HISTORIA CLINICA

1. DATOS GENERALES

NOMBRE: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE RESIDENCIA: RAZA: ESTADO CIVIL: OCUPACION U OFICIO: NOMBRE DEL INFORMANTE: FECHA Y HORA DE ELABORACION: HISTORIADOR(A): 1. 2. 3. MOTIVO DE CONSULTA:

No. EXP. SEXO:

RELIGION: ESCOLARIDAD:

CREDIBILIDAD:

2.

SINTOMA PRINCIPAL

3.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

4.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

PARAMETROS
DEFECACION MIXION SED APETITO SUEO PESO

ANTES

DURANTE

DESPUES

5.

INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1.1. S.N.C.

MAREO CONVULSIONES PARESIA DEPRESION LABILIDAD EMOCIONAL TENSION OTROS

VERTIGO TIC PARALISIS PARESTESIA TEMBLOR ANSIEDAD

1.2. CABEZA

TRAUMA MASAS ECTOPARASITOS

CEFALEA ALOPECIA OTROS

1.3. OJOS

ESCOTOMAS USO DE LENTES LAGRIMEO DIPLOPIA PTERIGION INFECCION

FOSFENOS FOTOFOBIA DOLOR CATARATA GLAUCOMA OTROS

1.4. OIDOS

OTALGIA HIPOACUSIA VERTIGO OTORROGIA VTINITUS

OTORREA ACUFENOS TRAUMA OTITIS OTROS

1.5. NARIZ

RENITIS EPISTAXIS RINORREA CACOSMIA

TRAUMA OBSTRUCCION NASAL ALT. OLFATORIAS OTRAS

1.6. BOCA Y GARGANTA

USO DE PROTESIS FARINGITIS ODINOFAGIA GINGIVITIS LENGUA LLAGADA AMIGDALITIS

GINGINORRAGIA DISFONIA ALITOSIS QUEILITIS QUEILOSIS OTROS

2.1. CUELLO

TUMORACIONES INGURGITACION YUGULAR TORTICULIS FISTULA OTROS

DOLOR ADENOPATIA BOCIO QUISTE

3.

TORAX

3.1. RESPIRATORIO

TOS DISNEA HEMOPTISIS DISFONIA BRONQUITIS NEUMONIA Rx. DE TORAX PLEURESIA

ESPECTORACION DOLOR VOMICA ASMA ENFISEMA TB OTROS

3.2. CARDIOVASCULAR

DISNEA DOLOR PRECORDIAL PALPITACIONES SOPLOS CIANOSIS FIEBRE REUMATICA HTA HIPOTENSION

DISNEA PEROXISTICA NOCTURNA ORTOPNEA EDEMA COLAPSO EKG SINCOPE OTRAS

3.3. MAMAS TRAUMATISMOS DOLOR CANCER GINECOMASTIA SECRECION MASA DEPRESION MASTITIS OTROS

4.

ABDOMEN 4.1. DIGESTIVO

ANOREXIA DISFAGIA ODINOFAGIA DISTENCION ABDOMINAL METEORISMO MELENA DEARREA TENESMO PIROSIS REGURGITACION NAUSEAS HEMATEMAESIS ESTREIMIENTO ASCITIS ICTERICIA HECES CAPRIXAS

INTOLERANCIA ALIMENT. ERUPTOS EXCESIVOS PROLAPSO RECTAL RECTORRAGIA

HEMATOQUEZIA EXPULSION DE PARASITOS OTROS

4.2. GENITOURINARIO
ETS POLAQUIURIA PIURIA NICTURIA ANURIA DOLOR LUMBAR SECRECIONES PRURITO URGENCIAS MASA INGUINAL DISMENORREA ALT. DE LIBIDO POLIURIA DISURIA HEMATURIA OLIGURIA INCONTINENCIA TRAUMA CLCULO PRIAPRISMO AMENORREA METRORRAGIA DISPAREUNIA

OTROS

5.

EXTREMIDADES

5.1. OSTEOMUSCULAR ALTRALGIAS ALTERACION DEL TONO Y FUERZA MUSCULAR CALAMBRES ARTRITIS DEFORMIDAD ARTICUL. OTROS

CAMBIOS INFLAMAT. MIALGIAS FRACTURAS LUMBALGIA DOLOR DE ESPALDA

5.2. HEMATOLOGICO
ANEMIA TRANSFUCIONES HEMATOMAS PETEQUIAS OTROS HEMORRAGIA PALIDEZ FRAGILIDAD CAPILAR CIANOSIS

5.3. LINFATICO
ADENAOPATIAS DOLOR ADENOMEGALIS OTROS

5.4. ENDOCRINO

EXOFTALMOS TEMBLOR INTOLERANCIA AL FRIO

SUDORACION NERVIOSIDAD ACNE

INTOLERANCIA AL CALOR OBESIDAD HIRSUTISMO POLURIA OTROS

CAMBIO DE VOZ TETANIA POLIDIPSIA POLIFAGIA

5.5. PIEL Y FANERAS

ICTERICIA CAMBIO DE PIGMENTACION EQUIMOSIS VALIDEZ ALTERACION EN UAS ULCERAS

PETEQUIAS DERMATOSIS CICATRICES PRURITO ALOPECIA OTROS

NEUROPSIQUIATRICO
AUSENCIA ALTERACIONES DEL SUEO AGRESIVIDAD ANSIEDAD DEPRESION NERVIOSISMO ALUCINACIONES DESORIENTACION DISMINUCION DE LA MEMORIA OTROS

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS

ENFERMADADES DE LA NIEZ (EDAD; TRATAMIENTO)

VARICELA: VIRUELA:

ESCARLATINA: TOSFERINA:

SARAMPION: RUBEOLA: POLIO: HEPATITIS:

DIFTERIA: PAROTIDITIS: OTRAS:

ENFERMADADES DEL ADULTO (EDAD; TRATAMIENTO)

TB: NEUMONIA: AMIGDALITIS: SINUSITIS: OTITIS: FIEBRE REUMATICA: HAPATITIS: PANCREATITIS: HTA: ULCERA PEPTICA: ENFERMEDAD TIROIDEA: ENFERMADAD BILIAR:

HEMORRAGIA DIGESTIVA: EPILEPSIA: ITU: OBESIDAD: CANCER: ANEMIA: PALUDISMO: PARASITISMO: DEABETES:

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

HOSPITALARIOS

DIAGNOSTICO: FECHA: INSTITUCION: TIEMPO HOSPITALIZADO: TRATAMIENTO RECIBIDO: CONDICION ALTA:

TRUMATICOS

DX. TOPOGRAFICO: SUSTITUCION: TX. RECIBIDO:

QUIRURGICOS

DX. PREOPERATORIO: DX. POSTOPERATORIO: FECHA: INSTITUCION: EVOLUCION: CONDICION DE ALTA:

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
INMUNIZACIONES ACTIVAS Y PASIVAS (FECHA): POLIOMIELITIS:

BCG: DPT: SARAMPION: VIRUELA: TETANOS (FECHA DE LTIMA DOSIS): OTRAS:

HIPERSENSIBILIDAD Y ALERGIAS

PENICILINA SALICILATOS CORICOIDES ANTIACIDOS ANTIBIOTICOS LAXANTES FISICOS OTROS:

PSICOESTIMULANTES POLEN LANA PICADURA DE ABEJAS AGENTES BIOLOGICOS QUIMICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

NACIMIENTO ATENDIDO POR:

MEDICO ESPONTANEO CESAREA A TRMINO

PARTERA POSTERMINO PRETERMINO PREMATURO

ENFRMERA FOECEPS OTROS

OTRO

COMPLICACIONES:

DESARROLLO FISICO Y MENTAL

PRSCOLAR ESCOLAR

SECUNDARIA UNIVERSITARIO

AJUSTE TEMPERAMENTAL:

AJUSTE SOCIAL:

AJUSTE SEXUAL:

AJUSTE MARITAL:

AJUSTE LABRAL:

AMBIENTE FISICO
PISO CEMENTO TIERRA MOSAICO

TECHO LAMINA TEJA CARTON

PARED MADERA ADOBE LMINA

LADRILLO

CARTON

OTRO

COCINA LEA ADENTRO DE CASA FUERA DE CASA ELCTRICA GAS

DISPOSICION DE EXCRETAS SANITARIO LETRINA AIRE LIBRE

NMERO DE HABITACIONES:

NMERO DE PERSONAS:

ANIMALES DOMESTICOS:

DISPSICION DE BASURA TREN DE ASEO SE ENTIERRA SE QUEMA OTROS

SUMINISTRO DE AGUA POTABLE NO POTABLE POZO DE RIO COMPRADA

HABITOS TOXICOS Y DIETA

TABAQUISMO

PASADO

ACTUAL

CIGARRILLOS AL DIA: FECHA DE INICIO: FECHA EN QUE SUSPENDIO:

ALCOHOLISMO

PASADO

ACTUAL

TIPO:

DROGAS

PASADO

ACTUAL

CANTIDAD AL DIA: DIAS A LA SEMANA: FECHA EN QUE INICIO: FECHA EN QUE SUSPENDIO:

DIETA (No. DE VECES POR SEMANA)

CARNE: HUEVOS: VERDURAS: FRUTAS: LECHE: CEREALES:

DESAYUNO:

ALMUERZO: CENA:

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

EDAD MENARQUIA: EDAD MENSTRUAL: MAGNITUD DE SANGRADO: FCHA DE LTIMA: a) MENSTRUACION:

b) c) d)

PARTO: MENOPAUSIA: ACTIVIDAD SEXUAL:

METODO ANTICONCEPTIVO USADO

OBSTETRICOS: G:

P:

A:

HV:

HM:

DISTOCIAS:

ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDADES DE TRANSMISION VERTICAL

OBESIDAD DEABETES HIPERTENCION GOTA ENFERMEDAD CARDIACA

ASMA ARTRITIS REUMATOIDE CANCER EPILEPSIA

ENFERMEDADES DE TRANSMISION HORIZONTAL

TB HEPATITIS FIEBRE TIFOIDEA

ETS NEUMONIA PALUDISMO

ENFERMADADES MENTALES
ANOMALIAS CONDUCTA PERSONALIDAD INTENTO DE SUICIDIO

MUERTE EN EL NUCLEO FAMILIAR (MADRE/PADRE/HIJOS)

MADRE CAUSA EDAD PADRE CAUSA EDAD

EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: (SEXO, EDAD, DECADA DE VIDA QUE CURSA, EDAD REAL, Y EDAD APARENTE, ENFERMADA AGUDA O CRONICA, ORIENTACION EN LAS 3 ESFERAS, ESTADO NUTRICIONAL BIOTICO, POSICION, ROPA, HIGIENE, COOPERACION DEL PACIENTE.)

SIGNOS VITALES:
P/A SENTADO: ACOSTADO: PULSO: FC: IMC: FR:

T:

PESO:

Kg.

TALLA:

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE MEDICINA

GRUPO AMISTAD Y SALUD: PRACTICAS MEDICAS EMPRANAS

TEMA: HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD: CARDIOPATIA ISQUEMICA Tipo: ANGINA DE PECHO: INESTABLE

INSTRUCTORES: FERNANDO VASQUEZ JIMMY CRUZ

ALUMNOS(AS): DILIAN SUYAPA RODRIGUEZ IMARY JAKELINE MELGAR ROBERTO DAVID CACERES M.

FECHA DE ENTREGA: 30/04/2011