e lavado del agregado.

iig. 2.62 Sutura de adaptacin del msculo deltoides tras colocar

un drenaje de Redon.
1 Acromion 2 Msculo deltoides

lnestabilidad del hombro

lnestabilidad del hombro


B. R. Simmen y N. Gschwend

lnestabilidad ventral y ventrocaudal del hombro Introduccin


Es condicin para el xito de una estabilizacin quirrgica de la articulacin del hombro establecer un diagnstico prequirrgico exacto, teniendo en cuenta la biomecnica de la ariiculacin del hombro. La lesin determinante para la inestabilidad ventral del hombro es el desprendimiento total o parcial del labro glenoideo y de la cpsula de la cavidad glenoidea. En caso de luxaciones recidivantes se han descrito otras lesiones, como la distensin o ablacin de los ligamentos glenohumerales medios, la dilatacin de la cpsula articular ventrocaudal o lesiones en la regin de insercin de los ligamentos glenohumerales inferiores. Como consecuencia del traumatismo de la luxacin anterior se puede producir una fractura por impresin en la regin dorsal de la cabeza del hmero (lesin de Hill-Sachs). Si falta la fractura por impresin en la cabeza del hmero es posible que la cpsula dorsal, eventualmente en combinacin con el tendn del infraespinoso, est desgarrada. La luxacin traumtica posterior est relacionada, en un alto porcentaje, con una fractura por impresin de la cabeza del hmero. Es esencial para la descripcin de una inestabilidad glenohumeral y para establecer un pronstico tras una estabilizacin quirrgica determinar qu definiciones caracterizan mejor la inestabilidad. La inestabilidad glenohumeral se puede clasificar segn su amplitud (luxacin, subloxacin), su c r u nologa (aguda, crnica, recidivante o habitual), si se produjo como consecuencia de una fuerza considerable (traumtica o atraumtica), si el paciente puede desarrollar intencionadamente la inestabilidad (voluntaria, involuntaria) y la direccin en la que se desplaza la cabeza del hmero con respecto a la cavidad glenoidea (ventral, dorsal, multidireccional).

lnestabilidad unidireccionai y multidireccional


Para el tratamiento tanto conservador como quirrgico es decisivo conocer la direccin de la inestabilidad. Las inestabilidades anteriores son normalmente unidireccionales, sean como consecuencia de un macrotraumatismo con alteraciones notables de las estructuras (lesin de BankartmillSachs) o como consecuencia de microtraumatismos mltiples, tal y como se presentan con frecuencia en determinados deportes (gimnasia artstica, natacin, balterofilia). En stas no se encuentran normalmente lesiones de Bankart o de Hill-Sachs, sino una cpsula dilatada e hiperextendida en sentido ventral y caudal. Hay que diferenciar los trminos de inestabilidad propiamente dicha y laxitud, que describe la constitucin ligamentosa del paciente, y que no tiene nada que ver con el traumatismo desencadenador o con los microtraumatismos que ocasionan la inestabilidad. Una laxitud ligamentosa general predispone a la inestabilidad, y puede influir determinantemente en el resultado posquirrgico tras una estabilizacin del hombro.

Indicacin para la reposicin abierta, estabilizacin en caso de luxacin aguda


Cuando el manguito de los rotadores, la cpsula articular o la cabeza larga del bceps obstaculizan la reposicin de una articulacin glenohuineral luxada, es necesaria la reposicin abierta. Simultneamente se reconstruyen las estrncturas daadas (lesin de Bankart, cavidad glenoidea, tubrculo mayor, manguito de los rotadores). En caso de desprendimiento del tubrculo mayor es necesario revisar si tras la reposicin del fragmento desprendido se mantiene dislocado por un desplazamiento bajo el acromion o una traccin dorsal debida al manguito de los rotadores. En caso de una gran fractura del borde glenoideo (ms del 20% de la superficie glenoidea), es necesaria la reposicin abierta y osteosntesis de la cavidad glenoidea.

lnestabilidad anterior
La luxacin snbcoracoidea es la ms frecuente. La cpsula anterior y los ligamentos glenohumerales estabilizadores estn rotos, incluido el labro glenoideo, y frecuentemente se desprenden del borde glenoideo anterior. Adems son posibles. sobre todo en edades avanzadas, lesiones concomitantes del manguito de los rotadores. Ms raros son otros tipos de lusacin anterior, como la luxacin subglenoidal o subzla\icular de la cabeza del hmero, las cuales se presentan gsnsralmente como consecuencia de grandes traumatismos, ! se acompaan de fracturas del tubrculo mayor y desgarro del mansuito de los rotadores.

Indicacin para la estabilizacin quirrgica en caso de inestabilidad anterior crnica


En caso de inestabilidad glenohumeral crnica recidivante o habitual, se pueden diferenciar de forma simple dos grupos: El primer grupo se caracteriza por un traumatismo notable como causa de la inestabilidad unidireccional. Estos Iiombros muestran alteraciones estmcturales. Normalmente se presentan arrancados los ligamentos glenohumerales, y con

2.1 Cintura escapular y hombro


ellos a menudo el labro glenoideo o incluso un fragmento osteocartilaginoso del borde anterior del acetbulo (lesin de. Bankart). Para conseguir de nuevo la estabilidad es necesaria la resolucin quirrgica de la lesin de Bankari y la reinsercin de la cpsula en el borde anterior del acetbulo. El segundo grupo afecta a pacientes, en los cuales la causa de la inestabilidad no es un traumatismo notable. No se encuentran alteraciones estructurales aparte de la dilatacin o hiperextensin ventral o ventrocaudal de la cpsula. Hay que prestar especial atencin en la inestabilidad ventral y dorsal combinada, es decir en caso de inestabilidad multidireccional. Si se presenta una laxitud multidireccional con inestabilidad unidireccional, el tratamiento quirrgico de la inestabilidad unidireccional puede estabilizar suficientemente la articulacin del hombro. media1 al borde glenoideo, y no sirve como obstculo para la luxacin>> seo. La posible formacin de un atrapamiento en la cabeza del hmero debido al tornillo, un porcentaje relativamente alto de pseudoartrosis y los problemas biodinmicos debidos a la alteracin de la anatoma, ascomo las dificultades tcnicas de la reconstruccin en caso de fallo en la estabilizacin, han obstaculizado una mayor difusin de este mtodo de estabilizacin.

Tcnica de la estabilizacin ventral del hombro mediante la reconstruccin del complejo labro-cpsula y de los ligamentos glenohumerales
Posicin e incisin
Para la estabilizacin anterior del hombro nosotros preferimos la posicin medio-sentada o sentada (posicin en tumbona), colocando la cabeza del paciente sobre un platillo y pudiendo abordarse el hombro libremente desde ventral y dorsal (fig. 2.53). Un tablero con el cual pueda alejarse electivamente una u otra parte del hombro es ptimo. La incisin cutnea transcurre casi vertical, comenzando 1 cm lateral al coracoides, 5 cm caudal hasta el pliegue axilar anterior (fig. 2.63).

Eleccin del mtodo quirrgico


Es evidente las exigencias que se le piden a los modernos mtodos de estabilizacin. La operacin debe estabilizar la articulacin glenohumeral y debe proteger frente a futuras subluxaciones o luxaciones, conservando la movilidad completa de la articulacin del hombro, incluyendo la rotacin externa. Adems, no debe predisponer al desarrollo de una posterior artrosis glenohumeral. Por eso se han abandonado como metodos estndar los que reducen la rotacin externa (Magnuson y Stack, Putti-Platt, entre otros), los que ocasionan una artrosis glenohumeral (operaciones con topes de bloques seos y frenos de luxacin como la operacin de Eden-Hybbinette) o los que inducen un atrapamiento subcoracoideo (coracoidostoma de Trillai). El objetivo actual del tratamiento quirrgico es la reconstruccin anatmica del complejo labro-cpsula y de los ligamentos glenohumerales. Las estructuras ligamentosas y capsulares arrancadas se fijan en la porcin sea de la cavidad glenoidea empleando tcnicas especiales de sutura h~rissea, anclajes seos o tornillos, bien a cielo abierto o por artroscopia. En caso de hiperextensin adicional o aislada de la cpsula articular o de los ligamentos glenohumerales es necesario el acortamiento de la cpsula o su duplicacin tanto mediolateral como craneocaudal (shift capsular de Neerj. La estabilizacin ventral del hombro mediante transferencia del proceso coracoides de Bristow-Helfet tiene gran popularidad sobre todo en el marco americano. La tcnica original descrita por Helfet fue modificada por Mead y Sweeny. El principio radica en la osteotoma d e la punta del coracoides con los orgenes tendinosos de la cabeza corta del bceps y del msculo coracobraquial, dista1 a la insercin del pectoral menor, y refijarlo en la regin anterolateral del cuello de la escpula, mediante una hendidura en la musculatura subescapular. De esta forma las porciones caudales del msculo subescapular se mantienen en sentido caudal por la accin de la musculatura coracobraquial. Durante la abduccin y rotacin externa del brazo el msculo subescapular no puede dirigirse en sentido craneal, estabilizando la articulacin del hombro de forma activa y pasiva. Adems, los tendones de la musculatura coracobraquial transcurren ventrales sobre la cabeza del hmero en abduccin y rotacin externa, por lo que inhihen de forma dinmica la luxacin. El extremo del coracoides se fija en el cuello de la escpula

Fig. 2.63 incisin cutnea para la estabilizacin ventral del hombro

Inestabilidad del hombro


Exposicin de la articulacin del hombro
La exposicin de la articulacin se efecta a travs del surco deltoideopectoral (fig. 2.64), que resulta fcil de identificar con el brazo en ligera abduccin por el recorrido de la vena ceflica, que est rodeada por tejido graso. Resulta conveniente diseccionar por la cara media1 a la vena, dejando la vena lateral, debido a las ramas vasculares, del msculo deltoides principalmente, que desembocan en la vena ceflica. Corre peligro la vena ceflica proximal al coracoides, donde atraviesa el surco en sentido media1 (fig. 2.65). Bajo el complejo muscular deltoides-pectoral encontramos la musculatura coracobraquial, con los orgenes tendinosos que provienen del proceso coracoides. La porcin muscular de la cabeza corta del bceps sobrepasa la porcin tendinosa en sentido lateral, y cubre el msculo subescapular (fig. 2.66). El conjunto de la musculatura coracobraquial se desprende de las fibras musculares transversales del msculo subescapular, y se mantienen en la. regin media1 (fig. 2.66). Hay que cuidar que el nervio inusculocntneo hanscurra ms caudal a este espacio (fig. 2.78). Esto es sobre todo vlido en operaciones secundarias con las excrecencias correspondientes en la regin subescapular. Se puede observar todo el msculo subescapular rotando el brazo, y se elige el punto de desprendimiento ptimo. Bsicamente se puede desprender el msculo subescapular cerca de la insercin, vertical al intervalo de los rotadores, hasta su lmite caudal (fig. 2.66). Como alternativa se puede incidir perpendicularmente aproximadamente en la mitad del msculo, y se disecciona y expone la cpsula de la articulacin glenohumeral a travs de la abertura formada. A menudo es necesaria una ampliacin en T lateral, para exponer suficientemente la cpsula articular (figs. 2.67 a y b). Se expone el msculo subescapular desprendido completamente en sentido vertical (fig. 2.68). La eleccin correcta del punto de desprendimiento facilita los siguientes pasos quirrgicos. Una incisin 1 cm media1 a la insercin en la cresta del tubrculo menor es ptima. De esta forma queda una cinta tendinosa suficientemente ancha en la regin lateral, que permite al cerrar la herida una sutura tendinosa sin que haga falta la tcnica de sutura transsea. El surco bicipital se aleja suficientemente del punto de desprendimiento, para evitar la posibilidad de suturar el tendn del bceps en la reinsercin. En el punto de insercin del msculo subescapular se produce un crecimiento de la cpsula articular con la superficie infenor del msculo subescapular (fig. 2.68). Ms media1 se puede desprender fcilmente el tendn y el tejido muscular de la cpsula articular. Adems, al desprender el msculo subescapular hay que prestar atencin al hecho de que el tendn se acorta en sentido caudal, por lo que el tejido muscular alcanza ms lateral. La incisin debera

ms medial.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefalica 3 Msculo oectoral mavor
1 Msculo delioides 2 Vena ceflica 3 Msculo pectora mayor 4 Fascia clavipectoral 5 Superficie anterior de a cabeza del hmero cubierta por teido btando

2.1 Cintura escapular y hombro


realizarse por tanto de craneal a caudal, ligeramente orientada en sentido lateral. La incisin acaba normalmente a la altura de los vasos circunflejos, que se identifican fcilmente y deben preservarse (figs. 2.66, 2.68). Se sujeta el tendn con fuertes suturas de Kessler (3-4 suturas) (fig. 2.68).Estas mismas suturas pueden emplearse al final de la operacin para reinsertar el tendn (nosotros preferimos material reabsorbible, por ejemplo, Vycril o Dexon del nmero 2). Se separa tangencialmente el tendn de la cpsula articular subyacente de forma aguda; ms medial se puede separar de forma roma o con unas tijeras el tejido muscular de la cpsula articular, que generalmente es fina. Se efecta la diseccin hasta el borde anterior del acetbulo (fig. 2.70). El msculo subescapular puede retraerse con un gancho en ngulo recto. Se facilita la exposicin con una palanca de Hohmann colocada sobre el cuello de la escpula, fuera de la insercin de la cpsula articular (fig. 2.70).

'

Fig. 2.66 Bajo el complejo muscular deltoides-pectoral se reconoce la musculatura coracobraquial con sus orgenes tendinosos procedentes del extremo del coracoides. La musculatura coracobraquial se desprende del msculo subescapular subyacente, y se mantiene medial. Deben dentificarse los vasos circunflejoscaudales al msculo subescapular. La seccin del tendn del subesca pular se representa con una lnea discontnua. Mscuio pecioral mayor Msculo bceps braquial Proceso coracoides 1 Cresta del tubrculo menor 5 Msculo subescanular 5 Vena cefalca Msculo deltoides 5 3 Wena y vena circuntleja humeral anterior
1

Fig. 2.67 a y b Exposicin de la cpsula ariicular mediante la incisn transversal del msculo subescapular lateral, en el sentido de a s fibras musculares, con incisin ampliada lateralmente en forma de T del tendn del subescapular.
1 Msculo subescapular 2 Cpsula aiticular

2 3

Inestabilidad del hombro


Nervio axilar

El nervio axilar transcurre sobre el msculo subescapular de media1 a lateral, a lo largo del borde inferior del msculo en sentido dorsal (fig. 2.78). Se puede identificar fcilmente el nervio en el borde inferior del msculo subescapular mediante palpacin digital y rotacin externa simultnea del brazo, y se moviliza (fig. 2.69). Es recomendable, sobre todo en la capsuloplastia anterocaudal, evaluar exactamente la relacin anatmica del nervio con respecto a la cpsula articular caudal antes de desprender el msculo subescapular. Si el nervio axilar no se puede identificar perfectamente de esta forma, se puede guiar el dedo hacia lateral, alrededor del hmero entre el msculo deltoides y el hmero. Con la yema del dedo se puede palpar el nervio dorsolateral a la cabeza del hmero, y se tensa. Esta tensin se puede sentir si se palpa simultneamente media1 al borde inferior del msculo subescapular, y sirve para identificar el nervio (fig. 2.69).
7

Fia. 2.68 Des~rendimiento veriical lateral al borde de la incisin del dameni'e 1 cm media1 a ia insercin en la cresta del tubrculo menor; de esta forma se conserva una cinta tendinosa lateral para la reinsercin al final de la operacin. El msculo subescapular y a cpsula articular se separan mejor en sentido medial. Los hilos del tendn subescapular (suturas de Kessler) sirven de su~ecin para ia reinsercin al final de la operacin.
1 Msculo bceDs braauiai 2 Proceso coracoides 3 Msculo subescapular 4 Cresta del tubrculo menor 5 Cpsula articular 6 Msculo deltoides 7 Arteria y vena ~ircunfleja humeral anterlor 8 Adherencias del msculo subescapular 9 Msculo pectoral mayor

sardo e nervio por un lado, puede localizarse por el otro lado del hrnero y puede identificarse.Este procedimiento puede ser una ayuda esencial en caso de cicatrices tras operaciones precedentes.
1 2 3 4 5

Cabeza corta del msculo bicipita Proceso coracoides Msculo subescapular Msculo deltoides Creta del tubrculo menor

2.1 Cintura escapular y hombro


Preparacin de la capsuloplastia ishift capsular)

Con la apertura de la cpsula articular se prepara simultneamente la posterior capsuloplastia (shift capsular de Neer). Nosotros preferimos el mtodo de Neer, en el cual se desprende la cpsula lateral y cerca de la incisiri (figs. 2.70, 2.71). Como alternativa puede desprenderse la cpsula medial, en el borde glenoidal, segn la propuesta de Rockwood y Matsen.

La incisin es en forma de T. El corte vertical se realiza lo ms cerca posible de la insercin de la cpsula, prcticamente a la misma altura de la incisin del msculo subescapular. El corte horizontal de la cpsula transcurre desde el

centro de la cabeza del hmero en sentido media1 hacia


el borde glenoideo anterior (a las 4 y a las 20 horas a la derecha o a la izquierda). Se sujetan los picos de la cpsula con suturas, que postenornlente se utilizarn para la reinsercin o capsuloplastia (fig. 2.71).

Fig. 2.70 Se desprende el msculo subescapular cerca de la incisin, y se mantiene medial con una palanca de Hohmann colocada sobre el cuello de la escpula. Con el brazo en rotacin externa se puede ver completamente la cpsula articular ventral y ventrocaudal. Se ha marcado la incisin de la cpsula articular necesaria para la capsuloplastia anterior de Neer. Cpsula articular Incisin planeada de la cpsula Vasos circunflejos hurnerales anteriores 4 Tubrculo menor 5 Cresta del tubrculo menor
1 2 3

Fig. 2.71 Preparacin de la capsuloplastia (de Neer) ventraliventro

colgajo capsular craneal y otro caudal (sujetos con sutura). Colgajo capsuar anterior Msculo subescapular Borde lateral de a cpsula 4 Cabeza del hrnero 5 Cogqo capsular posterior
1 2 3

Inestabilidad del hombro


Exposicin del borde glenoideo anterior
El interior de la articulacin puede verse. La cabeza del hmero se presiona hacia dorsal con la ayuda de un retractor adecuado (retractor de Fukuda) (fig. 2.72). La lesin en la regin del borde glenoideo ventral y caudal puede verse y evaluarse. En el caso de un desprendimiento de la cpsula articular o de los ligamentos glenohumerales del borde glenoideo anterior, tambin se puede colocar en el interior de la articulacin una palanca de Hohmann. De esta forma es visible toda la amplitud de la lesin. En el caso de lesiones crnicas a menudo est desplazada la insercin capsular ms media[ en el cuello de la escpula. El limbo glenoidal desprendido est atrfico y casi no puede reconocerse. El borde glenoideo se precipita denudado en la articulacin (fig. 2.72).

Fig. 2.72 Exposicin de la aiiicuiacin glenohurneral; la cabeza del hrnero se aparta dorsairnente con la ayuda de una palanca de Fukuda. La insercin capsular y10 la insercin de los ligamentos glenohumerales est desplazada medialmente en el cuello de la escpula. Por este motivo pueden colocarse dos palancas de Hohrnann en el interior de la articulacin y se expone el borde gienoidal anterior.
1 Labro glenoidal

2 Cavidad glenoidea
3 Msculo deltoldes 4 Cabeza del hmero 5 Msculo pectora mayor 6 -Bolsa capsular. 7 Cuello de la escmla

2.1 Cintura escapular y hombro


Reconstruccin del complejo capsular ventral
Para posibilitar una reconstmccin slida del complejo capsular en el borde glenoidal anterior, es necesario un reavivamiento del borde seo glenoideo. Esto puede realizarse con un osteotomo o con una pequea fresa (fig. 2.73). El objetivo de la reinsercin del complejo capsular consiste en que el borde de la cpsula est exactamente a la altura del cartlago articular. Para ello es necesario un anclaje transseo. Nosotros preferimos un fijador para hueso de titanio, que est disponible en varias versiones (por ejemplo fijador de Mitek) (figs. 2.74,2.75). El complejo capsular se sutura al borde ventral y anterocaudal de la cavidad glenoidea con una tcnica inside-out, de forma que se produzca un abultamiento capsular parecido al limbo a la altura del cartlago articular (figs. 2.76, 2.77).

Fig. 2.73Para posibilitar una reinsercin del complejo capsular de forma parecida a limbo, la cpsula tene que quedar exactamente a la altura del cartlago articular. Para ello se reavva el borde gle noideo en a regin del desprendimiento del limbo con un osteoto mo fino o con una fresa pequea.

Fig. 2.74 Con la ayuda de un fijador seo puede reinseriarse el complejo labro-cpsula exactamente en s u lugar anatmico. Se representan fijadores seos con una colocacin ptima y dotado de material de sutura no reabsorbible.

lnestabjlidad del hombro

Fig. 2.75 La reinsercin del complejo labro-capsular en su lugar anatmico se facilita sustancialmente o se posibilita con el empleo de fijadores seos de titanio. Son apropiados os fijadores seos de titanio de Mitek, de nueva generacin (representados).

Fg. 2.76 Con la ayuda del fijador seo colocado en e borde glenoidal es posible reinsettar anatmicamente el compiejo labrocapsular en el borde glenoideo, con una tcnica e'inside-out..
1 Fgador seo (hundido slidamente) 2 Cpsub articular. refijacin 3 Ba& -tabular

2.1 Cintura escapular y hombro


El colgajo capsular caudal se moviliza hacia anterior y craneal, y se reinserta craneal con tensin (Fig. 2.79). De forma Tras la reconstruccin del complejo limbo-capsular ventral anloga se tira del colgajo capsular craneal hacia caudolatey ventrocaudal se realiza el segundo paso estabilizador meral, y se reinserta en el hmero (fig. 2.80). La reinsercin y diante la capsuloplastia. El objetivo de esta plastia consiste el anudado de las suturas debe realizarse con una rotacin en realizar una rafia de la bolsa capsular ventrocaudal, que media, o mejor con 10" de rotacin externa con el brazo farece la luxacin, y por tanto un fortalecimiento de las escolgando, para evitar una posterior limitacin de la rotacin tmcturas ligamentosas glenohumerales mediante duplicacin externa. Segn la amplitud de la bolsa capsular preformada de la cpsula. La rafia se realiza sobre todo en direccin se forma una duplicaciii ms o menos importante de la cpcaudocraneal. Especialmente en caso de laxitud multidirecsula articular lateral, con obliteracin de la bolsa capsular cional es esencial que se movilice el colgajo capsular caudal ventrocaudal. La sutura de la cpsula puede fortalecerse meen sentido caudodorsal, y con la plastia se dirige hacia vendiante puntos sueltos con material reabsorbible en el lugar trocraneal disminuyendo la bolsa capsular caudal. En la mode duplicacin o lateral en la reiiisercin. La rafia en direcvilizacin de este colgajo capsular caudal es especialmente cin mediolateral es relativamente escasa, de forma que la importante realizar el desprendimiento hacia dorsal con una capsuloplastia antei-ior apenas desarrolla una limitacin de rotacin externa progresiva del brazo, observando la locali- . la rotacin externa. Neer recomienda que tras la capsuloplaszacin y el recomdo del nervio axilar para evitar lesiones tia y reinsercin del msculo subescapular sea posible una (figs. 2.77, 2.78). rotacin externa de hasta 20", sin tensin digna de mencin Cuando se presenta un borde tendinoso lateral del tendn sobre las suturas. El msculo subescapular se reinserta en su del subescapular suficientemente ancho en la cabeza del hlugar anatmico con las suturas de sujecin previamente colocadas. Una sutura continua adicional asegura la reinsercin mero, la capsuloplastia puede suturarse con el mun del tendn. Es ms fiable la curacin cuando el lugar de inserdel subescapular (por ejemplo con PDS o Maxon) (fig. 2.81). cin de la cpsula en la regin ventral y ventrocaudal del Es esencial el cierre del intervalo de los rotadores en caso de cuello anatmico del hmero ha sido reavivado (fig. 2.77). condicin laxa, eventualmente con rafia adicional.
Capsuloplastia ventral de Neer

lar cauFig. 2.77 Para una movilizacin suficiente del colgaj da1 es necesario un desprendimiento en el cuello anatmico del hrnero, hasta relativamente muy caudodorsal. Para garantizar una curacin fiable tras el desplazamiento del colgajo capsular, se recomienda el reavivamiento del punto de insercin para la cpsula en la regin ventral y ventrocaudal del cuello anatmico del hmero.

2 Colgajo capsular craneal APflsis coracoides Cuello anat6mic0de' hrnero3 reavivad'


5

Msculo subescapular, desprendido

Colgajo capsular caudal limbo-capsular reinseriadoen borde gle

'

Inestabilidad del hombro

2-&f&f

: +-. :.

Fig. 2.78 Relacin espacial de los vasos y nervios ms importantes para la articulacin del hombro. Hay que observar e recorrido del nervio musculocutneo entre el msculo coracobraquial y acabeza coria del msculo bceps, y el recorrido del nervio axilar por el borde inferior del msculo subescapular y dorsal alrededor de la metfisis proximal de humero, as como el recorrido de los vasos nutricios de la cabeza del hmero (arteria circunfleja del hmero).

, i

3 Acromon
4 Apfisis coracodes
5 Msculo bcevs. cabeza corta . ~-~~ 7 ~scu~ subescapu~ar o 8 Cabeza larga del msculo bceps

9 Arteria circunfieja anterior del hmero 10 Nervio cutneo externo superior dei brazo 11 Arter~a humeral Drofunda

12 ~ e w i o radial 13 Arterla braquial 14 Nervio axilar y arterla circunflela posterior de hmero 15 Msculo coracobraqual 16 Fascculo medial 17 Fascculo posterior 18 Fascculo lateral 19 Arteria y vena subclavias

Fig. 2.79 Se moviliza el colgajo capsuiar caudal hacia delante y craneal, y se reinseria craneolaieral con tensin. Para la reinsercin puede utilizarse la brida tendinosa lateral del msculo subescapuiar.
1 Conalo cavsuar craneal

2-1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.80 El colgajo capsular craneal se lleva hacia caudolateral y se reinserta en la regin del cuello anatmico del hmero. La sutura se realiza en posicin de rotacin neutra, o mejor con 10" de rotacin externa, con el brazo colgando.
..-~ 2 Colgajo capsular Craneal
~ ~~

? . Sutura en el lugar de duplicacin de os dos colgajos capsuiares

1
Fig. 2.81 Tras la capsuoplastia se reinserta el muscuo subescapuar en su lugar anatmico mediante las suturas de sujecin previamente colocadas, con el brazo en una posicn de rotacin externa no obligada de unos 20" y sin una tensin digna de mencin; sutura continua adicional.
1 ~sculo subescapular

2 Apfisis coracoides

Inestabilidad del hombro


Cierre de la herida e inmovilizacin
Tras la reinsercin del tendn del subescapular la articulacin es estable. Se puede cerrar el surco deltoideo con unas pocas suturas de adaptacin con material reabsorbible (fig. 2.82). Nosotros recomendamos un drenaje por vaco subcutneo. Cierre intracutneo de la piel. Los mejores resultados estticos los henios conseguido con una sutura simple inversa con puntos sueltos de Maxon 410 en el cutis, con una sutura continua intracutnea adicional con Prolene 310. La articulacin del hombro as estabilizada precisa de una Por sugerencia de Neer se reainmovilizacin posqui~rgica. liza un vendaje en posicin neutra con respecto a la rotacin y en aduccin (fig. 2.83). Este vendaje tiene la ventaja de evitar grandes tensiones sobre la zona de reconstruccin, y simultneamente evita adherencias, que s se producen con la inmovilizacin en rotacin interna. El vendaje se cambia semanalmente, y se quita definitivamente tras 5 semanas. Tambin es posible inmovilizar el brazo en la posicin mencionada con una frula ortopdica adaptada individualinente; sta ofrece la ventaja de una higiene ms sencilla. La removilizacin y rehabilitacin de la articulacin del hombro se realiza bajo direccin fisioteraputica, segn un esquema especial.

Fig. 2.82 Cierre de la herida mediante adaptacin del surco deltoi

deopectoral, con cierre intracutneo de la piel tras colocar un d r e naje por vaco.
1 Msculo deltoides 2 Vena cefalica 3 Msculo pectoral mayor

Fig. 2.83 Vendaje del hombro de Neer. Al apoyar el antebrazo en una almohadilla triangular de goma espuma, el brazo puede inmovilizarse en posicin neutra de rotacin y en aduccin con este vendaje.

2.1 Cintura escapular y hombro


Estabilizacin ventral del hombro mediante transferencia del coracoides. de Bristow-Helfet
La exposicin de la articulacin del hombro se realiza igual que para la capsuloplastia anterior (figs. 2.63-2.66). Con esta operacin de estabilizacin se transfiere el extremo del coracoides a la regin anterior del cuello de la escpula, junto con los orgenes de la cabeza corta del bceps y el msculo coracobraquial, a travs de una hendidura en la musculatura subescapular. Tras la exposicin de la articulacin del hombro a travs del surco deltoideopectoral se identifica el extremo del coracoides y la musculatura coracobraquial, y se aslan. Se transfieren los orgenes de la cabeza corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial; se conserva la insercin del msculo pectoral menor, sujetando el msculo en sentido media1 (fig. 2.84). Antes de realizar la osteotoma del extremo del coracoides se prepara la reinsercin con un taladro centrallaxial. La osteotoma del coracoides se realiza a 8-10 mm proximal a la punta, para obtener un fragmento seo suficientemente grande para la reinsercin en el cuello de la escpula. Al elevar el extremo del coracoides con la musculatura coracobraquial se posibilita el acceso al msculo subescapular (fig. 2.85). La exposicin de la articulacin se realiza mediante incisin horizontal de las fibras musculares y tendinosas laterales del msculo subescapular, en la direccin de las fibras. El glenoide anterior y l a zona ventral del cuello de la escpula se hacen accesibles de esta forma, y se pueden exponer simplemente con 2 palancas de Hohmann (figs. 2.86, 2.87). Se abre la cpsula articular en la misma direccin que la incisin de la musculatura subescapular, y se ampla la incisin en el periostio del cuello de la escpula. La superficie ariterior de la escpula se reaviva y se prepara la reinsercin de la apfisis del coracoides con un taladro. Desde el mismo abordaje se puede acceder a la articulacin glenohumeral, y se puede reconstruir simultneamente un posible dao en el limbo. La apfisis coracoides se atornilla slida en el cuello de la escpula, tras introducirla por la ranura del msculo subescapular (fig. 2.88). La musculatura coracobraquial mantiene las fibras caudales del msculo subescapular en sentido caudal, pero no debera aprisionarlas para no limitar la rotacin externa. En la abduccin del brazo se mantiene el msculo subescapular en sentido caudal, y contribuye junto con la musculatura coracoidea, que cruza por encima de la cabeza del hmero, a la estabilizacin activa y pasiva de la regin anterior de la articulacin.

dial. Para preparar la transposicin del coracoides se realiza un taladro central y axial en l. Bajo la musculatura coracobraquial se reconoce e msculo subescapular.
1 Apfisls coracoides
2 3 4 5 6 7 8 Taladro prevlo para e tornillo de fijacin Msculo pectoral menor Msculo pectorai mayor Msculo coracobraquial Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo deltoides Msculo subescapular

parie lateral del msculo subescapular se incide en la direccin de las fibras (lnea discontinua).
1 Apfisis coracoldes
2 Msculo subescapuar

3 Apfisis coracodes osteotomirada

Inestabilidad del hombro

Fig. 2.86 Desprendiendo las porciones craneal y caudal del msculo subescapular se puede reconocer la cpsula articular ventral y la regin ventral del cuello de la escpula. Para la refijacin de la apfisis coracoides en el cuello anterior de la escpuia hay aue reavivar ste. v se realiza un taladro. La cosuia articular m e de abrirse en nguio o en Tcerca del borde glenoidal, para inipeccionar la articulacin o wara la reconstruccin simultnea de una lesin de Bankart (lneas discontinuas).
1 Cpsula articular intacta
2 Msculo subescapular

Fig. 2.87 Se ha abierto la articulacin mediante incisin de la cpsula articular. La refijacin de la apfisis coracoides en el cuello anteior de la escpula se prepara mediante desprendimiento del periostio, reavivamiento y taladro.
1 Taladro para la refijacin de la apfisis coracoides

3 Cuello de la escpula
4

Vasos circunflejos antetiores del hrnero

5 Msculo subescapuiar 6 Msculo pectoral mayor 7 Msculo bceps, cabeza corta

Fig. 2.88 La apfisis coracoides con la musculatura coracobraquial se atornilla a cuello de la escpula. ia musculatura permanece sobre la mitad caudal del msculo subescapular, es decir, ventral ducir-e brazo, y estabilizan a articulacin.
1 Msculo subescapular 2 Apfisis coracoides [atornillamiento)

2.1 Cintura escapular y hombro


Estabilizacin ventral del hombro mediante la plastia con chip en J de Resch
En los estados de alteracin del borde anterior del acetbulo seo, Resch ha propuesto una reconstrnccin anatmica exacta del glenoide ventral, con un chip seo en J de la cresta iliaca. El objetivo de esta plastia con chip no es la reconstruccin de la resistencia mecnica frente a la luxacin, sino la reconstruccin anatmica del contorno original del glenoide. La plastia con chip en J se diferencia, por tanto, en su fundamento de otras operaciones con chip. Tras la exposicin de la articulacin del hombro como para la capsuloplastia anterior (figs. 2.63-2.66) se eleva la cpsula articular medial, incidida transversalmente, hacia distal y medial, y se expone el borde glenoidal anterior. Se realiza una ranura paralela al borde antenor de la cavidad glenoidea y que dista 5 mm de l con un escoplo, que servir para la introduccin del chip en J (fig. 2.89). La direccin de la ranura no es paralela al plano del glenoide, sino que difiere de l y se dirige dorsomedial. Resch recomienda una profundidad de la ranura de 10 mm, y una longitud craneocandal de 20 mm. El chip seo se toma de la transicin entre el tercio anterior y medio de la cresta iliaca. En esta regin la cresta iliaca ofrece las mejores caractersticas para la forma deseada del chip. Tomando la cresta iliaca y la cortical externa se toma, en direccin caudal, un chip corticoesponjoso de unos 10 mm de profundidad, 15 mm de ancho y 15 mm de largo (fig. 2.90 a). El chip se modela en la regin esponjosa con una sierra oscilante o con una pequea fresa para hueso, de forma que adopte la forma angulada de una J (fig. 2.90 b). Este chip se introduce en la ranura preparada en el glenoide anterior, hasta que la rama que ampla el glenoide se adose al borde glenoideo. Los pequeos desniveles pueden alisarse con una fina fresa sea, adaptando la superficie del chip exactamente al resto de la superficie articular (fig. 2.91). La cipsula articular puede suturarse normalmente trminoterminal sobre el chip, de forma que ste queda completamente intraarticular (fig. 2.92). La plastia con chip en J puede complementarse con una capsuloplastia antenor segn las caractersticas individuales. El msculo subescapular se sutura trmino-terminal sin rafia suplementaria.

Fig. 2.90 a La cresta iliaca se expone en s u transicin entre el tercio medio y anterior, ya que en esta regin a cresta iliaca presenta la forma ms favorable para la toma del chip. b Con la ayuda de una sierra oscilante o de una fina fresa sea se prepara e chip de forma que adopte a forma de la letra J. La rama vertical para el encaje (cortical externa) presenta una forma en cutia, con punta afilada. En la base el espesor de a rama no debe sobrepasar 2 mm. La rama horizontal para la ampliacin del glenoide (cresta) adapta s u tamalio a aumento deseado para el borde glenodeo. En a cara inferior de la cortical debe quedar una capa de esponjosa, que se adapta al borde genoideo a introducir el chip, y permite una unin sin huecos. En la cara interior (esponjosa)el ngulo entre las dos ramas debe ser recto.

articular anterior se efecta an Fia. 2.89 La incisin de la c~sula lo& a la de a capsuloplastia anterior de Neer. La rama transversal medial hacia se alaraa hasta el aenoide. v se deswlaza la c~sula distal {medial. con un escplo de afilado sim&tricoy 10 mm de ancho se realiza una ranura vertical. oaralela al borde alenoideo anterior, que servira para introducir el chip. Esta ranura siencuenira a 5 mm del limite osteocariiiaginoso.

Fig. 2.91 La ranura en el borde anterior del glenoide debe estar preparada de tal forma que e' rhip entre sin problemas y que m se atasaue. Con un mazo a ~ r o ~ i a dque o , se coloca exactamente taiente al borde glenoideo.

Inestabilidad del hombro

.-

A
~ ~ ~ ~ ~ ~

Fig. 2.92 Se ha reestablecido exactamente la forma anatmica del borde anterior del glenoide con e chip en J encajado y corregido. La cpsula articular puede suturarse normalmente trmino-terminal sobre el chip. Es posible la combinacin de la plastia con chip en J y una capsuloplastia anterior. El cierre de la herida es analogo al de ia capsuloplastia.

Reconstruccin del glenoide de Eden Hybinette en caso de inestabilidad anterior


del hombro Los resultados a largo plazo de la con un bloque seo para evitar l a luxacin estn ligados a un 'lto riesgo de artrosis. Adems, hay situaciones de defectos en el borde denoideo anterior, que slo pueden rt~onstruirse con una operacin con chip. Se representa l a operacin de estabilizacin con un chiv vlvico atornillado. segn Edeii Hybinette. De forma sitrk& a l a toma del chip en J en l a tcnica de Resch, se toma en la transicin entre e l tercio anterior y medio de l a cresta iliaca un chip de 2 cm de largo y 2 cm de ancho, que contenga cresta iliaca y cortical externa. Este chip se coloca con l a cara esponjosa sobre el cuello de l a escpula, de forma que l a cresta iliaca queda lateral al borde glenoideo. L a fijacin del chip se realiza con tornillos para pequeos fragmentos, para evitar una rotura del mismo, preferentemente con arandelas (fig. 2.93). E l nivel del chip se adapta exactamente a l a superficie condral (fig. 2.94). L a cpsula articular se reiriserta con suturas transseas o con fijadores seos al borde del chip. E l chip queda, por tanto, parte i n t r a h c u l a r y parte extracapsular. E l tamao del chip imposibilita generalmente una sutura tnninoterminal de la cpsula articular (figs. 2.93-2.94).

se efecta con dos tornillos oara oeaueos fraamentos. de. aue , ben distar al menos 5 rnm del borde iriicu~ar chip, para evitar una interferencia de las cabezas de los tornillos o de las arandelas con la cabeza del hmero, o una fractura del chip. El empleo de una arandela evita el efecto de disoersin de la cabeza del tornillo. ~, colabora, por tanto, para evitar un agrietamiento del chip. Tras ei atornillamiento se adapta la porcin media y sobresaliente del chip a la curvatura natural del borde ~lenoide0 con una fina fresa sea.

Fig. 2 . 9 4 La transicin entre el borde glenoideo condral y el chip debe ser sin escalones. Tras la fijacin del chip se reinserta la cpsula ariicular, bien transsea con taladros, bien con la ayuda de fijadores seos, al borde del chip. Una sutura tmino-terminal directa de la cpsula apenas es posible, y producira un impedimento masivo en la rotacin externa. Debido a la reinsercin 'matural.9 de la cpsula el chip permanece parte intraarticular, parte extraarticular.

2.1 Cintura escapular y hombro


Inestabilidad dorsal del hombro
La inestabilidad dorsal del hombro es mucho menos frecuente que la inestabilidad anterior. Con el aumento del deporte de lite la subluxacin dorsal del hombro ha retornado con mayor fuerza. Hay que diferenciar dos formas bsicas de la inestabilidad dorsal del hombro:
- Luxacin dorsal del hombro postraumtica, con sus dife- Formas

Luxacin dorsal del hombro postraumtica


Se pueden diferenciar tres formas de luxacin doisal: lnxacin primaria postraumtica, luxacin dorsal antigua invertida y la luxacin o inestabilidad dorsal traumtica recidivante. Las causas desencadenantes de una luxacin dorsal completa son generalmente traumas considerables directos o indirectos. Las recidivas tras una luxacin dorsal traumtica son menos frecuentes que tras una luxacin anterior traumtica. La luxacin dorsal recidivante crnica es por tanto un diagnstico raro. Etiolgicamente se presenta con mayor riesgo si se acompaa de una laxitud general o una preexistente laxitud multidireccional del hombro.

rentes formas de desarrollo posteriores. de sublnxacin dorsal recidivante.

La luxacin dorsal del hombro se define como una luxacin dorsal completa como consecuencia de un traumatismo considerable. Esta forma de luxacin del hombro es rara. Ms frecuente es la presentacin de primeras luxaciones posteriores tras un traumatismo, con lesin del limbo visible en radiografa, y con reposicin espontnea. Las luxaciones posteriores persistentes del hombro estn a menudo relacionadas con fracturas por impresin de la cabeza del hmero, originadas en el glenoide dorsal. Estas lesiones imitan una pseudoinestabilidad y se pasan por alto frecuentemente. Las subluxaciones dorsales del hombro recidivantes (o habituales) se observan en grupo distinto de pacientes. En jvenes atletas puede ser la causa una sobrecarga con distensin de la cpsula articular dorsal, o mltiples microtraumatismos con distensin de la cpsula articular dorsal del hombro. Esta forma se encuentra frecuentemente en disciplinas de lanzamiento y disciplinas deportivas que se realizan sobre la cabeza. Adems, se pueden diferenciar desde el punto de vista etiopatognico ms grupos, con distintos pronsticos a largo plazo.

La terapia consiste en reconstruir los daos ocasionados por la luxacin. La capsuloplastia dorsal (shift dorsal capsular de Neer) combinada con una reconstruccin del limbo glenoideo dorsal es nuestro procedimiento de eleccin (figs. 2.95-2.100). Si falta la lesin del limbo o en operaciones de recidivas, y en el caso de que haya indicios de displasia del acetbiilo, se recomienda la estabilizacin con un bloque seo dorsal, el cual se toma o bien de la espina de la escpnla o bien de la cresta iliaca (figs. 2.101-2.102).

Capsuloplastia dorsal/dorsocaudal de Neer


La capsuloplastia dorsal y la reconstruccin del limbo glenoideo dorsal se efectan de forma anloga a la capsuloplastia ventraVventrocaudal de Neer (figs. 2.71-2.81). Al incidir horizontalmente la cpsula articular de lateral a media1 hay que prestar atencin a la inmediata vecindad del nervio supraescapular. La rama vertical de la incisin en T de la cpsula puede realizarse lateral (Neer) o medial al borde glenoideo (Rockwood). Si se presenta una bolsa capsular posteroinferior grande, la rafia de la cpsula es sobre todo de caudal a craneal. Para ello se debe movilizar meticulosamente la cpsula articular caudal, preservando el nervio axilar. Un acortamiento de 1 cm de la cpsula dorsal o del msculo infraespinoso al cerrar la articulacin significa una limitacin de la rotacin interna de unos 20".

Fig. 2.95 La colocacin para una estabilizacin dorsal del hombro puede ser lateral con el brazo libre, o sentado. Nosotros prefenmos la colocacin sentada, con a cabeza fijada y eliminando la a incisin parte craneal de la mesa del lado a operar (fig 2.2a). L de la escaula o cutnea Duede ser transversal sobre la es~ina veriical, comenzando dorsal sobre la articuiacin acromiociavicular en sentido dista1 en direccin a olieaue axilar ~osterior. Nomialmente se precisa una longitud de a incisin de'10-12 cm.

Inestabilidad del hombro


Fig. 2.96 La porcin espina] del msculo deltoides se desprende de la esDina de la escpula (a). Se realiza la diseccin hasta la exposicin de los msculo infraespinoso y redondo menor.

3 Mscuio infraespnoso 4 Mscuio deltoides

Fig. 2.97 Se sujeta el msculo deltoides en la regin distal. Se expone la cpsula ariicuar dorsal de la articulacin glenohumeral entre el msculo infraespinoso y el redondo menor. El lmite entre estos dos msculos es en ocasiones difcil de definir. No debe confundirse con el marcado lmite coniuntivo entre los dos vientres L ni,:,; . ,, rc~ot.'~>nl?tl<. ( ( 1 ..:.;L. ; !ti.tc?st.tm:~::.. ,!I.V.. ;(S..> s?r!ti;,.-ii'.t? 3 . I,,,,I~C ~ C :.I:;I, d : : ~ , ~ . 3 r ri..ttefo ~c L nc?o supraescapulartranscurre craneal y el neivio axilar caudal a la lnea de diseccin entre los dos msculos. Msculo deltoides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor
1

Fig. 2.98 De forma anloga al desprendimiento del msculo subescapular para la exposicin de la afliculacin glenohumeral ventral, se puede desprender e msculo infraespinoso cerca de su insercin en el tubrculo mayor, con una incisin en ngulo. Es esencial la diseccin exacta en la direccin de las fibras entre el msculo infraespinoso y el msculo redondo menor. Palpando la base del acromion se puede estimar la localizacin del newio supraescapular.
1 Msculo delpides 2 Msculo infraespinoso 3 Msculo redondo menor

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.99 Se han desprendido los msculos infraespinoso y redondo menor de la cpsula articular. Los dos msculos se mantienen craneal y caudal a glenoide con palancas de Hohmann. La cpsula articular y el borde glenoideo estn libres. Hay que prestar atencin al colocar la palanca de Hohmann craneal, debido a la cercania del nervio supraescapuiar.
1 2 3 4 5

Msculo deltoides Msculo infraespinoso Msculo redondo menor Cpsula aeicular Cuello de a escouia

Fig. 2.1 00 Abordaje alternativo para la artculacn dorsal de hombro. En vez de desnrender el msculo deltoides de la esdna escapular se puede niidir el msculo deltoides en la direccin de las fibras. La diseccin se realiza 2-3 cm medial al extremo posterolateral del acroinion de la espina escapular, 5-6 cm en sentido distal. El msculo deitoides no debera incidirse ms all al borde inferior del msculo redondo menor, para no poner en peligro el nervio axilar y la inervacin del msculo deltoides. Una sutura de seguridad en el punto inferior de la incisin del deitoides evita un desgarro al continuar con a diseccin. Los siguientes pasos para exponer la cpsula articular dorsal de la articulacin glenohumerai se corresponden con los pasos descritos en las figuras 2.97-2.99.

Fig. 2.101 En hombros d~splsicoscon inestabilidad dorsal con ~ u e d ese una retroversin aumentada del alenoide (normal es 5") tar indicada una osteotomia op&-wedge dorsal en chbinacin con una estabilizacin del teiido blando. La osteotomia se efecta paralela a glenoide, a una distancia de 8-10 rnm, con un escoplo afilado o una sierra osciiante. Hay que prestar especial atencin para proteger el nervio supraescapular (craneal) y el nervio axilar (caudal).Adems existe el riesgo de una fractura del glenoide dorsal si la direccin de corte es imprecisa o si se distrae la osteotorna con la cortical ventral an intacta. El objetivo de la correccin es la normalizacin de la retroversin de glenoide. Hay que prestar atencin a una sobrecorreccin. ya que a cabeza del hmero se desplazara ventralmente y habra riesgo de una impresin subcoracoidea.
1 Eje de la escpula
2 Perpendicular al plano de la escpula

Fig. 2.102 La iijacidn de la osteotomia se realiza con un chip dseo, que puede haberse tomado de la espina de la escpula o de la cresta iliaca. Con un chip de la cresta iliaca anteroiaterai aniogo al chip en J de Resch (figs. 2.89-2.92) se puede aumentar simultneamente la superficie de la cavdad genoidea. Este chip perrnanece extraarticular, cuando a cpsula ariicular medial no se ha desprendido hacia craneal o caudal. Debido al riesgo de resorcin del chip por su localizacin extraarticular, se recomienda fijar la cpsula articular como en las figuras 2.93 y 2.94. La situacin de la cabeza del hmero en relacin con el eje de la escpula antes y despus de la abertura de la glenoidostomia ilustra el desplazamiento ventral de la cabeza del hmero ocasionado por la o s t e o b ma.

Inestabilidad del hombro


Las posibilidades de terapia de las l~ulaciunes dorsales antiguas del hunlbrv con fractura por impresin ventral de la cabeza del hmero dependen de l a amplitud de l a lesin y del defecto en l a cabeza del hmero, as como de l a antigedad de la lesin. L a fractura por impresin en la cabeza del hmero tiene una importancia central en el tratamiento por su tamao y localizacin, en contra a la producida en l a luxacin anterior; generalmente es mayor que en la luxacin anterior, y puede abarcar hasta un tercio o l a mitad de la superficie articular de l a cabeza. Los objetivos del tratamiento son evitar el mecanismo de enganche en el borde posterior del glenoide en la rotacin interna del brazo, as como conseguir una articulacin congruente (figs. 2.103-2.105). E n caso de pequeas lesiones de menos del 20% de la supeficie articular del hmero, se repone la arliculacin glenohumera1a travs de un abordaje ventral, se eleva l a impresin de la cabeza del fmur y se reviste con esponjosa. Para reconstmir defectos medianos en la cabeza del hmero (20.40% de la supesficie articular de l a cabeza del hmero) se recomienda la operacin de McLaughlin o preferentemente una transferencia del tubrculo menor de Neer (fig. 2.104). Para el tratamiento de grandes impresiones en la cabeza del hmero (ms del 30.50% de la superficie aiticular) se recomienda el relleno del defecto con hueso autlogo (cresta iliaca) u homlogo (fig. 2.105). Cuando est imprimida o destruida ms del 50% de l a superficie articular, preferimos l a sustitucin prosttica de l a cabeza del hmero, con destruccin simultnea del glenoide: artroplastia con prtesis totales de hombro.

Fig. 2.104 Tras la reposicin de la ariiculacin del hombro queda un defecto en la regin ventral de la cabeza del hmero, que se engancha en la rotacin interna y que puede provocar una nueva luxacln dorsal. EL tubrculo menor se adapta en este defecto, y se fija con 1-2 tomillos para pequeos fragmentos.

11

l 1

Fig. 2.103 La situacin de a cabeza del hrnero y la amplitud de la impresin en la cabeza del hmero pueden estimarse exactamente en una radiografa mial o mediante tomografa computarizada. El abordaje para la reposicin abierta es ventral, en posicin sentade McLauahlin se secciona el da ifias. 2.63-2.66). En la o~eracin tendgn del subescapular cerca de su insercin& el tubrculo menor. v se sutura tras la re~osicin de a articulacin del hombro en el defecto de la cabeza del hmero (transseo). Para preparar la operacin de transferencia del tubrculo menor de Neer se osteoromiza el tubrculo menor. La insercin del tendn del insculo sobescaoular oerrnanece unto con e tubrculo menor. La lnea de

. -w 3 c n del subescapular
2 --ea se csiecromia del tubrculo menor

Fig. 2.105 En caso de grandes defectos en la cabeza del hmero puede ser ms favorable no rellenar el defecto transfiriendo el tubrculo menor (Neer), sino reconstruir la cabeza del hmero con un chip seo homlogo (Gerber) o autlogo (cresta iiaca, Resch). Ai emplear un chip autlogo es necesario tomar el chip de toda la anchura de la cresta iliaca. El chip se adapta exactamente al defecto, y se fija slidamente con dos tornillos para pequeos fragmentos. Las cabezas de los tornillos se hunden por debajo de la superiicie. Asi mismo son apropiados tornillos con roscas distales y proximales de diferente inclinacin (tornillos de Herbett), que pueden hundirse completamente bajo e nivel articular. Tras la fijacin del chip se adapta la superfice con una pequea fresa sea, para que el contorno no presente escalones con el cartlago imitrofe.

2.1 Cintura escapular y hombro


Subluxacin dorsal recidivante del hombro
Eii este gmpo se incluyen todas las inestabilidades dorsales del hombro, en las cuales la subluxacin o incluso la luxacin ocurre sin un trauma significante, y en las que no es necesaria una maniobra de reposicin. Esta forma de inestabilidad del hombro se denomina tambin habitual; faltan lesiones estructurales significativas. Para la terapia y el pronstico a largo plazo es determinante que la subluxacin suceda involuntariamente o que pueda ocasionarsc voluntariamente. La forma ms frecuente es la subluxacin dorsal volur~tur-i~z del hombro en nios de 10-15 aos, en los cuales se presenta una hiperlaxitud. En ningn caso la subluxacin voluntaria del nio o del adolescente son una indicacin para el procedimiento quirrgico. El pronstico a largo plazo es favorable, si bien pueden aparecer inolestias y puede desarrollarse una posterior amosis secundaria. La subluxacin dovral recidivante voluntaria del adulto es una forma de evolucin de la subluxacin dorsal voluntaria infantil. La indicacin pala el tratamiento quirrgico de esta forma de inestabilidad dorsal del hombro debe establecerse con gran reserva, ya que el porcentaje de recidivas es extremadamente alto. En la subluxacin recidivante dorsal involurztaria hay que distinguir dos formas: la subluxacin recidivante dorsal involuntaria, que se desarrolla a partir de una forma voluntaria infantil, y la subluxacin dorsal recidivante involuntaria propiamente. La inestabilidad dorsal volunrana infantil curada puede reaparecer como una inestabilidad involuntaria en edad adulta, como consecuencia de deporte de lite, traumas o tras una estabilizacin anteriordel hombro. Los pacientes con una inestabilidad dorsal involuntaria pueden desencadenar una subluxacin mediante determinadas maniobras o con una posicin de provocacin del brazo. Las dificultades diagiisticas pueden ocasionar molestias a pacientes en los cuales los dolores son el sntoma principal. Los deportes dc lanzamiento o la natacin pueden participar en la etiologa de la inestabilidad, ya que desgastan especialmente el Iioiiibro dominante. Teraputicamente se debe comenzar en todos los casos con un programa de fisioterapia, que fortalezca la porciii dorsal del manguito de los rotadores. La indicacin para una estabilizacin quirrgica debe establecerse coi1 reserva, debido al alto porcentaje de recidivas. Cuando no existen signos de displasia del hombro, nosotros preferimos en las operaciones primarias mtodos de estabilizacin con tejido blando. En operaciones primarias, generalmente en operaciones de recidivas, se pueden plantear excepcionalmente mtodos con chips seos (fig. 2.102). Entre ellas nosotros preferimos las operaciones con chips que aumentan la superficie glenoidea, anlogas al chip en J de Resch. Para el tralarniento de la inestabilidad dorsal del hombro tambin se propuso la correccin de la retroversin del glenoide mediante una glenoidostoma open-wedge. En caso de una retroversin normal del glenoide como posicin de salida se produce una ventralizacin de la cabeza del hmero con tendencia a la subluxacin ventral. Especialmente es arriesgado en pacientes con laxitud multidireccional. Gerber y colaboradores demostraron que una glenoidostoma con desplazamiento ventral del hmero puede ocasionar potencialmente una impresin dolorosa entre la cabeza del hmero y en la apfisis coracoides. Por tanto, la osteotoma de correccin del glenoide debe reservarse para los casos en los cuales la displasia del glenoide y su mayor retroversin participan en la etiologa de la inestabilidad dorsal (figs. 2.1012.102).
Bibliografa
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Artrodesis del hombro

Artrodesis del hombro


F. Kerschbaumer

Indicacin
bacterianas con destrnccin de la articulacin del hombro. - Parlisis del msculo deltoides y del manguito de los rotadores tras poliomielitis o lesin superior del plexo. - Artropata neurgena con siringomielia, siempre y cuando no haya grandes defectos seos. - Endoprtesis dolorosas e infectadas con destruccin del manguito de los rotadores e insuficiencia del deltoides.
- Infecciones

recomendamos una artrodesis con 20' de abduccin y flexin del hmero con respecto al eje longitudinal del cuerpo, y upa rotacin interna de 20-30 grados (fig. 2.106).

Posicin
La posicin del paciente depende del abordaje y del diagnstico. En intervenciones de recidivas generalmente se presentan cicatrices ventrales deltoideopectorales, que se aprovechan para la operacin y se desplazan en sentido dorsal. En estos casos se realiza la operacin en posicin semisentada. Si no hay cicatrices antiguas y hay una parlisis irreversible del msculo deltoides, la operacin se puede realizar en decbito lateral, con abordaje transdeltoideo. En caso de resecciones tumorales, especialmente en la regin del cuello de la escpula, el decbito lateral es ventajoso. En caso de presentarse grandes defectos seos debera lavarse la cresta iliaca, para tomar chips iliacos si fuera preciso.

Principio
La artrodesis del hombro se practica hoy en da raramente, ya que debido al bloqueo del brazo se imposibilitan importantes funciones de prensin, como tocarse detrs de la cabeza. Antes se practicaban artrodesis con al menos 30" de abduccin y flexin, con una posicin neutra de rotacin. De esta forma era ms fcil llevar la mano a la altura de la cabeza, pero la higiene elemental de aseo no era posible en esa posicin. Adems en estos casos se observaba una mayor rotacin de la escpda, con escpula alada. Nosotros

Abduccin

20"-30" Rotacin interna

20" Flexin

Fig. 2106 La posicin de la artrodesis del hombro debera realizars e a n unos 20 arados de abduccin con resDecto al e e lonqitudid id m e q m; c o n 20-30 grados de rotacin interna del brazo.

2.1 Cintura escapular y hombro


Abordaje e incisin
Como no es extrao que haya cicatrices ventrales de operaciones previas, nosotros describimos aqu la incisin deltoideopectoral con desplazamiento dorsal. La incisin transcurre unos 7 cm sobre la espina de la escpula, contina en forma de arco sobre el techo del hombro y desemboca en la cicatriz de la incisin deltoideopectoral (fig. 2.107). Esta incisin cutnea en necesaria para la tcnica A 0 de Russe. Si nos definimos por una artrodesis con tornillos, basta la incisin deltoideopectoral desplazada hacia craneal.

Tcnica quirrgica
Mtodo A 0

Nosotros preferimos esta osteosntesis eslable, ya que no


precisa de una fijacin posqui~rgica con escayola del trax y del brazo. Tras desprender las porciones claviculares y acromiales del msculo deltoides, se inciden transversalmente el msculo subescapular y la cpsula articular anterior. En caso necesario se puede realizar una sinovectoma. Se rota externamente el brazo, y se extirpan las zonas destruidas de la superficie articular con un osteotomo, hasta que se vea hueso vital (fig. 2.108). En caso de destruccin del tendn largo del bceps, se reseca ste intraarticular y se fija transseo en el surco interhibercular. Tras reavivar la superficie articular del hmero se resecan las porciones craneales de la cpsula articular y el labro glenoideo en toda su circunferencia. Se realiza entonces la decorticacin subacromial con un osteotomo. Despus se puede exponer la cavidad glenoidea con 1-2 palancas de Hohmann. Los restos de la superficie articular destruida pueden eliminarse con un osteotomo pequeo (fig. 2.109) o con una fresa. Es necesario reavivar econmicamente la superficie articular, para garantizar un contacto seo suficiente para la artrodesis. Si se presentan grandes defectos tiene que adaptarse, si se diera el caso, un injerto de hueso del ilion. Entonces se coloca el brazo en la posicin deseada para la artrodesis, es decir con 20 grados de abduccin, 20 grados de tlexin y unos 20-30 grados de rotacin interna, y un asistente mantiene el brazo en esta posicin. Se incurva correctamente una placa DC de 8-9 orificios o una placa de reconstruccin, y se gira con el triscador hasta que se acople correctamente al hmero y se evite una malposicin en rotacin al atornillar la placa (fig. 2.110). La placa se fija con pinzas de Verbrugge a la espina de la escpula y al hmero. El asistente presiona el hmero hacia craneal contra el acromion, y hacia medial contra el glenoide. El primer taladro se realiza lateral al acromion, y llega hasta la cabeza del hmero; este orificio puede alojar un tomillo de esponjosa. Tras apretar el tornillo se produce un movimiento proximal del hmero y un contacto directo entre el acromion y la cabeza del hmero. Se realizan otros dos taladros desde lateral, a travs de la cabeza del hmero y hasta el glenoide; la direccin de taladro transcurre dependiendo de la posicin de la escpula, aproximadamente paralelos a la espina de la escpula. Si es posible se fija la cabeza del hmero al glenoide con dos tomillos de compresin corticales. A continuacin se alojan tomillos corticales en el hmero y en la escpula. Se recomienda una radiografa de control con un convertidor de imagen. La figura 2.111 muestra la posicin correcta del material de osteosntesis en el plano frontal, con una vista dorsal.

Fig. 2.107 Si existe Lina antigua incisin deltoideopectoral se realiza la misma sobre el techo del hombro v unos 7 cm sobre la esoina de la escpula. La operacin puede realizarse en posicin simisentada o en decbito lateral.

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Artrodesis del hombro

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1 Msculo deitoides
2 3 4 5 Nervlo axilar Vena ceflica Cabeza de hrnero Tendn del msculo subescapuiar 6 Msculo pectoral mayor

Fig. 2.109 Se retrae dorsalmente la cabeza del hmero con una palanca de Hohrnann y se libera el gienoide. Los restos destruidos de la superficie articular se reavivan con un osteotomo fino y afilado. Se contina con la escisin completa del labro glenoideo, reseccin de las porciones craneales de la cpsula y de los restos del msculo supraespinoso, as como con la decorticacin subacromial.
1 Msculo deltoides
2 NerVio axilar (ramas deltoideas)

3 Vena cefllca 4 Cabeza del hrnero (reavivada) 5 Tendn del msculo subescapulal 6 Msculo pectoral mayor 7 Cavidad genodea 8 Acromion

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.110 Tras colocar el brazo en la poscin correcta para la attrodesis se incurva y se tuerce la placa DC (anexo). La placa se fija con dos pinzas de Verbrugge; a continuacin se realizan los taladros acromiaies y humerales y se colocan los tornillos.
1 2 3 4 5 6 7

Msculo deltoides Nervio ailar Cabeza del hmero Apfisis coracoides Ligamento coracoacromial Espina de la escpula Acromion

Fig. 2.1 11 Representacin de la posicin de la escpuia, hmeroy material de osteosntesis en una artrodesis A 0 del hombro. Vsb dorsal. La fijacin transglenoidea de la cabeza del hmero debec realizarse con dos tornillos de compresin coriicales. La fijacin , . t :ii : ..mii., ia.?l,,isc 1: .t-ic .;?:, La, <,,.ti ,ti tomillo de m 3c;i UC d e 8 Y nnficDS , , r T I . c 3 ti,

Artrodesis del hombro


Osteosntesis mnima
Para la osteosntesis mnima puede emplearse una corta incisin longitudinai sobre el acromion y la cabeza del hmero. Tras la incisin transmuscular y tras desprender las fibras musculares del acromion (fig. 2.112) se seccionan transversalmente los restos de los msculo supraespinoso e infraespinoso, as como las porciones craneales del msculo subescapular. Normalmente estos tendones no estn intactos cuando se indica una amodesis, de forma que se puede exponer la cabeza del hmero mediante aduccin y elevacin, y se extirpa el cartlago. Se contina con la decorticacin de la superficie inferior del acromion con un osteotomo. A continuacin se coloca un retractor especial, curvo y en forma de tenedor, en el extremo caudal del glenoide, para retraer de esa forma la cabeza del hmero hacia caudal (vase fig. 8.45). Para esta operacin se precisa una buena relajacin muscular. Tras reavivar las superficies articulares del glenoide se valora su tamao y forma; de ello depende tambin la posicin del tornillo transglenoideo. En glenoides estrechos y largos los tornillos se colocan paralelos y verticales, mieniras que en glenoides anchos tambin es posible colocar un tomillo horizontal. En primer lugar se coloca el brazo en la posicin correcta para la artrodesis, y se sujeta. Un asistente presiona el brazo contra el acromion; entonces se taladran los orificios glenohiimerales paralelos a la espina de la escpula. Se colocan tomillos de compresin corticales y se fija la articulacin acromiohumeral con un tomillo de esponjosa (fig. 2.112).La figura 2.113 muestra la colocacin del material de osteosntesis en la artrodesis con tomillos.

Fig. 2.112 La arirodesis minima con tornillos puede realizarse a travs de una corta incisin transdeltoidea. Tras reavivar las super ficies ariicuares y tras la decoriicacin subacromial se desplaza el hrnero cranealmente hasta conseguir el contacto seo, y a conti nuacin se sita en la posicin correcta para la artrodesis. L a fijacin transglenoidea del hmero se realiza con dos tornillos de compresin coriicales. stos pueden colocarse verticales, horizontales u oblicuos. Se contina con la fijacin acromiohumeral con un tornillo de compresin o de esponjosa. Musculo deltoides Musculo pecloral mayor 3 Apofisis coracoides 1 _gmento coracoacromial
2

Fig. 2.113 Representacin de la posicin de la escpula y del hmero, as como del material de osteosntesis, tras una artrodesis minima con tornillos; vista dorsal. Se recomienda una tcnica con tornillos de compresin,s i bien en caso de defectosseos es precisa la colocacin de chips espon~osos iliacos.

5 ic'omion

2.1 Cintura escapular y hombro


Cierre de la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se fijan de nuevo las fibras del msculo deltoides despiendidas del acromion. Se contina con el cierre por capas del subcutis y de la piel. Si se realiza una artrodesis con tomillos debe colocarse tras la operacin ima frula o una escayola del brazo y del trax previamente moldeada. Tras la osteosntesis A 0 con placas no se necesita una fijacin externa.

Complicaciones
La complicacin ms frecuente de la artrodesis del hombro es la pseudoartrosis. Por este motivo debena elegirse una fijacin estable con placa cuando fuera posible. Tambin es posible una laxitud de la placa con pseudoartrosis, cuando los tornillos glenohumerales no estn correctamente colocados. La direccin del taladro debena ser siempre paralela a la escpula. El fallo ms corriente es una colocacin dernasiado ventral de los tornillos, que no muerden el glenoide, o apenas lo hacen. El mejor anclaje de estos tornillos se encuentra en la seccin craneal o caudal del glenoide. Debido a la gran palanca del brazo y a su peso, se necesita una fijacin slida con al menos tres tomillos en la espina de la escpula; en caso de osteoporosis debena fijarse la placa a la escpula con cuatro tomillos.
Bibliografa

Tratamiento postoperatorio
El principio de la aitrodesis del hombro con la limitacin de movimientos debera ser expuesto al paciente antes de la operacin. Nosotros recomendamos la posicin en el denominado cojn de cartero durante 3 semanas tras la operacin. En caso de osteosntesis con placa estable pueden realizarse inmediatamente tras la operacin movimientos asistidos de elevacin y rotacin interna. Tras una semana pueden practicarse tambin sobre una mesa auxiliar movimientos de abduccin y rotacin externa. En caso de la artrodesis mnima con tornillos se precisa de una fijacin con una frula de abduccin del trax o una escayola de trax y brazo hasta que se demuestre radiolgicamente la fusin.

1990 Richards, R. R., J. B. Waddell, A. R. Hudson: Shoulder arthrodesis for the treatrnent uf brachjal plexus p a l y Clin Orthop. 198 (1 985) 205-258 Russe, O.: Schulterarrhrodese nach der AO-Methode. Unfallheilkunde 1981 (1979) 299-301

Deformidad de Sprengel

Deformidad de Sprengel
R , Frischhut

La deformidad de Sprengel est marcada por una malformacin y una malposicin de la escpula. La escpula est ms alta, es menor de lo normal y tiene un dimetro vertical disminuido y en comparacin una mayor anchura. Adems se presenta una unin entre el borde medial superior y las apfisis espinosas, la lmina o la apfisis transversa de las vrtebras cervicales inferiores. Esta unin puede ser. conjuntiva, condral u sea. La aparicin clnica se caracteriza por un hombro ms alto (vase fig. 2.114) y una movilidad limitada en la articulacin del hombro.

Indicacin
La indicacin para la operacin es de importancia desde el
punto de vista esttico y funcional. Si hay una disminucin de la fnncionalidad, es~ecialmentede la abduccin. debe diagnosticarse si se debe a un hueso omovertebral o a una fijacin conjuntiva de la escpula, o por una hipo. plasia o aplasia de msculos aislados, que puede presentarse en una deformidad de Sprengel. Los resultados fuiicionales favorables se esperan cuando la limitacin de la movilidad se debe a un hueso omovertebral, con una musculatura correctamente formada. La edad ms favorable es enhe los 3 y 7 aos, ya que con mayor edad aumenta el riesgo de una lesin nerviosa yatrognica.

Fig. 2.1 14 Deformidad de Sprengel. Incisin cutnea para la osteotoma de la clavcula.

Posicin e incisin
La intervencin debe realizarse en decbito supino, y comienza con la osteotoma de la clavcula (fig. 2.114). A continuacin se vuelve al paciente sobre el vientre, para poder colocar la clavcula en la posicin correcta (vase fig. 2.117).

2.1 Cintura escapular y hombro


Tcnica quirrgica
Se realiza una incisin en decbito supino, que comienza medial inmediata a la articulacin estemoclavicular, y que termina lateral justo antes de la articulacin acromioclavicular (fig. 2.114). Tras la incisin del subcutis se incide el periostio de la clavcula, medial en la transicin entre el tercio medial e intermedio, y lateral a l en la transicin entre el tercio intermedio y lateral. Con un raspador curvo se diseca la clavcula en estos puntos subperisticamente, y se rodea con dos palancas de Hohmann en cada punto (fig. 2.115). A continuacin se osteotomiza la clavcula en estos puntos. En el hueco entre el msculo deltoides y el msculo pectoral mayor se diseca romo en la profundidad, hacia la apfisis coracoides. Se exponen la cabeza corta del msculo bceps y el msculo coracobraquial, y se desprenden de uri origen en la apfisis coracoides (fig. 2.116). Mediante esta fase de la operacin se disminuye el riesgo de una lesin del plexo braquial. Tras un lavado generoso de la herida se coloca u11drenaje de Redon y se cierra la herida por capas. No se realiza ninguna osteosntesis de la clavcula. Se gira al nio sobre el vientre, y has una nueva cubricin estril se realiza una incisin longitudinal en la piel, que comienza aproximadamente a la altura de la C4 y alcanza distalmente la T9 o TI0 (fig. 2.117). Tras incidir el subcutis se expone el msculo trapecio en todo su conjunto, irradiando hacia la espina de la escpula, siendo visibles el borde superior e inferior lateral (fig. 2.118). Puede presentarse una atrofia considerable del msculo trapecio. Se separa de forma roma el msculo trapecio del msculo gran dorsal. A continuacin se desprende de la espina de la escpula. En nios pequeos puede desprenderse junto con una porcin cartilaginosa de la espina de la escpula, de forma que se diseca el trapecio in toto y se mantiene medial (fig. 2.119). Bajo el msculo trapecio se muestran los msculos romboides mayor y menor, el hueso omovertebral, el msculo supraespinoso y el grupo muscular caudal a la espina escapular. Los nervios profundos (nervio toracodorsal, nervio accesorio y nervio escapular dorsal), que inervan los msculos gran dorsal, trapecio, elevador de la escpula y romboides, no se ven en la preparacin. Sin embargo, hay que evitar una fuerte traccin en la preparacin y en la reposicin de la escpula para evitar una lesin por distraccin de estos nervios. Se diseca entonces el msculo supraespinoso con un raspador, fuera de la fosa supraespinosa. A continuacin se expone el hueso omovertebral, comenzando por el borde superior de la escpula, hasta su irradiacin en la columna vertebral cervical. Se contina desprendiendo los msculos romboides, que igualmente pueden presentarse atrficos, del margen medial de la escpula (ag. 2.120). Se mantienen mediales los msculos romboides con suturas de sujecin. Tras la reseccin del hueso omovertebral se expone el msculo elevador de la escpula, que as mismo se separa del ngulo superior de la escpula. Entonces se reseca el ngulo superior de la escpula, mantenindola elevada con un gancho de Langenbeck para proteger las estructuras subyacentes (fig. 2.120). En la reseccin del ngulo superior ' de la escpula y antes, al desprender el insculo supraespinoso de la fosa supraespinosa, hay que prestar atencin a no lesionar el nervio supraescapular y la arteria supraescapulat (fig. 2.121). Para poder movilizar suficientemente la escpula tienen que desprenderse finalmente los msculos serrato anterior y el msculo subescapular del borde medial de la cara interna de la escpula (fig. 2.122).

Fig. 2.115 Exposicin y osteotoma de la clavcula.


1 Clavcula 2 Msculo pectoral mayor 3 Platisma 4 Msculo deltoides

Fig. 2.116 Exposicin del origen de los msculos en la apfisis coracoides.


1 Clavicula
2 Proceso coracoides

3 Msculo pectoral mayor 4 Msculo deltoides 5 Cabeza corta del msculo bceps y msculo coracobraquial

Deformidad de Sprengel

Fig. 2.117 Deformidad de Sprengel. Incisin cutnea para el abordaje dorsal. La incisin alcanza aproximadamente desde la C4 hasta ia T9.

Fig. 2.118 Exposicin del msculo trapecio, que puede estar alterado con fibrosis.
1 Apfisis espinosas

Fig. 2.119 Exposicin y reseccin del hueso omover?ebral


1 Espina de la escpula 2 Hueso omovertebral

2 Espina de a escpula

3 Msculo trapecio iMsculo gran dorsal

3 Msculo trapeclo 4 Msculos romboides mayor y mt.- . 5 Msculo gran dorsal

6 ~sculos redondos mayor y menor 7 Msculo inhaespinoso 8 Msculo deltoides 9 Msculo supraespinoso 10 ~sculo elevador de la escpula 11 Msculo esplenio de la cabeza

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.120 Movilizacin de la escpula tras la reseccin del hueso omovertebral


1 Esoina de la escaoula

Fig. 2.121 Representacin topogrfica-anatmica de la incisura de la~escpula.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espna de la escpula Borde medial de la escpula Msculo supraespinoso Msculo deltodes (porcin acromial) Cpsula articular (seccionada) Msculo infraespinoso Msculos redondo mayor y menor Ligamento transverso supenor de la escpula Ligamento transverso inferlor de la escpula Arteria y nelvio supraescapular

2 ngulo superior de la escpula


3 Msculo trapecio
4 Msculos romboides mayor y menor

5 6 7 8
9

10 11 12

Msculo gran dorsal Msculos redondos mayor y menor Msculo infraespnoso Msculo deltoldes Msculo supraespinoso Msculo elevador de la escpula Muscuio esplenio de la cabeza Msculo serrato posterior superior

Entonces la escpula es suficientemente mvil, y puede colocarse en una posicin similar a la normal. El msculo gran dorsal se eleva un poco con un gancho de Langenbeck, y se introduce la escpula desde proximal en la bolsa formada, y a continuacin se fija el ngulo inferior a la costilla subyacente. con suturas fuertes (fig. 2.123). En el borde media1 se fijan la escpula, el msculo subescapular y el serrato anterior al msculo iliocostal torcico subyacente, con fuertes suturas (fig. 2.124). El msculo supraespinoso se fija de

nuevo en el residuo de la fosa supraespinosa (fig. 2.124). A continuacin se alarga el msculo elevador de la escpula, y se reinserta en el borde media1 y ngulo superior (fig. 2.125). Los msculos romboides se suturan al borde medial de la escpula, y finalmente se reinserta el msculo trapecio en la espina de la escpula. Para cerrar un posible hueco entre el borde inferior lateral del msculo trapecio y el borde superior del msculo gran dorsal se pueden suturar los bordes de estos dos msculos (fig. 2.126).

Deformidad de Sprengel

Fig. 2.122 Desprendimiento del msculo serrato anterior y del m u s c u o subescapular de la superficie costal de la escpula.
1 Borde rnedial de la escpula 2 Msculo trapecio 3 Msculos rornboides mayor y menor
4 Msculo semiespinoso cervical y msculo iliocostal tora-

5 6 7 8 9 10 11 12

cico Msculo gran dorsal Msculo serrato anterior Msculo subescapular Msculo su~raespinoso Msculo sekrato posterior superior Msculo elevador de la escpuia Msculo espienio de la cabeza Resto proximal del hueso ornovertebral

ndo Fig. 2.123 Refijacin de a escpula , queda1 na bolsa bajo ei msculo gran 1dorsal.
x5

borde

Espina de la escpula Msculo trapecio Msculos rornboides mayor y menor Msculo gran dorsal sculo redondo menor 6 Msculo infraespinoso 7 Msculo deltoides 8 Msculo supraespinoso 9 Msculo elevador de la escpula 10 Msculo espienio de la cabeza 11 Msculo serrato posterior 12 Msculo serrato anterior
1 2 3 4

2.1 Cintura escapular y hombro

Fig. 2.124 Refijacin de los msculos serrato anterior, subescapular y supraespinoso.

3 4 5 6 7 8 9 10

Msculo gran dorsal Msculo redondo menor Msculo infraespinoso Msculo deltoides Msculo supraespinoso Msculo elevador de a escpula Msculo esplenio de a cabeza Msculo serrato posterior superior

Fig. 2.125 a Continuacin d e la fijacin de la escpula. b Tcnica del alargamiento del msculo elevador d e la escpula
1 Espina de a escpula 2 Msculo trapecio 3 Msculos romboides mayor y menor
4 Msculo redondo menor 5 Mscuio nfraespinoso

6 7 8 9 10

Msculo deltoides Msculo supraespinoso Msculo elevador de la escpula Msculo espleno de la cabeza Msculo esplenio del cuello

Deformidad de Sprengel
Mtodos alternativos
Operacin de Konig

Se osteotomiza longitudinalmente la escpula, aproximadamente 1,5 cm lateral al borde medial. La porcin lateral se desplaza hacia caudal, y se fija bajo la bolsa muscular del msculo gran dorsal.

Operacin de Ober
Tras la reseccin del hueso omovertebral se tira de toda la escpula en sentido distal. En una segunda intervencin se fija el ngulo inferior de la escpula, con la misma en la posicin deseada, con una gruesa brida de fascia tomada del misculo iliocostal torcico.
Bibliografa
Engel, D.: The etiolagy of thc undescended scapula an related syndrorns. J. Bone Jt Surg. 25 (1943) 613 Green, W. T.: The surgical correction of congenital elevation of the scapula (Sprengel's defomiity). Proceedings of the Arnerican Orthopedic Association. Jt. Bone Jr Surg. 39-A (1957) 1439 Koenie. f.: Eine neue Ooeration des aneeborenen Schulterhochstandes. ~ e i ; klin. Chir. 94 (19i4) Sprengel, O.: Dic angeborene Verschiebung des Schulterblattes nach oben Arch klin. Chir 42(1891) 545
u

Fig. 2.126 Refijacin del msculo trapecio.


1 Espina de la escpula 2 Apfisis espinosa 3 Msculo trwecio 4 Msculo gran dorsal

Cierre de la herida
Se controla de nuevo la hemostasia, y a continuacin se cierra la herida por capas.

Tratamiento postoperatorio
Debido a la osteotoma de la clavcula debe realizarse una inmovilizacin con un vendaje de Desault. Para estabilizar la posicin del hombro debera realizarse adicionalmente un vendaje en tubo, como en la fractura de la clavcula. La movilizacin pasiva comienza 4 semanas tras la operacin; 6 semanas tras la operacin comienzan los ejercicios activos.

Complicaciones
Tras la operacin hay que prestar especial atencin para ver si hay signos de una lesin del plexo braquial. Si se presentan los signos clnicos correspondientes, se indica una revisin para descargar.

Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro


F. Kerschbaumer

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Sinovectoma de la articulacin del hombro

Indicacin
-

- Sinoviaiitis - Sinovialitis - Sinoviaiitis

Artritis reumatoide. vellonodular pigmentada. en hemofificos. tuberculosa.

Principio
La sinovectoma se realiza en estadios tempranos de la enfermedad, cuando el cartlago est intacto. En caso de artritis reumatoide se corresponde con los estadios 0-IIi de Larsen, Dale y Eek. La operacin se puede dividir normalmente en las siguientes secciones:
- Sinovectoma de la bolsa subacromial (extraarticular). - Sinovectoma de la articulacin glenohumeral. - Sinovectoma de la vaina tendinosa de la cabeza larga

del bceps.
- Sinovectoma

de la articulacin acromioclavicular (fa-

cultativa).

Plan quirrgico
La sonografa articular prequirrgica nos informa sobre la extensin de la bursitis subacromial, as como de indicios de una tenovaginitis del tendn de la cabeza larga del bceps o una artritis de la articulacin acromioclavicular.

Abordaje
Nosotros empleamos el abordaje anterior, deltoideopectoral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.1-1.11).

Fg. 2.127 Exposicin de la bolsa acromial repleta bajo el msculo deitoides y el ligamento coracoacromial. En caso de artritis reumatoide se observa a menudo una extensin en la regin dorsal del hombro. Apfisis coracoides Msculo bceps braquial. cabeza corta 3 Inflamacinde las porciones inferiores de lacpsula de laarticulacin del
1
2

Posicin
El paciente est en posicin semisentada, con el tronco flexionado (30-40") (vase pg. 190).

hombro 4 Msculo bceps braquial. cabeza larga (vaina intertubercular)


5 Msculo deltoides 6 Bolsa subacromial

Tcnica quirrgica
Tras la retraccin de las porciones ventrales del msculo deltoides, as como de la cabeza corta del msculo bceps, se expone la bolsa subacromial repleta (fig. 2.127). Se separa de los msculos y tendones primero manualmente, y a coutinuacin con una tijera de diseccin (g. 2.128). Para la escisin completa de la bolsa debera abducirse el brazo del paciente y colocarlo en rotacin interna mxima. En ocasiones tambin es necesaxia la seccin del ligamento coracoacromial.

Sinovectoma de la articulacin del hombro

Fig. 2.128 Diseccin roma de la bolsa subacrornial y liberacin del manguito de los rotadores.
1

2 3
4

Apfisiscoracoides Msculo bceps braquial, cabeza corta Inflamacin de las porcones inferiores de la cpsula de la articulacin del
hombro

Fig. 2.129Estado tras la incisin transversal del tendn del msculo subescapular y abertura ventral de la cpsula con el brazo en rotacin externa. La membrana sinovial se desprende de forma aguda del hueso y de la cpsula fibrosa y se reseca.
1

5 6

Msculo bceps braquial. cabeza larga (vainaintetiubercular) Mscub deltoides Bolsa subacromial

2 Apfisis coracoides

Ligamento coracoacromial

3 Msculo bceps braquial. cabeza corta 4 Cabeza del hmero 5 Msculo subescapulal 6 Membrana snovial

Sinovectoma de la articulacin glenohumeral


Tras la reseccin extraarticular de la bolsa se contina con la seccin transversal del tendn del msculo subescapular, con el hmero en rotacin externa, despus de sujetar laporcin central del tendn con una sutura de sujecin. Se recomienda un lavado generoso de la articulacin, para que los acmulos de fibrina (sinovialitis en granos de arroz) puedan eliminarse. Las porciones ventrales de la membrana sinovial se eliminan desde el pliegue humeral hasta el pliegue glenoideo con bistur y pinzas de Luer (fig. 2.129); no se debe lesionar el tendn largo del bceps. Entonces se rota internamente el brazo del paciente, flexionado, y se introduce un sancho de Mller en el borde glenoideo posterior (fig. 2.130). De esta forma se ponen a la vista las porciones dorsocraneales de la membrana sinovial y se resecan. A continuacin (fig. 2.131) se coloca el gancho de Mller algo ms craneal en el borde glenoidal posterior, de forma que se exponen las porciones caudales y dorsocaudales de la cpsula y se resecan.

Tendinitis del tendn largo del bceps


Si se presenta una tendinitis del tendn largo del bceps, se rota el brazo internamente y se incide la vaina tendinosa longitudinalmente, extraarticular. Se contina con la sinovectom'a del tendn del bceps entre los tubrculos mayor y menor. Despus se cierra de nuevo la vaina con dos snturas reabsorbibles.

Artritis de la articulacin acromioclavicular


La artritis de la articulacin AC puede corregirse con el mismo abordaje si la sintomatologa y el resultado ecogrfico as lo indican. Para ello se diseca cranealmente bajo la piel y el subcutis. Tras la seccin del ligamento coracoacromial se incide la cpsula de la articulacin AC y se realiza la sinovectoma con unas pinzas de Luer. En casos precoces, con el cartlago intacto, no es preciso el cierre de la cpsula. Si ya se presentan alteraciones erosivas, recomendamos la reseccin de 1 cm de la clavcula distal.

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Fig. 2.130 Mediante flexin,aduccin y rotacin interna se pueden exponer las porciones dorsocraneales de ia cpsula. La retraccin dorsal de la cabeza del hrnero con un gancho de Mller mejora la vista. Reseccin de la cpsula articular sinovial posterior.
1

Fig. 2.131 Exposicin y reseccin de la cpsula articular sinovial del receso =lar. Apflsis coracoides Cavidad alenoidea 3 ~ernbrani sinovial 4 Msculo pectoral mayor 5 Cabeza del hrnero 6 TendOn del msculo subescapular 7 Msculo bceps braquiai
1
2

2 3 4 5

Apofisis coracoides Cavidad glenoidea Msculo pectoral mayor Cabeza del hmero ' Msculo bceps braquial (vaina intettubercular)

Manguito d e los rotadores En la mayora de los casos el manguito de los rotadores est algo adelgazado en estadios tempranos de la enfermedad, pero est intacto, de forma que no es necesaria una reconstruccin. En caso de insuficiencia del msculo supraespinoso se presentan generalmente erosiones condrales, por lo que nosotros preferimos la bemiartroplastia. En el marco de esta intervencin puede fortalecerse, en caso de necesidad, el msculo supraespinoso con porciones del msculo subescapular y del infraespinoso. Cierre de la herida Tras un lavado generoso y la colocacin de un drenaje de Redon se cierra la cpsula ventral. Se coloca un segundo drenaje en el espacio subacrornial; a continuacin se cierra el subcutis y la piel. Tratamiento postoperatorio Se fila el brazo en un cabestrillo lateral a la cama del paciente, con 30" de flexin, 60" de abduccin y rotacin media. La fisioterapia comienza el primer da tras la operacin des-

pns de la aplicacin previa de hielo. Puede realizarse movilizacin pasiva, activa y la isomeha de la musculatura deltoidea. Los ejercicios comienzan con la elevacin pasiva del brazo con el paciente en decbito. Se contina con ejercicios de extensin, abduccin y rotacin. Tras algunos das los pacientes son capaces de realizar por s mismos ejercicios asistidos. Complicaciones En caso de fisioterapia insuficiente puede producirse una limitacin postoperatoria, sobre todo en la rotacin externa y en la elevacin. Una sinovectoma del hombro estando el cartlago destruido puede producir limitacin del movimiento postoperatoria. Las lesiones del nervio axilar se evitan con una tcnica atraumtica y una colocacin correcta de los separadores. Biblioarafa "
~

Kraay, M. J., M.P. Figgie: Shoulder In Sculco, T. P.: Surgical Treatment of Rheumatoid Arthritis. Moshy. St. Louis 1992 P~lile.J . A , L. Kvamcs: Shouldcr hynoveciomy. Ann. Chir Gynaecol.. "PP] '98 ( I y x 5 ) 37-39

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Gracias a la configuracin anatmica, la coaptacin de las porciones articulares de la articulacin glenoliun~eralest garantizada por la fuerza tenomuscular. Es una situacin distinta a la articulacin de la cadera, cuya coaptacin normalmente se debe a la disposicin en llave de los huesos. Por este motivo la endoprtesis del hombro es una operacin de tejido blando en primera lnea. A continuacin se describen dos tipos distintos de prtesis:

Plan quirrgico
Deben realizarse proyecciones anteroposteriores de ambos hombros, en una placa alargada, antes de la operacin. Adems, se recomiendan proyecciones axilares para la valoracin de la forma y tamao del glenoide. Con la ayuda de patrones transparentes puede medirse el tamao del hmero y del glenoide. Especialmente en caso de necrosis de la cabeza del hmero o de amitis reumatoide en estadio tardo, con la cabeza el hmero aplanada y destruida, es necesario un restablecimiento de la lateralidad originaria del hmero (offset) (fig. 2.132 c). Esto es posible con el empleo de una cabeza del tamao correspondiente. La comparacin con la radiografa del lado sano nos informa sobi-ela lateralizacin necesaria. sta tambin se puede determinar midiendo, por ejemplo, entre el lmite exterior del acromion y del tubrculo mayor, en milmetros. Esto debe considerarse en la implantacin de endoprtesis anatmicas de hombro por motivos biodinmicos, ya que slo con una lateralizacin correcta puede ejercer el msculo deltoides una fuerza centralizadora sobre la cabeza del hmero (fig. 2.132 a). En caso de medializacin de la cabeza del hmero el msculo deltoides acta por el contrario como elevador del hmero (fig. 2.132 b). La prtesis se presenta con 6 tamaos distintos de caa, 3 cabezas modulares y 2 glenoides. En caso de estructura sea normal nosotros preferimos la implantacin sin cemento de la caa de titanio. El glenoide original de Neer se cementa.

- Una endoprtesis anatmica modular, tcnica de Neer.


- Unapl-tesis inversa multifuncional, tcnica de Grammont.

Endoprtesis anatmica para hombro de Neer


Indicacin
reumatoide en estadio destructivo (grado IV y V de Larsen, Dale y Eek) con el manguito de los rotadores intacto. - Necrosis de la cabeza del hmero. - Omartrosis grave. - Malposicin postraumtica (p. ej., tras una fractura de cuatro segmentos no tratada, luxacin anterior o posterior antigua con anquilosaniiento).
- Artritis

Principio
La prtesis puede emplearse como hemiendoprtesis o panendoprtesis, segn las caractersticas del glenoide. Como el porcentaje de laxitud del componente glenoideo no es insignificante, si es posible preferimos la heiniaitroplastia. Una excepcin la constituye la artritis reumatoide, especialmente con marcada sinovialitis y alteraciones destructivas, donde nosotros preferimos una sustitucin completa de la articulacin. Es condicin para un buen resultado con esta prtesis que el manguito de los rotadores est intacto o tenga slo pequeos defectos que puedan cubrirse con una transferencia cpsulo-tendinosa. En caso de defectos notables del manguito de los rotadores nosotros empleamos la prtesis inversa de Grammont.

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Fig. 2.132 a Representacin esquemtica de a fuerza resultante del msculo detoides. e cual en caso de ateralizacin correcta de la cabeza del hmero tira hacia anteromedial gracias a la desviacin sobre e tubrculo mayor y produce una coaptacin de las superficies ariiculares.

b En caso de defectos en la cabeza del hmero y centralizacinei msculo deltoides acta como elevador del brazo (Crossan v Valance). c Restablecimiento del *offset>> con la eleccin e implantacin de a correspondiente prtesis.

Posicin
E l paciente se coloca sobre l a espalda en posicin semisentada (fig. 2.133). Se coloca un soporte lateral a la mesa de operaciones para sujetar e l brazo a operar. El cirujano est caudal, el primer asistente craneal y e l segundo asistente en el lado opuesto.

-2.2.133 Posicin semisentada del paciente, con sopotte lateral


=,a
el brazo: incisin deltoideopectoral.

Aloartroplastia de la artjculacjn del hombro


Abordaje
Nosotros empleamos un abordaje anterior, deltoideopectoral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.1-1.13). Se puede desprender temporalmente una porcin del origen clavicular del msculo deltoides. Tras la seccin de la fascia claviculopectoral profunda se gira el brazo externamente, se dota al msculo subescapular de suturas de sujecin y se secciona transversalmente. Si se presenta una anquilosis articular es mejor seccionar transversalmente el msculo subescapular media1 al tubrculo menor, en la regin tendinosa, disecarlo de la cpsula en sentido medial y seccionar la cpsula medial, a la altura de la hendidura articular (fig. 2.134). Antes de incidir las porciones caudales de la cpsula debera identificarse y preservarse el nervio axila. Entonces se abduce el brazo y se rota externamente. Se expone la cabeza deformada del hmero (fig. 2.135). Se colocan ganchos anchos de Langenbeck bajo el msculo deltoides y la cabeza corta del bceps para mejorar la exposicin. Mediante presin sobre el codo flexionado desde dista1 y aduccin simultnea se expone mejor la cabeza del hmero.

Fig. 2.134 Representacin esquemtica del alargamiento en Z del msculo subescapular en caso de contractura en rotacin interna.

Fig. 2.135 Estado tras incisin de la cpsula y luxacin de la cabeza del hmero con e brazo en aduccin y rotacin externa. Atencin: cuidar y retraer dorsalmente el tendn an intacto de la cabeza larga del bceps, si es posible. Seccin del ligamento coracoacromiai slo cuando sea imprescindible.
1

2 Cabeza del hmero 3 Msculo pectoral mayor


4

Apfisis coracoides

Cpsula ariicular Vena ceflica E Msculo deltoides 7 Msculo bceps braquial, cabeza laua

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de' la articulacin del hombro


Tcnica quirrgica
Preparacin de la difisis del hmero
En caso de arvitis reumatoide activa se realiza siempre en primer lugar una sinovectoma. El tendn largo del bceps debera mantenerse en sentido dorsal cuando est intacto. En caso de necrosis sea, artrosis o alteraciones postraumticas recomendamos la extraccin de osteofitos para mejorar la exposicin, ya que slo entonces puede valorarse la orientacin y la torsin de la cabeza del hmero. El brazo se extiende y se flexiona el codo. El centro de una cruz virtual, cuyos brazos transcurren por los tubrculos mayor y menor, marca el centro de la difisis del hmero, que se abre con un punzn (fig. 2.136). Tras palpar la cavidad medular con una cureta larga y recta, se realiza un taladro con una broca de 6 mm (fig. 2.137). Se van introduciendo taladros manuales de grosor creciente en la cavidad medular, hasta que el final de la rosca est al nivel del tubrculo mayor (fig. 2.138). No debena alterarse el hueso coaical si es posible. La ltima fresa empleada queda en el canal inedular, y se quita el mango para que pueda coloca-se un patrn de reseccin (fig. 2.139). Empujando una espiga gua paralela al eje del antebrazo en los orificios marcados con R (derecha) o L (izquierda) se marca el plano de reseccin. El patrn de reseccin se encuentra en este caso en una retroversin de 35" con respecto al eje. Cuando se desee una retroversin menor por motivos anatmicos (p. ej., retroversin patolgica del glenoide), se puede cambiar todava en este momento. El nivel del corte de la sierra debena comenzar lateral al lmite cartilaginoso, algunos milmetros craneal al tubrculo mayor (fig. 2.139). Si la posicin del patrn gua es correcta, el smbolo R (o L) es p&alelo al plaiio de reseccin (fig. 2.140). Se coloca la sierra paralela al patrn de reseccin y se contina con una osteotom,a incompleta que se completa tras la extraccin de la fresa intramedular (fig. 2.141),

Fig. 2.136 Vista esquemtica de la articulacin del hombro desde arriba. La cruz virtual marca e lugar del taladro para a fresa medu :ar. Observe la retroversin de la cabeza del hmero en relacin z3n el eje epicondlar del codo.

Fig. 2.137 Tras el sondaje del espacio medular con una cureta recia se taladra ste con una broca de 6 mm.
1

Zia::cula x r i de entrada de la fresa rnedular (proyeccin del centro diafisario) . - .PI,CU~O menor - I -3-zuio rnavor . = =a:?13 c ~ e d l a del ! hurnero
2
: r
- ?

- Acromion

2 3
4

Tubrculo menor Surco lntertubercular Tubrcuio mayor Fresa medular

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Fig. 2.138 Ampliacin de la cavidad medular mediante giro manuai de fresas manuales de grosor creciente preservando el hueso cortical diafisario. La fresa debe introducirse en e hueso hasta el ltimo paso de rosca.
1 Tubrculo menor 2 Surco intertubercular 3 Tuberc~ilo mayor " Fresa medular

Fig. 2.139 Tras quitar el mango se coloca el patrn de reseccin y se sita a varilla directriz paralela al eje del codo, flexionado en ngulo recto. De esta forma se gira el plano de reseccin 35" con respecto al eje epicondilar.
1 Patrn de reseccin
2 Tubrculo menor

3 4 5 6

Fresa medular Tubrculo mayor Plano de reseccin Varilia drecirlz

2.2 Intervenciones reumatocruirrciicas d e la articulacin del

hombro

Fg. 2.140 La varilla directriz es paralela ai eje del antebrazo flexio nado. Si la posicin del patrn de reseccin es correcta, el signo R (4 es proximal a la osteotoma planeada.
1 Pab5n de reseccin 2 Cabera del hmero 3 Msculo deltoides 4 Va#a directriz

Fig. 2.141 Con el brazo en aduccin y rotacin externa se sita la sierra oscilante. La osteotoma puede completarse tras la extraccin del patrn y de a fresa intramedular.
1 Patrn de reseccin 2 Sierra oscilante 3 Varilla directriz
4 Plano de osteotoma

Aloartroplastja d e la articulacin del hombro


Difisis de prueba
El dimetro de la difisis de p rueba se corresponde con el de la ltima fresa empleada. Se impacta con un instmmental de insercin (fig. 2.142). La c r otacin de la prtesis de prueba est marcada por la varilla directriz del aparato de insercin. La prtesis de pmeba se introduce hasta que el cuello de la prtesis se encuentre plano en el plano de osteotoma. En caso de asentamiento lateral asimtrico de la prtesis (figs. 2.143,2.144)puede ser necesara una reseccin secundaria paralela, hasta que la prtesis asiente centrada. Despus se comprueba si la cabeza de pmeba empleada permite una tensin suficiente del tejido blando. Al uaccionar del brazo no debera ser posible una dislocacin caudal; si ste es el caso, debe emplearse una cabeza mayor. En rotacin media la cabeza de la prtesis debera estar en contacto con el glenoide. En cualquier caso, la cabeza de la prtesis debera sobresalir unos milmetros del tubrculo mayor. Entonces se extrae la prtesis de prueba. Si se realiza una hemiartroplastia, se introduce la prtesis definitiva con el aparato deinsercin. En caso de panendoprtesis, se contina con la preparacin del glenoide.

'ig. 2.142 La prtesis diafisaria de prueba se introduce con un

nstnimento de insercin especial, atendiendo a la retrotorsin n e sesana (varilla directriz),hasta que el cuello de la prtesis asiente i XZO.

Fig. 2.144a La prtesis de prueba est demasiado alta y lateral;se precisa de una reseccin secundaria. b Asentamiento correcto de la prtesis de prueba con cabeza de plstico. Hay a disposicin tres tamafios distintos de cabeza.

- 3 . 2.143 a La vista del plano de reseccin del hmero muestra


--E .->.

excntrica,demasiado proximal, del cuello de la pr-c.oscin & pr%iS%de una segunda reseccin.

b =rs'c5 l c x & a del cuello de la prtesis.

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro


Preparacin del glenoide
Para la preparacin del glenoide es ventajosa una buena relajacin muscular. Se abduce el brazo y se rota extemamente, y a continuacin se coloca un retractor de cabeza en e2 borde glenoideo postei-ior (fig. 2.145). Para una mejor exposicin del borde glenoideo anterior e inferior tambin pueden colocarse retractores a ese nivel, pero debe identificarse el nervio axilar (fig. 2.145). Para la exposicin del borde glenoideo se reseca el labro, conservando, sin embargo, el origen de la cabeza larga del msculo bceps braquial en el tubrculo supraglenoideo. Normalmente el glenoide presenta una forma de pera que se encuentra sobre su cabeza. En caso de omartrosis severas se presentan a menudo osteofitos dorsales y caudales. Adems, en estos casos la superficie articular est inclinada con frecuencia hacia dorsal. Los osteofitos deben extraerse. Los residuos seos se eliminan con un osteotomo de Lexer. Despus de haber definido claramente la forma y el tamao del glenoide, se coloca la gua para brocas y se marca el contorno de la preparacin central del hueso con un rotulador (fig. 2.146). A continuacin se realizan algunos orificios con una broca espiral y luego se completa la ranura del glenoide con una fresa pequea. El patrn para el glenoide puede colocarse (figs. 2.147,2.148). Como la cara posterior del glenoide prosttico es convexa, se precisa una preparacin cncava del glenoide. Para la implantacin se dispone de unos glenoides de polietileno estrechos y otros ms anchos con armazn metlico &s. 2.149, 2.150). Nosotros peferimos los glenoides de polietileno estrechos. Se colocan entonces el glenoide de prueba y la difisis humeral de prueba con la cabeza de plstico, y se repone la prtesis. El tendn del subescapular se puede fijar provisionalmente con dos pinzas al tubrculo menor, y se comprueba la movilidad y estabilidad de las porciones prostticas. Si el glenoide est inclinado dorsalmente es posible una subluxacin posterior. En estos casos se recomienda una menor retroversin de la difisis del hmero de unos 10-20". Una reconstruccin sea de las porciones dorsales del glenoide slo puede realizarse en casos excepcionales. Tras exhaer las prtesis de prueba se puede trabajar con la ayuda de una fresa la concavidad del glenoide, y en caso necesario resecar hueso en la regin anterior del glenoide (fig. 2.151). A continuacin se lava generosamente, para lo cual se recomienda un lavado con presin pulstil.

ibduccin v Fig. 2.145 Exposicin del glenoide con el brazo en : rotacin externa, y relajacin muscular.
1 Proceso coracoides 6 Hmero 7 Retractor de Fukuda 2 Labro glenoideo 8 Cavidad glenoidea 3 Cpsuia articular 9 Msculo bceps braquial. cabeza larga 4 Nervio axilar 5 Vasos circunflejos posterior del humero

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Fig. 2.146 Tras la extraccin de o s osteofitos del glenoide y e x p o ner el borde glenoideo, se coloca centrado el patrn para glenoide, colocado longitudinalmente,y se marca la ranura con un rotulador.
1 Apflsis coracoides 2 Cavidad glenoidea 3 Patrn glenoideo
4 5

Fig. 2.147 Taladro de la superficie marcada, primero con una b r o ~ ca espiral.


1

AnNisis coracoides

2 Cavidad glenoidea

3 Hrnero
4 Acrornion

Hmero, tubrculo menor Acromion

Fig. 2.148 a Ampliacin de la ranura, que alojar la prtesis del glenoide, con una fresa pequea. b Colocacin del glenoide de prueba.

Fig. L. 1-9 El glenoide se prepara cncavo, correspondiendo a la forma de la prtesis, con una fresa.
1 Apfisis coracoides
2

Fresa

3 Ranura para alojar la prtesis glenoidea 4 Surco nteriubercular 5 Acromion

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro


Implante del glenoide
El cemento seo debe colocarse en un glenoide lo ms libre posible de sangre, por lo que tras el lavado se comprime el glenoide con gasas secas. El cemento seo se coloca a continuacin en la ranura y se introduce el glenoide de polietileno con un impactador convexo. El cemento sobrante puede eliminarse con una cureta (fig. 2.152). El impactador se sujeta firmemente, basta que el cemento se enfne.

Implantacin de la difisis humeral


La difisis del hmero se introduce generalmente sin cemento, a presin, con el instrumental de insercin descrito anteriormente, con la retroversin determinada. Si no presenta una buena estabilidad primaria, recomendamos el emcementada, que es de una talla menor pleo de una que la difisis a presin. La prtesis debe probarse de nuevo con las cabezas de plstico de los tres tamaos para comprobar la movilidad y la estabilidad. Las cabezas demasiado estrechas no deben emplearse, si es posible, para evitar una impresin en abduccin (fig. 2.153). El empleo de cabezas ms anchas evita el atrapamiento mediante distanciamiento del tubrculo mayor (fig. 2.154) y da una mejor estabilidad craneocaudal (fig. 2.155). Debe evitarse una dislocacin de la prtesis al traccionar el brazo distalmente. La cabeza del plstico puede sustituirse entonces por el implante definitivo. Estn disponibles cabezas de titanio nitrogenado (fig. 2.156) o de cromato de cobalto o cermica. Al rotar internamente el brazo se repone la prtesis (fig. 2.157).

Fig. 2.150 Introduccin de prueba del patrn glenoideo pequeno. De forma facultativa pueden emplearse patrones ms lateralizados (prtesis armadas con metal).
1

Glenoide de prueba (modelo estndar) Glenoide de prueba (modelo lateralizado,armado con metal)

Fig. 2.151 Con el patrn glenoideo colocado se introduce la difisis humeral de prueba con la cabeza del plstico y se repone. Se realiza el control de a movilidad libre y de a estabilidad.Atencin: s i es necesario se tienen que eliminar los osieoftos del lmite dista1 de reseccin del hrnero para evitar una impresin. Apfisiscoracoides 2 Glenoide 3 Osteoflto caudal del hrnero (se reseca) 4 Tubrculo mayor 5 Acromion
1

Fig. 2.152 Tras introducir el cemento seo en el lecho seo, previamente lavado y secado, se inserta el glenoide de polietlleno y se elimina el cemento sobrante con una cureta. Compresin del implante hasta que se endurezca el cemento.
1 Apfisis coracoides 2 Prtesis de polietileno 3 lmpactador

Acromion

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Fig. 2.153 aTras la insercin de la difisis prosttica(sin cemento o cementada) se colocan cabezas de plstico de distintos tamafios. a En este caso se eligi una cabeza demasiado pequea, quedando el tubrculo mayor demasiado alto.

b En abduccin se produce un atrapamiento subacromial

Fig. 2.154 a Empleando una cabeza de prueba mayor se consigue un distanciamiento y lateraliracin del tubrculo mayor.

b En abduccin se evita una impresin subacromial.

Flg. 2.155 Tambin debe prestarse atencin a la estabilidad con traccion distal. No debera ser posible una dislocacin o una subuxacin al aplicar traccin dista1 del hmero. En caso de duda se de una cabeza mayor. recomienda el e m ~ l e o

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

zas orostiicas de cermica v crornato de cobalto


1 Prtesis glenoidea cementada 2 Diiisis de titanio a presibn, sin cemento 3 Cabeza modular (capas de nitrito y titanio)

cabeza laraa del bceos intacta acta como deoresor de la cabeza del hmeri y deber; conservarse si es posible. El tendn subescapular se sutura a continuacin con sutura no reabsorbibleal c o gajo capsular craneal, con pediculo lateral. Hay que prestar atencin para que sea posible una rotacin externa de unos 30". Si la cpsula articular est laxa puede realizarse e cierre en dos capas. En este caso se fiia el msculo subescaoular lateral a su orioen en la regin del tub&culo mayor.
1 Ligamento coracoacromial

2 Msculo subescapular
3 Msculo biceDs bra~ual. cabeza cor., 4 Cwsuia altcular

5 ~"suilo bceps biaquial, cabeza larga 6 Tendn del msculo supraespinoso

Aloartroplastia de la articulacin del hombro


Cierre de la herida
El cierre de la cpsula puede efectuarse en una o dos capas; nosotros utilizamos material no reabsorbible para la sutura del msculo subescapular. Debera ser posible una rotacin externa de 30" sin luxacin de la cabeza prosttica. Las porciones craneales de la cpsula entre los msculos supraespinoso y subescapular se cierran con material reabsorbible (fig. 2.158). Se contina cerrando la herida por capas, empleando dos drenajes de Redon. Inmovilizacin en un vendaje de Desault con velcro. El codo se moviliza a partir del primer da tras la operacin. Tras el primer cambio de vendaje, el tercer da despus de la operacin, se comienza con la movilizacin pasiva asistida del hombro, comenzando con elevacin y rotacin externa. El paciente debe realizar por s mismo ejercicios de pndulo, con el cuerpo inclinado hacia delante. Tras una semana son posibles ejercicios activos asistidos de extensin, elevacin, rotacin interna y rotacin externa. Para ello resultan apropiados una mesa para trabar, traccin con botellas o mecanismos de rueca. Tras dos semanas se pueden realizar ejercicios activos de elevacin, extensin, abduccin y rotacin externa, as como funciones prensoras; tambin se puede recomendar en este periodo la isometna.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de la endoprtesis de hombro son inestabilidad o movilidad insuficiente tras la operacin. Mediante una tensin intraoperativa adecuada del aparato cpsulo-ligamentoso y fisioterapia postoperatoria pueden disminuirse estas complicaciones. Pueden presentarse infecciones, sobre todo en pacientes con artritis reumatoide con corticoterapia o tras inyecciones intraarticulares previas de cortisona.5i la anamnesis as lo indica, debe realizarse una proteccin antibitica perioperatoria durante 1 semana. Las lesiones intraoperatorias del nervio axilar o del nervio musculocutneo pueden evitarse con una tcnica quirrgica cuidadosa y un emplazamiento correcto de los separadores. Si se emplea el abordaje anterior, debe identificarse y protegerse el nervio axilar. Las osificaciones hetertopicas pueden producirse sobre todo tras necrosis de la cabeza del hmero; en estos pacientes se recomienda el Iratamiento postoperatorio profilctico con indometacina.
Bibliografa
Cofield. R. H.: Total shouldcr arthroplasty wirh the Neer-prosthesis. J. Bone It Siirs. 66-A (1984) 899-906 Croscan, S. F., R. Valancc: Thc shoulderj$nt in rheumatoid anhritis. In BayIc- J . 1. L., L. Kessel: Shoulder Surgcry. Springer. Berlin 1982 Serr C S.. K. C. Watroii. F. S. Stanion: Recrnt experimcnts in total shaulder rcplacement. S. Bone Jt Suig. 64-A (1982) 319-337 Ruckiils. R. J.. R. H. Beli. B. Jnllay: Enperiments with Neer-total shoulder arihrnplastie. Revirw of seveniy cases. Onhop. Trans. 10 (1986) 232

Fig. 2.158 Tras la sutura del msculo subescapular se cierra la

incisin capsular con materia reabsorbible. Si se presenta un defecto del msculo supraespinoso se emplea la porcin craneal del tendn del subescapular para cubrirlo.
1 Tendn del msculo subescapular 2 Msculo detoides 3 Tendn del msculo supraespinoso 4 Msculo biceps braquial, cabeza larga

2,2Intervenciones reumatoqujriirgjcas de la articulacin del hombro


Endoprtesis inversa de hombro, de Grammont
Indicacin
- Omamosis

Posicin e incisin
Para el abordaje transacromial recomendamos una posicin casi sentada, con un ngulo de la mesa de operaciones de unos 70". Incisin cutnea en arco de unos 10 cm sobre el techo del hombro (fig. 2.159). El colgajo cutneo distal se moviliza y se retrae. A continuacin se efecta la hemostasia y seccin de la fascia (fig. 2.160). Previo a la acromiotoma se desprenden algunos milmetros del origen del msculo deltoides, se coloca una placa de 4 orificios y se taladran los 4 canales (fig. 2.161); esto servir para la posterior reconstruccin del acromion. Los taladros ventrales son ms cortos que los dorsales, para no lesionar la articulacin AC. Entonces se secciona el acromion con la sierra, de tal forma que la porcin distal tenga una anchura de unos 12 mm (fig. 2.162). Se introduce un pinza para ligaduras curva de ventral a dorsal, entre el msculo deltoides y la cabeza del hmero, y se marca la incisin longjtudinal ventral y dorsal del msculo deltoides, en la direccin de las fibras. Tras incidir estas fibras musculares se retrae lateralmente el colgajo muscular, compuesto por el acromion seo y la porcin media del msculo deltoides (fig. 2.163). Bajo la bolsa subacromial aparece el gran defecto del manguito de los rotadores, parcialmente con residuos de la cabeza larga del bceps. En este momento hay que comprobar si es posible una rotacin interna y externa suficiente. En caso de necesidad se desprenden porciones centrales del tendn del subescapular o se alarga la placa tendinosa.

tras un gran defecto del manguito de los rotadores (~artropata cuff-tearn). - Artritis reumatoide en estadio destructivo, con grandes defectos del manguito de los rotadores y posicin elevada de la cabeza del hmero.

Principio
Los movimientos de abduccin y flexin del brazo son posibles, en detciiriinadas condiciones, slo con el msculo deltoides. Las condiciones son un centro de rotacin de la articulacin del hombro fijo, medializado y traslocado caudalmente. Con la construccin de una endoprtesis inversa con glenoide convexo y parte humeral cncava se pueden cumplir estas condiciones. Por tanto, la funcionalidad de la prtesis inversa es posible slo con la fuerza del msculo deltoides. La prtesis delta de Grammont que describimos puede emplearse segn la necesidad como prtesis anatmica o hemiartroplastia, cuando es posible reconstruir el defecto del manguito de los rotadores:

Plan quirrgico
El modelo modular est disponible en distintos tamaos de difisis que pueden medirse antes de la operacin con la ayuda de patrones apropiados y radiografas. La porcin prostcica escapular hemisfrica se presenta en dos tamaos (36 mm y 42 mm). Se corresponden con los denominados glenoides humerales de palietileno, profundo o plano, que en caso de necesidad tambin pueden elevarse (lateralizarse). Si se desea, tambin se puede dotar a la difisis humeral con una cabeza metlica nomal (convexa), y el glenoide se puede emplear como glenoide normal. Tanto el glenoide como la difisis estn indicados para una implantacin sin cemento. Si la sujecin es insuficiente, se puede cementar la prtesis diafisaria.

Abordaje
El abordaje preferido por Grammont es el transacromial, que se describe aqu. Fundamentalmente tambin son posibles el abordaje deltoideopectoral anterior o el abordaje lateral de Debeyre, Kessel y Gschwend.

F g 2.159 El paciente seencuentrasemsentado. El brazoaoperar se encuentra sobre un soporte lateral que est fijo a la mesa de operaciones. La incisin transcurre sobre el acromion y mide unos 10-15 cm de largo.

Aloartroplastia de la articulacin del hombro


Fig. 2.160 Se deseca la piel, el subcutis y ia fascia sobre el msculo deltoides y se retraen en sentido caudal. Las fibras superficiales del msculo deltoides se desprenden del acromion para posibilitar la osteosntesis posterior.

1 Clavcula 2 Msculo deltoides 3 Acromion

Fig. 2.161 Se coloca una placa de 4 orificios lateral al borde del acromion v se taladran los cuatro orificios con una gua especial.
.
~~ ~

continua muestra a regin de la osteotoma del acromion, que se efecta con una sierra oscilante. El fragmento lateral del acromion osteotomizado debera tener unos 12 mm de ancho.
1

Ciavcula

2 Msculo deltoides 3 Acromion 4 Plano de osteotoma

2.2 Intervenciones reumatoauirrqicas de la articulacin del hombro


Fig. 2.162 Tras la acromiostoma se inciden las fibras del msculo deltoides ventral y dorsal, a lo largo de la linea discontinua. Con la ayuda de una pinza introducida anteriormente puede valorarse la anchura del colgajo muscular.

4
- 1

1 Clavicula

2 Musculo de 3 Acromon

distal

del acromion

Fig. 2.163 Con un retractar automtico se retrae el fragmento lateral del acromion con el colgajo del msculo deltoides. E msculo delta no debera incidirse ms de 5 cm distal a a acromiostoma. Exposicin de la cabeza del hmero con alteraciones artrticas, con restos de la cabeza laraa del bceps. Observe el gran defecto . ; . : . r . , , L : i r I z f . 1 1 1-e: 0 5 2 t 1 1 r.3,l:l I'j Ul,,:.ilJ ll,,r': . i -1 , . l '1: ?SEX , ! l -2 . ,:<r r 3 , 11,,+s1 cabeza del hmero articula directamente cGn la cara caudal del acromion.
~~ ~ ~

, ,4

1 Clavcula 2 Cabeza del de hrnero 3 Taladro en a cabeza del hmero para alojar la guia gua para resecciones
4 Msculo biceps braquial, cabeza larga

5 Msculo deltoides E Msculo infraespinoso 7 Restos retrados del tendn del msculo supraesplnoso

Aloariroplastja de la
Tcnica quirrgica
Preparacin de la difisis
El mejor punto de entrada para el taladro medular en el hmero es el punto de corte de los ejes longitudinal y transverso del hmero, que se encuentra laterai en la regin fronteriza de la superficie articular (fig. 2.164 a). Se aduce el brazo y se presiona la cabeza del hmero hacia proximal. Con la ayuda de un punzn y de un taladro se realiza en el lugar correspondiente un orificio, y a continuacin se explora el espacio medular con una cureta recta. Se introduce entonces la gua de reseccin intramedular, y se dota de una varilla directriz, que es paralela al plano de los cndilos del codo (fig. 2.164 b). La gua de seccin se rota internamente, hasta que los ejes de los epicndilos del codo y de la varilla directriz sean paralelos (fig. 2.164 c). Entonces puede aplicarse la sierra oscilante desde lateral y ventral para realizar la osteotoma (fig. 2.165). Tras extraer la gua de reseccin iutramedular se completa la osteotoma y se elimina el segmento de la cabeza. La osteotoma realizada con la gua descrita para la sierra produce una retroversin del hmero de 0-15'. La retroversin es, por tanto, menor a la de las endoprtesis normales del hombro. El fragmento reseccionado de la cabeza es tambin menor. La fresa medular con metfisis cnica se introduce hasta el borde de reseccin del tubrculo mayor y se horada el espacio medular. Hay dos fresas disponibles con distinto dimetro (fig. 2.166). Se introduce una gua para el posterior fresado oblicuo del cuello del hmero, con una retrotorsiu de 0-15". Tambin se emplea una varilla directriz como control (fig. 2.167). La varilla directriz se introduce con la ayuda de un mango tan profunda como para que sea estable a la rotacin (fig. 2.168). Tras extraer el mango se coloca la fresa acanalada para el cuello del hmero en la varilla gua. Debido a la esclerosis del cuello del hmero, es recomendable emplear una fresa que funcione con motor o con aire comprimido (fig. 2.168 b). Despus se extraen la fresa y lavanIla de gua intrainedular y se puede colocar la prtesis de prueba con el instrumental, de implantacin (fig. 2.169 a). Hay que prestar atencin a que la prtesis de prueba se inserte con una profundidad suficiente y que acople con la osteotoma (fig. 2.169 b). Tras extraer el aparato de implantacin se pueden colocar glenoides de prueba para el hmero, planas o profundas, a distinto nivel (fig. 2.170). Tambin es posible el empleo de cabezas convexas (normales). Si es necesario, tambin se pueden emplear cabezas con cuello largo.

articulacin del hombro

Fig. 2.164 a-c Representacin esquemtica del techo del hombro y del hmero derecho.
a Situacin del orificio taladrado en el espacio medular para alojar

a gua de reseccin intramedular.


b La gua de reseccin se introduce en el espacio medular en pri-

mer luaar en rotacin externa, v tras pasar el acromion puede rotarseinternamente. c - La varilla directriz de la aua de reseccin v el piano condilar son paralelos. Esto se correspondecon un ngulode retrotorsin de la gua de reseccin de 15".
~

2.2Intervenciones reurnatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Fig. 2.165 Osteotomia del segmento de la cabeza dei hmero con la gua de reseccin colocada intrameduar. Observe que ia varilla directriz es paralela al plano de los epicndilos del codo, si es necesario con una ligera de anteversn. En este modelo no es deseable ia retrotorsin fisiolgica.
1

Fig. 2.166 Se horada el espacio medular con una fresa de tamaiio 36 42, hasta que asiente el cuello en el tubrculo mayor (flecha).
1 Fresa de espacio medular 2 Tubrculo mayor

2 3 4 5

Varilla directr~z Gua de reseccin intrameduar Tubrculo menor Tubrculo mayor Sierra oscilante

Fig. 2.167 Tras la reseccin de la cabeza del hmero se introduce el patrn para la fresa metafisaria con 15" de retrotorsin.
1

Varilla directriz

2 Perno para la fresa metafisaria 3 Patrn inirameduar

4 Tubrculo menor 5 Tubrculo mayor

6 Mango para el patrn intrarnedular

Aloartroplastia de la articulacin del hombro

Fig. 2.168 a El patrn intramedular se introduce profundo en el espacio medular. b El patrn se hunde hasta que la distancia entre el plano de reseccin y el hombro del patrn se corresponda con la profundidad de la fresa. El perno para alojar la fresa metafisariase dibuj en esta imagen ms largo de lo que realmente es por motivos didcticos. Normalmente su extremo sobrepasa slo unos milimetros el plano de reseccin. Vanlla directriz i Perno para la resa rnetafisaria i Pamn intramedular L 6,metafisanacon canula central

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Fig. 2.169 a La prtesis humeral de prueba se atornilla con el aparato de insercin en una rotacin correcta y se implanta. b Cuando la prtesis de prueba asienta correcta y concisamente con el nivel de reseccin se extrae el aparato de insercin.
1 Aparato de insercin
2 Protesis humeral de prueba

Fig. 2.170 a Coiocacin de genoides de plstico con distinta longitud del cuello como prueba. b Se pueden elegir cabezas de prueba anatomicas con distintas longitud de cuello.
1 Glenoide estndar

2 3 4 5

Glenoide Iaierazado (+ 6 rnrn) Alargador metlico de la prtesis (+ 9 mm) Alargador de a prtesis (+ 9 rnrn) Cabeza estndar

Aloartroplastia de la articulacin del hombro


Preparacin del glenoide
El borde glenoideo se expone en toda su extensin y se reseca el labro glenoidal. Si se presenta la cabeza larga del bceps, se retrae ventralmente. Se coloca un retractor curvado en forma de tenedor en el borde glenoideo inferior, sobre el pilar lateral de la escpula. Se colocan ms retractores de Hohmann ventral, dorsal y craneal a la cavidad glenoidea. Aproximadamente en el cenlro de la cavidad glenoidea se taladra un alambre de Kirschner (fig. 2.171). Se ensancha el suelo de la cavidad glenoidea con una fresa acanalada (fig. 2.172). Se introduce central la fresa glenoidea plana, de forma que el plano del suelo glenoideo est excavado para alojar la fresa glenoidea; se recomienda emplear un mango (fig. 2.173). Se coloca entonces una segunda fresa, denominada fresa anular, con la que se profundiza alrededor de la superficie glenoidea, para un mejor anclaje de la prtesis hemisfnca que se colocar posteriormente (fig. 2.174). Entonces se coloca la sujecin propia de la prtesis, un disco de hidroxiapatita con rosca y espiga central. Se realizan con la taladradora 4 orificios para la fijacin con tornillos de la prtesis. sta es la parte ms complicada de la operacin, ya que su realizacin debe ser extremadamente precisa. Es recomendable realizar el primer taladro en el pilar infeiior de la escpula, en sentido caudal. Hay que prestar atencin para que la broca quede en el hueso, ya que aqu debe emplearse un tornillo largo (36 mm). La mejor sustancia sea se encuentra algo ventral al centro glenoideo. Como debe respetarse exactamente la direccin de taladrado, es recomendable usar una gua de taladro, que se atornilla en la prtesis glenoidea (fig. 2.175). Tras atornillar el tornillo inferior, se realiza el taladro craneal, y si es posible se ocupa con un tomillo de 24 mm. Se contina con los tomillos ventral y dorsal, que normalmente son ms cortos. Para finalizar se aprietan de nuevo los tomillos, en forma de cruz, para conseguir una fijacin ptima de esta prtesis (fig. 2.176). Las cabezas de prueba de distinto tamao (correspondiendo al tamao del hmero) se colocan (fig. 2.177 a). Si es necesario tambin es posible emplear un glenoide de prueba normal (cncavo) (fig. 2.177 b). Tras colocar la difisis humeral de prueba con el glenoide de plstico correspondiente se reponen los cuerpos articulares y se realiza un movimiento

' , or=x U!..IC J . c-.>L.~'I-Ir, .:.> Lxpo!icor c:?l rj !!IIOI~Sv,i:; e . : ! ~ . . ; [ ~ ~ e ~ ~ oc ~t: ~ i c r ! t r M-ci.. ~ 2 C. il.:'J r: = l :u?&? bro ac:etabii ar as ccno reIm::c Ur dc:l ii..mcr~,.lcr;ro s-.i col ~ : 1 Hmero reiractor en fo&a de tenedor. El resto de los retractores se intro d u m ventral, craneal y dorsal al glenoide. La broca para alojar la , " ~ ~ ~ a ~ a ~ , " ~ ~ ~ acanalada n O i d , , hesa acanalada se introduce 1-2 rnm caudal al centro del acetAcromion

Fg. 2.171

u.

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro

Fig. 2.172 El suelo del acetbulo se taladra con la ayuda de una fresa meduar acanalada.
1 Broca

2 Fresa glenoidea

Fig. 2.173 Con la fresa plana se elimina el cariflago de la superficie articular cncava y se excava.
1 Fresa plana (vista lateral]
2 Fresa plana (vistasuperior)

Fig. 2.174 Profundizacindel borde acetabular con la fresa anular.


1 Fresa anular (vista superior) 2 Profundiracindel borde acetabuiar

Aloaflroplastia de la articulacin del hombro

r-n 2.175 1 i 1 ~ c rlc o :i ica r actiac,:ir dt r Jrox i~.ii ia st ci:~c c !,ti O , ~ l ~ i ioc i r .va q.ic r 1 i 1 . 1 <i3r0d ' 6 : : ~ 2.~811 . .)r (i;io:i C I ~ u escpula.

1 Disco de anclaje acetabular con rosca, para alojar la prtesis acetabular

semiesfrica
2 Punta de la broca, para el anclaje caudal del tornillo

3 Gula de taladro

g. 2.176 Los tornillos largos se sitan caudal y craneal (24-36mm). Acontinuacin se realiza el atornillamiento dorsal y ventral con tornillos cotios (18 mm). En caso de osteoporosis puede fijarse el acetbulo a la cavidad medular con cemento; el cemento lquido se introduce en el orificio para el tomillo para un mejor anclaje del rom~llo.
2 3 - i ~ Coraco~deS o
2 i3,3~,~'1

Fig. 2.177 a Implante de prueba de los acetbulos semiesfricos de distinto tamao.


1 Acetbulo serniesfrico, prtesis inversa (niodelo grande)

2 Modelo pequeo

2 sco de anclaje acetabular

b Implante de prueba de los acetbulos anatmicos de distinto tarnatio.


3 Acetbulo anatmico cncavo (modelo pequeo) 4 Acetbulo anatmico cncavo (modelo grande)

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro


de prueba (fig. 2.178). La coaptacin de las superficies articulares debena ser concisa. Se puede esperar una congruencia de los cuerpos articulares a partir de una abduccin de unos 40-50 grados. Con el brazo en aduccin slo la porcin caudal de la articulacin est en contacto. Si el asentamiento de la prtesis es correcto, es casi imposible una luxacin. Si sta se presenta, se pueden emplear glenoides ms elevados y lateralizados; tambin es posible el empleo de glenoides de retencin profundos. Sin embargo, la mejor movilidad se consigue con glenoides planos, que se emplean preferentemente. Intraoperativamente deben conseguirse una rotacin interna de 90" y una extensin de 30". Deben eliminarse los osteofitos del lmite glenoideo caudal para que no se produzca un atrapamiento entre el acetbulo humeral y el glenoide. Si se ve que el defecto del manguito de los rotadores es menor de lo que se estim, o puede ser cubierto, es posi ble emplear esta prtesis como prtesis anatmica utilizando una cabeza convexa para el hmero y un glenoide cncavo en el escpula (fig. 2.179). Los implantes de prueba de plstico y la difisis del hmero se extraen, y tras un lavado generoso se atornilla el acetbulo semiesfnco metlico del hmero con la placa base (metaglenoide) ya atornillada. Para ello son necesarias 2-3 vueltas completas. La difisis de hidroxiapatita a presin se introduce en el hmero y se comprueba su estabilidad. Si es estable, se coloca el implante acetabular de polietileno. Se reponen de nuevo las partes de la articulacin y se realiza un nuevo control de la movilidad (fig. 2.180 b). Si se tuviera que emplear una prtesis anatmica, se equipa con una cabeza de hmero convexa y un acetbulo cncavo de polietileno (fig. 2.180 a). Tras colocar un drenaje de Redon, se repone en primer lugar el acromion con una pinza para huesos y a continuacin se fija con cuatro tomillos. Los tomillos dorsales deben ser lo ms largos posible. Si la fijacin con tomillos fuera insuficiente, o el hueso fuera poroso, se recomienda un fortalecimiento adicional de la osteosntesis con cerclajes de alambre (fig. 2.181). Despus se suturan las fibras incididas del msculo deltoides y se contina con el cierre por capas de la herida.

Fig. 2.178 Reposicin y control de movimiento de las prtesis de prueba (modeloinverso).Observe que al distalizar la difisishumeral se posibilita una mayor palanca para el msculo deltoides, pero tambin un alargamiento del brazo de aproximadamente 1 cm. En caso de rotacin interna insuficiente debera colocarse la prtesis humeral con 0" de torsin.

Fig. 2.179 Reposicin, de prueba y control de movimiento de la prtesis anatmica. Esta debe emplearse slo cuando sea posble una reconstruccin del manguito de los roiadores.

Aloartroplastja de la articulacin del hombro

Fig. 2.180 a y b La prtesis diafisaria del hmero definitiva est


cubieria de hidroxiapatita y puede implantarse sin cemento. En huesos con osteoporosis es posible una cementacin. La prtesis anatmica puede armarse con cabezas humerales metlicas de distinta longitud de cuello. La prtesis genoidea cncava es de polietieno. Tambin hay acetbulos de polietileno de diverso tamao y profundidad para la prtesis inversa. La prtesis glenoidea de meta es semiesfrica.
1 Prtesis humeral, cubierta de hidroxiapatita

2 Cabeza estndar de meta de la prtesis anatmica


3 Acetbulo glenoideo de polietileno (prtesis anatmica) 4 Acetabuo humeral de polietileno (prtesis inversa)

5 Cabeza de meta semiesferica [prtesis nversa)

Fg. 2.181 Reposicin y fijacin del acromion con placa y cuatro tomillos para pequeos fragmentos. Si es necesario, pueden realizarse cerclajes suplementarios con alambre.

2.2 Intervenciones reumatoquirrgicas de la articulacin del hombro


Tratamiento postoperatorio
Nosotros recomendamos el denominado cojn de cmero, con el brazo en ligera abduccin, durante 1-2 semanas tras la cimga, para proteger la acromiostoma. Se debera empezar con ejercicios asistidos el primer da tras la operacin. Se debe pretender una elevacin de 90-140". Los ejercicios activos por encima de la cabeza son posibles a partir de la 6." semana; tambin son especialmente valiosos los movimientos de rotacin, sobre todo el entrenamiento de la rotacin interna. La rotacin externa generalmente conlleva menos dificultades. Bibliografa
Grarnmont, P. M.,E. Baulot: Delta ahoulder prosthesis for rotator cuff ture Orthopedics 16 ( 1 991) 65-68
i

Complicaciones
La complicacin ms frecuente del abordaje transacromial es la pseudoartrosis, especialmente si la calidad del hueso es deficiente. En estos casos se recomienda el abordaje deltoideopectoral anterior. Tambin son posibles laxitudes de los componentes glenoideos, cuando los cuatro tomillos no asientan bien debido a un hueso poroso. En este caso se recomienda el empleo de cemento seo en la cavidad glenoidea central, as como la inyeccin de cemento lquido para huesos en los orificios de los tomillos, para un mejor anclaje de los tomillos. Son posibles lesiones del nervio axilar cuando se desprende excesivamente el msculo deltoides o tambin en caso de traccin o presin excesiva con los retractores. Si se implanta la prtesis humeral con una retrotorsin fisiolgica de uiios 30, con este modelo no es posible una rotacin interna suficiente; por eso se implanta el componente humeral con una retrotorsin de 0-1 5".

Brazo
L. Zichner

3. Brazo

Rotura proximal del tendn largo del bceps

El desgarro proximal del tendn largo del bceps es una de las lesiones menos frecuentes de la extremidad superior. Se han descrito muchos mtodos quirrgicos con diversas modificaciones para el tratamiento de esta rotura. Aqu se describe la denominada tcnica en cerradura, porque produce una fijacin sea estable del tendn largo del bceps en el surco intertubercular, en su posicin fisiolgica de traccin. La reseccin intraarticular del mun tendinoso puede realizarse simultneamente.

Indicacin
Pacientes activos fsicamente, con grandes exigencias profesionales con rutina manual o con actividad deportiva especial. El planteamiento de la operacin debena considerar otras alteraciones patolgicas de la articulacin del hombro, como un sndrome de impresin o una lesin del manguito de los rotadores; stos pueden abordarse artroscpicamente o abiertos.

Contraindicacin
P;icientes inactivos o entrados en aos deberan tratarse con mtodos conservadores; el mismo tratamiento es vlido en roturas antiguas.
Fig. 3.1 Incisin cutnea medioventral; comienza sobre el proceso

coracoides y se dirige hacia distal.

Posicin e incisin
El paciente se coloca en posicin semisentada. Se cubre dinmicamente, colocando una almohadilla bajo el hombro. Al comienzo de la operacin el brazo est en aduccin, con el codo doblado en ngulo recto sobre el cuerpo del paciente. La incisin cutnea coinieriza a la altura del proceso coracoides y transcume por el surco deltoideopectoral, 10-12 cm en sentido dista1 (fig. 3.1). Despus se incide el tejido graso subcutneo, y si fuera necesario se ligan los vasos subcutneos.

Rotura proximal del tendn largo del bceps


Tcnica quirrgica
Tras exponer el surco deltoideopectoral con la vena ceflica, se incide la fascia sobre el surco, lateral a la vena (fig. 3.2), y se mantienen en sentido media1 la vena y el msculo pectoral mayor. Se incide parcialmente la insercin cercana a la articulacin del msculo pectoral menor, en el hmero. Con ganchos de Roux se tracciona del msculo deltoides hacia lateral y se busca el mun del tendn largo del bceps por la regin distal. El extremo terminal, que normalmente est engrosado y deshilachado, se reseca y se analiza histolgicamente. Despus se expone el surco intertubercular; se inciden la vaina tendinosa y el periostio en forma de colgajo con pedculo lateral, de forma que se fonne un colgajo de unos 4 cm de largo y 1,5 cm de ancho. Este colgajo se coloca en la posicin en la cual se pueda fijar el tendn con una tensin fisiolgica (fig. 3.3).

Fig. 3.2 Incisin de la fascia lateral a la vena ceflica.


1 2 3

Vena ceflica Msculo pectoral mayor Msculo deltoides Linea discontinua: incisin de la fascia

Fig. 3.3 Tras a incisin de lavaina tendinosa de la cabeza larga del bceps, se inciden en forma de hoja de puerta la vaina iendinosa y el periostio.
1

2 Mun dista1 del tendn largo del bceps 3 Msculo pectoral mayor 4 Tubrculo menor 5 Msculo subescapuar

Vaina tendinosa del tendn de la cabeza larga del bceps roto

Llnea roja discontinua: incisin en hoja de puerta de lavaina tendinosa Y del ~eriostio

3. Brazo
Protegiendo el tejido blando se realiza un taladro con una broca de 8 mm en el surco intertubercular, o si es necesario distal a l, y se ampla unos 8 mm en sentido distal con una broca de 4 mm o una fresa esfrica. Despus se duplica el extremo proximal del tendn doblndolo sobre s mismo y se une formando una cabeza con material no reabsorbible (fig. 3.4). El nudo debe tener u11 dimetro de aproximadamente 1 cm. Este nudo se in-

Fig. 3.4 Tras la elevacin en hoja de puerta, se realiza una ventana en forma de cerradura en la cortical ventral del hmero y se duplica el mun distal del tendn. Colgajo de periosiio y vaina tendinosa en hoja de puerta Fenestracin en cerradura de la cortical ventrai Duplicacin del mun del tendn largo del bceps Msculo pectora mayor Msculo deitoides Tubrculo menor Msculo subescapular

5 6 7

Rotura proximal del tendn largo del bceps


troduce por el orificio de 8 mm con el codo en flexin, y al extender el codo queda atrapado en la ranura dista1 (fig. 3.5).

Fig. 3.5 Introduccin del nudo tendinoso en el hueco de la coriical


en forma de cerradura, con e codo en flexin. A extender el codo se introduce el rnuiin tendinoso en la porcin estrecha de la ranura sea (anexo).

don (anexo) S Msculo pectoral mayor ; Msculo deltoides 5 Tubrculo menor

3. Brazo
A continuacin se reinstaura el colgajo de tejido blando y se sutura; despus se sutura el tendn incidido del msculo pectoral en el periostio del hmero (fig. 3.6). Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida por capas.

Fig. 3.6 Sutura del colgajo de periostio y tendinoso; colocacin de

un drenaje de Redon.

1 Msculo pectoral mayor 2 Msculo deltoldes 3 Tubrculo menor

Tratamiento postoperatorio
Tras una inmovilizacin durante 2 das con un vendaje de Gilchrist se comienza con una fisioterapia activa asistida. Las aplicaciones de hielo son tiles. La colocacin temporal en una almohadilla de cartero puede ser de ayuda. Tras el da 14, despus de la operacin y extraer las suturas, se liberaliza el movimiento del hombro y del codo.

Rotura proximal del tendn largo del bceps


Mtodos alternativos
Como mtodo alternativo se conoce la sutura del tendn larxo del bceps en el proceso coracoides, tras un entrelazado del tendn d e la cabeza corta del bceps (fig. 3.7). De esta manera se suprime la funcin de depresin que ejerce la cabeza larga sobre la cabeza del hmero, de forma que puede originarse un sndrome de impresin. La fijacin aislada del tendn bajo un colgajo peristico precisa de una inmovilizacin postoperatoria de al menos 4 semanas. La fijacin transhumeral como modificacin de la tcnica en cerradura esconde el riesgo de una rotura de hmero.

Fig. 3.7 Sutura de entrelazado del mun dista1 del tendn largo del biceps con el tendn proximal de la cabeza corta del bceps.
; Cabeza corta

Bibliografa
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2 I
L

del msculo biceps Cabeza larga del msculo biceps Proceso coracoides Tubrculo menor

3. Brazo

Pseudoartrosis del hmero

La cicatrizacin de fracturas del hmero, especialmente tras un tratamiento conservador o una estabilizacin insuficiente de la fractura, puede evolucionar tanto hacia una pseudoartrosis hipertrfica como hacia una pseudoartrosis atrfica.

Pseudoartrosis hipertrfica rgida sin desviacin del eje


Tras la exposicin subperistica del hmero y de la pseudoartrosis, se rodea el hueso con ganchos de Hohmann (fig. 3.8) y se prueba de nuevo la movilidad de los fragmentos, la desviacin del eje y la posicin de rotacin de los fragmentos. Si no es precisa una correccin del eje, se eliminan con un escoplo las elevaciones en forma de pie de elefante del hueso, hasta que se restablezca la foima cilndrica. A continuacin se modela una placa cilfidrica de 6 orificios y se fija (fig. 3.9). No es necesaria la extirpacibn de las porciones pseudoartrsicas de tejido en la anterior hendidura de fractura, ya que se trata de una situacin hipertrfica, reactiva e hipervascularizada. La colocacin de los tomillos puede realizarse de tal forma que en un fragmento se coloquen tornillos neutrales y en el otro tornillos excntricos de autocompresin, para que no slo se consiga una osteosntesis estable, sino que se cree una presin interfragmentaria. Es esencial la consecucin de una osteosntesis estable, sin movilidad.

Indicacin
Pseudoartrosis dolorosa con o sin posicin defectuosa La funcin del nervio radial debe examinarse exactamente, y, si es necesario, realizar una neurolisis en caso de dficit, y en caso de molestias postoperatorias tener un diagnstico de paaida.

Posicin e incisin
De los cuatro posibles abordajes del hmero, nosotros preferimos en las operaciones de pseudoartrosis el abordaje posterior. Por tanto, el paciente se encuentra en decbito prono, con el brazo en abduccin y colocado sobre una frula. El codo se flexiona en ngulo recto sobre el extremo de la fmla. La cubricin es movible, para poder comprobar durante la operacin la relacin axial. Incisin y situs anatmico, vanse figuras 1.15-1.21, Cap. tulo 1: Abordajes.

Pseudoartrosis del humero

Flg. 3.8 Exposicin de la pseudoartrosis hipertrfica del hmero


1 Cabeza larga del msculo trceps
7 Cabeza lateral del msculo trce~s -~~
-

3 4 5 6 7

Cabeza medial del msculo trcePS Musculo deltoides Arteria y vena profunda del hmero Nervio radial Pseudoartrosishipertriica de! hmero

Fig. 3.9 Tras exiirpar las porciones hipertrfcas del callo, se rnodela una olaca semicilndrica de 6 orificios de autocompresin y se cornpme la pseudoartrosis,

r r,i;scuio deltoides 5 Aeefia y vena protunda del humero

3. Brazo
Pseudoartrosis atrfica con o sin desviacin del eje
Posicin y abordaje
Posicin y abordaje igual que en la pseudoartrosis hipertrfica rgida. La fijacin de los fragmentos se realiza tal y como se describe en la figura 3.9 (fig. 3.11). Es recomendable, sin embargo, una autocompresin en ambos fragmentos. Como en la pseudoartrosis atrfica se presenta un tejido no reactivo e hipovascularizado, es necesaria la reseccin del tejido de la pseudoartrosis. Por otro lado, resulta razonable una plastia con esponjosa para mejorar biolgicamente la situacin de pobre reaccin. Para ello se acumula esponjosa autloga, en forma de pequeas porciones de esponjosa, alrededor de la regin de la pseudoartrosis (fig. 3.12). Algunos autores recomiendan, de forma facultativa, la abertura de canales medulares en los fragmentos, una decorticacin de la cortical y la implantacin de un electroestimulador. Estas medidas deben tomarse dependiendo de cada caso.

Tcnica quirrgica
Tras exponer la pseudoartrosis atrfica y rodear el hueso con ganchos de Hohmann (fig. 3.10) se extirpa el tejido de la pseudoartrosis. Para ello se puede utilizar una pinza de Luer o una cureta. Es ms razonable resecar la regin con una sierra oscilante; de esta forma se forman dos superficies de reseccin planas, que pueden adosarse de forma ortgrada.

Fig. 3.10 Exposicin de una pseudoartrosis atrfica del hmero y marcado de la seccin a resecar.
1 Cabeza lateral del msculo triceps
2 Cabeza rnedial del msculo trceps

3 4 5 6

Alteria y vena profunda del hmero Nen~io radial Pseudoartrosis atriica del hmera Lneas de corte de la resecc~n

'Pseudoartrosis del hmero

Fig. 3.11 Adaptacin de los fragmentos con compresin y fijacihn mediante una placa dinmica de 6 orificios.
1 Cabeza laterai del msculo trceps

2 Cabeza media del msculo trceps


3 Afleria y vena profunda de hmero 4 Nelvlo radial 5 Fragmentos adaptados de la pseudoatirosis del hmero

Fig. 3.12 Acumulacin de porciones de esponjosa autloga de la cresta ilaca.


1 Cabeza lateral del msculo triceps 2 Cabera medial del msculo trice~s 3 m e n a y vena profunda del hrnero 4 N m % radial 5 Parcims de esponjosa 6 Raca de autocompresin

3. Brazo
Pseudoartrosis rgida, con o sin desviacin del eje, adquirida postraumtica o congnita, diafisaria
Tcnica quirrgica
Tras la colocacin y situs anatmico, como se describi anteriormente, se rodea la pseudoartrosis o el punto mximo de desviacin del eje con ganchos de Hohmann, y se marca el ngulo de correccin resultante por la posicin defectuosa con un escoplo, siendo las lneas de marcado normalmente perpendiculares al eje longitudinal del cilindro seo (fig. 3.13).
Se introducen alambres de Kirschner en el fragmento proximal y distal, que por un lado son paralelos a los planos de osteotoma y por otro lado respetan los problemas de rotacin que se comgen.
A continuacin se realiza con una sierra oscilante la osteotoma doble, protegiendo con ganchos de Hohmann, y se exLrae la cua resultante con unas pinzas de Luer (fig. 3.14).

A continuacin se adaptan los fragmentos colocando paralelos los alambres de Kirschner, de forma que se produce una correccin del eje (fig. 3.15).

Fig. 3.13 Exposicin de una pseudoartrosis hipeflrbfica con desviacin. Marcado de los planos de osteotoma.
1 Cabeza larga del msculo triceps
2 Cabeza lateral del msculo triceps

3 4 5 6 7

Cabeza rnedial del msculo triceps Msculo deltoides Arteria y vena profunda del hmero Nervio radial Pseudoanross hipertrf~ca del hmero, con desviacin del eje 8 Lneas de osteotomia 9 Canales taladrados para alambres de Kirschner. para el marcado de a rotacin

'Pseudoartrosis del hmero

F g 3.14 Osteoiomaa lo largo de los planos de corte marcados, y

extraccin de la cua.
1 Cabeza lateral del msculo triCePS 2 Cabeza media1 del msculo iriceps 3 Arteria y vena profunda del hmero
4 Nervio radial 5 Osteotoma a o largo de as superiicies de corte marcadas 6 Alambres de Kirschner h situ

g. 3.15 Adaptacin de los fragmentos y enderezamiento de la rotacin gracias a los alambres de Kirschner.

1 Cabeza lateral del msculo iriceps 2 Cabeza media del msculo trceps 3 Arteria y vena profunda de hmero 4 N e ~ i radial o

5 Fragmentos adaptados, ende-

rezados 6 Mediante la colocacin en paralelo de los alambres de Kirschnei

3. Brazo
Despus se realiza la osteosntesis con placa, como se describi anteriormente (fig. 3.16). Otras medidas, como por ejemplo el acmulo de esponjosa, etc., dependen del estado de la pseudoartrosis. En una osteotoma de correccin pura generalmente no es precisa una plastia con esponjosa.

Fig. 3.16 Adaptacin de los fragmentos y fijacin mediante una placa de autocornpresin.
1 Cabeza lateral del msculo trceps 2 Cabeza media del msculo trlceps 3 Arteria y vena profunda del hrnero 4 5

Nervio rada1 Placa de autocompreslon

Tratamiento postoperatorio
Tras colocar el brazo en una ligera abduccin y elevacin del codo y del antebrazo sobre una almohadilla, se extrae el drenaje de Redon y se realiza el primer cambio de vendaje tras 2 das. A continuacin soir posibles movimientos activos guiados del hombro y codo; la mueca debe moverse activamente. Si se consigui una osteosntesis estable, no son necesarias limitaciones de inovimiento del hombro y del codo. Los controles radiolgicos estn indicados inmediatamente despus de la operacin y tras 6 y 12 semanas. La extraccin del metal es posible tras 112 ao en pacientes jvenes y puede obviarse en pacientes mayores.

Mtodos alternativos
Los abordajes alternativos desde lateral o medial pueden realizarse, pero no son tan seguros con respecto a la integridad del nervio radial. Como mtodo alternativo tambin es posible, dependiendo de la etiologa de la fractura y lesiones concomitantes (lesiones abiertas), el tratamiento con fijadores externos (y sus modificaciones).
Bibliografa
Bandi, W.: Probleme der Indikationsstellung zur Ost~osynthese von Oberarinschaftbrchen. H. Unfallheilk. 148 (1980) 372-378 Hcrmichen, H. G., U. Pfisiir, S. Weller: Die Oberarmschaftpseudanhrose. Unfallchirurgie 8 (1982) 92-95 Maier, R., O. Kwasny, W. Scharf: VerzGgerte Knochenbruchheilung und aseptische Pseudarthrose nach Oberarrnschaftfraklur H. Unfallheilk. 189 (1987) 504-507 Murnenthaler, M., H. Schliak: Lasianen periphererNerven, 6. Aufl. Thieme. Stuttgart 1993

Diferencias de longitud del brazo

Diferencias de longitud del brazo

Las diferencias de longitud de los brazos no representan un papel tan importante en la teraputica, como ocurre con las diferencias de longitud de las piernas. Mientras que las ltimas pueden ocasionar marcados problemas estticos, en los brazos este hecho no se presenta. Las diferencias de longitud muy marcadas en los brazos generalmente slo precisan de una correccin por parte del sastre. Si se presentan marcados problemas estticos y funcionales, se puede acortar la extremidad larga o alargar la extremidad corta. Esto ltimo se realiza sobre todo si se presentan simultneamente deformidades. Los alargamientos simultneos en pacientes con displasia constitucionales congnitas (acondroplasia, etc.) deberan indicarse de forma muy crtica. El alargamiento del brazo corto puede realizarse mediante osteotoma y distraccin del callo o mediante distraccin de las placas epifisarias, si an estn abiertas.

Alargamiento del hmero con un fijador externo de llizarov


Preparacin de la operacin e instrumental
La intervencin necesaria depende de una preparacin concienzuda. La construccin de los marcos del fijador externo debe realizarse analizando exactamente las radiografas; se ensamblan los componentes no esterilizados y a continuacin se esterilizan para incorporarlos a la mesa de instmmental. Es imprescindible probar el da anterior a la operacin el aparato premontado en el paciente. Para armar un fijador anular de Ilizarov en el hmero se emplea medio anillo (o anillo omega) en el hmero proximal, y en el hmero dista1 un anillo 518. Entre ellos, por encima de la osteotoma planeada, se incluye un anillo completo (fig. 3.17).

- 3. 3.17 a y b Montaje para

ei alargamiento del hmero.

1 Aniilo omega 2 Anillo comDleto

3 Anillo 518 4 Sauacin de l a osteatomia

3. Brazo
Mientras que el anillo completo y el anillo 518 pueden fijarse mediante alambres de Spick cruzados, esto no es posible con el medio anillo proximal. Aqu se emplea o bien un alambre de Spick transverso con rosca en su punta, o bien un tomillo de Schanz estrecho. El medio anillo proximal rodea la cara externa del hmero proximal; el anillo 518 distal se coloca de tal manera en la zona dorsal que pennita una flexin ilimitada de la articulacin del codo. El anillo central completo sirve para la fijacin y si es necesario para la reposicin de la osteotoma. La distancia entre el anillo proximal y central se salva con varillas roscadas de longitud correspondiente, pudiendo emplearse uniones anguladas dependiendo de las caracterfsticas anatmicas. La osteotoma se puentea con varillas telescpicas, con un dispositivo de alargamiento y una escala de medida. El instrumental necesario lo completan uniones de orificios, puntales, vainas hexagonales, tornillos, tuercas y arandelas; varan de un proveedor a otro. Es importante un tensor de alambre con sealador de traccin. Los elementos oblicuos y angulados permiten la introduccin de varillas longitudinales al igualar las deformidades. taladrado difiere unos 45" del eje transversal de los epicndilos. Este procedimiento deja tambin libre el tendn del bceps, de forma que no se altera la movilidad del codo. Se elige la misma estructura de alambres de Spick para el anillo completo. Proximal se introduce el alambre de Spick transverso, paralelo a los alambres inferiores; el medio alambre, es decir, el tornillo de Schanz, se introduce perpendicular a l. De forma alternativa se puede introducir un segundo alambre transversal bajo el primero; ste se fija mediante un alargador al medio anillo. Si slo se realiza una osteotoma de alargamiento, es posible emplear dos anillos completos (fig. 3.18). En caso de acortamiento del hmero con deformidad (figs. 3.19 y 3.20), depeiidiendo del nivel de la deformidad, puede incorporarse un anillo completo distal a ella (fig. 3.19). Los alambres de Spick se introducen perpendiculares al eje longitudinal del hmero y despus se fijan a los anillos y se tensan. En la cavidad de la iiicorvacin se fija la varilla roscada telescpica. Si se ordenan los anillos concnnicos alrededor del hmero no debera presentarse durante la correccin una traslacin de los fragmentos. Si a pesar de ello se produce, se puede reajustar soltando los alambres de Kirschner del anillo. Cuando est montado el aparato en el hmero puede realizarse la corticotoma; en caso de una osteotoma de alargamiento pura, se realiza preferentemente metafisaria (vase fig. 3.17); en caso de deformidad, en la regin de la deformidad (figs. 3.19 y 3.20). Para ello se realiza una incisin cutnea de 2-3 cm de largo entre el anillo medio y distal, o bien el anillo 5/8 (si se montan dos anillos completos, en su mitad); se seccionan el subcutis y la fascia, y se busca el hmero por la regin lateral en el septo intermuscnlar; si es necesario, incisin longitudinal de los vientres musculares. Tras alcanzar el periostio, ste se incide longitudinalmente en un pequeo trecho y se rodea el hueso subperisticamente. Con un osteotomo nivelado especial, que tiene un lmite exterior romo, se secciona la cortcal tanto como sea posible, subperistica. Es ms fiable normalmente si se efecta en la regin de la figura 3.21.

Posicin e incisin, tcnica quirrgica


El paciente se sita en posicin semisentada, de forma que el brazo a operar pueda guiarse libremente sobre el borde de la mesa de operaciones. Se emplea una mesa para el antebrazo. Debena haber a disposicin una mesa translcida a los rayos X, pero generalmente no se utiliza. La operacin comienza con la fijacin del aparato al hmero. Los alambres de Kirschner se introducen segn el mtodo de referencia. En primer lugar se introduce el alambre de Oliven-Kirschner (l,4 mm de dimetro) paralelo a la hendidura articular del codo, algo por encima del epicndilo, proximal a la placa epifisaria; primero se introduce de cubital a radial y a continuacin de dorsal a ventral. Para evitar el riesgo de lesioiies iieiviosas o vasculares, la direccin de

Fig. 3.18 Posicin de los alambres de Kirschner para emplear dos anillos com~letos.

1 Insercin proxirnal 2 Insercin distal 3 Situacin de la ncisin cutnea

Diferencias de lonqitud del brazo

Fig. 3.19 Instrumentacin en caso de deformidad del hmero y para su alargamiento (en adultos).
1 Medio a n o proximal 2 Anillo completo central

Fig. 3.20 instrumentacin para una deformidad del hmero y alargamiento, con piacas de crecimiento abiertas. La insercin de los alambres de Kirschner es proximal y dstal a una distancia segura de las placas de crecimiento.

3 Anillo completo dista1


4

Varillas roscadas

5 Varilla roscada telesc+-

Fg. 3.21 Situacin de la incisin cutnea y osteotoma del hmero.


1 Ih&h cutnea lateral 2 In~odmin subperistica del osteotomo 3 p & c % n del osteotomo: el exiremo romo permanece subperistico 4 que gmwalmmte puede osteotomizarse

3. Brazo
La corticotoma del residuo cortical se efecta con dos osteotomos especiales, rotando los mismos en direccin opuesta hasta conseguir la osteoclasia (fig. 3.22). De forma alternativa se puede realizar la osteotoma del residuo cortical, tras soltar las varillas de unin entre los dos anillos adyacentes, girando los anillos en sentido opuesto. A continuacin se fija firmemente el aparato (fig. 3.23) y se realiza un control con un transformador de imagen, para asegurarse de que la osteotoma es completa y que no se ha producido un desplazamiento en el punto de la osteotoma.

Fig. 3.22 Coriicotoma residual. Osteoclasia mediante rotacin de osteotornos.


1 2

Osteotomo nivelado in situ Sentido de giro de los osteotornos

Fig. 3.23 Fijacin del aparato de alargamiento. Con el tensor de alambres se tensan los alambres de Kirschner y se fijana los anillos.
1 2 3

Alambres de Kirschner Anillos completos Varilla roscada

Diferencias d e longitud del brazo


Cierre de la herida
Tras colocar un drenaje por rebosamiento se cierra la herida por capas.

Mtodos alternativos
Los dems tipos de fijadores externos pucden emplears~ adecuadamente, dependiendo de la experiencia del cirujano. Tambin pueden emplearse aparatos de alargamientos internos (raros en la extremidad superior).
Bibliografa
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Tratamiento postoperatorio
Es importante la fisioterapia inmediata para conservar la movilidad articular. Con el alargamiento se comienza el da 5."-7." tras la osteotoma. La velocidad de alargamiento es de 4 veces 0,25 mm diarios. Puede reducirse dependiendo de la sintomatologa (bajo juego articular, alteraciones nerviosas, etc.). Los controles radiolgicos se indican cada 4 semanas; los controles clnicos son necesarios cada 14 das. En ellos se comprueba el aparato, se aprietan las tuercas y tomillos y, si es necesario, especialmente en osteotomas correctoras, se cambian partes del aparato. De especial valor es el cuidado de los puntos de entrada de los alambres.

Complicaciones
Especialmente temidas son las fusiones precoces de las osteotomas, sobre todo en nios, as como la formacin insuficiente de callos. Son raras las fracturas de la extremidad superior tras extraer el aparato. Las infecciones se presentan fundamentalmente en los puntos de entrada de los alambres. Al introducir los alambres transfixiantes hay un riesgo de lesin de vasos y nervios; las lesiones tambin pueden producirse durante el alargamiento. Una limitacin momentnea de la movilidad articlar se presenta en casos excepcionales.

3. Brazo

Rotura del tendn de insercin del msculo bceps braquial

La rotura de la insercin del tendn distal del bceps es un hallazgo raro, pero es una indicacin frecuente de operacin si se presenta una rotura simultnea del lacerto fibroso.

Posicin e incisin
El paciente se encuentra en decbito supino. Campo isqumico y cubricin mvil. El brazo est abducido por la artculacin del hombro y se encuentra sobre una mesa lateral para brazos. Codo en extensin y antebrazo en supinacin. La incisin y el situs se representan en las figuras 3.24 y 3.25. La figura 3.26 muestra la rotura del tendn largo del bceps y su aponenrosis (vase tambin Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.53).

Indicaciones
En pacientes con profesin o actividades activas est indicada la reinsercin del tendn distal del bceps en la tuberosidad radial. Slo se excluyen pacientes entrados en aos y aquellos que presentan roturas antiguas.

Fig. 3.24 Incisin cutnea en arco en la cara volar de la ariiculacin del codo.

Rotura del tendn de insercin del msculo bceps braquial

Fig. 3.25 Exposicin del nervio cutneo externo del antebrazo e incisin de a fascia a lo largo de la lnea discontinua.
1 Msculo braquiorradial

2 Msculo biceps braquial 3 Msculo braquial


4 Vena cefalica

5 Vena baslica 6 Vena mediana del cbito 7 Nervio cutneo externo del antebrazo

g. 3.26 hposicin del tendn disial del bceps y del lacerio fibroso, ambos rotos.
1 k*mn d i s i a l del tendn del bceps 2 k*mn po>mai d d tendn del biceps 3Neviomrdraro 4kCisaiopaiadorredondo 5 6 7 8

Msculo braquial Vena cefalica Ramo profundo del neniio radial Ramo superiiciai del newio radial

9 Msculo braquorradial 10 Msculo supinador 11 Arteria y vena radal

3. Brazo
Tcnica quirrgica
Tras la diseccin roma de la arteria braquial, nervio mediano y msculo pronador redondo y de su sujecin hacia cubital, se equipa el tendn del bceps con dos suturas de Mersilene, despus de haber alisado el punto de desgarro y de haber enviado el tejido de transicin para su anlisis histolgico. En la diseccin hay que prestar atencin al ramo profundo de] nervio radial, que se encuentra en la cara cubital de los msculos braquial y braquiorradial, se contina de forma roma entre los msculos pronador redondo y bra. aniorradial, hasta llegar . a la tuberosidad del radio (fig. 3.27). Los ganchos de Roux sirven para proteger los vasos, nervios y msculos. Primero se cruenta la tuberosidad radial de forma tangencia1 con un osteotomo de Lambotte y a continuacin se taladran orificios de 2 mm de dimetro a travs del radio, mantenien. do el radio en supinacin mxima. Entre los dos alambres de taladrado se practica una ranura de 0.5 cm de ancho y 0,s de (fig. 3.28). Los hilos de Mersilene, fijados al tendn distal del bceps, se paSm por los canales aqu de las denominadas suturas de alambre en flor. Entonces se introduce el tendn largo del bceps en la ranura anterior (fig. 3.29).

Fig. 3.27 Sujecin d e tendn dista del biceps con suturas en dobladillo. Exposicin del radio proximal con la tuberosidad radial.
1 Tendn distal del bceps, con suturas 2 Tuberosidad radal 3 Msculo supinador ncidido
4 Nervio mediano
~ ~

5 Arieria y vena radial 6 Msculo braquial 7 Msculo braquionadial

8 Ramo superficial del nervio radial 9 Ligamento anula1

Rotura del tendn de insercin del msculo bceps braquial

m,..
,

, & f . & . - .

Fig. 3.28 Realizacin de dos canales transseos y de una ranura de unin en a cortical supericial (vase Anexo).

i Munon dista del bceps 2 Tuberosidad radial 3 Mscuio supnador


4 Nervio mediano

5 6 7 8

Arteria y vena radial Msculo braquial Msculo braquiorradial Ligamento anular

k g .8 2 9 Introduccin de los hilos del mun dista1 del bceps me. danie alambres inversos (vase Anexo).
1

i h i m dista1 del bceps

2-T

radial 3 hlsaib supinador 4Mmedano

5 Arieia y vena radial 6 Msculo braquial 7 Msculo braquiorradid

3. Brazo
Entonces se prona el antebrazo al mximo (fig. 3.30), y en esta posicin se anudan los hilos (fig. 3.31).

Fig. 3.30 Pronacin del antebrazo

Fig. 3.31 Anudado de los hilos introducidos por los canales taladrados, despus de introducir el rnutin disial del bceps en la ra-

Riesgos
Seccin el nervio mediano o del ramo profundo del nervio radial, as como lesin de la arteria braquial o de la arteria radial.

nura sea (vase Anexo). Tendn distal del biceps Msculo braqual Msculo braquiorradial 4 Ramo superficial del nervio radial 5 Msculo supinador
1 2 3

Mtodos alternativos
Modificaciones numerosas de Platt, Wilhelm y Hegelmann de operaciones de enlazamiento del tendn desgarrado, tras desdoblamiento del mismo.
Bibliografa
Aldinger. G., J. Wiist: Operative Behandlung der Bizepssehnenmpturen. Akt. Traumatol. 9 (1979) 159-164 Bakcr, B. E.. D. Bienvagen: Rupture of ihe distal iendon of the biceps bmchii. J Bane It Surg. 67-A (1985) 414-417 Bindl. G., E. Egner. U. Holr: Die Ruptur der distalen Birepssehne. Unfallchirurgie 14 (1988) 259-264 Lang, E.. P. Meeder, D. Hintrsch: Die distale Bizepssehnenmptur Klinik -Therapie- Ergebnisse. Akt. Traumatol. 18 (1988) 209-214 Lnge, M.: Bi~e~ssehnenrisse. In Lange, M.: Onhopadisch-chimoische Operationslehre. Bergmann, Mnchen 195 1 (S. 288) Morrey, B. F., L. Askew, K. Nau Au, J. H. Dobnys: Rupture ofthedistal tendon of the biceps brachii. 1 Bone Jt Surg 67-A (1985) 418-421

Cierre de la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida por capas.

Tratamiento postoperatorio
Se coloca una frula almohadillada (de Kramer o de escayola) con el codo en una flexin de 90' y posicin media de rotacin durante 2 semanas. Tras finalizar la cicatrizacin de la herida se realiza la fijacin con un vendaje circular de escayola, durante otras 4 semanas. Este vendaje se quita tras este periodo de tiempo y se comienza con ejercicios fisioteraputicos. Tras 8-10 semanas se pueden realizar movimientos de cualquier amplitud.

Articulacin del codo


L. Zichner

4.1 Articulacin del codo

Osteotomas supracondilares correctoras en malposiciones axiales

Las malposiciones axiales en la regin del codo son el resultado, sobre todo, de fracturas del hmero curadas con una malposicin snpracondilar o percondilar en edades jvenes, con o sin soldamiento de la placa de crecimiento. Segn el patrn lesional, se producen malposiciones del eje de distinta magnitud y desviacin. Las malposiciones ms frecuentes son las desviaciones varas, rotaciones internas y desviacin en flexin. La magnitud y direccin de la desviacin axial determinan la intervencin correctora.

Tcnica quirrgica
Tras exponer el hmero distal se marca con el osteotomo el segmento en cua por encima de la articulacin que se extirpar para la correccin. Normalmente se realiza una osteotoma correctora; slo en caso de marcados acortamientos de la extremidad se realiza una osteotoma aditiva (fig. 4.1). Segn los ngulos de correccin, calculados y dibujados a partir de una proyeccin del lado sano, se marca la rotacin con alambres de Kirschner (fig. 4.2). Con la proteccin de ganchos de Hohmann se secciona a continuacin la cua, previamente marcada, con la siei-ra oscilante. En el caso presentado la base de la cua es lateral y dorsal. La rotacin se controla con los alambres de Kirschner.

Posicin e incisin
Se elige un abordaje lateral del codo y del hmero distal (vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.37-1.42).Si es necesario se alarga el abordaje 2-3 cm hacia proximal, cuando se emplea una placa como material de osteosntesis.

2 3 4 5

Epicndilo lateral del hmero Plano de osteotoma previsto Msculo braquiomdid Arteria y vena colated r a m Nervio cutneo posteicf del a k % brazo 6 Msailo bh$6 braqlid

Fig. 4.1 Tras exponer el f?xiremodktal del hiniero Se maca la ~~t8otmia e n cuiia caTeciora en el eje a+. fwk3se

m-

Osteotomas supracondilares correctoras en malposiciones axiales

os fid 1.. l * l i - > Kir;riiiici r , f .~.!.X~!,~-I,: 3.2 : l l ~ l , i l ? kicin en.rotacin. ~ealiracin de la osteotoma con la sierra oscilante.
4.2 2.- : :
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1 Osteotoma con a sierra oscilante


2 Alambres de Kirschner para la correccin de la rotacln in sifu

3 4 5 6

Msculo braquorradial Arteria y vena colateral radial Nervio cutneo postenor del antebrazo Msculo trceps braquial

4.1 Articulacin del codo


Tras extirpar la cua (debe intentarse que la cortical medial no se seccione completamente) se adaptan los fragmentos con la ayuda de los alambres de Kirschner, que tras la reposicin deben estar paralelos (fig. 4.3).

A continuacin se modela una placa de 113 114 de cilindro y se fija con tomillos corticales con autocompresin (fig. 4.4). En el fragmento dista1 pueden emplearse, si es necesario, tornillos de esponjosa totalmente roscados (fig. 4.5 a).
Si es precisa la osteotoma correctora estando las placas ipifisarias an abiertas (fig. 4.5 b), la fijacin se realiza con alambres de Kirschner cmzados para proteger las placas de crecimiento.

Fig. 4.3 Adaptacin de los fragmentostras la escisin de a curia y colocacin en paralelo de los alambres de Kirschner para corregir la rotacin.
1 Msculo braquiorradial 2 Arteria y vena colateral radial 3 Newio cutneo posterior del antebrd~u 4

Msculo trceps braqual

Osteotomas supracondilares correctoras en malposiciones axiales

Fig. 4.4 Modelado de una placa de 113 de cilindro y fijacin con autocornpresin.
2 Arteria y vena colateral radial 3 Msculo triceps braquial

Msculo braquorradial

Riesgos
En caso de abordaje lateral ampliado con desprendiiniento del ligamento colateral pueden daarse el nervio radial o sus ramas en dos puntos: proximal, con el desprendimiento de los msculos radiales del antebrazo (msculos segundo radial externo y braquiomadial), y dista1 en la regin del msculo supinador, cuando ste no se desprende cerca del cbito con el antebrazo en pronacin.

Tratamiento postoperatorio
Fia. 4.5 a v b Posibilidades de osteosntesis emplearse tornillos'de esponjosa, s i es necesario.
b En nios con placas epifisariasan abiertas a fijacin se efecta

Si la osteosntesis se efecta con placa, se realiza un vendaje estril de la herida y se mantiene el brazo elevado con una almohadilla. Tras quitar el drenaje de Redon puede instaurarse la fisioterapia. Si se efectu la osteosntesis con alambres de Kirschner cmzados, es precisa una inmovilizacin durante 3 semanas con una vendaje de escayola hendido del brazo. Despus se extraen los alambres de Kirschner; dependiendo de la progresin de la formacin del callo (radiografas de control) se deja una frnla de escayola dorsal o se comienza directamente con el tratamiento fisioteraputico. Est indicada una radiografa de control a las 6 y 12 semanas.
Bibliografa
Zichner, L., W. Heiperlz: Korrckturergehnisse nach in Fehlstellung verheilten kindlichen Ellenbogenfrakturen. H. Unfallheilk. 48 (1980) 484-491

con alambres de Kirschner cruzados.

Cierre d e la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida: el origen del ligamento colateral radial se fija mediante suturas transseas al epicndilo lateral del hmero. El ligamento anular radial tambin se sutura. La musculatura extensora del antebrazo se une con el msculo trceps y con el msculo ancneo.

4.1 Articulacin del codo

Alteraciones congnitas

Sinostosis
La sinostosis radiocubital es una enfermedad congnita en la cual el radio y el cbito presentan una unin sea en sus extremos proximales. El antebrazo se encuentra en diversos grados de pronacin. En un 60% de los casos su presentacin es bilateral. La verdadera sinostosis congnita radiocubital se caractenza por la unin sea; ms rara es la fusin ligamentosa, que limita la pronacin o la supinacin, y que se denomina sinostosis falsa. Cada caso debe tratarse individualmente. Sin embargo, se ha subrayado que la separacin de la unin sea no es razonable. Por un lado se produce normalmente de forma rpida una nueva sinostosis, y por otro lado faltan como norma la musculatura pronadora y supinadora, como consecuencia de la malformacin congnita. Por tanto, es un mtodo admisible el situar el antebrazo en una posicin funcionalmente aceptable en caso de gran inalposicin en pronacin.

Posicin e incisin
Exposicin de Boyd de las porciones proximales del radio y del cbito, incluyendo la articulacin del codo (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.63-1.65), de forma anloga a los abordajes quirrgicos, o exposicin separada del radio y del cbito de Thomsen (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.58-1.61 y 1.66-1.68). Aqu se describe la intervencin con el abordaje de Boyd.

Tcnica quirrgica
TI-asexponer los extremos proximales del radio y del cbito, se explora la porcin proximal del radio por debajo de la sinostosis y se marca la osteotom'a con el osteotomo (fig. 4.6). Despus se efecta la osteotoma con la sierra oscilante y a continuacin se supina el anlebrazo (fig. 4.7) hasta que la mano est en una posicin media. No es necesaria una osteosntesis.

Fig. 4.6 Exposicin de la articulacin del codo y de la porcin proxirnal del radio y del cbito, incluyendo la sinostosis. Marcaje de la regin de la osteotoma por debajo de la sinostosis.

i Epicndilo radial 2 Oicranon 3 Radio proximal

de hrnero

4
5

Sinostosis entre el radio y el cbito Lnea de osteotornia

Cuerpo del cbito Msculo ancnen Msculo supimdw (9 esta presente) 9 Gpsula articular
6 7 8

Alteraciones congnitas
Cierre de la herida y tratamiento postoperatorio
Tras colocar un drenaje de Redon se efecta el cierre de la herida. A continuacin se coloca un vendaje de escayola en la posicin deseada de correccin que incluya la mueca. El vendaje de escayola hendido en un principio puede cerrarse circularmente tras retirar el drenaje (fig. 4.8). y se deja 3-6 semanas dependiendo de la edad del paciente. A continuacin, fisioteiapia.

Fig. 4.7 Tras realizar ia osteotoma se colocan el antebrazo y la mano en una posicin media, por supinacion.

Riesgos
El desprendimiento del msculo supinador debe realizarse muy cerca del cbito, con el antebrazo en pronacin, para evitar una lesin de la rama profunda del nervio radial.

Mtodos alternativos
Se han descrito la reseccin de la sinostosis, reseccin del radio proxiinal, interposicin de fascias y bridas de Lyodura, as como la interposicin de un espaciador de tefln. Ninguna de estas intervenciones ha dado un buen resultado a largo plazo.

Bibliografa
Campbell's: Operative Orthopaedics. Mosby, St. Louis 1987 Tachdjian, M. O.: Pediarric Ortliopedics. Soui~ders, Philadelphia 1990

Fig. 4.8 Colocacin de una escayola hendida del brazo en la poscin correctora.
G

4.1 Ariiculacin del codo


Luxacin congnita de la cabeza . del radio
La dislocacin congnita de la cabeza del radio es una rara enfermedad que puede estar combinada con otras anomalas congnitas. La luxacin puede ser anterior, posterior o lateral; es posible la presentacin bilateral.

Tcnica quirrgica
Luxacin anterior de la cabeza del radio
Posicin, exposicin y situs de la articulacin anterior dei codo, vase en Captulo 1: Abordajes, figs. 1.50-1.56. Tras la preparacin de la articulacin del codo y exposicin del radio proximal es preciso alargar el tendn del bceps en caso de luxacin anterior con contractura del bceps (fig. 4.9); se realiza como rutina en Z. No es raro que el ligamento anular se encuentre entre el radio y el captulo humeral, impidiendo la reposicin. En este caso se reseca la porcin atrapada. Asimismo, se resecan otros impedimentos fibrosos que pueda haber en la artculacin radiohu~neral. Tras rodear el radio proximal con ganchos de Hohmann, se reseca un fragmento aproximadamente a la altura de la irradiacin del msculo pronador redondo; la anchura del fragmento se corresponde con el exceso de la cabeza del radio con respecto a la superficie articular del captulo humeral. Si se presenta una desviacin radial o cubital, el segmento se reseca en la forina trapezoide correspondiente. Tras el marcado con un escoplo, se realiza la osteotoma con la sierra oscilante (fig. 4.10). Se extrae el segmento (fig. 4.11) y a continuacin se arma el fragmento proximal del radio con un alambre de Kirschner (fig. 4.12).

Usualmente no hay molestias. Sin embargo, se presenta con frecuencia una limitacin del movimiento con limitacin de la flexin y10 extensin. Dependiendo de la direccin de la luxacin, el cbito se desplaza hacia volar o dorsal. En la luxacin anterior la flexin del codo est limitada, y en la posterior la extensin. Radiolgicamente el captulo del hmero no est desarrollado y la cabeza del radio presenta una forma oval. En neonatos o nios pequeos puede ser posible una reposicin cerrada. Esto mismo es vlido en la luxacin adquirida del nio (Chassignac). Si la luxacin es permanente y ha producido un crecimiento relativamente mayor del radio, se indica la reposicin abierta con osteotoma de acortamiento del radio.

Fig. 4.9 Situs y exposicin de a cabeza del radio luxada.


1 2 3 4

Cabeza del radio uxada Ugarnento anular elongado Captulo del hrnero Tendn del bceps alargado en Z

5 6 7 8

Msculo bceps braquial Msculo braquial Neniio cutneo externo del antebrazo Msculo supinador

9 Msculo pronador redondo 10 Msculo braquionadial 11 Netvio radial, rama superficial 12 Cpsula articular

Alteraciones congnitas

Fig. 4.10 Exposicin del radio proximal y marcado de los cortes de reseccin del segmento. La osteotoma se realiza con la sierra o s cilante.

1 Lnea de corte marcada


2 Lnea de osteotoma 3 Cabeza del radio luxada 4 Tendn del bceps

Cpsula articular

6 Msculo braquiorradal 7 Nerv~o radial, ramo supeiiicial

Fig. 4.11 Representacin de la extraccin del segmento osteoto. mizado para igualar la longitud excedente del radio.

g. 4.12 Introduccin de un alambre de Kirschner en el fragmento po>omal del radio.

4.1 Articulacin del codo


Se introduce de forma retrgrada por la superficie de osteotoma. Con el codo flexionado algo ms de 90 grados (fig. 4.13) se extrae el alambre por la regin dorsal, a travs del captulo; a continuacin se reponen el fragmento proximal con el distal, se adaptan los fragmentos y se introduce el alambre de Kirschner desde dorsal en el fragmento distal

A continuacin se sutura, duplicado si es preciso, el ligamento anular (fig. 4.15); tambin puede reconstruirse con una brida de la fascia del msculo tnceps braquial.

(fig. 4.14).

Fig. 4.13 Atravesamiento del cndilo lateral dei hmero con el alambre de Kirschner.

Fig. 4.14 Tras atravesar el fragmento proxmal se hace retrocede! el alambre de Kirschner, introducindolo en e fragmento distal.

Fig. 4.15 Adaptacin de los fragmentos. Con la cabeza del radio repuesta, se realiza una rafia y duplicacin del ligamento anular.
1 Adaatador aara osteotoma de acortamiento 2 ~i,&in con alambre de Kirschner, transhumoral y dorsal, a travs de la
3 Duplicacin del

aitcuiacin del codo ligamento anular

Alteraciones congnitas
Cierre de la herida
En el abordaje ampliado se sutura el tendn del msculo braquial en posicin alargada con nila plastia V-Y. La cpsula articular se cierra y se reinserta el msculo supinador.

Tratamiento postoperatorio
Se coloca una escayola durante 6 semanas, que al principio es hendida y que puede cerrarse circularmente tras eliminar el drenaje de Redon. A continuacin se realiza una fisioterapia intensiva.

Riesgos
La profunda rama del nervio radial puede lesionarse cuando el desprendimiento del msculo supinador no se realiza con el antebrazo en supinacin directamente sobre la tuberosidad radial. Una lesin de la rama cutnea del nervio musculocutneo (nervio musculocutneo externo del antebrazo) puede producirse al incidir la fascia.

Mtodos alternativos
En la luxacin posterior congnita de la cabeza del radio puede realizarse un abordaje posterolateral (fig. 4.16). Por lo dems, el procedimiento quirrgico es igual. En nios de ms de 5 aos de edad normalmente no es posible una reposicin. Por tanto, se espera hasta el final del crecimiento y despus se reseca la cabeza del radio.

Fig. 4.16 Situs en la luxacin dorsal congnita de la cabeza del

radio.
1

2 3 4 5

Cabeza del radio luxada dorsalmente Ebicndilo lateral del hrnero . Ligamento anular retrado, engrosado y elongado Cpsula articular Msculo supinador

Bibliografa
Carnpbell's: Operative Orthopaedics. Masby, SI. Louia 1987 'lachdjian, M. O.: Pediarric Orthopedics. Saunders, Philadelphia 1990

4.1 Articulacin del codo

Artrlisis de la articulacin del codo

Las anquilosis del codo tienen numerosos orgenes. Pueden producirse postraumticas o tras infeccioiies, tras intervenciones quirrgicas o distrofias, o bien como consecuencia de una iniositis osificante (osificaciones heterotpicas) o amplias cicatrizaciones. Se indica la artrlisis cuando la amplitud de movimiento de flexin o extensin tiene una limitacin de 30 grados o ms. Es indispensable que no exista en ese momento un fenmeno inflamatorio o distrfico.

Tcnica quirrgica
En el caso del abordaje lateral (el ms frecuente) la incisin lateral transcurre sobre el epicndilo lateral, comenzando 5 cm proximal a l; gira dorsal sobre la cabeza del radio en direccin longitudinal y termina 4 cm bajo la hendidura articular (fig. 4.17). La fascia muscular de la musculatura extensora se deseca generalmente de forma aguda debido a las adherencias; a continuacin se llega hasta el epicndilo lateral, entre el msculo primer radial externo y el msculo extensor digital comn (fig. 4.18). Elevando el borde ventral de la herida se ampla la pequea incisin de la artrotoma (fig. 4.19) hacia proximal (fig. 4.20); normalmente esto se realiza de forma aguda. Se desprenden la cpsula articular y los orgenes musculares del hmero, aumentando la visin sobre la articulacin. Tambin se ampla la incisin distalmente, hasta que se expone el cuello del radio (fig. 4.21). Sucesivamente se desprenden y resecan las adherencias, excrecencias y los cordones cicatriciales del cartlago articular. Se contina hasta que la articulacin sea visible completamente desde ventral. Si despus de esto an no se ha conseguido una movilidad articular suficiente, hay que buscar otros obstculos.

Posicin e incisin
La intervencin se realiza en decbito supino, con el brazo sobre una mesa para brazos, con campo isqumico. Se prefiere un abordaje lateral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.371.42). En caso de indicacin especialmente cubital como osificacioiies heterotpicas y10 la necesidad de desplazar el nervio cubital, el abordaje media1 es favorable (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.42-1.52); si es necesario se realizan ambos. En caso de contractura flexora aislada se prefiere el abordaje anterior (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.52); una contractura extensora aislada puede operarse con un abordaje posterior (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.23-1.29).

Fig. 4.17 Incisin cutnea radial que comienza 5 cm pro* mal al epicndilo radial del hmero y contina la misma 6s-

tancia hacia distal.


2 Placa cicatncia
1 Newio radial

Artrlisis de la articulacin del codo

,:
? /

:: '

Fig. 4.18 Incisin de la fascia muscular y entrada hacia e epicndilo radial del hmero y la cpsula articular.
1 Fascia muscular 2 Msculo extensor digital comn

3 Msculo ancneo, cubierto por la fascia 4 Cpsula articular 5 Epicndilo radiai del hmero

Fig. 4 . 1 9 Abettura de la cpsula articular con alteraciones cicatriciales.


1 Fascia muscular

Musculo extensor digital comn Msculo ancneo, cubierto por la faSCia Cpsula articular Cabeza del radio 6 Capitulo del hrnero 7 Epicndilo radial del hrnero
2 3 4 5

4.1 Articulacin del codo

Fig. 4.20 Extirpacin del tejido cicatricial roma y aguda. Se expone el cartlago articular con condroma-

1 Fascia muscular 2 Msculo extensor digital comn 3 Cpsula ariicular


4 Cabeza del radio

5 CapRulo humeral 6 Epicndlo lateral del hrner?

Fig. 4.21 Desprendimiento romo y agudo de la cicatriz, y diseccin del tejido capsular cicairicial de la cara ventrai del hmero dista1 y de las supetficies articulares radial y cubtal.
Cabeza del radio Epicndlo lateral del hmero Cpsula cicairicial Tejido cicatricial en la hendidura ariicular 5 Fascia muscular 6 Msculo extensor digital comn
1 2 3 4

Artrlisis' de la articulacin del codo


Para inspeccionar y ordenar el espacio articular posterior se incide la cpsula articular tras la brida principal del ligamento colateral radial (fig. 4.22). Se incide la cpsula sobre la hendidura articular y se libera el espacio articular posterior (fig. 4.23). Se limpia la fosa del olcranon y se extirpan osteofitos del olcranon y de los mrgenes de la fosa. Despus de cada paso es conveniente realizar una movilizacin manual de la articulacin para determinar la magnitud de los obstculos an existentes. Si la articulacin es mvil hasta una contractura residual de 10-20 grados, se considera favorable (fig. 4.24). un resultado q u i ~ r g i c o

Fig. 4.22 Tras el ligamento colateral radial se incide la cpsula aiiicuar como abordaje para la porcin posterior de la articulacin del codo. Se exponen las adherencias ccatrciales.
2 Msculo extensor dgital comn U Epicondilo lateral del hmero 4 Cabeza del radio
1 Fascla muscular

5 Msculo ancneo 6 Olcranon


7

Cicatriz en l a seccin posterior de a ariiculacin

del hmero.

g. 4 . 2 3 Desprendimiento de las adherencias cicatriciales y extiroacin - exofitos del olcranon v de la suoeriicie dorsal dista1 . ~- - de los
~

. 2 4 Mov~lizacinde la articulacin del codo en todos loa Fig. 4 planos.

1 Fa%& m m u k 2 MuSaio exten= digrial wmn 3 Epcalo b i d del h w o

5 Msculo ancneo 6 Olcranon

Cabeza del radio

4.1 Articulacin del codo


Si se presenta una gran deformidad de la cabeza del radio, que limite especialmente los movimientos de rotacin, se reseca la cabeza del radio. Para ello se rodea el cuello del radio con dos ganchos de Hohmann y se secciona el extremo proximal del radio unos 1,scm bajo la superficie aeicular (fig. 4.25). Despus se tiene una mejor visin de la articulacin del codo y se puede incidir y resecar parcialmente 1 cpsula articular hacia lateral y medial en caso de que est fuertemente engrosada (fig. 4.26).

! !

' '/1

Fig. 4.25 Rodeo del cuello del radio con pequeos ganchos de Hohrnann v exoosicin de la suoerficie de osteotoma oara resecar la cabeza d e ;adio
1

2 3

Fascia muscular 4 Cabeza del radio Msculo extensor digital comn 5 Msculo supinador Epicondio laterai del hrnero

Lnea rota discontnua: osteotoma

Fig. 4.26 Estado tras la reseccin de la cabeza del radio. Exposicin de la cpsula articular ventral y lneas de incisin para la escsin de la cpsula ariicuiar ventral.

Fascia muscular Msculo extensor digital comn 3 Epicndilo lateral del hmero
1
2

4 Mun d a radio 5 Cpsula W l a r venW (m g r @ . = & i

Artrlisis de la articulacin del codo


Cuando se ha liberado de esta forma la cpsula articular, se pueden eliminar los osteofitos de la fosa coronoidea y del proceso coronoides con un escoplo o con un fresa (fig. 4.27).

teofitos del proceso coronoides y fresa-

1 Fascia muscular 2 Msculo extensor digita comn 3 Epicndilo lateral del hmero 4 Superficie de osteotoma del radio 5 Proceso coronoides y lnea de reseccin 6 Trclea del humera

4.1 Articulacin del codo


Artrlisis con abordaje cubital
Si con el procedimiento desde lateral no se ha conseguido una amplitud de movimiento satisfactoria, se realiza una revisin de la articulacin desde cubital. Este abordaje se elige de manera exclusiva cuando las alteraciones principales se presentan en el lado cubital. Para ello se realiza una incisin cutnea que comienza 5 cm por encima del epicndilo cubital, transcurre justo por delante de l y termina aproximadamente 5 cm por debajo de l (fig. 4.28). Si se prev la necesidad de una avanzamiento del cbito, la incisin puede transcurrir dorsal al epicndilo. Tras exponer la musculatura flexora se busca el nervio cubital y se sujeta (fig. 4.29). A continuacin se seccionan los orgenes mnsculares en el epicndilo cubital (fig. 4.30), prestando atencin al nervio mediano y a los vasos cubitales. Despus se desprende la musculatura de la cpsula articular en sentido distal y se abre la cpsula articular (fig. 4.31 a). A continuacin se desprenden del hmero la cpsula articular y la porcin venh-al del ligamento colateral cubital, amplindose el abordaje de la articulacin. Se desprenden la adherencias, excrecencias y bridas y se extraen. Exofitos eventuales son resecados (fig. 4.31 b ) .

Fig. 4.28 Incisin cutnea cubital, que comienza 5 cm proxmal al epicndilo cubital del hmero, y que se dirige distalmenie la misma distancia en forma de arco.

Nervio cubital Epicndilo medial del hmero 3 Placa cicatrlcial 4 Nervio mediano 5 Arteria y vena braqual
1
2

Fig. 4 . 2 9 Exposcin del epicndilo rnedial del humero y de los flexores que se originan en el; bsqueda del neivio cubital.

i Nervio cubital 2 Epicndio rnedal del hrnero 3 Cabeza comn de los msculos flexores

Msculo braqual

Artrljsic de la articulacin del codo

Fig. 4.30 Incisin de los flexores en el epicndilo rnedial del hu-

mero.
1 Nervio cubital
2 Epicndilo medial del hmero

3 Cabeza comn de los msculos flexores incdida


4 Teiido cicatricial

5 ~"scuiobraquial 6 Msculo cutneo media del antebrazo 7 Vena baslica

Fig. 4.31 a Exposicin de la articulacn ventral al ligamento colate ral cubital.


, , .-. .. . . . .. -. 2 Epicndilo rnedial del hmero

Fig. 4.31 b Eliminacin de adherencias, excrecenclas y bridas; reseccin de exofitos.


1 Neniio cubital 2 Epicndilo rnedial dei hmero 3 Cabeza comn de los msculos flexores incidida
4 Restos de a cpsula articular con alteracin cicatdciai

3 Cabeza comn de los msculos flexores incidida

n Adherencias y excrecenclas en la cavdad ventral de la articulacin


5 Trciea dei himero 6 Proceso coronoides - Msculo braquial ,e Nervio cutneo interno del antebrazo 3 '~'ai baslica

5 Trclea del humero 6 Aufisis coronoides

4.1 Articulacin del codo


Tras e l avanzamiento del nervio cubital (fig. 4.32 a) se abre l a cpsula articular por detrs del ligamento colateral, sobre l a hendidura articular (fig. 4.32 b), de forma que puedan resecarse las puntas del olcranon y los exofitos. L a longitud de l a denudacin del nervio cubital debera ser l o menor posible.

Fig. 4.32 a Avanzamiento del nervio cubital por delante del epicndilo medial del hmero.
1 Newio cubltal

2 3 4 5 6

Epicondilo rnedial del hrnero Cabeza comn de los msculos fiexores incidda Tejido cicatrical resdual Msculo ttcaps braquial Olcranon (lnea roja discontinua: osteotorna de los exofltos)

Fig. 4.32 b Incisin de a seccin dorsal de la articulacin y, si es necesario, extraccin de los exofiios. Avanzamiento del neivio cubital en sentido ventral.
1 Nervio cubltai
2 Epicndilo medial del hrnero

3 Cabeza comn de los msculos fiexores


4

Teido cicatrical resdual


~ ~

5 Olkranon 6 Msculo trceps braquial

~.

ArtrlisiS de la
Cierre de la herida
Debido a la gran superficie cnienta es recomendable abrir la isquemia, comprimir temporalmente la herida y a continuacin efectuar una hemostasis exacta.

artjculacin del codo

Des~us se reinsertan los orgenes musculares (fia. - 4.33) El nervio cubital puede recolocarse en su antiguo lecho en el surco o puede dejarse en avanzamiento ventral. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida.

\ ..~
Fig. 4 . 3 3 Cierre de las fascias musculares ventrales y dorsales Reinsercin de la musculatbira flexora sobre el nervio cubtal avan zado.
1 Nervio cubital
2 Epicndilo medial del hrnero

. 1 .,..< . . :

3 Cabeza comn de los msculos flexores 4 Newio cutneo interno del antebrazo 5 Vena baslica

Riesgos
Mediante la distensin y desgarro de las ramas motoras se puede producir una denervacin parcial de la muscuIatura flexora del antebrazo. Debera evitarse una traccin fuerte sobre el nervio cubital. Para evitar una lesin del nervio cubita1 no deberan emplearse ganchos agudos en el lado anterior del msculo braquial.

Tratamiento postoperatorio
Colocacin de una frnla de escayola dorsal en posicin media, con posicin en flexin y extensin, y adaptada para una posicin cambiante. A partir del primer da baS la operacin es recomendable el movimiento en una fmla motora. No deben emplearse analgsicos de forma restrictiva. Hay que desaconsejar los movimientos forzados, ya que hay amenaza de formacin de osificaciones heterotpicas. Normalmente se precisa una fisioterapia duradera, as como ergoterapia. Bibliografa
Blauth, W.: Dir Arthiolyse des Ellenbogengelenkes.Op. Orthop. Traum. 3 (1992) 159

4.1 Articulacin del codo

Artrodesis de la articulacin del codo

La artrodesis de la articulacin del codo es una intervencin raramente necesaria que puede ser precisa como consecuencia de traumatismos, infecciones o destrucciones reumatoides de la articulacin. La intervencin es complicada, ya que el principio de las bandas de tensin no puede emplearse de forma consecuente. Tambin se discute la posicin de la artrodesis. Se descnben angulaciones entre 90 y 110 grados.

Tcnica quirrgica
Tras una amplia exposicin de la articulacin del codo y desprendimiento subperistico de la musculatura del antebrazo y del msculo trceps (fig. 4.34) se realiza el desbridamiento de la articulacin: se resecan la sinovial y los exofitos. Tras liberar los ligamentos colaterales, si estn presentes, se puede luxar la articulacin en todas las direcciones. A continuacin se reseca la cabeza del radio justo sobre la tuberosidad del radio. Despus se disponen el hmero distal y el olcranon en forma de caja con ngulos rectos, con una sierra oscilante (fig. 4.35), para que las superficies esponjosas resultantes puedan colocarse perpendicularmente una sobre otra. Se dobla una placa de 112 cilindro en ngulo recto y se modela (fig. 4.36). Los orificios para los tornillos del cbito se ocupan con tomillos neu-

Posicin y abordajes
El abordaje se efecta a travs de una incisin cutnea posterior, con el paciente en decbito prono y el brazo mvil y descubierto, con el codo flexionado sobre el borde de una pequea mesa auxiliar para brazos (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1-30-1.32).

Fig. 4.34 Osteotoma de a cabeza del radio a lo largo de la llnea rojadisconiinua, a travs de un abordaje posterior, y tras la incisin longitudinai de la musculatura del trceps y desprendimiento s u b peristico del hmero distal y olcranon.

1 Hrnero distal
2 Olcranon

Cabeza delradio
4 E p i i i l o lateml c k ? l IWnen>

Artrodesis de la articulacin del codo

Fig. 4.35 Representacin del procediiniento quirrgico tras la extirpacin de la cabeza del radio. Reseccin perpendicular en forma de caja de la epifisis dista1 del hmero, de a apfisis del olcra non, de la superficiearticular del olcranon y de la porcin ariicular del proceso coronoides.

Fig. 4.36 Adaptacin de los fragmentos con un ngulo de 8090 grados, dependiendo de la posicin deseada, y fijacin con una placa dinmica de 10 orificios. Los tornillos humerales comprimen (vista lateral).

tros y los orificios del hmero con tomillo de autocompresin (fig. 4.37). Si la situacin del hueso es atrfica se recomienda una plas tia con esponjosa autloga. Si se pretende un ngulo mayor de 90 grados, la osteotoma del extremo humeral se realiza de dorsal a ventral con el ngulo deseado.

Cierre de la herida
Tras la hemostasia se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Riesgos
Lesiones del nervio cubital por presin con ganchos

Tratamiento postoperatorio
Fijacin temporal con escayola durante 4-6 semanas

Mtodos alternativos
Como mtodo alternativo puede destacar la osteosntesis compresora con tensores externos y tomillos de esponjosa axiales anloga a la AO, o la operacin de enclavijamiento de Steindler. Dependiendo de la edad del paciente hay que discutir el empleo de endoprtesis. Por el momento no hay modelos prostticos convincentes en el mercado.

Bibliografa
Campbcll's: Operative Orthopaedics. Mosby, SI.Lauis 1987

Fg. 4.37 Representacin del resultado ni tir8''rni-n vista dorsal.

4.1 Articulacin del codo

Necrosis avascular
Osteocondronecrosis; osteocondrosis disecante

Las consecuencias de una disminucin localizada de lavascularizacin en las epfisis se presentan en el codo preferentemente en el captulo humeral. Ms raramente afecta a la cabeza del radio. Dependiendo de la intensidad y estado del proceso se indican diferentes medidas. El mtodo quirrgico se explica con un foco en el captulo humeral.

Tcnica quirrgica
Tras abrir la articulacin del codo se inspecciona el foco. Si an est unido, como se representa en la figura 4.38, entonces el n~todo de eleccin es la perforacin retrgrada. Para ello se introduce un perforador desde el epicndilo radial del hmero, de forma que se encuentre centralmente con el foco (fig. 4.39). Una ligera protrusin del foco indica la profundidad suficiente. Entonces se extrae el perforador seo fig. 4.40) y se realiza un curetaje del foco hasta que no quede ningn resto de tejido necrtico. Despus se toma la porcin cercana a la articulacin del cilindro extrado (fig. 4.40, Anexo) y se manda para su anlisis histolgico; se introduce el resto de cilindro vital en el defecto (fig. 4.41). El defecto residual puede rellenarse con colgeno o similar (iig. 4.42).

Posicin e incisin
Vase Captulo 1: Abol-dajes, fig. 1.37-1.41.

Flg. 4.38 Exposicin radial de la articulacin del codo tras la s e c cin del ligamento anular e incisn del grupo de los extensores y del ligamento colateral radial.

1 2 3
4

Cabeza del radio Ligamento anular Epicndilo lateral del hmero Foco necrotico

Necrosis avascular

Fig. 4.39 Perforacin retrgrada del foco de osteocondrosis con

cubierta condral intacta. Fg. 4 . 4 0 Curetaje del foco gecriico. El extremo dista1 del clindro se enva para anlisis histolgico (Anexo).
Fig, 4.41 El tejido vital del cilindro se reintroduce en el canal petiorado, rellenndose el defecto residual con Lyostypt.

Si el estado es ms avanzado, y el cartlago se ha desprendido parcialmente pero an est unido su mitad, se realiza el reavivamiento antergrado del foco (fig. 4.42). Para ello se extirpa en primer lugar el tejido iiecrtico con una cureta, hasta que aparezca la esponjosa vital. A continuacin se reaviva el foco con una broca de 2 mm (fig. 4.43). Si se produce un defecto seo por el curetaje, se realiza una ventana conical justo sobre el epicndilo lateral del hmero, se toma la esponjosa necesaria de ese lugar y se rellena con ella el defecto (fig. 4.44).
En el lugar de extraccin se recoloca la tapa sea y en el lu_oarde la osteocondronecrosis se coloca el cartlago sobre la esponjosa. Para la fijacin pueden emplearse pegamento de fihrina y10 fijadores seos reabsorbibles (fig. 4.45).

4.1 Articulacin del codo

una 2rcin elevc i tapa L crosada.

tilagino reseca

est desregittn ne-

Fig. 4.43 El lecho limpio del ratn se reaviva con una broca de Pridie.

Flg. 4.44 Se rellena el defecto con esponjosa. La esponjosa se toma a travs de una ventana crico-peristica de a metfisis radial del hrnero.
Fig. 4.45 Tras reilenar el defecto y recolocar la tapa sea, se adhiere la porcin cartilaginosa a m pegamento de fibrina o se fija con los denominados Ethi-Pins. La tapa crtico-peristica se r loca.

Necrosis avascular
Cierre de la herida
Tras recortar los fijadores a nivel del hueso, se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida: el origen del liganieiito colateral radial se fija al epicndilo lateral del hmero mediante suturas transseas. Asimismo, se sutura el ligamento anular del radio. Se sutura el msculo cubital posterior con el msculo trceps o bien con el msculo ancneo. Si se nresenta una diseccin normalmente es imnosible reimplantar el fragmento disecado; se extirpa y se enva para su anlisis histolgico (fig. 4.46). Entonces se desbrida el lecho del ratn y se realiza un taladrado de Pridie (fig. 4.47). De esta forma se consigue la condicin de que se forme un tejido de sustitucin formado por cartlago fibroso.

Fig. 4.46 En caso de una osteocondrosiscompletamente suelta se extirpa el fragmento y se sanea e lecho del ratn.

Fig. 4.47 El defecto seo subcondral saneado es reavivado con un taladrado de Pridie.

Riesgos
El nervio radial y sus ramas pueden ser lesionados: proximal al desprender los msculos radiales del antebrazo, y dista1 en la regin del msculo supinador, cuando ste no se desprende cerca del cbito con el antebrazo en pronacin.

Tratamiento postoperatorio
Elevacin del brazo. Tras extraer el drenaje de Redon se comienza con la fisioterapia activa asistida. No suele ser necesario el empleo de fnilas.

Mtodos alternativos
Si es segura la formacin de un cuerpo articular libre, esta intervencin puede realizarse por artsoscopia. El procedimisnto mroscpico se describe separadamente. En casos aislados puede estar indicado el injerto steo-cartilaginoso. E s r z intervenciones se prefieren, sin embargo, en la extremidad inferior.

--

4.1 Articulacin del codo

Epicondilitis lateral y medial del hmero

La epicondilitis lateral (codo de tenista) y medial del hmero (codo de golfista) son patologas frecuentes que generalmente se tratan de forma conservadora. Tras el fracaso de las medidas conservadoras en determinados casos, es precisa una intervencin quinirgica. Se realizan operaciones de incisin (de Hohmann) y10 de denervacin (p. ej., de Wilhelm).

Epicondilitis lateral del hmero


Exposicin de la articulacin del codo a travs del abordaje lateral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.37, 1.38), si bien con la forma disminuida. Slo es necesaria la exposicin del

propio epicndilo (fig. 4.48). Con frecuencia se encuentran regiones tisulares amarillentas y necrticas tras la inyeccin de cortisona; se extirpan. Se incide el origen de los msculos primer radial externo y extensor digital comn en toda su circunferencia (fig. 4.49). La incisin se realiza hasta llegar al penostio. Con ello se consigue una retraccin de la musculatura de aproximadamente 1 cm. Entonces se raspa con un raspador el periostio de alrededor del epicndilo, pudiendo emplearse una cauterizador elctrico si fuera necesario. De esta forma se produce una pequea denervacin.

Fig. 4.48 Tras la incisin cutnea y la incisin del tejido graso subcutneo se expone el epicndilo. El epicndilo lateral del hrnero se incide circularmente (vase llnea de incisin).
1 Epicndilo lateral del hrnero 2 Enea de incisin en l a insercin tendinosa 3 Msculo cub~tai posterior 4 Msculo extensor digital comn

Fig. 4.49 Tras la incisin se desplaza el origen tenomuscular con

un raspador, destruyendo el periostio para producir una denervacin.


1
2 3

Epicndilo lateral del hrnero Periostio Raspador Msculos extensores

Epicondilitis lateral y medial del hmero


Epicondilitis medial del hmero
La exposicin del epicndilo media1 del hmero, incluyendo el nervio mediano, se realiza segn las directrices de las figuras 1.45 y 1.47 (Cap. 1: Abordajes), pero de forma disminuida (fig. 4.50). Entonces se incide la musculatura flexora cubital en su insercin tendinosa hasta el periostio, siguiendo la lnea discontinua (fig. 4.51). Tambin aqu se realiza una pequea denervacin~tras la retraccin de la musculatura con un raspador pequeo o con un bistud elctrico. La colocacin de un drenaje de Redon y la sutura subcutnea y cutnea concluyen la intervencin. El tratamiento postoperatorio incluye Ia elevacin del brazo

con fisioterapia inmediata; no se precisa inmoviiizacin.

Fig. 4.50 Exposicin del epicndilo medial del hrnero y del origen de los flexores a lo largo de la lnea de incisin discontinua roja.
1 Epicndilo medial del hmero 2 Msculo cubital anterior

3 Msculo palmar

4 Newio cubiial

mayor

Fig. 4.51 Tras la incisin s e retrae la musculatura flexora y se desprende el periostio con un raspador.
1 2 3

Epcndilo medial del hrnero Msculo cubital anterlor Periostio

4 5

Raspador Nervio cubital

4.1 Articulacin del codo


Denervacin de Wilhelm en e~icondilitis lateral del hmero resistente a la terapia
Posicin e incisin
Abordaje lateral (vase Cap 1: Abordajes, figs. 1.37,1.38), si fuera preciso alargado por la cara anterior del cbito, para descomprimir simultneamente el nervio radial y sus ramas. (fig. 4.54). A continuacin se incide el penostio en la cara ventral del epicndilo lateral, inmediato a la cpsula articular, se desinserta la porcin distal del msculo Mceps (fig. 4.55) y se secciona el origen del nisculo ancneo. De esta forma se expone la cpsula dorsal. Las inserciones se destruyen con el bistur elctrico. A continuacin se secciona el lmite tendinoso del msculo primer radial externo, del msculo extensor digital comn y del msculo extensor propio del dedo meique. Esta incisin se efecta en el borde distal de la cabeza del radio para preservar el ligamento anular y el ligamento colateral lateral. Adicionalmente se inciden el aparato ligamentoso radial y las fibras del msculo supinador que se originan en l. Tras la hemostasia se sutura de nuevo el lmite tendinoso y se reinserta el msculo ancneo (fig. 4.56). Si se tiene que descomprimir, adems, el nervio radial y sus ramas profundas, se separan los vientres musculares de los msculos primer y segundo radial externo, manteniendo el antebrazo en ligera pronacin. De esta forma se expone la rama profunda del radial, medial y distal. Con el antebrazo en supinacin se expone la hendidura supinadora, quedando a la vista la rama profunda del nervio radial. Entonces se secciona progresivamente el msculo supinador y, si es necesario, se reseca parcialmente. La incisin se realiza hasta el punto donde se reconozca un cordn neivioso normalmente formado.

Tcnica quirrgica
Tras la realizacin del colgajo cutneo y subcutneo hacia ventral y dorsal se realiza la incisin circular del epicndilo lateral (fig. 4.52). Mediante el desprendimiento epifascial del colgajo subcntneo y cutneo hasta ms all del msculo segundo radial externo se seccionan las fibras del dolor del nervio cutneo posterior del antebrazo. Entonces se localiza el septo interinuscular lateral y se incide la fascia superficial en la regin del septo, 3-4 cm proximal al extremo del epicndilo (fig. 4.53). Despus se seccionan los vasos colaterales radiales y las ramas satlites del nervio radial con un bistur elctrico, se realiza la incisin circular ventral del epicndilo y se secciona el msculo a la altura del cuello del radio

FI~ 4.52 . Tras a incisin cutnea radial s e expone el epcndilo lateral y se desprenden el colgajo de piel y e subcutis epifascial. Incisin de la fascia superficial en la regin del septo, 3-4 cm proximal a la apfisis del epicndilo, segn la lnea de incisin marcada (discontinua roja).
1

2 3 4 5 6

Epicndo lateral de hrnero Msculo extensor digital comn Msculo cubita posterior Msculo ancneo Msculo segundo radial exierno Vasos colaterales radiaies

Epicondilitis lateral y medial del hmero

Fig. 4.53 Seccin de los vasos colaterales radiales y de las ramas del radial que los acompaan con e bisturelctrico. Lnea de incisin del orgen msculo-tendinoso del msculo radial externo.
1 Vasos colaterales radiales y ramas neivosas 2 Epicndilo lateral del hmero 3 Lnea de incis~n para a cabeza comn de Ion

msculos extensores

Fig. 4.54 Tras la seccin de la circunferencia ventral se desinsetta la musculatura extensora hasta la altura de la cabeza del radio. Diseccin de la musculatura de la cara flexora y del msculo ancneo.
1 Epicndilo lateral del hmero 2 Msculo ancneo 3 Cabeza comn de los msculos exiensores

4.1 Articulacin del codo

ig. 4.55 Tras la incisin del grupo de los extensores se expone el msculo supinador y se determina la lnea de incisin.
.-

1 Epicndilo lateral del hmero


2 Msculo ancneo 3 Cabeza comn de os msculos extensores 4 Msculo supinador con lnea de incisn
5 Msculo segundo radial externo

Fig. 4.56 Descompresin de la rama profunda del nervio radial (engrosado).


1 Epicndilo lateral del hmero 2 Msculo ancneo

3 Cabeza comn de ios msculos extensores incidida 4 Msculo supinador incidido 5 Rama profunda del neivio radid 6 Msculo segundo radial exierno

Epicondilitis.lateral y medial del hmero


/
Cierre de la herida
Tras colocar un drenaje de Redon se cierra la herida por capas (fig. 4.57).

Fig. 4.57 Reinsercin d e la musculatura y colocacin de un drenaje d e Redon.


1 Epicondilo lateral del hmero 2 Msculo ancneo 3 Cabeza comn d e los msculos extensores 4 Msculo segundo radial exiemo

Tratamiento postoperatorio
Elevacin del brazo e inmovilizacin posquirrgica mediante un vendaje compresivo con una fmla dorsal del hrazo, con el codo flexionado unos 30 grados. El antebrazo se encuentra en una posicin intermedia de rotacin y la mueca en ligera extensin dorsal. Movimientos activos de los dedos y del hombro tras la extraccin del drenaje y tras una semana ejercicios activqs hasta conseguir una movilidad libre.

Kleining, R., E. Ludolph: Epikondylititssyndrom. Unfallchirurgie 5 (1979) Meine, J., E. Eicher: Ergebnisse der Denervationsoperation bei Epicondylitis radialis et ulnaris humen. Handchimrgie 13 (1981) 254 Paar, O., K. Zweymller, G. Sauer: Zur Operationstechnik der Epicondylitis humen radialis. Vergleich der einfachen Hohrnann'schen Einkerbung mi1 Denervation nach Wilhelm. Chimrg 49 (1978) 520 , Reischauer, F.: Epicondylitis und Tendinitis, cine Krankheit durch Uberbeanspruchung. Mschr. Unfalheilk. 60 (1957) 321 Roles, N. C., R. H. Maudsley: Radial tunnel syndrome. Resistant tennis elbow as a neme entrapment. J. Bone Jt Surg. 5 4 B (1972) 499 Roos, D. B.: New concepts of thoracic outlet syndrome that explain etiology, vinotoms. and tieaiment. Vasc. S u re 13 . 11979) 313 ~~, , . dinenosis " Runge, F.: Zur Genese und Behandlung des ~chreibkramifes,Berl. klin. Wschr. 10 (1873) 245 Wachsrnuth, W., A. Wilhelm: Zur Atiologie, Diagnose und Behandlung unkliirer Schmerzzusfaiide an der Handwurzel. Mschr. Unfalheilk. 70 (1967) 89 Wanive~ihaus, A,, W. Kiekinger, K. Zweymller: Die Epicondylitis humeri radialis unter besoliderer Bercksichtigung der Operation nach Wilhelm. Wieii. klin. Wschr. 98 (1986) 338 Wilhelm, A.: Die lnnervation der Gelenke der oberen Extremitat. Z. Anat. Entwick1:Gesch. 120 (1958) 331 Wilhelni, A.: Die lnnervation des radialen Oberaim-Epikondylengebietes und ihre klinische Bedeutung. Z. Anat. Entwick1.-Gesch. 123 (1962) 115 Handchimrgie 2 (1970) 139 Wilhelm, A : Das Radivlisir~tationssynd~om, Wilhelm, A,: Die Eingriffe der Schmerzausschaltung durch Denerviemng. In: Zenker, R., G. Heberei; G. Hegemann: Allgemeine und spezielleopertionslehre, Bd. X, Teil 3. Springer, Berlin 1972 Wilhelm. A,: Die Behdndlung der Epikondylitis durch Dekompression des N. radialis. Hsndchirurgie 9 (1977) 185 Wilhelm, A,: Nervenkompressionssyndm der oberen Extremitat unter besonderer Bercksichtigung der Zugangswege. In: Nigst, H.: Nervenkompressionssyiidrome an der oberen Extremitiit. Hippokrates, Stuttgart 1986 Wilhelm, A., H. Gieseler: Die Behandlung der Epicondylitis humeri radialis durch Denervation. Chimrr 33 (19621 118 ~horacic:~utlet-~vndro und m seine BedeuWiihelm. ~. A . E Wilhelm: i.iri: (.ir ,l : i Iiiiiir<a: r i : i H.cri.i ,/,ir A;, ,l<>gir, t l n i l I'X~.IPC:L;\~ clcl f p l ~.MLI$III!~, l~~o,ia~ III,. .,~ kit, ~ rI I , I I I L ~ ~ , ~ uoJ ~ ~ rL ~~ . ~~ ~p ~l ~ ~ Sto ~~ I~ ~. ~ h ~ r ~ rungn der Hand). Gndchirurgie 17 (1985) 173 Winkworih, C. E.: Tennis elbow. Bnt. med. J. 1883111.708

Riesgos
La presin de los ganchos puede producir parlisis a nivel del msculo extensor digital comn. Hematomas, seromas y edemas postoperatorios pueden desencadenar fuertes dolores locales.
Bibliografa
Boswoith, D. M.: The raleof theorbicular ligament in tennis elbow. J. Bone Jt Surg. 37 A (1955) 527 Capener, N,: The vulnerability of the posterior interosseus nerve of the fararm. J. Bone Jt Surg. 48 B (1966) 700 Dernmer, P. J., H. Rettig: Epicondylitis humeri radialis und ulnaris. In: Witt, A. N,, H. Rettig, K. E Schlegel: Orthopadie in Praxis und Klinik, Bd. VI, Teil 2. Thieme. Stutteart - 1982 (S. 6.7) Dubs. J.: Zur Frage der sogenaiinten Epikondylitis humeri. Schweir. med. Wschr. 1 1920) 166 Emr. M.. U. Lanz. V. Tzimas: Unsere Emebnisse bei Epicondylitis humeri cidialis nach dem Wilhelm'schen ~ o ~ r a t i o n s v e r f a h ~M& e n . Bull. In st&bul 16 (1983) 160 F i ~ h e rA . . W : Ubeidie Epicondylus und Styloideusnrurulgie, ihre Pathooencse und rweckm%BigeTherapie. Liingenbecks Arch. Chir 125 (1923)
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4.1 Articulacin del codo

lnestabilidades del codo

Se puede producir una inestabilidad radial o cubital del codo de f a m a congnita o postraumtica, incluso hasta una predisposicin a la luxacin. En las dislocaciones congnitas no es extrao que la trclea del cbito presente una malformacin. Tras un traumatismo puede curar el proceso coronoides en ~seudoa*osis o en una mala posicin. En ambas situaciones se presenta un aparato ligamentoso laxo. Tanto si la inestabilidad es congnita como si est producida por una curacin en elongacin, se producen saculaciones y retraccin dorsal.

Inestabilidad radial
Abordaje lateral (vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.37,1.38). Se encuentra un aparato ligamentoso radial alargado que normalmente se ha desprendido del epicndilo lateral del hmero y se ha retrado hacia dorsal (fig. 4.58). Por regla general el aparato ligamentoso es suficiente para su refijacin, Para ello se eleva una escama sea (vase lnea discon. tinua), se introduce el ligamento acortado bajo ella (tras realizar una rafia) y se fija mediante un tornillo para pequeos fragmentos (fig. 4.59). La reinserciri dista1 en el ligamento de una sutura de fiiacin. Eventualanular unede ~recisar mente son necesarias duplicaciones en la regin del ligamento anular, cuando se presenta una predisposicin a la luxacin de la cabeza del radio.

Fig. 4.58 Inestabilidad radial. Tras la exposcin de la articulacin del codo y a incisin del ligamento anular se busca el epicndilo lateral del hmero y del ligamento colateral radial elongado y adegazado. Se marca la osteotoma del epicndilo lateral del hmero.

Epcondilo lateral del hmero con lnea de osteotoma Llgamento colateral rada1 aongado Y adelgazado
Cabeza de' radio M"cU1o "pinador

Msculo braquiorradial Nervo cutneo posterior del antebrazo Q Arteria y vena colaterai radial 10 Msculo triceps braquial
7 8

5 Msculo cublta posterior 6 Msculo ancneo

lnestabilidades del codo

Fig. 4.59 Introduccin de ligamento colateral radial acortado bajo la escama sea de epicndilo y transfijacin mediante un tornillo cortical para pequeos fragmentos. Reinsercin dista1del ligamento colateral y fijacin transperistica bajo la cabeza del radio, si es necesario fortaleciendo el ligamento anular.
1 Epicndo lateral del hrnero 2 Ligamento colateral radial 3 Ligamento anular 4 Msculo supinador 5 Msculo cubital posterior 6 Msculo ancneo 7 Msculo braquiorradial 8 Newio cutneo posterior d e antebrazo

4.1 Articulacin del codo


Plastia ligamentosa medial
Del aparato ligamentoso medial, la porcin posterior oblicua es la ms importante. zado dorsalmente, se introduce por un canal taladrado en el epicndilo (fig. 4.60) y se fija a l transpenstico. Tambin es posible la formacin de una escama sea y la fijacin con tomillo (fig. 4.61). Segn el estado de tensin del ligamento, puede fijarse distal, si es necesario, bajo una escama sea. Tras colocar un drenaje de Redon se realiza el cierre de la herida, suturando la musculatura por capas.

Tcnica quirrgica
Abordaje medial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.47, 1.48). El aparato ligamentoso elongado se expone en su porcin principal. Se suelta proximal a su punto de fijacin despla-

Fig. 4.60 Tras exponer la porcin cubitai de la articulacin del codo se busca el nervio cubital v se avanza temooralmente. Realizacin de un canal taladrado desde dorsal en epicndilo medial dei hurnero.

el

1 Epicndilo medial del hrnero con canal taladrado 2 Ligamento colateral cubital elongado y adegarado 3 Newio cubital 4 Msculo trceps braquial 5 Olcranon 6 Msculo cubital anterior 7 Msculo palmar menor 8 Msculo palmar mayor

lnestabilidades del codo

Fig. 4.61 Pasaje del mun proxima dei ligamento colateral cubital a travs del canal taladrado y fijacin transperistica. Fijacin dista1 del ligamento bajo una escama sea del cbito. y trasfijacin mediante un tornillo coriicai de un fragmento.
1

Epicndilo medal del hrnero Msculo trceps braquial Olecranon Msculo cublta anterlor Msculo palmar menor Msculo palmar mayor

2 Escama sea cubital 3 Neniio cubital


4

5 6 7 8

Tratamiento ~ostoperatorio
Elevacin del brazo, inmovilizacin con frula dorsal de escavola , con 60 grados de flexin hasta la curacin de la herida. Despus, fisioterapia activa

Mtodos alternativos
Eventualmente se indican plastias de fascia con fascia lata o Lyodura cuando no se encuentran estructuras suficientes. Si se presentan estructuras suficientes tambin se puede realizar una proximalizacin del epicndilo cubital del hmero.
Bibliografa
Campbell's: Operative Orthopaedics. Mosby, St. Louis 1987

4.1 Articulacin del codo

Contractura muscular isqumica del antebrazo (contractura de Volkmann)

La contractura de Volkmann se produce como consecuencia de una disminucin del riego sanguneo, principalmente tras fracturas supracondilares del hmero en edad infantil. Clnicamente se produce una mano en garra contrada, con una gran atrofia de la musculatura flexora de la mano y de los dedos, que ocasiona adherencias cicatriciales de los msculos y el radio, cbito y membrana intersea. Las lesiones del nervio mediano y nervio cubital producen, adicionalmente, alteraciones sensitivas. El riego sanguneo del antebrazo y de la mano puede estar interrumpido. La movilidad de la mueca est muy limitada, la del codo en distinto grado. Las contracturas graves precisan de una intervencin quinirgica.

Tcnica quirrgica
La situacin de partida es por regla general la mano contrada en garra, con posicin en aduccin del pulgar, mueca fija en una fuerte posicin en flexin, articulaciones metacarpofalangianas en hiperextensin y articulaciones interfalngicas flexionadas (fig. 4.62). La incisin se efecta en un campo isqumico, volar en el antebrazo, comenzando proximal al codo y terminando en el retinculo de los flexores. Se incluyen en la incisin posibles cicatrices tras fracturas del antebrazo (fig. 4.63). Se contina con una diseccin cuidadosa de la piel hacia radial y cubital. Bajo ella se presenta una fascia endurecida por la cicatrizacin; se incide y se reseca parcialmente (fig. 4.64). Se contina con la neurolisis del nervio cubital en toda su extensin (fig. 4.65). A continuacin se seccionan los orgenes de la musculatura contrada en el epicndilo medial del

Fig. 4.62 Posicin tpica con el codo en flexin, flexin de la mueca, posicin en garra de los dedos y aduccin del pulgar. El antebrazo presenta atrofia muscular y est desproporcionado.

Fig. 4.63 lncisn cutnea en a cara volar, comenzando por encma del codo, y transcurre hasta ms all de la mueca.

Contractura muscular isqumica del antebrazo


hmero, se disecan distalmente y, c o m o consecuencia, se realiza u n a neurolisis del nervio mediano en toda su recorrido (fig. 4.66). Se escinde e l tejido cicatricial de l a musculatura que queda expuesta, se desprenden los orgenes seos, capsulares o membranosos de los restos de vientres musculares flexores de l a mueca, se desplazan distalmente extendiendo l a mueca y se reinsertan e n e l cbito y en l a membrana intersea (fig. 4.67).

Fig. 4.64 Incisin de la fascia muscular engrosada y fibrosada por el recorrido del nervio cubital.

i Newio cubital

2 Lnea de incisin de a fascia 3 Cicatriz de la fascia claramente engrosada 4 Epicndilo media del hmero
5 Cabeza comn de los msculos ilexores

3g. 4 . 6 5 Neurolisis del nervio cubital; planeamiento de la incisin x la musculatura flexora (vase lnea roja discontinua).

1 Newio cubltal

2 3 4 5

Incisi6n de a cabeza comn de ios msculos flexores Ccatriz fascial engrosada Epicndilo medial del hrnero Arteria y vena braquial y neivio mediano

4.1 Articulacin del codo

Fig. 4.66 Diseccin de la musculatura flexora cicatricial, exposicin del nelvio mediano y neuroliss en todo su recorrido.

1 Nervio cubital

2 Nervio mediano
3 Cabeza comn de o s msculos flexi.r-e 4 Epicndiio medial del hmero 5 Arteria y vena braquial

Fig. 4.67 Refijacin de la musculatura flexora, tras la reseccin de la cicatrlz por todas las caras, en posicin acottada, en el periostio cub~tal.

1 2 3 4

Nervio cubital Newio mediano Cabeza comn de los msculos flexores Epicndilo medial del hmero

Contractura muscular jscjumica del antebrazo


A continuacin se exponen los tendones de los flexores digitales, se inciden en Z y se fijan de nuevo alargados. D e esta
manera se pretende conseguir una posicin funcional de l a mueca y de los dedos, de forma que con frecuencia se consigue una extensin de los dedos, pero l a mueca slo puede alcanzar una posicin neutra (figs. 4.68 y 4.69).

Fig. 4.68 Exposicin de los tendones flexores e incisin en Z de los tendones flexores.
1 Msculo flexor digital comn profundo 2 Msculo pronador cuadrado

. @

3 Msculo flexor largo del pulgar 4 Retinaculo de los flexores

Fig. 4.69 Sutura de los tendones flexores profundos alargados en Z tras la extensin de la mueca.
2 Misculo iiexor largo del pulgar
? Pe8n.kuIo de los flexores

Msculo Rexor digital comn profundo

4.1 Articulacin del codo


Cierre de la herida
Tras colocar drenajes de Redon se cierra el tejido subcutneo y la piel (fig. 4.70). Colocacin de un vendaje hendido de escayola, en la posicin de correccin conseguida (fig. 4.71)

Fig. 4.70Golocacion de dos drenajes de Redon; se suturan el subcutis y la piel.

Fig. 4.71 Vendaje de escayoa del brazo, hendido, en la posicin mxima de correccin.

Tratamiento postoperatorio
La inmovilizacin con la escayola dura 3-4 semanas y despus se comienza con una fisioterapia activa intensiva; puede colocarse una frula, si es preciso, con bridas de Quengel.

Riesgos
En estas amplias intervenciones pueden producirse lesiones nerviosas o vasculares, requiriendo una correccin micm quinirgica.
Bibliografa
Zichner.

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Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


F. Kerschbaumer

4.2 intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del

codo

Sinovectoma de la articulacin del codo

Indicacin
reumatoide en estadio O, 1, 1 1 y 111 de Larsen, Dale y Eek. - Sinovialitis pigmentada vellonodular - Ariropata hemoflica - Arhitis tnberculosa
- Artritis

Planeamiento quirrgico
Dependiendo de la extensin de las alteraciones inflamatorias, y de los quistes o degeneraciones visibles en las radiografas, puede realizarse una sinovectoma simple, extensa con reseccin de la cabeza del radio y, si es necesario, intervenciones de descompresin.

Principio
La membrana articular sinovial debera resecarse entera, si es posible, en la porcin extensora y flexora de la articulacin. Normalmente se emplea el abordaje radial. Si hay presencia de sndromes de compresin nerviosa perifrica se precisan incisiones adicionales mediales o en la cara flexora.

Abordaje
La operacin se realiza en decbito supino; la incisin cntiiea es radial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.37-1.40). Con este mtodo, descrito por Gschwend, se incide el ligamento colateral radial en primer lugar ventral y luego dorsal. Tras la incisin longitudinal de la cpsula articular fibrosada en la regin ventral, se flexiona la articulacin y se disecciona y reseca la membrana sinovial, separndola de la cpsula fibrosa (fig. 4.72).

Fig. 4.72 Tras la incisin radial entre los msculos primer radial externo y extensor digital comn se liberan las porciones ventra les de la articulacin y se realiza la sinovecioma. Si es necesario puede resecarse la cabeza del radio (lneadiscontinua).Antes de la sinovectomia se separa de forma roma la membrana sinovial de la cosula fibrosa.

1 Msculo segundo radial exiemo 2 Cabeza del radio extensor dig*alcomn Captulohumeral 5 Msculo braquiorradiai

Sinovectoma de la articulacin del codo


Tcnica quirrgica
En caso iiecesario se puede osteotomizar y resecar l a cabeza
del radio, con l a proteccin de dos palancas de H o h m a m . Esto n o es 1-utinariamente necesario. Con el codo extendido se prepara y extirpa l a porcin dorsal de l a membrana sinovial, entre e l captulo humeral y e l olcranon (fig. 4.73). El antebrazo se prona y supina a continuacin al mximo, de Fy n m a qp l i h ~ PI r~ ahnrdaie de l a articulacin radiocubil . . . . "niie "" tal proximal y pueda realizarse la sinovectoda de esta =ticulacin (fig. 4.74). La diseccin exacta entre la cjpsula a . y fibrosa es especialmente importante en titular para preservar e l nervio radial. este

__ __ _

~ i g4.73 . Con la articulacin extendida se incide entre los msculos Cubital posterior y ancneo. Las Porciones dorsales de la ariiculacin se exponen y se resecan de forma aguda con traccin con una pinza de Luer; se realiza un curetaje de los quistes intraseos en la frontera steo-cariilaginosa. La sinove~t~rna de la fosa del olcranon tambin es posible con este abordaje. Msculo cubiial posterior Cabeza del radio 3 Msculo ancneo 4 Olcranon 5 Captulo humeral
1 2

Fig. 4.74 Movilizacin de la rnernbrana sinovial ventral a la cabeza del radio; reseccin y sinovectoma en la articulacin radiocubital distal.
1 Msculo cubital posterloi 2 Msculo supinador

3 ~sculo ancneo
4

Olcranon

5 Captulo humeral

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


Sinovectoma extensiva con reseccin de la cabeza del radio y seccin del ligamento colateral
Para la sinovectoma extensiva se emplea una incisin radial larga (fig. 4.75). Se desprenden los extensores y el ligamento colateral radial del epicndilo lateral; ms distal, se incide entre el msculo cubital posterior y el msculo ancneo (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.42-1.44). Tras la apertura de la articulacin se resecan primero las porciones dorsales de la membrana sinovial. A continuacin se rodea la cabeza del radio con dos palancas de Hohmann pequeas, se osteotomiza y se reseca (fig. 4.76). Se contina con la sinovectoma de las porciones ventrales de la articulacin con pinzas de mano y bistur, despus de haber separado previamente las capas de forma roma (fig. 4.77). La sinovectoma de la articulacin radiohumeral proximal es sencilla tras la reseccin de la cabeza del radio. Si se presentan quistes grandes en la incisura radial se pueden rellenar con material seo de la cabeza del radio resecada. Para una mejor exposicin de las porciones capsulares mediales se abre la articulacin lateralmente (fig. 4.78); a continuacin se colocan ganchos de Langenbeck con la articulacin flexionada (fig. 4.79 a). Con ello se consigue una exposicin completa de la articulacin hasta el epicndilo media1 del hrnero. El empleo de pequeos retractores seos permite deslizar el olcranon desde la trclea dorsal del hmero, manteniendo al mismo tiempo el antebrazo en supinacin, de forma que se puede realizar la sinovectoma de las porciones dorsomediales de la articulacin. En este punto es precisa una buena iluminacin de la articulacin, e incluso el empleo de gafaslupa, para evitar una lesin del nervio radial (fig. 4.79 b).

Fig. 4.75 Incisin radial en una sinovectoma extensiva del codo, entre los msculos cubital posterior y ancneo, con desprendimiento seo del ligamento colateral radial en el epicndilo lateral del hmero.
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo ancneo 3 Epicndilo lateral del hmero 4 Msculo braauiorradial

Sinovectoma'de la articulacin del codo

Fig. 4.76 Exposicin de la cabeza del radio, osteotoma y reseccin de la misma (lnea discontinua). Sinovectoma de la porcin dorsorradial de a articulacin.

i Cabeza del rado 2 Msculo ancneo 3 Captulo humeral 4 Msculo braquiorradial

Fg.4 . nEstado tras la reseccin de la cabeza del radio. Movilza&m y sinovectoma de la membrana sinovial ventral con el codo Reonado. En la porcin dorsal de la ariiculacin y en la articula &m radiocubital proxirnal ya se ha realizado la sinovectoma.

1 Radlo
2

Imisura radiocubital
humeral

le d4 :$: :

4.2 Intervenciones reurnatoquirrgicas en la articulacin del codo

Fig. 4.78 Mediante varizacin se puede abrir radialmente la articu lacin, permaneciendo en flexin.

Fig. 4.79 a Corte esquemtico del codo derecho tras la incisin radial extensiva, con la trciea del hrnero y las porciones dorsales de la articulacin liberadas. Vista distal.
1 Epicndiio medial del hrnero 2 Nelvio cubital 3 Olcranon 4 Ep~cndilo lateral del hurnerc 5 Trclea del hurnero

b Representacin de la porcin dorsomedial de la articulacin empleando un distractor seo.

Sinovectoma de la articulacin del codo


Sndrome de com~resin del surco del nervio cubital '
Cuando se ha demostrado el sndrome de compresin cubital se recomienda, adicionalmente, la exposicin de las por-

ciones mediales de la articulacin a travs de una incisin cutnea media1 aislada. Tras la preparacin y retraccin de un colgajo ventral cutneo (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.45-1.47) se enlaza el nervio cubital y se desplaza ventralmente (fig. 4.80). La capa deslizante del surco, que est fuertemente inflamada y alterada, es incidida, exponindose la porcin media1 de la articulacin cubitohumeral (fig. 4.81). Se puede entonces realizar la sinovectom'a bajo

control visual. En ocasiones un osteofito en la cara medial del proceso coronoides es la causa de la compresin nerviosa. La reseccin del osteofito con un pequeo escoplo de Lexer es posible a travs de esta incisin (fig. 4.82). Tras la descompresin del surco se puede reintroducir de nuevo el nervio cubital en su lecho deslizante original. Apenas se realiza un cierre de la fascia del msculo cubital anterior, mientras que la porcin proximal de la fascia no se sutura (fig. 4.83). Previo al cierre de la herida deberamos asegurarnos de que el nervio no est doblado sobre el epicndilo medial. Si este fuera el caso, es posible resecar el epicndilo media1 o alargar el nervio.

Fig. 4.80 Neurlisis del nervio cubital, que est elevado de s u lecho. L a lnea discontinua muestra la incisin de la cpsula medial.
1 Msculo trceps

2 Epicndilo media del humero


d

3 Musculo cubital anterior Rama muscular 5 Neivia cubital E Msculo pronador cuadrado

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas

en la articulacin del codo

Fig. 4.81 Sinovectorna de la articulacin cubitohurneral, abordaje medial.


1 Ne~io cubital 2 Epicndilo medial del hrnero 3 Trclea del hrnero 4 Olcranon 5 Msculo cubitai anterip"
c

Fig. 4.82 Reseccin de un osteofito medial, para descomprimir ei neivio cubital, tras la sinovectorna de la porcin medial de la artiailacin.
1

Fig. 4.83 Reposicin del nervio cubitai y cierre de la aponeurosis del msculo cubital anterior. La fascia dorsal al epicndilo medial del hmero no se sutura.
1 Nervio cubital 2 Epicndiio medial del hrnero

Ephndilo media1 del hrnero

2 Trck M hrnero 3Maanwi d w m o 5 Nsva aJMa

3 Msculo cubital anterior 4 Msculo pronador redondo

4.2 Intervenciones reumatoqujrrgjcas


Sndrome de compresin del nervio radial
Una sinovialitis crnica de la articulacin radiocubital dista1 puede producir una compresin de la rama profunda del nervio radial. La compresin se produce entre la cpsula &icular y el extremo proximal del msculo supinador (arcada de Frohse). En caso de diagnstico de compresin nerviosa n o sotros recomendamos la incisin de la arcada de Frohse, adems de la sinovectoma del codo, a travs de un aborda-

en la articulacin del codo

je aislado en la cara flexora (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.50-1.53). Tras la retraccin y aislamiento de la rama radial sensitiva se coagulan las ramas artcnales y venosas de los vasos recurrentes con un cauterio bipolar (fig. 4.86). Entonces se inciden la arcada de Frohse y el msculo supinador tanto como sea necesario para lograr la descompresin de la rama profunda del nervio radial (fig. 4.87).

Fig. 4.86 Liberacin del neivio radial desde ventral, coagulacin de

un plexo venoso anterior a la rama profunda del neivio radial con un cauterio bipolar. Lnea de incisin marcada en rojo.

kg. 4.87 Estado tras la incisin del msculo supinador para la d e s compresin de la rama profunda del nervio radial.
1

Msculo pronador redondo Rama superiicia! del nervio radia! Msculo braauiorradial 4 Rama profunda del nervio radial 5 Ne~io radial 6 Arcada de Frohse 7 Msculo supinador
1 2 3

2 Msculo supinador 3 Rama profunda dei nervio radial 4 Rama superiicia del nervio radal 5 Tendn de msculo bceps braquial

Arcada de Frohse

Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y realizar hemostasis se cierran las incisiones mediales mediante sutura del subcutis y de la piel. Se recomienda un drenaje de Redon. En la cara radial se suturan los tendones desinsertados con material reabsorbible. En caso de una articulacin inestable se recomienda la tijacin transsea de las estructuras tenoligamentosas en el rpicndilo lateral del hmero.

Complicaciones
En la sinovectoma de los segmentos ventraies de la articulacin pueden lesionarse los nervios radial y cubital. Las lesiones pueden producirse por una traccin excesiva sobre los ganchos o por lesin directa. Las complicaciones vasculares apenas se dan en la sinovectoma abierta.

Bibliografa
Gschwend, N.: Surgical Treatment of Rheumatoid Arlhritis. Saunders, Philadelphia 1981 Kclley, W.. E. H m i s , S. Ruddy, C. Sledge: Textboak ofRheumatologie, Vol. 11. Saunders, Philadclphia 1981 Nakano, K.: The entrapment neurapalhies of rheumatoid arthritis. Orthop. Clin. N. Amer 6 (1975) 837

Tratamiento postoperatorio
Se coloca una fmla de escayola dorsal con una flexin de 80 grados. se fija el brazo en elevacin. Se comienza con la mo\ilizacin a partir del 2." da. Debera conseguirse una t l e i n de 120' tras 2 semanas. La frula de escayola puede eliminarse tras 3-4 das.

Sinovectoma de la articulacin del codo


Desplazamiento del nervio cubital
Nosotros recomendamos el desplazamiento del nervio cubital nicamente en casos avanzados, cuando el nei-vio presenta una alteiacin rnacroscpica debida a la compresin crnica. Esto slo es posible has enfermedades de curso largo. Se prepara un colgajo con pedculo medial en la aponeurosis del grupo muscular cubital, que se origina en el epicndilo medial (fig. 4.84). El origen de los msculos flexores se profundiza, de forma que se consigue - una nueva capa de deslizamiento para el nervio cubital, que va a ser desplazado. Despus de desplazar el nervio en sentido ventral. se sutura el colgajo aponeurtico con el tejido subcutneo (tcnica de Eaton). Se reseca parcialmente el septo intermuscular meen ese dial del brazo para que el nervio no se punto (fig. 4.85).

Fig. 4.84 Preparacin de un colgajo de fascia con pediculo media a partir del msculo pronador redondo y profundiracin del grupo tendinoso cubita (lnea discontinua).

1
2 3

Epicndo media del hrnero Msculo cubita menor Colgajo de fascia

4 5

Msculo pronador redondo Nervio cubital

Fig. 4.85 Estado tras el desplazamiento ventral del nervio cubital, en la ranura del grupo flexor cubital, y retencin del newio con un colgajo de fascia suturado al subcutis con la tcnica de Eaton. Proximal se resec unos centmetros ei septo intermuscular.

1 Newio
2

cubital SePto intermuscu'ar medial del brazo


EPicondila
del

hurnerO

Msculo cubital anterior

Artroplastia de reseccin-interposicin en la artjculacjn del

codo

Artroplastia de reseccin-interposicin en la articulacin del codo

Indicacin
estadios IV y V de Larsen, Dale y Eek. - Artropata hemoflica. - Fibrosis postraumtica y anquilosamiento de la articulacin del codo tras fracturas distales del hmero o fracturas con luxacin.
- Artritis reumatoide en

Abordaje
La operacin puede realizarse en decbito prono o lateral, en un campo isqumico (fig. 4.88). La incisin cutnea es curva dorsorradial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.231.27). En primer lugar se prepara un colgajo de la porcin superficial del tendn del trceps, con pedculo dista1 al olcrauon, y a continuacin se inciden las fibras laterales msculo-tendinosas del msculo trceps a la altura del olcranon (fig. 4.89). Tras la incisin mediana del msculo trceps y la incisin de la cpsula articular se retrae el gmpo radial del trceps con el cuerpo adiposo en la fosa del olcranon y se exponen los residuos de la cabeza del radio ( f i g . 4.90).

Principio
En este mtodo se resecan las superficies articulares destruidas, se remodelan de forma plstica y se cubren con matenal autlogo o no. Con frecuencia se realiza en el mismo acto quirrgico una siuovectoma. Es imprescindible que los ligamentos colakrales estn intactos para que la intervencin sea exitosa. Nosotros realizamos la artroplastia de reseccin-interposicin en los casos en los que no parece razonable realizar una aloarfroplastia por motivos tciiicos o en operacin de revisin. En caso de infeccin bacteriana, por ejemplo tras el implaiite de endoprtesis totales, no empleamos tejido duran, sino que empleamos material autlogo.

Fig. 4.88Decbito lateral para el abordaje dorsal. Tras la realizacin del campo isqumico (no est dibujado) se apoya el brazo, quedando el antebrazo descubierto y con libertad de movimiento.

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en

J a articulacin del codo

Fig. 4.89 Preparacin de un colgajo con base dista1 a partir del tendn del trceps. Se contina con la incisin de a aponeurosis extensora radal y cubita al olcranon (lnea discontinua).
1 Msculo trceps braquial 2 Olcranon

Fig. 4.90 Tras la incisin mediana del msculo trceps y la sinovectorna de la articulacin desde dorsal, se luxa la cabeza destruida del radio y se osteotomiza y reseca, usando como proteccin dos palancas de Hohmann.
1 Msculo trceps braquial 2 Fosa del olcranon 3 Cvww adiposo 4 Cabeza del radio 5Olaanwi

Artroplastia de reseccin-interposicin en la articulacin del codo


Tcnica quirrgica
Se contina con la osteotoma y reseccin de la cabeza del radio. Las porciones dorsales y flexoras de la articulacin del hmero dista1 que estn destruidas se resecan parcialmente con un escoplo y se alisa11(fig. 4.91). El antebrazo se puede flexionar entonces al mximo, mientras que un asistente tracciona dorsalmente del olcranon y del tendn del trceps. Los restos de superficie articular de la incisura troclear se resecan y se alisan (fig. 4.92).

Fig. 4.91 a y b Transformacin de ias superficiesarticulares de la trciea del hrnero con un escoplo y un raspador.
1 Epicondilo lateral del hrnero 2 Olcranon 3 Trclea d e hrnero

Fig. 4.92 a y b Reseccin de los restos de cartlago y transforrnacin plstica de la incisura troclear con el raspador. La lnea discontinua muestra la reseccin parcial del extremo del proceso coronoides, cuya realizacin resulta ventajosa.

4.2 Intervenciones reumatoquirurgicas en la articulacin del codo


Interposicin con tejido capsular
En articulaciones con ligamentos laxos y amplios defectos seos pueden cubrirse los restos de la trclea humeral con la regin flexora de la cpsula aiticular fibrosa. Para ello es necesaria una traccin dorsal del olcranon (fig. 4.93). La

cpsula puede desprenderse dcl proceso coronoides y se moviliza. Se realizan tres taladros en el hmero dista1 y el colgajo flexor se fija transseo con material no reabsorbible (fig. 4.94).

Fig. 4.93 Retraccin dorsal del cbito, exposicin e incisin (lnea discontinua) de la cpsula articular flexora.
2 Fosa del olcranon 3 Cuerpo adiposo

Msculo trceps braquial

4 5 6

Radio Capsula articular Olcranon

Fig. 4.94 La cpsula articular fibrosa flexora desprendida se fi)a transsea al hrnero.
1 =rc.;, 2 icc:rri

al?,;

uc o..rn?Io

neo:. <:<! ii;rnero

Artroplastia de reseccin-interposicin en la articulacin del codo


Artroplastia de interposicin con fascia lata o Lyodura
Se reseca un injerto de 4,s x 8 cm de la regin medial de la fascia lata en el tracto iliotibial. El lugar donante debena cerrarse si es posible, y se coloca un drenaje de Redon. Si no es posible cerrar la fascia, se recomienda incidir el tracto iliotibial en sentido proximal y dista1 unos cuantos centmetros y colocar un vendaje compresivo durante 6 semanas (fig. 4.95). Tambin es posible emplear Lyodura de un tamao adecuado. Las figuras 4.96 a-c muestran la tcnica de fijacin del injerto en el hmero distal. En primer lugar se realizan 4-6 taladros dorsoventrales, protegiendo el tejido blando de la cara flexora con palancas de Holimam y rnanteniendo la articulacin flexionada (fig. 4.96 a). El injerto se sutura con material no reabsorbible de 210, pasando el material de sutura de veritral a dorsal, corno muestra la figura 4.96 b. A continuacin se anudan en la regin dorsal los hilos.

ii*
5

i
i
1

\/

Fig. 4.95 El injerto libre de fascia se toma del tracto iliotibial, en la cara lateral del muslo. Tambin es posible emplear Lyodura.

Fig. 4.96 a Las porcioiies ventrales de la articulacin se protegen con palancas de Hohrnann. A continuacin se realizan 4-6 taladros.

bE l injerto dotado con hilos no reabsorbibles se coloca ventral y se pasan los hilos de ventral a dorsal.

c Fijacin en a cara extensora del injerto mediante 4-6 nudos.

4.2 Intervenciones reumatoquirrqicas en la articulacin del codo


Artroplastia de interposicin de Tillmann
En el mtodo descrito por Tillmann se emplea la brida central del tendn del trceps como interpuesto entre el hmero y el cbito. En primer lugar se trepana la fosa del olcranon (fig. 4.97). Entonces se introduce el tendn desde la cara flexora por la fosa del olcranon y se fija con algunas suturas a la incisura troclear (fig. 4.98). Tras comprobar que la tensin sea conecta v la movilidad de la articulacin. se realiza una fijacin transsea del tendn en la cara extensora del hmero (fig. 4.99). Hay que prestar atencin para que la articulacin est extendida unos 20 grados antes de colocar las sutiuas transseas, porque si no podra producirse una contractura flexora (fig. 4.100).

Fig. 4.97Trepanacin de la fosa del olcranon con broca y escoplo fino.


1 Epicndilo lateral del humero 2 Eplcondilo medial del hmero

Fig. 4.98 E l tendn del trceps se fija en primer iugar en la regin

lateral de la fosa troclear, transsea, y a continuacin se introduce desde ventral a travs de la fosa del olcranon abierta.
1 Tendn del msculo triceps braquial 2 Msculo triceps braquial 3 Ligamento colateral radial 4 Olcranon
5

Ligamento colateral cubital

Fig. 4.99 Estado tras la sutura transsea del tendn del trceps en el hrnero distal. Refijacin de la aponeuross exiensora en el olcranon radial y cubital.
1 2 3 4
Hrnera

Tendn del msculo trceDs braauial Msculo trceps braquial Olcranon

Artroplastia de reseccin-interposicin'en la articulacin del codo


--

Cierre de la herida
En el mtodo de Tillmann el cierre de la herida es algo ms complicado que en las artroplastias de reseccin-interposicin convencionales, . va que . no se disvone de la vorcin central del tendn del trceps. Por tanto, es preciso adaptar bien los colgajos laterales del trceps con la transicin tenomuscular y fijarlo transseo en la apfisis del olcranon (fig. 4.101). Tras este paso se abre la isqnemia y se realiza hemostasia; se coloca un drenaje de Redon. A continuacin se cierra el subcutis y la piel por capas.

Fig. 4.100 El esquema rnuesira que el tendn del trceps no debe fijarse con 90 grados de flexin, sino que se fija con 20 grados. De otra forma s e producira un dficii de extensin.

y radial del tendn del Fig. 4.101 Rafia de las porciones cub~tal trceps, y fijacin al olcranon. Se recomienda el empleo de rnaterial no reabsorbible en e olcranon.

Tratamiento postoperatorio
iYosotros recomendamos la colocacin de una frula dorsal de escayola con 80 grados de flexin y elevacin del antebrazo. Tras el primer cambio de vendaje, el 2." da tras la operacin. se comienza con la movilizacin asistida. Hasta el da 14 tras la operacin debera alcanzarse una flexin de hasta 120". En las articulaciones inestables se recomienda el smpleo de frulas para el codo durante 6 semanas.

Complicaciones
El problema principal de los mtodos quirrgicos descritos son las inestabilidades en caso de aparatos cpsulo-ligamentosos laxos y la amplia reseccin sea. En caso de huesos osteoporticos son posibles fracturas, especialmente del cndilo media1 del hmero. En caso de fracturas se recomienda una osteosntesis, preferentemente con placa (de pequeos fragmentos). La fijacin con alambres de Kirschner suele ser inestable.
Bibliografa
Gschwend, N,: Die operarive Behandlung der chronischen Polyarthl-itis, 2. Autl. Thieme, Stuitgart 1977

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo

Aloartroplastia del codo

Indicacin
- Artritis reumatoide en estadio IV y V de Larsen, Dale y
Eek. - Artrosis. - Artrosis postraumtica con deformidad y limitacin del movimiento. - Anquilosis tras artntis reumatoide juvenil. - Artropata hemofflica en estadio destructivo.

Plan quirrgico
Una radiografa prequirrgica con frecuencia no es del todo fiable debido a las contracturas tlexoras que se producen. Sin embargo, se puede estimar aproximadamente el tamao de la prtesis gracias a los patrones radjolgicos. Para el componente humeral resulta ms apropiada la proyeccin a.-p., mientras que para el componente cubital es ms apropiada la proyeccin lateral.

Principio
Los resuliados de la aloartroplastia del codo no han conseguido hasta la fecha una calidad comparable con la conseguida en la ciruga de la cadera o de la rodilla. El componente humeral, sobre todo, tiende a la laxitud debido a las grandes exigencias mecnicas. Entre las numerosas prtesis existentes en el mercado describimos dos articulaciones artificiales de diversa concepcin: una prtesis desbloqueada de Souter y una prtesis semibloqueada de Gschwend, Scheier y Bahler. Nosotros empleamos las prtesis de Souter en pacientes con articulaciones dolorosas pero estables, mientras que en las articulaciones inestables preferimos la prtesis GSB.

Abordaje
Nosotros empleamos un abordaje dorsal, por lo que el paciente se encuentra en decbito prono (fig. 4.102) o decbito lateral. La incisin cutnea es curva hacia dorsorradial.

Prtesis desbloqueada del codo (Souter-Strathclyde)


Para la implantacin de esta endoprtesis es indispensable una estabilidad suficiente de los ligamentos colaterales y suficiente sustancia sea en la regin condilar. Su versin estndar se presenta en tres tamaos (pequeo, mediano y grande), y, adems, se dispone de prtesis humerales con caa intramedular en caso de grandes prdidas seas. La prtesis humeral sustituye a la trclea humeral y tiene la forma de un estribo. La prtesis cubital cncava es de polietileno y se corresponde con la forma de la incisura troclear cubital. Souter recomienda no emplear una prtesis humeral de tamao pequeo, ni siquiera en mujeres. Es posible combinar uria prtesis humeral mediana con una prtesis cubital pequea, pero es preferible el empleo de prtesis de igual tamao, ya que producen una mejor estabilidad.

Fig. 4.102 Paciente en decbito prono, con el codo flexionauu; campo isqumico.

Aloartroplastia del codo


Tcnica quirrgica
Tras la exposicin del tendn del trceps se diseca un colgajo del tendn superficial del trceps de unos 2 cm de ancho y 7 cm d e largo, con base distal (fig. 4.103). Se realiza la incisin central del msculo triceps (fig. 4.104). A continuacin se prolonga la incisin distalmente por la cara radial, cerca del olcranon, y se expone la fosa del olcranori. Las porciones media1 y profunda del msculo trceps se desprenden del olcranon (fig. 4.105). Despus se moviliza el cuerpo adiposo que se encuentra en la fosa del olcranon, y se prepara en sentido lateral en una capa junto con la porcin lateral del tendn del trceps y con el msculo ancneo (fig. 4.106). Se contina con la sinovectoma del codo desde dorsal, la incisin de la cpsula articular sobre la articulacin radiocubital proximal y la osteotoma del extremo del proceso del olcranon, tal y como se representa en la figura 4.108. La cabeza del radio puede luxarse a continuacin en sentido dorsal y se apalanca hacia arriba. Normalmente se encuentra bastante destmida y se resecan los restos de la cabeza del radio con la proteccin de dos pequeos ganchos de Hohmann (fig. 4.107). La cavidad medula del radio se cierra con cera sea. Despus se expone la cara media1 de la articulacin del codo, prestando un cuidado especial para proteger el nervio cubital. En primer lugar se desprende el msculo tnceps del epicndilo medial, y a continuacin se desprenden cerca del hueso las porciones humeral y cubital del msculo cubital anterior junto con el nervio cubital, que slo se expone, cuando no se est seguro de su situacin y recorrido. El origen del ligamento colateral cubital se conserva (fig. 4.108). En la cara medial de la incisura troclear del cbito se encuentran en ocasiones osteofitos que pueden producir lesiones perifricas del nervio cubital; en caso necesario se resecan (fig. 4.108). Para una correcta exposicin de la regin diafisaria distal del hmero pueden emplearse dos palancas de Hohmann o una pinza de reposicin sea grande. Entonces se coloca la gua de resec-

Fg.4.103 Tras la incisiOn de la piel y del subcutis se prepara un cobaiocon base distal de la reain superficialy central del tendn dd%ceps y se separa de la misculaura.
1 TendM del msculo tnceps braquial

Fig. 4.104 La musculatura del iriceps se incide mediana hasta hueso y a cpsula articular (lnea roja discontinua).
1 Tendn del 2 Olcranon

msculo trceps braqual

2l3$uxmm

4.2

Intervenciones reumatoauirraicas en la articulacin del codo


sea, para evitar fracturas del hueso, que con frecuencia presenta osteoporosis. Hay que prestar atencin especial a la regin metafisaria media1 (fig. 4.112). La prtesis humeral de psueba del tamao apropiado se implanta con el aparato de implante humeral, de forma que el eje diafisario y el eje longitudinal del aparato de implante se encuentren en la misma lnea (fig. 4.113 a). Hay que prestar atencin a que el lado correcto del aparato de implante (en nuestro caso el derecho) sea visible al cirujano en el mango. Slo de esa forma es posible una colocacin fisiolgica de la prtesis en valgus. Si por el contrario se coloca el mango invertido, se produce una malposicin vara del implante de prueba. Debe evitarse presionar la prtesis contra resistencia. Con frecuencia es necesario horadar ms el hueso metafisario para que el ala medial de la prtesis y los enganches laterales asienten correctamente (fig. 4.113 b). Despus puede colocarse el cierre medular de polietileno (fig. 4.113 c).

cin, de manera que su prolongacin en forma de ranura se encuentre paralela al eje diafisario. Las ramas distales de la gua de reseccin son asimtricas. La rama medial es ms larga que la lateral; ambas deben situarse respectivamente a la altura del lmite medial y lateral de la trclea humeral (fig. 4.109). El recorrido del eje diafisario del hmero y la amplitud de la reseccin intercondilar se marcan con un rotulador (fig. 4.110). El codo se flexiona entonces en ngulo agudo, y se introduce el mango de una palanca de Hohmann o de una esptula flexible en la regin ventral de la cpsula para proteger el tejido blando. Con una fresa de Lindemann o una pequea sierra se reseca la porcin osteoarticular intercondilar y se extrae (fig. 4.111). Las porciones distales del captulo del hmero y del cndilo medid del hmero se horadan con una fresa redonda para que la prtesis pueda ser introducida. En este punto se recomienda la fijacin de la difisis dista1 del hmero con una pinza de reposicin

Fig. 4.105 El tendn del trceps desprendido se envuelve en un pao hmedo para que no se deseque. Se contina con e desprendimiento de la porcin radial del msculo trceps del olcranon y del msculo ancneo del cbito (lnea discontinua). msculo trceps braquial 2 Casula aicular 3 ,krmon - ,t..-9.~%cio anconm
Tmdon del

Fig. 4.106La cpsula ariicuiar se reseca y se realiza una sinovectoma dorsal. Despus s e inciden la porcin radial de a cpsula y el ligamento anular del radio (lnea discontinua). Msculo trceps braquial Cpsula aiticuar Olcranon Llgarnento anular del radio 5 Msculo supinador
1

2 3 4

Aloartroplastia del codo

Fig. 4.107 Tras a sinovectoma dorsal se iuxan los residuos de la cabeza del radio y se introducen dos apaiancas de Hohmann. O s teoioma y reseccin de la cabeza del radio (lnea discontinua).
1 Tendn del musculo trceps braquial 2 Trclea humeral 3 Incisura troclear del cbito
4 5

Cabeza del radio Ligamento anular del radio

Fig. 4.108 Se desprenden las porciones mediales del tendn del trceps del olcranon. Si es necesario puede buscarse anleriormente e nervio cubital y se expone. Se contina con el desprendimiento de las porciones humeral y cubital del msculo cubital anterior, prestando atencin tambin a newio cubtal. Los osteofitos de ia regin medial de la incisura troclear pueden resecarse con un escopl~ o con una pinza de Luer. La apfisis del olcranon se osteotomiza para mejorar la visin y se reseca (lnea discontinua).
1 2 3 4

Msculo trceps braquial Fosa del olcranon Olkranon Osteofiio

5 6 7 8

Msculo cubiial anterior Newio cubital Ligamento colateral cubital Epicndilo rnedal del hrnero

-3

, ,
1' 2'
i Epicndilo medial del hrnero

a
-

kg. 4.109 a y b La gua de reseccin se coloca paralela al eje chisario. l a s ramas de la gua de corte son asimtricas y se e n m u a n a la d u r a del l h i t e media1 y lateral de la trclea del hw o .

2 Trclea humeral 3 Epicndilo lateral de hmero 4 Captulo humeral

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del

codo

Fig. 4.110 La articulacin se flexiona en ngulo agudo y se realiza la sinovectomia de ias porciones ventrales de la articulacin. Proteccin del tejido blando con una esptula o con el mango de una palanca de Hohmann. Ligera exposicin de la epfisis distai del hmero, sin desperiostizacin; marcaje de la reseccin sea inter condilar y del eje diafisario.
1 Trclea humeral 2 Capitulo humeral 3 Radio
4

Fig. 4.111 a y b Osteotoma y reseccin del bloque seo intercondilar con una fresa de Lindernann. Fosa del oicranon Captulo del hmero 3 Troclea del hrnero 4 Epicndilo rnedial del hrnero
1 2

Ligamento colateral cubital

5 Epicndilo medial del hrnero

Capitulo hurnerai
hmero

2 Epicndilo m e d i

Aloartroplastia del codo

Fig. 4.113 a Se coloca la prtesis de prueba con el aparato de implante de tal manera que el pico de enganche redondo sea radial y el aparato de implante sea paraleio al eie diafisario del hmero (lnea discontinua) b Posicin correcta de la crtesis de prueba. vista distal. c A continuacin se introduce un tope de polietiieno en el espacio medular.
1 Epicndilo rnedial de hrnero 2 Prtesis de prueba del hrnero 3 Tope de polietileno para a cavidad rnedular 4 Aparato de implante para a prtesis del hrnero 5 Aparatode implante parael tope medular

Preparacin de la prtesis cubital


La incisura troclear se osteotomiza con una sierra oscilante o serrucho (figs. 4.114 a y b). Para evitar una fractura del olcranon se resecan parcialmente las porciones dorsales del mismo, inmediatamente tras la superficie articular. La cavidad medular de la difisis del cbito y del olcranon se horadan entonces con una fresa (fig. 4.114 c). La prtesis cubital del prueba se intmduce en la difisis cubital con un aparato de implante (fig. 4.115 a). Hay que prestar atencin para que la prtesis y el plano de osteotoma del olcranon sean paralelos (fig. 4.155 b). Despus puede colocarse el tope de polietileno en la cavidad medular (fig. 4.116). A continuacin se reponen los componentes articulares y se comprueba la amplitud de movimientos y la estabilidad de la prtesis en extensin y flexin (fig. 4.117). Como la fosa del olcranon se encuentra hueca durante esta prueba, es posible un ngulo de movimiento de 120". Con la articulacin flexionada en ngulo recto, se presiona el antebrazo hacia arriba para comprobar la estabilidad dorsoventral. Si se produce una luxacin dorsal, normalmente se debe a un asentamientoincorrecto Q e la prtesis cubital, o se estim demasiado pequea.

1 Epicndo rnedial del hrnero


2 Incisura troclear cubital

3 Olcranon 4 Captulo del hrnero 5 Apfisis coronoides 6 Cbito

Figs. 4.114 a-c Preparacin de la prtesis cubital. a y b Osteotoma de la incisura trocear del cbito. importante: en caso de osteoporosis debe resecarse menos hueso del marcado. c Horadamiento de la cavidad rnedular con una fresa esfrica.

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo

Fig. 4.1 15 a y b Colocacin de la prtesis cubital. Representacin esquemtica desde el punto de vista lateral y superior. La prtesis se introduce con un aparato de implante (a). La superiicie dorsal de la prtesis y el plano de osteotoma del olcranon deben ser paralelos (b).

1 Proceso coronoides 2 Oiecranon 3 Prtesis cubita de prueba

Fig. 4.116 Colocacin de un tope medular cubital con un apar de implante.


1 Tope medular de poiietileno 2 Aparato de implante 3 Olcranon

Fig. 4.1 17 a-c Reposicin y posicin correcta de los componentes articulares, a vista superior en flexin, b en extensin, c vista lateral en flexin. Debe excluirse una dislocacin de los componentes articulares.
1 Ep~cndilo iateral del hmero 2 Prtesis cubitai de prueba 3 Olkranon 4 Prtesis humeral de prueba 5 ED~cndilo medial del hmero

Aloartroplastia del codo


Cementacin de los componentes prostticos
Antes de la cementacin se colocan hilos no reabsorbibles en el extremo del olcranon Y laterales, de forma uanssea, para la refijacin de las porciones desprendidas del tendn del trceps y de la cpsula articular radial (fig. 4.118). Tras el lavado de la cavidad medular, para limpiar posibles residuos seos, recomendamos cementar en primer lugar la prtesis cubital. Esta se presiona contra el olcranon con una pinza especial, garantizando una posicin correcta del componente cubital. La pinza se retira tras el endurecimiento del cernento. Despus se efecta la cementacin y el implante de la prtesis humeral de metal con un aparato de implante. Se eliminan los restos de cemento del cndilo medial del hmero; en el defecto que queda se colocan fragmentos
seos resecados co,i anterioridad, para que no se produzca

tras la operacin una lesin del nervio radial (fig. 4.119). E2


endurecimiento del cemento puede producirse con el codo en extensin. Si existen restos de cemento en la fosa del olcranon, se eliminan. Tras reinstaurar el riego sanguneo y realizar hemostasia se fijan de nuevo las porciones radiales de la cpsula y el ligamento anular del radio al cbito mediante suturas transseas (fig. 4.120).

Fig. 4.118 Realizacin de canales taladrados para la refijacin transsea de la cpsula y tendones.
1
2 3

Olecranon Incisura radial del cbito Tendn del msculo trceps braquial

Fig. 4.1 9 Estado tras la cementacin de las prtesis del cbito y del hm ro E l cemento seo an blando del epicndilo medial del hmero se sustituye por un fragmento seo previamente resecado, de forma que s e consiga una buena superficie de deslizamientopara el nervio radial.

2 3
4 5

Radio Cbito Captulo humeral Prtesis cubital de poietileno Prtesis hurneral

6 Epicndilo medial del hmero

7 Cemento seo

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


Cierre de la herida
Tras el control de estabilidad y movimiento se abre el riego sanguneo, se coloca un drenaje de Redon y se realiza hemostasia. Las porciones media1 y lateral del tendn del trceps se fijan transseas al olcranon (figs. 4.120 y 4.121). La parte superficial y central del tendn se fija con puntos sueltos. Se contina con el cierre por capas de la herida. Tras la operacin se coloca una frula de escayola almohadillada dorsal, con unos 80" de flexin, y se mantiene el brazo elevado (figs. 4.122, 4.123).

Fig. 4.120 Refijacin transsea en e cbito de la porcin radial de la cwsula v del lioarnento anular del radio. Estado tras la colocacin de un'injertoseo en el epicndilo rnedial del hrnero.
1 Epicndilo lateral 2 Ligamento anular del radio 3 Injerto seo
4 EDicbndilo rnediai del hrnero

Fig. 4.121 Tras lacolocacin de un drenaje de Redon y realizacin de hemostasia se fija de nuevo el tendn del irceps al olcranon.
1 ysculo trceps braquial 2 Olcranon

3 Msculo ancneo 4 Tendn del msculo trceps braquial

5 ~scuio triceps braquial

Aloartroplastia del codo

Fig. 4.122 Fijacrn de las porciones laterales del trceps y del vigajo de la aponeurosis del trceps con puntos sueltos.
1 Tendn del msculo trcepsbraquial 2 Olecranon 3 Msculo anconeo 4 Msculo trceps braquial

Fig. 4.123 Vendaje dorsal de escayolacon 80-90"delexin y rGra cin media.

Tratamiento postoperatorio
Movilizacin de la articulacin del hombro en los dos primeros das tras la operacin; el 3."' da cambio de vendaje y comienzo de la movilizacin asistida del codo. La frula dorsal debe llevarse unas 2 semanas. La movilizacin debera ser suave y no debe forzarse. Sin embargo, el objetivo es una flexin postoperatoria de 120". Esta amplitud de movimiento normalmente no se consigue durante la estancia estacionaria, sino que se concluye el tratamiento estacionario cuando se consigue una flexin de al menos 90".

Complicaciones
Si se respeta una tcnica quinirgica atraumtica, las complicaciones debidas al sistema vascular o nervioso son raras. Se observan irritaciones del nervio cnbital; se producen casi exclusivamente debido a tracciones fuertes o presin con ganchos. Los residuos de cemento o los osteofitos en el suelo del surco del nervio cubital tienen que ser extirpados. Para evitar malposiciones y luxaciones de la prtesis es importante una alineacin correcta del eje de la prtesis humeral, as como una rotacin correcta de la prtesis cubital. Si se producen liixaciones postoperatorias de la prtesis, se recomienda la reposicin cerrada e inmovilizacin con una frula de escayola durante 3 semanas. Si la reposicin cerrada no es efectiva y la articulacin sigue siendo inestable recomendamos una revisin abierta con intercambio de la prtesis cnbital.

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


Prtesis de GSB semibloqueada para el codo
Principio
El modelo GSB es una prtesis en bisagra que est unida a la espiga de la cavidad medular del cbito. Debido a la unin de las prtesis es posible una pequea rotacin del cbito con respecto al hmero. Nosotros empleamos esta prtesis en articulaciones altamente inestables, ya que en estos casos la posibilidad de una dislocacin postoperatoria es menor que en el caso de las prtesis desbloqueadas.

Plan quirrgico
Con la ayuda de un patrn radiolgico puede elegirse antes de la intervencin el tamao de la prtesis (dos tamaos). En el esquema de prueba debera dibujarse el eje diafisario del hmero y su distancia a los epicndilos lateral y medial. De esta forma se puede determinal- durante la operacin la posicin de la aguja de Steinmann, que sirve como pincho gua. La posicin del componente humeral de la prtesis debera planearse de forma que la regin metafisaria medial y lateral tenga aproximadamente la misma anchura en la zona supracondilar.

Abordaje
La operacin se realiza en decbito prono o lateral con abordaje dorsal (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.23-1.29). Tras la incisin de la piel y del tejido subcutneo se busca en primer lugar el nervio cubital y se expone. Se contina con la incisin central del tendn del trceps y la prolongacin del corte sobre el olcranon, hasta unos 6 cm distal al extremo del olcranon (fig. 4.124). Con un osteotomo agudo de Lambotte se desprenden las porciones laterales y mediales del tendn del trceps y del msculo ancneo junto con finas lamelas seas (fig. 4.125).

Fig. 4.124Tras la incision de a piel y el subcutis se inciden central mente e tendn del trceps y la musculatura y se ampla la incisin unos 6-7cm distal sobre el olcranon (lnea discontinua).Se reco mienda la exposicin del nervio cubiial.
1 2 3 4

Fig. 4.125 El tendn del trceps y el msculo ancneo, en la cara laterai, y el tendn del trceps y el msculo cubital anterior s e desprenden d e olcranon junto con una escama sea del olcranon empleando un osteotomo agudo de Lambotie. Osteotomadei extremo del olecranon y exposicin de la cpsula radiohumeral.
1

Msculo trceps braqual Olcranon Nervio cubital Hmero

2 3
4

Msculo trceps braquial Fosa del olcranon Olcranon Ligamento anular del radio

5 Cbito

Aloartroplastia del codo


Tcnica quirrgica
Se contina con la reseccin de la cpsula articular, la incisin de la articulacin humerorradial proxirnal y la luxacin dorsal de la cabeza del radio. sta se rodea con dos pequeas palancas de Hohmann, y a continuacin se osteotomiza y se extrae (fig. 4.126). En la cara media1 se desprende cuidadosamente el tendn del trceps para evitar una lesin del nervio cubital. A continuacin se rodea la difisis distal del hmero con dos palancas de Hohmann, evitndose una despenostizacin de esta regin. Tras la extirpacin de osteofitos de la trclea del hmero, se coloca distal una placa medidora, para poder marcar el punto de entrada de la aguja de Steinmann, segn el plan quirrgico. En este punto, que se corresponde con el centro diafisano, se taladra el hmero y a continuacin se introduce el clavo de Steinmann (fig. 4.127). Se introducen hasta el tope el clavo de Steinmann y el perno de fijacin para la gua de taladro del hmero y a continuacin se coloca la gua de taladro. sta se fija en primer lugar distal, con dos varillas (fig. 4.128). A continuacin se realizan dos taladros proximales para marcar el bloque seo intercondilar (fig. 4.129). Si se emplea una prtesis grande, se utilizan los orificios proximales. Entonces se realizan los cortes con la sierra oscilante, resecando los restos de la trclea humeral y del captulo. Tras extraer la gua de taladro se introducen en los orificios proximales dos agujas y un pasador, que sirven de fijacin para la gua en caja (fig. 4.130). Empleando una hoja de sierra estrecha (corte proximal) se osteotomiza el bloque seo intercondilar y se exrrae (fig. 4.131). El distribuidor se introduce en el orificio taladrado del clavo de Steinmann y se introduce la gua de taladro en la regin intercondilar hasta el tope (fig. 4.132). Entonces se realizan orificios laterales de delimitacin para la difisis de la prtesis con la broca espiral. Para evitar taladros demasiado profundos y lesiones de la difisis humeral la broca tiene un dispositivo de tope. Tras extraer la gua de taladros se ampla el canal seo metafisario entre los orificios lateral y central para alojar la difisis de la prtesis (fig. 4.133). Para ello se emplean fresas medulares de diversa forma y tarnao. El raspador para el hmero se -ja a continuacin en el

Fig. 4.126 Tras la escisin de la cpsula y la sinovectoma dorsal se Iwa dorsalmente la cabeza del radio, se rodea con dos pequeas palancas de Hohmann, se osteotomiza (lnea discontinua)y se reseca.
1 Fosa del olcranon 2 Capiiulo del hmero 3 Cabeza del radio 4 ujto

Fig. 4.127 E n el hmero distal se coloca una placa medidora y se marca el centro de la diiisis humeral, determinado antes de la operacin. Tras extraer el rnatedal seo de la cara extensora de la trclea humeral se horada la cavidad medular y entonces se introduce el clavo de Steinrnann hasta el tope.
1
2 3

Fosa del olcranon Capitulo humeral Olcranon E~icOndio media del hmero

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


dispositivo de introduccin, y se introduce con un martillo en la cavidad medular hasta que el extremo del raspador se encuentre a la altura de los cndilos resecados (fig. 4.134). Entonces se flexiona el codo en ngulo agudo y se eleva el hmero. Si la visin es insuficiente es necesario desprender parcialmente la porcin ventral de la cpsula, y adems debena realizarse una osteotoma del extremo del olcranon. Con una hoja de sierra pequea se osteotomizan las porciones flexoras de los cndilos y los residuos se eliminan con un raspador, correspondiendo a la prtesis intercondilar (fig. 4.135). Tras extraer el raspador puede introducirse la prtesis de prueba hasta que la regin condilar asiente bien, sobre todo en la regin ventral (fig. 4.136).

Fig. 4.128 La gua de taladros del hmero distal s e coloca sobre el perno del clavo de Steinmann y s e fija disialmente con dos agujas.
1 Epicndilo medial del hmero 2 Hmero 3 Epicndio lateral del hmero
4

Fig. 4.129 Tras a reseccin distal de los cndilos s e realizan dos orificios con una broca de 2,7 mm paralelos a la gua de corte para marcar la reseccin intercondlar.
1 Epicndlo media del hrnero 2 Epicndilo lateral del hrnero 3 Capitulo del hmero

CaDitulo humeral

Fig. 4.130 Tras extraer la gua de raiaaros se ocupan los orificios realizados con dos agujas y una grapa. A continuacin se coloca la gua en caja.
1 Epicndilo lateral del hmero 2 W l o del hrnero 3 Trclea del hrnero
4

Fig. 4.131 Osteotoma iniercondilar con la sierra oscilante (hoja estrecha).


1 Epicndilo lateral del hmero 2 Capitulo del hmero 3 Trclea del hmero 4 Epicndilo media1 del hmem

Epicndilo medial del hmeru

Aloartroplastia del codo

Fig. 4.132 Se introduce el distribuidor de la gua de taladros intrarneduar del hmero en la difisis humeral hasta que ia gua de taladros asiente entre los cndilos.
1
1 Epicndilo lateral del humera 2 Captuio del hrnero

3 Trclea del humero 4 Epicndilo rnedial del hmero

Fig. 4.133 a y b Taladro de o s orificios laterales de delimitacin con una broca espiral hasta el tope. Extraccin de la gua de taladro y ampliacin de la cavidad rneduar con fresas medulares.
1 Epicndilo lateral del hrnero 2 Epicndilo rnedial del hrnero

Fig. 4.134 Introduccin de un raspador de hmero con el instrumental de insercin y el martillo deslizador hasta la delirntacin dista1 del raspador a la altura de los cndilos resecados.

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo

Figs. 4.135 a y b Reseccin en la cara fexora y extensora de los cndilos humerales. c A continuacin se aplanan los cndilos con un raspador, correspondiendo a la forma de a prtesis dista1 del hmero.
1 Eptcndilo rnedial del hmero 2 Cabeza del hrnero

3 Epicndilo lateral del hmero

F ~ ~4.136 s . a-c Tras extraer el raspador se introduce la prtesis

humeral hasta que la prtesis asiente firmemente en el hueso.


1 Epcndio lateral del hmero 2 Epcndio medial del hmero

AIoartroplastia del codo


Preparacin de la prtesis cubital
En la preparacin del cbito hay que observar que el aparato de los ligamentos colaterales, especialmente la insercin cubital del ligamento colateral cubital, no est desinsertado. La incisin de la cpsula debera ser por tanto extensora-cnbital (figs. 4.137,4.138). Los residuos de la superficie articular de la incisura troclear se resecan con una sierra oscilante pequea (fig. 4.139). Para evitar una fractura del olcranon recomendamos realizar un taladro antes de cortar con la sierra (fig. 4.140). El orificio en el extremo de la prtesis puede emplearse como objetivo para introducir el clavo de Steinmann en el cbito; el clavo se introduce hasta la Inai'ca. La fresa medular acanalada se introduce coaxial sobre el clavo de Steinmann y se fresa la cavidad medular. En caso de esclerosis sea, si es necesario se puede ampliar dorsal y ventralmente la luz de la cavidad medular con una fresa pequea (fig. 4.141). Con un aparato de insercin y un martillo deslizante se introduce entonces el raspador en la cavidad medular (fig. 4.142). Despus se extrae el raspador y se introduce la prtesis con el aparato de insercin (fig. 4.143). Hay que prestar atencin para que la varilla directriz del aparato de insercin sea paralela al eje longitudinal de la difisis humeral, para evitar malposiciones de rotacin del componente prosttico cubital. Si la prtesis cubital asienta correctamente se extrae el aparato de insercin y se acoplan las prtesis de prueba con un reposicionador (fig. 4.144). Este paso se realiza mejor con la articulacin flexionada en ngulo recto. Se contina

Fig. 4.137 Representacin esquemtica de las uniones cpsuloligamentosas y de la ariiculacin del codo; vista medial. La lnea discontnua muestra la direccin de la incisin capsular, preservando e ligamento colateral medial.
1
2 3

Fig. 4.138 Estado tras la capsulotoma medial y conservacin de la insercin del ligamento colateral cubital.
1 Hmero 2 Liganierito colateral niedial 3 Cbito C 4
5

Radio Ligamento anular del radio

Hmero Cpsula articular Ligamento colateral rnedial

4 Cbitn
~ ~

Llgarnento anuiar del radio

Fig. 4.139 La osteotoma de la incisura troclear del cbito (lnea d i n t i n u a ) se comienza con un taladro transversal.
; HUMO

Fgs. 4.140 a y b Tras realizar el taladro con una broca de 3,5rnm se realiza la osieotoma con la sierra oscilante.
1 Proceso coronoides 2 Incisura troclear del cbito 3 Olcranon

2 Irusura troclwr del cbito 3 Ligamento anular del radio

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo


Fgs. 4.141 a-c Perioracin de la cavidad medular cubtal con un clavo de Steinmann, sobre el cual se introduce a continuacin una fresa medular acanalada (se presenta en dos tamatios, b).En caso de esclerosis sea tiene que ampliarse adicionalmente la cavidad medular, dorsal y ventralmente, con fresas pequeas (c).
1 Hurnero 2 Cbito 3 Ligamento colateral rnedial

con los controles de movimiento y el examen de estabilidad. Si aparece un mecanismo de cierre inestable, la prtesis cubital es demasiado profunda. Para estos casos existen discos de apoyo de diversa altura con los que es posible un alargamiento del componente cubital de la prtesis (fig. 4.145). Con la ayuda de un instrumento especial de descompresin (fig. 4.146) se separan ambos componentes y se extraen (fig. 4.147). Antes de cementar los componentes prostticos se realizan en el olcranon varios taladros para alojar material de sutura no reabsorbible. Los hilos se colocan antes de la cementacin del componente cubital y sirven para la reinsercin del tendn del trceps desprendido. Tras el lavado de la cavidad medular y la extraccin de residuos seos, se tapa la cavidad medular con un tope de polietileno. Tras colocar un drenaje de Redon se introduce el cemento con una jeringa y se extrae el drenaje (fig. 4.148). A continuacin puede insertarse la prtesis humeral con un aparato de insercin (fig. 4.149). Antes de que se endurezca el cemento debe comprobarse la movilidad de la bisagra, y si es necesario se elimina cemento. El implante de la prtesis cubital se realiza de igual manera que en el hmero, pero la varilla directriz del aparato de insercin muestra la rotacin correcta de la prtesis cubital (fig. 4.150). Cuando se ha endurecido el cemento, se extrae el aparato de insercin y se acoplan ambos componentes con un ngulo de 90" con un reposicionador, colocando la unin basta el tope (fig. 4.151). Tras un ltimo control de la movilidad y de la estabilidad se abre el siego sanguneo y se efecta la hemostasia.

Fiy, 4,142 El emplaramientode la prtesis se prepara con un raspador con mango y mariillo deslizante.

Aloartroplastia del codo

Figs. 4.143 a-c La prtesis cubital de prueba se introduce con un instrumento de insercin de plstico. a Estructura del instrumento de insercin de dos partes, con varilla directriz, sobre la prtesis cubital de prueba. b Estado tras la introduccin de a ortesis de orueba. c La varilla directriz del instrumento'de insercir(debe ser paralela al eje diaiisario del hmero para que la rotacin de la prtesis sea correcta.
~~ ~ ~ ~ ~

1 Epicndio lateral del hrnero 2 Epicndio rnedal del hmero

3 Olcranon (restos) 4 Ligamento colateral rnedial

Fig. 4.144 Las prtesis de prueba humeral y cubital se acoplan con t

u 1 reposicionador. La reposicin es ms sencilla con la artculac k % M o n a d a 90".


1w
b medid del hrnero

2 CeUaKm (resios)

4.2 Intervenciones reumatoquirrgicas en la articulacin del codo

Figs. 4.145 a y b En caso de asentamiento demasiado profundo del componente cubital puede producirse una dislocacin del m e canismo de cierre. En este caso puede prolongarse la prtesis cubital con discos de apoyo de diversa altura (b), consiguiendo un acoplamiento seguro de los componentes prostticos.

Fig. 4.146 Con un instrumento descompresor se desacoplan los componentes de la prtesis.

Fig. 4.147 Extraccin de la prtesis humeral.


1 Epicndilo media1 del hmero 2 Ca~tulo humeral

Fig 4.148 Tras introducir un tope medular de polietileno y un dreel cemento con una jeringa naje de Redon se ~ntroduce

7'
i
Il

Aloaltroplastia del codo

~ i g s 4.150 . a Y b Estadotras el implante de la protesis cubital. directriz del aparato de inserclon es paralela Obselve que la d,aiisdm de h,jmero yafa que a rotacan de la ~ r cub'~ e I al tal sea correcta.

Varilla directfir del aparato de insercin cubital 3 prtesis humeral Aparam de insercin del componente cubital

1 Hmero

4.2 Intervenciones reurnatoquirrgicas en la articulacin del codo


Cierre de la herida
Fijacin transsea de las porciones desprendidas del tendn del trceps con ayuda de los hilos previamente colocados en

el lugar originano de insercin. Previamente se coloca un


drenaje de Redon profundo. Despus, cierre del subcutis y de la piel. Frula de escayola postoperatoria en 80-90" de flexin (fig. 4.152).

Fig. 4.151 Tras el endurecimiento dei cemento seo y tras comprobar la movilidad se acoplan los dos componentes prosttcos con un reposicionador en un ngulo de flexin de 90". La unin debe presionarse hasta el tope. Se colocaron hilos no reabsorbibles antes de la cementacin. Reinseicin transdsea del tendn del trceps en s u lugar originario de insercin.
1 Msculo trceps braquial
2 3

Fig. 4.152 L a inmovilizacin postoperatoria se realiza mediante una frula dorsal de escayoa con 80-90" de flexin y elevacin de la extremidad.

Olcranon Nerv~ocubital

Tratamiento postoperatorio
Tras el primer cambio de vendaje, el tercer da tras la operacin, se comienza con la movilizacin asistida. Hasta el da 14 debera conseguirse una flexin de 90". Se pretende una amplitud de movimiento de 120". La flexin y extensin activa se permiten tras 3 semanas.

Complicaciones
Raramente se presentan complicaciones neurovasculares. En pacientes con artritis reumatoide con medicacin con cortisona, terapia inmunosupresora y malas condiciones cutneas, la complicacin ms frecuente es la infeccin superficial y profunda, por lo que en estos casos es necesaia una antibioterapia perioperativa. Las fracturas intraoperatonas, especialmente del cndilo medial del hmero o del olcranon, deben corregirse con osteosntesis de placas o de bandas de tensin.

Bibliografa
Gschwend. N., J. Loehi-:Ellenbogenanhroplastik. Oirhopude 9 (1980) 158168 Souter, W A : bvolution of total ieplacernent arthroplasty of the elbow. lo Kashiwagi. D.: Elbow Joint. Elscvier, Arnsterdain 1985 (pp. 255-268)

Antebrazo
L. Zichner

5.Antebrazo

Pseudoartrosis del radio y del cbito

Las pseudoartrosis aparecen frecuentemente en el antebra zo, cuando uno de los dos huesos se ha fracturado y el ileso ha ejercido un mecanismo de bloqueo. Dependiendo del tipo de fractura, en caso de fractura completa del antebrazo puede estar excluida la cicatrizacin sea de un hueso, por ejemplo por interposicin de tejido blando.

cio de cilindro con 6 agujeros y dinmica, se fija a un lado con tomillos neutros y en el otro lado se colocan tomillos excntricos dinmicos, de forma que la pseudoartrosis se encuentre bajo presin (fig. 5.2).

Pseudoartrosis del radio


Posicin e incisin
Abordaje dorsolateral de Thompson (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.58-1.62)

Si se presenta una incurvacin de la difisis hay que realizar una osteotoma con cua. Hay . que . cuidar la igualdad de longitud.
En caso de oseudoartrosis atrfica hipovascular debe realizarse la osteotoma de tal forma (dado el caso corrigiendo una incurvacin v rotacin) . aue . se escinda el tejido atrfico (fig. 5.3).

Tcnica quirrgica
Si se trata de una artrosis hipertrfica, denominada en pata de elefante (fig. 5.1), sin dislocacin y sin diferencia de longitud, est indicada la eliminacin del callo esfrico que se ha formado. Se adapta una placa semicilndnca o de un ter-

Fig. 5.1 Representacin de una pseudoartrosis hipertrfica del radio.


1 Ps~t>doaTirosis del radio 4 Msculo extensor di~ital comn

Pseudoartrosis del radio y del cbito


2
1

Fig. 5.2 Escisin de las porciones hipertrficas del callo. Adaptacin de una placa de un tercio de cilindro de 6 agujeros y fijacin con compresin dinmica.

. - - ~ ~ 4 Msculo eAensor digital comn


~ ~

Fig. 5.3 Representacin de una pseudoartrosis atrfica del radio. Superficies de osteotoma marcadas.
1 Pseudoartrosisatrf~ca del radio 2 Superficies de osteotomia 5 6 7 8

3 Msculo primer radial externo 4 Msculo supinador

Msculo extensor digital comn Msculo abductor largo del puigar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del pulgar

5.Antebrazo
Se coloca esponjosa en el defecto, igualando la diferencia de longitud que se ha creado o que ya exista (fig. 5.4); la esponjosa se extrae como norma de la cresta iliaca (vase tcnica de extraccin). Finalmente, se adapta una placa de 6 orificios y se fija ocupando los orificios con tornillos con un fin neutralizador. Para terminar se adosa espanjosa alrededor de la pseudoartrosis preexistente (fig. 5.5).

Fig. 5.4 Tras la reseccin de la pseudoartrosis atrfica se llena el defecto con fragmentos de esponjosa extrada de la cresta iliaca.

4 Msculo supnador

8 Msculo extensor largo del pulgar

Fig. 5.5 Modelado de una placa de 1/3 de cilindro de 6 orificios en posicin neutral y adhesin de esponjosa autloga.
1 2 3 4

Cierre de la herida
Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida.

Esponjosa auiooga adosada Placa de neutralirac~n Msculo primer radial externo Msculo supinador

5 6 7 8

Msculo extensor digta comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del pulgar

Pseudoartrosis del radio y del cbito


Pseudoartrosis del cbito
Posicin e incisin
Abordaje lateral (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.66-1.69). Finalmente, se adapta una placa de 6 orificios y se fija con tornillos neutralizantes. Por ltimo se adosa esponjosa alrededor de la pseudoarirosis precedente (fig. 5.10).

Cierre de \a herida
Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida

Tcnica quirrgica
Si se trata de una pseudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante (fig. 5.6) sin dislocacin y sin diferencia de longitud, se indica la eliminacin del callo esfrico sobresaliente (fig. 5.6). Se adapta despus una placa dinmica de 112 113 de cilindro de 6 orificios, se fija a un lado con tornillos neutralizantes y al otro lado con tomillos dinmicos excntrcos, de forma que la pseudoartrosis se encuenwe bajo presin (fig. 5.7). Si se presenta una iiicurvacin hay que realizar una osteotoma en cua. Hay que prestar atencin a la igualdad de longitud. En caso de pseudoartrosis atrfica hipovascular debe realizarse la osteotoma de tal forma (dado el caso comgiendo una incurvacin y rotacin) que se escinda el tejido atrfico (fig. 5.8). Se coloca esponjosa en el defecto, igualando la diferencia de longitud creada o, dado el caso, preexistente (fig. 5.9); la esponjosa se extrae de la cresta iliaca (vase tcnica de extraccin).

Riesgos
Las lesiones vasculares o nerviosas precisan de microciniga. La lesin de la membrana intersea esconde el riesgo de la formacin de un callo puente y, por tanto, la limitacin de los movimientos de rotacin. El cierre de la herida no debera realizarse bajo tensin, porque si no seran posibles necrosis musculares y cutneas (contractura de Volkmann).

Mtodos alternativos
En caso de pseudoartrosis infectadas est indicado uii fijador externo, as como otros mtodos de fijacin externa (Altofix, Ilizarov, etc.).

Fg. 5.6 Representacin de una pseudoartrosis hipertrfica del cMO.

1 -03s hipertrfica del cbito 2 Msculo cubW posterior 3 Misado wbW antMor 4 R;rna&3aidelneMocubital

5.Antebrazo

Fig. 5.7 Tras eliminar e tejido exuberante del callo, se fija la pseudoarirosis mediante una placa dinmica de 1/3 de cilindro y de 6 orif~cios.
1 Pseudoartrosisdel cbito a~lanada

2 Placa dinmica de 113 de Cilindro y 6 orificios

3 Msculo cubital posterior 4 Msculo cubital anterior

del cbito y

2 Lneas de reseccin

3 Mhscuio cubital posieriol 4 Msculo cubital anter~or

Pseudoai?rosis del radio y del cbito

Fig. 5.9 Rellenado del defecto creado con esponjosa autloga.


1 Esponjosa autloga en el defecto 2 Msculo cubital posterior 3 Msculo cubital anterior

itralizacin
1 7 3 4
Esponjosa autloga adosada Placa d e neutrairacin d e 113 d e cilndro Msculo cubital posterioi Msculo cubital anterlor

Bibliografa
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5.Antebrazo

Osteotoma de acortamiento

Acortamiento del cbito


La discrepancia de longitud entre el radio y el cbito puede presentarse de forma congnita o postraumtica. Si ocasiona problemas en la mueca est indicado el acortamiento del cbito. Si existe simultneamente un mecanismo elstico, hay que discutir la fijacin del cbito elstico.

Mediante la osteotoma en 2 se evita una posicin defectuosa por rotacin.

Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.71 y 1.72.

Entonces se moldea una placa de 113 de cilindro de 6 orificios, de forma que los tornillos distales sean neutrales y los dos tornillos proximales compriman la osteotoma. Dependiendo de la localizacin de la placa, puede ocuparse uno de los orificios medios con un tornillo de compresin, que presiona las superficies longitudinales de la osteotoma (fiz. 5.12).

Tcnica quirrgica
Tras exponer el extremo distal del cbito se osteotomiza el cbito en Z, segn el acortamiento deseado, y se resecciona en ambos fragmentos la amplitud deseada de acortamiento (fig.5.11).

Fig. 5.11 Exposicin del cbito distal, liberacin subperistica del cbito y marcado de una osteotoma en Z representando la altura de la reseccin.
1 Cubito dlstal 2 Altura de a reseccion en os fragmentos distai y 3 Lnea en Z de osteotoma 4 Msculo cubital posterior 5 Periostio 6 Hueso piramidal 7 Rama dorsal del nervio cubital

proximal

Osteotoma de acortamiento

Fig. 5.12 Tras la reseccin a la altura deseada en los fragmentos distai y proximal, se adaptan las ramas en Z y se fijan mediante una placa de 1/3 de cilindro de 6 orificios, cuyos 2 orificios distales y

2 Placa dinmica de 113 de cilindro 3 Adaptacin de la osteotoma en Z 4 Transfixion de un tornillo neutral

1 Cblto disial

5 6 7
8

Msculo cublta posterior Periostio Hueso pirarnidai Rama dorsal del nervio cubitri~

Cierre de la herida
El tendn del msculo cubital posterior se repone y se cierra su vaina tendinosa. Tras la reseccin de la cabeza del cbito se debe estabilizar cuidadosamente el extremo distal del cbito mediante una sutura peristica-capsular. Si es necesario se fortalece la cpsula con la porcin proximal del retinculo extensor.

Tratamiento postoperatorio
Los ejercicios fisioteraputicos y los movimientos son posibles inmediatamente tras la operacin.
1

5.Antebrazo
Acortamiento del radio
a favor del radio pueden ser posLas diferencias de lon~itud traumticas o c o n g n h . Si no hay desviacin del eje se realiza la osteotoma de acortamiento en el radio distal. Tambin est indicada la osteotoma de acortamiento en caso de osteomalacia del hueso semilunar. Por medio de la osteotoma en z no se puede presentar una malposicin por rotacin.

Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.73-1.78.

los tomillos distales son neutrales la osreotoma, Dey los dos tomillos proximales pendiendo de la localizacin de la placa, puede ocuparse uno de los orificios centrales con un tornillo de compresin, que presiona las superficies longitudinales de la osteotoma (fig. 5.14).

Se modela una placa en

Tcnica quirrgica
Tras exponer el extremo distal del radio, se osteotomiza el radio en Z segn el acortamiento deseado y se resecciona la cantidad deseada para el acortamiento en ambos fragmentos (Fig. 5.13).

Fig. 5.13 Exposicin del radio distal y marcaje de la osteotoma en L. as como el nivel de reseccin.

Radio dista1 Arteria radial y venas satlite Lnea de osteotomia en Z Nivel de reseccin 5 Msculos flexordigital comn superiicia y flexor largo del pulga, 6 Msculo pronador cuadrado
1 2 3 4

Osteotoma de acortamiento

Fig. 5.14 Tras la osteotorna en Z y la reseccin sea en los fragmentos dista1 y proximal se adaptan las superficies de la osteotoma y se fijan con una placa en T, con tensin en el fragmento proximal.
2 Placa en T, dinmica 3 Msculo palmar mayor

1 Supeftices de osteotomia adaptadas

4 5

Msculo pronador redondo Arteria y vena rada1

Cierre de la herida
Se corresponde con el ci&e de la herida de la pgina 327.

Bibliografa
Almquisi. E. E., J. F. Boriis: Radial shorteniiig for treatment of Kienbnck's disease - a 5- to 10-year follow-up. J. Hand Surg. 7 (1982) 348-352 Anelsson, R.: Niveauoperationen be Mundbeinnekrose. Handchimrgie 5 (1973))87-196 t 1. Niechajew: Rndius shortcning in malacia af the lunate. Sc;ind. Eitken, O., J. plast. reconsti. Surg. 14 (1980) 191 - 196 Fischer, M., G. Segmller, G. Seniiwald: Lunatummalarie - lndikation und Grenren dcr Niveauoperation. Onhopade 22 (1993) 52-56 Nakarnura, R., T. Imaeda, T. Miura: Radial shortening for Kieiibock's diseiise. Factors affeciing the operative result. J. Hand Surg. 15-B (1990) 45-55 Ti-uinble. T., R. R. Glisson, A. V. Seiiher, J. R. Urbaniak: A. biomechanical cornparison o i the methods fur treating Kienbnck's disease. J . Hand Surg. 1 1-A (1986) 88-93

Tratamiento postoperatorio
Los ejercicios fisioteraputicos y los movimientos son posibles inmediatamente tras la operacin.

Mtodos alternativos
Tambin es posible la reseccin de segmentos no escalonada, pero su seguridad de cicatrizacin es menor con respecto a las osteotomas en Z, ya que la superficie de reseccin es escasa y es puenteada por el efecto de compresin de la placa.

5.Antebrazo
Cbito flotante
El denominado cbito flotante frecuentemente es congnito y predomina en el sexo femenino. Tambin puede producirse tras un traumatismo, en este caso relacionado con diferencias de longitud entre los huesos del antebrazo, por ejemplo avanzamiento cubital con fractura del radio. Si se plentea la correccin de diferencias de longitud, en el caso tpico del cbito flotante suelen bastar intervenciones en el tejido blando.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin cutnea y seccin de la fascia antebraquial y del retinculo extensor sobre el tendn del msculo cubital posterior, se exponen este y el cbito, que est bajo l (fig. 5.15). Se toma una cinta de fascia (fascia lata, Lyodura o similar) y se fija con ella el tendn del msculo cubital posterior al cbito, rodendolo (fig. 5.16). De esta forma se produce un efecto de frenado del cbilo qut: Iiiiiiia el rnovimiento de traslacin de la cabeza del cbito. No es necesaria la transfixin del radio.

Posicin e incisin
Vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.70 y 1.71

Fig. 5.15 Cbito distal, exposicin del tendn del msculo cubital posterior.
1 Cbito
2 Tendn del msculo cubital posterior

3 Rama dorsal del nervio cubital 4 Msculo extensor propio del menique

Osteotoma de acortamiento

Fig. 5.16 Sujecin circular del tendn del msculo cubital posterior y el cbito mediante una cinta ancha de fascia.
.

2 3 4 5

Msculo cubital posterior Cinta circular de fascia Rama dorsal del nervio cubtal Msculo extensor propio del dedo meique

Cierre d e la herida
Se corresponde con el explicado en la pgina 327.

Tratamiento postoperatorio
No se realiza inmovilizacin postoperatoria. Movimientos activos cuando disminuya el dolor de la herida y eliminacin del drenaje de ~ e d o n
Bibliog;afa
L ~ M.: ~ ~~ t h ~ ~~ad ~i ~ ~ ,h - ~ h i ~ Operiiiionslehre. ~ r g i s c h e 2 Aufl. Bergrnanii. Mnchen 1962

Mtodos alternativos
Hay numerosos mtodos alternativos, como sujetar el cbito al radio por medio de un canal taladrado a travs del radio y similares. Los resultados recogidos en la bibliografa son, sin embargo, poco satisfactorios. La sencilla intervencin expuesta aqu se reconoce como relativamente efectiva.

5.Antebrazo

Malposiciones de cbito y radio incluyendo alteraciones congnitas

Las malposiciones de cbito y radio pueden producirse tras traumatismos, disminuyendo los movimientos de rotacin. No es raro su origen congnito, bien en combinacin con defectos del cbito o del radio, o relacionados con tumores, especialmente con exostosis mltiples cartilaginosas. Son posibles las incurvaciones en todas las direcciones, con o sin luxaciones de la cabeza del radio ylo del extremo distal del cbito. Se producen complejas alteraciones del crecimiento que deben ser operadas tras una determinada observacin del desarrollo. Adenis de las limitaciones del movimiento, la compresin de nervios y vasos o la rotura espontnea de tendones son motivo de intervencin quirrgica. Las alteraciones de funcionalidad de la mueca o las exostosis grandes se operan cuando se advierten clnicamente. Ya que las intervenciones individuales de osteotoma en cua, osteotoma de alargamiento y frenado de los huesos del antebrazo se parecen, debe documentarse el proceso quirrgico de cada caso ejemplar. La preparacin para la operacin, la posicin y la incisin se corresponden con cada abordaje.

Crecimiento defectuoso del radio con exostosis en el cbito distal y mano vara
Posicin e incisin
Incisin radial (vase Cap. 1: Abordajes, figs. 1.58-1.62) y cubital (figs. 1.66-1.69). La representacin esquemtica del objetivo de la operacin se encuentra en la figura 5.17: eliminacin del rea tumoral en el extremo distal del cbito, alargamiento del cbito y correccin de la desviacin cubital del radio. La incisin de la piel est asimismo dibujada. Los dos abordajes se realizan al mismo tiempo, ya que dependiendo del grado de la desviacin y de la distensin tumoral se tiene que acceder a ambos huesos. Uii procedimiento hueso tras hueso frecuentemente no es posible.

cin de la correccin y niveies de reseccin: reseccin en V del radio, en el punto mximo de incurvacin, osteotoma transversal para exresis de la exostosis, osteotoma en Z para alargamiento del cbito.

3 Lneas de osteotomia radial de reseccin cub*al 5 Ostwtorna de alargamiento en Z en cbio

Malposiciones de cbito y radio incluyeniJo alteraciones congnitas


Tcnica quirrgica Del radio se extrae una cua en el punto mximo de inflexin para la correccin: el ngulo se conesponde con la desviacin. Se puede conseguir el ngulo correcto realizando la osteotoma perpendicular al eje longitudinal de cada fragmento. Tras extraer la cua (he. 5.18) se ovonen las suaerficies de osteotoma del radio; se fijan con una placa de

6 orificios, de forma que se ocuDen los orificios de un lado con tornillos neutros +los del otro lado con tornillos dinmicos (fig. 5.19). De esta forma resulta una osteosntesis estable. El resultado de la correccin determina la longitud de la extremidad y la amplitud del alargamiento que se debe realizar en el cbito.

Fig. 5.18 Exposicin dei radio distal; marcado de las superficies de osteotoma Deraendiculares al eie lonaitudina de los fraamentos dista1 y proximal. G

. i Reseccin en cua en el punto mximo de a incuwacon 2 Fragmento proximal 3 ~ragmento dista1 4 Msculo radial externo 5 Msculo exiensor digital comn

3 Muscuo radial externo 4 Msculo extensor digtal comn

5. Antebrazo
Por el abordaje cubital se escinde la exostosis entera y se extirpa, y a continuacin se osteotomiza el cbito en Z y se desliza la cantidad deseada, de forma que se realice una igualdad de longitud si es posible (fig. 5.20). La fijacin de los fragmentos deslizados se realiza mediante una placa de 6 orificios. Se utilizan tornillos de neutralizacin. En los defectos que se crean se coloca esponjosa (fig. 5.21). Finalmente se sujeta el cbito a un canal taladrado en el radio mediante una cinta de fascia.

La figura

muestra el resultado de la

de for.

ma esquemitica.

Fig. 5.20Tras exponer el cbito, reseccin de a exostosis mediante osteotoma horizontal y osteotoma en Z del cbito.

i Exostosis en el cbito distal 2 Osteotomia horizontal del cbito, proximal a la exostosis 3 Osteotoma en Z del cblto a 4 Msculo cubital posterior 5 Msculo cubital anterior

Fig. 5.21 Desplazamiento del cbito para s u alargamiento, fijacin con una placa neutral de 6 orificios.Relleno de ios defectos creados con esponjosa autloga y fijacin del cbito al radio mediante

1 Cbito distal, desplazado 2 Cinta circular de fa~cia de autloga

una cinta de fascia

5 ~sculo cubital posterior 6 Msculo cubital anterior

Malposiciones de cbito y radio incluyendo alteraciones congnitas

Fig. 5.22 Representacin esquemtica del resultado de la correccin,

Cierre de la herida
Como se explic anteriormente.

Riesgos
Lesiones nerviosas y vasculares que precisan medidas teraputicas de microcirnga. Un alargamiento insuficiente conduce a una nueva desviacin; la inmovilizacin insuficiente de la osteotoma resulta en riesgo de pseudoartrosis y la posibilidad de nuevas malformaciones.

Tratamiento p ~ ~ t ~ p e r a t ~ r ~
Vendaje de escayola del brazo durante 4-6 semanas en una posicin media de pronacin. Despus, y dependiendo de los controles radiolgicos, ejercicios teraputicos. Se debe llevar por seguridad una frula de escayola durante unos 3 meses.

5.Antebrazo
Exostosis metafisaria dista1 del cbito con defecto de crecimiento del radio
El objetivo de la intervencin es la eliminacin de la exostosis, el alargamiento del cbito y la correccin de la incurvacin del radio. Los abordajes quirrgicos y el planteamiento de la correccin se exolican en la figura 5.23. de 6 orificios. De un lado se ocupan con tornillos neutrales y los del otro lado con tomillos de autocoinpresin (fig. 5.25). En la cara cubital se resecciona la exostosis con un fragmento de la mitad del cbito; una nica osteotoma no es suficiente, ya que debe alargarse el cbito. Para ello se realiza una osteotoma en Z (fig. 5.26) y se desplaza el fragmento distal la distancia adecuada. A continuacin los fragmentos se ocupan con la cantidad de tomillos que puedan adaptarse al espacio existente. Para una mejor fijacin puede utilizarse una placa de 113 cilindro. Los defectos se rellenan con esponjosa autloga y, dentro de lo posible, con un fragmento seo (fig. 5.27), de forma que se consiga finalmente el objetivo de la intervencin (fig. 5.28).

Si es posible, se realiza en primer lugar la correccin de la malposicin del radio. Para ello se realiza una osteotoma en <:iia. . . . . ~,~ siendo .---~- la incisin oeroendicular al eie longitudinal del Los siguientes procedimientos, el tratamiento postoperatocbito (fig. 5.24). Tras extraer la cua se superponen los . rio y los riesgos se explican en la pgina 323. fragmentos y se fijan por medio de una placa de 113 cilindro
~

Fig. 5.23 Representacin esquemtica del procedimiento quirrgi co. Osteotoma en cua en e punto mximo de la incurvacin del radio, reseccin de la exostosis del cbito y osteotoma en Z del cbito para s u alargamiento.

Incisin cutnea radial incisin cutnea cubltal Osteotoma en cua de' radio 4 Reseccin de a exostosis 5 Osteotornia en Z del cbito
1

2 3

Fig. 5.24 Exposicin del radio en el punto mximo de incurvacin; marcado de las superficies en V de osteotoma perpendiculares a los ejes longitudinales de los fragmentos.

3 4 5

Osteotoma en cua Msculo prlrner radial externo Msculo supinador

RadioProximal

Radio distal

6 7 8 9

Msculo extensor digiial comn Msculo abductor largo del pulga Msculo extnsor corto del &W Msculo extensa lar90 ~$9 piga

Malposiciones de cbito y radio incluyendo alteraciones congnitas

Fig. 5.25 Adaptacin de los fragmentos y osteosniesis dinmica con una placa de 1/3 cilindro de 6 orificios.
1 Superficies de osteotoma adaptadas

5 Msculo extensor digital comn

2 Placa de autocompresin de 6 orificios 3 Msculo primer radial externo 4 Msculo supinador

6 Msculo abductor largo del pulgar 7 Msculo extensor corto del pulgar 8 Msculo extensor largo del puigar

Fig. 5.26 Exposicin del cbito y marcado de las superficies de reseccin para la exostosis y de las superficies de osteotoma para ei desplazamiento del cbito.

1 Exostosis

2 3 4 5

Superficie de reseccin Lnea de la osteotornia en Z Musculo cubitai posterior Msculo cubital anterior

5.Antebrazo

Fig. 5.27 Desplazamiento del fragmento distal del cbito tanto laca neutra de 3 orificios (relen; de los defectos con esponjosa autloga, si es posible con un fragmento corticoesponjoso en la zona distal).
como .- sea oosibe. Fiiacin mediante una
~ ~~~

1 Cbito disial desplazado 2 Fragmento autlogo corticoesponjoso 3 P'astia de


4 Msculo cubital posterioi

5 Msculo cubital anterior

Fig. 5.28 Representacin esquemtica del resultado de la correccin.

Malposiciones de cbito y radio incluyendo alteraciones congnitas


Exostosis metafisaria del radio con alargamiento (relativo) del cbito
El objetivo de la operaciii es la reseccin de la exostosis y acortamiento del cbito. La preparacin y los abordajes se explican en la figura 5.17 Utilizando los abordajes apropiados (fig. 5.29) se expone el radio distal preservando la rama superficial del nervio radial y la arteria. Se expone subperistico el tumor (fig. 5.30) y se resecciona por la cara cubital del radio. Si no se produce una debilidad marcada de la estabilidad, no son necesarias ms medidas. Si es necesario puede practicarse una estabilizacin con placa y plastia de esponjosa. En la regin del cbito distal (fig. 5.31) se realiza la osteotoma en Z y la fijacin correspondiente con tornillos (fig5.32). Se representa esquemticamente el resultado de la correccin en la figura 5.33. El tratamiento postoperatorio en un vendaje de escayola del antebrazo se mantiene basta la conclusin de la curacin de la herida, y despus es posible y est indicado el tratamiento fisioteraputico. Mismos riesgos que anteriormente.

Fig. 5.29 Representacin esquemtica de una exostosis radial con hiposoma. Lnea de extirpacin, osteotoma de acortamiento en Z del cbito.
1
2

Incisin cutnea radial Incisin cutnea cubital

5.Antebrazo

Fig. 5.30 Exposicin del radio distal y de la exostosis; marcado del plano de reseccin.
~~ ~~~

2 Plano de reseccin

3 Msculo primer radial externo 4 Msculo extensor digital comn

5 Msculo abductor lar40 del Dulaar 6 Msculo extensor c o k del pulgar 7 Msculo extensor largo del pulgar

Fig. 5.31 Exposicin del cbto distal, marcado de la altura de re seccin y de la osteotorna en Z.
1 Cubito distal 2 Osteotoma en Z 3 Altura de reseccin
4 Mscuio cubital posterior

5 Msculo cubital anterior

Malposiciones de cbito y radio incluyendo alteraciones congnitas

Fig. 5.32Tras la reseccin de los fragmentos de acortamiento se adaptan los rnuones en Z de los fragmentos y se fijan mediante una placa de 113 cilindro de 6 orificios, colocando los tornillos distales y proximales. A travs de un orificio se introduce en los exirernos en Z un tornillo neutral de adaptacin.
1 Osteotomia en Z

2 3 4 5

Placa de osteosntess de 113 cilindro, dinmica Tornillo de situacin transfixiante Msculo cubital posterior Msculo cubital anterior

Fig. 5.33 Representacin esquemtica del resultado de la correccin. Estado tras la reseccin de la exostosis y acotiarnento en Z del cubito.

5.Antebrazo
Hipoplasia del cbito con defecto de crecimiento del radio
El objetivo de la operacin es la osteotoma correctora del

radio y la eliminacin de la desviacin cubital de la mueca mediante osteotoma de alargamiento del cbito (fig. 5.34).

Posicin e incisin
Preparacin, incisin y situs anatmico, vase figura 5.17.

Tcnica quirrgica
Los abordajes se realizan a ambos lados al comienzo de la intervencin. Primero se expone el cbito y se incide bajo el periostio la mitad cubital de la difisis del cbito. Este procedimiento es necesario antes de corregir el radio. para

posibilitar la correspondiente movilizacin del radio. Se extrae entonces una cua correctora del radio (fig. 5.35), siendo los planos de osteotoma perpendiculares a los ejes longitudinales de los fragmentos. La extraccin de la cua sea se efecta aproximadamente en el centro de la metfisis, ya que la extraccin en el punto de mxima incurvacin conduce a problemas en la articulacin de la cabeza del radio debido a las condiciones del tejido blando interseo. Tras la adaptacin de los fragmentos (fig. 5.36) se realiza la osteosntesis dinmica. La mitad cubital de la difisis del cbito se acerca a la lnea proximal de los huesos carpianos, disecando el tejido blando con unas tijeras de diseccin (fig. 5.37). La fijacin se lleva a cabo mediante una placa de 113 cilindro de 6 orificios con tomillos neutrales. El defecto se rellena con esponjosa autloga (fig. 5.38). La figura 5.39 muestra un esquema del resultado de la correccin. Cierre de la herida y riesgos como en pgina 335.

Fig. 5.34 Representacin esquemtica del procedimiento quirrgidel co con osteotoma en V del radio v osteotoma de alargamiento . cbito.
1 Incisin cutnea radial 2 Incisin cutnea cubital 3 Osteotoma en V del radio 4 Osteotomla en L de cbito

Malposiciones de cbito y radio incluyerido alteraciones congnitas

Fig. 5.35 Exposicin del radio, marcado de la osteotoma en V y reseccin de la cuna sea.
1 Altura de la reseccin en V 2 Radio disial 3 Radio proximal 4 Msculo primer radial externo

6 Msculo extensor dig~tal comn 7 Msculo abductor largo del pulgar 8 Msculo extensor corto del pulgar
Q Mscuio extensor largo del pulgar

5 Msculo suPinador

Fg. 5.36 Adaptacin de los fragmentos y modelado de una placa

de 1/3 cilindro de 6 orificios, y fijacin dinmica.


1 m c R s adaptadas de osieotomia 2 Raca de 113 cilindro dinmica 3 Msuilo Mmw radial externo 4 M s c u l o supnador

5 6 7 8

Msculo extensor digita comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor largo del Pulgar

5.Antebrazo

Fig. 5.37 Exposicin del cbito medio y distal y emplaramento de la osteotomia en L del cbito.
1 MSculo cut'ital posterior
2 Msculo cubtal anterlor

Lnea roja discontinua: osteoromia de cubito

Fig. 5.38 Desplazamientodel fragmento distal lo ms distal posible o Iiasta la epfisis del radio, fijacin mediante una placa de 6 orificios y relleno del defecto con esponjosa autloga.
1 Fragmento dista del cbito 2 Esponjosa autloga 3 Placa de neutralizacon
4 Msculo cubital posterior

5 Msculo cub~ta anterior

Malposiciones de cbito y radio incluyendo .alteraciones congnitas

Fig. 5.39 Representacin esquemtica del resultado de la correccin mediante osteotoma de correccin del radio v osteotoma de alargamiento del cbito.

Tratamiento postoperatorio
Responde a los principios bsicos de la osteosntesis estable al ejercicio.

Bibliografa
Blauth, W , F. Schneider-Sicken: Handfehlbildungen. Springer, Berlin 1976 Eisenschenk, A.,M. Sparrnann, U. Weber: Die Bedeutung der Mikrochimrgir in dcrorthopadischen Chirurgie. Dt. Arztebl. 89 (1992) 552-564 Eisenschenk, A,, U. Weber: Fibulaspan. In Weber, U.. M. Greulich, M. Spurrnann: Orthooadische Mikrochimreie. Thieme. Stutteart 1993 Gilbert, A : Vascularired transfer of the fibular shaft. Int. J. Micrusurg. I (1979). 108-112 Manktelow. R. T.: KnochentransnlanTiition. In Manktlow, R. T.: Mikrovascolare Wiederherstellungschirurgie.Springer, Berlin 1988 McKee, N. H., P. Haw. T. Vettese: Anatomic study of ihe nutrient foramen in the shaft of the fibula. Clin. Orthop. 184 (1983) 141- 149 Taylor, (3.1.: The free vascularized hone graft. Plust. reconstr Surg. 55 (1975) 533-544 Weber, U.. A. Eisenschenk: Weichteil- und Knochendefekte einschlieBlich mikrvchi~urgischerTechniken. In Bauer, R., F. Kcrschbaumer, S. Potsel: Orthopiidische Opcrationslehre. Bd. 1: Wirbelsiule. Thieme. Stuttgart 1991

Mtodos alternativos
El alargamiento del cbito puede realizarse tambin mediante mecanismos de alargamiento como el aparato de Ilizarov.
Adems de la esponjosa autloga pueden utilizarse tambin injertos con pedculo vascular, por ejemplo injertos del peron, para salvar los defetos seos.

8.

5.Antebrazo

Mano vara radial

Las malformaciones de inhibicin de la cara radial de la extremidad superior producen la denominada mano vara. Las causas son la hipoplasia o aplasia del radio. Producen un acortamiento del antebrazo, en ocasiones tambin desviacin, con la consecuencia de una posicin defectuosa de mano vara. Es posible que est acompaada de malformaciones en las extremidades inferiores o de sinostosis radiocubital. El cbito tambin suele estar acortado y desviado dorsalmente. Regularmente tambin aparecen anomalas del esqueleto de la mano. Las ms conocidas son distintas presentaciones de pulgares rudimentarios, y tambin se han observado sindactilias. Finalmente, la musculatura y sus tendones presentan una gran cantidad de situaciones anormales; tambin se han descrito anomalas de los vasos y nervios. Los afectados desarrollan funciones de sustitucin, de forma que en combinacin con ayuda oflopdica y ergoteraputica pueden arreglarse. Por este motivo, la intervencin quirrgica debe indicarse de forma reservada y decidida. Para la correccin quirrgica es condicin la movilidad normal del codo y la posibilidad de readiestrar de forma pasiva la malposicin.

Tcnica CIllirrcii~a Con la mano en la mejor posicin de correccin posible se realiza la incisin cutnea de tal forma que al final de la operacin se encuentre a ser posible en la lnea media de la mano. A contiriuacin transcurre por encima del cbito distal, gira finalmente en sentido radial y transcurre sobre el tercer metacarpiano (fig. 5.40). Tras seccionar el tejido graso subcutneo se incide longitudinalmente el retinculo y se mantiene hacia proximal, los tendones extensores hacia radial y el msculo cubital posterior hacia cubital (fig. 5.41). En la cara cubital de los extensores digitales se busca la cpsula dorsal de la mueca y a continuacin se desinsertan los tendones extensores en bloque con sus compartimientos tendinosos. A continuacin se luxa el tendn del msculo cubital posterior sobre la cabeza del cbito en sentido paly se incide la unin de, ligamento capsular mar (fig. El te,ido blando palentre la cabeza del cbito y la mar y cubital debe conservarse para no daar la vasculanzacin. Des~us se secciona en toda su anchura la cpsula articular palmar de la mueca, desprendindola de los huesos carpianos proximales. En este paso hay que preservar los nervios mediano y cubital, as coino su vascularizacin (fig. 5.42). A continuacin se inciden las uniones cpsuloligamentosas entre los huesos semilunar y piramidal. Separando estos dos huesos carpianos se exponen los huesos grande y ganchoso. La cabeza del hueso grande se escinde con un osteotomo y en su defecto se coloca la cabeza del cbito (fig. 5.43); pai-a conseguir una posicin satisfactoria, se pueden reseccionar si es necesario otras porciones de los huesos c q i a n o s .

Posicin e incisin
Vase Cap. 1 : Abordajes, figs. 1.79-1.82. -

/'

'"

.- 1

mejor posicin de correccin posdistal del cbito y se dirige sobre d capsulotomia posterior est marcada con la lnea negra. Las porciones seas rayadas sern escindidas. Lnea de l a incisin cutnea Cubito dista1 3 Regin de l a capsulotomia posterior 4 Serie rnetacarp~ana 5 Porciones seas a reseccionar
1 7

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#" - - 2

"/"-

Mano vara radial

Fig. 5 . 4 1 Exposicin de los tendones extena nculo extensor sobre la cabeza del cbito.
1 Msculos extensores

incisin del retiL

2 Cbito 3 Msculo cubital posterior

Fig. 5.42 Luxacin del msculo cubital posterior, seccin de las uniones cpsulo-ligamentosas dorsales y diseccin de los tendones extensores hacia radial. Incisin de las uniones cpsulo-ligamentosas entre el hueso semilunar y el piramidal.
1 Cabeza del cbito 4 Hueso p~ramidal

2 Tendn de msculo cubital posterior 3 Hueso semilunar

5 MSCUIOS extensores 6 Cpsula dorsal

5.Antebrazo

'4

'3
1

Fig. 5.43 Tras separar los huesos carpianos. se resecciona la cabeza del hueso grande para preparar la insercin de la cabeza del cbito entre el hueso semilunar, el resto del hueso grande y el hueso piramidal.
1 Hueso semiluna' 2 Hueso grande 3 Hueso ganchoso

Fig. 5.44 Colocacin del extremo dista1 del cbito en la lnea prodmal de huesos carpianos y transfijacin de la posicin con dos alambres de Kirschner cruzados.
1 2 3 4

Hueso semilunar Hueso grande, reseccionado parcialmente Hueso piramidal Hueso ganchoso, re-secc~wado parcialmente

5 Cabezadelaiaio 6 Msculos eXtEnsaeS 7 Msculo pSiRfW

Mano vara radial


Tras colocar el extremo distal del cbito y colocar de una forma segura el hueso semilunar y el hueso piramidal, hay que prestar atencin para ver si los huesos carpianos estn colocados distal a la placa epifisaria del cbito. El resultado conseguido se fija con dos alambres de Kirschner, quedando la mano en ligera abduccin cuhital y extensin dorsal. El hueso semilunar y el hueso piramidal tambin se incluyen (fig. 5.44). Finalmente se realiza una tenorrafia del msculo cubital posterior (fig. 5.45) en la cara cubital del quinto metacarpiano.

Cierre de la herida
La colocacin de un drenaje de Redon y el cierre de la herida concluyen la intervencin.

Tratamiento postoperatorio
Se coloca un vendaje de escayola del brazo que incluya las falanges proximales durante 2 semanas; se renueva tras la extraccin de los puntos. Seis semanas despus de la operacin se extraen los alambres de Kirschner, y tras un control radiolgico se realiza un nuevo vendaje de escayola del antebrazo que se mantendr otras 6 semanas. Despus se coloca una ortosis de plstico. A continuacin se puede quitar la frula durante el da, siendo necesaria una frula nocturna hasta la conclusin del crecimiento.

Riesgos
Las lesiones de las placas de crecimiento conducen a hiposoma o desviaciones, pudiendo desarrollai-se lesiones vasculares o nerviosas; adherencias tendinosas y las consecuentes alteraciones funcionales pueden producirse con una diseccin excesiva. Si la cpsula articular palmar de la mueca no se secciona por completo el ndice de recidivas es muy grande. Tambin tras una operacin exitosa permanece el desequilibrio muscular, de forma que el objetivo de la operacin no debera ser la movilidad completa de la mano.

Fig. 5.45 Representacin esque. itica del resultado final tras raiia del tendn del msculo cubital posterior.
1 2 3 4 Hueso sernilunar Hueso grande Hueso piramidal Msculo cubital posterior

la

Mtodos alternativos
Se conocen numerosos mtodos alternativas que persiguen el objetivo mediante diversas resecciones en los huesos carpianos. Tambin se han descrito abordajes dorsovolares para incidir la cpsula articular volar con mayor seguridad.

Bibliografa
Blaurh. W.. F. Schneider-Sickert: Handfehlbildungen. Springer, Berlin 1976

Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo


E. Scharizer

6 Mueca, a~iculacin radiocubital distal v carpo


Advertencias generales para las intervenciones quirrgicas en la mano
Anestesia
En las intervenciones quirrgicas de la mano slo se puede operar rpidamente, sin problemas de visin y prdidas de tiempo debidas a la hemostasia, si se interviene en un campo isqumico. El bloqueo local de un tronco nervioso est unido a su lesin con la aguja o a una inyeccin intraneural. Adems, slo permite un torniquete de corta duracin, ya que una isquemia de larga duracin es tras unos minutos muy desagradable y dolorosa. Esto tambin es vlido para el llamado bloqueo de mano del nervio mediano, en la regin de la mueca. Por ello se prefieren las anestesias axilares o subaxilares. La anestesia regional intravenosa no puede utilizarse en intervenciones de corta duracin, ya que al abrir la isquemia el anestsico no est suficientemente fijado al tejido y se distribuye por todo el organismo. En operaciones largas con apertura de la isquemia anterior al cierre de la herida para realizar una hemostasia exacta, la insensibilidad dolorosa cesa rpidamente y no permite la terminacin de la operacin. En la anestesia de Oberst de un dedo slo deben inyectarse 3-4 ml por dedo, sin adicin de adrenalina. La isquemia digital con una goma fina fija el tejido blando y dificulta el cien-e de la herida. La repeticin de inyecciones en las vainas tendinosas o en el canal c q i a n o debera evitarse, debido al aumento de presin y el nesgo de una alteracin de la vascularizacin de los tendones o del nervio mediano.

Tcnica de vendaje
En un vendaje fijo el aparato ligamentoso de las articulaciones metacaipofalngicas tiene que estar en tensin, y el de las articulaciones interfalngicas proximales desplegado. Esto se consigue en las articulaciones MP mantenindolas en flexin, debido a su forma oval. En las articulaciones interfalngicas proximales (articulaciones PIP) extendidas los ligamentos colaterales y los ligamentos colaterales accesorios no pueden adherirse. Por esta razn, independientemente del tipo de intervencin, el vendaje debe realizarse en posicin intrinsic-plus (fig. 6.1). Mediante el material del vendaje a menudo se dibuja una flexin suficie~itede las articulaciones metacqofalngicas que realmente falta. La mano se mantiene sobre una almohadilla o elevada con un lazo. Un hilo colocado bajo los hilos de la sutura facilita la extraccin de la sutura. En todas las operaciones del radio distal y del carpo cori abordaje dorsal debe seccionarse el nervio interseo posterior por su centro, y se resecciona parcialmente, para evitar un doloroso neuroma en la regin de la operacin.

Tcnica quirrgica general


La incisin en operaciones electivas debe permitir una buena visin de la regin a operar y no debe altei-ar la vasculanracin o la sensibilidad de la piel. Los pliegues naturales de la piel no deberan ser seccionados perpendicularmente para evitar fibrosis cicatnciales. Se utilizan incisiones en W o en arco, ms raramente en L. Si se precisa una incisin longitudinal, por ejemplo en la enfermedad de Dupuytren, debe transformarse al cerrar la herida con una plastia en Z. En las incisioiies mediolaterales en los dedos hay que considerar las ramas vasculares o nerviosas que se dirigen dorsalmente. Al exponer los tendones flexores con este abordaje se interrumpen las arcadas vasculares de los vnculos. Para desarrollar una tcnica quirrgica atraumtica que presen-e los tejidos son necesarios un instrumental adecuado y un conecto comportamiento del cirujano. La intervencin finaliza con la hemostasia mediante elevacin del brazo. compresin de la herida y, slo despus, meJidar instrumentales. La colocacin de un drenaje o de varios drenajes pequeos no ahorra la hemostasia.
Fig. 6.1 Vendaje de una mano en la posicin eintrinsic-plus.

Fractura distal del radio con malposicin por malunin

Fractura distal del radio con malposicin por malunin

Las superficies articulares del radio en condiciones normales estn inclinadas hacia cubital (en la radiografa dorsopalmar) y hacia palmar (en la radiografa lateral), y forman con las perpendiculares del eje longitudinal del radio un ngulo abierto (positivo) en sentido radial y dorsal; es el ngulo articular de la difisis del radio (figs. 6.2 a y b). Tras una fractura desplazada de Colles la superficie articular del radio se inclina hacia radial y gira hacia dorsal, por lo que el ngulo aiticular de la difisis del radio disminuye en la radiografa dorsopalmar y en la lateral se vuelve negativo. Generalmente el radio se acorta con respecto al cbito (figs. 6.3 a y b). La reconstruccin de la forma normal (comparada con la del otro lado) se facilita con un esquema preparatono sobre las radiografas o, como mtodo ms moderno, con un modelo diseado por ordenador. Si se pretende una forma normal tambin debe corregirse un defecto en la rotacin del fragmento distal del radio. La osteotoma correctora no debera realizarse transcurridos 6-8 meses tras el accidente, antes de la formacin de una artrosis en la articulacin radiocarpiana o en la articulacin radiocubital distal.

Figs. 6.2 a y b Posicin normal de la superficie ariicular del radio. a En la proyeccin dorsopalmar, ngulo articular abierto radialmente. b En la proyeccin lateral, ngulo articular abierto dorsalmente [positivo).
1 Eje longitudinal de la difisis dei radio 2 Perpendicular al eje longiiudinal 3 Tangente de la superiicie articular del radio 4 Angulo ariicular del radio dorsopalmar de unos 30 grados
5 Angulo ariicular del

Indicacin
- Dolores y falta de fuerza. - Deformidad visible.
-

radio lateral aprox. +lo-15grados

Limitacin de la rotacin del antebrazo.

Es menos importante la limitacin del movimiento dorsopalmar. Los puntos de vista estticos no debenan ser la nica indicacin.

Contraindicaciones
- Desniveles

- Artrosis marcada.

en las supei-ficies articulares distales del radio.

- Existencia de lesiones en el tejido blando. - Distrofia de Sudeck desarrollada. - Edad avanzada y osteoporosis gentrica.

Posibles intervenciones
de correccin del radio e introduccin de un fragmento seo crtico-esponjoso, fijacin con placa. - Osteotoma de acortamiento del cbito con o sin artrodesis de la articulacin radiocubital distal, segn SauvKapandji; cuando slo hay un acortamiento del radio sin una marcada malposicin. - Combinacin de ambos mtodos.
- Osteotoma

Figs. 6.3 a y b Malposcin del extremo distal del radio en una fractura distal del radio en e lugar tpico. a Proyeccin dorsopalmar. b Proyeccin lateral.

Eje ongitudnal de a difisis del radio Perpendicular al eje longitudinal Tangente de la supeificie articular del radio 4 Angulo articular del radio dismnuido radialmente 5 ngulo articular del radio negativo que muestra el pico dorsal, cuya dimensin se produce por el ngulo medido y la inclinacin palmar normal
1

2 3

6. Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo


Abordaje dorsal
(Figs. 6.4 y 6.5) Se realiza una osteotoma plana del tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister). En ausencia o presencia de una ligera malposicin radial se utiliza una placa en T recta; en caso de marcada dislocacin radial se necesita una placa en T oblicua. La placa se coloca de tal forma que su rama larga forme con el eje longitudinal del radio el ngulo medido en el esquema radiolgico preparatorio. Entonces se taladran los orificios por la parte distal de la placa y se labran las tuercas. Se extrae la placa y se realiza la osteotoma con la sierra oscilante perpendicular al eje diafisario del radio, pero en ningn caso demasiado cerca de la superficie articular distal; es decir, el fragmento distal debe ser snficientemente grande (fig. 6.4). Cuando slo se debe corregir una protuberancia dorsal, se conserva la cortical palmar y se dobla al enderezar con el osteotomo y el gancho. Si tambin debe enderezarse la cara radial, no se puede conservar la cortical palmar. Tambin se debe restablecer la longitud del radio con respecto a la del cbito (segn la radiografa del lado sano): Se coloca un bloque crtico-esponjoso adaptado y se fija temporalmente con dos alambres de Kirscbner. Se contina con una radiografa de control. Despus se

Indicacin
En fracturas con malposicin dorsal y eventualmente tambin con malposicin con rotacin por malunin.

Incisin
En S, preservando las ramas de la rama superficial del nervio radial.

Tcnica quirrgica
Se desprende el retinculo extensor por su cara radial y se mantiene en vosicin cubital. Los tendones de los msculos primer y seg;ndo radiales externos se sacan de su lecho en sentido radial, y el tendn del msculo extensor largo del pulgar se desplaza en sentido cubital (Trojan y Vecsei, 1983).

Fia. 6.4 Osteotoma correctora del radio con abordaje dorsal. El I.L r:,. :~.i!iii i e raJ i I .S-.i.ii.o L ; .. i i ti.? )s-c.o~~ii~l:os. . ,.r , , S . 1 I : l i 3 1 1 .c : 3 [ a : 1 i (CII da. La placa se extrajo.
1 ~ k c u l o primer s y segundo radiales externos 2 Msculo extensor largo del pulgar 3 Retinculo extensor
4

Lugar planeado para l a osteotoma

Fig. 6.5 Conclusin de la osteotoma correctord.


1 Bloque seo cortico-esponloso
2

Cinta proxima del retinculo extensor bajo los tendones extasaes Cinta dista1 sobre los tendones extensores

Fractura distal del radio con malposicin por malunin


coloca la placa y se fija, primero distal y despus al radio, con tomillos, ejerciendo compresin. De esta forma se presiona el bloque seo contra la hendidura de osteotoma. Los dos alambres se extraen. Se concluye con un control radiolgico. El retinculo extensor con base cubital se divide en una cinta distal y otra proximal; la cinta proximal se desplaza bajo los tendones extensores para evitar que se dae con las cabezas de los tornillos. La cinta distal se coloca sobre los tendones extensores y se sutura radial, para evitar que los tendones extensores adopten una forma de arco (fig. 6.5). Hemostasia, drenaje, sutura cutnea, vendaje e iumovilizacin hasta la curacin de la herida; fisioterapia inmediata de los dedos, de la rotacin del antebrazo y del hombro.

Abordaje radiopalmar
Indicacin
Fracturas con malposicin palmar por malunin.

Incisin
Perpendicular a la rasceta, ngulo en la regin radiopalmar hacia proximal.

Tcnica quirrgica
Se expone la rama superficial del nervio radial. Se abre el primer compartimiento de los tendones extensores y se extraen los tendones que se encuentran en l. Se incide el periostio entre el msculo flexor largo del pulgar y los tendones del primer compartiniiei~to. El msculo pronador cuadrado se desprende en la regin radial y se mantiene cubital junto con el msculo palmar mayor y la arteria radial. Es recomendable extraer el tendn del msculo exteiisor largo del pulgar del tercer compartimiento para resguardarlo de lesiones (fig. 6.6). Se coloca la placa en trbol modificada de la A 0 (fig. 6.7) y se fija por su orificio cen-

Riesgos y complicaciones
- Rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar. -Hemorragias posquinrgicas, sndrome del tnel carpiano. - Lesin de la rama superficial del nervio radial, especialmente al extraer la placa. - Refractura cuando la placa se extrae antes de un ao.

Fg.6.6 Osteoioma correctora del radio con abordaje radiopalmar.

Fig. 6.7 Placa en trbol modificada de ia PO

Los tendones flexores se rnantenen en la regin cubital, y el tendon del msculo palmar mayor, la arteria radial y los nisculos del primer compariimiento de los tenclones extensores en la regin radiai. El msculo pronador cuadrado se seccona radial.
2

Miisculo pronador cuadrado

'Vanatendinasa de los tendones de los msculos extensores largo y cor-

ro C1R pulgar (primer compartimiento de los tendones extensores) 3 7eridon-s mantenidos radialmente: msculo palmar mayor, mscub abd x :k ~g o od pulgar y msculo extensor corto del pulgar

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo


tral. Entonces la rama de la placa y la diiisis del radio muestran el ngulo de correccin. Tambin se colocan los otros dos tomillos distales y despus se osteotomiza el radio a la altura del orificio largo de la placa. Los fragmentos se separan hasta que la rama de la placa se site sobre el radio y se sujeta con una pinza. Se introduce un bloque seo crtico-esponjoso adecuado. Se atornilla la rama de la Placa Y, finalmente, se fija el bloque seo a la hendidura de la osteotoma con un tomillo. Hemostasia, drenaje, cierre de la herida, vendaje e inmovilizacin durante 2 semanas, fisioterapia igual que anteriormente.

Alteracin de crecimiento f ras lesin de la epfisis del radio


Si se presenta una notable diferencia de longitud entre el
radio y el cbito se tiene que acortar el cbito adems de la correccin del radio, Esto debe realizarse en dos tiempos

quirrgicos para no sobrecargar el aparato ligamentoso de la afiiculacin radiocubital distal: Primero enderezamiento y alargamiento del radio con un bloque seo crtico-esponjoso y fijacin con placa, y des,,us osteotoma de acortamiento del cbito en su

Fractura de Smith con malunin


(Fig. 6.8)

Intervenciones alternativas a operaciones del extremo dista1 del radio


- Denervacin
-

Incisin
Cerca del lmite de la eminencia tenar hasta la rasceta y oblicua en sentido cubital en el antebrazo.

de la mueca de A. Wilhelm. Artrodesis de la mueca.

Tcnica quirrgica
Incisin del retinculo flexor. El tendn del msculo flexor largo del pulgar y el nervio mediano se mantienen radial con una goma, y los tendones flexores de los dedos largos se mantienen cubitales. Si es necesario se desprende el msculo pronador cuadrado en su regin radial y se lleva hacia cubital. En la osteotoma no se secciona completamente la cortical dorsal del radio. Por lo dems, la intervencin se asemeja a la osteotoma con abordaje dorsal.

F g 6.8 Osteotoma correctora de una fractura de Smith mal unda


1 Tendones de los msculos flexor digital comn superficial y profundo 2 Radio 3 Newio mediano 4 Hueso escafoides 5 Hueso grande 6 Borde de incisin del retinaculo flexor 7 Hueso semilunar 8 Cbito 9 Msculo pronador cuadrado

Articulacin radiocubital distal (ARCD)

Articulacin radiocubital distal (ARCD)

Indicaciones
- Malunin del radio

Abordaje
distal con malposicin y acortamienEn S, dorsocubital sobre el extremo distal del cbito. Exposicin y cuidado de la rama dorsal del nervio cubital. El tendn del msculo cubital posterior se libera del sexto compartimiento de los tendones extensores y eventualmente se fija despus con una brida del retinculo extensor (fig. 6.9).

to del radio.
- Malposicin tras una fractura de Galeazzi. - Aitrosis de esta articulacin. - Subluxacin o luxacin. - Alteraciones inflamatorio-reumticas o degenerativas de

la ARCD aislada o en combinacin con alteraciones del complejo ligamentoso cbito-carpiano (complejo triangular fibrocartilaginoso = TFCC). - Tumores. - Osteocondritis disecante.

Fg. 6.9 Exposicin de la cabeza del cbito y de la articulacin ra

d i o c u b t d distal desde dorsal.


1 ~saic ~u o b i posterior 2 Vaina dd tendn del msculo cubital posterior 3 cnta m pedculo cubital del retincuio extensor 4 Tendn del msculo exiensor propio del dedo menique 5 Retinab exiwisor 6 uja;o 7RmaMdelneMouibii

6. Mueca. articulacin radiocubital distat y carpo


Reseccin de la cabeza del cbito de Darrach
Indicacin
Rotacin del antebrazo limitada por el dolor en pacientes de ms de 50 aos sin una carga corporal especial. articulacin radiocubital distal (fig. 6.10 a). Para evitar que el mun del cbito protrnya dorsalmente se cubre con tejido blando. Da buen resultado suturar el tendn del msculo cubital posterior con el msculo pronador cuadrado y la fascia del antebrazo (fig. 6.10 b). Tambin se han descrito distintos mtodos de fijacin con bridas tendinosas. Hemostasia, drenaje, sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin hasta la curacin de la herida y fisioterapia.

Tcnica quirrgica
Se disecciona el cbito 4 cm proximal con respecto a la superficie articular del radio. Se corta el penostio alrededor, pero no se empuja en sentido proximal. Despus se secciona el cbito con una sierra oscilante, protegiendo los tejidos blandos con una palanca de Hohinarin colocada bajo el cbito, y se desprende distalmente extrapenstico, desprendindolo del msculo pronador cuadrado. Se seccionan las uniones con el complejo ligamentoso radiocubital y se abre la

Riesgos y complicaciones
Impresin del mun del cbito en el radio. pensticas y neoformacin sea en caso de reseccin subperistica. - Secuestro en corona si se desplaza el periostio en sentido proximal. - Lesin de la rama dorsal del nervio cubital.
-

- Reacciones

Figs. 6.10 a y b Reseccin de la cabeza del cbito de Darrach. a Se osteotomiza el cbito y se abre la articulacin radiocubital distal. El cbito se extrae en sentido cubital.

b Tras extraer el extremo distal del cbito se cubre el mun del

tensor propio de meique y con la fascia antebraquial. Msculo cubital posterior Msculo extensor propio del menique Msculo pronador cuadrado 4 Borde de corte de a fascia antebraquial 5 Tendones del msculo extensor dgital comn 6 Reiinculo extensor
1
2 3

5 E

Msculo cubital posterior Msculo pronador cuadrado. visible desde dorsal Tendn del msculo extensor propio del meque Cbno. osieoiomizado Cumcie articular del cbito Rama dorsal del newio cubital

Articulacin radiocubital distal (ARCD)


Artrodesis de la articulacin radiocubital distal de Sauv-Kapandji
Antes de toda operacin que destruya una articulacin debe determinarse mediante tomografa computarizada, RM y/o artroscopia su indicacin, para comprobar que no es posible ninguna intervencin que conserve la aiticulacin.

Contraindicaciones
Avanzamiento cubital sin desviacin del eje del radio (acortamiento del cbito), artrosis considerable en la articulacin radiocarpiana.

Incisin
Como se describi anteriormente. Incisin del retinculo extensor entre el 5." y 6." compartimiento tendinoso. Preserva la rama dorsal del nervio cubital.

Indicacin
U n i n de una fractura del extremo distal del radio en malposicin, sin posibilidad de ser corregida. - Artrosis de la articulacin radiocubital distal. Ya que con esta intervencin se consiguen unas condiciones anatmicas que no pueden volver a corregirse, se pide cierta reserva con pacientes jvenes. Prdida de fuerza. La artrodesis es ms apropiada que la artroplastia de Bowers en pacientes que realizan trabajos pesados. Con la intervencin de Sanv-Kapandji se conservan el apoyo cubital del carpo y el complejo ligamentoso cubital, as como la rotacin del antebrazo, incluso mejorada. Si se tiene que acortar el cbito, se determina la dimensin de la reseccin sobre una radiografa tomada en una proyeccin estndar (fig. 6.11).

Tcnica quirrgica
Tras preparar el cbito, y con el antebrazo en una posicin derotacin media, se realiza una marca suficientemente larga con la sierra, osteotomo o rotulador para poder realizar posteriormente la unin en la posicin exacta de rotacin media. Se secciona la membrana intersea en el cbito distal. Despus se secciona el cbito con la sierra oscilante 3-4 cm vroximal a la suuerficie articular distal de la cabeza del cbito, marcada c o i u n a aguja. La cabeza del cbito se extrae por la regin cubital, tras liberarla del tendn del msculo cubital posterior, y se extirpa el cartlago de las dos superficies articulares de la articulacin radiocubital distal. Sin embargo, la eliminacin del cartilago no parece ser indispensable.

Fig. 6.11 Artrodesis de la articulacin radiocubital distal de Saiiv Kapandji. Esquema radiogrfico preparatorio en una proyeccin estndar, en posicin neutra de rotacin del antebrazo.
4 4,.,anramiento cubital 3 Lcingitud prevista del extremo cubital C Anchura prevista del hueco (1.5cm) :%%rade la reseccin = A + C

conservado (3-4 cm)

Fig. 6.12 Se extirpa e cartilago de la cabeza del cbito y se fija al radio con un tornillo. Se ha reseccionado el fragmento seo del cbito, se ha cubierto el rnuiin del cbito con una brida de periostio y se ha introducido el msculo pronador cuadrado en el hueco. El bloque seo se fij con un segundo tornillo.
1

2 3 4
5

Msculo cubita posterior Msculo extensor propio del menique Ranura en el cbito, para evitar una rotacin Msculo pronador cuadrado Brida del periostio

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo


Entonces se introduce un tomillo deesponjosa desde cubital hasta el radio, coincidiendo la marca del hueso. Si se realiza la intervencin en pronacin mxima (debida a la colocacin del paciente), ; e debe pronar asimismo la porcin distal del cbito (casi 90'1, quedando su marca sea dorsal. Slo entonces se extrae un disco de 1,5 cm de ancho del cbito, tomando cuidadosamente el penostio correspondiente. En una muesca del cbito y del radio se introduce desde proximal un fragmento del disco reseccionado del cbito y se fiia mediante un seaundo tornillo (cortical) a travs de la mdula sea. El msculo pronador cuadrado se sita en el hueco producido por la reseccin (fig. 6.12).

ArfrOplaSfia de Bowers
(Fig. 6.13)

Indicacin . ... .- -- - .- . .
En pacientes que realicen trabajos ligeros, como en la artrodesis de Sauv-Kapandji. El disco carpocubital tiene que estar intacto (comprobacin por amoscopia). No dehe existir ninguna variacin ms del cbito.

Tcnica quirrgica

Se fonna una brida del retinculo de los extensores, que coPechlaner y Sailer (1993) aconsejan desplazar el perioslio mienza radial al tubrculo dorsal del radio (tubrculo de con el msculo pronador cuadrado, dividir ambos transvercubitalmente. Se secciona en ~ i ~ y que t ~ ~ ) salmeute y suturar cada brida de msculo y periostio al mu- . Z el techo del 6." compartimiento de los tendones extensores n seo dista1 y proximal. v se desolaza en sentido radial el tendn del msculo cuhital posterior. Se circuncida la cabeza del cbito desde distal Cuando se tiene que acortar el cbito por un avanzamiento hacia proximal-radial, en forma de arco, y se abre la articucubital es obligatorio realizar la reseccin de continuidad lacin radiocubital distal desde dorsal, preservando cuidadel cbito antes de la fijacin de la porcin distal del cbito dosamente el complejo ligamentoso carpocubital. La reseccon el tornillo de esponjosa. La anchura del fragmento seo cin parcial de la cabeza del cbito comienza distal y que se resecciona se compone de los l,5 cm del disco placontina hacia proximal-radial en forma de arco, oblicua neado y de la altura del avanzamiento cubital (alternativa: se con respecto al radio. Se expone la cpsula articular palmar. toma primero un fragmento seo del grosor del acortamienLa brida extrada del retinculo extensor se interpone en la to planeado y se resecciona el disco para el hueco tras la articulacin y se sutura con la cpsula articular palmar. Si se fijacin distal). La superficie articular distal del cbito debe dispone de suficiente material se incluye tambin la cpsula quedar al nivel del radio. Al taladrar el tornillo de esponjosa articular dorsal. Tras reponer el tendn del msculo cubital en la cabeza del cbito se tiene que prestar especial atencin posterior en su lugar original se sutura el techo del 6." compara que las marcas seas de la cabeza del cbito y de la partimiento de los tendones extensores intercambiando los difisis se encuentren en una posicin media de rotacin del picos. antebrazo. El tendn del msculo cubital posterior tambin fija el mun proximal de la difisis del cbito. Hemostasia, drenaje, sutura cutnea, vendaje, frula de escayola del brazo durante 6 semanas y despus frula de BoHemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin con un vendaje wers durante otras 6 semanas. de escayola del brazo durante 3 semanas, carga como muy pronto tras 8 semanas, extraccin del metal como muy pronRiesgos y complicaciones to tras 6 meses. -,@1 radio y el cbito se aproximan mucho tras la operacin, por lo que disminuye la capacidad de rotacin del Riesgos y complicaciones antebrazo; esto puede evitarse mediante una reseccin - Un tornillo de esponjosa distal demasiado largo llega bassuficientemente amplia. ta el primer compartimiento de los tendones extensores. -Reseccin oblicua de la cabeza del cbito demasiado - Una cabeza demasiado grande de este tomillo de esponorientada hacia palmar, de forma que queda un borde josa irrita el tendn del msculo cubital posterior. palmar en el cbito, porque la reseccin se realiz en - Un callo en la hendidura de la reseccin por eliminacin posicin de pronacin. insuficiente del periostio precisa de una segunda ope- Lesin de la rama dorsal del nervio cubital. racin. - Rotura de tomillo, cuando slo se emple un tomillo. - Pseudoartrosis en el punto de compactaciii con el disco. - Molestias en el mun de la difisis del cbito, que sobresale en la rotacin del antebrazo, cuando la compactacin no se realiz con el antebrazo en una posicin media de rotacin, y por tanto el msculo cubital posterior no estabiliza lo suficiente.

Fig. 6.13 Hemirreseccin de la articulacin radiocubital distal de b Bowers.

del cbito

Articulacin radiocubital distal (ARCD)


Reseccin de acortamiento oblicua del cbito
Si slo se debe equilibrar un sndrome de impresin en la lnea proximal de los huesos carpianos debida a avanzamiento del cbito, no existiendo alteraciones patolgicas en la articulacin radiocubital distal, puede acortarse el cbito. La intervencin no est indicada en la malposicin por malunin de fracturas del radio (eje acodado, problema de rotacin).

Osteotoma oblicua de la cabeza del cbito de Pechlaner (osteotoma de descompresin)


La rotacin del antebrazo debe poder realizarse s i n dolor, y el avanzamiento del cbito no debe medir ms de 3 mm. Se marca con una aguja el borde radial-dista1 de la superficie articular de la cabeza del cbito. Con una sierra doble se extrae un disco seo oblicuo que alcance desde el borde radial-dista1 hasta proximal-cubital. De esta forma el cartlago articular queda intacto. Fijacin con dos tornillos de compresin (fig. 6.15).

Osteotoma oblicua en la difisis del cbito


Se secciona el cbito con una sierra oscilante de distalradial a proximal-cubital y se fija con dos tomillos de compresin perpendiculares a la superficie de osteotoma (fig. 6.14).

Fig. 6.14 Osteotoma de acortamiento del cbito oblicua, diaiisaria.

Fig. 6.15. Reseccin d e acortamiento de la cabeza del cbito de ~echlane?


1 Tendn del msculo cubital posterior 2 Disco seo extrado de la cabeza del cblto 3 Cinta con pedfculo cubital del retinculo extensor
4 Cbito 5 Resto dela vaina del tendn del msculo cubital posterioi E Tendn del msculo extensor propio del menique 7 Retinculo eMensor

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y


Operaciones de cerclaje
Sirven para la estabilizacin de la articulacin radiocubital distal en caso de subluxacin o luxacin dorsal o palmar antigua de la cabeza del cbito. Los numerosos mtodos (agrupados por Haas en 1998) tienen como consecuencia no infrecuente una notable limitacin de la rotacin del antebrazo.

carpo

Operacin de Martini (1989) en (sub)luxacin dorsal


Se taladra un canal en el radio, con orientacin palmo-dorsal, y un segundo canal en el cbito (cubito-radial). Se introduce un injerto libre del tendn del msculo palmar menor en el orificio taladrado en el radio saliendo por la regin dorsal, se dirige palmar entre el cbito y el radio, rodea el cbito por la regin palmar, a travs del canal del cbito, y se sutura consigo mismo (figs. 6.16 a-e).

'

dorsal

F.- 6.16 a-c L? -,,cii,i p ; r . ,


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a Vista dorsal b Vista palmar c Vista distal


1 Radio 2 Cbito

Articulacin radiocubital dista1 (ARCD)


Operacin de Haas (1988)
En caso de desplazamiento de la cabeza del cbito en sentido dorsal (dislocacin en hiperpronacin) se interviene en posicin de supinacin. Se introduce un injerto libre del tendn del msculo palmar menor por un canal taladrado en el cubito Y en el radio Y se fija dorsal a ambos huesos. En pronacin esta brida acta como freno y evita el adelantamiento dorsal de la cabeza del chito (figs. 6.17 a-c ). En caso de luxacin palmar (dislocacin en hipersupinacin) se introduce la brida tendinosa, con el antebrazo en pronacin, por la entrada dorsal en los dos canales y se sutura palmar al hueso. De esta fomla frena en supinacin (figs. 6.17 d-f). La brida tendinosa no debe ser demasiado corta, para que no limite los movimientos de rotaciii.

Mtodos alternativos
El msculo pronador cuadrado desprendido en la regin radial se introduce por el espacio entre el radio y el cbito en sentido dorsal y se fija subpenstico al radio. La rotacin del antebrazo apenas est limitada. Artrodesis de la articulacin radiocubital distal de Kapandji.

sauv&.

Figs. 6.17 a-f Esquema de la operacin de cerclaje de la articulacin radiocubital dista1 de Haas. a-c Dislocacin en hiperpronacin (subluxacin dorsal):el injerto libre de tendn se sita palmar entre el radio y el cbito con posicin en supinacin (b) y frena a pronacin (c).

d-f Disiocacin en hipersupinacin (subluxacin palmar):el injerto libre de tendn se coloca dorsal con el antebrazo en pronacin (e) y frena la supinacin (f).
1 Radio

2 Cbito

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo

Fusiones carpianas y plastias ligamentosas

Introduccin
El conocimiento de la cintica del complejo seo, ligamentoso y tendinoso entre el antebrazo y el metacarpo an est en evolucin. Los trabajos y presentaciones de Navarro (1919, publicados en 1937), pasando por los de Linscheid y colaboradores (1972), Taleisnik (1983, Mayfield y colaboradores (1980), Lichtman y colaboradores (1993) hasta los de Sennwald (1987), entre otros, han aportado mucho para su conocimiento. Simultneamente se plantearon nuevas preguntas. En la extensin dorsal y flexin palmar la lnea distal de los huesos carpianos se mueve como una cabeza sea formada por el hueso grande y por el ganchoso en el acetbulo de la lnea proximal. En los movimientos laterales se altera el espacio radial o cubital disponible. Para ello se aparta el hueso escafoides de la mano en sentido palmar durante la aduccin radial de la mano, y en la radiografa aparece acortado y pequeo (verticalizado); su tuberosidad forma una sombra anular. El hueso semilunar se desplaza dorsalmente y slo descansa la mitad sobre el radio. El hueso piramidal pasa bajo el hueso ganchoso en sentido dorsal. En aduccin cubital se endereza-el hueso escafoides (se horizontaliza) y falia su sombra anular. El hueso semilunar se dirige palmar y el hueso piramidal se desplaza bajo el hueso ganchoso. Estos movimientos del carpo se realizan mediante su aparato ligamentoso. Se han diferenciado tres capas (Schmidt y Lanz, 1992): ligamentos intraseos (intrnsecos) forman un monolito a partir de los 4 elementos de la lnea distal de huesos carpianos. En la lnea proximal el ligamento escafo-semilunar (ligamento SL) es el mejor estudiado. Este ligamento efecta los movimientos de rotacin del hueso escafoides con respecto al hueso semilunar en los movimientos laterales de la mano. Si el ligamento SL cesa su funcin por causa traumtica o por enfermedad, el hueso grande entra en el espacio formado entre el hueso escafoides y el semilunar (disociacin SL) y la altura carpiana disminuye (mueca floja, ndice de Youm y colaboradores, 1978). - Los ligamentos intracapsulares (extrnsecos) unen el antebrazo con el carpo. En la cara palmar (fig. 6.18) se forman dos figuras en V con abertura proximal. La V proximal (ligamento radio-semilunar-piramidal y ligamento cbito-semilunar) alcanza desde el radio hasta el semilunar y contina hacia el complejo ligamentoso carpocubital. Se contrarresta la tendencia del carpo a deslizarse en sentido palmar. En su seccin radial las fibras, con contenido vascular, unen el radio con el escafoides y
- Los

con el semilunar (ligamento radio-escafo-lunar, ligamento RSL). En el centro de la V distal se encuentra el hueso grande. Alrededor de su porcin radial el hueso escafoides vuelca la mano en los movimientos laterales de la mano (ligamento radioescafogrande). Esta porcin se interpone a menudo en las fracturas del hueso escafoides dislocadas. En la hendidura entre las dos V (espacio de Poirier) se desplaza el hueso semilunar en la luxacin perilunar.

Fig. 6.18 Sistema ligamentoso carpiano; vista palmar.


1 Ligamento radiocub~tai palmar

Ligamento ulnosemilunar Ligamento ulnopirarnidal Ligamento colateral carpocubital Ligamento pisoganchoso Ligamento pisornetacarpiano Ligamentos carpornetacarpianos palmares Ligamentos metacarpianos palmares Q Ligamento rnetacarpiano dorsal I 10 Ligamento trapeciometacarpiano 11 Ligamento carpornetacarpiano oblicuo anterior 12 Ligamento escafoidestrapecio 13 Ligamento colateral carporradial 14 Ligamento radioescafogrande 15 Ligamento radiolunopiramidal 16 Ligamento radioescafolunar (iestut) * = Llgamento en V proximai + Ligamento en V distal o = Espacio de Poiner

2 3 4 5 6 7 8

Fusiones carpiarias y plastias ligamentosas


El aparato ligamentoso intracapsular dorsal (fig. 6.19) tiene asimismo la forma de una V con el vrtice onentado en sentido cubital en el hueso piramidal. Una rama une sta con el radio (ligaiiieiito radiopiramidal) y estabiliza dorsalmente el hueso semilunar. Una segunda rama tira hacia el polo distal del hueso escafoides y el hueso trapecio; es el ligamento carpiano dorsal. Tambin pertenece al aparato ligamentoso intracapsular el complejo ligamentoso carpocubital, compuesto por el disco triangular, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar y las uniones ligamentosas entre el cbito y el hueso piramidal, o el hueso semilunar por la cara palmar.
- La
.-

5 -

------

4.--.

capa superficial del aparato ligamentoso carpiano, que est orientado transversal al eje del antebrazo y que no tiene ningn contacto con las secciones articulares, se compone del retinculo extensor y del retinculo flexor de la mueca. Sus puntos de fijacin son el radio (1 ." compartimiento de los tendones extensores con los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y el hueso pisiforme y piramidal. Estas catapultas aseguran el carpo frente a su tendencia a deslizarse en sentido cuhital.

S---.
2 1

Fig. 6.19 Sisiema liqamentoso carpiano; vista dorsal


1 Tubrculo dorsal del radio (Lister) 2 Ligamento radiopiramidal dorsal, ligamento radiocarpano dorsal 3 Ligamento radiosemiiunai 4 Ligamento radioescafoides 5 Ligamentos carpianos dorsales 6 Liaamento car~omeiacar~iano oblicuo wosterior

Si se desea mantener proyecciones comparables en varios exmenes radiolgicos, los movimientos complejos de los huesos obligan a utilizar una tcnica de proyecciones nica (estandarizada). En ellas el codo se encuentra siempre flexionado en ngulo recto con el antebrazo siembre en posicin media de rotacin (posicin neutra), el plano del dorso de la mano es idntico al plano entre el brazo y el antebrazo. El tercer hueso metacarpiano se encuentra como prolongacin del eje longitudinal del antebrazo. Slo as se puede determinar exactamente el ndice de Youm y colaboradores (1978) y la altura del carpo. En la proyeccin lateral (proyeccin radiocubital) la mano no debe desviarse ni dorsal ni palmarmente, sino que se encuentra tambin en posicin neutra (vanse figs. 6.20 a-c).

10 Ligamentos carpometacarpianos dorsales


11 Ligamento colateral carpocubital

12 Complejo carpocubital
13 Ligamento radiocub~tal dorsal

* = Ligamento en V dorsal

Figs. 6.20 a-c Tcnica esiandarizada de proyecciones del carpo y

de ia mano. a Proyeccin dorsopalmar. b Vista laieral. c Proyeccin radiocubital.

6. Mueca, articulacin radiocubital distal v


En la radiografa de un carpo sano en proyeccin radiocubital el eje longitudinal del radio, el del hueso semilunar (perpendicular a la lnea de unin entre ambos cuernos de la media luna a travs del centro de la superficie articular del radio). ,, el eie , del hueso grande v el del tercer hueso metacarpiano forman una lnea recta. Con esa lnea recta el eje Iongitudinal del escafoides forma un ngulo de 45-60 grados (fig. 6.21 a). Si el eje del hueso semilunar se desva dorsalmente, la mano se desplaza dorsalmente con respecto al antebrazo (deformidad en zigzag). El eje de los huesos semilunar y escafoides forman un ngulo mayor. A esta posicin la denominan Linscheid y colaboradores (1983) posicin DISI (inestabilidad en flexin dorsal del segmento intercalado del hueso semilunar (fig. 6.21 b). El giro del hueso semilunar en sentido palmar produce la posicin PISI (inestabilidad en flexin palmar), junto con una desviacin dorsal del hueso grande y una disminucin del ngulo entre el eje del hueso semilunar y el del escafoides (fig. 6.21 c). El anlisis moderno de la estabilizacin y cinemtica del c a p o ha entrado en el diagnstico y valoracin de las lesiones de los ligamentos, de fracturas y sus consecuencias, de artrosis localizadas, e influye mucho en el tratamiento qui-

carDo

rrgico de estas alteraciones. Ciertos mtodos ya han encontrado un firme lugar y otros dependen de las tendencias. Por tanto, es preciso dar un enfoque crtico a cada uno de los mtodos (Lohmann y Buck-Gramcko, 1982).

Artrodesis intercarpiana
En todas las fusiones intercarpianas resulta imprescindible no estrechar el espacio existente entre los elementos a unir, sino que debe mantenerse o incluso agrandarse, mejorar la posicin del hueso escafoides y restablecer la altura del carpo. El resultado deseado debe asemejarse a la forma normal del carpo. Esto slo puede tener lugar mediante la inierposicin de material crtico-esponjoso, generalmente obtenido en la cresta ilaca. Para su introduccin puede ser de ayuda un distractor.

D, forma simultnea al restablecimiento de la forma del en lo posible la complicada biomecarpa debe cnica de la mueca. Esto es una contradiccin difcil de so'ucionar.
una zacin:
- Mediante

intercarpiana puede realizarse la estabili.

alambres de Kirschner paralelos o cruzados: la artrodosis es inestable. Las complicaciones ms frecuentes son migraciones de los alambres, perforacin de la piel con infeccin, roturas de tendones. Los alambres deben introducirse bajo control visual, nunca a ciegas. Deben extraerse antes de comenzar con la terapia de ejercicios para evitar su rotura; -Con placas y tomillos: con la utilizacin de los nuevos materiales son cada vez menores (titanio), pero no deben elegirse demasiado pequeos. Acortar el tiempo de fijacin. A menudo es necesaria una segunda operacin; - Grapado con una grapadora de Shapiro: no es sencillo. Las grapas deben dispararse perpendiculares al hueso para evitar que se desve. La mano debe descansar bien sobre un apoyo firnie para que los huesos no cedan con el disparo. Los huesos a fusionar deben ser igual de duros o blandos para que no se doblen las grapas. Slo se consigue una artrodesis de adaptacin inestable. En caso de emplear alambres o grapas no se puede prescindir de una fijacin extema durante una media de 6-8 semanas. Las artrodesis pai-ciales alteran obligatoriamente la biomecnica del capo, tienen un efecto negativo sobre las articulaciones adyacentes por la alteracin de la carga e implican generalmente una prdida de movilidad. La euforia inicial da lugar a una valoracin crtica progresiva.

Figs. 6.21 a-c Representacin del carpo en la proyeccin radiocubital. a Posicin normal dei eje del hueso semilunar con respecto al eje longitudinal del antebrazo, del hueso grande y del tercer metacarpiano; ngulo entre el hueso semilunar y el escafoides de 4560 grados. b Posicin DiSI: el eje del hueso semilunar se desva dorsalmente; el eje del hueso grande se desplaza dorsalmente paralelo al eje del antebrazo. El ngulo con el eje del hueso escafoides est aumentado. c Posicin PISI: el eje del hueso semilunar se desva en sentido palmar y el del hueso grande y tercer meiacarpiano en sentido dorsal. El ngulo con el eje del escafoideses menor.

Artrodesis de la articulacin escafo-trapecio-trapezoide (artrodesis STT)


Ventaja
Buena movilidad residual del c a p o con aduccin radial disminuida.

Fusiones carpianas y plastias ligamentosas


Desventajas
Prdida del movimiento de evasin del escafoides en los movimientos laterales de la mano y, por tanto, aumento de la presin sobre la superficie articular del radio. Posicin y taniaiio de la supeficie de contacto entre el escafoides y el radio alterados en los movimientos. Por tanto, hay riesgo de artrosis radiocarpiana. Se puede desarrollar un sndrome de impresin entre el proceso estiloides del radio y el escafoides que deber ser tratado mediante estiloidectoma. Riesgo de disociacin escafolunar.
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Indicacin
- Artrosis aislada de la articulacin STT; la articulacin en

silla de montar y la articulacin radiocarpiana tienen que estar libres de artrosis. - Necrosis del hueso semilunar en estadio 111 de Delcoux sin colapso del carpo; se endereza la columna radial del crup0 y de esta forma se descarga el hueso sernilunar; la malposicin en rotacin del escafoides se corrige. - Disociacin escafolunar con giro palmar del escafoides y subluxacin dorsal de su polo proximal. Se elimina la rotacin del escafoides y se restablece la altura de la seccin radial del carpo; sin embargo, la disociacin escafolunar permanece. La artrodesis S'M consigue, junto con las rgidas uniones ligamentosas entre el hueso trapezoides, el hueso grande y el hueso ganchoso, un bloque de la lnea distal del carpo con el escafoides.
4

Fig. 6.22 a y b Abordaje dorsorradial del escafoides y de la articula-

cin S T . a Incisin cutnea.


b Situs anatmico.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Tendones de los msculos extensor cofia del pulgar y abductor largo del

Abordaje dorsorradial del hueso escafoides y de la articulacin STT


Incisin en arco o en S desde la base del primer metacarpiano, sobre la tabaquera anatmica, hasta la cara dorsal del radio. Las ramas del ramo superficial del nervio radial tienen que preservarse, as como la arteria radial que hanscurre en la profundidad de la tabaquera anatmica (figs. 6.22 a

pulgar
3 Ramas superilciaies del nervio radiai 4 Arteria y venas radiales 5 Twidh del msculo segundo radial %tern-

Tcnica quirrgica
Se abre la cpsula articular de la articulacin escafo-trapecio-trapezoidea (articulacin STT) de forma transversal o en T, radial al tendn del msculo extensor largo del pulgar; hay que preservar la arteria metacarpiana dorsal 11 que surge de la arteria radial. Entonces se visualiza el polo distal del escafoides (fig. 6.23). Este polo debe elevarse en sentido dorsal con un elevador cuando el escafoides est giradolrotado en sentido palmar (fig. 6.24 a). El eje del escafoides debe formar un ngulo de 45 grados con el eje longitudinal del radio. Al enderezar el escafoides se restablece la altura del camo en la columna radial. Esto no debe realizar con una aduccin cubital de la mano, ya que quedara una limitacin an mayor del movimiento. Las superficies articulares del hueso escafoides, del trapecio v del traperoideo se extirpan con un pequeo osteotomo. Se aladran tres alambres, bajo control visual, hasta las hendih a s abiertas con la reseccin; uno desde la periferia hacia

.Fig. 6.23 La ariiculacin de la mueca se abre radial al tendn del msculo extensor largo del pulgar.
1 Msculo extensor largo del pulgar

2 Arieria radial Polo distal del escafoldes 4 ,H ,U , tmpecio

6. Mueca. articulacin radiocubital dista1 y carpo


el centro del hueso trapecio, otro igual en el trapezoideo y un tercero de radial a cubital en el hueso trapecio (fig. 6.24 b). Despus se llenan las hendiduras con esponjosa de la cresta iliaca o con un bloaue seo adecuado. A continuacin se siguen introduciendo los dos primeros alambres en sentido proximal en el hueso escafoides, y el alambre introducido desde radial se introduce en el hueso trapezoideo (fig. 6.24 c). Durante este proceso debe observarse una posicin correcta del escafoides. En vez de alambres pueden utilizarse tambin grapas de Shapiro. Hemostasia, drenaje, sutura de los restos capsulares, sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin durante 6 semanas. Extraccin de los alambres antes de comenzar con la terapia de eiercicios. La fuerza de la mano se mejora con respecto al estado prequirrgico, pei-o es menor que la de la mano contraria.

Riesgos y complicaciones
- Migracin

'

de los alambres, perforacin de la piel, infeccin. - Rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar debida a un extremo sobresaliente de un alambre. - Irritacin o lesin de la rama superficial del nervio radial, lesin de la arteria radial. - Falta de consolidacin, sobre todo si se emple esponjosa del radio distal. - Aumento de la artrosis radiocarpiana si el enderezamiento es excesivo. - Sndrome de impresin entre el proceso estiloides y el hueso escafoides. Una disociacin escafolunar (disociacin SL) no se disminuye con una artrodesis de la articulacin STT, si110 que puede verse aumentada.

Mtodos alternativos
Artroplastia de resecciii como en la artrosis de la articulacin en silla de montar. Fias. 6.24 a-c Artrodesis de la articulacin escafo-trapecio-trapezoidea. a El escafoides rotado en sentido palmar se endereza con un elevador.
1 Hueso trapecio 2 Hueso escafoides 3 Rama superiicial de neniio radial 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar

Artrodesis escafolunar
La artrodesis entre los huesos escafoides y semilunar para corregir una disociacin escafolunar con malposicin por rotacin del hueso escafoides no es eficaz. La limitacin del movimiento de la mueca que se produce es muy grande. Una rotacin dorsal del hueso semilunar (posicin DISI) no puede corregirse con esta intervencin

Artrodesis lunogrande (artrodesis mediocarpiana)


Indicacin
Correccin de una posicin DISI severa y enderezamiento de la columna central del carpo en caso de colapso del carpo (mueca floja), por ejemplo en caso de pseudoartrosis inestable del hueso escafoides.

Ventaja
Buena movilidad de la mueca.
b Reseccin de las superiicies articulares y taladrado de los

aiambres
1 Hueso trapecio 2 Hueso trapezoideo 3 Hueso escafoides

Incisin
Incisin en S sobre la mueca o transversal en la cara extensora de la mueca. Apertura de los compartimientos de los tendones extensores 2." al 4.'.

c Se ha introducido esponjosa y se han seguido introduciendo los

alambres.

Fusiones carpianas y plastias ligamentosas


Tcnica quirrgica
Se exponen la mueca y el carpo cubital al tendn del msculo extensor largo del pulgar. Se apartan los tendones del msculo extensor digital comn en sentido cubital, despus de desprender el retinculo extensor por su lado cubital. A continuacin se incide transversalmente la cpsula de la articulacin de la mueca. Con la mayor flexin palmar posible se taladra un alambre fuerte desde dorsal en el hueso semilunar, con el cual se puede corregir la posicin DISI. Despus se fija en la posicin correcta en la superficie articular del radio con otro alambre. En caso de pseudoartrosis del hueso escafoides se extirpa la porcin proximal o todo el hueso escafoides. Despus se escinde el cartlago de la superficie articular de los huesos grande y semilunar. Se intercala un bloque seo suficientemente alto y se estabiliza en la columna central del carpo mediante dos alambres. Para ello el hueso semilunar debe estar enderezado y se debe corregir una posible translocacin radial del hueso semilunar, lo cual es a menudo difcil. La articulacin radiocqiana no est influida. La fijacin se realiza con una placa A 0 y tomillos o con alambres (fig. 6.25). Hemostasia, drenaje, sutura de los restos de cpsula articular, cubricin de los tendones del msculo extensor digital comn con el retinculo extensor, sutura cutnea, inmovilizacin con una placa estable hasta la curacin de la herida o durante 6 semanas. Despus, extraccin de los alambres y terapia motriz.

Fig. 6.25 Artrodesis lunogrande con bloque seo crtico-esponjoso y placa en T (artrodesis parcial rnediocarpiana).

Riesgos y complicaciones
La placa choca contra el borde dorsal y distal del radio, originando una irritacin sinovial con dolores y limitacin motora. En este caso se indica la extraccin del metal.

Artrodesis lunopiramidal
Indicacin
Posicin PISI del hueso semilunar con desplazamiento dorsal del hueso piramidal con respecto al hueso ganchoso. Cuando se ha comprobado una disociacin lunopiramidal, Taleisnik (1985) recomienda la artrodesis de la articulacin lunopirainidal. Las relativamente frecuentes sinostosis lunopiramidales muestran que la mecnica de la lnea proximal del carpo se ve poco influida con esta artrodesis.

Fig. 6.26 Atirodesis lunopiramidal con bloque seo crtico-esponjoso y tornillo.

Hemostasia, sutura de los restos capsulares, sutura cutnea tras colocar un drenaje, fijacin durante 6-8 semanas, extraccin de los alambres antes de comenzar con la terapia de ejercicios. Cuando se presenta una posicin PISI del hueso semilunar junto con una variacin plus del cbito, Taleisnik (1985) recomienda una osteotoma de acortamiento del cbito.

Abordaje
En arco desde distal, cerca de la prominencia palpable del hueso piramidal, en sentido radial-central.

Artrodesis intercarpiana completa


Indicacin
- Necrosis - Necrosis

Tcnica quirrgica
La rama cutnea dorsal del nervio cubital tiene que cuidarse. Se abren los compartimientos 4." y S." de los tendones extensores y se secciona la cpsula articular en forma de T. Tras la extirpacin del cartlago se interpone un fragmento seo crtico-esponjoso y se fija con dos alambres oblicuos de dorsocubital a palmorradial. La utilizacin de un tomillo es complicada y no asegura frente a movimientos de torsin t fig. 6 2 6 ) .

del hueso semilunar en estadio 111 de Delcoux. avascular del fragmento proximal en caso de pseudoartrosis del hueso escafoides (Graner y colaboradores, 1966).

Abordaje
Incisin cutnea en S dorsal, comenzando sobre la base del tercer metacarpiano; alcanza basta el tercio distal del antebrazo. Despus se secciona en Z el retinculo extensor (fig. 6.27).

6. Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo


Tcnica quirrgica (ejemplo de una necrosis del hueso semilunar)
Se abre la cpsula articular de la mueca en forma de cruz en el 4." compartimiento de los extensores. El hueso semilunar se extirpa generalmente en fragmentos, de forma que no se daa el aparato ligamentoso palmar del carpo. Eventualmente se deja una lamela del hueso semilunar. El hueso grande se osteotomiza por su cintura y se extrae su cabeza; se extirpan sus superficies articulares radial y cubital. Tambin se extirpan las s u ~ e ~ c i cartilaginosas es de los huesos escafoides, &mida1 ganchoso (fig; 6.28 a). Se adapta la cabeza del hueso grande en la lnea proximal del carpa y se fija con un alambre introducido de radial a cubital que llega hasta el hueso piramidal. Un segundo alambre, que alcanza desde la base del segundo metacarpiano al menos hasta la cabeza del hueso grande, mejor an haqta el radio, asegura la cabeza del hueso grande frente a rotaciones. Todas las hendiduras abiertas y libres se llenan con esponjosa extrada de la cresta iliaca (fig. 6.28 b). En vez de esponjosa se puede utilizar tambin un fragmento seo de la cresta iliaca exactamente moldeado.

Fig. 6.27 Artrodesis intercarpiana global de Graner en un ejemplo de necrosis del hueso semilunar. Seccin en Z del retinculo extensor, despus apertura de la mueca desde dorsal por el 4 . O compartimiento de los tendones extensores.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Tendones del msculo extensor dgital comn (4.O cornpar?imiento de los tendones exlensores) 3 Retinaculo de los exiensores

Sutura de la cpsula articular, drenaje, sutura del retinculo extensor, sutura cutnea, inmovilizacin durante 6-8 semanas, extraccin de los alambres antes de comenzar con la terapia de ejercicios. La fusin entre los huesos escafoides, grande y semilunar (artrodesis SCL) representa una modificacin reducida de la operacin de Graner, y se recomienda en pseudoartrosis del escafoides y en la disociacin escafolunar, as como en caso de operaciones previas con malos resultados. La movilidad sufre menos que en la fusin de todo el carpo.

Riesgos y complicaciones
del hueso grande demasiado proximal, siendo la cabeza del hueso grande demasiado pequea, y amenazada de necrosis. - Disminucin fuerte del hueso semilunar, y la lnea proximal del carpo cede. Por este motivo el hueso grande es muy estrecho. Puede fallar la artrodesis con el hueso piramidal. - Pseudoartrosis entre el cuerpo y la cabeza desplazada del hueso grande si se utiliza esponjosa no autloga. de la mueca con mejora de las - M~~~~ limitacin molestias (jefecto de denervacin?).
- Osteotoma

Fig. 6.28 a Osteotoma del hueso grande por su cintura y reaviva miento de las superficies articulares.

Artrodesis escafogrande
En la disociacin escafolunar se recomienda actualmente la artrodesis entre el hueso escafoides y el hueso grande; esta artrodesis debe transmitir mejor que la artrodesis lunw grande la fuerza de la mano al antebrazo. Se desprende el retinculo extensor por la regin radial, a travs de un abordaje radial en arco, y se abre la articulacin de la mueca en forma de T entre los compartimientos 2P y 3." de los tendones extensores, despus de haber apatiado en sentido radial los tendones. El polo central del hueso & % . e foides se presiona en sentido palmar y un alambre asegura su posici&. Se rellena el lecho en f o A a de caja moldegdo y en el hueso escafoides conunhueso to de hueso de la cresta iliaca Despu& se. fija Y

Fig. 6.28 b Se transpone a cabeza del hueso grande en la lnea proximal de huesos carpianos y se fija con dos alambres. Relleno de las hendiduras con esponjosa.

Fusiones carpia'nas y plastias ligamentosas


con dos tornillos de compresin introducidos en el escafoides bajo el nivel del cartlago. Sutura de la cpsula, sutura cutnea tras sutura del retinculo de los extensores; fijacin durante 3 semanas. Esta intervencin tambin es posible en caso de malacia del hueso semilunar. Evita el colapso del carpo.

Plastias ligamentosas intercarpianas


Tienen la ventaja de conservar una cierta movilidad. Su desventaja es la a menudo complicada tcnica quirrgica (los bordes de los canales taladrados pueden romperse), y la circunstancia de que su efecto ceda o se pierda. Una tensin demasiado grande conduce, sin embargo, a la formacin de una artrosis. Las plastias ligamentosas no son apropiadas para personas que realicen trabajos pesados. libre se &liza generalmente el tendn del msculo palmar menor. Para introducir el injerto tendinoso por los canales taladrados, sin que su extremo se deshilache, puede ser de ayuda la tcnica del anzuelo (Schwarz y Goth, 1988) (figs. 6.29 a-e): se introduce una aguja recta por la cara lateral del tendn y se extrae por su superficie de corte, pero no se extrae completamente; entonces se enrolla el extremo del hilo comenzando cerca de la superficie de corte, al menos 5 veces alrededor del ir~jerto;se extrae del todo la aguja, se cierne la sujecin. De esta forma no se deshilacha el extremo. Las plastias ligamentosas que no unen solamente huesos carpianos, sino que tambin incluyen el radio, ocasionan una mayor limitacin motriz.

corno injerto

Figs. 6.29 a-c La tcnica del anzuelo evita un deshilachado del extremo de un injerto libre de tendn al introducirlo por el canal taladrado (vase texto).

Plastia ligamentosa escafolunar


Condicin: disociacin mvil (inestabilidad dinmica) entre los huesos escafoides y semilunar, buena reposicin del escafoides, inexistencia de artrosis (cartlago articular intacto). El paciente debe ser menor de 50 aos.
Cerclaje slo entre los huesos escafoides y semilunar Abordaje
Incisin en S, dorsal, desde la base del segundo hueso metacarpiano en sentido proximal.
escafolunar. Figs, 6.30 a y Plastialigamentosa a Vista desde proximal sobre la lnea proxmal de los huesos car-

pianos. Los canales taladrados en el hueso escafoides y en el hueso semilunar estn marcados. L a punta de la broca est perforada para poder pasar un hilo gua. Hueso escafoides pisiforme

2 Hueso semunar 3 Hueso p~ramidal


4 Hueso

Tcnica quirrgica
Tras el desprendimiento radial del retinculo de los extensores y plegarlo en sentido cuhital, se abre la articulacin de la mueca desde dorsal, entre los msculos primer radial exremo y extensor largo del pulgar. Se forma un colgajo capsular con pedculo distal. Se taladra un canal con una broca de 2.7 mm a travs del escafoides y del semilunar, desde dorsal hacia la superficie articular, saliendo lo ms palmar posible. Una broca perforada facilita la introduccin de un hilo gua (fig. 6.30 a). Despus se introduce el injerto de tendn libre. La sutura del injerto consigo mismo no debe realirasse con mucha tensin (fig. 6.30 b). Desde radial se taladra percutneo un alambre pasa la fijacin.

El injerto librede tendn se introducepor ambos canales sutura consgo mismo.

y se

6. Mueca,articulacin radiocubital di'stal y carpo


Hemostasia, sutura de la cpsula, sutura cutnea, inmovilizacin durante 6 semanas y despus extraccin del alambre. Una posicin DISI del hueso semilunar no puede ser eliminada ni corregida con este mtodo. aparta e1 hueso escafoides, que est laxo. Despus se realiza el taladro en el hueso escafoides, desde palmar hacia la superficie articular con el semilunar, lo ms dorsal posible. Esta situacin del canal es importante para poder equilibrar la subluxacin dorsal del hueso escafoides. Se realizan otros dos canales en el radio, desde palmar hasta un fin comn en la superficie articular carpiana. El injerto libre de tendn se introduce por los canales del escafoides y del semilunar, despus se introducen ambos extremos juntos por el orificio de la superficie articular carpiana del radio y de nuevo se separan por ambas ramas (fig. 6.31 b). ~ntonces se sutura el inierto consigo mismo. Tambin se puede introducir la rama del escafoides palmar por el borde del radio hacia el otro extremo del y entonces se sutura.

Plastia ligamentosa entre el radio, escafoides y semilunar desde palmar; sustitucin del ligamento RSI
Abordaje
Como en la operacin del sndrome del canal carpiano (vase pg. 415). El tendn del msculo flexor largo del pulgar Y el nervio mediano se apartan en sentido radial y los tendones flexores en sentido cubital.

Tcnica quirrgica
Para corregir la posicin DISI del hueso semilunar se taladra un alambre desde el hueso ~ r a n d e hasta el hueso semilunar, manteniendo la mano en extensin dorsal. Si despus secoloca la mano en posicin neutra, el giro dorsal del hueso semilunar est equilibrado. Despus se taladra en el hueso semilunar un canal oblicuo, desde palmar hacia la superficie vuelta hacia el hueso escafoides, cerca de su lmite palmar (fig. 6.31 a). Esto es sencillo cuando se presiona y se

De esta forma no slo se reconstruye la porcin escafolunar del ligamento RSL (ligamento radio-escafo-lunar), sino todo el ligamento. Esta intervencin es apropiada en caso de posicin DISI del hueso semilunar. Sin embargo, la extensin dorsal de la mueca est fuertemente limitada.
Transfijacin con alambre, cierre de la herida, inmovilizacin durante 6 semanas.

Mtodos alternativos
- Artrodesis STT (vanse pginas 366 y siguientes). - Plastia ligamentosa con el tendn del msculo primer ra-

dial externo de Linscheid y colaboradores (1972).

Plastias ligamentosas para el tratamiento de la posicin DlSl del hueso semilunar


Linscheid y colaboradores (1972) describieron tanto abordajes dorsales como palmares. Se emplea el tendn del msculo palmar tnenor como injeao libre, pero tambin se ha descrito el empleo de un injerto con el tendn del msculo primer radial extemo o de una brida dorsal tomada de l, y por la cara palmar a partir del tendn del msculo palmar mayor. Faltan experiencias con estos mtodos.

Deformidad DISI-PIS1 dinmica y dolorosa


Indicacin
La posicin del hueso semilunar vara de una posicin PIS1 en aduccin radial y posicin normal de la mueca a una posicin DISI en aduccin cubital, presentndose un clic doloroso. Se presenta un cajn palmar de la mano. Figs. 6.31 a y b Plastia ligamentosa entre 10shuesos radio, escafoides y semilunar, como sustitucin del ligamento RSL. a Canales taladrados. b Injerto colocado.
2 Hueso semilunar 3 Hueso plrarnidal 4 Hueso pisifome
1 Hueso escafoides

Abordaje
Eii S, dorsal, sobre la mueca.

Fusiones carpianas y plastias ligamentosas


Tcnica quirrgica de Pachucki (1991)
Se desprende la mitad distal del retinculo extensor por la cara cubital y se disecciona en sentido radial hasta el tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister) (fig. 6.32 a). Esta bnda se libera del tejido sinovial del compartimiento de los tendones extensores y despus se introduce bajo los tendones del msculo extensor digital comn en sentido cubital hacia el hueso piramidal, sin abrir la articulacin de la mueca, y se sutura a l con la mano en extensin dorsal (fig. 6.32 b). En caso de que el ligamento tenga una consistencia delicada, se fortalece esta bnda con un fragmento del tendn del msculo palmar menor. Adicionalmente, este injerto libre se fija peristico al borde dorsal del radio reavivado y despus se entrelaza con el ligamento radiocarpiano dorsal hasta el hueso piramidal y de nuevo retrocede. Hemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin durante 6 semanas. Se evita la flexin de la mueca durante un periodo ms largo.

Fig. 6.32 a y b Forialecimiento del ligamento radiocarpiano dorsal para el tratamiento de la defomldad DISI-PIS1 dinmica y dolo rosa. . . -~ a Exposicin del retinculo'+xtensor y desprendimiento cubital de una brida dista1 hasta e tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister).
1 Brida con pedculo radial y desprendimiento cubiial de la porcin distal

b La brida con pedculo radial del retin&culoextensor se desplaza

bajo los tendones del msculo extensor digital comn, se lleva hacia cubital y se sutura al hueso pirarnidal. Brida con pedculo radial del retinaculo extensor Tendones del msculo extensor digital comn 3 Hueso piramdal 4 ~eiinculo de los extemores
1
2

del retinculo extensor

2 Tendones del msculo extensor digital comn 3 Tendn de msculo extensor largo del pulgar en su

del tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister) 4 Retinculo de los extensores

recorrido alrededor

6. Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo

Intervenciones en necrosis del hueso semilunar

Sobre ellas han escrito Koob (1973) y Nigst (1982).

1 1 : Estadio 1

Indicacin
Segn el estadio (de Delcoux, figs. 6.33 a-d) y las molestias se consideran: Estadio 1: Incisin del retinculo flexor. Operacin de nivelacin (profilctica). Artrodesis STT. Operacin de nivelacin (profilctica). Trasplante del hueso pisifonne o de un fragmento seo con pedcnlo vascular. Sustitucin prosttica del hueso semilunar. Artrodesis STT. Estadio 1V:

Sustitucin prosttica. Operacin de nivelacin (teraputica) Artrodesis intercarpiana de Graner y colaboradores (1966). Operacin de denervacin de A. Wilhelm (1972). Operacin de denervacin. Reseccin de la lnea carpiana proximal. Amodesis de la articulacin de la mueca.

Estadio 11:

En ocasiones hay que considerar la combinacin de mtodos, como por ejemplo la artrodesis STT y la osteotoma de acortamiento del radio.

Fig. 6.33 a-d Estadio de Delcoux de evolucin de la necrosis del hueso semilunar. a 1: Se conserva la forma del hueso semilunar,engrosamiento apenas reconocible del hueso semilunar. La mejor opcin de diagnstico es la RM. b I I : Se aprecian zonas claras en el hueso semilunar; osteoisis y ~~te~esclero con si~ apariencia , en mosaico.

c III: A principio ninguna o escasa disminucin del hueso sernilu-

nar, mas tarde colapso del carpo, colapso del hueso sernilunar con disminucin y ensanchamiento, fragmentacin. d IV: Presencia de alteracones artrsicas en el carpo, esclerosis de las superficies articulares, formacin de osteofitos.

Intervenciones en necrosis del hueso semilunar


Abordajes para el hueso semilunar
Dorsal: Entre los compartimientos 3." y 4." de los tendones extensores, si bien este ltimo no es indispensable abrirlo. Se desplaza hacia radial el tendn del msculo extensor largo del pulgar. Se incide transversalrnente la cpsula articular o se circuncida con un pedculo distal. Al extraer el hueso semilunar no debe extirparse el aparato cpsulo-ligamentoso palmar del carpo. Eventualmente puede conservarse una lamela sea, y con ella la insercin del ligamento en V proximal. Pulmar: Como en la operacin del sndrome del tnel carpiano (vase pg. 415). Exposicin del nervio mediano y eventualmente tambin del nervio cubital.

Operaciones de nivelacin
Osteotoma de acortamiento del radio
(Fig. 6.34)

Incisin
Dorsal sobre el tercio distal del antebrazo.
Fig. 6.34 Osieotoma de acortamento del radio.
1 Nervio nterseo posterior 2 Disco reseccionado d d radio

Tcnica quirrgica
Se resecciona el nervio interseo posterior unos 7 cm proximal a la hendidura articular radiocarpiana. Se aplana el tubrculo dorsal del radio (tubrculo de Lister). Se introduce una placa compresiva CD de 6 orificios bajo los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, se monta con dos tomillos extremos proximal y distal, taladrados excntricamente, y se extrae de nuevo. Despus se resecciona con una sierra oscilante doble (la distancia de las hojas de la sierra puede modificarse mediante la interposicin de discos) una lamela sea de 3-4 mm de grosor y se coloca de nuevo la placa con los orificios preparados (HauBmann, 1993). Al apretar fuertemente los tornillos se crea un efecto de compresin suficiente, si el disco seo no es mayor de 4 mm. Con este procedimiento se evita una posible malposicin por rotacin del fragmento distal del radio. No se repone el tendn del msculo extensor largo del pulgar en su situacin original para evitar una rotura del tendn. La inmovilizacin dura 2 semanas. Hay que aceptar una prdida de fuerza del 20.30%.

Trasplante del hueso pisiforme de E. Beck


Indicacin
Esta operacin est indicada en el estadio 1 1de Delcoux. El relleno del hueso semilunar excocleado con esponjosa autloga no es apropiado, ya que se coloca en un hueso necrtico. Mediante el trasplante del hueso pisifonne con pedculo vascular se revasculariza el hueso semilunar.

Abordaje
El abordaje es palmar, desde la lnea de la vida hasta el pliegue flexor distal de la mueca, y contina cubital hasta el hueso pisiforme. Se secciona el retinculo de los flexores y se mantienen los tendones flexores en el lado radial.

Osteotoma de alargamiento del cubito


Tras liberar el cbito, se realiza una marca para evitar una posterior malposicin por rotacin. Tras la osteotoma trans\-ersal se distrae el cbito con un tensor inverso, se interpone un bloque crtico-esponjoso y finalmente se monta la placa. La intervencin es ms complicada que la osteotoma de acortamiento del radio y tiene el riesgo de una pseudoartrosis.

Tcnica quirrgica
Se abre la cpsula articular de la mueca en hojas de puerta sobre el hueso semilunar. Comenzando por el cuerno palmar se perfora el hueso semilunar con una fresa esfrica hasta dejar una pared de 3-4 m.Tras exponer el nervio cubital se seccionan el tendn del msculo cubital anterior, aproximadamente 1 cm central al hueso pisifonne, y distalmente los ligamentos pisoganchoso y pisometacarpiano, se moviliza el hueso pisifome desde cubital y se sujeta. Se reaviva hasta

Ha) tambin buenas experiencias con la seccin oblicua del cbito. distraccin y tomillos perpendiculares a la superficie de corte.

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo


la cara radial. Entre el hueso pisiforme y la arteria cubital transcurren los vasos nutricios del hueso pisiforme dentro de una brida de tejido conjuntivo de unos 5 mm de ancho (fig. 6.35 a). Este paso quirrgico se realiza con la ayuda de una lupa. Cerca de la base se incide generosamente la pared que separa el canal de Guyon del canal carpiano, se dobla el pedculo vascular del hueso pisiforme como si fuera la hoja de un libro y se introduce el hueso por la ranura (fig. 6.35 b). Para ello debe sacrificarse eventualmente una pequea arteria que transcurre desde la arteria cubital. Se endereza de nuevo el hueso pisiforme, se adapta al hueco del hueso semilunar y se abre la isquemia para controlar la imgacin del hueso pisiforme. Se coloca la superficie articular del hueso pisiforme hacia la cara palmar. El hueso introducido en el hueco dejado por el hueso semilunar se fija con un alambre. El aparato ligamentoso palmar se sutura hasta el punto de entrada de los vasos, manteniendo abierto el canal carpiano. El tendn del msculo cubital anterior se sutura con el aparato ligamentoso y el msculo abductor propio del dedo meique. Drenaje, cierre de la herida, inmovilizacin durante 4 semanas con un vendaje de escayola del antebrazo. El trasplante con pedculo vascular del hueso pisiforme puede combinarse con una osteotoma de acortamiento del radio.

Riesgos y complicaciones
- Alteracin
-

de la vascularizacin del hueso pisiforme. Salida del hueso pisiforme fuera del lecho del hueso semilunar y luxacin del canal carpiano.

Mtodos alternativos
Sustitucin del hueso semilunar completo por el hueso pisiforme con pedculo vascular (Brser y colaboradores, 1986). Para ello la superficie articular pisopiramidal se vuelve hacia el hueso grande. Fijacin con alambre desde radial a travs del proceso estiloides del radio. Fijacin con un vendaje de escayola del brazo durante 5 semanas. Trasplante de un fragmento seo con pedculo vascular del radio distal o trasplante libre de un fragmento seo de la cresta iliaca con sus vasos y conexiones microvasculares (parecido al tratamiento de una pseudoartrosis del hueso escafoides, vase fig. 6.35).

Figs. 6.35 a y b Trasplante del hueso pisiforme en el hueso semiIiinar. . a Exposicin de las pequeas ramas arterales para el hueso pisiforme que se originan en a arteria cubital.
~

b Se libera el hueso pisiforme del tendn del msculo cubital anterior, cuelga del pedculo vascular de la arteria cubtal, y se dobla en sentido radial dorsal a la arteria y nervio cubital. En la zona

radial se observa la cavidad preparada del hueso semilunar.


1 Nervio cubital 2 Tendn del msculo cubital anterior

1 Nervio cubiial 2 Tendn del msculo cubital anterior 3 Arteria cubital


4

Tendones del mUsculo flexor digital comn supeliicial

Arteria cubiial Tendones del msculo fiexordigital comn supeificial 5 Hueso semilunar, horadado 6 Hueso pislforme pendiendo del pedculo vascular
3 4

Intervenciones en necrosis del hueso semilunar


Sustitucin prosttica del hueso semilunar
(Fig. 6.36)

Tcnica quirrgica
Tiene que elegirse una prtesis suficientemente grande, algo menor al hueso semilunar sano del lado contrario. Se debe prestar atencin para elegir el lado correcto (prtesis derecha o izquierda). Se extrae el hueso semilunar desde dorsal. La prtesis de Swanson se debe adaptar con sus puntas (que no deben acortarse) a la superficie articular semilunar del hueso piramidal, en primer lugar con un ejemplar de pmeba. ~ e d i a n t e movimientos pasivos se comprueba si se ha elegido una prtesis suficientemente grande: Entonces se cambia el modelo por la prtesis definitiva. Eventualmente se asegura su posicin con un alambre de Kirschner. La cpsula se sutura cuidadosamente. Se elige un abordaje palmar cuando existe simultneamente un sndrome del tnel carpiano. El aparato cpsnlo-ligamentoso oalmar del camo debe reconstruirse meticulosamente. La inmovilizacin dura 4-6 semanas, en un vendaje de escayola del antebrazo.

Fig 6.36 Sustitucin prosteiicadel hueso semilunar.

Riesgos y ~ 0 m p l i ~ a ~ i O n e S
El porcentaje de complicaciones es de un 11,5% segn Gadzaly (1985: exposicin de 12 autores con 140 casos). carpiano, ya que con la reseccin del hueso semilunar se altera la relacin entre los huesos de la lnea proximal del carpo. Un injerto de tendn no lo evita, sino una sustitucin con una prtesis suficientemente alta. - Friccin del material de Silastik, con sinovialitis por cuerpo extrao. - Luxacin de la prtesis.
- Colapso

369 y siguientes). - Artrodesis lunogrande con interposicin de un bloque alto crtico-esponioso. - Fragmento s& con pedculo vascular. - ~esecciu de la lnea proximal de huesos carpianos. - Artrodesis escafogrande sin participacin del hueso semilunar.

~ t alternativos ~ d ~ ~ - Panartrodesis carpiana de Graner (vase pg.

6. Mueca,articulacin radiocubital dista1 y carpo

Artrosis de la articulacin pisopiramidal

Indicacin para la extirpacin del hueso pisiforme


Artrosis dolorosa de la articulacin pisopiramidal, enfermedades del hueso pisifoiiiie, deslizamiento aumentado de este huesecillo con o sin imtacin del hueso cubital.
'

Abordaje
Como en la exposicin del canal de Guyon (vase pg. 429).

Tcnica quirrgica (Nigst, 1992)


Debe preservarse la rama palmar del nervio cubital que transcurre sobre el tendn del msculo cubital anterior. Se exponen el borde cubital del tendn y las fibras de insercin del msculo abductor propio del meique. Entre ambas formaciones se incide el tendn por la regin cubital y se desprende el Iiueso pisiforme de forma aguda. Se conserva la continuidad del tendn. La superficie articular libre del hueso piramidal se cubre con el tejido blando disponible por capas. Drenaje, vendaje compresivo.

Riesgos y complicaciones
Lesin de la rama palmar del nervio cubital o de las formaciones del canal de Guyon. Tratamiento microquirrgico.

Mtodos alternativos
en Z del tendn del msculo cubital antenor. - Artrodesis de la articulacin pisopiramidal tras reavivamiento con sutura de alambre (Brser y Meyer-Clement, 1984).
- Alargamiento

Fractura antigua y pseudoartrosis del escafoides

Fractura antigua y pseudoartrosis del escafoides

En la terapia moderna de las fracturas antiguas del hueso escafoides no slo se considera su firmeza sea, sino tambin la angnlacin del eje del escafoides en sentido palmar (visible en la tomografa computarizada) y la estabilidad del carpo, y especialmente la posicin del hueso semilunar. Si una pseudoartrosis del escafoides cura con una malposicin del hueso escafoides o del hueso semilunar, la inestabilidad del carpo puede no aumentar. Sin embargo, se desarrollan alteraciones degenerativas, sobre todo si hay una posicin DISI del hueso semilunar. An no puede valorarse si la mejora de la posicin del hueso semilunar mediante una plastia ligamentosa evita o disminuye este desarrollo.

Abordajes del hueso escafoides


Abordaje palmar: hay dos posibilidades: Incisin longitudinal radial, cerca del tendn del msculo palmar mayor. Apertura de la articulacin de la mueca con seccin parcial del ligamento radiolunopirainidal (porcin radial de la V proximal) y tambin del ligamento radioescafogrande. Estos ligamentos tienen que suturarse despus exactamente. Este abordaje puede emplearse tambin para l a recogida de material crticoesponjoso del extremo dista1 del radio (operacin con tomillo de Herbert), arnplindose distalmente; o incisin transversal en la rasceta (fig. 6.37) con o sin seccin en Z del tendn del msculo palmar mayor, que despus no es indispensable suturarlo. Se debe prestar atencin a la rama palmar del nervio mediano. Tambin con este abordaje se incide o se secciona una porcin del aparato cpsulo-ligamentoso palmar, y debe suturarse despus meticulosamente. -Abordaje dorsorradial a travs de la tabaquera anatmica, preservando meticulosamente la arteria radial y las ramas del ramo superficial del nervio radial.
-

'

Fig. 6.37 Incisin cutnea transversal en la rasceta como abordaje para las fracturas no recientes del escafoides o pseudoartrosis del escafoides.

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo


Intervenciones estabilizadoras
Plastia d e Matti-Russe con esponjosa (Russe ll
Con un osteotomo hueso se abre una ventana oval sobre los dos fragmentos a partir de la cual se horadan los dos fragmentos de la fractura (fig. 6.38 a). Esto se realiza con una simple cureta o con un osteotomo hueco y no con una fresa (debido a la produccin de calor). Tiene que verse esponjosa normal con puntos sanguinolentos. Con un fragmento y con esponjosa (del extremo dista1 del radio o de la cresta iliaca) se rellena el hueco creado. El fragmento se coloca con su porcin codcal en la cara dorsal de la cavidad y sirve para la estabilizacin (fig. 6.38 b). Des~ u se s rellena la cavidad con esponjosa. Encima se sutura el ligamento radiolunopiramidal con la cpsula articular (68. 6.38 c). Se contina con la sutura de la herida Y una inmovilizacin, primero con un vendaje de escayola del brazo durante 6 semanas que incluya la articulacin del pulgar y despus con una escayola del antebrazo durante al menos otras 6 semanas. Esta plastia con esponjosa no puede corregir una desviacin del eje ni puede normalizar la longitud del hueso escafoides. Hay que prestar atencin a posibles lesiones de ligamentos carpianos.

Riesgos y complicaciones
-

Horadado excesivo o escaso de ambas partes.

- Fragmento cortical demasiado dbil. - Diastasis de los fragmentos. - Desviacin del eje y acortamiento del escafoides. - Secuestro del frazmento seo, eventualmente con rotura

del tendn del mZsculo flexor largo del pulgar o del tendn del msculo flexor digital profundo del dedo ndice. - Sutura insuficiente del aparato ligamentoso con inestabilidad secundaria. Pechlaner y colaboradores (1987) han demostrado que en de antigedad se consipseudoafirosis de menos de 2 gue la curacin en un 86%. Si el intervalo temporal es mayor de 4 anos el porcentaje de curacin slo es del 54%. Si tras una plastia de Matti-Russe falla la estabilidad sea, se puede repetir la misma operacin o se puede elegir otro mtodo. Adicionalmente se puede realizar compresin con grapas de compresin con la grapadora de Shapiro: tras rellenar la cavidad se presionan ambos fragmentos con unas grapas especiales de distraccin-compresin. Se realizan dos orificios pequeos en la cortical del hueso escafoides con la ayuda de alambres y despus se disparan en ellos las correspondientes grapas de compresin. Fijacin con escayola durante una media de 8 semanas.

Fia. 6.38 a-c Horadado del escafoides de Matti-Russe (Russe 1) .

y distal,

b El fragmento seo crtico-esponjoso se adapta. c Sutura del ligamento radiolunopiramidal.

Fractura antigua y pseudoartrosis del escafoides


Fijacin con tornillo del hueso escafoides
Indicacin
- Primaia, en las fracturas - Fractura con luxacin de

oblicuas verticales. Quervain (luxacin transesca-

fo-perilnnar).
- Eventualmente,

como suplemento de la plastia de Matti-

Russe. Tipos antiguos de tornillo del escafoides Se aduce la mano en sentido cubital. Se taladra primero un alambre justo junto a la articulacin escafo-trapecial y con l se mide la longitud exacta del tomillo que se necesita; por eso no debe sobrepasar el alambre el extremo proximal del hueso escafoides (control radiolgico, fig. 6.39 a). Paralelamente se taladra otro alambre, para evitar una rotacin de los fragmentos del escafoides al taladrar el canal del tomillo. Se taladra a lo largo del primer alambre el canal del tornillo, con una broca de 2,7 mm acanalada, en sentido dorso-proximal, presionando fuertemente el fragmento proximal con un elevador (fig. 6.39 b). Tainbin se controla radiolgicamente la colocacin de la broca. Entonces se realiza la rosca (fig. 6.39 c). El tornillo que se emplea debe morder con su rosca slo el fragmento central (fig. 6.39 d). Si tambin hay rosca e11 el fragmento distal, no se realiza ningn efecto de compresin. El tornillo no debe pasarse de rosca al apretarlo, ni debe sobresalir por el polo dorso-proximal del hueso escafoides, porque si no su punta daara el cartlago articular de la superficie articular carpiana del radio. Estas condiciones para la fijacin con tomillo del hueso escafoides (rosca slo en fragmento proximal, longitud no excesiva) son muy difciles o imposibles de cumplir en el caso de que el fragmento proximal sea pequeo. No se puede resituar el emplazamiento del tomillo si el emplazamiento pninano no es adecuado, ya que no sera estable. Sutura de la cpsula, sutura cutnea y vendaje compresivo. Si el emplazamiento del tomillo es bueno se puede renunciar a la inmovilizacin con escayola. Si no, se inmoviliza durante 2-6 semanas, dependiendo de la impresin de estabilidad que tenga el cirujano. Mtodos alternativos Tomillo acanalado de Streli (1970): con control de convertidor de imagen se introduce percutneo un alambre, cerca de la articulacin escafotrapecial hasta el polo dorso-proximal del hueso escafoides. Despus, incisin cutnea. Determinacin de la longitud del tomillo mediante la colocacin de otro alambre paralelo. A continuacin, taladro del alambre hasta el radio. Formacin del canal del tornillo con la fresa acanalada e introduccin del tornillo acanalado. Extraccin del alambre. Ventaja de la fijacin con tornillo del escafoides Menor periodo de fijacin en caso de emplazamiento estable comptirado con la plastia de Matti-Russe. Riesgos y complicaciones no indicada en caso de pseudoartrosis encubierta. - Colocacin demasiado horizontal del tornillo. - Tornillo demasiado largo que sobresale por el polo proximal. - Rosca del tornillo demasiado larga que se encuentra tambin en el fragmento distal; deficiente posibilidad de resituacin si el taladro es errneo.
- Utilizacin

Fig. 6.39 a-d Fijacin con tornillo del escafoides con el tornillo para .escafoides. a Taladrado del primer alambre para asegurar frente a rotacin y como medida de la longitud del tornillo. b Taladrado del canal del tornillo sobre un segundo alambre. c Tallado de la rosca. d El tornillo de escafoides slo debe morder con la rosca en el fragmento proximal.

6. Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo


Tornillo de Herbert
Instrumental Aparato estereotxico con gancho y dril. Dos brocas, la ms corta con un dimetro de 2,4 mm y la ms larga de 1,9 mm de dimetro. Macho roscador. Disector y elevador. Tomillos especiales, de cabeza pequea con paso de rosca empinado, cabeza ancha con pendiente plana (fig. 6.40 a). El tornillo de Herbert es apropiado para el tratamiento de lesiones frescas y no tanto para pseudoartrosis, donde debe introducirse esponjosa. El abordaje palmorradial descrito (vase pg. 379) se ampla en sentido distal cerca del tendn del msculo palmar mayor hasta la tuberosidad del hueso escafoides, y entonces gira 45" en sentido radial, dirigindose hacia el pulgar. Se abre la articulacin escafotrapecial y se expone la superficie articular distal (trapecial) del hueso escafoides con la mano en fuerte extensin dorsal. Eventualmente un alambre puede estabilizar temporalmente los fragmentos del escafoides y un fragmento seo crtico-esponjoso. El aparato estereotxico se gua con el gancho alrededor del polo proximal del hueso escafoides (fig. 6.40 a); para ello se mantiene el asa del aparato estereotxico en posicin derecha o izquierda, dependiendo de la mano a operar. Esta introduccin es el paso ms complicado de la operacin. El extremo de la vaina se apoya firmemente en el hombro del escafoides. Un cirujano experimentado puede introducirlo a ciegas, sin ocasionar daos en el aparato ligamentoso carpiano. En ocasiones se tiene que incidir una porcin del ligamento radiolnnogrande. La traccin del pulgar y un elevador amplan la hendidura articular radiocarpiana. Se introduce el dril en el aparato estereotxico (fig. 6.40 a). El dril se detiene por s mismo y muestra la longitud del tomillo. El gancho y el dril ejercen una compresin antes del atomillamiento. Se taladra con la mano de distal a proximal con la broca corta (2,4 mm); el dril sirve como instrumento director (fig. 6.40 b); despus se taladra con la broca larga (l,9 mm) hasta el tope (fig. 6.40 c). Se muerde primero la rosca empinada en el fragmento distal (fig. 6.40 d) y despus la rosca plana en el fragmento proximal (fig. 6.40 e). La longitud del tornillo se mide con el aparato estereotxico. El tomillo con la cabeza pequea se introduce de distal a proximal y se fija con la llave del taladro. La llave se suelta sola. Se sutura el ligamento radiolunogrande que haba sido seccionado parcialmente.

Fig. 6.40 a-e Fijacin con tornllo del escafoides, con el tornilio de Herbert. a Instrumental: el aparato estereotxico rodea el escafoides y lo presiona con e gancho y con el dril. El dril de detiene por s mismo con el aparato gua. Con l se puede medir la longitud del tornillo. Macho roscador corto, con la rosca empinada de 2,4 mm de dimetro. Broca larga y fina (1,9 mm) para el fragmento proximal. Macho roscador con rosca plana para el fragmento distal. b Broca corta de 2,4 mm de dimetro en el fragmento distal. c Broca larga de 1,9 mm de dmetro en la porcin proximal. d Labrado de la rosca empinada en la porcin distal. e Introduccin del tornillo con la cabeza pequea y la rosca ernpinada por delante. La llave del taladro se suelta sola.

Fractura antigila y pseudoartrosis del escafoides


Es importante: el tornillo slo desempeia funciones de compresin que haba producido anteriormente el aparato estereotxico; por l mismo no puede ejercer ningn efecto compresor. Su fuerza fijadora es menor que la desarrollada por un tornillo conveiicional, pero su situacin hundida es mejor que la del tomillo con cabeza sobresaliente, que tambin debe ser extrado. La punta demasiado pequea del aparato original era la culpable de que el aparato estereotxico resbalara del polo proximal del hueso escafoides. Esto puede evitarse con una punta mayor. Tras el cierre de la herida y el vendaje slo es necesaria la inmovilizacin ms all de la cicatrizacin de la herida cuando se ha realizado un injerto adicional de esponjosa o en caso de lesin ligamentosa; la inmovilizacin dura en estos casos 6 semanas. Para evitar las complicaciones y riesgos de la apertura de la articulacin STT, Martini (1993) modific el aparato estereotxico con un asa ms alta y ms curva. l expone el escafoides a travs de una segunda incisin por la tabaquera anatmica e i~itroduce por este abordaje el tornillo. Con este mtodo tampoco son necesarios los fuertes movimienios pasivos de la mano. Tambin hay un aparato estereotxico mayor que permite la utilizacin de tornillos acarialados sobre un alambre de Kirschner axial. V e n t a j a s del mtodo d e Herbert de la inmovilizacin y de la incapacidad laboral con respecto a la plastia de Matti-Riisse. - Mejor movilidad posquirrgica, tambin con respecto a la placa de Ender. - Si se interpone un fragmento seo puede corregirse la desviaciii del eje. Problemas Operacin complicada: de cada 24 iniervenciones se cambia el mtodo en 3, una vez debido a una mala situacin del tornillo, dos veces por falta de curacin (Martini, 1993). - Diseccin y apertura amplias de la articulacin ST, con lesin del cartflago. - Difcil colocacin del aparato estereotxico. - Desgaste de la llave de Imbus de 6 bordes. - Desgaste de la punta, que no se fija ms. - Eventualmente agravamiento de la desviacin del eje del hueso escafoides, posicin DISl del hueso semilunar, lesin de la vascularizacin del hueso escafoides a nivel de los vasos aferentes en la tuberosidad del hueso escafoides. con consiguiente necrosis avascnlar de la porcin distal del hueso escafoides.
-

- Fragmento proximal pequeo y necrtico. - Osteoporosis marcada tras una larga fijacin - Artrosis radiocqiana avanzada. - Colapso carpiano.

anterior

Tornillo de Herbert inverso


La introduccin normal del tornillo de Herbert de distal a proximal implica un tamao determinado del fragmento central; si no, se encierra la rosca en la fisura de pseudoartrosis. Por este motivo se propuso introducir el tomillo de Herbert de forma retrgrada (de proximal a distal) cuando el fragmento central del escafoides fuera pequeo. Para ello es necesario un abordaje dorsal. Se abre la articulacin radiocarpiana entre los tendones de los msculos primer y segundo radial externo, se reaviva la psendoartrosis y entonces se introduce el tornillo. Si las condiciones son inestables puede ser de ayuda una fijacin temporal con alambre. Vendaje de escayola del antebrazo durante 6 semanas.

Mtodos alternativos
- Fragmento seo vascularizado. - Placa en garra de Ender. - Estilectoma de Barnard y Stubbins

- No se extrae el tornillo. - Mayor estabilidad, acortamiento

(1948); se la juzga cada vez ms escpticamente porque se debilita la estabilidad del carpo deseada. - Extirpacin de fragmentos con o sin interposicin tendinosa. - Artroplastia con reseccin transescafolnnar. - Arri-odesis parciales del carpo: entre los huesos grande, semilunar y ganchoso en caso de fragmento proximal no vital y posicin DISI del hueso semilunar con saneamiento de la pseudoartrosis del hueso escafoides, eventualmente combinada con la estilectoma en caso de que se localice artrosis. Tambin puede extirparse el hueso escafoides parcial o totalmente, sin rellenarse el defecto. Fijacin con alambres, inmovilizacin durante 7-8 semanas y dos semanas despus extraccin de los alambres o amodesis parcial de Graner (1966). - Panartrodesis de la mueca. - Artrodesis parcial mediocarpiana con extirpacin del escafoides. - Denervacin de la mueca de A. Wilhelm (1972).

Complicaciones
- Dsstniccin del hueso si se aprieta - Falta de consolidacin.
-

demasiado el tornillo.

- Rotura

Colocacin demasiado plana del tornillo. del tomillo.

6. Mueca. articulacin radiocubital distal y carpo


Placa de Ender
Indicacin
-Fracturas antiguas del escafoides y pseudoartrosis - Fractura por dislocacin de Quervain reciente. adapta mejor a los bordes del lecho. Se acua el injerto con el instrumental de transpercusin. Despus se determina el tamao de la placa a emplear y se taladra el canal para el diente de la placa con la ayuda de una gua para taladros (fig. 6.41 a). El ngulo con la supeficie del escafoides es automticamente menor de 90, de forma que se crea un efecto compresivo. La placa elegida se toma con el instrumento de introduccin, se introduce el diente en el taladro de la porcin proximal (fig. 6.41 b) y se coloca la placa en su posicin definitiva. En el orificio oval de la placa se taladra un canal excntrico con una broca espiral de 2 mm en el escafoides distal, en el cual se alojar un tomillo coitical para pequeos fragmentos con una rosca continua de 12-14 mm de longitud, desde palmar hacia dorsocubital (fig. 6.41 c). No se labra la rosca previamente. Se fija la placa con el tornillo. Drenaje, cierre de la herida, inmovilizacin durante una media de 8 semanas con una frula de escayola dorsal del antebrazo. Si el fragmento proximal del hueso escafoides es muy pequeo se utiliza una pequea placa en garra en vez de la placa con el diente (fig. 6.41 d). Tras adaptar el bloque de esponjosa se coloca la placa en garra alrededor del polo proximal del hueso escafoides. Las garras deben curvarse eventualmente. Se presiona el polo proximal del escafoides con un raspatono antes de realizar la fijacin distal con el tornillo. Drenaje por aspiracin, cierre de la herida por capas, inmovilizacin durante 4- 12 semanas. Para disminuir el riesgo de lesin del cartlago de la supedicie articular del radio debe extraerse la placa tras 4-6 meses.

Instrumental
Placas y placas en garra derechas e izquierdas en 4 longitudes, instrumental de transpercusin sea. Brocas de 16, l 8 , 2 0 y 22 mm de longitud. Instrumental de sujecin y percusin, palancas para hueso, pinzas de trasplante, fresa cilndrica con punzn (broca en corona). La toma del fragmento seo de la cresta iliaca se realiza a partir de una incisin de 3 cm de longitud perpendicular a la cresta iliaca, incisin de la fascia y desgarro romo de la musculatura. Se presiona firmemente el punzn de la fresa cilndrica (broca en corona) sobre el hueso y perpendicular a l y se toma el injerto. La construccin evita que la fresa profundice demasiado. Cierre de la herida. Entonces se realiza una isquemia en el brazo. Abordaje radio-palmar. Se reponen los fragmentos del hueso escafoides con la palanca de huesos y se fijan. La pseudoartrosis se reaviva con la fresa esfrica, irrigando para evitar un aumento de temperatura. Deben ser visibles puntitos de sangre. Se taladra longitudinalmente en sentido proximal con una broca de 2 mm para mejorar la vascularizacin. El injerto se libera de ambas corticales con un osteotomo y se adapta; debe ser notablemente macho al lecho del escafoides. La realizacin de incisiones numerosas en los bordes, efectuadas con un Liston, facilita su colocacin y se

Desventajas
Desventajas de la placa de Ender: obligatoriamente dos operaciones.

Riesgos
Laxitud del tomillo, rotura del tendn del msculo flexor largo del pulgar. En ocasiones antes de adaptar la placa debe eliminarse una protuberancia del hueso. Bohler y Ender informaron en 1977 sobre el empleo de la placa de Ender en 251 casos, de los cuales 212 eran fracturas antiguas del escafoides, con una consolidacin en 210 casos = 99%.

Fig. 6.41 a-d Estabilizacin del escafoides con la placa de Ender. a Taladro para el diente de la placa. b Introduccin del diente de a placa adecuada en el fragmento proximal c La placa se atornilla al fragmento distal. d En caso de un fragmento proximal pequeo se utliza una pequea placa en garra.

Fractura antigua y pseudoartrosis del escafoides


Sustitucin prosttica del escafoides
La sustitucin total con un espaciador de Swanson es complicada, especialmente la liberacin de la porcin distal. La fijacin del espaciador es problemtica. Gadzaly (1985) emplea para ello dos alambres. El injerto puede desplazarse (16%) o luxarse (7% segn Forster y Schlegel en 1988).

Fragmento seo vascularizado


Indicacin
- Pseudoarirosis

del escafoides de ms de 3 arios de duracin. - Fragmento pequeo esclerosado del hueso escafoides. - Operacin de pseudoartrosis previa fallida en pacientes jvenes (recidiva de pseudoarti-osis).

Fallos y riesgos
Una prtesis demasiado grande es causa de subluxacin dorsal del polo proximal (Gadzaly, 1985). Infeccin en caso de dejar demasiado tiempo los alambres. Sinovialitis por silicona tras 8-10 aos. HauBmann (1983) slo sustituye el fragmento proximal necrtico, si la porcin proximal est bien conservada, por un implante de silicona construido para el hueso semilunar. El abordaje es dorsorradial, y se abre el retinculo extensor con una brida de unos 1,5 cm de ancho con base cubital. Despus se abren los compartimientos 2."-4.' de los extensores y se disecciona la articulacin de la mueca desde dorsal. Se extirpan el fragmento necrtico del escafoides y una parte del fragmento distal; se eliminan los picos artrsicos del proceso estiloides del radio. El implante del hueso semilunar se invierte y se adapta su mango dirigido hacia dorsorradial en el fragmento distal conservado del escafoides. Su cara cncava se adapta bien al hueso grande, y su cara convexa al radio. El implante se fija con un alambre o con una sutura transsea. Sutura de la cpsula articular y fortalecimiento con una brida del retinculo extensor, el cual se desplaza bajo los tendones extensores. Sutura cutnea, vendaje, escayola del brazo durante 6 semanas.

Fragmento seo libre con conexin microvascular (Pechlaner y colaboradores 1987)


Son condiciones un fragmento distal del escafoides bien vascularizado, la falta de artrosis y un cartlago articular bien conservado con una capa sea de al menos 2 mm. Primero se realiza la incisin cutnea a lo largo de la cresta iliaca en el tercio ventral (fig. 6.42)". Se toma con la sierra oscilante un bloque crtico-esponjoso con el pedculo vascular de la arteiia y vena de la rama ascendente de los vasos circunflejos iliacos profundos. Estos vasos estn cruzados por el nervio cutneo femoral lateral en la espina iliaca anterior superior. El fragmento seo queda pendiente del pedculo vascular. Simultneainente se disecciona el hueso escafoides desde palmar, pero no se horadan ambas partes, sino que se forma un lecho para el bloque seo (fig. 6.43 a). Si se horadara, se comprimiran los vasos con los movimientos. Despus se adapta el fragmento seo y entonces se separa de su pedculo vascular, estando su vasculanzacin an intacta.

Mtodos alternativos
- Artrodesis

lunogrande (vase pg. 368 y siguientes) con extirpacin del hueso escafoides en su totalidad o parcialmente, sin relleno de la cavidad. - Eventualmente unida con una artrodesis adicional con el hueso ganchoso y el hueso piramidal.

Firumr 6.42-6.44 de S. Pechlaner y colaboradores: Handchir. Mikrochir. pla'. chir. 19 (1987) 302 y S . Pechlaner, H. Hussl, F. Kerschbaumer: Atlas der Handcliin~rsie.Thieme. S t u n p a n (en impresin).

Fig. 6.42 Incisin para la toma del fragmento seo vascularizado

6. Mueca, articulacin radiocubital dista1 y carpo

Fig. 6.43 a Se disecciona el escafoides desde palmar y se forma un lecho para el fragmento seo vascularizado. Al lado, e fragmento seo con su vascularizacin.

b Se introduce el fragmento seo vascularizado en el lecho del

escafoides y s e fija con un alambre.


1

Vascularizacin del fragmentooseo procedente de la rama ascendente de os vasos circunflejosiliacos profundos

En el hueco del escafoides se fija el fragmento seo con 12 alambres, y si han quedado eventualmente huecos se rellenan con esponjosa (fig. 6.43 b). Se anastomosan el pedculo arteria1 trmino-lateral con la arteria radial y el pedculo trmino-terminal con una vena cutnea (fig. 6.44). Tras el cierre de la herida se inmoviliza con una escayola de la mueca que posee una ventana palmar, para poder observar mediante ecografa y Doppler el trnsito de los vasos. Como trmino medio la inmovilizacin se prolonga 8 semanas.

Fallos y complicaciones
injerto sobresale excesivamente por la regin proximal. Limitacin de la flexin en la mueca. - Luxacin del injerto. - Excesivo penostio en el injerto con neoformacin sea descontrolada. Por este motivo no debera sobresalir el periostio en la cavidad articular. -El

Mtodos alternativos
Artrodesis parcial del carpo de Graner, parecida a la artrodesis parcial en caso de necrosis del hueso semilunar.

Fig. 6.44 Los vasos que irrigan al fragmento oseo se conectan me. diante microciruga con la arteria radial y una vena cutnea. Vascularizacin del fraamento seo orocedente de la rama ascendente " de os vasos circunflejos iliacos profundos 2 Arteria radial 3 Tendn del msculo paimar mayor 4 Ligamento radioescafolunar (supeliicies de corte)
1

Fractura antigua y pseudoartrosis del escafoides


Injertos pediculados locales
Pueden conseguirse: - De la epfisis del radio, con pedcnlo de los vasos palmares (Kulman y colaboradores, 1987). - Radial al proceso estiloides del radio, justo al lado de la insercin del tendn del msculo braquiomdial, irrigado por una rama de la arteria radial. - Del tercio medio del hueso grande, con pedculo de vasos carpianos dorsales. - Hueso pisiforme con pedculo vascular. - Colgajo de periostio palmar del radio vascularizado. - Parte distal del segundo metacarpiano. Aqu se describe el mtodo de Kulman y colaboradores (1987): Abordaje palmar con incisin del retinculo flexor de la mueca. Se mantienen los tendones de los msculos flexor digital comn superficial y profundo en la regin cubital, y el nervio mediano en la regin radial. Sobre la cara palmar del extremo distal del radio transcurren vasos sanguneos carpianos, que normalmente estn ms desarrollados en la regin radial que en la cubital (situacin favorable). Es necesario un microscopio quirrgico. El septo conjuutivo dorsal del tendn del msculo palmar mayor se secciona, y de esta forma se libera el camino hacia la arteria radial y el hueso escafoides. De la cara palmar del extremo distal del radio se moviliza un fragmento seo de 1,5 cm de alto y 1 cm de ancho, que llega hasta la articulacin radiocubital distal, y cuyo borde distal alcanza hasta el borde vecino de la superficie articular del rado. Este fragmento pende de los vasos que lo irrigan desde radial. Entonces se abre temporalmente la isquemia. A travs de una segunda incisin paralela y radial a la primera se disecciona desde palmar la pseudoartrosis del hueso escafoides, se endereza en hueso escafoides, se reaviva bien y se fija temporalmente con un alambre introducido dorsalmente. El fragmento seo pendiente del pedculo vascular se pasa bajo el tendn del msculo palmar mayor, se adapta en la cavidad del escafoides y se fija con un segundo alambre. Cuando la vascularizacin del fragmento es mejor por la zona cubital que por la radial, puede realizarse el injerto, pero el camino hacia el hueso escafoides es ms largo y hay riesgo de traccin sobre el pedculo. Drenaje, cierre de la herida, fijacin con escayola durante 3 meses, despus extraccin de los alambres y tras otro mes comienzo con la fisioterapia. El procedimiento tambin puede emplearse en caso de necrosis del hueso semilunar.

6. Mueca, articulacin radiocubital

d'istal y carpo

Denervacin de la articulacin de la mueca de A. Wilhelm (1972)

Slo se seccionan los nervios para la sensibilidad de la mueca, conservndose toda la inervacin motora y el resto de la inervacin sensitiva. Al mejorar las molestias puede aumentar la fuerza e incluso la movilidad. La inervacin de las articulaciones carpianas fue aclarada por A. Wilhelm (1972), el cual tambin desarroll la tcnica quirrgica. Prequi~rgicamente deben realizarse test de desconexin de las vas motoras seriadas (fig. 6.45 a y b), que tambin demuestran al paciente el resultado esperado. 1. Bloqueo del nervio interseo posterior, 3 cm proximal a la mueca (fig. 6.45 n." 1). 2. Rama articular del primer espacio interseo para la articulacin en silla de montar (n." 18).

Ramas nerviosas que transcurren junto a la arteria radial, 3 cm proximal a la mueca. 4. Rama superficial del nervio radial, 5 cm proximal al proceso estiloides del radio, transversal (n." 2). 5. Rama palmar del nervio mediano, subcutnea en la cara tlexora, entre la arteria radial y el tendn del msculo palmar menor, 1 cin proximal al tubrculo del hueso escafoides (n.' 9). 6. Nervio interseo anterioi-, 3 cm proximal a la rasceta, profundo hasta seiitir el hueso (n." 13). 7 y 8. Ramas perforantes del nervio cubital, entre las bases de los huesos metacalpianos 1 1 y 111, y 111 y IV (n." 7). 9. Rama dorsal de la mano del nervio cubital en la apfisis estiloides del cbito. 10. Nervio cutneo dorsal del antebrazo, sobre la cabeza del cbito (n." 5 ) .
3.

No tienen que testarse todos los puntos. En caso de alteraciones radiocarpianas bastan en un principio y generalmente los puntos 1-4 y 6-8.
12

Figs. 6.45 a-e Denervacin de la n,,, ,,,, , ,r. Wilhelm. a Representacin anatmica de la inervacin de la mueca, vista dorsal. 1 Newio interseo posterior
2 Rama superiicial del nervio radial 3 Nervio cutneo dorsal del antebrazo
4 Ramas aiticulares del newio cutneo dorsal del antebraro

b Representacin a n a t ~ palmar.

de la inervacin de la mueca, vista

11 Nervio cubital 12 Rama motora del nervio cubtal 13 Neivio interseo posterior

5 6 7 8

Rama dorsal de la mano del nervio cubihl Ramas alticuiares de nervio cutneo externo de antebrazo Ramas perforanies del nervio cubital Rama ariicular del nervio digiial dorsal proplo del rado

Denewacin de la articulacin de la mueca de A. Wilhelm


Si tras la prueba no desaparece el dolor, las vas endostales que se operan no son responsables del dolor. No se puede esperar ningn resultado favorable.
El resultado de la prueba as como los campos dolorosos
- La

determinados mediante palpacin determinan la amplitud de la denervacin. Slo se disecan exactamente dos nervios (puntos 1 y 2 del test de desconexin; vase pg. 388):
- Incisin

en S desde la mueca hacia central, aproximadamente 5-6 cm de longitud, o incisin transversal. Exposicin del nervio interseo posterior (punto 1 del test) tras seccionar la fascia del antebrazo cubital al msculo extensor largo del pulgar y a la cresta sea del radio palpable. El nervio se secciona lo ms proximal posible y se resecciona para alcanzar tambin la rama para la articulacin radiocubital dista1 (fig. 6.45 c).
~ ~~

rama articular del primer espacio interseo (punto 2 del test) se busca a partir de una incisin longitudinal de 2-3 cm entre las bases del ~ r i m e v r segundo hueso metacarpjano. Cubital a la fuerte vena intermetacarpiana 1se encuentra la rama dorsal del nervio radial. Si se la eleva, la rama articular transcurre perpendicular cerca de una pequea vena y se dirige hacia la profundidad atravesando la fascia. No se secciona, sino que se extrae (fig. 6.45 d). - Con el mismo abordaje que en b) o a travs de una incisin transversal sobre las bases de los huesos metacarpianos 11-IV se seccionan las ramas perforantes del nervio cubital (puntos 7 y 8) mediante desprendimiento epifascial del tejido blando localizado dorsal en el carpo.

. -

__..,_..

.;.Ii*-''

c Exposicin quirrgica del ervio interseo posterior,


1 2 3 4

d Exposicin de la rama articular del nervio digital dorsal propio del

radio.
1 Rama superficial del nervio radial 2 Rama articular del nervio digital dorsal propio del radio 3 Vena intemetacarpana I

Msculo extensor digitd comn Mscuios primw y segundo radial externo Neivlo interseo posterior Arteria intersea posterior

5 Cbito

e Esqueletizacin de la arieria radial


2 Msculo flexorlargo del pulgar 3 Arteria y venas radiales

1 Msculo pronador cuadrado

6. Mueca, articulacin radiocubital distal y carpo


-A

travs de una incisin en arco, en sentido radial-palmar sobre el extremo del radio, y has la seccin de la fascia del antebrazo de localizacin radiopalmar se resecciona el tejido penvascular de la arteria radial con las vesatlites y se hemostasis (punto 3, fig, 6.45 e), Por la misma incisin se elevan los tendones flexores con un gancho de L w e n b e c k ancho Y suficientemente largo y se expone el borde dista1 del msculo pronador cuadrado. Se incide hasta el hueso y se aparta el penostio (punto 6). D~ esta fama se a]canzan las ramas del nervio interseo anterior.

a travs de la misma incisin se la bierta de tejido blando en sentido dorsal, exactamente epifascid, preservando las ramas cutneas del nervio radial y seccionando las ramas articulares (punto 4).
- Si

se ampla la zona dolorosa en sentido cubital, a travs de una incisin curvada hacia dorsal sobre el extremo distal del cbito hasta la base del 5,0 hueso metacarpiano, se eleva la rama dorsal del nervio cubital y se desprende epifascial el tejido blando bajo ella (punto 9). De esta forrna se seccionan las ramas articulares.

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Mano
E. Scharizer

7 . Mano
Para referencias generales de intervenciones quirrgicas, vase pagina

Malformaciones de la mano

Introduccin
La decisin de indicar un cambio de funcin en una mano malformada es de gran responsabilidad. Abarca consideraciones sobre el momento de la intervencin, incluyendo los recursos de la microciruga, pero tambin los requisitos postoperatorios de realizar gimnasia teraputica. Durante el primer ao de vida deberan ser operadas:
-

Sindactilias de dedos de distinta longitud Acrosindactilia.

- Mano vara radial. - Surcos de constriccin.


-

Todas las dems malformaciones de la mano deben operarse ms tarde, si bien debe acabarse el tratamiento antes de la edad de escolarizacin. Le remito a la bibliografa especializada, sobre todo Blauth y Schneider-Sickert (1976), as como Buck-Gramcko (1975). Aqu s61o se trata una seleccin de las malformaciones que se presentan con mayor frecuencia.

Sindactilias

Sindactilias

Sindactilia cutnea
Indicacin
En nios pequeos, la falta de cooperacin por parte del paciente y el peligro de lesionar estructuras anatmicas dificultan una operacin temprana. A favor de la operacin temprana se presentan como razones objetivas el deseo de los padres y un desarrollo psicolgico incorrecto, as como la alteracin del crecimiento en el caso de sindactilias que afectan a dedos de distinta longitud. En general, se opera durante el segundo ao de vida. Si estn afectados ms de dos dedos, en un acto quirrgico slo se realizar la separacin entre dos dedos. En una segunda intervencin, tras una espera mnima de tres meses, se realizar la separacin de los otros dos dedos.

Va de acceso (abordaje)
Pai-a evitar recidivas, el paso ms importante es conseguir una comisura sin cicatrices, suficientemente ancha y, cuando sea posible, oblicua en direccin dorsopalmar. Esto se consigue con un colgajo palmar en forma de hoja (fig. 7.1 a y b). Se debe incidir con una longitud suficiente. Su pice debe situarse a la altura de la articulacin interfalngica proxirnal. Otra opcin para la formacin de la comisura es hacer dos colgajos triangulares (de Zeller) adosados a la comisura. El colgajo para la comisura se puede formar tambin en la regin dorsal. No debe ser ni demasiado corto ni demasiado estrecho. Cada colgajo debe superponerse a la superficie lateral de los dedos. En caso contrario, se forman cicatrices en la comisura que dificultan la separacin de los dedos. Para la separacin de los dedos se hacen incisiones amplias dorsales y palmares, en forma de Z, cuyos picos deben alcanzar al menos la mitad de la regin dorsal o palmar (fig. 7.1 a y b)

Fig. 7.1 a-f Sindactilia cutnea de dos dedos de igual longitud. a Incisin dorsal.

b Incisin palmar con la formacin del colgajo en forma de hoja

para el espacio interdigital.

7 . Mano
Tcnica quirrgica
En la regin dorsal se encuentran los paquetes vsculo-nerviosos cubiertos por una lmina de los ligamentos de Cleland de ambos dedos (fig. 7.1 c). En la regin palmar falta esta lmina, sobre todo en la zona proximal del espacio interdigital. Las anomalas de los tendones son raras. La bifurcacin de la arteria digital palmar comn y de los correspondientes nervios digitales puede estar desplazada distalmente. Algunos vasos pueden tener un calibre menor o faltar completamente. En el caso de que la bifurcacin de los vasos est desplazada distalmente, debe sacrificarse una de las dos arterias. En el caso de sindactilias de dos dedos, se sacrifica el vaso ms dbil; en sindactilias de ms dedos, el que llega al dedo ms marginal. Se tiene que documentar exactamente qu vaso se secciona. Los nervios digitales que no estn divididos se pueden separar de forma roma. El puente conjuntiva se secciona de distal a proximal.

'

en plegando En este punto se forma la forma de hoja o intercambiando los colgajos de Zeiler. Las superficies cruentas laterales se reducen intercambiando los picos de la regin dorsal y palmar. Siempre quedan varias zonas que exigen el trasplante de piel completa o piel desdoblada gruesa de la regin que lo permita (figs. 7.1 d-f). La piel desdoblada fina no est indicada, ya que se retrae y produce una cicatriz menos elstica.

c Dorsal a los paquetes vscuo-nerviosos estn cubiertos ambos dedos por una membrana, formada por los ligamentos de Cleland. Este puente de tejido conectivo es escindido.
1 Membrana de tejido conectivo formada por los ligamentos de Cleland

d Cierre de a herida visto dorsalmente. Ei colgajo palmar se fija en i. ospz-., i i e 2 i i d -rc u 1:. iii :., 1 1 : ?::II;-.: p3n , .<.r:2kc, .,.. ,-.!.e,::~tt.:. -)el;:...rw:., -12:b t r~:.t:,-. a s superiicies cruentas se cerran con injertos de piel completa

e Vista palmar,

f Vista lateral de los dos dedos separados.

Sindactilias
En la sindactilia con ligamento ungueal comn o con puentes seos entre las falanges distales debe cubrirse especialmente bien la regin lateral de las yemas de los dedos. Esto es difcil. Por eso es recomendable hacer primero una separacin longitudinal de la parte distal y trasplantar un colgajo tenareii las heridas. Tras tres semanas se secciona el pedculo del colgajo tenar y se realiza la separacin de la sindactilia. La retraccin cicatricial perjudica el resultado. BuckGramcko (1975) realiza, por el contrario, en un solo procedimiento un colgajo largo y estrecho en la zona flexora de la regin distal de los dedos, a la vez que separa los dedos; este colgajo se traslada dorsalmente y cubre la superficie cruenta lateral de la punta de los dedos formando la dermis supraungueal. Previo al cierre de la herida se abre la isquemia, se comprime la herida y se procede a la hemostasia con un electrodo bipolar. En el vendaje, se debe llenar el espacio interdigital profundamente con gasas mullidas y apsitos impregnados para evitar adherencias de los dedos y maceraciones. La inmovilizacin se realiza en nios mediante un vendaje de escayola desde el brazo al puo. El primer cambio de vendaje debe e'ectuarse a los 8-10 das.

Recidivas de sindactilia
(Fig. 7.2 a-f) Aparicin de un puente cicatricial interdigital tras una intervencin defectuosa.

Causas: incisin insuficiente, con picos dorsales y palmares demasiado pequeos, y por tanto no queda distancia suficiente entre las superficies cruentas de la regin lateral de los dedos, formndose cicatrices largas. Omisin de la separacin de la bifurcacin vascular sita distal. Cicatrizacin por segunda intencin.

Indicacin
La membrana palmpeda cicatncial rgida es propensa a traumatisinos. Las cicatrices laterales en forma de vela traccionan distalmente y pueden ocasionar malformaciones por rotacin. Flexin progresiva, prdida de la funcionalidad y deformidad.

Fallos y riesgos
errnea en la formacin de colgajos para crear una comisura sin cicatrices. - No separar la arteria digital palmar comn cuando la bifurcacin est desplazada distalmente. - Incisiones en Z dorsales y palmares poco amplias, con estiramiento posterior de la cicatriz (longitudinalizacin) y la consiguiente contractura de flexores. - Utilizacin de piel desdoblada demasiado fina que se retrae. - Infeccin: se debe cubrir a tiempo con piel desdoblada para evitar una retraccin cicatricial fuerte debida al tejido de granulacin. - Cicatrices que se estiran pueden ocasionar una malformacin por rotacin del dedo en crecimiento.
- Incisin

Fig. 7.2 a-f Recidiva desindactilia. a Incisin dorsal, formacin de dos colgajos mviles dorsales.
1 Colgajo mvil dorsal radial

Tcnicas alternativas
Cubrir la dermis supraungueal con un injerto de piel libre del dedo pulgar del pie.

2 Colgajo mvil dorsal cubital

b Incisin palmar con colgajos para el espacio interdigtal.

7 . Mano
Tcnica quirrgica
Dependiendo de la extensin de la cicatriz se diferencia una forma corta y una larga. Como en la operacin de sindactilia, se pretende cl-eai-una comisura blanda y sin cicatriz por medio de uno o dos colgajos. Las cicatrices laterales se inciden en forma de Z. Las superficies crnentas que quedan tras el intercambio de picos se cierran, tras una sutura sin tensin, con piel completa o piel desdoblada gruesa (fig. 7.2 d-O. Es importante observar que no se escinda la cicatriz. Tras las incisiones adecuadas a cada caso, se incluye la cicatriz en los colgajos. Slo tras la finalizacin de la intervencin, tras reinstaurar el riego sanguneo, se elimina la piel mal perfundida y se corrigen los picos sobrantes. Especialmente importante es corregir la ramificacin de las arterias digitales palmares propias, que estn desplazadas distalmente. Se secciona y se liga la arteria que nutre al dedo con mejor perfusin. El tronco nervioso comn se incide de forma interfascicular en direccin proximal (fig. 7.2 c). Para el vendaje y cuidados postoperatonos, vase ms arriba,

c Diseccin palmar en direccin distal. Distal a la bifurcacin de a . li?,''l'..l' :c ?iLi'l .L.. .:511!. 1 l., 2 '(11 1 : 2 - ncr . . . T c . . . 1 J , r 1 1 1 . cular.

d Cierre de la herida visto dorsalmente tras el desplazamiento de los colgajos y cubrimiento de las superficies cruentas restantes

con piel completa.

1 Arteria dgital palmar comn 2 Arteria digital propia (seccionada) 3 Nervio digtal palmar comn

e Cierre de a herida; vista palmar.

Vista lateral del dedo corazn

Malposiciones y malformaciones del pulgar

Malposiciones y malformaciones del pulgar

Pulgar flexionado congnito


(Vase pg. 447)

Pulgar varo congnito


El pulgar se desva en la articulacin en silla de montar, en la articulacin metacarpofalngica o en la interfalngica distal, en sentido radial. La malposicin es generalmente parte de una malformacin compleja y consecuencia de una falange delta en el vrtice de la curvatura. Tambin hay anomalas musculares y tendinosas, as como bridas fibrosas. Se consideran quirrgicamente: Reseccin de bridas fibrosas. o eliminacin de la falange delta (vase pg. 408). - Tenodesis, capsuloplastia, artrodesis, segn la edad. - Profundizacin y ensanchamiento del primer pliegue interdigital.
-

Figs. 7.3 a-c Duplicacin de la falange dista del pulgar, reseccin en cua, segn Bilhaut-Cloquet. a Vista dorsal de la incsin. Las porciones marcadas del hueso se eliminan.
i

- Osteotoma

iungueal

De forma secundaria al tratamiento quirrgico de la malposicin puede aparecer una duplicacin del pulgar, cuando tras la eliminacin de unaparte no se efectu una correccin suficiente en la cpsula articular o en el esqueleto.

Duplicacin del pulgar


Dedo supernumerario del mismo tamao
Operacin de Bilhaut-Cloquet para duplicacin de la falange distal
(Figs. 7.3 a-c) Una parte del ligamento ungueal ancho se desprende cuidadosamente y la otra parte queda adherida al lecho ungueal. Entonces se efecta la reseccin en forma de cua de los tejidos blandos y del hueso. Si ambos dedos son hipoplsicos, slo se elimina un tercio de la anchura del hueso, para que no quede el pulgar demasiado fino. La reseccin debe extenderse desde la falange dista1 hasta la articulacin metacarpofalngica. Las superficies seas se colocan juntas y se fijan con un alambre transversal; la placa epifisaria de la falange distal debe estar exactamente encima. Si queda un escaln en la superficie articular, se rebaja el cartffago.Para e\ itar la formacin de una ua hendida con deformacin en forma de tienda de campaa debe suturarse el lecho ungueal exactamente. Sobre esta sutura se coloca la ua conservada. Tambin se puede utilizar una ua artificial para hacer compresin. O se puede conservar la ua completa con el hecho
b Reseccin de las porciones de hueso; la cpsula de la articula-

cin interfalngica dista est abierta. Gran parte del ligamento ungueal se conserva junto con el lecho ungueal.

c Unin transversal transcutnea con aiambres de las porciones

de la falange distal. Sutura de la cpsula ariicular, de los tendodel ligamento ungueal. nes extensores y de la piel, recolocac~n

7 . Mano
ungueal de un dedo, se eliminan la ua y el lecho ungueal del otro dedo y as se evita la alteracin del crecimiento de la ua. Casi siempre permanece una limitacin del movimiento de la articulacin interfalngica. Si no slo est duplicada la falange distal del pulgar, sino que se extiende hasta la falange proximal, la reseccin en forma de cua debe alcanzar a sta, cuidando los tejidos blandos palmares de la falange proximal. En la falange distal nos podemos conformar excepcionalmente con una cicatriz longitudinal palmar, ya que hay una limitacin del movimiento en la articulacin interfalngica distal. La reseccin del hueso debe alcanzar la falange proximal. En ocasiones tambin se debe estrechar el primer metacarpiano por medio de una escisin en cua. Las mitades del hueso se unen con un cerclaje de alambre o con sutura reabsorbible; las falanges distales con alambre taladrado transversalmente. La cpsula articular y la aponeurosis de los extensores deben suturarse cuidadosamente. En la duplicacin con dedo supernumerario trifalngico radial de igual tamao, se elimina ste (figs. 7.4 a-d). La incisin es radial-dorsal. A continuacin se desenvaina. Los tendones flexores y extensores bifurcados no tienen por qu escindirse, sino que es mejor reordenarlos, es decir, los tendones radiales se desplazan sobre el pulgar que se conserva en direccin cubital. El vaso radial de la arteria palmar se liga, y se secciona el nervio digital. El primer metacarpiano se estrecha en su parte radial. El aparato ligamentoso lateral de la articulacin rnetacarpofalngica debe ser suturado exactamente. Finalmente, se estrecha la piel pertinente.

Figs. 7.4 a-d Duplicacin del pulgar con dedo supernumerario radial de igual tamatio. a Vista dorsal de la incisin con representacin de la bifurcacin de los tendones extensores. Los tendones extensores del dedo radial se seccionan distal a la bifurcacin.

b Vista radial de la incisin

c El tendn extensor del pulgar radial supernumerario est seccionado, s u arteria digital palmar propia ligada y seccionada, as como el nervio digital palmar propio. La musculatura palmar est desprendida, la articulacin metacarpofalngica est abierta. Tendn extensor del pulgar supernumerario seccionado Musculatum palmar 3 Aiticuacin rnetacarpofalngica abierta 4 Arteria dgital palmar propia ligada y seccionada
1 7

d El primer rnetacarpiano ensanchado se estrecha desde la ariicu

lacin metacarpofalngca.

Malposiciones y malformaciones del pulgar


Dedos de distinto tamao
Dedo supernumerario radial: puede presentar un tamao muy dispar. Pulgar pendular sin componente esqueltico: en la circuncisin del pedculo hay que prestar atencin a los vasos y nervios propios del pulgar. La herida se sutura. Dos dedos con bifurcacin sea a distinto nivel (fig. 7.5): siempre hay anomalas de los tendones extensores y flexores, as como de las arterias y nervios digitales. Adems, siempre est comprometida una articulacin (interfalngica o metacarpofalngica) que debe abrirse en la reseccin del hueso. Para evitar una futura rnalposicin, se debe situar el tendn dividido sobre el dedo que se conserva y cuidar el aparato ligamentoso-capsular o bien suturarlo. En la falange proximal hay riesgo de lesionar la epfisis, con el consiguiente defecto de crecimiento. Por tanto, debera realizarse la escisin de manera extracapsular. Un alambre longitudinal estabiliza temporalmente.

Fig. 7.5 Duplicacin del pulgar con un dedo supernumerario pequeo radial. Incisin, seccin del tendn extensor, reseccin del hueso.

Fallos y riesgos
- Mala evaluacin

Si el dedo radial hipoplsico surge del hueso metacarpiano tambin se debe rebajar el metacarpiano. En caso contrario queda una prominencia antiesttica que puede crecer. La epfisis proximal del primer metacarpiano no debe dafiarse.
En caso de deformidad del primer metacarpiano, se corrige mediante una osteotoma y fijacin con alambre. Dedo supernumerario cubital pequeo: en la separacin se debe tener cuidado con las anomalas de los tendones flexores y extensores, as como con las arterias y nervios digitales. Los tejidos blandos se usan, cuando sea posible, para ampliar y profundizar la primera comisura.

de las anomalas de los tendones extensores y flexores. - Estabilizacin insuficiente de los ligamentos laterales de la articulacin abierta. - Reseccin sea escasa en la zona de la bifurcacin.

7 . Mano
Hipoplasia o aplasia del pulgar
Blauth realiz en 1967 una secuencia teratolgica para la hipoplasia del pulgar, y diferencia: 1." grado: estrechamiento y acortamiento insignificantes. 2." grado: subdesarrollo ms marcado con posicin en aduccin. Inestabilidad de la articulacin metacqofaIngica y movilidad limitada debido a la falta o hipoplasia de la musculatura tenar (fig. 7.6 a). 3."' grado: aplasia parcial del primer metacarpiano con distinta intensidad (fig. 7.6 b). 4." grado: aplasia total o continua del primer metacarpiano con desarrollo rudimentario de las falanges proximal y distal, las cuales con frecuencia slo est unidas a la mano por un puente cutneo (pulgar flotante, fig. 7.6 e). 5." grado: aplasia completa del pulgar (fig. 7.6 d). En todas las formas pueden presentarse anomalas de los msculos, tendones, vasos y nervios. No es raro que haya tambin sindactilia. Dependiendo de la alteracin esqueltica, tambin hay involucin de la musculatura tenar. El subdesarrollo del aparato ligamentoso de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, en especial la falta del ligamento cubital lateral, produce una grave disfuncin debido a la inestabilidad del pulgar.

7.6 a-d Hipoplasia o aplasia del pulgar, secuencia teratol-

a 2." grado: subdesarrolio marcado, posicin en aduccin, instabilidad de la articulacin metacarpofalngica, hipoplasia de la musculatura tenar. b 3.e' grado: aplasia parcial del primer metacarpiano. c 4 . O grado: "pulgar flotante>>. grado: aplasia total.

~.-.
1 -

..,

.. ,,

,,

-dii*",

Malposiciones y"malformaciones del pulgar


Hipoplasia del pulgar de 2 . " grado
(Figs. 7.7 a-c)

Definicin: formacin deficiente de la musculatura tenar, estrechlunieiito del prime]- pliegue interdigital, contraccin aductora del primer metacarpiano, laxitud de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.
La comisura estrecha, y generalmente desplazada en sentido distal, se ampla y cubre con un colgajo de avance dorsal largo. Para ello se debe escindir la fascia del msculo aductor del pulgar, y ste se secciona. El ligamento lateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar suele ser demasiado laxo y debe fortalecerse. Para la plastia del msculo oponente son adecuados el msculo oponente del meique o el tendn del msculo flexor superficial del dedo IV; parte de este tendn refuerza el ligamento lateral cubital. Excepcionalmente debe realizarse esta intervencin a la edad de 4-5 aos, para que el nio pueda realizar ejercicios conscientemente.

Figs. 7.7 a-c Hipopiasia del pulgar de 2.Ogrado con sindactilia parcial, profundizacin del primer pliegue interdigital. a Vista dorsal de la incisin y vista palmar (lnea discontinua),formacin de dos colgaos de rotacin, escotadura del msculo aductor del pulgar. b El primer pliegue inierdgital se ha profundizado y se ha cubierto con o s colgajos dorsales. El defecto de piel del dedo ndice se cierra con piel desdoblada gruesa. Vista dorsal del cierre de la herida. c Vista palmar del cierre de la herida.

7.Mano
Hipoplasia del pulgar de 3 . " grado
Esle tipo de malformaciones del pulgar debera operarse a una edad temprana en consideracin al desarrollo mental del
nio.

Dej5nicin: aplasia parcial del primer metacarpiano, distrofia e inestabilidad del primer metacarpiano, falta de musculatura tenar.

en direccin longitudinal. El colgajo palmar debe tener al menos la longitud de la incisin del dedo ndice. El dedo ndice se secciona por la regin palmar entre las estras flexoras de la falange proximal y de la articulacin interfalngica. En la zona palmar y extensora de la comisura se reserva un colgajo de tejido blando grande. Incisin segn Buck-Gramcko (1975): el colgajo dorsal del dedo ndice se divide excntricamente y la falange proximal se secciona en la zona central (vase fig. 7.10 a).

Indicacin
Cuando el pulgar est tan acortado y mortecino que no tiene ninguna funcionalidad, se debe reseccionar el esqueleto conservando la piel, de forma que se produzca una aplasia del pulgar. El dedo ndice sustituye la funcin del pulgar.

Abordaje
Incisin segn Blauth (1969) (figs. 7.8 a y b): formacin de un colgajo cutneo pediculado central palmo-radial en la palma. Debe ser movilizado en direccin proximal hacia su base, cuidando mucho la irrigacin vascular, de forma que tras la 'ansposicin del dedo ndice no se doble. En la superficie extensora del dedo ndice es suficiente un colgajo dista1 pediculado hasta el metacarpo. Este colgajo se incide

Fiq. del uulqar arado. Arnuutacin del - 7.8 a v b Hiuoulasia . . . - de 3.er


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.1 r _a: ~31:; :Ir es<!.. . leto que s&eseccionan estan marcadas. Los coigajoscutneos estn denominados del 1 al 4. aue se des~lazan b l~cisin segn Blauth, vista palmar.
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Malposiciones y malformaciones del pulgar


Tcnica quirrgica
(Figs. 7.9 a-f) Se exponen los paquetes vsculo-nerviosos del dedo ndice y los nervios digilales con divisin interfascicular; la arteria digital palmar propia del dedo corazn se liga y secciona. Tambin se seccionan la arteria digital palmar del pulgar y su nervio digital propio, ste ltimo ms proximal (fig. 7.9 a). En este punto se desenvaina el esqueleto del pulgar, conservando los tendones extensores. Se debe estar preparado para encontrar anormalidades de la musculatura tenar y de los vasos sanguneos en el primer espacio interdigital. Se exponen los huesos trapecio y trapezoideo. Los tendones extensores del dedo ndice se seccionan y se dividen en direccin longitudinal (fig. 7.9 b). El segundo metacarpiano se resecciona de forma extraperistica, conservando la epfisis (en ciertas ocasiones se puede dejar un pequeo resto basal). La placa epifisaria se destruye con una cureta para evitar un sobrecrecimiento posterior (fig. 7.9 c). Los msculos interseos se desinsertan tratando con sumo cuidado los finos vasos y nervios; el ligamento metacarpal transverso profundo del 3." metacarpiano se secciona. En este punto se puede reseccionar el dedo ndice y se sutura el carpo. El pice debe

Fig. 7.9 a Diseccin palmar: representacin de los dos paquetes vsculo-neniosos del dedo ndice. Ligadura de las arterias digitales palmares propias del dedo ndice y del pulgar hipoplsico; seccin de estos vasos. El msculo en abanico desde el tendn flexor del pulgar a la regin radial del ndice se desinserta. Preparacin del colgajo cutneo en direccin proximal. Seccin del neivio digital palmar propio del pulgar, divisin interfascicular del nervio digiial comn de los dedos ndice y corazn. 1 Puigar hipoplsico 2 Tendn del msculo fiexor largo del pulgar 3 Oriaen accesorio del msculo iumbrical del dedo 1 4 Msculo nterseo dorsal de dedo I 5 Arieria principal del pulgar 6 Nervio djgiial palmar propio del pulgar 7 Arieria digiial palmar comn 8 Tendn del dedo ndice del msculo flexor comn digiial superticial 9 Nervio digital comn del dedo l . con d~vision inteltascicular 10 Arteria d~gital radial propia del dedo IV

Fig. 7.9 b Diseccin dorsal y escisin del pulgar hipoplsico. Los tendones de los msculos interseos estn seccionados. Seccin de los tendones extensores del dedo ndice y divisin de los mismos en sentido proximal.
1 Tendn del msculo exiensor largo del pulgar

2 Tendn del msculo extensor corto del pulgar 3 Msculo nterseo dorsal 1 4 Msculo interseo palmar I 5 Tendn del dedo ndice del msculo extensor comn digital 6 Tendn del msculo extensor de dedo ndice

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7 . Mano

Fig. 7.9 c Reseccin del 2." metacarpiano hasta s u cabeza. Seccin del ligamento metacarpal transverso profundo. Ojo: una vez movilizado el dedo ndice se gira la cabeza del segundo metacarpiano al mximo en sentido dorsal. E alambre para fijarla al hueso trapecio est preparado.
1 Segundo rneiacarpiano (sin su cabeza) 2 Msculo interseo dorsal 1 3 Msculo interseo Dalrnar I 4 Liaarnento rnetacakiano transverso orofundo

7 Hueso trapecio 8 Hueso trapezoideo 9 Cabeza del segundo rnetacarpiano

estar al mismo nivel que el tercio dista1 de la falange proximal del dedo corazn. Para evitar una sobreextensin en la articulacin en silla de montar del dedo pulgar, se gira dorsalmente la cabeza del 2." metacarpiano conservando la articulacin carpometacarpiana (fig. 7.9 d). El sustituto del pulgar debe pronarse alrededor de 140-150 grados con respecto a la superficie dorsal, con una abduccin de 30 grados. Se fija con dos alambres o suturas de periostio. En la reconstruccin de la musculatura tenarn se pasan bridas de tendones a travs de los vientres musculares (fig. 7.9 d). Las bridas laterales de la aponeurosis extensora del dedo ndice se unen dorsalmente con el msculo interseo dorsal del dedo 1 y en direccin cubital con el msculo interseo palmar del dedo 1. ste aduce el nuevo pulgar. El tendn del msculo extensor del ndice se sutura con una tensin apropiada a las bridas mediales de la aponeurosis extensora del dedo ndice, y sustituye al msculo extensor largo del pulgar. El tendn del msculo extensor del dedo ndice se inserta ms palmorradial para poder actuar como aductor. Tambin se suturan los tendones extensores del pulgar. Los tendones flexores no se acortan, ya que se adaptan fcilmente a la longitud del dedo. Esta estabilizacin muscular tiene un significado decisivo.

La comisura que se forma se recubre y se ensancha con el colgajo cutneo dorsal bien vascularizado. Tras reinstaurar el riego sanguneo se realiza una correcta hemostasia por medio de ligaduras y no cauterizando. Drenaje. Colocacin del colgajo de tejido blando y sutura sin tensin. El programa de ejercicios postoperatorios fue descrito exactamente por Blauth (1969).

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Malposiciones y malformaciones del pulgar

Fig. 7.9 d Estab~lizacin del #.pulgar= tras la transposicin y acortamiento del 2." metacarpiano. Giro de 140-150 grados. Abduccin de 30 grados. Las dos bridas laterales de la aponeurosis extensora del dedo ndice se unen radialmente con el msculo interseo dorsal I y cubitalmente con el msculo interseo palmar l. El tendn del msculo extensor del ndice se sutura con la aponeurosis extensora, el tendn del msculo extensor comn digital II funciona como abductor. Tambin se suturan los dos tendones extensores del puigar hipoplsico reseccionado.
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Fig. 7.9 e Cierre de la herida, vista radial. Las cifras de los colgajos cutneos se corresponden con la figura 7.8 a y b.
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msculo interseo palmar I Tendn del msculo extensor del indice Tendn del dedo indice del msculo extensor comn digtal Tendones de los msculos extensores del pulgar largo y corto Alambre para laf~jacin de lacabeza del segundo metacarpiano al hueso trapecio

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Fig. 7.9 f Cierre de la herida, vista palmar.

Riesgos y complicaciones
- Si algn colgajo tiene cierta tensin, debe deshacerse l a

sutura y adecuar un injerto de piel desdoblada gruesa para cubrir e l defecto. - Coagulacin (cauterizacin) de vasos sanguneos con el riesgo de l a formacin de trombos grandes que producen una disminucin de l a perfusin sangunea. - Acortamiento, pronacin o abduccin palmar insuficientes; e l pulgar debera quedar ms bien corto que largo, ya que estticamente molesta menos. - Destruccin defectuosa de la placa epifisaria en l a cabeza del segundo metacarpiano, giro insuficiente de dicha cabeza en sentido dorsal, con l a consecuente hiperextensin en l a articulacin en silla de montar.

7 . Mano
Aplasia del pulgar
(Mano de cuatro dedos, fig. 7.10 a-c)
Incisin segn Blauth (fig. 7.8 a y b) o segn Buck-Gramcko (fig. 7.10 a).

Mano de cinco dedos (pulgar dolicofalngico)


Se procede igual que en el caso de aplasia del pulgar
La duplicacin del metucarpiuno del dedo meique se interviene de forma anloga a la duplicacin del pulgar.

La tcnica quirrgica es similar al procedimiento anterior. Buck-Gramcko (1975) realiza una pronacin mayor de la prtesis del pulgar (160 grados), ya que esta situacin de pronacln disminuye con la tensin muscular y la sutura cutnea. El sita el pulgar en una antepulsin (abduccin palmar) de 40 grados y una abduccin radial de 20 grados. En ocasiones se rodean las arterias por un nervio digital de forma anular. En este caso se debe dividir el nervio ms proximal (Fig. 7.10 b). Debido a que el mscuIo interseo dorsal 1 falta, se pueden utilizar el tendn del msculo flexor comn digital superficial IV o el tendn del msculo extensor del dedo meique para la plastia del oponente.

Fig. 7.10 a-c Aplasia del pulgar (mano de cuatro dedos),pulgarizacin del dedo ndice. a Incisin segn Buck-Gramcko, vista dorsal (palmar en lnea discontinua),el hueso que se resecciona est marcado.

b Diseccin de los dos paquetes vsculo-newiosos. El nervio digi-

tal palmar propio del dedo ndice, de situacin radial, forma un anillo alrededor de la arteria digital palmar comn. Por este motivo se debe dividir el nervio digital palmar comn ms proximal.
1 Nervio digital palmar propio del dedo medio 2 Arteria digital palmar comn 3 Nervio digital palmar comn

c Ciene de la herida, vista dorsal. Dos alambres fijan la cabeza del hueso metacarpiano I I , desplazada dorsalmente, al hueso trapecio.

Malposiciones de los dedos largos

Malposiciones de los dedos largos

Camptodactilia
El dedo ms frecuentemente afectado es el meique, y suele ser bilateral, en ocasiones tambin el dedo anular y muy raramente el dedo medio. La articulacin interfalugica proximal est flexionada. Las alteraciones seas en la trclea de la falange proximal y en la base de la falange media se consideran secundarias.

Tcnicas quirrgicas
Dado que la causa de la deformidad de los dedos puede deberse a distintas anomalas, tambin se recomiendan distintas tcnicas. de insercin de los msculos lumbncales o bien del msculo abductor del dedo m e ~ q u (fig. e 7.11 a-c, Wilhelm y Kleiuschmidt, 1968): estos msculos no irradian en la aponeurosis extensora del dedo, sino que suelen terminar en forma de un cordn fibroso en la cpsula de la articulacin metacarpofalngica, en el ligamento metacarpiano transverso profundo, en la cpsula tendinosa (ligamento anular A l ) o en el tendn flexor superficial, tambin en la piel. Los msculos lumbricales con trayectoria anormal se seccionan. Si esto no es suficiente se puede desinsertar el tendn del msculo flexor comn digital superficial de su insercin distal. Este tendn se desplaza a lo largo del msculo lumbncal en direccin dorso-radial y se anastomosa entretejido con la aponeurosis extensora. - Si las aaiculaciones del dedo afectado se pueden extender de forma pasiva cuando el carpo est en flexin, puede ser suficiente la seccin del tendn del msculo flexor comn digital superficial en la palma de la mano. En el caso de que con la mueca en flexin quede una flexin en la articulacin metacarpofalngica, debera realizarse un alargamiento de este tendn.
- Anomalas

Indicacin
La operacin debera realizarse como muy tarde en el tercer ao de vida, tambin en el caso de que haya compensacin pasiva de forma profilctica. Los resultados en intervenciones ms tardas no son buenos. Las articulaciones de los dedos afectados deberan tener libertad de movimiento. Si no, hay que hacer un tratamiento con una frula previo a la intervencin. El pronstico es peor cuanto mayor sea la flexin.

Abordaje
En forma de Z en la cara flexora del dedo afectado, llegando hasta el hueco de la mano. Incisin angulada en la cara dorsal de las falanges proximal e intermedia.

Fig. 7.11 a-c Variantes de insercin de los msculos lumbricales. a Origen del msculo lurnbrical IV en el tendn tJrof~nd0 del del msculo flexor comn diaital . . anular. b U msculo lumbncal IV no se dirige hacia la cara radial del dedo meique como en la figum 7.11 a, sino hacia la cara cubital del dedo anuhr. c Mswlo lurnbrical IV doble. con oriaen tanto en el tendn del msculo flexor comn digital profiado de4 anular como en el del meique, divisn de su tmd6n con inserciones en los dedos arxiar y meique.

7 . Mano
- Formacin insuficiente de la

aponeurosis extensora (MiIlesi, 1968): la aponeurosis puede estar reducida a una fina placa de tejido conjuntiva blando. Debe desplazarse el tendn del msculo flexor comn digital superficial (tal y como se ha descrito) hacia la aponeurosis extensora. En caso de malposicin severa, hay que considerar la opcin de la capsulectoma de la articulacin interfalngica proximal, as como una plastia en Z o con colgajos por rotacin, para alargar la piel del dedo en la cara palmar. Fig. 7.12 a-e Clinodactilia cubital de un pulgar braquimesofalngi~ co con un fragmento conector pequeo y en forma de cua. a Incisin y apertura de la cpsula articular.

Sutura cutnea libre de tensin, vendaje basta la curacin de la herida, frula dinmica y elstica postoperatoria para aislar el movimiento extensor de la articulacin interfalngica proximal, fisioterapia.

Mtodos alterativos
Seccin del ligamento transverso del retinculo (Landsmeer) a la altura de la articulacin interfalngica proximal, eventualmente con prolongacin del tendn del msculo flexor comn digital superficial hasta la aponeurosis extensora. Tenotoma del tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo meique en la palma de la mano, en caso de que el tendn se origine en el tendn del dedo anular y no tenga vientre propio.

Fallos y riesgos
(Segn Berger y Millesi, 1975) Operacin a una edad tarda. digitales sin movilidad. - Intervenir slo los tejidos blandos palmares de los dedos.
-

b Extraccin de la falange media rudimentaria


1 Tendn del

- Articulaciones

msculo extensor largo del pulgar Cpsula ariicuar de l a ariiculacin interfalngica dista1 del pulgar

Clinodactilia
A menudo se acompaa de otras malformaciones

Indicacin
Con el fin de mejorar la apreciacin y disminuir el riesgo de producir una alteracin del crecimiento, se debe posponer la correccin tanto como lo permita la funcionalidad.

Abordaje
Generalmente en forma de Z en la cara extensora. c Sutura de la cpsula articular,$ilacin con un alambre longitudinal. falange en delta, o si se extrae la falange por completo, se produce un acortamiento muy fuerte. Fijacin temporal con alambre, sutura de la cpsula articular (fig. 7.12 d y e). Eventualmente se puede ampliar y profundizar el primer pliegue interdigital. Tambin se puede ajustar un fragmento seo preparado con forma de H. Clinodactilia del dedo meique: cuando la intervencin se realiza por motivos estticos debe observarse el acortamiento. Osteotoma subperiostal en cua y fijacin con alambre o sutura sea. En caso de que se deba evitar un acortamiento, se debe interponer un fragmento seo crtico-esponjoso.

Tcnica quirrgica
caso de que el pulgar tnfalngico tenga una falange media relativamente fina, en forma de cua, cuya extirpacin no produzca un cambio notable de longitud, se extirpa: incisin en S en la cara dorsal a lo largo del pulgar, desplazar el tendn del msculo extensor largo del pulgar hacia la zona convexa, extirpacin de la falange supernumeraria, sutura de la cpsula y fijacin con un alambre en sentido longitudinal (fig. 7.12 a-e). - Trifalangismo del pulgar con falange en delta: sta se transforma por medio de una reseccin en cua. Para ello se secciona la falange en delta desde el lateral de la placa epifisaria, se endereza el hueso y se coloca una cua sea. Si slo se quita una cua sea del otro lado de la
- En

Malposkiones de los dedos largos

d Trifaiangismo del pulgar con falange en delta y clinodactil~a, es quema radiolgico con osteotoma de la falange en delta en el lateral de la placa epifisaria de la "falange media".

e Tras la osteotomia se endereza la falange delta, se acopla un

bloque crtico-esponjoso y se fija con un alambre, para evitar una mayor prdida de longitud.

Sndrome de Kirner
(Fig. 7.13 a, b) La falange distal del dedo meique est curvada en sentido palmar. El acodamiento aumenta con el crecimiento.
a

Abordaie
Radial a las falanges distal y media.

Tcnica quirrgica
- En edad de crecimiento: destmir

b
Fig. 7.13 a y b Sndrome de Kirner. a Escisin doble en cua en a falange distal. b Enderezamiento de a falange dista1 mediante fijacin con alambre.

la parte dorsal de la placa epifisaria en la base de la falange distal. Osteotoma doble de la falange distal y fijacin con un alambre insertado en direccin longitudinal.

7. Mano

Complejo del anillo constrictor


(Fig. 7.14 a y b)

La intervencin debe realizarse pronto para evitar una estasis linftica o induracin del tejido.

Tcnica quirrgica
En uno o dos tiempos, dependiendo del permetro. El anillo constrictor se debe escindir con la ayuda de unas gafas de lupa, tras una diseccin meticulosa de los vasos y nervios dikitales. El tejido blando dorsal excedente se elimina. Entonces se hace una plastia en Z con intercambio de picos.
En caso de pseudoartrosis por defecto de una falange con surco de costriccin se debe completar el tejido blando con un coleaio leiano. Esto se realiza con un cuidado meticuloso de los vasos y nervios del dedo. En la segunda intervencin se salva la pseudoartrosis con un puente autlogo procedente de la cresta iliaca.
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Si el pulgar est acortado en un complejo del anillo conshictor, se puede corregir con una operacin de alargamiento segn Matev (1979).

constrictor, Fig,7.14a y Complejodel anillo a Posicinde los rganos e incisin para plastiaen Z, b Correccin mediante intercambios mltiples de picos tras la reseccin del anilla constirictor.

Mano vara radial

Mano vara radial

Schollner (1 972) se ha referido a esta malformacin detalladamente. Hay dos conceptos teraputicos contrarios: 1 . Terapia conservativa tan larga como sea posible: aprovisionar con una frula de enderezamiento para la postura, educacin de las aptitudes presentes, para lo cual el dedo meique toma la funcin del pulgar. Tras la pubertad, con la condicin de que haya movilidad total del codo, osteotoma escalonada de la caa del cbito para enderezar el antebrazo, colocacin de la cabeza del cbito en la zona cubital del cayo, fijacin con alambre e inmovilizacin durante 3 meses. Este concepto se fundamenta en los resultados poco satisfactorios que da la intervencin en edad infantil con distintos mtodos, como el descrito ms adelante, en la asombrosa adaptacin de las manos malfonnadas y en el conociiniento de que el enderezamiento de la mano por motivos estticos es devastador desde el punto de vista funcional. 2. Correccin quirrgica (fig. 7.15 a y b): se trata de una frula de enderezamiento postoperatoria, justo despus del nacimiento, con la cual los padres deben ejercer enderezamiento y traccin de la mano diariamente. Hay que instruir perfectamente a los padres.

Fig. 7.15 a y b Mano vara radial

a Posicin anatmica de los msculos radiales externos primero y


segundo. Incisin, osteotoma en cua del cbito.

Operacin segn Buck-Gramcko


La operacin (Bnck-Gramcko, 1982) se realiza en el primer, o como muy tarde segundo, ao de vida. En ese momento no hay an contracturas de tejidos blandos. El codo debe poderse flexionar ms de 90 grados. El cirujano debe tener experiencia en microciruga.

Abordaje
1

Incisin en 2, dorsal a lo largo de la mueca.

b El tendn del msculo cubital posterior se ha extrado del comparbmiento de la vaina tendinosa y se sutura. Los msculos radiales externos primero y segundo se transponen en sentido

Tcnica quirrgica
La parte central del carpo, hasta el hueso grande del cayo, se aparta. A menudo la parte radial del carpo es pequea y est necrosada. Se secciona el cordn condroconjuntivo consistente que se encuentra en la posicin del radio. Se debe mantener el riego sanguneo de la cabeza del cbito y su placa epifisaria. La cabeza del cbito se coloca en la lacuna del caqo. Se perfora el cbito de forma retrgrada con un alambre fuerte de 2 mm hasta el hueso ganchoso, y posteriormente se perfora en sentido distal en el segundo hueso sarpiano hasta su epfisis. Si el cbito est muy curvado, antes de perforarlo con el alambre se debe enderezar por

dorso-cubitai
1 Tendones de los msculos radiales externos primero y segundo 2 Tendn del msculo cubital posterior

medio de osteotoma. En ocasiones tambin se pueden alcanzar el 4 . ' 5.' hueso c q i a n o con el alambre. Para la estabilizacin muscular se libera el potente msculo cubital postenor de su vaina tendinosa, se desplaza en sentido cubital y se acorta. Pero esto no es suficiente. Por este motivo se desinsertan del subpenostio los msculos radiales externos primero y segundo y se desplazan en sentido cubi-

7. Mano
tal, de igual manera que el msculo palmar mayor, que se desplaza en sentido dorsal y cubital. Cuando estos tendones son demasiado coaos, se alargan con un injerto de tendn o se suturan al msculo cubital posterior. Drenaje, sutura de la herida, inmovilizacin con un vendaje de escayola del brazo durante 2-4 semanas. El alambre se puede dejar durante aos. No se han observado lesiones epifisarias. Frula postura1 nocturna durante un ao. En caso de que el cbito sea muy corto, se puede realizar una vez concluido el crecimiento una osteotoma de alargamiento segn Ilizarow. En todo caso, debe ser muy lenta (1 cm al mes).

Mtodos alternativos
Con un abordaje cubital no se pueden alcanzar todas las estructuras, cuya translocacin es necesaria en la tcnica de

Buck-Gramcko, para estabilizar la mano.

Contraindicaciones
-Limitacin severa del movimiento en el codo. - Acortamiento marcado del brazo.

Deformidad de Madelun~

Deformidad de Madelung
(Fig. 7.16 a-h)

Indicacin
Dolores inminentes por la artrosis de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana, as como riesgo de rnptnra de tendones. Las alteraciones leves se dejan. Si no, la correccin empeora Ia oscilacin palmar del radio, la reduccin del ngulo y el acortamiento del cbito.

Tcnica quirrgica
(Segn Lenzinger, 1994) Primero se prepara un esquema en las radiografas y se dibuja la osteotoma planeada con el tamao de la cua del radio y la osteotoma del cbito (eventnalmente con el fragmento de acortamiento) (fig. 7.16 a-d). Exposicin del extremo distal del cbito desde cubital y del extremo distal del radio desde radial. Desde cubital se sec-

ciona la aponeurosis antebraquial cuidando la rama dorsal del nervio cubital y se libera el cbito subperiostal. El cbito se secciona con una sierra oscilante (fig. 7.16 e). Entonces se expone desde radial el retinculo extensor y se hace una muesca; el radio se libera algo dorsal al msculo extensor largo del pulgar. Para ello hay que cuidar la rama snperficial del nervio radial. Los msculos radiales externos primero y segundo se mantienen separados en sentido cubital, as como los tendones de los msculos extensor largo del pulgar y extensor comn digital. En la regin media del antebrazo se libera subperiostal el radio en la insercin del msculo pronador cuadrado, para lo cual hay que prestar atencin a la arteria radial y a las venas que la acompaan. Con la sierra oscilante se toma una cua del radio, siendo la base de la cua dorsorradial; el tamao de la base se toma de los esquemas radiolgicos (fig. 7.16 f). En este lugar de osteosntesis se coloca una placa en T y se fija con compresin tras el contro radiolgico. Finalmente, se estabiliza el cbi-

7.16 a-h Correccin de una deformidad de Madelung, repre sentada en un caso de Lenzinger (1994). Se precede de una osrmtomia de acortamiento del cbito a la edad de 10 aos. A la edad de 18 aos se aprecia una dispiasia del radio, una severa pmcin defectuosa de la mano en sentido cubital y una subluxa& @mar del cbito.
k :g .

a y b Esquema radiolgico con reseccin en cuiia del radio y osteotomiadel cbito. c y d Esquema radiolgico tras iaosteotomiay correccin. a y c En proyeccin dorsopalmar, b y d en proyeccn rediocubital.

7 . Mano
to osteotoniizado y eventualmente acortado con una pequea placa con tres tornillos en cada fragmento. En caso de avance severo del cbito, se debe realizar una osteotoma aco~tadoradel cbito en el tercio dista1 de la caa. Siempre resulta una incongmencia en las superficies ariiculares de la articulacin radio-cubital distal. Se puede realizar de forma alternativa una artrodesis radio-cubital segn Sauv-Kapandji (vase pg. 359).

Fig. 7.16 e-h e Exposicin del cbito desde cubital.


1 Rama dorsal del neivio cubital 2 Msculo cubital posterior

f Exposicin del radio desde radial.


Msculo extensor comn digital Msculo extensor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar Msculo abductor largo del pulgar Msculo braquirradial 6 Arteria radial 7 Base de a cuna del radio 1 2 3 4 5

3 Musculo cubitai anterior

Fallos y riesgos
de la rama superficial del nervio radial o de la rama dorsal del nervio cubital. - Lesin del complejo ligamentoso radio-cubital y deslizamiento de la mano en direccin cubital cuando se realiza una nica reseccin de la cabeza del cbito, segn Dmach.
- Lesin de la arteria radial,

Mtodos alternativos
de la mueca segn A. Wilhelm (vase pg. 388). - En una infancia ms avanzada, reseccin de la zona radial de la placa epjfisaria del radio y sustitucin con tejido graso autlogo. Con ello debera normalizarse el crecimiento y se mantendra la deformidad dentro de unos lmites. - En caso de alteracin leve, osteotoma del radio, enderezamiento en su cara ulnar, interposicin de un fragmento crtico-esponjoso y fijacin con placa.
- Denervaciii

g Resultado radiolgico postoperatorio en proyeccin dorso-palmar.

h Resultado postoperatorio en proyeccin lateral.

Casi siempre queda una limitacin de la rotacin del m@ brazo.

Sndromes de compresin nerviosa

Sndromes de compresin nerviosa


Nervio mediano

Sndrome del tnel carpiano


Indicacin Medidas conservativas infructuosas. Contraindicaciones relativamente asintointica en pacientes mayores. - Recidivas no aclaradas neurolgicamente.
- Evolucin

Mtodo convencional a cielo abierto


Abordaje
desde el lmite de la palma hasta la rasceta, despus angulado en sentido cubital (fig. 7.17 a). En el ngulo cruento radial cerca de la rasceta se encuentra la rama palmar del nervio mediano. - Abordaje ms cubital en la zona de la palma de la mano correspondiente al cuarto hueso metacarpiano con una incisin ms corta proximal a la rasceta, en direccin uln x . Algunos cirujanos renuncian a esta prolongacin de la iccisin. - En la palma de la mano existen uniones entre las ramas palmares del nervio mediano y del nervio cubital. Las uniones ms fuertes de este tipo (se observan un 1030%) no se deben seccionar debido al riesgo de formacin de neuromas (fig. 7.18). Para cuidar estar uniones Millesi (1993) deja un puente cutneo entre una incisin palmar de 3,4 cm de largo y una incisin transversal en la rasceta. La musculatura tenar, que se origina ms cubital al retinculo flexor de la mueca, da variantes en el trascurso de la correspondiente rama muscular del nervio mediano (Schmidt y Lanz, 1992). Eventualmente transcurre esta rama nerviosa por la musculatura tenar.
- Arciforme

Continuacin del procedimiento quirrgico


La aooneurosis antebraauial se incide cubital al tendn del msculo largo palmar fongitudinalmente 3 cm en sentido prosimal incluyendo su fuerte lmite &tal arcifome (liga. mento palmar del ~h~~~ se secciona el retiniculo tlexor de la mueca progresivamente y con control visual con bistu" y no con tijera, de proximal a distal. El nen-io mediano se encuentra radial al rea de intervencin '- cubital al tendn del msculo palmar mayor, as como del tendn del msculo flexor largo del pulgar (fig. 7.19).

Fig. 7.17 Representacin de la incisin en caso de: a Sndrome del tnel caroiano. b Sndrome del pronado; redondo, lnea discontinua alargada. c Sndrome del surco del nervio cubital, situado dorsalmente. d Sndrome del tnel del supinador, lnea discontinua alargada.

7 . Mano

7.18 Sndrome del tnel carpiano: exposicin de la unin entre las ramas palmares del nervio mediano y del nervio cubital en la paima de la mano.
1 Msculo abductor corto del pulgar

. .,

Fig. 7.19 Anatoma del canal carpiano tras incisin del retinaculo flexor de la mueca.
1 Retincuo flexor de la mueca (incidido)

2 Retncuio fiexor de la mueca


3 Unin entre la rama palmar del nervio mediano y la rama palmar del nervio cubital 4 Rama aalmar dei nervio mediano

Nervio mediano con rama muscular Tendn del msculo flexor largo del pulgar Tendones del rnscuio flexor digital comn superficial Borde de a incisin de a auoneurosis antebraauial Borde de a incisin de a iponeurosis palmar Rama palmar del nervio mediano 8 Unin entre la rama palmar del nervio mediano y la ram palmar del nervio cubital

2 3 4 5 6 7

Variantes anatmicas del nervio mediano y su rama muscular


(Fig. 7.20, Schmidt y Lanz, 1992) a) En el lronco: cuando existe una divisin alta del nervio mediano hay dos troncos nerviosos de igual o distinto tamao cercaiios, separados por un septo o con uniones entre ellos. Entonces la arteria mediana generalmente est bien formada, eventualmente trombosada. b) De la rama muscular: - Ramas mltiples: 2 ramas en el 9,6%, 3 ramas en el 0,3%, 4 ramas en el 0,4% (Nigst, 1989). - Salida del tronco principal: generalmente radial, ms raramente palmar o cubital. - Recomdo: generalmente dista1 alrededor del borde del retinculo flexor de la mueca, extraligamentoso o intraligamentoso cuando su origen es alto (fig. 7.21) o retrgrado en la musculatura tenar.

Las causas de compresin atpicas son laras (2,25%): arteria mediana trombosada o atravesada, desviacin en el arco de la palma de la rnaiio en arteriolas superficiales, ganglios, lipomas, msculos accesorios (flexor adicional del dedo ndice, recorrido anormal de un msculo lumbrical), alteraciones en el suelo del canal carpiano. Tras la incisin del retinculo flexor de la mueca se efecta la exposicin y descompresin de la rama muscular del nervio mediano. Si el epineuro del tronco nervioso est engrosado y con aspecto opaco, se incide longitudinalmente con la ayuda de unas gafas-lupa (epineurotoma, fig. 7.22) sin aislar fascculos sinuosos y sin desprender completamente el epineuro (neurolisis interfascicular). El lmite dorsal del canal carpiano (su suelo) se inspecciona, sobre todo en la regin de la articulacin trapecio-escafoidal (articulacin ST, critica1 comer). En caso de que haya exostosis en esa regin, se eliminan; si hay un hueco en la cpsula articular, se cierra con un fragmento del retinculo flexor de la m * ca. Si hay una causa reconocible de compresin neMpor ejemplo un ganglin, se elimina.

Sndromes de compresin nerviosa

ti.7.20 Varianli!~ fin c rccci u., e iicw(. m e l .li ; , c: . a l i i riuscular en cl caiial carllar 1, 11 .r<.cn.ii.?si;.,i \ jji lr)i>4
1 -lo

:.

Rexw de la rnuieca

2 hhisailo a ~ u c t o corto r dd pulgar

a Recorrido extraigamentoso de la rama muscular, 46%. b Recorrido subligamentoso, 31 %. c Recorrido intra(trans)ligamentoso, 23%. d Origen cubital de la rama muscular. e Dos ramas musculares del nervio medano, con recorrido extraligamentoso. f Divisn alta del nervo mediano. g Divisin alta del nervio mediano con la arteria mediana. h Divisin alta del neivio mediano con parte cubital dbil. i Divisin alta del neivio mediano con salida alta de una rama muscular y recorrido subligamentoso o intraligamentoso. j Salida alta de una rama muscular accesoria de la parte cubital del neniio mediano, proximal al canal carpiano, con perforacin del retinculo flexor de la mueca. k Salida alta de a rama muscular, proxmal al canal carpiano.

Sndrormes de compresin nerviosa


Mtodo de Agee y colaboradores (1992)
iFio 7 711

El abordaje consta de una incisin transversal entre la rasceta y la restricta (pliegue flexor proximai de la mueca), o justo proximal a esta ltima. Tras rnarcar los puntos anatmicos, especialmente el gancho del hueso ganchoso, se introduce el disector curvo dirigido hacia el pliegue interdigital enhe los dedos medio y anular, o hacia el anular, bajo el retinculo flexor (dorsal a l), de forma que se desliza radial al gancho del hueso gamchoso, que puede palparse percutneo y con el disector. Para ello se desprende todo el tejido del retinculo flexor, hasta que sus estructuras transversales se puedan reconocer. En el lmite distal del retinculo, en la palma de la mano, puede palparse a travs de la piel la punta del disector.

Entonces se introduce el instmmento con la ptica y el bistur desechable en la hendidura wre~arada.La cara inferior (cara dorsal) del retinculo debe estar obligatoriamente libre de sinovia, y debe mostrar claramente las eshucturas fibrosas. Mediante presin desde fuera sobre la palma de la mano puede verse el tejido adiposo subcutneo distal al retinculo. Slo entonces se eleva el bistur y se incide el retinculo desde el borde distal visible en sentido proximal. Aparece grasa. Se vuelve a controlar si todas las fibras se han seccionado. En el monitor no debenan verse simultneamente los dos bordes del retinculo. Deben verse aislados al girar la ptica, en toda su longitud.
L .

Finalmente, se secciona la fascia del antebrazo unos 2 cm en sentido pmximai, a partir de la incisin cutnea.

Fig. 7.23 Incisin endoscpica del retinculo flexor, segn Agee.


!
1 Retinculo flexor 2 Gancho del hueso ganchos"

7 . Mano
MtodoMtodo de Chow (1993) con dos abordajes
iFio 77.4) \- -a. ' ' I

.-

Este mtodo se describe aqu con alguna iiiodificacin. Se palpa el hueso pisiforme, y se marca sobre la piel. Alrededor de 1.1,5 cm radial y 05 cm proximal a 61 se una incisin transversal en el pliegue flexor proximal de la mueca (reshicta), cuyo lmite radial es cuhital al tendn del msculo palmar menor. Entonces se marca una lnea determinada por el lmite distal del pulgar en mxima abduccin (a). Se realiza otra lnea desde el pliegue interdigital

entre los dedos medio y anular, que llega hasta la primera Inea (b). El abordaje distal es de 1 cm de largo, y se encuentra 1 cm ~roximal v cubital al punto de encuentro de ambas lneas, sobre una tercera lnea que divide en dos el ngulo formado (fig. 7.24). Es ms seguro realizar la incisin de la palma de la mano ms larga, para poder exponer el arco arterioso palmar superficial, as como las ramas del nervio mediano.

se introduce e, disector curvo por la incisin ,pro,roximal, en


con el retiniculo flexor, y se dirige a la incisin palmar, bajo control visual y preservando las estnicturas reel espacio dejado por el g,onales, seextrae el disector. disector se introduce de proximal a distal el trcar con la vaina incidida; de nuevo hay que prestar atencin al arco arterioso superficial de la palma de la mano y a las ramas del nervio mediano. Al introducir el trcar, debe estar en contacto con el gancho del hueso ganchoso (fig. 7.25). Se extrae

Fig. 7.24Las vas de entrada y salida de los instrumentos se marcan tras la palpacin del hueso pisforme y el trazado de las lneas auxiliares a y b. Retincuio flexor Aileria radial 3 Newio mediano 4 Nervio cubital 5 Arteria cubital 6 Arco palmar superficial
1
2
1

!
.i

Fig. 7.25 Hiperextensin para introducir el trcar. El pulgar de la mano libre presiona el arco superficial de la palma en sentido dorsal, para alejarlo del trcar. Anexo: posicin correcta de la vaina. Retnculo iiexor Nervio mediano 3 Arco palmar superiicial 4 Arteria cubital 5 Tendones de los rnsnilos flexores 6 NeNio mediano
1

Sndromes de compresin nerviosa

Fig. 7.26 Vista dorsal de la estructura fibrosa transversal del re ti^ naculo flexor de la mueca.
1 Retiniculo flexor de l a mueca 2 Cnula oara el instrumental

Fig. 7.27 a-e Incisin del ligamento,


a Muesca en el borde distal. b Incisin en la zona media. c Unin de a y b. d Muesca en el borde proximal. e Seccin del ltimo puente.

el trcar y se introduce la ptica desde proximal. La ptica muestra una vista dorsal de las fibras transversales del retinculo flexor (fig. 7.26). Si no pueden verse estas estructuras por la sinovia, se limpia sta con un gancho y bastoncillos de algodn, hasta que se reconozcan claramente las fibras transversales. Si esto no es posible, debe renunciase a la operacin endoscpica. Desde distal se introduce el bistur antgrado en la vaina. Con este bistur slo se puede incidir en sentido proxirnal. Se incide la parte distal del retinculo flexor de la mueca ifig. 7.27 a). Despus se perfora el retinculo con el bistur miangular introducido por el extremo distal (fig. 7.27 b). En esta hendidura se coloca el bisturi retrgrado introducido asimismo desde distal (fig. 7.27 c). Con l se realiza la incisin ds proximal a distal. Se recoloca la ptica, introducindola en la cnula desde distal, y se concluye la incisin con el bistur ~tr~sad intrcducido o por el extremo proximal (fig. 7.27 d).

Se controla que la seccin sea completa pticamente y con el gancho de tacto (fig. 7.27 e). La retraccin de los dos bordes de la reseccin y la protrusin de tejido graso son signos de la incisin completa del retinculo flexor de la mueca. Tras la incisin completa del retinculo flexor de la mueca la cnula, que hasta ahora slo era un poco mvil, se puede ladear. Desde la incisin proximal se incide longitudinalmente la fascia antebraquial 2 cm en sentido proximal. La intervencin endoscpica de Chow precisa ms tiempo que el mtodo de Agee o la incisin a cielo abierto del retinculo flexor de la mueca. Es ms exigente en cuanto a la tcnica quinirgica. Ambos mtodos endoscpicos son costosos, porque el bistur de Chow slo puede afilarse una o dos veces. An es ms caro el bistur de Agee, ya que se trata de un costoso bistur de un solo uso.

7 . Mano
Las ventajas de las operaciones endoscpicas frente a las operaciones a cielo abierto convencionales son supuestamente: dolor postoperatorio. Morbilidad ms corta. - Prdida de fuerza de corta duracin (sin embargo, tambin se producen molestias a largo plazo). - Menor formacin cicatricial. - Preservacin de la rama palmar del nervio mediano.
-

- Lesin de la arteria cubital en caso de colocacin errnea


de la cnula.
- Lesin del arco artenal - Incisin

- Menor

superficial de la palma de la mano con hemorragia intraoperatona masiva.

incompleta del retinculo flexor de la

muneca

(generalmente debida a un conocimiento insuficiente de este mtodo). - Consideraciones acerca del aumento de presin intraoperatorio en el canal carpiano al introducir la vaina de 5 mrn de dimetro (ms gruesa que un tendn flexor).
Intervencin de recidivas

Sin embargo, algunos autores no ven diferencias con respecto a la remisin de las molestias (prdida de fuerza) y la duracin de la iucapacidad para trabajar entre los mtodos endoscpicos y la operacin a cielo abierto. Es importante explicar al paciente las ventajas y desventajas de cada uno de los mtodos, as como la preparacin y capacidad del cirujano, para intemmpir una iuteivencin endoscpica y proseguir a cielo abierto. Los mtodos endoscpicos son inadecuados:
- En pacientes con enfermedades metablicas. - Si hay alteraciones previas de huesos o articulaciones

Est indicada la seccin en Z del retinculo flexor de la mueca con postel-ior sutura tras el alargamiento (fig. 7.28 a y b). El nervio mediano se libera de la regin cicatricial. Se contina con una neurolisis intraneural, ms o menos amplia

(postraumticas, artrsicas). -En caso de atrofia tenar reconocida (no hay posibilidad de descomprimir la rama muscular del nervio mediano). - En caso de sndrome de compresin del nervio cubital en el canal de Guyon. - Tras infeccin. - Como intervencin de recidiva. - Si se sospecha de sinovitis reumtica. - En caso de tumor. Motivos para interrumpir una operacin endoscpica y cambiar a un mtodo abierto: Cuando no se consigue liberar el retinculo flexor de la mueca de la sinovial y tenerlo a la vista y, por tanto, no se reconocen las estmcturas fibrosas transversales. - Cuando al incidir el retinculo flexor de la mueca se ve musculatura, ya que puede deberse a una variacin en el recomdo del nervio. - Cuando tras introducir la ptica o la cnula se ve una rama nerviosa de recomdo oblicuo = salida cubilal de la rama muscular del nervio mediano. El nervio se palpa en el mtodo de Chow ms blando que el retinculo flexor. - Cuando el instrumental introducido (bistun' de Agee, cnula hendida de Chow) se encuentra dorsal a un tendn flexor. ste se reconoce por su estructura fibrosa longisdinal. La musculatura que se ve aqu de forma eventual, se desplaza con los movimientos paivos del dedo (variantes musculares?).
-

Fig. 7.28 a y b Operacin de recidiva de un sndrome de canal carpiano. a Seccin en Z de retinculo flexor de la mueca.
1 Neivio mediano con salida alta de una rama muscular y recomdo exba@3 mentoso 2 Ariena y neivio cubital 3 Retinculo tiexor de la mueca 4 Tendn del muscuio palmar menor 5 Tendn del msculo palmar mayor 6 Tendn del msculo cubital anterior 7 Techo del canal de Guyon

Complicaciones

Se han descrito:
- Seccin del tronco del nervio mediano. -Seccin de una rama dista1 del nervio mediano en la palma de la mano con hipoestesia postoperatoria de larga duracin. Una vanacin en el recorrido de los nervios digitales no es reconocible con ninguno de los dos mtodos endoscpicos. - Lesin o seccin del nervio cubital en el tronco o bien en su rama profunda

b Sutura del retinculo fiexor de la mueca con intercantk de ice

~icos.

Sndromes de compresin nerviosa


Sndrome del pronador redondo
Indicacin
En la mano hay sntomas como en el sndrome del tnel carpiano. Adenis pueden aparecer dolores al pronar el antebrazo en contra de resistencia (al cerrar el puo). El tronco del nervio mediano es sensible a la presin y a la percusin en el tercio proximal del antebrazo. La exploracin neurolgica es oportuna.

Abordaje
Ai-cifonne, por el lado medial del brazo, girando hacia radial a travs de la fosa cubital y recomendo la regin flexoia del antebrazo, terminando en la regin cubital (vase fig. 7.17 b). La fosa cubital no se debe cruzar en ngulo recto.

Tcnica quirrgica
(Fig. 7.30)
Fig. 7.29 Operacin de recidiva de un sndrome de canal carpiano,

cubrimiento del nenlio mediano con un coiaaio sinoviai de los tendo nes flexores
1 Retincuo flexor de la murieca 2 Colgajo sinovial

realizada con microciruga. Despus se debe cubrir el nervio mediano con tejido sin cicatriz. Para ello utiliza Wulle (1980) un colgajo pediculado cubitai del canal gelatinoso sinovial engrosado de los tendones flexores que se pliega y se sutura al techo carpiano (fig. 7.30). Alternativas:
- Cubrir

Se seccionan la aooneurosis antebraauial y la aooneurosis bicipital. Los m~culos radiales externos y ei flexor digital comn suaerficial se seoaran v la arteria radial se mantiene en posicin radial. La descompresin del nervio mediano se lleva a cabo de proximal a distal, teniendo cuidado con las ramas musculares. Las venas trombosadas o atravesadas que pueda haber, as como las ramas arteriales compresoras, se seccionan. En el borde proximal de la cabeza humeral del msculo pronador redondo, que con frecuencia es16 reforzado por una estructura ligamentosa, se hace una muesca. Para mejorar la visibilidad tambin se puede seccionar la cabeza del hmero en forma de Z y se eleva. El nervio interseo anterior, que desaparece bajo el origen tendinoso en arco del msculo flexor digital comn superficial se expone y, eventualmente, se puede descomprimir incidiendo este arco tendinoso (fig. 7.30).

el nervio mediano con el msculo palmar cutneo plegado, cuya irrigacin e inervacin se conservan. - Interposicin del insculo abductor del dedo meique.

1
I

Fig. 7.30 Situacin anatmica del nervio mediano a su entrada en la <<hendidura del pronadar. entre las dos cabezas del

msculo pronador redondo.


1 Nervio mediano 2 Arieria y vena cubital 3 Pponeurosis del mscdo bceps braquial @cemis fibmsusj 4 Msculo pmnador redondo 5 Msculo bmquial 6 Fbrm supeificid del nervio radial 7 vena basilca 8 Ronas musailares del neMo mediano 9 NeMo artneo &m del antebrazo 10 Mkuta m i i r r a d i a l 1 1 Nfiio aitneo del antebrazo 12~acepsbrrapial

12

7 . Mano
Variantes anatmicas
(Nigst, 1993) por el proceso supracondilar 5-6 cm proximal a la articulacin del codo, o por un cordn desde aqu al epicndilo media1 (cubital) del hmero, o bien a la cabeza humeral del pronador redondo (ligamento de Strutber). A travs de este canal osteofibroso transcurre el nervio mediano. - En el recorrido del msculo pronador redondo: ausencia de la cabeza cubital (9%). - En el recomdo del nervio mediano: generalmente (95%) transcurre entre las cabezas cubital y humeral del msculo pronador redondo; ms raramente transcurre a travs de la cabeza humeral (2%) o por debajo de la cabeza cubital (3%). - Origen tendinoso suplementario de una parte de la cabeza cubital, con recomdo palmar del nervio mediano. - Cordn tendinoso o muscular accesorio del msculo flexor superficial digital al msculo flexor largo del pulgar. - Origen accesorio del msculo flexor largo del pulgar en el epicndilo medial del hmero (msculo de Gantzer). - Msculo palmar profundo con origen en el borde lateral del radio. En la diseccin se debe pensar en la posibilidad de que haya una unin entre el tronco del nervio mediano o el nervio interseo con el nervio cubital, unin que puede encontrarse a diferente altura (unin de Martin-Grnber, 15%). Eventualmente drenaje, cierre de la herida con sutura cutnea e inmovilizacin con una frula de escayola desde el brazo hasta la curacin de la herida.
- Compresin

Riesgos y complicaciones
Lesin de ramas nerviosas musculai-es,hemorragia postoperatoria, infeccin.

1i 1 l

Fallos
Debido a que puede haber ms de una etiologa en la sintomatologa neurolgica, si no se eliminan todas pueden continuar las molestias. Es necesaria una revisin amplia.

Sndromes de compresin nerviosa


Sndrome de compresin del nervio interseo anterior del antebrazo
Indicacin
Paresia del msculo flexor largo del pulgar y del tendn del msculo flexor digital comn profundo del dedo 1 1(tambin del dedo 111 y del pronador cuadrado), con prensin distal debilitada debido a la flexin defectuosa de la articulacin interfalugica del pulgar y de la articulacin interfalngica distal del ndice, que adems resulta dolorosa (sndrome de Kiloh-Nevin).

Abordaje
Igual que en el sndrome del pronador redondo, alargado en sentido perifrico.

Fig. 7.31 Exposicin del nervio mediano dista1 a s u salida de la *hendidura del pronador~.
1

Tcnica quirrgica
Diseccin del nervio mediano igual que en el sndrome del pronador redondo. Se sigue el nervio interseo anterior del antebrazo, que surge del nervio mediano a la altura del cuello del radio, en sentido perifrico bajo el arco tendinoso del msculo flexor superficial digital, el cual es incidido. Se contina diseccionando el nervio interseo antenor en sentido distal, respetando meticulosamente las ramas musculares, hasta el borde distal del msculo pronador redondo (fig. 731). El nervio puede estar comprimido a lo largo de todo su trayecto por arc?s tendinosos cruzados o ramas vasculares trombosadas. Estos deben seccionarse. Se debe prestar especial atencin al arco tendinoso de origen de la cabeza cubital del msculo pronadorredondo, a la salida de la hendidura del pronador. Pueden aparecer variantes musculares (p. ej., un msculo palmar profundo). El nervio illterseo anterior se encuentra coino f a ~ c c ~aislo lado del tronco del nervio mediano proximal a la articulacin del codo. Puede tener una o mltiples estrangulaciones en todo el epineuro (coinpresin nerviosa oligofascicular). Estas estrangulaciones se deben liberar; pueden alcanzar oran profundidad (fig. 7.32). HauBmann (1993) defiende la diseccin desde el codo hasta 10 cm en sentido proximal y la apertura del epineuro bajo microscopio quirrgico, para liberar fascculos aislados retorcidos y sustituirlos eventualmente por trasplantes nerviosos. Cierre de la herida y tratamiento postoperatorio idntico al sndrome del pronador redondo.

2 3

Neivio mediano Msculo pronador redondo Msculo flexor comn digta profundo

m -.
~

-a.
distal

del fascculo del nervio interFig. 7.32 Compresin ol~gofascicular seo anterior del antebrazo proximal a la ariiculacin del codo iras incisin del epineuro del nervio mediano.
1

Supefiicie de corte del epineuro


Fascculo del interseo

del

7. Mano

Nervio cubital

Sndrome del surco cubital


Indicacin
dolores en la zona de inervacin del nervio cnbital en la mano. - Debilidad y torpeza en la prensin distal. - Atrofia de la eminencia hipotenar, especialmente en el primer espacio iuterdigital. - Parlisis retardada del nervio cubital has lesiones antiguas en la regin del codo.
- Alteracin de la sensibilidad y

Tcnica quirrgica
El nervio cubital est cubierto por la fascia aponeurtica en el tercio distal del brazo. El recorrido por el surco del nervio cubital del hmero transcurre en un 8% de los casos bajo un msculo epitrcleo-ancneo o, ms frecuentemente, un ligamento epitrcleo-olcranon. Tras la incisin de la fascia aponeurtica, que est ensanchada semejando un ligamento, sobre. el surco del nervio cubital, se disecciona desde proximal el nervio cubital, el cual est englobado en una red venosa (fig. 7.33). Se pasa bajo la zona central del nervio una pinza roma, se sostiene con una brida de goma y se libera en sentido distal haciendo hemostasia segn se progresa. En el trmino distal del surco del nervio cubital pasa el nervio cubital bajo la arcada tendinosa del msculo cnbital anterior (canal cubital). Este arco se incide, cuidando las ramas musculares (fig. 7.34). En ocasiones est indicada una incisin pequea del epineuia, sin aislar fascculos. Con esta sencilla descompresin se puede concluir la intervencin. Eventualmente se recousiruye el techo del surco cnbital por medio de una prolongacin en Z. Avanzamiento del nervio cubital: est indicado en alteraciones del surco cnbital del hmero, con tumores o tendencia a la luxacin del nervio cubital. En primer lugar se comprueba en sentido proximalsi existe una arcada de Strutber, separada unos 8 cm del epicndilo cubital del hmero. Esta arcada se incide.

Diagnstico diferencial
Sinngomielia, escleiosis amiotrfica lateral, hernia discal cervical.

Abordaje
Incisin arcifome cubital (medial) sobre el epicndilo medial (cubital) del hmero, o algo dorsal a l, que alcance lo suficiente en sentido proximal y distal (vase fig. 7.17 c).

Fig. 7.33 Sndrome del surco cubital: representacin de la entrada proximal del surco cubital, Proximal, en el brazo, est cruzado el nervio c u b ' i por la arcada de Siruther.
1 Ne~io cubital 2 Ligamento epitrocleo-olecranon 3 Arcada de Struther 4 Vwia mediana cubital 5 Neriio cutneo medial del antebrazo

2'

Nervio cubital

Fig. 7.34 Tras la incisin de la fascia aponeurtica a la altura del surco del nervio cubital de diseccionan el nervio cubital y la vena que le acompana.
1 Fascia aponeurtica ncidida
2 Nervio cubital 3 Arcada de Struiher en el brazo (inconstante) 4 Septo intermuscular rnedial del brazo 5 Msculo flexor comn digtal superiicial 6 Arcada del msculo cubital anterior 7 Msculo triceps braquial

Fig..7.35 Avanzamiento del newio cubitai: incisin del septo inter~ muscular media1 del brazo.
1 Seoto intermuscular medial del brazo
2 ~ehio cubiial

3 Msculo trceps braquial

Entonces se incide profundamente hasta el hueso el septo intemuscular medial, en el punto donde posteriormente cruzar con el nervio desplazado (fig. 7.35). Suele sangrar. Ms distal se incide la arcada del msculo cubital anterior en sentido distal (fig. 7.36), y tambin se incide la fascia del msculo flexor comn digital profundo, que cubre el nervio cobital, cuidando las ramas musculares. El nervio cubital no debe estar flexionado tras el desplazamiento, ni siquiera cuando la articulacin del codo est en extensin. El avanzamiento puede efectuarse ahora subcutneo o intrainusc~ilar. En el avanzamiento subcutneo se realiza un colgajo cutneo ventral (palmar) en sentido epifascial. Atencin: jnervio cutneo medial del antebrazo y grandes venas subcutneas! El nervio desplazado se fija a un tnel subcutneo, que se forma mediante 3-4 suturas entre la capa subcutnea profunda y el penostio del epicndilo medial (cubital) o bien con zonas del techo del surco del nervio cnbital (figs. 7.36 y 7.37). En el ms raro avanzamiento intramuscular se coloca el nervio cubital en un lecho efectuado tras la incisin de la cabeza humeral del msculo pronador redondo y del msculo flexor comn digital superficial. Tambin se puede realizar una osteotoma del epicndilo cubital del hmero, y tras el desplazamiento del nervio se fija de nuevo con un tomillo o con una sutura del penostio. Los resultados no son mejores a los obtenidos con el desplazamiento subcutneo y la cicatriz es mayor.

Fig. 7.36 Avanzamiento subcutneo del nen~io cubital en sentido palmar e incisin de la arcada del msculo cubital anterior; exposicin de las ramas musculares.
Neniio cubital proximai Neniio cubital distal Epicndo medal (cubital) del hrnero Arcada de Struther (inconstante) Septo inierrnuscular medial del brazo. incidido Venas que acompalian al nervio cubital en el surco cubital Msculo flexor comn digtal supelticial Msculo trceps braquial Sutura entre la capa profunda del tejido grado subcutneo d6, bu",. con el periostio o bien con el techo del surco cubital 10 Vena basilica 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cien-ede la herida: tras realizar una hemostasia meticulosa, tambin en el lecho del nervio cubital y en el septo intermuscular media1 del hmero, y tras implantar un drenaje por aspiracin. se realiza la sutura cutnea, el vendaje y la inmox-ilizacin con una fmla de escayola del brazo durante 810 d a .

7 . Mano
Fig. 7.37 Conclusin del desplazamiento subcutneo del nervio cubital.
1 Drenaie de Redon

Fallos y riesgos
(Nigst, 1990) En caso de incisin nica del techo del surco cubital: quedan alteraciones en el suelo del surco cubital, luxacin del nervio cubital. - En el avanzamiento: flexin proximal sobre el septo intermuscular media1 del hmero, que no se ha incidido suficientemente, o distal en la entrada del canal cubital. - Hemostasia deficiente, hemorragia postoperatoria, infeccin.
-

Compresin en el canal de Guyon


Indicacin
Signos limitados a la mano de lesin del nervio cubital sin participacin del surco cubital; signos a la percusin sobre el canal de Guyon.

Abordaje
Incisin amplia sobre la eminencia hipotenar y sobre la rasceta, prolongndose en sentido proximal (fig. 7.38).

Tcnica quirrgica
(Nigst, 1990) La preparacin se realiza de proximal a distal. La rama dorsal del nervio cubital se bifurca 6-8,s cm3 proximal a la rasceta. Este nervio transcurre bajo el tendn del msculo cubital anterior, o travs de l, y da 1-2 ramas motoras para la musculatura hipotenar. Ms proximal surge la rama palmar del nervio cubital, que se dirige a la piel hipotenar desvindose en direccin epifascial cubital del tronco principal. Esta rama puede formar un lazo con la rama palmar del nervio mediano en la palma de la mano (vase pg. 415). Antes de entrar en el canal de Guyon, el nervio cubital se cruza con el ligamento del carpo palmar o volar, el lmite distal de la fascia aponeurtica; tambin puede cruzarse eventualmente con variantes en el transcurso del tendn del msculo palmar menor. Se seccionan. Tras la incisin del msculo palmar cutneo y de las duras bridas fibrosas, se abre el canal de Guyon (fig. . - 7.38). El nervio y la arteria cubital se encuentran radial al hueso pisiforme. A una altura variable se divide el nervio cubital en una rama superficial y una rama profunda. Las causas visibles de compresin (ganglin, alteraciones en caso de artrosis en la articulacin del hueso pisiforme, bridas fibrosas tirantes) se eliminan o bien se seccionan.

Representacn del canal de Guyon y de la divisb del n&io cubital.


1 Arteria cubital

2 Nervio cubital
3 Rama profunda del nervio cubtal
4 Rama superiicial del nervio cubiial 5 Msculo oponente del dedo meiique 6 Hueso pisiforme

Nervio cubital
Variantes anatmicas
subcutneo en vez de subfascial de la rama superficial del nervio cubital, tras una divisin alta del nervio cubital en el antebrazo. - Recorrido arciforme de la rama profunda en sentido cubital, bajo el tendn del msculo cubital anterior, encontrndose, por tanto, cubital al hueso pisifomle. - Una parte del nervio cubital atraviesa el tendn del msculo cubital anterior. - Variantes musculares: por ejemplo, msculo palmar cutneo profundo que transcurre entre la rama superficial y la rarna profuiida del nervio cubital; msculo cubital anterior suplementario. En ocasiones se incide el epineuro. A continuacin se realiza la hemostasia, drenaje por aspiracin eventual, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin con frula de escayola durante 8-10 das.
- Recorrido

Tcnica quirrgica
Se disecciona la rama dorsal del nervio cubital palmo-cubital al tendn del msculo cubital anterior por medio de la

incisin de la aponeurosis antebraquial. Tambin se debe


seccionar el ligamento carpo-palmar. Si se reconoce una causa, se elimina (lipoma, sinovitis).

Compresin de la rama profunda del nervio cubital en la palma de la mano


Abordaje
Ensanchamiento distal de la incisin para la diseccin del canal de Guyon. La rama profunda del nervio cubital se encuentra cubital al gancho del hueso ganchoso y entra a travs de una hendidura entre el msculo flexor costo del dedo meique y el msculo abductor del dedo meique (fig. 7.39).

Riesgos y complicaciones
Lesin de la rama palmar del nervio cubital.

Compresin de la rama dorsal del nervio cubital, d-istal en el antebrazo


Indicacin
Dolores pesados en la regin carpocubital de la mueca tras un traumatismo por rotacin o por defensa, disestesia en la regin de inervacin de la rama dorsal del nervio cubital.

Variantes
La rama profunda del nervio cubital tiene dos ramas en su recorrido alrededor del gancho del hueso ganchoso, con recomdo intraligamentoso de la rama radial a travs del retinculo flexor de la mueca, con unin de ambas partes distal al gancho o con recorrido separado de ambas partes.

Tcnica quirrgica
La diseccin se realiza escalonadamente de cubital a radial tras elevar los tendones flexores de los dedos. La rama profunda del nervio cubital puede estar comprimida en diversos lugares por vasos que cruzan o por orgenes tendinosos variables de la musculatura intrnseca; se deben buscar estos lugares. Finalmente, atraviesa la cabeza transversa del msculo abductor del pulgar. Ms distal, a la altura del segundo hueso metacarpiauo, puede estar comprimida por un vaso transverso y un cordn conjuntivo.

Abordaje
Igual que en la exposicin del canal de Guyon, alargado en sentido proximal. La rama dorsal del nervio cubital abandona el tronco del nervio cubital aproximadamente 6-8,5 cm proximal al hueso pisiforme y se dirige en sentido distal-cubital alrededor del tendn del msculo cubital anterior. Aproximadamente a 4,8 cm del hueso pisiforme perfora la aponeurosis antebraquial en el ligamento carpo-palmar, y luego transcurre subcutneo en sentido dorsal y se divide en 2-3 ramas. Da una rama articular para la regin cubital de la mueca.

Fg. 7.39 Representacin anatmica de la rama profunda del neMo cubital en la palma de la mano.
.. - - ~ ~2 Arteria cubiai 3 Rama profunda del nervio cubiital 4 Nervio mediano con l a rama de la rnusculaiura tenar 5 h*jsai abductor del pulgar (seccionado) 6 T&& m%wbexor largo del pulgar del pulgar a m neivios digitales propios del pulgar 7 A&xia

7. Mano

Nervio radial

Diseccin en el brazo
La incisin comienza radial en la mitad superior del brazo y se dirige arciforme en sentido cubital hacia la fosa cubital y contina en sentido radio-dista1 al antebrazo (vase fig. 7.17 d). En primer lugar se busca el nervio cutneo externo del antebrazo al lado de la vena ceflica en la fosa cubital y se le sigue en sentido proximal (fig. 7.40). A la altura de la penetracin del nervio radial a travs del septo intermuscular extemo del antebrazo, aproximadamente 10 cm proximal al epicndilo lateral (radial), puede estar presionado el tronco nervioso por un arco tendinoso de la cabeza lateral del msculo tricipital (sndrome de compresin radial proximal, A. Wilhelm, 1986). Este arco es incidido.

La rama profunda entra bajo la arcada de Frohse en el hiato entre el nervio radial y el msculo supinador (fig. 7.41), entrada a la hendidura supinadora. A poca distancia est ?iravesado por las ramas de la arteria recurrente radial. Estas son seccionadas.

Las causas de una compresin nerviosa pueden encontrarse aqu: la propia arcada de Frohse, gangliones, lipoma, sinovitis de la articulacin del codo.
La incisin de la arcada de Frohse se realiza hasta el msculo supinador (fig. 7.42). En el recorrido en forma de sacacorchos alrededor del cuello del radio y dista1 en la salida del msculo supinador puede estar de nuevo comprimida la rama profunda por bridas musculares o arcos tendinosos (fig. 7.43). Entonces transcurre el nervio interseo posterior sobre la membrana intersea, y est atravesado varias veces por fibras tendinosas de origen de la musculatura extensora del antebrazo. Dependiendo de la localizacin de la compresin en la exploracin neurolgica previa a la intervencin, tambin se debe diseccionar esta zona. Se contina con hemostasia, colocacin de un drenaje por aspiracin, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin con un vendaje de escayola del brazo durante 8-10 das.

Sndrome del tnel supinador


Abordaje
Como en la figura 7.17 d.

Tcnica quirrgica
Se busca el nervio radial entre el msculo braquirradial y el msculo palmar mayor, y se sigue en sentido proximal. Se deben preservar las ramas musculares. A la altura de la cabeza del radio se divide el nervio radial en la rama superficial (ms dbil) y en la (potente) rama profunda. En ese punto est cubierto por los msculos radiales externos primero y segundo.

Fallos y riesgos
- Hemorragia postoperatoria. - Lesin de las ramas musculares. - Descompresin insuficiente de la

rama profunda en la.

localizacin distal.

,
I

Fig. 7.40 Sndrome del tnel supinador. Exposicin del nervio cutneo I a t d del antebrzo oara localizar el nervio mcZd en ei brazo.
.

.' . j

1 Nervb wineo lateml del antehaz0

Nervio radial

Fig. 7.41 Entrada del nervio radial en el msculo supinador (hen dura del supinador) bajo la arcada-de Frohse. 1 Nervio radial Rama superticial Rama profunda del nervlo radial Arcada de Frohse con msculo supinador Msculo braquiorradial Msculo palmar mayor Rama muscular arteria1

2 3 4 5 6 7

Fig. 7.42 La arcada de Frohse est incidida.


1 2 3 4 5 6

Rama profunda del nervio radial con vasos que a cruzan Borde de la ncision de ia arcada de Frohse Msculo supnador Msculo braquiorradiai Msculo extensor comn dgital Electrodo bipolar para hemostasia

Fig. 7.43 Salida de la rama profunda del nervio radial del msculo supnador (hendidura del supinadar) distal.
1 Rama profunda del nervio radial 2 ~scuio extensor comn dgital

3 Msculo braquiorradial 4 Msculo primer radial externo 5 Msculo abductor largo del pulgar 6 Msculo supinador

7 . Mano
Compresin de la rama superficial del nervio radial dista1 en el antebrazo
La rama superficial del nervio radial entra entre el msculo braquiorradial y el msculo primer radial exteriio a travs de un orificio en la fascia hacia la mitad del antebrazo, y transcurre a partir de ah subcutneo. En esta salida puede estar comprimida, sobre todo al pronar el antebrazo y flexionar la mueca. La descompresin consiste en la ampliacin de este orificio de la fascia y reseccin de una parte del borde del tendn del msculo primer radial externo,

Intervenciones en las articulaciones digitales

lntervenciones en las articulaciones digitales


Intervenciones en la articulacin en silla de montar del pulgar
Se remite a la monografa de Buck-Gramcko y Helbig (1994) (Editor).

Indicacin
Alteraciones degenerativas y postraumlicas, sinovitis reumtica.

Artroplastia de reseccin
Indicacin
-

Como arriba.

- En pacientes que no

realicen trabajos pesados, por ejemplo amas de casa. - En caso de artrosis pantrapecial concomitante (artrosis SST).

Fig. 7.44 Abordaje para la ariiculacin en silla de montar.

Abordaje
Arciforme o en Z (fig. 7.44). Exposicin de las ramas superficiales del nervio radial con cuidado.

Tcnica quirrgica
Los tendones del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulga- se mantienen en posicin palmar. La cpsula articular de la articulacin en silla de montar se abre en forma de d a (fig. 7.45) y se resecciona el hueso trapecio. ste se puede reseccionar completo (con ayuda de un tirafondo) o mejor en fragmentos. Un escoplo curvo facilita la reseccin. El tendn del msculo palmar mayor transcurre por una ranura palmar del hueso trapecio, la cual forma un canal osteofibroso con tejido conjuntivo (compartimiento radial del canal carpiano). Por tanto, el tendn puede daarse en la reseccin. Para evitar esto se prefiere la reseccin en fragmentos. En la regin quirrgica dorsal transcurre la arteria radial, la cual se debe exponer y preservar (fig. 7.46). De ella surge invariablemente una pequea arteria para la cpsula articular. Se deben eliminar los osteofitos que existan en el ngulo entre el hueso trapecio y el hueso trapezoideo, as como los que haya en la base de los metacarpianos. En caso de artrosis panhapeciai se debe extraer un fragmento en forma de cua del hueso trapezoideo para que no quede una artrosis dolorosa.

Fig. 7.45 L a articulacin en silla de montar artrsica est abierta.


1 Hueso trapecio 2 Hueso rnetacarpiano I 3 Ciieroo ailiciilar libre

pulgar Muscuio abductor largo del pulgar

7 . Mano
La cavidad que resulta tras la reseccin del hueso trapecio se puede dejar completamente libre. En cualquier caso se produce una centralizacin del primer metacarpiano con el consiguiente acortamiento del pulgar. Para evitar esto se desasro-

llaron diversos mtodos que disminuan esta centralizacin,


pero que no la pueden evitar por completo.

Mtodo de suspensin segun Epping (1989)


Se eleva con un gancho el tendn del msculo palmar mayor, que se ve en la profundidad de la cavidad, manteniendo la mueca en flexin. Se separa de l de forma aguda y roma nna bnda de 5-6 cm de longitud, de situacin palmar. Una incisin transversal proximal a la rasceta lo facilita. Se perfora la base del primer hueso metacarpiano desde dorso-radial en direccin al canto cubital. Si se usa un taladro manual o un punzn en vez de la mquina, se puede comprobar con el ndice el lugar exacto del taladro y se protege el tendn del msculo palmar mayor. La bnda separada se pasa a travs del canal taladrado desde palmo-cubital en sentido dorsal. Con tensin sobre la brida tendinosa se acerca el metacarpiano 1 a la base del hueso metacarpiano 11. Un acercamiento marcado impide mejor la centralizacin, pero limitar ms tarde el movimiento. En el canal taladrado se introducen porciones del hueso trapecio reseccionado (fig. 7.47 b). El resto de la bnda se sutura con el penostio y con la cpsula articular.

Fig. 7.46 Se ha extrado el hueso trape-in


1 Hueso escafoides

2 3 4 5

Hueso trapezoideo Arteria radial Tendn dei msculo palmar mayor Rama superficial de nema radial, vena meiacarpana dorsal l

Fig. 7.47 a y b Mtodo de suspensin segn Epping. a El tendn del msculo palmar mayor se eleva y se incide. El taladro se aplica sobre la base del hueso metacarpiano l.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Hueso metacarpiano i 3 Arteria radial 4 Hueso escafoides 5 Hueso trapezoideo 6 Rama superficial del nervio radial, vena metacarpiana dorsal I

b L a brida separada del tendn del msculo palmar mayor se intrc-

duce a travs del canal taladrado en la base del hueso rnetacarpiano l.


1 Tendn de msculo palmar mayor 2 Brida separada, introducida por el canal taladrado 3 Hueso metacarpiano I 4 Arierla radial 5 Hueso escafoides 6 Hueso trapezoideo

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Una modificacin de este mtodo consiste en suturar el retinculo flexor de la mueca, incidido en su insercin lateral y plegado, con la base del hueso inetacarpiano 1.
Hemostasis, drenaje, sutura cutnea, inmovilizacin durante

Modificaciones La brida del tendn del msculo palmar mayor se enrolla cuando sea posible alrededor del tendn del msculo abductor largo del pulgar y se sutura. Tambin se puede usar material tendinoso conservado en Cialit. Si se utiliza duramadre liofilizada suelen aparecer alteraciones en la curacin de la herida. Tras la hemostasia y la sutura de la herida se lleva a cabo una inmovilizacin hasta L a curacin de la herida. Mtodos alternativos Eaton y colaboradores (1985): reseccin de un disco de la superficie articular distal del hueso trapecio. Sepai-acin de una brida del tendn del msculo palmar mayor, la cual se introduce por un canal taladrado en la base del hueso melacarpiano 1, como en el mtodo de suspensin. El resto de la brida se interpone en la hendidura de la reseccin con la ayuda de una cuchilla para suturas. Se asegura por medio de un alambre taladrado transarticular, inmovilizacin durante 4 semanas y extraccin del alambre. Para la interposisicn se puede usar tambin una brida del tendn del msculo abductor largo del pulgar. Reill (1992) compar el mtodo de suspensin (69 casos) con la plastia de interposicicn de tendn (65 casos) en revisiones. La centralizacin postoperatoria del primer metacarpiano no se relaciona con molestias o fuerza. En caso de subluxacin dorsal grave preoperatoria de la base del metacarpiano 1 parece ms lgico el mtodo de suspensin. En otro captulo se informa acerca de la sustitucin protsica del hueso trapecio, por ejemplo. segn Swanson.

3 semanas.
Para el tratamiento quirrgico de la contractura de abduccin del hueso metacarpiano 1, vanse pginas 438, 473, 477. Para la correccin de la hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar en caso de contractura de los abductores, hay que considerar una tenodesis o artrodesis de esta articulacin cuando la fijacin en abduccin no es suficiente para reducir la hiperextensin. Tambin se puede transponer el hueso sesamoideo cubital en sentido distai (vase pg. 441). Ventajas Tcnica fcil, sin implantes heterlogos Fallos y riesgos Lesin de ramas de la rama superficial del nervio radial o de la arteria radial, lesin del tendn del msciilo palmar mayor en la reseccin del hueso trapecio (cuidado: una porcin del tendn se inserta a menudo en el hueso trapecio), situacin inadecuada del canal taladrado, fijacin insuficiente de la brida tendinosa o brida tendinosa demasiado corta. El mtodo de suspeiisin tambin se puede unir al relleno de la cavidad tras la reseccin del hueso trapecio. Mtodos alternativos En vez de la suspensin del hueso metacarpiano 1 con una brida del tendn del msculo palmar mayor, se puede formar tras la reseccin una brida pediculada de 5-6 cm de longitud del tendn del msculo abductor largo del pulgar (a menudo dividido). Esta biida se enlaza varias veces a travs y alrededor del tendn del msculo palmar mayor. La cavidad que queda se puede rellenar con el tendn del msculo palmar menor o con duramadre liofilizada o con ambos. Interposicin d e tendones d e interposicin

= plastia

Se moviliza el tendn del msculo palmar mayor (fig. 7.48 a) oracias a varias incisiones pequeas o a una incisin grande en forma de S en la cara flexora del antebrazo, y se incide comenzando en el vientre muscular hasta la mitad de la longitud. Desde la cavidad fonnada has la reseccin del hueso trapecio se introduce una pinza curva en sentido proximal, a lo lar~o de este tendn, se pinza la brida tendiuosa y se hace pajar con ella en sentido distal (fig. 7.48 b). Se enrolla como las anchoas. se sutura a smisma, se interpone en la cavidad ! 5s sutura al resto del tendn (fig. 7.48 c). Si esta brida rendinosa no es suficiente para rellenar, entonces tambin se intsrpone el tendn libre sacado del msculo palmar inenoi-, smoliado o anudado. La cpsula articular se sutura meticuI~srmente!se refuerza solapando el tendn doblado del niisulo abductor largo del pulsar.

7 . Mano
Fig. 7.48 a-c Plastia de interposicin en caso de artrosis de la raz. a En el antebrazo se representa el tendn del msculo palmar mayor. Se incide. El tendn del msculo palmar menor se secciona a nivel distai.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Tendn del msculo palmar menor 3 Msculo flexor comn digital supeficial
4 Aponeurosis antebraquial

b La brida separada del tendn del msculo palmar mayor se hace pasar por su canal a la cavidad dejada por el hueso trape cio reseccionado.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Brida separada del tendn del msculo palmar mayor

c La brida separada del tendn del msculo palmar mayor se enrolla y se sutura a ella misma.
1 Brlda separada del tendn del msculo palmar mayor

3 Msculo flexor comn digital superfioal

Intervenciones eh las articulaciones digitales


Artrodesis de la articulacin en silla de montar
(Fig. 7.49)

Indicacin
Pacientes jvenes y que realicen trabajos pesados. No debe haber artrosis de la articulacin escafotrapecial.

Abordaje
Como se ha descrito. Los msculos de los msculos abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar se retiran, pero no se seccionan.
Fig. 7 . 4 9 a y b Artrodesis de a art~culacln en silla de montar
a'Con placa de pequenos fragmentos b Por m&io d e banda de tensin

Tcnica quirrgica
Se reseccionan la base del primer hueso metacarpiano y la superficie articular del hueso trapecio hasta llegar a la esnoniosa. Si se ha acortado demasiado el orimer metacaroiano, se interpone un fragmento seo crtico-esponjoso. En caso de que la extensin dorsal sea de 20 grados y la abduccin cubital de 15 grados en la articulacin de la mueca, debe esrar el primer metacarpiano en una antepulsin (abduccin palmar) de unos 40 grados y una abduccin en sentido radial de unos 20 grados; el pulgar debe alcanzar bien la yema de los dedos ndice y corazn. La posicin se debe determinar individualmente, segn la edad y hobbies.
a

final del alambre anterior, se tensa y se enrolla tras doblar el final del alambre. Se sutura encima la cpsula articular de la articulacin en silla de montar, incidida en forma de hojas de puerta.

Fallos y riesgos
Alambres que llegan demasiado palmar.

La fijacin estable al ejercicio se consigue mediante una placi para pequeos fragmentos, con banda de tensin, o con grauas.

Mtodos alternativos
Utilizacin de un tornillo de Herbert o de un fijador externo Adems son posibles altemativas la sustitucin de la articulacin en silla de montar con una prtesis de Fraiicohal (Caffiniere, Helbig, 1989) y la interposicin de un implante de Swanson.

Fijacin con placa d e pequeos fragmentos (Vase fig, 7.49 a)


Los dos tornillos proximales de la placa en T perforan desde la regin dorso-central del borde dorsal del hueso trapecio en sentido palmar. Con la colocacin de los tomillos no se debe abrir la articulacin escafotrapecial. Para la fijacin estable es necesario un correcto apoyo seo de la base palmar del primer hueso metacarpiano, para evitar un aflojamiento rpido de los tomillos distales y la consiguiente elevacin de la placa y una mayor abduccin.

Fallos y riesgos
Posicin demasiado central de los tornillos en el hueso trapecio, artrosis secundaria en la articulacin escafotrapecial.

Banda d e tensin con alambre (Vase fig. 7.49 b)


Se taladran dos alambres fuertes de I mm paralelos desde el borde proximal dorsal del hueso trapecio cerca de la insercin de la cpsula articular, los cuales deben alcanzar la cortical palmar del primer hueso metacarpiano dista1 a la mitad de la caa. Despus se introduce el alambre flexible ds la banda de tensin de 0,5-0,6 mm en un canal transversal taladrado en el primer metacarpiano dorsal al eje longitudinal. se cmza en la cara extensora, se gua alrededor del

7. Mano
Subluxacin de la articulacin en silla de montar
Eaton y Littler (1973) utilizan para la reconstruccin del aparato ligamentoso palmas de la articulacin en silla de montar una brida del tendn del msculo palmar mayor que primero se introduce por un canal taladrado en la base del primer metacarpiano, como en el mtodo de suspensin segn Epping. Despus se gua esta brida en direccin palmar, por debajo del tendn del msculo abductor largo del pulgar, alrededor del tendn del msculo palmar mayor y se sutura al tendn del msculo abductor largo del pulgar (fig. 7.50).

Contractura de los aductores del metacarpiano del pulgar


Para reducirla se deben intervenir la piel, la musculatura y la articulacin en silla de montar. La piel corta se alarga mediante: 1. Plastia en Z modificada (vase pg. 463). 2. Desplazamiento de colgajos desde la cara dorsal de la mano, incluyendo la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice (hasta la altura de la cabeza de la falange proximal), y se cubre el defecto secundario de piel con piel desdoblada gruesa. 3. Formacin de un colgajo por desplazamiento segn Wintsch (1980): en la mano del mismo lado del asistente del cirujano se dibujan segn la figura 7.81 los puntos A (dorsal sobre la articulacin en silla de montar) y C @almar sobre la articulacin en silla de montar). Los puntos B y B' se consiguen imaginando el punto ms profundo de la comisura contracturada incidida. Los cuatro puntos se copian en un papel transparente, teniendo el asistente el pulgar en abduccin. La unin de los cuatro puntos se corresponde con la necesidad en piel. La incisin entre los puntos A y B' debe ser ms amplia en sentido cubital. El esquema se traslada a la mano del paciente y se dibuja la incisin. En la intervencin de la musculatura se debe escindir la fascia entre el msculo aductor del pulgar y el iuterseo dorsal 1. La incisin profunda del msculo aductor del pulgar ya no es defendida. Es mejor desprender una insercin y desplazarlo en sentido central hasta la mitad del primer metacarpiano. La musculatura poco lesionada pero acortada se puede extender lentamente con un distractor entre el primer y segundo hueso metacarpiano.

Fig. 7.50 Plasta ligamentosa en caso de subluxacin dorsal del primer hueso metacarpiano segn Eaton y Littler con una brida del tendn del msculo palmar mayor.
1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Tendn del msculo abductor largo del pulgar

Si se ha perdido la fuerza aductora del pulgar, se puede mejorar mediante la transposicin del tendn del msculo flexor superficial del dedo anular al tercio distal del primer metacarpiano.
Alternativa: plastia en T segn Bunnell (1938).

Si se tiene que estabilizar la articulacin en silla de montar, se realiza una artrodesis o una interposicin sea, segn Forster (vase pg. 477).

Intervenciones en las articulaciones del pulgar

lntervenciones en las articulaciones del pulgar

Inestabilidad del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica


Indicacin para la plastia del ligamento
Inseguridad prensil y dolor a la carga en extensin y flexin libre, sin existencia de artrosis. Trabajos no pesados.

Tcnica quirrgica
Se perforan un canal vertical dorso-palmar a travs de la cabeza del hueso metacarpiano 1y un segundo canal cbitoradial a travs de la base de la falange proximal del pulgar. A travs del primer canal se pasa un injerto libre del tendn del msculo palmar menor (fig. 7.51 a). Despus se introducen ambos extremos juntos con la ayuda de una sutura de alambre en el canal de la falange proximal y se fijan extracutneos con un botn y una bola de plomo. Las dos tiras laterales a la articulacin metacarpofalngica se suturan juntas para conseguir una formacin ligamentosa ancha (fig. 7.51 b). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje de escayola del antebrazo que incluya el pulgar durante 3 semanas (Pitzler, modificacin de Jager~Wirb,1978).

Abordaje
Incisin arciforme dorso-cubital sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y del primer hueso metacarpiano. Exposicin y conservacin de las ramas de la rama superficial del nervio radial.

Fig. 7.51 a y b Plastia ligamentosa en caso de inestabilidad del ligamento colateral cubital de la ariicuacin rnetacarpofalngica segn Piler-JagerNirth. a Se introduce un injerto libre del tendn del msculo palmar m e nor por un canal perforado en la cabeza del hueso metacarpiano I y se prepara para pasarle por el segundo canal perforado en !a base de la falange proximal del pulgar.

bE l injerto libre de tendn est introducido en el canal de la base

de la falange proxmal y se fija extracutneo.


1

Alambre de extraccin

7 . Mano
Strandell (1959) utiliza una plastia cmzada con el tendn del msculo palmar menor. Se introduce por un orificio perforado en la cabeza del primer hueso metacarpiano y por un orificio en la base de la falange proximal del pulgar, cmzndolo y suturndolo con l mismo. Bauerle y Reill (1976) modificaron este mtodo (fig. 7.52). Ellos sustituyeron los orificios palmares por cbito-dorsales y los forman con una fresa esfrica, de manera que se forma un canal angulado. Adems, el injerto tambin se cruza y se sutura. Al contrario que en el mtodo de Strandell (1959) la movilidad de la articulacin metacarpofalngica es mejor. Inmovilizacin durante 6 semanas.

Fallos y riesgos
- Una

tensin excesiva sobre el injerto limita significativamente la movilidad de la articulacin metacarpofaln-

gica.
- Si

queda el ligamento flojo, no hay una estabilidad suficiente. - Permanencia de dolores y debilidad (la fuerza del mismo lado slo se consigue en un 25%).

Inestabilidad del ligamento colateral radial


Indicacin
Rupturas antiguas del ligamento colateral radial con posicin defectuosa del pulgar en sentido cubital. Se pueden utilizar los siguientes mtodos: Desplazamiento de la insercin distal en sentido distal (avance). - Traslado de la insercin proximal en sentido proximal. - Seccin del aparato ligamentoso y sutura con solapamiento (acortamiento). - Desinsercin del msculo abductor corto del pulgar y traslado intraseo distal.

Contraindicaciones
Presentacin de una subluxacin radial espontnea. En este caso se debe realizar la artrodesis.

Mtodos alternativos
Sutura en U con o sin reseccin de una brida del tejido de cicatrizacin del ligamento colateral cubital. Refuerzo del ligamento suturado con una brida de la fascia lata, con duramadre liofilizada o corion. Utilizacin de una brida pediculada del tendn del msculo extensor corto del pulgar.

Intervenciones en las articulaciones del pulgar


Tenodesis en inestabilidad palmar
Indicacin
Inestabilidad palmar postraumtica o habitual (hiperextensibilidad) con molestias y artrosis dolorosa de las superficies articulares de los huesos sesamoideos. Se raspa su superficie cartilaginosa y despus se perfora. El tendn del msculo flexor largo del pulgar se mantiene hacia cubital junto con la vaina tendinosa. Se cincela una cavidad para el hueso sesamoideo en la base de la falange proximal. Tambin se perfora aqu un orificio. Tras medir el grosor seo se fija el hueso sesamoideo con un minitomillo de 0,8 mm en la cavidad. El msculo flexor corto del pulgar se sutura con el resto del ligamento palmar transverso. El hueso sesamoide y el tomillo no deben resaltar (fig. 7.53 b). Hemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin con vendaje de escayola que incluya al pulgar durante 3 semanas, esfuerzos progresivos a partir de la cuarta semana. El tornillo no se extrae (Pechlaner y Sailer, 1990).

Objetivo
Descarga del mecanismo activo de estabilizacin de los msculos tenares en caso de actividad larga en posicin extendida del pulgar.

Abordaje
Incisin oblicua de cbito-dista1 a radio-proximal sobre la cara flexora de la falange proximal del pulgar y continuar hacia proximal sobre el borde tenar.

Fallos y riesgos
Lesin nerviosa. insuficiente del tomillo o bien cabeza de tomillo demasiado grande con irritacin del tendn del msculo flexor largo del pulgar. - Tomillo demasiado largo con irritacin del aparato extensor. - Fractura del hueso sesamoideo.
-

- Hundimiento

Tcnica quirrgica
Se exponen los dos paquetes vsculo-nerviosos del pulgar. El hueso sesamoideo radial se libera del aparato ligamentoso-capsular de tal manera que quede pendiendo central de la cabeza del msculo flexor corto del pulgar (fig. 7.53 a).

Fg. 7.53 a y b Tenodesis palmar de la articulacin metacarpofaIngica del pulgar en caso de hiperextensin dolorosa segn Pechlaner-Sailer. a fl hueso sesamoideo radial se libera del iibrocartflago palmar de ia articulacin metacarpofalngica del pulgar. H m sesamoidw radial 2 ksk principal del pulgar, nervio digitd propio palmar en el lado radial
3 M s u h iiexor corto del pulgar 1 ','ZAPA tendid e 4 msculo flexor largo del pulgar 5 Lshc F a d o para trasladar el hueso sesamoideo radial

b El hueso sesamoideo radial se trasladadistalmentey se atornilla.


1
2 3

Tornillo para la fijacin del hueso sesamoidm radai trasladado Artera principai del pulgar, neivio digital palmar propio Msculo flexor corto del pulgar Vaina tendinosa del msculo flexor corto del pulgar

" dY niiiril, -.-

en sentido

7 . Mano
Artrodesis en las articulaciones del pulgar
Indicacin en la articulacin metacarpofalngica
- Articulacin mvil dolorosa y artrsica. - Inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica

Mtodos alternativos

- Utilizacin de alambres cruzados, reseccin plana muy


buena y adaptacin sin diastasis. Correccin de la rotacin tras introducir el primer alambre. -Utilizacin de sutura con alambre intrasea (vase fig. 7.54). - Utilizacin de fijador externo. en

pacientes que realicen trabajos pesados.

Indicacin en la articulacin interfalngica distal


Limitacin dolorosa del movimiento, generalmente postraumtica.

Artrodesis de la articulacin interfalngica distal del pulgar


Tras la reseccin de las superficies articulares, fijacin con alambres cruzados o sutura de alambre intrasea. El tendn extensor desinsertado debe refijarse.

Objetivo
Flexin de la articulacin metacarpofalAngica mxima de 10 grados con pronacin simultnea de unos 10 grados. Flexin en la articulacin interfalngica distal de 1015 grados.

Abordaje
En la articulacin metacarpofalngica, incisin en sentido cubital; preservar las ramas nerviosas cutneas. En la articulacin interfalngica distal, incisin en forma de H.

Tcnica quirrgica en la articulacin metacarpofalngica del pulgar


Banda de tensin con alambre
(Anlogo a fig. 7.49 b) El tendn del msculo extensor corto del pulgar se desinserta, el del msculo extensor largo del pulgar se desplaza cubitalmente. Tras la reseccin de las superficies aiticulares se taladra un orificio para el alambre de banda de tensin a 1 cm, a travs de la base de la falange proximal del dedo pulgar, y se introduce el alambre. Entonces se perforan paralelos los dos alambres longitudinalmente a travs de la cortical palmar de la falange proximal. Tras introducir el primer alambre se puede probar la rotacin y, eventualmente, se comge. Entonces se cruza el alambre de banda de tensin, se tensa y se enrolla. Tras una artrodesis de la articulacin metacarpofalngica del pulgar hay casi siempre una prdida de movimiento de 114 en la articulacin interfalngica distal.

Inten/enciones en las articulaciones de los dedos largos

Intervenciones en las articulaciones de los dedos largos

Artrodesis
Indicacin
Molestia dolorosa del movimiento en caso de enfermedades o alteraciones postraumticas con y sin inestabilidad lateral. Correccin de posiciones defectuosas.

Desventajas
Prdida de una parte de la movilidad total activa, que es menos evidente en la anquilosis de la articulacin interfalngica distal.

ngulo de las artrodesis


Debe determinarse individualmente en la articulacin interfalngica piuximal. Aumenta desde el dedo ndice (alrededor de 20 grados) hasta el meique (40-50 grados). La mejor forma de determinarlo es cuando la superficie de reseccin proximal es perpendicular al eje de la falange proximal y la superficie de reseccin distal slo se aplica oblicua.

Fig. 7.54 Sutura de alambre intrasea, como artrodesis de una articulacin interfalngica proximal.

Sutura intrasea con alambre


(Fig. 7.54) Abordaje: incisin longitudinal dorsal con incisin longitudinal del tendn extensor.

mal de la falange proximal hasta la falange media. Despus se consigue un lecho largo y profundo para el tomillo; si no el tornillo choca contra la caa de la falange proximal, se .origina una prominencia al introducir el tomillo y la hendidura de la artrodesis se abre. El canal perforado en la falange proximal se debe ensanchar para que el tornillo se pueda deslizar para realizar la compresin. El techo del canal perforado puede romperse. Entonces se talla la rosca en la falange proximal y se enrosca un tomillo de cortical.

,
1

Con un alambre de Imm se perfora un orificio 1 cm proximal y otro distal a las superficies de reseccin, paralelos, lo ms dorsales posible en el eje longitudinal. Estos alambres se sustituyen por alambres de banda de tensin de 0,6 mm. Los dos alambres se tensan a la vez en los dos lados y se enrollan hasta que amenacen con romperse. Con ello se consigue generalmente estabilidad al ejercicio. El alambre retorcido se deja a la altura de la hendidura de reseccin. En caso de huesos con osteoporosis y en artrodesis de artculaciones interfalngicas distales se perfora adems un alambre oblicuo. Hemostasia, sutura del tendn extensor, cierre de la herida, vsndaje. Empezar con ejei-cicios de movirnierito activos a panir del segundo da, inmovilizacin en total 6 das, la estabilidad a la carga se consigue a las 5 seinanas.

Mtodos alternativos

- Utilizacin de un tomillo de Herbert. - No reseccionar el cartlago articular de la base de la falange media; slo se perfora un canal en la falange proximal. De esta forma se determina mejor el ngulo de la artrodesis. Es indispensable una buena compresin. - Reseccin esfrica de las superficies articulares de la articulacin interfalngica intermedia: no es sencilla, el radio debe ser igual en ambas superficies. Ventajas: menor prdida de longitud, mayores superficies de contacto, angulacin ms sencilla. La utilizacin de un tomillo en la articulacin interfalngica distal se debe realizar en sentido proximal con una flexin de 10 grados. De esta manera se evita una flexin excesiva. Se expone la tuberosidad uugueal mediante una incisin cerca del borde libre de la ua; la cabeza del tomillo queda dentro de la tuberosidad. Si hay osteoporosis se debe utilizar un tornillo para esponjosa.

Osteosntesis con tornillo


i Fis.

7 3 5 a-0

T m la reseccin de las superficies articulares se perfora un canal dorsal en el eje longitudinal desde la regin ms proxi-

7 . Mano

Figs. 7.55 a-f Artrodesis con tornillo de una articulacin interfaingica proximal. a Taladro con una broca de 2,7 mm. b Ensanchamiento proximal de 3,5 mm.

c Estado tras la perforacin, deslizadero proximal d Tirafondo en la porcin distal. e Estado tras tallar la rosca. f Atornillarniento, la cabeza del tornillo se hunde.

Banda de tensin con alambre


La tcnica se describi anteriormente (fig. 7.49 b). Es indispensable un buen apoyo seo palmar. La banda de tensin con alambre pone en peligro el deslizamiento de la aponeurosis extensora sobre la articulacin interfalngica intermedia y, por ello, la flexin de la articulacin interfalngica distal. Est ms indicada que la sutura intrasea con alambre en huesos con osteoporosis. Los cabos de los alambres que hagan prominencia palmar son un peligro para los tendones flexores. Un aparato estearotxico dirigido facilita el emplazamiento de los alambres.

Artrlisis de la articulacin interfalngica proximal (articulacin PIP)


Se puede efectuar desde palmar o por la cara extensora, unida a una revisin del aparato extensor. La artrlisis se realiza con ayuda ptica. Es condicionante un buen conocimiento del complicado aparato ligamentoso (fig. 7.56 a). El fibrocartlago palmar (placa palmar) termina en sentido proximal en las dos check reins en forma de cola de golondrina. Entre stas (dorsal) se anastomosan ramas de las dos arterias digitales propias laterales y envan ramas al vnculo largo de los tendones flexores. Distal a la base de la falange media se encuentra un receso. El ligamento colateral se origina excntricamente ms dorsal en la cabeza de la falange proximal y se ensancha distalmente hacia la base de la falange media. El ligamento colateral accesorio se origina centrado lateral en el rodillo de la cabeza de la falange proximal, se ensancha en forma de abanico en sentido palmar e irradia en el borde lateral del fibrocartlago. Cuando el dedo est en extensin se encuentran dobladas estas dos partes del aparato ligamentoso colateral. En flexin de la articulacin interfalngica intermedia se desplaza el ligamento colateral como una cortina sobre el ligamento colateral accesorio. Si la flexin se prolonga en el tiempo, se adhieren estas dos partes y se produce una contractura flexora fija. En la terminacin distal del fibrocartlago palmar se encuentran los ligamentos colaterales, ligamentos colaterales accesorios, ligamento anular A3 y Ia insercin dista del ligamento cruzado C1 de la vaina tendinosa flexora (critica1 comer).Este rincn es determinante para la estabilidad lateral de la articulacin interfalngica intermedia.

Mtodos alternativos
Grapado con el Shapiro-Stapelizer. Difcil. Dos grapas deben colocarse inclinadas con un ngulo de 60 grados laterales a la aponeurosis extensora. Si el hueso est sano y duro es fcil que el aparato se resbale. Sin embargo, las grapas se aflojan fcilmente en un hueso con osteoporosis. Es discutible que se cree una accin compresora. - Osteosntesis con placa en la articulacin interfalngica proximal con placas moldeables de titanio, de 0,6-1,O mm de espesor y tornillos que muerdan por s mismos.
-

Complicaciones
En las artrodesis de la articulacin interfalngica distal de los dedos largos o del pulgar puede haber complicaciones si el contacto entre los huesos no es suficiente, con resecciones articulares insuficientes, extraccin temprana de los alambres o infeccin. Se describen un 20% de complicaciones graves y un 16% de leves (necrosis superficial cutnea, intolerancia al fro, limitacin del movimiento de la articulacin interfalngica intermedia, parestesias e inflamacin dura notable). Como alternativa a la artrodesis de la articulacin interfalngica intermedia se presenta la artrlisis.

Intervenciones en las articulaciones de los dedos largos

Figs. 7.56 a y b Artrlisis de la articulacin intetfalngca proximal IPIPI. ~~resentacin esquemtica del fibrocartlago palmar con los ligamentos anulares A2 y A3 y el ligamento cruzado 61 de la vaina tendinosa flexora.Est marcada ia incsin en los 'checkreinsa.

b Representacin del ligamento coiateral y del ligamento colateral

a
1 2 3

accesorio desde dentro, desde el espacio articular. Estn marcadas las incisiones que se realizan desde el exterior.

Liaarnento anular A2 de la vaina tendinosa flexora ~iiamento anular A3 Ligamento cruzado C1 4 Arteria digital propia con anastomosis transversa y ramas para el vinc iin largo 5 Fibrocartlago palmar con ligamentos *check-reins

Artrlisis palmar
(Watson y colaboradores, 1979) Si la articulacin interfalngica intermedia de un dedo largo no se puede extender suficientemente tras retirar todos los impedimentos, por ejemplo en el caso de una contraccin de Dupuytren, y tras la escisin de los ligamentos oblicuos del retinculo (Landsmeer), est indicada la artrolisis. No se deben realizar todos lo pasos. Cada paso depende del resultado del anterior. Las ramas de las dos arterias digitales propias para el vnculo largo no deben lesionarse. Los pasos incluyen:
- Seccin
-

Artrlisis dorsal
Se realiza desde una incisin longitudinal dorsal (Hintringer, 1994). La aponeurosis extensora de los dedos se desinserta completamente. Despus se seccionan a ambos lados los ligamentos oblicuos del retinculo (Landsmeer). Ahora se puede continuar la diseccin palmar y desinsertar la placa de cartlago fibroso de los tendones flexores. Despus se realiza una lisis del hueso y se eliminan las excrecencias que pueda haber entre los dos tendones flexores. En ocasiones tambin se debe reseccionar el ligamento anular A3. Se sueltan los ligamentos colaterales accesorios de la placa palmar. Se secciona la placa por completo en direccin transversal o se resecciona. En este paso se deben preservar al mximo las ramas arteriales del vnculo largo. Por ltimo, se incide de forma oblicua entre los ligamenlos colaterales accesorios y los ligamentos colaterales. Todos los pasos de la intervencin se realizan a ambos lados del dedo. Brser (1994) prefiere un abordaje mediolateral y lo encuentra con seguridad mejor que un abordaje palmar a travs de piel coi1 alteraciones cicatriciales y acortada.

de los dos check-retas. Desinsercin de los ligamentos colaterales accesorios a ambos lados del fibrocartlago palmar. - Incisin desde dentro del espacio articular con un microtomo desde el punto ms dista1 de la incisin entre los ligamentos colaterales accesorios y el fibrocartlago palmar con un ngulo dorsal, para seccionar un tercio las fibras palmares ms profundas de los ligamentos colaterales (fig. 7.56 b).

7. Mano

Vainas tendinosas y tendones


Estenosis de vainas tendinosas
Causas
granular del tenddde los tendones con surcos y engrosamiento de la pared de la vaina tendinosa. - Sinovitis. - Ganglin o fibroma del tendn. - Lesin parcial pasada por alto con engrosamiento cicatncial.
- Engrosamiento

Dedo en resorte (trigger finger)


(Fig. 7.57 a y b) Lo ms frecuente es la estenosis del ligamento anular A l o A2.

dinoso se incide en sentido proximal. En caso de una intervencin simultnea de una contraccin de Dupuytren o en caso de tendencia a la desviacin cubital en enfermedad reu-, mtica se debe incidir la vaina tendinosa en sentido radial. Los dos tendones flexores se elevan con un gancho romo y se inspeccionan. Eventualmente se eliminan las alteraciones sinoviales. En caso de que haya un tumor grande, por ejemplo un ganglin, se escinde y se sutura el tendn con la sutura ms fina (8-0). Si hay una cicatriz molesta tras una lesin parcial, se escinde, se reaviva meticulosamente el tendn y se cose la herida para mantener una superficie plana. La vaina tendinosa se sutura y cura con el deseado ensanchamiento cicatricial. Hemostasia, sutura cutnea, fijacin hasta curacin de la herida con movimiento controlado inmediato del dedo.

Abordaje
Si slo est afectado un dedo, incisin en ngulo sobre la articulacin metacarpofalngica, que puede ampliarse en forma de W. En la vaina tendinosa se realiza una incisin mediana en direccin longitudinal en sentido distal, el tejido de deslizamiento del tendn se incide en sentido proximal.

Diagnstico diferencial
En el dedo ndice puede haber una laguna entre el ligamento colateral y el ligamento colateral accesorio radial en la articulacin metacarpofalngica. En ella se ancla una exostosis en la cabeza del hueso metacarpiano 11 que debe escindirse. Adems puede existir un fenmeno de atrapamiento parecido al dedo en resorte en:
- Deformidad - Luxacin

Tcnica quirrgica
Se exponen los dos paquetes vsculo-nerviosos y se mantienen a un lado. Se incide la vaina tendinosa longitudinalmente, en la regin mediana, en sentido distal; el tejido periten-

- Deformidad en cuello de cisne de diversa gnesis.


cubital intermitente del tendn del msculo extensor comn digital sobre la cabeza del hueso metacarpiano.

en orificio de botn no fijada.

Fig. 7.57 a y b Dedo indice en resotie. a El ligamento anular Al est incidido, existe una sinovits
1 Ligamento anular A1 2 Arieria y newio digital palmar propos 3 Tendones de los msculos flexores dgitales supedicial y profundo

b Los surcos constrictores de los dos tendones flexores y su

en-

grosamiento son visibles tras la elevacin.


1 Ligamento anular A l

2 Arteria y neniio dgital palmar propios 3 Tendones de los msculos flexor comn digitai superficial y p m W

Vainas tendinosas y tendones


Pulgar en resorte
(Fig. 7.58 a y b)

Abordaje
Incisin transversal en la lnea flexora de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. La incisin no debe alcanzar en sentido cubital la primera lnea interdigital para que no se produzca ah una contraccin cicatricial.

Tcnica quirrgica
Se exoonen cuidadosamente los dos oaauetes vsculo-ner. viosos. El nervio digital propio radial est ms superficial, por lo que corre ms riesgo que el cubital. Se incide la vaina tendinosa en sentido longitudinal, se elevan los tendones flexores con un gancho y se inspeccionan. Los tendones devueltos a su sitio deben deslizarse sin problemas.
Hemostasis, sutura cutnea, inmovilizacin hasta la curacin de la herida.

i /

Fig. 7.58 a y b Pulgar en resorte. a incisin transversal en la lnea flexorade la articulacin rnetacarpofalngicadel pulgare incisin del ligamento anular,
1

Ligamento anular Arteria y nervio digital palmar propios


~ del ~ d flexor largo

3 ~

del ~

En el caso de una operacin de recidiva recomendamos una incisin angulada sobre la falange proximal del pulgar hasta la eminencia tenar, cuyo vrtice es radial, para evitar una reduccin de la primera hendidura interdigital.

Pulgar flexionado congnito


La intervencin se asemeja a la de un pulgar en resorte en adultos Diagnstico diferencial: aplasia de los tendones extensores del pulgar. Tras la intervencin se efecta una inmovilizacin en un vendaje de escayola desde el brazo al puo, ya que los nios lactantes inquietos se quitan los vendajes pequeos.

d . ,

b El tendn del msculo flexor largo del pulgar se eleva tras la inci-

sin del ligamento anular. Los surcos constrictores y el vnculo son visibles.
1 2 3

Tendn del msculo flexor largo del pulgar con surcos constrlctores Vinculo Arteria y newio digital palmar propios Ligamento anular, incidido

7 . Mano
Tendovaginitis estenosante de Quervain
(Fig. 7.59 a-c) Est afectado el primer compartimiento tendinoso extensor con los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El signo de Eichhoff y Finkelstein (1930) es positivo. Es negativo en la estiloiditis radial.

Abordaje
Incisin transversal en direccin dorsopalmar o que oscile palmar o en forma de S. Fig. 7.59 a-c Tendovaginitis estenosante de Quervain a Incisin.
1 Rama superficial del newio radial

Tcnica quirrgica
Cuidado meticuloso de las ramas de la rama superficial del nervio radial (jaclaracin!). La vaina tendinosa engrosada se incide longitudinalmente. A menudo se encuentra un derrame de apariencia sinovial. A veces alcanza el vientre muscular del msculo extensor corto del pulgar la vaina tendinosa. La incisin debe ser amplia distalmente y especialmente en sentido proximal. En ocasiones no hay slo dos tendones, sino que puede haber hasta cinco elementos en el compartimiento tendinoso extensor, que transcurren aislados en canales propios. Todas estas porciones deben diseccionarse y se inciden los septos, tambin cuando sean cortos. El techo de la vaina tendinosa se recoloca, pero no se sutura. Se puede tomar un fragmento para estudio histolgico (Nigst, 1989). Hemostasia, sutura cutnea, inmovilizacin hasta la curacin de la herida.

b El techo de la vaina tendinosa del primer compariimiento tendi-

noso extensor est incidido.

Riesgos y complicaciones
- Lesin
-

de una rama de la sarna superficial del nervio

radial. Incisin insuficiente de la vaina tendinosa pasando por alto algn septo.

1 Vaina tendinosa incidda 2 Arteria radial 3 Tendones de los msculos abductor largo de pugary extensor corto del pulgar

Diagnstico diferencial
Estiloiditis del radio Peritendinitis crepitante (situacin ms proximal). En caso de intervenir una recidiva o con subluxacin palmar de ambos tendones del primer compartimento tendinoso extensor, se puede desplazar una brida del tendn del msculo braquirradial de 4 cm de largo y se sutura con el periostio del radio.

Tendovaginitis del sexto compartimiento de los tendones extensores


Abordaje
Incisin arciforme dorso-cubital sobre la cabeza del cbito Cuidado meticuloso con las ramas de la rama dorsal del nervio cubital. La vaina tendinosa se incide longitudinalmente. Si la rotacin del brazo amenaza con una luxacin de los tendones se debe suturar solapada una brida del retinculo extensor.

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1 Tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor cortodel pulgar 2 Elemento tendinoso adicional a la entrada en un compar?imiento aiskdo

Intervenciones en los tendones extensores

Intervenciones en los tendones extensores

Se remite a la monografa de Geldmacher y Kockerling (1991), as como a la bibliografa de Geldmacher y colaboradores (1986) y a la de A. Wilhelm (1969).

El antiguo dedo en martillo


Indicacin
Raramente debido a impedimentos funcionales, ms frecuentemente por motivos cosmticos y debido a deformidad secundaria en cuello de cisne.

Hemostasia, sutura cutnea, vendaje. Fijacin con frula durante 6 semanas, para neutralizar la tensin constante del tendn del msculo flexor comn digital profundo, con una fisioterapia controlada simultnea en la articulacin interfalngica intermedia.

Mtodos alternativos
de la aponeurosis extensora segn Pulvertaft (1948) con o sin artrodesis temporal de la articulacin interfalngica distal. Se forma una cicatriz muy eminente (fig. 7.60 b). - En caso de un defecto por lesin, entrelazado de un injerto tendinoso libre segn Iselin (1959) (fig. 7.60 e). - Escisin de piel y cicatriz tendinosa en bloque y cierre en capas aisladas segn F. Iselin y colaboradores (1977) (tenodennodesis). - Mtodo sin sutura: movilizacin de la cicatriz sobre la articulacin interfalngica dista], fijacin transarticular con alambre, escisin de la cicatriz tendinosa, no se sutura el tendn, escisin del sobrante de piel. Sutura cut' nea, extraccin del alambre tras 4-6 semanas. - Seccin de la brida media de la aponeurosis extensora (Fowler, 1949) sobre la cabeza de la falange proximal para corregir una deformidad secundaria en cuello de cisne. - Plastia en escalones: seccin en escalones de la regeneracin cicatricial, acortamiento por medio de intercambio de picos.
- Duplicacin

Abordajes
Formacin de un colgajo en hoja de puerta con tallo central. La incisin no debe estar demasiado cercana a la pared ungueal para no alterar la imgacin de la matriz de la ua.

O bien, en forma de H.

Tcnica quirrgica
El tendn extenbor con la cicatriz se moviliza por ambos lados. Se coloca una sutura que abarca el borde del tendn a ambos lados, se tensa la sutura y se anuda. De esta forma se hace una tenorrafia (fig. 7.60 a).

Adicionalmente se puede taladrar de forma oblicua un alambre que fije temporalmente la articulacin interfalngica distal. Se debe extraer al comenzar la fisioterapia de la articulacin interfalngica distal.

Fallos y riesgos
alambre transarticular temporal se introduce en senhdo longitudinal. Se forma una cicatriz molesta en la yema del dedo o facilita, cuando sobresale de la piel, una grave infeccin. - Inmovilizacin corta e insuficiente de la articulacin con distensin de la cicatriz. - Fisioterapia no controlada o tarda en la articulacin interfalngica intermedia, con la consecuente limitacin en la flexin.
- El

Fig. 7.60 a-cTratamiento quirrgico dei antiguo dedo en mariilio. a Tenormfia. b egue del tendn extensor segn Pulveriafl. c Fiasa del tendn extensor segn Iselin.

7 . Mano
Rotura del tendn del msculo extensor largo - del pulgar
Abordaje
Se deben efectuar tres incisiones (fig. 7.61 a): 1. Dorsal transversal sobre la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice para exponer el tendn del msculo extensor del ndice. 2. Transversal dorsal en el lmite distal del retinculo extensor, para movilizar el tendn del msculo extensor del dedo ndice. 3. Angulada dorsal sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y falange proximal del pulgar. El pico debe ser radial, para que la porcin distal de la cicatriz posterior atraviese el entrelazado de los tendones y disminuya el riesgo de excrecencias cicatriciales. del tendn del msculo extensor largo del pulgar con un injerto libre de tendn que transcurre subcutneo. Desplazamiento del tendn del msculo extensor del dedo meique al mun dista del tendn del msculo extensor largo del pulgar. - Desplazamiento del tendn del msculo abductor largo del pulgar. La direccin del recomdo es inadecuada, la retropulsin del pulgar no se recupera.
- Reestructuracin

,
~

. d

Tcnica quirrgica
La operacin se desarrolla en varios pasos. Primero se secciona oblicuamente el tendn del msculo extensor del ndice (de situacin cubital) y se asegura con una sutura de sostn. El pico distal se sutura con el tendn del msculo extensor comn digital del dedo ndice para restablecer la cpsula tendinosa. Despus se disecciona la aponeurosis dorsal del pulgar. Slo despus se busca el tendn del msculo extensor del ndice en el borde distal del retinculo y se tracciona hacia aqu. Inmediatamente se transpone subcutneo-epifascial hacia la cara extensora del pulgar. Aqu se une, distal a la articulacin metacaipofalngica del pulgar, con la aponeurosis dorsal del pulgar de forma entrelazada (fig. 7.61 b). se a la sutura gue la tensin correcta cuando con se coloca la mano plana y se eleva ligeramente el pulgar con respecto a la mano. Hemostasia, sutura cutnea, fijacin con frula durante 3 semanas, eventualmente frula dinmica.

Fig. 7.61 a y b Transposicin del tendn del msculo extensor del ndice sobre la aponeurosis extensora del pulgar. a Tres incisiones. El mun perifrico del tendn del msculo extensor del ndice se sutura con el tendn del msculo extensor comn digital 11; se iracciona e tendn del msculo extensor del dedo ndiceen sentido proximal,

Fallos y riesgos
de ramas nerviosas cutneas en el pulgar o en la articulacin metacarpofalngica del ndice. - Luxacin radial del tendn extensor del ndice cuando se realiza una sutura insuficiente tras tomar el tendn del msculo extensor del ndice. - Escasa limitacin a la extensin en la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice. - Limitacin flexora de la articulacinmetacarpofalngicadel pulgar, sobre todo en caso de muy buena capacidad flexora prequinrgica y fijacin severa del tendn desplazado. - Rotura secundaria de la sutura entrelazada. - Restriccin de movimiento del pulgar y disminucin de la fuerza en la prensin distal cuando la tensin es escasa.
- Lesin

3 4 5

:E:dbi de; " ' ~ ~ ~ ~~~~~~ ~ i o "O"ulgar


.

Tendn del msculo extensor corto del pulgar Tendn del msculo extensor comn digital II Retinculo extensor

m
1

..

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Mtodos alternativos
-

b EI tendn del msculo extensor del ndice se entrelaza

Sutura del tendn del msculo extensor largo del pulgar y desplazamiento desde el tercer compartimiento tendinoso extensor en sentido radial, subcutneo, cerca del tubrculo dorsal del radio (Listen).

aponeurosis

de' pulgar.

Tendon del msculo extensor del indice 2~ ~ del msculo ~ d extensor largo~ del pulgar 3 Tendn del msculo extensor corto del pulgar

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con i a
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450
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lntewenciones en los tendones flexores

Intervenciones en los tendones flexores

Se remite a la monografa de Geldmacher y Kockerling (1991).

Abordaje
El mejor es la incisin en forma de W de Brunner, la cual se puede prolongar sin problemas desde el dedo hasta la palma de la mano, segn necesidades. En el antebrazo la incisin es arciforme o en S, segn la finalidad.

La fijacin palmar no debe realizarse al borde de la base de la falange distal, sino algo ms distal, para que la palanca para la fuerza sea ms propicia. Si la insercin es demasiado distal puede haber una contractura flexora de la articulacin interfalngica distal. Los dos tendones flexores se extraen con el mayor cuidado posible de los ligamentos anulares. Si los ligamentos anulares naturales no estn presentes, se deben sustituir como mnimo el ligamento anular A2 en la falange proximal y el ligamento anular A4 en la falange media. Para ello se utiliza un fragmento del injerto libre, un resto de los tendones flexores reseccionados o una brida del retinculo extensor. sta se utiliza con la superficie de deslizamiento vuelta hacia el injerto del tendn flexor. El sustituto de los ligamentos anulares se introduce por los orificios ms pequeos hasta la insercin sea de los ligamentos anulares destruidos y se sutura. Segn la situacin se ofrecen diversas modificaciones de este concepto bsico. Debido a la formacin de excrecencias no se ha aprobado introducir el sustituto de los ligamentos . anulares alrededor de la aponeurosis extensora o entre ella y el hueso de la falange proximal. El injerto del tendn flexor puede introducirse con la pinza para el paso de tendones de Geldmacher. Un injerto corto alcanza la palma de la mano. Aqu se debe extraer adems del tejido cicaincial la aponeurosis palmar de los alrededores. La sutura se realiza con el tendn del msculo flexor comn digital profundo. No debe cubrirse con el msculo lumbrical. Un irvertu largo llega por el canal carpal, que no est abierto, hasta el tercio distal del antebrazo. En primer lugar se elimina en la palma de la mano el origen del msculo lumbrical del tendn del msculo flexor comn digital profundo y se deja en su sitio. Se buscan los dos tendones flexores en el antebrazo a travs de una incisin en S y se tracciona de ellos en sentido central. Se realiza la unin con el mun central del tendn del msculo flexor comn digital superficial. Es importante determinar la longitud del injerto libre de tendn. El injerto se une provisionalmente con motor del msculo. En el caso de un injerto largo se suturan primero todas las heridas del dedo y de la palma de la mano. Se pmeba pasivamente mediante extensin y flexin de la mueca el comportamiento del dedo intervenido con respecto a los dedos vecinos. Con la flexin y extensin debe estar ms flexionado que el resto de los dedos. Si queda menos flexionado, el injerto es demasiado largo. Al elevar la mano de la mesa de operaciones, extendindose de forma pasiva la re-

Injerto libre de tendn


Tcnica quirrgica
La toma de un injerto de tendn es ms facil con el stripper flexible para tendones de Geldmacher. Como injerto se utilizan, segn preferencias, el tendn del msculo palmar menor o el tendn ms largo del msculo plantar delgado. El injerto se fija primero a la falange distal del dedo correspondiente. Esto se puede realizar de dos formas distintas: 1. El injerto se introduce en una hendidura del mun del tendn flexor profundo y se wtura con l (fig. 7.62 a). 2. Transseo. Con un cincel se hace una muesca en la cara palmar de la base de la falange distal y se taladra la falange distal, sin lesionar la zona de crecimiento de la ua (fig. 7.62 b).

-3. 7.62 a-g Fijacin disial de un injerto libre de tendn. a S-?~ira dista1 con el mun del tendn del msculo flexorcomn 7 211aiprofundo. b ; . ~ s 5 s e con a alambre y alarnbre de extraccin.

-. -- -,.

7 . Mano
gin dorsal de la mueca, debena alcanzar el dedo intervenido la palma de la mano. Antes de realizar la sutura proximal definitiva debe realizarse hemostasia, ya que es ms difcil realizarla despus con el

La fisioterapia postoperatoria y el tratamiento ergoteraputic0 tienen una significacin decisiva para el resultado.

Complicaciones
Una complicacin rara tras un injerto de tendn flexor corto es el lumbricalis-plus-finger (Parkes, 1970): si el injerto es demasiado largo, la tensin del motor del msculo flexor comn digital superficial profundo sigue por el msculo lumbrical hasta la aponeurosis extensora, y produce una extensin de las articulaciones interfalngicas intermedia y distal antes de que el injerto posibilite la flexin de estas articulaciones.

dedo flexionado. Debido a que el injerto es ms blando y fino que el grueso mun del motor muscular, se realiza una sutura entrelazada de Pulvertaft (1965) (fig. 7.62 c y d) o bien se despliega el injerto alrededor de la sutura (segn Brand), por lo que se forma una superficie regular (fig. 7.62 e-g).

Fallos y riesgos
- Fijacin insuficiente en la falange - Longitud inadecuada del injerto.
-

distal, con rotura.

Gua insuficiente del tendn por falta de algn ligamento anular.

Plastia de tendn flexor en dos tiempos


(Fig. 7.63 a-d)

Indicacin
Grandes prdidas de tendones flexores y de vaina tendinosa. - Fracaso de la irrigacin primaria (rotura en la zona 2). - Sutura primaria del tendn flexor con la consiguiente coutractura. - En caso de intento frustrado de tenolisis debido a malas condiciones.
-

Como condicin debe haber una buena movilidad pasiva de las articulaciones del dedo.

Tcnica quirrgica
Primer tiempo: Se conservan todas las porciones de la vaina de los tendones flexores que sean suficientemente amplias y que prometan un correcto deslizamiento. Se deben sustituir los ligamentos anulares que falten. Los fragmentos cicatrizados de los tendones flexores se escinden de forma aguda; los dos tendones flexores se extirpan hasta la palma de la mano o se pasan por el antebrazo, segn la amplitud de la lesin (vase fig. 7.61). El motor muscular que se utilizar ms tarde, generalmente el tendn del msculo flexor comn digital superficial, se sutura con el retinculo flexor de la mueca, para compartir con l una funcin activa (flexin de la mueca) y evitar su atrofia (fig. 7.63 d). En el lecho preparado para el injerto de tendn flexor se introduce una varilla flexible circular u oval de Silastic y se fija distal (su dimetro depende del grosor original del tendn). Esto debe realizarse correctamente, para que con el posterior movimiento pasivo no se suelte la sutura entre la varilla y el mun del tendn flexor digital profundo y que no pueda perforarse la piel (fig. 7.63 c).

Fig. 7.62 c-g c Sutura proximal entrelazada de Pulvertaft entre el fino injerto libre de tendn y el fuerte tendn del msculo flexor comn digital superficial. Situacin de la incisin en estribo. d El injerto del tendn flexor se engloba en la incisin en estribo y se envuelve con ella. e Envoltura del mun proximal del tendn del msculo flexor comn digital superiicial segn Brand. Se sutura el injerto de tendn flexor con el mun proximal y se incide. f El injerio libre de tendn flexor est desplegado. g Ei injerto de tendn flexor desplegado envuelve el rnufin del tendn del msculo flexor comn digital superficial.

Intervenciones en los tendones flexores

Fia. 7.63 a-d Plastia secundaria de tendn flexor en dos tiernvos. a'il ligamento anular A4 (sobre la sonda curva) se conserva Ambos tendones flexores se escinden.
1 Mun dista1 del tendn del msculo fiexor comn digitd profundo 2 tiaarnento anular A4
~

e II(J,~! 11111~ 7.1,. al A; o+ c a icn-.'t .:!> J L G ? I I ' . ~ . ~ ~ ; l c . x : ~ e ; f l . ~ i ~ c ? superiicial y profundo 5 Arteria y n e ~ i o digitales palmares propios
3

'c.

JI

4 V.. '.rc5p'n%t( 1::

b Se coloca la varilla de Silastic. Plastia del ligamento anular para la porcin mayor del ligamento anular A2.
1 Varilla de Silastic

2 Plastia del liqamento anular con el tendn del msculo palmar meno, 3 Arteria v nervio dicitales palmares Drouios

muiin oblicuo de lavanlla de Silastic se cubre con el mufin

astal del tendn del msculo flexor comn digital profundo.


1 MUm dinal

d El tendn (an sin acortar) del msculo flexor comn digital supericial se ha fijado al retinculo flexor de la mueca.
1 Tendn del mscuio flexor comn digRal superiicial 2 Extremo libre pioxima de la variiia de Silastic 3 Retinculo flexor de la mueca

tendn del msculo flexor comn digital profundo

7 . Mano
Lo mejor es cortar de forma oblicua la varilla de Silastic y cubrirla con el mun del tendn del msculo flexor comn digital profundo. Los ligamentos anulares A2 y A4 deben conservarse o reconstruirse (fig. 7.63 b). El extremo proximal de la varilla de Silastic queda libre en la palma de la mano o niejor iiis larga guardando espacio en el antebrazo, y se desliza con la flexin pasiva del dedo (fig. 7.63 d). Si se forma en el extremo proximal de la varilla un lazo, se forma una cavidad revestida de pseudosinovia que facilitar la sutura posterior en la segunda intervencin. Tras la hemostasia se lleva a cabo el cierre de la herida e inmovilizacin hasta curacin de la herida. Se deben realizar flexiones pasivas y extensiones activas controladas del dedo, para que el sustituto de los ligamentos anulares est protegido contra distensiones. Alrededor de la varilla de Silastic se forma una cicatriz con esmictura similar a una vaina tendinosa. Adems hay que cuidar la cicatriz. Entre la primera y la segunda intervencin deben pasar al menos 8 semanas, pero es mejor dejar pasar hasta 6 meses. Durante este periodo se consolida el espacio de deslizamiento del tipo de vaina tendinosa.
Segundo tiempo: Si la movilidad del dedo intervenido es buena al flexionar, se intercambia la varilla de Silastic por un injerto libre de tendn. ste es suficiente como un injerto corto hasta la palma de la mano, pero ms frecuentemente se realiza un injerto largo hasta el antebrazo. Es suficiente realizar una pequea diseccin en la falange distal para exponer la varilla de Silastic, en la cual se fijar el injerto libre de tendn. Se introduce con la varilla en sentido proximal en el lecho preparado. Entonces se fija distal y despus se realiza la sutura proximal entrelazada con el mun del tendn del msculo flexor comn digital superficial desinseaado del retinculo flexor de la mueca. Tras realizar hemostasia y sutura cutnea se aplica un vendaje dinmico de Kleinert y se comienza de inmediato con ejercicios controlados. El tratamiento postoperatono es decisivo para el resultado.

prtesis de Dacrn no se intercambia, por lo que no se realiza la segunda intervencin. Plastia de tendn flexor segn Paneva-Holevich (citado por Geldmacher, 1991): en la palma de la mano se sutura sin tensin el mun ms corto del tendn llexor profundo con el mun ms largo del tendn flexor superficial. En los dedos se coloca un pequeo conservador de espacio (de Silastic). Tras un mnimo de 6 semanas se secciona el tendn del msculo flexor comn digital supei-ficial central en el antebrazo, se dirige distal y se introduce en el canal preparado.

Ventaja: en la segunda intervencin no se realiza la sutura proximal.

Tenlisis
Objetivo
La meta es recuperar la capacidad de deslizamiento normal de los tendones flexores cuando hay cicatrices. Sus causas son: de manipulaciones quirrgicas groseras en los tendones flexores. - Adherencia tras una sutura primaria o secundaria. - Formacin de un callo en fracturas. - Cicatrices cutneas, sobre todo tras contusiones o quemaduras. - Infeccin.
- Todo tipo

Indicacin
Las medidas conservadoras para mejorar la funcin son decepcionantes. Buenas condiciones de cicatrizacin, fractnras curadas, buena funcin miisciilar, ninguna alteracin considerable del riego sanguneo y sensibilidad del dedo. Una tenlisis debe realizarse como muy pronto tras 3 meses de una sutura primaria o secundaria o una transferencia de tendn, y no antes de 6 meses tras un injerto libre de tendn. Las tenlisis son a menudo difciles, sobre todo cuando deben combinarse con una sustitucin de los ligamentos anulares. El resultado no es predecible. Los resultados ms favorables se dan con cicatrizaciones cortas. Si no, se ampla la intervencin con una plastia de tendn flexor en dos tiempos. Por eso es importante aclarar bien la situacin al paciente.

Fallos y riesgos
en la falange distal del dedo desde dentro debido a que el extremo distal de la varilla de Silastic est poco recubierta y no est achaflanada. -Periodo demasiado corto entre la primera y la segunda intervencin, con distensin de la cicatriz y formacin de un ojal en tela de araa. - Sinovitis de reaccin a un cuerpo extrao con la consiguiente fibrosis; esto obliga a adelantar la segunda intervencin. - Rotura secundaria del injerto.
- Perforacin de la piel

Tcnica quirrgica
Tras la preparacin para anestesiar el plexo comienza la intervencin con un bloqueo de los nervios de la mano a la altura de la mueca. La incisin depende de las condiciones locales de la cicatriz, pudiendo elegir una incisin en W de Brunner o un abordaje lateral del tendn flexor palmar o dorsal al paquete vsculo-nervioso. Se debe intentar concluir esta primera parte de la intervencin en un campo isqumico en un mximo de 25 minutos (dolor por isqnemia). La diseccin debe realizarse suficientemente amplia, ya que las excrecencias se encuentran en ocasiones alejadas del foco lesionado; tambin en caso de que se conserve la vaina tendinosa. Los ligamentos anulares A2 y A4 deben conservarse como mnimo con 1.5 cm de ancho. El tendn flexor se eleva con un gancho pequeio. debiendo alcanzar la punta

Mtodos alternativos
Prtesis de tendn flexor con Dacrn segn Hunter y colaboradores (1988): se fija con una placa en garra y tornillo a la falange distal. Se pasa a travs del extremo en lazo de la prtesis el tendn correspondiente del msculo flexor comn digital superficial y se sutura entrelazado a s mismo. Simultneamente se realiza eventualmente una artrolisis de la articulacin interfalngica intermedia, una osteotoma correctora o una intervencin de los nervios digitales. Esta

Intervenciones en los tendones flexores


del dedo la palma de la mano. Si esto no se consigue, habr an ms adhesiones. El paciente debe mover activamente el dedo para que se convenza de que el tendn se desliza. Eventualmente se puede realizar ahora una plastia de ligamento anular bajo anestesia del plexo. Su correcta posicin se comprueba con una pinza de ligamento anular. Tambin se deben escindir los cordones cicatriciales que unan el tendn o la falange media con la falange proximal e inhiban la extensin de la articulacin interfalngica proximal. Raramente es necesaria una capsulotoma palmar de la articulacin interfalngica intermedia (vase pg. 444). Hemostasia, cierre de la herida. La primera inmovilizacin se realiza en extensin dorsal de la mueca, posicin cero de la articulacin metacarpofalngica y flexin de ambas articulaciones interfalngicas. Ya el primer da tras la intervencin debe extender el paciente de forma activa el dedo y flexionar10 con ayuda del (de la) terapeuta. Despus se inmoviliza de nuevo el dedo en flexin, de forma que al da siguiente se comience de nuevo el ejercicio de extensin. Con este ejercicio cuida el terapeuta los ligamentos anulares. Tambin se puede apoyar en un anillo durante 3-4 semanas. Adems de esto se utiliza una frula dinmica que se prepar antes de la intervencin. El paciente, que debe colaborar de forma activa, debe haber sido informado acerca de la duracin y medidas del tratamiento posterior antes de la intervencin. Si fallan las condiciones para un tratamiento postoperatono controlado o la colaboracin del paciente, la tenolisis no esta indicada.

2 --ii.

b Fig. 7.64 a y b Tenodesis de la articulacin interfalngica distal. a El mun distal del tendn del msculo flexorcomn digital profundo se ha incidido longitudinalmente. El ligamento anular A4 tambin se ha seccionado. Una rama del tendn del msculo flexor comn digital profundo se ha introducido a travs de una hendidura en el ligamento anular A4.
1 Tendn del msculo flexor comn digital profundo 2 Tendn del msculo flexor comn digital superficial 3 Ligamento anular A4

i{ :

b Las dos ramas del tendn del msculo flexor comn digital pro-

Tenodesis de la articulacin interfalngica distal


(Fig. 7.64 a y b) Tras la seccin aislada del tendn del msculo flexor comn digital profundo distal al quiasma tendinoso y en caso de movilidad libre en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica intermedia se puede mejorar la fuerza, debilitada por la falta de flexin en la articulacin interfalngica distal, por medio de una tenodesis de sta articulacin.

fundo se han introducido por las hendiduras del ligamento anular A4 y se suturan entre ellas.

Fallos y riesgos
- Posicin en flexin

Abordaje
Incisin en W de Bmnner (1967).

primaria insuficiente en la tenodesis; cede. Fijacin ranssea del mun del tendn flexor profundo en sentido proximal-dorsal a travs de la aponeurosis extensora con excrecencias.

Tcnica quirrgica
Se incide longitudinalmente la vaina tendinosa flexora y se moviliza el mun distal del tendn flexor profundo. La artitulacin interfalngica distal se fija temporalmente mediante un alambre oblicuo con una flexin de 30 grados. El mun tendinoso de divide longitudinalmente y se introduce cada rama a travs de una pequea hendidura en la pared de la vaina tendinosa cerca del hueso (jatencin: nervios digirales!) a la altura del ligamento anular A4. Se suturan las dos ramas entre ellas. Tras la hemostasis y sutura cutnea se extra? el alambre. Inmovilizacin durante 3 semanas.

Mtodos alternativos
inteIfalngica en pacien. ~ ~de la ~ ~ d distal~ ~ tes que realizan trabajos pesados, i

7 . Mano

Ciruga de la contractura de Dupuytren

Aponeurosis palmar y retinculos cutis de los dedos


(Figs. 7.65 y 7.66) La palma de la mano es la regin intermedia entre el antebrazo y los dedos limitada por la tenar y la hipoteuar. El arco superficial arterial de la palma de la mano con las ramas variables de los dedos, las divisiones del nervio mediano y del nervio cubital, los tendones flexores de los dedos con los msculos lnmbricales, la seccin ms profunda con el arco arterial profundo de la palma de la mano y la rama profunda del nervio cubital estn recubiertas por un complejo sistema de presin formado por piel y por la aponeurosis palmar.

Desde la superficie de la aponeurosis surgen fibras hacia la piel, la fijan y forman cmaras de presin rellenas de grasa. La propia aponeurosis palmar consta de fascculos longitudinales que se ensanchan en forma de abanico y que son ms fuertes cuanto ms cnbitales sean. A la altura del pliegue palmar transversal estn unidas estas fibras longitudinales por blandos fascculos transversales que se sitan dorsales a los fascculos longitudinal~s y pueden separarse de ellos en la diseccin (fig. 7.65 a). Estos nunca estn alterados en la contractura de Dupnytren. Cada uno de los cuatro sistemas longitudinales termina con las fibras ascendentes para la piel entre los montculos, y cada uno con dos fuertes bridas laterales que transcurren a lo largo de los tendones flexores y paquetes vsculo-nerviosos hacia los fibrocartilagos palmares de las articulaciones metacarpofalngicas 2-5 y los ligamentos metacarpianos transversos profundos. En los huecos que quedan entre ellos (hiato aponeurtico) se dividen las arterias digitales comunes en las dos arterias digitales propias (fig. 7.65 b).

Fig. 7.65 a y b Anatoma de la aponeurosis palmar. a La palma de la mano se abre con una incisin en Y (comprese con la fig. 7.70 a). Exposicin de los vasos sanguneos que irrigan la piel. Exposicin de los fasciculos longitudinales y iransversos.
1 Bifurcacin de una atierla digital palmar comn 2 Pico de piel 3 Fascculo longitudinal 4 Fascculo transverso 5 Nen~io digital palmar propio

b Transicin almo-digital representada en los dedos anular y me^


.,,l.

-2 ~ C C ,.:: ~ C l)-rinacsr'i 'Y.(:(: onao :'t!r ir.> , ;e manc c L aon Ri~urc,~;.!i ..,S: ?,rc c <:5 srl, :.soca -C<. :ion oorsal. que enmarcan los paquetes vsculo-nerviosos y los tendones flexores.
i Sr

1 Aponeurosis palmar 2 Tendn del msculo flexor comn digital superiicial 3 Arieria y nervio digitai palmar comunes

Ciruga de la contractura de Dupuytren


Ms distal comienzan los retinculos cutis de los dedos. La base de tejido conjuntivo de los as llamados ligamentos natatorios consta de fibras entrecmzadas, verticales y oblicuas con direccin distal hacia los dedos (fig. 7.66 a). Transcurren palmar a los paquetes vsculo-nerviosos de los dedos. De ellas salen tambin bridas en sentido dorsal entre las ramas de las arterias digitales que se bifurcan. En los mismos dedos est fijada la piel palmar por fibras ascendentes (fig. 7.66 b). Lateralmente, un sistema fibroso rodea a los paquetes vsculo-nerviosos en la zona palmar (ligamentos cutneos de Grayson) y dorsal (ligamentos de Cleland). Estos ligamentos laterales tienen una comunicacin central con las bridas de tejido conjuntivo que se originan dorsales en los ligamentos metacarpianos transversos profundos, y que irradian en forma de tomillo hacia la piel lateral de los dedos y los retinculos cutis palmares, de forma que en la contractura de Dupuytren los dedos rotan (fig. 7.66 c). En la cara cubital del dedo meique existen fuertes uniones con el tendn del msculo abductor del dedo quinto, y adems con el periostio de la base de la falange proximal y las emisiones del as llamado ligamento natatorio, as como con la zona pretendinosa de ligamento anular A l . Todos estos sistemas fibrosos de la transicin palmodigital tienen, al igual que la aponeurosis palmar, Ia misin de mantener la piel en determinados lugares (pliegues flexores, pliegues interdigitales, eje longitudinal lateral de los dedos) y guiar en los movimientos. La fascia de la musculatura tenar muestra una fuerte tensin desde el extremo radial del pliegue flexor de la articulacin metacarpofalngica del pulgar contra la mitad entre la tenar y la hipotenar, que se corresponde al lmite cubital del msculo oponente del pulgar. En la falange proximal del pulgar la fijacin de la piel con la vaina tendinosa flexora es ms fuerte en sentido radial que cubital. De la regin del hueso sesamoideo cubital del pulgar tira, como base del primer pliegue interdigital, un sistema fibroso que gua la piel hacia la cara radial-oalmar del dedo ndice v se contina en este sistema fibroso.

Fig. 7.66 a-c Retinculos cutis de los dedos. a Retinculos cutis como bse del as llamado ligamento natatorio
1

Atier~a y neivio digital palmar propios

b Retinculo cutis de un dedo trifalngico que irradia desde la vai na de los tendones flexores hacia la piel.
1

c Sistema ligamentoso lateral de un dedo trifalngico.


1 2 3 4

m&

yd

o digital palmar propios

Liaamento de Gravson. al mar al Daauete vsculo-neniioso ~igamento de ~lehnd, dorsal al paquete vsculo-neivioso Bridas espirales desde el fasciculolongitudinal de la aponeurosis palmar al aparato ligamentoso lateral de un dedo Unin con el ligamento metacarpiano transverso superficial (ligamento

7 . Mano
Alteraciones en la contractura de Dupuytren
Aqu no se puede entrar en las reflexiones sobre su patomorfologa. De forma primaria se presenta un tumor benigno del tejido conjuntiva subcutneo, que fija los retinculos cutis y hace que la piel se desplace mal. Debido a la tensin al extender los dedos se produce (de forma secundaria?) un engrosamiento y transformacin tendinosa de las estructuras longitudinales de la aponeurosis palmar y de los retinculos cutis de los dedos. Con frecuencia hay formaciones nodulares o con forma de cordn sobre el cuarto metacarpiano, seguido del quinto metacarpiano. Pero pueden estar alterados en diversa proporcin todos los componentes de los sistemas fibrosos palmares y digitales. Los ndulos blandos tienen una apariencia amarillenta-parda y los cordones ms duros plateada-blanca, tendinosa.

El cuadro intraoperatorio es muy variable debido a la amplitud y grado de alteracin. La piel que recubre los ndulos y cordones tiene un grosor diferente, se disecciona bien o dificultosamente. Los vasos y nervios de los dedos estn torcidos y desplazados, sobre todo en la regin de los pliegues iiiterdigitales. En el dedo pueden encontrarse los ndnlos o bien palmar hacia la mitad del dedo o ms laterales (palmares o dorsales).
A pesar de la gran variabilidad se encuentran con mayor frecuencia determinadas situaciones. stas se intentan representar segn Hueston y Tubiana (1 985) en las figuras 7.67 y 7.68. Pero slo una diseccin cuidadosa y escalonada, sobre todo a lo largo del paquete vsculo-nervioso, y desde proximal a distal es la adecuada para las diferentes condiciones anatmicas.

Fia. 7.67 a-h Alteraciones en la contractura de Duwuvtren en iba , , d&~os largos. a Alteracin en el medio, en la caraflexora,en un estadio temprano, nodular y difusa. b En un estadio ms avanzado la alteracin es parecida a un cordn. El cordn concluye distai en la vaina tendinosa o en la base de la falange media, slo en un lado o bien radial y cubital, a menudo con distinto grosor. Los cordones que irradian en la piel lateral del dedo desplazan el paquete vsculo-nervioso. c Cordn que transcurre palmar-mediano con formacionesnoduares sobre la cabeza de la falange proximal y termina distal en la base de a falange dstal. U Continuacin de un fascculo longitudinal hasta el ligamento anular Al con ramificacin lateral y desplazamiento del paquete vsculo-nervioso en sentido palmar. Cordn ms blando que alcanza ms dista1 con formacin oblicua hacia el ligamento anular A4. e Prolongacin espiral de un fascculo longiiudinal con gran desplazamiento del paquete vsculo-nervioso. El cordn termina en el ligamento anular A4. f Un cordn situado palmar-mediano en un dedo se divide distalmente y tracciona con una rama dorsalmente. Aqu desplaza el paquete vsculo-nervioso hacia el medio del dedo y lo w m orime.

Ciruga de la contractura de Dupuytren

g y h Un cordn situado en el lateral de un dedo que termina en la base de la falange media. Cuanto mayor sea el acortamiento del cordn, y por tanto mayor sea la flexin de la articulacin interfaIngica proximal, mayor es el lazo que debe realizar el paquete vsculo-nervioso alrededor de este cordn. Por ello pueden ser muy finos el newio y el vaso, siendo difciles de diseccionar.

Fig. 7.68 a-f Alteraciones en el dedo meique. a Las alteraciones comienzan palmar-cubital con ndulos en la articulacin metacarpofalngicadel dedo meique. De aqu surge un cordn espiral hacia dorsal y desplaza el paquete vsculonervioso. El cordn irradia tanto al periostio como a a vaina de los tendones flexores.
. .

c El mismo menique que en d y e. Vista cubital: un cordn como prolongacin de tendn del msculo abductor del dedo meique con un ndulo en las falanges proximai y media. Este ltimo ndulo da un cordn oblicuo sobre la falange media hacia la cara radial de la base de la falange distal y otro cordn en sentido dorso-cubitai.
vsculo-nervioso y se inseria en la base de la falange distal. f Un cordn que se prolongadel tendn del msculo abductor del dedo meique por la cara cubital del dedo menique, el cual termina tanto en la base de la faiange media como tambin en la base de la falange distal, e irradia de forma ancha en ia piel lateral del dedo, desplaza un largo fragmento del paquete vsculonervioso cubital en sentido radial hacia el medio del dedo. La separacin de la piel lateral del dedo es difcil.

base de la falange media. ~espl&a y compnme el paquete vsculo-nervioso.


i

Msculo abducfor del dedo menique

7 . Mano
Clasificacin en estadios
Tubiana y colaboradores (1985) han propuesto una clasificacin en estadios de la contractura de Dupuytren que se basa en L a cuanta del dficit extensor en las diferentes articulaciones digitales. En ella se describe cada dedo, comenzando desde radial. Las figuras 7.69 a-c muestran algunos ejemplos.

O = Sin alteraciones 1 = Ndulo palmar con comienzo de posicin defectuosa en flexin de hasta 45 grados. 2 = Posicin defectuosa en flexin entre 45 y 90 grados. 3 = Posicin defectuosa en flexin entre 90 y 155 grados. 4 = Posicin defectuosa en flexin de ms de 155 grados.
Estos valores de dan para cada dedo. Adems se usan denominaciones que definen mejor las alteraciones: P = (palmar) = la alteracin se encuentra predominantemente en la palma de la mano. D = (digital) = la alteracin se localiza predominantemente en la regin digital. Debido a que es ms difcil corregir la posicin defectuosa de la articulacin interfalngica proximal que la de la articulacin metacarpofalngica, se considera una contractura flexora de la articulacin interfalngica proximal de ms de 90 grados como D+. P y D pueden estar combinadas. H = (hiperextensin) = para la hiperextensin fija en la articulacin interfalngica distal. Esta clasificacin en estadios sin embargo no aclara nada sobre la posicin defectuosa en flexin de cada articulacin, y no es por tanto una medida segura para poder juzgar el estado postoperatorio. Por ello es mejor determinar las dimensiones de la movilidad de cada dedo antes de la intervencin.

Fig. 7.69 a-c Ejemplos de la clasificacin en estadios segn Tubanav colaboradores 119851. L a denominacin de los dedos comienza iadial. a 1PD = ndulos palmares y digitales en el pulgar con retraccin del primer espacio interdigital hasta de 45 grados. NP, NP, N P = ndulos palmares en los dedos indice, corazn y anular, sin posicin flexora defectuosa. 1PD = ndulos palmares y digitales en el dedo meique con posicin defectuosa en flexin de menos de 45 grados. Frmula: 1 PD, NP, NP, NP, IPD.

b 3PD en el dedo anular: el pulgar, ndice, corazn y menique no

presentan alteraciones. En e anular hay un cordn digital y palmar con limitacin de la extensin en la articulacin metacarpofaingica de 30 grados y en la articulacin interfalngicaproximal de 70 grados. En conjunto 100 grados. Frmula: O, 0, 0, 3PD, 0.

c No hay alteraciones en el pulgar y dedo corazn. En el dedo


indice hay un ndulo en la articulacin metacarpofalngica con limitacin extensora en la articulacin metacarpoalngica de menos de 45 grados. Ndulo en ia base del anular sin deformidad. Posicin defectuosa en flexin del dedo meique en la articulacin interfalngica proximal de 90 grados e hiperextwn en laarticulacininterialngicadistal. Frmula: O. 1D; O; NP. 3 b H .

Ciruga de la contractura de Dupuytren


Indicacin para la intervencin
La edad del paciente, su profesin, el cuadro clnico de las alteraciones y las molestias causadas determinan si se debe aconsejar la intervencin a un paciente o no. A una persona joven, que con seguridad experimentar las progresiones a impulsos de las alteraciones, se le debe aconseiar la intervencin antes que a un paciente mayor con ndulos en la palma de la mano sin alteraciones de la funcionalidad. A los pacientes jvenes se les debe aclarar que posiblemente experimentarn una expansin de las alteraciones a regiones de la mano y de los dedos que an no estn afectados. En el caso de un paciente mayor con una flexin muy fuerte del dedo meique puede haber un impedimento para la higiene y ocasionar lesiones en la capa crnea, para lo cual se recomienda la intervencin. Sin embargo, se debe aclarar que no se conseguir una extensin completa del niefiique y que, por tanto, quiz sea la amputacin el camino ms corto y favorable. En ningn caso se debe olvidar hablar con el paciente acerca de la incidencia de las posibles complicaciones, la dificultad de la intervencin y la duracin de la morbilidad. Uno se debe proteger de garantizar un resultado determinado. Se debe prestar especial atencin a condiciones desfavorables de la piel: Piel fina en la mayora de los pacientes mayores. interdigital, que debe estar curado. - Manos muy callosas, que deben tratarse antes de la intervencin con lavados frecuentes y vendajes con pomadas.
-

lncisiones acreditadas
La incisin de eleccin en cada caso depende de la extensin de las alteraciones, de la gravedad de la limitacin de extensin y del tamao de la intervencin planeada y discutida. A menudo se requieren combinaciones de las distintas incisiones.
Incisin en Y de Millesi (1981) (fig. 7.70 a): Es apropiada para una diseccin clara de la palma de la mano y preserva los vasos sanguneos laterales a la aponeurosis palmar que ascienden hacia la piel. - Incisin en W de Brunner (1967) (fig. 7.70 a): Se puede realizar desde la palma de la mano hasta el dedo ms afectado y es apropiada cuando la limitacin de la exteiisin en la articulacin metacarpofalngica e interfalngica proximal no es mayor de unos 30 grados. Los picos tienen que alcanzar en el dedo la lnea mediolateral y deben ser tambin en la mano suficientemente largos, ya que la cicatriz se expande tras la intervencin (longitndinalizacin) y puede dar lugar a una contractura cicatncid flexora. En los dedos menos afectados se realizan incisiones apropiadas separadas. Puede ser ms apropiado aue los vicos de la incisin en W no alcancen la lnea mediolateral, sino que queden ms palmares. Entonces es indispensable realizar una incisiii corta transversal hacia mediolateral hasta el lateral del dedo. En la sutura postenor se tira del pico de la piel hasta el lateral del dedo. - Plastia en Z (fig. 7.70 b y c): Es apropiada cuando debido a una grave limitacin extensora se debe ganar material cutneo para el alargamiento.
-

- Eccema

Los pacientes con una estenosis de la subclavia (thoracic outlet syndrom, TOS) estn predispuestos a complicaciones postoperatorias (edenia, distrofia de Sudeck). Si hay un sndrome del canal carpiano concomitante o un dedo en resorte, se puede incluir su operacin en la intervencin.

Fig. 7.70 a-c Incisiones acreditadas:

a Inacin en Y de Millesi en la palma de la rnasno y en W de Brunner en e l dedo wrazn. b M para una plastia en Z en el dedo meique. c Rasos m Z r e a i i i intercambiando picos.

7 . Mano
Intervenciones en la palma de la mano
De forma prequinirgica, puede facilitar la intervencin una distraccin permanente y continua con un alambre que perfora la articulacin interfalngica proximal o distal, cuando hay problemas de dficit de piel o alteraciones del riego sanguneo (Messina y Messina, 1990). Ventajas:
- Disminucin del

Fasciectoma parcial
Si slo se presenta un cordn en la palma de la mano, se escinde con la porcin limtrofe y de apariencia inalterada

de la aponeurosis palmar. El abordaje apropiado es una incisin en W.

Fasciectoma completa (total)


Se resecciona toda la aponeurosis palmar alterada con ndulos o cordones con las regiones limtrofes aparentemente inalteradas tras un abordaje en Y. La intervencin comienza proximal con la seccin de la raz de la aponeurosis palmar, prestando atencin a la arteria y nervio cubital (regin cubital) y a la rama muscular del nervio mediano (radial). En sentido distal se seccionan los septos individuales de direccin dorsal entre los tendones flexores y los paquetes vsculo-nerviosos (fig. 7.71). Despus se controla la anchura del canal carpiano.

traumatismo y de la duracin quirrgipostoperatorias

cos.
- Hay menos problemas en el abordaje. - Menor nmero de alteraciones trficas

Fasciotoma
Debido a la posibilidad de lesionar los vasos y nervios digitales no debe realizarse esta intervencin cubierta por la piel, sino que se hace una incisin y se realiza a cielo abierto. En raras ocasiones se recomienda a personas mayores y con malas condiciones de la piel como primera intervencin, para extender algo el dedo y mejorar las condiciones para una posible futura intervencin ms amplia. La herida cutnea no se sutura (open pulm). Si en pacientes mayores con piel fina hay un cordn aislado y delimitado en la articulacin metacarpofalngica, se puede seccionar la piel y el cordn subyacente juntos con una incisin en Z doble e intercambiar los picos. As se previene una necrosis cutnea. Partiendo de la idea de que la formacin de cordones en la aponeurosis palmar es secundka a la tensin de la piel inamovible al intentar extender el dedo, se puede limitar la intervencin al espacio que hay desde central al pliegue transverso de la mano en direccin a los dedos. El cordn longitudinal de la aponeurosis palmar puede dejarse y es demostrable que involuciona (Meinel, 1993).

Intervencin en el primer pliegue interdigital


El cordn se extiende desde el hueso sesamoideo cubital del pulgar a una distancia variable hacia la cara radial de la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice. El primer pliegue interdigital no se pliega completamente. La incisin tiene lugar primero en la cresta del primer pliegue interdigital y despus en Z (fig. 7.72 a). Eventualmente se puede ampliar la incisin en Z al pulgar. Al escindir el cordn desde cubital se debe prestar atencin al paquete vsculo-nervioso del pulgar (fig. 7.72 bj. Para la sutura cutnea se intercambian los dos picos del pliegue interdigital (fig. 7.72 c).

lntervenciones en los dedos


Tambin en el dedo se disecciona de proximal a distal. En ocasiones se busca distal el paquete vsculo-nervioso presionado y despus se disecciona desde distal o proximal. Se debe contar con desplazamientos amplios o numerosos delde los paquetels vsculo-nerviosols en sentido lateral, palmar o dorsal (fig. 7.73). El sistema de cordones termina casi siempre en la base de la falange media, raramente en la de la falange distal. Si la articulacin interfalngica proximal del meique est en ngulo recto o muy flexionada y en la articulacin interfalngica distal en hiperextensin, la aponeurosis del dedo est muy fina. A pesar de realizar una artrlisis de la articulacin interfalngica intermedia (vase pg. 444) no se debe esperar una buena posicin del dedo. Se debe considerar con el paciente antes de la operacin la amputacin del quinto metacarpiano (vase pg. 449). Si el resultado es insuficiente, una artrodesis de la articulacin interfalngica proximal con un abordaje dorsal representa una ganancia en funcionalidad.

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7.71 L~.i.%roma completa (total)en la palma de la mano tras

r L-cY&.~ l Y.

Ciruga de la contractura de Dupuytren

Fig. 7.72 a-c Intervencin en el primer piiegue interdigital y en el pulgar. a Incisin en el primer pliegue interdigital para la plastia en Z (arriba) e intercambio de picos en el cierre de la herda (abajo). b Ampliacin de la incisin en la falange proximai del pulgar y exposicin de los cordones de la fascia tenar al pulgar y en el primer pliegue interdigital con los dos paquetes vsculo-nerviosos.
1 Arteria y neniio digital palmar propios Pcos A-C y A'-C' de la incison ampliada

c Cierre de la herida en el pnmer pliegue interdigital (vase abajo) y en el pulgar tras intercambio de los picos.

Intervenciones en la tenar y en el pulgar


L a incisin comienza proximal entre l a tenar y l a hipotenar en sus races y transcurre arciforme en direccin cubital hacia l a cara radial de l a articulacin metacarpofalngica del pulgar. y despus hacia l a cara cubital de l a articulacin interfalngica dista1 (fig. 7.73). Los picos de los colgajos n o deben estar orientados hacia cubital, debido al riesgo de una contraccin cicatricial del primer espacio interdigital (vase fig. 7.72 b). -41 sscindir el cordn se deben exponer Y Preservar meticulosamente los paquetes vScul~-nerviosos del pulgar. E v e n tualmente se debe extender la intervencin hasta e l primer p l i q u e interdi-tal.
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1 Arteria y netvio digital palmar propios

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vscul~-nervi~so de^ ~ i7.73 ~ , id^ desplazado del bido a la formacin de cordones en un dedo.

7 . Mano
Cierre de la herida
Tras escindir el tejido de Dupuytren se cauterizan primero los puntos sangrantes visibles. Muchos pacientes con contractura de ~ u p u i t r e n tienen una ati-otii de la piel. Para su correccin estn a disposicin: Plastia en Z (vkase fig. 7.70 b y c): Slo tras la incisin longitudinal se forman los picos. Ellos deben diferir de manera ideal en 60 grados con la incisin longitudinal. Picos ms agudos tienen un riesgo circulatorio. Los picos se intercambian y se sutnran laxos. - Injerto libre de piel: La piel desdoblada se atrofia; la piel completa a menudo no cura bien. - Colgajos de avance desde la cara extensora del dedo o plastia cross-finger. - Amputacin del quinto metacarpiano de Adelmann y utilizacin de su piel. - Dejar la herida abierta (tcnica open-palm de McCash [1962], vase fig. 7.74). Este mttodo slo se debe utilizar con heridas transversales, en ningn caso con incisiones oblicuas o longitudinales, tanto en la palma de la mano como en las porciones transversales de una plastia en Z en el pliegue flexor de la falange proximal. El enrollamiento de los bordes de la herida se puede evitar con dos suturas flojas con una herida an abierta. Excepcionalmente se inmovilizan los dedos durante 4 das en extensin. Cambio diaio de vendaje, movilizacin temprana. La herida cura espontneamente por epitelizacin, sin retraso.
-

Indicacin de la tcnica open-palm: piel con riesgo de necrosis sobre todo en oersonas mavores. Peligro de hemorragia secundaria, deseo de realizar ejercicios de movilidad temuranos. Este mtodo se usa con una frecuencia creciente.
Al terminar la intervencin se rellenan las heridas con gasa, los picos de la plastia en Z sobre ella. Mantener el brazo en alto y apertura de la isqnemia, compresin durante 5 minntos. Entonces se abre de nuevo el campo quirrgico y se realiza una hemostasis minuciosa, sobre todo lateral, en la regin del ligamento anular Al, donde siempre sangra debido a anastomosis entre las arterias metacarpianas dorsales y las arterias digitales palmares coiiiunes.

Conclusin de la intervencin, tratamiento postoperatorio


La herida se drena con un drenaje por aspiracin o un fragmento corto de un tubo de aspiracin (fig. 7.74). Su cuanta debe ser anotada exactamente. El vendaje se realiza con apsito, gasas y un vendaje compresivo flojo y absorbente. Las puntas de los dedos quedan libres. El vendaje de fijacin debe respetar la posicin de cada dedo (como en todas las intervenciones en la mano y los dedos), p m que el aparato ligamentoso de las articulaciones no se acorte y en la articulacin interfaingica proximal no haya adherencias (entre el ligamento colateral y el ligamento colateral accesorio, vase pg. 444). Esto corresponde a la llamada posicin intrinsic-plus, con alrededor de 70 grados de flexin en la articulacin metacarpofalngica, unos 20 grados en la articulacin interfalngica proximal y unos 10 grados en la dista1 (vase pg. 352). Mantener el brazo en alto tambin en la cama, eventuaimente reposo en la cama durante 48 horas. Cambio regular de la botella del drenaje por aspiracin en la tcnica open-palm en un priiicipio cada hora. Extraer los drenajes cuando no fluyan grandes cantidades de sangre, aproximadamente a las 48 horas. En el tratamiento postoperatorio se usan a menudo fmlas dinmicas (ortosis).

Ventajas de la tcnica open-palm: no hay necrosis cutnea, ninguna infeccin profunda, no hay formacin de hematomas, cierre libre de tensin de las otras porciones de la herida, movimiento indoloro en la fase inicial, no hay contractura debida a la piel.

Fig. 7.74Tcnica open-paim: las heridas transversales en la palma de la mano y en el pliegue flexor de la falange proximal no se suturan. Drenajes cortos en las porciones suturadas de la herida.

Ciruga de la contractura de Dupuytren


Complicaciones y recidivas
Una diabetes puede influir en la curacin de la herida y aumenta el riesgo de infeccin. Las mujeres sufren con mayor frecuencia que los hombres una distrofia de Sudeck. La tasa de complicaciones se eleva segn Geldmacher (1994) en un total de 2.160 intervenciones al 15,09%. de un nervio digital y10 una aiteria digital en el 2,82%: el nervio tiene que resolverse inmediatamente con microciruga, la arteria debera. Esta compliacin debe remarcarse en el protocolo de la operacin (fig. 7.75). - Hemorragia secundaria en un 1,16%: se evita con una hemostasia meticulosa tras la apertura de la isquemia, compresin, drenaje y mantenimiento en alto. Necrosis cutnea en un 4,72%: sobre todo en los picos de una plastia en Z o con cutis finos sobre ndulos o cordones. En la diseccin debera dejarse mejor una fina capa de tejido patolgico con la piel. Fallos en la incisin, sutura de la herida con tensin en vez de la tcnica openoalm. - Lesin de tendones en un 0,23%. - Utilizacin de piel desdoblada para cubrir un defecto en la palma de la mano con atrofia del injerto en vez de tcnica open-palm. - Infeccin en un 2,6870: tras necorsis cutnea o tras hemorragias secundarias. Ms frecuentes tras intervenciones muy largas y con cirujanos con poca experiencia. Puede ser necesario amputar el dedo en un 1,3%. -Distrofia de Sudeck en un 2,18%: ms frecuente en pacientes jvenes y de edad media y en caso de alteraciones trficas preoperatorias. Tratamiento mdico y fisioteraputico, prescripcin de un guante elasto-compresivo. Estos pacientes llevan la mano delante de ellos. Las mujeres estn ms afectadas que los hombres. - Se tiene que diferenciar entre la recidiva real y la extensin fatal de la enfermedad a regiones de la mano no afectadas antes de la ciniga. En la fasciectoma parcial aparecen nueva alteraciones tras 5 aos en un 16% de los pacientes, en la fasciectoma total en un 8%.
- Seccin

y;\
de un neivioseccionadoen de la mano.

Reoperacin: la inteivencln anterioren la palma


Flg,
1 Arter~a digital palmar coniii
2 Newio digital palmar comn

3 Newio digital palmar comn secconado Neuroma

7. Mano

Operaciones de sustitucin sensitiva y motora


Operaciones de sustitucin sensitiva
Indicacin
- Campo

Abordaje
Incisin en W en e1 dedo corazn (fig. 7.77 a) sin hacer la circuncisin completa superficial del colgajo insular. Se disecciona el paquete vsculo-nervioso en la cara cubital basta el arco arterioso superficial de la palma de la mano, el nervio digital palmar comn se disecciona eventualmente de forma roma. La arteria digital palmar propia del dedo adyacente por la cara cubital se liga y secciona. Entonces se libera el rea de piel preparada, de forma que quede unida al paquete vsculo-nervioso, y se abre momentneamente la isquemia (fig. 7.77 b).

cicatricial amplio sin sensibilidad en una zona sensitiva determinante de la mano (fig. 7.76). - Pulgar sin sensibilidad o pulgar de sustitucin. - Lesin nerviosa irreparable. La sensibilidad recuperada en un lugar receptor puede representar en el mejor de los casos a la del lugar donante. Generalmente la discriminacin de dos puntos es menor. El paciente no debe ser mayor de 45 aos y debe ser cooperativo.

Colgajo insular pediculado neurovascular


El lugar donante es normalmente la cara cubital de la falange distal y eventualmente tambin de la falange media del dedo corazn, ms raramente tambin la falange proximal. El desplazamiento desde la regin del nervio mediano es preferible a la de la regin del nervio cubital (dedo anular). El receptor es la zona determinante de prensin en la cara flexora-cubilal del pulgar, ms rarmente la cara flexora de la falange distal del ndice.

Tcnica quirrgica
Se circuncida un campo que se corresponda a la nsula en la cara flexora-cubital del pulgar insensible y se disecciona. Se puede desplazar el colgajo hasta all abierto o a travs de un hinel subcutneo que tiene que ser suficientemente ancho. El pedculo vsculo-nervioso tiene que ser suficientemente largo para que con la abduccin del pulgar no se distienda. La nsula tiene que alcanzar su posicin sin esfuerzo, y se sutura. El lugar donante se cierra con un injerto de piel desdoblada gruesa. Vendaje, vendaje de escayola del antebrazo incluyendo el pulgar durante 10-14 das.

Riesgos y complicaciones
La arteria digital palmar comn no surge del arco palmar superficial, sino de una arteria metacarpiana palmar. El pedcnlo vascular es demasiado corto. - En el desplazamiento subcutneo hacia el pulgar se retuerce el pedculo vsculo-nervioso. - Hipersensibilidad de la cicatriz en el pulgar como expresin de la formacin de ndulos diminutos de neuromas en el borde de la nsula. Por eso debera elegirse una nsula grande, para que la zona prensil no coincida con la cicatriz. - Grietas en el lugar donante insensible. - Dificultades para reaprender la sensibilidad. La presin fuerte sobre el pulgar por regla general se siente correctamente en el pulgar (sensibilidad profunda), la presin ligera se localiza generalmente en el dedo donante. Por eso se puede seccionar de forma secundaria el nervio del colgajo insular y suturar10 epineural con microcimga con uno de los dedos nervios propios del pulgar. Con eUo se mejora la localizacin de la sensibilidad superficial. pero puede empeorar la diferenciacin entre dos puntos.
-

Fig. 7.76 Zonas con sensibilidad imporiante de la mano.

Operaciones de sustitucin sensitiva y motora


Mtodos alternativos
- Colgajo

Colgajo de avance sensitivo


Se utilizan preferentemente en el pulgar, ms raramente tambin en el ndice (colgajo de avance palmar). La sensibi-

cutneo de la cara extensora de un dedo con el nervio digital correspondiente, que se desplaza como un colgajo digital cruzado sobre el dedo adyacente. - Colgajo pediculado de piel y tejido blando del antebrazo contralateral con desplazamiento del nervio cutneo lateral del antebrazo sobre el pulgar insensible. Microciruga secundaria para unirlo a los nervios del pulgar. -En caso de parlisis del nervio mediano, utilizacin de dos colgajos insulares de las caras enfrentadas del meique y del anular. - Colgajo grande de la comisura entre el dedo anular y meique.

lidad esperada se corresponde en el mejor de los casos con


la del lugar donante, pero en general es menor que en l y por tanto tambin menor que una yema digital normal. El paciente no siempre aprende a desplazar el tacto del lugar donante al lugar receptor.

Colgajo de avance dorsal


Se desplaza un rea cutnea en forma de brida desde la cara extensora del dedo ndice y del dorso de la mano, inervada por el nervio radial, conservando la irrigacin y la inervacin, hasta el pulgar (fig. 7.78 a y b). Ya que la sensibilidad cutnea de la regin inervada por el nervio radial (rama superficial) puede tener una extensin variable en sentido distal al dedo ndice y puede confundirse con la regin inervada por el nervio mediano, debe realizarse con anterioridad al desplazamiento del colgajo un bloqueo del nervio mediano para comprobar la regin inervada por la rama superficial del nervio radial. La fina capa deslizante que cubre los tendones extensores del dedo ndice debe mantenerse. El defecto en el lugar donante se cierra con una piel desdoblada gruesa. El colgajo de avance se sutura con el pulgar en oposicin. Es aconsejable fijar el pulgar mediante un alambre al segundo hueso metacarpiano en posicin de oposicin durante 3 semanas.

Fg. 7.ii a y b Coigajo insular con pedculo vsculo-nervioso. a Incisin y principio del desplazamiento. b U colgajo insular se moviliza hasta la palma de la mano, colgando de un pedculo vsculo-nervioso. El lugar receptor del pulgar est preparado.
1 ArteM d i g i i a lp a l m a r comiin 2 Arte& d i g i t dp a l m a r propia 3 Tendai del msculo kxor comn digital supeiiicid Tendai drl mscub Rexw comn digaal protundo

Fia. 7.78 a v b Colgajo . de avance dorsal a Incisin. b Desolazamiento del colqaio de avance; cubrimento del defecto en el ligar donante con piel completa
~

7. Mano
Colgajo de avance palmar
(Fig. 7.79 a-c) La piel de la cara flexora del pulgar se disecciona con una

forma alargada de 2,5 cm de ancho, conservando la irrigacin y la inervacin, y se desplaza en sentido distal tras escindir la zona distal insensible. Se comienza a suturar este colgajo por la zona distal. Cuanto mayor sea el desplazamiento distal, se debe contar con una mayor limitacin a la extensin. Se incide la piel en el pliegue flexor de la falange proximal transversalmente y se cubre el defecto que se produce con piel desdoblada gruesa, de forma que la tensin en el colgajo sea menor. Esta intervencin se puede realizar de forma anloga en otros dedos, sobre todo en el ndice.

Riesgos
Debido a la seccin de los vasos que imgan la regin extensora, hay riesgo de necrosis de la piel de la cara extensora. Si se mantiene esta vascularizacin, disminuye la capacidad para desplazar el colgajo.

Plastia en V-Y
Se emplea preferentemente en lesiones recientes y, por tanto, no se describe aqu. Fig. 7.79 a-c Colgajo de avance palmar. a Circuncisin del colgajo en el pulgar. b Se moviliza el colgajo con pedculo neurovascular doble y se desplaza distalmente. C El colgajo se sutura, el defecto proximal del lugar donante <e cubre con piel completa.

Intervenciones de sustitucin motora

lntervenciones de sustitucin motora

Se remite a la monografa ~Iritei-venciones de sustitucin motora en las extremidades superiores de Buck-Gramcko y Nigst.

Operacin preparatoria
tenodesis se pueden equilibrar posiciones defectuosas o sincinesias con la finalidad de mejorar la funcin. - Corregir posiciones defectuosas con artrodesis y ganar msculos donantes (p. ej., artrodesis de la mueca). - Mediante una plastia de la cpsula en la cara flexora en las articulaciones metacarpofalngicas se comge la posicin en garra en la hiperextensin de estas articulaciones. - Mejorar la se&.ibilidad mediante medios apropiados.
- Mediante

Condiciones y principios bsicos


- Edad del paciente menor de 50 aos y disposicin para la

cooperacin. neurolgico exacto con observacin de anomalas eventuales en la inervacin de la musculatura. - Conservacin de la sensibilidad, al menos de la sensibilidad protoptica, en la regin de inervacin del nervio mediano. - Trofismo suficiente y articulaciones mviles. - Esqueleto estable, sobre todo mueca estable. - Inexistencia de infecciones precedentes. - Buen deslizamiento del subcutis fuera de la fascia; de forma eventual se puede conseguir o mejorar el deslizamiento mediante una preparaciri con una varilla de silicona. - Eleccin adecuada del donante de fuerza considerando la profesin del paciente. El donante de fuerza tiene que hacerse cargo de una funcin ms importante que la suya normal. No tiene que ser un sinergista, pero debe tener aproximadamente la misma fuerza y una amplitud de deslizamiento adecuada, como el msculo que sustituye; siempre se pierde fuerza. - Discusin de la intervencin antes de la operacin con ellla fisioterapeuta de la mano, que debe entrenar el msculo donante. Debe estar presente en la intervencin.
- Estado

Indicacin para la intervencin de sustitucin motora - Lesiones nerviosas traumticas irreparables.


- Enfermedad de nervios perifricos (lepra, poliomielitis). - Alteracin muscular debido a un traumatismo directo o a

isquemia. del tendn del msculo extensor largo del pulgar, vase pg. 450). - Malformaciones congnitas (p. ej., mano vara, vase pg. 411). - Edad menor de 60 aos.
- Lesin de tendones (p. ej., rotura

Abordajes
La incisin correcta no sirve slo para exponer los msculos y tendones, sino tambin para evitar impedimentos de la capacidad de deslizamiento. No debe haber nunca una sutura de un tendn bajo la sutura cutnea. La inmovilizacin postoperatoria dura como trmino medio 3 semanas en una posicin de descarga para el tendn suturado. Despus se coloca una fnila desmontable durante otras 2 semanas, cuando no se est realizando fisioterapia. La fisioterapia y tratamiento ergoteraputico tiene que hacer consciente al paciente de la nueva funcin del msculo transferido, de forma que l sea capaz de utilizarlo con su fin. En cada intervencin de sustitucin motora hay un nmero bastante grande de modificaciones.

En todas las intervenciones de sustitucin motora se pierde la funcin originaria del msculo donante y se debilita la funcin que l apoyaba. En parlisis parciales se desarrollan slo partes de la intervencin de sustitucin descrita.

7 . Mano
Parlisis radial, intervencin de sustitucin segn Merle drAubigne (1956)
(Fig. 7.80 a-h) Para evitar una sobreextensin preoperatona de los msculos paralizados deben descargarse estos msculos con una frula radial. 1. Desplazamiento del msculo pronador redondo sobre los msculos radiales externos primero y segundo: Incisin longitudinal en el antebrazo radial y liberacin de la insercin del msculo pronador redondo con una tira de penostio lo ms grande posible (fig. 7.80 e). Esta tira se enlaza de radial-proxiinal a cubital-dista1 en los dos extensores de la mueca (o slo en uno, mejor el corto) con ufl ngulo de 20 grados, con una tensin fuerte y con extensin dorsal de la mueca (fig. 7.80 e).

Si no se puede utilizar el pronador redondo es necesaria una artrodesis o una tenodesis de la mueca.
2. Transferencia del n~sculo cubital anterior al tendn del insculo extensor comn digital (y de forma eventual tambin del msculo extensor largo del pulgar) (fig. 7.80 0.

Fig. 7.80 a-h Intervencin de sustitucin motora segn Merle d'Aubigne en caso de parlisis radial. a Incisin palmar.
1 Hueso pisiforme

2 Tendn del msculo cubital anterior


4 1 r

b Incisin dorsal.

Intervenciones de sustitucin motora

e Entretejido de los tendones de los msculos radiales externos


primero y segundo (6)con el tendn del msculo pronador redondo (7) alargado por una tira de periostio.

d Principios de la intervencin de sustitucin motor2

Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo extensor corto del pulgar Tendn del msculo abducto? largo del pulgar Tendones del msculo extensor comn digital 5 Tendn del msculo cubital anterior 6 Msculos radiales externos primero y segundo 7 Tendn del msculo pronador redondo 8 Tendn del msculo palmar menor
1
2 3 4

Entretejido de los cuatro tendones del msculo extensor comn digital (4)con el tendn del msculo cubital anterior (5).

El tendn del msculo cubital anterior se desinserta mediante una incisin suficientemente larga de situacin palmocubital (fig. 7.80 a). Desde aqu se moviliza el msculo hacia proximal para conseguir una buena direccin de tensin. Se desplaza sobre la cara cubital en sentido dorsal. No se debe retorcer el msculo. Este desplazamiento es complicado cuando el vientre muscular alcanza una situacin muy distal. Para posibilitar la unin con los tendones de los msculos extensores digitales y para evitar una eminencia muscular desagradable en el antebrazo se puede liberar del tendn una porcin justificable del msculo y extirparlo. Sin embargo, esto est relacionado con una disminucin de la fusrza. In-' . , arciforme en la cara extensora del antebrazo Lision ifi_o.7.80 b). El tendn del msculo cubital anterior se lleva hacia el proceso estiloides del radio y se introduce con la pinza para entretejer a travs de la mitad de cada tendn sstensor. La tensin debe aumentar de cubital a radial. Para ello js nianriene la mueca en una extensin de 20 grados y

las articulaciones de los dedos en una flexin de 20 grados. sta es la parte ms importante de la intervencin (conseguir la tensin correcta). 3. Activacin de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar: Incisin transversal en la regin de la mueca con exposicin del tendn del msculo palmar menor y de los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. El tendn del msculo palmar menor se moviliza hasta la mitad del antebrazo y se desplaza sobre o bajo el msculo palinar mayor hacia radial. Se entrelaza con los dos tendones del pulgar. Si falta el msculo palmar menor (ihay que cerciorarse antes de que est presente!) se elige como motor el tendn flexor supeificial del dedo anular o del dedo corazn. Ininovilizacin tras la intervencin durante 3 semanas con extensin dorsal en la mueca de 40 grados, abduccin radial del pulgar y posicin neutral de los dedos trifalngicos.

7 . Mano
Fallos y riesgos
las incisiones se pueden lesionar las ramas palmares del nervio mediano y del nervio cubital. - Tira peristica del msculo pronador redondo demasiado corta que no llega hasta la porcin tendinosa de los dos extensores radiales de la mueca. - Angulacin radial de la mano. Se puede evitar incluyendo el msculo cubital posterior en la sutura con la tira del msculo pronador redondo o mediante el traslado de la insercin del msculo primer radial externo hacia cubital a la base del cuarto hueso metacqiano (fig. 7.80 g), o bien con una tenorrafia del tendn del msculo cubital posterior (fig. 7.80 h).
- En

Modificaciones
El tendn del msculo cubital anterior se incide longitudinalmente. Slo se introduce una parte a travs de los tendones del msculo extensor comn digital, la otra parte se sutura encima. Desplazamiento del msculo cubital anterior a travs de la membrana intersea. El orificio debe ser suficientemente grande para evitar excrecencias. Puede producir una imtacin del nervio cubital. A veces se puede renunciar al desplazamiento del msculo pronador redondo. La fuerza del msculo cubital anterior es suficiente para extender la mueca. En caso de extensin incompleta de algunos dedos es necesaria una revisin quirrgica. Eventualmente se debe a una rotura de la sutura. Es aconsejable unir los cuatro tendones extensores con suturas en U antes de realizar la anastomosis de los cuatro tendones del msculo extensor comn digital con el tendn del msculo cubital anterior.

Fig. 7.80 g y h g Despus de que los tendones de los msculos radiales externos primero y segundo (6)se entretejen con el tendn prolongado del msculo pronador redondo (7), se traslada el tendn del miisctilo orimer radial externo hacia cubital a a base del hueso

1 Tendn del msculo cubital posterior

Intervenciones de sustitucin motora


Parlisis del nervio mediano
Plastia oponente (parlisis motora del mediano dista1 = profunda)
Casi siempre estn lesionados, adems del nervio mediano, varios tendones flexores. Por eso no siempre se puede uhlizar el tendn flexor superficial como motor y deben tomarse donantes de fuerza de la cara extensora. A pesar de la seccin del nervio mediano puede haber antepulsin y circunduccin del pulgar casi normal con anomalas de la inervacin de los msculos tenares. Es necesario un diagnstico neurolgico meticuloso. La presencia de una contractura aductora del pulgar debe corregirse antes de la intervencin con medidas conservadoras o quirrgicas con excisin de la cicatriz, plastia de colgajos cutueos (vase pg. 463) y10 m l i s i s de la articulacin en silla de montar del pulgar. Para la ampliacin quirrgica del primer pliegue interdigital no basta una plastia en Z simple con intercambio de picos, porque stos solapan el borde libre del defecto. Por eso propuso Wintsch (1980) una plastia en Z ampliada: primero se inciden dos picos de una plastia en Z simple. Se corta de nuevo un pico en el pico que est sin tensin, de forma que en total hay tres picos. Este ltimo pico se intercambia con el pico principal. De esta manera se forma mejor una comisura sin tensin. En caso de una contractura aductora grave y piel bien conservada en el dorso de la mano, Wintsch (1980) forma un colgajo por rotacin (fig. 7.81 a-c): en la mano del mismo lado del asistente del cirujano se marcan los puntos A y C dorsal o palmar sobre la articulacin en silla de montar. Uno debe imaginarse que la comisura contrada se incide completamente desde su punto ms profundo hacia la articulacin en silla de montar y se abre. Esta hendidura imaginaria abierta se dibuja con los puntos B y B' en la mano del asistente. Se unen los puntos y se traspasa este esquema a una hoja transparente. Se traspasa el esquema a la mano que se va a intervenir, de forma que el punto A quede sobre la a r t culacin en silla de montar y C sobre la falange proximal del dedo ndice. Estos puntos se corresponden con el colgajo necesario. El colgajo se corta 2-3 mm ms grande que la figura dibujada. Tras la incisin del msculo aductor del pulgar queda descubierta la comisura. El defecto se cierra con piel desdoblada gruesa. Un alambre impide la abduccin total.
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Fig. 7.81 a-c Correccin de una contractura aductora del puigar mediante un colgajo de avance de Winisch. a Dibujo del modelo en ia mano del cirujano y traspasoa una hoja.

A .

b Traspaso del esquema de la hoja a la mano que se interviene.

Contraindicacin
Si el paciente utiliza la sensibilidad presente en la cara cubital del pulgar de la regin radial dorsal (de variable tamao) para la prensin en pinza est contraindicada una intervencin de sustitucin motora. Se perdera la prensin en ~ i n z a sensible y se producira una prensin insensible; con ello no se ayuda al paciente.

c Ei colgajo de rotacin est preparado y bajo l se incide profundo el msculo aductor del pulgar. Esta hendidura se cubre con el colgajo girado.
1 2

Msculo aductor del pulgar Msculo interseo dorsal l

7 . Mano
Donante de fuerza
Msculqflexor comn digital superjicial para el dedo anular (fig. 7.82): este msculo tiene fuerza suficiente, una buena amplitud y uria ineiliacin individual. Se expone la insercin del tendn en la falange proximal tras realizar una incisin en h g u l o palmar en el dedo anular y tras incisin de la vaina tendinosa; se eleva el tendn con un gancho. Esto es ms fcil si se tlexionan la mueca y el dedo. En la seccin del tendn no deben lesionarse los vasos arteriales de los vnculos. El tendn se dirige subcutneo hacia el antebrazo. Para el siguiente procedimiento vase pgina 475. A menudo queda una contractura flexora de la articulacin interfalngica intermedia del dedo anular. Msculo extensor del indice (fig. 7.83 a) o msculo extensor del dedo meique (fig. 7.83 b): se eligen cuando hay lesin' de los tendones flexores. Su desplazamiento evita un Pulley (anillo, lazo tendinoso), pero la longitud es a menudo escasa, sobre todo la del msculo extensor del ndice. El tendn del msculo extensor del ndice se moviliza y secciona, como en la intervencin de sustitucin tras la rotura del tendn del msculo abductor largo del pulgar (vase pg. 450). Los msculos tienen que movilizarse suficientemente en direccin central. Su desplazamiento es subcutneo alrededor del borde cubital del antebrazo y continan subcutneos por la palma de la mano. Con el tendn relativamente corto del msculo extensor del ndice se consigue ms aduccin del pulgar que antepulsin. Msculo abductor del dedo meique (fig. 7.83 e ) : este msculo no se puede utilizar si hay simultneamente parlisis cubital. Se disecciona con una incisin central en el borde cubital de la mano, eventualmente con forma de arco, en sentido radial. Sus vasos y nervios entran por su base. Cuidadosamente se libera la porcin cubital del origen del msculo del hueso pisiforme. El nervio sensitivo del dedo meique puede atravesar el vientre muscular. Entonces se desplaza el msculo a

travs de un canal subcutneo amplio, despus de que se


haya abatido como la hoja de un libro, hasta el pulgar. Para la fijacin vase pgina 476. La abduccin (radial) del pulgar est limitada Msculo cubital posterior: su tendn se une tras su separacin, movilizacin y desplazamiento alrededor del borde cubital del antebrazo, con el tendn del msculo extensor corto del pulgar, seccionado en la transicin proximal msculo-tendiuosa. La utilizacin de otro extensor de la mano (msculo primer radial externo) se rechaza debido a la debilitacin de la extensin de la mueca y el perjuicio en el efecto de la tenodesis al cerrar el puo. La utilizacin del msculo extensor largo del pulgar o del msculo flexor largo del pulgar conlleva una debilitacin considerable de la fuerza del pulgar y por tanto se rechaza.

Recorrido de los tendones


El tendn traspuesto debe transcurrir subcutneo desde el hueso pisiforme en direccin hacia la ~ c u l a c i n metacarpofalngica del pulgar. Esta direccin de traccin se consigue espontneamente cuando se utiliza el tendn del msculo extensor del ndice, del msculo extensor del dedo meique o del msculo aductor del dedo meique. Si se utiliza el tendn del dedo anular del msculo flexor comn digital superficial, slo se puede conseguir la direc-

Fig. 7.82 a-c Plastia oponente con el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular. a Formacin de un Pulley a travs de un fragmento incidido de tendn del msculo cubital anterior. b Desviacin alrededor del tendn del msculo cubital anterior.

c Desviacin alrededor del borde cubital de la aponeurosis pahxX dista al retinculo flexor de la muiieca
1 Tendn del msculo flexor comn digital superficial IV 2 TendOn del msculo cubital anterior 3 Hueso pisiforme 4 Retin6culo flexor de la muiieca 5 Aponeurosis palmar

Intervenciones de sustitucin motora


cin deseada con un hipomoclio. Sin embargo, toda angulacin en el recorrido de un tendn conlleva una prdida en amplitud y fuerza. Hay varias posibilidades a disposicin: -Formacin de un Pulley con una porcin incidida del tendn del msculo cubital anterior (vase fig. 7.82 a). - El tendn traspuesto se dirige alrededor del tendn del msculo cubital anterior (vase fig. 7.82 b). Dado que a menudo con este mtodo se desplaza el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular en sentido proximal y vara su direccin de traccin, debe llevarse a la bipotenar por medio de los fuertes septos verticales de tejido conjuntivo distales al hueso pisiforriie. Tanibin se consigue lo mismo si se separa una fina tira de la cara cubital del tendn del msculo cubital anterior y se sutura con los septos subcutneos entre los tendones extensores y flexores del antebrazo. Otra posibilidad consiste en soltar el tendn del msculo cubital anterior lo ms largo posible, desplazarlo dorsalmente y suturar10 con la insercin del tendn del msculo cubital posterior. Despus se introduce el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular por este canal. Riesgo: lesin del nervio cubital.
Otras modificaciones

Se gua el tendn del msculo flexor comn digital superficial del dedo anular a travs de una ventana abierta en el retinculo flexor de la mueca (atencin!, riesgo de excrecencias!) o dista1 al retinculo flexor de la mueca alrededor del borde cubital de la aponeurosis palmar (vase fig. 7.82 c).

I
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1 2 3 4

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i7.83 ~ a-c . plastia oponente con diversos donantes de fuerza. a con el tendn del msculo extensor del ndice.
Tendn del msculo extensor del ndice Tendn del msculo extensor comn digitpl Ii Msculo interoseo dorsal i Msculo aductor del pulgar

b Con el tendn del msculo extensor del dedo meique.


1 Tendi M msculo extensor del dedo menique 2 m interseo dorsal I 3 aductw dd pulgar 4 Te* c i d Bsaih extensw wrnn digital V

c Por desplazamiento del msculo abductor del dedo meique.


1 Msculo abductor del dedo meique

7 . Mano
Insercin del tendn traspuesto
Brand (1952): en el tendn flexor superficial del dedo anular se hace una pequea incisin en sentido longitudinal. Una brida se enlaza a travs de la insercin del msculo abductor corto del pulgar, se vuelve y se sutura con ella misma. La segunda brida se gua alrededor de la articulacin metacarpofalngica del pulgar y se sutura tanto con la insercin del msculo aductor del pulgar como con el penostio de la cara cubital de la base de la falange proximal. Esta brida tiene que estar perfectamente centrada (fig. 7.84). Si la insercin es muy dista1 se produce una posicin en flexin, si el recorrido es muy proximal se produce una hiperextensin de la articulacn metacarpofalngica del pulgar. Ambas bridas tienen que insertarse con tensin. - Si se utiliza los tendones del msculo extensor del ndice o del msculo extensor del dedo meique la longitud en la insercin del es suficiente para msculo abductor corto del pulgar. El tendn del msculo abductor del dedo meique se incide. Un pico se fija a los radios del msculo abductor corto del pulgar y del msculo oponente del pulgar, y el segundo pico se fija al msculo extensor corto del pulgar y a la cpsula de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. - En caso de inestabilidad de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es aconsejable una fijacin transsea de una brida del msculo flexor comn digital superfcial del dedo anular a travs de la cabeza del hueso primer metacarpiano, y de la segunda brida a travs de la base de la falange proximal o su entrelazado en el aparato ligamentoso de la cpsula de la falange proximal. Si slo hay una debilitacin, pero no una parlisis completa de la musculatura tenar inervada por el nervio mediano, se puede fortalecer esta musculatura transfiriendo el tendn del msculo palmar menor. El tendn se toma junto con una tira de la aponeurosis palmar, se libera muy proximal y se desplaza subcutneo desde el antebrazo a la cabeza del hueso primer metacarpiano, donde se sutura con la insercin del msculo abductor corto del pulgar. Si est ms afectada la abduccin palmar (antepulsin) del pulgar, se puede desplazar hacia proximal el tendn seccionado distalmente del msculo extensor corto del pulgar, y se gua a travs del canal carpiano en la seccin del tendn del msculo palmar mayor (Zancolli, 1979, fig. 7.85 a). Tubiana (1969) enlaza el tendn del msculo extensor corto del pulgar alrededor del tendn del msculo palmar mayor proximal al retinculo flexor de la mueca, y despus le gua subcutneo en sentido distal (fig. 7.85 b). Tras ambos mtodos se sutura el tendn con el msculo abductor corto del pulgar.
- Segn

: ".

' 3
2

Fig. 7.84 Insercin del tendn traspuesto del msculo flexor comn dbital superiicial del dedo anular en el pulgar, segn Brand.
1 Tendn traspuesto del msculo flexor cornun digta superi~cial del dedo
-"m ,-,u, u,

r , l

2 Tendn d e mscuio extensor corto del pulgar

3 Tendn d e msculo extensor largo del Pulgar


4 Msculo abductor corto del pulgar

:i

3-

Fig. 7.85 a y b Mejora de la abduccin palmar (antepulsin)del Pulgar con el tendn del nf~sculoextensor corto del Pulgar. a SegnZancolli, a lo largo del tendn del msculo palmar mayor. b Segn Tubiana, alrededor del tendn del msculo palmar mayor y continuando subcutneo,
i Tendn del msculo extensor corto del pulgar flendd" * e msculo Palmar mayor 3 Retincuo flexor de la mueca Msculo col?o del pulgar

Intervenciones de sustitucin motora


Parlisis alta del nervio mediano
Bunne11 (1938) propuso los siguientes mtodos (fig. 7.86): -Alargamiento del tendn del msculo cubital anterior con un injerto libre e insercin del mismo en el pulgar como en una plastia del oponente (vase pg. 476). - Unin del tendn seccionado del msculo flexor comn digital superficial de los dedos ndice y corazn con los tendones del msculo flexor comn digital profundo de los dedos anular y meique y refuerzo de la fuerza de la flexin digital mediante la transferencia del msculo braquirradial a estos flexores digitales. - Translocacin del msculo segundo radial externo al msculo flexor largo del pulgar. Omer (1988) dirige el msculo braquirradial hasta los tendones de los dedos anular y meique del msculo flexor comn digital profundo y utiliza para la circunduccin del pulgar el msculo cubital posterior, alargado con un injerto libre. Si est a disposicin un donante de fuerza, se puede fijar el pulgar en una posicin ms favorable para su funcin mediante un fragmento seo entre los huesos metacarpianos primero y segundo (fig. 7.87). Se consigue lo mismo con una artrodesis de la articulacin en silla de montar (vase pg. 437). Adems se puede restablecer con una parlisis alta del mediano o una parlisis combinada del mediano y del cubital el movimiento de pronacin del antebrazo con una intervencin en la insercin del tendn dital del bceps (tuberosidad del radio). Fig. 7.86 Transferencia de tendn segn Bunnell en una parlisis alta del mediano.

superficial seccionados 3 Tendones de los dedos anular y meique del msculo flexor comn digital profundo 4 Msculo flexor largo del pulgar 5 Msculo segundo radial externo 6 Msculo abductor corto del pulgar 7 Puev

Fig. 7.87 Bloqueo del hueso primer rnetacarpiano con el hueso segundo metacarpiano mediante un fragmento seo.

7. Mano
Parlisis del nervio cubital
En la parlisis cubital estn en primer plano de la minusvala el cierre del puo alterado por la posicin en garra de los dedos trifalngicos as como la debilidad y torpeza de la prensin distal. Por el contrario, las alteraciones sensitivas estn en segundo plano. antebrazo durante 5 semanas con posicin neutral en la articulacin de la mueca y flexin de las articulaciones metacarpofalngicas de 20 grados. Las otras articulaciones de los dedos quedan sin fijar. Operacin del lazo de Zanculli (1979, fig. 7.88 c): se realiza en casos graves. Adems de la incisin transversal en la palma de la mano son necesarios unos cortes angulados en la cara flexora de las articulaciones interfalngicas intemedias para exponer y seccionar los tendones del msculo flexor comn digital. Se introducen por una hendidura transversal en la vaina tendinosa entre los ligamentos anulares A l y A2, se doblan en sentido ceiitral y se suturan con ellos mismos. Para ello se mantiene la articulacin metacarpofalngica en posicin neutral y se tira del tendn flexor superficial al mximo. A menudo la operacin del lazo slo es necesaria en los dedos anular y meique. Transferencia de tendones segn Brand (1952): el tendn desinsertado del msculo segundo radial externo se alarga con un injerto libre de tendn de cuatro partes. Las bridas individuales se introducen de dorsal a palmar a travs de los espacios interdigitales. Transcurren palmar a los ligamentos metacarpianos transversos profundos y de aqu van a la bnda colateral cubital de la aponenrosis extensora del dedo ndice o a la brida radial de los dems dedos. Se pueden unir con la brida colateral, la vaina de los tendones flexores o con el periostio de la falange proximal (fig. 7.89).

Correccin de la posicin en garra de los dedos largos


En los casos ins leves es suficiente la incisin lateral del ligamento anular A l , y eventualmente A2, para desplazar el hipomoclio para la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas en sentido distal (avance en polea). Hay que conformarse con una prdida de fuerza (fig. 7.88 a). Ca/?.~ulodesis: Se inciden las vainas tendinosas a travs de una incisin transversal en la palma de la mano, se desplazan los tendones flexores en sentido radial y se exponen los fibrocartlagos articulares de las articulaciones metacarpofalngicas. Se inciden longitudinalmente, y cada parte se sutura firmemente a canales perforados en la regin proximal de la superticie articular de la cabeza de los iiietacarpianos, con la m i culacin metacarpofalngica flexionada 5 grados (fig. 7.88 b).
O bien se translocan los fibrocartlagos palmares completos con su borde proximal en sentido central. Frula dorsal del

Fig. 7.88 a-c Correccin de la poscin en garra de los dedos trifa~ Ingicos en caso de parlisis cubital. a Mediante incisin de la vaina de los tendones nexores en los ligamentos anulares Al y A2.
1

2 3

Tendn del msculo fiexor comn digital superficial Tendn del msculo fiexor comn digital profundo Vainade los tendones flexores en los ligamentos anulares A l y A2 incidida de la ariiculacin metacaryiofalnqica en sentido oroximal v fiiaFibrocartlago palmar Fig. 7.89 Correccn de la posicin en garra de los dedos largos con parlisis cubital, segn Brand, mediante alargamiento del tendn del msculo segundo radial externo con un injerto libre de tendn de cuatro partes.
1

b Capsulodesis mediante translocacin del fibrocartlago palmar

c Operacin del Izo de Zancoli medante el pliegue del tendn secconado del msculo flexor comn digitai profundo.

Tendn del msculo seaundo radal externo

lntewenciones de sustitucin motora


Fortalecimiento de la prensin distal
En el pulgar debe eliminarse la hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica, con la cual est ligada una mejor extensin de la articulacin interfalngica. Esto se puede conseguir mediante una artrodesis de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Adems, para mejorar la circunduccin se puede realizar una plastia del oponente (vkase pg. 473). Para fortalecer la abduccin radial del dedo ndice se puede transponer el tendn del msculo extensor del ndice al nisculo interseo dorsal 1paralizado (fig. 7.90 a).

Mtodos alternativos
de una parte del tendn del nisculo abductor largo del pulgar. Este msculo tiene generalmente varias partes en el primer compartimiento de los tendones extensores, de las cuales se desinserta la brida que se inserta en el hueso trapecio, se alarga con un injerto libre de tendn y se enlaza con el msculo inteseo dorsal 1. - Seccin del tendn del msculo extensor del dedo ndice lo ms distal posible y movilizacin muy proximal. Este tendn se dirige en sentido cubital alrededor del hueso segundo metacarpiano lo ms proximal posible y se sutura con la insercin del msculo aductor del pulgar en el hueso sesamoideo de la articolacin metacarpofalngica del pulgar. Adems, se secciona distalmente el tendn del msculo extensor corto del pulgar, se moviliza y se enlaza en la insercin del msculo interseo dorsal 1, teniendo cuidado con la rama superficial del nervio radial (fig. 7.90 b). - Para fortalecer la prensin se puede transferir el tendn del dedo anular del mifsculo flexor comn digital superficial al msculo aductor del pulgar paralizado.
- Utilizacin

Fig. 7.90 a y b Refuerzo de la prensin distal en la parlisis del nervio cubitai. a Transferencia del tendn del msculo extensor del ndice al msculo interseo dorsal l paraiizado.
1 2

Tendn del msculo extensor del indce Msculo interseo dorsal i msculo aductor del pulgar paralizado y del tendn del msculo extensor corto del pulgar al msculo interseo dorsal I paralizado.

b Desplazamiento del tendn del msculo extensor del ndice al

El meique separado
Predomina la funcin del msculo extensor del meique. Cuando tambin est en hiperextensin la articulacin metacarpofalngica del meique, se desinserta este tendn (de situacin cubital), se dirige en sentido palmar entre las cabezas de los huesos 4." y 5." metacarpianos, de forma que quede palmar al ligamento metacarpiano transverso profundo. y se sutura al ligamento anular A l , radial, en la falange proximal del meique (fig. 7.91).

Tendn del msculo extensor del ndice Msculo aductor del pulgar Tendn del dedo ndice del mscuio extensor comn digitai Tendn del msculo extensor coito del pulgar 5 Tendon del msculo extensor laroo ~ulaar " del . " 6 Tendn del msculo abductor largo del pulgar 7 Meiacarpiano l l 8 Mscuio interseo dorsal I
1 2 3 4

Fig. 7.91 Correccin del dedo rnefiiqueseparado en caso de parlisis cubital mediante la transposicin del tendn del msculo abductor del dedo meique.
1
2 3

Tendn del msculo extensor del dedo meique Tendn del msculo extensor comn digital V Ligamento metacarpiano transverso profundo

7. Mano
Parlisis combinada de los nervios mediano y cubital
El tipo de intervencin depende de la altura a la que se encuentre la lesin. La sensibilidad es una condicin importante. Las artrodesis disminuyen la cantidad de articulaciones y dejan a los msculos libres para su desplazamiento. En caso necesario se tiene que corregir la posicin en supinacin del antebrazo mediante la intervencin de la iusercin del msculo bceps braquial. Esto se puede conseguir mediante un alargamiento en Z y rodeando el radio o con una transposicin de la tuberosidad radial. Tambin se puede anquilosar la articulacin radiocubital distal. Se puede restablecer la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos trifalngicos: el desplazamiento y alargamiento del msculo segundo radial externo segn Brand (1952) (vase pg. 478). - Mediante la trasferencia del tendn del msculo cubital posterior o del tendn de uno de los dos extensores radiales de la mueca, a travs de la membrana intersea y sutura trmino-terminal con el tendn seccionado del msculo flexor comn digital profundo.
- Mediante
1

Y--=-

La estabilizacin del pulgar se consigue mediante la artrodesis o bloqueo seo entre los huesos metacarpianos primero y segundo (vase pg. 477), mediante la transferencia del msculo extensor del ndice al msculo abductor corto del pulgar o del tendn del anular del msculo flexor comn digital superficial (si se conserva) al msculo aductor del pulgar. Segii la situacin hay mltiples modificaciones. Mediante tenodesis dinmica, que salva la articulacin de la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas, se puede mejorar la amplitud del movimiento. Segn Fowler (1949; fig. - 7.92 a-e): Se fija un injerto libre de tendn con cuatro partes en el retinculo extensor. Sus bridas se dirigen en sentido palmar a los lieameutos metacamianos transversos profundos, en el dedo ndice a travs del msculo interseo dorsal 1 , y luego en sentido contrario hacia la aponeurosis extensora, con cuyas bridas radiales se suturan. Con ello se abren los dedos al extender la mueca, mieniras que con la flexin de la mueca se facilita el cierre del puo.
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Fig. 7.92 a-c Tenodesis dinmica segn Fowler en caso de parlisis combinadade los newios medianoy cubital. a Esquema de la tcnica b Con la extensin dorsal se abren los dedos. c Con la flexin de la mueca es posible el cierre del puiio.

~ ~u~~'P,~~~dorsal Ligamento metacarpianotransverso profundo

Tumores y alteraciones tumorales

Tumores y alteraciones tumorales

Se remite a la monografa de Glicensteiii y colaboradores (1988).

Introduccin
En lo siguiente no se va a diferenciar entre tumores (verdaderos) y alteraciones tumorales. Debido a problemas de espacio rio se puede entra en alteraciones extraordinarias. No se habla sobre los tumores malignos de la mano. Su tratamiento depende de consideraciones oncolgicas y est fuera de una exposicin sistemtica en un tratado de ciruga.

7. Mano

Tumores de tejidos blandos

Ganglios
Ganglin dorsal del dorso de la mano
Indicacin
Dolores difusos dependientes del tamao del ganglin a la extensin dorsal de la mueca, deseo esttico del paciente.

Tras la hemostasia se realiza la sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin eventual con una fkrula de escayola durante 8- 10 das.

Riesgos y complicaciones
del nervio iuterseo antebraquial posterior con la consiguiente formacin de un neuroma doloroso. -Recidiva: se indica un procentaje de hasta el 10%. Su causa es una primera intervencin poco radical sin la extirpacin de todos los quistes en el pie del ganglin. En la operacin de recidivas es ms favorable una incisin angulada.
- Lesin

Tcnica quirrgica
Incisin transversal sobre el tumor visible y palpable. Se expone el ganglin entre los tendones del msculo segundo radial externo y el msculo extensor comn digital, teniendo un cuidado meticuloso con las ramas de la rama superficial del nervio radial. Con ello se expone el nervio interseo antebraquial posterior en la pared cubital o en su cercana y se preserva (fig. 7.93). El ganglin est unido a la cpsula arhcular por medio de un pedculo ms o menos ancho. Este pedculo se escinde. En los alrededores al pie del pedcnlo hay que buscar (gafas-lupa) quistes pequeos. Tambin estos quistes deben escindirse. Para ello se abre la articulacin de la mueca en su parte escafolunar. Un pequeo defecto queda abierto. Si hay un defecto mayor, se puede cerrar eventualmente con una tira procedente del retinculo extensor, que se desplaza entre los tendones extensores y se sutura al defecto.

Diagnstico diferencial
Carpe bossue (vase pg. 487)

Fig. 7.93 Ganglin dorsal del dorso de la mano, incisin.


1 Nervio inieroseo posierioi

Tumores de tejidos blandos


Ganglin radiopalmar
(Fig. 7.94) Indicacin Presin sobre el nervio mediano con parestesias, deseo esttico del paciente.

Ganglin de la vaina tendinosa (ganglin del ligamento anular, ganglin del sesamoideo)
Indicacin
Tumor en la cara flexora del dedo, generalmente a la altura del pliegue de la membrana interdigital, dolor a la presin al asir firmemente, alteraciones eventuales de la sensibilidad.

Abordaje
Incisin en S o arcifotme con oscilacin radial sobre el tumor.

Abordaje
Incisin en ngulo sobre el tumor.

Tcnica quirrgica
Es aconsejable la utilizacin de gafas-lupa. El ganglin se libera meticulosamente de la pared de la arteria radial, con la cual siempre est en estrecha relacin. En ocasiones el ganglin engloba casi a la arteria. Los vasos ms finos deben coagularse exactamente. El pedculo del ganglin a menudo es largo y alcanza el tendn del msculo palmar mayor hasta la cpsula de la articulacin escafo-trapecial, de la artic~ilacine n silla de montar o de la articulacin radiocarpiana. A continuacin hernosiasia, sutura cutnea, vendaje e inmovilizacin eventual hasta la curacin de la herida.

Tcnica quirrgica
Exposicin del paquete vsculo-nervioso cercano. El tumor se encuentra generalmente firme en la vaina tendinosa y tiene que escindirse de forma aguda. Para ello se abre la vaina tendinosa generalmente de forma oval (fig. 7.95). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje.

Localizaciones extraas de un ganglin


- Sobre el primer compartimiento de los tendones extenso-

Riesgos y complicaciones
Lesiii de la arteria radial, hemorragia intraoperatoria fuerte si se interviene sin isquemia.

Diagnstico diferencial
Aneurisma de la 'arteria radial.

res, ooeracin como en la tendovaeinitis estenosante de Quervain (vase pg. 448). - Intratendinosa con los sntomas de un dedo en resorte - Intraneural. - En la articulacin radiocubital dista1 con los sntomas de una compresin del nervio cubital en el canal de Guyon (vase pg. 428). - Intrasea.

Fg. 7.94 Ganglin radiopalmar de la mueca


1 Saai c!4 ganglin con pediculo 2 Tendn dd msculo palmar mayor 3 ArteM mdii 4 RetMaib Rexw de la muneca

Fig. 7.95 Ganglin de la vaina tendinosa (ganglin del ligamento anular).


1 Ligamento anular Al 2 Arteria digital palmar comn 3 N e ~ i dgital o palmar propio 4 Tendn del msculo flexor comn digital supeiticial

7 . Mano
Quistes mucosos
Indicacin
Quistes antiestticos dorsales sobre la articulacin interfalngica distal en el caso de artrosis de Heberden. Piel fina con riesgo de perforacin. Presin sobre la matriz ungueal con surcos longitudinales en la ua (fig. 7.96).

Tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa


Sinnimos: xantofibroma, sinovialoma benigno, sinovialoma velludo.

Indicacin
Tumor grande col1 alteraciones de la sensibilidad, presin al asir.

Tcnica quirrgica
La artrodesis de la articulacin interfalngica distal est justificada, pero en ocasiones se rechaza. La incisin se adapta al tamao y a la localizacin del quiste. Se debe formar un colgajo de avance. Tras escindir el quiste mucoso, para lo cual generalmente se debe abrir la articulacin interfalngica distal, se deben eliminar tambin los exofitos. Debido a la apertura de la cpsula, la utilizacin de un injerto de piel completa es desfavorable. Sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin con una frula digital durante 8-10 das.

Tcnica quirrgica
Incisin en ngulo o en Z. El tumor es pardo-amarillento, generalmente lobulado, no es duro y surge de la vaina tendinosa o de la sinovia de una articulacin digital. Se introduce entre tendones flexores y huesos y puede erosionarlos. Para la eliminacin radical es necesaria una diseccin amplia y eventualmente gafas-lupa (fig. 7.97). Sutura cutnea, vendaje.

Riesgos y complicaciones
Eliminacin no radical con la consiguiente recidiva, lesin de nervios digitales.

Fig. 7.96 Quiste mucoso (quiste mucoide)


2 Aponeurosis dorsal

Fig. 7.97 Tumor de cluias gigantes de la vaina tendinosa (xantoiibroma).

1 Quiste

Tumores de tejidos blandos


Quiste epitelial
Indicacin
A menudo se encuentra en el mun de un dedo, pero tambin en otras localizaciones tras lesiones. Tumor blanquecino translcido, duro, dolor a la presin, alteracin eventual de la sensibilidad.

Tcnica quirrgica
Incisiones variables segn la localizacin. La extirpacin del tumor con estructura en cavas de cebolla debe ser radical, con su cpsula, para evitar recidivas (fig. 7.98). Sutura cutnea, vendaje. El tumor tambin puede ser intraseo, sobre todo en la falange dista1 del dedo.

Fig, 7,98 Quiste epitelial en un mun de amputaciOnde un dedn

Tumor glmico
La problemtica de este tumor se basa en el difcil diagnstico. A menudo el calvario del paciente es largo. El dolor local a la presin y una fuerte criestesia son signos importantes. En la radiografa se aprecia en ocasiones una erosin del hueso. La angiografa y la resonancia magntica pueden servir de ayuda.

Indicacin
La indicacin se deriva de las molestias.

Tcnica quirrgica
La localizacin ms frecuente es la subungueal (fig. 7.99 a). Puede existir un surco ungueal. Se elimina la ua. El lecho ungueal a veces est abombado. Se incide el lecho. El tumor azul-violceo es ms visible cuando se suelta la isquemia. Adaptacin de la herida al lecho ungueal. recolocacin de la ua, vendaje, inmovilizacin durante 10 das con una frula digital. En caso de que la localizaciii sea distinta, el reconocirniento del tumor y su extirpacin pueden ser difciles (fig. 7.99 b). Fig.7.99 a y Tumor glmico. a Localizacin bajo una ua del dedo. b Localizacin ms extraa lateral a una falange dista de un dedo.

7 . Mano
Neurinoma
Sinnimos: schwannoma, rieurilemoma. cuentra lateral al tronco nervioso. Por la pared del tumor transcurren fascculos muy finos del nervio (fig. 7.100). El tumor se extrae de su cpsula con ayuda ptica y preservando los fascculos que transcurren por la pared. Otros fascculos desaparecen en el interior del tumor y tienen que reseccionarse. El nervio tiene que ser revisado en sentido proximal y distal, porque el neurinoma puede aparecer de forma mltiple en el mismo nervio. Tambin puede estar presente en otros nervios del mismo brazo.
Hemostasis, sutura cutnea, vendaje

Indicacin
Tumor doloroso a la presin en el recorrido del nervio con signos de paresia, signo a la percusin positivo.

Tcnica quirrgica
Segn la localizacin se elige una incisin. El tumor generalmente tiene una localizacin intraneural, raramente se en-

Fig. 7.100 Neurinoma (schwannoma) del nervio cubital.


1 Arieria v vena cubital 2 Nelvlo &tal 3 Neurinoma

Tumores seos

Tumores seos

Carpe bossue (carpo giboso)


(Fig. 7.101 a y b)

Indicacin
Tumor duro y doloroso a la presin cercano a la zona dorsal de la base del hueso meracarpiano 1 1 o 111 (exstosis, hueso estiloideo).

Diagnstico diferencial
Ganglin dorsal del dorso de la mano (vase pg. 482).

Tcnica quirrgica
Incisin transversal o en ngulo. El tumor se encuentra dir-ectainente bajo la piel, radial a los tendones extensores del dedo ndice. La bolsa gelatinosa que se encuentra sobre la convexidad sea es extirpada. Para evitar una recidiva se corta la exstosis plana. Para ello generalmente se abre la articulacin carpometacarpiana 11 o 1 1 1 . Hemostasia, sutura cutnea, vendaje, ininovilizacin durante 8-10 das.

FI~ 7.101 . a y b Carpe bossue a Incisin transversal.

b Seccin tangencia1 del carpe bossue con extirpacin de la bolsa

gelatinosa sobre la exostosis.


1 Retinaculo extensor

7 . Mano
Encondroma
Indicacin
A menudo se reconoce el tumor casualmente en una explo-

Mtodos alternativos
Relleno con empaste de escayola estril. En experimentos con animales se sustituye tras 4-10 semanas por esponjosa. - Relleno con cermica sea (hidroxiapatita)

racin radiolgica de la mano debida a otras causas. Existe el riesgo de una fractura espontnea. Por eso debe ser operado.
Diagnstico d$erencial: quiste aneurismtico seo, ganglin intraseo, osteoma osteoide.

Encondroma extenso de un hueso metacarpiano


Abordaje
En S sobre el dorso de la mano

Localizacin en una falange proximal o intermedia


Abordaje
Mediolateral, apartando el paquete vsculo-nervioso.

Tcnica quirrgica
Los tendones extensores se mantienen a un lado, dependiendo de la localizacin. El hueso metacarpiano se disecciona subperistico. Cuando el encondroma es pequeo se puede realizar la operacin como en una falange digital. Cuando el encondroma es grande es recomendable hacer una reseccin continua y salvar el defecto con una fragmento seo crtico-esponjoso. La fijacin se realiza con una miniplaca y tornillos (fig. 7.102 c y d).

Tcnica quirrgica
Se eleva la aponeurosis extensora. Con un trpano se abre el espacio medula y se extirpa todo el tumor blanquecino y quebradizo con una cnreta (fig. 7.102 a). Algunos autores mantienen que este curetaje es suficiente. Es ms seguro si se rellena la cavidad con hueso esponjoso (de la cresta iliaca o del extremo dista1 del radio, figura 7.102 b). Hemostasia, sutura cutnea, vendaje, inmovilizacin durante 3-4 semanas.

Riesgos y complicaciones
Eliminacin insuficiente del tumor con recidiva consecuentes. - Lesin de un nervio digital.
-

Fig. 7.102 a-d Encondroma. a htirpacin del tumor de ia falange proximal de un dedo
1
2

Arteria y nervio digitai palmar propios Aponeurosis dorsal (elevada)

b Reileno de la cavidad sea con esponjosa y cierre de una tapa

c Esquema radiolgico de un encondroma extenso del segundo metacarpiano. d Tras una reseccin de continuidad se salva el defecto con un fragmento seo coriicoesponjoso y se fija con una placa de titanio.

sea.

Intervenciones en infecciones de la mano

Intervenciones en infecciones de la mano

Advertencias preliminares
Aqu no se puede entrar en la clasificacin de las infecciones de la mano, su etiologa, los problemas de demostrar el germen (grmenes extraos tras lesiones en los Trpicos, por ejemplo en el Caribe), etc. Tambin vara la frecuencia y resistencia de cada agente en el transcurso de los aos. Se remite al trabajo de Geldmacher y Flgel (1981) y la monografa de Rieger y Brug (1992). Tanto hoy como ayer sirven las leyes antiguas de la ciruga sptica como: - Apertura precoz y suficiente del acmulo infeccioso. -Preocupacin por un flujo de secreciones sin impedimentos. - Inmovilizacin total sin interrupcin de la porcin enferma del miembro, mientras haya sntomas agudos de inflamacin. La operacin debe efectuarse como muy tarde tras la primera noche en la que no se pueda dormir por dolor. La primera intervencin tiene que ser suficiente para controlar la infeccin. Una segunda intervencin se debe generalmente a un fallo en la primera intervencin.

Slo en infecciones limitadas rigurosamente a la falange dista1 es lcita una anestesia de conduccin del dedo segn Oberst. En otras infecciones es necesaria una anestesia de conduccin alta del brazo y bloqueo circulatorio (;no isquemia!). El centro de la infeccin aguda no est marcado por la inflamacin ms marcada (dorso de la mano?), sino por el lugar donde el dolor es mayor (jexploracin con sonda!). Ah se debe abrir mediante una incisin quirrgica, segn las normas. Las incisiones en sentido longitudinal en la cara flexora de los dedos deben evitarse. Los pliegues flexores no deben ser cruzados. Si la incisin es pequea, se cortan los bordes de la herida en forma de piedra de afilar para evitar una adhesin precoz. Se debe tomar un frotis de la herida para determinar la especie y la sensibilidad de los grmenes. El vendaje tiene que respetar la posicin correcta de la mueca y de los dedos (vase pg. 352). El primer cambio de vendaje se realiza a los dos das de la operacin. Las granulaciones vidriosas indican una persistencia de la infeccin; granulaciones rojas frescas tienen iin pronstico favorable.

7. Mano

Infecciones pigenas

La existencia de diabetes mellitus influye desfavorablemente en el origen y transcurso de una infeccin pigena. Las infecciones no purulentas de los dedos deben hacernos sospechar de un herpes simple, pero tambin de un sarcoma de Kaposi en caso de sida. Una infeccin herptica puede desarrollar una infeccin secundaria purulenta. El resultado del tratamiento tras una infeccin pigena de la mano est influido por la localizacin anatmica, el momento (precoz) de la intervencin quinrgica, su extensin y su exactitud. El tratamiento preoperatorio con un antibitico de amplio espectro es favorable, pero no debe demorar la terapia quirrgica.

Infeccin subepitelial purulenta


Tras lesiones muy pequeas, que no perforan por completo la viel, o tras ampollas se forma un acmulo de pus bajo el epitelio, pero dentro del cutis (ampolla infectada, bulla infecta). Fig. 7.103 a y b Panadizo en botn de cuello.

a Esquema de la propagacin de la infeccin pigena.


b Sesgado de la ampolla infectada y eliminacin en forma de pie

Terapia: seccin tangencia1 de la ampolla sin anestesia. La base de la herida debe insveccionarse meticulosamente con una sonda abotonada para buscar fstulas que profundicen. Si iio existe ninguna fstula se realiza un vendaje hmedo.

dra de afilar de la fstula.

Panadizo en botn de cuello


Presencia de una ampolla infectada con propagacin subcutnea. Una fstula comunica las dos colecciones de pus (fig. 7.103 a). Si no se reconoce la propagacin profunda, se puede propagar la infeccin a la articulacin, huesos y vainas tendinosas. En un panadizo en botn de cuello en la palma de la mano estn separadas las dos cavidades del absceso por la aponeurosis palmar. El riesgo de una propagacin al espacio profundo de la palma de la mano es especialmente grande.

Terapia: tras sesgar la ampolla de pus del dedo, se recorta la fstula bajo anestesia y bloqueo circulatorio en forma de piedra de afilar y se escinde el tejido necrtico con el bistun. Generalmente no es necesaria una contraincisin (fig. 7.103 b).

Infecciones pigenas
Infeccin de la dermis supraungueal (paroniquia)
En la infeccin aguda puede llegar el pus hasta el borde ungneal (periungueal), pero tambin se puede propagar bajo la ua (subungueal) o a la cara flexora de la yema del dedo. Teraoia: en la pro~aeacin periuneueal de la dermis su- . prauhgueal lateral se realiza fa incisin paralela al borde de la ua, separada al menos 3 mm de sta. Si eventualmente se precisa una contraincisin, se realiza bajo la dermis supraungueal. Despus se coloca una lengeta de goma (fig. 7.104). El puente cutneo no debe ser en ningn caso ms estrecho, porque si no hay riesgo de necrosis y de un resultado antiesttico. Si la paroniquia es ms proximal, se ampla la incisin arciforme. La formacin de un colgajo en la dermis supraungueal tras una incisin unilateral o bilateral no es favorable, porque hay riesgo de retraccin del colgajo y alteracin del crecimiento de la ua. En la propagacin subungueal lo mejor es eliminar la ua. Se puede recolocar tras una limpieza meticulosa, proteccin con antibiticos y vigilancia segura del paciente. Al mnimo signo de permanencia de infeccin (primera noche sin dormir, percusin) se debe eliminar la ua. En caso de supuracin recidivante persistente y uero est indicada la reseccin lateral en cua de la ua y del lecho de la ua con la matriz. Debido a motivos estticos apenas se plantea. Diagnsticos diferenciales: micosis, paroniquia por Candida. La paroniquia crnica es a menudo debida a una enfermedad fngica o a psoriasis. Es aconsejable una escisin en forma de hoz de una porcin de 3 mm de ancho de la epidermis supraungueal sin, o mejor con, eliminacin de la ua (fig. 7.105). La herida permanece abierta. El vendaje se humedece con antihiticos contrastados.
Fig,7.105 Pa:oniquia crnica, escisin
~ i 7.104 ~ , lncsin y contraincisin en un panadizo lateral de la dermis supraungueai. La incisin arciforme se puede prolongar eventualmente en sentido proximai.

en formade hoz,

7 . Mano
Infeccin purulenta subcutnea
La diseccin debe efectuarse antes de que se produzca una marcada necrosis tisular (tambin cuando haya una confianza falsa en un tratamiento antibitico) (como muy tarde despus de la primera noche insomne debida al dolor). En un panadizo subcutneo en una falange dista1 del dedo (fig. 7.106) se realiza una incisin unilateral sobre el punto ms doloroso (segn la exploracin con sonda) con forma de L (incisin en palo de hockey). Los bordes de la incisin se escinden. Todas las cmaras del tejido adiposo subcutneo se abren hasta el lado contrario. Se escinde el tejido necrtico. Una lengeta de goma asegura el flujo de secreciones. La realizacin de una contraincisin no es necesaria, y debe efectuarse en el tercio proximal del lado contrario de la falange proximal. Fallos en la incisin. Incisin transversal o longitudinal: no se pueden abrir todas las cmaras subcutneas. ~isminucin de la sensibilidad. - Incisin en boca de rana: alteracin de la sensibilidad, distrofia de la yema del dedo. Las supuraciones subcutneas en lasfalanges media y proximal son raras. La inflamacin se expande ms en forma de edema colateral en la cara extensora que en la cara flexora afectada. Es importante la delimitacin de un flemn de la vaina tendinosa. La anestesia de conduccin del dedo est totalinerite contraindicada. Tcnica quirrgica: abordaje medio-lateral dorsal al paquete vsculo-nervioso o incisiii oblicua en la cara flexora, con prolongacin eventual en W. Recorte de los bordes de la henda en forma de piedra de afilar, dilatacin de la cavidad del absceso y eliminacin meticulosa del tejido necrtico. En el abordaje lateral se realiza una contraincisin a la misma altura y se coloca una lengeta de goma. En la incisin oblicua en la cara flexora, si se mantiene abierta la henda con una lengeta, se permite una sutura laxa de adaptacin de los picos. La infeccin purulenta del espacio interdigital (flemn interdigital) se puede desarrollar a partir de pequeas lesiones, abscesos de callosidades o eccemas. Adems de los signos clsicos de inflamacin, llama la atencin la posicin separada de los dedos adyacentes. Las incisiones en la cara flexora y eventualmente en la cara extensora no deben tocar la piel del pliegue interdigital, sino que tienen que distar como mnimo 5 mm de l. Si se ha propagado la infeccin al espacio snbaponeurtico, se debe escindir una parte de la aponeurosis palmar. Se debe prestar especial atencin a las arterias y nervios digitales. Las necrosis se deben extraer, y los bordes de la incisin se recortan. Se coloca una lengeta de goma o bien se realiza una contraincisin. En los peluqueros se encuentra una infeccin crnica en los espacios interdigitales debida a cabellos que se introducen en ellos: el tratamiento consiste en la extraccin de los cnerpos extraos y de los quistes que los envuelven.

Fig. 7.106 a y b Panadizo subcutneo de la yema del dedo. a Propagacin de la infeccin pigena.
b Incisin en forma de palo de hockey unilaterai.

Infecciones pigenas
Infeccin purulenta profunda
Flemn de la vaina de los tendones
flexores
Se realiza una incisin en W en el dedo afectado y una incisin transversal sobre el saco ciego de la vaina tendinosa bajo anestesia general y bloqueo circulatorio en el brazo (no isquemia). El saco ciego est generalmente inflamado. Se abre con una incisin longitudinal y se vaca la secrecin turbia o purulenta. Entonces se juzga la viabilidad de los tendones flexoi-es. Una superficie de un ligero amarillento mate con la estructura conservada nos indica una posible recuperacin; un tejido verduzco fibroso indica una necrosis irreversible. En este caso es forzosa la eliminacin del tendn muerto, cuidando los ligamentos anulares que se conservan (fig. 7.107). En caso de que el tendn sea vital se introduce en el saco ciego abierto de la vaina tendinosa un catter de plstico en sentido distal. En ocasiones queda apresado en el quiasma tendinoso. Entonces se debe introducir un segundo catter por una incisin lateral u oblicua en el extremo dista1 de la vaina tendinosa hasta el quiasma. Estos catteres son necesarios en cualquier caso para permitir la salida de los antispticos. El lavado con una solucin antibitica se realiza a diario hasta que no exista, en general tras 2-3 das. En el caso de que el tendn est muerto se coloca un drenaje ms potente, que tambin sirve para mantener libre la vaina tendinosa, as como para lavar. Se asocia a una tenoplastia en dos tiempos. Los picos cutneos se mantienen en su posicin mediante una sutura laxa.

Fallos y riesgos
Una incisin desfavorable conduce a una necrosis cutnea En caso de diseccin insuficiente, hay riesgo de extensin a los huesos ylo articulaciones. Los malos resultados en el tratamiento q u i ~ r g i c o de flemones purulentos de la vaina tendinosa tienen como causa una diseccin tarda e incisin inadecuada (Bmg y Geldmacher, 1973). Se producen cicatrices muy desfavorables, alteraciones de la sensibilidad, anquilosis parciales o totales, a menudo posiciones grotescas, y hay riesgo de perder el dedo (Rieger y Bmg, 1992).

Flemn en V
Si se extiende una supuracin de la vaina tendinosa desde el pulgar por el tnel carpiano hasta el dedo meique o al contrario, entonces se habla de un flemn en V. En los dedos se procede como se ha descrito arriba. Se tiene que incidir el retinculo flexor de la mueca. Para ello hay que prestar especial atencin al nervio mediano y a sus ramas (vase pg. 417). Todas las heridas se lavan con un catter. Se debe excluir la presencia de una propagacin de la infeccin en una articulacin del dedo o en la mueca durante la ciruga.

Fig. 7.107 Flemn de la vaina de o s tendones flexores,tratamiento con lavados.


1 Vaina tendinoSE

7 . Mano
Infeccin del espacio palmar metacarpiano
La infeccin del espacio superficial subaponeurtico de la palma de la mano generalmente es una consecuencia de una iesin, la del espacio profundo se debe por el contrario a una progresin de una inflamacin de la vaina tendinosa o una infeccin del espacio tenar. La infeccin se puede propagar en sentido proximal por el canal de Guyon o bajo el retinculo flexor de la mueca hacia el espacio de Parona del antebrazo. La incisin en la palma de la mano tiene que ser ancha, y si es necesario con forma ondulada, y llega hasta el antebrazo. En la regin de la supuracin se extirpa la aponeurosis palmar. El canal carpiano se descomprime, si es necesario, mediante una incisin en el retinculo flexor de la mueca (vase pg. 418). Se contina con un drenaje de aspiracin y lavado. Unos pocos puntos de sutura de adaptacin impiden que la herida se abra demasiado.

Infeccin del espacio tenar


La supuracin rodea el borde libre dista1 del msculo aductor del pulgar y por tanto puede propagarse desde palmar

hacia dorsal hasta el dorso de la mano.


Es conveniente incidir primero desde palmar el pliegue limtrofe tenar (fig. 7.108). Se incide la fascia, se exponen los vasos y nervios. Entonces se realiza la incisin dorsal, si es necesaria, a lo largo del borde radial del hueso segundo metacqiano. Si se realiza primero la incisin dorsal, mal dirigida por la masiva inflamacin, se corre el riesgo de lesionar los vasos y nervios digitales, la apertura de la vaina de los tendones flexores del pulgar e incluso se puede daar la rama muscular del nervio mediano. Evidentemente, el puente cutneo del primer pliegue interdigital no se debe seccionar nunca.

Fig. 7.108 Infeccin del espacio tenar. Incisin en un paciente en el cual la infeccin del espacio tenar se desarroll a partir de un flemn de la vaina de los tendones flexores del ndice.

lnfecciones de las articulaciones y huesos

lnfecciones de las articulaciones y huesos

lnfecciones de las articulaciones


Se producen generalmente como propagacin de una infeccin de los alrededores. Por este motivo debena tratarse la infeccin de tejidos blandos a tiempo y de manera apropiada. La articulacin interfalngica intermedia inflamada y dolorosa se punciona desde dorso-lateral. Si el derrame es seroso, se realiza un tratamiento conservador mediante inmovilizacin, tratamiento sistmico con antibiticos y reconsideracin tras los resultados sobre la resistencia de los grmenes. Si se obtiene un derrame purulento, se disecciona la articnlacin con una incisin dorsal en ngulo. Se elimina el tejido sinovial que haya proliferado y se enva para su examen bistolgico y bacteriolgico. Las superficies articulares se exploran minuciosamente, sobre todo la regin palinar. Si el cartlago est intacto se puede intentar mantener parte de la movilidad colocando un drenaje, con lavados e inmovilizacin hasta que desaparezca la infeccin aguda. Los cuerpos extraos se extraen, as como las prtesis infectadas. La colocacin de miniesferas de gentamicina-PMMA para conservar el espacio ha sido defendida. En infecciones avanzadas de las articulaciones no es razonable intentar el mantenimiento de la articulacin, sino que est indicada la artrodesis secundaria con interconexin mediante un fragmento seo crtico-esponjoso. En caso de infeccin de la articulacin interfalngica distal de un dedo largo est indicada la reseccin de la articulacin y no la amputacin. De esta forma se conserva la prensin fina con una mnima prdida de longitud y se conserva el tacto. En la infeccin secundaria de la articulacin interfalngica proximal o de la articulacin metacarpofalngica con un fle-

mn de la vaina tendinosa con necrosis del tendn y osteolisis la nica medida razonable es la amputacin. Pero debe mantenerse la base de la falange proximal para evitar que los dedos adyacentes converjan y roten. En un dedo adyacente se prefiere la amputacin, segn Adelmann (vase pg. 499). En el pulgar se debe realizar siempre un intento de conservacin. Un pulgar con movilidad limitada tiene an una importancia crucial para la funcin de la mano. La inflamacin purulenta de la mueca debe diferenciarse de una crisis aguda de rema o de gota. La articulacin radio-cubital distal est asimismo afectada. El tratamiento consiste en la eliminacin de necrosis, terapia local con antibitico~ (la mejor eleccin son minicadenas de PMMA) y antibioterapia sistmica. Un fijador externo produce reposo mecnico y evita el acortamiento del aparato ligamentoso.

lnfecciones seas
La falange distal es la ms afectada por las infecciones seas 'tras infecciones purulentas de los tejidos blandos. Los tejidos blandos determinan el plan teraputico. Se abren los cmulos de ostelisis y se vacan. Despus se realiza una terapia con lavados que incluyan un antibitico de amplio espectro o se coloca una minicadena de PMMA (Brser, 1993).

7. Mano

Infecciones especiales

Se puede encontrar un resumen detallado de los diagnsticos diferenciales por Rieger y Brug (1992). Aqu slo se pueden mencionar algunas de ellas. Carbunco: el tratamiento quirrgico est absolutamente contraindicado. La herida que resulta de una necrosis se puede cubrir con un injerto de piel desdoblada gruesa. Gangrena gaseosa: adems de las medidas teraputicas generales, es iiecesaria una escisin radical de todos los tejidos afectados y una apertura amplia y profunda de todas las bolsas. Una terapia hiperbrica con oxgeno puede ser de ayuda para evitar una amputacin. Actinomicosis: la causa es frecuentemente una mordedura o un cuerpo extrao de meses de antigedad. Es necesaria una terapia con altas dosis de antibiticos y una escisin que penetre en el tejido sano. Aspergilosis e infecciones por Cundida albicans de la vaina tendinosa se han descnto como manifestaciones metastticas en caso de eiifermedades con consumicin y terapias con antibiticos e inmunosupresores.

Tuberculosis
Diagnsticos difereiiciales: infeccin inespecfica, sinovialitis reumtica, gauglin, sndrome del canal carpiano. Con frecuencia se emite el diagnstico intraoperatorio. A menudo no se demuestran alteraciones pulmon&es como causa de la difusin hemtica. El diagnstico debe asegurarse mediante bistologa y bacteriologa. Los granos dearroz no demuestran una infeccin tuberculosa. El tratamiento primario es la quiinioterapia, adems de la inmovilizacin. Los abscesos se drenan y se vacan los secuestros. De forma secundaia se realiza un relleno con esponjosa y la artrodesis. En la tuberculosis de las vainas tendinosas se resecciona el tejido tendinoso afectado tras una sinovialectoma amplia. Se puede practicar un injerto secundario en dos tiempos del tendn flexor. Diagnstico diferencial: sarcoidosis.

Amputaciones y consecuencias de las amputaciones

Amputaciones y consecuencias de las amputaciones

Nigst ha tratado este tema detalladamente en 1983

Indicaciones:
- Traumatismos y consecuencias de los traumatismos. - Infecciones graves y sus consecuencias. - Afteraciones de la circulacin, por ejemplo gangrena. - Tumores maligiios y benignos de gran t'amao. - Deteminadas enfemedades (contractura de Dupuytren,

Es menos decisivo para el xito de una amputacin el nivel al que se amputa que una cobertura conecta del niun, la movilidad libre de las articulaciones conservadas, el momento temporal de la amputacin (primaria o retrasada), la falta de neuromas y, finalmente, la motivacin del paciente.

gota, poliartritis). Las amputaciones deben tener como fin, adems de conservar la vida, mejorar la funcin de la mano en conjunto a pesar de la prdida de un miembro. El objetivo de una amputacin es formas un mun indoloro y til. Para ello se debe realizar en intervenciones electivas un almohadillado blando y bueno que cubra el mun. Lo ms favorable es formar un colgajo palmar grande (213) y un colgajo dorsal pequeo (1/3), de forma que el colgajo palmar tiene que ser suficientemente grande como para tapar transversalmente todo el mun, ya que la cobertura del mun se retrae. Si se elige este tamao del colgajo, no ser escaso. Para evitar la formacin de pequeos restos ungueales m u lestos en una amputacin dista1 deben eliminarse todas las porciones de tejido a partir del cual se forma la ua. La herida se sutura floja. Los picos laterales se pueden dejar si son pequeos, ya que disminuyen espontneamente. Los tendones extensores y flexores no se suturan sobre el mun seo. Las arterias de los laterales del dedo se presionan pero no se ligan, porque se corre el riesgo de englobar los nervios digitales. Los nervios digitales se elevan y se seccionan al menos 1 cm central a la amputacin del hueso. Cuando slo se trata de daos en un solo dedo, se puede medir el valor de cada una de sus partes. Este esquema (fig. 7.109) no se puede utilizar cuando hay daos en ms de un dedo. Adems, nos debemos adaptar a las necesidades profesionales del herido: por ejemplo, en una persona que realiza trabajos pesados es favorable mantener el hueso segundo metacarpiano para tener una mayor superficie; sin embargo, en una mujer es ms favorable amputar este hueso por motivos estticos. Si es necesaria la amputacin del dedo corazn o anular, se debe conservar la base de la falange proximal para evitar que los dedos adyacentes se desven. El colgajo de tejido blando que cubre el mun debe encontrasse a la altura de los otros pliezues interdigitales.

molesto importante dependiente de la profesin Fig. 7.109 Valor de cada seccin de la mano y de los dedos en las amoutaciones.

7 . Mano

Fenmeno lumbricalis-plus

En las amputaciones de un dedo largo en la falange media, el tendn flexor profundo pierde su insercin en la falange distal. La insercin del flexor superficial se conserva. Debido a que el tendn profundo se desplaza en sentido central, el msculo lumbrical que se origina en l tiene una gran tensin. Si se flexiona la articulacin metacarpofalngica del dedo amputado puede producirse, sobre todo en el dedo corazn, una extensin paradjica no deseada de la articulacin interfalngica intermedia. Al cerrar el puo el mun sobresale. Cuando esto resulta molesto, se puede seccionar o reseccionar el msculo lubrica1 correspondiente a la altura del ligamento anular Al. Hay que prestar atencin a posibles anomalas en su origen y su recorrido. O bien se puede suturar el tendn del msculo flexor comn digital profundo con el ligamento anular A3 o bien con el tendn del msculo flexor comn digital superficial. Puede quedar de manera eventual una pequea limitacin a la extensin en la articulacin interfalngica intermedia.

Amputacin de Adelmann

Amputacin de Adelmann

Del dedo meique


Indicacin
- Secundaria

a traumatismos con anquilosis, alteraciones graves de la circulacin, prdida de sensibilidad. - Contractura de Dupuytren grave sin perspectivas de un resultado funcional con tratamiento conservador, en caso de riesgo de lesionarse los ojos durante el aseo personal, para acortar la morbilidad.

Tcnica quirrgica
La operacin se explica con el ejemplo de una contractura de Dupuytren grave (fig. 7.110 a-d). Incisin Comienza en el borde cubital del metacarpo, luego se corta un colgajo cuadrangular con pedculo central y se sigue transversalmente por el pliegue de la falange proximal hacia la incisin del borde cubital (fig. 7.110 a).

Se expone la musculatura hipotenar y se suelta de la cara cubital de la falange proximal del dedo meique. Se liga y secciona la rama de la arteria digital palmar comn que se dirige a la cara radial del meique. Se hace una divisin roma del nervio digital palmar comn y se realiza una seccin central de la rama que inerva el dedo meique. Se seccionan los dos tendones flexores del meique y se expone el hueso quinto metacqiano (fig. 7.110 b). El metacarpiano se resecciona central a la mitad. Entonces se desenvaina el meique desde central elevndolo (fig. 7.110 c). Se secciona el ligamento metacarpiano transverso profundo del cuarto hueso metacarpiano, as como los msculos interseos de insercin radial. Finalmente se secciona el tendn extensor. En el caso de que haya alteraciones de una contractura de Dupuytren en la palma de la mano, son expuestas y escindidas a partir de una incisin hansversai en la palma de la mano que est unida a la incisin explicada anteriormente. Queda un defecto en la palma de la mano al extender el dedo anular.

Fig. 7.110 a-d Amputacin del dedo menique de Adelmann en un


ca~> de contractura

b Se desinserta la musculatura hipotenar, se exponen la arteria y

de Dupuytren grave.

a Incisin.

nervio digital palmar comn. Los dos tendones flexores estn seccionados y se dirigen en sentido distal.
1 Arteria y newio digital palmar comn

2 Tendones de los msculos flexor digital superi~cial y profundo


3 Ligamento anular A l de la vaina tendinosa 4 Musculatura hipotenar 5 Vaina tendinosa del dedo V 6 Hueso rnetacarpiano V 7 Msculos interseos

7. Mano

Fig. 7.110 c y d c Osteotoma del hueso metacarpiano V, los tendones extensores del dedo meique estn seccionados. El dedo se desprende en sentido distal. Arteria y nervio digital palmar comn Muscuiatura hipotenar Hueso metacarpiano V Msculos interoseos 5 Tendones del msculo extensor comn digital comn y del msculo extensor del dedo rnefiique
1 2 3 4

d El colgajo dorsal de la falange proxima del dedo metiique se ha

utilzado, tras adaptarlo, para cubrir un defecto cutneo en la palma de la mano.

La musculatura hipotenar suelta se sutura sin tensin con las inserciones de los msculos interseos en la base de la falange proximal del dedo anular y no con la aponeurosis extensora.
Se suelta la isquemia, hemostasia meticulosa y drenaje. Tras redirigir los colgajos se cierran las heridas, de forma que el colgajo de la cara extensora de la falange proximal del meique sirva para cubrir la incisin transversal (fig. 7.110 d). Sutura cutnea, vendaje compresivo.

Amputacin de Adelmann
Del dedo ndice
La intervencin se realiza conforme al sentido como en el dedo meique. La incisin es en forma de raqueta de tenis, rodeando la falange proximal, e incisin longitudinal en el borde dorsoradial del hueso segundo metacarpiano (fig. 7.111 a). Despus se suelta el origen del msculo interseo dorsal 1 del segundo hueso metacarpiano y la insercin en la falange proximal del ndice, as como de la aponeurosis extensora; se secciona el ligamento metacarpiano transverso profundo del dedo corazn cuidando las ramas dorsales para el dedo corazn de la rama superficial del nervio radial. El msculo interseo dorsal 1 se desplaza hacia cubital sobre el dedo corazn ( fig. 7.111 b). La amputacin del segundo metacarpiano es oblicua, central a la mitad.

Fig. 7.111 a y b Amputacin del dedo ndice segn Adelmann. a Incisin.


1 Msculo interseo dorsal 1

b Transposicin del msculo inierseo dorsal I a la cara radial del dedo corazn.
1 Msculo interseo d o r s . 1
l

7. Mano

Transposicin del metacarpiano

Indicacin
Prdida del dedo corazn o anular por la falange proximal, necesidad de manipular pequeos objetos, separacin de los dedos adyacentes, consideraciones cosmticas en mujeres y nios. No hay indicacin en personas con trabajos pesados debido a la debilitacin de la fuerza grosera.

Transposicin del segundo metacarpiano al tercer metacarpiano


(Fig. 7.112 a y b) La iiicisin se dirige en sentido dorsal y central tras haber rodeado el resto de la falange proximal del dedo corazn.

Para conseguir despus un pliegue interdigital blando, se conserva un pico de la cara cubital de las falanges proximales del ndice y del corazn. Se realiza una osteotoma del tercer hueso metacarpiano cerca de la base, transversal, oblicua o escalonada segn la osteosntesis que se haya planeado. Los msculos interseos que se originan en l se sueltan y se transponen en sentido cubital. Esto debe realizarse sin tensin y cuidando la irrigacin y la inervacin. Al realizar la osteosntesis (alambres cruzados, placa y tornillos, banda de tensin, tomillos solos en caso de reseccin oblicua) hay que prestar atencin a la posicin de rotacin correcta del dedo. El resto del segundo metacarpiano que permanece se achaflana. A continuacin hemostasia, drenaje y cierre cutneo.

Fig. 7.112 a-d Transposicin del rnetacarpiano. a Transoosicin del dedo ndice a tercer hueso metacaroiano con osteotoma oblicua, incisn.
1

b Tornillos tras la transposicin del dedo ndice

Ligamento metacarpiano transverso profundo

Transposicin del metacarpiano


Transposicin del quinto metacarpiano al cuarto metacarpiano
(Fig. 7.112 c y d) Debe conservarse un resto suficientemente largo del hueso cuarto metacarpiano para que el corto quinto metacarpiano se alargue un poco y no se produzca un escaln en la lnea de las cabezas de los huesos metacarpianos. Por lo dems, se realiza la intervencin conforme a la des critd anteriormente.

Mtodos alternativos
Reseccin del cuarto hueso metacarpiano completo y osteotoma intercarpiana.

c Transposicin del metacarpiano del dedo meiique al hueso metacarpiano IV mediante osteotoma transversal, incisin.
1

d Tras a transposicin del dedo meique se fija con alambres y

sutura del Ilgamento metacarpiano transverso profundo.


1

Ligamento metacarpiano transverso profundo

Ligamento rnetacarpiano transverso profundo

7. Mano

Neuroma por amputacin

Los mtodos fsicos (congelacin, coagulacin), mecnicos (ligadura, envoltura en muy diversos materiales, aplastamiento, cobertura), biolgicos (sutura trmino-terminal, implante en la musculatura o en el hueso) y qumicos (inyeccin de sustancias neurotxicas) para evitar los neuromas por amputacin son con frecuencia infructuosos. El neuroma es la cicatrizacin biolgica del nervio seccionado, y el dolor del nenroma no slo depende del neuroma, sino sobre todo de su localizacin y de la irrigacin del entorno.

En caso de desplazamiento a la musculatura o al hueso no debe haber ninguna traccin sobre el nervio con el movimiento. El mtodo de Martini (1988), el sellado con el pegamento tisular Histoacryl, an no se puede juzgar. Lo mejor es la reseccin aguda muy central del nervio.

Restablecimiento de la sensibilidad
Vase Operaciones de sustitucin sensitiva, pgina 466 siguientes.

Sustitucin del pulgar

Sustitucin del pulgar

Pulgarizacin (sustitucin digital)


Se trata de la sustitucin del pulgar por un dedo distinto o un resto de dedo de la misma mano. El mtodo de Hilgenfeldt (1 950), que utiliza el dedo corazn como un sustituto sensible del pulgar con pedculo vsculo-nervioso, tiene diversas variaciones. La transposicin del meique es complicada debido a la brevedad de los vasos. Si se va a utilizar un dedo lesionado, se secomienda efectuar en caso de un test de Allen digital positivo una angiografa para aclarar la situacin de los vasos. Si las arterias digitales comunes no surgen del arco superficial de la palma de la mano, sino de las arterias metacarpianas palmares, pueden aparecer problemas durante la ciruga. Actualmente se prefiere la transposicin del dedo ndice. Tiene la ventaja de que se pueden conservar las venas dorsales y la piel fina tiene una mejor apariencia esttica.

Indicacin
La indicacin aqu descrita concierne a la prdida del primer metacarpiano en el primer hueso metacarpiano y a la sustitucin por el dedo ndice (fig. 7.113 a-c).

Abordaje
Circuncisin dorsal de la falange proximal del dedo ndice con formacin de un colgajo cutneo pediculado palmar del primer pliegue interdigital (fig. 7.113 a). Las venas dorsales se conservan. Exposicin de los dos paquetes vsculo-nerviosos del dedo ndice. La arteria palmar digital propia del dedo corazn se liga y se secciona. El nervio digital palmar comn de los dedos ndice y corazn se divide de forma atraumtica en sentido longitudinal. Despus se movilizan los tendones flexores mediante la incisin de los ligamentos anulares Al y A2.

Fa. 7.113a-~Transoosicin del dedo ndice al urimer metacaroia rw en caso dc pcr~iirin ?arc ;, i J i . p , <].ir ;ea ,t r I ge.ire.ot a Incisib~i v r c o r c s ~iaccn i r.? 3s c o r ? ~ S C ~ : i:i~at ~ c:;

b Para la estabilizacin muscular se suturan las porciones de la apot .I.~SIC en6rs.m url cruc t i . : :e c ~ r :,Y i inA..i :S r?i.;ic 1 ,. S r r s e n r l ? . ? 1 1i c . y nxr, I-

sor digital antes de la sutura.


1 Msculo extensor comn digital II 2 Msculo interoseo dorsal I

c Cierre de la herida

7 . Mano
Tcnica quirrgica
Se acortan los tejidos blandos y el hueso del mun del primer hueso metacarpiaiio, de tal manera que el dedo ndice acortado por la falange proximal tenga la longitud correcta al sushuir al pulgar. Se expone la aponeurosis extensora del dedo ndice lo ms central posible y se secciona junto con las bridas laterales. Se realiza una osteotoma oblicua en el tercio central del segundo hueso metacarpiano. La falange proximal del dedo ndice se acorta de forma escalonada. La articulacin metacarpofalngica y las porciones seas adyacentes se desechan. De esta forma cuelga el dedo ndice de los tendones flexores y de los paquetes vsculo-nerviosos, as como de las venas dorsales. Durante el desplazainiento se debe prestar atencin para que el sustituto del pulgar tenga una pronacin de 90 a 100 grados, y que est acortado de forma que su yema alcance justo la mitad del dedo corazn, o incluso menos. Para desplazarlo sobre el mun del primer hueso metacarpiano es necesaria una incisin en la tenar. La osteosntesis se lleva a cabo con una placa, con tornillos si el refrescamiento se realiz en escaln o con sutura de alambre. Otra posibilidad consiste en afilar el extremo central de la falange proximal del dedo ndice e iniroducirlo en la cavidad medular del mun del primer hueso metacarpiano. De esta forma es ms fcil que con el refrescamiento en escaln determinar la posicin correcta de rotacin. Si las venas dorsales han sido seccionadas, tienen que ser suturadas con microciruga. Apertura de la isquemia y hemostasia. El tendn del dedo ndice del msculo extensor comn digital comn se sutura con el tendn del msculo extensor largo del pulgar. El msculo interseo dorsal 1 se une con el msculo abductor corto del pulgar; el msculo interseo palmar 1o el tendn del msculo extensor del ndice se une con el msculo aductor del pulgar (fig. 7.113 h). De esta forma se estabiliza el pulgar desde el punto de vista muscular. Los tendones flexores no se acortan. La transposicin del tendn del msculo flexor largo del pulgar por el tendn del ndice del msculo flexor comn digital profundo en el antebrazo propuesta por Hilgenfeldt no es necesaria. Se realiza de nuevo hemostasia. Es inipoitaiite foimar una comisura libre de cicatrices mediante el desplazamiento de colgajos (fig. 7.113 c). El cierre de la herida debe realizarse sin tensin; eventualmente es necesario un injerto libre de piel desdoblada gruesa en la regin dorsal. Drenaje, inmovilizacin durante 3 semanas. En vez de la transposicin descrita del dedo ndice, en la cual se pueden conservar las venas dorsales, se puede utilizar cada dedo largo parcialmente daado (parcialmente amputado), con la excepcin del dedo meique. En este caso hay que modificar el procedimiento. Las venas dorsales no se pueden conservar y tienen que ser reconstniidas por microciruga. En caso de prdida total del pulgar en la articulacin en silla de montar, se tienen que mejorar de manera eventual las caractensticas de la cicatriz antes de que sea posible la transposicin del dedo. Algunos ejemplos de modificaciones de este mtodo fueron descritos por Buck-Gramcko, 1981 y 1983.

Complicaciones
circulatorias de la piel, con necrosis de los bordes de la herida. - Necrosis del sustituto del pulgar: jevitar suturas circulares! - Seccin de una interposicin arteriovenosa pasada por alto. - Desviacin palmar en caso de osteosntesis inestable. - Falta de flexin en las articulaciones del pulgar sustituido debida a excrecencias en los tendones; eventualmente est indicada una tenlisis (vase pg. 454). - Posicin en aduccin del pulgar sustituido; tratamiento con fisioterapia y frula nocturna.
- Alteraciones

Otras alternativas
Transposicin secundaria libre del dedo ndice de la mano contraria. sana o daada.

Sustitucin del pulgar


Sustitucin por el dedo II del pie
En el orden de indicaciones para la sustitucin del pulgar sigue el trasplante libre del dedo 1 1 del pie. nai del nervio peroneo profundo), se realiza una incisin longitudinal sobre estas formaciones. El dedo 11 del pie se circuncida formando un colgajo triangular plantar y otro dorsal que se extienden en sentido proximal. La incisin plantar se alarga en sentido proximal lo mnimo posible (fig. 7.114 a)*. Los tendones de los msculos extensores largo y corto del dedo 11, as como los tendones de los msculos interseos del pie, se seccionan al nivel ms proximai posible. Esta incisin posibilita tras la reseccin del hueso metatarsiano 11un cierre directo de la herida. Pero tambin se puede realizar un colgajo suplementario del dorso del pie o utilizar piel del pliegue interdigital o piel de la cara lateral del dedo 1 del pie. En todo caso, hay que cubrir los defectos del pie, con piel desdoblada, lo cual generalmente produce una imagen esttica desfavorable. Sin embargo, es mejor cubrir con injertos el pie que hacerlo en la mano. En el dorso del pie se exponen 1-2 venas grandes que surgen del arco venoso dorsal del pie, la arteria dorsal del pie y la arteria metatarsiana dorsal 1 que nace de ella con sus venas correspondientes, as como el nervio cutneo dorsal medial que proviene del nervio peroneo profundo (fig. 7.114 b).

Indicacin
Dao o prdida concomitante de dedos largos, de forma que en la mano no hay ninguna porcin digital para transponer. Deben conservarse la articulacin en silla de montar y una parte del hueso metacarpiano 1, porque en caso contrario se produce una mala funcin con movilidad insuficiente y eventualmente longitud escasa del sustituto del pulgar. En ocasiones tambin cuando el herido no quiera sacrificar los dedos largos de la mano que conserva. Determinados tipos de malformaciones de la mano. Lo ms favorable es realizar la intervencin con dos equipos.

Tcnica quirrgica
Preparacin del pie
Tras marcar la arteria dorsal del pie palpable, al lado de la cual transcurre el nervio cutneo dorsal medial (rama temi-

Fig. 7.114 b Representacin anatmica de las formaciones en el dorso del pie.


Fig. 7.114 a-c Susiiiucin del pulgar por el dedo II del pie. a Insin para retirar el dedo II del pie.
1

*f i Y
"

7.114 a-c y 7.115 a y b tornadas de S. Pechlaner, H. Hussl, F. .Atlas der Hondchimrgic Thierne, Shittgart (en impresin).

2 3 4 5 6
7

Arco venoso dorsal del pie con venas rnetatarsianas dorsales Nervio peroneo profundo Nervio cuianeo dorsal nterrnedio Arteria rnetatarsiana dorsal l. aqu saliendo de la arteria dorsd del pie Mscuio extensor corto del dedo gordo del pie Arteria plantar profunda Tendn del msculo extensor del dedo II del pie

7. Mano
La arteria metatarsiana dorsal 1se hunde a menudo en la musculatura del espacio interseo y da una rama para la planta del pie (arteria plantar profunda). De la arteria metatarsiana dorsal 1 parte la gran rama terminal para el dedo gordo, mientras que al dedo 1 1normalmente slo llegan 1-3 peque1 no est as ramas. Cuando el riego sanguneo del dedo 1 asegurado por estas pequeas ramas, no se debe ligar ni seccionar la arteria plantar profunda. Se tienen que diseccionar en muchas ocasiones las dos potentes arterias digitales plantares propias para asegurar un riego sanguneo suficiente, lo cual es con frecuencia muy difcil. En lo sucesivo se supone que se han perdido dos falanges del pulgar y una parte de la cabeza del hueso metacarpiano 1. Se realiza la osteotoma del hueso metatarsiano 1 1proximal a la cabeza. Esta osteotoma subcapital se realiza con una sierra oscilante de forma oblicua, con una superficie vertical inclinada alrededor de 10-15 grados de dorso-proximal a plantar-distal, de forma que despus en la osteosntesis con el hueso metacarpiano 1haya una hiperextensin en la articulacin metacarpofalngica del dedo. La articulacin metatarsofalngica del dedo del pie tambin se trasplanta, de forma que la longitud de las tres falanges del dedo del pie se corresponda con la longitud del pulgar que se ha perdido. La caa del hueso metatarsiano 1 1 es reseccionada y se deja un pequeo resto basal. Si falta un fragmento grande del hueso metacarpiano 1, se tiene que trasplantar un fragmento ms largo del hueso meCatarsiano 1 1 . Ahora se marcan los tendones del dedo 1 1 de los msculos flexor digital comn largo y corto y las arterias y nervios digitales plantares propios. Esta diseccin es muy difcil. En la exposicin y la seccin de los dos nervios debe considerararse la longitud necesaria, que es dependiente del fragmento de la reseccin del neuroma en los nervios digitales palmares del pulgar. Las dos arterias digitales plantares propias se seccionan slo cuando no son precisas para el riego sanguneo junto con la arteria plantar profunda. Tras la seccin de los ligamentos metatarsianos transversos profundos de las cabezas de los huesos metatarsianos 1 y 111, que est11 situados lateralmente, el dedo 1 1 del pie cuelga slo del paquete vsculo-nervioso dorsal. Para movilizar completamente el dedo, debe ser seccionado el tendn del msculo extensor corto del dedo gordo del pie, que transcurre oblicuo. Ahora est libre el dedo 1 1 del pie (fig. 7.114 c). Tras reseccionar el hueso metatarsiano 1 1 dejando un resto basal, se suturan las fracciones laterales del ligamento metatarsiano transverso profundo y, por consiguiente, se estrecha el pie. Hemostasia, drenaje, vendaje. El defecto que se produce al amputar el dedo 1 1slo merma ligeramente la fnncionalidad del pie. Se puede llevar calzado corriente.

Preparacin de la mano
El mun del pulgar se libera mediante un corte desde la tenar sobre el extremo seo del hueso metacarpiano 1 hasta la tabaquera anatmica. Se exponen los tendones de los msculos extensores del pulgar largo y corto, as como las dos arterias y nervios digitales propios. Por ltimo se reseccionan los ndulos del neuroma. Se le comunica al cirujano del pie la longitud precisa de los nervios digitales plantares propios. El mun seo a menudo debe ser acortado y refrescado. Dorsal a la tabaquera anatmica se diseccionan la arteria radial con sus venas acompaantes y 1-2 ramas de la rama superficial del nervio radial. Entonces se realiza la osteosntesis con dos agujas de Kirschner cruzadas, una sutura sea de alambre (vase pg. 443) o una placa pequea. Debido a la superficie oblicua de la osteotoma, la cabeza del hueso metatarsiano l se inclima en sentido palmar. Se anastomosa tnnino-lateral la arteria dorsal del pie o bien la arteria metatarsiana dorsal 1con la arteria radial, las 1-2 venas metatarsianas dorsales con una vena satlite de la arteria radial y una vena radicular de la vena ceflica. Se contina con la sutura del tendn del dedo 1 1del msculo extensor comn digital largo con el tendn del msculo extensor largo del pulgar y la del tendn del dedo 1 1del msculo extensor comn digital corto con el tendn del msculo extensor corto del pulgar. Adems se unen los tendones de los msculos interseos del pie con los msculos abductor corto del pulgar y flexor corto del pulgar en la cara radial,

Fig. 7.114 c El dedo II del pie a~slado.


1 Pico cutneo dorsal 2 Pico cutneo plantar 3 Afieria meiaiarsiana dorsal I 4 Venas rnetatarslanas dorsales 5 Nervio cutneo dorsal media1 6 Nervios digitales plantares propios 7 Tendones del dedo II de los msculos extensores digitales comunes lamo v corto

Sustitucin del pulgar


y en la cara cubital con el msculo aductor del pulgar. Despus se unen los dos tendones de los msculos flexores digitales largo y corto con el tendn del msculo flexor largo del pulgar. Encima se realiza una sutura epineural de los nervios digitales plantares con los nervios digitales palmares del pulgar. Para mejorar el riego sanguneo se puede anastomosar con microciruga una arteria digital plantar propia con una arteria digital palmar del pulgar. Por ltimo se efecta una sutura epineural del nervio cutneo dorsal media1 con una rama de la rama superficial del nervio radial (fig. 7.115 a y b).
Los dos picos cutneos del dedo 1 1 del pie se adaptan a la incisin en la cara tenar o bien en la cara dorsal del primer espacio interseo. Si permanece un defecto cutneo de situacin generalmente lateral, se cierra con piel desdoblada. Hemostasia, sutura sin tensin, vendaje.

Fallos y riesgos
Osteotoma subcapital perpendicular en vez de oblicua en el hueso metatarsiano 11. Se produce tras la osteosutesis una hiperextensin del sustituto del pulgar desfavorable desde e[ punto de vista funcional y esttico en la antigua articulacin metatarsofalngica del dedo 1 1 del pie. Hemorragia secundaria postoperatoria en el pie procedente de un vaso plantar.

Complicaciones
dedo trasplantado tarda generalmente 1-2 horas en mostrar una hiperemia reactiva. La causa es un espasmo .arterial. - Trombosis venosa: trombectoma, interposicin venosa eventual. - Trombosis arterial.
- El

Fia. 7.115 a v b Trasdante del dedo Ii del i,le al hueso metacaroia-

tante del dedo ndice Dor la articulacin rnetacaroofalnaicai. a Vista radial.


u

m 8 1 subcapiial con sbtura sea de alambre (con prdida concomi-

Fig. 7.115 b Trasplante del dedo ll del pie, vista dorsal.


1 Osteosintesis con sutura lntrasea de alambre 2 Sutura del tendn del msculo extensor largo del pulgar con el tendn del dedo 11 del msculo extensor comun dgital largo 3 Sutura del tendn del msculo extensor corto del pulgar con el tendn del dedo II del msculo extensor comun digital corto 4 Sutura del tendn del msculo interseo del pie con el msculo aductor del pulgar 5 Sutura trmino-lateral de la arteria dorsal del pie (arteria metaiarsiana dorsal i) con la arieria radial 6 Suturas de las venas metatarsianas dorsales con una vena satlite de la arteria radial v una vena radicular de la vena ceflica 7 Sutura del newo cutaneo dorsal medial con una ramade a rama supericlal del neivio radial

i Pico cuineo doisai 2 FKOcutneo plantar 3 S w r a inisasea 1 CLnira del tendn del msculo intwseo del pie c m los msculos ab&;M dei oulaar corio v flexor del oulaar larao

. Mano
Falangizacin (metacarpolisis), profundizacin del primer espacio interdigital y distraccin Indicacin
Prdida de no ms de una falange y media del pulgar con conservacin de una buena sensibilidad en el mun del pulgar, comisura sin cicatriz, articulacin en silla de montar mvil.

Tcnica quirrgica de la falangizacin


Se efecta la incisin en forma de S tanto en la cara extensora como en la palmar del primer espacio interdigital. Se libera la insercin del msculo aductor del pulgar y se desplaza en senido central. Esto es mejor que realizar una muesca profunda en este msculo. En la exposicin se tienen que cuidar los vasos y nervios, especialmente los de la cara extensora. En la misma intervencin se puede alargar el primer hueso metacarpiano mediante la interposicin de un fragmento crtico-esponjoso (fig. 7.116 a y b). Se cierra el pliegue interdigital intercambiando los colgajos cutneos. Otras posibilidades para la cubricin con tejido blando son colgajos girados dorsales, que llegan hasta la cara extenson del dedo ndice o tambin al resto del pulgar. Se deben estirar hasta la cara palmar. La intervencin se puede organizar de forma ms efectiva si el primer metacarpiano se prepara alargndolo mediante distraccin.

Objetivo
Profundizar el primer pliegue interdigital y, por tanto, aumento relativo de la superficie de prensin del pulgar.

1 j 7.116a) b i r ~ . i p x< ; i < i l.nrr.1,; ~ ~ , , . ~ ~ ' ~ : ~ ~ i ~ ~ c i ~ ~ ; c r ~ ( : . :,:,,-,r.roa< ~.-.~r,::~.:. :;k),i ,'.,n-~., f i i ~ ~ . ;fo;:1'..;.'%r:.3zf < .I-I r mcr i ics: i i i c i ;ICI .t.. : , f7:11~7.i:~r a iir .,in r c t ; ~ .. c t . ..ir? .<::.I.I-I , i- JCS. I i c l ~ : o i' .

b Interposicin del fragmenio seo.

Sustitucin del pulgar


Distraccin
(Segn Matev, 1977, y Pollak, 1992) (Fig. 7.117) Abordaje por la cara extensora del primer hueso metacarpiano. Se incide el periostio en toda la longitud del hueso en la cara dorsal y se liberan 2/3 de la longitud. Se cincela solamente la cortical del primer hueso metacarpiano hasta 213 del permetro del hueso y el resto se rompe. De esta manera se intentan cuidar los vasos medulares. Se coloca el instnimento de distraccin. La distraccin comienza alrededor de una semana tras la ciruga; en nios (inalformaciones) el cuarto da. Se consigue en la primera semana 1-2 mm/da, despus algo menos, hasta que aparece dolor, el cual debe desaparecer a las dos horas. Si no desaparece el dolor, se debe retroceder con la distraccin. Para evitar una contractura de aduccin, posible cuando hay una distracciri de ms de 3 cm, o una deformacin con forma de arco, se realiza el alargamiento sobre un alambre taladrado longitudinalmente. Adems se realiza una muesca en el msculo aductor del pulgar, o mejor se transpone en sentido proximal y se ampla el primer pliegue interdigital mediante una plastia en Z. De forma eventual tambin se debe resolver una contractura artrognica de la articulacin en silla de rnontai-.

Fig. 7.117 Distraccin continua del primer hueso metacarpiano con consewacion de un manguito peristico.

Complicaciones
- Rotacin del instrumento de distraccin sobre una varilla

El tratamiento se realiza sin vendaje. Se deben eliminar las costras de la piel. El lmite del alargamiento se determina por el tejido blando de la regin y por la elasticidad de los vasos sangu~ieos. Se puede conseguir un 60.80% de la longitud de partida.
Debido a que se conserv el periostio, se forma de manera espontnea, no slo en nios y jvenes, hueso peristico. Este proceso dura un tiempo largo, hasta que se consigue resistencia a la carga. Si tras la conclusin de la distraccin se realiza una compresin de 2-3 mm, se estimula la formacin espontnea del callo seo. El perodo de consolidacin conlleva al menos el doble de tiempo que la distraccin. La interposicin de hueso slo es precisa cuando la formacin de callo est muy disminuida. El fragmento seo se coloca dentro del manguito peristico preexistente. El mtodo es menos apropiado en pacientes que ejecutan trabajos sutiles o del transporte pblico.
Si slo se pretende una pequea distraccin, tambin se puede colocar en una intervencin un fragmento crtico-esponjoso en el manguito peristico.

redonda; se evita con instrumentos de distraccin con varilla angulosa. - Infeccin del alambre taladrado. - Aflojamiento del montaje. - Contractura de articulaciones adyacentes en distracciones grandes. - Flexiri palmar del primer hueso metacarpiano que debe corregirse si es mayor de 15 grados. El mtodo tambin es adecuado para alargar el metacarpiano en malformaciones. En este caso deben conservarse intactas las placas epifisarias al taladrar los alambres. Al alargar falanges, la formacin del callo es ms lenta que en los metacarpianos.

7 . Mano
Ampliacin (mtodo osteoplstico)
La ampliacin con un fragmento seo libre tomado de la costilla o de la tibia es el mtodo ms antiguo para alargar el pnmer inetacarpiano. Debido al riesgo de resorcin del fragmento por un riego sanguneo insuficiente (cuando ms largo sea el fragmento, mayor es el riesgo) o el riesgo de fractura del fragmento, cada vez se realiza con menos frecuencia. El revestimiento del hueso puede realizarse: un colgajo circular pediculado del peritoneo; este colgajo almacena grasa, sobre todo en pacientes mayores, y sufre alteraciones con forma de seta. - Con piel tomada sobre el msculo pectoral mayor. - Con un colgajo inguinal, con conexin microquirrgica. Todos estos colgajos carecen de sensibilidad y obligan, por tanto, a realizar una segunda intervencin para trasplantar un colgajo insular con pedculo vsculo-nervioso tomado de un dedo largo (vase pg. 467). Estos colgajos de tejido blando son con frecuencia hipermviles y se desplazan sobre el fragmento seo en la prensin. Por tanto, la prensin es inexacta y dbil. Esta rotacin se puede limitar mediante dos mtodos: 1. Al mismo tiempo que se trasplanta el colgajo insular iienrovascular, se libera una parte del cubrimiento de la dermis del eoitelio, se coloca bajo el colgajo - . insular y se fija al huesoL(fig.7.118 a). 2. De forma secundaria se fija la dermis mediante una brida de fascia o durainadre liofilizada. Figs. 7.1 18 a y b Colgajo de tejido blando hipermvl sobre un fragmento seo tras una ampliacin, a Fijacin de la dermis a periosto y plastia con coigajo insular neude sustitucin sensitiva. rovascuiar simultnea como o~eracin
1 Fliaci" peristlca de l a dermis 2 Colgajo de dermis que reviste el fragmento seo, hipermv~l 3 Colgajo insular neurovascuar para la sensibilidad

- Con

HauBmann y Kohnlein (1976) amplan el metacaviano del pulgar con el segundo hueso metacqiano en caso de prdida simultnea del ndice y del pulgar, y en la misma intervencin profundizan el pnmer pliegue interdigital con un colgajo girado (fig. 7.119 a y b).

b ~ i j ~transsea ~ i ~ secundaria con una brida de fascia


4 Brida de fascia

Figs. 7.119 a y b Ampliacin del primer hueso metacarpiano con el segundo hueso metapiano y falangizacin simultnea. a Incisin con formacin de un colgajo girado
b La ampliacin ha concluido. Fjacin mn

alambres cruzados.

7.Mano
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Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


F. Kerschbaumer

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en

la mueca y en la mano

Operaciones de la mueca
Sinovectoma de la mueca*

Indicacin
- Artritis

Abordaje
.

reumatoide en estadio del O al 3 segn Larsen, Dale y Eek. - Oligoartritis y poliartntis seronegativas. - Artritis tuberculosa de la mueca.

Nosotros preferimos una incisin cutnea recta o ligeramente curva en la cara dorsal. La longitud de la incisin depende de la extensin de la sinovitis de los tendones extensores, la cual nomalinente es bien visible y palpable. En caso de sinovitis extensa es necesario exponer y retraer el nervio cutneo cubital.

Fisiopatologa
La artritis reumtica de la mueca comienza generalmente en las porciones cubitales de la articulacin. La inflamacin crnica conduce a una hiperextensin y a una insuficiencia del ligamento radiopiramidal dorsal, del aparato ligamentoso radiocarpiano palmar de la zona cubilal, as como de las uniones entre la cpsula y los ligamentos en la articulacin radiocubital distal. Consecuencia directa de estas alteraciones es la subluxacin supinadora de la mueca, que a menudo va acompaada de una rotacin radial del carpo (fig. 8.1). La subluxacin palmar por rotacin de la mueca produce una prominencia de la cabeza del cbito, por lo que antiguamente se hablaba de un sndrome de la cabeza del cbiton. Adems de la artritis, se encuentra con frecuencia una sinovitis de los tendones extensores y, en casos avanzados, tambin rotura de tendones.

* Figuras 8.1-8.8 de Pechlaner, S., H. Hussl, F. Kerschbaumer: Arias dei~undchirurgie. Thieme, Sluligart (en preparacin).

Operaciones de la mueca

Fig. 8.1 Representacinesquemtica de la dislocacin supinadora y rotacin radial del carpo en caso de artritis reurnatoide.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Tcnica quirrgica La sinovitis de los tendones extensores normalmente es bien visible proximal y dista1 al retinculo, y presenta u11 estrechamiento tpico en forma de reloj de arena a travs del retinculo extensor (fig. 8.2). Se cortan dos colgajos con pedculo radial en el retinculo extensor que empiezan en el 6." compartimiento tendinoso y se diseccionan hasta el 2." compartimiento tendinoso. Se sujetan los colgajos de la fascia con suturas y se retraen. Se contina con la sinovectoma de los teiidones extensores (fig. 8.3). Se comienza con el desprendimiento agudo de la vaina tendinosa inflamada como si fuera un manguito, la cual se puede desprender finalmente del tendn de forma atraumhca con un Luer pequeo. Para exponer el 3." y 5." compartimiento tendinoso es necesario un cuidado especial. El msculo extensor propio del meique se encuentra en un eshecho canal eiitre el 3."' septo y el tubrculo de Lister. Tras la sinovectoma de los tendones extensores, se recomienda la reseccin del tubrculo de Lister o de sus restos con un Luer para prevenir una rotura tendinosa.

Fig. 8.2 Incisin doble del retinculo extensor formando dos colgajos con pedculo radial. Fjese en la constriccin en forma de reloj de arena de a s vainas tendinosas inflamadas a traves del retnculo.

1 Neni~o cubiial, rama dorsal 2 Retinculo extensor 3 Tenosnovitisde los tendones 4 Neniio radial, rama superficial

Operaciones de la mueca

Fig. 8.3 Tras desprender el retincuo hasta e 2.' compartimiento de los tendones extensores se contina con la sinovectoma de los tendones extensores con bistur y pinza de Luer.

1 Retinaculo extensor 2 Tendn del msculo extensor del dedo ndice 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
4 Tenosinovitls

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Antes de incidir la cpsula articular de la mueca se puede buscar el nervio interseo posterior que transcurre por la cara cubital del tubrculo de Lister, se disecciona en una longitud de 2 cm y se reseccioiia (fig. 8.4). La incisin de la articulacin radiocubital dista1 y de la mueca se lleva a cabo en forma de horquilla tal y como se ha representado. Tras diseccionar y sujetar los colgajos capsulares con sutura se puede reseccionar, si es necesario, la cabeza del cbito. Nosotros no recomendamos este paso de la ciruga como una rutina, sino en caso de erosin marcada de la articulacin DRU o en caso de limitacin dolorosa a la supinacin. La articulacin de la mueca se tendra que flexionar apro-

ximadamente en ngulo recto (fig. 8.5). Slo esta fuerte flexin permite una vista suficiente sobre la regin radiocarpiana de la articulacin. La reseccin de la membrana sinovial articular se realiza de forma aguda y con insrumen-

Fig. 8.4 Tras exponer ia cpsula articular de ia mutieca, s e contina con la reseccin del newio interseo posterior para la denervaiin. La iinea de incisin para la incisin de la articulacin radocu~itai dista!; as como de la articulacin radiocarpiana, es visible.

Nervio cubital, rama dorsal Nervio interseo posterior 3 Radio


1
2

radiOpiramidai

Operaciones de la mueca
tal de Luer especialmente curvo, empezando por la cara cubital. Primero se reseccionan los restos del disco iriangular carpocubital (si es necesario). Se realiza a continuacin la sinovectoma en el receso cubital, entre la cpsula y el piramidal, hasta la articulacin pisarnidal-pisifonne. Finalmente se realiza la sinovectoma de la articulacin radiocubital distal y se expone la cpsula palmar fibrosa de la mueca. La regin cubital del ligamento en V palmar se reconoce generalmente muy bien. Es de especial significado la sinovitis del ligamento radio-escafo-semilunar (ligamento RSL); produce una erosin de la superficie articular radial (cripta de Mannerfelt). La sinovectoma en esta regin central-palmar slo es posible cuando la articulacin est fuertemente flexionada. Despus se puede limpiar el receso radial entre la cpsula y el escafoides (fig. 8.5).

Fig. 8.5 Tras la incisin de la cpsula se flexiona la mueca hasta que est a la vista la porcin palmar de la cpsula. Tras la resec cin de la cabeza del cbito (opcional), se realiza a sinovectorna en la ariiculacin radiocubitai distal, en los recesos cubital y radial de la ariiculacin radiocarpiana, as como en el ligamento RSL.

1 Cbiio (reseccionado) 2 Radio

3 Hueso escafoideo
5 Cripta de Mannerfeli Ligamento RSL

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Para la sinovectoma de las articulaciones intercarpianas recomendamos una incisin punzante en cada articulacin afectada, sin desinsertar todo el aparato cpsulo-ligamentosa dorsal. Con la ayuda de un Luer curvo pequeo se puede realizar una sinovectoma a ciegas de todas estas articulaciones. En caso de que haya alteraciones sinoviales marcadas en las articulaciones intercarpianas, recomendamos la reseccin de la membrana sinovial bajo control con una ptica de artroscopia. Tras un lavado generoso se coloca un drenaje de Redon en la articulacin radiocarpiana, se extiende la mueca, se prona al mximo y se rota en sentido cubital (fig. 8.6). El cierre de la cpsula se puede realizar con sutura reabsorbible. En caso de que haya una dislocacin por supinacin del c a v o es necesaria una plastia de la cpsula dorsal. Se realiza una rafia en sentido radial de las porciones cubitales de la cpsula de la articulacin radiocubital. Este paso de la intervencin es sencillo de realizar si se presiona el cbito distal con un instrumento romo en sentido palmar y se prona a la vez el carpo. Mediante tensin sobre los ligamentos capsulares cubitales se mejora al mismo tiempo la inestabilidad palmar y se repone el tendn del msculo radial externo (ECU). El colgajo capsular con pedculo distal se sutura correspondiendo a la direccin del ligamento radiopiramidal dorsal en sentido radial y proximal, y aqu se fija transseo con material no reabsorbible, si se da el caso con un anclaje seo. Sin cambiar la posicin de la mano, se sutura el colgajo distal del retinculo extensor para fortalecer la plastia cpsulo-ligamentosa de la plastia de la mueca (fig. 8.7). Entonces se coloca un segundo drenaje de Redon, se abre la isquemia y se lleva a cabo la hemostasia. Se contina con la sutura de la porcin proximal del retinculo extensor sobre los tendones extensores (fig. 8.8). Despus se cierra la herida mediante sutura cutnea.

Cuidados postoperatorios: vendaje dorsal, voluminoso, no compresivo con una tablilla palmar y elevacin de la extremidad.

Presin

Fig. 8.6 Realizacin de la plastia dorsal cpsulo-ligainentosade la mueca con supinacin/rotacin del carpo.
i Nervio cubital, rama dorsal 2 Cpsula dorsal de a articulacin DRU

Aduccin cubital

3 Colgajo capsular para la reconstrucc~on del ligamento radiopirami$-1 dorsal 4 Radio Anexo: sutura de fijacin en el borde distal cubital del radio con un anclaje seo

Operaciones de la mueca

Fig. 8.7 Fortalecimiento de la cpsula articular dorsal con la cinta dista1 del retinculo extensor.
1

'

Fig. 8.8 La porcin proximal dei retinculo extensor se resita dorsai a los tendones extensores.
1 2 3
4

2 Retinaculo extensor
3

Ne~io cubital Radio

Nervio cubital Retinculo extensor (segmento distal) Retnaculo extensor [segmentoproximal) Nervio radal

Tratamiento postoperatorio
El primer cambio de vendaje postoperatono no debera realizarse, si es posible, antes del 4." da tras la operacin. Despus se confecciona una tablilla de plstico palmar, en posicin de. flexin neutral y ligera abduccin cubital de la mueca, y se empieza a mover la mueca. Hasta que se extraizan las suturas, tendra que ser posible una amplitud de movimiento de 50 grados. La tablilla palmar desmontable se debera llevar como apoyo durante 6 sernanas tras la interT-encin.Los movimientos de abduccin radial y snpinacin de la mueca se realizan a partir de la 5." semana tras la operacin.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de esta operacin son las necrosis cutneas, especialmente en caso de medicacin con altas dosis de cortisona, terapia inmunosupresora, hematomas postoperatorios o necrosis por presin debidas a un vendaje demasiado tenso. En caso de movilizacin tarda o inexistente tras la operacin son posibles limitaciones del movimiento.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Artroplastia de la mueca

Prtesis de mueca de Meuli


Indicacin
Artritis reumatoide en estadio IV y V de Larsen, Dale y Eek. - Fibrosis o anquilosis sea de la mueca con posicin defectuosa. - Artrosis severa de la mueca tras necrosis avascular del escafoides o del semilunar. - Artrosis postraumtica de la mueca.
-

Plan quirrgico
Antes de la operacin se puede averiguar el tamao de la prtesis (hay dos tamaos disponibles) con una plantilla radiolgica. En el esquema del plan tambin se puede juzgar si es necesaria una reposicin y10 alargamiento del carpo y cuntos huesos se tienen que reseccionar. Adems, se debe juzgar el ngulo intercarpiano entre el segundo y tercer hueso metacarpiano. Este ngulo es distinto segn el individuo, de forma que en determinados casos se debe adaptar la clavija de anclaje radial de la prtesis metacarpiana durante la operacin.

Base
La prtesis de mueca de Meuli se corresponde biomecnicamente con una articulacin esfrica con el centro de rotacin en el pex originano del hueso grande. Con esta construccin no son slo posibles movimientos libres de vanos grados, sino que tambin es posible una ligera distraccin. Debido a que la unin articular no est acoplada, es posible una implantacin sin cemento, pero en caso necesario tambin se puede cementar la prtesis. La prtesis consta de un acetbulo metacarpiano con plantilla de polietileno, dos clavijas de anclaje y una nervadura para asegurar la rotacin. Las clavijas se fijan al segundo y tercer hueso metacarpiano, de forma que la clavija del segundo metacarpiano se transpone radialmente. Esta parte de la prtesis es asimtrica, por lo que hay una versin para el lado derecho y otra para el izquierdo. La parte radial de la prtesis posee asimismo dos clavijas, as como una cabeza con desviacin radial baada en nitruro de titanio. La parte radial de la prtesis posee para agrandar la superficie alas de estabilizacin, al igual que la parte metacarpiana de la prtesis. Ambas prtesis se fabrican con una aleacin de titanio.

Artroplastia de la mueca
Abordaje
La operacin se realiza con isquemia y abordaje dorsal. La incisin cutnea transcurre de proximal-cubital a distal-radial y termina entre el segundo y tercer metacaviano. En caso de mala condicin de la piel se recomienda una incisin recta; en casos nitinanos la incisin oscilante es ventajosa (fig. 8.9). El retinculo extensor se incide a la altura del quinto compartimiento tendinoso y se disecciona en sentido radial, como si fuera una hoja de una puerta, hasta llegar al segundo compaaimiento de los tendones extensores (fig, 8.10), En caso de necesidad se diseccionan antes las ramas neas de los nervios cubital y radial y se apartan.

'-

Fig. 8.9 Incisin cutnea oscilante sobre el dorso de la mano.

F-). 8.10 Preparacin de un colgajo del retinculo extensor de cubiiai hacia radial. Sinovectorna de los tendones extensores.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Tendn del msculo extensor propio del meique 3 Tendones del msculo extensor comn digital 4 wii&ak? exten=

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en J a mueca y en la mano


Tcnica quirrgica
En la artritis reumatoide se puede realizar en este momento la sinovectoma de cada uno de los compartimientos de los tendones extensores, sin olvidar la sinovectoma del msculo cubital posterior. Tras buscar el nervio interseo posterior, as como sus vasos satlite, se secciona el nervio, se coagulan los vasos y resulta en una denervacin parcial de la articulacin radiocarpiana. El tubrculo de Lister se alisa normalmente con un Luer. Se contina con la incisin de la articulacin radiocubital distal, as como de la articulacin de la mueca. Esta incisin es en forma de horquilla (fig. 8.11). dorsal de la mueca se libera radia, y cubiial tn La forma de puerta y se dirige en sentido distal.

Fia. 8.11 Exoosicin de la cosula articular de la articulacin radioc&iana y de la articulacin ;adiocubital distal. Ligadura y seccin del nervio inter6seo nosterior v de la arteria v vena interseos DOSNervio interseo posterior, arteria intersea posterior Tendn del msculo extensor largo del pulgar Retinaculo extensor Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Rama carpiana dorsal 7 Ligamento radiocarpiano dorsal
1
2 3 4

Artroplastia de la mueca
Reseccin de la mueca y preparacin de la base de la prtesis metacarpiana
Las superficies articulares del radio distal y del proceso estiloideo del radio con alteraciones artrticas o artrsicas se seccionan con un osteotomo o una sierra oscilante. Si se conserva la articulacin radiocubital distal no es necesaria la reseccin de la cabeza del cbito, especialmente en caso de una artrosis neta de mueca. Por el contrario, en caso de artritis reumatoide se resecciona la cabeza del cbito como norma (fig. 8.12). Se contina con una sinovectoma de la articulacin radiocubital distal, as como con la reseccin de los restos del disco triangular y una sinovectoma de las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana. Tras la reseccin de las superficies articulares radiales (fig. 8.12) se flexiona fuertemente la mueca, de manera que las porciones palmares del carpo, especialmente la lnea carpiana proximal, sean bien visibles (fig, 8.13). De los huesos carpianos se reseccionan y se extraen el semilunar y la porcin proximal del escafoides (figs. 8.14, 8.15). Se osteotomiza la cabeza del hueso grande de forma oblicua, de la parte extensora distal hacia la parte proximal flexora, de fonna que el acetbulo prosttico metacarpiano tenga un buen soporte seo y un contrafuerte. Por consiguiente, la osteotom'a distal se corresponde con una cua de abertura dorsal, tal y como se repreaenta esquemticamente en la figura 8.16. Cuando sea necesario tambin se pueden reseccionar porciones del hueso piramidal. Se localiza con un punzn la cavidad medular del hueso grande y del tercer iiietacarpiano. Para evitar perforacionesrtiene que coincidir la direccin del punzn con el eje del tercer metacarpiano. Como alineador se puede utilizar un alambre de Kirschner o un aparato estearotxico dirigido colocado sobre la cara dorsal del tercer metacarpiano (figs. 8.17, 8.18). Para preparar la base del acetbulo en el hueso grande se utiliza una fresa acanalada, que se introduce sobre un alambre de Kirschner introducido anteriormente con una inclinacin de 15-20" con respecto al eje de la caa. Las porciones flexoras del hueso grande no deben daarse (fig. 8.19). Finalmente, se realiza un canal con el punzn en el escafoides, trapezoideo y en el segundo metacarpiano. Como instrumento de prueba para las clavijas de anclaje de la prtesis metacarpiana se puede introducir un iristrumento con forma de horquilla. Se deben tantear los metacarpianos con una sonda para cavidad medular para ver que estn intactos. En caso de duda se realiza una radiografa de contral instrumento gua con la horquilla colocada (fig. 8.20). Con una pinza Lner fina se realiza una ranura entre el escafoides y el hueso grande y se profundiza verticalmente (figs. 8.21, 8.22). Esto es necesario, para que la nervadura de anclaje palmar del acetbulo y de las alas se pueda introducir profundamente entre las dos clavijas de la prtesis. La prtesis se introduce cuidadosamente con un instrumento gua especial. En caso de que no se pueda introducir la prtesis es necesario, en ocasiones, divergir la clavija de auclaje radial con un instrumento para doblar (fig. 8.23). Si la prtesis ajusta correctamente, el ala de anclaje intercarpiana no se puede reconocer y la parte palmar del acetbulo est bien apoyada por el hueso (fig. 8.24).

. * r,

Fg. 8.12 Estado tras la incisin de la rnufieca, as como de la a r t ailaan radiocubital distal. Las lneas discontinuas muestran la reseoan del radio distal y del cbito. Atencin: disiocacin palmar carpa.

i Nervio interseo posterior, arteria intersea posterior 2 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 3 Retinaculo extensor 4 Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Hueso escafoides 7 Hueso semllunar 8 Cbito

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca

y en la mano

1 Newio interseo posterior, arteria intersea posterior 2 Radio

Fig. 8.13 Estado tras la reseccin de la cabeza del cbito. Osteotoma de la superiicie articuiar dista1 del radio y extraccin de la misma.

Reiincuio extensor Tendn de msculo extensor largo del pulgar Tendn de msculo segundo radial externo Tendn de msculo primer radial externo Hueso escafoides 8 Hueso semunar
3 4 5 6 7

1 Neivio nterseo posterior, arteria intersea posterior

Fig. 8.14 Se repone la mueca mediante flexin fuerte. La lnea discontinua muestra la osteotoma oblicua dorsopalmar y su extensin en la regin proximal de la mueca. Slo se osteotomiza la porcin dorsal de la cabeza del hueso grande, a porcin proxima del escafoides y todo el semilunar.

~ ~ ~ ~extensor ~ largo ~ del pulgar ~ ~ U ; ' o


Tendn del 6 H~~~~escaioides 7 Hueso semilunar 8 Radio
del msculo segundo radial primer e*erno

Artroplastia de la mueca

Fig. 8.15 Osteotoma de los huesos de la mueca con un osteoto mo de Lambotte y extraccin de los mismos. Se contina con la sinovectomia de la cpsula palmar de la mueca.

1 2 3 4 5 6

Nervio interseo posterior, arteria intersea posterior Retinculo extensor Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo segundo radal externo Tendn del msculo primer radial externo Radio

g. 8.16 El croquis esquemtico muestra la amplitud de la resec-

m vista superior y lateral.

sea del radio distal, del cbito y de la regin proximal de la

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Fig. 8.17 Con la articulacin flexionada se perforan el hueso gran de y la cavidad meduar del tercer metacarpiano con un punzn. Un alambre de Kirschner muestra la direccin del tercer meta carpiano.

1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Retinaculo extensor

3 Tendn del msculo 4 Tendn del msculo primer radial externo 5 Hueso grande
6 Hueso piiamidal 7 Cpsula ariicular

Fig. 8.18 Un aparato estearotxico dirigido situado dorsal al tercer metacarpiano facilita la introduccin correcta del punzn seo.
1 Rad~o 2 Hueso grande 3 Tercer metacarpiano

Fig. 8.19 La base para el acetbulo de la prtesis se prepara m 15" con respecto al eje del tercer rnetacarpiano mediante u n a i r e sa acanalada sobre un alambre de Kirschner.
1 Radio
2 Hueso grande

3 Tercer metacarplano

Artroplastia de la mueca

Fig. 8.20 Tras preparar el canal medular del segundo rnetacarpiano con un punzn se introduce una horquilla, cuya forma y longitud se corresponden con la de las clavijas de anclaje de la prtesis metacarpiana. El emplazamiento correcto de esta horquilla se debera comprobar con una radiografa.

1 Radio

2 Hueso escafoides

3 Segundo metacarpiano Tercer metacarPiano 5 Hueso grande

Fig. 8.21 Con una pinza Luer fina se preparan una ranura vei?ical y otra horizontal en el hueso grande y en el escafoides para que as ne~aduras de la prtesis tengan un buen anclaje sin riesgo de rotacin.

i Radio 2 Hueso escafoides 3 Segundo metacarpiano 4 Tercer metacarpiano 5 Hueso grande

8.Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Fig. 8.22 Colocacin de prueba de la pr6tesis definitiva con un instrumento gua especial y con la mueca flexionada. En el anexo se representan la ranura horizontal y la vertical del hueso grande.
1 Retinaculo extensor
2 Tendn del msculo segundo ra-

dial externo 3 Tendn del msculo prlmer radial externo 4 Hueso grande 5 Hueso escafoides 6 Radio

Fig. 8.23 Si es necesario se puede doblar la clavija de anclaje del segundo metacarpiano con e instrumental para doblar.

Fig. 8.24 Cuando la pr6tesis asienta correctamente tendran que quedar sujetas al hueso la nervadura de anclaje metacarpiana y la palmar. Observe que el acetabulo tenga un apoyo seo palmar. En caso de defectos seos se recomienda la colocacin de injertos seos.
1 Retinaculo extensor

2 3 4 5 6

Hueso escafoides Hueso grande Hueso ganchoso Hueso piramdal Rad~o

Artroplastia de la mueca
Preparacin de la base radial de la prtesis
Tras quitar la prtesis metacarpiana se realizan dos canales paralelos en el radio con la ayuda de un punzn, caso de que el hueso est esclerosado, se puede eliminar la unin sea entre ambos canales con una pinza Luer o con un os. teotomo. Normalmente esto no es necesario, de forma que la prtesis radial se puede colocar con un instrumento gua, Con el C U en ~ caso de asentamiento correcto de la prtesis debilas clavijas de anclaje de la Parte pr0ximal do al estrechamiento diafisario (figs. 8.25, 8.26).

Fig. 8.25 Tras extraer la prtesis rnetacarpiana se prepara la cavidad medular del radio con dos perforaciones paralelas para la prtesis.
1

2 3

Retinaculo extensor Hueso escafoideo Hueso grande

4 Radio

Fig. 8.26 La patie radial de la prtesis se introduce en la cavidad rnedular con un instrumento gua especial. Retinaculo extensor Tendn del msculo prlmer radial externo 3 Hueso piramidal Radio
i

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Con la prtesis radial en su lugar y con la mueca en flexin se introduce de nuevo la prtesis metacarpiana y, finalmente, se reponen ambos cuerpos articulares (fig. 8.27). Si la posicin y la reseccin sea son correctas slo debera ser posible una movilidad reducida de flexin y extensin, as como de abduccin radial y cubital. Los tejidos blandos de la cpsula y los tendones no deben estar ni muy tensos ni muy laxos. Una tensin normal se consigue generalmente cuando es posible recuperar la longitud originaria del carpo con la prtesis, para lo cual se usa como referencia una radiografa antero-posterior de la mano sana. Si se produce una dislocacin de las partes de la prtesis debido a una reseccin sea excesiva, entonces o bien no se introduce tan profunda la parte radial como se haba planeado, o bien deben realizarse acortamientos de los tejidos blandos. Ms frecuentemente se produce una tensin excesiva de la articulacin, de manera que no se puede flexionar suficientemente y permanece espontneamente en extensin. En este caso se debe realizar otra reseccin del radio distal. La figura 8.27 muestra esquemticamente, en la figura lateral, que una dislocacin palmar preoperatoria se puede corregir muy bien mediante la translocacin palmar del acetbulo. En caso de artritis reumatoide puede presentarse el hueso tan poroso que se recomiende el uso de cemento seo. Para la ventilacin de la cavidad medular se pueden taladrar orificios laterales cuando se utiliza cemento. Se contina con el control radiolgico de la correcta posicin de la prtesis en ambas proyecciones.

Fig. 8.27 Representacin esquemtica del asentamiento correcto de la prtesis; vista superior y lateral.

Artroplastia de la mueca
Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y la hemostasis se hace primero una rafia transsea de la cpsula articular sobre la antigua articulacin radiocubital distal. El extremo distal del cbito se presiona mientras en sentido palmar (fig. 8.28). Se recomienda sujetar de nuevo la cpsula dorsal a travs del hueso (fig. 8.28 b). El retiriculo extensor es incidido en su mitad y se sutura la porcin proximal, tras introducirla bajo los tendones extensores, sobre la cpsula articular para que acte como base deslizante (fig. 8.29). En caso de deformidad supinadora del carpo se puede realizar en este momento una rafia de la cvsula en la cara cubital. En caso de articulaciones muy laxas e insuficiencia de los extensores de la mueca se pueden acortar stos en caso de necesidad. Realmente esto s610 es necesario en determinadas excepciones y no representa a la norma (fig. 8.30). La porcin distal del retinculo extensor se sutura de nuevo en su posicin originaria (fig. 8.31); el msculo cubital posterior se desplaza dorsalmente. Tras colocar un drenaje de Redon se efecta el cierre de la herida mediante una sutura cutnea (fig. 8.32). Tras la operacin se coloca una tablilla palmar de escayola y se mantiene la extremidad elevada.

Fig. 8.28 a El extremo distal del cbito es presionado en sentido a cpsula palmar con un instrumento romo y se cierra por encima l de la articulacin radiocubital distal. Se contina con a refijacin de la cpsula de la articulacn radiocarpiana. b En caso de reseccin amplia del radio disial es necesaria una refijacin transsea de la cpsula articular.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Retinculo extensor 3 Tendn del msculo segundo radial externo 4 Tendn del msculo primer radial externo 5 m e n t o radiocarpiano dorsal 6 Rama carpiana dorsai

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Fig. 8.29 Tras el cierre de la cpsula articular se incide el retinculo extensor en su mitad y se desplaza la porcin proximal bajo los tendones extensores, para utilizarla como capa deslizante para los tendones.
1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar

2 3 4 5

Porciones del retinculo extensor Tendn del msculo segundo radial externo Tendn del msculo primer radial externo Cpsula ariicuiar

Fig. 8 . 3 0 Se sutura la porcin proximal del retincuio extensor con la cpsula ariicular de ia mueca y con la porcin capsular de la articulacin radiocubital distal, con la mano en pronacin mxima, para corregir la posicin defectuosa en supinacin del carpo. En muy contados casos, si se excede el tono de los tendones flexores, puede producirse un acortamiento de los extensores radiales y cubitales de la mueca.
1 Retnculo extensor desplzado 2 Tendn del msculo segundo radial externo

3 Tendn del msculo primer radial externo 4 Ligamento radiocarpiano dorsal 5 Tendn del msculo cubtai posterior

Artroplastia de la mueca

Fig. 8.31 La porcin dista1 del retinculo extensor se sutura de nuevo en su lugar de origen.
1 Tendn del msculo primer radiai externo

2 Tendn del msculo segundo radial externo 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar
4 Rama dorsal del newio cubitai

5 Tendn del msculo extensor propio del meque

Fg. 8.32 Tras la apertura de la isquemia y hemostasia, colocacin

de un drenaje de Redon y cierre por capas de la herida.


1 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 2 Renmlo extensor 3 Tendn del msculo extensor propio del meique 4 Tendonec del msculo extensor comn digital

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Tratamiento postoperatorio
Se comienza con el movimiento de los dedos y del pulgar inmediatamente tras la operacin, mientras que la movilizacin de la mueca comienza al 4." da. En la l." semana postoperatoria se debe poner un vendaje voluminoso en la cara dorsal, pero no coinpresivo, y la extremidad debe mantenerse elevada. Con ello se mantiene el edema controlado. Se recomienda continuar con un tratamiento ergoteraputico, incluidas las frulas palmares. Estas frulas deberan flevarse alrededor de 6 semanas tras la operacin.

Complicaciones
Una tensin excesiva de los tejidos blandos puede ocasionar tras la operacin una limitacin de la movilidad flexora y una posicin defectuosa en extensin. Hay que juzgar exactamente la tensin de los tejidos blandos durante la intervencin, y si fuera necesario se debera reseccionar el radio. En caso de preparacin inadecuada de las caas de los metacarpianos, se pueden producir fisuras o fracturas de los misiiios. El apoyo palmar del acetbulo de la prtesis sobre hneso es decisivo para el' futuro de la prtesis; si fuera necesario, debela aadirse material seo si hay grandes defectos seos.
Bibliografa
Meuli. 13. C.: Meuli total wrist aiihruplasty. Clin

Orthol>.187 (1984) 107

Artrodesis de la articulacin de la mueca

Artrodesis de la articulacin de la mueca*

Indicacin
segn Larsen, Dale y Eek, sobre todo con rotura concomitante de tendones. - Malposicin fija de la articulacin de la mueca (en caso de artritis reumatoide juvenil). - Artrosis grave de la mueca tras necrosis avascular del hueso semilunar o del escafoides. - Artrosis grave postraumtica.
- Artritis reumatoide en estadio 4 y 5

Patofisiologa
La sobreextensin crnica del aparato cpsulo-ligamentoso radiocarpiano conduce a una d t i s reumatoide, primero con una dislocacin supinadora (vase Cap. Sinovectom'a de la mueca), despus con una dislocacin palmar fija del camo (fig. - 8.33). Adems de la insuficiencia de los ligamentos hay tambin defectos seos, sobre todo en las porciones palmares del radio distal, que empiezan en la regin de irradiacin del ligamento radio-escafo-semilunar (ligamento RSL); este hecho colabora en la dislocacin. En la funcionalidad se produce un acortamiento de la mano en fonna de bayoneta, con insuficiencia consecutiva de los tendones flexores y extensores largos, as como un transcurso no fisiolgico del canal carpiano con las consecuencias correspondientes sobre el nervio mediano. El objetivo de la operacin es, adems de la artrosis, el restablecimiento de la longitud original del carpo y su reposicin. Fig. 8.33 Representacin esquemtica de la dislocacin palmar fija del carpo con amplios defectos oseos en la porcin palmar del radio y compresindel tnel carpiano.
i Radio 2 Hueso semilunar

3 Hueso grande Tercermeiacarpiano

Abordaje
El abordaje de la tcnica de Mannerfelt, descrita a continuacin, es dorsal Y se corresponde al descrito en el captulo ,<Anroplastia de la mueca (vanse figs. 8.9-8.12).

*: Figuras 8.33-8.80 tomadas de Pechlaner, S., H. Hussl, F. Kerschbaumer: Arlas dur H a > i d c l i i ~ i eThieme, . Stuttgm (en preparacin).

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Tcnica quirrgica
Tras la incisin de la cpsula articular de la mueca y la exposicin de la articulacin radiocubital distal se resecciona eii primer lugar la cabeza del cbito (vase fig. 8.12). La mueca se flexiona al mximo (ms de 90 grados), y con la ayuda de un raspatorio se elevan hacia dorsal las partes del carpo dislocadas palmarmente, de forma que el borde dorsal del radio sirva de bipomoclio (fig. 8.34). Utilizando pequeas curetas, osteotomos y pinzas de Luer se elimina el cartlago de las superficies articulares del radio distal, escafoides, semilunar, hueso grande y del tercer metacarpiano, y se limpia el tejido de granulacin hasta que haya hueso vital a la vista. Se contina con la liberacin de la difisis del tercer metacarpiano (figs. 8.34 y 8.35). Se toma una ventana sea de un tamao de 25 x 5 mm de la cara cubital. Primero, se redondean los bordes de la trepanacin con una broca de 2,5 mm y despus se utiliza una pequea sierra oscilante. Con ello se reducen las fracturas del metacarpiano. Con el carpo flexionado y repuesto, se introduce un punzn para hueso a travs de los restos del hueso semilunar y del hueso grande hasta la cavidad medular del tercer metacarpiano (fig. 8.35 a). La punta del punzn se ve muy bien desde distal a travs de la ventana sea (fig. 8.35 b). Se dobla un clavo de Rush de 3 mm aproximadamente a 5 cm proximal del gancho para colocar la articulacin en extensin, posicin neutral o flexin, segn se desee. En caso de contractura flexora del codo de ms de 30 grados yio alteraciones de la funcionalidad del hombro resulta adecuada una flexin palmar de la mueca de 10 gados. La longitud del clavo de Rush se ajusta a la longitud del radio, de forma que la punta del clavo quede a la altura del tubrculo del radio (fig. 8.36). Para poder controlar la posicin adecuada del clavo es necesaria una exploracin radiolgica intraoperatona. El clavo se introduce primero desde distal-cubital con la mueca en tlexin, hasta que su punta sale por la zona proximal de los huesos carpianos. Entonces se extiende la mueca y se introduce el clavo en la cavidad medular del radio con un aparato percusor. Debido a la punta oblicua del clavo, que se apoya en la cortical radial, no hay que temer una perforacin, con la condicin de que el gancho proximal est en una posicin correcta (vase fig. 8.36). Entonces comprime el asistente la articulacin de la mueca extendida hasta aue se introduce el clavo hasta su tone. En esta uosicin se contina con una proteccin de la osteosntesis frente a la rotaciri, coi1 una grapa radial y oira cubital entre el radio y el escafoides o bien el hueso grande. En caso de necesidad se tienen que interponer injertos de esponjosa (cresta iliaca) en la regin de fusin.

Fig. 8.34 Tras la incisin de la cpsula, reseccin de la cabeza del cbito v sinovectoma.se realiza una ventana sea en la cara cubi tal del fercer rnetacarpiano. Despus, flexin mxima de la mue ca y reposicin de la lnea carpiana proximal y del carpa con un raspatorio.

5 Cbito 6 Rad~a

Tercer hueso metacarpiano Hueso grande 3 Hueso semilunar 4 kmmento rado-luno-piramida1 (ligamentoen V proximrii
1
2

Artrodesis d e la articulacin de la mueca

Fig. 8 . 3 5 a Con la mueca flexionadase introduce desde proximal un punzn a travs del semilunar en la cavidad medular del tercer rnetacarpiano.

Fig. 8.35 b Situacin esquemtca del punzn para hueso, vista desde la cara cubital.
1 Tercer metacarpiano 2 Hueso grande 3 Hueso semilunar 4 Ventana sea en la cara cubital del tercer rnetacarpiano

Fig. 8.36 El clavo de Rush se introduce de dista1 a proximal con control radiolgico. La estabilidad a la rotacin se asegura medianre dos grapas situadas a cada lado del clavo. Utilizacin de fragnentos de esponjosa (cresta iliaca) en caso de necesidad.
Tuberosidad del radio 2 Hueso escafoides 3 Hueso grande 1 Tscer metacarpiano

Cierre de la herida
Tras abrir la isquemia y hemostasis, se sutura primero la cpsula de la articulacin radiocubital dista1 y despus la de la articulacin radiocqiana. Se contina con el examen la modidad para pronacin/supinacin. En caso de que haya defsctos seos. se rellenan coi1 injertos de la cabeza

cubital reseccionada. El retinculo extensor se fija en su totalidad bajo los tendones extensores. Despus se coloca un drenaje y se sutura la piel. Inmovilizacin con tablilla palmar de escayola hasta las articulaciones metacarpofaIugicas.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Tratamiento postoperatorio
Movimiento activo de los dedos a partir del primer das tras la operacin. Se recomienda una frula palmar durante 4 semanas. Los movimientos de supinacin y pronacin son posibles en una semana tras la intervencin.

Complicaciones
Se observan fracturas del tercer metacarpiano al introducir inadecuadamente el clavo de Rush. La ventana sea tiene que ser suficientemente grande para introducir el clavo.. Si se usan clavos demasiado cortos o finos es inestable la osteosntesis, y como consecuencia se produce una pseudoartr0sis disminuida.

Operaciones de la mano

Operaciones de la mano
Sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas

Indicacin
reumatoide, estadios O al 3 de Larsen, Dale y Eek. - Sinovitis crnica de otra gnesis con cartlago articular intacto (sinovitis reactiva, hemofilia, hemocromatosis, etc.).
- Artritis

Abordaje
En la sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas 1 1 a IV recomendamos la incisin transversal a la altura de la cabeza del hueso metacarpiano. En caso de sinovectoma nica de una o de dos articulaciones resulta necesario cuidar las venas que transcurren entre los metacarpianos. En caso de artritis reumatoide se realiza la incisin longitudinal de la cpsula de los extensores generalmente cubital (fig. 8.37). La incisin debera extenderse suficientemente en sentido dista1 en caso de que exista una dislocacin cubital de los tendones extensores.

[OS

Fig. 8.37 Representacin esquemtica de la dislocacin cubital de tendones extensores en caso de arintis reumatoide.

1 Tracto intermedio 2 Tracto lateral 3 Lmina intertendinosa superf~cial

8.Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano


Tcnica quirrgica
Se separa la cpsula de los extensores de forma roma con una tijera de la cpsula articular fibrosa y se la mantiene apartada en sentido radial. Se abre entonces la cpsula articular fibrosa en forma de hojas de puerta, de manera que se forma un colgajo proximal con pedculo y otro con pedcnlo distal. Se expone de esta manera la cpsula articular sinovial. Tras separar la cpsula sinovial de la fibrosa (se recomienda realizar la diseccin con gafa-lupa) se puede escindir de forma aguda la membrana sinovial de la cara dorsal (fig. 8.38). Se contina con la sinovectoma de las bolsas capsulares bajo los ligamentos colaterales radial y cubital con un Luer fino y con la mueca en flexin (fig. 8.39). La de la cpsula norsinovectoma de las porciones de realizarla.es malmente es incompleta, y la mejor con la articulacin extendida y estirada,

FI~ 8.38 . Sinovectomia del estrato sinovia tras la incisin en forma de hojas de puerta de la cpsula articular fibrosa. Lmina ntertendnosa superiicial Estrato fibroso. cpsula artcular 4 Paquete vscuo-nervioso interdigital 5 Estrato sinovial, cpsula articular
2 3

1 Tracto intermedio

Fig. 8.39 Sinovectoma de los ligamentos coateraies con la articu lacin en flexin.

Ligamento colateral Deoeneraciones en a frontera osteocartilaginosa 4 ~iina nterl~ndnosa superficial 5 Paquete vscuo-nelviosointerdigital
2 3

1 Estrato fbroso, cpsula artcular

Operaciones de la mano
Cierre d e la herida
Tras el lavado de la articulacin se cierran los colgajos fibrosos dorsales mediante una sutura en U; en caso de subluxacin palmar d e la falange proximal son necesarias rafias (fig. 8.40). Adems se sujeta el extensor central (tracto intermedio) a la cpsula fibrosa. La porcin cubital de la porcin transversal no se sutura, mientras que en la porcin radial se realiza una rafia hasta que el tendn extensor transcurra centrado sobre la articulacin (fig. 8.41). Cierre de la l,erida mediante sutura cutnea tras la hemostasis y apertura de la isquemia. Confeccin de una tablilla palmar que llegue a la punta del dedo y que tenga una posicin funcional. Mantener la mano elevada en cabestrillo.

Fig. 8.40 Tras la sinovectomia se realiza una rafia dorsal de la i es necesario, cpsula, se lija el tracto intermedio a la cpsula y, s se realiza una rafia en sentido dorsal de los dos ligamentos coaterales.

Fig. 8 . 4 1 Recentralizacin del tendn extensor mediante una rafia radial de Swanson.

2 Tracto lateral

Tracto intermedio

Tracto intermedio intertendinosa superiicial 3 Cpsula artcular, estrato fibroso 4 Paquete vscuo-nervioso interdigital
1
2 Lmina

3 Lmina intertendinosa superficial radial

Tratamiento postoperatorio
El comienzo de la movilizacin activa y pasiva es a partir del primer da. Una movilizacin ptima de las articulacione5 metacarpofalngicas se consigue con las articulaciones PiP fijas en posicin extendida. Para entrenar la prensin digiropalniar son recomendables ejercicios activos con una p l o t a de soma espuma ya en la primera semana tras la inten sncin.

Complicaciones
Las complicaciones de esta operacin son excepcionales. En ocasiones se observan distrofias reflejas (Sudeck) y, raramente, limitaciones del movimiento cuando la movilizacin postoperatona ha sido insuficiente.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Artroplastia de las articulaciones metacarpofalngicas

Indicacin
reumatoide en estadio 4 y 5 segn Larsen, Dale y Eek. - Destruccin de la articulacin metacarpofalngica postraumtica.
- Artritis

Abordaje
En la artroplastia de las articulaciones 1 1a IV utilizamos una incisin transversal. De manera electiva se puede realizar tambin una incisin longitudinal en la siistitucin de una o de dos articulaciones digitales (vase Cap. Abordajes, fig. 1.95). Los paquetes vsculo-nerviosos interdigitales no deben ser coagulados o hiperextendidos. Se contina con una liberacin de la porcin transversal, la movilizacin radial roma del aparato extensor y la exposicin de la cpsula articular (fig. 8.42).

Patofisiologa
La sinovitis crnica de las articulaciones metacarpofalngicas puede conducir, debido a una mayor laxitud cpsulo-ligamentosa y a alteraciones osteodestructivas, a una dislocacin palmar del dedo y luxacin cubital de los tendones extensores con desviacin de los dedos. No son extraos acortamientos de los dedos de hasta 2 cm y marcada destruccin sea dorsal en la falange proximal.

Tcnica quirrgica
La cpsula articular fibrosa se puede incidir en forma de hojas de puerta (fig. 8.43). Sin embargo, a menudo est destruida por el proceso reumtico y en estos casos debe extirparse. Se contina con la sinovectoma de las porciones dorsales de la articulacin y se exponen la cabeza del hueso metacarpiano y la base de la falange proximal. Dista1 y muy cerca del origen del ligamento colateral en el metacarpiano

Fig. 8.42 Las fibras reiraidas del retinculo s e inciden por s u lado cubital; el tracto intermedio de la cpsula articular s e disecciona y se retrae en sentido radial.
1 Tendn del msculo extensor comn digital

2 Lmina ntstiendinosa supeficial

Artroplastja d e Jas artjculaciones metacarpofalngicas


se marca la lnea perpendicular al eje longitudinal para la osteotoma de la cabeza del metacarpiano (fig. 8.43). La base de la falange proximal tambin se resecciona de manera ahorrativa. Se recomienda un plano de osteotoma con una inclinacin palmar de 10-15 grados en la cabeza del rnetacarpiano. El paso ms importante de la operacin es la correccin de los tejidos blandos. En primer lugar se deben distraer las porciones articulares como mnimo 1 cm, para lo cual es necesario liberar la cpsula palmar. Con el dedo fijado en dislocacin palmar y cubital se recomienda desinsertar ambos ligamentos colaterales de la cabeza del metacarpiano, especialmente en el ndice y en el corazn; de esta forma se posibilita una mejor movilizacin de las porciones palmares de la cpsula. Las cavidades del espacio mednlar para aceptar el espaciador de Swanson se realizan con osteotomos de Lambotte de tamao 6 al 8 (fig. 8.44).

Fig. 8.43 Tras la s~novectoma se osteotomiza la cabeza del metacarpiano dista1 y cerca al origen del ligamento colateral (lnea roja).
1 2 3

Tendn del msculo extensor comn digital Membrana fibrosa Cabeza del segundo hueso metacarpiano

Fig. 8.44 Preparacin del espacio medularen el metacarpiano y en a falange proximal con osteotomos de Larnbotte de un tamafio apropiado (vase Anexo).
1
2

Falange proximal Ligamento colateral Implante de Swanson

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
Tras preparar el espacio medular con una lima se coloca una prtesis de prueba apropiada. Tiene que ser una prtesis suficientemente grande para disminuir la rotacin del implante. Tras extraer la prtesis de prueba se sita una sutura transsea de material no reabsorbible (3-0) radiodorsal al ligamento colateral radial (fig. 8.45). Tras lavar el espacio medular se coloca el espaciador de Swanson. En caso de que existan grandes defectos seos metafisarios se pueden usar facultativamente anillos de titanio (fig. 8.46). Con el dedo en extensin y en supinacin se anuda entonces la sutura del ligamento colateral radial. El tracto intermedio se fija a la cpsula o transseo; a continuacin, tras la apertura del torniquete, se realiza la hemostasia (fig. 8.47).

la mueca y en la mano

Cierre de la herida
La recentralizacin del tendn extensor se realiza tal y como se explic en el captulo aSinovectoma de las articulaciones metacarponfalngicas. En caso de necesidad (deformidad en cuello de cisne corregida de forma pasiva), se puede fijar la articulacin interfalugica proximal en ligera flexin con un alambre fino de Kirschner transarticular durante 2 semanas (fig. 8.47, Anexo). Cierre con sutura cutnea tras la colocacin de un drenaje de Redon. El dorso de la mano se venda con un vendaje voluminoso, no compresivo, utilizando compresas de gasa. Fijacin con una tablilla palmar hasta la punta del dedo, en posicin funcional de la mano, y elevacin de la extremidad.
Fig. 8.45 Transposicin radiodorsal trans6sea del ligamento colateral radial para corregir a desviacin cubital, la deformidad en pronacin y la subluxacin palmar.
1 Ligamento colateral radial
2 Placa paimar 3 Segundo metacarpiano
4 Falange proximal

5 Ligamento colateral cubital

Fig. 8.46 Colocacin del implante de Swanson con anillos de titanio en el espacio medular del metacarpiano y de la falange proximal.
1 Implante de Swanson ? Anillo de titanio

Artroplastia de las articulaciones metacarpofalngicas

Fig. 8.47 Tras introducir el implante, se anudan las suturas previamente coiocadas en el ligamento colateral con el dedo ndice en extensin, desviacin radial y supinacin; a continuacin, sutura de la cpsula. Anexo: fijacin temporal de la ariiculacin PIP en caso de deformidad en cuello de cisne.

'2

Estrato fibroso Ligamento colateral radial 3 Implante de Swanson 4 Aniiio de titanio


1

Tratamiento postoperatorio
El primer cambio de vendaje se realiza el 3." da has la operacin. Despus, movilizacin pasiva por el terapeuta de las articulaciones metacarpofalngicas con la articulacin PIP fija en extensin. Dos semanas tras la cirnga debera haberse alcanzado una flexin de 90 grados. Especialmente importante es la movilizacin de la articulacin metacarpoialnpica del meique, ya que en esta articulacin no son extraos los dficit de movilidad. Para proteger los tendones s~xtensores; especialmente en caso de desviacin cubital, se recomienda el uso postoperatorio de frulas dinmicas, con 1% cuales se pueden colocar los dedos largos con una desviacin radial de unos 10 grados. La correccin de la deformidad en pronacin del dedo ndice es tambin posible con esm f6mlas.

Complicaciones
En caso de una terapia sistmica con altas dosis de cortisona o con inmunosupresores y10 diabetes son posibles las necrosis cutneas. Las complicaciones ms frecuentes son contracturas extensoras que se presentan poco tiempo despus de la intervencin. Por eso son necesarias la movilizacin y la adaptacin de la posicin de las articulaciones supervisadas por fisioterapeutas y ergoterapeutas durante 12 semanas.

8.Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Sinovectoma de las articulaciones interfalngicas proximales

Indicacin
Artritis reumatoide en estadio O al 3 de Larsen, Dale y Eek. - Oligoartritis y poliartritis seronegativa

Cierre d e la herida
Tras abrir la isquemia y hemostasia se cierran las incisiones de ambos lados de la aponeurosis extensora con material reabsorbible de 4-0. Tras la sutura cutnea se coloca una frula digital dorsal.

Abordaje
La sinovectoma se realiza generalmente con un abordaje dorsal (vase Cap. Abordajes, figs. 1.100-1.104).Tras la incisin cutnea dorsocubital o en palo de hockey, se incide la aponeurosis dorsal a ambos lados entre el tracto intermedio y el bacto lateral. Se exponen las partes dorsales de la cpsula articular fibrosa y sinovial, que generalmente estn muy inflamadas.

Tratamiento postoperatorio
Movilizacin activa y pasiva de la articulacin PIP a partir del primer da tras la ciruga. La movilizacin de esta articulacin se facilita con el apoyo pasivo de la falange proximal sobre el borde de una mesa, un libro o con apoyo manual.

Complicaciones
Si antes de la operacin existan posiciones defectuosas en flexin, stas pueden acentuarse con la intervencin. En este caso resultan necesarios un alargamiento bilateral de los ligamentos colaterales y una seccin de las bridas tendinosas palmares; si fuera necesario tambin un acortamiento del bacto intermedio (vase seccin Deformidad en ojal). En caso de rafia dorsal del iracto lateral y seccin del ligamento de Landsmeer transversal puede producirse un dficit extensor activo de la articulacin interfalngica distal.

Tcnica quirrgica
Las dos capas de la cpsula articular dorsal se desinsertan y reseccionan de forma aguda del lmite osteocartilaginoso y del pliegue de la membrana sinovial (fig. 8.48). El ligamento colateral cubital se secciona transversalmente y SS sujeta con una sutura. Mediante flexin y abduccin radial de la articulacin iutedalngica proximal se distrae la incisin de la articulacin, de tal manera que se posibilita la sinovectoma de los recesos de los ligamentos colaterales y e n la regin de la cpsula palmar (fig. 8.49); para ello se utilizan pinzas Luer finas y curetas. La preparacin con las gafas-lupa facilita este paso. La frontera osteocartilaginosa, as como cualquier porcin sea que tenga un sobrecrecimiento con pannus, tiene que limpiarse meticulosamente (fig. 8.49). Despus se sutura el ligamento colateral con material reabsorbible de 3-0.

Sinovectoma de las articulaciones interfalngicas proximales

Fig. 8.48 La aponeurosis dorsal se incide sobre la articulacin en la cara radial y cubital entre el tracto intermedio y los tractos laterales. Despus, reseccin aguda de la cpsula articular.
1 Tracto intermedio

Fig 8.49 Tras la seccin completa del ligamento colateral cubital y flexin de la articulacin es ~osible la sinovectomia de la ~ o r c i n palmar.
1 2 3 4

2 Tracto lateral
3 Cosula aiticular de la ariiculacion PIP con sinovitis

Tracto intermedio Ligamento colateral cubital Estrato sinovial Defecto seo

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal

Indicacin
- Artritis reumatoide en estadio 4 y 5 de Larsen, Dale y Eek. - Artrosis erosiva. - Destruccin articular postraumtica.

Abordaje
Se utiliza un abordaje dorsal con incisin central del tendn extensor (vse Cap. Abordajes, figs. 1.100-1.104).Esta incisin hace necesaria una desinsercin parcial del tracto intermedio, por lo que el tendn debe refijarse transseo tras la moplastia.

Contraindicacin
Deformidad fijada en cuello de cisne.

Tcnica quirrgica
Las porciones dorsales de la cpsula se sinovectornizan y se reseccionan con el escalpelo (fig. 8.50). Tras la sinovectoma se desinsertan parcialmente los ligamentos colaterales en la cara dorsal (fig. 8.51). En caso de una fuerte posicin defectuosa en flexin es precisa una desinsercin completa de los ligamentos colaterales. Se contina con la osteotoma de la cabeza de la falange proximal con un ngulo inclinado en direccin palmar y proximal de 10 grados utilizando una

Principio
En este captulo se expone la artroplastia de reseccin con utilizacin de un espaciador de Swanson. Dado que este mtodo slo permite una modesta flexin de la articulacin interfalngica proximal, no se debena realizar en deformidades de extensin de la articulacin PIP o deformidad en cuelo de cisne.

Fig. 8.50 Representacin esquemtica de la reseccin de la porcin dorsal de la cpsula en caso de articulacin interfalngica proximai destruida.
1 Ugarnento colateral 2 Estrato sinovial 3 Defecto seo

Fig. 8.51 En caso de necesidad se puede desprender parcialmente en la zona dorsal el origen del ligamento colateral; acto seguido se osteotomiza la cabeza de la falange proximal en un nguio dorsopalrnar de unos 10 grados.
1 Ligamento colateral accesorio 2 Cabeza de la falange proximal 3 Falange media

Artroplastia de la articulacin interfalngica proximal


sierra oscilante. Tras eliminar la cabeza de la falange proximal, se resecciona plana la base de la falange media. Esta reseccin debera ser ahorrativa, de forma que se conserven las inserciones de los ligamentos colaterales (fig. 8.52). Para la refijacin de los ligamentos colaterales y del tracto intermedio se realizan taladros en la base de la falange media y en la falange proximal, a ambos lados. Con osteotomos de Lambotte del 4 y del 5 se preparan los espacios medulares y se sigue trabajando con la lima. Tras el lavado del espacio medulas, se coloca primero un implante de prueba del tamao apropiado (1 al 4) y se controla la amplitud de la flexin. Si sigue existiendo una contractura flexora se deben realizar correcciones de los tejidos blandos, tal y como se describen en la seccin Deformidad en ojal. Si no es posible una flexin pasiva suficiente (90 grados) se debe reseccionar hueso de la regin palmar. Tan pronto como haya concluido la correccin de tejido blando y de hueso se coloca el implante definitivo. De manera facultativa se pueden emplear tambin anillos de titanio, si existen grandes defectos seos. Con la articulacin en extensin se anudan los hilos de 3-0 colocados anterionnente transseos, para fijar los liganientos colaterales y el tracto intermedio (figs. 8.53 y 8.54). Se contina con el cierre del tendn extensor con material de sutura reabsorbible de 4-0, tras la apertura de la isquemia y hemostasia, y cierre mediante sutura cutnea. Se puede mantener inmovilizada la articulacin con una frula digital palmar, con 20-30 grados de flexin. Si existe una deformidad en ojal se recomienda la fijacin temporal de la articulacin con un alambre de Kirschner en posicin extendida.

Fig. 8.53 Tras colocar el implante se anudan las suturas tran seas.
1

2 Ligamento colateral cubital 3 Base de l a falange media


4 Falange proximal 5 Implante de Swanson 6 Anillo de titanio

Tracto intermedio

Fig. 8.52 Tras la preparacin de los espacios rnedulares en las i es necesaria. la sutura falanges proximal y media se coloca, s transsea del ligamento colateral, as como la sutura para resituar ei tracto intermedio (mateial no reabsorbible de 3-0).
!

2 ~ w e n t colateral o cubital 3 Sas~ de la falange media


1

Tracto Intermedio 'aage oroximd

Fig. 8.54 Representacin esquemtica de la situacin del impante en los canales medulares de los huesos.

8. Intervenciones reumatoqiujriir~jcas en la mueca y en la


Tratamiento postoperatorio
La movilizacin comienza el segundo da. Debera ser activa, estando la articulacin metacarpofalngica fijada por el fisioterapeuta en extensin. Diez das tras la operacin debera ser posible una flexin activa de al menos 40 grados y una flexin pasiva de 80 grados.

mano

Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la flexin insuficiente tras la operacin. La fisioterapia y ergoterapia son necesarias durante 12 das tras la operacin. Si Lras este periodo de tiempo no es posible una flexin suficiente, entonces es necesaria una capsulotoma y, si fuera preciso, un alargamiento de los ligamentos colaterales.

Correccin de la deformidad en ojal

Correccin de la deformidad en ojal

Patofisiologa
Se denomina deformidad en ojal a la combinacin de una deformidad fija en extensin de la articulacin interfalngica dista1 con una contractura flexora de la articulacin interfalngica proximal. Se produce como consecuencia de una sinovitis crnica de la articulacin interfalngica proximal, con hiperextensin del extensor central (porcin media1 del tracto intermedio), subluxacin palmar de la porcin lateral y retraccin del ligamento oblicuo de Landsmeer (ligamento retinacular oblicuo) (fig. 8.55).

Fig. 8.55 Representacin esquemtica de la deformidad en ojal con hiperextensin del tracto intermedio y contractura secundaria del ligamento oblicuo de Landsmeer.

Ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) Ligamento retinacular transverso (Landsmeer) Tracto.interrnedi0 4 Tracto lateral
1

2 3

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
Tcnica quirrgica
Tras la incisin dorsal (vase Sinovectoma de la articulacin interfalngica proximal), se desinserta el tendn extensor hiperextendido de su insercin en la base de la falange media y se disecciona en direccin proximal. Se reseccionan las porciones hiperextendidas y necrticas (unos 5 mm, fig. 8.56). Despus se realiza, si es necesario, la sinovectoma, el alargamiento en Z de los ligamentos colaterales y la seccin de las bridas tendinosas palmares. Se contina con la seccin del ligamento retinacular oblicuo. Despus, en la mayora de los casos, es posible una correccin pasiva de la posicin defectuosa en flexin, y al mismo tiempo una extensin de la articulacin interfalngica distal. Cuando no es posible la correccin de la articulacin interfalngica dista1 se puede realizar un alargamiento en Z de la porcin teminal del tendn extensor. Despus se taladran dos orificios dorsales en la base de la falange media y se realiza una decorticacin en la insercin del tendn. Con la articulacin interfalngica proximal en extensin, se fija el tendn extensor central a travs del hueso (fig. 8.57). Se recomienda una fijacin transarticular temporal has la operacin con un alambre de Kirschner durante 3 semanas.

la mueca y en la mano
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Fig. 8.56 Reseccin de unos 5 mm del tracto intermedio hiperextendido, despus sinovectornay seccin de los ligamentos transversal y oblicuo de Landsmeer.
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Tracto intermedio, hiperextendido Tracto lateral Cpsula articular

Fig. 8.57Tras la seccin de los ligamentos transversal y oblicuo de Landsmeer es posible la correccin de a posicin en flexin de a articulacin PiP, as como la posicin en extensin de la articula cin DIP. El tracto intermedio se fija transseo; el tracto lateral se transpone dorsalmente.

1 Ligamento retinacuar oblicuo (Landsrneer) 2 Ligamento retinacuar transverso (Landsmeer) 3 Tracto intermedio lateral

Correccin de la deformidad en cuello de cisne

Correccin de la deformidad en cuello de cisne

Patofisiologa
La deformidad en cuello de cisne de los dedos largos con enfermedades reumticas se debe a un desequilibrio entre los tendones, debido a inflamaciones crnicas de los tendones flexores ylo subluxacin palmar en la articulacin MCP. Normalmente no hay alteraciones anatomopatolgicas en las articulaciones interfalngicas proximales. Tambin se pueden observar deformidades en cuello de cisne debidas a alteraciones e.xtraarticulares de los tendones y tejidos blandos en pacientes con colagenosis. Se diferencian tres estadios: En el estadio 1es posible una correccin activa de la deformidad, por ejemplo mediante flexin de la articulacin metacarpofalngica. En el estadio 11 se tiene que corregir la malposicin de forma pasiva; en el estadio 1 1 1se presenta una deformidad fija. La malposicin est caracterizada por una hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y una flexin de la articulacin interfalngica dista1 (fig. 8.58). El ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) se encuentra dorsal al eje de la articulacin PIP.

Principio
Las deformidades en el estadio 1se tratan mediante una liberacin intrnseca. Se puede corregir el sobrepeso relativo de los tendones intrnsecos mediante la reseccin de una porcin triangular de la porcin lateral (fig. 8.59). Para el tratamiento quirrgico del estadio 1 1recomend Littler la reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) con la porcin cubital del tracto lateral. En el estadio 1 1 1 se recomienda la incisin dorsal entre la porcin intermedia y la porcin lateral del tracto intermedio, seguida de una correccin pasiva de la articulacin PIP en flexin y fijacin de la articulacin con un alambre de Kirschner durante 4 semanas con una flexin de 40 grados. A continuacin se describe la reconstruccin retinacular (le Littler, que es la que se indica con ms frecuencia.

Fiq. 8.58 Hcprc.'~!i'iiic::n ..:li.:n'liisu oc li. <,aoitr <li.'r +ti i,cio dccit;ii? :.a- 1s.f .iin:a uz os Iaanierro*ri tiac, Irc:: :.r, .:..G, iransverso (Landsmeer). seseala el inierto de tendn con oedculo distal tomado de tracto lateral de la cra cubital

~!,:,nwnic (21r JC, 9, c.cd<:... .~~CIS,II.:~ L,wtr @?ni0 161 I I ~ C , 3 , Iratl.,.cr,o F I O I I . ~ , I :a 3 Tracto lateral U Porcin transve~l de la lmina intertendinosa supeiticiai
i

Fig. 858 Cormxk% de ladeformidad en cuello de cisne incipiente

Ligamento retinacular oblicuo


Ligamento

(estado I) mediante una reseccin triangular de la lmina interien dasa q x r k d en !a cara radial y cubital (liberacin intrnseca).

transVerso

q ~ , " ~ , " ~ ~ ~ e n dsuperficial inosa


557

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y


Tcnica quirrgca
Nosotros realizamos un abordaje por la cara cubital (fig. 8.60). La porcin lateral de la cara cubital se incide desde proximal hasta la articulacin interfalngica distal, de manera que se fonna un injerto de tendn con pedculo distal. No se deben lesionar las uniones ligamentosas entre la articulacin PIP y la piel (ligamento de Cleland). Con un mosquito se prepara un canal de proximal a distal, palmar a los ligamentos de Cleland, a travs del cual se pasa a continuacin el injerto pediculado. Mediante traccin proximal sobre este tendn se produce automticamente una extensin de la articulacin interfalngica distal y una flexin de la articulacin interfalngica proximal (fig. 8.61). El tendn

en la mano

se pasa a travs de una ranura en la vaina de los tendones flexores y se sutura con l mismo teniendo la aticulacin P P fiexionada (fig. 8.62). Para proteger la tenodesis se recomienda una fijacin temporal de la articulacin PIP con una flexin de 30 grados mediante un alambre de Kirschner durante 3 semanas. Si se presenta una vaina de los tendones flexores insuficiente o hiperextendida, se puede pasar el injerto a travs de un orificio taladrado en la falange proximal y se sutura a l mismo (fig. 8.63). Tras apertura de la isqnemia y hemostasia se efecta el cierre de la herida mediante sutura de la piel. Se coloca una frula digital.

Fig. 8.60 Incisin cutnea cubital para la correccin de la deformidad en cuello de cisne en estadio II (es posible la correccin psiva).

Fig. 8.61 Tras la preparacibn del canal para el tendn con un mosquito palmar a los ligamentos de Cleland, se introduce la tira de tendn pediculada del tracto lateral cubital a travs de dos ranuras laterales del ligamento anuiar A2 con la ayuda de una pinza para entrelazar tendones, hasta que la articulacin interfalngica distal est hiperextendida y la articulacin intetfalngica proximal est fiexionada.

1 2 3

Ligamento retinacuar oblicuo Ligamento retinacuar transverso Tira tendinosa del Iracto lateral
Ligamento anularA2 Ligamentode 'leland

Correccin de la deformidad en cuello de cisne

Fig. 8.62 Estado tras la correccin de la deformidad en cuello de cisne. E l extremo del tendn transpuesto s e sutura consigo mismo.

1 Ligamento retinacular oblicuo 2 Tendn transferido

3 Ligamento anular M

Fia. 8.63 En caso de oue hava una sinovitis crnica con hi~erex-

1 Tracto lateral transferido

Tratamiento postoperatorio
Durante las tres primeras semanas no se recomienda una movilizacin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal. La articulacin inteifalngica distal tambin se inmoviliza mediante una frula digital dorsal. Slo estn permitidos movimientos en la articulacin metacarpofalngica. Tras extraer el alambre de fijacin se debe flexionar activamente la articulacin interfalngica proximal, manteniendo de forma pasiva la articulacin interfalngica distal en extensin. Slo se recomienda una movilizacin activa y pasi\.a de la articulacin interfalngica distal a partir de la 6." semana.

Complicaciones
La nica complicacin es la tensin insuficiente del injerto tendinoso o una inmovilizacin insuficiente tras la operacin. La fijacin transsea del injerto es ms segura que la tenodesis en la vaina tendinosa.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas

en la mueca y en la mano

Intervenciones del pulgar con artritis reumatoide

Patofisiologa
Las tres articulaciones del pulgar pueden estar afectadas con artritis reumatoide. La tcnica de la sinovectoma en la articulacin metacarpofalngica y en la interfalngica se corresponde con la tcnica descrita en las secciones ~Sinovectoma de las articulaciones metacarpofalngicas y de las articulaciones interfalngicas proximales. La deformidad ms frecuente del pulgar es la deformidad en ojal o posicin defectuosa 90-90 (vase fig. 8.65). Generalmente es consecuencia de una artritis crnica de la articulacin metacarpofalngica del pulgar con malposicin creciente e hiperextensin del aparato cpsulo-ligamentoso dorsal. Mientras la malposicin pueda corregirse de forma pasiva, se puede recomendar la tcnica quinirgica descrita a continuacin.

Tcnica quirrgica
Incisin curva dorsal sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y exposicin de los tendones extensores largo y corto del pulgar. Dorsal a la articulacin metacapofaIngica se prepara una tira de tendn en prolongacin al msculo extensor del pulgar y se desprende de la cpsula (fig. 8.64). Despus de esto generalmente es posible una correccin pasiva de la deformidad en extensin de la articulacin interfalngica. Cuando ste no sea el caso deben seccionarse los ligamentos retinaculares (ligamento retinacular oblicuo) (fig. 8.65). Se incide la cpsula de la articulacin metacarpofalngica del pulgar en forma de hojas de puerta, como en la sinovectoma de la articulacin metacarpofalngica de los dedos largos, y a continuacin se efecta la sinovectoma. Tras la correccin de la malposicin en flexin en la articulacin metacarpofalngica, se pasa la brida de tendn extensor a travs de una ventana capsular y se sutura consigo misma (fig. 8.66 a y b). En caso de cpsula articular insuficiente o fibrosada se puede fijar tambin el tendn extensor desinsertado dorsal y transseo en la base de la falange proximal (fig. 8.67). Se recomienda una fijacin temporal postoperatona de la articulacin metacarpofalngica en posicin extendida con un alambre de Kirschner durante 4 semanas.

Flg. 8.64 Deformidad en ojal del pulgar reumtico, vista dorsal. La seiializacion (lnea discontinua) muestra la incisin y desinsercin del tendn del msculo extensor largo del pulgar para la tenodesis dorsal.
1 Msculo abductor largo del pulgar 2 Ligamento retinacular oblicuo 3 Primer metacarpiano 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 5 Tendn del msculo extensor corto del pulgar

Fig. 8.65 Representacin esquemtica de la deformidaden ojal del pulgar (deformidad 90-90).
1 Tendn

2 3
4

del msculo abductor largo del pulgar Liaamento retinacular oblicuo ~rymer metacarpiano Tendn del msculo extensor coito del pulgar

Intervenciones del pulgar con artritis reumatoide

Fio. 8.66 a Tras la sinovectoma de la articulacin rnetacaroofaingica y la preparacin de un colgajo capsular dorsal, se pasa la tira tendinosa del msculo extensor larao del wuloar , . con la articulacin extendida y se sutura consigo misma. Msculo extensor corto del pulgar Ligamento retinacular oblicuo Primer rnetacarpiano 4 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 5 Tendn del msculo extensor corto del pulgar
1
2 3

Fa. 8.66 b Vista lateral de la tenodesis dorsal del msculo extensoi largo del pulgar
1 Msculo extensor corto del pulgar 2 Ugamento retinacular oblicuo 3 ~imer metacarpiano 4 Tendon del msculo exiemsor largo del pulgar 5 Tbndon del msculo extensor corto del pulgar

Tratamiento postoperatorio
Durante las cuatro primeras semanas tras la ciruga se recomienda la movilizacin activa y pasiva del pulgar. Tras la extraccin del alambre, debe fijarse la articulacin metacarpofalngica del pulgar durante otras 3 semanas con una frula de plstico desmontable. La frula se puede quitar intermitentemente para la iiiovilizacin pasiva de la articulacin. No es necesai-ia una flexin de ms de 20 grados.

Complicaciones
La recidiva de la malposicin es la complicacin ms frecuente con este mtodo. Por eso siempre es necesaria una fijacin correspondientemente larga para proteger la tenodesis. En caso de gran inestabilidad y alteraciones destructivas, el mtodo de eleccin es la artrodesis correctiva. La tcnica que recomendamos es la de las bandas de tensin de alambre (fig. 8.68). Una malposicin relativamente rara del pulgar es la deformidad en cuello de cisne con flexin en la articulacin interfalngica e hiperextensin simultnea de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Como la causa de estas alteraciones debe buscarse en la mayora de los casos en la articulacin en silla de montar, recomendarnos en este caso la correccin de la subluxacin de la articulacin en silla de montar mediante tenoplastia (vase Cap. Articulacin de la mueca, fig. 7.47), o en casos ms avanzados mediante artrodesis de la articulacin en silla de montar (vase fig. 7.46 a y b). La correccin de la malposicin en extensin en la articulacin metacarpofalngica del pulgar puede realizarse, si es necesario, segn la tenodesis palmar descrita por Pechlaner cx ase fiz. 7.50 a, b). Fig. 8.67 En caso de cpsula articular insuficiente es posible una tenodesis transsea del msculo extensor largo del pulgar.

Fig. 8.68 Representacin de ia artrodesis en caso de destruccin de la articulacin metacarpofalngicadel pulgar mediante bandas de tensin. Obsefvacin:las puntas de los dos alambres de a estabilidad dorsal se Kirschner atraviesan la coriical palmar. L realiza mediante cerclaje de alambre. La inmovilizacin postoperatoria con escayola no suele ser necesaria s i el hueso es estable.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en

la mueca y en la mano

Intervenciones en los tendones extensores


La tcnica de la sinovectom'a de los tendones extensores se describi en la seccin Sinovectoma de la mueca* (vanse figs. 8.2 y 8.3).

Roturas de los tendones extensores


Patofisiologa
La rotura de tendones extensores en caso de artritis reumatoide es consecuencia de un sndrome crnico de estrechamiento provocado por la sinovitis bajo el retinculo extensor. La anchura del retinculo extensor aclara tambin el hecho de que la longitud del defecto tendinoso concierna vanos centmetros (vase fig. 8.69). Por este motivo no es posible una sutura tendinosa directa y deben realizarse transferencias de tendones o injertos libres. Las roturas de tendones extensores ms frecuentes son con diferencia las producidas en caso de artritis reumatoide en el pulgar, en el 4.' y en el 5." dedo.

Tcnica quirrgica
La resolucin quinrgica de la rotura del tendn del msculo extensor largo del pulgar se describi en el captulo Mueca (vase fig. 7.58 a y b). Para la reconstruccin de las roturas de los tendones extensores de los dedos largos nosotros utilizamos un abordaje dorsal con preparacin de dos porciones con pedculo radial del retinculo extensor (vase fig. 8.2, Sinovectoma de la mueca). Tras la exposicin de cada compartimiento de los tendones extensores y la tenosinovectoma se exponen las roturas de los dedos cubitales (fig. 8.69). Con frecuencia estn unidos los tendones por finos cordones conjuntivos. Las porciones tendinosas necrticas deben reseccionarse, hasta que se encuentre tejido tendinoso vital, tanto proximal como distalmente. En caso de rotura aislada del insculo extensor propio del meique, se utiliza el tendn del msculo extensor propio del ndice como motor y se transfiere al mun distal del tendn del meique (fig. 8.70). Si adems hay roturas del 4." y10 3." tendn extensor, recomendamos la tenodesis latero-lateral con el tendn para el dedo ndice del msculo extensor comn digital. La tcnica de sutura apropiada es la sutura entretejida de Pulvertaft (vase fig. 7.59 c y d). Hay que prestar atencin a una tensin adecuada del tendn transferido o bien en la tenodesis; esto significa que en posicin neutral de la mueca el dficit extensor del dedo reconstruido en la articulacin metacarpofalngica debera ser algo menor que el del ndice. Rara vez se observa una rotura de todos los tendones extensores. En esta situacin se recomienda la toma de un injerto libre (msculo palmar menor); el fino injerto del msculo palmar se duplica y se sutura proximal con los tendones motores, segn Tsuge (fig. 8.71). Los extremos distales del injerto se fijan mediante suturas entretejidas a los mnones de los tendones extensores. Hay que prestar atencin a una adecuada tensin.

Fig. 8.69 Representacin de la rotura de 3 . O , 4." y 5.Otendn extensor de la mano derecha. Se d~seccionarondos tiras del retinculo extensor hacia ia cara radial, se realiz a sinovectoma y se expusieron los extremos necrticos de los tendones.
1 Tendn del msculo extensor propio del menique 2 Tendn del msculo extensor propio del ndice 3 Tendn dei msculo extensor largo del pulgar 4 Retinaculo extensor 5 Tubrculo d e Lister 6 Tendn del msculo extensor comn digital

Intervenciones en los tendones extensores

Fig. 8.70 a y b Representacin esquemtica del estado preoperatorio y postoperatorio en caso de rotura del 3 . O , 4." y 5." tendn extensor. Tcnica quirrgica: sutura itero-lateral de los tendones de msculo extensor comn digital; transferencia del tendn del msculo extensor propio del ndice al 5 . ' tendn extensor.

1 Tendn del msculo extensor propio del mefiique

2 Tendn del msculo extensor propio del ndice

3 Tendn del msculo extensorlargo del Pulgar del 'Ornn digta'

Fg. 8.71 Representacin esquemtica del injerto libre del tendn

del msculo palmar en caso de rotura de los tendones extensores

de los cuatro dedos largos (mtodo de Tsuge).

8. Jntervenciones reumatoquirrgicas
Cierre de la herida
Tras apertura de la isquemia y hemostasia se pasa la porcin dista1 del retinculo extensor bajo los tendones reconstruidos y se fija sobre la cpsula de la articulacin de la mueca. Si se da el caso, se toman primero medidas como sinovectoma de la mueca, reseccin de la cabeza del cbito y reseccin del tubrculo de Lister. La porcin proximal del retinculo extensor se sutura dorsal a los tendones extensores para evitar una elevacin de los mismos al extender la mueca (fig. 8.72). Antes de suturar el retinculo extensor debe diseccionarse el tendn del msculo cubital posterior, y en caso de necesidad se realiza una sinovectoma.

en la mueca y en la mano

Tratamiento postoperatorio
Se coloca tras la ciruga una tablilla hasta la punta de los dedos. A partir del tercer da se coloca una ortesis extensora dorsal dinmica durante 8 semanas.

Complicaciones
Son posibles roturas de los tendones reconstruidos en el transcurso del postoperatorio. Las causas ms frecuentes son la reseccin insuficiente de porciones necrticas de los tendones y consecuentemente insuficiencia de la sutura. La utilizacin exclusiva de material reabsorbible no es recomendable. Nosotros preferimos material no reabsorbible monofilamento de 4-0 o 5-0.

porcin

proximal del retinculo se fija de nuevo dorsal

1 Tendn del msculo extensor propio del meque 2 Tendn transferido del msculo extensor propio del ndice 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 4 Retinculo extensor 5 Sutura tero-lateral de los tendones extensores del 3." y 4." dedos

Intervenciones en los tendones flexores

lntervenciones en los tendones flexores

Sinovectoma de los tendones flexores


La anatoma de las vainas de los tendones flexores muestra que las alteraciones sinovialticas son posibles en el tnel carpiano, en la palma de la mano, en los dedos largos y en el pulgar.

Tcnica quirrgica
Principalmente se realiza la sinovectoma siempre con el mismo esquema: primero se incide longitudirialiiiente el 'manguito de la vaina tendinosa inflamado (fig. 8.73) y despus se desprende con una pinza Luer del tendn. Los granulomas intratendinosos se escinden de fonna aguda (fig. 8.74). En el caso de que se presenten grandes defectos se puede cerrar el tendn con un sutura continua con material reabsorbible de 5-0.

Abordaje
Los abordajes para la sinovectoma de los tendones flexores de las diversas regiones anatmicas estn descritos en el Captulo l : Abordajes, figs. 1.105-1.108y 1.114-1.117.

Fg. 8 . 7 3 La sinovectomia comienza con la incisin longitudinal agoda del manguito sinovial.

Fig. 8.74 Se desprende el manguito sinovial con una pinza; a continuacin escisin de los granuiomas intratendinosos.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en
La sinovectoma de los tendones flexores de las zonas 1 1 1y IV (tnel calpiano) se puede dividir esquemticamente en: 1. Sinovectoma de las vainas superficiales de los tendones flexores. 2. Siuovectom'a de las vainas profundas de los tendones flexores descrita anteriormente (fig. 8.75). 3. Sinovectoma del tendn flexor largo del pulgar. 4. Sinovectoma de los tendones flexores del 5." dedo. Tras la tenosinovectoma es necesaria una inspeccin de las porciones palmares de la cpsula articular de la mueca, sobre todo en la cara radial. En caso necesario, se realiza una sinovectoma de la mueca y se reseccionan las porciones seas con alteraciones erosivas, especialmente en la porcin palmar de la articulacin SST. Las alteraciones en estas articulaciones son la causa principal de las roturas de los tendones flexores.

la mueca y en la mano

La sinovectoma de los tendones flexores en las zonas fronterizas 11y 1 1 1se puede realizar en los dedos largos mediante una incisin transversal a la altura del pliegue palmar distal (fig. 8.76). El ligamento anular Al se incide por completo con este fin y despus se realiza la sinovectoma de ambos tendones flexores. A continuacin se pasa bajo los tendones un gancho de tendones y se retirar1 de la herida, de forma que el dedo se flexione al mximo (fig. 8.77). Normalmente es posible de esta manera la sinovechma de la zona 1 1hasta la decusacin del tendn superficial. Si existen adherencias extensas entre los tendones flexores en la regin del quiasma tendinoso debe realizarse una incisin suplementaria de Bruner o una exposicin media del tendn flexor. Como la sinovectoma es radical, es necesaria una reseccin de los ligamentos cruzados C1 y C2, del ligamento anular A3 y de la mitad del ligamento anular A2.

Fig. 8.75 Tenosinovectornaen la regin d e tnel carpiano: incisin del conglomerado de vainas tendinosas de los tendones flexores superficiales y profundos.
1 Nervio mediano 2 Snovitis de los tendones flexores 3 Retincuio flexor

Intervenciones en los tendones flexores

Fig. 8.76 Tenosinovectoma de los tendones flexores de los dedos largos a la altura del pliegue palmar distal: seccin del ligamento anular A l , exposicin del manguito sinovial inflamado.
1 Ligamento anular A l 2 Manguito sinovial iriflamado 3 Msculo flexor comn digital %uperficial

Fig. 8.77 Tras la incisin longitudinal del manguito de la vaina tendinosa se desprende sta en sentido proximal y se resecciona de forma aguda. A continuacin se cogen por debalo los tendones flexores y se extraen de ia herida. Con ello se posibilita una sino.vectoma ms distal.
1 2

Manguito de la vaina tendinosa inflamado Msculos flexor comn digital superiicial y profundo

Tratamiento postoperatorio
Se coloca una tablilla palmar hasta l a punta de los dedos en posici6n funcional. Coinienzo de l a movilidad activa y pasiva a partir del primer da. Con l a ayuda de un fisioterapeuta se pretende conseguir l a inervacin y movilidad aislada de los tendones flexores superficiales y profundos.

8. Intervenciones reumatoquirrgicas en la mueca y en la mano

Reconstruccin de roturas de tendones flexores en caso de artritis reumatoide

Fisiopatologa
La localizacin ms frecuente de roturas de tendones flexores en el marco de la artritis reumatoide comprende las zonas 111 (palma de la mano) y IV (tnel carpiano), as como T 111 para los tendones flexores largos del pulgar. Ms raramente se encuentran roturas de tendones flexores en las zonas 11. Las causas de las roturas son lesiones crnicas por compresin en canales osteofibrosos (tnel carpiano) o partes seas sobresalientes (articulacin SST palmar).

Tcnica quirrgica para roturas de los tendones flexores de los dedos largos
La tcnica quirrgica se puede describir esquemticamente como sigue: 1. La sutura directa del tendn no es recomendable en ningn caso debido a la amplia necrosis. 2. Las roturas de los tendones superficiales generalmente no se reconstruyen; las porciones distales de los tendones superficiales se reseccionan. 3. En caso de roturas de tendones profundos en la zona 11 se comienza con una sinovectoma y reseccin de las porciones distales de los tendones superficiales. Se toma un injerto libre del msculo plantar, que se sutura distal en una ranura del tendn flexor profundo y proximal en la palma de la mano con el mun de los tendones profundos (si es posible) (vase Tcnica de sutura, Cap. Mueca, fig. 7.59 a-g). 4. En caso de frecuentes roturas en las zonas 111 y IV se utiliza el tendn superficial intacto como motor para el tendn profundo roto. No es raro que ambos tendones tengan alteraciones necrticas y estn rotos (fig. 8.78). En estos pacientes se utiliza el tendn superficial del dedo adyacente cubital como motor (fig. 8.79). Las porsuperficial se reseccionan. cienes distales del 5' Cuando debido a en masa en la regin carpiano no baya ningn motor apropiado a disposicin, recomendamos una ampliacin de la incisin hasta la regin distal del antebrazo para tomar injertos li&tos se bres de los tendones flexores interponen en la palma de la mano (fig. 8.80). 6. Como tcnica de sutura en las zonas de transicin 1 1y 111 recomendamos una sutura de Kirchmeier modificada con 4-0 junto con una sutura continua de 6-0 (fig. 8.80, Anexo). Las suturas en las zonas proximales 111 y 1V se realizan segn las tcnicas de Pulvertaft o Brand (vase fig. 7.59 c-g).

Fig. 8.78 Representacin de una rotura de tendones superficialesy profundos en a s zonas I I y IV del dedo corazn. La porcin dista1 del FDS se resecciona, se transfiere e FDS del dedo adyacente (anular)y se sutura con e rnuin distal del FDP del dedo corazn.
2 Mscuio flexor comn digital superfcia III (FDS)
3 Msculo flexor comn digital profundo 1 1 (FDP) 4 Arco palmar superiicial

Nervio mediano

Reconstruccin de roturas de tendones flexores

Fig. 8.79 Representacin esquemtica de ia reconstruccin del FDP III mediante transferencia del FDP IV.

I 2 3 4

FDS III FDS IV FDP IV FDP I I

Fig. 8.80 Representacin esquemtica de u n injerto libre de ten.dn (porcin de tendn flexor tomada de la regin dista1 del antebrazo o del msculo palmar menor) en caso de rotura en masa de los tendones flexores en las zonas III o IV. 1 FDS lll
7. lnierto de tendn flexor tomado del antebrazo dstal

3 FDPIII

Anexo 1 : tcnica de sutura distal segn Kirchmeier (4-0) con adaptacin fina circular (6-0). Anexo 2: sutura proximal de Pulvertaft

Bibliografa
Kerschbaumer, F.: Chirurgische Eingriffe an der Hand bei rheumatischer Anhritis. In S. Pechlaner, H. Hussl, F. Kerschbaumer: Atlasder Handchiru ~ i eThieme, . Stuttgart (in Vorb.) Landsmeer, J. M. F.: Anatornical and functianal investigaiions on the articulation of the hurnan fingrrs. Acta Anat. (Basel) 25 (1955) 5-69 Lirtler J. W.: Restoration of the Oblique Retinacular Ligament. In Fournier. A,: L a Main Rhurnatisrnale. Expansion scentifique, Paris 1966 (p. 471) Sfannerfelt, L.: Total vrthrodesisof the wrist, Rheumatology 17 (1992) 116121 Msuli. H. C.: Meuli total wrist arthroplasty, Clin. Orthop. 187 (1984) 107 S\vanson. A. B.: Flexible implant arthroplasty Sor arthtic finger joints. J. Bone joint s u r : . (Arner) 54 (1972) 435

Tumores seos y de tejidos blandos


W. Winkelmann

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Reseccin de la clavcula

Indicacin
Tumores malignos de la clavcula sin participacin vsculonerviosa (fiz. 9.1).

Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Con una distancia de seeuridad de 112-1 cm con el tumor o la clavcula, se desinsertan en la parte dista1 la porcin clavicular del msculo deltoides v del msculo vectoral mavor. v , .* en la parte proximal el msculo esternocleidomastoideo y el msculo trapecio (fig. 9.2). Para mejorar la movilizacin se recomienda a continuacin la osteotoma medial de la clavcula, cuya situacin es dependiente de la extensin intrasea del tumor. La movilizacin lateral est dificultada por las uniones ligamentosas entre la clavcula y el poceso coracoides. por eso es recomendable realizar una osteotoma del proceso coracoides (fig. 9.3).

Posicin e incisin
El paciente se encuentra tunibado sobre la espalda con una elevacin ligera del lado afectado. La incisin cutnea comienza en el acromion, sigue el recomdo de toda la clavcula hasta el esternn y engloba la cicahiz de la biopsia.

Fig. 9.1 Tumor maligno de clavcula sin contacto con los grandes vasos o nervios.

Reseccin de la clavcula

Fig. 9.2 Con una distancia de seguridad con el tumor o con la clavcula se desinsertan progresivamente los msculos que se i n sertan en ellos.

1 Msculo delioides, porcin clavicular 2 Msculo pectoral mayor. porcin clavicular 3 Msculo esternocleidornastoideo

4 Msculo trapecio 5 Vena ceflica

Fig. 9.3 La movilizacin del tumor y de la clavcula se M i t a m la osteotoma medial de la clavcula y la asteotmia del proceso coracoides.

1 2 3 4 5 6

Mscuio deltoides, porcin clavicular Msculo pectoral mayor. porcin clavicular Msculo trapecio Msculo esternocleidomastoideo Proceso coracoides Tendn del msculo bceps braquial, cabeza corta

v.., ,+

'

. .

,317. i . .

.S

' . . ! 3 r -.l

9 Vena axiiar 10 Msculo subclavio 11 Ciavicuia, aitura de la osteotomia media1

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Tras la seccin circular de la cpsula articular de la articulacin acromioclavicular se puede luxar la clavcula en esta articulacin y se pueden desinsertar progresivamente -de nuevo con una distancia de seguridad con respecto al tumor- las uniones ligamentosas y el msculo subclavio de la cara dorsal (figs. 9.4, 9.5).

Fig. 9.4 Tras la luxacin de la ciavicula en la articulacin acromioclavicular se puede movilizar el fragmentoa resec cionaren sentido craneal y se pueden seccionar los componentes del ligamento coracoclavicular.

1 Msculo deltoides, porcin clavicular 2 Msculo pectoral mayor, porc~n clavicular 3 MScuio esternocleidornastOideO '4 Msculo subclavio 5 Vena axilar 6 coracobraaulal . Miisc1110 ~-~~ 7 ~sculo pectoral menor
~

8 Cpsula articular del hrnero 9 Msculo supraspinoso 10 Proceso coracoides. supetf cie de osteotornia 11 Cara articular de la clavcula 12 Llgarnento coracoclavicular

Reseccin de la clavcula
Reconstruccin
No es necesario hacer un puente. El defecto profundo se cierra simplemente mediante suturas de adaptacin musculares entre las porciones claviculares del msculo deltoides y del msculo pectoral mayor y el msculo trapecio (fig. 9.6).

Fig. 9.6 Cobertura muscular del defecto profundo de la herida mediante suturas musculares de adaptacin.
1 Msculo trapecio 2 Msculo deitodes, porcin clavicuar 3 Msculo pectoral mayor, porcin claviculai 4 Msculo eslernocleidornaslo~deo

Riesgos y complicaciones
Lesin de la arteria y verla subclavias o del plexo braquial.

Tratamiento postoperatorio
Vendaje de Gilchrist hasta la conclusin de la cicatrizacin, es decir, unas 2-3 semanas. Es posible una terapia de ejercicios teraputicos precoz.

Mtodos alternativos
Ninguno.

: 1

4 Fig. 9 5 Continuacin de la movilizacin del tumor y de a clavcula medanie la seccin del msculo subclavio.
1 wkadoslbdavio

2 wkado pectwal mayor, porcin clavicular 3 mMtoids, paan davicular C Rnzsomramdg. s u de osteotoma

9. Tumores seos y de teiidos blandos

Reseccin de la escpula

Indicacin
Tumores malignos en la escpula (fig. 9.7).

Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Tras la preparacin subcutnea se expone toda la regin escapular. Con una distancia de seguridad con la escpula se desinsertan los msculos superficiales, es decir, el msculo trapecio, el msculo deltoides y el msculo redondo mayor (fig. 9.9)

Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre el abdomen con un cojn baio el trax; la extremidad superior del lado afectado debe poder ser movida libremente. La incisin cutnea transcurre a lo largo de la cresta y el borde media1 de la escpula (fig. 9.8). La incisin engloba a la cicatriz de la biovsia.

Fig. 9.7 Tumor maligno de escpula

Fig. 9.8 Posicin e incisin.

Reseccin de la escpula

Fig. 9.9 Tras la luxacin de la clavicula en la articulacin acromio clavicular se puede movilizar el fragmento a reseccionar en sentido craneal y se pueden seccionar los componentes del ligamento coracoclavicular.

1 Msculo trapecio 2 Msculo deltoides gran 4 Msculo redondo mayor

5 Msculo redondo menor 6 ~usculo infraespinoso 7 Msculo romboides mayor

iig. 9.10 Desinsercin o seccin de los msculos profundos.

1 Msculo trapeciu
2 Msculo deltoides 3 Msculo redondo mayor 4 Msculo cerrato posterior inferior

5 Msculo gran dorsal

6 Msculo romboides mayor 7 Msculo infraespinoso 8 Msculo redondo menor

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Se contina con la desinsercin media1 de los msculos profundos, es decir los msculos romboides mayor y menor. En el ngulo inferior de la escpula se desinsertan el msculo serrato anterior y la porcin que se origina en l del msculo gran dorsal. Los msculos infraespinoso y redondo menor suelen formar la capa muscular dorsal y dorsolateral que limita el tumor; estos msculos permanecen con el fragmento a resecciouar, y se seccionan despus en un punto cercano al brazo (figs. 9.10 y 9.11) Se puede elevar la escpula desde caudal, y se puede seccionar progresivamente el msculo serrato anterior en direccin caudo-craneal, despus de lo cual se puede girar toda la escpula hacia craneolateral. Se osteotomiza la apfisis coracoides. El msculo subescapular forma la capa muscular interior del tumor, y permanece junto con el segmento que se reseca. Tras seccionar cerca de su insercin los msculos redondo menor, infraespinoso y subescapular, as como la seccin cercana al origen d e l a cabeza larga del msculo trceps braquial, se expone la porcin inferior de la cpsula articular. Comenzando por la porcin caudal se secciona la cpsula articular del hombro, conservando en la regin craneal la mayor parte posible del manguito de los rotadores, as como el tendn largo del bceps, para la refijacin posterior. Tras la seccin de la cpsula articular de la articulacin acromioclavicular, se puede luxar la escpula en esta articulacin, y se extirpa.

Fig. 9.1 1 Tras la osteotoma de la apfisis coracoides se extrae la escpula en sentido lateral, para la seccin de los msculos profundos. Mscub deltoides Msculo trapecio Msculo elevador de la escpula Msculo romboides menor 4 Msculo romboides mayor 5 Msculo serrato anterior 6 Msculo gran dorsal 7 Msculo redondo mayor 8 Msculo pectoral menor 9 Msculo coracobraquial
1
2 3

10 Proceso coracoides (osteotomizadopor 11 Netvo axilar 12 Arteria, vena, nervio subescapular 13 Msculo infraespinoso 14 Msculo redondo menor 15 Msculo subescapular 16 Borde medial de la escpula

la base)

Reseccin de la esc~ula
Reconstruccin
El brazo se f i j a de nuevo a l a clavcula lateral mediante e l
manguito de los rotadores y l a cpsula articular, as como e l largo tendn del bceps y e l coracoides osteotomizado. L a s porciones conservadas de l a musculatura del hombro se suturan entre ellas o con l a pared torcica de manera adaptativa (figs. 9.12, 9.13).

Fig. 9.12 Las porciones conservadas de la cpsula articular y el manguito de los rotadores sirven para fijar el brazo a la clavcula o a tejido blando cercano.
1 2 3 4 5

Cpsula afiicular del hrnero Cara articular de la clavcula Proceso coracoides (osteotomizado) Msculo subescapular Msculo infraespnoso 6 Msculo supraespinoso

Msculo pectoral menor Msculo serrato anterior Msculo trapecio Msculo delioides 11 Tendn del msculo biceps braquial, cabeza larga
7 8 9 10

Fg. 9.13 Refijacin de los msculos conservados del hombro, as c a n o del proceso coracoides.
1 Msculo Moides 2 Msuilo infraespinoso 3 Mxxb redondo menor OMimlb%ilese@Uk

5 6 7 8

Msculo trapecio Msculo redondo mayor Msculo gran dorsal Msculo rornboides mayor

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Riesgos y complicaciones
Lesiones de la arteria o vena axilar, as como del plexo braquial. Los tumores malignos de la escpula tienen a menudo una gran extensin extrasea. Una mayor reseccin slo es posible si se resecciona la escpula con los msculos cercanos, especialmente el msculo subescapular, el msculo infraespinoso y el msculo supraespinoso, as como las porciones ligamentosas cercanas a la articulacin. El riesgo de la apertura del tumor se encuentra sobre todo al intentar conservar porciones de la escpula y de la articulacin. Desde el punto de vista funcional esto no representa una mejora marcada con respecto a la reseccin total de la escpula.

Tratamiento postoperatorio
Vendaje de Gilchrist durante 2-3 semanas, es decir, hasta que concluya la curacin de la herida.

Mtodos a l t e r n a t i ~ 0 ~
Ninguno,

Reseccin intraarticular distal del radio

Reseccin intraarticular distal del radio

Indicacin
Tumores malignos en el radio distal sin participacin de la mueca (fig. 9.14).

Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. Segn la localizacin de la cicatriz tras la biopsia se efecta la incisin en la cara radial del antebrazo distal (fig. 9.15).

Fig. 9.14 Tumor maligno del radio dstal sin participacin de a eca.

rrill

g. 9.15 Posicin e incisin

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Qu tendones y mscu'os se pueden en la regin dista1 del antebrazo depende de la extensin del tumor y del abordaje para la biopsia. Tras la incisin longitudinal de la fascia del antebrazo se expone el retinculo extensor. Se inciden longitudinalmente los compartimientos o las vainas de los tendones no afectados macroscpicamente para que se puedan mover libremente los tendones (fig. 9.16). Las alteraciones cicatriciales permanecen bsicamente en resecciones posteriores; esto significa tambin que en ocasiones se deben reseccionar porciones de tendones (fig. 9.17). Deend di en do de la extensin del tumor tambin se tienen que reseccionar porciones de la articulacin de la mueca o de los mfiSCu~os extensores o flexores de los dedos. La osteoto. ma proximal del radio se realiza dependiendo de la extenEl radio se disecciona progresivasin intrasea del mente en sentido distal. Se mantiene todo lo que se pueda de la cpsula articular de la articulacin radiocarpiana y de los ligamentos articulares cercanos (figs. 9.17, 9.18).

Fig. 9.16 Se deben reseccionar las porciones de los tendones extensores cercanas a la cicatriz de la biopsia.

Tendn del msculo abducior largo del pulgar y del extensor corto del pulgar 4 Tendones de los msculos primer y segundo radial externo 5 Tendn del msculo extensor iargo del pulgar
3

2 Arteria radial. venas satlites

Nervio radial, rama superficial

Fig. 9.18 El radio dista1 se luxe en la articulacin radiocarpiana. Junto a l se reseccionan ei msculo pronador cuadrado y porciones de los msculos flexores de los dedos.
1 Newio radial, rama supeiticial 2 Tendn del msculo primer radial externo 3 TendOn del msculo braquionadial
4

Tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del ~ulaar

Radio Msculo Dronador cuadrado

Reseccin intraarticular dista1 del radio

Fig. 9.17 Incisin en la regin de la musculatura flexora de los dedos y d e la mueca.


1 2 3 4 5 6 7 8

Nervio radial. rama superficial Neniio medano Arteria radial, venas satlites Tendn del msculo abductor largo del pulgar y extensorcorto del pulgar Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo braquorradial Tendn del msculo prmer radial exierno Tendn del msculo segundo radial externo

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Reconstruccin
Para puentear el defecto seo tras la reseccin del radio distal resulta apropiado el peron proximal, ya que la cara m i cular de la cabeza del peron se adapta anatmicamente a la cara articular del carpo. Cuando exista la posibilidad, se debe realizar un trasplante del peron con pedculo vascular. La reconstruccin de la cpsula articular se efecta entre las porciones conservadas de la cpsula articular de la mueca con las porciones cpsulo-tendinosas de la cabeza del peron. Los tendones preparados anteriormente se disponen anatmicamente y se fijan de forma adaptativa; los tendones seccionados anteriormente se vuelven a suturar (figs. 9.19, 9.20).

Fig. 9.19 Estado tras la reseccin dista1 intraarticular del radio. Para cubrir el defecto resulta apropiado e peron proximal con su cara articular de la cabeza del peron.
1 Cpsula articular 2 Cara articular del cavo 3 Cubito
4 Radio

Reseccin intraarticular distal del radio


Riesgos y complicaciones
-

Tratamiento postoperatorio
Escayola del brazo a la mano durante 6 semanas~

Al efectuar la biopsia de la regin distal del radio resulta imposible no contaminar uno o dos tendones. El riesgo de apertura del tumor en la reseccin consiste en no reseccionar la regin tendinosa contaminada junto con el tumor, es decir, hay que reseccionar junto con el tumor tendones o porciones de tendones.

alternativas ~ ~

Amputacin proximal del antebrazo.

Fig. 9.20 E peron proximal con pedculo vascular se adapta al defecto y se realizan microanastomosis arteriales y venosas con la arteria radial y una vena satlite.
1

2 3
4

Peron proximal autlogo con pedculo vaSCUlar Anastomosis arteriales y venosas Cara aiticular de la cabeza del perone Cara articular del carpo

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Reseccin segmental del cbito proximal

Indicacin
Tumores malignos en el cbito proximal sin participacin de la articulacin (fig. 9.21).

Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. El brazo afectado se puede mover libremente. La incisin de la piel se extiende desde el olcranon a lo lxgo del cbito y englobala cicatriz de la biopsia (fig. 9.22).

Fig. 9.21 Tumor maligno en el cbito proximal.

Fig. 9.22 Posicin e incisib,1.

Reseccin segmental del cbito proximal


Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Tras la incisin de la fascia del antebrazo se expone el nerv i o cubital y se toma con un hilo. C o n una distancia de seguridad con respecto a l tumor se planea l a seccin de los msculos (fig. 9.23). Mientras sea posible se cuidan las ramas musculares del nervio cubital, as como l a arteria cubital y las venas satlite. L o s lmites para l a reseccin sea se determinan con dependencia de l a extensin intrasea del tumor (fig. 9.24).

Fig. 9.23 La desinserc~nmuscular del cbito tiene en considera cin el crecimiento extraseo del tumor.
*

1 Msculo ancneo 2 Cbito 3 Nelvio cubital


4 Msculos flexores, cabeza comn

Fg.9.24 Diseccin dorsolateral. Las ramas del nervio cubital se Xnsetvan si es posibie. Las aiteriolas que irrigan el tumor, as
a r c o los vasos venosos, se ligan y seccionan meticulosamente. t.iel fragmento que se resecciona quedan todas las paries musxiars :/ b e a s que cubren el tumor por todas sus caras.

1 Mscuio cubital anterior


2 Msculo flexor comn digital

3 Afieria Y vena cubitai

5 Cpsula ariicular 6 Msculo ancneo 7 Nelvio cubital

Olcranon

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Tras la realizacin de las dos osteotomas del cbito y la seccin de la membrana intersea, as como del ligamento anular del radio, se puede extraer el segmento reseccionado junto con las porciones musculares anexas en sentido lateral (fig. 9.25).

Fig. 9.25 Preparacin dorsomedial. Tras realizar la osteotoma proximal y dista1 del cbito, y la seccin de la membrana intersea y del ligamento anular del radio, se puede ladear el fragmento res=cionado en sentido lateral.
1 Msculo cubital anterior
2 Msculo flexor comn profundo de los dedos 3 Membrana intersea 4 Radio
5 Lioamento anular del radio - < ~
~

6 Msculo ancneo 7 Msculo supinador

Reseccin segmental del cbito proximal


Reconstruccin
El defecto seo se puede salvar con hueso propio u homlogo, que se fija proximal y dista1 mediante placas de osteosntesis o bandas de tensin (fig. 9.26). El periostio primario movilizado y los msculos desinsertados del cbito se suturan entre ellos tras el trasplante del hueso (fig. 9.27).

Fiy. 9.26 Trasplante sea para el defecto mediante un injerto alognico cortado adecuadamente.
1 Injerto alognico 2 Msculo cub~tal anterlor

3 Msculo ancneo

Fig. 9.27 El hueso trasplantado debe estar cubierto en todas sus caras por musculatura bien irrigada.

1 Msculos flexores, cabeza comn 2 Msculo ancneo

Riesgos y complicaciones
En caso de extensin extrasea del tumor en direccin al radio. hay riesgo de abrir el tumor. Si fuera necesario se tienen que reseccionar fragmentos del radio.

Tratamiento postoperatorio
Escayola desde el brazo a la mano durante 6 semanas.

Mtodos alternativos
Amputacin proximal del antebrazo o exarticulacin del codo.

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Reseccin intraarticular del hmero distal

Indicacin
Tumores del hmero distal malignos, sin participacin de la articulacin del codo (fig. 9.28).

Posicin e incisin
El paciente se encuentra tumbado sobre la espalda. La extremidad afectada se sita sobre una mesa para brazos. La incisin de la piel transcurre ventrolateral, comenzando en la fosa cubital, engloba la cicatriz de la biopsia y se extiende hasta la regin proximal del brazo (fig. 9.29).

Fig. 9.28 Tumor maligno del hmero dist articulacin del codo.

Fig. 9.29 Posicin e incisin,

Reseccin intraarticular del hmero distal


Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Tras incidir la fascia, se busca la vena ceflica y se disecciona a lo largo de todo su recorrido. La biopsia se realiza generalmente a travs de la porcin lateral del msculo bceps braquial o a travs del msculo braquial. La regin muscular afectada debe permanecer junto con el fragmento a reseccionar. Ms distal se expone el nervio radial y se mantiene apartado, as como el nervio cutneo externo del antebrazo (fig. 9.30). La diseccin del msculo bceps braquial se resliza de fonna roma y aguda; ste se mantiene medial. Ms lateral se desinserta el msculo braquiomdial del septo intemuscular lateral. La cpsula articular de la articulacin del codo se puede exponer completamente y se abre. Proximal a ella se libera el hmero subperistico, dependiendo de la extensin del tumor (fig. 9.31). Ms medi2 se diseccionan la arteria braquial, la vena baslica, el nervio mediano y el nervio cubital. Tras la osteotoma del hmero se puede movilizar mejor el segmento distal. Para ello se ligan y seccionan las artenolas y vasos venosos de la regin del tumor. En la cara dorsal se puede liberar, con una distancia de seguridad con respecto al tumor, el msculo trceps braquial (fig. 9.32). La movilizacin de la regin a reseccionar se que se puerealiza progresivamente en sentido ventral da alcanzar la cpsula dorsal de la articulacin del codo y se pueda seccionar (fig.

Fig. 9.30 Dependiendo de IaJocalizacin de la cicatriz tras la biopsia hay que decidir qu porciones del msculo bceps braquial se tienen que extirpar con la reseccin.

2 Msculo braquiorradial 3 Nervio radial

Msculo bkeps braquial

Nervio cutneo externo del antebrazo Vena ceflica

FQ. 9.31 Debido a la radicaiidad oncolgica,permanece el mscu lo biaquial en toda s u longitud junto con la zona a reseccionar. La cpsula articular est abierta en la zona ventrai; proximal a ella se

Msculo bceps braquiai MsCU'o braquiOnadial Septo interrnuscular lateral


braquiai

5 6

Tepresenta la altura de la osteotoma del hmero.

Nervio radial Nervio cutneo externo del ante brazo 7 Trclea del hrnero

9: Tumores seos y de tejidos blandos

Fig. 9.32 Tras realizar la osteoioma proximal del hmero se puede movilizar e segmento a reseccionar ventral y distalmente, para lo cual se ligan y seccionan ias arteriolas y vasos venosos de la regin del tumor. Tambin permanecen en el fragmento a reseccionar, por motivos de seguridad, porciones de la musculatura del trceps braaual.

1 Mscuio biceps braquial 2 Musculo braquiorradial

3 Msculo braquial tnceps braquial A'eria braquia" vena basilica'

6 Neivio cubital 7 Proceso coronoides del cbito 8 Neivio radial

medano

F<! 9.33 r I a ~ j ,.-i , t; ~c. 2e Irz ,-d e:, QdL <;pueda seccionar
1 Msculo braquial
2 Msculo braquionadial

:ic

.f.~ s ( i . :,o . ~!..::e;ior.;i~cii .~l 3.1 CL

:-

2~:;c 0q~:a :;[,>

3':J~liYd ) :>e

3 Msculo triceps braquial 4 Cpsula ariicular


5 Proceso coronoides del cbito

6 Cabeza del radio

Reseccin intraarticular del hmero distal


Reconstruccin
La reconstruccin se efecta mediante una artrodesis de reseccin utilizando hueso autlogo u homlogo o mediante una pi-tesis especial para tumores. Las ~rtesis vara tumores son generalmente prtesis de bisagra, cuya parte distal se fija en el cbito (fig. 9.34).Tanto la artrodesis de reseccin como tambin la prtesis para tumores deben estar bien cubiertas por musculatura bien vascularizada, para lo cual se utilizan los msculos distales del brazo que se han conservado (fig. 9.35).

Fia. 9.34 Reconstruccin del defecto mediante una ortesis esoe

Msculo trcews brauuial Olcranon

Proceso coronoides del cb~to

madapiaiivasde los msculos distales del brazo conse~ados.

Fig.9 . 3 5 CuMknto toial de la prtes~s para tumores mediante su-

1 2

Msculo bceps Msculo braquial

3 4

Msculo braquiorradial Prtesis para tumores

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Riesgos y complicaciones
Debido a su situacin cercana al hueso, se corre el riesgo de lesionar el nervio radial durante la diseccin, pero tambin hay riesgo de abrir el tumor. Por eso se debe aclarar antes de la operacin mediante las imgenes si resulta ms seguro sacrificar el nervio radial en beneficio de la radicalidad oncolgica.

1!

Tratamiento postoperatorio
Escayola del brazo en caso de artrodesis de reseccin; su duracin se determina dependiendo de la estabilidad primaria y de la formacin sea. Si se utiliza una prtesis para tumores apenas es necesaria una inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist hasta la conclusin de la curacin de la herida.

Mtodos alternativos
Amputacin proximal del brazo.

Reseccin intraarticular proximal del brazo

Reseccin intraarticular proximal del brazo

Indicacin
Tumores malignos proximales del hmero, sin compromiso articular (fig. 9.36).

Colocacin y abordaje
Se sita al paciente sobre la espalda. La incisin cutnea transcurre en la cara anterior del hmero proximal, y engloba'la cicatriz de la biopsia diagnstica. Si se planea la reconstruccin con la clavcula hornolateral (ver a110 puede alargarse la incisin cutnea en sentido medial, a lo largo de la clavcula (fig.9.37).

Fig. 9.36Tumor maligno proximal del hmero, sin compromiso articular.

ala b Para la prtesis y transposicin del peron.

Fig. 9.37 Cdccaciin y abordaje, a Para la transposicin de la clald-

9. Tumores seos y de tejjdos blandos


Tcnica quirrgica
Reseccin tumoral
A continuacin se expoiie la vena ceflica en todo su reco-

Los tumores proximales del hmero poseen generalmente una gran extensin medial extrasea, por lo que hay que cuidar que no se abra el tumor durante la diseccin de las aiterias y venas circunflejas humerales anterior y posterior. En los tumores ms distales ocurre lo mismo durante la diseccin de la arteria y vena humeral profunda. Si se ha planeado realizar una reconstruccin posterior con peron, resultan apropiadas para las anastomosis vasculares las ramas arteriales y venosas proximales (fig. 9.40).

mdo; diseccin romay aguda entre los msculos deltoides y la porcin clavicular del pectoral mayor, y se exponen en la profundidad el origen en la apfisis coracoides y en el hmero proxirnal de los msculos correspondientes. Los msculos se seccionan con una distancia de seguridad con respecto al tumor, se suietan con sutura v se sostienen en sentido medial (figs. 9.38 y 9.39). Las ramas venosas y arteriales de las arteriaslvenas axilares y braquiales que se dirigen al hmero proximal o al tumor se exponen, se ligan y se seccionan de forma aislada.

Fig. 9.38 Abordaje entre el msculo deltoides y a porcin clavicular del msculo pectoral mayor, cuidando a vena ceflica.
1 2 3

Msculo deltoides Msculo ectora mayor, porcin clavicular Vena vefalica

Reseccin intraarticular proximal del brazo

Fig. 9.39 Las porciones anteriores y laterales del msculo deltoides permanecen normalmente junto al fragmento a reseccionar. Se seccionan los msculos mediales del hmero guardando una distancia de seguridad con el tumor.

1 Mscuio deitoides 2 Msculo pectoral mayor,

4 Msculo bceps braquial, cabeza larga


5 Msculo biceps braquial, cabeza corta

Porcin ciavicuiar 3 Msculo pectoral menor

6 Vena ceflica

bmquial, cabeza corta, y del msculo coracobraquial del proceso se pueden exponer los m,jscu[os bid^ a espacial con el tumor. hay que tener cuidado en la bsecn y ligadura de las arieriolas y vasos venosos proximaes del tunor.

=
Fg.9.40

Tras liberar los tendones de origen del msculo bceps

1 Proceso coracoides 2 Cabeza coda del msculo bceps

braquial, msculo coracobraquial


biceos braQuial, cabeza larga

~~$~

~~~~~~~~

6 Msculo pectoral menor 7 ~mero 8 Paquete vscuio-nervioso 9 Arteria circunfleja anterior del hmero 10 Arteria y vena humeral profunda

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Ms proximal se disecciona en sentido distal la porcin infraclavicular del plexo braquial en conjunto con la vaina de tejido coujuntivo que le rodea. Debido a la estrechez espacial con el hmero proximal y, por tanto, con el tumor, se tiene que exponer el nervio axilar lo ms distal posible y se secciona. Independientemente de la expansin tumoral proximomedial extrasea, se seccionan de Soma transversal el msculo subescapular y la cpsula articular, por lo que se abre la articulacin del hombro. La osteotoma del hmero se realiza dependiendo de la extensin intrasea del tumor (fig. 9.41). El fragmento a reseccionar se puede abatir, de forma que los msculos que nacen dorsomedial o dorsal en el hmero se pueden exponer y seccionar con una distancia de seguridad con el tumor, de distal a proximal. Generalmente se pueden conservar las porciones posteriores del msculo deltoides. Para la reconstruccin muscular posterior se deberan conservar tambin, si es posible, los msculos del hombro que fosman los manguitos rotadores desde proximal y dorsal. Tras la seccin de las porciones dorsales de la cpsula articular, as como del tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial (cerca de su origen), se puede extirpar el fragmento (figs. 9.42, 9.43).

Fig. 9 . 4 1 De la porcin infraclavicular del plexo braquial slo se asla el nervio axilar. Normalmente tiene que ser seccionado. La cpsula articular se desinserta cerca de la escpula. Se marca la altura de la osteotoma dista1 del hmero.
1 Cabeza del hmero 2 Cpsuia ariicuar 3 M~sculo bceps braquial, cabeza corta

Fig. 9 . 4 3 Para la reconstruccin funcional deberan conservarse todas las porciones posbles del manguito de los tendones rotadores. Debido a que a s ramas del nervio axilar transcurren cercanas al tumor, se tiene que seccionar el nervio.
1 2 3 4

Msculo coracobraquial Vena ceflca 5 Paquere vsculo-nervioso 6 Nawio axilar 7 MLsculo ticeps braquial, cabeza iarga I b!sculo bceps braquial. cabeza corta 2 MLsculo redondo mayor y msculo gran dorsal
4

Msculo deltoides Tendn de la cabeza larga del msculo bceps braquial Msculo supraespinoso Msculo infraespinoso

5 Msculo redondo menor 6 Cabeza lateral del msculo trceps braquial 7 Msculo braqual 8 Msculo bceps braquial, cabeza larga 9 Msculo trceps braquial. cabeza medial

10 11 12

Paquete vsculo-nervioso Msculo bceps braquial. cabeza coria Nervio axiiar

Reseccin intraarticular proximal del brazo

Fig. 9.42 Tras realizar la osteotoma del hmero, se puede abatir el fragmento a reseccionar tras la seccin progresiva de o s msculos que se insertan medial y dorsal al hmero. Msculo deltoides Msculo subescapular Msculo redondo mayor Mscuio gran dorsal Cabeza larga del msculo trceps braquial Cabeza lateral del msculo triceps braquial Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraquial 8 Cabeza larga del msculo bceps braquial 9 Hmero 10 Nervio radial
1 2 3 4 5 6 7

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Reconstruccin
L a disposicin anatmica tras l a reseccin p r o x i m a l intraarticular del hmero (fig. 9.44) es apropiada para distintos mtodos de reconstruccin que tendrn una funcionalidad posterior parecida.

..

Fig. 9.44 Situs tras la reseccin proximal intraariicular del hmero.

glenoidea 1 Cav~dad
2 Tendn de la cabeza larga del

msculo bceps braquial


3 Proceso coracoides . 4 Cabeza breve del msculo

7 Msculo deltoides 8 Cabeza larga del msculo trceps braquial 9 Cabeza lateral del msculo trceps braquial

bceps braquial Msculo coracobraquial 5 Msculo supraespinoso Msculo infraespinoso 6 Msculo redondo menor

10 11 12 13 14

Msculo redondo mayor Hrnero Neivio radial Paquete vasculo-netvioso Msculo subescapular

Fin. 9.45 ~o~ -~ ~- a-c Laniacin de la ortesis Dara tumores se realiza con ayuda de un tubo de Trevira, e l cual se sutura proximal a las porciones conservadas de la cpsula ariicular, as como al manguito de los tendones rotadores.
~ ~

1 Tubo de Trevira 2 Msculo subescapular

3 Cavidad genoidea 4 Msculos supraespinoso e infraespinoso 5 Prtesis especial para tumores (MUTARS)

Reseccin intraarticular proximal del brazo


Prtesis para tumores (sustitucin aroximal del hmero, MUTARS)
L a fijacin permanente de 10s msculos del hombro Y del brazo que se han conservado en una prtesis para tumores es problemtica. Por este m o t i v o utilizamos nosotros un tubo de Trevira que se f i j a p r o x i m a l e n l a cpsula articular conservada y recubre estrechamente l a prtesis para tumores (fig. 9.45). Sobre este tubo de Trevira, muy resistente a los

desgarros, se puede refijar la

en capas (figs.

9.46, 9.4,).

Fig. 9.46 Los msculos conservados se fijan al tubo de Trevira.

1 Tubo de Trevira 2 Msculo supraespinoso

3 Msculo infraespinoso
.4 Msculo redondo menor 5 Cabeza corta del msculo

6 Msculo subescapular 7 Msculo gran dorsal 8 Cabeza lateral de msculo trice braquial 9 Msculo deltoides

bceps braquial Msculo coracobraauial

g. 9.47 La prtesis para tumores est completamente cubierta por la musculatura.

1 Tubo deTrevira 2 Cabeza corta del msculo

4 Msculo pectoral mayor 5 Cabeza larga del msculo bceps

bceps braquiai
3 Musculo coracobraquial

braquia
6 Msculo deltoides

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Trasplante de peron con pedculo vascular
S i se pretende realizar una reconstruccin biolgica resulta apropiado un trasplante de peron proximal, autlogo, c o n pedculo vascular. Se sita su cara articular de l a cabeza del peron e n l a cavidad glenoidea, y e l extremo dista1 se f i j a a l hmero mediante una osteosntesis c o n placa. L a s anastomosis microvasculares las realiza un cirujano vascu-

lar, La refijacin

puede realizar c o n e l periostio o con e l hueso (figs.

de los msculos del hombro y del brazo se 9.48,

9.49).

Fig. 9.48 Trasplante del peron con pediculo vascular para salvar el defecto seo.
1 2 3 4 5 6

Peron Anastomosis vasculares Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraqu;al Msculo gran d o ~ l Msculo subescapular

7 8 9 10 11 12

Msculo supraespinoso Msculo inraespinoso Msculo redondo menor Msculo deltoides Cabeza lateral del msculo triceps braquial Hmero

-- --.
Fig 9.49 Reii~acion de los rnusculos sobre el inlerto de perone
1 Peron 2 ~sculo bceps braquial, cabeza corta 3 Msculo coracobraquial
4 Msculo pectoral mayor 5 ~scuo bceps braquial, cabeza larga 6 Msculo deltoides

Reseccin intraarticular proximal del brazo


Clavcula por hmero segn Winkelmann

Otra reconstruccin biolgica consiste en salvar el defecto con la clavcula ipsilateral. Tras prolongar la incisin cutnea sobre la clavcula en direccin al esternn, se liberan todos los msculos que se originan o se insertan en la clavcula, dejando una pequea porcin muscular sobre la clavcula. Hay que tener cuidado en la cara posterior de la clavcula, ya que se encuentran en esa zona grandes vasos venosos. El msculo subclavio permanece completo junto con la clavcula. En la zona media1 se abre la articulacin esternoclavicular y se expone subperistica la porcin de la clavcula prxima al esternn. La osteotoma de la clavcula se realiza lo ms cerca de la ahculacin como sea posible, con proteccin mediante una palanca de Omn (figs. 9.50-9.53).

Tras la seccin de las uniones ligamentosas entre la clavcula y la primera costilla se puede movilizar la clavcula de medial hacia lateral. La clavcula se tiene que rotar en sentido dista1 en la articulacin acromioclavicular; hay que prestar atencin a conservar todo el tejido blando lateral que sea posible en esta regin, ya que a partir de l se realiza la vascularizacin de la clavcula. La rotacin se limita mediante el proceso coracoides o bien por el ligamento coracoclavicular. Es recomendable escindir el proceso coracoides cerca de la base tras la diseccin subpenstica (figs. 9.51, 9.53).

La clavcula girada unos 90 grados en la articulacin acremioclavicular se une al hmero mediante una placa de (figs. 9.54, 9.55).
Los msculos del hombro y del brazo se pueden refijar al tejido blando que rodea la clavcula o bien al hueso mismo. El defecto que deja la clavcula se cubre con suturas adaptativas entre la porcin clavicular del msculo pectoral mayor, as como el msculo esternocleidomastoideo y el msculo trapecio (figs. 9.55-9.57).

Fig. 9.50 Preparacin de la

clavcula.
1 Clavcula 2 Msculo pectorai mayor, porcin clavicular 3 Msculo trapecio, porcin clavicuiar 4 Msculo deltoides, porcin acromial 5 Msculo deltoides 6 Cavidad glenoidea 7 Msculo supraespinoso 8 M~%uio infraesoinoso

Msailo bceps braquial, cabeza cui i d Msailo mawbraquial Msado redondo mayor Paquete vsculo-ne?boso 7s *iimiobi-s braouial. cabeza lartia 11 12 13 14

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Fia. 9.51

Para aarantizar la vascularizacin de la clavicula se man-

1 Glavicua

10 Vena braauial

cio no se secciona. Tras la diseccizn subperistica se realiza la reseccin cercana a a base del proceso coracoides. Hay que f e ner cuidado en la diseccin con las grandes venas que transcurren bajo la clavcula.

mayor Vena suprascapuar


5 Vena axilar p , c e s o ,oracoides 7 Cavidad glenoidea 8 Msculo subescapular 9 Msculo bceps braquial, cabeza corta

cabeza larga
13 Msculo redondo menor
14 Msculo infraespinoso 15 Msculo supraespinoso

16 Msculo deltoides 17 Msculo trapecio 18 Vena cefca

Msculo coracobraquial

Fig. 9.52 La osteotoma media1 de la clavcula se realba inmediata a la cara articular esternal.
1 Osteotomia cercana a a ariiculacin de la clavcula

Fig. 9.54 La clavicula se ha rotado distalrnente unos 90 grados en F la articulacin acromioclavicular y se fija temporalmente al hrnero con un alambre de Kirschner.
1 Msculo deltoides 2 Msculo subclavio 3 Msculo subescapular 4 Msculo redondo mayor 5 M~ISCIIIO trauecic .

i'

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I 11,

Msculo coracobraquial 9 Msculo bceps braquial, cabeza larga 10 Vena ceflica 11 Paquete vsculo-nervioso 12 Venas suprascapulares 1 3 Articulacin acromioclavicuiar. cpsula articular

Reseccin intraarticular proximal del brazo

1 Clavicula

2 Osteotoma prxima a la articulacin


'

3 Msculo esternocleidornastoidm 4 Msculo ~ectorai mayor, ~orcin clavicular 5 Vena axiiar 6 Vena cefalica 7 Vena braquiai 8 Cavidad glenoidea 9 Proceso coracoides (osteotomizado) 10 Msculo subescapuar 11 Msculo redondo mayor 12 Cabeza iarga del msculo triCePS braquial 13 Msculo redondo menor 14 Msculo infraespinoso 15 Msculo supraespinoso 16 Acrornion 17 Msculo trapecio 18 Msculo subclavio

Fig. 9.53 Osteotoma medial d e la clavcula. El proceso coracoides se resecciona cerca de su base.

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Fig. 9.55 Osteosntesis con placa entre la clavcula y el hmero. Refijacin muscular de los msculos profundos.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Msculo deltoides Msculo infraespinoso Cabeza lateral del msculo triceps braquial MSCUIO subclavio Msculo subescapular Msculo redondo mayor Cabeza coria d e msculo bceps braquial Msculo coracobraquial Cabeza larga d e msculo bceps braquial Msculo pedoral mayor, porcin clavicular Msculo esternocledomastoideo Msculo trapecio Articulacin acromioclavicular, cpsula articular Esponjosa autoga

Reseccin intraarticular proximal del brazo

Fig. 9.56 Refijacin muscular de los msculos superiiciales.


1 Msculo deltoides 2 Msculo biceps braquial, cabeza larga 3 Msculo biceps braquial, cabeza coria 4 5 6 7

Msculo coracobraquial Msculo pectoral mayor, porcin clavicuar Msculo estemocleidomastoidea MCsculo trapecio Paquete vscuio-nervioso

Fig. 9.57 Cierre de la piel tras la operacidn clavcula pro hrnero

9% Tumores seos y de tejidos blandos


Riesgos y complicaciones
En caso de extensin extrasea grande del tumor es posible abrir el tumor al diseccionar los vasos proximales. Hay posibilidad de lesionar la vena axilar al diseccionar la clavcula. Deben cuidarse meticulosamente las ramas artenales y venosas que se dirigen a la clavcula desde lateral para garantizar la vascularizacin del hueso hasta la porcin esternal. Se tiene que comprobar la vascularizacin en la esponjosa del extremo esternal de la clavcula. Dado el caso, se tiene que reseccionar un fragmento del hueso de la clavcula. En la reconstruccin con una prtesis para tumores se corre el riesgo de una luxacin de la prtesis si el recubrimiento muscular no es suficiente. Se acostumbra a colocar la cabeza de la prtesis con una retrotorsin de 40-60 grados. En el caso del peron con pedculo vascular se puede producir una alteracin de la vascularizacin por un atrombosis de las pequeas venas. El trasplante tarda ms en cicatrizar, pero no pierde resistencia. La clavcula no es tan estable de forma primaria como el hmero proximal, por lo que puede fracturarse fcilmente. Slo tras unos meses se adapta la clavcula a la nueva situacin de carga. Este hecho es especialmente importante en pacientes con una poliquimioterapia postoperatoria de vanos meses de duracin.

Tratamiento postoperatorio
En caso de la reconstruccin con prtesis es suficiente una inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist durante 4 semanas. Tras dos semanas se pueden realizar movimientos pasivos dirigidos. En caso de una reconstruccin con peron, la inmovilizacin con el vendaje de Gilchrist depende de la curacin sea. Es posible realizar ejercicios pasivos dingidos tras dos semanas si la osteosntesis es estable. La duracin de la inmovilizacin con una escayola en abduccin del trax en pacientes con una operacin clavcula pro hmero depende del grosor primano de la clavcula y de su resistencia. En edad adulta, si la osteosntesis es estable se puede inmovilizar slo durante 3 semanas con un vendaje de Gilchrist, debido a la resistencia suficiente del hueso. Despus se puede ejercitar de forma pasiva el pseudohombro. Los ejercicios activos, tambin en la articulacin del codo, se determinan segn la cicatrizacin del hueso. En edad infantil se debena colocar por seguridad una escayola en abduccin del trax durante al menos 6 semanas. Despus es necesaria la inmovilizacin durante 6 semanas con un vendaje de Gilchrist. Slo cuando adems de la cicatrizacin sea se vea una creciente esclerosis de la clavcula se pueden realizar ejercicios pasivos y activos. La articulacin del codo se puede movilizar antes, tras la extraccin ventral de la escayola en abduccin del trax.

Mtodos alternativos
Exarticulacin intraarticular del hombro.

Reseccin del peron con pedculo vascular

Reseccin del peron con pedculo vascular

El peron proximal es apropiado para mltiples reconstrucciones de defectos, siendo adems posible la reconstruccin de articulaciones con la cara articular de la cabeza del peron.

Normalmente con la tcnica microquirrgica se dejan la arteria peronea y las venas que la acompaiian como pedculo proximal del injerto (figs. 9.58-9.60).

Fig. 9.58 Mediante una tcnica microquirrgica se expone lavascularizacin arierial y venosa del peron proximal.
1 Nervio peroneo comn 2 Nervio tibial

3 Arteria y vena poplRea 4 Arteria y vena tibial anterior

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Fia. 9.59 Extraccin del peron proximal de la articulacin tibiope

baquete bascular. 1 Nervio peroneo comn Arteria y vena peronea Arteria y vena tibial anterior Atieria y vena tibial posterior Cara articular de la cabeza del peron Nervio tibial ~osterior

2 3 4 5 6

Fig. 9.60 Reconstruccin de la musculatura y de la fascia tras la toma proximai de peron.


1 Nervio peroneo comn

Reseccin extraarticular proximal del hmero

Reseccin extraarticular proximal del hmero

Indicacin
Turnorcs rnaliguos en el hrnero proximal con participacin de la articulacin del hombro (fig. 9.61).

Posicin e incisin
El paciente est tumbado sobre la espalda, con el hombro ligeramente elevado. La incisin cutnea transcurre por la caia anterior del hombro y del brazo proximal, comenzando a la altura de la articulacin acromioclavicular. Engloba la cicatriz de la biopsia (fig. 9.62).

Fig. 9.61 Tumor maligno proximal en el brazo con participacin del hombro. -

Fig. 462 Posicin e incisin.

Reseccin extraarticular proximal del hmero

Fig. 9.64 Osteotoma de la escpula medial al proceso coracoides.

1 Proceso coracoides 2 Msculo deltoides 3 Msculo bceps braquial, cabeza larga 4 Msculo subescapular 5 Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo coracobraquial

6 Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor 7 Neivio =liar Arteria y vena circunfleja posterior del hmero 8 Escpula

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Elevaiido m s l a p o r c i n a reseccionar se pueden exponer y seccionar finalmente las porciones dorsales d e l msculo trapecio y de los msculos supra e infraespinoso (fig. 9.66).

Fig. 9.66 La elevacin de la porcin a resecconar en sentido lateral permite la seccin d e las porciones dorsales del msculo deltoides, as como d e los msculos que cubren la cara dorsal de la escpula.
1 Escpula (osieotornizada) 2 Hrnero 3 Msculo deltoides, porcin clavicular 4 Msculo deltoides, porc~n espina1 5 Msculo subescapuar 6 Msculo supraespinoso 7 Msculo infraespinoso 8 Msculo redondo menor 9 Msculo ticeps braquial, cabeza larga 10 Msculo bceps braquial, cabeza larga 11 Msculo trceps braquial, cabeza lateral 12 Paquete vsculo-newioso 13 Msculo gran dorsal 14 Msculo redondo mayor

Reseccin extraarticular proximal del hmero


Reconstruccin
Para salvar el defecto seo se utiliza normalmente una prtesis especial para tumores. Para posibilitar una funcionalidad en la articulacin deslizante hay que garantizar una buena fijacin de la prtesis para tumores, que acte como espaciador con la porcin que se conserva de la escpula. Para ello es apropiado un tubo de Trevira cortado especialtanto a la escpula como a los mente, que se fija nrof,indos 9.67). En el tubo de ~~~~i~~se ...-u--.-.r..~ ~ -(fiz, -" ~ 9.68j, tura firmemente la prtesis
~~

Fig. 9.67 Para la fijacin profunda de la prtesis para tumores que se va a introducir se utiliza un tubo de Trevira cortado con una forma adecuada. Se muest- la altura de la osteotoma del acromion (vase fig. 9.69).
2 3

1 Tubo de Trevira Osteotoma del acrornion

Hrnero

4 5 6

Mscuio supraespinoso Msculo deltoides. porcin espina1 Msculo infraespinoso

Fig. 9.68 a y b La prtesis para tumores se sutura firmemente en ei tubo de Trevira.


1 Tubo de Trevira 2 Prtesis especial para tumores

9. Tumores seos y d e tejidos blandos


Para evitar la luxacin y cubrir lateralmente la prtesis se recomienda una osteotoma del acromio, que se puede abatir hacia dista1 y media1 (figs. 9.67, 9.69). Los msculos se pueden suturar al tubo de Trevira que recubre la prtesis para tumores (fig. 9.70).

Fig. 9.69 a y b La porcin lateral del acromio se abate tras la osteotoma y silve para evitar la luxacin de la prtesis turnoral.
1 2

Cuello de ia escpula (osteotomirado) Acromion (osieotomzado)

Flg. 9.70 Refijacin muscular en el tubo de Trevira. Acromion (osieotomizado) Msculo bceps braquial, cabeza corta Msculo coracobraquial 3 Msculo pecioral mayor
1

4 Msculo bceps braquial, cabeza larga 5 Msculo deltoides, porcin espina1 6 Msculo supraespinoso 7 Tubo de Trevra

Riesgos y ~ 0 m p l i ~ a ~ i 0 n e ~
El riesgo de apertura del tumor es mayor en la diseccin Y ligadura de los vasos que se dirigen de la arteria axilar a la reein oroximal del tumor. Si se disecciona medial al proceu . so coracoides en direccin a la escpula, se puede evitar en la posterior seccin de los msculos y en la osteotoma de la escpula la apertura de la articulacin del hombro.

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con un vendaje de Gilchrist durante 4 semanas; si es necesario, en caso de una cicatrizacin insuficiente de la osteotoma del acromion, ms larga.

Mtodos alternativos
Amputacin interescapulotorcica.

Reseccin de tumores interescapulotorcicos

Reseccin de tumores interescapulotorcicos

Indicacin
Tumores malignos en el hmero proximal con participacin de la articulacin del hombro y de la escpula. Tumores malignos en la escpula con participacin de la articulacin del hombro y del hmero proximal (fig. 9.71).

Fig. 9.71 Tumor maligno en el hmero proximal que compromete al hombro y a la escpula.

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Posicin e incisin
El paciente est acostado sobre el lado sano, mvil. Las incisiones cutneas se realizan como corresponde a una reseccin del hmero y del hombro; la incisin conectora se encuentra en la cara interior. A partir de estas incisiones se alarga a lo largo de la espina de la escpula (fig. 9.72).

Fig. 9.72 Posicin e incisin. Las incisiones cutneas se corresponden con la reseccin segmental del hombro y del hmero. La incisin conectora transcurre medial, aproximadamente sobre el paquete vsculo-nervioso. En a cara dorsal se alarga la incisin a lo largo de la espina de la escpula.

Reseccin de tumores interescapulotorcicos


Tcnica quirrgica
Reseccin del tumor
Tras realizas las incisiones de l a p i e l y abatir los colgajos cutneos resultantes, se coloca e l brazo en abduccin y
se expone e l paquete vsculo-nervioso. Las arteriolas que se dirigen hacia e l hmero proximal, las ramas vasculares venosas y e l nervio axilar se exponen, se ligan y se seccionan. Junto con e l segmento a reseccionar permanece generalmente e l nervio musculocutneo.

A la altura de la reseccin planeada se van seccionando o


desinsertando de sus inserciones u ongenes progresivamente los mscuIos, con una distancia de seguridad con respecto a l tumor (fig. 9.73).

Fig. 9.73 La diseccin del paquete vsculo-nervioso se realiza con el brazo en abduccin. Hav aue tener cuidado al Iaar v seccionar las ramas vasculares de la aheria y vena axilar que &e dirigen al tumor desde proximal, as como al seccionar el netvio axilar.
1 Musculo deltoides
2

3
4

5 6

6 g

Vena cefalica Proceso coracoides Muscuio biceps braquial. cabeza corta Muscuio coracobraquial M~scuio pectoral menor Misculo pectoral mayor Masculo gran dorsal M~sculo serrato anterior Mvculk redondo mayor

10 Msculo redondo menor 11 Msculo subescapular 12 Paquete vscuo-nervioso 13 Arteria y vena subescapular 14 Arteria y vena circunfleja de la escpula 15 Arteria y vena toracodorsal 16 Nervio axilar 17 Arteria y vena circunfleja anterior del hmero 18 Arteria y vena circunfleja posterior del hrnero 19 Nervio rnusculocutneo

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Tras resituar al paciente sobre el abdomen y alargar la incisin a lo largo de la esvina de la escuula. se disecciona la regin dorsal. Comenzando por el ngulo superior y a lo largo del borde media1 hasta el borde lateral, se van desinsertando los msculos progresivamente. Adems, desde este abordaje se pueden seccionar los msculos dorsales del brazo transversalmente y se puede marcar la altura a la que se va a realizar la osteotoma planeada del hmero (fig. 9.74). Desde el abordaje por la cara ventral se realiza la osteotoma de la clavcula. media1 al origen del ligamento coracoclavicular, seguida de la osteotoma del hmero (fig. 9.75).

El segmento hmero-escpula a reseccionar se puede abatir


en sentido lateral, de forma que los msculos, vasos y nervios que an se conservan se puedan ir exponiendo, ligando y seccionando progresivamente (fig. 9.76).

Fig. 9.74 Diseccin dorsal. Se desinserian los msculos que se originan o se insertan en los mrgenes de la escpula. Los mscuo s dorsales al hmero se seccionan transversalmente dependiendo de la altura a la que se va a realizar la osteotoma.
1 Msculo trapeclo 2 Espina de la escpula
3 Msculo supraespinoso 4 Msculo infraespnoso 5 Msculo redondo mayor

7 8 9 10 11

Msculo serrato anterior Msculo rornboideo mayor Msculo iriceps braquial Msculo deltoides Paquete vsculo-neivioso

6 Msculo gran dorsal

F g . 9.76 Tras la osteotoma de la clavcula y del hmero, se puede b abatir el segmento hmero-escpula que se va a reseccionar en direccin lateral y se pueden exponer los vasos, nervios y rnsculos profundos, que son seccionados. Vista posterior.
1 Msculo deltoides

2 Vena ceflica
3 Msculo subescapular
4 Msculo trceps braquial 5 Msculo trapecio 6 Msculo serrato anterior

10 Msculo pecioral mayor 11 Cabeza corta del msculo biciprtd 12 Clauicula (osieotomizada) 13 Arteria y vena circunfleja post& del hmero 14 Arteria circunfleia esca~ular

Q Mscuio gran dorsal

Reseccin de tumores interescapulotorcicos


Fia. 9.75 Diseccin ventral. Osteotom7a d e la clavcula, justo rnedial al liaamento coracociavicular, as como

tumor. Vista anterior.


1 Clavcula 2 Ligamento coracoclavicular 3 Msculo pectoral menor

4 MUSCU~O pecioral rnayoi

5 Msculo bceps braquiai, cabeza

Mscuio coracobraquial
6 Msculo delioides 7 Paquete vasculo-nervioso

8 Msculo trapecio 9 Hrnero

9. Tumores seos y de tejidos blandos


Reconstruccin
La reconstruccin se realiza acortando el brazo y utilizando una prtesis especial para tumores. Para ello se recorta de forma apropiada un tubo de Trevira y se sutura filmemente al teiido blando ~rofundo, a la pared lateral del trax y a la clavcula (fig. 9.?7).Tras introciucir la prtesis para tumores en el hmero y desplazar el brazo en sentido craneal, se puede fijar la prtesis gracias al tubo de Trevira (fig. 9.78). Gracias al acortamiento del brazo se pueden volver a fijar los msculos del brazo al tubo de Trevira, sutnrndose sobre con las porciones conserva*as del mfisculo trapecio (fig. 9.79).

Fig. 9.77 Para preparar la refijacin del brazo mediante una prtesis esriecia oara tumores se sutura arimero un tubo de Trevira especial recgrtado de forma apropiada en los tejidos blandos profundos de la pared del trax de la clavcula.
1 Clavicula 2 Msculo subclavio 3 Msculo pectoral mayor

4 5 6

Msculo pectoral menor Arteda y vena axilar, plexo braquial. porcin infraclavicuar Hmero 7 Tubo de Trevira

Reseccin de tumores interesca~ulotoracicos

Fig. 9.78 Desplazamiento del brazo en sentido craneal y coloca cin de la cabeza de la prtesis en el tubo de Trevira, el cual se sutura a continuacin alrededor de la prtesis.

1 Prtesis para tumores (MUTARS) 2 Tubo deTrevira

3 Hmero 4 Msculo trapecio

5 Clavcula 6 Msculo pectorai mayor 7 Msculo pectoral menor

8 Msculo bceps braquial

Fig. 9.79 Refijacin de los msculos al tubo de Trevira; las Suturas musculares entre ei msculo trapecio y los msculos conservados del brazo aseguran de forma adicional la fijacin del brazo.
1 2 3 4

Tubo de Trevira Msculo deltoides Msculo bceps braquial Msculo trapecio

5 Clavicula 6 Mbculo pectoral mayor 7 Msculo pectoral menor

9. Tumores seos y de tejidos blandos


El defecto tras la reseccin de la escpula se puede rellenar, por ejemplo, con un colgajo pediculado del msculo gran dorsal (fig. 9.80).

Fig. 9.80 Para rellenar el defecto en la regin de la escpula extirpada es apropiado un colgajo con pedculo vascular del msculo gran dorsal.
1 Msculo gran dorsal

Reseccin de tumores interescapulotorcicos


Tras la reseccin correspondiente de la piel se adaptan las diversas circunferencias que se corresponden entre el hombro y el brazo (fig. 9.81).

Fig. 9.81 Mediante reseccin cutnea se pueden adaptar las distintas circunferencias del hombro y del brazo al suturar la piel.

Riesgos y complicaciones
El riesgo de apertura del tumor se encuentra en la diseccin
y ligado de los vasos que provienen de la arteria y vena

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con un vendaje de Gilchnst durante unas 3 semanas, es decir, hasta la conclusin de la cicatrizacin profunda.

asilar y se dirigen proximales hacia el tumor. Si la refijacin del brazo a la pared torcica lateral y a la cla\cuIa no es firme se puede producir uiia lesin nerviosa debida a una traccin sobre el plexo braquial.

Mtodos alternativos
Amputacin interescapulotorcica.

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Amputacin interescapulotorcica

Indicacin
Tumores malignos del hmero proximal y de la escpula con participacin de la articulacin del hombro y del paquete vsculo-nervioso (fig. 9.82).
'

Posicin e incisin
El paciente se encuentra en posicin medio-lateral sobre el lado no afectado. La incisin de la piel sobre el hombro transcurre en forma de valo agudo, con la posibilidad de desplazar despus los colgajos proximales del brazo en sentido craneal. La incisin se prolonga dorsal a lo largo de la espina de la escpula (fig. 9.83).

Fig. 9.82 Tumor maligno proximal en el brazo con participacin del hombro, de la escpula,-dela arteria y vena axilar y de la porcin infraclavicuiar del plexo braquial.

Fig. 9.83 Posicin e incisin

Amputacin interescapulotorcica
Tcnica quirrgica
En la diseccin dorsal se desinsertan primero las inserciones dorsales del msculo trapecio en el acromion y en la espina de la escpula, y despus se seccionan progresivamente los msculos que se originan o se insertan en los bordes de la escpula (fig. 9.84). En la diseccin ventral se desinsertan de la clavcula las porciones ventrales del msculo trapecio. Mientras sea posible se conservan los msculos que se originan en la pared torcica: msculo pectoral mayor, msculo pectoral menor y el msculo gran dorsal. Tras la osteotoma de la clavcula se puede abatir el brazo en sentido lateral y se pueden exponer aislados los grandes vasos profundos y la porcin infraclavicular del plexo braquial, que se ligan y se seccionan (fig. 9.85). De esta forma se amputan el brazo y la escpula. Normalmente se tiene que reseccionar piel, hasta que es posible realizar un cierre de la piel con forma estrellada, sin tensiones (fig. 9.86).

Fig. 9.84 Diseccin dorsal. Craneal, se desinserta del acrornion y de la espina de la escpula el msculo trapecio; se contina con la seccin oroaresiva de los msculos aue se insertan y se originan en los bordes de la escapula.
1

2 3 a 5

Msculo trapeclo Msculo supraespnoso Msculo infraespinoso Msculo redondo mayor Msculo aran dorsal

9. Tumores seos y de tejidos blandos

Fig. 9.85 Diseccin ventral. Mientras sea posible se conservan los msculos que se originan en la pared torcica y se dirigen a brazo. Tras la osteotoma de la clavcula se puede abatir la regin que se va a arnputar para exponer mejor los grandes vasos, a los que se les practica una doble ligadura y se seccionan, as como la porcin infraclavicular del plexo braquial.

1 2 3 4

-.-

7 8

Clavcula Msculo pectoral menor Msculo pectoral mayor Cabeza corta del msculo bceps braquial Msculo coracobraquial Msculo deltoides Muones vasculares de la arteria y vena axilar: porcin infraclavicularde, plexo braqual Msculo subescapular Msculo gran dorsal

Tratamiento postoperatorio
Vendaje de compresin del trax hasta l a conclusin de l a cicatrizacin de l a herida.

Bibliografa
Campanacci, M.: Bone and Soft Tissue Turnon. Springer, Berlin 1990 Ciirnesale, P. C.: Tumors. In Campbell's Operative Orthopaedics, vol. 1. Masby, St. Louis 1992 (pp. 195-314) Enneking, W F.: Musculuskeletal Tumor Surgery, vol. 1 and 2. Churchill Livingstone, Edinburgh 1983 Winkelmann, W.: Hip rotationsplasry for malignant tumors of the proximal part of the femur J. Bone I t Surg. A-68 (1986) 363-369 Winkelmann. W.: Eine neue Operationsmethade be rnalignen Tumoren des Darrnbeins. Z. Onhop. 126 (1988) 671-674 Winkelmann, W : Die Umdrehplastiken. OnhopSde 22 (1993) 152-159

Fig. 9.86 Cierre de la herida libre de tensin tras la reseccin de las porciones de piel sobrantes.

Amputaciones de la extremidad superior


R. Baumgartner

10. Amputaciones de la extremidad superior


Generalidades
Cada amputacin de una extremidad, aunque sea insignificante, significa la prdida irreversible de una parte del cuerpo y, por tanto, de la integridad corporal del paciente. Ni siquiera las tcnicas ms modernas de prtesis estarn nunca en el lugar de sustituir completamente la parte amputada. Adems, a la limitacin somtica se une normalmente una psquica. Una amputacin en la extremidad superior conlleva una mayor pena que en una extremidad inferior, en algunas religiones incluso mayor que la muerte. La amputacin de una mano como mtodo de castigo se contempla en el antiguo cdigo de derecho sajn y an se practica en algunos pases islmicos. La mala adaptacin entre el mun y la prtesis aumenta al aumentar la altura de la amputacin, y se potencia en caso de amputaciones mltiples. Las experiencias de la catstrofe de Contergan han demostrado que riiriguno de estos pacien tes llevan su prtesis. Muchos recuerdan con horror la poca en la que se ;ometieron a un periodo de adiestramiento de la prtesis de varios meses; tampoco las ms modernas tcnicas prostticas pueden variar esto. La forma, la funcin y la sensibilidad no se pueden sustituir perfectamente por prtesis, tal y como siempre se desea y se promete. La persona a la que le falten los dos codos y que no pueda juntar ambos muones para poder hacer prensin depender durante toda la vida de ayuda extraa. Las prtesis y los medios tcnicos de auxilio slo desplazan esta dependencia a una mquina, la cual tiene que estar cuidada a su vez por personas. Sin embargo, la persona que conserva un codo funcional con un mun corto del antebrazo slo necesita ocasionalmente ayuda de terceras personas. Las posibilidades de rehabilitacin dependen, por tanto, de forma primaria de la altura de la amputacin. Por eso hay que esperar del cirujano que conozca todas las posibilidades y limitaciones de las prtesis, y que no se deje guiar por falsos conceptos. Los tcnicos en prtesis y la industria ortopdica no son siempre los mejores consejeros; entre ellos no hay pocos que ponen las prtesis y los originales al mismo nivel y animan consecuentemente al cirujano a realizar una amputacin ms alta de lo que era necesario para ganar espacio para la prtesis, sea en la mueca o en el codo. Realizar una amputacin ms alta de lo estrictamente necesario, para conseguir espacio para adaptar una prtesis, constituye un fallo profesional! Con la tcnica moderna hoy es posible limitar los llamados hiperlargos e hiperanchos a un mnimo aceptable. Una evaluacin realista de la tcnica prosttica obliga al cirtjano a justificar una amputacin slo cuando este paso no se pueda eludir tras considerar todas las posibilidades. Para ello ha!. que considerar etiologa, anamnesis, desarrollo hasta la actualidad. apreciaciones locales, posibilidades de la reposicin quirr~ica, consideracin de Ios riessos. tiempo neceiario ! medios financieros, pero tambin la prtesis. varias intervenciones (vanse figs. 10.20-10.25). La calidad del mun tambin depende de la inervacin y de la irrigacin, as como de la funcionalidad de las articulaciones proximales. Tambin aqu pueden ser precisas intervenciones correctoras para que el mun amputado y la extremidad se puedan utilizar mejor: plastia de Krukenberg (vanse figs. 10.33-10.37),cineplastia de Sauerbruch (vanse figs. 10.38-10.48), movilizacin abierta (vanse figs. 10.26-10.32). La rehabilitacin no es materia nica del cirujano. La fisioterapia y ergoterapia, la tcnica prosttica, los medios auxiliares y la integracin laboral y social tambin juegan un papel. Con ellos hay que evitar prdidas de tiempo. Las causas ms importantes de las amputaciones en las extremidades superiores son en un 80.90% accidentes, seguidos de tumores, alteraciones de la vascularizacin y de la inervacin. Los tumores son la causa ms importante de amputacin en la regin del hombro. Las malformaciones congnitas no deben ser confundidas con las amputaciones, ya que en ese caso no se extirp nada. Las excepciones sonla polidactilia y el gigantismo, o intervenciones para corregir malformaciones axiales y alteraciones del crecimiento.

Eleccin de la altura de la amputacin


Ms complicada que la tcnica quirrgica resulta la eleccin de la altura de la amputacin. Se basa de forma primaria en la exploracin clnica: anamnesis, etiologa, tipo de dolor y su localizacin. Piel: color, temperatura, vello, inflamacin, cicatrices, necrosis, sensibilidad, diagnstico por imagen. In situ: vascularizacin, musculatura, huesos. En caso de tumores, hay que respetar la distancia mnima de seguridad, que vara segn el tipo y la localizacin del tumor. La amputacin tambin puede estar indicada como medida paliativa. Tambin hay que considerar los factores extraos al paciente: capacidad del cirujano, tiempo y paciencia para intervenciones mltiples y para el riesgo de una amputacin tarda, nivel de las tcnicas prostticas, estado financiero. Las amputaciones penfricas en la regin limtrofe de la vitalidad de los tejidos precisan de una manipulacin atraurntica de los tejidos. segn las reglas de la reposicin quirrgica. ;La amputacin quirrgica no es lugar para principiantes! Bsicamente se trata de apartar el tejido que ha ocasionado la amputacin. A partir del tejido que queda se realiza un mun. Hay que considerar que esto es imposible si no se sacrifica un poco de tejido sano, sobre todo en alteraciones patolgicas de la vascularizacin. Hay que contar en este caso con frecuentes alteraciones de la curacin de la herida.

El oQsrixo de un mun lo ms perifrico posible. indoloro y cubierta por piel sensible. a menudo slo se alcanza tras

Generalidades
Tcnica quirrgica
La divisin de la extremidad en secciones ms o menos tiles ya no se contempla. Cada centmetro es valioso. Hay que prestar una atencin especial a la conservacili de las ariiculaciones, tambin cuando sta se realiza con un mun ultracorto. Algunos apuntes sobre la tcnica quirrgica: Adaptar la incisin a la anatoma real; dibujarla con un rotulador. Teir las fstulas. - Incluir las cicatnces antiguas en la incisin, intentando evitar incisiones que se bifurquen o que se crucen. - No realizar secciones innecesarias de las capas de tejido. - Si no est afectada la circulacin, abrir la isquemia o el torniquete siempre antes del cierre de la herida. - Hemostasia exacta y drenajes fiables. Un hematoma ocasiona presin y teiisin, riesgo de necrosis, infeccin y una segunda amputacin. - Seccionar los huesos con una sierra oscilante enfriando continuamente el extremo proximal para evitar sobrecalentamientos. Amonizar la longitud de los distintos huesos, redondear los bordes. En caso de exarticulaciones, dejar el cartlago articular. - Seccionar los vasos lo ms distal posible. - Los nervios, 3-5 cm proximal al extremo seo. No tirar de los nervios; seccionarlos diseccionando de forma atraumtica el lugar de seccin. Es suficiente una seccin plana. El tenninal nervioso debena incluirse dentro de la musculatura. Acortar los nervios cutneos 1-2 cm. -P a r a las ligaduras y las suturas profundas utilizar exclusivamente material reabsorbible. Las suturas musculares no deben alcanzar a todo el msculo para evitar necrosis de tejido. Cierre sin tensin de los tejidos; si no es posible, acortar el hueso. Alternativas:
-

seo. Excepcin: mtodo de perforacin con colgajos simtricos en el brazo y en el antebrazo. 4, ~ i ~de los ~ vasos ~ braquiales ~ i (o axilares) ~ en ampu. taciones proximales al codo. 5, ~ i ~y seccin ~ ~ del ~ hueso: i ~ Liberar el lugar de seccin, proteccin de los tejidos blandos mediante un gaucho de Hohmann. - Incidir transversalmente el periostio y despegado distalmente. - Seccionar el hueso a lo largo de la superficie de corte del penostio con una sierra oscilante o una sierra de Gigli enfriando constantemente. - En caso de exarticulaciones, seccin de la cpsula y de los ligamentos bajo tensin constante y cuidando el cartlago articular.
-

Se abate el fragmento a amputar unos 90" en sentido distal, se tensa el colgajo posterior mediante un gancho tras el hueso o con la mano del cimjano. Se sita el bistur largo de amputaciones detrs del hueso y se forma el. colgajo msculo-cutneo muy rpidamente a lo largo de la incisin de la piel previamente practicada. 7. Apertura del torniquete, hemostasia meticulosa. 6. Coniprobar si los tejidos blandos son suficientes para cubrir sin tensin el mun. Acortar los nervios. - Redondear los bordes seos. - Agudizar el colgajo postenor. - Drenaje, adaptacin del colgajo posterior al anterior; fijacin en una o dos capas, en caso necesario transsea, de los muones musculares. - La cicatriz debe situarse apartada del extremo del mun y de la zona de carga. - Vendaje compresivo, inmovilizacin, mantener elevada la extremidad.
-

de piel desdoblada, injerto cutneo libre. Desventaja: soporta poca o ninguna carga, falta de sensibilidad. Ms tarde se escinde y se cubre el defecto con un colgajo de avance, o se intenta una tcnica de expansin. - Colgajo de piel completa. La piel abdominal no est indicada, ya que faltan los septos y, por tanto, se dificulta la direccin precisa del mun. Son mejores los colgajos del brazo contralateral o de la ingle. Altemativa: injertos libres microquirrgicos (transferencia de dedos del pie).

- Colgajos

Riesgos y complicaciones
Hematoma e infeccin. En caso de mala vascularizacin hay riesgo de trombosis de los colgajos, que es reversible si se coloca a tiempo una sanguijuela. En cualquier caso, cambio de vendaje 4-6 horas tras la ciruga y despus diasiamente durante la primera semana. En caso de alteraciones de la curacin de la herida, reaccionar inmediatamente: apertura de la herida, desbridar, drenaje, eventualmente tratamiento de herida abierta en caso de demora en la sutura primaria: reamputacin slo como ltima medida.

Tcnica estandarizada de amputacin


Todas las tcnicas quinrgicas y los tratamientos postoperatorios que se describen aqu siguen un mismo esquema, y se remontan a las bases para amputaciones de la pierna de Verduyn (1 695). 1. Marcar las cicatnces antiguas, el lmite del tejido vital, la distancia de seguridad en caso de tumores y la incisin. Teir las fstulas de color azul. 2. Realizar de una vez la incisin de la piel y el subcutis de ambos colgajos; ligadura de las venas. 3. Formacin del colgajo corto mediante incisin trans\~ersal de los tejidos hasta elnos huesois. La longitud del sol_oajocono se corresponde con la longitud del mun

10. Amputaciones de la extremidad superior

Amputaciones en la regin de la mano


Amputacin carpometacarpiana, transcarpiana
Indicaciones
Cuando no hay ninguna posibilidad de conservar ni siquiera una parte de un dedo. Apropiada para cualquier etiologa. En las amputaciones en la regin de la mueca se conserva la articulacin de la mueca y se forma un mun con movilidad activa, que permite abrir y cerrar la prtesis mediante un sistema de palanca, y que si no hay prtesis es valioso gracias a su movilidad y a la sensibilidad de la palma de la mano. En el caso ideal, cubre la piel palmar el extremo del mun. En ocasiones el mun es apropiado para realizar una plastia o transferencia de dedos del pie con el objetivo de conseguir una pinza prensora con propiedades sensoriales. En el caso ms desfavorable es tambin mejor realizar un mun de la mueca cubierto con un colgajo de piel desdoblada antes que perder la articulacin de la mueca. Ms tarde es quiz posible reemplazar total o parcialmente el colgajo desdoblado por piel completa de zonas adyacentes, si es necesario tras expandirla con un expansor de silicona.

Posicin e incisin, ampliacin del abordaje


Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general. El codo y la mano con movilidad libre y descubiertos. Torniquete o isquemia. Colgajo palmar largo, que cubre el mun, y colgajo corto dorsal a la altura de la seccin del hueso (fig. 10.1). Cuando ms dista1 se seccione el hueso, ms largo debe ser el colgajo palmar. El colgajo dorsal se encuentra a la altura de la seccin del hueso. Hay posibles variaciones. La longitud del mun seo es ms importante que la longitud de la cicatriz. Las cicatrices antiguas y la incisin prevista deben dibujarse.

Fig. 10.1 Incisin paraamputaciones en la mueca y mano. Priricipio: colgajo palmar largo y dorsal corto a la msma altura que la seccin de hueso y articulacin.

a y b Amputacin carpornetacarpiana (a palmar, b dorsal) c y d Amputacin transcarpiana (c palmar, d dorsal). e y f Exarticulacin de la mueca (e palmar, f dorsal).
1 . 2 , 3 Colgajos de tejido blando l ' , 2'. X Superiicies seas

Amputaciones en la regin de la mano

10. Amputaciones de la extremidad superior


El abordaje es desde el dorso de la mano. Se tensa el tejido blando flexionando los dedos y la mano en sentido palmar. Incisin transversal hasta el hueso en un solo movimiento (fig. 10.2). Incisin de la piel y del subcutis del colgajo palmar. Preparar el lugar del hueso donde se va a seccionar incidiendo el periostio y desprendindolo en sentido distal; el gancho slo se introduce en sentido distal. Seccionar los huesos desde dorsal con una sierra oscilante, dejando los mnones con forma de arco; para ello se flexiona la mano hacia palmar y se enfra la hoja de la sierra desde proximal (fig. 10.3). Tras la seccin de todos los huesos, se flexiona en sentido palmar el fragmento a amputar con un ngulo de 90", poniendo el colgajo palmar en tensin. Con el bistur largo para amputaciones se forma el colgajo largo a lo largo de la incisin de la piel previamente realizada (fig. 10.4). Probar si es posible una cubricin sin tensin una vez afilado el colgajo palmar. En caso de diida, primero afilar, y slo despus acortar el hueso.

Fig. 10.2 Poner en tensin el tejido blando del dorso de la mano mediante flexin oalmar. Seccin transversal hasta ei hueso en 1 2 movimientos

Amputaciones en la regin de la mano

Fig. 10.3 Preparacin del lugar de seccin del hueso desprendiendo el periostio en sentido distal. La mano se flexiona en sentido palmar. Seccin de todos los huesos con la sierra oscilante enfriando constantemente desde proximal.

Fig. 10.4 La mano se flexiona unos 90" y se tensiona en sentido brighidnd. Con el bistur largo para arnputaciones se forma el a lo lar90 de la incisin cutnea. mlgajo

10. Amputaciones de la extremidad superior


Los tendones flexores y los nervios del colgajo se separan (fig. 10.5). Los tendones se seccionan a la altura de la seccin del hueso. El nervio mediano se prepara (fig. 10.6) 2-3 cm proximal a la seccin del hueso y se secciona plano (fig. 10.7), de igual manera que el nervio cubital y la rama radial. Se conservan algunos restos de la musculatura tenar e hipotenar. Se rompen los cantos seos, sobre todo en las caras lateral y palmar. En el caso de la amputacin carpometacarpiana, resulta conveniente para adaptar la prtesis que los muones seos laterales hagan prominencia. En el caso de la amputacin transcarpiana no es posible.

Fig. 10.5 Preparacin del colgajo palmar. Desprendimiento de los tendones flexores largos y del nervio mediano del colgajo.
1 Mscuio cubital posterior 2 Msculo extensor propio del menique 3 Msculo extensor digital comn 4 Msculo extensor largo de pulgar 5 Msculo radial externo primero y segundo 6 Msculos flexor digital comn superficial y profundo 7 Arteria y vena radial

Amputaciones en la regin de la mano

Fig. 10.6 Seccin de los ieriuones flexores a la altura de la seccin de los huesos, pero no del nervio mediano. Los huesos estn redondeados en las caras dorsal, palmar y lateral. Msculo cubiial posterior Msculo extensor propio dei,menWue Msculo extensor digital comn Msculo extensor largo del pulgar Msculo radial externo primero y segundo Msculos fiexor digiial comn superficial y Prl Restos de la musculatura tenar Restos de la musculatura hipotenar Nervios digitales paimares comunes 10 N e ~ i o cubital 11 ~ i e r i a y vena radial 12 Arteria cubital 13 Aponeurosis palmar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fig. 10.7 El nervio mediano aislado se secciona plano 2-3 cm ms proximal, al iguai que los dems muones nerviosos.

Cierre de la herida
Aperiura del torniquete. Hemostasia. Drenaje por aspiraci o de mecha. Adaptacin sin tensin del colgajo palmar larg con e l colgajo dorsal corto (fig. 10.8). Frula de escayol palmar con una extensin dorsal de 20" en l a articulacin de la mueca o fijador externo dorsal entre e l radio y l a mano durante 2-3 semanas. Vendaje compresivo, elevacin. Fig. 10.8 Drenaje de mecha. Cierre monocapa de la piel mediante sutura de retorno profunda.

10. Amputaciones de

la extremidad superior
Reseccin subtotal del proceso estiloides con la sierra oscilante (fig. 10.11). El cafilago articular y el disco permanecen intactos. Se acortan los tendones flexores largos a la

Exarticulacin de la articulacin de la mueca


Indicaciones
Imposibilidad de una amputacin transcarpiana. Excelente en caso de no afectacin de la vascularizacin; contraindicada en enfermedades con oclusin arterial, especialmente en caso de tromboangitis obliterante. La conservacin total de la supinacin y de la pronacin del mun hace innecesaria la articulacin de la mueca para poner una prtesis. Es posible la posterior transformacin en una pinza prensora de Krukenberg (pg. 652).

altura de la mueca (fig. 10.12) y se djseccionan los nervios


como en la amputacin transcarpiana (vanse figs. 10.6, 10.7).
&TF\

'\\\\.

\ .

\\

Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general. El codo y la mano con movilidad libre y descubiertas. Isquemia o torniquete. Colgajo palmar largo que cubre el extremo del mun. Las cicatrices antiguas se incluyen en la incisin. Colgajos cutneos: vanse figuras 10.1 e y f. El colgajo dorsal corto se encuentra a la altura de la mueca. Mientras sea posible, incisin en un solo movimiento de todo el tejido blando del colgajo dorsal y apertura de la articulacin (fig. 10.9). Incisin de la piel y el subcutis del colgajo palmar.
/ , .

Se pone en que se va a seccionar e' tejido mediante flexin palmar y abduccin radial y cubital.
Tras la exarticulacin se puede flexionar la mano ms de 90" en sentido palmar. El colgajo palmar se pone en tensin mediante traccin longitudinal y se secciona con el bistur de amputaciones (fig. 10.10).

Fig. 10.9 Abordaje dorsal. La mano seflexiona en sentido palmar, y se tuerce hacia cubita y radial, para que el tejido blando est en
tensin.

Fig. 10.10 La mano est exarticuiada. Se puede plegar ms de90" en sentido palmar. Formacin del colgajo palmar a lo largo &La incisin cutnea con tensin longitudinal.

Amputaciones en la regin de la mano

Fig. 10.11 Redondeo ligero del proceso estiloides del radio y del El disco y el cartlago permanecen cbito (vase tambin fig. 10.1). intactos. 1 Msculo cubital posterior Msculo extensor propio del meique Mscuio extensor digital comn Muscuio abductor largo del pulgar Msculo extensor corto del pulgar 6 Msculos flexor digital comn superiicial y profundo 7 Msculo flexor largo del pulgar 8 Restos de la musculatura tenar 9 Restos de a muscuiatura hipotenar
2 3 4 5

Fig. 10.12 Los procesos estiloides han sido redondeados. Preparacin de colgajo palmar de manera anloga a la amputacin de la mario (veanse figs. 70.5-10.8).
1 Msculo cubital posterior 2 Msculo exiensor propio del
3
'4

10 Nervio radial, rama superficial 11 Neniio mediano 12 Nenno cubital 13 Arteria y vena cubital 14 Arieria y vena cefalica 15 Arteria y vena radial 16 Aponeurosis palmar 17 Cbito 18 Disco articular 19 Procesoestoidedel radio

9 Restos de la musculatura

hipotenar
10 Neivio radial, rama super-

6
7 8

me~que Msculo exiensor digital comn Msculo abductor largo del pulgar Msculo extensor coito del pulgar Msculos flexor digital comn superficial y profundo Msculo flexor largo del pulgar Restos de la musculatura tenar

ficial 11 Nervio mediano 12 Nervio cubital 13 Arteria y vena cubltal 14 Arteria y vena ceflica 15 Arteria radal 16 Cbito

Cierre de la herida
Apertura d e l torniquete; hemostasia, drenaje, adaptacin sin tensin del colgajo palmar con e l dorsal mediante puntos sueltos simples segn l a tcnica del mocasn, y a que e l colgajo palmar es ms largo que e l dorsal. L a pronacin y l a supinacin del m u n se conservan completamente y ofrecen mejores condiciones para l a aplicacin de u n a prtesis

(ti,.. 10.13).

Fig. 10.13 El rnuiin con forma de pera conserva completamente l a p e n x i n y la supinacin. El colgajo palmar cubre el extremo del h cicatriz se encuentra dorsal. Altemae colgajos laterales. Un colgajo dorsal largo no es recomendable paque est peor almohadillado.

m:

10. Amputaciones d e la extremidad

superior

Amputacin en el antebrazo

Indicaciones
Imposibilidad de exarticulacin de la mueca. La pronacin y la supinacin del mun disminuyen con cada centmetro . (fig. 10.14). Hay que aspirar a conseguir un cubrimiento sin tensin del extremo del mun con un colgajo msculo-cutneo palmar largo. Alternativas: colgajo isomtrico o colgajo dorsal ms largo (fig. 10.15).

Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general. Hombro, codo y mano con movilidad libre y descubiertos. Isquemia o Dibujar la incisin y cicatrices antiguas.

Anatoma
El radio y el cbito se mantienen bsicamente igual de largos. Es posible una mayor longitud del radio en amputaciones distales, y del cbito en proximales. En caso de muones ultracortos, se elimina completamente el radio. Los tres grandes nervios se diseccionan 3-5 cm sin traccin y se seccionan planos. Sus muones se introducen en la musculatura (fig. 10.15).

Pronacin y supinacin ciones.

0"

100"

140

180"

Fig. 10.14 Lneas de amputacin a travs de huesos y articula-

Mano Carpornetacarpiana 2 Transcarpiana 3 Exarticuiacon de la articulacin radiocarpiana 4-7 Antebrazo 4 Larga 5 Media O Corta 7 Ultracolta 8 Exarticulacin d e codo
1-2
1

Amputacin en el antebrazo

Fig. 10.15 Diversas formaciones posibles de colgajos.

a Colgajo palmar largo y dorsal cotio (tcnica estndar).


b Colaaios simtricos. c colgajo dorsal largo y palmar corto.

- .. . , , . . . e

Los grandes netvios se seccionan de forma plana 3-5 cm proximal a la seccin sea.

. . . . . .

-.-"

Mtodo quirrgico estandarizado


(Vase pg. 631) Formacin del colgajo dorsal corto, que se compone de los extensores. Incisin de la piel y subcutis del colgajo palmar. Liberar los lugares de seccin de los huesos, rodearlos con un gancho de Hohmann. Incisin transversal del periostio;
e

desplazarlo en sentido distal. Colocar ganchos para tejido blando slo en sentido dista1 (fig. 10.16). Seccin del radio y del cbito a la misma altura con una sierra oscilante, enfnando constantemente desde proximal. Abatir en sentido palmar, poniendo el colgajo volar en tensin, y formarlo con el bistur para amputaciones (fig. 10.17).

. '4
Fig. 10.16 Tras la preparacin del colgajo dorsal corto (extensores) y de ambos huesos, se seccionan con la sierra oscilante con enfriamiento constante. Colocar ganchos slo en la zona distal.
4 Msculo cubita posterior 1 Msculo extensor digital comn 5 Msculos extensor largo 2 Msculo extensor propio del menique y corto del pulgar 3 Alterla, vena y nervio intersealo posterior

10. Amputaciones d e la extremidad superior

Fig. 10.17 Tras seccionar los huesos se abate el fragmento a amputar en sentido palmar, se pone el colgajo en tensin y se completa la amputacin con el bistur largo.

1 Msculo cubital posterior


2 Msculos extensores del pulgar y del ndice

Arteria, vena y n e ~ i o interosealo posterior Msculo extensor propio del meique Msculo extensor corto del pulgar Msculo extensor digital comn Msculo abductor largo del pulgar 8 Radio 9 Cbito
3 4 5 6 7

Nervio interseo posterior Nen~io cutneo lateral de antebrazo Newio mediano Arteria y nervio cubital Vena basilica 6 Alteria,'vena y nelvio nterosealo anterior 7 Arteria y vena intersea posterior 8 Vena ceflica 9 Arteria radial, rama supeiticial del neivlo radial 10 Cbito (roto) 11 Radio (roto) 12 Msculo cubital posterior 13 Msculo extensor urodo del rneniciue
1 2 3 4 5

Fig. 10.18 Redondear los bordes seos, ligar vasos. An hay que preparar el colgajo palmar: afilar la musculatura, acoitar los grandes nervios 5 c m proximal a la superfcie de corte de o s huesos.

Amputacin en el antebrazo
Probar si el colgajo es suficientemente largo. Romper los bordes laterales y palmares del radio y del cbito con la sierra oscilante, dejando intacta la membrana intersea (fig. 10.18).Afilar el colgajo palmar, acortar los nervios largos (vase fig. 10.23). Apertura del torniquete, hemostasia, drenaje doble por aspiracin o de lengeta, cierre de los colgajos en una o dos capas (vase tambin fig. 10.25). En caso de colgajo ultracorto, se extrae el radio completamente (fig. 10.19). No es necesario reinsertar el lacerto fibroso. Acortar los nervios proximal a los cndilos. En caso de haber malas condiciones del tejido blando, fijador externo entre el cbito y el hmero con 90" de flexin hasta la curacin de la herida (vanse figs. 10.31, 10.32).

Fig. 10.19 Mun ultracorto del antebrazo, radio extirpado, cbilu redondeado.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Revisin de un mun del antebrazo
(Figs. 10.20-10.25) Para conservar la longitud estaba indicado el cierre pnmano de un defecto cutneo con un injerto cutneo libre. Pero tras la curacin de la herida y la atrofia muscular es necesaria una revisin, sobre todo si los muones seos estn mal alinohadillados y los nervios se dejaron muy largos. En caso de una revisin sera incorrecto limitarse slo a la correccin de la cicatriz. La piel desdoblada del colgajo debe eliminar lo ms completa posible, si es necesario en varios pasos o tras una distensin previa con expansores de silicona.

Fig. 10.20 l i del tercio medio del antebrazo tras un traumatis mo. Piel desdoblada del colgajo palmar-dista1 que ha cicatrizado con la base. Muones seos de distinta longitud, puntiagudos, mal almohadilados y sensibles al tacto. Molestias del miembro fantasma. No se puede aplicar una prtesis.

Fig. 10.21 Incisin cutnea a lo largo del colgajo de piel desdoblada. Este se sujeta con una pinza Kocher, se enrolla y se separa de forma aguda de la base con tensin, tal y como s e abran las latas de sardinas.

Amputacin en el antebrazo
Fig. 10.22 Reseccin del colgajo de piel desdoblada. El colgajo es sujetado con tensin con el dedo ndice del cirujano para evitar la formacin de ojales.

F:g 10.23 Acortamiento del nervio mediano 3-5 cm proximai a la seccin planeada de los huesos. Mismo procedimiento con los nervios radial y cubital.
2 cblfo 3 Membrana intersea
4 Vasos interseos antenores 5 Arteria radal

7 Nervio radial rama superfic~l 8 Nervio mediano

10. Amputaciones de la extremidad superior


Fig. 10.24 Acoriarniento y redondeo de los muones seos. Incisin del periostio a a altura de la reseccin. Seccionar el radio y e cbito a la misma altura, preservando la membrana intersea. Los huesos deben ser acortados hasta la longitud que sea necesaria para cubrirlos sin tensin con el colgajo msculo-cutneo. Redondear los bordes seos laterales.
1 Cubito 2 Radlo

14

13

.3 *,

3 Membrana inierosea 4 Msculo flexor digita comn profundo 5 Msculo cubitai anterior 6 Msculo flexor digita comn superficial 7 Msculos palmar menor y palmar mayor 8 Mscub cubital posterior 9 Msculo extensor propio del menique 10 Msculo extensor digita comn 11 Msculo abductor largo del pulgar

12 Msculo extensor largo del pulgar 13 Msculo extensor corto del pulgar 14 Arteria y vena intersea posterior 15 Arteria y vena cubiial 16 Arteria y vena radial

Fig. 10.25 Drenaje de la herida y adaptacin sin tensin de o s colgajos musculares. Pequeiia movilizacin y sutura en una capa sin tensin con puntos sueltos simples.

Amputacin en el antebrazo
Movilizacin abierta del codo y correccin de la cicatriz tras amputacin en el antebrazo debida a quemadura por corriente de alta tensin
Indicaciones
Contractura extensora tras quemadura con comente de alta tensin o lesin por apisonamiento. Cicatriz cutnea ancha, que ha cicatrizado con la base (fig. 10.26). Imposibilidad de aplicar una prtesis al muii.

Objerivos: convertir la contractura extensora en una posicin funcional de 90- 1 20, acortar los nervios, eliminar los injertos cutneos.

Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia general, mesa para brazos. No es posible realizar un torniquete. Abordaje dorsal. Incisin longitudinal desde el olcranon hasta la mitad del brazo sobre el tendn del oiceps (fig. 10.27).

Fig. 10.26 Vista ventral. Mu6n corto del antebrazo, edematoso.

Contractura extensora de la articulacin del codo. Placa cicatricial en el pliegue flexor del tendn del bceps y de piel desdoblada del coigajo. En el brazo, cicatriz de fasciotoma.Colgajo de piel desdoblada sobre el pliegue axiar anterior. Mun afuncional, sin posibiiidad de aplicar prtesis.

Fig. 10.27 Vista dorsal. Incisin longitudinal de 10-15 cm desde el tendn del trceps, pasando por ei olcranon, hasta 5 cm sobre el cbito.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Tcnica quirrgica
Desinsercin en forma de V del tendn del trceps (fig. 10.28). El colgajo tendinoso se sujeta y se abate. Apertura de la cpsula articular, que est engrosada y atrofiada, y que se tensiona mediante flexin del codo. Diseccin del nervio cubital (fig. 10.29), seccin en la transicin del tercio medio y dista1 del brazo (fig. 10.30). El codo movilizado se inmoviliza con una flexin de 100-110" mediante un fijador extemo entre el hmero y el cbito. Sutura V-Y del tendn del trceps (fig. 10.31). Drenaje por aspiracin, sutura cutnea.

Fig. 10.29 Sujetar el tendn del trceps con una sutura y abatirloen sentido distal. Vista sobre la cpsula ariicular dorsal atrofiadah4e diante flexin pasiva se mantiene en tensin. Diseccin dd neMo cubital.
1 2 3

Fosa del olcranon Olecranon Msculo triceps braquial Nervio cubital

Amputacin en el antebrazo

Fig. 10.30 Seccin del nelvio cubital en la transicin del tercio rnedio a tercio dista1 del brazo. La cpsula articular se abre ampliamente. La quemadura tambin ha daado al cartlago articular. Slo tras una seccin completa hasta los ligamentos colaterales se puede flexionar e codo ms de 90".
1 Olecranon 2 Trclea humeral

S Nervio cub~tal [seccionado)


2

Capitulo humeral

10. Amputaciones de la extremidad superior

~~-

te 3-4 semanas. ~einsercin del tendn del trceps mediante una sutura V-Y. Drenaje, cierre de a piel.

Amputacin en el antebrazo
Cierre de la herida
Para finalizar, correccin de la cicatriz en el pliegue flexor. Escisin de la piel desdoblada, movilizacin de la piel adyacente, drenaje y cierre de la herida en una capa (fig. 10.32). Para aplicacin de una prtesis, vanse figuras 10.49-10.51.

Fig. 10.32 Escisin del colgajo de piel desdoblada en el pliegue fiexor. movilizacin ligera de la piel completa, s i es necesario adhesilisis, reinsercin del tendn del bceps. Cierre primario de la henda, drenaje.

10. Amputaciones de la extremidad su~erior


Brazo de Krukenberg
Indicaciones
EI brazo de Krukenberg (Krukenberg, 1916) transforma el mun del antebrazo en un rgano prensil, con sensibilidad totalmente conservada, y, por tanto, le hace independiente de cualquier prtesis. Es especialmente valioso en personas ciegas sin manos debido a lesiones por explosiones, as como en pacientes de pases en vas de desarrollo en los cuales iio es posible colocar una prtesis entre otros motivos por razones climticas.

Posicin e incisin
La intervencin precisa un conocimiento meticuloso de la anatoma y procedimientos atraumticos. Decbito supino, anestesia del plexo o anestesia .general, brazo descubierto y mvil sobre una mesa para brazos. Torniquete. La incisin, segn E. Marquardt, cubre la cara interna de la pinza prensora y el extremo del mun con piel sensible completa. La doble plastia en Z en la base previene una contractura cicatricial en la comisura. La incisin intenta rodear los nervios cutneos (fig. 10.33). Son necesarios dos colgrajos de piel desdoblada en Ia cara externa de la pinza prensora. Se toman de la ingle o del muslo, y deben ser preparados. La longitud mxima es de 2-3 cm proximal a la mueca. Excepciones: se deben conservar las placas de crecimiento abiertas. El mun ms corto posible se encuentra en la mitad del antebrazo y posibilita tina pinza de 3-4 cm.

La intervencin se puede realizar tambin en caso de malformaciones transversales, si los msculos estn colocados. La intervencin anloga tambin es posible en la regin metacarpiana mediante reseccin del tercer metacarpiano y del hueso grande. La desventaja es el aspecto desagradable, que en caso necesario se puede enmascarar con una prtesis pasiva. Momento ms precoz para intervenir: 6 semanas tras la amputacin. contraindicaciones: vascularizacin alterada, parlisis, cicatnces amplias, por ejemplo, tras quemaduras con corriente de alta tensin; falta de consentimiento.

se lnarca la incisin del mun supinador, se extirpan las cicatrices e injertos cutneos del extremo del mun. Los hgulos de los colgajos en la comisura no deberan ser may o r e d e 30-35" (fig. 10.33).
Tcnica quirrgica
Los nervios cutneos deben preservarse: eri la zona palmar, las ramas de los nervios cutneos lateral y medial del antebrazo; en la zona dorsal, la rama cubital del nervio cutneo medial del antebrazo y el nervio cutneo posterior del antebrazo. Tras la incisin completa de la piel y la ligadura de las venas subcutneas, se comienza desde palmar. Separacin progresiva y roma de los grupos musculares paralela al nervio mediano (fig. 10.34). Se separa de forma aguda la membrana intersea en el cbito, preservando el paquete vsculo-nervioso que transcurre por el centro (fig. 10.35). Entonces se realiza la separacin de los msculos extensores desde dorsal; hay que tener cuidado de no desgarrar el msculo snpinador, que es el msculo ms importante que cerrar la pinza (fig. 10.36). Para ello se debe exponer este msculo. antes de que la pinza se abra 25-30", La profundidad de la comisura est determinada por el msculo pronador redondo. Formacin de los dos colgajos de piel para cubrir la comisura. Fijacin peristica o transsea de los muones musculares al radiolcbito; es muy importante la fijacin del msculo braquiorradial en el extremo dista1 del radio, ya que tiene una mayor importancia para abrir la pinza. En caso de muones cortos puede ser necesario transponer el msculo pronador redondo, eventualmente tambin el msculo supinador, hacia proxirnal, para conseguir una profundidad suficiente de la comisura.

Fig. 10.33 Incisin segun E. Marquardt. Linea continua roja = palmar, lnea discontinua roja = dorsal. Los ngulos de los colgajos en la comisura comprenden 30-35".

Amputacin en el antebrazo

Fig. 10.34 Entrada desde palmar. Separacin de los grupos musculares. Los nervios se acortan posteriormente.
1 Radio 2 Cbiio

Fig. 10.35 Vista dorsal. Incisin de la membrana intersea a lo largo del cbito.
1 Cbito

3 Membrana intersea 4 Msculo braquiorradial 5 Msculo palmar mayor 6 Msculo palmar menor 7 Msculo flexor digital comn superficial 8 Mswlo flexor digital comn profundo 9 Mswlo cubial anterior 10 V m oefiica 11 v m basllica 12 Prtea radial (y mma supeiiiciai del nervio rad 13 Arteria htwteea y nwvio interseo anterior
14 ArleriayneMocubi 15 Nerviomedano

2 Radio 3 Membrana interdsea


4 Msculo cubiial posterior 5 Msculo extensor del dedo ndce

6 Msculo extensor dgital comn 7 Msculo extensor proplo del meique 8 Msculo abductor largo del pulgar 9 Msculo extensor corto del pulgar 10 Vena cefalica 11 Arter~a y nervlo intersealo postenor

10. Amputaciones de la extremidad superior

Fig. 10.36 Vista dorsal. Seccin del nervio mediano. Las ramas que se dirigen a los msculos deben preservarse. Cubricin mioplstica sin tensin, sutura peristica o transsea de los tendones i es necesario acortados. a los huesos redondeados, y s

Cierre de la herida
Apertura del torniquete, hemostasis, drenaje. Sutura cutnea monocapa, comenzando con la formacin de la comisura (fig. 10.37). Los extremos de los muones y las superficies prensoras se cubren de forma primaia con piel completa; el radio con el colgajo cutneo dorsal y el cbito con el palmar. Fuera de las superficies prensoras quedan defectos de piel que se cubren con injertos de piel completa o de piel desdoblada. Drenaje meticuloso de la regin de la comisura debido al riesgo de hemorragias postoperatorias. Los drenajes debenan dejarse 2-3 das. Vendaje compresivo con una cua, que separa las ramas unos 20-30".

Tratamiento postoperatorio
Primer cambio de vendaje tras 2 semanas. Durante la 3." semana se pone una cua de fieltro; comienzo de la fisioterapia. La calidad del tratamiento postoperatorio no debe ser inferior a la de la operacin.

&

Fia. 10.37Cierre de la ~ i ee l x m o en las ~intasdebsrmfsmzsl P ~ & W I Zenk axrisua caras internas de la piel desdoblada en las caras exiema.

Amputacin en el antebrazo
Cineplastia de Sauerbruch
Indicaciones
Gracias a la cineplastia (Sauerbruch, 1916) puede utilizar el paciente directamente la musculatura del mun para mover la mano prosttica. La traccin sobre el canal muscular, cubierto con piel completa, informa al paciente acerca de la posicin de la mano artificial y el estado de un objeto contenido en ella. Para la cineplastia resultan apropiados los grupos flexores y extensores en el antebrazo, los msculos bceps y trceps en el brazo y el msculo pectoral mayor en el hombro. La tcnica ms defendida es la desarrollada por Lebsche, que usa el msculo bceps braquial en el brazo para pacientes con amputacin en el antebrazo. La flexin del codo la realiza el msculo braquiorradial. Tras amputaciones en el brazo, la tcnica de eleccin es la plastia del pectoral. Para la cineplastia son idneos los pacientes con:
- Carga

- Comprensin tcnica. - Como mnimo un coeficiente medio de inteligencia. - Inters por la higiene y el cuidado corporal.
La alternativa actual de la alimentacin mioelctrica (vase fig. 10.51) no supera en ningn caso a la cineplastia. Ventajas: movimientos fisiolgicos de la mano artificial, informacin retrgrada directa, peso ligero, ms bajos costes en la produccin, mantenimiento y renovacin (Brckner, 1992).

corporal ligera.

Plastia del bceps segn Sauerbruch-Lebsche en caso de mun del antebrazo


Posicin e incisin
Decbito supino; anestesia local, del plexo o general. Hombro con movimiento libre y descubierto, mesa para brazos, sin torniquete.

Tcnica quirrgica
El colgajo pediculado de piel completa tiene en su base, en el surco bicipital medial, una anchura de 7 cm y una longitud de 8 cm; por tanto, es ms largo que ancho (fig. 10.38).
Fig. 10.38 Incisin para el colgajo cuadrangular de piel completa medial. Longitud 8 cm, anchura comenzando en el surco b~cipita 7 cm.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Este colgajo se separa de su base y se sutura con puntos simples sueltos de material reabsorbible formando un tubo (figs. 10.39, 10.40).
Sin alargar la incisin cutnea, se separa el msculo bceps braquial de su tendn (fig. 10.41').Se hacen en ste pespuntes con puntos simples sueltos y se sujeta con una sutura de sujecin (fig. 10.42). Entonces se inciden de forma roma las fibras del msculo entre el tercio ventral y el medio, hasta que en el canal quedan dos dedos (figs. 10.43, 10.44). El tubo de piel se puede inboducir ahora por el canal; tiene que

transcurrir exactamente perpendicular a las fibras musculares. La piel del tubo se une en la cara dorsal con la piel del brazo mediante puntos simples sueltos (figs. 10.45, 10.46). En la zona ventral queda un defecto que se podra cerrar mediante movilizacin de piel completa, pero que ocasionara una estenosis del canal. Por este motivo se cierra con un colgajo de piel desdoblada o con un injerto cutneo libre (fig. 10.47). Vendaje con tampn de gasa en el tubo cutneo.

1l

1
1
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i
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Fig. 10.39 Colgajo de piel completa desprendido.

Fig. 10.40 Colgajo suturado en forma de tubo con puntos simples de material reabsorbible.

Amputacin en el antebrazo

F I ~10.41 . Preparacin y desinsercin del msculo bceps braquial.

I,
.

Fig. 10.42 Tendn del bceps con pespuntes de puntos simples.


1 Msculo bceps braquial
2 Arteria braquial y venas sattes

3 Vena basnica 4 Nervio mediano

10. Amputaciones de la extremidad superior

Fig. 10.43 Incisin roma del msculo con unas tijeras, pinzas de Korn o punzn cnico entre el tercio ventral y el medio.

Fg. 10.44 El canal se ampla de forma roma hasta que sea accesible oor dos dedos.

Amputacin en el antebrazo

Fig. 10.45 Se introduce el tubo de piel a travs del canal, exactamente perpendicular a las fibras musculares.

g. la46 Sutura dd tubo de piel slo en la cara dorsal con la piel.

10. Amputaciones de la extremidad superior

Fig. 10.47 La cara ventral se cubre con piel desdoblada o con un injerio cutneo libre. Tampn de gasa impregnada en e tubo de piel.

Tratamiento postoperatorio
El entrenamiento comienza la 2." sernana. La vara cilndrica de plstico se introduce en el canal y se eleva y baja primero sin resistencia, y luego con resistencia creciente. Colocacin de la prtesis a partir de la 6." semana (fig. 10.48).

Riesgos
El canal debe permitir el paso del dedo ndice. Si es menor, la carga mecnica es muy grande y conduce a puntos de presin. Adems se producen problemas higinicos. Tambin el canal debe ser exactamente perpendicular a la alineacin del msculo. Las correcciones quirrgicas son posibles, pero alcanzan raramente su objetivo. La intervencin se tiene que planear y realizar correctamente desde el principio.

Fig. 10.48 Prtesis. La fuerza y el impulso del msculo bceps se trasladan directamente a la mano prositica. La flexin del codo la realiza el msculo braquiorradial.

Amputacin en el antebrazo
Colocacin de prtesis tras amputacin en el antebrazo
La mayor aceptacin de la prtesis se da en amputaciones en el antebrazo. La prtesis universal, que parece una mano, funciona y siente como una mano, pero no hay sentimiento. No es raro que la renuncia a cualquier prtesis sea la mejor alternativa, sobre todo en nios en edad preescolar con amputaciones de ambos lados.

cultural: jno usar ganchos de prensin en pases del sur! - Tcnica ortopdica: slo algunos especialistas conocen a fondo las prtesis para brazos. - Financiacin: una mano pasiva de construccin individualizada o una prtesis con control mioelctrico cuestan aproximadamente diez veces ms que una prtesis bsica. Independientemente del tipo de prtesis, es indispensable un contacto pleno entre el mun y la caa, sin apseudoartrosiss. La pronacin y supinacin deben conservarse. Los rnovimientos activos se limitan a la apertura de la pinza o de la mano. Una cierta sensibilidad slo se consigue de forma indirecta a travs de la tensin del cable y la presin sobre el mun; el control visual y auditivo intentan sustituir la sensibilidad que falta.

- mbito

En todos los grupos de edades son posibles las siguientes prtesis:


-

-Mano ortopdica pasiva, mano de adorno. Prtesis con fuerza propia. - Con vendaje de traccin. - Cineplastia de Sauerbruch (slo en adultos). - Prtesis con fuerza externa (mioelctnca).

En general, la eleccin de una prtesis debe considerar di versos criterios:


- Mun: - Posibilidad de carga: dolor, superficie. - Longitud: brazo en palanca. - Funcin de la extremidad: amplitud de movimieiitos,

Tipos de prtesis
Prtesis pasivas: Prtesis decorativa (fig. 10.49). Ventajas: el menor enmascaramiento, ligera y cmoda de llevar, sobre todo con muones cortos. Funcin importante como apoyo, pero tambin para controlar un volante. Desventajas: no hay movimiento activo, desgaste rpido. Prtesis ortopdica: gancho o anillo pasivo, la mejor solucin para trabajos pesados y sucios. Prtesis con fuerza propia.

parlisis.
- Paciente: - Capacidad corporal y psquica. - Exigencias con respecto a funcin

y esttica de la

prtesis.

- Vendaje de traccin y fuerza (fig. 10.50). El as llamado


vendaje en 9 alrededor del hombro contralateral abre el gancho o la mano. El cierre se realiza mediante la fuerza de resorte. La tensin del vendaje orienta al paciente sobre la posicin de la mano. Ventajas:
- Construccin

sencilla, desarrollo natural del movimiento, informacin retrgrada directa. - Gancho de prensin inigualable, intercambiable por una mano. - Peso ligero. - Bajos costes.

g. 10.49 Prtesic pasiva para antebrazo con caiia interna de sili-

ana La milla de metal introducida en la mano de la prtesis se


encaja imenmte a la caa exterior. Para extraerla se presiona

un botn escondido en el interior. Para mayores pretensiones estticas hay a disposicin manos de siiicona con forma individualizada.

10. Am~utaciones de la extremidad superior


Fig. 10.50 Prtesis con fuerza propia para amputacin en el antebrazo, a con gancho prensor, b con mano mecnica. Ambos son intercambiables. El gancho y la mano se abren mediante el vendaje l cierre en nueve desde la cintura escapular y traccin del cable. E se realiza de forma pasiva por fuerza de resorte. La pronacin y la supinacin se realizan de forma pasiva con la mano contraria. del vendaje en el pliegue axilar. Almohadillado con sil~cona

Desventajas: - Vendaje con lazo en la axila. El gancho prensor es rechazado por habitantes de pases del Sur. - Prtesis con fuerza propia para cineplastia (vase fig. 10.48).
- Prtesis

Ventajas: de funciones anlogas a travs de los muiones musculares. - Sin vendajes. - Mano y gancho intercambiables. Desventajas: - En caso de control digital, la mano se mueve con velocidad constante. Tambin es posible el control p m porcional, pero es caro. - Pesada. - No es apropiada para trabajos pesados y sucios. - Precio muy elevado en comparacin con otras prtesis.
- Control

rnioelctrica (fig. 10.51): Principio: la contraccin de los msculos del mun produce comentes musculares, que son exploradas, ampliadas y que se utilizan para el encendido del circuito elctrico entre el acumulador y la mano prosttica. Los muones de los flexores cierran la mano, los de los extensores la abren.

Amputacin en el antebrazo

Fig. 10-51 Prtesis de antebrazo mioelctrica (sin funda esttica para la mano y antebrazo). El lecho del mun tiene contacto pleno hasta los cndilos. Los electrodos cutneos exploran las corrientes musculares del grupo fexor y extensor. Estas corrientes se potencian y controlan la apertura y el cierre de la mano (o del gancho).

i Articulacin pasiva de giro 2 Acumulador. intercambiable

Interruptor

2 ~~~~~e~''~
Cana

10. Am~utaciones de la extremidad su~erior


Exarticulacin del codo
Indicaciones
No hay ninguna posibilidad de crear un mun ultracorto del antebrazo y mantener la articulacin del codo. Indicacin relativa en caso de vascularizacin arteria1 alterada. El mun de exarticulacin plano y con forma de pera resulta extraordinariamente apropiado para fijar una prtesis sin que haya rotacin, sin afectar a la movilidad del hombro. La carencia de espacio para un codo prosttico comercial no es una contraindicacin. El problema se puede solventar mediante frulas laterales.

Tcnica quirrgica
Abordaje de la articulacin desde el pliegue flexor. Manlener el codo en sobrextensin. Seccin transversal de los

msculos que se insertan en los epicndilos, de la cpsula


de la articulacin humerorradial y finalmente de los ligamentos colaterales y del tendn del trceps en el olcranon (fig. 10.52). Tras la exarticulacin, sobrextender el codo unos 90" y tensar longitudinalmente el colgajo posterior. Completar la amputacin con el bistur largo (fig. 10.53). Seccionar el nervio cubital 5-7 cm proximal al epicndilo media1 (fig. 10.54). Ligadura de los vasos braquiales. Redondear las superficies afliculares del hmero, afilar el colgajo posterior (fig. 10.55).

Posicin e incisin
Decbito supino, anestesia del plexo o general. Hombro y brazo descubiertos y con movilidad libre. Mesa para brazos, torniquete o isquemia posibles. Principio: colgajo ventral corto en el pliegue flexor, colgajo dorsal largo sobre el cbito. Dibujar la incisin y las cicatrices existentes. Incisin de la piel y subcuhs de ambos colgajos. Ligadura de las grandes venas cutneas.

Fig. 10.52 Codo en extensin, antebrazo y mano en supnacin. Colgajo ventral corto en el pliegue flexor, dorsal largo sobre e cbito. Tras la incisin de la piel y el subcutis, formacin del colgajo transversal corto. Apertura de la articulacin, seccin de los ligamentos colaterales.

Amputacin en el antebrazo

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22 I crin

Fig. 10.54 Diseccin del nervio cubital y seccin 5-7 cm proximal.


1 Msuilo braquial 2 Restos musculares de los extenso res (msculos braquionadial y ra-

&externos)

3 Msailo biceps (tendn) 4 Restos muscuhres de los flexores (mimiesp m d o r redondo y palmarnena)

5N8lia&

6 Newlo mediano 7 Newlo cubital 8 Arteria colateral radial 9 Vena ceflica 10 Arteria y vena radial 11 Vena baslica 12 Membrana sinovial 13 Cpsula articular, membrana flbrosa

Fig. 10.55 Redondeo de las superficies ariiculares del hrnero, afilado del colgajo posterior. Ligadura de los vasos braquiales. Acortamiento de los nervios mediano y radial.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Cierre de la herida
Tras la apertura de la isquemia, hemostasia y drenaje, cierre de la piel en dos capas sin tensin (fig. 10.56). El mun tiene forma de pera, la cicatriz se encuenira ventral (fig. 10.57).

Tratamiento postoperatorio
Vendaje compresivo, elevacin, si es necesario fmla en abduccin.

Fig. 10.56 Tras la apertura del torniquete se realiza hemostasia, drenaje. Cierre de la herida en dos capas.

Fig. 10.57 El mun tiene forma de pera, con exirerno resistente a a carga, cicatriz anterior.

Amputacin en el antebrazo
Amputacin transcondilar
Indicacin
Cubrimiento con tejido blando insuficiente para una exarticulacin.

El mun es plano y en f a m a de pera, para lo cual l a amputacin es superior a la difisis. Procedimiento como en la exarticulacin (figs. 10.58, 10.59).

Fig. 10.58 Amputacin en a regin coloreada (a ventral, b dorsal). Ei mun seo tiene forma de pera; por tanto, es posible una fijacin de una prtesis estable a la rotacin. La superficie de corte se realiza a travs de la esponjosa.

Fig. 10.59 Superficie de corte a travs de la pala del hmero. Los tres grandes nervios se seccionan 5 cm ms proximal; se tienen que redondear los bordes y afilar el colgajo posterior.
1 Restos musculares de o s extensores (msculosbraquiorradialy segundo radial externo) 2 Mscuio bceps braquial 3 Msculo braquial 4 Restos muscuiares de los Rexores (rnusculos pronadoi redondo y palmar menor) 5 Msculo triceps 6 Nervio cubital 7 Nervio radial 8 Nervio rnedano 9 Vena ceflica 10 Arteria y vena bizquial 11 Vena mediana cubital 12 Vena basilica 13 Cavidad articular 14 Fascia braquial 15 Cndilo humeral

10. Amputaciones de la extremidad superior

Amputacin en el brazo

Indicacin
Amputacin imposible en la regin del codo. La superficie del mun y la palanca disminuyen con cada centmetro y empeoran por ello el resultado de la rehabilitacin.

Posicin e incisin
Decbito supino, hombro elevado unos 30' mediante una cua o almohadilla. Anestesia del plexo o general. No es posible la isquemia, y en muones largos tampoco es recomendable. Como en el antebrazo, se pueden formar en el brazo colgajos simtricos o asimtricos. Hay que incluir la divisin natural en msculos flexores y extensores en la incisin (vase fig. 10.15). El abordaje estandarizado comienza con la formacin del colgajo ventral (cara flexora) seguida por la ligadura de los vasos y nervios braquiales, la osteotom'a del bmero y finalmente la formacin del colgajo posterior. Estn dibujadas la incisin y las cicatrices.

Tcnica quir6rgica
Incisin de la piel y del subcutis de ambos colgajos. Ligadura de las venas principales. En caso de colgajos de igual longitud se recomienda el mtodo de transfixin para el ventral (figs. 10.60, 10.61): introduccin del bistur para amputaciones largo desde media1 delante de los vasos y nervios braquiales y del hmero, saliendo por la cara lateral ventral al borde lateral del msculo hceps. Entonces se pone en tensin el colgajo y se gua rpidamente el bistur de dentro a fuera. Hemostasia, ligadura y seccin de los vasos braquiales y de los nervios, los cuales se dejan de momento largos. Incisin del periodo, desprenderlo en sentido distal, agarre del hmero con ganchos de Hohmann y seccin con sierra oscilante o de Gigli (fig. 10.62) con enfriamiento desde proximal. Tras la seccin del hueso se abate el fragmento a amputar hacia atrs y se tensa en el eje longitudinal. Se sita el bistun detrs del hmero para la formacin del colgajo posterior (fig. 10.63). Rotura de los cantos seos, acortamiento de los nervios al menos 5 cm proximal a la superficie de corte del hueso (fig. 10.64).

Fig. 10.60 Si se forman dos colgajos simtricos se recomienda el mtodo de transfixin. Tras la incisin de la piel y e subcutis de ambos coigajos se gua el bistur largo para amputaciones hacia fuera, en ngulo con respecto a la superfice frontal,desde rnedial, delante de los vasos braquiales y del hmero. braqual 3 Septo interrnuscular rnedial del brazo 4 Msculo triceps braquial 5 SeDto interrnuscular lateral del brazo 6 ~"sculo braquial 7 Nervio musculocutaneo 8 Nervio mediano 9 Nervio cutneo media del antebrazo 10 Nervio cubital 11 Nervio radial 12 Vena ceflica 13 Arteria braquial, venas satlite 14 Vena baslica
1 Hrnero 2 Msculo bceps

Amputacin en el brazo

Fig. 10.61 Formacin del colgajo anterior. Una mano pone en t e n sin el colgajo, la otra gua e bistur paralelo a la incisin cutnea en sentido distal-ventral.

Fig. 10.62 Colgajo ventral plegado. Vasos y nervios braquiales seccionado~. Periostio incidido y desprendido distalmente.
1 Hmero con periostio desprendido y marca para a osteotomia 2 Msculo bceps braquial y msculo braqual, seccionados oblicuos (en

boca de pez)
3 Newio rnusculocutneo
4 Nervio mediano

5 Nervio cutneo medial del antebrazo 6 Arteria y vena braquial 7 Vena baslica

10. Arnputaciones de la extremidad superior

.. -

Fig. 10.63 Tras la seccin del hmero se coloca el fragmento a amputar en ngulo recto en sentido dorsal y se pone en tensin el eje longitudinal. Completar la amputacin con el bistur largo.

1 Msculo bceps braquial 2 Nervio mediano 3 Arteriayve~bmqlal 4 venakdka

5 N m b ~ ~ & 4 r n t e b ; n o 6Nmbatital
7Npniod

' 7

Fig. 10.64 Acortamiento del n e ~ radial. o

8Uscilo+epshWH 9-hapid

Amputacin en el brazo
Cierre de la herida
Cubrimiento mioplstico de la punta del mun (fig. 10.65). En caso de muones largos, anclaje transseo con 1-2 taladros. Las suturas se deben realizar con una posicin neutral del hombro. Esta tcnica slo se puede utilizar en caso de buena vascularizacin y sin posterior quimioterapia. Hemostasia, drenaje (fig. 10.65), cierre de la piel en una capa (fig. 10.66).

Fig. 10.65 Cubrimento rnioplitico del extremo del mun, aqu con un colgajo posterior largo. Drenaje.
1 2 3

Fio. 10.66 Cierre de la piel sin tensin.

Msculo delloides Mscuio pectoral mayor Msculos coracobraquial y bceps braquiai

Tratamiento postoperatorio
Vendaje compresivo, elevacin con una frula o almohadiIla con 30.45" de abduccin y anteversin.

Riesgos
Las suturas musculares del extremo del mun pueden soltarse cuando se mueve el hombro antes de la curacin de la herida. Tras la fijacin transsea puede conducir una quimioterapia postoperatoria a secuestros de la corona.

10. Amputaciones d e la extremidad superior


Operaciones en caso de perforacin de la punta del-hmero
Indicaciones
T~~~ una amputacin en el brazo o en caso de malfomaci,jn transversal puede agudizarse el hmero, sobre todo durante la edad de crecimiento. El mun amenaza con perforar, o
incluso lo hace (figs. 10.67,10.68). Si slo se acorta el hueso se producen pronto recidivas. En estos casos est indicada la plastia de tapa del mun de E. Marquardt con sus diversas variaciones (figs. 10.69, 10.70). Para ello es apropiado un injerto osteocartilaginoso, por ejemplo, la cabeza del peron o, en caso de malformaciones, un fragmento seo afuncional. Una alternativa es la tapa sea de titaniO.

Fig. 10.67 Perforacin amenazante del hmero durante la edad de crecimiento.

Fig. 10.68 Alrededor del extremo se forma a menudo una bolsa mucosa. Incisin a la altura de la osteotomia deforma transversal o en L. nunca sobre el extremo del mun.

Amputacin en el brazo

Fig. 10.69 El tejido blando se desplaza a los lados del hmero. Osteotomia transversal. Se extirpa el extremo del hmero, se deja la bolsa mucosa.

Fig. 10.70 Plastia de tapa de mun con injerio libre osteocartiaginoso. Tras e trmino del crecimiento suele ser suficiente la reseccin del extremo del mun. Alternativa: osteotoma en ngulo (vase fig. 10.71).

Osteotoma en ngulo del hmero de E. Marquardt


Indicacin: amputacin en el tercio dista1 de la difisis En caso de muones largos existe la posibilidad de angular los 3-4 cm distales unos 85-90" en sentido ventral con una ligera rotacin interna. Con ello se consiguen las condiciones necesarias para una fijacin estable a la rotacin de la libre (fig. 10.71). prtesis con el Iioi~ibro

Fig. 10.71 Osteotoma en ngulo de E. Marquardt. Redondear el extremo del hueso. Osteotomia subperistica 3 cm ms proximal; en nios, fractura en tallo verde. El naulo es de 85-90" con una rotac~n interna de 0-10". Fijacin c o l alambres de Kirschner (y eventualmente bandas de tensin) durante 3-4 semanas. En adultos tambin es posible un tornillode traccin.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Mun ultracorto del brazo
Indicaciones
Imposibilidad de conservar un mun ms largo. El mun ultracorto del brazo es una alternativa importante a la exarticulacin del hombro. Se conserva la articulacin intacta y por tanto tambin el relieve del hombro. Es importante que el mun se mantenga en una posicin media (vase fig. 10.73). Esto no es posible si se tienen que sacrificar todos los aductores. En este caso se recomienda la artrodesis de la articulacin del hombro en posicin neutra. Debido a que la carga mecnica es escasa, resulta suficiente una osteosntesis con dos tornillos de esponjosa en el plano frontal.

Posicin e incisin
Decbito supino, hombro elevado unos 30" mediante una cua o almohadilla. Anestesia alta del plexo; es niejor la anestesia general. La incisin sigue aproximadamente el borde del insculo deltoides (Fig. 10.72) y transcurre slo un poco dista1 con respecto a la de la exarticulacin del hombro. La comparacin de los muones (fig. 10.73) representa el valor de la amputacin alta del brazo con respecto a la exarticulacin. Dibujar la incisin y las cicatrices.

Fig. 10.72 Las incisiones para el mun ultracoflo del brazo y para la exarticulacin del hombro son bsicamente iguales.

Fig. 10.73 Resultados tras arnputaciones en la regin dei hombro. a Mun ultracorto del brazo. b Exarticulacin del hombro.

Amputacin en el brazo
Tcnica quirrgica
Abordaje estandarizado de ventral a dorsal, comenzando con la apertura del surco deltoideopectoral. Ligadura de la vena cefilica. Seccin de los msculos flexores, desinsercin del msculo pectoral mayor, exposicin de los cordones vsculo-nerviosos (fig. 10.74). Ligadura de los vasos, ligadura doble de la arteria braquial. Preparacin del punto de seccin del hueso: incidir transversalmente el periostio, desplazarlo distalmente, asirlo con ganchos de Hohmann; sierra oscilante o de Gigli con enfriamiento constante.

Fig. 10.74 Abordaje ventral. Desinsercin del msculo pectoral mayor. Msculos biceps y coracobraquiai seccionados. Vasos axilares con ligadura doble y seccionados, seccin plana provisional de los nervios a la altura de la seccin del hueso. Hrnero asido u+:c o i g a r c i ,-.S c.! G'-~T;,, , I , ~ c ...; ? I 3 i ~:,:rJg 1 1 e p..( I ! coi'\ 3e~,~.ri.nr.c(: -132 . ~ 1 1 1 h1tkt:3r, ~ ,!,1-13, ..] s,:c.',~i~.
1 Musculo deitoides

2 Tendn del msculo gran dorsal


Tendn del msculo redondo mayor Musculo biceps, cabeza larga Msculo bceps. cabeza corta Msculo coracobraquiai Msculo pectoral menor Nervio radial N~MO mediano 10 N& mbii 3 4 5 6 7 8 9

11 Nervio cutneo mediai del antebrazo con la vena basflica 12 N e ~ i o musculocutaneo 13 Arteria circunfleja antenor del hmero 14 Arteria circunfleja posterior del hmero 15 Arteria braqual 16 Vena cefalica

10. Amputaciones de la extremidad superior


Abatir e l brazo 90' en sentido dorsal; formacin del colgajo posterior (fig. 10.75).

En caso de faltar e l msculo deltoides, artrodesis (vase ariba).

Fig. 10.75 Formacin del colgajo posterior paralelo a la incisin cutnea previamente realizada. Mantener el brazo abatido en sentido distal-dorsal con traccin en el eje longitudinal.
1 Msculo gran dorsal, seccionado

2 Msculo redondo mayor. seccionado 3 Nervio miar 4 Nervio mediano 5 Nervio radial 6 Vena baslica 7 Arteria circunfleja posterior del hmero 8 Venas braquiales 9 Arterla braquiai 10 Arteria Drofunda del brazo

Amputacin en el brazo
Acortar los nervios a la altura del plexo braquial con excepcin del nervio axilar, que se dirige al msculo deltoides (fig. 10.76). Ligadura doble de la arteria braquial. Colocar los mufiones musculares.

Fig. 10.76 Vista previa al cierre de la herida.


1 Msculo deltoides
2 Msculo biceps, cabeza larga

3 Msculo biceps, cabeza corta 4 Msculo coracobraquial 5 ~sculo pectoral menor 6 Msculo gran dorsal 7 Msculo redondo mayor 8 Msculo ticeps, cabera rnedal, cabeza larga 9 Msculo trceps, cabeza lateral 10 Nervio axilar 11 NeMo rnusculocutneo 12 Fascculo lateral del plexo braquial 13 Nervio cubital 14 Nervio radial 15 Arteea axilar 16 Venas braquiales 17 Vem basflica 18 Arieria y vena circunfln'= ""~terior del hmero

10. Amputaciones de la extremidad superior


Cubrimiento mioplstico del mun en posicin media. En primer lugar flexores y extensores, sobre ellos el msculo deltoides y el pectoral mayor (figs. 10.77 a y b).

Fig. 10.77 Cubrimiento mioplsiico en dos capas del mun mantenido en posicin media. a Capa profunda. b Capa superficial.

1 Hrnero
2 Msculo deltoides

3 Msculo pectorai mayor 4 Msculo coracobraquial 5 Msculo bceps. cabeza corta 6 Msculo trceps braquial, cabeza larga

Cierre de la herida
En el cierre de la herida hay que conservar si es posible la axila y su vello (vase fig. 10.73). La cicatriz debera quedar en el interior de la axila. Vendaje compresivo con almohadillado generoso de la axila.

Amputacin en el brazo
Exarticulacin del hombro
Vase tambin Captulo 9: Tumores seos y de tejidos blandos.

Posicin e incisin
Decbito oblicuo de unos 45" sobre el lado contrario. Brazo movible sobre una mesa para brazos. Anestesia general. En la regin del hombro la piel es muy elstica y se retrae durante la intervencin, por lo que hay que planear reservas suficientes para una sutura sin tensin (vase fig. 10.72). La cicatriz es ms discreta si queda en la antigua axila. Para ello es mejor eliiiiiiiar la piel de la axila, con su vello y sus glndulas sudoriparas (vase fig. 10.73 b).

Indicacin
Imposibilidad de un mun ultracorto del brazo.

La exarticulacin conduce a una desfiguracin del relieve del hombro (vase fig. 10.73 b). Por tanto, se debe intentar rellenar la cavidad producida por la prdida de la cabeza del hmero con tejido del msculo deltoides. Si esto no es posible, el acromion no debena resaltar en la cara lateral. En lugar de una reseccin se recomienda una osteotoma, unos 60-90" en sentido caudal (vase fig. 10.83).

Tcnica quirrgica
Mtodo estandarizado de ventral a dorsal. Dibujar la incisin, incidir la piel y el subcutis en toda la longitud. Ligadura de la vena cefiica. Desinsercin del tendn del pectoral mayor, ligadura de los vasos y nervios de la axila (fig. 10.78).

Fig. 10.78 Piel y subcutis incididos en toda la longitud, vena ceflica lioada. Msciilo oectoral rnavor desinsertado.arteria y vena-braquial con ligadura dobl. Nervios seccio"ados a la altura del plexo braquial, excepto el nervio axiiar.
1 Msculo bceps, cabeza larga 2 Msculo deltoides 3 Msculo pectord mayor, tendn 4 Msculo gran dorsal, tendn 5 Msculo subescapular, tendn 6 Msculo pectoral menor 7 Msculo pectoral mayor 8 Msculo subescawuar 9 Msculo coracob;aquial 10 Msculo bceps, cabeza corta 11 Neniio musculocutneo (dos ramas) 12 Nervio mediano 13 Nervio axilar 14 Nervio cutneo anterior del antebrazo 15 Nervio radial 16 Neivio cubita 17 Vena ceflica 18 Arteria axilar 19 Vena axilar 20 Meria circunfeja posterior del humero 21 Bolsa subdeltoidea 22 Proceso coraco~des

10. Amputaciones de la extremidad superior


Diseccin de la cabeza del hmero desde ventral. Incisin arcifosme de la cpsula articular (fig. 10.79). Desinsercin de los msculos gran dorsal, subescapular, redondo mayor y menor. Mediante ~otaciri iiitenia y externa de la articulacin se pueden seccionar los tendones con tensin y se luxa la cabeza del hmero en sentido ventral (fig. 10.80). Formar el colgajo dorsal. Hemostasia, lavado de la herida, drenaje profundo y superficial. Plastia muscular en dos capas: msculos supraespinoso e infraespinoso con los msculos suhescapular y redondo mayor; desde distai el msculo gran dorsal

(fig. 10.81). La capa superficial la forman los msculos deltoides y pectoral mayor (fig. 10.82).

Fig. 10.79 La cabeza del hmero est diseccionada. El brazo se rota internamente, se abre la cpsula articular a lo largo de a lnea discontinua.
1 Msculo trceps, cabeza lateral 2 Msculo trceps. cabeza larga 3 Msculo redondo menor 4 Tendn del msculo inimespinoso 5 Tendn de msculo supraespinoso 6 Msculo delto~des 7 Tendn del msculo biceps. cabeza larga 8 Msculo gran d o ~ l 9 Msculo redondo mayor 10 Msculo bceps, cabeza corta Msculo coracobraquial 11 Newlo milar 12 Arteria circunfeja posterior del hmero 13 Proceso wrawides 14 Tubrculo mayor 15 Tubrculo menor

Amputacin en el brazo

Fig. 10.80 Tras la desinsercin de los tendones del msculo gran dorsal y del msculo redondo menor, se puede luxar el hmero en sentido ventral y se libera del colgajo posterior mantenindolo en tensin.
1 M?culo ddtoides

2 M k u l o peciord mayor, tendn 3 Msculo b'ceps, c a k a larga . I~risculo cubescapular 5~uk3gmndor5a

6 Msculo redondo mayor 7 Msculo tnceps, cabeza larga

8 Msculo trceps, cabeza lateral 9 Bolsa subdeltoidea 10 Cpsula aiticular

10. Amputaciones de la extremidad superior

Fig. 10.81 Cubrimiento mioplstico, capa profunda. Msculos infraespinoso y supraespinoso con los msculos subescapular y redondo mayor. Desde abajo el gran dorsal.
1 2 3 4 5 Msculo gran dorsal Msculo redondo mayor Msculo redondo menor Msculo infraespinoso Msculo deltoides 6 Msculo supraespinoso 7 Msculo subescapuiar 8 Msculo pecioral mayor

Fig. 10.82 Capa superficial. Msculo deltoides y msculo pectorai mayor.


1 Msculo gran dorsal
2 Msculo deltoides

3 4 5 6 7

Msculo irapeco ~scuio escaleno medio ~scuio estemocleidomasto~deo. porcin clavicular Msculo pectoral mayor Msculo serrato anterior

Amputacin en el brazo
N o siempre se dispone de u n paquete inuscular semejante. En ese caso resalta e l acromion y es sensible a l a presin si no se abate en sentido distai mediante una osteotom'a (fig. 10.83).

Fig. 10.83 Si falta la almohadilla muscular resalta el acromion, que es sensible a la presin. Portanto, se debe reseccionar o, an mejor, abatirlo distalmente mediante una osteotoma.

10. Amputaciones de la extremidad superior


Prtesis de brazo y hombro
Cuando ms alta sea la amputacin mayor es la necesidad de una sustitucin funcional y esttica de la extremidad. Sin embargo, con la prdida del codo disminuyen muchsimo las posibilidades funcionales de las prtesis. Por tanto, la decepcin es mayor y la aceptacin ms escasa. El brazo contralateral conservado toma la mayora de las funciones. La prtesis slo sirve para el equilibrio esttico y como contraapoyo. Por eso se prefieren las prtesis netamente pasivas, mientras que las prtesis activas con fuerza motriz propia o extraa se utilizan raramente a largo plazo. Por eso nos limitamos conscientemente a las prtesis pasivas, para las cuales se impone la construccin modular. El peso ms ligero y la tcnica moderna de caas de silicona permiten una fijacin directa al mun casi sin vendajes. Por seguridad se puede unir una prtesis mediante un lazo corredizo con el tirante del sostn (figs. 10.85 a y b). En caso de exarticulaciones en la regin del hombro, la prtesis debe restablecer la silueta del tronco. Es decisin del paciente si prefiere una simple funda para el hombro, ligera y cmoda, o un brazo pasivo. Las prtesis activas con manos y codos de movilidad activa son normalmente construcciones hbridas: codo mecnico, mano mioelctrica controlada por los muones musculares como el msculo bceps y msculo trceps o por traccin del vendaje. Son oportunas en caso de amputaciones altas dobles, si bien los afectados tampoco son independientes de ayuda extraa.

Flg. 10.84 Prtesis pasiva.

a Construccin bruta.
b Con ciibrimiento esttico. La caria de construccin individualizada se mantiene mediante un vendaje sobre el cuello y la axila del lado contrario. En caso de muones largos, tcnica de silicona como en a figura 10.49: el hombro y el trax quedan libres. Tcnica de construccin modular. E codo se puede bloquear de

forma pasiva en la posicin deseada.

Amputacin en el brazo

Fig. 10.85 Exarticulacin del hombro. a Funda del hombro. b Prtesis pasiva.

Bibliografa
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Neuroortopedia
B. Frischhut R. Butschek

1 1. Neuroortopedia

Operaciones en parlisis espsticas

Introduccin
Los efectos sobre las extremidades superiores de las alteraciones cerebrales del movimiento se diferencian en gran manera de los ocasionados sobre las extremidades inferiores. La importancia de los movimientos conscientes voluntanos del brazo es mayor que los de la pierna. En la marcha existen tambin en personas sanas determinadas terminaciones y patrones nerviosos sobre los cuales apenas hay influencia consciente. Por el contrano, la porcin voluntaria consciente en la extremidad superior es mayor con relacin a los patrones existentes. Esta diferencia se muestra ms claramente en personas con alteraciones hemipljicas del movimiento, en las cuales el perjuicio funcional en la extremidad superior es ms pronunciado que en la extremidad inferior. Los problemas en las extremidades superiores en caso de alteraciones de movimiento deben verse desde el punto de vista de la funcin instrumental y esttica de la mano. En el caso de la funcin instrumental son importantes la prensin grosera y fina, as como el alcance. El aspecto esttico es importante para muchas personas con alteraciones cerebrales del movimiento, porque las deformidades marcadamente visibles en la extremidad superior producen que la presencia de alteraciones del movimiento sea ms penosa a la vista que las alteraciones de la marcha. Dado que en las alteraciones cerebrales del movimiento tambin hay una merma de la sensibilidad y de la estereognosia, la produccin de un buen equilibrio muscular slo consigue difcilmente un mejoramiento de la funcionalidad de la mano. En todas las medidas teraputicas, tambin en las ortopdicas-quirrgicas, es imprescindible analizar exactamente la situacin de partida considerando la motricidad voluntaria y la calidad sensorial. Adems se debera efectuar un anlisis de las funciones mtinaiias para determinar en qu situaciones de la vida cotidiana hay un perjuicio funcional y cmo se puede disminiur. La importancia del aspecto esttico de las deformidades y de su efecto en los pacientes debe ser incluida tambin en estos anlisis. Por ejemplo, se puede conseguir un mayor grado de satisfaccin mediante una artrodesis de la articulacin de la mueca, que permite la utilizacin de ropa habitual y que vm'a el aspecto de la mano, sin que haya una mejora de la funcionalidad de la mano.

Las medidas ortopdicas-qulrgicas estn indicadas fnndamentalmente en personas con alteraciones hemipljicas del movimiento, ms raramente en dipleja o tetrapleja. Con respecto al momento ms apropiado para las operaciones, se pueden realizar miotomas o tenomiotomas simples a partir de una edad de 5 aos. Las transposiciones de tendones o las tenotomas de elongacin se deben dejar para ms adelante, ya que se precisa de una colaboracin activa del nio antes y despus de la intervencin, tanto para el diagnstico como para la teraputica. Tambin debido al desmo110 natural de las posiciones defectuosas en caso de alteraciones hemipljicas del movimiento, raramente resulta necesaria una intervencin precoz

1
I

i j

li

Articulacin del hombro

Articulacin del hombro

Tratamiento quirrgico de la contractura de aduccin del hombro


Indicacin
El tratamiento quirrgico de una contractura aductora en el est indicado en pocos casos, ya que hombro mente el grado de la discapacidad aumenta de proximal a distal, y por tanto raramente se produce una contractura aductora con rotacin interna que precise de una operacin. Se debe efectuar la intervencin cuando existe una movilidad activa y cuando la contractura aductora con rotacin intema representa un factor relevante para la funcionalidad del brazo. Fig. 11.1 La incisin cutnea se sita sobre la lnea fronteriza entre el msculo pectoral mayor y el msculo deltoides.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin de la piel y del tejido adiposo subcutneo se expone la vena ceflica, que con frecuencia marca la frontera entre el msculo pectoral mayor y el msculo deltoides. Se mantiene alejada en sentido lateral con la ayuda de un gancho romo (fig. 11.2). Se contina con la diseccin profunda; bajo el msculo pectoral mayor se presentan el msculo coracobraquial y la cabeza corta del msculo b'ceps braquial, as como el msculo pectoral menor. Inmediatamente distal se encuentra la fina placa tendinosa del rnsculo gran dorsal; sta se secciona tras prepararla por la cara inferior (fig. 11.3).

Posicin e incisin
Se acuesta al paciente sobre la espalda, con el brazo que se va a intervenir descubierto y mvil. La incisin cutnea se realiza a lo largo de la hendidura bien visible entre el msculo deltoides y el msculo pectoral mayor. Su extremo proximal comienza aproximadamente a un dedo del proceso coracoides y se extiende a lo largo de 5-10 cm dependiendo de la edad del paciente (fig. 11.1).

g. 1 1 2 Exposicin del msculo pectoral mayor y del

deltm.
1 Mkab m w a lmayor

2 vFnace(Tca 3~~

1 1. Neuroortopedia

Fig. 11.3 Tenotoma del msculo pectoral mayor y del msculo gran dorsal. Msculo pectoral mayor Msculo pectoral menor Msculo coracobraquial y cabeza corta del msculo bceps braquial 4 Msculo deltoides 5 Tendn del msculo gran dorsal
1 2 3

Fig. 11.4 El tendn del msculo gran dorsal est seccionado; en el msculo pectoral mayor s e han realizado unas muescas. Msculo pectoral mayor Msculo pectoral menor Msculo coracobraquial y cabeza cor. ta del msculo bceps braquial 4 Msculo deltoides 5 Tendn del msculo gran dorsal
1

2 3

A continuacin se comprueba la capacidad abductora del brazo; .si no es suficiente, se realiza una tenotoma en el msculo pectoral mayor mediante dos o ms incisiones transversales (fig. 11.4). Tras una hemostasia exacta se debe colocar un drenaje de Redon; la herida se cierra por capas.

Tratamiento po~toperatorio
Despus de extraer el drenaje de Redon se comienza generalmente a paair del segundo da tras la operacin con una movilizacin pasiva del hombro, Esta movilizacin debe ser exclusivamente pasiva durante cuatro das, y a continuacin se comienza con ejercicios activos para mejorar la capacidad de abduccin y elevacin.

Articulacin del codo

Articulacin del codo

Tratamiento quirrgico de la contractura flexora en la articulacin del codo


La contractura flexora en la articulacin del codo en caso de parlisis espstica puede estar ocasionada por la hiperactividad de los flexores del brazo y tambin del grupo muscular braquiorradial. Cuando el gmpo muscular braquiorradial interviene de manera marcada en la contractura flexora del codo, sta se acompaa de una contractura flexora en la mueca.

Posicin e incisin
Se coloca al paciente sobre la espalda, se abduce 90" el brazo a operar por el hombro y se gira lo ms posible hacia fuera. Para evitar lesiones por presin en la regin del olcranon se coloca un apoyo. La incisin es en forma de S, quedando la rama dista1 de la S en la cara radial del antebrazo (fig. 11.5). La operacin debera realizarse en un campo isqumico.

Indicacin
Se indica el alargamiento de los msculos flexores del codo cuando hay una capacidad activa de flexin, cuando el dficit extensor es mayor de 60' y aumenta an ms con la achvidad.

aPaPaon. bI r & % %e n forma de S sobre la ariiculacin del codo con la rama dsM en radial.

Fig. 11.5 a y b Tratamiento quirrgico de la contractura flexora del &,con la que a menudo se presenta simultneamenie una posicin.defwtmxa en la mueca. ..

11. Neuroortopedia
Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis y de la fascia de la regin del codo se exponen los msculos bceps braquial, braquial y braquiorradial. El lacerto fibroso, que se dirige en sentido cubital, tambin es incidido. Cubital al msculo bceps braquial se buscan la arteria braquial y el nervio mediano, y se apartan (fig. 11.6). El lacerto fibroso se secciona, el tendn del msculo bceps braquial que se encuentra bajo l se alarga en Z, y se dota a los extremos proximal y dista1 de una sutura de sujecin. En este momento se puede realizar una tenotoma transversal del msculo braquial, que se encuentra

debajo. Se puede determinar la tensin de este msculo. y


tambin del msculo braquiorradial por palpacin, y segun la tensin se efecta la tenotoma (fig. 11.7). Si an existe la contractura flexora, se contina diseccionando de forma roma el borde radial del msculo braquial.

Fig. 11.6 Exposicin de los msculos fleXOreS en la articulacin del codo.


1

2 3 4 5

Arteria braquial, nervio mediano Msculo bceps braquial Msculo braquial Msculo braquiorradial Aponeurosis del msculo bceps braquial (lacerto
fibroso).

Fig. 11.7 Incisin en Z del tendn del msculo bceps braquial y miotoma del msculo braquial y del msculo braquiorradial despus de haber seccionado la aponeurosis del msculo bceps braquial. 1 Msculo bceps braquial 2 Tendn del msculo bceps braquial 3 Msculo braquial

4 Msculo braquiorradial
5 6

Aponeurosis del msculo biceps braquial Arteria braquial y nervio mediano

Articulacin del codo


El nervio radial se expone y se sujeta. Bajo el vientre muscular dista1 del msculo braquial aparece la cpsula articular ventral de la articulacin del codo. Se juzga el grado de tensin mediante palpacin y, en caso necesario. se realiza una capsulotoma transversal (fig. 11.8). En la correccin intraoperatona de la posicin defectuosa en flexin se debe prestar siempre atencin al grado de tensin de los nervios para evitar lesiones por distensin. Tras realizar la capsulotoma y distender cuidadosa y suficientemente, se alarga el tendn del bceps en Z; la proporcin del alargamiento se determina a partir del grado previo de contractura flexora (fig. 11.9). Tras la apertura de la isquemia y hemostasia exacta se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Fig. 11.8 En caso de una marcada contractura flexora es todava necesaria una capsulotoma ventral transversal.
1 2 3 4 5 6 7

Msculo braquial Msculo bceps braquial Tendn del msculo bceps braquial Nervio radial Msculo braqulorradial Aponeurosis del msculo biceps braquiai Cpsula articular

Fia. 11.9 Situs tras la realizacin del alargamiento del tendn del msculo bceps braauial v miotoma del msculo braauial y rnuscuio braquiorradial
1 Msculo bceps braquial

2 Msculo braquiai
3 Msculo braquiorradial 4 Aponeurosis del msculo bicipita braquial 5 Arteria radial y nervio mediano

Tratamiento postoperatorio
.A continuacin se inmoviliza con una tablilla de escayola el brazo y antebrazo, incluyendo la mueca, que tendr la posicin ms neutral posible. A partir del 6." da se debe comenzar cuidadosamente con ejercicios de movilidad pasilos. que en ningn caso deben ser dolorosos y que no deben arriesgar la integridad del tendn alargado con tensiones bmscas. Esta movilizacin pasiva intermitente y la inmovilizacin con una frula de escayola contina 6 semanas tras la iotenencin. Slo a partir de entonces estn indicados ejercicios de movilidad activos.

Complicaciones
Especialmente en caso de contracturas flexoras graves existe el peligro de una lesin por distensin del nervio mediano y del nervio radial.

. l . Neuroortopedia
Liberacin proximal del grupo flexor en el epicndilo medial del hmero (segn Page) Indicacin
La indicacin para la liberacin proximal del gmpo de los flexores en el epicndilo medial del hmero consiste en una contractura flexora en la mueca en combinacin con una posicin defectuosa en pronacin del antebrazo.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se busca el nervio cubital, que se encuentra inmediatamente dorsal al epicndilo media1 del hmero (fig. 11.11). De I-adial a cubital se localizan los siguientes msculos: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, flexor digital comn superficial y cubital anterior. Sucesivamente se liberan estos msculos con un raspatono del epicndilo medial del hmero (fig. 11.12), de la cpsula articular, de la membrana intersea y de la cara ventral del cbito (fig. 11.13). Durante este paso hay que prestar atencin a las ramas musculares del nervio cubital, que en ocasiones surgen muy proximal (fig. 11.13). La proporcin de msculos que se liberan se determina por la correccin de la contractura flexora de la mueca. Se deben desinsertar los msculos y desplazarlos en sentido distal hasta que la contractura flexora de la mueca se comja completamente y sea posible una extensin dorsal pasiva de unos 40 grados (fig. 11.14). En caso de una deformidad en pronacin de larga duracin puede ser necesaio incidir la membrana intersea entre el cbito y el radio. Para evitar una lesin vascular o nerviosa se debe realizar este paso bajo visin. Tras la apertura de la isquemia se realiza una hernostasia exacta, prestando especial atencin al sangrado de los insculos deinsertados. Se coloca un drenaje de Redon y se inmoviliza la mueca con una ligera extensin dorsal tras el cierre de la herida. A partir del 6." da se debe comenzar con la movilizacin pasiva, y tan pronto como sea posible dentro del marco del tratamiento postoperatorio fisioteraputico se debe forzar la extensin dorsal activa. Como profilaxis de recidivas se debera llevar una frula durante 112 ao que mantenga la mano con una ligera extensin dorsal con los dedos extendidos.

Posicin e incisin
Se tumba al paciente sobre la espalda, con el brazo a operar abducido 90" en la articulacin del hombro y girado hacia. fuera tanto como sea posible. La incisin se lleva a cabo sobre el epicndilo cubital, comienza aproximadamente 2-3 dedos por encima de l y transcurre unos 10-15 cm en sentido distal por la cara cubitai del antebrazo (tig. 11.10).

Fig. 11.10 Liberacin proximal de los flexores de la mueca (ope racin de Page). Posicin e incisin.

Fig. 11.llExposicin del nervio cubital Msculo palmar mayor Msculo pronador redondo 3 Epicndilo rnadial del hmero 4 Nervio cubital 5 Msculo palmar menor, msculo flexor digital m n superiicial 6 Msculo cubital anieiw
1 7

Articulacin del codo

Fig. 11.12 Desinsercin de los flexores del epicndilo mediai del hmero.
1 Nelvio mediano

2 Msculo braquial 3 Epicndilo medial del hmero 4 Nervio cubital


5 Olcranon

9 Msculo palmar mayor 10 Msculo pronador redondo

Fig. 11.13 Segn el grado de correccin conseguida se liberan tambin los flexores restantes del epicndilo media del hmero, de la cara ventral del cbito y de la membrana intersea
1 P k i a mediano 2 Msailo bmquid 3 Epkmjilo medid del hmero 4 Nena aibital 5 t.balo mbiial anterior 6 Cuerda oblicua 7 Msculo flexor digital comn supefICiaI 8 Msculos palmar mayor y palmar menor

9 Msculo pronador redondo

1 1. Neuroortopedia

Fig. 11.14 Tras la liberacin de iodos los flexores del epicndilo rnedial del hmero y del cbito proxima se recoloca el nervio cubital.
1 2 3 4
5

Complicaciones
Debido a la gran superficie de liberacin de la musculatura son posibles extensos hematomas postoperatorios. Hay que remarcar de nuevo el riesgo de una lesin de las ramas musculares proximales del nervio cubital.

6 7 8

9
10

Nervio mediano Msculo braquial Nervio cubital Epicndilo medal del hmt," Cbito Msculo cubital anterior Msculo flexor digital comn profundo Msculo flexor digital comn superficial Msculos palmar mayor y palmar menor Mscuio pronador redondo

Mano

Alargamiento del msculo cubital anterior


Indicacin
La indicacin para el alargamiento del msculo cubital anterior consiste en una leve posicin defectuosa en flexin en la articulacin de la mueca. Est especialmente indicada cuando en el intento activo de prensin la hiperactividad del msculo cubital anterior produce una posicin de flexin y aduccin cubital de la mueca, y por tanto perjudica el proceso de la prensin. Si existe una contractura flexora fija con aduccin cubital en la mueca esta operacin no es suficiente.

Fig. 11.15 Tenotoma del msculo cubital anterior. La incisn cutnea se realiza en el tercio dista1 del antebrazo proximal al pliegue flexor de la mueca.

Tcnica quirrgica
Incisin de unos 10 cm de largo en el tercio distal del antebrazo, cubital a la cara flexora. La incisin cutnea comienza aproximadamente dos dedos proximal al pliegue flexor de la mueca (fig. 11.15). Tras la incisin del subcutis se expone el msculo cubital anterior. Media1 a l se encuentran los tendones del msculo flexor digital comn superficial (fig. 11.16). El nivel tendinoso se encuentra en el borde radial y dorsal del msculo. ste se lleva en sentido cubital

y se incide varias veces de forma transversal (fig. 11.17). A continuacin se flexiona pasivamente la mueca al mxique las fibras musculares se mo en sentido dorsal, de separan y de esta forma resulta el alargamiento deseado.
Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Fig. 11.16 Exposicin del msculo cubital anterior.


1 Tendones del msculo flexor digital comn superiicial 2 Arteria y newio cubital 3 Msculo cubital anterior

1. Neuroortopedia

Fig. 11.1 7 Miotenotoma del msculo cubital anterior.


1 Arteria cubital 2 Nervio cubitai 3 Msculo cubital anterior

Tratamiento postoperatorio
La mueca se inmoviliza durante 6 das con una tablilla de escayola que abarca el antebrazo y despus se comienza con la movilizacin pasiva y activa, prestando especial atencin a la prensin activa.

Complicaciones
Existe el riesgo de lesionar la arteria cubital y el nervio cubital, que se encuentran bajo el vientre muscular (fig. 11.17).

Alargamiento del msculo cubital anterior en el dorso de la mano


Indicacin
Est indicado el alargainiento del msculo cubital anterior en el dorso de la mano cuando an son posibles laprensin y la suelta, existiendo una contractura flexora y aduccin cubital en la mueca. Debido a la posicin en flexin de la mueca el proceso de prensin esti dificultado, adems de haber alteraciones motnces, de forma que los flexores superficiales y profundos se encuentran casi al lmite de su capacidad de acortamiento y por tanto slo es posible una prensin dbil. Adems est la condicin de que la contractura flexora de la mueca est ocasionada fundamentalmente por la hiperactividad del msculo cubital anterior. En la exploracin clnica tambin hay que juzgar el grado de tensin del msculo palmar mayor, el cual en caso necesario se debe alargar por la aponeurosis a travs de un segundo abordaje.

Tras la incisin de la fascia del antebrazo se identifica el msculo cubital anterior y se libera de su insercin en el hueso pisiforme (fig. 11.19). En este paso de la operacin se debe juzgar tambin si tras la desinsercin de este msculo es posible una extensin pasiva dorsal suficiente en la artculacin de la mueca. Si es necesatio tambin se puede desinsertar el tendn del msculo palmar menor; eventualmente es necesaria una tenomiotoma adicional del msculo palmar mayor. Se disecciona el msculo cubital anterior en sentido proximal, teniendo cuidado con las ramas musculares del nervio cubital para el vientre muscular (fig. 11.20). Entonces se gira la mano y se coloca un rollo bajo ella, de forma que la mueca quede con una ligera extensin dorsal (fig. 11.21). La segunda incisin cutnea se realiza en la cara extensora, en el tercio radial del antebrazo distal; su lmite distal se encuentra al nivel de la mueca y transcurre 7-10 cm en sentido proximal (fig. 11.21). Tras la incisin del subcutis y de la fascia se expone el retinculo extensor. En el hueco entre el msculo extensor largo del pulgar y el msculo extensor corto del pulgar se exponen el tendn del iiisculo primer radial externo y el tendn (ms radial) del msculo segundo radial externo (fig. 11.22).

Tcnica quirrgica
Con isquemia se realiza una incisin con forma de L sobre el borde cubital del antebrazo; la rama corta se sita sobre el pliegue flexor de la mueca y la rama larga transcurre por el borde cubital del antebrazo (fig. 11.18).
Fig. 11.18 Alargamiento del msculo c u b i a n t W por la caa extensora. La primera incisin arineaes en fmna d e 1caniew distd en el pliegue Rexor n n s w d y tmrmme sabre el badr cubiial del antebrazo.

Mano

Fig. 11.19 Exposicin y desinsercin del msculo cubital anterior.


1 Msculo cubital anterior 2 Msculo flexor digital comn supeliicial

Fig. 11 ramas msculo cubital anterior.


1 Tendones del muscuo flexor digital comun superiicial

A
\

2 Arteria cubital 3 Musculo cubital anterior


4 Rama muscular del nervio cubital

Fig. 11.21 La segunda incisin cutnea se realiza en la cara extensora y se extiende dista1 hasta la muiieca. La mutieca debe estar colocada en una ligera extensin dorsal.

1 1 . Neuroortopedia

Fig. 11.22 Exposcin del tendn del msculo primer radial externo. Radio Msculo extensor largo del puigar Retinculo extensor 4 Tendn del msculo segundo radial externo 5 Tendn del msculo primer radial externo 6 Msculo extensor corto del pulgar
1 2 3

Fig. 11.23 El tendn del msculo cubital anterior se sutura en el tendn del msculo primer radial externo. Radio Tendn alargado del msculo cubitai anterior 4 Retinaculo extensor 5 Tendn del msculo segundo radial externo 6 Tendn del msculo primer radial externo 7 Msculo extensor corto del pulgar
2 3
1 Msculo extensor largo del pulgar

A travs de un tnel subcutneo se pasa el tendn del msculo cubital anterior en sentido dorsal, y se sutura al tendn del msculo primer radial externo con la mueca en ligera extensin dorsal (fig. 11.23). La tensin de este msculo debena ser tal que la mueca se mantuviera en una ligera extensin dorsal (fig. 11.24).

Tratamiento postoperatorio
Se realiza una inmovilizacin postoperatoria mediante una tablilla de escayola volar durante 6 semanas, con la cual la mueca debe quedar en ligera extensin dorsal y los dedos en extensin. Despus se quita la tablilla, se realiza una movilizacin nasiva de la mueca v simultneamente se comienza a ejercitar la prensin y la suelta activa. Durante 112 ao tras la operacin se debe llevar una frula posicional nocturna.

A continuacin se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Complicaciones
En el caso de que el nervio irradie dista1 en el vientre muscular del msculo cubital anterior existe riesgo de lesionar el nervio. Adems, debido a las alteraciones motoras, pueden producirse espasmos musculares postoperatorios que pueden arrancar al tendn de su fijacin. Por eso hay que prestar atencin para realizar una buena fijacin del msculo alargado.

Figs. 11.24 a y b Alargamiento del msculo cubital anterior por el dorso de la mano. a Estado antes del alargamiento muscular. b Estado tras el aiargamiento del msculo cubital anterior. La mueca debe mantenerse en una ligera extensin dorsal.

Mano
Tenomiotoma de los tendones flexores superficiales y profundos
Indicacin
Se indica la tenomiotoma de los tendones superficiales y profundos cuando los cuatro dedos largos permanecen en flexin en las articulaciones metacarpofalngica e interfaIngicas (proximal y distal), perjudicando la funcin prensora de la mano. Antes de la operacin se debe juzgar si existe una contractura flexora de la mueca debida a una hiperactividad o a un acortamiento del msculo cubital anterior o del palmar mayor, independiente al acortamiento de los tendones flexores de los dedos. Si ste es el caso, se puede realizar a partir de la misma incisin cutnea un alargamiento mediante tenomiotoma de estos dos msculos.

Fig. 11.25 Liberacin distal de los fiexores.L a mueca y los dedos se encuentran flexionados en las ariiculaciones rnetacarpofalngicas e interfalngicas proximal y distal. El pulgar generalmente se encuentra envuelto. La incisin cutnea transcurre medial en el antebrazo, comienza en el pliegue flexor transverso y transcurre en sentido proximal hasta aproximadamente la mitad del antebrazo.

Tcnica quirrgica
La incisin cutnea se localiza mediana en la cara flexora del antebrazo y abarca desde el pliegue flexor de la mueca hasta aproximadamente la mitad del antebrazo (fig. 11.25). Tras la incisin de la fascia y del subcutis se busca el tendn del msculo palmar menor y se secciona distal a la altura del retinculo (fig. 11.26) El msculo palmar se resecciona en toda la extensin de la herida. El nervio mediano se expone y se aparta. A continuacin se identifican los tendones del msculo flexor digital comii superficial. Los niveles tendinosos se encuentran en la cara dorsal, los vientres musculares o las regiones de transicin msculo-tendinosa son girados y se incide perpendicularmente varias veces el nivel tendinoso en las cuatro porciones del msculo flexor digital comn superficial (fig. 11.27). Con cuidado se intenta eGender los dedos; en esta fase de la intervencin se debena conseguir una extensin de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.28). Las cuatro porciones del msculo flexor digital comn superficial se mantienen apartadas en sentido radial para poder exponer los tendones del msculo flexor digital comn profundo. Tambin en estos tendones se realiza una tenomiotoma transversal en la transicin vientre muscular-tendn (de doble a cudruple, dependiendo del grado de la contractura existente) (fig. 11.29). Cuando tambin existe contractura flexora del pulgar, debera alargarse de forma anloga el tendn del msculo flexor largo del pulgar. Los dedos se extienden ms de forma pasiva. Tras una tenomiotoma suficiente deberan poder extenderse completamente los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximal y distal (fig. 1130). .Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. A continuacin se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Fg. 11.26 Exposicin de ios flexores supericiales.


1 Tendn del msculo palmar mayor 2 Fa%& del antebrazo 3 Tendn del msculo palmar menor 4 Msuib a i b i anterior

1 1. Neuroortopedia

Fig. 11.27 El tendn del msculo palmar menor est resecciona. do. Tenomiotoma del msculo flexor digital comn superficial.
1 Tendn del msculo palmar mayor
2 Neniio mediano

3 4 5 6 7

Tendones del mscuio flexor digital comn superticiai Tendn del msculo palmar menor Fascia del antebrazo Msculo cubitai anterior Arteria y neniio cubital

Fia. 11.28 Tras realizar la tenomiotoma d e msculo flexor digital

Mano

Fig. 11.29 Tenomiotoma del msculo flexor largo del pulgar y del msculo flexor digital comn profundo. Tendones del msculo flenor digital comn supeific'ni tendn miiccuo oalmar rnavor 2 Tendn del mscul flexor largo del pulgar 3 Fascia del antebrazo 4 Tendon del msculo palmar menor 5 Tendones del msculo Rexor digital comn profundo 6 Msculo cubital anterior 7 Arteria y nervio cubital
1
~ ~ ~

d 1

Fig. 11.30 Tras la tenomiotoma completa de todos los tendones flexores se pueden extender la mueca y los dedos en las atiiculaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proxicnal y distal, asi como el pulgar.

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con una tablilla de escayola volas, con los dedos en extensin y la mueca en ligera extensin dorsal. Comienzo de la movilizacin pasiva y activa a partir del 6." da, quitando la tablilla slo durante la movilizacin. La tablilla de escayola o la ortosis plstica correspondiente se debe llevar durante 6 semanas. Despus se debe llevar una fmla posicional nocturna durante 112 ao.

Riesgos y complicaciones
En la primera fase de la intervencin se identifica el nervio mediano y se aparta, para evitar una lesin. Las tenomiotomas deben realizarse con mucho cuidado para evitar un desgarro en el lugar de la incisin. Las tenomiotomas siempre se realizan en la transicin msculo-tendn; slo se incide la porcin tendinosa; el msculo se distiende de forma pasiva, alargndose.

11. Neuroortopedia
Transferencia de los tendones del msculo flexor digital comn superficial a los del msculo flexor digital comn profundo
Tcnica quirrgica
La incisin cutnea se efecta en el antebrazo distal, mediana; comienza en el pliegue flexor y alcanza hasta la mitad

del antebrazo (fig. 11.31). Tras la incisin del subcutis se

identifica el tendn del msculo palmar menor y se escinde (fig. 11.32). Despus de abrir la fascia se expone el nervio Indicacin mediano y se enlaza. Despus se exponen los msculos cubital anterior y palmar mayor y, si es necesario, se alargan Se indica la transferencia de los tendones del msculo flexor mediante una tenomiotoma o una plastia en Z (fig. 11.33). digital comn superficial a los del msculo flexor digital comn profundo (transferencia superficialis-ad-profundus) Inmediatamente proximal al retinculo se seccionan los tendones del msculo flexor digital comn superficial. Hay que en caso de contractura flexora de las articulaciones metacarprestar atencin para que se pueda identificar cada tendn pofalugica e interfalngicas proximal y distal de los dedos de radial a cubital con su dedo correspondiente (fig. 11.34). debida a una hiperactividad de los flexores digitales superfiLos vientres musculares se elevan en sentido proximal, y ciales y profundos. Se precisa una aclaracin prequirrgica bajo ellos se ven los tendones del msculo flexor digital cosi la posicin defectuosa de debe adems a una hiperactivimn profundo. stos son seccionados lo ms proximal posidad del msculo cubital anterior o del palmar mayor. Si es ble, como mnimo a 10 cm de la articulacin de la mueca, necesario se realiza un alargamiento mediante tenomiototeniendo tambin cuidado de reconocer el orden de los tenma. dones (fig. 11.34). Se colocan la mueca y los dedos (articulaciones metacarpofalngica, interfalngica proximal e interfalngica distal) en posicin neutral, es decir, ligera extensin dorsal en la mueca y ligera flexin en las articulaciones de los dedos. Eiitoiices se sutumn los muiiones tendinosos proximales del flexor superficial con los tendones distales correspondientes del flexor profundo. Es importante mantener los tendones en un orden claro, marcando cada tendn (fig. 11.35). Despus de que todos los tendones estn suturados se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas. La figura 11.36 representa los cambios de posicin de la mano que se experimentan en cada paso de la intervencin. Tras el alargamiento, en ocasiones necesario, del msculo

Fig. 11.31 Alargamiento de los tendones del msculo flexor digital comn superficial sobre los tendones del msculo flexor digital comn profundo. El antebrazo se coloca sobre la cara extensora: la incisibn cutnea es mediana sobre a cara flexora del antebrazo y transcurre en sentido uroxmal hasta la mitad del antebrazo a~roximadamente.

Fig. 11.32 Reseccin del tendn del mscuio palmar menor.


1 2

Tendn del msculo palmar menor Tendn del msculo palmar mayor

Mano

Fig. 11.33 Exposicin de los msculos flexores superiiciales. En caso de posicin en fexin de la mueca, alargamiento o tenomiotema del msculo cubital anterior y del msculo palmar mayor.

i Mscuio cubital anterior


2 Tendn del msculo palmar menor

3 Newio mediano 4 palmar 5 Tendones de msculo flexor digital comn supeliicial 6 Arteria cubital

Fig. 11.34 Los tendones del msculo tlexor digital comn superfi-

cial se seccionan justo proximal al tnel carpiano. Los tendones del


msculo flexor digital comn profundo se seccionan aproximadamus. mente 10 cm proximal a ellos, en la transicin alar. Hay que prestar atencin a identificar el tendn del msculo Rexw largo del pulgar; en caso de acortamiento de este msculo se debe realizar una tenomiotoma en la transicin msculo-tendinosa.

1 Msculo cubital anterior 2 Aiteria cubital

3 Tendn del msculo Palmar mnor


4 Tendones del msculo flexor digita comn superficial 5 Msculo flexor largo del pulgar Msculo pronador cuadrado Tendones del msculo flexordigital comn profundo Nervio mediano 9 Msculo palmar mayor

1 1.

Neuroortopedia

FQ. 11.35 Tras la extensin de los dedos se sutliran los tendones flexores superiiciales con los profundos correspondientes con un grado medio de tensin. Hay que tener un cuidado meticuloso para que la correspondencia entre los tendones flexores superficiales y profundos sea exacta.
1 Msculo cubitai anterior
2 Tendones del msculo flexor digital
5 Msculo flexor largo del pulgar

comn superficial 3 Tendn del msculo palmar menor 4 Tendones del msculo flexor digital comn profundo

6 7 8 9

Msculo pronador cuadrado Nervio mediano Msculo palmar mayor Arteria cubitai

cubital anterior y del msculo palmar mayor debena poder ponerse la mueca en posicin neutral (fig. 11.36 b). Es posible que en esta fase aumente la posicin en flexin de los dedos. Al final de la operacin debera ser posible una ligera extensin dorsal de Iamueca y una extensin pasiva completa de todos los dedos largos (fig. 11.36 c ) .

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin mediante una tablilla de escayola volar del antebrazo, que mantiene la mueca en posicin neutral y los dedos en extensin. Tras 6 semanas, comienzo de la movilizacin pasiva de la mueca y de las articulaciones de los dedos y ejercicios activos de prensin y suelta. Se debe Ilevar una frula posicional nocturna durante 112 ao tras la intervencin.

Riesgos y complicaciones
En el primer paso de la intervencin se debe identificar el nervio mediano y enlazarlo. En caso de intento de correccin pasivo en cada paso de la inteniencin, se debe prestar atencin a la tensin del nervio mediano para evitar una lesin por extensin. La hiperactividad espstica de presentacin espontnea de los msculos puede producir un desgarro de los tendones, por lo que se debe realizar una sutura tendinosa estable.

Fig. 11.36 a-c Correccin sucesiva de cada componente de la posicin defectuosa. b Posicin neutral de la mueca tras alargamiento del rnsculocw bital anterior y del msculo palmar mayor. c Posicin de la mufieca y de las articulaciones metacarpofcas tras realizar la transferencia de los tendones del misclio flexor digital comn superiicial a los del msculo Rexor dgM comn profundo. La posicin en flexin del pulgar se oocrige a s & mismo tras la miotenotoma del msculo flexa lapgo del & F X .

Pulgar

Pulgar
Parlisis del pulgar

Para la eleccin del mtodo quirrgico apropiado hay que comprobar si el pulgar paralizado est causado por un acortamiento de los aductores y flexores y no se puede corregir de forma pasiva, o si hay una movilidad pasiva y simplemente predominan los aductores por debilidad de los abductores. En este caso, el objetivo del tratamiento quirrgico consiste en fortalecer los abductores del pulgar, y con ello conseguir un equilibrio entre los abductores y los aductores.

Asiinismo, se tiene que comprobar si la aduccin del pulgar est relacionada con una contractura flexora en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar o si hay exclusivamente una contractura aductora (fig. 11.37). Tambin hay que prestar atencin en la valoracin clnica del pulgar paralizado si existe una contractura de la piel entre el pulgar y el dedo ndice. El objetivo de la correccin quirrgica del pulgar paralizado es la mejora de la funcin de prensin.

Fig. 11.37 a-c En el cuadro del pulgar paralizado pueden estar comprometidos distintos msculos. Por tanto, hay distintos cuadros clnicos. a Posicin defectuosa en aduccin en la at3culacin en silla de en flexin adicional en la articulamontar del oulaar sin ~osicin ni en la interialngica. cin meta~ar~~faingica b Aduccin en la articulacin en silla de montar del ~ulaar con wsicin en flexin en la articulacin rnetacarpofa~n~ic~ del pulgar. c Aduccin en la articulacin en silla de montar del pulgar con posicin en flexin adicional en las ariicuaciones metacarpofangica e intei+alngica.

Desinsercin del msculo aductor del pulgar (segn Matev)


Indicacin
Se indica la desinsercin del msculo aductor del pulgar cuando el pulgar paralizado est ocasionado por una hiperactividad de este msculo. Por tanto, no debera existir contractura en la articulacin metacarpofalngica ni en la interfalngica, ya que stas estn causadas por la hiperactividad del msculo flexor largo del pulgar y con la desaparicin de la contractura aductora aumenta la posicin en flexin en la articulacin metacarpofalngica.

Posicin, incisin y tcnica quirrgica


La operacin se realiza en un campo isqumico. La mano se coloca sobre la cara extensora, siendo ventajosa la utilizacin de un oosicionador para Ia mano, al cual se pueden fijar los dedos. a incisin citnea sigue las lneas de las hendiduras de la palma de la mano (fig. 11.38). Tras la incisin del subcutis se encuentra el vientre muscular del msculo flexor corto del pulgar en el borde proximal de la herida, y dista1 a l la aponeurosis palmar (fig. 11.39).Tras la seccin de la aponeurosis palmar se mantienen apartados los tendones del msculo flexor digital comn superficial y se exponen los tendones del msculo flexor digital comn profundo, del cual surgen los msculos lumbncales (fig. 11.40). Con un gancho de Langenbeck se mantienen estos tendones apartados en sentido radial o cubital, mostrndose en la profundidad el msculo aductor del pulgar, que se origina en la cara palmar del tercer hueso metacarpiano (fig. 11.41). Con un raspatorio se separa este msculo del tercer hueso metacarpiano y se coloca el pulgar en una posicin de abduccin, mediante la cual el vientre muscular se puede retraer an ms (fie. 11.42)

Fig. 11.38 Miotoma del msculo aductor del pulgar. La mano se coloca sobre el dorso de la mano, debindose utilizar un posicionador adecuado. La incisin cutnea slaue las lneas de las hendiduras del borde radial de la palma de la mano.

Fig. 11.39 Tras la incisin del subcutis se exponen la aponeurosis palmar y el msculo flexor corto del pulgar (lnea de incisin dibujada en rojo).
1 2

Fig. 11.40Tras la incisin de la aponeurosis palmar se exponen b S tendones flexores y los msculos lumbricales.
1

Cabeza superfical del msculo flexor corto del pulgar Aponeurosis palmar

2 3

Msculo flexor ~ o t t o del pulgar. cabeza supeflcid Newio digial palmar comn del newio mediano Msculo lumbrical y tendn del msculo Rexw d i mnn po*rdo

708

Pulgar

Fig. 11.41 Diseccin roma en la profundidadentre los tendones de los dedos II y I I I para exponer el msculo aductor del pulgar.
I Msculo aductor del pulgar, cabeza tmnswrsa 2 Msculo flexor corto del pulgar 3 Nervio digital palmar comn del nervio mediano 4 Msculo lumbrical y tendn del msculo flexor digital profundo

Fig. 11.42 Se desinserta la cabeza transversa del msculo aductor del pulgar, que tiene un origen ancho, de la superiicie palmar del tercer hueso metacamiano. Si simultneamente hav unaflexin en del pulgar y se &lpa una fuerte la articulacin rneta~&~ofa!n~ica ouede desinsertar tensin del msculo flexor corto del oulaar. , - . se , ste de s u origen en el retinculo flexor de la muiieca. Hay que tener cuidado con la inervacin del nervio mediano para los msculos tenares.
1 Msculo aductor del pulgar, cabeza transversa 2 Nervio digital palmar comn del nervio mediano 3 Msculo flexor corto del pulgar 4 Msculo lumbrical y tendn del msculo flexor profundo

Cuando la parlisis del pulgar slo est ocasionada por la hiperactividad o la contractura del msculo aductor del pulgar, la posicin defectuosa se comge de manera suficiente. Durante la intervencin se valora la extensin de la capacidad abductora pasiva del pulgar; en ocasiones se tiene que desinsertar tambin el msculo interseo dorsal 1del segundo hueso metacarpiano. Apertura de la isquemia, hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon fino y se cierra la herida por capas.

Riesgos y complicaciones
Un problema esencial es que a menudo resulta complicado juzgar si la parlisis del pulgar est ocasionada por una hiperactividad o por un acortamiento de1 msculo aductor corto del pulgar. Por consiguiente, en detemiinadas circunstancias se deben indicar durante la operacin otras intervenciones adicionales, eventualmente un alargamiento del msculo flexor corto y largo del pulgar.

Tratamiento postoperatorio
Tras la operacin se coloca una frula de escayola que incluya al pulgar en posicin abductora. A partir del 6." da se comienza con la movilizacin pasiva y con ejercicios actios de prensin. Se debe utilizar una frula posicional al menos durante 3 meses, con la cual se mantiene el pulgar en abduccin.

, l . Neuroortopedia
Desinsercin del msculo interseo dorsal 1 y miotoma del msculo aductor del pulgar
Indicacin
Se indica la operacin cuando la parlisis del pulgar est causada por una contractura o una hiperactividad tanto del msculo aductor del pulgar como del msculo interseo dorsal 1 . El msculo interseo dorsal 1no es un aductor del pulgar, si bien en caso de una posicin defectuosa en aduccin de larga duracin puede ocasionarse un acortamiento, de forma que sea necesario un alargamiento. No debe presentarse una contractura o una hiperactividad adicional del msculo flexor largo del pulgar. El pulgar debe poder extenderse por la articulacin metacarpofalngica.

Tcnica quirrgica
La mano se coloca en pronacin y la operacin se realiza en un campo isqumico (fig. 11.43). Tras la seccin del subcutis se expone la cabeza lateral 'del msculo interseo dorsal 1 , que se origina dorso-cubital en el primer hueso melacarpiano (fig. 11.44). Despus se busca en la profundidad el msculo aductor del pulgar (fig. 11.45). Este msculo se incide transversalmente y se coloca el pulgar en abduccin, de forma que se puedan separar las fibras musculares. Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon fino y cierre de la herida por capas.

Tratamiento postoperatorio
El postoperatorio es igual al de la desinsercin del msculo aductor del pulgar por la palma de la mano.

Mtodos alternativos
En caso de contractura flexora en la articulacin metacarpofalngica del pulgar causada por un acortamiento del msculo aductor del pulgar, se puede realizar la alternativa de desinsertar ste de la base de la falange proximal y refijarlo en el ligamento anular de la cpsula articular.

1 . 4 3 Miotoma del msculo oponente y del msculo aducior Fig. 1 del pulgar. La mano se coloca en pronacin. La incisin cutnea comienza en la cara cubitai de la articulacin metacarpofalngica del pulgar y transcurre oblicua en sentido cubital y proximal.

Fig. 11.44 Exposicin del msculo interseo dorsal l. Como el msculo interseo dorsal I interviene en la aduccin del pulgar hay que comprobar la tensin de este msculo mediante palpacin en aduccin pasiva. En caso de gran tensin debe realizarse una miotoma.
1 2 3 4

FI~ 1 1 .. 4 5 Miotomadel msculo aductor del pulgar. Seexponeel msculo aducior del pulgar bajo el msculo interseo dorsal I y se incde. Msculo nteroseo dorsal l Nervio digital dorsal del pulgar 3 Msculo aductor del pulgar
1
2

Tendn del msculo extensor largo del pulgar Nervio digital dorsal del pulgar Msculo aductor del pulgar Msculo interseo dorsal 1, cabeza iateral

Pulgar
Alargamiento del msculo flexor largo del pulgar
Indicacin
Esta intervencin puede ser necesaria como parte de un complejo procedimiento para eliminar el pulgar paralizado, o se puede realizar como nica intervencin cuando se presenta una contractura flexora en la articulacin metacarpofalngica del pulgar sin que haya un componente esencial de aduccin. do radial y se identifica bajo l el tendn del msculo flexor largo del pulgar (fig. 11.48), que se incide en forma de Z. El pulgar se coloca en posicin de abduccin, y en esta posicin se sutura de nuevo el tendn [fig. 11.49). Se abre entonces la isquemia y se efecta una hemostasia exacta. Se coloca un drenaje de Redon fino y se cierra la herida por capas.

Tratamiento postoperatorio
Se inmoviliza el pulgar en abduccin y extensin con una tablilla de escayola volar durante 6 semanas. Tras este penodo se comienza con ejercicios motnces pasivos y activos, ejercitndose activamente tanto la abduccin como la aduccin y flexin del pulgar.

Posicin e incisin
La operacin se efecta en un campo isqumico. La mano se sita sobre el dorso de la mano y la incisin se efecta en el borde radial del antebrazo distal. Comienza distal en la regin del pliegue flexor de la mneca y se alarga unos 10 cm en sentido proximal (fig. 11.46).

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide a lo largo la fascia del antebrazo, exponindose el tendn del msculo palmar mayor (fig. 11.47). Este tendn se mantiene apartado en senti-

Fig. 11.46 Alargamiento del tendn del msculo flexor largo del pulgar. Se coioca el antebrazo sobre el dorso de la mano; la incisin cutnea comienza distal en el pliegue flexor de la mueca y transcurre unos 10 cm en sentido proximal. Fig. 11.48 Exposicin e incisin en Z del tendn del msculo flexor largo del pulgar. Msculo Rexor digital comn supeiticial 2 Nervio mediano
1

3 Msculo flexorlargo del pulgar 4 Msculo palmar mayor

F g . 11.47 Tras la incisin de la fascia mkado palmar mayor.


1 Teidn d d msailo palmar mayor

~xpone el tendn del

Fig. 11.49 Representacin esquemtica del estado tras la realizacin del alargamiento en Z del tendn del msculo flexor largo del pulgar.

1 1. Neuroortopedia
Alargamiento del msculo braquiorradial sobre el msculo abductor largo del pulgar
Indicacin
Se indica el aumento del msculo abductor largo del pulgar cuando se presenta un pulgar paralizado sin contractura cuya causa es la debilidad de la abduccin activa.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide asimismo en sentido longitudinal la fascia del antebrazo y se identifica el retinculo en el margen distal de Ia herida. Se exponen los msculos abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, braquiorradial y radial externo (fig. 11.51). Con un gancho de Langenbeck se mantienen los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar en sentido dorsal y se secciona lo ms distal posible el tendn del msculo braquiorradial (fig. 11.52). A continuacin se coloca el pulgar en una posicin media de abduccin y se coloca el extremo distal del msculo braquiorradial sobre el vienhe muscular del msculo abductor largo del pulgar (figs. 11.53, 11.54). Se abre la isquemia y se realiza hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida por capas.

Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico con la mano en posicin pronada. La incisin cut'kea comienza radial a la altura de la mueca y alcanza unos 15-20 cm en sentido proximal (fig. 11.50).

Fig. 11 .S0 Alargamiento del tendn del msculo braquiorradial sobre el msculo abductor larqo del pulgar. El antebrazo se coloca ca y alcanza unos 15-20 cm en sentido proximal.

Fig. 11.51 Exposicin del msculo braquiorradial, as como del msculo abductor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar.
1

2 3

Msculo braquorradial Msculo segundo radial externo Msculo abductor largo del pulgar

5 6

Msculo extensor corto del pulgar Retinculo extensor Rama superiicial del nenilo radial

Pulgar

Fig. 11.52 Seccin del tendn del msculo braquiorradial. El msculo abductor largo dei pulgar y el msculo extensor corto del pulgar se mantienen alejados con un gancho de Langenbeck.
1 Msculo braquiorradial 2 Msculo segundo radial externo 3 Msculo abductor largo del pulgar
4 Retincuo extensor

5 Radio con periostio 6 Rama superiicial del nerVio radial

Fig. 11.53 Ei tendn del msculo braquiorradial se fija de nuevo al msculo abductor largo del pulgar.
1

Msculo segundo radial externo

4 Retincuo extensor
5 Rama superiicial del newio radial

2 Msculo abductor largo del pulgar

3 Msculo exiensor corto del pulgar

6 Msculo braquiorradial

1 1 . Neuroortopedia

Prestar atencin para que el pulgar no se coloque con una abduccin excesiva.

Fig. 11.55 Representacin esquemtica de a rafia del tendn del wulaar msculo abductor larao del , . v del musculo extensor corto del pulgar.
u

Fig. 11.56 Representacin esquemtica del alargamiento de los tendones del msculo abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar sobre el msculo braquorradal.

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin durante 6 semanas con una tablilla de e s o yola que mantenga el pulgar en abduccin. A continuacin movilizacin pasiva del pulgar en la articulacin metacarpofalngica y ejercicios motrices activos para conseguir una capacidad de abduccin.

Mtodos alternativos
De forma alternativa se pueden suturar el tendn del msculo radial externo sobre el vientre y el tendn del msculo abductor largo del pulgar para reforzar la capacidad abductora (figs 11.55 y 11.56).

Posicin defectuosa en abduccin del pulgar

Posicin defectuosa en abduccin del pulgar

Correccin quirrgica
Indicacin
La operacin se indica en caso de hiperactividad de los msculos extensor del pulgar largo y corto. Una hiperactividad del msculo abductor largo del pulgar puede influenciar el origen y la magnitud de la malposicin.

Posicin e incisin
La mano se coloca en pronacin; la incisin cutnea comienza distal, craneal a la articulacin interfalngica del pulgar, y se dirige en sentido proximal hasta la mueca (fig. 11.57).

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del suhcutis se exponen los tendones del msculo extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. En el margen proximal de la herida tambin se expone la regin de insercin del msculo abductor largo del pulgar (fig. 11.58). Se desinserta el tendn del msculo extensor largo del pulgar en la regin distal y se disecciona hasta su Fig. 11.57 a y b Tratamiento quirrgico de la malposlcin en abduccin del pulgar mediante el alargam~entodel tendn del msculo extensor largo del pulgar por la cara flexora. a Cuadro clnico. b Incisin cutnea.

1 1

Fg. 11.58 Exposicin del aparato extensor e identificacin de los tendones del msculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor corto del pulgar.
1 Rrru sinerfidal del nervio radial

5 Tendn del msculo abductor largo del pulgar 6 Cpsia arihlar de la aicuiacin metacarpofalngica del pulgar

4 Tendn del msculo extensor cono del

pulgar

11. Neuroortopedia

Fig. 11.59 Desinsercin del tendn del msculo extensor largo del pulgar. Para conseguir la direccin de traccin deseada del msculo se tiene que diseccionar el tendn en sentido proximal.
1 2 3

Tendn del msculo extensor largo del pulgar Tendn del msculo extensor corto del pulgar Mkculo abductor corto del pulgar

Fig. 11.60 Alargamiento del tendn del msculo extensor largo del pulgar por la cara flexora. La direccin de traccin debe elegirse de tal forma que el tendn se encuentre palmar al eje flexor transverso en la regin de la articulacin metacarpofalangicadel pulgar. Tendn del msculo extensor larao " del pulgar 2 Tendn del msculo extensor corto del pulgar 3 Msculo abductor corto del pulgar 4 Cbsula articular de a articulacin rnetacarpofalngica del pulgar
1

r cruce con el tendn del msculo extensor corto del ~ .u l e a a la altura de la articulacin carpometacarpiana (fig. 11.59). Se contina movilizando el subcutis y el paquete vsculonervioso palmar en la regin de la articulacin metacarpofaIngica, de forma que se exponga la porcin radial de la cara flexora. Despus se reinserta el tendn extensor en la cpsula articular radial flexora de la articulacin IP, prestando atencin para que mediante la transposicin palmar la traccin sobre el tendn tenga una funcin flexora (fig. 11.60). Apertura de la isquemia, hemostasis exacta. Colocacin de un drenaje de Redon profundo y cierre de la herida por capas.

Tratamiento

D O S ~ O D ~ ~ ~ ~ O ~ O

Se coloca una tablilla de escayola que incluya el pulgar, para que mantenga el pulgar con una ligera flexin en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica. La inmovilizacin con escayola se mantiene 6 semanas, y a continuacin se comienza con la movilizacin activa y pasiva, para inejorar el cierre del puo y la prensin en pinza.

Dedos 11-V

Dedos Il-V

Tratamiento quirrgico de la deformidad en cuello de cisne (segn Swanson)


Indicacin
La deformidad en cuello de cisne se desarrolla preferentemente en personas con alteraciones atetsicas del movimiento. Se indica la operacin cuando al mantener activamente la flexin en las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica distal est disminuida la capacidad prensora debido a una hiperextensin en la articulacin interfalngica proximal. Para mejorar la prensin en pinza se realiza esta operacin prcticamente de forma exclusiva en el dedo 11.

Fia. 11.61 Tratamiento auirrqico de la deformidad en cuello de gica distal hasta poco anks de la articulacin rnetacarpofalngica.

Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico. Se sita la mano sobre la cara cubieal y la incisin se realiza en la cara radial del dedo. La incisin comienza aproximadamente a la altura de la arliculaciri interfalngica distal y termina justo antes que la articulacin rnetacarpofalngica (fig. 11.61).

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se encuentran las fibras del ligamento de Cleland, fibras quevan de la cpsula articular o de la vaina tendinosa a la piel (fig. 11.62). Para la identificacin de las estructuras del aparato extensor y flexor resulta necesaria una diseccin meticulosa con lupa (fig. 11.63). Se expone y secciona el ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer), que se localiza inmediatamente palmar al tendn interseo (fig. 11.64). Entonces se abre la vaina tendinosa. Se identifican los tendones de los msculos flexor digital superficial y profundo. Se flexiona la articulacin interfalngica proximal mediante traccin sobre el tendn del msculo flexor digital superficial, y con esta posicin flexionada se fija. con una sutura transsea en sentido dorsal, el tendn del msculo flexor digital superficial en la cara palmar de la falange proximal (fig. 11.65). Se debe originar una tenodesis con una posicin en flexin de unos 45 grados. Tras el cierre de la herida se inmoviliza el miembro con un vendaje de escayola del antebrazo muy almohadillado, con el cual se mantenga tambin la articulacin metacarpofalngica con una ligera flexin. La inmovilizacin dura 6 semanas.

Fig. 11.62 Tras la incisin del subcutis se encuentran las fibras peritendinosas cutneas que se dirigen a la piel (ligamentos de Cleland).

1 1. Neuroortopedia
Tracto lateral Tracto intermedio Porcin medial del tendn de msculo exiensor Porcin lateral del tendn del msculo extensor Porcin rnediai de tendn del msculo interseo 6 Porcin media1 del tendn del msculo interseo 7 Lmina intertendinosa superiicial 8 Lmina transversa (sagitai), ligamento sagitai 9 Tendn del msculo extensor digital l1 10 Msculo interseo 11 Tendones del msculo flexor digtai comn profundo 12 iigarnento meiacarpiano transverso profundo 1 3 Ligamento retinacular oblicuo (Landsmeer) 14 Tendn del msculo flexor supeficiai 1 2 3 4 5

Fig. 11.63 Representacin esquemtica de las estructuras del aparato extensor y flexor.

3 Ligamento retinacuiar oblicuo 4 Vaina tendinosa de los tendones flexores

Fig. 11.65 Tras la apertura de la vaina de los tendones flexores se fijan las dos porciones del tendn del msculo flexor digiial comn superficialen la cara palmar de la falangeproximal, inmadiatamente palmar a la articulacin interfalngica proximal.
1 Lmina ntertendnosa 2 Porcin lateral del tendn del msculo interseo
3 Ligamento retinacular oblicuo 4 Tendn del msculo flexor digital comn supeiilcial

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11.66 a-c I mi ,t i .:c. 1.

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Mtodos alternativos
Tambin se puede realizar una tenodesis en la articul;scir iiiterfalngica proximal mediante la separacin de una brgr del tendn del msculo flexor digital comn superfeid q m se introduce por un canal taladrado transversalmente y SG asegura sobre la piel con un botn. Tambikn hay que: atencin para conseguir una posicin en flexin de 45 pa- ,; dos en la articulacin interfalngica proximal liir).

Tratamiento postoperatorio
Tras quitar la escayola se deben realizar ejercicios ergoteraputicos orientados a la prensin en pinza.

(e

'~

Parlisis flcidas

Parlisis flcidas
Hombro

Alargamiento del msculo trapecio en caso de parlisis completa del msculo deltoides (segn Bateman) Indicacin
Se indica el alargamiento del msculo trapecio en el hmero en caso de parlisis total del msculo deltoides. El efecto de este alargamiento muscular depende, entre otros, de si la parlisis es exclusiva del msculo deltoides o de si hay ms msculos particos. Segn Saha, se diferencian en el hombro tres grupos funcionales: 1. Msculos responsables d e forma primaria d e la amplitud del movimiento y de la fuerza: son sobre todo el msculo deltoides y la porcin clavicular del msculo pectoral mayor. 2. Grupo de control: la tarea de estos msculos consiste en estabilizar la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea durante el movimiento. Esta funcin la tienen sobre todo el msculo subescapular, el msculo supraespinoso y el infraespinoso. 3. Grupo depresor: estos msculos giran la difisis durante la elevacin; en el ltimo segmento de la elevacin tiran de la cabeza del hmero en sentido caudal. Esta funcin la tienen la porcin estemal del msculo deltoides, el msculo gran dorsal, el redondo mayor y el msculo redondo menor. Segn Saha, una elevacin de ms de 90 grados no es posible cuando adems del msculo deltoides estn paralizados otros msculos del grupo de control. Por estos motivos es importante tener un conocimiento exacto de la extensin de la parlisis antes de la transpo'icin.

Fg. 11.67 Alargamiento del msculo trapecio en el hmero proximal (o~eracin de Bateman). La colocacin del paciente es en decbio'supino, con el hombro a operar ms bajo. La incisin cutnea comienza ventral a o largo de la clavcula, pasa por encima del acromion y sigue a lo largo de la espina da la escpula. En caso necesario se puede realizar una ncisn longitudinal sobre el acromion para mejorar la exposcin del hmero proxirnal.

Colocacin e incisin
El paciente se coloca sobre la espalda, con la parte superior del cuerpo algo elevada. La incisin cutnea comienza ventral a la clavcula, transcurre sobre la articulacin acromiocla~icular y contina en sentido dorsal en direccin a la espina de la escpula (fig. 11.67).

1 1. Neuroortopedia
Tbcnica . - - .-. - - auirraica , . .. .
- - -~

Tras la incisin del subcutis se identifican la clavcula, el acromion y la espina de la escpula (fig. 11.68). El msculo deltoides atrfico se desinseita en toda la circunferencia de su origen y se mantiene apartado con un gancho agudo. En la porcin ventral de la incisin es visible el margen lateral del msculo ~ectoral mayor (fig. 11.69). Se realiza una osteotoma transversal de 1 ; espina de la escpula cerca de su base. A continuacin se realiza una osteotoma de la clav-

cula de forma que se conserve el ligamento coracoclavicular. Se secciona el ligamento coracoclavicular (fig. 11.70). Se reaviva la cara inferior del acromion y de la clavcula y se abduce el brazo; la cara lateral del hmero inmediata a la cabeza del hmero tambin se reaviva (fig. 11.71).Se lleva el msculo trapecio junto con el acromion y la clavcula en sentido lateral y se fija al hmero proximal con 2 3 tomi,Te-

,,"a

Au , . ,,,-&,..,l ."LU~'Ll.

Se coloca un drenaje de Redon y se cierra la herida por capas.

Clavicula Acromion 3 Msculo deltoides 4 Espina de l a escpula 5 Msculo trapecio


1 2

Fig. 11.68 Tras la incisin del subcutis se exponen la ciavicula, el acromion y la espina de la escpula. Se muestran el msculo trapecio intacto y el msculo deltoides degenerado.

Parlisis flcidas

1 Msculo pectoral mayor, porcn claviculai 2 Clavcula

3 Acrornion 4 Cpsula altcular de ia articulacin del hmero


5 Borde de reseccin del mscuio deltodes degenerado 6 ~scuio ~nfraespinoso 7 Espina de la escpula 8 Msculo trapecio

Fig. 11.69 Exposicin del msculo trapecio; el msculo deltoides atrfico va est desinsertado.

1 Msculo trapecio

r q .11.70 1 n claviciil;r y el acruin ori csian os-er,ioi1i7a:los. E I :la mento cora<x*~romid rsl dcs iisen;r(lo: e yiiiierro (::.racoc'r-

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Msculo ~ectoral mayor, porcin clavicular ~i~arneni'o coracoacromial Bolsa subdeltoidea Cpsula ariicular de la articulacin del hrnero Msculo deltoides Msculo infraespinoso Msculo supraespinoso Espina de la escpula Clavicula

11. Neuroortopedia

---

Fig. 11.71 Se desplaza e msculo trapecio en sentido lateral y se tornillos al hmero proximal que haba sido reavivado. fiia con 2-3 como la inervacin de las ramas del nen~io accesorio y la vascularizacin de una rama de la arteria supraescapular se realiza a una distancia suficiente de la clavcula y de la escpula, slo hay un pequetio riesgo de lesionar estas estructuras. Sin embargo, se debe evitar un alargamiento excesivo, para lo cual e brazo se abduce 90 grados para refijar el msculo (anexo).
1

Msculo pectoral mayor, porcin clavicular Acromion Porcin proximal del hrnero Msculo nfraespinoso Espina de la escpula Msculo trapecio

2 Clavcula

3 Msculo deltoides
4

5 6 7 8

Tratamiento postoperatorio
Se inrnoviliza e l hombro con una abduccin de unos 90 grados mediante una escayola del trax y del brazo durante 8 semanas. Tras 4-6 semanas se corta l a escayola en forma de cscara y se comienza con l a movilizacin pasiva del hombro. Antes de comenzar con l a movilizacin activa se realiza una radiografa de control, en l a cual se debera ver e l comienzo de formacin estmctural entre e l hmero y e l acromion y l a clavcula. A continuacin se disminuye lentamente de forma pasiva l a abduccin original de 90 grados y se comienza con ejercicios activos.

Codo

Codo

Plastia de los flexores (segn Steindler)


Indicacin
Esta tcnica de transposicin muscular est indicada en caso de parlisis del msculo bceps braquial y del msculo braquial con una funcin intacta del grupo muscular que se origina en e~icndilo La de acortamiento de este grupo muscular posibilita la flexin aCtiva de hasta unos 110 grados. Para poder desmollar una fuerza flexora suficiente hay que conformarse con una ligera contractura flexora del codo.

Fig, 11.72 Alargamiento del grupo flexor del epicndilo cubital al hmero.~ ~ ~ supino, b i icon ~ el brazo abducido 90 grados en el

hombro. L a operacin se efectaen un campo isqurnico. La incisin cutnea se realiza en el borde cubital de la cara flexora del codo y transcurre unos 10-15 cm en sentido proximal y distal.

Posicin e incisin
Paciente en decbito supino, con el brazo a operar abducido 90 grados y rotacin externa en el hombro. La operacin se realiza en un campo isqurnico. La incisin cutjnea se realiza en el borde cubital de la articulacin del codo y alcanza unos 10 cm desde el epicndilo cubital en sentido proximal y dista1 (fig. 11.72). redondo se exponen el nervio mediano y la arteria braquial, y se apartan. Tambin se disecciona y se aparta el nervio cubital (fig. 11.74). Con el cincel se secciona una fuerte escama sea del epicndilo cubital y con ella se desinserta la musculatura que se origina eri ella. Se intenta identificar el lmite entre el msculo palmar menor y el msculo cubital anterior; el msculo cubital anterior se deja en la cara dorsal del olcranon y del cbito proximal (fig. 11.74). Los msculos desinsertados con la escama sea del epicndilo cubital se diseccionan (fig. 11.75). Despus se incide el msculo braquial con degeneracin conjuntiva inmediatamente proximal a la articulacin del codo, se expone el hmero y se

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se abre la fascia en la regin de la articulacin del codo. Se muestra la radiacin del lacerto fibroso en la fascia del grupo muscular que se origina en el epicndilo cubital (fig. 11-73). Radial al msculo pronador

Fg. 1 1 . 7 3 Exposicion del grupo muscular que

origii

epi+ %

cndib medid del hmero.


1 Maia braquial

2 F &

braquial

3Nwamecaano 4 Mkc& ahital a n t e r


5 Mkda pahrar menor y msculo palmar mayor 6Mkda~redondo

1 1 . Neuroortopedia

redondo, palmar y palmar mayor) con una escama sea d e epicndilo medial del humero.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Arteria radial Msculo bceps braquial Nervio mediano Vena baslica Msculo braquial Epicndilo media del hrnero Neni~o cubital Rama muscular del nervio mediano Cabeza comn de los msculos flexores

do Cuidando las ramas neiviosas que inervan la musculatura.


1 Arteria radial 2 Msculo bceps braquial 3 Neniio mediano
4 Nervio cubital

5 Msculo braquial

6 Epicndilo medial del hrnero 7 Msculo cubital anterior 8 Cubito 9 Epicndilo rnedial del hrnero desinsertado con los msculos que se originan en l

reaviva la cara anterior del hmero (fig. 11.76). Se flexiona la articulacin del codo unos 40 grados y se tracciona de los msculos con la escama del epicndilo medid en sentido proximal; se fija la escama sea a la cara anterior del hmero con un tomillo (fig. 11.77). Se abre la isquemia y se realiza una hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon y cierre de la herida por capas.

Codo

Fig. 11.76 Las porciones con degeneracin grasa del msculo braquial son incididas longiiudinalmente, se expone el hmero dista1 y se reaviva lusto por encima de la articulacin del codo.
1

2 3 4 5

Arteria braquial Newio mediano Cara anterior del hrnero Msculo braquial Epicndilo rnedial del hrnerc

Fig. 11.77 Para a refijacin del epicndilo medial del hrnero debe flexionarse el codo unos 40 grados, para evitar una tensin excesiva sobre los msculos transouestos. RefiiaciOn de la escama del epicndilo medial del hmero y de los rnsculos aue se orioinan en ella en T a cara ventral del Atieria braquial Nervio mediano 3 Cara anterior del hmero 4 Ep~cndilo medial del hrnero 5 Msculo braqual
1 2

Tratamiento postoperatorio
Vendaje de escayola del brazo con e l codo en una posicin flexionada de 90 grados durante 8 semanas. Tras retirar l a escayola, movilizacin pasiva del codo, con l a cual se debe forzar sobre todo la flexin oasiva v activa del codo. Debido a l a transposicin proximal de los msculos con el epicndilo media1 del hmero, resulta imposible l a s\tensin conipleta.

Riesgos y complicaciones
L o s msculos pronador redondo y palmar mayor estn inervados por ramas ms proximales del nervio mediano. En l a desinsercin de los msculos hay que prestar atencin para no lesionar esta inervacin (vase fig. 11.75).

1 1 . Neuroortopedia
Sustitucin de los flexores del codo por transposicin del msculo gran dorsal (segn ~ovnanian)
Indicacin
Debido a la longitud del msculo gran dorsal, la capacidad de acortamiento es grande. En caso de utilizar este msculo como sustituto en caso de parlisis de los flexores de la articulacin del codo se puede conseguir casi una amplitud normal de movimiento, desde la extensin completa hasta casi la flexin mxima.

Posicin e incisin
En primer lugar se coloca al paciente sobre el costado; la incisin cutnea transcurre por la lnea axilar posterior y gira aproximadamente a la altura de la transicin toracolumbar en sentido medial. La incisin cutnea cruza la axila, transcurre despus cuhital por la cara anterior del brazo y gira sobre el codo hacia la cara radial (fig. 11.78).

Fig. 11.78 Transposicin del msculo gran dorsal a la cara flexora del brazo (operacin de Hovnanan) El paciente se acuesta sobre

el costado. La incisin cutnea comienza por encima de la cresta iliaca, aproximadamente tres dedos lateral a la linea de apfisis espinosas, y transcurre hacia la lnea axilar anterior; desde aqu se dirige hacia la cara medial del brazo a la altura de la axla, despus contina por a cara medial del brazo y llega hasta ms all de la articulacin del codo.
1

Tcnica quirrgica
En decbito lateral se expone el msculo gran dorsal tras la incisin del subcutis. En el segmento caudal, en el cual las fibras inusculares desparecen en le aponeurosis, se secciona el msculo; la separacin de su origen en las apfisis espinosas es completa (fig. 11.79). Se busca la entrada de la arteria toracodorsal y del nervio toracodorsal por la cara interior; durante el resto de la intervencin hay que pre-ar atencin para no ejercer ninguna tensin sobre ellos para evitar daarlos. Se'envuelve el msculo gran dorsal en un pao hmedo (fig. 11.80) y a continuacin se cierra la herida de esta regin por capas. El paciente se coloca entonces en decbito supino y se realiza la incisin cutnea a lo largo del brazo tal y como se ha descrito ms arriba (fig. 11.78).Tras la incisin del s~~bcutis del brazo se gira el msculo cuidadosamente hacia el brazo, atencin de nuevo al grado de tensin sobre el paquete vsculo-nervioso (fig. 11.81). Cuando la arteria o el nervio toracodorsal tiene una desembocadura ms bien dista1 en el msculo gran dorsal, es posible que se traccione de estas estructuras durante la transposicin.

Fig. 11.79 Exposicin del msculo gran dorsal.


1 Msculo serrato m w ~ posteiar x srp" 2 Msculo gran dnsal

Fig. 11.80 Exposicin y preparacin del aporte vsculo-nen~iosopara el msculo gran dorsal. Para prevenir una desecacin de la gran superficie del msculo se debe envolver ste en paos hmedos.
1 Alteria y nervio toracodorsal
2

Msculo gran dorsal superior

3 Msculo serrato menor posterior

Fig. 11.81 Tras la diseccin del paquete vsculo-neivioso se puede transponer el msculo gran dorsal hacia la cara flexora del brazo, sin tensin sobre el paquete. Tras este paso quirrgico se sutura la herida del trax por capas y se coloca al paciente sobre la espalda.
1 Msculo gran dorsal

2 Msculo redondo mayor


3 Musculo serrato mayor 4 Arteria y nervio toracodorsal

. l . Neuroortopedia
En este caso se debe seccionar el tendn del msculo gran dorsal, que se inserta en la cresta del tubrculo menor (fig. 11.82).Este tendn se fija en la regin del proceso coracoides en la cabeza corta del msculo bicipital y al msculo coracobraquial a travs de una corta incisin cutnea separada (fig. 11.83). De esta forma se puede transponer el msculo gran dorsal a la cara anterior del brazo sin que se cree una tensin o torsin en el paquete vsculo-nervioso aferente (fig. 11.83). El extremo dista1 del msculo gran dorsal se fija al tendn del msculo bceps braquial con el lacerto fibroso y a la fascia del antebrazo (fig. 11.84). La herida del antebrazo se cierra asimismo por capas.
*

'1
l
1

Fig. 11.82 En decbito supino se abduce el brazo 90 grados. Desinsercin del msculo gran dorsal.
1 Neivio mediano. arteria braquiai, venas braquiales 2 Msculo coracobraqual y cabeza corta del msculo bicipital del brazo

3 Msculo gran dorsal 4 Arieria y nervlo toracodorsal 5 Musculo redondo mayor

Codo

Fig. 11.83 La insercin del msculo gran dorsal se sutura en el proceso coracoides con los msculos degenerados que se originan en l: el otro extremo se deswlaza hasta el tendn del bicews braquial
1 Arteria y nervio toracodorsal 2 Mscub gran dorsal

3 Tendn del biceps braquial


4

Mscuio braquial Msculo redondo mayor

Tratamiento postoperatorio
Se realiza un vendaje de Desault, en el cual la mano se mantiene en pronacin. Se debe empezar inmediatamente con ejercicios de movimiento de los dedos. Tras 6 semanas se quita el vendaje y se comienza con la movilizacin pasiva y activa. La extensin completa pasiva del codo debe realizarse paulatinamente para prevenir lesiones por distensin del nervio toracodorsal.

Riesgos y complicaciones
Hay que subrayar que para esta operacin es necesaria una gran disposicin temporal, ya que debido a las variaciones vasculares en ocasiones se debe seccionar y anastomosar de nuevo la arteria toracodorsal. Durante toda la intervencin se debe prestar gran atencin al paquete vsculo-nervioso para prevenir lesiones por distensin o un desgarro de las estructuras de aporte.

m-

Sg. 11.84 Representacin esquemtica de la transposicin del mjsculo gran dorsal. La insercin se sutura al proceso coracoides. Ei rmdn del biceps se sutura dentro de la placa de la fascia del -ikulo gran dorsal, y adicionalmente se sobrepone sobre la fas, m 2ntebraro.

l . Neuroortopedia
Tratamiento postoperatorio
El tratamiento postoperatorio se realiza como en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora.

Transposicin del msculo gran dorsal como sustituto deJ trceps [segn Hovnanian)
Posicin e incisin
La colocacin del paciente es en primer lugar como en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora; la incisin cutnea gira en el pliegue axilar posterior y transcurre por la cara extensora del brazo hasta ms all del olcranon (fig. 11.85 a).

Tcnica quirrgica
La desinsercin del msculo gran dorsal y la diseccin y exposicin del paquete vsculo-nervioso se realizan de igual manera que en la transposicin del msculo gran dorsal en la cara flexora. El msculo gran dorsal diseccionado se transpone en un lecho subcutneo en la cara extensora del brazo, y se sutura al olcranon y a la fascia del antebrazo con una posicin en flexin de 45 grados (fig. 11.86). El msculo se gira de tal manera que el paquete vsculo-nervioso de aporte quede en la cara externa del brazo. De esta forma es menor la traccin sobre l (fig. 11.85 b).

Fig. 11.85 a y b Transposicin del msculo gran dorsal en la cara exiensora. a Se coloca en primer iugar al paciente como en la transposicin del msculo gran dorsal en a cara flexora. La incisin transcurre igual por el tronco, gira en el pliegue posterior de la axila y trans curre por la cara extensora del brazo hasta el olcranon.

b El msculo se gira de tal manera que la arteria y el neivio toraco-

1
1
1

dorsal queden en a cara externa (representacinesquemtica).


i Nervio toracodorsal 2 Arteria toracodorsal

1
4

Codo

Fig. 11.87 Transposicin del tendn del bceps en caso de deformidad con supinacin del antebrazo (operacin de Zancolli). Se coloca el antebrazo sobre la cara exiensora;se realiza una incisin en S sobre el codo.

Fig. 11.88 Incisin en la cara dorsal del antebrazo para la incisin de la membrana intersea.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se incide la fascia en el codo y se expone el tendn del msculo bceps braquial. Cubital al tendn se encuentra la arteria radial, y cubital a ella el nervio mediano. En ocasiones se encuentra la divisin en arteria 1-adial y arteria cubital ms proximal, y el tendn del msculo bceps braquial transcurre entonces bajo la arteria cubital. se incide el tendn del bceps en (fig. 11.89).

Fig. 11.86 Representacin esquemtica de la transposicin del msculo gran dorsal en la caraextensora. La placa de lafasciadel msculo gran dorsal se sutura a olcranon y a la fascia dorsal del antebrazo.

' membrana

Transposicin del tendn del bceps en caso de deformidad por supina~in en el antebrazo (segn Zancolli)
Indicacin
La contractura fija en supinacin debida a un desequilibrio entre los supinadores y los pronadores se presenta en varios casos tras poliomielitis o tras parlisis del plexo debida a traumas durante el parto. La disminucin de la funcin reside sobre todo en que para muchas funciones la mano debe estar en pronacin.

Si se presenta una deformidad supinatona fija se llega a la intersea tras la apertura de la fascia dorsal del antebrazo, para lo cual se debe separar el vientre muscular del msculo cubital posterior y del msculo segundo radial externo de la cara dorsal del cbito y de la membrana intersea. A continuacin se incide la membrana intersea en toda su longitud (fig. 11.90). Se comprueba la capacidad pasiva de pronacin y supinacin del antebrazo, y a continuacin se cierra la herida por capas.

Despuks de que se haya establecido la capacidad de giro del antebrazo se gua alrededor del radio la brida del tendn del bceps que permaneca en el radio, y se sutura de nuevo con la porcin proximal del tendn del bceps (fig. 11.91).

Posicin e incisin
El paciente se sita en decbito supino. La primera incisin cutnea se realiza en forma de S sobre el cbito (fig. 11.87). Cuando se presenta una contractura fija se tiene que seccionar adems la membrana intersea, para lo cual es necesaria una segunda incisin cutnea, que se realiza en la cara extensora a lo largo de casi todo el antebrazo (fig. 11.88).

1 1 . Neuroortopedia

Fig. 11.89 Exposicin e ncis~n en Z del tendn del msculo bceps braquial.
1 Rama superiiciai del nervio radal 2 Msculo supinador

3 Msculo braquorradial

Aponeuiosis del msculo biceps braquial Msculo braquial 6 Msculo bceps braquial 7 Nervio mediano y arteria braquial 8 Cabeza comn de los msculos flexores
4 5

Fig. 11.90 Exposicin e incisin de la m e m ~ brana intersea.


1 Msculo extensor largo de los dedos 2 Membrana intersea 3 Arteria intersea anterior del antebrazo

Fig. 11.91 a y b Representacin esquemtica de la transposicin del tendn del msculo bceps braquiai. a Incisin en Z del tendn del msculo bceps braquial.

b El extremo dista1 del tendn se gua alrededor del radio de rna-

nera que el msculo transpuesto adquiera una funcin de pronacin (flecha).

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin del brazo con una posicin en flexin de

Riesgos y complicaciones
L a exposicin del tendn del bceps puede complicarse si l a salida de l a arteria radial a partir de l a arteria braquial es m u y proximal. L a pronacin activa slo se consigue mediante l a transposicin del tendn del bceps cuando durante l a operacin l a pronacin y supinacin del antebrazo se pueden realizar libremente. Para ello es importante una incisin suficiente de l a membrana intersea en caso de coniractura supinatoria fija.

90 grados en e l codo, que mantiene el antebrazo en una posicin media de pronacin. Se elimina l a escayola iras 6 semanas, y a continuacin se realizan ejercicios de movimiento activos y pasivos.

Mano

Mano

Transposicin muscular en parlisis radial


Indicacin
En la parlisis radial carecen de funcionalidad todos los extensores, permaneciendo activos los flexores y los msculos palmares cortos de la mano. El proceso de prensin activa est por tanto mermado, ya que debido a la posicin en flexin de la mueca los msculos flexores estn acortados al mximo y apenas pueden desarrollar fuerza para el cierre del puo (fig. 11.92 a). Se indica la operacin cuando los nervios mediano y cubital son funcionales, es decir, que la sensibilidad de la mano no est alterada y los flexores y los msculos volares cortos de la mano funcionan.

Posicin e incisin
La operacin se realiza en un campo isqumico. El antebrazo est descubierto y mvil, de forma que sean posibles los abordaies por la cara flexora y la extensora. La incisin . por . cutnea de la cara flexora transcurre primero por el gira en ngulo en el borde cubital gue nexor de la de la mueca y transcurre "Os l5 cm en sentido proximal (fig. 11.92 b). La incisin cutnea dorsal comienza distal en la regin de la articulacin radiocarpiana, es mediana en la cara flexora y recorre unos 20 cm en sentido proximal (fig. 11.93).
"
A

f . .

'

.. ,

..,.

FI~ 11.92 . a y b Parlisis radial. . a Cuadro clnico. La mano cae por la fuerza de gravedad; no es posible la extensin dorsal.
b Se coloca el antebrazo sobre la cara extensora. La incisin cutnea es en forma de L; la rama distal de la L se encuentra en el plieguefiexor,y a rama ongitudinal transcurre por el bordecubi-

tal

antebrazo distal.

dzantebrazo distal.

1 1. Neuroortopedia
Tcnica quirrgica
La operacin consta de dos fases. Se realiza una tenodesis para la articulacin de la mueca con el tendn del msculo primer radial externa, para fijar la mueca en una ligera posicin en extensin funcional de unos 15 grados. Para la extensin activa del pulgar y de los dedos 1 1a V se transponen el msculo palmar mayor y el msculo cubital anterior en la cara extensora. Primero se exponen en la cara palmar los tendones del msculo palmar mayor y del msculo cubital anterior, y se seccionan distalmente. Se coloca una sutura de sujecin en ambos tendones (fig. 11.94). Se cubre la superficie de la herida con una gasa hmeda, se prona la mano y se abre el antebrazo distal por la cara extensora. Tras la incisin de la fascia antebraquial se identifica en primer lugar el tendn del msculo primer radial externo, en el borde proximal de la herida. Se secciona el tendn lo ms proximal posible (fig. 11.95). A continuacin se identifican los tendones de los msculos extensor digital comn y abductor largo del pulgar, as como el msculo extensor corto del pulgar. Entre estos msculos y tendones se incide el periostio del radio distal y se taladra un canal. El tendn pedunculado distal del msculo primer radial externo se pasa por este canal y se sutura con l mismo, fijando la mano con una ligera extensin dorsal de 15-20 grados (fig. 11.96). Se transponen el msculo cubital anterior y el msculo palmar mayor a travs de un tnel subcutneo medial y otro lateral. El extremo distal del msculo cubital anterior se sutura con los cuatro tendones del msculo extensor digital comn, y el extremo distal del tendn del msculo palmar mayor se sutura en la hansicion musculotendinosa del msculo extensor corto del pulgar y del msculo abductor largo del pulgar (fig. 11.97). El grado de tensin se determina de forma que los dedos presenten

Fig.11.94 Exposicin y desinsercin de los tendones del msculo palmar mayor y del msculo cubital anterior. Tras la apertura de a fascia del antebrazo se liberan estos dos msculos en s u regin dista1 y se diseccionan en sentido proximal para sacarlos de s u lecho.
1 Msculo flexor digital comn superiicial 2 Tendn del msculo palmar mayor 3 Tendn del msculo palmar menor 4 Tendn del msculo cubital anterior

una flexin de unos 20 grados en la articulacin metacarpofalngica y el pulgar est algo abducido. Apertura de la isquemia y hemostasia exacta. Colocacin de un drenaje de Redon dorsal y palmar. A continuacin se cierran las heridas por capas.

:
1

j
i

Fig. 11.95 Se exponen los tendones del msculo extensor digital comn. Se libera el msculo primer o segundo radial externo en a transicin musculotendinosa.

i Tendones d e msculo extensor digital comn 2 Tendn del msculo primer radial externo 3 Tendn del msculo segundo radial externo 4 Msculo extensor corto del pulgar 5 Msculo abductor largo del pulgar

Mano

Fig. 11.96 Se taladra un orlficio transversal en la cara dorsal del radio distal, se introduce el tendn del msculo primer (o segundo) radial externo a travs de l y se sutura de tal manera que la muecase estabilice con una ligera extensin dorsal.

i Tendones del msculo extensor digital comn 2 Cara dorsal del radio 3 Tendn del msculo primer radial externo 4 Msculo extensor coito del puigar 5 Msculo abductor largo del pulgar

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin con una tablilla de escayola volar, que debe llegar hasta la articulacin interfaingica distal de los dedos. El pulgar se incluye en la fmla en uria posicin de ligera abduccin. Tras retirar la escayola 4 semanas tras la cimga- se moviliza en primer lugar la niueca de forma pasiva, evitando una flexin palmar de la mueca. Al mismo tiempo se comienza con los ejercicios motrices activos, orientados sobre todo para el reaprendizaje de la flexin y extensin del pulgar y de los dedos 11 al V. Debe utilizarse una ortosis nocturna durante 6 meses despus de la operacin.

Riesgos y complicaciones
Es especialmente importante una exploracin preoperatoria para determinar eventuales lesiones concomitantes en el nervio mediano o cubital. Hay que evitar una flexin forzada de la mueca tras la operacin para evitar una insuficiencia de la tenodesis. Una condicin indispensable es la colaboracin del paciente para el proceso de reaprendizaje de la flexin y extensin.

! endonec

del msculo extensor dgltal comn

2 \6sculo cubital anterior


2

3 C x a dorsal del radio -snaon del msculo orimer radial externo i ' ~ ' ~ s r u enensor lc corto del pulgar 5 'i~-%bIo palmar mayor -' . i . i : . l c abductor largo del pulgar

11. Neuroortopedia
Mtodos alternativos
Cuando la lesin radial afecta sobre todo a los extensores (lesin dista1 del nervio radial), se puede utilizar slo el msculo cubital anterior como sustituto del msculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor digital comn. Para ello se seccionan los tendones de los extensores digitales y el tendn del extensor largo del pulgar en la transicin musculotendinosa, se transpone el msculo cubital anterior hacia la cara extensora y se sutura a los pedculos tendinosos distales (fig. 11.98). De forma alternativa a la tenodesis con el tendn del mscnlo primer radial externo, se puede doblar el tendn del efecto de tenomsculo cubital postenor para conseguir desis en la articulacin de la mueca (fig, 11.99).

11
1

Fig. 11.98 Representacifl esquemtica de la anastomosis trmi no-terminal en la transoosicin del msculo cubital anterior en los tendones del m"sculo extensor largo del pulgar y del msculo extensor digital comn (Moberg y Nachemson).

Fig. 11.99 Representacin esquemtica de la rata del tendn del msculo cubital Dosterior en caso de ~aresia radial perifrica con desviacin radial: Para la correccin se realiza una rafia del tendn a la altura de la mueca que compense la desviacin radial.

Mano
Plastia de oposicin (segn Littler)
Indicacin
En caso de fallo en la capacidad de abduccin y oposicin del

pulgar se puede restablecer la oposicin del pulgar mediante la transposicin del msculo abductor del dedo meique.

Se incide ligeramente el msculo en su regin de origen en el hueso pisiforme. Hay que prestar atencin a los nervios digitales palmares propios del nervio cubital durante la liberacin dista1 del msculo abductor del dedo meique. La transposicin del vientre muscular se puede realizar sin problemas, ya que el paquete vsculo-nervioso penetra muy proximal en el vientre muscular. Se transfiere el vientre muscular hacia la eminencia tenar a travs de un tnel subcutneo y se fija a la placa aponeurtica del msculo aductor corto del pulgar, que se contina con la aponeurosis extensora (fig. 11.102). Se abre la isquemia y se coloca un drenaje de Redon fino en la herida. Se cierran las incisiones por capas.

Posicin e incisin
La operacin se efecta con un campo isqumico; el antebrazo se coloca sobre el dorso de la mano. La primera incisin cutnea se realiza sobre el borde cubital de la mano; comienza justo proximal al hueso pisiforme y alcanza distalmente la falange proximal del dedo meique. La segunda incisin cutnea se realiza en la eminencia tenar, comienza aproximadamente en la mitad de la falange proximal y llega hasta la mitad del primer hueso metacarpiano (fig. 11.100).

Tratamiento postoperatorio
Inmovilizacin de la mueca y del pulgar durante 6 semanas, en una posicin media, mediante una escayola del antebrazo. Despus se retira la escayola y se comienza con ejercicios activos.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcntis se expone en el borde cubital de la mano el msculo abductor del dedo meique hasta su irradiacin en la aponeurosis dorsal del dedo V (fig. 11.101).

Mtodos alternativos
Tcnica quirrgica segn Riordan

Para conseguir la oposicin activa del pulgar se puede usar tambin el tendn flexor superficial del dedo IV, dirigindolo hacia el pulgar y fijndolo en la aponeurosis extensora.
Operacin de Brand

Fia. 11.100 Trans~osicin del msculo abductor del dedo mei en caso de fallo en la oposicin activa del pulgar. Se realiza wulaar. en la una incisin en el borde cubital de la mano v otra en el . cara flexora.

En esta tcnica se utiliza asimismo el tendn flexor superficial del dedo IV para establecer la oposicin activa del pul'gar. El tendn se dirige en primer lugar Iiacia la palma de la mano a travs de dos tneles subcutneos separados, y despus se desplaza en sentido radial hacia el aparato extensor del pulgar, para conseguir de esta forma la oposicin activa.

E j . 11.101 Exposicin del msculo abductor del dedo meique

Fig.11 .lo2 El msculo abductor del dedo meique se desplaza en sentido radial a travs de un tnel subcutneo y se sutura con las fibras degeneradas del msculo flexor corto del pulgar y con la aponeurosis extensora del msculo aductor corto del pulgar.
1 Msculo flexor corto del pulgar y msculo aductor corto del pulgar 2 Newio digital palmar propio del dedo 1 3 Rama superficial del nerv~o cubital
4 Msculo flexor corto del

. Vai-a tendinosa
2 %-a

4 Msculo flexor corto del

dedo mefique
5 Msculo abductor del dedo

. L

~ ~ p r f l c idel a l n e ~ i cubitai o I, .-add,r abductor del dedo meiiique


;_

dedo meique 5 Msculo palmar menor

meique

1 1 . Neuroortopedia
Capsuloplastia de Zancolli en lesin combinada de los nervios mediano y cubital
Indicacin
La lesin combinada de los nervios mediano y cubital produce una mano en garra con una posicin en hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas. Mediante la capsulodesis se corrige esta hiperextensin.

Posicin e incisin
Se coloca la mano sobre el dorso. La incisin transcurre a lo largo del pliegue transversal distal en la cara flexora, a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.103).
'

Fig. 11.103 Capsuloplastia de Zanco111para la correccin de la mano en garra en caso de paresia cubtal y mediana combinada. Cuadro clnico e incisin cutnea. ra un colgajo capsular con pednculo distal (fig. 11.105). Se sita el dedo con una flexin de unos 30 grados en la articulacin metacarpofalngica, y despus se sutura el colgajo capsular con la porcin proximal de la cpsula articular, de forma que se produce una capsulodesis (fig. 11.106). De esta forma se comge la hiperextensin de todos los dedos.

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se inciden las vainas de los tendones flexores 1 1 al V longitudinalmente (fig. 11.104). Se mantienen apartados los tendones supeificides y profundos con un distractor romo; la cpsula articular de la articulacin metacarpofalngica es visible por su cara flexora. Se prepa

Tratamiento postoperatorio
Tras el cierre de la herida se inmoviliza la mano con un vendaje de escayola bien almohadillado durante 6 semanas, con el cual se mantiene la mueca en posicin funcional y los dedos con una flexin de unos 40 grados en las articulaciones metacarpofalngicas. Tras retirar la escayola se rediza un tratamiento ergoteraputico intensivo para recuperar la funcin prensora.

Fig. 11.104 Exposicin y apertura de las vainas de los tendones flexores.


1 Tendn del misculo flexordigital comn superficial
2

Fig. 11.105 Preparacin del colgajo capsular con pednculo distal.


1 Tendn del

Vaina tendinosa

2 3

Articulacin metacarpofalngica Vaina tendinosa

comn superiicial y profundo

msculo flexor digiial

4 5

Cpsula articular Arteria dlgital palmar comn y nervio digital palmar propio

Fig. 11.106 Representacin esquemtica de la capsulopiastia. La porcin con pednculo dista1 se dirige en sentido proximal, de forma que el dedo permanezca en una ligera flexin en la ariiculacin

metacarpofaingica. La cpsula articular se sutura de n m en esta posicin.

Mano
Transposicin de los tendones del msculo extensor propio del dedo ndice y del msculo extensor del dedo meique (segn Bunnell)
Indicacin
La lesin del nervio cubital se reconoce por el fallo de los msculos internos de la mano. Esto produce una mano en garra y una presin fina inestable. Mediante la transposicin del tendn del extensor propio del ndice y del msculo extensor del meique debeda eliminarse la contractura en hiperextensin de las articulaciones metacarpo falngicas y mejorarse la prensin fina.

Fig. 11.107 Operacin de sustitucin en caso de paresia cubital segn Bunnell. Cuadro clnico e ncisin cutnea.

Posicin e incisin
La mano se coloca sobre la cara flexora. La incisin cutnea transcurre transversal a la altura de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 11.107).

Tcnica quirrgica
Tras la incisin del subcutis se expone el tendn del msculo extensor propio del ndice. Con frecuencia se presenta una brida extensora adicional de un msculo extensor comn. Se libera el tendn del msculo extensor propio del ndice distal a la articulacin metacarpofalngica y se incide longitudinalmente. Se seccionan las uniones de la regin de la conexin tendinosa (fig. 11.108). Se disecciona la regin interdigital, de forma que se expongan el msculo interseo y la lmina intertendinosa (vkase fig. 11.63).El tendn extensor se superpone a las bridas fibrosas que enute el msculo interseo, distal a la articulacin metacarpofalngica y palmar al eje transversal flexor; de esta forma, el msculo transpuesto desarrolla un efectoflexor de la articulacin metacarpofalngica. La brida radial se reinserta en la cara radial, en la regin de la articulacin metacarpofalngica 11; la brida cubital en la cara radial de la articulacin metacarpofalngica 111. Las bridas del tendn del msculo extensor del meique se reinsertan respectivamente en la regin de la articulacin metacarpofalngica IV y V.

Fig. 11.108 Exposicin, seccin e incisin iongitudinal del tendn del msculo extensor propio del ndice.
1

2 3

Conexin tendnasa Tendones del msculo extensor digita comn Tendn del msculo extensor propio del ndice

Tratamiento postoperatoro
Vendaje de escayola del antebrazo durante 6 semanas, con la mueca en posicin funcional y los dedos con una flexin en la articulacin metacarpofalngica de unos 45 grados. A continuacin debe realizarse una supervisin ergoteraputica intensiva para restablecer la funcin de la mano, especialmente de la prensin fina.

1 1. Neuroortopedia
Bibliografa
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Artroscopia
D. Kohn

12.Artroscopia

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Indicacin
La artroscopia diagnstica de la articulacin glenohumeral y del espacio subacromial ofrece la posibilidad, despus de agotar los mtodos diagnsticos no invasivos, de identificar lesiones intraarticulares en el largo tendn del bceps incluyendo su inserciii, en la fosa glenoidea, en la pared articular anterior, en la superficie articular y en la superficie de la bolsa del manguito de los rotadores, as como alteraciones sinoviales, posibilitando la capacidad de decisin para el procedimiento teraputico a seguir. En caso de duda sobre la direccin inestable, los daos ocasionados por la luxacin en el borde del acetbulo y en la pared articular tienen un significado decisivo. La artroscopia de la articulacin del hombro es un mtodo quinirgico que gana ms y ms espacio frente a la ciruga tradicional del hombro. Esto es vlido sobre todo en caso de inestabilidad del hombro, sndrome de estrechamiento y artrosis de la aiticulacin acromioclavicular. Debido a la imposibilidad de colocar un torniquete, la artroscopia del hombro est limitada, cosa que no ocurre en las articulaciones medias y perifricas de las extremidades.

La segunda posicin, preferida por ciertos cirujanos, es reclinada (posicin en tumbona) (fig. 12.2). Se sita al paciente a medio sentar y o bien un asistente sujeta el brazo, o se realiza una traccin mecnica con polea de 5 kp, sobre el codo flexionado en ngulo recto. Una ventaja de la posicin en tumbona radica en que est simultneamente indicada para la operacin del hombro a cielo abierto. facilitarido el paso del mtodo artroscpico al abierto. Sin embargo, hay que considerar que la artroscopia se realiza de abajo a amiba. Esto conduce en determinadas circunstancias a que el lquido de lavado fluya hacia la cmara y empae el cristal, dificultando la visin. Adems, el cuerpo del paciente tiende a desplazarse debido a la traccin. Por estos motivos nosotros preferimos el decbito lateral sobre un colchii de vaco. Siempre debera estar el cirujano a la cabeza del paciente, y los anestesistas a los pies; de esta forma el equipo de ciruga goza de la libertad de movimiento necesaria (Fig. 12.3).

Posicin
Compiten dos mtodos: ambos tienen respectivamente ventajas y desventajas. Nosotros utilizamos el supino lateral con colchn de vaco y sujecin del brazo (fig. 12.1). La parte superior del cuerpo est girado en direccin dorsal unos 30"; de esta forma el acetbulo est en posicin horizontal. El cirujano trabaja sobre un plato. El brazo presenta una abduccin de 45" y 1 . 5 ' de anteversin, mantenida por un traccionador. Para trabajar en el espacio subacromial y en la articulacin acromioclavicular resulta favorable una abduccin de 20". Para evitar una hiperextensin del plexo del brazo inferior se tiene que colocar un rodillo almohadillado en la axila. La traccin en direccin longitudinal se eleva a 5 kp, con un mximo de 7,5 kp en personas musculosas. Si la traccin es mayor de 10 kp hay que temer inolestias por hiperextensin del plexo braquial. La traccin doble permanente, en la cual adems de la iraccin longitudinal se realiza una traccin mediolateral gracias a la colocacin de una lazada en el brazo, eleva posiblemente el riesgo de una hiperextensin del plexo braquial. Por eso nosotros no la utilizamos. En su lugar puede elevar un asistente la cabeza del Iiinero f u e a del acetbulo temporalmente (fig. 12.1).

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Fig. 12.1 Posicin para artroscopia de la articulacin glenohumeral, espacio subacromiai (bursoscopia)y articulacin acromiocavicular. Paciente en decbito lateral con parte superior d e cuerpo

"girada 30" en sentido dorsal. El acetbulo estde esta forma horizontal (anexo).En intervenciones en la pared anterior de la articulacin un asistente eleva la cabeza del hmero fuera del acetbulo.

Fa. 122 Posicin en tumbona seqn Resch (1991).El brazo est P.La c a m a dcl ti:.iiicro prestnio ~ .~JI~.:LIII ; i Ict?. 0 : fundas de -i~on,m.ciiio c p~lsii1.i.cor l:-ilcc o(: kI

12. Artroscopia
Fig. 12.3 Posicin de los equipos de ciruga y anestesia.
C

A Enfermera con mesa de instrumental B Pnmer asistente C Torre de aitroscopia D Aoaratos de anestesia E ~nestesista F Auxiliar de anestesisia G Segundo aslstenie H C~rujano

Instrumental
(Fig. 12.4) El equipamiento bsico es igual que el utilizado para la rodilla (figs. 12.5, 12.6). Como el recubrimiento de tejido blando es ms grneso que en la rodilla, se guarnecen los canales de trabajo con cnulas de plstico. Hay que contar con instrumental para la turbidez visual que produce el sangrado: bombas de presin junto con vainas de trcar de flujo alto. El instrumental de alta frecuencia para cortar tejidos muy vasculanzados es indispensable en el hombro. Es posible utilizar abordajes opueitos en la articulacin del hombro y

en el espacio subacromial. El segundo abordaje se realiza de dentro a fuera con la ayuda de una varilla larga, con un extremo romo y una esfera en el otro, denominada varilla de Wissinger. Este mtodo resulta especialmente til cuando debido a la inflamacin o a una gran musculatura resulta difcil palpar las referencias para la colocacin de las entradas. En el hombro siempre es necesario sondar previamente los abordajes con una cnula larga del 1. El instrumental neceszio para intervenciones especiales se trata en las secciones correspondientes.

Fig. 12.4 Instrumental bsico para la artroscopia del hombro.


1 Cnula de plstico de dimetro exterior de 55 rnm con trcar

2 Gancho de palpacon para hombro 3 Varilla de Wissinger 4 Cnulas largas del 1

5 Varillas de desplazamiento 6 Instrumental de alta frecuencia

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular


Fig. 12.5 Trcares, vainas y pticas
1 Trcar, a agudo, b romo 2 Vaina con sopotie rotatorio 3 ptica de gran ngulo, 4 mm; ngulo u de aperiura, ngulo p ' de visin; a ptica de 30". b ptica de 70"

Fig. 12.6 Cadena de video.


1 Artroscopo 2 Adaptador 3 Cmara con recubrimiento eshc8# 4 Monitor

12. Artroscopia
Abordajes
El fuerte recubrimiento periarticular con tejido blando dificulta la palpacin en el examen clnico y el abordaje en la artrobcopia. Los abordajes son largos y precisan de una tcnica especial de puncin. Hay que aadir que junto a los nervios supraescapular, axilar y musculocutneo hay nervios perifricos importantes cercanos a las entradas. Una lesin eventual de la vena ceflica obliga a exponerla y ligarla. El abordaje ms importante para la articulacin y para la articulacin accesoria subacromial es el dorsal (fig. 12.7 a). La artroscopia del hombro comienza con la introduccin del artroscopio en su posicin. Los abordajes del hombro estn definidos por referencias seas:
- abordaje dorsal: 2 cm dista1 y medial al relieve superior y

Otros abordajes (fig. 12.7 b) estn definidos por referencias intraarticulares y s i realizan o bien de dentro hacia fuera con la ayuda de una varilla de Wissinger o bien de fonna retrgrada tras el sondaje con una cnula larga. Se trata del abordaje anterior en el tringulo entre el rodete articular anterior, el borde superior del tendn subescapular y del tendn del bceps, y de la entrada anterior superior (fig. 12.8) en el ngulo entre el borde superior del subescapular, rodete articular anterior y borde anterior del tendn del supraespinoso. La entrada anterior inferior se localiza cerca del nervio musculocutneo y del plexo braquial. Por eso est menos recomendada.

11

1
j

posterior del acromion; - abordaje superior: en la depresin formada por la espina de la escpula, el acromion y el extremo lateral de la clavcula; - abordaje lateral: prolongacin del borde de la clavcula, 4 cm lateral al borde lateral del acromion.

Fig. 12.7 Abordajes. a Vista dorsal, b vista ventral.


A Abordaje dorsal B Abordaje superior C Abordale lateral D Abordale anterior E Abordaje antero-superior F Abordaje anfero-inferior 1 Arteria y newio supraescapuar 2 Arteria circunfleja humeral posterior. rama muscular 3 Nervio axilar, rama deltodea 4 Arteria circunfleja humeral posterior y newio axilar Msculo redondo menor Msculo redondo mayor Msculo infraespinoso Msculo supraespinoso 9 Nervio muscuiocutaneo 10 Mscub bceps. cabeza cofia 5 6 7 8 11 12 13 14 15 Msculo coracobraquial Msculo bceps, cabeza larga Afieria axilar Msculo subescapular Msculo pectord menw

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular


B

Fig. 12.8 Sinopsis de los abordajes, mostrados en la artici~lacin abierta lateralmente tras eliminar la cabeza del hrnero.
1

2 Tendn del msculo subescapula~ 3 Msculo subescapular 4 L~garnento genohumeral superior 5 Ligamento genohumeral medio 6 Ligamento glenohumeral inferior 7 Msculo redondo menor 8 Msculo infraespinoso 9 Msculo supraespinoso A-F abordales, vase figura i2.10

Bolsa subcoracoidea

Fig. 12.9 ~ubrimiento del cuerpo del paciente con sbanas en U y margen adhesivo. Para la explicacin estn dibujados los dos folio~ de distinto color. Una piaca de goma espuma protege la cabeza del paciente.

Tcnica quirrgica
En primer lugar, con el paciente narcotizado y en decbito supino, se compmeba de nuevo la estabilidad y la movilidad de la articulacin. En casos dudosos se realizan test de inestabilidad bajo control del intensificador de imgenes. Despus se coloca al paciente en decbito lateral. El anestesista baja la presin arteria1 sistlica por debajo de 100 mm Hg. Se cubre al paciente con sbanas en U (fig. 12.9). Dibujo de los wntornos seos (fig. 12.10).Rotacin interna del brazo por el asistente. Palpacin de la depresin blanda que corresponde con el abordaje posterior. Incisin cutnea de unos 8 mm de longitud en la direccin de las lneas de la piel. Colocacin del dedo ndice de la mano izquierda sobre la punta del proceso coracoides (fig. 12.11). Penetracin de la musculatura con el u&ar agudo introducido en la vaina para trcares hasta encontrar la resistencia de la cpsula articular. Cambiar el ucar agudo por el romo. Con el trcar romo se palpa en la profundidad del ngulo formado por el acetbulo el contorno la cabeza del hmero (fig. 12-12).Despus se introduce el ucar en este ngulo. dirigido hacia la apfisis coracoides. innuduccin del &oscopio en la vaina del amoscopio. Tras la identificacin visual del espacio articular se Nena con acraio d e Ringer con una presin de 100 mm Hg.

Fig, 12.10 Dibujo de los contornosseos


,+ A
Y",YY

, , , ,, , , , , , , , ,
dorsal
b ~ suaerior ~ d

y de los

abor.

B~

c ~bordie lateral

Abordaje anterior E Abordaie antero-superior F ~bordaje antero-inferior


D

Artroscopia

Fig. 12.11 Realizacin del abordaje dorsal. La direccin elegida es

la punta del proceso coracoides.

Fig. 12.12 a y b Realizacin del abordaje dorsal. Se palpa la cabeza del hmero y el borde del acetbulo @ con el trcar romo. Entre ellos se encuentra a puerta de entrada en la articulacin 0.

1 2 3
4

Cabeza del hmero Fisura alticular Cavidad glenoidea Nervio supraescapular nula larga en la mancha luminosa de la piel, se retira 1 cm el artroscopio y se observa la introduccin de la cnula en el tringulo anterior del hombro. Extraccin de la cnula, incisin punzante e introduccin del gancho largo para palpar. Una segunda posibilidad para realizar el abordaje anterior se muestra en la figura 12.14. Tras el examen de la articulacin del hombro se recoloca el artroscopio en el espacio subacromial: intercambio de la ptica por el trcar romo. Extraccin del trcar romo fuera de la articulacin, pero no a travs del msculo deltoides. Los dedos de la mano izquierda palpan la superficie del acromion (fig. 12.15). Se palpa la esquina posterior del acromion con el trcar romo. Introduccin del trcar romo entre el acromion y e1 manguito de los rotadores. Se introduce el instrumento hasta que al moverlo se note la resistencia marcada del ligamento coracoacromial.

El siguiente paso, necesario para una artroscopia diagnstica, consiste en la introduccin de una cnula de salida a travs del abordaje superior. Palpacin de la depresin craneal. Incisin punzante en su centro. Introduccin de una cnula larga del 1 en direccin a la punta del artroscopio. La direccin del visor del artroscopio se sita craneal para certificar la introduccin de la cnula antes de que sta lesione el tendn del bceps (fig. 12.13). Tras el eniplazamiento correcto de la cnula se sustituye sta por una cnula de salida ms gruesa. El resto de la intervencin se realiza con flujo constante a travs de la articulacin. Antes de introducir el gancho para palpar se realiza una ronda diagnstica. La colocacin del abordaje para el gancho de tacto se descnbe a continuacin: introduccin del artroscopio en el tringulo formado por el borde superior del tendn del msculo subescapular, el tendn del bceps y el rodete. Se clava la c-

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicuiar

Fig. 12.13 Introduccin de la cnula de salida bajo control visual con e ariroscopio.

Figs. 12.14 a-c Abordaje anterior con la ayuda de la varilla de Wis singer.

12.Artroscopia
Proceso diagnstico
(Fig. 12.16) La estructura conductora de la articulaciri del hombro es cl tendn de la cabeza larga del bceps. El tendn se dirige hacia el acetbulo. Por medio del acetibulo se dirige la cmara de forina que la orientacin de la irnagen del monitor coincida con la orientacibn real de la articulacin. Esto facilita la introduccin y el movimiento del insti-timental. Al contrario que en la rodilla, en el hombro so11suficientes pequeos movimientos del instnimental para abarcar todo el espacio articular. La explouacin comienza por la pared anterior de la articulacin, el borde superior del iendn del subescapular y del rodete anterior. Se contina con la iiisercin de los ligamentos glenohumerales medio e inferior y la entrada en las bolsas de la pared anterior de la articulacin. Despus se eleva la cabeza del hmero con el artroscopio; en la vista caudal es visible la mitad infeiior del rodete glenoideo. Se progresa con la exploracin con el receso axilar y el permetro posterior de la superficie ailicular del hmero, siguiendo en sentido craneal. Tras interrumpir la salida de fluido y aumentar brevemente la presin hasta 200 mm Hg se explora el manguiio de los rotadores. Un abombamiento del manguito debido a la alta presin representa que no existe una

Fig. 12.15 Recolocacin de la vaina del trocar en el espacio sub^ acrornial.

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular


rotura completa del manguito. En el canto anterior del manguito nos encontramos de nuevo con el tendn del bceps. Se sigue el tendn hasta su origen y a continuacin se examina el rodete posterior; en este paso el riesgo de que el artroscopio resbale hacia fuera es mximo. Si se presume una lesin en esta regin se debe realizar un abordaje antero-superior y realizar un nuevo examen de esta regin. En todos los dems casos se introduce un gancho de palpacin desde ventral y se palpa la insercin de los ligamentos glenohumerales en el borde del acetbulo. El ltimo paso consiste en el examen de las superficies articulares de cartlago hialino, especialmente en la superficie articular dorsocraneal del hmero; en esta zona se debe excluir o confxmar una fractura por impresin (radiogrficamente depresin de Hill-Sachs). Despus se sita el artroscopio en la bolsa subacromid, tal y como se describi anteriormente. La nica estnictura ideutificable en la bolsa es el ligamento coracoacromial que se entrev a travs de la pared. Si la capa sinovial que cubre el ligamento est intacta nos indica la inexistencia de un problema de estrechamiento (fig. 12.17),

Fig. 12.17 Espacio subacromial con lesin por colisin,


1 Ligamento coracoacromial 2 Manguito de los rotadores 3 Cuerpo adiposo

4 Fig. 12.16 Proceso diagnstico.


A Tendn del biceos. rean de insercin

vada] D Receso axiiar E Cabeza del humero con ,-rea desnudas: e anexo muestra la impresin dorsocraneai en la cabeza tras una luxacin anterior del hombro F Techo articular con el manguito de los rotadores y el tendn del bceps 7 Rodete glenoideo: porcin superior 2 Tndn del musculo subescapular 5 L.gamento glenohumerd medio L Lgamento glenohumerd inferior, ligamento anterior superior 5 FIodne giwioideo. porcin inferior C ~ ~ u d a ~ btar~ufio 3e ios rotadores _i : ; s o t n W rntix& bciprral. cabeza larga

12. Artroscopia
Intervenciones en inestabilidad del hombro
En las inestabilidades unidireccionales postraumticas se producen lesioiies definidas en el espacio articular, las cuales ocasionan subluxaciones o luxaciones recidivantes en hombros que tenan una funcionalidad total. Aqu hay que diferenciar las inestabilidades del hombro en las cuales se puede sacar, voluntaria o involuntariamente, la cabeza del hinero del acetbulo, sin que haya un traumatismo digno de mencin. Mientras que en la primera forma el remedio del dao producido por el traumatismo evita con gran perspectiva de xito las luxaciones, la transformacin de un hombro inestable constitucionalmente en una articulacin estable es quirrgicamente difcil. Con respecto a evitar nuevas luxaciones, los mtodos artroscpicos an no alcanzan el xito de los mtodos abiertos. Sin embargo, los traumatismo~relacionados con una intervencin artroscpica son ms reducidos en comparacin con la reconstruccin abierta, siendo menor el riesgo de limitaciones postoperatorias del movimiento o formacin de artrosis. Si se sigue mejorando la tcnica quirrgica se puede esperar que la tasa de reluxacin tras mtodos arroscpicos disminuya, lo cual significara que sena el mtodo de eleccin frente al mtodo abierto. Los mtodos de reconstrucciu artroscpicos en caso de inestabilidad posterior del hombro y en caso de inestabilidad constitucional mulhdii-eccional se incluyen todava en la cimga experimental, y por tanto no se describen aqu. Para la reconstruccin de inestabilidades anteriores mediante ariroscopia se han descrito hasta ahora tres mtodos; . Anudado de la cpsula anterior y del complejo ligamentoso glenohumeral inferior con sutura, que se introduce a travs de un orificio taladrado en el cuello de la escpula, se tracciona de ella en sentido dorsal y se anuda en la fascia muscular del msculo infraespinoso; - Cierre de la bolsa de luxacin mediante un implante llevado de extracapsular hasta el cuello de la escpula; - Fijacin de la cpsula anterior y de los ligamentos glenohumerales anteriores en el borde del acetbulo con ayuda de un implante anclado all.
-

La figura 12.18 rene las alteraciones patoanatmicas de la pared articular ms frecuentes en caso de inestabilidad anterior postraumtica. No todos los mtodos tratan la fractura por impresin dorsocraneal de la cabeza del hmero. El principio de todas la operaciones consiste en fijar de nuevo la cpsula anterior en el borde acetabular, si es posible mediante una rafia de la misma en caso de una inestabilidad duradera. En todos los mtodos es necesario reavivar el cuello de la escpula y del complejo cpsulo-ligamentoso (fig. 12.19).

Fig. 12.18Anatomopatologadelas inestabilidades anteriores p o s traumticas. Cotte horizontal a travs del acetbulo y del cuello de la escpula por la mitad del acetbulo. a Estado normal. b Lesin en forma de banco. c Lesin de Perihes. d Lesin ligamentosa fuera del rodete.

Periosto del cuello de a escpula Rodete glenoideo Cavidad glenoidea superior

2 Cpsula articular 3 Ligamento glenohumera

4 5

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular


Reconstruccin anterior de la cpsula segn Caspari
El fundanieiito consiste en entrelazar suturas reabsorbibles en el pliegue entre la cpsula y el periostio en la regin de insercin del ligamento glenohumeral inferior. Para ello se utiliza un instrumental especial (fig. 12.20). Tras la arboscopia diagnstica el cirujano prepara el abordaje anterior con una cnula de trabajo gruesa. El siguiente paso consiste en reavivar el cuello de la escpula con una fresa o un raspador, bajo control visual con la ptica de 30 y 70 grados. Se desbrida la cara de la cpsula y el periostio con el resector sinovial para apartar la sinovial. En caso de que la visin se vea dificultada por sangrado, durante esta fase se pasa al sistema de flujo de alta presin mediante la tcnica de alternancia (fig. 12.21), se disminuye la presin sangunea, se electrocoagula o, si fuera preciso, se aspira el espacio arcular y se interrumpe la intervencin durante 5 minutos. Para el siguiente paso, el entrelazado de sutura, es precisa una visin ntida (fig. 12.22). Se entrelazan 5 hilos de PDS del O en el rodete, comenzando distal, tras un aflojamiento considerable de la cpsula anterior y cogiendo tambin el borde

! w..
Fia. 12.19 Reavivamiento del cuello de la escoula v del borde

Fg. 12.20 Instrumental para la ~ t ~ c c i del hombro n de Caspali.


ICnitasde~ 2 Trm agudo
3T r m m
4Read-sutiaa

seocaanqai

6 bhvnwmdecta

12. Artroscopia

Fig. 12.21 Transicin al sistema de flujo de alta presin, ernpleando una varilla de cambio.

Fig. 12.22 Enlazado c sutura.

suturas en la cpsula con la pinza de

superior del ligamento glenohumeral inferior. El siguiente paso es colocar el instrumento director para taladrar el cuello de la escpula (fig. 12.23). Esta perforacin exige una gran concentracin; se ha descrito la rotura de la taladradora en el espacio deslizante escpula-torcico cuando la direccin de perforacin ha sido errnea. Se evitan complicaciones con la utilizacin de una broca aguda, manteniendo quieto el instrumento director y colocacin exacta de ste en todos los planos. Tras la perforacin del hueso se realiza una contraincisin sobre el extremo palpable del taladro, se extrae el taladro del orificio con un martillo, se introducen las suturas de PDS por el orificio ventral y se extraen por el dorsal (fig. 12.24). Bajo control visual se van tensando una a una las suturas y se produce la reposicin deseada de la cpsula anterior. Se elimina la traccin que se realizaba sobre el brazo y se coloca el mismo en rotacin interna al lado del cuerpo del paciente. El conjunto de suturas se divide en dos partes iguales. Una mitad se introduce a travs de la fascia del mscolo infraespinoso con una aguja fuerte, y despus se anudan ~IE bas mitades sobre un puente de la fascia (fig. 1225). Sutma subcutnea y cierre de la incisin auxiliar dorsal.

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Fig. 12.23 Perforacindel cuello de la escpula.


1 Neivio supraescapular 2 Neniio allar

g. 1224 Introduccin de las suturas.

Fig. 12.25 Anudado de los hilos sobre la fascia del msculo infraespinoso.

12. Artroscopia
Otros mtodos de reconstruccin
La reconstruccin de Caspari es uno de los mtodos artroscpicos mejor documentados. La refijacin del complejo cpsula-rodete en el borde anterior reavivado del acetbulo se puede realizar tambin mediante tacos reabsorbibles de hueso o mediante un anclaje con sutura reabsorbible o no reabsorbible. Las desventajas de este mtodo consisten en la introduccin de material extrao y la necesidad de anudar con pasadores de nudos, lo cual conlleva siempre una cieita inseguridad con respecto al trabajo manual. Los nuevos mtodos de Resch y de Habermeyer son, sin embargo, superiores a la tcnica de Caspari en ciertos puntos. Permiten una recoiistmccin anatmica renunciando a la perforacin del cuello de la escpula. de el punto de vista anatmico (fig. 12.26). Sin embargo, el propio Resch indica esta tcnica slo en lesiones antiguas. En lesiones recientes prefiere la tcnica con sutura. Para la refijacin exfraaFticular es necesario un abordaje anterior inferior, 1,5 cm distal al extremo del proceso coracoides (fig. 12.27). Este abordaje no debe realizarse como se acostumbra, ya que existe un gran riesgo de lesin del nervio musculocutneo. En primer lugar se orienta la punta del trcar en sentido lateral y tras encontrar la cabeza del hmero se gira en sentido dorsomedial (fig. 12.28). La perforacin con el alambre director y su situacin en el cuello de la escpula se controlan visualmente con el artroscopio (fig. 12.29). Se introduce el alambre en el cuello de la escpula y a continuacin se prepara el lecho para el remache con una fresa acanalada. El ltimo paso es la introduccin de los remaches, cuyos bordes anchos comprimen el tejido blando sobre el hueso preparado del cuello de la escpula. En la mayora de los casos hay que utilizar dos de estos remaches reabsorbibles (fig. 12.30).

Reinsercin extraarticular de Resch


Cuando se presenta una lesin de Perthes, la fijacin extraarticular con remaches reabsorbibles de Resch restablece la pared anterior del hombro de una manera correcta des-

Fig. 12.26 Fundamento de la operacin de reinsercin extraariicular de Resch. a Tcnica intraarticular. b Tcnica extraariicular.

Abordaje anterior de Resch, 1.5cm distal al extremo del Fig. nroceso coracoides.

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Fig. 12.28 Al introducir el trcar se orienta primero en sentido lateral, y tras palpar la cabeza del hmero se gira en sentido medial desplazando la cabeza corta del bceps y el msculo coracobraquial.

iig. 12.29 Mediante el alambre de introduccin se realiza una perforacin previa y despus se clava el remache reabsorbibie (Sure-ak.Acufex).

Fig. 12.30 Clavado del segundo remache reabsorbible.

12. Artroscopia
Refijacin con anclaje de sutura de Haberrneyer
El mtodo ms elegante, si bien hasta ahora cuenta con pocos casos documentados, es la tcnica de refijacin descrita por Habermeyer. Con este mtodo slo es necesario el abordaje anterior. Se debe realizar con la tcnica dentro-fuera usando una varilla de Wissinger; se sita justo por encima del tendn subescapular, y se dota con una cnula de trabajo de 8 mm. Tras la preparacin descrita anteriormente del cuello de la escpula y de la bolsa de luxacin, se introduce por la cnula una pinza de prensin-perforacin (fig. 12.31), se agarra el complejo cpsula-rodete en la posicin de las 5 y se tuerce en sentido al tendn del bceps. En esta posicin se introduce, a travs de la pinza de prensin-perforacin, un fijador de suturas de titanio (Fastak, Casa Arthrex) en el cuello de la escpula, utilizando un sujetatomillos acanalado (fig. 12.32). Tras extraer el sujetatomillos y la pinza, el recorrido de los hilos muestra la reposicin esperada del complejo cpsula-rodete. Se repite el proceso y se realiza un nuevo anclaje en la posicin de las 2 horas. El anudado de los hilos repone el complejo cpsula-rodete (fig. 12.33).

i i I
Fig. 12.31 Instrumental para la insercin de fijadoresde hilos (Arthrex).

3 Pnza de prensin~perforacin 4 Pasador de nudos

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Fig. 12.33 Tras la ins,,Y,u,, de un segundo fijador de SI^+^'^^ anudan los cabos con el pasador de nudos.

Fig. 12.32 Prensin del rodete glenoideo en la regin de insercin del liaamento alenohumeral inferior v torcimiento en direccin a la insercin del tendn del bceps. Se Perfora con el fijador de sutura teniendo la oinza cerrada. Anexo: si la;eposicin del complejo rodete-ligamento es correcta, tal v los hilos se disoonen tras extraer el suetatornillos v la ~ i n z a como se ilustra.

Tratamiento postoperatorio
Mientras que tras una reconstruccin abierta n o es necesaria una inmovilizaciii externa, o bien se puede limitar a unos pocos das, tras todos los mtodos de reconstruccin artroscpicoi debe inmovilizarse e l brazo afectado durante 4 semanas. L a inmovilizacin se lleva a cabo con una almohadilla de abduccin y un vendaje de Gilchrist modificado ifi_o. 12.34). Tras ese periodo se debe empezar con movimisnros activos. Hay que evitar deporte de fuerza, contacto o lanzamientos durante 1 ao.

Flg. 12.34 Inmovilizacin durante 4 semanas tras una reconstruc cin artroscpica del hombro.

12. Artroscopia
Intervenciones en el rodete glenoideo
Hay iiiuclias alteraciones del rodete glenoideo, fisiolgicas o relacionadas con la edad, consideradas responsables de molestias del hombro, por lo que se tratan. Sin embargo, la significacin clnica de lesiones aisladas del rodete es escasa. Esto no incluye las lesiones en asa de cesta o en grandes fragmentos, que se producen tras traumatismos del hombro, en especial en jvenes deportistas. Son de especial significado las lesiones que se producen en la regin de insercin del tendn largo del bceps. Los fragmentos del rodete superior en forma de asa de cesta que cuelgan en la articulacin deben ser reseccionados. En caso de desprendimiento del rodete superior junto con el tendn del bceps es necesario un reavivamiento del borde acetabular y del cuello de la escpula. Esta intervencin se realiza mejor mediante artroscopia que con la tcnica abierta. Snyder clasifica las lesiones del rodete supenor en cuatro tipos (fig. 12.35). Mientras que en los tipos 1 1 1y 1slo es necesario una extraccin del material desprendido, se debe realizar en el caso del tipo 1 1 un reavivamiento del hueso (figs. 12.36, 12.37). Algunos autores recomiendan la fijacin adicional del rodete superior. En el tipo IV con desgarro de ms de la mitad del tendn del bceps es preciso un desbridamiento artroscpico de la porcin intraarticular del tendn innto con una tenodesis realizada a cielo abierto.
4 . .

'
,

~ i g12.36 . Reseccin parcial del rodete (lesin SLAP 11).

Fig. 12.37 Reavivamiento en caso de lesin de rodete superior (lesin SLAP 11).

Tratamiento postoperatorio
Fig. 12.35 Los cuatro tipos de lesiones en la regin de insercin del tendOn de la cabeza larga del bceps segn Snyder (lesin anteroposterior del rodete superior, lesin <gSLAP.). a tioo l. b tioo l . c tiwo III. d tiwo IV. Tras la reseccin parcial del rodete se debe fijar la atencin en recuperar la movilidad y la fuerza del hombro. Tras un reavivamiento se trata como tras la recoustruccin por inestabilidad del hombro (ver allo. Hay que evitar la supinacin y flexin del codo con resistencia durante 6 meses.

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular


Ampliacin del espacio deslizante subacromial
Indicacin
La ampliacin del espacio deslizante subacromial, descompresin artroscpica subacromial (ASD), es la vanante artroscpica de la acromioplastia de Neer. Se indica cuando se presenta un estrechamiento subacromial ocasionado por osteofitos en el extremo anterior del acromion, o en la articulacin acromioclavicular, con dolor a la elevacin y a la abduccin del brazo, que no puede tratarse de forma conservadora. Antes de la descompresin subacromial se debe excluir mediante un test de infiltracin (fig. 12.38) que la procedencia del dolor sea ms amplia. Se debe excluir especialmente una participacin secundaria o principal de la articulacin acromioclavicular. Siempre debe realizarse la primera inyeccin en la bolsa, para descartar que se inyecte involuntariamente va articulacin acromioclavicular. En el examen de la radiografa subacromial se presenta como causa ms frecuente del estrechamiento el osteofito por traccin propia.

Fundamento
Las roturas del manguito de los rotadores no representan generalmente una indicacin para una ASD aislada. Pero si los dolores juegan el papel ms importante en la sintomatologa de pacientes mayores, se pueden eliminar mediante una ASD. En caso de rotura parcial del manguito de los rotadores y sintomatologa de colisin resulta ms adecuada una terapia combinada: desbridarniento del manguito y ASD. La descompresin artroscpica subacromial se realiza siempre al final de una artroscopia diagnstica completa en el hombro. Si se presenta simultneamente una artrosis de la articulacin acromioclavicular dolorosa, se completa con una reseccin lateral del acromion.

Fg. 12.38 Test de infiltracin. Inyeccin de 10 ml de Scandicain (1%)en la bolsa subacromial (1). Si persisten las molestias, inyecadicional de 2 rnl en la articulacin acrornioclavicular (2).

Fig. 12.39 Radiografa tpica (proyeccin de Morrison) con osteofi tos en el acromion.

Tcnica quirrgica
Tras colocar el artroscopio en el espacio subacromial (fig. 12.15) e intercambio de la cnula estndar por la cnula de alto flujo (fig. 12.21) se confirma el diagnstico del sndrome de estrechamiento con la existencia de una regin erosionada en la insercin acromial del ligamento coracoacromial (fig. 12.17).Dos agujas marcan la articulacin acromioclavicular y las esquinas lateral y anterior del acromion (fig. 12.40). Se realiza un sondaje previo del abordaje lateral con una cnula del 1 y se coloca una sonda de trabajo de plstico. La identificacin clara de la insercin del ligamento supone el empleo del resector sinovial. A continuacin se palpa el acromion con el bistur elctrico y despus se realiza la resecciii del ligamento cerca del hueso (fig. 12.41).Se deben esperar y coagular los vasos sanguneos cercanos a la articulacin acromioclavicular (fig. 12.41, anexo). Se introduce la fresa esfrica por la cnula de trabajo y se sica en el lmite con la articulacin acromioclavicular, en la superficie inferior del acromion. Al extraer en lnea recta el instrumento, la hendidura que se produce marca el lmite ventral de la reseccin del acromion. Todo el material seo ventral a esta hendidura se elimina con la fresa esfrica (fig. 12.42);esto incluye a los osteofitos por traccin, que a menudo alcanzan muy caudo-medial. En caso de que se aprecien osteofitos en la radiografa, se debe liberar el extremo lateral de la clavcula de tejido blando, y despus tambin se allana. El siguiente paso consiste en trasladar el artroscopio al abordaje lateral. mientras oue se e a u i ~ a el abordaie dorsal con la fresa para aplanar (fig. 12.43). Bajo control visual lateral, la fresa de aplanar permite biselar el extremo anterior del acromion. El xito de la intervencin depende de forma decisiva del mantenimiento de buenas condiciones de visin, uti!izando las niedidas nombradas en la reconstmccin de la cpsula (vase ms arriba) para reducir el sangrado. Los fallos ms corrientes son una reseccin de hueso escasa por un lado, y por otro lado la fractura del acromion cuando

Fig. 12.40 Descornpres~n subacromial artroscpica (ASD), desbridamiento del acromion.

..

ste es fino y se comienza la reseccin demasiado dorsal. Por tanto, se debe juzgar el acromion antes de la intervencin con una radiografa efectuada con una proyeccin transescapular.

En caso de roturas del manguito de los rotadores, se realiza tras la acromioplastia, en la misma intervencin, la refijaein transsea del borde del manguito o sutura del manguito

Hombro con es~acio subacromial v articulacin acromioclavicular

Fig. 12.41 Tras marcar la insercin se secciona el ligamento cora coacromial con el bistur de alta frecuencia. Anexo: recorrido de la rama acromial de la arteria toracoacromial por el borde mediai del ligamento.

Fig. 12.42 Fresado de a regin anterior del acromion con la fresa esfrica. Fig. 12.43 Biselado del acromion.Artroscopio en el abordaje lateral

Tratamiento postoperatorio
Para reducir el dolor postoperatorio es ideal un bloqueo interescaleno. Tambin se recomienda en la realizacin ambulante de la descompresin subacromial artroscpica. Se debe comenzar con ejercicios de movilidad pasivos y pendulares la misma tarde del da de la operacin. Tras una reconstmccin del manguito de los rotadores se mantiene el brazo con una abduccin de 45" y anteversin gracias a una frula. La ejercitacin pasiva de la articulacin del hombro comienza a partir del da siguiente de la operacin. Tras la descompresin artroscpica se precisan 3 meses de baja deportiva o trabajos fsicos pesados, y hay que evitar durante 6 meses trabajos por encima de la cabeza.

12. Artroscopia
Extraccin calcrea artroscpica en bursitis y tendinitis calcrea
Indicacin
La tendinitis y la bursitis calcrea son normalmente enfermedades de tratamiento conservador. Slo en caso de curso persistente puede ser riecesaiia una intervencin quirrgica con extraccin del ncleo calcreo. Mientras que los ncleos calcreos de la bolsa se pueden extraer como medida aislada, esto no es posible en caso de colecciones calcreas grandes intratendinosas. Si el tamao de uno de estos ncleos permite su extraccin, se deberfa realizar una ASD para proteger el tendn. Si la extraccin del ncleo produjera un orificio en el manguito de los rotadores, se debe dejar y realizar exclusivamente una descompresin. La localizacin exacta dellde los ncleos antes de la interveiicin en proyecciones transescapular y anteroposterior es decisiva para el xito de la intervencin (comprese con la fig. 12.39).

Tcnica quirrgica
Se desbnda la bolsa a travs de los abordajes lateral y anterior con el resector sinovial. Se puncionan los ncleos clcicos dudosos con una aguja de punciones, brotando como un torbellino de nieve de la masa calcrea (fig. 12.44). A continuacin se elimina el ncleo calcreo con el resector sinovial.

Tratamiento postoperatorio
Como en la descompresin subacromial artroscpica.

sas de calcio brotan como torbellinos de nieve dsde el ncleo.

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromiociavicuiar


Intervenciones en enfermedades degenerativas y sinoviales
Drenaje por aspiracin y lavado de la articulacin glenohumeral
En las artritis infecciosas de la articulacin glenohumeral se puede confirmar el diagnstico y hacer un iratamiento por medio de la artroscopia. Al reflejo diagnstico del espacio articular y al lavado de pus y detritus tisular le sigue la introduccin de un drenaje de luz amplia por la cnula de trabajo ventral (fig. 12.45). Por medio de la posicin de la cnula se puede iniroducir el tubo en el receso axilar. El tubo aferente del calibre I O se introduce a travs de la caa del amoscopio. El tratamiento se lleva a cabo segn el fundamento del drenaje de lavado y aspiracin con flujo intermitente de entrada y salida.

Sinovectoma de la articulacin glenohumeral y de la bolsa


En pacientes reumticos se encuentra en ocasiones una sinovialitis del revestimiento sinovial de la bolsa subacromial y subdeltoidea. El trabajo artroscpico en las bolsas hinchadas por el derrame es menos problemtico desde el punto de vista tcnico y ms exitoso (fig. 12.46). Sin embargo, la sinovectoma de la articulacin glenohumeral es dificultosa, debido a las posibilidades limitadas de abordaje de la articulacin del hombro y a las hemorragias de difcil control. Se reserva al estadio temprano de la enfermedad, antes de que penetre el pannus en el hueso, y se realiza utilizando los abordajes nombrados con un resector sinovial motorizado.

Fg.12.45 Colocacin de un drenaje de entrada (calibre 10)y otro de d i d a (calibre 14) en la cavidad ariicular glenohurneral infectada.

Fig. 12.46 Bursectorna~sinovectorna en bursitis reurnatoide sub acromiai/subdeltoidea.

12 , Artroscopia
Reseccin lateral ampliada de la clavcula
Indcacn
La reseccin del extremo acromial de la clavcula es exitosa en caso de artrosis aislada dolorosa de la articulacin acromioclavicular, cuando no funcionan los mtodos conservadores. Antes de la intervencin se debena realizar iin test de inyeccin (vase ms arriba) para determinal- exactamente el origen de las molestias. Se debe comprobar en una radiografa la alteracin degenerativa de la articulacin antes de realizar una reseccin. de la unin acromioclavicular. Se han descrito dos tcnicas distintas. La primera parte del espacio subacromial tras la descompresin subacromial; la segunda es una tcnica aislada con un abordaje directo de la articulacin acromioclavicular. La primera es tcnicamente ms sencilla y lgica, ya que engloba por una parte el examen amoscpico del hombro y por otra la posibilidad de un tratamiento simultneo del slidrome de estrechamiento y de la artrosis de la articulacin acromioclavicular. A menudo se presenta una combinaciii de ambos problemas. En caso de artrosis de la articulacin acromioclavicular aislada, para la mayora de los cirujanos la operacin a cielo abieao es ms sencilla tcnicamente, iris rpida y ms segura.

Fundamento
El fundamento de la operacin consiste en eliminar el contacto acromioclavicular doloroso eliminando el extremo lateral de la clavcula y la placa articular acromial, manteniendo los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicular superior. En este procedimiento se mantiene tericamente la estabilidad

Tcnica quirrgica
Para la reseccin artroscpica ampliada lateral de la clavcula (AELK) no bastan los abordajes descritos hasta el momento. Se precisa una entrada 2 cm por delante de la articulacin (AM) y una entrada dorsal 1,5 cm caudal al extremo caudal del acromion (DL) (fig. 12.47). Tras realizar una descompre-

Fig. 12.47 Poitales adicionales para la reseccin atirosc@ica ampliada lateral de la clavcula.

Fig. 1 2 . 4 8 Representacin de la superficie de la articulacin acro mioclavicular con el resector sinovial. El rea que se ha previsio e seccionar es electrocoagulado. Anexo: ayuda para identificar la articulacin acromiodaviaibr: 1. A i presionar fuertemente el extremo lateral de la claviculam el plga se aprecia endoscpicarnente cmo prountim davula 2. Cr ., la nula clavada en el borde & la artiahan. -

Hombro con espacio subacromial y articulacin acromioclavicular

Fig. 12.49 R e s - ~ ~ ~de un a a, ~icular acromial a travs del abordaje dorsolateral. El anexo muestra cmo la reseccin de la faceta, que tiende a ser medial, mejora a movilidad caudal de la clavcula y ia visin sobre el extremo de la clavcula.

Fig. 12.50 Reseccin de la clavcula con la fresa esfrica. El extremo de la clavcula es reseccionado progresivamente de ventral a dorsal y de caudal a craneal. La porcin dorsocraneal es dificil de ver. La ptica de 30" debe sustituirse en estos casos por la ptica de 70". La anchura del segmento a reseccionar se valora palpando la superficie de reseccin con dos cnulas,y segn la luz translcida (anexo).

sin subacromial artroscpica se traslada el artroscopio al abordaje dorsolateral y se desbnda la superficie inferior de la articulacin acromioclavicular con el resector sinovial introdncido por el abordaje lateral. Tan pronto como se pueda examinar la extensin del extremo lateral de la clavcula, lo cual se facilita presionando con el pulgar el extremo de la clavcula, se electrocoagula toda la regin (fig. 12.48). Mediante la reseccin de la cara articular acromial se mejora la visin sobre el extremo de la clavcula (fig. 12.49). Se contina con la reseccin lateral de la clavcula propiamente dicha (fig. 12.50); se recomienda una longitud de 10 mm. Se traslada el artroscopio al abordaje anteromedial, lo cual permite una valoracin directa de las superficies de reseccin. En caso necesario se introduce la fresa esfrica de 4 mm directamente por el abordaje craneal para eliminar restos seos que permanezcan, sobre todo los dorsocraneales.

Una variante de esta tcnica fue descrita por Snyder. l horada primero el extremo lateral de la clavcula con una fresa especial, la clavicirlizer, en la longitud deseada (fig. 12.52). Despus elimina la cortical. Con este mtodo debera conseguirse una estandarizacin de la profundidad de la reseccin.

12 . Artroscopia

Fig. 12.51 Contr .cto de lasuperficiede reseccin con la ptica de 30" a travs del abordaje anteromedial. Reseccin posterior de restos seos con a fresa esfrica introducida directamente.

Fig. 12.52 Variante de Snyder de la AELK. Se horada la clavcula lateral en una profundidad de 1,5 cm. La fresa desarrollada para tal efecto (~claviculizer~) permite determinar exactamente la profundidad. Despus se extrae la pared cortical, como en la tcnica descrita detalladamente.

Cuidados postoperatorios
Se permiten ejercicios pendulares a partir del primer da tras la operacin. Los pacientes son aptos completamente para el deporte y para el trabajo tras 6 meses.

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Articulacin del codo

Articulacin del codo

En ninguna otra articulacin se mueve el cirujano artroscpico tan cerca de troncos vsculo-nerviosos grandes y nervios cutneos sensitivos como ocurre en los abordajes del codo. Las tcnicas artroscpicas desarrolladas en el ltimo siglo permiten tambin un trabajo seguro y la visin de casi toda la cavidad aaicular (fig. 12.53). Sin embargo, es indispensable respetar todos los detalles tcnicos.

Indicacin
La artroscopia diagnstica del codo est indicada cuando se sospeche de una alteracin patolgica intraarticular que no pueda ser identificada mediante tcnicas menos invasivas. Esto es vlido especialmente cuando se sospeche de la presencia de cuerpos libres. El codo es la segunda localizacin

ms frecuente de cuerpos libres, despus de la rodilla. Representan la indicacin ideal para su extraccin arlxoscpica. En la osteocondrosis de la cabeza del hmero (enfermedad de Panner) y en la osteocondrosis disecante se pueden desprender fragmentos osteocondrales y condrales; la extraccin de los mismos y el aplanamiento y reavivamiento del lugar afectado puede realizarse mediante artroscopia. Sin embargo, la refijacin de fragmentos osteocartilaginosos se realiza de una forma ms segura y fcil con una tcnica a cielo abierto. En las enfermedades sinoviales primarias, que no responden al tratamiento mdico, se puede realizar una sinovectom'a con la ayuda del artroscopio. Si al mismo tiempo es necesaria la reseccin de la cabeza del radio, es preferente la tcnica abierta.

Fig. 12.53 Espacio articular de la articulacin del codo. Los dos epicndilos son extraarticulares. El receso sacc~forme (flecha)no se alcanza con la attroscopia.

12.Artroscopia
Posicin
Nosotros preferimos el decbito supino con el brazo suspendido y con movilidad libre (fig. 12.541, ya que permite una visin inalterada sobre la cara flexora de la articulacin. Es imprescindible una asistencia para que estabilice el hombro en el espacio. Otros autores prefieren el decbito prono o lateral, que posibilitan un mejor abordaje de la cara dorsal de la articulacin y una fijacin estable del brazo (fig. 12.55). La del equipo de ciruga y del de anestesia es independiente de posicin del paciente (fig. 1 2 . 5 ~ ) .

ulacin dell codo de traccin est equiiibrado conel peso propio del brazo. ~6 existe posibilidad de
~ ~

Fig. 12.55 Decbito prono o lateral, recomendados por otros autores. El abordaje de la cara extensora est facilitado y el brazo es ms estable que cuando est colgado.

Articulacin del codo

~peracin y anestesia.

12. Artroscopia
Instrumental
La dotacin bsica comprende el instrumental utilizado en la artroscopia de la rodilla. Adems se necesitan instrumentos pequeos, as como chulas de trabajo de plstico de diversos dimetros para los abordajes. Debera evitarse la penetracin mltiple del tejido blando periarticular (fig. 12.57).

Fig. 12.57 Instrumental.


1

2 3 4 5 6

Trcar romo, 4 rnm Vana con tubuladora giratoria Aitroscopia estandar. 4 mm Trcar romo, 2,7 mm Vaina 3.5 rnm Altroscopio fino, 2,7 rnr

Anexo: La vaina para trcar de abordaje profundo (derecha)no se puede utilizar en el codo, ya que produce acumulaciones extraariiculares del lquido de lavado.

Articulacin del codo

7 Cnulas de trabajo de pstico,&terior de 5.5 rnm, con ircar agudo y romo 8 Vanilas de desplazamiento 9 Resector sinovial y fresa esfrica manuales pequeos 10 Resector sinovial y fresa esfrica para motor estndar 11 Aguja espina1 de 18 G con mandrin y jeringa 12 Gancho de palpacin

12. Artroscopia
Abordajes
Todos los abordajes del codo estn definidos por mai-cadores seos. Se realizan tras el llenado de la articulacin, ya que la distancia de seguridad con las estructuras neurovasculares es mayor con la articulacin repleta. La puncin de la articulacin se lleva a cabo en el centro del tringulo formado por la punta del olcranon, la cabeza del radio y el epicndilo radial del hmero (fig. 12.58). La realizacin de los dems abordajes (fig. 12.59) es o bien de fuera hacia dentro, con la misma tcnica que en el tobillo debido a la proximidad de nervios sensitivos (fig. 12.60), o de denh-o hacia fuera (fig. 12.61).

Tcnica quirrgica
Tras rellenar la articulacin a travs del abordaje dorsoradial, se introduce el artroscopio con la ptica de 30" por el abordaje cubital superior. Para tener una visin impecable de la cmara articular anterior puede ser necesario realizar una sinovectom'a parcial con el resector sinovial pequeo, a travs del abordaje aiitero-lateral. Tras preparar los abordajes cubital y radial con cnulas de plstico, se practica la nueva insercin del artroscopio por el abordaje dorsolateral, manteniendo la articulacin casi en extensin. Generalmente no se usa la cnula de salida de flujo. La salida de fluido est garantizada con los instrumentos motores frecuentemente utilizados. Los abordajes utilizados para palpacin son en la cmara anterior el antero-radial y en la cmara posterior el dorso-central.

~ i g12.58 . puncin de a ariiculacibn d e codo y relleno a travs del abordaje dorso-radial. La corriente retrgrada de lquido de lavado que fluye por la cnula confirmasu posicin correcta intraarticuar.
1

Neivio radial Nervio cutneo externo del antebrazo

Fia. 12.59 a-c Abordaies


B Anterorradial

Nelvio radial

6 7

Nervio cubital Nelvio cutneo radial

Articulacin del codo

Fig. 12.60 a-c Tcnica para preservar las ramas nerviosas sensitivas en la realizacin de los abordajes. a La incisin se realiza en un pliegue elevado de la piel.

b Se prepara el camino de la vaina del trcar con una pinza pequea. c Se penetra la cpsula ariicular con el trcar romo.

Proceso diagnstico
F-0 i ~12.62) .
\-

La esiructura gua cuando se mira la articulacin desde el abordaje cubital superior es la cabeza del radio. La rotacin de la cabeza mediante pronacin y su~inacinpermite su identificacin clara. Cuando se dirige la vista hacia cubital aparecen el proceso coronoides y la trclea. Mediante una flexin y extensin cuidadosa se puede identificar el proce-

so deslizante de la trclea. La fosa coronoidea est recubierta a menudo por un tejido sinovial velloso y slo se localiza s i falta la sinovialitis el espacio artimediante cular es ancho, se puede ampliar el abordaje dorsorradial y utilizarse para el mioscopio para m;rar La cmara de la articulacin, En todos los dems casos se debe realizar un portal dorsolateral al lado del borde del tendn del tnceps.

Fios. 12.62 a-c Proceso diaanstico. Ari .. . ii n , 1,iiit.r -'dd b ,\ i c.. 37 ?n i i oler( ~ -rciir i.c 11r.1 c Alticulacin hmero-radial dorsal.
a
ii

Articulacin del codo


Extraccin de cuerpos libres
Debido a la gran cantidad de depresiones en la articulacin del codo puede pasarse Por alto fcilmente durante la artroscopia la presencia de un cuerpo libre. Se debe informar al paciente de la posibilidad de que se repitan los pinzamientos, necesitando una nueva operacin. Los cuerpos libres muy grandes pueden requerir una artrotoma para ser extrados. Tambin debe hablarse sobre este hecho con el paciente. Si durante el proceso diagnstico se encuentra un cuerpo libre, que pueda ser extrado a travs de la cnula de trabajo, debe ser extrado inmediatamente fie. . 12.63). Los cuernos grandes, que precisen un agrandamiento de los abordajes, se dejan de momento. Mediante palpacin se examina su extensin y la presencia o falta de fijacin sinovial. Con frepara cuencia se debe utilizar el pequeo resector Con una aguja espinal se realiza el sonla

daje previo del canal de extraccin planeado. Se pinza el


cuerpo libre (fig. 12.64j. Si no se consigue realizar la exrirpacin, al menos debena pinzarse el cuerpo bajo control con el artroscopio. Se concluye la artroscopia, se ampla el abordaje con escalpelo y tijeras de diseccin o, en caso de cuerpos muy grandes, se abre la cmara articular con una incisin por el borde radial y se extrae el cuerpo libre

Fig. 12.63 Extraccin de un pequeo cuerpo libre de la cmara articular anterior con la pinza de biopsia. S i sta s e puede cerrar cobre el cuerpo libre, la extraccin se realiza a travs de una cnula de trabajo. Si no es el caso, se efecta la extraccin junto con la exiraccin de la cnula de trabajo (Anexo).

Fig. 12.64 Los cuerpos grandes se pinzan a travs de un abordaje Lina vez extrada la cnula de trabajo. Despus se ampla el abordaje con escalpelo y tijeras de diseccin.

12. Artroscopia
Desbridamiento en osteocondrosis disecante
L a osteocondrosis disecante se presenta con mayor preferencia en l a cabeza del hmero. L a terapia pretende la extraccin de cuerpos libres que n o puedan ser refijados y un alisamiento del lecho del fragmento, con un reavivamiento de superficies esclerosadas si fuera necesario (fig. 12.65).

Fig. 12.65 a-c Desbridamiento de la cabeza del humero tras ta extraccin previa de cuerpos libres y ssiles. El espacio estrecho permite la utilizacin de una pequea fresa esfrica y del pequeo resector sinovial. La visin se realiza a travs del portal cubital superior o dorsorradial. a y b muestran la introduccin de la vaina de la fresa utilizando un alambre de Kirschner romo y fuerte.
1 Alambre de Kirschner 2 Vaina 3 Fresa miniatura

Articulacin del codo


Sinovectoma
La sinovectoma comienza con una biopsia. Se emplean todos los abordajes alternativamente para la visin y la reseccin. Hay que prestar atencin para realizar un trabajo cuidadoso y seleccionar un elevado nmero de revoluciones de los resectores sinoviales. Las estructuras rieurovasculares se encuentran indeterminadamente entre las numerosas depresiones de la cpsula articular. La sinovectoma debe realizarse en campo isqumico (fig. 12.66).

Cuidados posteriores
Los abordajes de las artroscopias del codo se cierran mediante sutura superficial sin retorno; de esta forma se previene el riesgo de la formacin de fstulas y, por otro lado, no se ponen en peligro las ramas nerviosas sensitivas. Se deja durante 1 da un vendaje compresivo almohadillado; despus bastan los vendajes de esparadrapo. Tras la sinovectoma se coloca un drenaje por rebosamiento en el abordaje anterolateral, que se extrae al da siguiente al cambiar el vendaje. Se ejercita la articulacin desde este momento, dentro de los lmites tolerados, con una fcula motora. La extensin de movimientos conseguida durante la operacin debera conseguirse tras pocos das.

"
53. 12.66 Sinovectomia.

Fallos y riesgos
Las operaciones precedentes en la regin del codo dificultan la arboscopia, ya que la cavidad articular no puede desplegarse completamente, siendo cfitica la distancia entre los abordajes y las estructuras neurovasculares. En estos casos debe considerarse cuidadosamente la indicacin de una artroscopia frente a un mtodo abierto. Si se desplaz el nervio cubital en una operacin precedente, todos los abordajes cubitales estn contraindicados.

a Tras la biopsia se limpia la cmara anterior. Vista cubital superior, ujo cubital ventral y reseccin anterorradial. b: % S t a anteraradial, flujo cubtal superior y reseccin cubital ventral. c 'Vsia dorsoiaterai. flujo ventral y reseccin centrodorsal.

12. Artroscopia
Bibliografa
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Mueca

Mueca

El artroscopista se mueve dentro de las articulaciones de la mueca en otra dimensin, si se compara con todas las dems articulaciones tratadas hasta el momento. Las pequeas condiciones precisan de una tcnica adaptada e instrumental especial. En todo caso, son vlidos todos los principios fundamentales de la triangulacin y del trabajo con una cadena de vdeo. La articulacin se compone de cinco espacios sinoviales separados (fig. 12.67). La artroscopia de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana son de relevancia clnica. La artroscopia diagnstica de la mueca tiene actualmente un puesto fijo en la paleta de mtodos quirrgicos ortopdicos. Las operaciones artroscpicas se encuentran sin embargo en los ltimos aos en una fase de tormentoso desarrollo. A continuacin se describen mtodos ya establecidos.

Indicacin
La artroscopia diagnstica de la mueca se indica cuando por los mtodos diagnsticos menos invasivos no se ha podido diagnosticar la causa de las molestias del paciente. Est especialmente indicada en lugar de la artrografa en caso de alergia al medio de contraste y cuando se sospeche de lesiones en la regin de los ligamentos intrnsecos o del disco articular. Se pueden realizar bajo control artroscpico biopsias, desbridamientos en lesiones articulares degenerativas, extraccin parcial del disco articular y la refijacin en caso de desprendimiento traumtico del disco. La sinovectoma de la mueca, la reseccin parcial de la cabeza del cbito, la reposicin y la transfijacin de fracturas articulares o disociacin de los huesos carpianos se encuentran todava en periodo experimental.

Fig. 12.67 Espacios sinoviales de a mueca.


1 Ariicuiacin radiocarpiana 2 Articulacin rnediocarpiana 3 Articulacin carpornetacarpianadel pulgar 4 Articulaciones carpornetacarpianas Il-V 5 Articulacin radiocubital dista1

Posicin
El paciente se encuentra en decbito supino. Para ampliar la
fisura ariiciilar se precisa de una traccin permanente. La traccin se controla mediante el empleo de la torre de artroscopia de mano esterilizable (fig. 12.68 b). La traccin tam-

bin se puede garantizar con el menos costoso traccionador de brazo utilizado en las artroscopias de hombro y codo, combinado con un colgador para los dedos y un contrapeso en el brazo (fig. 12.68 a). La sala de operaciones se dispone tal y como se describi en la artroscopia del codo (pg. 771).

Fig. 12.68 Posicin. a Colgado del traccionador de brazo (oen capturadores de dedos) con contrapeso en e brazo. b Mesa para brazo con ..torre para artroscopia de mano. estril.

Mueca
Instrumental
El dimetro externo de los instrumentos elegidos no debe ser superior a 3 mm. Para la distensin se utiliza solucin de Ringer, que permite el empleo de fresas mecnicas. Las cnulas reducidas de entrada y de salida de flujo son decisivas para el mantenimiento de la presin intraarticular y una visin ntida (fig. 12.69).

Fig. 12.69 Instrumental


1 Trcar con vaina 2 Artroscopio pequeo 3 Minigancho de tacto 4 Peuueos instrumentos manuales:

b Minipinza de prensinlbiopsia
~ ~

,~~

5 Motor pequeo para articulaciones, con resector sinovial y fresa esfrica

6 Cnulas de entrada y salda de flujo 7 Cnula espina1 de 22 G

12.Artroscopia
Abordajes
Todos los abordajes de la mueca se realizan desde dorsal y dorsocubital. Todos estn en las inmediaciones de tendones, nervios y vasos (fig. 12.70).Se debe informar al paciente de la posibilidad de lesionar ramas nerviosas sensitivas con la formacin posterior de neuromas.

Fig. 12.70 Abordajes d e la mueca.


A B C D E F G Portal 314 (EPUEDL) Portal 112 (APUECR) Portal MCR (articulacin rnediocarpiana. radial) Portal ST (escafotrapeco-trapezoide) Portal MCU (articulacin mediocarplana, cubital) Portal 6U (ECUIproceso estioide cubltal) Portal 6R [EDMIECU) H Portal 415 (EDCIEDM) I Portal DRU (ariiculacin radiocubital, d~stal) 1 6 Compartmientos tendinosos: 1 Tendones de o s msculos abductor largo dei pulgar y extensor corto del pulgar 2 Tendones de los msculos radiales externos primero y segundo 3 Tendn del msculo extensor largo del pulgar 4 Tendones de o s msculos extensor digitai comn y propio del ndice 5 Tendn del msculo extensor propio del dedo meriique 6 Tendn del msculo cubital posterior 7 Rama supeiticiai del nervio radial 8 Arteria radial 9 Tendn dei msculo extensor largo del pulgar 10 Neivios digitaes comunes dorsales 11 Tendn del msculo extensor digital comn 12 Tendn del msculo extensor propio del dedo meique 13 Tendn del msculo cubital posterior 14 Arteria intersea posterior 15 Rama dorsal de a mano del nervio cubital 16 Hueso piramidal 17 Hueso Semilunar 18 Hueso escafoides

Mueca
Tcnica quirrgica
Se desinfectan la mano y el antebrazo del paciente. Se colocan los atrapadores de dedos estriles en los dedos 11,111y IV, y el peso de distraccin en el brazo, por encima del torniquete. El peso necesario oscila entre 2 kp en pacientes pequeos y ligeros y 5 kp en pacientes muy musculosos. Se cuelga el brazo. Se dibujan los marcadores seos y liganientosos (fig. 12.71). Debido a la necesidad de trabajar en un campo isqumico, se debe trabajar con anestesia regional o general. La primera puncin se realiza en el portal 314 (fig. 12.72). El asistente inyecta a travs de un alargador de conexin 5-10 m1 de solucin de Ringer en la articulacin. La entrada del fluido produce una distraccin de la articulacin, la mano rota unos 10" y la mueca se mueve con una ligera desviacin cubital, de forma que la aguja se dispone ms horizontal. La hinchazn de la articulacin radiocubital distal indica una comunicacin entre las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal debida a un defecto en el complejo discal. Tambin debe observarse la articulacin mediocarpiana durante la inyeccin: su llenado indica un defecto entre la articulacin radiocarpiana y la mediocarpiana. Tras llenar la articulacin se coloca de nuevo el pulgar de la mano no dominante sobre el tubrculo de Lister y se extrae la aguja ejerciendo una ligera presin con la jeringa. Se realiza la incisin cutneo con un escalpelo del nmero 11, de tal forma que el borde de la incisin se dirija hacia los dedos del paciente. Debe evitarse un movimiento de vaivn del bistur para no daar las superficies de los huesos escafoides y semilunar. Tan pronto como se haya introducido la cuchilla hasta la mitad, se nota una falta de resistencia.

Fg. 12.71 Marcadores de la articulacin de la mueca.


1

externo, ECB 4 Tendn del msculo cubital posterior. ECU 5 Roceso estiloides del cbito 6 Tubrculo dorsal del radio (de Lister) 7 Bade dorsal de la supercie articular del radio 8 Razso eslrMes del radio 9 Sum M hueso grande 10 Teidi c!d rniisailo extensor largo del pulgar, L8

2 Tercer hueso metacarpiano

Tendn del dedo ndice del rnscuio extensor digita comn, EDC

3 Tendn del msculo primer radia!

Fig. 12.72 Puncin de la mueca a travs del portal 314. En primer lugar palpa el pulgar el tubrculo de tister, y despus el borde dorsal de la superficie articular del radio. La aguja de puncin (22 G) sigue la direccin de la fisura articular. Si fracasa el primer intento de puncin, se intenta una nueva puncin en la misma dim ms proximal o distal. reccin, pero 2 m

12. Artroscopia
Manteniendo quieto el escalpelo, el cirujano tira de la piel en sentido proximal con el pulgar. De esta forma se tira de la piel contra el filo del escalpelo, agrandando la incisin sin abrir ms la cpsula articular. Se produce una fuerte salida de fluido de la articulacin y se extrae el bistur. El pulgar del cinijano permanece inmvil, inmovilizando las capas de tejido. Cualquier movimiento produce un efecto de cortina y se cierra de nuevo el abordaje que habamos logrado. En lugar del escalpelo se introduce una vaina de trcar con su obturador romo. Se desliza suavemente la vaina con el obturador en la fisura articular. Es indispensable evitar una introduccin brusca, ya que todo el camino consta slo de 2 cm de dorsal a volar a la altura del portal 314, y la cpsula a&cular anterior se perform'a rpidamente (fig. 12.73).

Fia. 12.73 Realizacin del oortal 314 e introduccin de la vaina del ariroscopio. a Incisin con el escalpelo del 11. La incisin de a piel se agranda desplazando la piel contra el escalpelo fijo (Anexo). b Introduccin de la vaina con el trcar romo. El tramo hasta la cpsula anterior consta slo de 2 cm (Anexo).

Mueca
Tras intercambiar el trcar romo por el artroscopio se llena de nuevo la articulacin a travs del soporte de la vaina del trcar, y se realiza una primera vista general. El portal 6U se arma de forma rutinaria con una cnula de salida de flujo, y el portal 6R se utiliza para introducir el pequeo gancho de tacto, tras realizar un sondaje previo con una cnula. La profundidad de penetracin del artroscopio se controla mediante una postura especial de la mano (fig. 12.74). Si se presume de la existencia de una lesin en la porcin cubital de la articulacin y no puede examinarse suficientemente por el abordaje 314, se intercamhian los ahordajes con el gancho de tacto. La inspeccin de la articulacin rnediocarpiana debe realizarse en una artroscopia completa de mueca. El portal de entrada se encuentra 1 cm dista1 y 1 cm cubital al portal 314, en un ahondamiento que se palpa directamente proximal al hueso grande, como prolongacin de la difisis del hueso metacarpiano 1 1 1(fig. 12.75).

Fig. 12.74 La cnula de salida de flujo (6U), el gancho pequeo de tacto (6R) y e! artroscopio (314)en la articulacin. La profundidad de penetracin del ariroscopio se controla con los dedos extendi dos. E l flujo del fluido, que se realiza a travbs de la vaina del artros copio, se controla con una bomba (50-100 mm Hg).

Fig. 12.75 Abordaje de la articulacin rnediocarpiana. La aguja de puncin debe penetrar ms empinada que en !a puncin de la hendidura radiocarpiana. Los pasos se corresponden con los descritos para el portal 314.

12. Artroscopia
Proceso diagnstico
(Fig. 12.76) Tras el examen completo de la articulacin radiocarpiana se traslada el ariroscopio a la articulacin mediocarpiana. Por el contrario, la inspeccin de la articulacin radiocubital dista1 no forma parte de la inspeccin rntinaria. Slo es posible realizarla en ciertas muecas, por l o que no se describe aqu.

Fig. 12.76 Attroscopa diagnstica de la atticulacin radiocarpiana y rnediocarpiana.


1 2 3 4 5

Hueso escafoides Hueso grande Hueso semunar Hueso plramidal Liaamento cbito-wiramidal
4~
~ ~

7 Cartilago tiangular
8 Ligamento escafolunar 9 Ligamento radioescafounar 10 Ligamento radiolunarpiramidal
11 Ligamento radioescafocapital

Mueca
Desbridamiento en alteraciones articulares degenerativas
El desbridamiento atroscpico de la mueca comprende la extraccin de cuerpos libres o fragmentos de catilago desprendidos (fig. 12.77).Los fragmentos grandes deben desmenuzase con una fresa motora o con una perforadora, si no se quiere realizar una miniartrotom'a para su extraccin. Los cuerpos libres de la mueca suelen ser consecuencia de alteraciones degenerativas postraumticas, pero tambin pueden resultar de una osteocondrosis disecante.

Intervenciones en el complejo discal


No todos los defectos del disco precisan de un tratamiento quinrgico. El objetivo de una reseccin parcial del disco es la eliminacin de fragmentos inestables y, por tanto, la eliminacin de las causas de las molestias. Una buena ndicacin la representa el desgarro tranmtico en la regin de fijacin al radio (tipo ID de Palmer) (fig. 12.78).

Fig. 12.77 Desbridamiento en una condromalacia de la superficie articular dista1 del radio con formacin de dos cuerpos libres. Artroscopio: portal 314; fresa motora: portal 6R; cnula de salida: portal 6U.

Fig. 12.78 Reseccin parcial del disco. a Rotura tipo ID de Palmer E l diagnstico se realiza con el artroscopio en el portal 3/4. b Ariroscopio en portal 6R, minipetforadora en portal 314. c Aplanamiento de los bordes del defecto con un instrumeriru motor. 7 Ligamento cbito-semilunar 2 Rama palmar de la arterla intersea anterior 3 Ligamento cbito-piramidal 4 Rama de la arteria cubital 5 m e n t o colateral carpocubital 6 Menisco carpocubital 7 articular 8 Ligamento radio-piramidal dorsal 9 Rama dorsal de la arieia intersea anterior 10 H m semilunar 11 T W a b dorsal (de Lister)
12 Mieso &cides 13 Rao

12 . Artroscopia
La periferia del disco est bien vasculanzada. La refijacin en caso de desgarro de su rama dorsal o en caso de desgarro en la apfisis estiloides del cbito es un mtodo estndar, en el caso de la tcnica a cielo abierto. De forma anloga a la sutura del menisco de dentro a fuera, se puede refijar el disco bajo control artroscpico. Se emplea un instrumental similar al utilizado en la sutura del menisco en la rodilla (fig. 12.79).

Fig. 12.79 S u t u r a de d e n t r o a fuera de un d e s g a r r o d e la r a m a dorsal d e l disco (tipo IB d e Palmer). a Colocacin d e los hilos (cnulas d e tamao 1). b Anudado.

Bibliografa
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~~ ~

Incisin endoscpica del retinculo flexor

Incisin endoscpica del retinculo flexor


(Vase tambin Cap. 7, pg. 418)

Indicacin
Se indica la incisin del retinculo flexor en caso de un marcado sndrome del tnel carpiano con las correspondientes molestias del paciente, con problemas sensitivos en la regin de inervacin del nervio mediano y atrofia de la musculatura tenar. En estadios iniciales con sintomatologa puramente sensitiva debera intentarse una terapia conservadora. Antes de indicar la intervencin deben realizarse radiografas de la mueca, incluyendo la proyeccin para el tnel carpiano, para descartar una imtacin nerviosa debida a estructuras seas. Debe realizarse una exploracin neurolgica con determinacin de la velocidad de conduccin ricrviosa y EMG. La indicacin para la operacin endoscpica no se diferencia de aqulla para la incisin convencional del retinculo flexor.

Posicin
El paciente se encuentra en decbito supino. Arites de la anestesia recibe una sedacin y analgesia y permanece cooperativo. El brazo a operar se encuentra en supinacin sobre una mesa para brazo. Se elige una posicin cmoda para el brazo modificando la altura de la mesa de operaciones (fig. 12.80).

Fig. 12.80 Posicin con mesa para brazo.

12. Artroscopia
Instrumental
(Fig. 12.81) Adems del artroscopio estndar de 30" y 4 mm se necesitan instrumentos para preparar e1 canal de trabajo, para la introduccin de la ptica e instrumentos cortantes, as como un gancho de tacto especial y rehactores pequeos.

Fig. 12.81 Instrumental


1O 1 Aguja de inyeccon de 17 G con jeringa de 5 ml 2 Escalpelo del n o 11 3 Mosquito romo c u ~ o 4 Retractor 5 Disector recto 6 Disector curvo 7 Cnula acanalada con trcar 8 Gancho de tacto 9 Bistur de cotie frontal 10 Bistur triangular 11 Bistur en forma de gancho 12 Bastonciilo de algodn
~~~~~~

11

Incisin endoscpica del retinculo flexor


Tcnica quirrgica
Las puertas de entrada y salida de los instiumentos deben estar perfectamente localizadas. Es preciso un dibujo anterior. Las estructuras gua son el huesopisiforme y laprolongacin del espacio entre los dedos corazn e ndice, as corno el pulgar abducido 90" (fig. 12.82). Antes de inyectar el anestsico local se comprueba la movilidad activa de todos los dedos, incluida la oponibilidad del pulgar. A continuacin se realiza la anestesia intracutnea y subcutnea con 2 inyecciones de 2 mi de bupivacana con adrenalina en la regin de las dos incisiones planeadas. Incisin superficial en el antebrazo, cuidando las venas cutneas. Apertura de la incisin con el mosquito curvo hasta llegar a la fascia del antebrazo. Tras colocar dos retractores romos se incide la fascia (fig. 12.83). El siguiente paso consiste en apartar el tejido sinovial de las vainas tendinosas de la supericie del retinculo tlexor con un disector curvo (fig. 12.84). El camino del disector se completa con el trcar y su vaina; el cirujano puede palpar el gancho del hueso ganchoso con el trcar. Cuando el trcar se ha introducido aproximadamente hasta la mitad, se hiperextiende la mano y se fija al dispositivo posicionador (fig. 12.85). Con el gancho pequeo de tacto y el bastoncillo se aparta todo aquel tejido que no sea identificado claramente como retinculo; para ello se introduce el artroscopio de proximal a dista1 (fig. 12.86). Slo se puede identificar visualmente el retinculo flexor de la mueca, gracias a su estructura. Todo tejido blando interpuesto a un L~ exposies sospechoso y puede de proximal a ,jn clara del retinculo fjexor de la distal es la condicin ms importante para evitar complicase realiza segn un esquema ciones (fig. 12.86). L~ fijo (fig. 12.87). Se extraen el artroscopio y los bistuis, se introduce de nuevo el trcar con su vaina y se extrae todo el sistema. cierre de las incisiones con puntos sim. pies sueltos. ~ ~ ~ de la ~ movilidad ~ de ~ los dedos b como al inicio. Colocacin de una almohadilla en la palma y venda;e elstico compresivo. de 1 ,

Fig. 12.82 Las puerias de entrada y salida de los instrumentos se marcan tras ia palpacin del hueso pisiforme y dibujar las ' lneas auxiliares a y b. Retinculo flexor de la mueca Arteria radial Nervio mediano 4 Nervio cubital 5 Arteria cubital 6 Arco palmar superficial
1
2 3

Fig. 12.83 Incisin longitudinal de a fascia del antebrazo. Debe ser muy superii-

aai,para no abrir la pared sinovial de a s Minas tendinosas.

12.Artroscopia

Fig. 12.84 Apartado del tejido sinovial de las vainas tendinosas de la superficie inferior del retinculo fiexor de la mueca. Se palpa con el disector la superficie inferior dura, como una tabla de lavar, del retinculo. Asimismo, se siente y se palpa el paso del disector bajo el retinculo.

Fig. 12.85 Hiperextensin para pasar el trcar. El pulgar de la mano libre presiona la palma de la mano fuertemente contra el trcar para abrirle paso, tras haber realizado la contraincisin. Anexo: posicin correcta de la vaina.
1 2 3 4 5 6

Retincuo flexor de la rnufieca Nervio mediano Arco palmar supeiticial Arter~a cubital Tendones flexores Nervio mediano

Fig. 12.86 Artroscopio (4 mmf30") introducido de proximal a distal. Con la ayuda del gancho pequeo de tacto y de bastoncillos de algodn se expone claramente la superficie inferior dei retincuo. Este es el paso ms importante para disminuir las complicaciones.

Incisin endoscpica del retinculo flexor

Fig. 12.87 Incisin del retinculo a Seccin del borde distal. b Incisin en la porcin media. c Unin de a y b. d Seccin del borde proximal. e Seccin del ltimo puente.

Tratamiento postoperatorio
El paciente debe notar un incremento de adormecimiento en sus dedos en el transcurso de las primeras horas tras la operacin. Esto es un efecto del anestsico local y desaparece unas 6 Iioras tras la intervencin. Inmediatamente tras la operacin se permiten movimientos activos de los dedos. Se quitan los puntos tras 7 das. Es posible realizar una prensin fuerte con la mano operada como muy pronto tras 4 semanas.

Fallos y riesgos
.Al introducir el trcar no debe ser desplazado demasiado cubital; si no, hay riesgo de lesionar la arteria y el nervio cnbital. En su salida en la palma de la mano hay que apartar el arco palmar superficial. Es indispensable evitar el atrapamiento de tejido blando en la ranura de la cnula de trabajo. Si no hay una visin clara a travs de la cnula, ni siquiera tras un nuevo emplazamiento, debe realizarse la incisin a cielo abierto.

12. Artroscopia
Mtodos alternativos
La tcnica de Agee rehsa la segunda incisin. El artrosco pio est integrado en el instmmental (fig. 12.88).

Fig. 12.88 de la mano.

:nica de Agee rehsa la coniraincisin en la palma

Bibliografa
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