LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf RSUD Ambarawa

Disusun Oleh : Dian Putri Lestari 1220221140

Diajukan kepada : Pembimbing : Dr. Takdir Setiawan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 27 MEI-30 JUNI 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL JAKARTA

Identitas pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan

: Ny. K : 81 tahun : Ambarawa : Petani

Agama No. RM Masuk RS Jam masuk

: Islam : 037111-2013 : 6 Juni 2013 : 17.56 WIB

Anamnesa Diperoleh dari penderita dan anaknya pada tanggal 6 Juni 2013 Keluhan utama : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan Riwayat Penyakit Sekarang : Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, OS merasakan nyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai adanya perasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan bertambah berat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk mengangkat beban.Nyeri dirasakan berkurang bila duduk, berbaring dengan tungkai ditekuk. Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, OS kembali merasakan nyeri pada punggung bawah, yang memberat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan, terasa ringan dengan duduk dan berbaring dengan tungkai ditekuk. Kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri semakin memberat ditambah dengan nyeri epigastrium hingga terasa sesak, mual dan muntah. Lalu OS berobat ke mantri dan keluhan membaik. Hari masuk rumah sakit nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kesemutan dirasakan oleh OS saat sedang bertani di kebun. Keluhan disertai dengan nyeri epigastrium hingga terasa sesak, mual, muntah. Lalu OS di bawa ke IGD RSUD Ambarawa. OS berprofesi sebagai petani kebun di Ambarawa. Dahulu sewaktu muda OS sering mengangkat beban berat. OS menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya. Gejala yang diderita tidak didahului atau disertai oleh gejala demam, batuk kronis, penurunan berat badan yang masif, dan keringat malam. Selama menderita sakit, OS menyangkal adanya gejala susah tidur, jantung berdebar-debar, nafsu makan berkurang, menjadi pendiam, dan suka menyendiri. Tidak ada kelemahan pada anggota gerak, gangguan BAK dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal Riwayat penurunan berat badan, keringat malam, batuk darah sebelumnya disangkal. Riwayat menderita tumor atau operasi disangkal. Riwayat trauma disangkal Riwayat hipertensi (+) Riwayat dispepsia (+) Riwayat DM disangkal Riwayat sering mengangkat beban berat (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat dispepsia (+) Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat TBC, batuk darah disangkal

Anamnesis sistem Sistem cerebrospinal : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan, kesemutan pada tungkai kanan bawah Sistem kardiovaskular Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem musculoskeletal : Tidak ada keluhan. : Sesak : Nyeri epigastrium, mual, muntah : Tidak ada keluhan. : Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan, kesemutan pada tungkai kanan bawah. Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Seorang perempuan, 81 tahun, dengan nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan, disertai perasaan kesemutan pada tungkai kanan bawah, Perlangsungan akut. Didahului oleh

faktor pencetus yang jelas. Rasa nyeri tidak disertai oleh adanya kelemahan motorik dan gangguan otonom. Tidak didapatkan gejala yang mengarah pada keganasan atau infeksi kronis.

Diskusi Pertama Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001) . Sebagian besar nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyakit yang tidak serius dengan prognosis yang baik (Greenberg, 2001). Penyebab tersering adalah nyeri punggung bawah pada penderita dewasa adalah : (1) lumbar sprain atau strain, (2) degenerasi diskus dan faset, (3) herniasi diskus, dan (4) pada penderita yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan canalis stenosis atau fraktur kompresi akibat osteoporosis (Cohen, 2001). Berdasar durasi gejala nyeri punggung bawah diklasifikasikan menjadi 3 yaitu : (1) nyeri punggung bawah akut (kurang dari 6 minggu), nyeri punggung bawah subakut (antara 6-12 minggu), dan nyeri punggung bawah kronik yang lebih dari 12 minggu. Klasifikasi ini penting untuk meramalkan prognosis pada penderita (Bratton, 1999). Diagnosis nyeri punggung bawah memerlukan penggalian riwayat penyakit dan pemeriksaan yang teliti. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti akan mengarahkan pada etiologi (baik mekanik atau sekunder) nyeri punggung bawah yang terjadi (Bratton, 1999,). Penilaian awal pada penderita nyeri punggung bawah adalah untuk mengeksklusikan kemungkinan diagnosis banding penyakit yang serius (memerlukan penanganan segera dan masif) yaitu tumor, infeksi, dan fraktur (Greenberg, 2001,). Kondisi tersebut dinamakan dengan "Red Flag" Low Back Pain (LBP). Kondisi yang merupakan "Red Flag" (bendera merah) dari LBP (Low Back Pain) adalah: Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda neurologis bilateral, saddle anesthesia) Trauma yang bermakna Kehilangan berat badan

Riwayat kanker Demam Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV Penggunaan steroid Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari Nyeri bertambah saat berbaring Anamnesis pasien dengan nyeri punggung bawah harus mendeteksi pula faktor risiko,

aspek psikologis, dan psikososial penderita.Aspek psikologis dan psikososial sangat besar perannya dalam terapi nyeri punggung bawah. Sehingga bila tidak digali dan diterapi dengan adekuat akan dapat menyebabkan terjadinya nyeri yang sukar untuk dikendalikan (Mergawe, 2002). Penelitian Power, dkk (2001) menunjukkan bahwa distress psikologis akan meningkatkan risiko terjadinya nyeri punggung bawah sampai 2 kali lipat pada orang dewasa. Sementara penelitian Kerr, dkk (2001) juga menunjukkan adanya hubungan antara lingkungan psikososial kerja, dan variabel mekanik di lingkungan kerja terhadap kejadian nyeri punggung bawah.Kedua penelitian tadi mendukung konsep multifaktorial pada nyeri punggung bawah.Sehingga pada semua penderita nyeri punggung bawah, aspek psikososial sebaiknya dievaluasi secara seksama. Pada penderita ini nyeri punggung bawah yang terjadi adalah nyeri punggung bawah akut (1 bulan). Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa nyeri tajam seperti ditusuk jarum atau seperti kesetrum di punggung bawah, yang menjalar ke kaki kanan. Nyeri punggung bawah didahului oleh faktor pencetus yang jelas, dan tidak didapatkan gejala kelemahan motorik ataupun gangguan otonom. Berdasar data-data tersebut diagnosis klinik penderita adalah nyeri punggung bawah dengan ischialgia akut dengan diagnosis etiologi adalah suspect Hernia Nucleus Pulposus.

Hernia nukleus pulposus Hernia nucleus pulposus adalah suatu keadaan dimana nucleus pulposus menonjol Keluar, untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek (Harsono dan Soeharso, 1996), atau menjebolnya nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus intervertebrale (Mardjono, 2000).Pada umumnya penyebab langsung dari HNP adalah suatu trauma, baik yang akut maupun kronik, yang mengakibatkan robeknya anulus fibrosus dan bagian lateral ligamentum posterior, tetapi dapat juga dibagian sentral

(Lindsay, 1997).Trauma dapat berupa mengangkat barang berat pada posisi membungkuk, atau melakukan gerakan badan tertentu secara tiba-tiba atau trauma langsung pada daerah lumbal.Meskipun demikian sering tidak dapat diketahui adanya riwayat trauma pada penderita.Pada umumnya danggap bahwa degenerasi diskus intervertebrale merupakan dasar timbulnya HNP (Mardjono, 2000). Hernia nukleus pulposus merupakan salah satu sebab nyeri punggung bawah yang utama.Skiatika dilaporkan terjadi pada 1-10 % populasi. Nyeri punggung bawah yang terjadi biasanya ringan dan self limited. Rasio laki-laki dan perempuan sebanding, dengan puncak insidensi 25-45 tahun (Howitz, 2001). Pada kasus yang akut anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti sangat dianjurkan. Bila kasus didahului oleh faktor trauma gerak yang jelas, maka penyebab yang paling mungkin adalah HNP atau strain otot lumbal. Hernia nukleus pulposus akan dieksaserbasi oleh duduk dan membungkuk, sementara strain otot akan dieksaserbasi oleh gerakan berdiri dan memutar (Humprhey, 1999). Berbagai teknik pemeriksaan fisik dikerjakan untuk mendiagnosis herniasi nukleus pulposus dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda-beda (Greenberg, 2001).Salah satu yang paling sering dikerjakan adalah Tes Straight Leg Raising. Tes SLR akan positif pada 95% pasien dengan HNP, tapi juga akan positif pada 80-90% pasien nyeri punggung bawah non HNP. Tes SLR silang kurang sensitif, namun lebih spesifik untuk diagnosis HNP.Pada keluhan yang kronik dan berulang, dianjurkan untuk memeriksa penyebab non organik dengan Waddell Test (Patel, 2000). HNP lumbal lebih sering terjadi ke arah posterolateral dibandingkan ke arah posteromedial, hal ini disebabkan struktur ligamentum longitudinale posterior di daerah lumbal lebih kuat pada daerah tengah dibanding tepinya (Hinton, 1995). Gejala utama dari HNP berupa rasa nyeri didaerah punggung bawah yang terjadi secara akut, yang dapat menjalar melalui nervus ischiadikus yang dirasakan di daerah gluteus, paha bagian belakang sampai tungkai dan kaki (Lindsay, 1997). Gejala lain yang dapat ditemukan pada HNP adalah berupa gangguan sensoris dan motoris, berupa parestesi, hipoestesi atau paresis pada dermatom yang bersangkutan. Juga dapat dijumpai reflek akhiles yang menurun sampai areflek, dan atropi otot tertentu.Adanya gejala iritasi atau penekanan pada akar saraf dapat dibangkitkan dengan dengan pemeriksaan klinis. Gejala lain yang dapat ditemukan pada HNP

dapat berupa lordosis lumbal yang mendatar, scoliosis, rasa nyeri tekan pada punggung bawah dan prosesus spinosus, serta spasme otot punggung (Mardjono, 2000). Herniasi diskus paling sering (90%) terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1 dengan iritasi saraf L5 dan S1 (Ulrich, 2001, Howitz, 2001). Hal ini disebabkan karena tempat tersebut merupakan titik tumpuan tubuh, dan terjadinya penyempitan ligamentum longitudinalis posterior. Ada 4 derajat HNP yaitu : (1) bulging diskus (anulus fibrosus tetap intact), (2) protusi diskus, (3) Ekstrusi diskus, dan (4) sequesterisasi diskus (Howitz, 2001). Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP adalah dengan MRI. Hasil MRI dapat saja abnormal pada orang sehat tanpa gejala, sehingga keputusan terapi pada HNP adalah gejala dan tanda klinik, dan bukan abnormalitas MRI (Humprhey, 1999).

Diagnosa Sementara Diagnosa klinik Diagnosis topik : : Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia Radiks nervus spinalis lumbosakral Suspect Hernia Nucleus Pulposus

Diagnosis etiologi : Diagnosa Tambahan

Hipertensi dan sindrom dispepsia Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Juni 2013 Status generalis : KU Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Leher Dada Pulmo dan cor Abdomen Ekstremitas : 204/81 mmHg : 65 kali/ menit : 26 kali/ menit : 36oC : JVP tdk meningkat, lnn tdk teraba : tidak didapatkan kelainan : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-) : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (+) : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-) : sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4-V5-M6)

Status psikiatrik Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Kecerdasan Daya ingat Status neurologis Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+, Nervi craniales : dalam batas normal Leher Badan - Kolumna vertebralis : Nyeri tekan otot paravertebra setinggi VL 4 VS 1 - Sensibilitas Vegetatif : dbn : dbn : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-) : normoaktif : normoritmik : orientasi orang, waktu, dan tempat baik : dalam batas normal : dalam batas normal

Anggota gerak atas : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Ref Fisiologis Ref Patologis Sensibilitas

Kanan bebas 5 N E + dbn

Kiri bebas 5 N E + dbn

Anggota gerak bawah : Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Ref. Fisiologis : - R patella / L2-4 - R achiles / L5-S1

Kanan bebas 5 N E +

Kiri bebas 5 N E + +

Ref patologis Sensibilitas

parestesi sesuai dermatom L4-L5

dbn

Pemeriksaan Khusus : Posisi terlentang : Laseque Laseque silang Patrick/kontra Patrick : -/: -/: -/-

Posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 Gibbus Spasme otot Nyeri ketok

:+ ::+ :+

Posisi tegak

Deformitas Pelvis Atropi gluteal, paha, betis Spasme otot Gerakan aktif otot punggung Jongkok berdiri Berjalan jinjit/tumit

:: dbn :: + : terbatas karena nyeri : tidak dapat dilakukan karena nyeri : tidak dapat dilakukan karena nyeri

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb = 10,8 AE = 3,72 AL = 11,1 AT = 331 Mo = 0,9 Li = 2,2 Gr = 8,1 CRE = 1,56 AST = 22 ALT = 21 URE = 0,0 URIC = 1,68 HDL Chol = 39 LDL Chol = 85,8 Chol = 142 GD 2 JPP = 48 GDP = 85

Rontgen V Lumbosacral

Kompresi ringan korpus vertebralis L5 bagian posterior Penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1

Spondilosis lumbalis Skoliosis lumbalis

Hasil konsultasi Bagian Fisioterapi : Jawaban : TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation), alih baring, Infra red, pasang korset. Diskusi kedua Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik.Berbagai prasat pemeriksaan fisik yang membangkitkan nyeri menunjukkan hasil yang positif.Dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas. Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra L1-2 (conus terminalis).Di bawah conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke ventrokaudal, untuk selnjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater pada pintu keluar foramen. Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps dorsolateral dari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya sendiri.

Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya kompresi ringan korpus vertebralis L5 bagian posterior, penyempitan diskus intervertebralis L4-5, L5-S1, spondilosis dan skoliosis lumbalis.Pada kasus ini pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP yaitu MRI tidak dikerjakan.MRI dan CT Myelogram merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis HNP. Dibandingkan dengan CT myelogram, MRI memiliki beberapa keuntungan yaitu: (1) informasi yang lebih jelas pada potongan sagital, (2) mampu mengevaluasi cauda equina, (3) informasi yang lebih jelas terhadap jaringan di luar canalis, dan (4) non invasif (Greenberg, 2001).

Diagnosa Akhir Diagnosa klinik Diagnosis topik : : Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia Radiks saraf spinalis L4 dan L5 Suspect Hernia Nucleus Pulposus

Diagnosis etiologi :

Terapi Pada penderita ini diberikan terapi : Istirahat / tirah baring Medikamentosa : Ketorolac 3x30 mg Vitamin neurotropik 1x1 amp Diazepam 3x2 mg Vitamin B12 3x1 amp Amlodipin 1x5 mg Ranitidin 2x1 amp Klobazam 2x5 amp Rehabilitasi medik : Fisioterapi

Sebagian besar penderita penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja, Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999, Patel, 2000). Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri neuropati.Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik,

dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah kombinasi analgesia, dan muscle relaxant agent. Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas.Spasme otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan tubuh. Pada penderita ini diberikan Klobazam 2 X 5 ampul dan Diazepam 3x 2 mg/hari. Suatu kajian sistematis menunjukkan bahwa pemberian muscle relaxant agent sangat efektif dalam mereduksi nyeri, mengurangi ketegangan otot, dan meningkatkan kemampuan mobilitas setelah 1-2 minggu pemberian terapi. Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesic non-opioid. Mekanisme kerjanya ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenase 2 yang nantinya akan menghambat pelepasan prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi. Ketorolac merupakan analgesic yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiate. Vitamin neurotropik atau B complex terdiri dari vitamin B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg.Indikasi pemberian adalah untuk defisiensi vitamin B1, B6, B12 seperti pada neuralgia dan neuritis perifer. Amlodipin merupakan antihipertensi golongan Ca channel blocker. Mekanisme kerjanya adalah dengan menghambat reabsorbsi Ca dari tubulus renalis, sehingga akan mengurangi volume plasma yang akan mengurangi curah jantung. Ranitidine merupakan antagonis histamine 2 yang berfungsi untuk mengurangi sekresi asam lambung. Ranitidine juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain. Edukasi tentang perubahan pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga sangat diperlukan.Semua penderita nyeri punggung bawah akut dianjurkan untuk memulai aktivitas kehidupan sehari-harinya seawal mungkin. Metaanalisa yang dilakukan oleh Hagen, dkk (2002) terhadap 5 buah RCT menyimpulkan bahwa tidak ada beda bermakna antara bed rest dan advice to stay active terhadap outcome NPB akut. Namun, kajian terhadap 8 buah RCT mendapatkan hasil bahwa saran untuk tetap beraktivitas (advice to stay active) dan menjalankan aktivitas hidup sehari-hari akan lebih meningkatkan kepuasan pasien (NHS, 2000). Pada penderita ini tidak direncanakan untuk dikerjakan tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan pada kasus-kasus HNP hanya diindikasikan pada keadaan berikut ini : (1) sindroma equina, (2) adanya defisit neurologis yang progresif, (3) defisit neurologis yang bermakna, dan

(4) nyeri hebat yang menetap setelah 4-6 minggu terapi konservatif (Humprhey, 1999). Kajian yang dilakukan oleh Birkmeyer, dkk (1999) menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti yang mendukung bahwa tindakan pembedahan lebih baik daripada terapi konservatif.

FOLLOW-UP :

7/6/13
TD N R S 204/81 65 26 36

8/6/13 130/80 64 24 36

9/6/13

10/6/13

11/6/13 120/80 65 24 36,2

12/6/13 120/80 64 22 36

130/80 120/80 68 22 36,2 68 24 36,4

7/6/13 S Nyeri punggung bawah Nyeri tungkai Nyeri perut +++ ++ Sesak Mual Muntah O NT NK VL4-VS1 Laseque +++ +++ ++ +++ +++ +++

8/6/13 ++

9/6/13 +

10/6/13 +

11/6/13 -

12/6/13 -

++

++ +

+ -

+ ++

+ +

++

Patrick Kontra Patrick NT epigastrium A Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia e.c suspect HNP P Ketorolac Vitamin neurotropik B12

+++

++

Diazepam Amlodipin Ranitidine Klobazam

+ + + -

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

Prognosis Lebih dari 85% panderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian besar penderita NPB

akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan, dan 90% dapat bekerja kembali setelah 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita ini tidak ada komplikasi berupa kelemahan motorik atau gangguan otonom. Pada penderita HNP tanpa komplikasi, sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu. (Humprhey, 1999) Prognosis pada penderita ini adalah sebagai berikut: (1) death : baik (2) disease : baik, (3) disability : baik, (4) dissatisfaction : baik, (5) discomfort : baik, dan (6) destitution: baik.

Kepustakaan Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain Treatment Algorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral Neuropathy and Post Herpetic Neuralgia. Birkmeyer N.J., Weinstein J.M., 1999, Medical Versus Surgical Treatment for Acute Low Back Pain: Evidence and Clinical Practice in Effective Clinical Practice, 2;218-27. Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain in AmericanFamily Physicians, ed. November 1999. Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Primary Care Work up of Acute and Chronic Symptoms, Geriatrics, Vol 56 Number 11. Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and Procedural Therapies, Geriatrics, Vol 56 Number 11. Burton AW, 2001, Antiepileptic Drugs For Pain Management in Pain : Symptomatic Control and Paliative Care, Vol 1 Number 2. Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5thed, Thieme Medical Publications. Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica (Cochrane Review) in Cochrane Library issue 2 (Abstract). Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine Journal Vol 2 Number 7. Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated Lumbar Disc; American Family Physicians, ed. February, 1999. Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal Vol 2 Number 10. Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75.

McQuay HJ, Moore RA, 1999, An Evidence Based Resource for Pain Relief, Oxford University Press. Mergawe H, 2002, Ethics in Pain Management, in First National Conggress of Indonesian Pain Society, Makassar. Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC, 2001, Molecular Neuropharmacology : A Foundation for Clinical Neuroscience, McGraw-Hill co. NHS, 1999, Acute and Chronic Low Back Pain, Effective Health Care, Vo 6 Number 5 Patel AT, Ogle AA, 2000, Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain in American Family Physicians, ed. March 2000. Pouer C., Hertzman C., 2001, Predictors of Acute Low Back Pain in A Prospective British Study, Am J Public Health, 91: 1671-8. Rothschild B, 2001, Lumbar Spondylosis in eMedicine Journal, Vol 2 Number 10. Sahrakar K, Melichaek M, 2001, Lumbar Disk Disease, in eMedicine Journal, Vol 2 Number 9.