Manejo Clínico Do Pé Diabético

Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
CURSO DE ATUALIZAO PROFISSIONAL EM MANEJO CLNICO DO P DIABTICO
2010
ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Av. Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto BH MG CEP: 30190-002 Unidade Geraldo Campos Valado Rua Uberaba 780 Barro Preto BH MG CEP:30180-080 www.esp.mg.gov.br Tammy Angelina Mendona Claret Monteiro Diretora Geral da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Thiago Augusto Campos Horta Superintendente de Educao Marilene Barros de Melo Superintendente de Pesquisa Tania Mara Borges Boaventura Superintendente de Planejamento, Gesto e Finanas Fabiane Martins Rocha Assessora de Comunicao Social Audrey Silveira Batista Assessor Jurdico Nina de Melo Dvel Auditora Geral Michael Molinari Andrade Coordenador de Educao Permanente - SEDU/ESP-MG Clarice Castilho Figueiredo Coordenadora de Educao Tcnica SEDU/ESP-MG Luciana Tarbes Mattana Saturnino Coordenadora da Ps-Graduao SEDU/ESP-MG Patrcia da Conceio Parreiras Coordenadora do Ncleo de Gesto Pedaggica SEDU/ESP-MG Joyce Valria de Oliveira Referncia Tcnica do Curso de Atualizao Profissional em Manejo Clinico do P Diabtico Coordenadoria de Educao Permanente/ SEDU/ ESP-MG Elaborao/Conteudistas Elaine Belm Figueiredo Junia Maria de Oliveira Cordeiro Snia Maria Soares Reviso Tcnico-Pedaggica Joyce Valria de Oliveira Luiza Lisboa Poliana Estevam Nazar Thiago Henrique Pereira Nunes Editora Responsvel: Fabiane Martins Rocha Produo Grfica e Impresso: Autntica Editora
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Rua Sapuca, 429 CEP: 30150-050 Belo Horizonte MG www.saude.mg.gov.br Antnio Jorge de Souza Marques Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Wagner Eduardo Ferreira Secretrio Adjunto de Estado de Sade de Minas Gerais Helidia de Oliveira Lima Subsecretria de Polticas e Aes de Sade Marco Antnio Bragana de Matos Superintendente de Ateno Sade Ailton Cesrio Alves Jnior Consultor Estadual de Hipertenso e Diabetes Jorge Luiz Vieira Subsecretrio de Inovao e Logstica em Sade Cristina Luiza Ramos da Fonseca Superintendente de Gesto de Pessoas e Educao em Sade Aline Branco Macedo Gerente de Educao Permanente
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim lucrativo.
M663c
Minas Gerais. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. Curso de Atualizao Profissional em Manejo Clnico do P Diabtico / Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais , Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais sob a organizao de Jnia Maria de Oliveira Cordeiro, Snia Maria Soares, Elaine Belm Figueiredo. Belo Horizonte: ESPMG, 2010. 80 p. ISBN: 978-85-62047-09-1 1. Diabetes, complicaes. 2. P diabtico, doenas. 3. P diabtico, tratamento 4. Equipe Sade da Famlia, procedimentos I. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais. II. Secretaria de Estado de Minas Gerais. III. Ttulo. WK 835
Curso de Atualizao Profissional em Manejo Clnico do P Diabtico
autoras
Jnia Maria de Oliveira Cordeiro

Mdica endocrinologista que atua no atendimento e educao de pessoas com diabetes. Responsvel pela organizao e implantao do Ambulatrio de P Diabtico no PAM Padre Eustquio em 1994, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Posteriormente este servio tornou-se referncia no Estado para o acompanhamento do p diabtico. Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes Regional Minas Gerais no Binio 2008-2009. Reeleita para o Binio 2010-2011.
Snia Maria Soares

Enfermeira, doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano. Atua na assistncia a pessoas diabticas com nfase na educao orientada para o autocuidado.
Elaine Belm Figueiredo

Enfermeira, mestrado em Enfermagem (em andamento) pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, atua na assistncia no Hospital das Clnicas da UFMG em unidade de clnica mdica e cirrgica. Membro do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Cuidado e Desenvolvimento Humano.
SUMRIO
APRESENTAO.................................................................................................................................7 PREFCIO..........................................................................................................................................9 INTRODUO.....................................................................................................................................11 1. ORGANIZAO DO SERVIO DE SADE.........................................................................................12 2. O trabalho da equipe de sade..............................................................................................12 2.1. Competncias da equipe de sade........................................................................................13 3. CONCEITO DE P DIABTICO........................................................................................................15 4. EPIDEMIOLOGIA E PREVALNCIA.................................................................................................15 5. FATORES PREDISPONENTES.........................................................................................................17 6. FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................................17 6.1. Neuropatia diabtica............................................................................................................17 6.2. Classificao da neuropatia..................................................................................................19 6.3. Doena vascular perifrica...................................................................................................24 6.4. Limitao da mobilidade articular........................................................................................26 6.5. Infeces..............................................................................................................................27 6.6. Osteoartropatia de Charcot.................................................................................................28 6.7. Fatores intrnsecos e extrnsecos.........................................................................................29 7. IDENTIFICAO DO P EM RISCO...............................................................................................31 7.1. Anamnese e exame objetivo................................................................................................32 7.2. Caractersticas do p diabtico.............................................................................................35 7.2.1. P neuroptico............................................................................................................35 7.2.2. P isqumico...............................................................................................................36 7.2.3. Outras alteraes........................................................................................................36 7.3. Rastreamento do p em risco..............................................................................................37 7.3.1. Monofilamento...........................................................................................................37 7.3.2. ndice Tornozelo Brao................................................................................................39 7.3.3. Avaliao da presso plantar.......................................................................................40 7.3.4. Carto do p................................................................................................................40 8. LCERAO.................................................................................................................................42 8.1. Patognese............................................................................................................................44 8.2. Classificao das leses dos ps...........................................................................................47 8.3. Caractersticas clnicas das lceras.......................................................................................48 9. TRATAMENTO.............................................................................................................................48 9.1. Tratamento sintomtico.......................................................................................................50
9.2. Tratamento e controle das infeces....................................................................................50 9.3. Abordagem da lcera............................................................................................................50 9.3.1. Neuroptica..................................................................................................................50 9.3.2. Neuroisqumica...........................................................................................................52 9.3.3. Isqumica.....................................................................................................................52 9.3.4. Tratamento da leso ulcerada......................................................................................53 9.3.5. Resumo das indicaes dos curativos para lceras.......................................................54 9.4. Tratamento cirrgico..............................................................................................................57 9.5. Novas teraputicas.................................................................................................................57 9.6. Tratamento e reabilitao.......................................................................................................58 9.6.1. Modalidades para alvio da presso plantar..................................................................58 9.6.2. Guia para prescrio de calados..........................................................................................59 10. CLASSIFICAO DE RISCO, REFERNCIA E SEGUIMENTO...........................................................61 11. RECOMENDAES PARA PREVENO DAS COMPLICAES CRNICAS....................................62 11.1. Quando se preocupar?.........................................................................................................62 11.2. Rastreamento das complicaes crnicas...........................................................................62 11.3. Encaminhamento imediato para nvel secundario..............................................................63 11.4. Algoritmo de encaminhamento do p diabtico.................................................................63 12. EDUCAO DO PACIENTE DIABTICO PARA PREVENO DE COMPLICAES COM OS PS.....64 13. APNDICES....................................................................................................................................67 1. Preveno primria e secundria do DM e Alvos teraputicos................................................67 2. Orientaes-folhetos para cuidados com os ps e para alimentao saudvel.......................69 3. Guia de bolso para avaliao e tratamento do p diabetico (ADA/SBD)..................................71 14. REFERNCIAS.............................................................................................................................73
APRESENTAO
A Secretaria de Estado de Sade (SES-MG), em parceria com a Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP-MG), prope o curso de Atualizao Profissional em Manejo Clnico do P Diabtico. A iniciativa pretende capacitar profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) da ateno primria e secundria sade para o cuidado do paciente portador de diabetes. O curso faz parte do Programa Hiperdia que objetiva planejar e integrar aes no Estado de Minas Gerais, nos diferentes nveis de complexidade do sistema de sade. O Hiperdia visa reduzir fatores de risco e a morbimortalidade pela Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus, Doenas Cardiovasculares e Doena Renal Crnica, alm de suas complicaes, priorizando a promoo de hbitos saudveis de vida, a preveno e diagnstico precoce e a ateno de qualidade para os portadores dessas patologias. A ESP-MG acredita que os conhecimentos aqui propostos sero ainda mais valiosos se transformados pelo saber de cada um dos profissionais, atravs de discusses, troca de experincias e debates, que tm como princpio base a liberdade. A parti deste trabalho dirio, conseguiremos apontar falhas na rede de saberes do SUS e transformar as prticas de sade. Bons estudos.
Tammy Angelina Mendona Claret Monteiro Diretora Geral da ESP-MG
PREFCIO
O Programa Hiperdia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) tem como objetivo ampliar a longevidade e melhorar a qualidade de vida da populao do Estado por meio de intervenes capazes de diminuir a morbimortalidade por hipertenso arterial, diabetes mellitus e doena renal crnica. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2010), mais de 220 milhes de pessoas tm diabetes. Atualmente estima-se que em Minas Gerais a prevalncia dessa endocrinopatia na populao acima de 20 anos seja de 10%, o que corresponde a cerca de 1.345.000 pessoas. De incidncia crescente, essa enfermidade pode ocasionar vrias complicaes, entre elas o p diabtico. O Ministrio da Sade (2001) afirma que cerca de 50 a 70% das amputaes no-traumticas so atribudas ao p diabtico, as quais so 15 vezes mais freqentes entre indivduos portadores de diabetes. Diante desse grande desafio epidemiolgico, a SES/MG est implementando estratgias no Estado para reduzir as amputaes causadas pelo diabetes. Este curso constitui-se em uma dessas estratgias e destinado aos profissionais mdicos e enfermeiros da Ateno Primria Sade do Estado. Esperamos que essa capacitao possa auxili-lo em suas atividades dirias relacionadas aos portadores de diabetes e que voc utilize o contedo apresentado para contribuir com a reduo das complicaes relacionadas ao p diabtico, entre elas a mais temida: as amputaes.
Coordenao Estadual de Hipertenso e Diabetes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
INTRODUO
Diabetes Mellitus definido como um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo da insulina, na sua ao, ou em ambas (1). A hiperglicemia crnica do diabetes associada a complicaes a longo prazo, com disfuno de diferentes rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos(1). A ao deficiente da insulina resulta da sua secreo inadequada e/ou da resposta diminuda do tecido insulina, em um ou mais pontos do mecanismo da ao hormonal. A secreo e ao prejudicada de insulina frequentemente coexistem no mesmo paciente. A maioria dos casos de diabetes se inclui em duas categorias etiopatognicas. Em uma delas, no diabetes tipo 1, a causa uma absoluta deficincia na secreo de insulina, decorrente de processo patolgico autoimune nas ilhotas pancreticas. A outra categoria a mais prevalente, o diabetes tipo 2, e causada por uma combinao de resistncia ao da insulina e secreo inadequada de insulina. No diabetes tipo 1, h uma caracterstica mais definida de sintomas clssicos, como polidipsia, poliria, perda de peso e at polifagia. Em contrapartida, no diabetes tipo 2, pode haver um grau de hiperglicemia suficiente para causar complicaes teciduais, porm sem sintomas clnicos, por um longo perodo antes do diagnstico (1). As complicaes crnicas do diabetes incluem retinopatia, com perda potencial da viso, nefropatia, levando falncia renal, neuropatia perifrica, com risco de lceras nos ps, amputaes, p de Charcot, e neuropatia autonmica, causando sintomas gastrointestinais, genitourinrios e cardiovasculares. Pacientes com diabetes possuem maior incidncia de doenas aterosclerticas, cardiovasculares e cerebrovasculares. Hipertenso e anormalidades no metabolismo das lipoprotenas so tambm encontrados em pacientes com diabetes (1). Com o progresso em relao ao tratamento dos pacientes diabticos, desde o advento da insulina e dos hipoglicemiantes orais, as complicaes crnicas tm representado um grande problema de sade pblica(2). Isto se deve ao fato de que os diabticos esto vivendo mais, seu nmero est aumentando e consequentemente suas complicaes tambm. Em 2000, a Organizao Mundial de Sade estimou 177 milhes de diabticos no mundo e h uma previso de que esse contingente evoluir para mais de 300 milhes em 2025(3,4). Outros fatores, como obesidade crescente e sedentarismo, corroboram com este aumento (3). Com o aumento da incidncia do diabetes, tambm o nmero de complicaes crnicas se multiplica. Portanto, devemos intensificar a ateno bsica e a educao aos pacientes diabticos para a preveno das complicaes.
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Figura 1: Projeo Global da epidemia de diabetes. Fonte: IDF, 2003.
1. ORGANIZAO DO SERVIO DE SADE

A assistncia pessoa diabtica deve ser pautada na multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e nos princpios da integralidade. importante destacar que a pessoa com uma doena crnica como o diabetes necessita de uma ateno permanente, contnua, que oferea um cuidado integral, isto , com aes de sade promocional, preventiva, curativa, reabilitadora e paliativa, que deve funcionar sob a coordenao da Ateno Primria, no Brasil, a Estratgia de Sade da Famlia (5,6). A ateno pessoa diabtica na ateno bsica inicia com o acolhimento, portanto, mesmo que o nosso foco no momento seja o p diabtico, no podemos esquecer da aplicao dos princpios da Universalidade, Equidade, Integralidade e Participao Social. Outras aes de cuidado podem ocorrer por meio da visita domiciliar, da participao em grupos de apoio, para o manejo do autocuidado.
2. O TRABALHO DA EQUIPE DE SADE

Na ateno primria, a equipe de Sade da Famlia deve atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos na abordagem do diabetes. A definio das atribuies dos integrantes deve corresponder s peculiaridades locais, tanto do perfil da populao sob cuidado como do perfil da prpria equipe de sade. A definio especfica das responsabilidades para cada
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profissional depender do grau de capacitao de cada um de seus membros . Caso seja identificada a necessidade de capacitao de um ou mais membros da equipe na aquisio de conhecimentos e habilidades para desempenho destas atribuies, esta deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitao especfica.
2.1. Competncias da Equipe de Sade

Abaixo, so descritas atribuies sugeridas a cada um dos membros da equipe do PSF no cuidado aos pacientes com diabetes (6). 2.1.1. Agente comunitrio Colaborar no desenvolvimento de atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas diabticas da comunidade ou que apresentam fatores de risco para o diabetes; Esclarecer a comunidade, por meio de aes individuais e/ou coletivas, sobre os fatores de risco para diabetes e as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno; Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira; Identificar, na populao adscrita, membros da comunidade com maior risco para diabetes tipo 2, orientando-os a procurar a unidade de sade; Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de diabetes de cada membro da famlia; Encorajar uma relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente e, dentro desse contexto, ajud-lo a seguir as orientaes alimentares, de atividade fsica e de no fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular; Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de autocuidado, entre outros; Questionar a presena de sintomas de elevao e/ou queda da glicose no sangue dos pacientes com diabetes identificado e encaminhar para consulta extra; Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes s consultas agendadas na unidade de sade (busca ativa de faltosos) (6). 2.1.2. Auxiliar de enfermagem Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade; Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles relacionados ao diabetes, como hbitos de vida ligados alimentao e atividade fsica; Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados; Proceder as anotaes devidas em ficha clnica; Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria; Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia; Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico; Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina; 13
Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico (6). 2.1.3. Enfermeiro Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo da sade com todas as pessoas diabticas da comunidade ou que apresentem fatores de risco para o diabetes; Realizar consulta de enfermagem com pessoas diabticas, definindo claramente a presena do risco para o p diabtico e encaminhando-as ao mdico da unidade; Realizar consulta de enfermagem, abordando e estratificando os fatores de risco para o p diabtico, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento no medicamentoso, verificando adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico quando necessrio; Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de pacientes diabticos); Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente com risco para o p diabtico; Encaminhar os pacientes diabticos segundo a classificao do risco do p diabtico, conforme descrito no Consenso Internacional sobre p diabtico para consultas com o mdico da equipe; Enfatizar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco, seguindo a periodicidade descrita neste material, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior frequncia para indivduos no aderentes, de difcil controle); Buscar atingir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso), tendo como meta minimizar os fatores de risco para complicaes do p diabtico; Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes com risco de complicaes dos ps; Planejar, executar e avaliar a assistncia de enfermagem visando ao acompanhamento dos pacientes diabticos com complicaes nos ps; Utilizar os dados dos cadastros e das consultas de acompanhamento dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (6). 2.1.4. Mdico Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas, de promoo de sade com todas as pessoas diabticas da comunidade ou que apresentem fatores de risco para o diabetes; Realizar rastreamento das pessoas com maior risco para o p diabtico a fim de definir o acompanhamento e manejo desta complicao; Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis co morbidades, visando estratificao do risco cardiovascular do portador de diabetes; Solicitar exames complementares, quando necessrio; Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento no medicamentoso;
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Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; Encaminhar unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica; Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes portadores de diabetes com dificuldade de controle metablico aps frustradas as tentativas de obteno de controle pela equipe local; Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional, gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia etc.); Buscar, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudvel, nveis pressricos, hemoglobina glicada e peso); Organizar junto ao enfermeiro, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes; Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (6).
3. CONCEITO DE P DIABTICO
O p (estrutura do tornozelo ou abaixo dele) diabtico a infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos associados com anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica no membro inferior (3). Essa complicao crnica potencialmente incapacitante do diabetes consiste em um grupo de alteraes que resultam em morbidade e possvel amputao. O p diabtico possui, portanto, etiologia frequentemente multifatorial e tem entre os seus fatores desencadeantes a neuropatia sensrio-motora e autonmica, a doena vascular perifrica e a infeco. A neuropatia o maior fator de risco, pois leva a um dficit da propiocepo e a deformaes articulares do p (7, 8, 9, 3).
4. EPIDEMIOLOGIA E PREVALNCIA
O nmero de indivduos diabticos est crescendo, e, consequentemente, tambm a frequncia das complicaes associadas doena. Trata-se de uma importante causa de morbidade e que gera alto custo econmico para os sistemas de sade, devido ao tratamento. Este inclui altas taxas de amputaes e internaes hospitalares e haver reduo da capacidade de trabalho de indivduos ainda em idade produtiva. Isto tambm interfere na qualidade de vida destes pacientes (4, 10, 11). A maioria dos resultados adversos relacionados ao p diabtico composta por lceras e amputaes. Estudos provenientes de diferentes estados do Brasil tm relatado elevadas taxas de amputao e bito intra-hospitalar na populao com diabetes e lceras nos ps assistida pelo SUS. Os dados epidemiolgicos variam pela diversidade dos critrios diagnsticos (12). A causa mais frequente de admisses hospitalares entre pacientes diabticos so as ulceraes nos
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ps, cuja prevalncia estimada de 1,4 a 11,9% (7). Estima-se que 14 a 20% desses pacientes com lcera nos ps posteriormente sero submetidos a uma amputao (13, 7). Em pases desenvolvidos a doena arterial perifrica (DAP) junto com a neuropatia, surge com maior frequncia, enquanto nos pases em desenvolvimento a infeco ainda a complicao mais comum das lceras que vo resultar em amputao (6). As ulceraes nos ps atingem cerca de 15% dos pacientes com diabetes ao longo da vida no Brasil. Nos pases desenvolvidos, essa prevalncia foi estimada em aproximadamente 4 a 10%. O tratamento dessas feridas complexo, principalmente daquelas infectadas e profundas, que apresentam maior risco de amputao. Dessa forma, uma das grandes preocupaes do sistema de sade o elevado investimento em tratamento e reabilitao dos indivduos com ulceraes nos ps (1, 2, 3, 6, 9). O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de uma lcera nos ps a presena de neuropatia sensitivo-motora perifrica. A prevalncia estimada de neuropatia perifrica varia de 30 a 70%, dependendo das populaes estudadas, das definies e dos critrios de diagnstico (7). 80 a 90% das lceras dos ps, descritas em estudos transversais, foram precipitadas por algum tipo de trauma externo, geralmente calados inadequados ou causadores de leses. Aproximadamente 70 a 100% das lceras apresentaram sinais de neuropatia perifrica com vrios graus de doena vascular perifrica (13). A prevalncia de doena arterial perifrica em indivduos diabticos, definida como sintomas ou sinais presentes, inclusive ndice tornozelo-brao abaixo de 0.9, foi estimada em 10 a 20% em diferentes estudos (14, 3). As lceras precedem em aproximadamente 85% todas as amputaes diabticas. Na maioria dos casos, a amputao foi realizada devido a neuropatia combinada a infeco profunda, a isquemia e/ou gangrena(3). Aproximadamente 40 a 60% das amputaes no traumticas de membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes. Um estudo brasileiro mostrou que 66,3% das amputaes realizadas em hospitais gerais ocorrem em portadores de diabetes. Alm disso, o risco de amputao de membros inferiores em pacientes com diabetes aproximadamente 40 vezes maior que na populao geral (14, 3, 15). Vale ressaltar que esses dados podem ter sido subestimados devido a falhas nos sistemas de informao, que no foram corretamente alimentados e atualizados, o que ocorre mesmo nos pases desenvolvidos. Alm disso, falhas relacionadas metodologia dos estudos tambm podem influenciar nessas taxas (14, 3). Em estudo realizado por Rezende (2008) em um estado brasileiro, com base no sistema de informaes hospitalares, um grupo de pacientes com complicaes relacionadas ao p diabtico foi acompanhado, sendo que em 87,2% das internaes os pacientes receberam alta hospitalar, e em 12,8% evoluram para bito (14). Com relao s abordagens teraputicas, 15% foram tratados exclusivamente com curativos e tratamento tpico, e 85% necessitaram de alguma interveno cirrgica (62,4% sofreram amputaes, 37,6% foram submetidos a debridamentos, e 4,6%, revascularizao fmoro-popltea). As causas mais frequentes de bito foram septicemia e eventos crdio e cerebrovasculares (14). Embora j tenha sido demonstrado que h diferenas significativas nas incidncias de amputaes em doentes com diabetes no mundo, essas taxas so realmente elevadas. O custo direto estimado por internao foi de R$ 4.461,04, enquanto a mdia do valor pago pelo SUS para esse mesmo grupo de doentes foi de R$ 633,97, presumindo-se que h um dficit mdio em torno de R$ 3.700,00 por internao. Dessa forma, o valor pago pelo SUS foi, em mdia, sete vezes menor que o custo estimado das internaes desses pacientes para as instituies hospitalares, e a 16
defasagem de valores, quando consideradas todas as internaes, atingiu o total de R$ 406.157,76. Tambm a maioria das internaes se prolongou alm do tempo mximo estabelecido pelo SUS (14). Ressalta-se que este estudo avaliou apenas o custo direto intra-hospitalar. Para o clculo do custo total, teriam que ser acrescidas as despesas com o cuidado ambulatorial das feridas, assim como com o cuidado domiciliar e os custos indiretos. Isto ainda incluiria os prejuzos decorrentes da perda de produtividade, o valor dos recursos gastos com suporte de previdncia por aposentadoria ou morte prematura, alm do tratamento das repercusses psicolgicas que uma amputao acarreta para o paciente e seus familiares(14). Tragicamente, a taxa de sobrevida em pacientes diabticos 5 anos aps uma amputao fica em torno de 28% (16).
5. FATORES PREDISPONENTES
de grande importncia reconhecer um p em risco de ulcerao para que se previna uma amputao futura (13). A presena de neuropatia e/ou doena arterial perifrica predispe os ps de pacientes diabticos a ulcerao, mesmo por traumas mnimos. Estima-se que 20% das admisses hospitalares relacionadas ao diabetes so devidas a complicaes dos ps desses pacientes(13). Dentre os fatores predisponentes para o p diabtico e, consequentemente, para as lceras nos ps, podem-se citar: Neuropatia diabtica Sensrio-motora e autonmica. Doena arterial perifrica Microvascular e macrovascular. Outras complicaes microvasculares Retinopatias Nefropatia Dificuldades visuais. Alteraes anatmicas dos ps (Como arco plantar elevado, dedos em garra, em martelo, metatarsos proeminentes e neuro-osteoartropatia de Charcot). Calos ou bolhas em reas de hiperpresso. Limitao da mobilidade articular LMA. Infeco. Histria prvia de ulcerao ou amputao dos ps. Glicemia mal controlada. Tabagismo (17). Traumas. Idade avanada. Sexo masculino. Desinformao Baixa renda (13).
6. FISIOPATOLOGIA
6.1 NEUROPATIA DIABTICA
Diabetes mellitus condio causal para neuropatia perifrica, a qual tende a desenvolver-se com mais frequncia ao longo dos anos de doena.
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A neuropatia diabtica definida como a presena de sintomas e/ou sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas e constitui-se no principal fator de risco para ulceraes nos ps (13, 3, 18, 19). Hipotiroidismo, Hansenase, Anemia Perniciosa, Alcoolismo, Deficincias vitamnicas, AIDS e Porfiria tambm podem causar neuropatia ou coexistir com a neuropatia diabtica, podendo mascarar o diagnstico (13). Um grande estudo envolvendo diabetes tipo1 Diabetic Control Complication Trial (DCCT), demonstrou reduo significativa no desenvolvimento e progresso da neuropatia clinica (64%), bem como da disfuno autonmica (58%) em pacientes diabticos tipo 1 submetidos a tratamento intensivo (20). Outro grande estudo envolvendo diabticos tipo 2, United Kingdon Prospective Diadetic Study (UKPDS) demonstrou que o melhor controle glicmico resultou em progresso mais lenta da neuropatia (21). Estudos recentes com pacientes com tolerncia a glicose alterada, ou glicose de jejum alterada, entre 100 e 125 mg/dl, demonstraram que os pacientes podem apresentar, j nesta fase, neuropatia mais moderada, porm no diferente da neuropatia diabtica(16, 22). Dos pacientes diabticos, 20 a 70% desenvolvem neuropatia perifrica, relacionada a anormalidades metablicas induzidas pela hiperglicemia. Os mecanismos envolvidos na neuropatia ainda no esto totalmente elucidados, mas sabe-se que, a exemplo de outras complicaes crnicas (retinopatia, nefropatia, doenas macrovasculares), a GLICOTOXICIDADE decorrente da hiperglicemia crnica a grande responsvel pela disfuno neural (23, 16). As duas principais teorias predominantes relacionam os efeitos metablicos da hiperglicemia crnica e os efeitos arteriais da isquemia dos nervos perifricos. As alteraes nos fatores neurotrficos tambm podem desempenhar um papel na patogenese deste distrbio (24). (Neurotrofinas so protenas que promovem o crescimento, a manuteno e a diferenciao de populaes de neurnios)(24). Uma unificao destas teorias, metablica e vascular, sugerida, j que elas interagem entre si. O aumento dos nveis de glicose nos neurnios e nas clulas endoteliais determina alterao dos nveis de lipdeos, poliois, alm de distrbios da glicao protica no enzimtica, e disfuno dos fatores de crescimento(24). Tambm pela hiperglicemia h um comprometimento da microcirculao relacionada protena C-quinase e endotelina-1, o que causa leso nas fibras nervosas e vai levar proliferao da membrana basal do capilar endoneural. Concluindo, as principais alteraes metablicas so: -Nveis teciduais elevados de sorbitol e frutose. -Concentraes reduzidas de mioinusitol nervoso. -Atividade reduzida da Na+/K+/adenosina trifosfatase (ATPase). -Glicao no enzimtica de protenas (AGEs) nos capilares endoneurais dos axnios. -Anormalidades no fluxo do axnio. -Aumento do estresse oxidativo que vai lesar o endotlio(24). A hiperglicemia produz mudanas na microcirculao dos tecidos que vo levar a isquemia nos vasos das fibras nervosas (24).
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Figura 2: Efeitos da hiperglicemia nos vasos sanguneos Fonte: Disponvel em: <http://www.footcareaide.com>.
6.2. CLASSIFICAO DA NEUROPATIA

No h uma classificao considerada padro-ouro que contemple a ampla variedade de formas da neuropatia diabtica (16). Uma das mais utilizadas a de Thomas P. K. e que foi adaptada por Andrew Boulton: (16,25)
Classificao clnica da neuropatia diabtica A. Polineuropatias simtricas generalizadas: Sensitiva aguda Sensitivo-motora crnica Autonmica B. Neuropatias focais e multifocais Cranianas (III, IV, VI, VII pares cranianos) De membros (superiores e inferiores: nervos mediano, ulnar, peroneal, lateral da coxa; ou compressivas: tnel do carpo, do tarso) Truncal traco-abdominal Proximal motora (femoral, amitrofia) Coexistente neuropatia desmielizante inflamatria crnica
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A. Polineuropatias simtricas generalizadas:

NEUROPATIA SENSITIVA AGUDA
A neuropatia sensitiva aguda ocorre diante de descontrole metablico agudo (ex.: cetoacidose) ou aps melhora brusca do controle glicmico. O quadro de dor lancinante, em queimao, hiperestesia, choques ou alodnea. Sua localizao preferencial nos ps e nas pernas. Frequentemente, vem associada a depresso e perda ponderal. Acomete pacientes DM 1 e DM 2, independente de haver outras complicaes. reversvel e a recuperao ocorre em at 12 meses; o tratamento sintomtico, embora s vezes haja necessidade de analgsicos fortes e at opiceos (16).
NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA CRNICA E AUTONMICA

A neuropatia nos pacientes diabticos afeta os componentes sensrio, motor e autonmico do sistema nervoso perifrico: MOTORA Caracterizada por alterao da arquitetura do p, deslocando os stios de presso plantar, e por alteraes do colgeno, queratina e coxim adiposo. As fibras motoras grossas, quando danificadas, causam fraqueza muscular e posteriormente a atrofia da musculatura intrnseca do p, causando desequilbrio entre flexores e extensores, o que desencadeia deformidades osteoarticulares (dedos em garra, dedos em martelo, proeminncias das cabeas dos metatarsos, joanetes). Estes alteram os pontos de presso plantar que com a contnua deambulao evolui para ulcerao. As fibras grossas danificadas acarretam estas reas de presso anormal, geralmente na regio plantar (proeminncias das cabeas dos metatarsos e regio plantar dos dedos), modificando o padro normal da marcha. Essa sobrecarga provoca reao da pele com hiperceratose local (calos), que com a contnua deambulao tambm pode evoluir para ulcerao(18, 11, 26, 9).
1. Calosidades
2. Dedos em garra 3. Joanetes
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4. P neuroptico
Figura 3: Alteraes neuropticas. Fonte: Disponvel em: <http://www.doutorpe.pt>.
SENSORIAL
A mais comum, na qual se observa perda da sensao protetora de presso, calor e propriocepo (tato), de modo que traumas menores repetitivos e, at mesmo, danos maiores, no so percebidos pelos pacientes. Por exemplo, o paciente diabtico poder no mais sentir o incmodo da presso repetitiva de um sapato apertado, a dor causada por um objeto pontiagudo no cho ou pela ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas. Essa perda de sensibilidade o fator mais importante da neuropatia perifrica sobre o p diabtico. A ocorrncia de leses no percebidas porta de entrada das bactrias e ocasiona infeces silenciosas e graves caso no sejam tratadas precocemente (16). Os sintomas variam de paciente para paciente, mas as queixas principais so dormncia, parestesia, hiperestesia, formigamento, sensao de queimao e dor, comeando nos dedos e solas dos ps e progredindo por meses e anos at envolver o p inteiro e tornozelo. Esses sintomas costumam piorar noite em repouso, e a movimentao alivia a dor. A dor consequncia da degenerao da fibra nervosa, onde surgem brotamentos mal mielinizados responsveis por estmulos que so causadores da sensao dolorosa (16, 9, 18, 11, 26). A hipoestesia sempre termoalgsica e, quando ttil (proprioceptiva), muito tardia (16, 9, 18, 11, 26).
AUTONMICA
a segunda forma mais comum. Disfuno simptica atravs da leso dos nervos simpticos, resultando em reduo da sudorese e alterao da microcirculao. A perda do tnus vascular promove uma vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes arteriovenosas superficiais, e consequentemente, passagem direta do fluxo sanguneo da rede arterial para a venosa. Isto vai causar a reduo da irrigao dos tecidos mais profundos (16). Tambm h alteraes da microcirculao dos nervos. Esta ocorre pela denervao dos receptores perivasculares que levam a espessamento da membrana basal dos capilares. H um desequilbrio dos mecanismos reguladores de vasodilatao-vasoconstrio, que tambm aumentam o fluxo sanguneo, surgindo fstulas arteriovenosas que vo irrigar principalmente os vasos mais superficiais. O resultado um p quente, rseo, com veias dorsais distendidas e algumas vezes edema (16).
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A anidrose torna a pele ressecada e com fissuras que tambm servem de porta de entrada para infeces. A neuropatia autonmica pode apresentar-se isolada ou, mais frequentemente, associada a polineuropatia sensitiva-motora (16, 9, 18).
Figura 4: Fissura/Anidrose Fonte: Disponvel em: <http://www.doutorpe.pt>.
As neuropatias autonmicas podem estar presentes acometendo diferentes sistemas (16, 17, 25): Cardiovascular variao da frequncia cardaca, hipotenso postural. Gastrointestinal vmitos, nuseas, gastroparesias; perodos de diarreia outros obstipao. Urogenital bexiga neurognica, disfuno ertil. Sudorese gustatria (facial-truncal ps-prandial). Diminuio da resposta autonmica a hipoglicemia, bem como dos sintomas adrenrgicos (23). A presena de neuropatia autonmica associa-se a um aumento significativo de mortalidade cardiovascular na populao diabtica acometida (25). As neuropatias autonmicas podem se apresentar no DM1 aps 5 anos de diagnstico e nos portadores de DM2 at j no momento do diagnstico (17).
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Figura 5: Sintomas da Neuropatia Diabtica Autonmica Fonte: EDMONDS, 1996 (30)
B. NEUROPATIAS FOCAIS E MULTIFOCAIS

O processo resulta de vasculite ou infarto perineural, agudo, doloroso, com evoluo limitada. Resolve-se espontaneamente entre 6 semanas e 12 meses.
MONONEUROPATIAS CRANIANAS
Podem acometer os nervos cranianos. Geralmente se recuperam at 3 meses. III Nervo Oculomotor. IV Nervo Troclear. VI Nervo Abducente. VII Nervo Facial (que o mais frequente).
NEUROPATIAS DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Segmento superior nervo mediano, ulnar, e, menos frequente, o radial. Segmento inferior nervo femural lateral cutneo, peroneal comum, e nervo crural e isquitico. 23
O incio agudo e resulta de vasculite e subsequente isquemia ou infarto perineural.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
Ocorrem com frequncia no Tnel do Carpo e no Tnel do Tarso. Tm carter progressivo e requerem abordagem diversificada, inclusive cirrgica.
NEUROPATIAS TRUNCAIS
So raras, com localizao toraco-abdominal, dor em queimao intensa, semelhante neuropatia herptica.
NEUROPATIA PROXIMAL MOTORA

Amiotrofia Tem quadro clnico de dor intensa, queimao nas coxas, alm de fraqueza muscular significativa pela hipotrofia dos msculos dos quadris e tambm perda ponderal.(16)
6.3. DOENA ARTERIAL PERIFRICA (DAP)

A doena arterial perifrica (DAP) a causa mais comum de amputao para diabticos e para no diabticos. A doena arterial perifrica o fator etiolgico que influencia o desenvolvimento de lceras e determina sua evoluo conforme o grau de isquemia. Maior isquemia representa pior prognstico para cicatrizao, podendo levar amputao e at morte. Isoladamente as leses puramente isqumicas so estimadas em 10%, e o processo ulceroso ocorre diante de traumas, mesmo de pequena intensidade, geralmente associado a mais um fator de risco. A lcera isqumica ocorre mais frequentemente nas bordas lateral e medial dos ps e nas extremidades dos dedos (16). A insuficincia arterial quatro vezes mais prevalente em pacientes com diabetes, sendo que 20 a 40% desses pacientes apresentam essa complicao. Aproximadamente metade dos pacientes que possuem diabetes por 20 anos ou mais apresentam doena arterial perifrica, usualmente abaixo dos joelhos (27, 9, 16). A presena de doena arterial perifrica nos diabticos est relacionada aos tradicionais fatores de risco vasculares, que incluem fumo, hipertenso, idade e dislipidemias. O nvel de controle glicmico e a doena renal tambm tm sido relatados como fatores de risco (16, 20). A arteriopatia pode apresentar-se sob duas formas: Microangiopatia A microangiopatia caracterizada morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos capilares da pele, msculos esquelticos, retina, glomrulos renais e medula renal. considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes. Porm, no considerada um fator importante na patognese do p diabtico, pois, apesar de ocorrer um espessamento da membrana basal capilar, isso no compromete o fluxo sanguneo para o p, pois no diminui a luz do vaso. Assim, no se deve aceit-la como causa primria de uma leso de pele (26).
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Gangrena do halux direito Figura 6: Fotos de complicaes-arteriopticas Fonte: Banco de fotos da Dr Junia Cordeiro
Amputao do 1 e 2 artelhos
Macroangiopatia A doena arterial perifrica afeta vasos de maior calibre, causada pela aterosclerose, que no paciente diabtico tem um comportamento peculiar: mais comum, mais precoce, progressiva, mais distal e mais difusa, portanto, mais grave, quando comparada com aterosclerose nos pacientes no diabticos. Vrias alteraes no metabolismo do diabtico aumentam o risco de aterognese. A elevao da atividade pr-aterognica nas clulas musculares lisas da parede vascular e da agregao plaquetria, alm do aumento de fatores pr-coagulantes, da viscosidade sangunea e da produo de fibrinognio, so alguns destes mecanismos. Estas anormalidades vasculares podem ser evidentes antes mesmo do diagnstico de diabetes e ainda aumentar com a durao da doena e com a piora do controle glicmico. Todas estas alteraes possuem uma ao deletria sobre a parede do vaso, ativando o processo aterosclertico desestabilizando a placa de ateroma e precipitando eventos clnicos (9). As artrias de diabticos apresentam mais calcificao de parede e maior nmero de clulas inflamatrias. O acmulo de colesterol nas paredes dos vasos o passo crucial para a aterognese. Durante este processo, placas so formadas na camada ntima, as quais podem ulcerar e produzir subsequente trombose. Isto estreita e obstrui as artrias, reduzindo o fluxo sanguneo e a presso de perfuso nos tecidos perifricos. Aps a obstruo arterial, algumas alteraes microcirculatrias ocorrem, a menos que a obstruo seja compensada por vasos colaterais. No membro inferior, os vasos mais comumente afetados por arteriosclerose so as artrias tibiais, sendo geralmente preservadas as artrias fibulares e as do p. As artrias aorta e ilacas so tambm menos frequentemente envolvidas (8, 11). Outra caracterstica em diabetes a calcificao da camada mdia de artrias musculares, principalmente nas extremidades inferiores (3, 4, 11). A angiopatia do p diabtico, representada principalmente pelas leses estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sanguneo para as partes afetadas dos membros inferiores, inicialmente assintomatica, depois leva a interrupo da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicao intermitente). A evoluo da doena vascular agrava a reduo do fluxo sanguneo surgindo uma condio na qual, mesmo com o paciente em repouso, a dor estar presente (dor de repouso). E, finalmente, a progresso da doena vascular pode atingir nveis to graves de reduo de fluxo que pode ocorrer dano tissular com aparecimento de uma ulcerao ou gangrena. Este mesmo meca-
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nismo tambm pode causar alterao de colorao e reduo da temperatura da pele, alterao trofica, fneros (plos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutneo e msculos. A maioria dos pacientes com sinais de doena arterial perifrica clinicamente detectveis pode, entretanto, permanecer assintomticos (8, 3, 4). A forma mais conhecida de classificar a doena arterial perifrica a Classificao de Fontaine, que define quatro nveis de comprometimento: I - assintomtico; II claudicao; III dor de repouso; IV - leso trfica (37). Entretanto, em pacientes diabticos com Doena Arterial Obstrutiva Perifrica (DAOP), esta avaliao pode estar prejudicada pela ausncia de sintomas devido neuropatia perifrica, mascarando estgios avanados da DAOP (8, 3). A calcificao da placa arteriosclertica na camada intima e da camada mdia dos vasos chamada Esclerose de Mnckenberg e tambm caracterstica da arteriosclerose diabtica(28). Esta calcificao torna errneos os testes diagnsticos no invasivos, por no permitir a compresso das artrias do tornozelo, elevando falsamente os ndices tornozelo/brao (ITB) (28). CARACTERSTICA DA ATEROSCLEROSE EM PACIENTES DIABTICOS EM OPOSIO AOS NO DIABTICOS mais frequente. Afeta indivduos mais jovens. No h diferena quanto ao sexo. Progride mais rapidamente. multissegmentar. Tende a afetar vasos menores abaixo dos joelhos em detrimento dos seguimentos aorto-ilacos. Fonte: CONSENSO, 2001 (3) A doena arterial perifrica que se caracteriza fundamentalmente por molstia aterosclertica oclusiva das extremidades inferiores tambm um marcador de compromentimento aterotrombtico em outros leitos vasculares, particularmente, coronariano e cerebrovascular (16).
6.4. LIMITAO DA MOBILIDADE ARTICULAR

A limitao da mobilidade articular (LMA) ocorre pelo processo de glicosilao no enzimtica com deposio de Produtos Avanados de Glicosilao Tardia em fibras do colgeno, nas articulaes e pele (AGEs). As articulaes tornam-se mais rgidas, sobretudo na regio subtalar, sendo um fator predisponente para desencadear o p diabtico. Um bom exemplo disso a incapacidade do hlux de fazer dorsiflexo (13). Um exame simples para a avaliao da LMA o sinal da prece, ou sinal de Rosenbloom. Este mtodo avalia, inicialmente, a superposio das superfcies plantares das articulaes interfalngicas proximais e distais dos quirodctilos, o que corresponde posio de prece. Quando essa superposio no completa, existe uma importante limitao da mobilidade articular. O resultado do teste ser negativo ou positivo, correspondendo, respectivamente, possibilidade de superpor completamente as mos ou a impossibilidade de faz-lo (13, 29).
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Figura 7: Sinal da prece FONTE: BOULTON, 2006 (16)
O conjunto de deformidades dos ps altera o padro da marcha, e a limitao da mobilidade articular leva a alteraes da biomecnica dos ps contribuindo para o aparecimento de leses plantares. Estudos envolvendo a avaliao biomecnica evideciaram que a remoo de calosidades pode reduzir a presso plantar anormal em 30% (7, 13).
6.5. INFECES
A infeco no induz diretamente ulcerao, mas torna-se um fator complicador, elevando substancialmente o risco de amputao (30). A infeco leva a aumento de necessidade da circulao sangunea. Os diabticos, devido s alteraes microangiopticas que diminuem a circulao perifrica e pelas alteraes da resposta inflamatria, pela falta de migrao de leuccitos, anormalidades no metabolismo e outros fatores, tais como a neuropatia, edema e doena vascular, so mais susceptveis a infeco (9, 13). Assim, de grande importncia o reconhecimento precoce da infeco do p diabtico, embora, infelizmente, no se disponha de nenhum padro-ouro para o diagnstico de infeco profunda. Uma colonizao microbiolgica superficial das lceras nos ps universal. Assim, o uso de um swab para a determinao microbiolgica identificar algum tipo de flora colonizadora. Uma cultura de secreo da leso, a aspirao de tecidos profundos ou uma bipsia de espcimes fornecero informaes mais precisas (3, 31). O tratamento do processo infeccioso demanda drenagem, debridamento dos tecidos necrosados e estabelecimento imediato da antibioticoterapia adequada. A lcera a porta de entrada para bactrias, a infeco frequentemente polimicrobiana. Pode levar destruio dos tecidos, depois necrose e at amputao (9, 13, 3, 31). Um nmero substancial de pacientes com infeco profunda no apresenta os sinais e sintomas indicativos de infeco grave, tais como temperatura corprea elevada, leucocitose considervel, aumento da protena C reativa ou da VHS. Na maioria dos estudos, apenas 45 a 50% dos pacientes apresentaram temperatura acima de 38,5C. No entanto, quando a temperatura corprea estava elevada ou parmetros laboratoriais anormais estavam presentes, geralmente eram indicativos de importantes danos nos tecidos e/ou da presena de abscessos. Por outro lado, a ausncia desses sinais no exclui a possibilidade de uma infeco. Fatores importantes previsveis de cicatrizao, na presena de infeces profundas, so a contagem de leuccitos no sangue, exposio ssea, sondagem ssea (probe to bone) ou a presena de circulao adequada (9, 13, 3, 31). 27
6.5.1. Osteomielite A infeco de um osso comumente denominada de osteomielite. Entretanto, em um paciente com uma lcera no p, a infeco inicialmente afeta a cortical ssea (ostete). Subsequentemente, com o envolvimento da cavidade medular, a infeco do osso e da medula constituem uma osteomielite, cujo diagnstico em um paciente diabtico com infeco no p bastante difcil. Os principais problemas incluem no s a diferenciao entre a infeco das partes moles e da ssea, como tambm alteraes infecciosas daquelas no infecciosas, por exemplo, neuro-osteoartropatia. O raio-x dos ossos parte essencial na avaliao do p infeccionado. Entretanto, um raio-x normal no exclui a possibilidade de infeco profunda e, em muitos casos, no distingue entre a osteomielite ou neuro-osteoartropatia aguda. Na verdade, alguns estudos tm demonstrado que menos da metade dos pacientes diabticos com sinais clnicos sugestivos de osteomielite tinham, na realidade, osteopatia (9, 13, 3,31). Os seguintes critrios podem ser utilizados no diagnstico da osteomielite, a qual provvel quando h resultados positivos em pelo menos trs desses critrios na presena da lcera: 1) Celulite 2) Sondagem ssea (probe to bone) 3) Cultura bacteriolgica positiva do tecido profundo 4) Sinais radiolgicos e/ou cintilogrficos compatveis com ostete 5) Diagnstico histolgico
Figura 8: Sondagem ssea (probe to bone) Fonte: Banco de fotos Dr Junia Cordeiro
Figura 9: Artropatia de Charcot Fonte: Banco de fotos Dr Junia Cordeiro
6.6. OSTEOARTROPATIA DE CHARCOT

As alteraes sseas e articulares neuropticas, denominadas p de Charcot (fratura neuro-osteoartroptica), so consideradas as complicaes mais devastadoras do p diabtico. A osteoartropatia de Charcot representa o grau mximo de dano neuroptico, com interferncia de componentes sensrio-motor e autonmico (13, 30). Acredita-se que a neuropatia autonmica com o consequente aumento de fluxo atravs das comunicaes arteriovenosas promove um aumento da reabsoro ssea com consequente fragilidade do tecido sseo. Esta fragilidade ssea associada perda da sensao dolorosa e a traumas sucessivos leva a mltiplas fraturas e deslocamentos sseos (subluxaes ou luxaes), causando deformidades importantes (ex.: desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm para calosidade plantar e ulcerao (32, 33). uma complicao que afeta aproximadamente 0,2% dos diabticos, em geral entre 50 e 60 anos de idade, e com patologia de pelo menos 10 anos de durao. Resulta em fraturas agudas, subluxaes ou deslocamento que geram deformidade permanente no p. Est geralmente associada reduo ou perda da sensao protetora, da sensao trmica e vibratria, apresentando curso clnico assintomtico, com progressiva degenerao ssea e articular (11).
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Geralmente unilateral, em 80% dos casos. As luxaes articulares e fraturas diante do estresse mecnico comprometem o arco mdio com a distribuio desordenada da carga em: tarso, metatarso e tornozelo, e s vezes at o calcneo (32, 13). Na fase aguda da osteoartropatia de Charcot, o p se apresenta acentuadamente edemaciado, o que torna difcil o uso de calados comuns. O p eritematoso, quente ao tato, e demonstra sinais de anidrose (ressecamentos, fissuras). Os pulsos so hiperpalpveis (pelos shunts arteriovenosos). Pelo desabamento das estruturas sseas na regio plantar e pelo edema, toma um aspecto de mata-borro ou p-quadrado. A progresso frequentemente rpida, com fragmentao ssea e destruio das articulaes visvel ao raio-x, acompanhada de exuberante reao peristea (30). A perda total da sensibilidade, propriocepo e motricidade expe ossos, articulaes, ligamentos e cpsula articular a condies anmalas de micro e macrotraumas. Essas alteraes impossibilitam a compensao e o equilbrio mecnico normais, o que explica a osteoartropatia de Charcot. A etiologia desse processo ainda desconhecida, mas a neuropatia e pulsao ampla esto geralmente presentes. Traumas precipitantes, tais como distenso, toro do tornozelo, ou tropeo so comuns nos relatos dos pacientes. A osteoartropatia quase sempre causada por trauma extrnseco em um p neuroptico. A temperatura da superfcie da pele pode ser utilizada para monitorar a evoluo do processo, o qual, eventualmente, pode estabilizar-se entre 6 e 12 meses, embora a deformidade no p permanea. H risco significativo de neuro-osteartropatia bilateral, e deve-se observar cuidadosamente o envolvimento subsequente do outro p (32, 37). O envolvimento das articulaes do tornozelo significa um prognstico desfavorvel. O diagnstico diferencial da osteoartropatia com a osteomielite na presena de uma ulcerao constitui um desafio. No momento, o tratamento ainda emprico e inclui gesso de contato total e limitao das atividades (32).
6.7. FATORES INTRNSECOS E EXTRNSECOS

Embora a neuropatia diabtica e a doena arterial perifrica constituam os principais fatores da formao da lcera do p diabtico, um p com neuropatia ou isquemia no ulcera espontaneamente, sendo necessria uma ao complementar de fatores intrnsecos (ps deformados, calosidades e ou insensveis) ou fatores extrnsecos (traumas) (13). Os fatores intrnsecos resultam dos agravos da neuropatia diabtica, como proeminncias sseas, limitao da mobilidade articular, calos, altas presses plantares, propriedades teciduais alteradas, cirurgias prvias (que tambm alteram as foras biomecnicas) e osteoartropatia de Charcot (7). Estes fatores intrnsecos predispem ulcerao (13). Os fatores extrnsecos so os traumas decorrentes, sobretudo de calados inadequados, apertados, ou se machucar ao caminhar descalo, ou ao tropear, ou ainda objetos esquecidos dentro do calado, ou por quedas e acidentes (30). A explicao que, com a sensao ttil reduzida, as terminaes dos nervos viveis s so estimuladas com presses maiores (23). Concluindo, como o paciente no sente dor, usa calado muito apertado, se fere e no procura auxlio ambulatorial. importante ressaltar que preciso identificar tambm leses no ulcerativas como bolhas, rachaduras, pele macerada, micoses (sobretudo interdigitais) e calosidades que, se no houver interveno em tempo hbil, podem causar ulceraes (23).
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PATOGNESE DA FORMAO DA LCERA
Figura 10: Patognese da formao da lcera Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
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Figura 11: Patognese da formao da lcera Fonte: FORLEE, 2010 (4)
7. IDENTIFICAO DO P EM RISCO

H mais de 50 anos (1934) Joslin ressaltou que os problemas com os ps em pacientes diabticos so possveis de se prevenir (33). Para se identificar o p em risco, todos os pacientes devem ter seus ps examinados de forma sistemtica pelo menos anualmente. importante a remoo sistemtica de calados e meias para fazer o exame dos ps j que a inexistncia de sintomas no afasta a presena de neuropatia (33). O objetivo da avaliao o de identificar os pacientes que tm um risco maior de ulcerao. Pesquisar: Sintomas neuropticos positivos (dor, ardncias ou pontadas) ou negativos (reduo da sensibilidade, dormncias). Histria de dor em repouso ou claudicao. Histria de lceras ou amputaes anteriores. Hbitos de vida fumo, lcool. Outros fatores de risco obesidade, hipertenso (33). 31
Observar que as lceras so mais frequentes em pacientes do sexo masculino, mais velhos, mais altos ou obesos e so menos frequentes nos asiticos (13). Dois fatores importantes devem ser lembrados: Em primeiro lugar, o p quente e insensvel corre tanto risco de ulcerao quanto o p isqumico frio e doloroso. Em segundo, qualquer paciente que ande sem mancar na presena de uma lcera deve ter uma disfuno nervosa perifrica (33).
7.1 ANAMNESE E EXAME OBJETIVO

O exame clnico de suma importncia, combinado ao uso de testes neurolgicos, articulares e vasculares, simples, de baixo custo e de boa sensibilidade (13). Anamnese: Fatores de risco: idade, sexo, peso, altura, tempo de doena, sedentarismo, fumo, lcool, dificuldade visual, dislipidemia e tipo de calados devem ser pesquisados. Histria pregressa de ulceraes e/ou amputaes de membro inferior. Histria de outras complicaes do diabetes: nefropatia e retinopatia. Exame clnico: Deambulao: s vezes, ao caminhar, j notamos alteraes. Tirar os calados e meias. Examinar os ps: Aspecto (cor normal ou ciantico, plido, rseo) Temperatura (frio, quente, normal) Pele (ps hidratados, ressecados com rachaduras, calos) Unhas (micose ou espessadas) Dedos (em garras ou martelo, atrofia interssea) Regio interdigital Regio plantar Calcanhar Dorso Palpar pulsos: Dorsal do p (linha mdia entre o 1 e 2 artelhos 4 cm acima) Tibial posterior (atrs do malolo medial) Pelos normais ou ausentes Edema (nefropatia, doena cardaca, A. Charcot ou medicamentosa) Deformidades (dedos em garra, amputaes prvias ou A. Charcot).
32
Figura 12: Anatomia do p e artrias para palpao de pulsos perifricos
33
Figura 13: Palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal do p
Sensao dolorosa
Picada de alfinete ou palito
Sensao trmica Sensorial Sensao vibratria Limiar de sensibilidade protetora - LSP Adelgaamento, fraqueza
Cabo do diapaso
Biotensiometria ou diapaso 128Hz Monofilamentos Semmes-Weinstein Testes eletrofisiolgicos (centros de referncia)
Motor
Pesquisa dos reflexos tendinosos LMA Limitao da mobilidade articular
Reflexo de Aquileu e patelar Sinal da prece Teste quantativo do suor Ultrassonogrficos no invasivos (centros de referncia) Estetoscpio Doppler - ndice de presso do tornozelo/brao - ITB Radiografia, Tomografia, Ressonncia, Pedobarografia (centros de referncia)
Autonmico
Reduo da sudorose, textura da pele, calosidades, veias da parte dorsal do p distendidas Pulsos do p (palpao) Palidez Deformidades
Vascular
Morfolgico
Quadro 1: Avaliao do p Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
34
Figura 14: Exame clnico Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade, 2006(17)
Vale ressaltar, que no mbito do estado de Minas, ficou definido que recomendado para a Ateno primria a utilizao de dois testes: monofilamento de nylon e mais um teste, preferencialmente do palito. Porm, a ttulo de conhecimento, abordamos o uso do diapaso. Na ausncia do diapaso, o teste de sensibilidade trmica, pode ser realizado com dois tubos de ensaio, um contendo gua fria e o outro gua morna, e pedindo-se que o paciente identifique a diferena entre os dois estmulos (34).
7.2 CARACTERSTICAS DO P DIABTICO

7.2.1 P neuroptico Calosidade (nas zonas de maior presso) ou hiperceratose Hiperextenso dos tendes (dorso do p) Acentuao do arco mdio (p valgo) Dedos em garra ou em martelo Hipotrofia dos msculos intersseos Pele seca rachaduras anidrose (lubrificar), principalmente do calcanhar Dilatao dos vasos do dorso do p P quente rseo Artropatia de Charcot (p quadrado) ou outra deformidade (p. ex. perda de coxim adiposo)
35
7.2.2 P isqumico Pele fria Isquemia difusa ou local Pele plida e brilhante Pulsos diminudos ou ausentes (artrias tibiais posteriores e pediosa dorsal do p) Rubor postural Palidez elevao dos ps Ausncia de pelos ndice isqumico maior ou igual a 0,9 (significa possibilidade de cicatrizao da lcera = 85%) Claudicao intermitente ndice Isqumico 7.2.3 Outras alteraes Unhas: Hlux valgus Hlux rgidus Dermatolgicas: Mudana na cor da pele Prurido descamao Infeco recorrente
Espessadas Encurvadas Encravadas

Micoses:
Interdigital Ungueal
Cravos ou bolhas
36
Figura 15: reas de risco por hiperpresso Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
7.3. RASTREAMENTO DO P EM RISCO

Os parmetros referentes a neuropatia perifrica e a doena arterial perifrica devem ser pesquisados visando o registro de insensibilidade e/ou deformidades, alteraes biomecnicas e isqumicas. 7.3.1. Monofilamento A avaliao neurolgica bsica visa verificar a integridade de fibras sensitivo-motoras grossas (longas, mielinizadas) e finas (curtas no mielinizadas). O teste de rastreamento mais difundido e recomendado o realizado com monofilamentos. O monofilamento um pequeno instrumento constitudo de uma fibra de nylon apoiada em uma haste (13). O monofilamento de 10g representa o logaritmo (5,07) de 10 vezes a fora (em miligramas) necessria para curv-lo e avaliar a Sensibilidade Protetora Plantar (SPP) [monofilamento de Semmes-Weinstein]. Pelas diretrizes SBD 2009 (7), ALAD 2010 (12), Fora Tarefa ADA-AACE 2008 (35), recomenda-se testar quatro reas plantares: hlux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos (sensibilidade de 90% e especificidade de 80%). A grande vantagem do monofilamento de 10g a elevada sensibilidade (86% - 100%); de fcil manuseio, barato, podendo ser utilizado em consultrio.
37
Figura 16: Avaliao rpida de neuropatia diabtica utilizando o monofilamento de 10 gramas Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
Mostre o monofilamento ao paciente. Toque o dorso da mo do paciente com o monofilamento para que ele reconhea a sensao. Pea ao paciente para dizer sim sempre que perceber a sensao. Pea ao paciente que feche os olhos. Aplique o monofilamento em um ngulo de 60 com a superfcie plantar, de forma que fique dobrado por um segundo como na figura acima, e, depois, retire-o. Faa isto uma vez em cada uma das quatro reas de teste. D um ponto para cada estmulo no percebido pelo paciente (sero, no total, quatro pontos para cada p). 1 (um) ponto anormal j deve ser utilizado como sugestivo de neuropatia. Se o paciente obtiver uma pontuao de quatro, a presena de neuropatia naquele p indicada com sensibildade de 90-100% e especificidade de 80%.
Monofilamento: reas de testes*
Figura 17: reas de teste com monofilamento Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
38
INTERPRETAO
reas 4 reas plantares: Sensibilidade: 90 - 100% Especificidade: 60% - 1 rea; 80% - 4 reas (Ministrio da Sade do Brasil 2010)(35).) importante ressaltar alguns cuidados em relao ao monofilamento: O teste no diagnostica neuropatia diabtica, mas o risco neuroptico de ulcerao. O instrumento requer repouso de 24 horas aps ser aplicado em 10 pacientes. Sua acurcia diminui aps 500 testes. A variao na fabricao tem levado observao de que muitos monofilamentos apenas empregam 8g(13). 7.3.2. ndice Tornozelo Brao (ITB) Na avaliao vascular, os pulsos distais das artrias tibial posterior e dorsal do p devem ser palpados. Se os pulsos esto ausentes ou diminudos, recomenda-se a medida do ndice Tornozelo/Brao (ITB) realizado com Ecodoppler (13). O ponto de corte para o ITB normal > 0,9 at 1,15 a 1,30. Quando for menor que 0,9 indicativo de isquemia, fazendo-se necessrio o encaminhamento para a angiologia ou cirurgia vascular (13). importante ressaltar que, por causa da insensibilidade, muitos pacientes diabticos podem no se queixar de claudicao intermitente. Por outro lado, com as limitaes impostas pelos shunts arteriovenosos e/ou calcificao da camada mdia das artrias distais (esclerose de Monckenberg), pode haver um ndice falsamente elevado por causa da no compresso das artrias que esto calcificadas. (ITB < 1,15 ou 1,30) (28).
Figura 18: Equipamento para obteno do ndice tornozelo/brao Fonte: MALERBI, 2007 (39)
39
7.3.3. Avaliao da presso plantar A avaliao biomecnica, atravs da avaliao da presso plantar anormal, pode ser realizada por tcnicas sofisticadas (pedobarografia esttica, palmilhas com sensores internos) ou pelo uso de plantgrafos (Harris Matt e Pressure Stat testes semiquantitativos), a serem realizados nos centros de referncia de acordo com os recursos disponveis (1, 13). Os plantgrafos so menos onerosos e so usados para identificar as reas de maior presso, e tambm para auxiliar na confeco de palmilhas moldadas individualizadas (32). O plantgrafo de Harris (Harris Matt) consiste em uma tela feita de borracha, na qual colocamos tinta, e a impresso do p se mostra sobre o papel na base. um mtodo mecnico para medida da presso plantar durante a marcha (32). O paciente caminha sobre este conjunto, imprimindo a imagem da pisada no papel. A impresso fica mais escura quanto maior for a presso do p. Normalmente, as reas de maior presso so o calcanhar e a planta do antep , porm, com as deformidades, proeminncia dos metatarsos, perda do arco mdio, e osteoartropatia de Charcot a impresso plantar se apresenta modificada (32, 13).
Figura 19: Plantgrafo Fonte: PEDROSA, 2001 (41)
7.3.4. Carto do p Recentemente, com base em Consenso Internacional (7, 3), tem sido recomendado o uso de uma ficha de rastreamento (carto do p); (3,9) e qualquer achado alterado indica p em risco de ulcerao. Para o rastreamento de dano e risco de ulcerao neuroptica em uma populao, recomenda-se, portanto, o uso desse instrumento em qualquer nvel de assistncia, de baixa, mdia e alta complexidade (13).
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Figura 20: Carto do p Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
Podemos confeccionar o CARTO e us-lo no Posto de Sade A seguir, colocamos uma ficha para avaliao completa do p, que poder ser usada se ao exame clnico detectarmos alguma alterao.
AVALIAO DO P DIABTICO NOME:__________________________________________________________________ ENDEREO_______________________________________________________________ IDADE_________ SEXO________________ ESTADO CIVIL__________________________ DATA NASCIMENTO______/______/______ PROFISSO___________________________ DIABETES TIPO_________DURAO DIABETES__________________________________ TRATAMENTO: Dieta__________ Atividade fsica leve__________ moderada__________ Medicao________ Controle metablico: glicemia________ glico-hemoglobina_______ FATORES DE RISCO Obesidade Hipertenso Doena cardaca Dislipidemia Etilismo Tabagismo Amputaes Deformidades Calado correto Prtese Complicaes: EXAME FSICO INSPEO Cor normal Temperatura quente Pele seca Unhas: micose Dedos em garra () () () () () () () () () () ( ) Visuais ( ) Neurolgicas ( ) Cardacas ( ) Renais
( )MIE ( ) MID ( )MIE ( ) MID ( )MIE ( ) MID ( )MIE ( ) MID ( )MIE ( ) MID
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Hlux valgus ( )MIE ( ) MID Interdigital: micose ( )MIE ( ) MID Plantar: Calos ( )MIE ( ) MID Plantar Pigmentao ( )MIE ( ) MID Calcanhar seco ( )MIE ( ) MID Msculos atrofiados ( )MIE ( ) MID Deformidade ( )MIE ( ) MID Edema ( )MIE ( ) MID Pilificao ( )MIE ( ) MID Artropatia Charcot ( )MIE ( ) MID Temperatura fria ( )MIE ( ) MID Pele hidratada ( )MIE ( ) MID Espessamento ( )MIE ( ) MID Calosidade ( )MIE ( ) MID Infeco ( )MIE ( ) MID Ulceraes ( )MIE ( ) MID Fissuras ( )MIE ( ) MID P cavo ( )MIE ( ) MID P plano ( )MIE ( ) MID Micose interdigital ( )MIE ( ) MID Hiperceratose plantar ( )MIE ( ) MID Higienizao: ( ) adequada
( ) inadequada
AVALIAO SENSRIO-MOTORA: - Limitao da mobilidade articular (LMA) - Limiar sensibilidade protetora (LSP) Monofilamento de 10 g ( ) MIE ( ) positivo ( ) negativo ( ) MID ( ) positivo ( ) negativo Sensibilidade: Vibratria ( ) MIE ( ) MID Trmica ( ) MIE ( ) MID Dolorosa ( ) MIE ( ) MID Motora: Deambulao Claudicao ( ) sim ( ) no Reflexo: Patelar ( )MIE ( ) MID Aquileu ( )MIE ( ) MID Prtese ( ) Sim ( ) No Local _______________________ AVALIAO VASCULAR: Edema ( )MIE ( ) MID Pulso femoral ( )MIE ( ) MID Pulso poplteo ( )MIE ( ) MID Pulso tibial posterior ( ) MIE ( ) MID Pulso pedioso ( ) MIE ( ) MID Eccodopler ( ) MIE ( ) MID Palidez elevao ( )MIE ( ) MID Leses ( )MIE ( ) MID Varizes ( )MIE ( ) MID Amputaes prvias ( )sim ( ) no CONCLUSO:
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8. ULCERAO
LCERAS DOS PS
O mais preocupante dos resultados adversos dos problemas dos ps so as lceras, que podem evoluir para amputaes (13). A lcera uma leso espessada da pele que atinge a derme e localizada abaixo do tornozelo. Acomete pacientes independente da durao do diabetes. Necrose e gangrena da pele: so englobados como lceras. Gangrena: necrose contnua da pele e das estruturas subjacentes: msculo, tendo, osso e articulao (13).
8.1. PATOGNESE
Figura 21: Formao da lcera Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
A insensibilidade dos ps, associada diminuio da circulao, pode facilitar o aparecimento da lcera NO dolorosa e resistente ao tratamento. O paciente capaz de sustentar o peso do corpo durante as etapas iniciais da inflamao, desenvolvendo a lcera em pontos de hiperpresso, sem sentir dor. A pele seca e grossa do p neuroptico pode rachar-se facilmente e constituir porta de entrada para infeces. A infeco aumenta ainda mais a necessidade de suprimento sanguneo que j est diminudo com a DAP, sobrevindo a morte do tecido (3). O p insensvel pode ser lesado por foras externas por: Presso constante por vrias horas necrose isqumica. Ex.: Calado novo, apertado, por vrias horas, sem sentir dor. Presso alta por curto perodo Ex.: Pisar num prego. Estresse moderado repetido o mais frequente, levando autlise inflamatria. Porm em cada caso a falta de estimulao sensorial, seja dor ou propriocepo que permite a formao da lcera. 43
Figura 22: lcera plantar em p de Charcot Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
8.2. CLASSIFICAO DAS LESES DIABTICAS DOS PS

Apesar da educao e identificao dos pacientes de risco, ainda vamos continuar a ver pacientes com novas leses nos ps (33). A avaliao da ferida deve incluir suas dimenses, perfuso, profundidade e localizao (13). O tema de classificao das ulceraes tem sido alvo de debates desde o desenvolvimento dos primeiros sistemas propostos por Wagner (1983), que se tornou um dos mais adotados pela aplicabilidade a qualquer tipo de leso ulcerada, embora no contemple a histria natural do Diabetes (13). P em risco nenhuma lcera evidente, mas colosidades grossas, cabeas metatrsicas proeminentes, dedos em garra ou qualquer anormailidade ssea. lcera superficial, no clinicamente infectada. lcera mais profunda, frequentemente infectada, mas sem qualquer envolvimento do osso. lcera profunda, formao de abscesso, envolvimento sseo.
Grau 0
Grau I Grau II
Grau III
Grau IV Grau V
Gangrena localizada (por exemplo, dedos ou parte anterior ao p) Gangrena de todo o p.
Quadro 2: Classificao das leses diabticas dos ps (wagner) Fonte: Adaptada de Wagner PW: Algorithims of diabetic foot care in Lewin O Neal FW. The Diabetic Foot. St. Louis, CV Musby Co, 1983, p. 291
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Figura 23: lcera de calcanhar profunda Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
Diante das controvrsias e diversidades existentes, no h consenso, e vrios sistemas de classificalo de lceras tm sido propostos, mas poucos foram testados para uso clnico e cientfico (20). O Consenso Internacional sobre p diabtico, em 2003, adotou uma classificao para a prtica diria e outra com fins de pesquisa. Esta posio ainda sem validao denominada PEDIS (Perfusion, Extension, Depth, Ischaemia, Sensation = perfuso, extenso, profundidade, isquemia, sensibilidade) (36) (GTIPDInternacional Working Group on the Diabetic Progress Report:The Diabetic Foot Ulcer Classification System for Research Purposes-Holland-2003). Grupo de San Antonio (1996, 1998), Macfarlane e Jeffcoate (1999) e Foster e Edmonds (2000) tambm criaram sistemas de classificao das lceras. O mais utilizado atualmente, o sistema San Antonio, que envolve vrios parmetros, conforme o quadro abaixo (36):
Grau/estgio
Grau 0 Leso pr ou ps-ulcerativa epitelizada Infeco Isquemia Infeco + Isquemia
Grau 1 Superficial, sem envolver cpsula ou osso Infeco Isquemia Infeco + Isquemia
Grau 2
Grau 3
Estgio A
Envolve tendo ou cpsula
Atinge osso ou articulao
Estgio B Estgio C Estgio D
Infeco Isquemia Infeco + Isquemia
Infeco Isquemia Infeco + Isquemia
Quadro 3: Sistema de classificao de leses no p diabtico (San Antonio, Texas) Fonte: Universidade do Texas, EUA.
O Sistema de San Antonio (Texas, EUA) envolve vrios parmetros, como profundidade, infeco, isquemia e osteomielite, alm de vasta orientao para interveno cirrgica e/ou seguimento
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clnico conservador com base na histria prvia de lcera, presena de deformidades, neurosteoartropatia, teste neurolgico (monofilamento) e vascular (ITB, presso sistlica do dedo). Disposto em graus e estgios. Avaliao do sistema em categorias categoria 0: ausncia de neuropatia; categoria 1: neuropatia sem deformidade; categoria 2: neuropatia com deformidade; categoria 3: neuropatia, histria de deformidade, Charcot, lcera, amputao; categoria 4A: neuropatia, deformidade, sem Charcot agudo, leso pr ou ps-ulcerada cicatrizada; categoria 4B: Charcot agudo, leso ulcerada sem infeco; categoria 5: infeco presente; categoria 6: lcera isqumica com infecco. Este sistema demonstrou que as categorias 1, 2 e 3 apresentam, respectivamente, risco de 1,7; 12,1 e 36 vezes para desenvolvimento de ulcerao (36). Grau 0 1 2 3 Estgios A = sem infeco C = isquemia
Fonte: ADA SBD 2010
Descrio Leso pr ou ps-ulcerativa Superficial Atinge o tendo ou a cpsula Atinge o osso ou isquemia; B = infeco D = infeco + isquemia
Estgio A-D A-D A-D A-D
Quadro 4: Classificao de categorias (Resumo do Sistema da Universidade do Texas)
Figura 24: lcera em p de Charcot com secreo purulenta Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
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8.3. CARACTERSTICAS CLNICAS DAS LCERAS

Neuropticas Indolor Frequentemente plantares (ante p cabeas de metatarsos) Calosidades presentes Pele seca, rachaduras, fissuras Veias dorsais dilatadas (shunts) Hiperemia Pulsos presentes amplos Deformidades P quente Sensibilidades alteradas Reflexos diminudos ou ausentes
Quadro 5: lceras Neuropticas e (neuro) Isqumicas Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
Isqumicas Dolorosas ou indolores Frequentemente em dedos ou aspectos laterais mediais dos ps Pele ciantica Unhas atrofiadas e micticas Margens irregulares Necrose seca Calos ausentes ou infrequentes Palidez elevao Pulsos diminudos ou ausentes Sensibilidades preservadas Veias colabadas
N D= Neuropatia diabetica (22) Figura 25: Fotos gangrena e necrose isqumica Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2001 (3)
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As lceras puramente isquemicas se apresentam em somente 10% dos casos e devem ser tratadas, sem demora, com revascularizao e ou amputao
Figura 26: lceras neuropticas Fonte: Disponvel em: <http://www.emv.fmb.unes.br>.
9. TRATAMENTO
O objetivo do tratamento do p diabtico salvar o p sem arriscar a vida do paciente. Pacincia, bom senso e dedicao so to importantes quanto antibiticos, debridamento e reconstruo arterial no manejo destes doentes. Nenhuma leso deve ser considerada banal, em se tratando de p diabtico, pois o desfecho pode ser devastador. (37) (Hermelinda C. Pedrosa). O controle glicemico fundamental: reduz a frequncia e a intensidade da leso neuropatica (25). As bases fundamentais para o tratamento da ulcera so: perfuso adequada, debridamento da leso, controle da infeco, e retirada das presses aumentadas da regio plantar dos ps.
9.1. TRATAMENTO SINTOMTICO

A neuropatia diabtica pode apresentar-se como processo doloroso agudo ou crnico e/ou como processo indolor. Sintomas como dor, ardor, parestesia, formigamento, queimao e adormecimento so os encontrados (37, 16). A dor neuroptica, quando presente, constitui um dos maiores desafios para o mdico. fundamental ressaltar que nem sempre se consegue um alvio imediato da dor (16). Diante da inexistncia de drogas especficas para a dor neuroptica, importante iniciar a medicao, aumentar a dose gradualmente, e, s vezes, at necessrio associar a outras medicaes (16). 1- Analgsicos simples: podem ser usados nos quadros de dor leve, pois as respostas so pouco expressivas: Aspirina, Paracetamol. 48
2- Anti-inflamatrios no hormonais: usar com cautela, pela possibilidade de agravar um dano renal preexistente. 3- Antidepressivos tricclicos tm sido considerados drogas de 1 linha: Amitriptilina para dores em queimao. Iniciar dose de 50 mg e aumentar at 150 mg/dia. Nortriptilina e Imipramina tambm podem ser usados. 4- Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS): Fluoxetina 20 mg a 40 mg/dia Sertralina 50 mg a 100 mg/dia Paroxetina 20 mg a 40 mg/dia 5- Inibidores seletivos de recaptao da serotonina e noradrenalina (ISRSN): Venlafoxina 75 mg a 225 mg/dia Duloxetina 60 mg/dia [parece promissor] 6- Anticonvulsivantes: tm sido usados na dor neuroptica h muitos anos: Carbamazepina til na dor lancinante, comear com 200 mg e aumentar at 400 mg a 800 mg/dia. Gabapentina (Neurotin) iniciar com dose de 300 mg/dia ao deitar [medicao de 1 linha], sendo que a dose efetiva pode ser de 900 mg at 3.600 mg/dia (dividida em 3 tomadas/dia). Lamotrigina 200 mg a 400 mg/dia.
Ainda Topiramato e Pregabalina tm-se mostrado bastante promissores no tratamento da neuropatia diabtica. 7- Agentes antiarrtmicos: Mexiletina derivado de Lidocana: iniciar dose oral de 150 mg ao dia, aumentar a cada semana at a dose mxima de 600 a 900 mg/dia. Lidocana usada em infuso lenta endovenosa 5 mg/dia durante 30 minutos, s temporariamente. Ainda: - Clonidina (dose de 100 mg a 500 mg/dia); Calcitonina (dose 100 mg/dia); - outros como: Pentoxifilina, Fenitona, ac. Valproico so usados. 8- Opioides e Opiceos: Tramadol indicao bastante polmica, porm, pode ser utilizado por curto perodo e apenas em quadro de dor resistente e de extrema intensidade, dose 50 mg a 400 mg/dia. Tylex (associao do opiceo codena com o analgsico paracetamol) comprimido 7,5 mg e 30 mg, em dores menos intensas. 9- Para uso tpico: Capsaicina Tpica (derivado da pimenta) usada nas hiperestesias e dores intensas, pomada 0,025%, uso tpico de 3 a 4 vezes ao dia. (Cuidado com as mos: usar luvas). dose de 600 mg/dia (Thioctacid) age sobre o estresse oxidativo celular, agindo tambm em ardor, parestesia e cimbras. Aguarda regulamentao pelo Ministrio da Sade (12).
(12)
Novo medicamento: 10- cido Tioctico, reduz os sintomas da dor
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9.2. TRATAMENTO E CONTROLE DA INFECO

Usualmente a terapia inicial emprica e deve ser baseada na gravidade da infeco, em dados microbiolgicos,ou atravs de cultura recente. Geralmente a infeco polimicrobiana. A bacteria mais comum o estafilococo, sendo o S.Aureus responsavel por 40% das infecoes, S.Epidermidis por cerca de 25% e Streptococus por 30% e Enterococcus por em torno de 40%. Os bacilos gram negativos mais comumente encontrados so Proteus, Pseudomonas e Klebsiela (38). Em paciente sem uso prvio de antibitico com leso classificada como leve (sinais de inflamao, celulite menor que 2,0 cm, ao redor da lcera, e infeco da pele e tecido subcutneo), a cobertura antibitica deve ser direcionada (gram-positivos) ao estreptococo do grupo B e Staphylococus Aureos. Nesta situao, usar cefalosporinas 1 gerao (Cefalexina, Cefadroxil) ou Clindamicina, via oral, por duas semanas (38). Nas leses classificadas como moderadas (sinas de inflamao, celulite maior que 2 cm, linfangite, abscesso profundo envolvendo msculo, tendo e osso), a cobertura antimicrobiana dever ter atividade contra cocos gram-positivos, bactrias gram-negativas e aerbicas, podendo optar por tratamento endovenoso ou oral, dependendo do quadro clnico, por duas a quatro semanas (35). As opes teraputicas incluem ampicilina/sulbactan, cefalosporinas de 3 e 4 gerao, quinolonas (ciprofloxacin ou levofloxacin, cefazolina) associadas com clidamicina. Nas leses mais graves, alm de apresentarem o quadro anterior, ainda h indicativo de instabilidade sistmica e a cobertura deve ser para etiologia polimicrobiana; estreptococo do grupo B, enterobactrias, anaerbias cocos gram-positivos, bacteriodeos gram-negativos como Serratia, Acinobacter, Citrobacter, E. coli e Pseudomonas podem causar infeces graves (SBD ADA, 2010). Aps o resultado da cultura, a reviso da terapia efetuada, no sendo imperiosa a mudana do antibitico se houver uma resposta satisfatria quela j iniciada (38). Nos portadores de DAP, a concentrao local dos antibiticos no atinge o nvel teraputico desejado e ser necessria uma dose maior (37). Nos regimes empricos preciso considerar a funo renal, alergias e antibioticoterapia prvia (37).
9.3. ABORDAGEM DA LCERA

Alm dos cuidados gerais referentes avaliao do controle glicmico do paciente, o debridamento da leso se impe, e sua amplitude vai depender das dimenses e da gravidade da ulcerao. Os cuidados locais so importantes. Soluo fisiolgica com temperatura adequada e sem presso forte deve ser usada aps a limpeza cirrgica. No existe consenso quanto ao uso de pomadas e/ ou cremes a base de enzimas, embora sejam muito utilizados diante do excesso de fibrina (36). Est em reviso o uso de antibiticos locais e tambm existem contraindicaes quanto aplicao de Povidine, gua oxigenada, permaganato de potssio, particularmente na presena de tecido de granulao incipiente (13, 36).
9.3.1. lcera neuroptica importante o alvio da presso plantar atravs da descarga de peso e abandono dos calados que originaram o trauma. 1. Remoo de calos e debridamento. Diminuir as presses formadoras de lcera (13, 39). 2. Colher material da base da lcera para cultura e antibiograma. 50
3. Erradicao da infeco lceras superficiais tratadas no ambulatrio com antibiticos orais. Antibiticos locais NO devem ser usados. 4. Investigar osteomielite: a. b. c. d. Radiografia simples no sensvel nem especfica. Cintilografia sensvel e no especfica. Ressonncia nuclear magntica alta sensibilidade e especificidade, mas de alto custo. Sondagem ssea baixa sensibilidade e alta especificidade. Esses exames sero realizados nos centros de referncia ou em servios de ateno mais complexa, de acordo com os recursos disponveis em cada local.
5. Reduo das reas de presso anormal sapatos especiais individuais. Um sapato mais profundo e uma planilha que funciona como coxim protetor ajudam muito. Uma abordagem eficiente e de baixo custo: radiografia mais sondagem ssea. Com esta abordagem a maioria das lceras neuropticas vai cicatrizar. 6. NO ESQUECER DO CONTROLE GLICMICO
Figura 27: lcera por trauma caco de vidro (lcera neuroisqumica) Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
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9.3.2. lcera neuroisqumica Nas lceras neuroisqumicas, importante avaliar a perfuso sangunea (39). a. Controle da ferida - Desbridamento (transformar um tnel num vale) - Curativo proteo, umidificao, absoro - Aceleradores da cicatrizao (biotecnologia) - Substitutos da pele b. Controle microbiolgico: tratar a infeco c. Controle mecnico: abolir/reduzir o trauma d. Controle vascular: restabelecer a circulao e. Controle metablico NO ESQUECER DO CONTROLE GLICEMICO f. Controle educacional (39)
Figura 28: lcera Neuroisqumica Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
9.3.3. lcera isqumica Somente 10% das lceras so puramente isqumicas (13, 39). a. Limpeza, com debridamento do material necrtico e drenagem essencial e NO deve ser retardada. b. Controle da dor devem ser usados at opiceos, se necessrio. c. Colher material da base da lcera para cultura. d. Excluir osteomielite. e. Erradicar a infeco com antibiticos. f. NO ESQUECER DO CONTROLE GLICMICO (13)
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INDICAES PARA ARTERIOGRAFIA E OU REVASCULARIZAO (encaminhar ao Angiologista): lceras ou infeces nos ps que no respodem ao tratamento conservador aps 4 semanas. ndices isqumico ao Ecodoppler menor ou igual a 0,8. Gangrena incipiente. Severa claudicao intermitente. A resvascularizao mais barata e to segura quanto uma grande amputao.
Figura 29: lcera Isqumica Fonte: Banco de fotos de Dr Jnia Cordeiro
9.3.4. Tratamento da leso ulcerada e indicao de curativos 9.3.4.1 Limpeza da lcera A tcnica de limpeza da lcera consiste em remover restos celulares, materiais estranhos, tecido necrtico ou desvitalizado, resduos de agentes tpicos presentes na superfcie da lcera, propiciando a promoo e a preservao do tecido de granulao. A lcera deve ser sempre manuseada de forma cuidadosa e criteriosa, em toda a extenso e profundidade, podendo ser realizadas irrigao e limpeza mecnica. A limpeza da lcera pode ser feita de vrias maneiras. A fora hidrulica empregada na limpeza que determina a remoo de detritos e/ou bactrias. Esta fora mais efetiva, utilizando-se seringa com agulha, pois presses inferiores a 8 psi podem no realizar uma limpeza efetiva em lceras infectadas e necrticas; entretanto, para lceras pequenas e superficiais com tecido de granulao, a simples irrigao abundante, proveniente da perfurao com uma agulha 40 x 12 no frasco com soluo fisiolgica, pode ser eficiente. Assim, para realizar a limpeza da lcera, deve-se observar o tipo de tecido da leso (DOUGHTY, 1992). Para lceras em granulao e no infecta das, deve-se minimizar o trauma tecidual, utilizando-se seringa sem agulha e aplicando-se pouca fora (40, 41). A irrigao pode ser realizada com presso variada, vrias vezes, at a completa retirada de detritos e microrganismos. Na prtica da unidade de sade, as lceras com tecido de granulao podem ser
53
irrigadas no s com seringa sem agulha, mas com jato obtido por presso manual do frasco de soluo fisiolgica (bolsa plstica) perfurado com agulha de grosso calibre (40 x 12 ou 25 x 8 mm). J para as lceras com tecido necrtico infectado, a irrigao dever ser feita com seringa com agu lha para aumentar a efetividade da remoo da populao microbiana. 9.3.4.2 Leito da lcera
O leito da lcera deve ser mantido mido
A pele ntegra ao redor deve ser limpa com gaze umedecida em soluo fisiolgica. Aps a limpeza da rea ao redor da lcera, proceder secagem com gaze para evitar a macerao da pele ntegra e facilitar a fixao da cobertura. 9.3.4.3 Curativo com gaze umedecida em soluo fisiolgica Material: gaze estril e soluo fisiolgica de cloreto de sdio a 0,9%. Mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico e absorve exsudato. Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos os tipos de lcera. No possui contraindicaes. Deve-se limpar a lcera com soluo fisiolgica a 0,9%, utilizando o mtodo de irrigao; recobrir toda a superfcie com gaze mida que deve estar em contato com seu leito. Deve ser aplicada de maneira suave para evitar presso sobre os capilares recm-formados, o que pode prejudicar a cicatrizao. Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie; ocluir com cobertura secundria de gaze, chumao ou compressa e finalizar com atadura de crepom e/ou fita adesiva (40, 41). Complementar, se necessrio, com consulta bibliografia (40, 41) sobre Manual de Conduta e Tratamento das lceras do Ministrio da Sade.
Aparncia de leso Presena de tecido necrtico escurecido e seco Presena de fibrina ou tecido necrtico mido

Alternativas teraputicas Hidrogel Debridamento Hidrocoloide Hidrogel, se apresentar leve exsudato Alginato, se apresentar exsudato intenso Gel hidrocoloide Cobertura hidrocelular ou espumosa
Leso cavitada ou osso exposto
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Leso bastante exsudante
Alginato Hidrocoloide de nova gerao Cobertura hidrocelular ou espumosa Hidrocoloide Cobertura hidrocelular ou espumosa Tecido produzido por bioengenharia Hidrofibra Alginato Hidrocoloide Cobertura hidrocelular ou espumosa Hidrogel Filme Tule de nylon ou rayon e interface Curativos de carvo ativado
Leso em processo de granulao
Leso superficial ou abraso Drmica, queimadura superficial ou no local de enxertia de pele
Leso com odor desagradvel intenso
Quadro 6: Resumo das indicaes para diferentes curativos e dispositivos Fonte: SBD ADA 2010 (Apndice 3)
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Figura 30: Tipos de curativos
9.4. TRATAMENTO CIRRGICO

A cirurgia est indicada quando h: Infeces incontrolveis (reas de necrose, osteomielite etc.). lceras neuropticas recalcitrantes aquelas que no fecham aps trs meses de tratamento conservador. Encontram-se em rea de hiperpresso levando a deformidades estruturais: Mal perfurnate plantar e Artropatia de Charcot (41). Uma amputao no pode ser indicada precocemente excluindo assim a possibilidade de recuperao do membro, nem tardiamente gerando risco de toxemia e assim aumentando a mortalidade no ps-operatrio (9). Amputaes altas so quase sempre curativas. Em alteraes distais, amputaes marginais podem ser consideradas. importante a viso de amputao como preparao para reabilitao. O nvel da amputao deve ser considerado tambm pensando no retorno a deambulao e/ou para colocao de prtese (37).
9.5 NOVAS TERAPUTICAS (13, 43, 37)

Novas tecnologias esto sendo desenvolvidas para o tratamento das ulceraes dos ps, estimulando a cicatrizao. 1. Fatores de crescimento grande nmero tem sido estudado. O Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF) o nico aprovado pela FDA (Food and Drug Administration), nos EUA, para uso em lceras neuropticas. o beclarpermina (Regranex gel). um gel para aplicao tpica para ser usado sobre a ferida, coberta com gaze molhada em soluo fisiolgica (13). 2. Enxertos de pele sinttica O uso de derme humana em lceras neuropticas (Dermagraf), confeccionada atravs da bioengenharia, visa repor a pele destruda (no deve ser usada diante de infeco). Outro enxerto sinttico foi lanado mais recentemente, o Graftskin (Apligraft), tambm com bons resultados (13). 3. Terapia com presso negativa da lcera VAC (Vacum Assisted Closure) tem demonstrado bons resultados em lceras crnicas de difcil cicatrizao (43).
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4. Fator de colnia de granulcitos (GCSF) = Fator Estimulante de Colnia de Granulcitos. Como a infeco est presente em 20% das lceras e os pacientes diabticos, sabidamente, apresentam problemas nos mecanismos de defesa, o uso de GCSF (Granulokine), associado aos antibiticos, leva a resoluo mais rpida e melhor resultado nas infeces severas (37). 5. Terapia com Oxignio Hiperbrico (TOB) usada em casos mais severos (7, 40, 43). Usada em leses de difcil cicatrizao, com perda substancial de tecido, osteomielite refratria, enxerto de pele ou transposio de msculos, no responsveis s demais terapias. No abordagem de 1 linha e deve-se levar em conta, inclusive, os riscos referentes a questes respiratrias, cardiovasculares e reaes de claustrofobia (37).
9.6 TRATAMENTO E REABILITAO

9.6.1 Modalidades para alvio da presso plantar Com o alvio da carga sobre os pontos de maior presso, a maioria dos pacientes pode deambular sem prejudicar a cicatrizao. Podemos fazer o alvio das reas de maior presso por meio de calados especiais ou por meios mecnicos (37).
Cadeira de rodas Muletas Andador Molde bivalvado Suporte para o tendo patelar
Molde de contato total Suporte para caminhar pr-fabricado Bota com suporte para caminhar Molde de contato total com suporte para caminhar Tala posterior Sapato cirrgico com palmilha
Quadro 7: Modalidades de alvio de carga Fonte: PEDROSA, Hermelinda C., FRYKBERG, Robert; MACEDO, Geisa, 2003 (37)
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9.6.2 Guia para prescrio de calados Deformidade, lcera plantar prvia, calos, alta presso plantar
NVEL DE ATIVIDADE
Baixo
Moderado
Alto
Ausente
Calado esportivo ou com altura profunda, com uma palmilha macia (confeco individualizada, preferencialmente)
Calado esportivo ou com altura profunda com uma palmilha espessa (confeco individualizada, preferencialmente)
Calcado esportivo ou com altura profunda com uma palmilha espessa; considerar o calado com solado em mataborro (rocker botton)
Moderado
Calado esportivo ou com altura profunda, com uma palmilha espessa
Calado esportivo ou com uma altura profunda, com uma palmilha espessa; considerar o solado em mata-borro (rocker botton)
Calado esportivo ou com altura profunda, com uma palmilha espessa; considerar o solado em mata-borro (rocker botton); considerar calados de confeco individualizada (sob medida) com palmilhas mais espessas; considerar a descarga
Grave
Calados de confeco individualizada (sob molde), com palmilhas espessas
Calados de confeco individualizada (sob medida com palmilhas espessas, com descarga, com solado em mata-borro (rocker botton)
Calados de confeco individualizada (sob medida), com palmilhas espessas, com descarga mais complexa, com solado em mata-borro (rocker botton)
Quadro 8: Guia geral para prescrio de calados com base no estado de risco Fonte: ADA. SBD-2010.
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Diferentes tipos de calados para diferentes deformidades
Calado teraputico para leses do antep
Calado para ps-operatrio salientando a depresso na figura A para acomodao da lcera.
Bota de contato total para imobilizar a articulao
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Tnis mais profundo
Calados especiais para diabticos a) Sapatos de couro macio b) Sandlia de couro, com proteo lateral Figura 31: Tipos de calados Fonte: {Diversos}
10- CLASSIFICAO DO RISCO, REFERNCIA E SEGUIMENTO
Risco
Definio
Tratamento Recomendaes Educao, calados apropriados. Calados apropriados Cirurgia profiltica (deformidades que no cabem nos sapatos) Calados especiais Consulta ao Vascular.
Seguimento Anual (generalista ou especialista)
PSP ausente
PSP + DEFORMIDADES
Cada 3-6 meses
PSD + DAP
Cada 2-3 meses (especialista) Cada 1-2 meses (especialista)
Como em 1, lcera, Amputao prvia Combinar seguimento com Vascular.
Quadro 9: Classificao do risco, referncia e seguimento (35) Fonte: ADA Recommendations, 2010. Diretrizes SBD, 2008. ALAD, 2010. Ministrio da Sade, 2010 PSP=Perda de Sensibilidade Protetora. DAP=Doena Arterial Perifrica.
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11. RECOMENDAES PARA PREVENO DAS COMPLICAES CRNICAS

11.1 Quadro se preocupar?
Figura 32: Complicaes crnicas Fonte: Slide Aula Manejo Clnico do P Diabtico Dra Jnia Cordeiro
11.2 rastreamento das complicaes Crnicas
Figura 33: Preveno e rastreamento das complicaes Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
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11.3 encaminhamento imediato para nvel secundrio
Figura 34: Encaminhamento imediato para ambulatrio de p diabtico Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
11.4 algortmo de encaminhamento do p diabtico
Figura 35: Algortmo de encaminhamento do p diabtico Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade, 2010 (35)
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12. Educao do paciente diabtico para preveno de complicaes com os ps

A educao a arma mais poderosa que podemos usar para mudar o mundo.
Nelson Mandela
A educao em diabetes envolve aes pautadas na interdisciplinaridade, sendo uma das ferramentas mais importantes para o sucesso do tratamento. Toda pessoa diabtica deve ter conhecimento do que o diabetes e as implicaes da doena no seu cotidiano de vida para aprender o manejo adequado frente a diferentes situaes. A educao do paciente com diabetes uma das partes mais importantes do tratamento para prevenir as complicaes com os ps (44, 33). Ao longo do texto, discutiu-se persistentemente sobre a configurao do diabetes mellitus como epidemia mundial e a crescente ocorrncia de complicaes crnicas potencialmente incapacitantes, destacando-se o p diabtico. A educao em sade uma das estratgias que auxiliam na diminuio do alto ndice dessas complicaes. Portanto, torna-se imprescindvel a concentrao de aes voltadas preveno dessa complicao, que deve ocorrer em todas as oportunidades, envolvendo diversos profissionais e nveis de ateno sade. Porm, sabe-se que a ateno bsica, ou nvel primrio, possui como uma de suas principais metas a educao em sade voltada para a promoo, bem como para a preveno de agravos. Com relao educao de pacientes diabticos, sabe-se que os conhecimentos cientficos, as propostas de preveno e a divulgao de informaes sobre a doena e seu tratamento no tm sido suficientes para superar as dificuldades no controle da doena. O grande diferencial pode estar relacionado ao esforo de considerar o ambiente sociocultural e focalizar a pessoa e no o profissional de sade ou a tcnica educativa. Nesse contexto, vale ressaltar a importncia do conceito de promoo da sade, que ganhou maior impulso como estratgia inovadora aps a Conferencia Internacional de Ottawa (1986), sendo definido como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e de sade. Um dos enfoques da promoo da sade diz respeito s atividades que se dirigem transformao do comportamento de indivduos e famlias, focando nos seus estilos de vida e culturas, buscando transformar a forma como estes agem, como, por exemplo, a reduo do tabagismo, as dietas e o incentivo realizao de atividade fsica. Alm dessa estratgia, a preveno configura-se tambm como ao importante no mbito do diabetes, pois engloba aes voltadas para prover o individuo ou as populaes de mecanismos para que no desenvolvam a doena e /ou suas complicaes. O Ministrio da Sade prope atividades integrais a serem desenvolvidas junto s pessoas com diabetes, tais como atividades de educao em sade em grupo, individualmente e, ainda, com seus familiares, com nfase no empoderamento e no autocuidado, bem como o estmulo participao dessas pessoas em grupos de ajuda mtua. A promoo da sade para esses indivduos pode significar a manuteno do potencial produtivo e de trabalho, dos papis j estabelecidos no ambiente familiar, das relaes sociais previamente existentes, da convivncia harmnica com as limitaes impostas pela prpria doena e de um viver saudvel.
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A educao em diabetes situa-se no campo da educao em sade e envolve aes pautadas ma interdisciplinaridade, sendo uma das ferramentas mais importantes para o sucesso do tratamento. Toda pessoa diabtica deve ter conhecimento do que o diabetes e as implicaes da doena no seu cotidiano de vida para aprender o manejo adequado frente a diferentes situaes. A modalidade da abordagem educativa por meio de grupos tem sido recomendada pela OMS, IDF e pelo Ministrio da Sade como uma das perspectivas que levam o indivduo a discutir formas de incorporar hbitos saudveis de vida. A IDF (2003) publicou um documento definindo algumas diretrizes para o trabalho de Educao em Diabetes. Recomenda que o trabalho deve estar centrado na aprendizagem de aspectos cognitivos da doena, mudana de comportamento e manejo do autocuidado e deve estar direcionado tanto para a pessoa diabtica como para seus familiares, cuidadores e comunidades (45). A Associao Americana de Diabetes estabelece Padres de Educao para o Automanejo do DM, apresentando cinco princpios (46): 1. Educao em DM efetiva por promover resultados clnicos e qualidade de vida em curto prazo de tempo. 2. A educao para o automanejo tem evoludo de apresentaes didticas para modelos mais tericos baseados no empoderamento. 3. No h melhor programa ou enfoque educativo, entretanto, programas incorporando estratgias comportamentais e psicossociais demonstram resultados mais efetivos. Programas que consideram aspectos culturais e a idade das pessoas tm melhores resultados, assim como aqueles que trabalham com grupos educativos. 4. Suporte contnuo essencial para sustentar os progressos feitos pelos participantes durante programas de educao para o automanejo do diabetes. 5. Estabelecer metas de comportamento uma efetiva estratgia para dar sustentao a comportamentos de automanejo. Em muitas situaes, os diabticos esto mais preocupados em manter as relaes familiares, sociais, de trabalho, ter condies financeiras, do que controlar seus nveis glicmicos. Desta forma, durante o acompanhamento dessas pessoas, aparecem outras dimenses e, para responder ao alcance das metas de tratamento, a equipe de sade necessita estar preparada para realizar a escuta dos sujeitos, buscando tambm a articulao intra e intersetorial. Paulo Freire discute em seus trabalhos o que denomina de educao bancria, em que o educador o foco do processo, e os conhecimentos so depositados, transferidos. Mesmo que no discurso dos profissionais de sade tenha sido superada esta abordagem pedaggica voltada para a submisso, a prtica educativa ainda est centrada nos princpios da educao bancria. A relao assimtrica que se estabelece neste tipo de educao evidente e consiste na principal barreira para um processo educativo efetivo e participativo. Esse modelo tem se mostrado incipiente, pois no consegue modificar a condio das pessoas com DM, apesar dos esforos dos profissionais da sade, no sentido de explicar os riscos e a importncia do tratamento. A busca do cuidado est relacionada ao querer cuidar-se, que ultrapassa o saber cuidar-se (47). Destacam-se nesse mbito os grupos de convivncia, que tm sido muito utilizados pelos profissionais de sade por propiciarem a educao de forma prazerosa, fortalecendo laos de amizade, identidade e apoio para o enfrentamento de situaes difceis, no processo de viver com uma doena crnica. Esses grupos so formados a partir das necessidades comuns de vrias pessoas. Neste sentido, importante que o profissional de sade selecione abordagens pedaggicas e metodolgicas para o desenvolvimento das aes educativas com sua clientela. Uma abordagem simples e prtica pode detectar o risco para desenvolver lceras dos ps de diabticos (48).
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Atuar na preveno essencial para diminuir a incidencia de lceras e amputaes, alm de diminuir a demanda para centros tercirios e descentralizar os servios com eficincia (44, 33, 48). Quais mtodos devem ser usados? A modalidade da abordagem educativa por meio de grupos tem sido recomendada pela OMS, IDF e pelo Ministrio da Sade como uma das perspectivas que levam o indivduo a discutir formas de incorporar hbitos saudveis de vida. Os mtodos dependero das disponibilidades no local. Uma lista de orientaes para os cuidados bsicos com os ps, para o paciente diabtico ou seu cuidador valida. Mtodos envolvendo interao pessoal, palestras, vdeos, cartazes. Mtodos ldicos. Reunies de grupo para discutir vrios aspectos dos cuidados com os ps e como prevenir uma leso. Dependendo da necessidade do paciente, pode-se fazer treinamento individualizado (44). O que deve ser includo nas estratgias de educao para a sensibilizao dos pacientes? 1. Cuidados com os ps 2. A seleo apropriada dos calados (facilitar com entrega de folhetos) 3. Controle metablico 4. Controle pressrico 5. Modificao do estilo de vida: controle de peso reduo do consumo de lcool cessao do tabagismo exerccio fsico apropriado a cada paciente 6. Informaes gerais sobre diabetes e neuropatia: Neuropatia e fatores de risco para progresso da doena Dor neuroptica crnica (Como isso ocorre?) Perda da sensibilidade dos ps. Deve-se tomar conscincia de que a ausncia de sensibilidade leva a aumento do risco de se ferir ou ulcerar os ps (44). 7. importante orientar o paciente a respeito de procurar o seu mdico, ou a ateno bsica em caso de anormalidade no exame dos ps.
PARA REFLEXO
A chave para uma futura reduo na incidncia de ulcerao diabtica dos ps o estabelecimento de uma equipe de atendimento do p, na qual so combinadas as capacidades de enfermeiras, podlogos, tcnicos em orttica, mdicos e cirurgies. Porm, os membros mais importantes da equipe, so os PACIENTES, que tm de ser convencidos de que o cuidado regular do p vai reduzir suas chances de vir a apresentar ulceraes e outras consequncias catastrficas como a amputao. A. J. M. Boulton
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13. APNDICES
APNDICE 1
Preveno primria e secundria para Diabetes Mellitus e Alvos Teraputicos. A preveno primria protege indivduos susceptveis de desenvolver o Diabetes Mellitus. Atualmente, a preveno primria do DM1 no tem uma base racional que possa ser aplicada a toda a populao. Quanto preveno primria do DM2, h necessidade de interveno abrangendo as mltiplas anormalidades metablicas relacionadas de: obesidade e, dislipidemia e hipertenso arterial. Considerando-se que a hiperinsulinemia seria o elo entre estas alteraes, os programas de preveno primria do DM2 tm se baseado em intervenes na dieta saudvel e prtica de atividade fsica, visando combater o excesso de peso, o que alm de prevenir o surgimento do diabetes estaria tambm evitando doenas cardiovasculares e reduzindo a mortalidade. Alm disso, existem evidncias de que o controle metablico estrito tem papel importante no surgimento e/ou progresso das complicaes crnicas tanto no DM1 como DM2. Medidas importantes na preveno secundria: 1. Controle glicmico estrito 2. Tratamento da hipertenso arterial 3. Tratamento da dislipidemia 4. Cuidados especficos com os membros inferiores, para preveno de ulceraes e amputaes 5. Rastreamento para diagnstico e tratamento precoce de retinopatia diabtica 6. Rastreamento da microalbuminria para prevenir ou retardar a progresso da insuficincia renal 7. Medidas para reduzir o consumo de cigarro Glicemia de Jejum (mg/dl)* < 100 >100 a <126 126 Glicemia (mg/dl) 2 horas aps 75 gramas de glicose oral < 140 140 a<200 200 200*** Glicemia causal (mg/dl)**
Categoria Aceitvel Tolerncia glicose diminuda Diabetes Mellitus
Quadro 10: Critrios para o diagnstico de diabetes mellitus * O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas. ** Glicemia plasmtica casual aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo desde a ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda de peso no explicada (41).
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METAS A ALCANAR PARA PREVENO E REDUO DO RISCO DE COMPLICAES MICROVASCULARES
Figura 36: Metas a alcanar para preveno e reduo do risco de complicaes microvasculares Fonte: SBD, 2007.
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APNDICE 2
Orientaes para cuidados com os ps e alimentao saudvel Pode-se fornecer folhetos para os pacientes com orientaes de cuidados com os ps e para uma alimentao saudavel. ORIENTAES PARA CUIDADOS COM OS PS
Cuidar dos ps por alguns minutos, todos os dias, pode evitar uma srie de futuros problemas. O paciente diabtico deve ter muito cuidado com os ps, pois o diabetes pode provocar danos nos nervos destes, levando perda de sensibilidade (ps ficam dormentes). Assim, voc pode no perceber um sapato apertado, um objeto quente ou sentir dor aps se machucar, resultando em problemas srios, como as feridas nos ps. Outro problema a circulao prejudicada, que aumenta o risco de infeces e dificulta a cicatrizao de feridas.
CUIDADOS COM OS PS
- Examine diariamente seus ps, inclusive a rea entre os dedos. Procure por rachaduras, bolhas, inchaos, feridas, cortes, frieiras, unhas encravadas, mudana de cor. Para facilitar, use um espelho, ou pea a ajuda de outra pessoa caso tenha dificuldade em ver todo o p. - Lave os ps todos os dias com gua morna e sabo neutro. Fique atento temperatura da gua, pois a neuropatia diabtica pode afetar sua percepo nos ps para temperaturas muito altas ou muito baixas. - No deixe os ps de molho e evite bolsas de gua quente. - Enxugue bem os ps, principalmente entre os dedos, pois a umidade em excesso favorece o aparecimento de micoses. - Use diariamente, aps higienizar os ps, creme hidratante ou leo no dorso e planta dos ps, para evitar o ressecamento da pele. Nunca use hidratante entre os dedos. - Apare as unhas dos ps de preferncia com uma lixa, com cuidado para no atingir a pele. Se for cortar, sempre em linha reta, no cortar os cantos. - Nunca retire cutculas ou calos. No use agentes qumicos ou pomadas para tratar ou remover calos. - Nunca ande descalo, mesmo em casa. - No use chinelos, principalmente de dedos. - Procure usar sapatos confortveis e macios. Os de algodo ou couro so ideais. - Examine seus sapatos sempre antes de cal-los, para certificar-se de que no h nada que possa pressionar ou machucar seus ps (pedras, pregos, deformidades nas palmilhas etc.). - Compre seus sapatos tarde, quando os ps esto mais inchados. Sapatos novos devem ser usados, no mximo, quatro horas dirias at acostumar.
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- As meias devem ser folgadas e limpas, de algodo ou l, evitando aquelas com costuras. No use sapatos sem meias e troque-as diariamente. - Evite fumar! O cigarro prejudica a circulao. - Evite bebidas alcolicas. Tambm prejudicam a circulao. - Ao fazer exerccios fsicos, use calados apropriados e confortveis. - Em caso de anormalidades procurar o Posto de Sade.
10 passos para uma alimentao saudvel para Diabticos e Hipertensos 1. Estabelea horrios para as refeies distribuindo-as em 5 a 6 refeies/dia 2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas. Use sempre aqueles de colorao intensa como os verdes escuro e amarelo 3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijes), cereais integrais como arroz, po e farinhas (aveia, trigo etc). 4. Evite os alimentos ricos em aucares como doces, refrigerantes, chocolates, balas e outras guloseimas. 5. Consuma pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha e organo), especiarias e limo para tornar as refeies mais saborosas. 6. Diminua o consumo de gordura: Diminua a quantidade de manteiga e margarina que voc consome; Evite frituras e alimentos industrializados que contm gordura vegetal hidrogenada entre seus ingredientes (ler no rtulo). De preferncia para: leite desnatado, queijos brancos, carnes magras e alimentos preparados com pouco leo e gorduras. 7. Evite fumo e as bebidas alcolicas. 8. Beba gua 9. Mantenha um peso saudvel. IMC: Peso/ Altura2 10. Tenha uma alimentao saudvel e uma atividade fsica moderada e regular. Assim voc ter um peso adequado que tambm importante para o controle da Diabetes e Hipertenso.
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APNDICE 3
GUIA DE BOLSO PARA EXAME E TRATAMENTO DO P DIABTICO
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14. REFERNCIAS
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Sites de interesse
- www.sobest.com.br (Sociedade Brasileira de Estomaterapia) - www.diabetes.org.br (Sociedade Brasileira de Diabetes) - www.saude.gov.br/publicacoes (Ministrio da Sade)
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