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SOLICITAO DE

OBJETO

08

Processo n Nmero SD Nmero SIGAM Data de Entrada

Cert.de Mov.de Resd.de Interesse Ambiental-CADRI

FINALIDADE Novo Estabelecimento Novos Equipamentos

INTERVENO Supresso de Vegetao Corte de rvores Isoladas

LOCALIZAO (somente para Regio Metropolitana de So Paulo) Dentro de APM Fora de APM

A REA foi objeto de Auto de Infrao da Polcia Ambiental? Sim No

Ampliao
Edifcio Existente Reforma ou Modificao Transporte de Lodo

Interveno em APP
Plano de Manejo Explorao de Vrzea para fins Agrcolas Movimentao de Terra em APA

IDENTIFICAO DO EMPREENDIMENTO Nome

CNPJ Insc. Estadual Cadastro na CETESB

Logradouro

CEP Municpio

Nmero Complemento

Bairro

Fone

O Empreendimento classificado como Micro Empresa ou Empresa de Pequeno Porte - EPP? Selecione IDENTIFICAO DO RESPONSVEL PELO EMPREENDIMENTO RG Nome

CPF/CNPJ

Endereo para correspondncia

Municpio

Nmero Complemento

Bairro CEP

UF

E-mail

Fone

AUTORIZAO (Funcionrio do Empreendimento ou procurador) Nome

RG

Endereo Nmero

Complemento

Cargo E-mail

Fone

Autorizo a pessoa acima a representar-me perante a CETESB, para fins de obteno do solicitado.

__________________________________
Assinatura do Representante RECEBIMENTO DECLARAO

_______________________________
Assinatura do Responsvel

Declaramos, sob as penas da lei, que todas as informaes aqui contidas e todos os documentos que acompanham a presente solicitao so a expresso da verdade.
CARIMBO DA CETESB

______________________________
Rubrica do Funcionrio

_____/_____/_____

______________________________
Assinatura do Responsvel

Cd.: S500V07

26/03/2010

N de Vias: 02

Distribuio: Processo/Interessado

Pg. 01/02

IDENTIFICAO DA PROPRIEDADE (preencher se houver qualquer tipo de interveno, se a propriedade foi objeto de AIA, se a propriedade for localizada em APM ou se o imvel for rural) Nome do proprietrio do imvel

Denominao da propriedade (conforme matrcula do imvel) Nmero da matrcula do imvel Cartrio de Registro de Imveis

Endereo

Municpio

Nmero Complemento

Bairro CEP


rea da Proprie dade

Imvel(rural ou urbana)

Coordenadas Geogrficas ou UTM Geo Long: Lat.: UTM X: Y:

CPF/CNPJ

IDENTIFICAO DO PROPRIETRIO DO IMVEL OU SEU REPRESENTANTE LEGAL RG Nome

Endereo para correspondncia

Nmero Complemento

Bairro CEP Municpio

UF

E-mail

Fone

VISTORIA DECLARAO

Solicito a realizao a partir de Declaramos, sob as penas da lei, que todas as informaes aqui contidas e ___/___/___, quando o todos os documentos que acompanham a presente solicitao so a empreendimento estar em expresso da verdade. condies de ser vistoriado.
_____/_____/_____ ______________________________
Assinatura do Responsvel

OS CAMPOS ABAIXO SO DE USO DA CETESB


VERIFICAO DA DOCUMENTAO E PRAZO PARA DECISO

Completa Sujeito a Complementao


Deciso at _____/_____/_____ RECEBIMENTO

_________________________________________________________________

No caso da CETESB necessitar de dados complementares, a deciso ocorrer at ___________________________ dias aps o recebimento do solicitado. A no apresentao dos dados no prazo estipulado implicar no arquivamento do processo.
RETIRADA DA DOCUMENTAO (Apresentar 2 via desta Solicitao) Parecer Tcnico N_________________ ___/___/___ Ass. _______________________ Termo de Compromisso N___________ ___/___/___ Ass. ______________________

Plantas ________________ ____/___/___ Ass. _______________________

CARIMBO DA CETESB

Outros (descrever) _________________ ___/___/___ Ass. _______________________

______________________________
Rubrica do Funcionrio

___________ _________________ ___/___/___ Ass. _______________________

A presente solicitao dever ser entregue em 02 (duas) vias, sendo que a 2 via, do interessado, dever ser apresentada na retirada do documento.

Cd.: S500V06

28/10/2009

N de Vias: 02

Distribuio: Processo/Interessado

Pg. 02/02

Cd.: S500V07

26/03/2010

N de Vias: 02

Distribuio: Processo/Interessado

Pg. 01/02

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