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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE TESTE DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL E.P.I

E.P.I.:

DADOS DO EQUIPAMENTO: FABRICANTE:

FORNECEDOR: CA: CRF: TEMPO ESTIMADO PARA O TESTE: INCIO: DATA: HORA: HORA: CRI:

REFERNCIA:

TRMINO: DATA:

DADOS GERAIS:

LOCAL: SETOR: OPERAO:

FUNCIONRIO DESIGNADO PARA O TESTE: FUNO: DESCRIO DO TESTE:

LOGO

OPINIO DO FUNCIONRIO SOBRE O E.P.I.:

CONCLUSES GERAIS:

CONFORTO: MALEABILIDADE: RESISTNCIA: DURABILIDADE: ADERNCIA :

A( ) A( ) A( ) A( ) A( )

AR ( ) AR ( ) AR ( ) AR ( ) AR ( ) AR ( )

R( ) R( ) R( ) R( ) R( ) R( )

NVEL DE PROTEO : A ( )

A = APROVADO; AR = APROVADO COM RESTRIO; R = REPROVADO * CONCLUSES COM BASE NAS INFORMAES FORNECIDAS PELO FUNCIONRIO

OUTRAS CONSIDERAES:

CONCLUSES FINAIS: OBSERVAES:

( ) APROVADO

( ) REPROVADO

DATA: