Valutare La Disgrafia Evolutiva

Dottorato in Neuroscienze Sperimentali e Cliniche [cod.
11070]
Curriculum: Neuroscienze, Riabilitazione Motoria e Scienze del Comportamento anno accademico 2008-2009
Tesi di dottorato
Valutare la Disgrafia Evolutiva:

il profilo neuropsicologico alla base di una cattiva scrittura
Dottorando: Dr. Carlo Di Brina
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative dellEt Evolutiva, Sapienza, Universit di Roma. Via dei Sabelli 108, 00185 Roma
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Questo lavoro vorrebbe fornire una sorta di vademecum, pochi elementi essenziali per orientarsi nel nebuloso mondo del disturbo di scrittura, dove ancora regnano confusioni, non esistono scale standardizzate e validate su campione italiano e spesso si fanno valutazioni con criteri occhiometrici o peggio non si fanno per niente. Ci riproponiamo di fornire agli operatori del settore (medici, neuropsicologi, terapisti ed anche insegnanti) elementi per affrontare linquadramento del bambino che scrive male.
Nota:
Il Gruppo Disgrafia attivo a Roma presso il Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche e Riabilitative, Giovanni Bollea, dellUniversit Sapienza di Roma. Ha curato un protocollo di valutazione per la Disgrafia, si occupa di ricerca nel campo del disturbo di coordinazione motoria e movimento in generale, e sta traducendo dallolandese e validando su campione italiano una delle scale pi usate in letteratura per la valutazione qualitativa della scrittura: la Scala sintetica per valutare la scrittura in et evolutiva (BHK) Coordinatore Dr. Carlo Di Brina, Neuropsichiatra Infantile. Per contattare lautore scrivere allindirizzo
e-mail
carlo.dibrina@uniroma1.it
Sommario
Introduzione
Sviluppo delle competenze grafomotorie Prerequisiti Abilit percettive Linguaggio scritto Le impugnature I compensi Tipi di disgrafia Nosografia Epidemiologia
pag. 4 4 5 5 6 6 7 7 8 9 10 10 11 13 13 14 16 17 18 19 19 20 20 23 25 27 28 30 32
Componenti motorie
Il disturbo evolutivo specifico della funzione motoria (DCD) Esame neurologico
Componenti visuopercettive
Studi mirati
Modelli teorici Metodi di valutazione della scrittura

Il BHK Lanalisi cinematica
Contributo originale: la ricerca

Obiettivi Soggetti Metodi Risultati Discussione e conclusioni Prospettive future
Raccomandazioni cliniche Note per i genitori Bibliografia
Introduzione
La scrittura una forma di espressione codificata attraverso i segni, invenzione umana relativamente recente (civilt mesopotamica 3200 A.C.), e forse oggi gi in procinto di scomparire, allinizio del nuovo millennio. La scrittura alfabetica segna il passo di fronte ad altre forme di codice, come ad esempio quello di tipo alfanumerico o iconografico dei sistemi informatici a diffusione globale. Eppure la scrittura a tuttoggi il mezzo pi immediato e diffuso per archiviare, riportare, appuntare e trasmettere le informazioni. E stata paragonata alla memoria collettiva permanente. Il bambino che scrive male mostra un segno clinico quantificabile e controllabile nel tempo che pu essere un segnalatore di patologia o di disturbi di sviluppo sottostanti o anche semplicemente di una difficolt transitoria legata a fattori educativi o ambientali. A ogni buon conto la disgrafia merita un approfondimento pi puntuale di una semplice descrizione che deve partire dallutilizzo di scale di valutazioni standardizzate. Linquadramento prevede tre aree principali: un disturbo neurologico, un disturbo neuropsicologico specifico o un disturbo transitorio lieve. Procediamo con ordine e in unottica di tipo evolutivo, partendo dallo sviluppo di questa funzione.
Sviluppo delle competenze grafomotorie

Prerequisiti: I prerequisiti al gesto scrittura sono evidenziabili con prove di pregrafismo e attraverso il disegno. Un bambino di 18 mesi in grado di eseguire un tratto verticale, a 24 produce uno scarabocchio circolare, a 30 sa imitare un tratto orizzontale e verticale e copiare un cerchio e dovrebbe poter tenere la matita fra il pollice e le altre dita (prensione a tripode o a quadripode), invece che con presa palmare. Ben diversa , come vedremo, la situazione del campione a sviluppo atipico: in uno studio Australiano emerge che su 20 bambini con Disturbo della Coordinazione Motoria (D.C.D.), dai 4 agli 8 anni, il 29% era mal lateralizzato o mancino e il 31% utilizzava strategie di prensione della penna inusuali o immature (Rodger, 2003).
A 48 mesi generalmente un bambino tiene fermo con una mano il foglio su cui sta scrivendo e a 60 mesi disegna delle semplici case ed in grado di copiare il suo nome. Lo studio dei prescolari attraverso compiti di copia ha evidenziato limportanza delle componenti visuomotorie (Marr et al., 2001). Il processo di copia viene per spesso escluso, poich ritenuto da molti come non facente parte della scrittura, in quanto compito coinvolgente poco le componenti effettrici di recupero delle varianti allografiche (che incontreremo pi avanti, nel capitolo dedicato ai modelli teorici) o la scelta degli standard dimensionali dei caratteri e coinvolgendo in massima parte le prassie costruttive. Abilit percettive: In et prescolare il ricontrollo visivo e la competenza cenestesica, a secondo delle fasi evolutive, agiscono prima in parallelo e poi singolarmente per garantire un buon risultato grafico. A questet il ricontrollo visivo pi attivo rispetto alla sensibilit cenestesica. Prima dei 4 anni le bambine mostrano una padronanza maggiore in compiti che coinvolgono le abilit cenestesiche, rispetto ai maschi di pari et, mentre a 4 anni le prestazioni dei due sessi si equivalgono. Insomma dai 3 ai 5 anni si affina la cenestesi in entrambi i sessi e nei primi anni della scuola elementare quest ultima prende il sopravvento, fino alla maturazione pressocch completa ai 7 anni. Questo permette ai bambini che approcciano la scrittura, di automatizzare il processo e di padroneggiare un tratto pi rapido (Coleman & Piek, 2001). Resta fermo il fatto che padroneggiare un buon ricontrollo visivo fondamentale per un corretto sviluppo motorio, essendo stata trovata evidenza che i problemi di ordine percettivo siano da imputare primariamente alla modalit visiva piuttosto che cenestesica, anche se questa sembra comunque coinvolta (Lord & Hulme, 1987). La acuit nella competenza cenestetica valutata attraverso il Kinestesic Acuity Test (KAT; Livesey D. J., 1995) rappresenta un buon predittore assieme alle prove di Performance alla WIPPSI-R (Wechsler, 1989) di eventuali difficolt psicomotorie e rappresenta un indicatore di rischio per lo sviluppo di DCD. Nellassesment dei bambini con DCD viene spesso usato il Test di Sviluppo dellIntegrazione Visuo Motoria (VMI; Beery & Buktenica, 1997) che per ha mostrato punteggi entro ranges di normalit gi dallet prescolare (Rodger S. et al, 2003). Risultati come questo erano gi stati spiegati da studi precedenti che riscontravano s punteggi entro i limiti, ma con tempi di esecuzione molto pi lunghi rispetto al campione di pari et. Non avendo il suddetto test limiti di tempo, non risultava dunque eseguito male, ma la relazione inversa tra accuratezza e velocit che si riscontra nei bambini con DCD ben documentata.
Linguaggio scritto: Dai 4 ai 7 anni un bambino sviluppa la rete di competenze di metalivello, in ambito percettivo, motorio, linguistico e cognitivo, che costituisce il substrato necessario per lacquisizione della funzione linguaggio scritto. Il linguaggio orale, pienamente sviluppato nelle sue strutture di base, costituisce lo strumento privilegiato con il quale il bambino affronta e sperimenta la nuova acquisizione. Si passa da schemi orali aperti a schemi scritti chiusi, ad alto grado di esplicitazione e non suscettibili di ulteriori modifiche o specificazioni, come avviene invece in un contesto mobile come quello dello scambio linguistico orale. La sperimentazione avverr su schemi linguistici orali chiusi, regolati da meccanismi di pianificazione e di coesione linguistica. Tra la 2 e la 3 elementare si notano le modificazioni pi significative per quanto riguarda la fase di acquisizione e di stabilizzazione del codice scritto. Il processo di automatizzazione della scrittura, invece, molto pi lento, e prosegue fino alla 5 elementare quando il formato del tratto grafico si rimpicciolisce e la traccia acquisisce una struttura abbastanza stabile nel tempo. In adolescenza poi si personalizza lo stile di scrittura, passando dalle forme standard delle lettere a caratteri pi a misura del gusto individuale (Hamstra-Bletz & Blote, 1993; Smits-Engelsman & van Galen., 1997). Le impugnature: Le caratteristiche qualitative risentono inoltre eminentemente del tipo di impugnatura che il bambino adotta. Sono state tipizzate differenti modalit di impugnare la penna, dalla meno funzionale e primitiva con impugnatura palmare, in cui il bambino utilizza 4 o tutte e 5 le dita, alla pi matura, il tripode dinamico, con impugnatura tridigitale, passando per gli stadi intermedi: la quadridigitale e il tripode statico. Il tripode dinamico consente la fissit della penna, lasciando libero polso e falangi di muoversi nei movimenti di flesso estensione che compongono la rotazione appropriata ad ogni singola lettera. Lanulare stabilizza ad altezze diverse limpugnatura e con il mignolo fa scorrere la mano sul foglio. In un gruppo di 320 bambini normali dai 3 ai 6,11 anni, il 48 % dei pi piccoli era gi in grado di utilizzare il tipo di prensione pi maturo. Nel gruppo dei pi grandi la percentuale saliva al 90% (Schneck and Henderson, 1990). Il disturbo di scrittura si manifesta durante i primi anni della scuola elementare, quando il bambino utilizza pi del 40% delle ore scolastiche applicato in compiti grafomotori; intorno alla fine della 2 inizio 3 elementare, lapprendimento del codice scritto pu essere dato per acquisito.
Potremmo dunque individuare percorsi di sviluppo atipici gi dai 7 anni di et con il copiato e molto prima (et prescolare) con semplici test di integrazione visuomotoria che tengano conto dei tempi impiegati. Eppure abbiamo appena visto come le prove di copia vengano poco utilizzate e i risultati al VMI, cos come viene ad oggi somministrato, siano poco indicativi. I compensi: Il cattivo scrittore adotta tutta una serie di strategie di compenso per minimizzare gli elementi che potrebbero disturbare la sua performance. A volte queste strategie sono adattative e permettono di raggiungere una qualit di scrittura discreta e una leggibilit del prodotto sufficiente. Altre volte il prezzo pagato per ridurre la variabilit nei caratteri e il cattivo controllo del tratto tale che pu addirittura peggiorare il rumore neuromotorio di fondo o rendere la prestazione sostenuta nel tempo troppo faticosa. Il bambino allora abbandona o disinveste in questo ambito per la scarsa soddisfazione che ne trae. Questo rumore neuromotorio stato misurato negli scrittori abili e nei cattivi scrittori e quantificato in Herz (5 hz nei primi, 4-7 hz nei secondi) (van Galen et al., 1993). Sistemi di compenso sono: aumento/riduzione della velocit di scrittura, allungamento delle traiettorie usate (lettere pi grandi), aumento della pressione esercitata dalla penna sul foglio attraverso il reclutamento di fibre muscolari meno specializzate, aumento della superficie delle dita a contatto con la penna al fine di meglio distribuire la pressione esercitata, diffusione del tono lungo il braccio attraverso la cocontrazione di agonisti e antagonisti a riduzione dei gradi di libert dei segmenti mobili. Tipi di disgrafia: Le principali classificazioni nosografiche inquadrano la Disgrafia, allinterno dei disturbi evolutivi, con ottiche diverse e a seconda del prevalere di un aspetto sugli altri. Secondo queste classificazioni e lesperienza del nostro gruppo di studio (Gruppo Disgrafia) che si occupa ormai da alcuni anni del disturbo di scrittura, si individuano due tipologie di Disgrafia, che hanno alla base diversi aspetti disfunzionali: un disturbo di area prevalentemente motoria, che origina da un problema esecutivo-prassico e coinvolge componenti effettrici e di recupero allografico (disgrafia severa) e un disturbo del processo di scrittura pi legato a compiti connessi allapprendimento scolastico: segmentazione fonologica, consapevolezza lessicale e sintattica, che ha in forte comorbidit la Disortografia (disgrafia superficiale).
Le due aree possono comunque essere associate, in uno stesso fenotipo clinico ed stato descritto come il processo di codifica del linguaggio scritto e le componenti prettamente grafomotorie si intersechino influenzandosi reciprocamente (Bertelli e Bilancia, 1996).
Nosografia
Sia il DSM IV (APA, 1994) che lICD 10 (WHO, 1992) includono il sintomo disgrafia allinterno del Disturbo di Coordinazione Motoria. Il DSM IV parla espressamente di un problema legato principalmente alla calligrafia e prevede, come criterio di inclusione, che esistano disturbi motori associati al sintomo brutta scrittura che giustifichino performances pi basse in compiti motori di ambito scolastico. In questo caso si parla di Disturbo di Sviluppo della Coordinazione (D.C.D.). Se alla brutta grafia si associano errori di spelling (di compitazione) e di costruzione del testo (morfosintattici) verr invece data diagnosi di Disturbo dellEspressione Scritta. Quest ultimo rientra nei Disturbi dellApprendimento e si trova spesso in comorbidit con Disturbi di Lettura e di Calcolo. LICD 10 tende ad assegnare in presenza del sintomo Disgrafia, diagnosi di Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria (D.E.S.F.M.). Non prevede un disturbo dellespressione scritta a se stante, ma in presenza di altri deficit come quelli di decodifica ortografica, assegna diagnosi di Disturbo della compitazione (D.d.C.) (errori ortografici pi che fonologici). Questo tipo di Disgrafia viene chiamata clinicamente, come gi detto, Disgrafia Superficiale (Temple, 1986). La nosografia europea e quella americana sottolineano dunque la relazione della disgrafia con il disturbo del movimento, quella europea in particolare prevede una distinzione della componenti ortografiche del disturbo di scrittura dalle componenti di spelling e quindi dal coinvolgimento di altri deficit psicolinguistici inquadrabili meglio allinterno dei Disturbi Specifici di Apprendimento (D.S.A.). La letteratura di area europea a riguardo ha in passato confermato la centralit della natura motoria del problema (Ellis, 1982; Hamstra-Bletz & Blote, 1993; Lerner, 1983; Margolin & Wing, 1983; Wann, 1987; Wann & Kardirkammanathan, 1991; van Galen et al. 1993). Il lavoro svolto dalle consensus conferences in tema di disturbi di coordinazione motoria ha affinato poi linquadramento suggerito dai manuali nosografici, con specifiche relative al
profilo di questi bambini. Per il Disturbo di Coordinazione Motoria (DCD) si stabilito (Polatajko, H., 1995; Leeds consensus Statement, 2006) che si possa fare diagnosi solo dopo i 5 anni e che i criteri per la diagnosi fossero cos quantificabili: caduta motoria valutata attraverso un Test standardizzato, ad es. Movement ABC (Henderson & Sugden, 1992) per un punteggio totale uguale o inferiore al 5 percentile. In presenza di una cattiva scrittura si pu invece dare diagnosi di DCD anche con punteggi uguali o al di sotto del 15 percentile. La prestazione al di sotto del 5 percentile in una o pi sottoaree (ad esempio abilit manuale ed equilibrio dinamico) ci indica il profilo di compromissione riscontrabile in quel bambino. Non sempre un disgrafico rientra appieno nella diagnosi di DCD. In uno studio svolto in Olanda stato dimostrato che di 100 bambini afferiti ad una clinica di riabilitazione per problemi di ordine motorio, solo 75 avevano un punteggio ad un test motorio (ABCMovement) inferiore al 15 centile. Il restante 25% aveva problemi specifici come ad esempio una disgrafia, una alterazione del tono o problemi isolati di integrazione sensoriale (Geuze et al., 2001). E stato dimostrato che la correlazione tra problemi diversi di ordine motorio piuttosto bassa (Smits-Engelsman, Enderson & Michels, 1998).
Epidemiologia
Lassai elevato numero di segnalazioni che pervengono ai centri specialistici, durante il primo ciclo elementare per una brutta scrittura rende lesigenza di un preciso inquadramento, pi urgente. Il 30-60% del tempo dedicato allapprendimento in scuola elementare speso in compiti di motricit fine e scrittura, con la scrittura come compito predominante (McHale & Cermak, 1992). Inoltre da uno studio epidemiologico che ha presentato un follow-up di 5 anni, emerge che il 10% degli studenti Olandesi mostra una disgrafia (Hamstra-Bletz et al. 1993). Da questo studio che ha seguito bambini del primo ciclo elementare, emerge come una cattiva qualit della scrittura, anche in assenza di un disturbo dellapprendimento, permane nel tempo per una alta percentuale di casi. E stato stimato che il 5-20% dei bambini in et scolare presenta forme di movimento fine non ottimale, compreso il Disturbo di scrittura (Gubbay, 1975), altri studi indicano un range di prevalenza per i problemi di scrittura che va dal 5 al 25% (Smits-Engelsman, 1995). E dunque evidente che unalta percentuale di bambini presenta il segno disgrafia;una parte di essi sar compresa nei Disturbi dellApprendimento, 4-8% secondo alcuni (Lindgren et al.,
1985), altri nei Disturbi di coordinazione motoria, 6% (APA, 1994). Probabile comunque che il totale non rientri tutto in questi due soli gruppi nosografici.
Componenti motorie
Il Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria (DCD)
La letteratura sullargomento utilizza una pletora di definizioni diverse per definire i bambini con una disfunzione in ambito motorio ed elenca manifestazioni relative a tale disturbo in ogni componente dellatto motorio grossolano o fine. Sono stati definiti: goffi, disprattici, con disfunzioni prattognosiche, con danno neurologico minore, maldestri, instabili nellintegrazione attentivo-motoria. Gli svedesi hanno addirittura previsto una categoria a ponte tra defici attentivo e motorio: Deficit nellAttenzione, nella Modulazione del controllo Motorio e nella Percezione (per D.A.M.P. vedi Landgren, 1996; Kadesjo and Gillberg, 1998). E ancora aperto il dibattito se si tratti di elementi distinti o di una unica diagnosi (Missiua & Polatajko, 1995; Mijahra & Mohebs, 1995). Il DCD si trova spesso in associazione con i disturbi di apprendimento (Lazarus, 1990) e con i disturbi dellattenzione (Kadesjo and Gillberg, 1998). Unico elemento indiscusso in tali definizioni il fatto di essere condizioni al di fuori di un danno o di una patologia neurologica maggiore o disfunzione sensoriale, dunque una disfunzione non imputabile ad altre patologie; un disordine della pianificazione e ed esecuzione di azioni intenzionali. Uno studio interessante quello svolto da Miyahara (1994) che ha distinto i DCD in due sottogruppi: i poco coordinati (equilibrio statico, dinamico e integrazione degli emilati) e quelli con un buon controllo dellequilibrio e della coordinazione ma con deficit nelle altre aree (motricit fine e abilit di integrazione visuomotoria). Questa distinzione risulta la pi accettata e utilizzata anche da altri autori. Il limite di questo studio risiede nella composizione del campione studiato: eterogeneit dei bambini con una comorbidit per i disturbi di apprendimento. Un dato importante, indipendentemente dal sottotipo considerato, che questi bambini presentano tutti un deficit di organizzazione visuospaziale (come vedremo nel capitolo ad essa dedicato) e/o un deficit propriocettivo (Henderson, 1993; Van der Meulen et al., 1991
Il bambino goffo ha inoltre una difficolt specifica nella percezione somatocentrica del proprio movimento. Ha cio difficolt nellutilizzare il proprio corpo come matrice di azioni e spostamenti nello spazio. Queste difficolt, di ordine probabilmente estero-propriocettivo (Frascarelli, 2000) alterano durante il movimento lorganizzazione dei pattern esecutivi, pur finalizzando lazione. Lelemento evidente sul piano clinico la marcata difficolt di modulazione del movimento, nelle variazioni di postura e negli atti esecutivi complessi. Il deficit emergente riguarda dunque la capacit di integrazione visuomotoria, cio la capacit di modificare con ricontrolli a feedback e feed forward lazione da compiere e lazione in atto. Lindividuazione di dette caratteristiche in et precoce pu avere notevole valore predittivo circa la comparsa di Disturbi dellApprendimento in et scolare.
Esame neurologico
Allesame obiettivo e a quello neurologico troveremo quelli che in passato venivano definiti i segni neurologici minori riscontrabili nei bambini con disfunzione neurologica minore (MND). Questo perch la comorbidit tra DCD e MND alta, ma anche perch tra i cattivi scrittori vanno individuati DCD e disattenti, disfunzioni neurologiche soft e disturbi specifici di sviluppo. Di seguito riportiamo le 8 aree (clusters) indicate da Touwen (1979) ed in via di revisione a distanza di 30 anni a cura del gruppo della Prof.ssa Hadders-Algra, neurologa dellUniversit olandese di Groningen (vedi Peters, 2008). Come gi per lesame di Touwen esistono prove et specifiche a cui si aggiungono ora caratteristiche relative ai tempi di esecuzione che abbiamo visto essere di una certa importanza. Lesame neurologico pu individuare forme borderline di paralisi cerebrale infantile in bambini segnati da eventi critici in et prenatale e perinatale che vengono definiti Complex MND (presenza di 3 o pi clusters devianti), distinguibili dai Simple MND (fino a 2 clusters devianti) a sviluppo normale ma non ottimale e nei quali pi che di disfunzione si parla di variabilit interindividuale. In questi ultimi le disfunzioni neurologiche minori sono meno evidenti. Ancora un a volta la quantificazione del sintomo clinico riferito importante per un corretto inquadramento.
Tono e mantenimento della postura: ipotonia di grado lieve-medio, riscontrabile nella curvatura plantare e nella scarsa resistenza alle manovre di mobilizzazione passiva degli arti e di trazione attiva; lassit legamentosa nelle prove di iperestensione del pollice sullavambraccio, segno del collo di cigno nellestensione delle dita, recurvato del gomito a braccia estese; instabilit posturale alla prova di Romberg, con movimenti associati di aggiustamento del tronco. Tendenza del bambino alla iperestensione e al recurvato degli arti in tutte le posture che devono essere mantenute nel tempo al fine di stabilizzare il tronco. Movimenti involontari: movimenti coreo-atetosici delle estremit distali alla prova di Mingazzini sensibilizzata ad occhi chiusi (mov. lenti delle dita e rotazioni del polso) e scosse prossimali dei cingoli scapolare e pelvico. Movimenti coreiformi dei muscoli del viso degli occhi e della lingua.Tremori a riposo. Movimenti associati: adiadococinesia nella prova delle marionette eseguita con entrambe le mani, ipercinesie, sincinesie oro-cheirali (mimiche e digitali) nelle prove di deambulazione sui talloni e sulle punte o durante lesecuzione di prove di motricit fine o di forza. Diffusione del tono lungo il segmento utilizzato e difficolt nella scelta ed utilizzo dei singoli gruppi muscolari. Apertura della bocca coniugata al dilatare le dita. Coordinazione e equilibrio: prova di Romberg positiva, segni di incoordinazione motoria e di estrema variabilit nello schema utilizzato nel calciare, alle prove dello stare su una gamba o dei saltelli e nella corsa. Adiadococinesia. Alla prova indice-naso, in particolare se sensibilizzata ad occhi chiusi si riscontrano dismetrie e aggiustamenti posturali compensatori del capo e delle spalle. Motricit fine: e nella prova del segui un dito possibile riscontrare difficolt a proseguire per un tempo minimo la prova, tremore dazione, incoordinazione occhio-mano e tendenza a utilizzare movimenti ballistici a correzione visiva pi che integrazione propriocettiva e cenestesica. Fallimento del test di opposizione sequenziale delle dita per quanto riguarda la fluidit del movimento e il movimento delle singole dita nella sequenzialit, difficolt nel procedere in avanti e indietro (prova et specifica). Riflessi osteo-tendinei: asimmetria e evocabilit ridotta o alterata. Nervi cranici: ipotono della muscolatura facciale e difficolt in particolare nei movimenti della lingua verso i punti cardinali, oltre a movimenti vermicolari della lingua che possono per far pensare ad un possibile coinvolgimento dei nuclei della base spesso di natura post infettiva o lesionale. Deficit sensoriali: alterazioni del campo visivo, alterazioni cenestesiche, alterazioni della sensibilit propriocettiva.
Componenti visuopercettive
Al fine di produrre un atto motorio o una attivit svolta con abilit sono necessarie informazioni percettive in grado di decodificare e ricostruire tridimensionalmente un campo dazione di sufficiente accuratezza e orientamento. E necessario uno stato di attivazione attentiva, associato a buone capacit visuopercettive e visuospaziali. In particolare il sistema sensoriale associato strettamente al controllo motorio quello visivo (insieme a quello vestibolare e cenestesico). Nei goffi infatti, esistono prove in studi fatti su bambini di 10 anni, di una minore sensibilit visiva sia nella competenza legata allindividuazione delle forme degli oggetti sia in quella relativa allidentificazione del movimento-posizione degli oggetti (putative dorsal and ventral visual stream functions) (Sigmundsson H., Hansen P.C., Talcott J.B., 2003). Questa difficolt potrebbe inficiare le prime fasi di ricontrollo della scrittura, impedendo il passaggio a forme di feed-back e feed-forward pi evolute come il ricontrollo cenestesico. Altri elementi neuropsicologici non direttamente connessi alle abilit motorie possono incidere sulla performance motoria: il deficit di attenzione, nellaccezione di componente evolutiva ancora immatura pi che un disturbo dellattenzione vero e proprio, ma anche componenti emotivo-relazionali possono far apparire un bambino goffo in una azione in cui potrebbe risultare invece abile (Henderson, 2002).
Studi mirati
Non esistono studi specifici dedicati alle componenti visuopercettive dei disgrafici, ci sia perch lattenzione stata rivolta al gruppo di DCD (che non rappresentano la globalit dei disgrafici) sia per la tendenza a studiare questi bambini prevalentemente da un punto di vista motorio. Schoemaker et al. (2001) hanno trovato differenze significative tra bambini DCD e controlli in prove di integrazione visuomotoria, in particolare nei subtests del Developmental Test of Visual Perception (DTVP-2) (Hammill, Pearson, & Voress, 1993) relativi alla velocit visuo-motoria e alla coordinazione occhio-mano. Missiuna and Pollock (1995) descrivono tempi pi lunghi nei DCD rispetto ai compagni di pari et per il completamento del Developmental Test of Visual Motor Integration (VMI;
Beery et al., 2004); nonostante ci le prestazioni rientravano comunque nei ranges di normalit cos come per compiti come tagliare con le forbici e scrivere. Secondo Laszlo & Bairstow (1985), labilit visuopercettiva rappresenta un utile predittore delle future abilit grafomotorie. Labilit di ricontrollo degli errori di traiettoria compiuti durante lo sforzo di scrivere permettono larchiviazione di informazioni che verranno poi riutilizzate nella ripetizione dei quel movimento (Levine, 1987). I bambini definiti goffi mostrano difficolt maggiori rispetto ai controlli senza problemi di coordinazione occhio mano (Sigmundsson et al., 2003) nei compiti di percezione visiva pura (un compito di chiusura di forme) e nel riconoscimento (Amundson, 1996) della costanza della forma (ricognizione di dimensioni e caratteristiche). I bambini goffi sembrano essere carenti nella sensibilit visiva sia per le funzioni di riconoscimento delle forme e caratteristiche degli oggetti (il cosa) che del movimento/localizzazione nello spazio (il dove), oltre ai loro ovvi problemi di controllo motorio (Laszlo & Bairstow, 2004).
Modelli teorici
Secondo il modello dellarchitettura cognitiva, descritto da Tressoldi e Sartori (Sabbadini, 1995) il deficit pu riguardare: il recupero dei pattern grafomotori, attivazione dei movimenti che consentono la rappresentazione delle diverse forme grafemiche attraverso un meccanismo di rievocazione motorio; lefficienza neuromotoria, componente responsabile della velocit di produzione dei grafemi e, insieme allefficienza oculo-motoria, anche delle caratteristiche della calligrafia. Ritroviamo dunque due elementi comuni a qualsiasi atto motorio: il programma e lesecuzione. In ogni attivit che viene appresa e ripetuta nel tempo, esiste il concetto di intenzionalit, la rappresentazione mentale dellattivit, la programmazione degli atti sequenziali indispensabili per realizzarla e la successiva automatizzazione degli stessi. Lazione finalizzata consiste quindi nellassemblaggio di atti elementari, ordinati in serie. Lesecuzione si va modificando gradualmente nel senso di una minore variabilit ed una maggiore economia, per restrizione dei gradi di libert, che significa utilizzazione di quei soli atti elementari adatti allo scopo. Come i movimenti saccadici di sguardo, i movimenti ballistici degli arti sono inizialmente comportamenti istintivi, engrammi ereditati dalla specie.
Lapprendimento iniziale di attivit poi in larga parte costituito da preadattamenti, flessibili, modificabili, ristrutturabili a seguito dellesperienza, di tentativi, di adattamenti e successive correzioni. Tra i modelli attualmente pi accreditati in ambito internazionale vi quello di van Galen (1991) della scuola Olandese della Radboud University di Nijmeghen, che riconosce in una azione complessa un Progetto motorio, un Programma Motorio e una Fase esecutiva. Il primo rappresenta la sequenziazione di atti da compiere per raggiungere un dato scopo, la seconda la parametrizzazione di questi atti nella maniera pi economica e la terza lazione di agonisti e antagonisti nel raggiungere lobiettivo. Questa impostazione supportata dagli studi di due ricercatori americani (Rothi & Heilman, 1997) che hanno proposto un modello similare composto da 2 fasi: la I costituita dai processi centrali (central processes + semant ic activat ion, syntax construction, spelling recovery) e la II legata alla calibratura in uscita degli imput motori (detta Periferal processes) che sono il programma motorio e lesecuzione motoria. Fase I Ideativa in cui viene scelto il grafema da utilizzare per quel determinato fonema e se ne analizza la composizione ortografico-linguistica (grafema composto da 1 lettera o da due; in Italiano la trasparenza della lingua permette di trovare spesso la corrispondenza GrafemaFonema). Durante la fase I questi due moduli (ghestaltico e linguistico) lavorano in parallelo; nel trasformare un suono in forma scritta. Il grafema la rappresentazione visibile del fonema. A questo livello sono attive dunque le componenti cognitive di analisi ortografica e quelle di memoria a lungo termine per evocare il grafema. La fase II si divide invece in 3 momenti (IIA, IIB, IIC): mentre si scrive, sciolti i dubbi relativi allunit fonografica, si seleziona lallografo (IIA: rappresentazione allografica detta Allographic Conversion); in questa fase si sceglie se usare il corsivo, il maiuscolo o minuscolo o lo stampato, cio dalla variet dei segni tipografici si sceglie quello delle lettera che ci interessa. Vi collabora la rappresentazione mentale della forma di quella lettera (visual imagery), p(denotazioni tipografiche).Le sue connotazioni (salienti e distintive: dimensioni grande-piccola, sulla riga o nella riga) trovano nella parametrizzazione le caratteristiche spaziali richieste (IIB programma motorio grafico detto Graphic Motor Program).
La fase di esecuzione muscolare (IIC) lultimo momento in cui si effettua lesecuzione motoria vera e propria: la penna percorre il foglio con pressione, velocit e fluenza necessarie,
a loro volta influenzate dalla fase I ideativa che ricomincia il lavoro dallinizio, per il grafema successivo. In questa fase esecutiva agonisti ed antagonisti collaborano alla modulazione del movimento richiesto e pi o meno automatizzato, atto a produrre la lettera o il gruppo di lettere. Prove sperimentali sono state prodotte a supporto di questo modello (Kandel et al., 2006) attraverso lo studio delle componenti cinematiche della scrittura. Ma quali sono le competenze essenziali al processo di scrittura, quali abilit sono necessarie a questo processo e quali elementi possono disturbarlo? Esiste un profilo tipico del bambino disgrafico? Esistono disgrafie pi gravi di altre?
Metodi di valutazione della scrittura

Il tentativo di definire la qualit della scrittura attraverso una metodologia condivisibile con altri esaminatori, risale ai primi anni del Novecento. La valutazione del materiale manoscritto si fondava sul concetto di leggibilit. Il testo da esaminare veniva paragonato ad esempi di scrittura precedentemente ordinati dal pi leggibile al meno leggibile. Queste prime scale di valutazione qualitativa della scrittura vengono definite scale globali-olistiche (Ayres, 1912; Freeman, 1959). Un approccio pi recente utilizza invece parametri predeterminati e ben definiti, attraverso cui viene analizzato il testo scritto. Questi sono ad esempio la grandezza dei caratteri o la spaziatura tra le lettere. Questultimo approccio caratterizza le scale analitiche, (De Ajuriaguerra et al. 1979; Alston, 1983; Hamstra-Bletz, de Bie & de Binker, 1987; Larsen &
Hammil, 1989; Reisman, 1993; Amundson, 1995). Tra queste il The concise assessment method for children handwriting (BHK; Hamstra-Bletz et al., 1987). Entrambe le metodologie presentano alcune limitazioni: le scale olistiche necessitano di tempi lunghi di valutazione necessari a stabilire il confronto fra testi dallaspetto compatibile. Inoltre le scale ad approccio olistico si prestano poco al confronto tra esaminatori, essendo in discussione unimpressione globale e soggettiva del materiale esaminato. Le scale analitiche seppur meno legate ad un giudizio soggettivo, risultano poco omogenee nellindividuazione delle caratteristiche qualitative della scrittura e metodologicamente molto dissimili tra loro; inoltre non permettono di ritenere una impressione globale del manoscritto. Nessuna scala inoltre permette una analisi in tempo reale del processo di scrittura e tanto meno delle componenti dinamiche ad esso correlate. Nonostante le limitazioni riportate e nonostante lintroduzione di metodi pi sofisticati, precisi ed oggettivi, quali lanalisi cinematica mediata dalle tavolette di scrittura (SmitsEngelsman, Van Galen & Portier, 1994; Smits-Engelsman, 1995; Rosenblum, Parush & Weiss, 2003), le scale di valutazione restano lo strumento pi facilmente accessibile e pratico per definire la qualit di un testo scritto a mano.
Il BHK
A titolo di esempio riportiamo qui alcuni articoli che utilizzano il BHK nella ricerca clinica. Lautrice della scala ha seguito, in uno studio longitudinale (Hamstra-Bletz, L. & Blote, A. W., 1990) 127 bambini della scuola elementare a partire dalla classe 2, per 3, 4 o 5 anni consecutivi. In questo studio sono state analizzate attraverso il BHK, le modificazioni evolutive relative alla qualit della scrittura. Particolare riguardo stato rivolto a: abilit motoria, differenze tra i sessi, deterioramento della qualit dellatto grafico, sviluppo di uno stile personale di scrittura. In questo studio si evidenzia ad esempio, come gli aspetti formali della scrittura peggiorino nel tempo con laumentare della rapidit di scrittura. E universalmente riconosciuto come la scrittura possa rivelare problemi nella motricit fine (Miller et al., 2001; Smits-Enghelsman et al, 2001). Un studio longitudinale stato rivolto a 121 bambini Olandesi (Hamstra-Bletz, L. & Blote, A. W., 1993). Le voci della Scala sono state raccolte in gruppi (clusters). Uno di questi riguardava la motricit fine che si dimostrata strettamente correlata con il punteggio globale
qualitativo. I disgrafici mostravano inoltre, rispetto agli scrittori abili, una scarsa definizione dello stile personale. Una validazione della scala stata condotta inoltre su un campione di 837 bambini francesi in et 6-11 anni (Charles et al., 2003). Il campione proveniva dalla popolazione generale ed era selezionato in base al fatto di non aver ripetuto alcun anno scolastico e allassenza di patologie cognitive rilevanti. Lo studio francese ha confermato il peggioramento (rilevato dallaumento del punteggio assoluto) della prestazione di scrittura, con il crescere dellet scolare. Ci era pi evidente per i maschi rispetto alle femmine. Un altro studio (Schoemaker, A.S. et al., 2003) utilizza la scala allo scopo di monitorare la prestazione di motricit fine di bambini con Disturbo di coordinazione motoria, sottoposti ad un ciclo di riabilitazione psicomotoria: il Neuromotor Task Training (NTT). Diversi studi hanno provato lefficacia terapeutica di metodi incentrati sullabilit visuomotoria e sullesercizio pratico alla scrittura (Woodward, S. & Swinth, Y., 2002), e come queste tecniche migliorino la leggibilit pi che la rapidit esecutiva. Altro articolo contiene due ricerche svolte dalla scuola olandese (Jongmans, M., J., et al. 2003). La prima svolta su popolazione proveniente dalla scuola elementare, la seconda su campione proveniente dalle scuole per leducazione speciale; questo studio mette a confronto bambini trattati e non trattati attraverso particolari metodi riabilitativi. Il BHK ne valuta lefficacia a distanza di tempo.
Lanalisi cinematica
Faremo qui solo un accenno alle metodiche computerizzate di analisi cinematica del movimento. Ormai gi da 15 anni le tavolette grafiche di registrazione della scrittura si sono affermate come strumento affidabile e oggettivo nella diagnostica del disturbo di scrittura, permettendo di costituire dei piccoli laboratori di analisi del movimento. Queste metodiche risentono poco delle differenze interindividuali e dellesperienza di chi le usa. E possibile registrare la scrittura tracciata ad inchiostro e le traiettorie al di sopra del foglio, scomponendole nei suoi elementi cinematici essenziali: picchi di velocit, accelerazione, pressione esercitata sul foglio, tempo di tracciatura, tempi di reazione, tempi necessari alla pianificazione del movimento Queste caratteristiche salienti di ogni scrittore permettono di distinguere uno scrittore abile da un disgrafico come da uno scrittore depresso o impulsivo.
E stato inoltre possibile, misurare il grado di automatizzazione o la facilit nel rievocare una lettera (Kandel et al., 2006) e la coerenza interna di un singolo scrittore, nella ripetizione dello stesso grafoelemento (Di Brina et al., 2008). Le traiettorie caotiche, registrate al di sopra del foglio, che preparano e precedono la scrittura delle lettere un altro indice sensibile di una difficolt dei disgrafici nella programmazione del movimento (Rosenblum, 2006).Questa tecnologia mediata da sofware dedicati e da programmi di analisi dei dati come Mathlab, promettono di essere il futuro nella valutazione neuropsicologica dellatto e del gesto motorio e consentono di raccogliere informazioni non soltanto relative al prodotto finito, ma anche sulle strategie usate per produrlo. Attualmente attiva presso il nostro Dipartimento una postazione per lanalisi computerizzata della scrittura. Per ulteriori notizie contattare lautore e vedere sul sito youtube la presentazione dal titolo Disgrafia e componenti cinematiche.
Contributo originale: la ricerca

Obiettivi
Ci siamo chiesti che cosa accomunasse i bambini che presentano una difficolt di scrittura. Ci proponiamo di verificare il peso di elementi visuopercettivi e motori nelle prestazioni di scrittura, in bambini che possono essere anche dislessici, discalculici o disortografici (DSA). Questo lavoro segue ad un pilota precedentemente compiuto dal Gruppo Disgrafia che aveva aperto la strada allapprofondimento del profilo neuropsicologico dei cattivi scrittori (Di Brina et al., 2007). Ci siamo chiesti quali fossero gli elementi comuni correlabili al sintomo disgrafia, quali fossero i profili clinici a cui imputare una cattiva scrittura. Ci siamo chiesti inoltre a quale patologia, oltre al DCD, sia possibile accomunare la disgrafia e quali siano le basi disfunzionali comuni. Con il nostro contributo, seppure nellesiguit del campione, ci proponiamo di indagare lipotesi che esista una interdipendenza/compresenza di cattiva qualit del tratto, problemi di ordine motorio e visuopercettivo. Il nostro campione include sia bambini con disprassia evolutiva che con goffaggine motoria lieve, con punteggio al di sopra del 15 percentile alle prove di abilit motoria. Si detto come a 7 anni si possa dare per pienamente sviluppato il controllo cenestesico. Abbiamo scelto let tra i 7 e i 10 anni perch tra la II e IV elementare dovremmo trovarci nella fase in cui lapprendimento del codice scritto e le componenti necessarie alla sua automatizzazione dovrebbero essere date per acquisite. A questo scopo abbiamo selezionato
un campione di bambini che, seppure afferiti al nostro servizio per difficolt di diverso tipo in ambito scolastico, presentassero il sintomo disgrafia. La valutazione della scrittura stata fatta secondo la griglia di valutazione morfologica della scrittura proposta da Hamstra-Bletz nel 1987: il BHK. Ci siamo attenuti alla definizione data da questi autori di disgrafia: un disordine del linguaggio scritto che concerne le abilit meccaniche della scrittura e si manifesta in bambini di intelligenza almeno nella media e che non hanno disabilit neurologiche, handicap percettivi o motori. Questo stato lunico criterio di selezione, oltre allet e alla classe frequentata. Le componenti relative alla lettura, ortografia e calcolo, nei bambini con diagnosi di DSA, sono state valutate attraverso la batteria in uso presso il nostro Dipartimento e non verranno qui discusse. Lesame neurologico ha permesso lidentificazione e lesclusione di patologie neurologiche maggiori o segni di lato che potessero influire sulla resa del compito scrittura. Sono stati esclusi ad esempio bambini che presentavano Tic. Il gruppo clinico esaminato risultava inoltre esente da elementi psicopatologici che potessero incidere sul rendimento nelle prove strutturate da noi somministrate.
Soggetti
Il nostro campione composto da un gruppo di 34 bambini di cui 19 DSA cattivi scrittori (punteggio al BHK superiore a 22) e afferiti al Servizio per un problema di scrittura, di lettura o di calcolo, e 15 bambini di un gruppo controllo, campionati con criterio casuale da due scuole elementari romane. I bambini sono omogenei nei due gruppi per et, livello socio economico, sesso e classe frequentata. I cattivi scrittori sono 17 maschi e 2 femmine, di et compresa tra i 7,8 e i 9,9 anni (et media 99 mesi). Il gruppo dei bambini controllo composto da 15 bambini di et compresa tra i 7,8 anni e i 9,2 (et media 8,3 anni). I bambini del campione clinico erano esenti da patologie organiche, deficit sensoriali, cognitivi o neurologici maggiori, o da psicopatologie gravi che incidessero sul funzionamento generale. Il quoziente intellettivo totale medio alla WISC- R dei 19 bambini cattivi scrittori di 105 (Q.I.T. min. 85, Q.I.T. max 126). Il livello socio economico risulta cos distribuito: 3 basso, 12 medio e 4 alto.
Metodi
I bambini sono stati selezionati in base al punteggio al The concise assessment method for children handwriting (BHK; Hamstra-Bletz et al., 1987). Questa griglia di valutazione della qualit della scrittura in corsivo, permette una analisi morfologica del dettato di un testo e una valutazione della rapidit di scrittura. Il punteggio ottenuto dallanalisi condotta attraverso i
13 items, ci permette di inquadrare il prodotto grafico attraverso alcune delle sue caratteristiche qualitative (Fig. 1). Raggruppamenti tra singole voci della scala sono possibili, al fine di identificare le caratteristiche salienti dello scrittore: ad esempio un problema di organizzazione spaziale del testo, cattivo dimensionamento delle lettere, poca fluidit nella traccia. Il tempo a disposizione per eseguire il copiato del testo 5 minuti. Il testo unico per tutte classi di scuola elementare, dalla 2 alla 5, ma presenta una complessit crescente con il susseguirsi delle righe. Questa scala di valutazione qualitativa risente ovviamente di variazioni relative al giudizio soggettivo di ogni singolo valutatore, fornisce per criteri definiti e confrontabili sui quali esprimere il giudizio di qualit. E possibile inoltre marcare con colori differenti le correzioni alle prime 5 righe sulle quali effettuata la gran parte della valutazione e rendere in tal modo condivisibile con un altro valutatore il proprio giudizio. Ogni gruppo di lavoro che adotti la Scala stabilisce criteri millimetrici per ridurre la variabilit suindicata. La scala in via di validazione su campione Italiano a cura del Gruppo Disgrafia di Roma, ma non essendo ancora pronte le fasce di merito rilevate nelle scuole romane, in questo lavoro ci rifaremo ai parametri Olandesi. Il gruppo Olandese stabilisce 3 fasce di merito: punteggio totale fino a 21= scrittore abile, da 22 a 28= cattivo scrittore lieve, oltre 29 punti totali= disgrafico. Ipotizziamo che la prova di copia, copiare un testo prestabilito (chiamato Testo Standard), sia un compito semplice, in quanto i bambini hanno avuto a disposizione un modello in stampatello a cui rifarsi e che questa prova possa considerarsi alleggerita dai processi di decodifica coinvolti in un dettato di parole o di un testo. Per lanalisi dei pattern di percezione visiva stato usato invece il Motor-Free Visual Perception Test (TPV), versione modificata (Colarusso & Hammill, 1972), che ci d indicazioni su numerosi sottodomini come la percezione figura-sfondo o la coordinazione occhio-mano che si raccolgono poi in due domini principali: Percezione visiva a motricit ridotta e Integrazione visuomotoria. Per le competenze motorie abbiamo usato il Test Movement ABC (M-ABC; Henderson & Sugden, 1992) che permette la diagnosi di DCD il cui punteggio percentile generale e si compone di 4 sottodomini: abilit con le mani, abilit con la palla, equilibrio statico e dinamico. La valutazione intellettiva stata effettuata con il Test WISC-R. Per lanalisi statistica si scelto un livello di significativit alpha dello 0,05.
Fig. 1: Le voci della Scala

SCALA SINTETICA PER VALUTARE LA SCRITTURA IN ETA EVOLUTIVA.
Adattamento italiano a cura di Carlo Di Brina e Giovanna Rossini
Nome dellalunno: Scuola: Esaminatore: CARATTERISTICA 1. Grandezza della scrittura __________________________________ 2. Margine sinistro non allineato Classe: 4
Data di nascita: Data della prova:
m/f 1)
m/d 2)
Velocit di scrittura: ___A___________________________Totale _____
_______________________________ _____ valutazione frase per frase ______________________________________________________________________ frase 1 2 3 4 5 Tot _______________________________________________________________________ _____ 3. Andamento altalenante della linea di scrittura _______________________________________________________________________ _____ 4. Spazio insufficiente tra le parole _______________________________________________________________________ _____ 5. Angoli acuti o collegamenti allungati _______________________________________________________________________ _____ 6. Collegamenti interrotti tra lettere _______________________________________________________________________ _____ 7. Collisione tra lettere _______________________________________________________________________ _____ 8. Grandezza irregolare delle lettere _______________________________________________________________________ _____ 9. Misura incoerente tra lettere con e senza estensione _______________________________________________________________________ _____ 10. Lettere distorte _______________________________________________________________________ _____ 11. Forme ambigue delle lettere _______________________________________________________________________ _____ 12. Lettere ritoccate o ricalcate _______________________________________________________________________ _____ 13. Traccia instabile: scrittura incerta o tremolante _____________________________________________________________________________ Annotazioni: 1) maschio o femmina 2) destrimane o mancino 1987 E. Hamstra-Bletz, J. De Bie, B.P.L.M. Den Brinker, Swets en Zeitlinger B.V. Lisse. PUNTEGGIO TOTALE QUALITATIVO _____
Risultati
Lanalisi dei dati a nostra disposizione e il confronto tra il campione dei disgrafici e il gruppo di controllo ci permette alcune affermazioni. Ad una prima analisi qualitativa emerge che, tra i cattivi scrittori, il numero di soggetti maschi supera di gran lunga quello delle bambine (89%); 15 hanno mostrato un lateralit ben definita a destra, 4 mostravano una lateralizzazione crociata, nessuno risultato essere mancino. Nel gruppo di controllo 14 bambini erano ben lateralizzati a destra, uno era invece mancino. Usando lABC Movement come strumento diagnostico abbiamo ottenuto una diagnosi di DCD (punteggio uguale o inferiore al 15 percentile) in 12 bambini del gruppo dei cattivi scrittori. Problemi attentivi sono stati riscontrati in 3 bambini del gruppo dei disgrafici veri e in 3 del gruppo dei cattivi scrittori lievi. Per quanto riguarda il profilo cognitivo alla WISC-R dei bambini con cattiva scrittura, il 63% presenta una configurazione ACID secondo Kaufman (1981), con cadute significative nei subreattivi Aritmetica, Cifrario, Memoria di cifre e Informazioni. 12 (63%) bambini su 19 hanno mostrato un punteggio globale alle prove del TPV uguale o inferiore al 50 percentile per let cronologica; 4 del gruppo di controllo. Esaminando il profilo scolastico, emerge che, dei 19 bambini con cattiva scrittura, 5 erano anche dislessici (26%), 8 erano anche discalculici (42%) e 12 disortografici (63%). Solo 2 disgrafici sono risultati essere puri (7 bambini presentavano comorbidit solo con disortografia, 2 solo con discalculia). Il confronto statistico condotto, per le prove prese in esame tra i due gruppi (cattivi scrittori vs controlli), ha portato i seguenti risultati: 1) M-ABC: lanalisi della varianza a 2 vie (gruppo per prove) ha mostrato una differenza significativa tra i gruppi (Fgr(32)=12,2 (p=0,001)) e tra i punteggi ottenuti alle diverse prove (Fpr(32)=3,7 (p=0,01)), ma linterazione gruppo per prova non appare significativa (Fgr*pr =1,03; n.s.). Il test t di Student, utilizzato come Post Hoc, ha mostrato come le differenze tra i due gruppi appaiono significative per tutte le prove del M-ABC (punteggio percentile globale: t-value = 2,90, p-level=0,007), in particolare alle prove di Equilibrio (Equilibrio Statico: t-value = 2,79, p-level=0,009 e Equilibrio Dinamico: t-value = 2,84, p-level =0,008). La prova che differenzia di meno i due gruppi lAbilit Manuale (t-value = 2,13, p=0,041), che risulta significativa, anche se in misura minore.
2) TPV test: l analisi della varianza a 2 vie ha mostrato una differenza significativa tra i due gruppi (Fgr (32) = 9,82 (p= 0,004)) e tra gli 8 subtest (Fpr (32) = 19,4 (p< 0,001)) ma unassenza di interazione gruppo per prova (Fgr*pr = 2,02, n.s.). Il test t di Student ha evidenziato che la differenza significativa tra i 2 gruppi presente per il punteggio percentile riguardante la Percezione visiva generale (t-value = -2,81, p=0,009) e per il percentile riguardante la Percezione visiva a motricit ridotta (t-value = -3,17, p=0,004), ma non per la scala Integrazione visuomotoria (t-value = -2,03, p=0,052). Il confronto tra i punteggi ottenuti alle singole prove conferma una prestazione significativamente inferiore nei cattivi scrittori per 3 prove su 4 che indagano le competenze percettive a motricit ridotta e solo per una delle prove del raggruppamento che comporta una integrazione visuo-motoria (vedi tabella 1).
Coordinazione occhio-mano
t-value = -2,75 p=0,01
Figura-sfondo
t-value = -3,18 p=0,003
Completamento di figura
t-value =-2,27 p=0,03
Costanza della forma
t-value = -2,77 p=0,009
3) BHK: Abbiamo inoltre analizzato landamento dei punteggi assoluti al BHK, per vedere le differenze nellandamento alle singole voci. I punteggi, seppure ovviamente pi bassi nei controlli, mostrano un andamento simile, per distanziarsi invece nelle voci lettere distorte e forme ambigue delle lettere (vedi Fig. 2) , che raccolgono pochissimi punti nei controlli e sono invece particolarmente presenti nei cattivi scrittori.. Questi due items infatti sono considerati indicatori della capacit del bambino di eseguire correttamente le forme e rappresentare le lettere in maniera riconoscibile e univoca.
E stata infine effettuata unanalisi statistica pi dettagliata allinterno del solo gruppo clinico per evidenziarne il profilo allinterno di ciascuna prova. Unanalisi della varianza a misure ripetute condotta sul test M-ABC (F = 1,78, p= n.s.) non ha evidenziato particolari cadute nei singoli items che compongono la prova.
Fig. 2 (andamento dei punteggi alla prova di copia)
1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
Discussione e Conclusioni
Lanalisi dei dati a nostra disposizione permette alcune riflessioni. Unalta percentuale di cattivi scrittori in comorbidit con la disortografia (63%). Un alta percentuale di cattivi scrittori ha una configurazione cognitiva di tipo ACID (63%) spiegabile con la loro appartenenza al gruppo dei DSA. I cattivi scrittori mostrano un andamento peggiore alle prove di motricit grossolana e fine al M-ABC, rispetto ai controlli e prestazioni pi basse al TPV. Nonostante questo andamento non tutti i bambini del campione clinico da noi esaminati aderiscono ad una diagnosi di DCD: il 37% ha punteggi percentili superiori al cut-off considerato per la diagnosi clinica (15 centile). Le differenze maggiori riscontrate rispetto al gruppo di controllo riguardano equilibrio statico e dinamico, cosa che ci conferma limpressione che questi bambini abbiano difficolt in compiti che interessano lassetto posturale e la capacit di modificare questultimo in risposta ad un compito dinamico prefissato. Si pu quindi ipotizzare per questi bambini una difficolt
DA LL INE DS PA DC ZI UR VE A DIN TE DC RR OL LE G DC O LL DA IS LT EZ DA Z LT _R DD E EF OR DF M OR M DC E OR R DT E RA CC I
normali disgr
in compiti di tipo posturocinetico cos come in compiti che necessitano di una integrazione sensoriale che permetta variazioni dellassetto posturale. La caduta allABC globale e non riguarda un item in particolare. La caduta al TPV riguarda in particolare il raggruppamento della percezione visiva a motricit ridotta che lindicatore pi puro di un problema nellambito della percezione visiva. Non risente infatti delle componenti esecutivo-motorie e ci da indicazione chiara di una difficolt specifica dei cattivi scrittori nella percezione e nel riconoscimento di forme. Nella stessa direzione sembrano andare i risultati ottenuti attraverso la griglia di valutazione qualitativa della scrittura (BHK). Gli unici due items nei quali i cattivi scrittori sembrano realmente differenziarsi dal campione di controllo sono quelli che riguardano lalterazione dei grafemi. Nella rievocazione degli allografi necessari ad una data parola i clinici utilizzano grafemi ambigui e deformati; inoltre, si discostano nella loro produzione sia dalle forme canoniche che vengono insegnate come le pi economiche, sia dal rispettare una coerenza grafica interna ad uno stesso compito di scrittura. Sembra dunque che i bambini con difficolt di scrittura abbiano una difficolt specifica nella caratterizzazione delle lettere che usano e nella riproducibilit delle stesse: gli allografi sono meno caratterizzati e variano di forma nello svilupparsi della traccia. Ci fa pensare ad una difficolt nella costanza delle rappresentazioni interne delle forme, in particolare delle lettere da utilizzare; come se la configurazione ghestaltica non si fosse consolidata e restasse fluttuante. Ci non permette al bambino di attingere ad una immagine chiara e unica per ogni grafema. In questo modo il cattivo scrittore e il disgrafico non solo non utilizzer la strategia pi economica e fluida per eseguire una lettera, ma impiegher pi tempo, i risultati saranno assai variabili di volta in volta, la rilettura del testo sar difficile e dunque anche il ricontrollo degli errori ortografici meno efficace. Levidente significativit nelle prove che riguardano le componenti visuopercettive ed in particolare in quelle prove del TPV nelle quali richiesta soltanto una minima componente motoria (a motricit ridotta), ci fa pensare che il problema riguardi prevalentemente la fase di discriminazione e categorizzazione visiva, piuttosto che le componenti esecutive comunque deficitarie. Oppure che il deficit percettivo determini scarse prestazioni motorie che rendono difficile il realizzarsi di quella sperimentazione/automatizzazione degli schemi necessari ad interiorizzare una determinata forma grafemica per un determinato fonema.
Questa difficolt nellanalisi visiva delle informazioni sembra legato ad una scarsa abilit in compiti di elaborazione visuospaziale, pi che di tipo visuoconcettuale. Si visto che i bambini con disgrafia cadono in quei compiti che richiedono unanalisi e unelaborazione visuospaziale, come il test di Benton di orientamento di linee, compito slegato dagli aspetti concettuali (Sechi & Rossi, 1999). Un andamento analogo stato dimostrato in compiti di rotazione mentale, compiti nei quali necessario rappresentarsi e modificare unimmagine mentale per farle compiere un movimento. E possibile rintracciare questi deficit di analisi visiva nei bambini con goffaggine motoria descritti in letteratura (Sigmundsson H., 2003) e che hanno avuto diagnosi di goffaggine sulla base di cadute globali allM-ABC (al di sotto del 15 percentile). Altri studi in letteratura italiana, hanno messo in evidenza come deficit visuospaziali possano essere associati, in et evolutiva, a difficolt prassiche (ed es. disprassia oculare). Per i bambini con disprassia descritta una caduta specifica di tipo visuospaziale e visuocostruttiva a cui sono associati decalages neuropsicologici diffusi e compromissioni nella formazione del pensiero logico (Sechi et al., 1994). E possibile dunque affermare che i bambini con cattiva qualit di scrittura sono un gruppo clinico eterogeneo, con cadute a livello motorio pi o meno diffuse e caratteristiche neuropsicologiche diverse. Sono necessari ulteriori studi per valutare il rapporto esistente tra disprassia, disturbo di apprendimento non verbale, sindromi di sviluppo dellemisfero destro, goffaggine motoria, disgrafia e basi disfunzionali ad essi associati. Sembra comunque chiara limportanza della componente visuospaziale allinterno di questo raggruppamento clinico e la tendenza ad una maggior fluttuazione nellutilizzo delle forme per i grafemi richiesti, che quindi risultano maggiormente variabili rispetto agli scrittori abili.
Prospettive future
Resta da tipizzare e quantificare la rilevanza della componente visuospaziale in termini di ricadute sui parametri neuropsicologici per sottogruppi di cattivi scrittori: a compromissione lieve e con disgrafia vera. In particolare ci sembrano interessanti i rapporti che si stabiliscono tra analisi visuospaziale e rappresentazione-padronanza di segni grafici stabili e coerenti e ci riproponiamo di studiare le differenze riscontrabili tra cattivi scrittori veri e cattivi scrittori lievi, che questa scala vede e differenzia. A parit di diagnosi di DSA vedremo quanto influisce lessere un cattivo scrittore lieve o severo.
In secondo luogo dovr essere indagata la ricaduta nella formazione/utilizzo delle strutture cognitive, nella costruzione delle immagini mentali, nella funzione logica e, pi in generale, nella costruzione del pensiero simbolico/rappresentativo, nellottica che la scrittura un vero e proprio disturbo del gesto pi che un disturbo dellatto motorio. Lindividuazione precoce delle difficolt di scrittura e delle atipie nel gesto grafico potrebbe darci indicazioni importanti in merito alle abilit percettivo-rappresentative. La scrittura pu rappresentare un segnalatore importante per difficolt pi generali anche di ordine prassico, la cui individuazione permetterebbe di ricavare una serie di utili informazioni, utilizzabili in ambito scolastico e riabilitativo. Lintervento riabilitativo potr cos essere mirato non solo al gesto grafico (migliorare la grafia e automatizzarla), ma alle componenti motorie cognitive coinvolte e spesso deficitarie. Migliorare la padronanza di questi bambini nel gestire le forme delle lettere permetter inoltre di liberare risorse da dedicare allortografia, alla consapevolezza metafonologica e morfosintattica per arrivare ad un testo finale pi corretto e articolato, oltre che farli sentire un poco meno inadeguati rispetto ai pari et.
Raccomandazioni cliniche
Si raccomanda lutilizzo del seguente schema ragionato per un corretto inquadramento del segno clinico disgrafia: 1) esame neurologico e valutazione cognitiva bilanciati per let cronologica, al fine di escludere patologie grossolane sottostanti o disfunzioni cognitive nelle quali la cattiva scrittura solo un segno secondario. 2) valutazione del livello di integrazione dei distretti e delle varie funzioni (visiva, motricit fine e iniziativa motoria) attraverso le prove di lateralit. Questo in considerazione del fatto che una maldestrezza, una non definita lateralizzazione, una lateralit crociata o la lateralizzazione di compenso ad un deficit motorio o visivo (ad es. dell occhio a maggior acuit visiva) pu determinare una cattiva postura predisponente per una cattiva scrittura. Si tenga presente che il vortice e lorganizzazione del capelli sul cranio ci da una indicazione di massima della lateralit naturale del bambino. Le prove del cannocchiale e del buco della serratura ci informano sulla lateralit di occhio; le prove di pointing, di sovrapposizione dei
polsi e di afferramento del polso ci informano della dominanza di mano. Per larto inferiore le prove sono: calcio della palla, primo piede a salire una scala, primo passo da posizione ferma. Queste prove possono essere sensibilizzate e variate a piacere, ma una mappa delle lateralit dice molto delle caratteristiche motorie del bambino in esame. 3) esame neurologico per la ricerca della Disfunzione Neurologica Minore Soft o Complex (numero di segni in compresenza tra: adiadococinesia, movimenti coreoatetosici, diffusione del tono, ipotono, lassit legamentosa, sincinesie orocheirali, asincronie e difficolt di coordinazione motoria fine, tremori, movimenti involontari della lingua, disprassie e dismetrie orali e di sguardo), tenendo a mente la variabilit dei disturbi di sviluppo in relazione a segni neurologici minori associati o franchi. 4) Utilizzo di strumenti standardizzati di valutazione del movimento grossolano e fine cos come della percezione visiva e di scale per la valutazione qualitativa della scrittura possibilmente tarate su campione italiano, al fine di quantificare in maniera precisa lentit del disturbo e per poterlo ricontrollare in seguito (ad es. dopo un ciclo riabilitativo mirato). 5) valutazione di altre funzioni neuropsicologiche altamente correlate con la disgrafia, quali attenzione, calcolo e abilit prattognosiche (disprassia), oltre ovviamente alle componenti culturali (deprivazione ambientale, etnia di provenienza) e psicopatologiche che spesso vi si associano (Disturbo ossessivo compulsivo, depressione, impulsivit o disturbo da tic). 6) ultima raccomandazione che facciamo di far seguire una osservazione di follow-up alla diagnosi clinica di un Disturbo di area Non Verbale. Infatti abbiamo notato, nei controlli di follow-up di questi bambini, la tendenza nei casi gravi di goffaggine e disprassia, in et successive, allevolvere verso un disturbo di tipo psicopatologico franco. Spesso lo sviluppo di tratti di tipo ossessivo compulsivo. Ci siamo chiesti se questo non sia da attribuire alla cattiva conoscenza/controllo di questi bambini degli oggetti e della realt concreta. Ci stiamo chiedendo se ci possa comportare forme di compenso attraverso lutilizzo del pensiero reiterativo a scopo di riduzione dellansia e a stabilire un rapporto quasi magico/fantastico e certamente adeterministico, con il mondo degli oggetti reali.Una tendenza alliperverbalismo e ad utilizzare le competenze cognitive pi funzionanti di carattere verbale (a prevalenza dichiarative), a scapito o in sostituzione delle competenze deficitarie pi legate a domini non verbali/di performances. Ci richieder comunque ulteriori approfondimenti.
Note per i genitori

La riabilitazione del Disturbo di coordinazione motoria e della disgrafia va iniziata il pi presto possibile, come in tutti gli altri Disturbi di Sviluppo. In genere si considera che let migliore per iniziare un trattamento siano i 5 anni. La disgrafia a questa et non sar ancora comparsa e dovremo individuare il disturbo da altri indicatori clinici come il disegno e la difficolt nellorganizzazione motoria fine. Se vostro figlio goffo, lavora poco con le mani o non ama i lavoretti di precisione, un cattivo ambidestro, si posiziona male sul foglio e/o guarda con un solo occhio e da vicino quello che produce, non ama il disegno, non sa fare un nodo alle scarpe a 5 anni e il fiocco a 6 e magari chiacchiera molto ma fa poco di concreto, e se tutte queste impressioni sono presenti insieme o in gran parte sono vere, utile rivolgesi a uno specialista per una visita di controllo. Ci preverr una cattiva scrittura o la migliorer prima che questa diventi un problema, e tanti dubbi o sensazioni di bassa autostima nel confronto con i pari potranno essere evitati. Le linee guida regionali per il Lazio indicano che una riabilitazione motoria appropriata (e convenzionabile per i DCD) fino allet di 8 anni. Oltre questa et la terapia neuropsicomotoria pura e quindi solo mirata al movimento va sostituita o integrata con lintervento logopedico a sostegno di funzioni pi legate allapprendimento quali la costruzione di un testo, lincolonnamento corretto dei numeri in matematica, lesercizio alle regole ortografiche attraverso il ricontrollo di quanto scritto. Viceversa la neuropsicomotricista pu perfezionare il proprio lavoro inserendo nel progetto riabilitativo una parte di esercizi con alla base lapprendimento esplicito (e non pi solo lallenamento per esercizio diretto). Si pu unire allesercizio motorio della scrittura, la spiegazione di strategie relative a come un testo pu essere organizzato meglio sotto un profilo spaziale e sostenere la consapevolezza riguardo le difficolt scolastiche principali del bambino. Ci permetter di ridimensionare la sensazione continua di fallimento e circoscrivere le difficolt al reale deficit, per poi favorire il compenso individuale, le strategie adattative e lutilizzo dei metodi dispensativi e compensativi a scuola. Lutilizzo di penne con impugnatura ergonomica o con ampie scanalature sulla superficie, dove possibile inserire le dita, potrebbe essere di per se un buon inizio per favorire i compensi e definire lambito del problema. Consigliamo comunque a tutti i genitori che debbano intraprendere con i loro figli un percorso riabilitativo, di chiedere sempre una quantificazione accurata di questo segno ( una disgrafia vera o un segno transitorio?) e controlli periodici del livello qualitativo
raggiunto. Poter ricontrollare il punteggio a distanza di 6 mesi dallinizio del trattamento, con una scala di valutazione qualitativa vi consentir di quantificare il disturbo, valutarne landamento nel tempo e eventualmente di sospendere terapie riabilitative poco efficaci.
FINE
Ringraziamenti:
Ringrazio i membri del gruppo Disgrafia (Mercedes Becciu, Flavia Capozzi, Roberta Penge, Serena Facecchia e Giovanna Rossini) che hanno collaborato a dare una forma alle idee contenute in questa tesi e continuano a lavorare spalla a spalla per una ricerca basata un poco pi sulla metodologia scientifica e un poco meno sul linguaggio o sul sillogismo ipotetico.
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Dottorato in Neuroscienze Sperimentali e Cliniche [cod.

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Dottorando: Dr. Carlo Di Brina

Modelli teorici Metodi di valutazione della scrittura

Contributo originale: la ricerca

Raccomandazioni cliniche Note per i genitori Bibliografia

Sviluppo delle competenze grafomotorie

Metodi di valutazione della scrittura

Contributo originale: la ricerca

Fig. 1: Le voci della Scala

Adattamento italiano a cura di Carlo Di Brina e Giovanna Rossini

Data di nascita: Data della prova:

Velocit di scrittura: _A_____________________Totale _

t-value = -2,75 p=0,01

t-value = -3,18 p=0,003

t-value =-2,27 p=0,03

Costanza della forma

t-value = -2,77 p=0,009

Fig. 2 (andamento dei punteggi alla prova di copia)

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00

Note per i genitori

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