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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Endometriose

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Endometriose

Manual de Orientao

Endometriose

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Endometriose

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Endometriose

Manual de Orientao

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DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Presidente: Ivete de vila (MG) Vice-Presidente: Maurcio Simes Abro (SP) Secretria: Mrcia Mendona Carneiro (MG) MEMBROS Francisco das Chagas Medeiros (CE) Ione Maria Soares Lopes (PI) Celso Fonseca (SE) Frederico Jos Silva Correia (DF) Rui Gilberto Ferreira (GO) Eduardo Schor (SP) Carlos Alberto Petta (SP) Nicolau DAmico Filho (SP) Plinio Tostes Berardo C da Cunha (RJ) Eduardo Pandolfi Passos (RS) Vivian Ferreira do Amaral (PR) Joo Sabino L. da Cunha Filho (RS)

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COLABORADORES Alexander Kopelman Ana Luiza Lunardi Rocha Baroni Carlos Alberto Petta Carlos Augusto Bastos de Souza Eduardo Schor Fernando Marcos dos Reis Francisco das Chagas Medeiros Frederico Jos Silva Correia Hlio Sato Ione Maria Ribeiro Soares Lopes Ivete de vila Ivone Dirk de Sousa Filogonio Joo A Dias Jr Joo Sabino L. Cunha Filho Leandro Accardo de Mattos Luciana Maria Pyramo Costa Manoel Orlando da Costa Gonalves Mrcia Mendona Carneiro Mario Soto Jnior Mauricio Simes Abro Patrick Bellelis Plnio Tostes Berardo Srgio Podgaec Vivian Ferreira do Amaral

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FEBRASGO Presidncia

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Manual de Orientao

Endometriose
NDICE
1 - Apresentao ........................................................................................................................................... 7 2 - Introduo ............................................................................................................................................... 9 3 - Aspectos Epidemiolgicos .................................................................................................................... 11 4 - Diagnstico Clnico da Endometriose ................................................................................................... 15 5 - Diagnstico Cirrgico da Endometriose ............................................................................................... 23 6 - Diagnstico por Imagem da Endometriose ........................................................................................... 35 7 - Diagnstico Laboratorial da Endometriose ........................................................................................... 43 8 - Roteiro Diagnstico da Endometriose .................................................................................................. 47 9 - Classificao da Endometriose .............................................................................................................. 49 10 - Abordagem Clnica da Mulher Infrtil com Endometriose ................................................................... 57 11 - Abordagem Cirrgica da Mulher Infrtil com Endometriose ............................................................... 65 12 - Tratamento Clnico da Dor Plvica em Mulheres com Endometriose .................................................. 75 13 - Abordagem Cirrgica da Dor na Endometriose .................................................................................... 83 14 - Endometriose Plvica em Adolescentes ................................................................................................ 99 15 - Endometriose em Situaes Especiais ................................................................................................ 115 16 - Endometriose Intestinal ....................................................................................................................... 119 17 - Endometriose do Trato Urinrio ......................................................................................................... 133 18 - Endometriose Extraplvica ................................................................................................................. 137

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APRESENTAO
A proposta deste manual de endometriose apresentar aspectos prticos de aplicao clnica para o cotidiano do ginecologista, assim privilegiamos os temas de diagnstico e tratamento sem aprofundar em cincias bsicas, questes experimentais ou debates cientficos. Nos captulos iniciais consideramos a epidemiologia, o diagnstico clnico, cirrgico e complementar da doena. A seguir apresentamos a abordagem das pacientes com infertilidade e dor plvica associadas endometriose, contemplando os tratamentos clnicos e cirrgicos. Destacamos algumas situaes especiais de ocorrncia da endometriose e, finalmente comentamos as condies da doena no ginecolgica, em destaque para a endometriose intestinal e das vias urinrias. Nos temas cabveis so apresentados o grau de recomendao e a fora de evidncia conforme projeto diretrizes da Associao Mdica Brasileira: A) Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises ou estudos clnicos randomizados). B) Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia (outros ensaios clnicos no randomizados, estudos observacionais ou estudos casocontrole). C) Relatos ou srie de casos (estudos no controlados). D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. Gostaramos de registrar que a realizao deste projeto s foi possvel graas colaborao valiosa de todos os participantes deste manual a quem desejamos externar nossos sinceros agradecimentos.

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INTRODUO
A endometriose a presena de tecido semelhante ao endomtrio, com glndulas e estroma, fora da cavidade do tero1, 2, 3. uma causa importante de dor plvica e infertilidade feminina podendo comprometer a qualidade de vida e levar ao desgaste fsico e mental das pacientes acometidas, especialmente porque so frequentes as falhas e atrasos do diagnstico, assim como as recidivas sintomticas4. encontrada em mulheres de todos os grupos tnicos e sociais. Ocorre na fase reprodutora e na ps-menopausa imediata, o que apoia a idia da sua dependncia estrognica5, 6. Sua prevalncia varia conforme a indicao cirrgica. Foi encontrada em 25% das pacientes submetidas laparoscopia por dor plvica e 20% das mulheres com infertilidade comparada a 4% entre 10.000 mulheres assintomticas submetidas ligadura tubria7. A etiologia da endometriose incerta. As teorias que buscam explicar sua patogenia podem ser organizadas em trs grandes grupos: (1) o primeiro inclui a teoria do transplante do endomtrio, engloba as teorias da menstruao retrgrada (proposta por Sampson em 1927), da disseminao do endomtrio por transplante mecnico iatrognico e disseminao hemtica e linftica; (2) o segundo grupo refere ao desenvolvimento in situ, inclui a extenso direta atravs do miomtrio e a metaplasia celmica, considera que resqucios celulares embrionrios sob induo hormonal ou traumtica sofreriam modificaes estruturais, funcionais e proliferariam sob o peritnio com um aspecto endometriide; e, (3) o terceiro grupo seria a combinao do transporte e do desenvolvimento in situ, levando a reproduo do endomtrio em locais anmalos8, 9.

Referncias Bibliogrficas
1 - Jansen RPS & Russel P. Nonpingmented endometriosis: clinical, laparoscopic, and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol. 1986;155:1154-9. 2 - Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis.Human Reproduction. 2005;20(10):2698-2704. 3 - JacobsonTZ, BarlowDH, GarryR, KoninckxP. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. 2007.

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4 - Ballard KD, Lowton K, Wright JT. Whats the delay? A qualitative study of womens experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006;86:1296-301. 5 - Missmer SA, Cramer DW. 2003. 6 - DHooghe TM, Hill JA. 2005. 7 - Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and Gynecolgoy Clinics of North America. 1978;24(2):235-258. 8 - Seli E, Berkkanoglu M, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2003;30:41-61. 9 - Santos Junior JL, Carneiro MM. Endometriose. In: CAMARGOS, AF, MELO VH, CARNEIRO, MM, REIS, FM. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidncias Cientficas. 2 ed. Coopmed. Belo Horizonte. 2008. cap 47, p 667-676.

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Assim como outros tpicos relativos endometriose, como etiologia, tratamento e ndices de recorrncia, a epidemiologia desta doena apresenta dados cientficos conflitantes e inconclusivos. Sua incidncia depende do grupo de pacientes avaliado, variando com idade, indicao do procedimento invasivo, interesse pessoal do cirurgio pela patologia, tipo de hospital em que est se realizando o estudo e queixas das pacientes estudadas. A tentativa de identificao de fatores de risco, relao com informaes da vida reprodutiva feminina, fatores genticos e ambientais em nenhum estudo se mostrou definitiva. O real perfil da paciente portadora de endometriose impreciso, embora exista consenso que a endometriose est presente em pelo menos 10% da populao geral (Eskenazi & Warner, 1997; Barbieri, 1990; West, 1990), podendo alcanar 50% dos casos em determinados estudos relativos a pacientes infrteis ou com dor plvica crnica (Balasch et al, 1996, Damario & Rock, 1995, Matorras et al, 1995, Houston et al, 1988). Candiani et al.em 1991 analisando apenas as internaes ginecolgicas (exceto relacionadas a gestao) encontrou o diagnstico de endometriose em 7,9 % dos pronturios. A partir de dados de literatura podemos apresentar algumas evidncias que permitem caracterizar as mulheres portadoras de endometriose.

1. Idade
Diversos estudos clnicos e experimentais demonstram que os estrognios so necessrios para que haja desenvolvimento da endometriose (Vercellini et al, 1996) e por isso ela est associada ao perodo reprodutivo da mulher (Eskenasi & Warner, 1997), exceto em casos isolados em que a molstia ocorre em idades mais precoces ou avanadas. Moen et al.(1997) estimam em 2% a incidncia da patologia em mulheres entre 40 e 42 anos. Dentre as 244 pacientes atendidas no perodo de 1992 a 1998 com diagnstico definitivo de endometriose em nossos ambulatrios, a faixa etria variou entre 17 e 60 anos, com mdia de 32,4 anos. A idade que mais se repetiu foi 32 anos.

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2. Grau de instruo
Analisando a distribuio das pacientes segundo grau de instruo, estudos europeus (Candiani et al, 1995) mostram haver maior frequncia de mulheres portadoras de endometriose com segundo grau (30%) e nvel superior (27%).

3. Raa
Estudos tm reconsiderado o papel da raa como fator de risco, pois as concluses so discutveis. Kirchon et al.(1989) e Houston et al.(1988) no observaram diferena na incidncia da doena nas diversas raas. Chatman (1976) afirmou haver predominncia na raa negra e Miyazawa (1976) destacou a raa amarela como predominante. A dificuldade na determinao do fator racial comparvel que se encontra ao se tentar definir a real incidncia da endometriose na populao geral pela presena de variveis como acesso ao sistema de sade, diferenas culturais e atitude da paciente frente aos sintomas da doena, o que reflete indiretamente aspectos scio-econmicos e culturais associados endometriose. Entre as pacientes acompanhadas em nosso servio, observou-se que 75% das mulheres eram da raa branca, 20% da negra e 5%, da amarela.

4. Estado civil
Quanto ao estado civil, o senso comum poderia destacar o fato de haver predominncia de pacientes casadas com diagnstico de endometriose por influncia de possvel procura a servios mdicos por infertilidade, queixa que obviamente mais frequente em mulheres com parceiros estveis, dificultando a real anlise da extenso desse dado. Maklouf et al.(1986) e Parazzini et al.(1989) no observaram diferena em relao a esse parmetro. Em nosso setor h ntido predomnio de pacientes com unio estvel (casadas, amigadas ou com parceiro estvel), correspondendo a 64,75% dos casos.

5. Antecedentes obsttricos e infertilidade


Existe um consenso relacionando nuliparidade com maior incidncia de endometriose, observando-se o maior tempo de exposio estrognica na paciente nuligesta, sem a proteo progestacional da gestao; adicionalmente, o fato da paciente ter engravidado algumas vezes refletiria equilbrio estro-progestacional. Pacientes multparas apresentam menor incidncia, permanecendo em nveis de 3 a 4%, como relatam SangiHaghpeykar & Poindexter (1995) que ao realizar laqueadura tubria laparoscpica em
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3384 mulheres multparas encontraram somente 126 (3,7%) casos de endometriose. Na avaliao da esterilidade, estima-se que em 30% a 50% dos casos existe associao com endometriose (Fedele et al, 1992), sem no entanto estar estabelecida a causa dessa relao. Ao analisarmos pormenorizadamente esse dado, devemos lembrar que mulheres que no referem tal queixa podem utilizar mtodos contraceptivos ou mesmo no possuir vida sexual ativa. Essa informao coloca em questo a real frequncia de esterilidade dentre as portadoras de endometriose.

6. Exerccios Fsicos
Crammer et al. (1986) relatam efeito protetor de exerccios, caso sejam praticados precocemente e durante ao menos duas horas semanais. Uma diminuio dos nveis sricos de estradiol em mulheres que praticam exerccios aerbicos regularmente a provvel explicao para esse achado, custa de liberao de beta endorfinas que inibiriam o GnRH e consequentemente o eixo hipotlamohipfise-ovariano. Tal fato relevante tambm ao considerarmos que a atividade fsica regrada tem ao positiva na imunidade, o que pode ser altamente positivo para portadoras de endometriose que tem nas alteraes imunolgicas uma participao efetiva na etiopatogenia do processo.

7. Antecedentes Familiares
Inicialmente descreveu-se a ocorrncia em 7% das filhas e em 2 % das netas de portadoras de endometriose, dados insuficientes para concluses definitivas (Lamb et al., 1986). Apesar da ausncia de associao a antgenos de histocompatibilidade (Moen et al., 1993), a heterogeneidade dos mtodos diagnsticos entre as geraes dificultaram consideraes mais concludentes. Em 1995, Kennedy et al. analisaram 230 pacientes portadoras de endometriose e observaram 19 casos de me e filha portadoras, 16 pares de irms e um caso de irms gmeas. Vercelini et al.(1994) relatam 4 a 6% de acometimento familiar nas portadoras de endometriose. A histria familiar de endometriose pode ser explicada no s pela mesma herana
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gentica, mas tambm por similaridades no estilo de vida.

Referncias Bibliogrficas
1 - Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis.Obstet Gynecol Clin orth Am. 1997;24:23558. 2 - Barbieri RL. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:565-7. 3 - West CP. Endometriosis. Br Med J. 1990;301:189-90. 4 - Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, Vanrell JA. Visible and nonvisible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod. 1996;11(2):387-91. 5 - Damario MA, Rock JA. Pain recurrence: a quality of life issue in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1995, 50 Suppl 1P:S27-42. 6 - Matorras R, Rodquez F, Pijuan JI, Ramn O, Gutierrez de Tern G, Rodriguez-Escudero F. Epidemiology of endometriosis in infertile women. Fertil Steril. 1995;63:34-8. 7 - Houston DE, Noller KL, Melton LJ, Selwyn BJ. The epidemiology of pelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1988;31:787-800. 8 - Candiani GB, Danesino V, Gastaldi A, Parazzini F, Fenaroni M. Reproductive and menstrual factors and risk of peritonial and ovarian endometriosis. Fertil Steril. 1995;56:230-4. 9 - Vercellini P, Trespidi L, DeGiorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril. 1996;65(2):299-304. 10 - Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76(6):559-62. 11 - Kirshon B, Poindexter AN, Fast J. Endometriosis in multiparous women. J Reprod Med. 1989;34:21517. 12 - Chatman DL. Endometriosis and the black women. J Reprod Med. 1976;16:303-6. 13 - Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women. Obstet Gynecol. 1976;48:407-9. 14 - Makhlouf C, Obermeyer C, Armenian HK, Azoury R. Endometriosis in Lebanon: a case-control study. Am J Epidemiol. 1986;124:762-7. 15 - Parazzini F, La Vecchia C, Franceschi S, Negri E, Cecchetti G. Risk factors for endometrioid, mucinous and serous benign ovarian cysts. Int J Epidemiol 1989;18:108-12. 16 - Sangi-Haghpeykar H, Poindexter NA 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol, 1995;85(6):983-92. 17 - Fedele L, Bianchi S, Boccioloni L. Pain symptoms associated with endometriosis. Obstet Gynecol. 1992;79:767-9. 18 - Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, Albrecht B, Gibson M, Stadel BV & Schooenbaum SC. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking and exercise. J Am Med Assoc. 1986;255:1904-8. 19 - Lamb K, Hoffmann RG, Nichols TR. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986;154(3):596-601. 20 - Moen MH & Magnus P. The familial risk of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;72:560-4. 21 - Kennedy S, Mardon H, Barlow D. Familial endometriosis. J Assist Reprod Genet. 1995;12(1):32-4. 22 - Vercellini P, Oldani S, De Giorgi O, Crosignani PG.Endometriosis: an overview of descriptive and analytic epidemiological studies. In Progress in management of endometriosis- Proceedings of the 4th World Congress on Endometriosis. 1994; p 221.

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DIAGNSTICO CLNICO DA ENDOMETRIOSE


1. Introduo
O diagnstico definitivo da endometriose cirrgico, porm a suspeio e o diagnstico clnico so pontos de partida para o ginecologista desvendar esta enfermidade, mitigando o atraso de anos apregoado entre o incio dos sintomas at o reconhecimento da endometriose, poupando assim o tempo de sofrimentos destas mulheres1, 2 (D-B). As principais manifestaes clnicas da endometriose so a dor plvica, a dificuldade em engravidar e a presena de massa plvica em mulheres na fase reprodutiva, de forma isolada ou em associaes. Na presena destas condies recomendvel a investigao da endometriose. O diagnstico clnico de certeza difcil. Embora estas manifestaes sejam muito sugestivas de endometriose, no so exclusivas desta doena e requerem o diagnstico diferencial com outras condies: aderncias, sndrome do intestino irritvel, doena inflamatria plvica, cistite, neoplasias e outras mais. O diagnstico clnico tem como base a explorao dos sintomas e o exame ginecolgico, e na identificando fatores clnicos de riscos na histria que vo de encontro teoria de que a endometriose seja um distrbio dependente da ao estrognica e possivelmente secundria ao refluxo menstrual para a cavidade peritonial. Sintomas em rgos distantes da pelve que se fazem presentes apenas nas fases menstruais, so suspeitos de endometriose no ginecolgica e requerem o concurso de outros especialistas (hemoptise menstrual, dor torcica, cefalias e convulses perimenstruais). A endometriose assintomtica um achado operatrio incidental e dispensa maior investigao3 (B), exceto nos casos de massas anexiais complexas para confirmao etiolgica, em especial na perimenopausa.

2. Histria da dor plvica


A dor plvica pode manifestar sobre formas diversas: dismenorria, dor plvica crnica, dispareunia, dores na funo intestinal e urinria. O instrumento de investigao da dor plvica a escuta que o ginecologista deve dedicar paciente, dispensando
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credibilidade e valorizando o detalhamento deste quadro lgico. Dismenorria A dismenorria caracteriza-se por ser uma dor no hipogstro durante o fluxo menstrual, em clica, com ou sem irradiaes. um sintoma ginecolgico comum, presente em cerca de 50% mulheres adultas e 70% das adolescentes4.. Nas mulheres com endometriose, a dismenorria tem um padro de agravamento progressivo e intensidade forte. Pode ser causada pela presena de prostranglandinas endometriais que provocam isquemia miometrial (funcional), ou ser provocado por contrao uterina forte na tentativa de vencer alguma obstruo ao fluxo, o que aumenta a propenso menstruao retrgrada predispondo a endometriose. A dismenorria grave tem sido associada extenso das aderncias, ao nmero de implantes, e a infiltrao do reto nas mulheres com endometriose5, 6, 7, 8 (C). Dor plvica diferente de dismenorria Refere-se dor no baixo ventre, pode ser de inicio recente e quando perdura por mais de 6 meses considerada crnica. Pode ser cclica ou no, tem localizao uni ou bilateral restrita a uma regio ou difusa, tende a agravar na fase pr-menstrual e deixar uma sensibilidade residual aps a menstruao. H relatos de dores episdicas sem padro definido. A dor plvica no demonstrou correspondncia linear com o estadiamento da endometriose, no entanto, tem sido associada com a forma infiltrativa da doena (implantes com profundidade alm de 5 mm)9, 10 (C). Foi relacionava com a extenso das aderncias plvicas, com doena profunda nos ligamentos uterossacros e no intestino6, 7 (C). Conforme a localizao da endometriose a dor pode irradiar para coxa (ovariana), para o perneo (retal) ou para a regio sacral (ligamentos uterossacros). Os mecanismos tericos responsabilizados pela dor na endometriose incluem a inflamao, a presso, as aderncias, o envolvimento neural, a produo aumentada de protaglandinas e os fatores psicolgicos11. Dispareunia profunda A dispareunia profunda identificada como aquela dor localizada no interior da pelve durante o coito vaginal e deve ser diferenciada daquela dor ou desconforto no introito durante a penetrao vaginal. Pode ser provocada por trao ou estiramento de fibras nervosas de cicatrizes ou pela presso direta dos ndulos de endometriose entre tecido
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fibroso12 . Nas mulheres com endometriose a dispareunia profunda foi associada com a presena de doena no fundo de saco, com infiltrao na vaginal e nos ligamentos uterossacros6, 7, 13, 14 (B). Dor associada funo intestinal: disquesia e inchao abdominal Disquesia uma dor hipogstrica ou na regio lombo-sacro, ou desconforto plvico, associados ao ato de defecao. Nas mulheres com endometriose, a disquesia ocorre na fase menstrual e foi observada quando a doena infiltra a vaginal, o septo retovaginal e o reto7, 15 (C). Muitas mulheres com endometriose descrevem tambm na fase menstrual uma sensao de inchao ou distenso abdominal difusa (bloating), diarria ou tenesmo com evacuaes insatisfatrias. Hematoquesia menstrual e quadros obstrutivos so raros. Disria A disria um desconforto ou dor hipogstrica no ato da mico, com ou sem irradiao. Sua ocorrncia na fase menstrual sugestiva de endometriose urinria. H evidncias que a disria est associada doena infiltrativa da bexiga7 (C). A presena de hematria menstrual tambm indcio de endometriose urinria. Sintomas no ginecolgicos H relatos de sintomas do tipo fatiga exausto, menor resistncia a infeces e alergias em mulheres com endometriose, sendo que foi encontrada prevalncia aumentada de artrite reumatoide (1,8% versus 1,2% na populao geral), lupus eritematoso sistmico (0,8% versus 0.04%), hipotireoidismo (9.6% versus 1.5%), e esclerose mltipla (0.5% versus 0.07%)16 (B).

3. Histria menstrual
Deve-se valorizar a informao da menarca precoce (antes de 11 anos), da polimenorria (ciclos curtos, < 25 dias) e da menorragia (durao > 7 dias ou muita quantidade). Acredita-se que a frequncia e o volume do fluxo menstrual aumentado possam estar relacionados a nveis elevados de estradiol e a presena maior de menstruao retrgrada, ambas as condies so favorveis ao crescimento do implante endometrial ectpico17 (D).
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4. Histria reprodutiva
Paridade A nuliparidade pode ser fator de risco uma vez que a gravidez mostrou ser fator de proteo contra a endometriose por vrios aspectos. Cada gravidez reduz a exposio da mulher menstruao (frequncia e numero); o parto vaginal dilata o canal cervical reduzindo a resistncia ao fluxo menstrual e diminuindo a proporo de menstruao retrgrada. Os altos nveis hormonais durante uma gestao tm ao de decidualizao na superfcie ovariana e peritonial plvica diminuindo a susceptibilidade de implantao ou crescimento de implantes endometriais. Infertilidade A endometriose mais prevalente entre as mulheres infrteis (21 a 48%) do que no grupo controle (1 a 5%)18. Foi demonstrado que cerca de 20% de todas as mulheres que no conseguiram engravidar aps 12 meses de coito desprotegido eram portadoras de endometriose19 (C). Vrios mecanismos podem estar envolvidos na causa de infertilidade nos casos de endometriose, desde distores anatmicas dos ovrios, trompas e tero (aderncias, endometriomas), distrbios da funo ovariana, possivelmente alteraes imunolgicas no ambiente peritonial, dos mecanismos de implantao ou mesmo alteraes genticas. Os estudos enfatizam que infertilidade tem carter multifatorial nas pacientes com endometriose incluindo reduo da qualidade dos ocitos, maturao do embrio, interao entre o embrio e o endomtrio. Mulheres com endometriose mostraram ndices menores de implantao, fertilizao e gravidezes, assim como menor nmero de ocitos coletados quando submetidas a fertilizao in vitro20 (A). Contracepo O anticoncepcional hormonal (ACO) protege contra a endometriose porque suprimindo a ovulao e diminuindo o fluxo menstrual reduz a quantidade de menstruao retrgrada e a mutao monoclonal (na hiptese etiolgica de metaplasia celmica). possvel que o diagnstico de endometriose fique adiado nas usurias de ACO porque, uma vez prescrito para tratamento de distrbios menstruais, durante sua utilizao pode ocorrer reduo ou inibio dos sintomas por algum tempo, que retornam aps descontinuidade

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do ACO ou progresso da doena. H dvidas se o ACO atua s nos sintomas ou tambm na progresso da doena. Os ACO demonstraram suprimir a proliferao celular e aumentar a apoptose do endomtrio eutpico quando administrados em mulheres com endometriose21 .

5. Histria familiar
A histria familiar tem importncia porque estudos mostram evidncia de um padro hereditrio polignico ou multifatorial. Mulheres que tem uma parente de primeiro grau com endometriose tem um risco 5 vezes maior de desenvolver a doena22.

6. Hbitos de vida
Os estudos no so conclusivos sobre tabagismo. H sugestes que a cafena e consumidoras moderadas de lcool tiveram associao com endometriose devido ao aumento dos nveis de estrognio ativo. Atividade fsica regular que leve a reduo de estrognio estaria associada a risco menor de endometriose, no entanto, estudo recente no encontrou associao de menor risco de endometriose em praticantes de atividade fsica23 (B).

7. Exame ginecolgico
Os achados do exame fsico dependem da extenso e localizao da doena. Nos casos de endometriose de forma peritonial em estdios iniciais o exame ginecolgico pode estar normal. O exame fsico geral pouco acrescenta nesta investigao. A inspeo e palpao abdominais so teis na pesquisa de endometriose superficial, em cicatrizes umbilicais e ps-cesarianas, nas regies inguinais, quando pode ser notadas hipersensibilidade e tumefao na rea acometida, que se tornam mais sintomticas na fase menstrual. O IMCi no demonstrou associar-se ao risco de endometriose, pelo contrrio, obesas com oligomenorria tem relao inversa com a presena de endometriose, no entanto a relao cintura/quadril demonstrou associao com endometriose (ORii 6,18), j que esta
i ii

IMC: ndice de massa corporal = peso/estatura2 OR: odds ratio 19

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medida reflete depsito de gordura central prprio da ao estrognica predominante e consequente favorecimento ao desenvolvimento da endometriose24 (B). O toque vaginal de grande contribuio, com destaque para o diagnstico da doena infiltrativa no fundo de saco (sensibilidade 68%, especificidade 46%)25 (B). A sensibilidade ttil do examinador deve ser dirigida ao fundo de saco, nas reas posteriores e em torno do colo uterino, procurando identificar pontos de dor, ndulos, retraes, massas e avaliar a mobilidade dos rgos plvicos. Quando realizado durante a menstruao melhora a sensibilidade (5 vezes) para detectar ndulos de infiltrao profunda, os endometriomas e aderncias no fundo de saco26 (C). Os achados positivos de endometriose reconhecveis ao toque vaginal so27 (D): tero retrovertido fixo ou de pouca mobilidade. Massa anexial (endometriomas) com ou sem sensibilidade dolorosa, geralmente aderida posteriormente ao tero ou parede plvica. Massas, ndulos ou espessamentos com hipersensibilidade dolorosa na cpula vaginal, no fundo de saco, nos ligamentos uterossacros e no septo retovaginal.

Na presena de ndulos no fundo vaginal recomendvel completar a avaliao com toque retal para conferir a fixao ou infiltrao no reto. Deve-se proceder tambm o exame especular da vagina para visualizao do fundo vaginal, posterior ao colo, onde pode haver endometriose projetando para mucosa vaginal, ressaltando suas pregas entre ndulos violceos ou reas de sangramento local.

8. Concluso
O diagnstico de endometriose plvica deve sempre ser considerado naquelas mulheres jovens com alguma forma de dor plvica que tenham como caracterstica relevante o agravamento na fase prxima a menstruao. Se a este sintoma associarem a dificuldade para engravidar, o achado de ndulos no fundo de saco vaginal ou uma massa plvica ao exame fsico, o diagnstico clnico est bem fundamentado, e o passo seguinte realizar a propedutica complementar que ser comentada nos captulos seguintes.

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Tabela 1: Resumo do Quadro Clnico da Endometriose


1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Dismenorria intensa Dor plvica crnica Dispareunia profunda Disquesiaiii menstrual Disriaiv menstrual Menarca precoce Polimenorria Menorragia Hematoquesia, hematria menstruais. Faixa etria reprodutiva Nuliparidade Infertilidade Dor aps interrupo do ACO tero retrovertido com fixao Massa plvica retrouterina ou anexial com fixao Ndulos ou espessamentos no fundo de saco Hiperalgesia (pontos gatilhos) no fundo de saco Sndrome do intestino irritvel Doena inflamatria plvica Cistite intersticial Cncer de ovrio Cncer de intestino

Histria da dor

Histria menstrual

Histria reprodutiva

Exame ginecolgico

Diagnstico diferencial

iii iv

Perturbao na evacuao de fezes pelo reto. Desconforto miccional.

Referncias Bibliogrficas
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DIAGNSTICO CIRRGICO DA ENDOMETRIOSE


A endometriose uma doena caracterizada pelo desenvolvimento do endomtrio (glndulas e estroma) em reas fora da cavidade uterina. Os locais onde mais usualmente se encontra so na cavidade peritoneal, mas as leses ocasionalmente tm sido encontradas na cavidade torcica, no fgado, rins, msculos glteos e da bexiga. A localizao anatmica e resposta inflamatria a estas leses so responsabilizadas pelos sinais e sintomas associados endometriose. Trataremos aqui da endometriose peritoneal. A endometriose ocorre em 6 a 22% das mulheres em idade reprodutiva, submetidas ligadura tubria, 15 a 80% das mulheres com dor plvica crnica e 21 a 65% das mulheres avaliadas por infertilidade. A fertilidade em casais normais ocorre entre 15 e 20% e diminui com a idade e chega a 2 a 10% em mulheres com endometriose no tratadas, com infertilidade. A endometriose tem ocorrido em mulheres com idade entre 12 e 80 anos, com uma idade mdia ao diagnstico de aproximadamente 28 anos. A exposio aos esterides ovarianos parece ser essencial para o seu desenvolvimento. No conhecida predileo racial ou scio-econmico. Com a gravidade da doena, parece haver uma correlao familiar, mas nenhuma herana mendeliana clara foi identificada, acredita-se que ela apresente um trao multifatorial polignico. Os sintomas muitas vezes no se correlacionam bem com o estgio da doena. Nos Estados Unidos, o tempo mdio entre o incio dos sintomas e do diagnstico cirrgico da endometriose de aproximadamente 12 anos. Quadro clnico Os principais sintomas clnicos da endometriose so: a infertilidade, a dismenorria, a dispareunia, a disquezia e dor plvica crnica, definida como dor superior a seis meses de durao, sem natureza cclica. Outros sintomas, em menor frequncia incluem hematria e sangramento retal. Fazer um diagnstico apenas com os sintomas difcil, pois existe considervel sobreposio de outras condies. Isso geralmente resulta em um atraso no diagnstico superior a cinco anos, tempo importante quando se considera que a endometriose uma doena progressiva. O retardo no diagnstico pode tambm implicar em morbidade psicolgica associada. Os achados no exame fsico tambm podem ser difceis de identificar. Ndulos endometriticas nos ligamentos tero sacros ou no septo reto-vaginal podem ser palpveis e so mais fceis de perceber no toque reto-vaginal, principalmente se o exame realizado durante a menstruao. Em alguns
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casos a endometriose pode invadir a mucosa vaginal e pode ser visvel ao exame especular. O encontro de dor plvica, de tero retrovertido fixo, rigidez ou ndulos nos ligamentos tero-sacros ou ovrios aumentados no exame fsico sugestivo de endometriose. O diagnstico mais provvel se houver infiltrao profunda ou se ndulos nos ligamentos tero-sacros ou no fundo de saco de Douglas forem encontrados e/ou leses visveis ao exame especular na vagina ou no colo do tero. Os achados do exame fsico podem, no entanto, ser normal.
C Ndulos profundamente infiltrantes so mais confiavelmente detectados quando o exame fsico realizado durante a menstruao (Koninckx et al., 1996). Evidncia nvel 3.

Diagnstico definitivo Segundo consenso da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e da American Society for Reproductive Medicine (ASRM), o padroouro para diagnstico de endometriose a laparoscopia com inspeo direta da cavidade e visualizao dos implantes, no necessitando de bipsia para confirmao histopatolgica. As vantagens da cirurgia laparoscpica quando comparada a laparotomia incluem: diminuio da permanncia hospitalar, um retorno mais rpido das pacientes s atividades do dia-a-dia (por exemplo, menos tempo longe trabalho), diminuio da morbidade (menor dor ps-operatria, com mnima probabilidade de aderncias e de reincidncia), diminuio da mortalidade, maior taxa de gravidez, A laparoscopia prefervel ainda laparotomia porque proporciona a visualizao de todo o abdmen e pelve com a vista ampliada. Outros benefcios da laparoscopia sobre a laparotomia esto bem descritos (quadro 1). A combinao dos instrumentos utilizados durante a laparoscopia permite a ampliao visual para um elevado grau de preciso cirrgica, enquanto que a ampliao no disponvel ao usar a via laparotmica tradicional, as mos do cirurgio e grandes instrumentos cirrgicos, muitas vezes obscurece o campo operatrio na laparotomia. A preciso alcanada durante a cirurgia laparoscpica importante quando o ginecologista vai tratar a endometriose, aderncias e tumores ovarianos. Vrios estudos de coorte sugerem que a taxa de gravidez em mulheres com endometriose moderada a grave pode ser semelhante ou superior aps laparoscopia (54 a 66%) quando comparada a laparotomia (36 a 45%), mas no h estudos aleatrios e controlados disponveis para
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testar esta hiptese. Infelizmente, um grande nmero de procedimentos laparoscpicos complexos difcil de ser dominado pela maioria dos cirurgies ginecolgicos.
Quadro 1. Vantagens da laparoscopia, especialmente em relao laparotomia. Encorajar e confortar a paciente Fazer o diagnstico diferencial entre doena ginecolgica e no ginecolgica. Excluir doena grave ou maligna Maior preciso diagnstica. Melhor mtodo de diagnstico da endometriose, das aderncias e da DIP. Possibilidade de magnificao de 6 a 8 vezes. Melhor viso fundo-de-saco, fossa ovrica, e do abdmen superior. Permitir a bipsia para o diagnstico histolgico Tratamento cirrgico imediato muitas vezes possvel Pode diminuir a necessidade de uma laparotomia Diminuem a possibilidade de formao de aderncias Podero evitar necessidade de reinternao

Para o cirurgio, a laparoscopia oferece dois principais benefcios, ampliao e iluminao, que so particularmente teis no diagnstico da endometriose. O diagnstico exato da endometriose, por sua vez, fundamental para tratamento cirrgico eficaz. Desvantagens da laparoscopia diagnstica incluem a necessidade de anestesia geral, a ansiedade do paciente e a possibilidade de formao de aderncias. Em um grande estudo finlands de seguimento, a taxa de complicao da laparoscopia diagnstica foi de 0,6 por 1000 procedimentos. Outras recomendaes quanto a laparoscopia so:
C Para um diagnstico definitivo de endometriose, a inspeo visual da pelve na laparoscopia com a identificao de leses caractersticas o "padro ouro", a menos que a doena seja visvel na vagina ou em outro lugar. Evidncia nvel 3

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GPP

A conduta da endometriose severo-profunda complexa. Portanto, se a gravidade da doena suspeitada fortemente recomendado que encaminhemos a um servio/centro com as condies necessrias para oferecer todos os tratamentos disponveis em um contexto multidisciplinar, laparotomia. incluindo cirurgia laparoscpica avanada e

GPP GPP

Boa prtica cirrgica documentar em detalhe o tipo, localizao e extenso de todas as leses e aderncias nos relatrios cirrgicos; prtica ideal seria gravar os resultados em vdeos ou DVD. No existem evidencias suficientes para justificar o perodo no ciclo menstrual quando a laparoscopia deva ser feita, mas no se deve realiz-la se a paciente estiver fazendo uso de tratamento hormonal por pelo menos trs meses para evitar subdiagnstico.

Acurcia da vdeo-laparoscopia diagnstica (VLD)


Em pacientes com suspeita clnica de endometriose, a VLD mostrou confirmao diagnstica em 78 a 84% das pacientes (nvel III). Bipsias peritoneais aleatrias e citologia do lquido peritoneal tm sido utilizadas como mtodos adicionais para melhorar o diagnstico da endometriose em 20% dos casos (nvel III). Alm disso, at 22% dos pacientes com os achados da endometriose durante VLD teve laparoscopia anterior no diagnstica (nvel III). O diagnstico da endometriose mais provvel quando mltiplas leses pigmentadas e complexas so observadas durante VLD. Os locais das leses devem ser mapeados e registrados para permitir a reavaliao adequada da doena em laparoscopia subsequente, se necessria. Embora alguns autores recomendem que todas as reas de leses suspeitas devam ser biopsiadas para correlao histolgica, outros discordam, mostrando que as correlaes dos achados laparoscpicos com histolgicos so extremamente altas (97 a 99%), no necessitando de comprovao histolgica, o que oneraria de maneira desnecessria a investigao destas pacientes. A discrepncia entre os estudos ocorre devido aos diferentes delineamentos e nmero de casos estudados. Pacientes com peritnio visualmente normal podem ter o diagnstico descartado.

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Caracterizao das leses


Como boa prtica, devemos registrar a localizao, a dimenso, profundidade e cores de cada leso peritoneal, a presena de endometriomas, de defeitos peritoneais e de aderncias plvicas, e se todas as leses foram extirpadas. A extenso da endometriose foi classificada pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM) quanto fertilidade. A extenso das leses superficiais devem ser medidas durante a laparoscopia em duas dimenses e descritas como a mdia; a profundidade deve ser anotada como a medida da poro mais profunda da leso. As leses peritoneais so classificadas por cores, profundidade e largura. A cor das leses foi categorizada como segue: [1] azul, preta ou castanha; [2] vermelho claro [3]; branco ou amarelo, ou [4] uma mistura das outras categorias. Para fins analticos, os endometriomas e profundidade da leso peritoneal devem ser categorizados como menor que 0,5 cm, como entre 0,5 e 1 cm ou maior que 1 cm. Da mesma forma, o tamanho da leso foi categorizada como menor que 0,5 cm, como entre 0,5 e 1 cm e entre 1 a 2 cm ou maior que 2 cm. As leses devem ser classificadas ainda como endometriomas, defeitos peritoneais, leses profundas, leses superficiais e pequenas leses. As leses endometriticas medido maior que 1 cm abaixo a superfcie peritoneal so consideradas profundas. Leses com mais de 1 centmetro de extenso, mas menor que 1 cm de profundidade foram consideradas superficiais e grande. Aqueles menores de 1 cm em ambas as dimenses foram consideradas como pequenas e superficiais. A ASRM recomenda que todo o tecido extirpado deva ser examinado histologicamente para confirmao de endometriose com glndulas ou estroma presentes. Hemossiderina e hemossiderfagos no devem ser consideradas suficientes para o diagnstico da endometriose. Para as leses endometriticas que inicialmente no foram diagnosticadas, deve-se solicitar que trs lminas de diferentes profundidades no bloco sejam examinadas. Quando mltiplas bipsias so obtidas em uma determinada rea, se tiver uma biopsia positiva, a regio deve ser considerada positiva para a endometriose.

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Todos os sistemas de classificao para a endometriose so subjetivos e se correlacionam pobremente aos sintomas de dor, mas parecem valorosos para a conduta e prognstico na infertilidade (Chapron et al., 2003b; DHooghe et al., 2003). Na laparoscopia, a endometriose infiltrante e profunda pode ter um aparncia de doena mnima, resultando em uma subestimativa da severidade da doena (Koninckx et al., 1994).

Nvel de evidencia 3

Nvel de evidencia 3

O que pode mascarar os achados da inspeo visual


A endometriose peritoneal pode assumir um espectro de aparncias visuais. Os implantes peritoneais so classicamente descritos como azulados/negros, leses em plvora queimada com diferentes graus de pigmentao e fibrose. Leses avanadas, ativas esto associadas com a inflamao, fibrose e hemorragia e podem ter uma aparncia mais clssica de identificao no momento da cirurgia. Estes implantes podem exprimir uma infinidade de cores (por exemplo: preto, marrom, roxo, vermelho ou verde), refletindo a presena de produtos de degradao da heme na medida em que os focos sofrem hemorragia e fibrose. Leses latentes e as cicatrizadas podem aparecer brancas ou calcificadas, representando restos de glndulas incorporadas ao tecido fibroso. A colorao escura resultado da hemossiderina e da deposio de detritos menstruais, mas importante perceber que a maioria dos implantes peritoneais negra, mas pode ser vermelho, branco, amarelo ou castanho claro. reas opacificadas, brancas, vermelhas e em chama de vela podem corresponder a endometriose em cerca de 80% dos casos, enquanto manchas marrons tm endometriose em aproximadamente 50% dos casos. No entanto, implantes peritoneais brancos esto associados com menor intensidade de dor que as pretas ou vermelhas, e acredita-se que as leses vermelhas podem produzir prostaglandinas F2, que a causa bsica da dor plvica. Leses ativas podem aparecer como excrescncias papulares ou vesiculares e podem variar na cor, de vermelho a clara e brilhante. Aproximadamente um tero destas leses histologicamente sincronizada hormonalmente com o endomtrio (intra-uterino). Como o tecido eutpico, estes implantes crescem e regridem espontaneamente, manifestando-se pela proliferao em associao com a produo de hormnios
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esterides sexuais durante o ciclo menstrual. Os implantes endometriais passam por um processo de evoluo natural atravs de um nmero de fases, finalmente a tornar-se preta; todas as cores podem coexistir na mesma paciente, presumivelmente devido idade das vrias leses. A aparncia pleomorfica da endometriose e sua similaridade a outras doenas demandam verificao histolgica, em vez de unicamente a visualizao para confirmao do diagnstico. Com o desenvolvimento da laparoscopia e suas vantagens em relao laparotomia, A abordagem diagnstica da endometriose mudou. Cada vez mais, a laparoscopia se tornou o padro ouro para o tratamento cirrgico da endometriose leve e extensa. No entanto, ginecologistas podem hesitar em biopsiar os supostos implantes para o diagnstico no momento da laparoscopia pela preocupao com possveis complicaes cirrgicas e opes alternativas como as facilidades de fulgurao das leses, j as tratando. A preciso de visualizao laparoscpica de 42 a 87%. Uma laparoscopia normal altamente preditiva de excluso de endometriose, embora ocasionalmente oculta a microscpica. Assim, o uso da laparoscopia, sem biopsiar leses sugestivas podem subestimar ou superestimar a presena da endometriose. Existem vrios fatores de confuso que podem afetar a exatido da laparoscopia no diagnstico da endometriose. A identificao visual dos implantes altamente dependente da experincia do operador. O valor preditivo positivo (VPP) para o diagnstico laparoscpico pode variar conforme a localizao anatmica, a gravidade da doena e o tipo das leses endometriticas (clssica versus atpica). Alm disso, a fase e desenvolvimento de leso endometritica em relao resposta inflamatria e angiognica poderia tornar difcil ver leses sutis no momento da cirurgia. Por essa razo, pacientes com doena mnima apresentam VPP baixo quando o diagnstico visual foi feito sem a histopatologia. A presena de ambas as glndulas e estroma tem sido um pr-requisito para o diagnstico histolgico da endometriose. Deve-se considerar diagnstico histolgico positivo se pelo menos um espcime da bipsia revelar-se positiva. A presena de hemossiderfagos por si s no deve ser considerada suficiente para o diagnstico da endometriose. Kazanegra e cols (2008) estudando a preciso dos achados visuais laparoscpicos em comparao com a histologia de endometriose por severidade da doena e por localizao das leses encontraram um valor preditivo positivo por paciente de 86,5%, sendo de 75,8% para o estgio I da doena em comparao com 89,7%, 100% e 90,6%, respectivamente, para as fases II a IV da doena. O VPP por
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bipsia de leses de graus I a IV de endometriose foi de 66,1%, 78,0%, 92,0% e 81,1%, respectivamente. Alto valor preditivo positivo global existiu no estudo, especialmente na doena avanada. O VPP por paciente foi superior ao VPP por bipsia indicando que a capacidade de diagnosticar a endometriose pode ser melhorada atravs da realizao de bipsias mltipla, principalmente no estgio I, logo deveremos aumentar o nmero de bipsias.

Estadiamento
Durante a laparoscopia plvica, um sistema de estadiamento frequentemente utilizado para avaliar a gravidade da doena. O mais comumente utilizado a da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva revisada (rASRM), onde a endometriose pode ser classificada em estgio que leva em considerao o tamanho, a profundidade e a localizao dos implantes endometriticos e gravidade das aderncias. Consiste de quatro estgios, sendo o estgio 4, o de maior extenso da doena. No h, entretanto, correlao entre o estgio da doena com prognstico e nvel de dor. A dor influenciada pela profundidade do implante endometritico e sua localizao em reas com maior inervao. Estgio 1 (doena mnima): implantes isolados e sem aderncias significantes; Estgio 2 (doena leve): implantes superficiais com menos de 5cm, sem aderncias significantes; Estgio 3 (doena moderada): mltiplos implantes, aderncias peritubrias e periovarianas evidentes; Estgio 4 (doena grave): mltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderncias densas e firmes. Este sistema tem recebido crticas referentes ao peso dado presena de aderncias que podem no ser clinicamente relevante. No entanto, todos os sistemas de classificao atual no se correlacionam bem com sintomas de dor e de fertilidade. Com a melhor elucidao da fisiopatologia da doena, esperamos facilitar o desenvolvimento de sistemas mais teis de pontuao.

Histologia
considerada boa prtica clnica, entretanto, para ratificar o diagnstico visual, a confirmao histolgica de pelo menos uma leso.
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GPP

O achado histolgico positivo confirma o diagnstico da endometriose; a histologia negativa no o exclui. Se a bipsia deve ser realizada se a doena est presente apenas no peritnio controverso: a inspeo visual geralmente adequada, mas a confirmao histolgica de pelo menos uma leso o ideal. Em casos de endometrioma ovariano (> 3 cm de dimetro), e na doena profundamente infiltrantes, biopsia deve ser realizada para identificar a endometriose e para excluir casos raros de malignidade.

Microscopicamente, os implantes de endometriose consistem de glndulas endometriais e estoma com ou sem macrfagos carregados de hemossiderina. O valor da ratificao histolgica da viso laparoscpica para o diagnstico da endometriose tem de ser ainda avaliado. Em alguns estudos, a taxa de confirmao de bipsias de leses de endometriose com de aparncia tpica foi baixa. Isso pode ocorrer em decorrncia das leses endometriticas, muitas vezes, serem extremamente pequenas ou consistirem principalmente de tecido fibrtico, porque em muitas bipsias, podem faltar, ao microscpio, glndulas e estroma endometriais por serem escassos ou estarem escondidos na fibrose ou outros tecidos circundantes. Assim, uma bipsia pode ser negativa por causa da pouca experincia do cirurgio, do tamanho da bipsia, da experincia do patologista, da qualidade das amostras histolgicas.

Endometriose e DPC
Atualmente, no existem dados epidemiolgicos vlidos para estabelecer a verdadeira incidncia de endometriose em mulheres com dor plvica crnica (DPC). No entanto, estima-se entre 70 e 90%. Entre as causas de dor plvica crnica em se suspeitando de endometriose peritoneal, a confirmao do diagnstico laparoscpico desnecessria, e um terapia mdica emprica, incluindo terapias de segunda linha como o danazol, os agonistas de GnRH, e progestinas, justifica-se, desde que no existam outras indicaes para a cirurgia, como a presena de uma massa anexial suspeita. Quando a cirurgia necessria, a abordagen laparoscpica parece oferecer resultados clnicos comparveis s realizadas atravs de laparotomia, mas com morbidade reduzida (Gambone et al. 2002). Segundo uma reviso da Cochrane, O teste de referncia (padro-ouro) para o
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diagnstico da endometriose a visualizao direta das leses clssicas ou sutis por laparoscopia ou por laparotomia. Quanto ao tratamento, provvel que a abordagem combinada de ablao por laser laparoscpica, adesiolise e ablao dos nervos uterinos seja um tratamento benfico para a dor plvica associada a endometriose leve a moderada. Como apenas um julgamento foi includo na anlise, esta concluso deve ser interpretada com cautela. Na endometriose, atualmente, a prtica laparoscpica muitas vezes inclui a remoo das leses e adesiolise sem ablao do nervo uterino. No possvel tirar concluses a partir do estudo. Isso refora os dados de Gambone et al. Leses endometriticas podem ser detectadas com frequncia em adolescentes com dor plvica crnica. A prevalncia da endometriose em adolescentes submetidos laparoscopia por dor plvica crnica de 19% a 73% (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005). Apesar da dismenorreia ser muito comum em adolescentes, nem todas as jovens, com dor plvica precisam ser submetidas ao diagnstico invasivo por laparoscopia. No entanto, quando a terapia hormonal combinada (como plulas anticoncepcionais orais) ou antiinflamatrios no-esterides falham, 35 a 73% dos adolescentes tm endometriose no momento da laparoscopia (Reese et al, 1996; Laufer et al. 1997 ; Stavroulis et al., 2006).
B A laparoscopia deve ser considerada em adolescentes com Nvel (AINES, ACHOs) desde a endometriose muito comum 3 nestas circunstncias (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996 ; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005; Stavroulis et al., 2006). de

dor plvica crnica que no respondem ao tratamento mdico evidencia

Endometriose e Infertilidade
O uso rotineiro de laparoscopia diagnstica para a avaliao de todos os casos de infertilidade feminina est atualmente em debate. De acordo com dados publicados em estudo retrospectivo no controlado, a laparoscopia diagnstica, depois de vrios ciclos de falha de induo da ovulao permite a deteco de uma proporo significativa de patologias plvicas favorveis ao tratamento, como a endometriose, por exemplo. Embora os estudos em benefcio de cirurgia laparoscpica na endometriose moderada ou grave ainda sejam escassos, o seu valor tem sido geralmente aceito.
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Como a endometriose uma doena comum entre pacientes infrteis com uma prevalncia de at 50%, Pode-se argumentar que, a laparoscopia diagnstica pode no exclui completamente todas as causas de infertilidade. A deciso de realizar a laparoscopia em pacientes com infertilidade muito complexa, devido a uma srie de fatores, como a idade materna, parmetros do smen, a permeabilidade tubria, sintomas plvicos, cobertura de seguro/planos de sade, riscos cirrgicos e disponibilidade da cirurgia. Atualmente, muitos clnicos defenderiam o processo de fertilizao in vitro em pacientes com a infertilidade inexplicvel sem avaliao laparoscpica. No entanto, a etiologia da infertilidade no pode ser totalmente inexplicvel a menos que a presena da endometriose como causa tenha sido excludo. Nas mulheres, com endometriose no diagnosticada, os tratamentos de fertilidade no s pode ser menos eficaz, mas tambm pode contribuir para a progresso da doena.

Referncias Bibliogrficas
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DIAGNSTICO POR IMAGEM DA ENDOMETRIOSE


1. Introduo
A endometriose tem trs apresentaes distintas sob o aspecto clnico e de imagem: superficial, ovariana e profunda (EP). Esta ltima definida histologicamente como leses que penetram mais que 5 mm no peritnio (1). O exame clnico apresenta limitaes para estabelecer a extenso das leses endometriticas profundas (2,3-A), tornando necessria a utilizao de outras ferramentas para auxiliar no diagnstico e estadiamento da doena. Durante muito tempo a videolaparoscopia foi o nico mtodo considerado adequado para esse fim, restando para os mtodos de imagem, principalmente ultrassom transvaginal e ressonncia magntica, o papel de auxiliar na avaliao da endometriose ovariana. A partir da dcada de 90 vrios autores publicaram artigos, inicialmente, utilizando ultrassom transretal ou endoscpico e posteriormente ressonncia magntica e ultrassom transretal, avaliando a acurcia desses mtodos na EP. A deciso sobre a realizao de tratamento clinico ou cirrgico depende das caractersticas das leses, dos sintomas, do desejo reprodutivo e da idade da paciente (D).

2. Mtodos de imagem para avaliao de endometriose


Vrios mtodos de imagem so teis na avaliao da endometriose ovariana e EP, mas nenhum deles tem valor prtico na deteco da endometriose superficial. O enema opaco e a colonoscopia apresentam baixa sensibilidade e, principalmente, especificidade para diagnstico da EP intestinal, j que avaliam somente a superfcie interna e o calibre da ala, portanto, a no ser que haja leso da mucosa, podem detectar somente sinais indiretos de endometriose (4-A). A tomografia computadorizada (TC), principalmente os novos equipamentos com mltiplos detectores, mostra toda a espessura da parede, mas, ao contrrio da ressonncia magntica (RM), no tem boa capacidade para distinguir entre diversos tecidos de partes moles, apresentando dificuldade em diferenciar e delimitar os rgos plvicos e as leses (D). A urografia excretora pode indicar se h comprometimento dos ureteres e da bexiga,
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mas, pode no detectar pequenas leses vesicais e, assim como a TC, tambm utiliza contraste iodado endovenoso e radiao ionizante, com os consequentes riscos. Atualmente o ultrassom transvaginal (USTV) e a RM magntica so os principais mtodos na deteco e estadiamento da endometriose (3,5-A). 2.1. Endometriose ovariana O USTV possui excelente sensibilidade e especificidade no diagnstico do endometrioma de ovrio, especialmente em leses acima de 2cm (6-A). Guerriero et al em 1998 (7) avaliaram 170 massas anexiais com USTV associado a Doppler colorido, num estudo duplo cego e encontraram sensibilidade de 97%, especificidade de 90% e valor preditivo positivo e negativo de 95% no diagnstico do endometrioma ovariano. A RM mtodo menos acessvel e mais caro que o USTV. Tem a vantagem de ser menos operador dependente e os trabalhos mostrarem uma melhor acurcia para o endometrioma de ovrio (apesar da j boa acurcia da US). Os endometriomas com mais de 1 cm podem ser diagnosticados corretamente na grande maioria das vezes pela RM. Hottat et al em 2009 (8) com equipamento de alto campo (3 Teslas) obtiveram para endometrioma ovariano sensibilidade de at 96%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 96% e negativo de 98%, mas, com RM de 1,5 Teslas possvel obter resultados semelhantes. 2.2. Endometriose profunda Os stios principais da EP so: regio retrocervical (ligamentos uterossacros e torus uterino), vagina, intestino (reto, sigmide, leo e apndice), bexiga e ureteres. As leses de septo retovaginal (entre o tero mdio da vagina e o reto) so relativamente raras e podem ser avaliadas pelos mesmos exames que se usam para retossigmide. Os mtodos de imagem mais utilizados so: ultrassom (transvaginal e transabdominal, com transdutor de alta resoluo da fossa ilaca direita), RM e ultrassom transretal/ endoscpico (USTR). 2.2.1. Endometriose intestinal, retrocervical e vaginal As informaes mais importantes para o planejamento cirrgico no caso de leses intestinais so: tamanho, nmero de leses, camadas da parede intestinal comprometida, circunferncia da ala envolvida e a distncia da borda anal (9 e 10-A).
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Em 1996, Ohba et al. descreveram a possibilidade de diagnosticar endometriose profunda por ultrassonografia endoscpica retal, um procedimento depois tambm avaliado por vrios outros autores, dentre eles Abro et al em 2004 (4) que obteve sensibilidade de 100% e especificidade de 67% na deteco do ndulo endometritico de reto e sigmide. Bazot et al., em 2003, (11-A) estudaram prospectivamente 30 pacientes atravs de USTV e USTR, obtendo melhores resultados para a USTV tanto em sensibilidade (95% x 82%) quanto em especificidade (100% x 88%). Pyketty et al, em 2009, (12-A) compararam as tcnicas de USTV com USTR para a avaliao das leses endometriticas de retossigmide e obtiveram valores semelhantes entre os mtodos, com sensibilidade e especificidade para a USTV de 90% e 96% respectivamente, sem a utilizao de preparo intestinal. Na avaliao retrospectiva do comprometimento retal em 81 pacientes, Chapron et al., em 2004, (13-B) observaram que o USTR apresentou melhor sensibilidade que a RM (97% x 76%), porm com menor especificidade (89% x 98%). Por sua vez, Chami et al. (2009), (14-A) avaliando prospectivamente a eficcia da RM em 92 pacientes, obteve sensibilidade de 86% e especificidade de 93%. Gonalves et al., em 2009(9-A), num estudo prospectivo, utilizando USTV com preparo intestinal, obtiveram boa sensibilidade e especificidade para determinar a existncia de mais de um ndulo de retossigmide (81/99 %) e para as camadas comprometidas (100/100 % para infiltrao at pelo menos a muscular prpria e 83/94 % para infiltrao da submucosa/mucosa). O USTV um excelente mtodo para avaliar o tamanho das leses intestinais, inclusive no eixo transversal, o que permite estimar a circunferncia da ala comprometida (15C). Em relao determinao da distncia da borda anal, h algumas limitaes pelo USTV, mas, com a realizao de preparo intestinal prvio, foram propostas novas tcnicas que tem condies de fornecer essa informao de forma a orientar o planejamento cirrgico, definindo se o ndulo de endometriose est acima ou abaixo da reflexo peritonial (15-C e 16-B). O USTR considerado eficiente para o diagnstico de infiltrao da parede intestinal por endometriose (7-A e 17-B), apresentando alta acurcia para determinar tamanho, numero de leses e distancia da borda anal. Quanto camada mais profunda
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comprometida tem acurcia prxima de 100% at a camada muscular prpria, mas limitaes no diagnstico da infiltrao da camada submucosa (18-A e 19-B). Em relao porcentagem da circunferncia da ala comprometida, pode ser avaliada com facilidade pelo USTR quando se utilizam transdutores radiais, multiplanares ou com 3 D e h maior dificuldade no caso de transdutores lineares ou convexos, por s obterem imagens no eixo longitudinal da ala (D). Portanto, os mtodos que utilizam ultrassom por via transretal, apesar de eficazes, tem, em relao USTV e RM, as desvantagens de normalmente necessitarem de sedao, terem alto custo, serem realizados em poucos centros mdicos e avaliarem apenas o retossigmide e stios adjacentes, (4 e 17-B) no sendo adequados para focos que estejam afastados da regio peri-retal (P. ex. apndice, leo, ovrios e bexiga). A RM tambm eficiente para detectar e determinar as medidas dos ndulos intestinais e a distancia da borda anal. Porm, inferior aos mtodos com ultrassom para determinar o numero de leses e a camada comprometida (8-A). Bazot et al, em 2003, (18-A) relatou, para o diagnstico de endometriose de ligamento uterossacro, sensibilidade e especificidade de 75% e 83% respectivamente, utilizando o USTV (sem preparo intestinal) e 75% e 67% com o USTR. Para endometriose de retossigmide, a sensibilidade e especificidade do USTV e do USTR foram 95% e 82%, e 100% e 88%, respectivamente. Abro et al (3-A), em 2007, publicaram estudo prospectivo comparando o toque vaginal, USTV realizado com preparo intestinal e RM na caracterizao das leses endometriticas de retossigmide e retrocervicais, obtendo com o toque vaginal sensibilidade de 72 e 68% e especificidade de 54 e 46% respectivamente. No USTV relatou sensibilidade de 98 e 95 % e especificidade de 100 e 98% e na RM sensibilidade de 83 e 76% e especificidade de 98 e 68 % para leses de retossigmide e regio retrocervical respectivamente. Estes resultados de Abro et al. mostram grande acurcia do USTV para os casos de endometriose de retossigmide e, particularmente, para a doena retrocervical quando comparados com o estudo de Bazot et al. (18-A)). Este fato pode, pelo menos em parte, ser justificado pelo protocolo especfico utilizado, em que a paciente foi submetida a preparo intestinal com enema retal realizado aproximadamente uma hora antes do exame. Este procedimento remove resduos fecais e evita artefatos ou reas cegas na imagem, proporcionado uma condio adequada para avaliao desta regio. Alm
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disso, permite a identificao das camadas intestinais acometidas e a distncia da borda anal como citado anteriormente. Finalmente, a avaliao do leo terminal e do apndice importante e podem ser mais bem realizada atravs do rastreamento da fossa ilaca direita e da pelve com ultrassom por via plvica transabdominal e transvaginal. Leses no leo devem ser bem avaliadas devido possibilidade de obstruo intestinal ser maior do que nos casos de intestino grosso, enquanto leses do apndice necessitam de diagnstico diferencial com tumor carcinide, por serem, nos mtodos de imagem, semelhantes quanto forma e textura. A RM e a TC so inferiores ultrassonografia para deteco destas leses (15-C). Para deteco de ndulos de endometriose na vagina os mtodos mais utilizados so o USTV e a RM. Na avaliao, pelos dois mtodos, a colocao de gel (cerca de 60 ml) facilita a visualizao se a leso est s aderida ou infiltrando profundamente, o que vai determinar se h necessidade, ou no, de resseco da parede vaginal (15-C). Bazot et al. (20-A), em 2004, num estudo prospectivo relataram sensibilidade, especificidade e acurcia de 76%, 95% e 93% respectivamente, na deteco de ndulo de endometriose na vagina. 2.2.2. Comprometimento das vias urinrias No caso do comprometimento das vias urinrias os dados mais importantes so: a presena ou no de hidronefrose e se h infiltrao do detrusor nas leses vesicais. Para avaliao dos ureteres/hidronefrose se podem utilizar mtodos tradicionais como a urografia excretora ou mais recentes, como a RM e o ultrassom (abdominal e transvaginal). Os dois primeiros mtodos de forma geral so superiores na avaliao dos ureteres (inclusive com a uroressonncia), mas todos, inclusive o ultrassom, podem fornecer a informao se h hidronefrose, que a mais importante no planejamento do tratamento (15-C). Numa srie de 142 pacientes, Bazot et al. (20-A) relatou, com o uso de USTV, sensibilidade e especificidade de 71 e 100% respectivamente, no diagnstico de endometriose de bexiga. O mesmo grupo publicou trabalho (21-A) utilizando RM com sensibilidade e especificidade de 88 e 99% respectivamente para este sitio.

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3. Comentrios finais O diagnstico da endometriose e a deciso sobre o tipo de tratamento a ser implantado depende de uma boa anamnese (22-A), exame fsico (principalmente toque vaginal), exames laboratoriais e de imagem (3-A). A cirurgia o tratamento de escolha para pacientes sintomticas que no responderam ao tratamento medicamentoso (23). Os dois stios que mais influenciam no planejamento cirrgico da endometriose so as vias urinrias e o retossigmide. Neste ltimo pode ser feita resseco apenas do ndulo ou do segmento intestinal acometido pela doena (24). Inicialmente o USTR era o mtodo mais utilizado para a avaliao do retossigmide, mas atualmente a tendncia dos Centros de Referncia desenvolver a metodologia por RM e USTV, por serem mais abrangentes e haverem mais equipamentos instalados. Os dois mtodos so eficientes no estadiamento global da endometriose, com vantagem da RM nos pequenos endometriomas ovarianos e do ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal) nos stios intestinais. Como a deteco das leses intestinais prioritria, vrios artigos (3, 9 e 12-A), tm defendido recentemente, o ultrassom (transabdominal associado ao transvaginal) como mtodo de primeira escolha para as pacientes com suspeita de endometriose. Na maioria dos artigos publicados na literatura o exame de USTV realizado sem preparo intestinal (12 e 18-A), mas, no nosso meio predomina o exame com preparo intestinal prvio, pela maior facilidade na deteco do(s) ndulo(s), determinao das camadas e da distncia da borda anal (3 e 9-A). Para que isso se efetive necessrio que protocolos adequados sejam implantados, tanto nos exames de ultrassom quanto de RM, e mais profissionais sejam treinados para avaliar essa patologia complexa e multifocal. O diagnstico e estadiamento correto propiciam discutir e decidir o tratamento com a paciente e, se cirrgico, pode-se planejar a abordagem e montar uma equipe multidisciplinar, quando necessrio (3 e 9-A). * Observao: As referncias foram colocadas entre parnteses, com o grau de recomendao e a fora de evidncia representada por letras, conforme projetos diretrizes da AMB.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL DA ENDOMETRIOSE


A necessidade de mtodos diagnsticos invasivos como laparoscopia e bipsia permanece um fator de limitao para o diagnstico correto e oportuno da endometriose. Marcadores bioqumicos precisos e confiveis trariam um grande avano nessa rea, mas na prtica o marcador ideal ainda no existe1. Neste captulo abordaremos as limitaes e controvrsias que cercam o nico marcador bioqumico utilizado na prtica assistencial para o diagnstico de endometriose, o antgeno epitelial CA-125, alm das perspectivas lanadas por estudos clnicos recentes na busca por marcadores mais sensveis e especficos.

Anlise Crtica do CA-125


CA-125 um antgeno da superfcie celular expresso nos tecidos derivados do epitlio celmico, tais como endomtrio, endocrvice, tubas uterinas, peritnio, pleura e pericrdio2, 3. Trata-se de uma mucina de alto peso molecular que normalmente circula em concentraes muito baixas, mas eleva-se no sangue de pessoas com uma ampla gama de doenas, em especial tumores ovarianos e pulmonares4. Em mulheres com endometriose, observam-se concentraes sricas aumentadas (acima de 35 UI/ml) de CA-125 nas formas moderada e grave (estgios III e IV), em especial na presena de aderncias extensas e/ou endometrioma. Esse aumento, todavia, no significativo na endometriose peritoneal mnima ou leve e est ausente em muitos casos de endometriose profunda infiltrativa5. Diversos estudos avaliaram o valor diagnstico do CA-125 na endometriose, com delineamentos que variaram entre caso-controle (nvel de evidncia 4, grau de recomendao C), coorte no consecutiva (nvel de evidncia 3b, grau de recomendao B), e coorte de validao com bom padro de referncia (nvel de evidncia 1b, grau de recomendao A). Apesar de heterogneos, esses estudos permitiram definir com razovel grau de segurana que a dosagem srica de CA-125 apresenta baixa sensibilidade, isto , o exame s resulta positivo em uma poro relativamente pequena dos casos de endometriose, mesmo entre os mais avanados. Extrapolando esse achado para o contexto clnico, pode-se afirmar que o CA-125 tambm apresenta baixo valor preditivo negativo, portanto o CA-125 em nveis normais no exclui a presena de endometriose5, 6 . De outra parte, o encontro de nveis elevados de CA-125 pode ser apenas sugestivo, mas no indicativo de endometriose dadas as diversas condies fisiolgicas e patolgicas que podem sem responsveis por esse aumento4.
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Apesar das limitaes como mtodo diagnstico em geral e da insuficincia como mtodo de rastreamento, alguns autores afirmam que a dosagem de CA-125 pode ser til em determinadas situaes clnicas. Em paciente com sinais e sintomas sugestivos de endometriose, a dosagem de CA-125 aumentaria a sensibilidade e a especificidade do diagnstico clnico e permitiria indicar laparoscopia com maior preciso e segurana (reviso sistemtica de estudos de coorte, nvel de evidncia 2a, grau de recomendao B)6. Nveis de CA-125 acima de 65 UI/ml seriam sugestivos de endometriose grave com aderncias peritoneais extensas e, portanto, com indicao de preparo intestinal properatrio (coorte exploratria, nvel de evidncia 2b, grau de recomendao C)7. De acordo com um estudo brasileiro, a dosagem da CA-125 apresenta maior sensibilidade para o diagnstico de endometriose se realizada nos trs primeiros dias do ciclo menstrual, em comparao com a fase folicular intermediria8. Outras aplicaes do CA-125 em endometriose tm sido mencionadas de forma especulativa, sem evidncia que as justifique, como, por exemplo, o seguimento de resposta ao tratamento clnico e a vigilncia de recorrncia9.

Perspectivas
Um painel internacional identificou entre as prioridades para pesquisa em endometrioses a busca de biomarcadores no invasivos1. Esses biomarcadores devero detectar particularmente as formas mnima e leve da doena, uma vez que as formas moderada e grave so mais passveis de identificao pelo exame clnico e pelos mtodos de imagem1. Tambm ficou claro para os especialistas que um teste diagnstico constitudo por mltiplos marcadores moleculares teria maior probabilidade de sucesso do que testes baseados em uma nica molcula, uma vez que a etiologia e a fisiopatologia da doena abrangem mecanismos muito variados. Estudos recentes tm apontado possveis novos marcadores para o diagnstico no invasivo de endometriose8- 12. A lista longa e os resultados, na maioria, frustrantes10. Interleucina 6 e CA 19-9 no acrescentam preciso diagnstica ao CA-125 e tm desempenho medocre como testes isolados9. Protena C reativa, IgM anticardiolipina e protena amilide srica A elevam-se significativamente na endometriose avanada 8 , mas no parecem atingir nveis satisfatrios de sensibilidade e especificidade. Dois estudos de coorte realizados em um nico centro italiano sugeriram que urocortina11 e folistatina12 apresentam tima sensibilidade no diagnstico de endometriose avanada (estgios III e IV) com a presena de endometrioma ovariano. Esses estudos necessitam de validao em outros centros e em coortes mistas, de forma que se possa aferir o desempenho diagnstico dos novos marcadores em outras formas de endometriose e
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em uma populao mais ampla. Novas estratgias incluem a busca de alteraes moleculares que a mulher portadora de endometriose possa apresentar em tecidos mais acessveis do que a prpria leso e mais especficos do que o soro ou plasma. Por exemplo, a anlise de leuccitos do sangue perifrico, uma tcnica ainda incipiente, mas promissora13 e o estudo do endomtrio eutpico, que tem mostrado resultados bastantes animadores14 . Assim como os marcadores sricos, esses testes diagnsticos devero evoluir para a deteco simultnea de vrias molculas, preferentemente sem correlao estreita entre elas, de forma a aumentar a performance do teste e torn-lo til na prtica clnica1.

Referncias Bibliogrficas
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ROTEIRO DIAGNSTICO DA ENDOMETRIOSE (FLUXOGRAMA)


QUADROCLNICO* .Dorplvicacrnicaacclica .Dismenorria .Dispareunia .Infertilidade .Alteraesurinriascclicas .Alteraesintestinais cclicas USTVespecializada** RecomendaoB EXAMEFSICO(perodomenstrual) .Massas,ndulosnofundodesaco .Doremfundodesacoposterior .Espessamentodelig.terosacro .Mobilizaouterinadolorosa .Massasanexiais .teroretrovertidofixooupoucomvel

CA125
RecomendaoB

NORMAL

SUSPEITO

FORTESUSPEITA DIAGNSTICA***

Semdoena oudoena mnima/leve

Ovrio

Retosigmide paracervical

Tratourinrio

Ressonncia magntica

Ecoendoscopia retal**** UStransretal

Urografia Uroressonncia

VIDEOLAPAROSCOPIA(estadiamentoe bipsiadefocospadroouro)

* A intensidade dos sintomas no est associada gravidade da doena, porm a presena dos mesmos associa-se ao processo. ** Pode identificar leses profundas do septo retovaginal, restosigmide e bexiga. Pode ser feito com ou sem preparo intestinal. *** Evidncia de massa anexial, endometrioma (>5cm), uropatia obstrutiva ou estenose colon. **** Possibilita identificar com alta preciso o grau de infiltrao da parede intestinal e melhor programao cirrgica. Luciana colocou ecoendoscopia como 2 opo em relao a colono. Como ficamos? Na suspeita de endometriose profunda infiltrativa, encaminhar para centro especializado (tratamento multiprofissional)

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CLASSIFICAAO DA ENDOMETRIOSE
A classificao de uma doena deve permitir uma correlao de desfechos importantes como tratamento, prognstico e seguimento e os estgios desta doena. Apesar de ser reconhecida como uma doena progressiva, a etiologia, fisiopatologia e histria da natural da endometriose no esto totalmente esclarecidas. Estes fatores contribuem para as dificuldades na classificao da endometriose. Grande parte das classificaes surgiu baseada em classificaes de neoplasias. Atualmente, h um claro reconhecimento que o sistema de classificao da endometriose no possui as caractersticas esperadas, no possuindo a correlao esperada entre volume da doena e tipo de leso com os resultados do tratamento1-2. Em 1921, Sampson classificou a endometriose baseado em uma classificao prvia utilizada para classificar cistos hemorrgicos ovarianos3. Wicks e Larson em 1949 propuseram um critrio histolgico ao invs do uso da localizao anatmica ou dos achados clnicos4, enquanto que Huffman em 1951 props que o tratamento da endometriose fosse baseado na extenso da doena5. Em 1966, Beecham desenvolveu uma classificao baseada no exame fsico e nos achados operatrios6. Acosta 1973 desenvolveu uma classificao baseado nos achados cirrgicos, no entanto, nenhuma dessas classificaes assim como outras tiveram ampla aceitao ou uso.

Classificao da American Fertility Society (AFS, atual American Society for Reproductive Medicine)
Em 1979, a AFS props uma classificao inovadora visando correlacionar os achados com o tratamento da infertilidade associada endometriose. Esta classificao dividiu a endometriose em mnima, moderada, severa e extensa e utilizou pela primeira vez um sistema de pontos que avaliava a extenso da doena (bidimensional) e a presena de aderncias no peritnio, ovrios e tubas. Avaliou ainda a bilateralidade da doena, alm de pontuar com pesos diferentes em relao ao tamanho do endometrioma e pela presena de aderncias finas ou densas. Este sistema trouxe as vantagens da facilidade de aplicao, clareza de comunicao alm de permitir uma descrio pormenorizada da pelve. No entanto esta classificao ainda apresentava problemas como a baixa correlao com o prognstico frtil e tratamento da infertilidade, alm de possuir baixa correlao com os achados de dor. Em resposta aos problemas identificados, foi apresentada em 1985 uma classificao
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revisada da AFS7. Esta dividiu a endometriose em: mnima, leve, moderada e severa. Uma avaliao tridimensional da doena foi includa para diferenciar doena superficial e doena profunda. Foi includa, tambm, uma quantificao do nmero de aderncias ao redor das trompas e ovrios, bem como a distino do tipo de aderncia. Foi includa uma distino quando as fmbrias estivessem completamente fechadas colocando essas pacientes diretamente na categoria moderada. O sistema continuou sem incluir os stios extras plvicos, mas deixou espao para relato da endometriose nesses outros stios. A obliterao do fundo de saco de Douglas foi pontuada. Entretanto, a classificao revisada da r-AFS apresentou os mesmos problemas das classificaes anteriores. Como a pontuao foi determinada de forma arbitraria havia baixa correlao tanto com infertilidade como com o quadro de dor. Em 1996, a ASRM (antiga AFS agora ASRM; American Society for Reproductive Medicine), realizou uma nova classificao que no modificou a pontuao das leses, mas apenas acrescentou diferenciao das cores (vermelha, branca ou preta), recomenda a documentao das leses por fotografias colorida, recomenda que o endometrioma seja confirmado por histologia ou pela presena de: cisto menor que 12 cm; aderncias ao ligamento largo ou parede plvica; presena de leses de endometriose na superfcie ovariana e presena de lquido achocolatado intracstico8.

Como realizar a classificao ASRM


A determinao do estadiamento r-AFS realizada atravs sistemas de escores pontuados esta classificao no utiliza, por exemplo, a necessidade de confirmao histolgica para a doena. A visualizao da pelve deve ser realizada de forma sistemtica e metdica no sentido horrio ou anti-horrio. O nmero, tamanho e localizao de implantes, placas, endometriomas e/ou aderncias deve ser anotado. Para avaliar a severidade dos implantes ou aderncias deve-se levar em conta apenas o maior escore para peritnio, ovrio, trompas e fundo de saco. Em pacientes com apenas um anexo, a pontuao encontrada em um anexo deve ser multiplicada por dois. A pontuao encontrada em implantes e aderncias deve ser totalizada a fim de indicar o estgio (mnima, leve, moderada ou severa). Escores entre 1 e 15 so compatveis com endometriose mnima ou leve; escores entre 16 e 40, endometriose moderada; e acima de 40, endometriose severa. Endometriose intestinal, bexiga, vagina, etc devem ser anotadas como endometriose adicional. Doenas associadas tambm devem ser assinaladas (miomatose, malformaes, etc). (figura 1)

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Figura 1: Classificao da ASRM 1996

Problemas da classificao da ASRM


O uso de um sistema de pontuao com definio arbitrria dos pesos limita a efetividade da escala. A demarcao arbitrria entre os estgios, assim como a diferena de pesos entre as leses acabam prejudicar a classificao1. Claramente, no h uma correlao entre os estgios e as taxas cumulativas de gestao9, . Estudos demonstraram que a experincia do cirurgio aumenta a documentao de leses no pigmentadas11. Alm disso, a reprodutibilidade da classificao tem sido questionada com variabilidade inter e intraobservador1.
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Porm, um dos fatores mais importantes das limitaes relacionadas a classificao


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so decorrentes da sua criao ter sido originada procurando realizar possuir uma correlao com a infertilidade. Apesar de estudos terem conseguido correlacionar alta intensidade de dor plvica com o estgio da doena na avaliao inicial12, a capacidade da classificao na avaliao e correlao com dor plvica ainda mais baixa quando utilizada em quadros de infertilidade1, 13. No sentido de melhorar a associao entre clnica e estadiamento/classificao estudos tm procurado novos parmetros e critrios clnicos que ajudem a correlacionar o quadro clnico com o tipo da leso endometritica ou com sua extenso. Uma proposta interessante a classificao da endometriose considerando seus tipos morfolgicos: endometriose superficial, endometrioma ovariano e endometriose profunda; essa ltima classificao nos relaciona a doena com a sua fisiopatogenia e tambm com a sintomatologia apresentada.

Classificao baseada nos aspectos morfolgicos macroscpicos


Outros autores descreveram a endometriose em relao s caractersticas morfolgicas presentes nas leses14. Nesta classificao, a endometriose plvica possuiria trs categorias: endometriose peritoneal superficial, endometriose ovariana cstica (endometrioma ovariano) e endometriose infiltrante profunda14. Cabe ressaltar que em grande parte das pacientes h concomitncia de leses endometriticas com a mesma paciente apresentando, por exemplo, leses superficiais e profundas. O uso desta caracterizao tem conseguido caracterizar sintomas clnicos principalmente dismenorria com a localizao e profundidade das leses, no entanto pela superposio de leses na mesma paciente muitas vezes torna-se difcil interpretar os achados de uma paciente em relao ao seu prognstico teraputico. A profundidade da leso parece ser um dos aspectos mais importantes com leses profundas sendo mais associadas a dor e leses superficiais a infertilidade, ainda que a classificao rAFS pontue de forma diferente leses superficiais e profundas a quantificao da profundidade no foi levada em conta na elaborao da classificao rAFS13. A endometriose peritoneal apresenta como caracterstica focos de tecido endometritico sobre o peritnio superficial. Esses focos podem possuir diversas caractersticas dependendo do momento de evoluo da doena. Inicialmente, apresentam-se como reas de hiperemia ou vesculas claras que evoluem para implantes avermelhados. Aps, com o passar do tempo e diminuio da reao inflamatria, tornam-se escuros
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(marrom-preto, por deposio de hemossiderina) e supe-se que os implantes antigos sejam esbranquiados, com sinais de fibrose e desvascularizao. Os endometriomas ovarianos so cistos de contedo achocolatado, normalmente associados com aderncias ao peritnio posterior/ligamento largo, podendo ser bilaterais, mas, ocorrendo mais frequentemente no ovrio esquerdo. No h um consenso sobre a formao do endometrioma, podendo ser devido a uma invaginao do foco endometritico no parnquima ovariano ou o sangramento de um foco dentro de um cisto ovariano prvio ou do parnquima ovariano. A endometriose profunda definida como a presena de implantes de tecido endometritico com profundidade maior do que 5 mm, fibrose e hiperplasia muscular abaixo de peritnio, possuindo seu diagnstico e manejo dificultados15. A endometriose profunda usualmente multifocal e envolve em ordem decrescente de frequncia os ligamentos teros-sacros, septo reto-vaginal, clon descendente, vagina, bexiga e ureteres16. Sinais e sintomas clnicos tm sido associados com a natureza da leso. A dispareunia foi associada com endometriose profunda17. Estudos demonstraram que a profundidade da leso endometritica possua associao com dor plvica e dismenorria18. Podese acrescentar a classificao macroscpica alguns outros dados que podem ser interessantes no manejo clnico. Autores associaram a presena de endometrioma com formas de endometriose profunda, demonstrando que o endometrioma poderia ser um marcador de gravidade da endometriose profunda, onde o nmero mdio de leses de endometriose profunda foi maior em pacientes com endometrioma19. Por outro lado, algumas semelhanas da endometriose com cncer tambm tm sido exploradas e invaso de linfonodos plvicos tem sido encontrada em pacientes com endometriose intestinal20. Sendo assim, a prtica clnica atual ainda carece de uma classificao adequada para endometriose. Mais uma vez, a dificuldade no diagnstico e a necessidade de contemplar em uma classificao fatores diagnsticos, teraputicos e prognsticos em uma patologia associada a dois quadros clnicos diversos (infertilidade e/ou dor) parecem fazer esta tarefa ainda mais difcil. A capacidade da classificao atual da ASRM em realizar o prognstico de gestao ou auxiliar no manejo da dor tem sistematicamente sido determinada como ineficiente1, 9-10, 13, 21. Desta forma, vrios autores e entidades22 continuam no trabalho de correlacionar caractersticas do quadro clnico com os desfechos de interesse e esperamos que uma classificao adequada para endometriose esteja prxima.
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Referncias Bibliogrficas
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ABORDAGEM CLNICA DA MULHER INFRTIL COM ENDOMETRIOSE


A endometriose atinge cerca de 10% das mulheres em idade frtil, sendo, usualmente, associada a dois quadros clnicos: dor, infertilidade e massa plvica. A etiologia da infertilidade associada a endometriose no totalmente estabelecida, sendo, no entanto corroborada por vrios fatores. A taxa de fertilidade mensal de pacientes com infertilidade varia entre 0,02 e 0,1; por outro lado em casais frteis a taxa de fecundidade gira em torno de 0,15 a 0,21. A relao causal entre endometriose e infertilidade no conhecida, no entanto esta associao est fundamentada na alta prevalncia da endometriose em populaes de mulheres subfrteis (at 50%) em comparao com populaes frteis (5 a 10%) ou mulheres submetidas a ligadura tubria2. Ainda, tem sido relatado que mulheres infrteis possuem 6-8 vezes maior probabilidade de possuir endometriose (Verkauf, 1987). A taxa cumulativa de concepo em trs anos de mulheres com endometriose significativamente menor do que controles. Uma ampla variedade de estudos, incluindo aqueles em pacientes submetidas a tcnicas de reproduo assistida, tem sugerido uma menor taxa de gestao em pacientes com endometriose. Comparado com pacientes com infertilidade tubria as taxas de gestao em pacientes com endometriose so metade daquelas esperadas para as pacientes submetidas a Fertilizao in vitro (FIV) (Barnhart et al., 2002). A relao causal entre endometriose e infertilidade difcil de ser determinada. Estgios mais avanados de endometriose podem estar associados a infertilidade pela presena de aderncias plvicas e distoro na anatomia plvica, ocorrendo impedimento da liberao oocitria pelo ovrio ou captao deste ocito pela trompa uterina. No entanto, pacientes sem alteraes maiores da anatomia plvica tambm possuem diminuio do desenvolvimento oocitrio, embriognese e implantao embrionria. Estudos demonstraram alteraes: da funo peritoneal, imunolgicas, hormonais, ovulatrias em pacientes com endometriose1, 3. Estudos com fertilizao in vitro tm demonstraram diminuio da funo espermtica, diminuio da reserva ovariana, reduo da recuperao oocitria, menor quantidade ocitos recuperados, diminuio da qualidade embrionria, diminuio da implantao embrionria com diminuio da receptividade embrionria. Estudos demonstraram aumento de autoanticorpos endometriais em pacientes com endometriose alterando a receptividade endometrial. Estudos comprovaram o aumento de mediadores da resposta inflamatrio-imunolgica, assim como de macrfagos ativados no fluido peritoneal de pacientes com infertilidade e endometriose. Autores

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demonstraram que a endometriose esta associada com insuficincia de fase ltea, alterao na secreo de prolactina e alterao de fase folicular, contribuindo para alterao na ovulao1, 4. A diminuio da reserva ovariana em pacientes com endometriose mnima e leve pode ser avaliada pelos nveis de hormnio Anti-Mulleriano e avaliao da coorte folicular por ultrassonografia transvaginal. No entanto, nem FSH e nem a Inibina B no demonstraram capacidade de realizar essa avaliao5.

Diagnstico
O diagnstico da infertilidade associada endometriose muitas vezes tardio, havendo um retardo diagnstico de cerca de trs anos. Este retardo menor do que o presente em pacientes com sintomatologia dolorosa apenas, ou naquelas com endometriose profunda, mas ainda importante. O diagnstico definitivo de endometriose realizado atravs da laparoscopia, e a questo a ser respondida quando a laparoscopia deve ser realizada para confirmar o diagnstico. Uma srie de dados pode ser utilizada para tentar selecionar as pacientes a serem submetidas laparoscopia como: sintomatologia dolorosa plvica (dismenorria, dispareunia, dor plvica crnica etc), histria familiar, abstinncia escolar ou ao trabalho, alterao do exame fsico (nodularidade em fundo de saco vaginal, espessamento de ligamentos teros-sacros), massa anexial. No entanto, nenhum destes parmetros auxiliou na melhor seleo de pacientes a serem submetidas laparoscopia1. A ultrassonografia pode auxiliar na avaliao de endometrioma ovariano e mais recentemente em endometriose profunda, tendo pouco auxlio em endometriose mnima ou leve casos onde o diagnstico somente ser confirmado com a laparoscopia3. O uso de marcadores sorolgicos como o CA 125, CA 19-9, interleucinas no apresentou utilidade clnica. A classificao da endometriose segundo os critrios da ASRM no possui uma boa correlao com taxas de concepo, assim como com prognstico frtil6. Desta forma, o manejo da infertilidade associada endometriose acaba sendo baseado, no no tratamento das leses, mas na tentativa de resoluo do quadro de infertilidade da paciente.

Tratamento medicamentoso
Apesar de o tratamento medicamentoso apresentar bons resultados para o tratamento da dor associada endometriose, seus resultados para o tratamento da infertilidade associada endometriose no so encorajadores. No h at o momento evidncias que o tratamento medicamentoso aumente a fecundidade. Entre os tratamentos propostos h:
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anticoncepcional oral combinado, agentes progestagnicos, anlogos do GnRH, danazol e gestrinona. Estudos randomizados demonstraram que as opes medicamentosas no foram efetivas no tratamento da infertilidade associada com endometriose mnima ou leve1. Em uma meta-analise que incluiu sete estudos comparando tratamento medicamentoso placebo ou grupo controle sem interveno no houve melhora na fecundidade de paciente com endometriose mnima ou leve7. O papel do tratamento medicamentoso antes do tratamento cirrgico no totalmente estabelecido. Potenciais efeitos benficos seriam: reduo da inflamao e vascularizao dos implantes permitindo um procedimento cirrgico menos traumtico e mais efetivo. Por outro lado, pequenas leses endometriticas poderiam regredir e passar despercebidas durante o procedimento3. Os dados atuais sobre a teraputica medicamentosa pr-operatria no sugerem qualquer benefcio do tratamento em relao a fertilidade, h reduo do escore classificatrio da endometriose, mas no h benefcio que isto leve h melhores taxas de gestao8. O mesmo acontece com o tratamento medicamentoso supressivo aps a cirurgia. No h melhora da fertilidade, apenas retardando a possibilidade de gravidez devido a consequente supresso ovulatria associada com os tratamentos atualmente utilizados. Desta forma, tratamento hormonal supressivo no possui benefcio no tratamento de pacientes com endometriose e infertilidade, esta hiptese somente pode ser considerada em casos de endometriose e dor1, 3, 8.

Tratamento cirrgico
O benefcio inicial pensado sobre o tratamento cirrgico da infertilidade associadas endometriose inicialmente pensado em cerca de 38% provavelmente est entre 10 e 25%1, 3. O tratamento cirrgico da infertilidade associada endometriose mnima/ leve baseado em dois ensaios clnicos que avaliaram a destruio da endometriose peritoneal com as taxas de gestao aps o tratamento, demonstrando haver benefcio da cauterizao/ablao das leses peritoneais para a fertilidade dessas pacientes3, 9 . Esse aumento da taxa de gestao pequeno (26% contra 18%) e dependente da prevalncia da doena na populao estudada. Em populaes com alta prevalncia de endometriose o nmero de laparoscopias realizadas para diagnstico e tratamento da endometriose mnima ou leve ser metade ou a tera parte de populaes onde a prevalncia da doena for baixa. Em endometriose moderada ou severa os resultados so menos encorajadores. No h at o momento ensaios clnicos ou meta-anlises que respondam a questo sobre o
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tratamento cirrgico destas pacientes com objetivo de melhorar a fertilidade10. Estudos demonstraram que a exciso de endometriomas pode aumentar a taxa de gestao em 50% aps o procedimento. Entre os tratamentos propostos para o endometrioma est a exciso do pseudocisto, a abertura do endometrioma com cauterizao da parede e a puno com lavagem. A exciso do endometrioma possui melhores resultados quanto a menor taxa de recorrncia e melhores taxas de gestao, no entanto a tcnica associada com maior dano ao parnquima ovariano com reduo da reserva ovariana em alguns trabalhos1, 3. Como a resposta ovariana gonadotrofina est diminuda aps exrese de endometrioma, e o nmero e qualidade dos ocitos recuperados no so melhorados; o manejo do endometrioma em pacientes que sero submetidas a reproduo assistida deve ser particularizado levando em conta: presena de sintomatologia dolorosa, endometriomas grandes ou em localizaes que atrapalhem ou impeam a captao de ocitos para fertilizao in vitro (FIV)11. O tamanho do endometrioma usualmente utilizado como ponto de corte como sendo necessria cirurgia antes da FIV de quatro centmetros, pelas dificuldades criadas durante a puno folicular3. A exciso de leses retovaginais no parece aumentar as taxas de gestao. Alguns estudos no controlados demonstraram um benefcio mdio de cerca de 40% da exrese de leses retovaginais, no entanto o nico estudo controlado sobre o tema no demonstrou diferena de fertilidade aps a cirurgia entre as pacientes submetidas exrese e o grupo controle. Desta forma, para endometriose moderada ou severa a melhor evidencia em favor do tratamento do endometrioma com exciso, no havendo diferena quanto a exrese de leses retovaginais3. A deciso quanto a realizao da cirurgia deve ser particularizada caso a caso e avaliada no contexto sintomatologia dolorosa associada ou no.

Induo da ovulao
A induo da ovulao isolada ou associada inseminao intrauterina (IIU) so tratamentos comumente utilizados para manejo de infertilidade associada endometriose mnima/leve. Estudos demonstraram que a induo da ovulao associada IIU apresenta melhores resultados do que: intercurso sexual programado, induo da ovulao isolada, IIU isolada ou inseminao intracervical1, 12.

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Reproduo Assistida
A tcnica de FIV outra opo no tratamento de pacientes com infertilidade associada endometriose. Alguns estudos tentaram comparar cirurgia e FIV em relao s taxas de gestao em pacientes com endometriose. No h uma resposta nica em relao aos diferentes estgios de endometriose, e, como citado anteriormente, em pacientes com indicao de FIV por outra causa no h benefcio em postergar FIV para realizar o tratamento cirrgico da endometriose. Em pacientes com endometriose como nica causa a taxa de gestao foi maior com cirurgia em relao a uma tentativa de FIV13, no entanto esta diferena inverteu-se favorecendo FIV aps mais de uma tentativa14. Outro fator que deve ser considerado a possibilidade de haver outras indicaes de FIV, assim como a possibilidade da FIV de tratar vrias indicaes num mesmo momento1, 3.

Concluso
Sendo assim, o tratamento da infertilidade associada endometriose uma tarefa complexa onde deve ser avaliado um conjunto de fatores. No se pode excluir desta deciso a presena de outras causas de infertilidade tanto femininas como masculinas, pois a coexistncia de outras causas de infertilidade poder decidir o manejo a ser realizado no casal infrtil. Dentro desta situao a idade da paciente um fator muito importante, pois aps a idade de 35 anos h uma importante diminuio da fecundidade com um aumento da taxa de abortamento espontneo. Deve-se destacar tambm o desejo do casal em proceder ou no a tratamentos cirrgicos, bem como s tcnicas de reproduo assistida no momento do planejamento teraputico. Em pacientes com infertilidade e suspeita de endometriose mnima ou leve a deciso entre proceder a laparoscopia antes de realizar algum tratamento para infertilidade. Esta deciso deve ser baseada na idade da paciente, presena de outras causas de infertilidade e sintomatologia dolorosa. Nas pacientes com diagnstico de endometriose mnima ou leve, trompas normais e idade inferior a 35 anos deve-se proceder a cauterizao ou ablao das leses de endometriose na laparoscopia. Em pacientes com menos de 35 anos, o manejo expectante possvel, porm no encorajado e no h justificativa para realizao de tratamento hormonal supressivo aps a laparoscopia com objetivo de melhorar a fertilidade. A associao de induo da ovulao ou induo da ovulao e IIU aumentam as taxas de gestao neste grupo. Em pacientes com mais de 35 anos devido a reduo da reserva folicular ovariana deve aps a laparoscopia com ablao das leses e proceder diretamente IIU ou FIV.
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Em pacientes com endometriose moderada ou severa a deciso mais complexa, devendo ser particularizada. Pacientes com endometriose moderada ou severa muitas vezes apresentam recorrncia das leses, mltiplas cirurgias e tratamento incompleto das leses endometriticas em procedimentos anteriores. Desta forma, a morbidade cirrgica destas pacientes est aumentada e a deciso de realizao de procedimentos agressivos deve ser contextualizada dentro da experincia cirrgica do servio. A exciso de leses retovaginais de benefcio limitado e est associada alta morbidade, no sendo indicada com objetivo nico de tratamento da infertilidade. O melhor embasamento atual da literatura sobre o manejo de endometriomas ovarianos com uma relao custo-benefcio mais favorvel em relao cirurgia, principalmente para endometriomas com dimetro maior do que quatro centmetros. A realizao de cirurgia antes da FIV deve ser pensada no contexto clnico da sintomatologia dolorosa muitas vezes associada nestes casos, visto que pode permitir um melhor manejo das pacientes sendo submetidas ao tratamento de reproduo assistida.

Referncias Bibliogrficas
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ABORDAGEM CIRRGICA DA MULHER INFRTIL COM ENDOMETRIOSE


Introduo
A endometriose uma doena inflamatria caracterizada pela presena de glndulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina, que acomete principalmente mulheres no perodo reprodutivo1. A sua prevalncia varia bastante de acordo com o tipo de diagnstico e da populao estudada. Estima-se que 10% a 20% das mulheres no perodo reprodutivo tero endometriose2, 3. Os principais stios de acometimento so o peritnio plvico, o fundo de saco posterior, os ligamentos tero-sacros e os ovrios3. A dismenorria severa, a dispareunia profunda, a dor plvica crnica, o sangramento anormal e a infertilidade so os principais sintomas provocados pela endometriose4.

Relao entre endometriose e infertilidade


A relao existente entre endometriose e infertilidade complexo e importante objeto de controvrsias5. Estudos iniciais sugeriram que 25% a 50% das mulheres infrteis tm endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose so infrteis6. Existe uma maior prevalncia de endometriose em mulheres infrteis comparadas a mulheres frteis submetidas a esterilizao tubria, 48% versus 5% respectivamente3. Outros estudos confirmaram que mulheres infrteis tm 6 a 8 vezes maior chance de apresentar endometriose que mulheres frteis7. Ademais a fecundidade em casais normais varia de 0,15 a 0,20 (15% a 20%) por ms enquanto mulheres com endometriose e infertilidade tem fecundidade mensal de 0,02 a 0,10 (2% a 10%)8. Apesar de existir um razovel conjunto de evidncias para demonstrar a associao entre endometriose e infertilidade, uma relao de causa e efeito ainda no foi totalmente estabelecida8. Vrios mecanismos tm sido propostos para esclarecer esta associao entre endometriose e infertilidade. Entretanto muitos destes ainda necessitam de estudos para confirmao. Os principais mecanismos envolvidos neste processo so: Distoro da anatomia plvica as leses e aderncias provocadas pela endometriose podem levar a alteraes na anatomia tubo-ovariana culminando em quadro de infertilidade8, 10, 11. Funo peritoneal alterada mulheres com endometriose tem um volume de fluido

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peritoneal aumentado, aumento na concentrao de macrfagos ativados, aumento nas concentraes de prostaglandinas, interleucina 1, fator de necrose tumoral e proteases no fluido peritoneal. Estas alteraes podem ter efeitos adversos sobre o ocito, espermatozide, embrio ou funo tubria8, 10, 11. Alteraes imunolgicas as respostas inflamatrias prximas as reas de implante endometrial ectpico alteram a motilidade tubria, o transporte de espermatozides e o desenvolvimento oocitrio8, 10, 11. Anormalidades endcrinas e ovulatrias a endometriose tem sido associada com anovulao, desenvolvimento folicular anormal, reduzida circulao de nveis de prostaglandina E durante na fase preovulatria, distrbio nos nveis padres do 2 hormnio luteinizante (LH), sndrome do folculo luteinizado no roto, galactorria e hiperprolactinemia 9. Entretanto no existem dados convincentes para concluir uma relao de causa e efeito entre estas anormalidades e a endometriose8, 10, 11. Implantao embrionria alterada o endomtrio eutpico de mulheres com endometriose manifesta uma variedade de perturbaes histolgicas e bioqumicas como aumento do infiltrado imune celular e aumento da expresso de citocinas e quimoquinas. Tem sido relatados tambm aumento nas concentraes de componente C3 do complemento e a diminuio de 3 integrina, glicodelina, HOX-A10 e HOXA11 em pacientes com endometriose. Estas alteraes podem levar a um prejuzo da implantao embrionria e por consequncia a infertilidade8, 10, 11.

Tratamento da endometriose e infertilidade


Partindo das observaes anteriores, que relacionam a endometriose como fator causador direto e indireto de infertilidade, parece lgico pensar que o seu tratamento deveria melhorar os resultados reprodutivos nas portadoras da doena. Entretanto, aspectos importantes como os critrios diagnsticos, o estadiamento da doena, a localizao das leses, os tipos de tratamento, as tcnicas cirrgicas empregadas e as equipes cirrgicas so variveis que dificultam a avaliao dos resultados5. Ainda nos dias atuais a laparoscopia considerada o melhor mtodo para o diagnstico definitivo da endometriose4, 8. As indicaes da laparoscopia devem ser baseadas nos achados clnicos da historia e exame fsico sugestivos de endometriose. Parentes de primeiro grau afetados, dor plvica crnica e dismenorria, dispareunia, infertilidade, massa anexial, retroverso uterina fixa, ndulos em fundo de saco posterior e
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espessamento e dor nos ligamentos tero-sacros8, 12. Os cistos endometriticos ovarianos (endometriomas) so diagnosticados com acurcia pelo exame de ultrassonografia (USG) transvaginal8, 12. As leses de endometriose infiltrativa profunda so melhor detectadas pelo exame retovaginal digital em funo de sua localizao anatmica. Entretanto leses mais altas podem passar despercebidas ao exame fsico e podem precisar de outros exames como a USG endorretal ou transvaginal ou a ressonncia nuclear magntica da pelve para deteco12. Em funo destas afirmaes, alguns autores sugerem que a laparoscopia endometriose seria indispensvel somente na identificao de leses superficiais mnimas ou leves12. Entretanto, esta colocao bastante controversa e questionvel, visto que para que se possa definir melhor o prognstico e o tratamento da endometriose, que uma patologia bastante heterognea, seriam necessrios um diagnstico e estadiamento precisos da doena. O sistema de classificao revisado da sociedade americana de medicina reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine ASRM) para endometriose o mais amplamente utilizado por todo o mundo13. Infelizmente este sistema tem sido bastante criticado nos ltimos anos em funo de no permitir uma adequada correlao entre os graus da doena e a performance reprodutiva bem como dos resultados reprodutivos aps o tratamento cirrgico da endometriose8, 12. Vercellini e col. relataram taxas de gravidez similares de 30% e de 50% em todos os estgios de endometriose em 222 pacientes sem outros fatores de infertilidade aps tratamento cirrgico laparoscpico conservador para endometriose em respectivamente 18 e 36 meses de seguimento14. Outro aspecto relevante sobre a indicao da laparoscopia no diagnstico de endometriose que este procedimento permite no s a confirmao da patologia e seu estadiamento, mas tambm o tratamento imediato da doena. No entanto, o tratamento cirrgico da endometriose em pacientes infrteis ainda parece ter pontos bastante controversos no que diz respeito aos benefcios dos procedimentos nos resultados de gravidez14. Tentaremos a seguir, baseados na literatura, estabelecer quando a abordagem da endometriose em pacientes infrteis deve ser realizada de forma a melhorar os resultados reprodutivos das mesmas.

Terapia medicamentosa para endometriose


O tratamento medicamentoso para a endometriose frequentemente utilizado tanto pr como ps-operatoriamente laparoscopia. Diversas vantagens so relacionadas ao
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seu uso pr-operatrio, tais como, cirurgia menos traumtica, mais fcil e mais rpida, bem como maior chance de erradicao completa das leses e menor risco de formao de aderncias anexiais. As principais desvantagens so o risco de desaparecimento de pequenas leses que no seriam reconhecidas na cirurgia, os efeitos colaterais e o custo da terapia. Apesar do tratamento medicamentoso ser efetivo no alivio da dor associada a endometriose, no h evidncia que o uso de medicamentos melhore a fertilidade. Estudos randomizados demonstram que danazol, progestinas, ou anlogos do GnRH no so tratamentos efetivos para infertilidade associada a endometriose mnima ou leve4, 8, 12, 15.(grau de recomendao A)

Apenas dois estudos randomizados controlados foram realizados para avaliar os efeitos do tratamento cirrgico com destruio das leses peritoniais de endometriose (estdio I e II) nas taxas de gravidez em mulheres infrteis. O estudo italiano demonstrou taxa de sucesso de 19,6% (10/51) e 22,2% (10/45) nas pacientes tratadas e no tratadas respectivamente. J o estudo canadense com maior casustica demonstrou taxas de sucesso de 36,6% (63/172) e 21,9% (37/269) nas pacientes tratadas e no tratadas respectivamente. Apesar dos resultados discordantes uma metanlise dos dois trabalhos mostrou uma superioridade estatisticamente significante do tratamento cirrgico sobre o no tratamento em pacientes infrteis estdios I e II (OR: 1,64, IC 95%: 1,05-2,57). Alguns autores questionam que mesmo com resultados favorveis ao tratamento, o benefcio absoluto de apenas 8%, que traduzido em nmero necessrio para tratar de 12 ( doze laparoscopias com tratamento para obter uma gravidez a mais que o grupo no tratado)4, 5, 8, 15. Mesmo com estes questionamentos os guidelines da ASRM, ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) e RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) orientam que as pacientes infrteis com endometriose estdio I e II se beneficiam do tratamento cirrgico por laparoscopia com destruio das leses4, 5, 8, 15 (grau de recomendao A).

Endometriose estdio I e II

Endometriose estdio III e IV


Os resultados reprodutivos em pacientes com endometriose moderada e severa aps tratamento cirrgico conservador so bastante controversos. No existem estudos
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randomizados ou metanlises comparando desfechos reprodutivos em pacientes com endometriose severa e infertilidade, tratadas e no tratadas por cirurgia. Estudos observacionais sugerem que em mulheres com endometriose estdio III ou IV, sem outras causas de infertilidade identificveis, o tratamento cirrgico conservador pode aumentar a fertilidade8. Entretanto outros estudos mostram resultados contrrios4. Baseado em trs estudos observacionais, parece haver uma correlao negativa entre o estdio da doena e a taxa cumulativa de gravidez espontnea aps remoo cirrgica da endometriose, entretanto somente um estudo se mostrou estatisticamente significante4, 5, 15 . Os guidelines da ASRM, ESHRE e RCOG colocam que o papel da cirurgia na melhora das taxas de gravidez em pacientes com endometriose moderado-severa incerto4, 8, 15 (grau de recomendao B).

Endometrioma
Endometriomas so cistos de endometriose ovariana que acometem 17% a 44% das pacientes com endometriose. Portanto, frequentemente nos deparamos com os problemas da conduo destas pacientes. Dentre as diferentes formas de abordagem, j est bem estabelecido que o tratamento clnico isolado inadequado17. O tratamento atravs de aspirao guiada por ultrassonografia tambm no considerado uma boa alternativa devido aos altos ndices de recorrncia e ao risco de infeco, alm de no permitir a retirada de tecido para estudo histopatolgico. O tratamento cirrgico dos endometriomas a alternativa teraputica mais aceita e adequada de acordo com o pensamento atual. As principais formas de abordagem cirrgica so a drenagem destruio da cpsula do endometrioma ou a retirada da cpsula. A questo mais discutida quando devemos abordar cirurgicamente estes cistos endometriticos e qual o tipo de abordagem tem melhores resultados. As indicaes primrias para o tratamento dos endometriomas ovarianos so os sintomas de dor plvica e dispareunia e a infertilidade ou a possibilidade de interferir com os tratamentos de infertilidade. Apesar de vrios estudos relatarem perda importante de folculos ovarianos nas cirurgias tanto de retirada quanto de destruio da cpsula dos endometriomas, estudos mais recentes referem que pacientes submetidas a tratamento cirrgico dos endometriomas no apresentam prejuzo dos resultados reprodutivos18, 19. Duas questes importantes precisam ser respondidas quando encontramos endometriomas em pacientes infrteis. Primeiro se existe procedimento que demonstre superioridade sobre os resultados reprodutivos em relao aos outros e segundo se devemos submeter a cirurgia pacientes com endometriomas e indicao de tcnica de reproduo assistida (TRA) inseminao ou fertilizao in vitro?
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Em resposta a primeira questo, uma reviso tipo metanlise realizada pela da biblioteca Cochrane (2008) comparou os resultados de dois estudos randomizados onde foram avaliados a taxa de gravidez espontnea e as taxas de recorrncia do endometrioma, da dor no menstrual, dispareunia, dismenorria e necessidade de nova cirurgia. Os estudos compararam pacientes submetidas a laparoscopia para drenagem e destruio da parede do cisto ou exciso da parede do endometrioma. Os resultados mostraram que a retirada cirrgica da parede dos endometriomas apresenta menores taxas de recorrncia dos sintomas como dor no menstrual (OR 0.10 CI 0.02-0.56), dispareunia (OR 0.08 CI 0.01-0.51), dismenorria (OR 0.15 CI 0.06-0.38), e menor taxa de necessidade de nova cirurgia (OR 0.21 CI 0.05-0.79) alm de menor taxa de recorrncia do endometrioma (OR 0.41 CI 0.18-0.93) quando comparados a destruio (ablao) da parede do cisto endometritico. Para as pacientes que tentaram engravidar aps o procedimento as taxas de gravidez espontnea foram maiores no grupo de mulheres infrteis onde se realizou a exciso da parede do cisto (OR 5.21 CI 2.04-13.29). Portanto, existem boas evidencias que a cirurgia excisional dos endometriomas apresenta melhores resultados nos fatores avaliados acima quando comparado drenagem e destruio da parede do cisto (grau de recomendao A)15, 18. A segunda questo sobre indicar ou no tratamento cirrgico em pacientes com indicao para TRA ainda controversa. Estudos prvios demonstraram que endometriomas 4 cm poderiam interferir com os resultados dos tratamentos de reproduo assistida. Os ltimos guidelines da ESHRE e RCOG recomendam a cistectomia de endometriomas 4 cm previamente a fertilizao in vitro (FIV) (grau de recomendao D). Entretanto, recentemente, Tsoumpou e colaboradores realizaram estudo de metanlise por onde foram includos 5 estudos no randomizados que compararam tratamento cirrgico versus no tratamento dos endometriomas antes da FIV e seus resultados. Apos a anlise dos resultados os autores concluram que no houve diferena significativa nas taxas de gravidez entre os grupos de mulheres tratadas e no tratadas. Alem disso no houve diferena significativa em relao ao nmero de embries, numero de ocitos captados, ampolas de gonadotrofinas entre os grupos. Entretanto somente um dos trabalhos relatou endometriomas maiores que 3 cm. Os outros estudos no relataram este dado. Os prprios autores da metanlise sugerem que endometriomas entre 3-5 cm podem ser encaminhados a cistectomia e que os maiores que 5 cm devem ser retirados antes da FIV19. Este ponto permanece controverso e a realizao de estudos randomizados necessrio para melhor orientao.

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Endometriose intestinal
A abordagem cirrgica de pacientes com infertilidade e endometriose intestinal ponto muito polmico e vem sendo bastante discutida nos ltimos anos. De um lado as possveis vantagens da resseco das leses de endometriose intestinal principalmente em pacientes sintomticas, e de outro lado a alta complexidade do procedimento cirrgico com taxas de complicaes importantes no desprezveis. Torna-se difcil avaliar a repercusso da cirurgia intestinal para endometriose visto que normalmente as pacientes apresentam concomitncia de leses profundas infiltrativas na pelve e leses intestinais. No h como separar nas avaliaes das pacientes porque durante a cirurgia so retiradas todas as leses visveis intestinais ou no. Alguns estudos relatam taxas de gravidez de 40% a 50% aps resseco de endometriose intestinal com ou sem resseco coloretal20. Estudo prospectivo, in press (2010), realizado por Darai e colaboradores, avaliou aspectos reprodutivos em pacientes submetidas a resseco colo-retal laparoscpica para endometriose. Foram estudadas 83 mulheres com idade media de 31,7 anos, das quais 47% tinham infertilidade e 61,4% desejavam engravidar aps a cirurgia. O tempo seguimento mdio foi de 34 meses. A taxa de gravidez foi de 43,6%, das quais 69% espontneas e 31% por FIV. O tempo mdio para gravidez aps a cirurgia foi de 11 meses. Das 39 pacientes infrteis que desejaram engravidar aps a cirurgia 18 (46%) engravidaram (12 espontneas e 6 FIV). Entre 15 pacientes com falha em FIV prvio a cirurgia, 40% engravidaram (5 espontneas e 1 FIV). Todas as 83 mulheres tiveram melhora dos sintomas de dismenorria, dispareunia e dor a defecao20. Entretanto 10 pacientes (12%) tiveram complicaes maiores sendo 7 casos de fistula reto-vaginal com necessidade de nova abordagem cirrgica e trs casos de abscesso plvico corrigidos por cirurgia (1 caso) e por drenagem guiada (2 casos)20. (grau de recomendao C). Este e outros estudos demonstram taxas de gravidez satisfatrias em pacientes submetidas e resseco intestinal de endometriose. No entanto a deciso sobre a abordagem destas leses intestinais, bem como das outras leses infiltrativas profundas deve ser discutida com muito equilbrio com a paciente se seus familiares, em especial s oligossintomticas ou assintomticas do ponto de vista intestinal. As cirurgias realizadas para este estdio de endometriose so procedimentos muito complexos que levam a taxas de complicaes maiores altas mesmo em mos de profissionais com muita experincia. No h estudo randomizado comparando tratamento ou no de leses intestinais de endometriose e resultados reprodutivos e os trabalhos publicados apresentam vis na escolha do grupo, no estadiamento da doena e at mesmo no conflito de interesse dos autores. preciso bom senso, tica e responsabilidade ao
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analisarmos estes casos e avaliar se ao decidirmos pela cirurgia estaremos fazendo o melhor para nossas pacientes.

Concluses

A endometriose, apesar de ser uma doena extremamente estudada nos ltimos anos ainda permanece como uma patologia enigmtica. Muitos aspectos de sua etiopatogenia, evoluo, disseminao ainda so obscuros. A relao da endometriose com a infertilidade certa, mas muito ainda precisa ser esclarecido para que possamos ter maior convico nas etapas diagnsticas e nas propostas de tratamento para as pacientes. Baseado nos dados da literatura mais atual no pode ter um grau de confiana muito grande em diversas formas de abordagem disponveis. importante estarmos sempre atualizados, acompanhar os artigos, as revises sistemticas e at mesmo guidelines das sociedades envolvidas na rea da reproduo humana e da endometriose. Obviamente os casos devem ser sempre individualizados e a escolha ou no do tratamento cirrgico tem que considerar aspectos como idade da mulher, sintomatologia, tempo de infertilidade, condies de realizar tratamentos dispendiosos no cobertos pelos planos de medicina suplementar com a fertilizao in vitro.

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TRATAMENTO CLNICO DA DOR PLVICA EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE


Endometriose doena crnica, inflamatria e estrognio-dependente. A molstia possui manifestaes anatmicas distintas e, para o adequado tratamento, a identificao da forma da endometriose fundamental. Desta forma, o tratamento clnico da dor nas pacientes com endometriose deve ser pautado no conceito citado, e organizado segundo a viso moderna da doena, que a divide em trs formas distintas: doena peritoneal, superficial e profunda, e ovariana (endometrioma). Cada apresentao demonstrou resposta diferente aos tratamentos disponveis, que por isso devem ser individualizados. A manifestao da doena na forma de cistos ovarianos, endometrioma, deve ser, na maioria das vezes, tratada cirurgicamente e, de preferncia por via laparoscpica. Nestes casos, o tratamento medicamentoso traz reduo de volume do cisto, mas no sua completa regresso(B)1. Casos selecionados, nos quais o tamanho do cisto no ultrapassa trs centmetros e a paciente oligossintomtica a conduta conservadora pode ser adotada, lembrando, sempre, que a monitorizao deve ser frequente e, se houver sinal de crescimento do endometrioma este deve ser removido visando a preservao do parnquima ovariano para preservao do potencial reprodutivo. Com relao s formas peritoneais no existem evidncias cientficas sobre qual a melhor modalidade de tratamento. Segundo recomendao da ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embriology) o tratamento emprico da endometriose peritoneal, com contraceptivos hormonais, progestgenos ou anlogos do GnRH, sem o diagnstico anatomopatolgico uma boa prtica mdica (D)2. Entretanto, a Sociedade saliente que os anlogos do GnRH so medicaes mais caras e com maior nmero de efeitos colaterais quando comparadas s outras. Tambm neste sentido, em 2008, o Comit de Normas Prticas da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) declarou que a endometriose deve ser vista como uma doena crnica, que exige uma estratgia de tratamento para longo prazo, visando maximizar o tratamento medicamentoso em detrimento de repetidos tratamentos cirrgicos (A)3. Na doena peritoneal superficial o tratamento medicamentoso deve ser a primeira escolha j que no h estudos que comprovem a superioridade do tratamento cirrgico sobre o hormonal. A eficcia do tratamento medicamentoso sem a avaliao

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laparoscpica prvia foi demonstrada tanto com contraceptivos orais combinados (A)4, como tambm com agonistas de GnRH (A)5. Estas opes alcanaram o objetivo de controlar os sintomas da afeco com menor custo e risco paciente. Havendo resposta insatisfatria, o tratamento cirrgico torna-se indispensvel. No que se refere teraputica de pacientes com endometriose peritoneal profunda, ou seja, infiltrao maior que cinco milmetros de profundidade ou, acometimento de algum rgo, recentemente, Vercellini e cols, realizaram extensa reviso sistemtica e, no encontraram subsdios na literatura que indiquem superioridade do tratamento cirrgico quando comparado com o clnico. Os mesmos autores, concluram em outra reviso sistemtica que o impacto dos mtodos hormonais sobre o quadro lgico, em mulheres com endometriose profunda, significamente positivo (A)6,7. Tambm, avaliando a resposta a medicao hormonal, Fedele e cols evidenciaram melhora sintomtica e reduo no tamanho das leses profundas em pacientes tratadas por meio do DIU liberador de levonorgestrel (C)8. O tratamento clnico da dor na endometriose baseia-se na induo do hipoestrogenismo, seja na produo, metabolizao ou na ao dos hormnios sexuais1. As alternativas disponveis para este fim so o danazol, a gestrinona, os progestgenos, os contraceptivos hormonais, os anlogos do GnRH e os inibidores da aromatase. Os anti-inflamatrios no hormonais tambm podem ser usados como medicamentos adjuvantes. Poucos so os estudos controlados que avaliaram a eficcia de drogas para o tratamento da endometriose. As concluses, aps reviso sistemtica e metnalise da Fundao Cochrane para algumas medicaes so: Anti-inflamatrios no hormonais (AINH): Apenas um ensaio clnico foi identificado. Neste trabalho, os autores compararam o efeito do naproxeno com placebo, no notando diferena, no alvio da dor com ambas as formulaes. Entretanto, baseado no conhecimento da fisiopatologia da doena na qual as prostaglndinas esto relevantemente envolvidas, acreditamos que a associao de anti-inflamatrios no tratamento benfica, principalmente naquelas que ainda referem dor aps o bloqueio da menstruao. Salienta-se que, para este fim, nenhum AINH mostrou-se superior aos outros e, precaues quanto a efeitos colaterais, principalmente gstricos, devem ser lembradas (A)9. Anticoncepcional oral (ACO): As plulas combinadas assim como a progesterona remetem decidualizao seguida de hipotrofia do tecido endometrial e podem ser
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utilizadas ciclicamente ou continuamente, no h evidncias que mostrem maior eficcia do uso contnuo e bem como no h evidncias sobre a superioridade de alguma formulao. O uso de ACO combinado, de forma cclica, diminui a dismenorria aps seis meses de uso. Os resultados so inferiores em relao dispareunia (A)10. Acreditamos que com o uso de forma contnua os resultados so superiores, entretanto, novos estudos so necessrios para sustentar esta afirmao e tambm avaliar os resultados a longo prazo. Progestgenos: Os progestgenos levam hipotrofia endometrial e podem ser administrados por via oral, intramuscular ou por meio de implantes drmicos e sua efetividade, independentemente da via, oscila em torno de 80%11,12. Segundo reviso da Fundao Cochrane, os progestgenos so efetivos na reduo da dor associada endometriose, entretanto salientam que mais estudos so necessrios e, principalmente uma avaliao da efetividade em longo prazo devem ser objetivados (A)13. Os seguintes progestgenos foram utilizados para o tratamento da dor e endometriose: Gestrinona Acetato de megestrol Acetato de norentindrona Medroxiprogesterona oral Medroxiprogesterona IM Medroxiprogesterona SC 2,5-5,0mg/dia 40mg/dia 5,0mg/dia 30mg/dia 150mg/trimestral 104mg/trimestral

Lembrar que os principais efeitos colaterais so o ganho de peso e a depresso. Isto faz com que uma criteriosa avaliao do estado psquico deva ser realizada, visto que cerca de 40% das pacientes com endometriose tem depresso. Foi relatado, tambm, pequena diminuio de massa ssea em mulheres que utilizam progesterona por longo perodo de tempo. No , porm justificada a monitorizao por meio de densitometria ssea das usurias em longo prazo. O benefcio da suplementao de clcio e vitamina D, nestas mulheres, ainda controverso14. *Endoceptivo de levonorgestrel(SIU-LNG): relatos de srie de casos mostraram que o endoceptivo eficaz no alvio da dor em mulheres com endometriose. Entretanto, a Fundao Cochrane encontrou apenas um ensaio clnico utilizando-o que evidenciou reduo no tempo de recorrncia da dor aps a cirurgia15. O SIU_LNG tem efeito por cinco anos aps a insero e deve ser reservado para aquelas que no tm desejo de gestao a curto prazo.

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Danazol: um derivado da 17 -etiniltestosterona e tem aes sobre os receptores de andrognios, progesterona e glicocorticides inibindo a esteroidognese, aumentando a frao livre da testosterona e tem tambm, ao imunomoduladora. Portanto, atua bloqueando o eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e tambm no microambiente peritoneal, levando diminuio do processo inflamatrio e regresso dos implantes. A dose preconizada varia de 400 a 800 mg/dia, devendo ser alcanada a amenorria e alvio da dor com a menor posologia possvel, a efetividade da droga de aproximadamente 90%16. Segundo a Cochrane, apesar dos poucos estudos, o danazol eficaz para o alvio da dor, entretanto seu uso restrito devido aos efeitos colaterais acentuados, principalmente os hiperandrognicos. Porm, seus efeitos colaterais como a hepatopatia, ganho de peso, edema generalizado, fadiga, reduo do volume mamrio, acnes, aumento da oleosidade na pele limitam o uso da medicao (A)17. Anlogos agonistas do GnRH (a-GnRH): Esta classe de medicao atuam na hipfise levando desensibilizao dos receptores de GnRH, impedindo a sntese hipofisria de LH e FSH e como consequncia o bloqueio da produo de estrognios pelos ovrios. So diversas as formulaes: Acetato de nafarrelina - spray intranasal - uma pulverizao a cada 12 horas Acetato de Gosserrelina 3,6 ou 10,8 - subcutneo - a cada 28 ou 90 dias Acetato de Leuprolide 3,75 ou 11,25 - intramuscular - a cada 28 ou 90 dias Pamoato de Triptorrelina 3,75 - intramuscular - a cada 28 dias A medicao deve ser iniciada nos primeiros dias do ciclo menstrual, visando minimizar o efeito da descarga macia de estrognio que ocorre aps a primeira aplicao (efeitoflare up). Lembrar que sempre aconselhvel o uso de mtodo contraceptivo de barreira durante a utilizao dos anlogos, principalmente nos primeiros 30 dias. A formulao trimestral leva perodos maiores e indeterminados de bloqueio ovariano, deve, portanto, ser reservada para aquelas pacientes sem desejo reprodutivo curto prazo. Nas outras, a injeo mensal mais adequada. Como a medicao induz a um estado de hipoestrogenismo quase que absoluto, os sinais e sintomas da ps-menopausa so frequentes. Fogachos, secura vaginal, queda da libido, alteraes emocionais e, principalmente diminuio de massa ssea. Mulheres que utilizam a medicao pelo perodo de seis meses tem diminuio de cerca de 6% de massa ssea. Desta forma, o uso de adio hormonal (add-back therapy) recomendvel, visto que alm de diminuir os sintomas desagradveis do hipoestrogenismo, melhorando a qualidade de vida das usurias, impede a reduo de
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massa ssea7. Diversos estudos relataram que o uso de adio hormonal no diminui o sucesso do tratamento com anlogos do GnRH. Para este fim, diversas drogas j foram estudadas: Noretindrona Tibolona 17 estradiol Estrognios eq. conjugados 5mg/dia 1,25mg/dia 1mg/dia 0,3 mg/dia

Cumpre salientar que a adio hormonal deve ser iniciada 30 dias aps o incio do uso do a-GnRH e se entender at 30 dias aps o trmino da terapia. O tempo de uso da medicao no deve ser superior seis meses e aps este perodo a paciente deve ser mantida em amenorria com contraceptivo hormonal (D)18. Mais recentemente, uma nova classe de medicao foi elencada para o tratamento da endometriose, os inibidores da aromatase. Seu uso pauta-se principalmente na capacidade de alguns focos de endometriose conseguir expressar a enzima p450 aromatase, enzima responsvel pela converso de andrgenos em estrgenos. Deste modo, as clulas ectpicas produzem seu prprio estrgeno a partir da testosterona circulante, anulando os efeitos do bloqueio ovariano. Os inibidores da aromatase de terceira gerao competitivos so o Letrozole e o Anatrozole que se fixam no stio ativo da enzima impedindo sua interao com os esterides, j o Exemestane inativa, a capacidade da sua converso e assim destri a enzima. Em reviso sistemtica observouse que os inibidores da aromatase, quando utilizados em conjunto com progestgenos, plulas combinadas ou os anlogos do GnRH levam a diminuio significativa da dor. Entretanto, novos estudos ainda so necessrios para que esta droga seja incorporada na rotina de tratamento de mulheres com dor plvica e endometriose (A)19.

Terapias no medicamentosas:
Acupuntura

Poucos so os estudos que procuraram avaliar a eficcia da acupuntura em mulheres com dor plvica e endometriose. Soma-se a isto o fato de que a maioria deles esta publicada em jornais orientais, de linguagem pouco acessvel. Entretanto, relatos de srie de casos mostram que a acupuntura pode ser benfica neste grupo de pacientes. Informaes sobre a efetividade aps o trmino das sesses ou do benefcio se utilizado com adjuvante do tratamento clnico tradicional ainda no esto disponveis.
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Fisioterapia

As ferramentas de fisioterapia como tcnicas de eletroestimulao ou terapias manuais ainda no foram analisadas de forma adequada no que se refere ao tratamento da dor em pacientes com endometriose. Dados reportam melhora da dismenorria e na dor, porm so tcnicas paliativas e no de tratamento. De grande importncia so as alteraes devidas endometriose. Diversos estudos mostram que o tempo entre o incio dos sintomas lgicos e o diagnstico e tratamento da doena muito longo. Este longo perodo de dor, sem diagnstico, leva a alteraes musculoesquelticas relevantes denominadas de postura tpica na dor plvica (typical pelvic pain posture). A identificao das mulheres com esta alterao e o correto tratamento por meio de tcnicas fisioteraputicas de fundamental importncia para o sucesso do manejo da dor. Outras alteraes, mormente as de assoalho plvico, tambm so encontradas. A utilizao de tcnicas manuais, como massagem perineal, indicada quando se encontra espasmos ou pontos gatinho nesta regio, j que estes so responsveis, em alguns casos, pela perpetuao da dispareunia mesmo aps tratamento radical da doena. Portanto, a avaliao fisioteraputica dos distrbios osteomusculares deve fazer parte da rotina propedutica das mulheres com dor plvica. Psicanlise

A demora no diagnstico da doena leva, tambm, alteraes emocionais importantes. O ginecologista deve estar atento demanda, neste grupo de pacientes, pelo atendimento psicoteraputico. Em alguns casos o uso de antidepressivos se faz necessrios e a droga deve ser escolhida levando-se em considerao diversos outros fatores inerentes s caractersticas pessoais da paciente.

Concluses
No existem dados consistentes de literatura que afirmem qual a melhor opo, clnica ou cirrgica, para o tratamento da dor em mulheres com endometriose. Os problemas relacionados abordagem cirrgica como o alto custo, alta morbidade, necessidade de treinamento e a dificuldade de atender todas as mulheres portadoras da doena, faz com que a teraputica medicamentosa, com anticoncepcionais orais ou anlogos do GnRH, possa ser considerada inicialmente em mulheres com suspeita clnica ou radiolgica de endometriose. Sendo a cirurgia, com exceo dos casos de endometrioma, reservada quelas que no obtm alvio dos sintomas.

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Referncias Bibliogrficas
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DECLARAO DE CONFLITO DE INTERESSE: Dr. Eduardo Schor: Palestrante eventual e participao em congresso internacional por patrocnio da Aztrazeneca.

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ABORDAGEM CIRRGICA DA DOR NA ENDOMETRIOSE


1. Introduo
1.1 Quadro clnico Os sintomas da endometriose so variveis e frequentemente no esto relacionados extenso da doena. As queixas mais frequentes de mulheres com endometriose so dismenorria, dispareunia e dor plvica1(B). Muitas mulheres percorrer consultrios ginecolgicos por at mais de 7 anos at se estabelecer um diagnstico definitivo1(B). O diagnstico de endometriose deveria ser considerado em todas as mulheres em idade reprodutiva com queixa de dor plvica. Sempre devemos levar em conta os seis sintomas principais: dismenorria, dor plvica acclica, dispareunia, infertilidade, alteraes urinrias cclicas e alteraes intestinais cclicas. A associao de sintomas com alteraes do exame fsico so bastante indicativas de endometriose. Em 2005, Fauconnier e Chapron2 (B) publicaram os principais sintomas lgicos relacionando com os locais acometidos pela doena e a tabela 1 resume estes sintomas. 1.2 Classificao A maioria dos servios utiliza classificao da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva3 (D) (ASRM), que divide em 4 grupos: mnima (I), leve (II), moderada (III) e severa (IV), como podemos observar na figura 1. No entanto, essa uma classificao que recebe muitas criticas, pois no se relaciona intensidade da dor, nem com o prognstico de melhora desta com a realizao dos tratamentos clnicos ou cirrgicos4 (A).

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Tabela 1 locais e sintomas de endometriose


Local da doena rgos reprodutivos femininos Dismenorria Dor plvica acclica Dispareunia Infertilidade Irregularidade menstrual Dor plvica aguda (ruptura ou toro de Sintoma

endometrioma) Lombalgia Trato gastrointestinal Hematoquezia cclica Disquezia cclica Tenesmo Subocluso intestinal Ocluso intestinal Trato urinrio Hematria cclica Disria cclica Insuficincia renal ps-renal (obstrutiva) Cicatriz cirrgica ou cicatriz umbilical Pulmo Dor e/ou sangramento cclico Hemoptise catamenial

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Figura 1 - Estadiamento de endometriose da American Society for Reproductive Medicine - ASRM - 19963

2. Avaliao pr-operatria
Atualmente, a avaliao pr-operatria cuidadosa permite a determinao dos locais de doena, o que possibilita que possveis dificuldades cirrgicas e eventuais complicaes intraoperatrias sejam antecipadas. O exame fsico e a realizao dos exames axiliares adequados, so muito importantes para o planejamento teraputico.
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Os principais mtodos de imagem utilizados para o diagnstico da endometriose profunda so: ultrassonografia endoscpica transretal (USTR), ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonncia magntica (RM)5 (A). Em 2005, a sociedade Europia (ESHRE) publicou seu consenso para o diagnstico e tratamento de endometriose e considerou a USTV e a RM como exames recomendados para o diagnstico pr-operatrio6 (D). Atualmente pode-se considerar a USTV (principalmente com preparo intestinal) como o exame de primeira linha na avaliao da endometriose profunda devido sua alta acurcia, menor custo, maior numero de equipamentos instalados e possibilidade de avaliar os demais stios da doena, mas, para a sua realizao a contento so necessrios profissionais e protocolos especializados5, 7 (A). Sendo assim, um protocolo sugerido para avaliao das pacientes com suspeita de endometriose pode ser visualizado na figura 2.

Figura 2 Orientao propedutica no diagnstico da endometriose Protocolo Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. QC=quadro clnico; USTV = Ultrassonografia transvagina; USTR = Ultrassonografia transretal; RM = Ressonncia Magntica.

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3. Indicao cirrgica
A deciso sobre a realizao de tratamento clnico ou cirrgico depende, de forma preponderante, do quadro clnico, assim como do desejo reprodutivo, da idade da paciente e das caractersticas das leses. As informaes que os mtodos de imagem pode nos oferecer que so necessrias para o planejamento cirrgico so: locais comprometidos pela doena como ovrios ou focos profundos em regio retrocervical, vaginal, septo retovaginal, leses do trato urinrio ou digestivo, nas quais devemos considerar o tamanho e nmero de leses, camadas da parede intestinal comprometida, circunferncia da ala envolvida e a distncia da borda anal (nas leses de retossigmide)8, 9 (A).

4. Tratamento cirrgico
4.1 Importncia da avaliao laparoscpica minuciosa Deve ser feito um inventrio da cavidade completo, com avaliao do abdome superior, regio periheptica, diafragma e epigstrica, alas intestinais, reto e sigmide e trato urinrio, avaliando principalmente bexiga e ureteres. Com relao ao aparelho reprodutor feminino, devemos avaliar todo o peritnio plvico, os ovrios, fossas ovricas e tubas uterinas, regio retrocervical, com avaliao dos ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas e ao prprio tero10 (B). Algumas vezes, a palpao melhor instrumento do que a prpria visualizao para identificar regies acometidas por implantes de endometriose, assim sendo, a utilizao de algum palpador pelo trocarte acessrio e o toque vaginal e/ou retal realizado pelo segundo auxiliar, pode ser de grande valia na avaliao da pelve. 4.2 Manejo cirrgico da dor na endometriose plvica O objetivo da cirurgia remover ou destruir todos os focos visveis e/ou palpveis de endometriose em uma nica cirurgia (one shot surgery) diminuindo, desta forma, os escores de dor e melhorando a qualidade de vida e os ndices de fertilidade11 (B).

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4.3 Tratamento cirrgico O tratamento cirrgico da endometriose deve ser preferencialmente conservador. Sendo assim, os implantes da doena so excisados ou cauterizados laparoscopicamente, deixando os rgos reprodutivos intactos e em alguns casos podem ser combinadas com procedimentos de denervao para alvio de sintomas lgicos. Os implantes endometriticos podem ser removidos da pelve atravs de exciso cirrgica ou ainda pode ser realizada sua cauterizao. Os dois tipos de cirurgia podem ser realizados atravs do uso do laser ou da eletrocirurgia6 (D). 4.3.1 Endometriose peritoneal superficial Os implantes peritoneais podem ocorrer ao longo da membrana peritoneal, podem ter vrios tipos de apresentao, como leses negras, vermelhas, falhas de peritnio, entre outras; todas essas so tipicamente superficiais12 (C). Tanto o laser de CO2, quanto a eletrocirurgia podem ser utilizados na ablao destes focos, os quais tambm podem ser excisados com tesoura. Classicamente descreve-se melhora de 60 a 70% dos sintomas de pacientes com dismenorria e dispareunia aps a ablao de implantes endometriticos peritoniais13 (C). 4.3.2 Endometriose profunda retrocervical, de cpula vaginal e de ligamentos tero-sacros A endometriose profunda pode envolver as regies retrocervical, os ligamentos uterossacros, a cpula vaginal e a fscia retovaginal. Diferentes tipos de abordagem dessas leses profundas foram descritas, no entanto, no existe nenhum estudo controlado e randomizado comparando-as. consenso, entretanto, que se deve realizar a exciso completa dos focos em toda a sua extenso6, 14 (D, C). Nas figuras 3 e 4, podemos observar diferentes apresentaes da endometriose retrocervical. Classicamente utiliza-se energia monopolar para a exciso completa dos focos profundos de endometriose nessas regies. Devemos sempre ter ateno especial com os ureteres, que podem estar bastante prximos das leses profundas de ligamentos tero-sacros. O ginecologista deve considerar a necessidade de identificao dos ureteres num nvel proximal em relao s leses e acompanh-los para realizar a resseco dos focos
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profundos preservando os ureteres. Nos casos de leses de cpula vaginal, normalmente a vagina acaba sendo aberta durante o procedimento laparoscpico e devemos sutur-la ( por via vaginal ou laparoscpica). Kristensen & Kjer em 2007, publicaram srie retrospectiva avaliando a melhora nos ndices de qualidade de vida e de escores de dor aps a resseco de leses retrocervicais e observaram significativa melhora aps o ato cirrgico, quando avaliaram todos os sintomas lgicos relacionados com a endometriose (C). Sendo assim, podemos concluir que a resseco completa das leses, em mulheres sintomticas, pode melhorar sua qualidade de vida15 (C).

Figura 3 Endometriose profunda de ligamento utero-sacro esquerdo

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Figura 4 Endometriose profunda de ligamento utero-sacro esquerdo e fossa subovrica

4.3.3 Endometriose intestinal Apesar de o tratamento cirrgico com resseco da rea acometida ser a forma teraputica mais efetiva em casos de endometriose intestinal, com alivio dos sintomas ginecolgicos e digestivos e controle da dor14 (C), ainda existe controvrsia quanto indicao destes procedimentos, j que as taxas de complicaes podem ser elevadas16 (C). Em decorrncia das nuances especficas do reto, no que tange aos aspectos anatmicos, o que implica em dificuldades cirrgicas e possibilidade de ocorrncia de complicaes operatrias, surge o questionamento quanto melhor opo, a resseco segmentar ou em disco. A via laparoscpica de acesso parece ser adequada, sendo factvel e segura17 (C) e as taxas de converso para laparotomia giram em torno de 7,8%18 (D). Na resseco segmentar, devemos realizar toda a liberao do reto. O procedimento
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cirrgico comea, na realidade, com a escolha do local para a abertura do retroperitnio. Disseca-se o espao pararetal, entre o ureter e o ligamento largo, disseca-se a regio retrocervical (habitualmente aderida) e isola-se a leso. Em nossa experincia, se a leso tiver at 2,0cm de dimetro e comprometer menos de 1/3 da circunferncia, podemos realizar a resseco em disco, caso contrrio, procedemos resseco segmentar, com o auxlio de grampeadores endoscpicos. Na resseco segmentar, emprega-se a tcnica do duplo grampeamento, ou seja, o linear (por via endoscpica) distal leso, com exteriorizao do segmento a ser ressecado atravs de ampliao da puno de fossa ilaca e resseco sob viso direta. Em seguida, aps o fechamento da bolsa do sigmide, fecha-se a inciso e atravs da introduo de grampeador circular por via retal, realiza-se a anastomose. Na resseco em disco, aps o isolamento da leso, d-se um ponto em cima da leso (para sua identificao), introduz-se o grampeador circular por via retal e invagina-se a leso para dentro do grampeador. Dentre as complicaes, podemos citar: fstulas digestivas, vaginais e ureterais; deiscncia de anastomose; leso de ala ou ureter inadvertida, subolcuo intestinal e, como em qualquer cirurgia, hemorragia e infeco14 (C). A resseco completa do tecido comprometido, tanto atravs da resseco em disco de toda a espessura da parede anterior do reto como pela resseco de segmento do reto, apresentam baixas taxas de morbidade e recidiva14, 18 (C). Alguns grupos relatam uma recidiva de at 30% e de complicaes maiores entre 12 e 13%14 (C). Apesar da possibilidade das margens aps resseco em disco estarem comprometidas em at 40% dos casos19 (C), no existem estudos controlados que comparem a resseco em disco com as resseces segmentares. Este procedimento pode ser executado em pacientes que apresentem ndulos de at 2 cm e que comprometam menos de um tero da parede do reto20 (C).

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Na figura 5, podemos observar um exemplo de acometimento intestinal.

Figura 5 Endometriose intestinal aderida a peritnio plvico

Dubernard et al, em 2008, publicaram estudo prospectivo, onde avaliaram 93 mulheres, com a aplicao de questionrio de qualidade de vida (SF-36) antes e aps a retossigmoidectomia e puderam observar em todos os parmetros avaliados, melhora dos escores, indicando, mais uma vez, que a exciso cirrgica das leses endometriticas, em mulheres sintomticas, bastante benfica21 (A). A endometriose do apndice encontrada em 2,8% da pacientes com endometriose e, em pacientes com dor na fossa ilaca direita, deve ser investigada22 (A), como observado nas figuras 6 e 7. Entre os diagnsticos diferenciais, deve-se considerar o tumor carcinide de apndice, cuja prevalncia na populao geral estimada em 1 caso em 100.000 pessoas23 (B). A prevalncia na populao geral, com indicao de apendicectomia, de 0.3 a 0.9%24 (B). Em uma srie de 106 laparoscopias indicadas por endometrioma ovariano, 37 pacientes
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foram submetidas apendicectomia. Destas 13,2%, tinham endometriose e 2,8% tumor carcinide 25 (B).

Figura 6 Endometriose de apndice

Figura 7 Endometriose de apndice

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Outra forma menos comum de acometimento intestinal pela endometriose a ileal. Entidade rara, geralmente apresenta-se atravs de um achado de exame ou ainda com um quadro de obstruo intestinal aguda. Sendo assim, sempre que dagnosticado, ainda que a paciente seja assintomtica, deve-se realizar a resseco cirrgica do segmento de ala acometido, evitando-se desta forma possveis complicaes26 (C). 4.3.4 Endometriomas O endometrioma de ovrio pode ser abordado por diversas tcnicas cirrgicas, de complexidade varivel, geralmente com bons resultados27 (C). A simples drenagem, no entanto mostrou-se ineficaz na abordagem do endometrioma ovariano28 (D) e a maioria dos autores preconiza a retirada da cpsula como o melhor tratamento29 (C) (Figura 8). A destruio da cpsula com eletrocautrio ou laser faz com que se prejudique o estudo anatomopatolgico da totalidade da cpsula, pois embora se faa a bipsia, trata-se apenas de um fragmento. Por outro lado, o argumento de Donnez28 (D) de que a retirada da cpsula pode lesar o parnquima ovariano diminuindo a populao de folculos tem uma lgica aparente, embora no haja comprovao desta teoria. Alguns estudos na literatura tm mostrado o alvio dos sintomas lgicos aps o tratamento cirrgico do endometrioma, entretanto, no falaram na mensurao da dor30 (C) Beretta et al, em 1998, avaliou dismenorria, dispareunia e dor plvica acclica, utilizando a escala visual analogical de dor, mostrando bons resultados de melhora da dor e com baixas taxas de recidiva31 (A).

Figura 8 Cistectomia de endometriose ovariana 94

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4.3.5 Endometriose do trato urinrio A endometriose do trato urinrio entidade rara, acometendo aproximadamente 1% de todas as pacientes com endometriose32 (C). Em estudo realizado no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo, Abro et al, em 2009, encontrou em uma amostra de 690 pacientes com diagnstico confirmado de endometriose, 38 pacientes com o trato urinrio acometido (5,5%), sendo que destes 26 (68,5%) tinham a bexiga (Figura 9) comprometida e 12 (31,5%) o ureter32 (C).

Figura 9 Endometriose Vesical

O tratamento cirrgico da endometriose de ureter a cirurgia conservadora, com ureterlise e resseco das leses localizadas nesse stio, para alvio dos sintomas obstrutivos. Se a bexiga envolvida, a resseco completa das leses por via laparoscpica ou laparotmica o tratamento de escolha e devemos lembrar que pode haver necessidade de sutura da parede vesical33 (C).
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Infelizmente, devido sua pouca frequncia, no existem trabalhos controlados avaliando a melhora dos sintomas antes e aps a cirurgia para endometrioses do trato urinrio.

Resumo
Os sintomas dolorosos decorrentes da endometriose podem ser controlados com tratamento clnico ou cirrgico. A terapia mdica proporciona alvio sintomtico, enquanto as drogas esto sendo tomadas, sem cura a longo prazo. Os procedimentos cirrgicos mostrados so opes para fornecer o alvio, a longo prazo, dos sintomas dolorosos.

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ENDOMETRIOSE PLVICA EM ADOLESCENTES


Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica em base de Dados do PubMed (National Library of Medicine), Scielo, utilizando as palavras chave relacionadas a endometriose e adolescncia. Foram selecionados os artigos mais relevantes publicados neste ltimos anos.

Grau de recomendao e fora de evidncia cientfica


A) Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B) Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C) Relatos de casos (estudos no controlados). D) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

Objetivos:
Orientar ginecologistas e clnicos, dentro das evidncias disponveis atualmente na literatura cientfica, estabelecer estratgias para o diagnstico e tratamento de adolescentes na suspeita de endometriose, determinar um consenso nacional uniformizando condutas frente a estes casos e com base cientfica.

Procedimentos:
Conceito Epidemiologia Fisiopatologia Manifestaes clnicas Diagnstico de endometriose na adolescncia Abordagem teraputica Tratamento medicamentoso Tratamento cirrgico Tratamento alternativo da dor e abordagem multiprofissional Consideraes finais Fluxograma

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Introduo
A endometriose plvica a presena de glndulas e/ou estroma endometrial em localizaes anormais, fora da cavidade uterina. a principal causa de algia plvica e infertilidade em mulheres de idade reprodutiva. Tambm uma causa comum de dor e dismenorria em adolescentes, afetando cerca de 45 a 70% daquelas com dor plvica crnica (Propst & Laufer; 1999) (B). A endometriose ocorre predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, porm j foi descrita em faixa etria de 10,5 anos at 76 anos (Propst & Laufer; 1999). Bullock et al. (1974) identificaram um caso de endometriose plvica em uma adolescente no ano de 1973. Mais tarde, Goldstein et al. (1979) e Chatman & Ward (1982) descreveram sries de casos no final dos anos 70 e incio dos anos 80 (C). Desde os anos 80, comeou-se a pensar no diagnstico e o tratamento invasivo, atravs da laparoscopia com remoo dos implantes de endometriose em adolescentes com dismenorria severa, dor plvica crnica e sangramento irregular. No final da dcada de 90, observou-se que a endometriose, em grande porcentagem das adolescentes, ocorre em estdio leve (ASRM; 1996), com limitaes no seu diagnstico clnico, a moderada, cuja abordagem cirrgica cautelosa para a preservao da fertilidade. Assim, em todos estes anos, a endometriose em adolescentes vem sendo reconhecida como uma causa importante de dor plvica, entretanto, ainda hoje, as referncias sobre endometriose em adolescentes na literatura so poucas (Attaran & Gidwani; 2003) (B).

Epidemiologia
A determinao precisa da prevalncia de endometriose plvica em adolescentes difcil, uma vez que s pode ser diagnosticada cirurgia (Propst & Laufer; 1999). Estima-se que 4 a 17% das adolescentes ps-menarca possuem endometriose. Tmse descrito uma taxa de 20 a 70% de endometriose em adolescentes submetidas videolaparoscopia por dor plvica crnica no responsiva ao uso de anti-inflamatrios no hormonais e anticoncepcionais hormonais orais (Laufer et al.; 2003) (B). Vercellini et al. (1989) descreveram uma incidncia de 38% de endometriose em 47 adolescentes. Este estudo foi conduzido entre 1983 e 1987. Verificaram que, ao incluir leses atpicas, aumentaram os casos para 52% (C). Ainda, Laufer et al. (1997), relataram incidncia de 67,4% de endometriose entre as mulheres avaliadas no Childrens Hospital de Boston (C). Observou-se que a maior parte das adolescentes com dor plvica crnica que no respondem ao tratamento medicamentoso, apresentaram
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implantes de endometriose a videolaparoscopia (Attaran & Gidwani; 2003) (B). A incidncia de endometriose plvica em adolescentes com dor plvica tende a aumentar com a idade. Algumas mulheres podem ter predisposio gentica para o seu desenvolvimento. O diagnstico de endometriose deve ser suspeitado em adolescentes sintomticas com histria familiar desta molstia. As adolescentes com anormalidades do trato genital tambm tm maior risco para o seu desenvolvimento. As principais so as anomalias uterinas, agenesia cervical ou estenose, septo vaginal e hmen imperfurado. As adolescentes com malformaes mullerianas obstrutivas e endomtrio funcionantes frequentemente apresentam endometriose severa, mesmo em adolescncia precoce (Propst & Laufer, 1999; Pandis et al.; 2009) (B,D).

Diagnstico de endometriose na adolescncia


A endometriose plvica a condio patolgica mais comum na pelve de adolescentes com algia plvica crnica. Outros diagnsticos diferenciais em adolescentes com dor plvica crnica so aderncias plvicas, cistos ovarianos e paratubais, malformaes uterinas, doena inflamatria plvica e alteraes do trato urinrio (Propst & Laufer; 1999, Laufer; 2003) (B). O padro da dor pode variar. A dor plvica crnica em adolescentes pode ser cclica ou no cclica. Nas adultas, a dor mais frequentemente cclica. Algumas mulheres experimentam a dismenorria e a dor no meio do ciclo menstrual. Ao contrrio da dismenorria funcional, a dor associada endometriose tende a aumentar ao longo do tempo e pode ocorrer por todo o ms. Sintomas vesicais ou intestinais so comuns nesta faixa etria, normalmente associados aos perodos menstruais (Propst & Laufer; 1999) (B). A intensidade da dor varivel. A dor plvica associada endometriose pode ser intensa independente do seu estdio. Fedele et al. (1990) no encontraram relao entre o estadiamento da endometriose, o local das leses e a severidade da dor (C) . Outros achados ao exame fsico podem variar. Goldstein et al. (1979) relataram exame plvico normal em 17% das mulheres. J Chatman & Ward (1982) no relataram anormalidades no exame fsico em apenas 7% das mulheres. Os cistos endometriticos (endometriomas) so menos comuns nesta idade. Frequentemente observam-se outros achados fsicos sugestivos de endometriose, como tero fixo e retrovertido, anormalidades nos ligamentos tero-sacros, lateralizao da crvice e estenose cervical
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(Propst & Laufer; 1999). Chatman & Ward (1982) em sua srie de casos relataram hipersensibilidade em fundo de saco em 78% das mulheres e tumorao no mesmo local em 36% das mulheres (B,C). O exame fsico deve ser o mais completo possvel, com investigao de possveis anomalias congnitas em todos os rgos e sistemas (Batt & Mitwally; 2003). Esta avaliao pode ser prejudicada nas adolescentes, especialmente se a mesma no sexualmente ativa. importante sempre excluir tumor ou outras causas de dor plvica, pois, os implantes, mesmo quando presentes podem ser assintomticos (Attaran & Gidwani; 2003, Laufer et al.; 2003) (B,C,D). A avaliao ultrassonogrfica frequentemente utilizada no diagnstico diferencial da dor plvica. Os cistos endometriticos ou endometriomas so frequentemente identificados em adultos, porm, raramente visualizados em adolescentes (Laufer et al.; 2003). Normalmente a ultrassonografia tem menor especificidade no diagnstico de endometriose em estdios iniciais, sem comprometimento ovariano (Attaran & Gidwani; 2003) (B). O diagnstico definitivo da endometriose determinado pela videolaparoscopia, com estudo anatomopatolgico das leses biopsiadas. A doena estadiada utilizando-se os critrios revisados da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM; 1996). Mesmo sem a videolaparoscopia, a propedutica atual, quando bem realizada, favorece o diagnstico de mulheres com endometriose, tendo como base uma anamnese detalhada, exame fsico e ginecolgico detalhado, avaliao do tempo de durao da dor cclica e no cclica, ausncia de resposta aos anticoncepcionais orais e anti-inflamatrios no hormonais, exames laboratoriais e ultrassonogrficos (Attaran & Gidwani; 2003). O CA-125 um antgeno de superfcie celular encontrado em produtos do epitlio celmico original. Est elevado em mulheres com endometriose nos estdios mais avanados. O CA-125 pode ser til como marcador resposta ao tratamento, recorrncia da doena e no diagnstico diferencial de outros cistos ovarianos. Outros exames laboratoriais normalmente so normais (Propst & Laufer; 1999, Attaran & Gidwani; 2003) (B). Pesquisadores esto investigando marcadores sricos ou no fluido peritoneal. Infelizmente, marcadores especficos em todos os estdios da doena no esto disponveis atualmente (Batt & Mitwally; 2003) (D).

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Abordagem teraputica
A endometriose plvica uma doena crnica e progressiva e o tratamento definitivo no est estabelecido. Assim, as adolescentes com diagnstico de endometriose devero realizar seguimento por toda vida reprodutiva (Ventolini et al.; 2005). Tradicionalmente, o tratamento da dismenorria pode ser realizado com AINHs ou ACHOs. Se no houver resposta, importante descartar endometriose (Laufer et al.; 2003) (D,B). O tratamento ideal para adolescentes e mulheres com endometriose ainda discutvel. As mulheres e seus pais necessitam entender os prs e contras da cirurgia, do tratamento medicamentoso, e que a recorrncia da endometriose possvel (Propst & Laufer; 1999). O manejo da dor o principal objetivo quando se trata de adolescentes com endometriose. A dor plvica considerada crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao. Quando se trabalha com adolescentes importante perceber que 6 meses de dor podem interferir nas atividades escolares e sociais da paciente de forma significativa, ento muitas vezes recomenda-se a videolaparoscopia neste perodo (Laufer et al.; 2003, Pandis et al.; 2009) (B,D) . O segundo objetivo a manuteno da fertilidade. As mulheres preocupam-se com a demora no diagnstico e com o fato de que mesmo com o tratamento, a doena pode progredir e deix-las infrteis. Na prtica, geralmente tenta-se prolongar o tratamento medicamentoso, para posteriormente, se necessrio, realizar a cirurgia com exrese das leses de endometriose. A demora no seu diagnstico pode comprometer o perfil reprodutivo e a presena da dor intensa por perodo prolongado altera a qualidade de vida podendo levar a ansiedade e depresso (Sepulcri e Amaral; 2009) (B). No h, at o presente, estudo randomizado que compara a eficcia do tratamento medicamentoso da dor versus o cirrgico em adolescentes com endometriose. Os estudos de seguimento foram realizados preferencialmente em adultos (Laufer et al.; 2003) (D). O tratamento medicamentoso visa atrofia do endomtrio ectpico hormnio dependente, enquanto a cirurgia visa destruir permanentemente os focos ectpicos. Infelizmente, a durao do tratamento hormonal limitada pelos seus efeitos colaterais. Da mesma forma, cirurgias de repetio podem ser prejudiciais fertilidade da paciente. Devido presena de implantes no ser necessariamente correlacionada com a dor, difcil se comparar vrios protocolos de tratamento (Attaran & Gidwani; 2003) (D).

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Tratamento medicamentoso
Anti-inflamatrios

So indicados na dismenorria primria e secundria e tambm como tratamento adjuvante na dor plvica associada a endometriose (Laufer et al.; 2003). Contraceptivos orais

Devido aos poucos efeitos colaterais, custo acessvel e a possibilidade de serem ingeridos indefinidamente, os contraceptivos orais tm sido a primeira escolha no tratamento de adolescentes. Existe, entretanto, pouca evidncia cientfica justificando este uso para endometriose, como preveno ou tratamento da doena. Sendo ingeridos ciclicamente, os ACHOs diminuem o revestimento endometrial, reduzindo ento a quantidade de tecido produtor de prostaglandinas. Alm disso, suprimem a ovulao e subsequentemente os sintomas da fase ltea da endometriose (Propst & Laufer; 1999) (C). Quando ingeridos continuadamente, os ACHOs podem decidualizar os implantes de endomtrio e causar remisso dos sintomas. Quando a dismenorria severa, o uso contnuo de ACHOs pode induzir amenorria e subsequentemente aliviar os sintomas. Este tratamento somente supressivo e no curativo. Foi relatado que este regime alivia a dor associada endometriose em 80% das mulheres, embora o alvio possa ser transitrio (Attaran & Gidwani; 2003). Pacientes devem ser instrudas de que pode haver sangramento irregular por at 3 meses, quando a amenorria se estabelece. Preferencialmente um ACHO progesterona-dominante deve ser iniciado, o que evitaria proliferao do endomtrio, sem muitos efeitos colaterais. Um exemplo de ACHOs com maior quantidade de progestgenos so aqueles contendo norgestrel, noretindrona e diacetato de etinodiol. Os trifsicos no devem ser utilizados pelas baixas e variveis doses de progestgenos ao longo do ms (Propst & Laufer; 1999). No h estudos controlados comparando o ACHO com os novos progestgenos (Cochrane; 2007). Progestgenos

Estes agentes causam decidualizao do tecido endometrial ectpico, e subsequente atrofia. Em humanos, 100 mg de acetado de medroxiprogesterona diariamente causa completa remisso da endometriose em 50% das mulheres, enquanto apenas 12% foi notado no grupo que ingeriu placebo. Um alvio da dor de 90% foi observado nas mulheres que fizeram uso do tratamento com progestgenos. Nenhum estudo de longo
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prazo avaliou a evoluo das mulheres aps parada do uso de medroxiprogesterna. Os estudos existentes seguiram as mulheres pelo perodo mximo de um ano (Attaran & Gidwani; 2003). Os progestgenos por via oral devem ser utilizados prioritariamente em relao aos injetveis, pois assim que um efeito colateral percebido, podem ser descontinuados imediatamente (Laufer et al.; 2003). Porm, devido adeso a medicao normalmente ser mais problemtica nas adolescentes. O efeito colateral mais comum sangramento vaginal anormal, o qual pode ser controlado por alguns dias de terapia estrognica. Embora resultem em ganho de peso e acne, preocupaes importantes de adolescentes, poucas mulheres descontinuam o medicamento em funo do alvio obtido na dor. Outros efeitos colaterais incluem sensibilidade mamria, reteno hdrica e depresso. Existe preocupao sobre o impacto do uso a longo prazo de medroxiprogesterona nas lipoprotenas de alta densidade e na densidade ssea. Sabe-se que este uso est associado a diminuio da densidade ssea em algumas mulheres, e assim a monitorao do estradiol srico e/ou da densidade ssea recomendada. Nas mulheres de risco, baixas doses de estrognio devem ser usadas. Uma grande vantagem o baixo custo destes medicamentos (Attaran & Gidwani; 2003, Laufer et al.; 2003). Danazol

O danazol consiste em uma 17--etiniltestosterona derivada que cria um ambiente no cclico, sendo to eficaz no tratamento da endometriose quanto os anlogos de GnRH. Seu uso diminui o volume de tecido endometrial ectpico e o torna no-funcionante, por induzir um estado hiperandrognico-hipoestrognico (Propst & Laufer; 1999). O danazol diminui a sintomatologia dolorosa, mas os sintomas colaterais andrognicos irreversveis so substanciais como, ganho de peso, depresso, diminuio das mamas, calores, pele e cabelos oleosos, acne, hirsutismo, engrossamento da voz. Estes efeitos so intolerveis para populao a adolescente, assim a medicao contraindicada em adolescentes (Laufer et al.; 2003). Anlogos do GnRH

Os aGnRH criam um ambiente hipoestrognico, hipogonadal, o qual no propcio ao crescimento do tecido endometrial. So efetivos no tratamento da dor plvica secundria a endometriose. Estudos que comparam o uso de aGnRH com placebo ou nenhum tratamento demonstraram que o uso dos agonistas causou decrscimo
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na sintomatologia dolorosa. Um tratamento de durao de 6 meses normalmente recomendado (Attaran & Gidwani; 2003). Waller & Shaw (1993) relataram um perodo de follow-up de 7 anos, aps 6 meses de tratamento com aGnRH. A probabilidade de recorrncia dos sintomas foi de 10% aps 1 ano e 50% aps 5 anos. Os efeitos colaterais comuns atribudos aos aGnRH so relacionados ao hipoestrogenismo. Incluem calores, insnia e ressecamento vaginal. No devem ser utilizados indefinidamente devido s preocupaes sobre seus efeitos na densidade ssea. Uma diminuio na densidade mineral ssea de 3% aps 6 meses de tratamento com aGnRH foi relatado na populao adulta (Attaran & Gidwani; 2003). Pelo fato de que as adolescentes ainda no alcanaram sua densidade ssea mxima, um impacto mais srio na densidade ssea deve ser esperado nas adolescentes em tratamento com aGnRH. Sabe-se que o maior aumento no tamanho e densidade ssea ocorre na puberdade. A recuperao da massa ssea pode no estar completa mesmo um ano aps o uso do medicamento (Propst & Laufer; 1999). As mulheres com endometriose devem, ento, ser encorajadas a utilizar estratgias como realizar exerccios para perda de peso, aumentar a ingesta de clcio e vitamina D, no consumir lcool e nem tabaco, os quais podem diminuir a perda ssea durante o tratamento com os anlogos. Propst e Laufer (1999) oferecem tratamento com aGnRH somente para adolescentes com mais de 16 anos que j completaram sua maturao puberal, aps tratamento cirrgico. Vrios estudos investigaram o uso de aGnRH versus aGnRH com terapia adjuvante. A dor diminuiu significativamente em ambos os grupos, mas os efeitos colaterais foram bem menores no grupo que tambm utilizou a terapia adjuvante. Aps 6 meses de tratamento, Moghissi (1996) demonstrou uma diminuio de 4,1% na densidade mineral ssea no grupo que ingeriu aGnRH sozinho comparativamente a 1,5% no grupo que usou tambm tratamento de reposio hormonal (0,625 mg de estrognio conjugado mais 5 mg de medroxiprogesterona). Embora a densidade mineral ssea parea recuperar-se em nveis semelhantes queles encontrados no grupo que recebeu terapia de reposio hormonal, ambos os grupos tiveram dor lombar inferior, e densidade mineral ssea comparvel a nveis anteriores ao tratamento. O uso prolongado destas medicaes pode ser possvel para mulheres adultas com endometriose diagnosticada, refratrias a outros medicamentos, segundo os mesmos. Quando o uso necessite ocorrer por mais de 9 meses, deve-se utilizar o tratamento adjuvante. Antes de prolongar o tratamento uma densitometria ssea deve ser realizada, e repetida em 6 meses. Se estvel, poder ser realizada novamente em 2 anos. Porm este tratamento de maior durao no foi estudado em adolescentes (Laufer et al.; 2003).

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Tratamento cirrgico
Realiza-se atravs da videolaparoscopia com ablao ou resseco da endometriose da forma menos invasiva e mais eficaz possvel. Independentemente da tcnica cirrgica, o objetivo remover todas as leses visveis, corrigir ou ressecar as aderncias e restaurar a anatomia normal da pelve (Propst & Laufer; 1999, Pandis et al.; 2009) (B,D). A laparotomia menos realizada. Nos casos de endometriose ovariana deve-se preocupar em preservar a fertilidade (Attaran & Gidwani; 2003). Devido ao papel da neurectomia presacral e do nervo uterosacral, como adjuvante a remoo dos focos de endometriose no estarem claramente definidos na literatura, no recomendado o uso deste procedimento em adolescentes (Kennedy et al.; 2005) (A). No h documentao na literatura referindo mtodo superior de destruio ou remoo dos implantes endometriticos (Attaran & Gidwani; 2003). O ginecologista deve estar familiarizado com a aparncia dos implantes de endometriose mais comumente visualizados a videolaparoscopia nesta faixa etria (ASRM; 1996). A avaliao cirrgica da pelve comumente revela leses atpicas de endometriose em adolescentes. As leses de endometriose mais encontradas so as ppulas claras ou petquias (76%), leses vermelhas (84%), leses esbranquiadas (44%), leses negras (22%) e defeitos peritoneais (18%) (Laufer, Sanfilippo, Rose.; 2003). Estudo de casos comparou leses em adolescentes e adultos. Concluram que as leses vermelho-vivas so mais comuns em adolescentes com endometriose do que em mulheres adultos. As leses em plvora so menos comuns em adolescentes, o que se deve ao fato de que estas leses so mais antigas, relacionadas a implantes mais antigos. (Tabela 1)

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Tabela 1- Epidemiologia da endometriose na adolescncia


Incidncia _______________________________________________ 19-73% Prevalncia ________________________________________________ 47% Incidncia com dor plvica crnica na pr-menarca ______________ 25-38% Idade dos primeiros sintomas com incio <20 anos __________________ 66% Tempo mdio de sintomas at o diagnstico __________________9,28 anos Apresentaes em adolescentes Mais comuns- dismenorreia _________________________________64-94% Outras dores acclicas ______________________________________36-91%
Adaptado de Sanfilippo, Endometriosis in the adolescent, 186-195; 2008

Sugere-se que as leses claras e vermelhas sejam as leses mais dolorosas em mulheres com endometriose (Laufer et al.; 2003). Pode haver uma progresso natural da endometriose de leses atpicas em adolescentes para leses tpicas em mulheres adultas. Martin et al. (1989) relataram um padro evolutivo de leses discretas na adolescncia para leses tpicas uma dcada mais tarde. Redwine (1987) relatou que leses vermelhas e claras ocorrem em uma mdia de 10 anos antes de leses enegrecidas (B,D). Alm disso, os defeitos peritoneais tambm so comuns em adolescentes e o ginecologista deve estar atento durante o procedimento cirrgico. Devido s leses claras serem difceis de visualizar, Laufer (1997) descreveu uma tcnica de instilao de soro na pelve cirurgia e, aps, realizar a inspeo da mesma sobre a gua (B). A visualizao direta da pelve, mesmo cuidadosa, eventualmente, no exclui a endometriose plvica. Assim, alguns autores recomendam, mesmo sem evidncias de leses de endometriose na videolaparoscopia, realizao de bipsia de fundo de saco nos casos de dor plvica a esclarecer. Um estudo do Childrens Hospital em Boston encontrou 3% de endometriose microscpica em adolescentes com pelve normal videolaparoscopia (Laufer et al.; 1997) (C). Na videolaparoscopia a endometriose deve ser estadiada de acordo com a Classificao
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revisada de Endometriose da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM; 1996). Vrios estudos confirmam a maior existncia de endometriose em estdios iniciais em adolescentes. Em um estudo, o estdio I pode ser encontrado em 79% das adolescentes com endometriose, e o estdio II foi encontrado em 12,3% das mulheres (Reese et al.; 1996). Em srie recente realizada por Propst e Laufer (1999), 77,4% das adolescentes tinham endometriose no estdio I e 22,6% no estdio II. Em um recente estudo realizado por Hornstein et al. (1995), a incidncia de doena no estdio III e IV foi de 27%. As alteraes na aparncia e estdio sugerem provvel progresso da doena com a idade (C,D). A extenso e o nmero dos implantes no um indicador da intensidade da dor ou do prognstico com o tratamento. Vernon et al. (1986) demonstraram que leses vermelhas so metabolicamente mais ativas que as enegrecidas (pretas ou marrons). Estas leses produzem mais substncias bioqumicas, como prostaglandinas. Aumento na prostaglandina F foi diretamente ligado a contrao intensa dos msculos lisos, incluindo contraes intestinais e miometriais (Attaran & Gidwani; 2003) (B). Pacientes com anomalias mullerianas obstrutivas tm maior probabilidade de se apresentarem nos estdios III e IV da doena em 11 a 40% dos casos; contudo, com alvio das leses obstrutivas, a endometriose tende a regredir espontaneamente (Laufer; 2003). Em funo disto, recomenda-se uma postura no agressiva, em se tratando de mulheres com anomalias mullerianas obstrutivas, no removendo os implantes endometriais quando da reconstruo plvica. Na maioria dos casos, com o alvio da obstruo, estas mulheres ficam assintomticas e sem dor (Attaran & Gidwani; 2003, Pandis et al.; 2009). A cirurgia eficaz em diminuir a dor da doena em taxas que variam de 38 a 100% em mulheres adultas, dependendo do ensaio realizado (Laufer et al.; 2003) (B). Estudos demonstram alvio da dor em 82% das mulheres adultas um ano aps cirurgia. Seguimento a longo prazo da dor plvica aps laparoscopia mostram taxa de 66% de reduo da dor aps 5 anos da cirurgia. Os implantes de endometriose reaparecem em 28% das mulheres no perodo de 18 meses, e, em 40%, 9 anos aps o tratamento cirrgico. Entretanto, a resposta a dor a ablao cirrgica da endometriose tem-se manifestado superior em mulheres com endometriose no estdio I (Propst & Laufer; 1999). Conforme abordagem prvia, este o estdio mais comum de endometriose em adolescentes (B).

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A laparotomia menos realizada. Nos casos de endometriose ovariana deve-se preocupar em preservar a fertilidade (Attaran & Gidwani; 2003). Devido ao papel da neurectomia pr-sacral e do nervo tero sacral, como adjuvante a remoo dos focos de endometriose no estarem claramente definidos na literatura, no recomendado o uso deste procedimento em adolescentes (Kennedy et al.; 2005) (A). No h documentao na literatura referindo mtodo superior de destruio ou remoo dos implantes endometriticos (Attaran & Gidwani; 2003).

Infertilidade
Embora a endometriose esteja relacionada infertilidade, sua causa ainda no est bem estabelecida, exceto na presena de aderncias na pelve. Estudo de Ventolini et al. (2005) demonstrou que quanto menor o estdio da doena no diagnstico, de acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, maior a fertilidade na idade adulta. Os autores seguiram prospectivamente 28 adolescentes com diagnstico de endometriose plvica por 8,6 anos. Acredita-se que o tratamento cirrgico da endometriose no seu estdio inicial pode aumentar as chances futuras de gravidez (C).

Tratamento alternativo da dor e abordagem multiprofissional


Os servios para tratamento especfico da dor plvica frequentemente oferecem uma abordagem multidisciplinar. O tratamento visa o controle da dor e evita prejuzo funcional para as mulheres, como adjuvante ao tratamento convencional ou naquelas no responsivas ao tratamento (Laufer et al.; 2003) (D). So utilizados: terapia cognitivo-comportamental, biofeedback, antidepressivos, estimulao eltrica transcutnea (TENS) e acupuntura. Dos 43 servios peditricos de tratamento da dor nos Estados Unidos da Amrica (EUA), 30% oferecem acupuntura. Um consenso do Instituto de Sade dos EUA concluiu que a acupuntura efetiva no tratamento de certas formas de dor, incluindo a dismenorria. Estudos controlados so necessrios para avaliar as outras diversas formas de tratamentos no medicamentosos e multiprofissionais. Estas abordagens so de grande valia, uma vez que a endometriose de incio na adolescncia pode levar ao consumo abusivo de analgsicos a longo prazo, com danos sade da mulher (Greco; 2003) (D).

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Os aspectos nutricionais tambm so importantes, mas h poucos estudos controlados abordando estas desordens. Estudos recentes correlacionam o desenvolvimento intrauterino da endometriose. H relatos abordando a exposio ao cigarro e os altos nveis de estrognio durante a gestao pode aumentar o risco de desenvolvimento da doena (Louis, Hediger e Pea; 2007, Bell, et al.; 2008) (B,C). Outro estudo prospectivo mostrou um aumento linear do desenvolvimento da doena em mulheres que nasceram com baixo peso, sendo de mltipla gestao ou no. (MISSMER et AL; 2008). Estudos de hbitos alimentares comeam a direcionar alimentos que podem estar correlacionados de forma significativa com a endometriose como preveno e teraputica (Parazzini et al; 2004) (B). Alguns nutrientes j vm sendo considerados importantes para contribuir na reduo da dor e inflamao relacionadas com endometriose, como os cidos graxos essenciais, vitaminas, C, E e K e algumas do complexo B, zinco selnio e magnsio, alm de utilizao de probiticos e ingesto regular de fibras para para manter a microbiota intestinal saudvel, potencializando o sistema imune e reprodutivo, atravs (Gazvani et al; 2001) (D). Agentes antioxidantes, encontrados em alimentos como frutas, verduras e legumes, como as vitaminas C, E, A, a clorofilina, os flavonoides e carotenoides podem causar restries na propagao das elevadas concentraes de radicais livres oxidativos originados pela inflamao (Bianchi & Antunes; 1999). O estresse em produo exagerada pode causar depleo de antioxidantes, e pelo motivo de uma etiologia especfica ainda no identificada, a suplementao de antioxidantes indicada, pois pode ser benfica para mulheres de acordo com a patologia (Gupta et al; 2006) (B) .

Consideraes finais
As adolescentes necessitam de uma ateno especial, pois h algumas particularidades no entendimento do problema alm das necessidades das mesmas devido faixa etria. A frequente demora para o diagnstico pode gerar ansiedade. O diagnstico e o tratamento precoce, a mudana no estilo de vida, a orientao nutricional, atividade fsica regular e seguimento adequado, podem minimizar as chances de recidiva e favorecer a qualidade de vida. Novas pesquisas esto em desenvolvimento no sentido de elucidao da fisiopatologia, obteno de mtodo diagnstico no invasivo e tratamento definitivo.

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A seguir, na Figura 1, a sugesto de um algoritmo para auxiliar no diagnstico e tratamento de adolescentes com dor plvica e suspeita de endometriose. Figura 1: Algaritmo de Avaliao e Tratamento da Endometriose em Adolescentes com dor plvica

Anamnese Exame Fsico Considerar Exames de Imagem Dirio da Dor Uso emprico de aGnRH (se > de 18 anos) Se melhorar, o diagnstico endometriose Avaliao gastro-intestinal/urolgica

Iniciar ACO* e AINHs

Laparoscopia Visualizao +/ - bipsia Ablao/resseco/laser dos implantes de endometriose

Visualizao+ ou histologia + < 16 anos > 16 anos ACOs no cclicos sintomas persistem aGnRH por 3 6 meses (+/- terapia adjuvante) ACO no cclico ACO no cclico ou cclico Nenhuma dor Continuar ACO Dor persiste

Visualizao ou histologia Encaminhamento para servio especializado em dor Abordagem multiprofissional

Laparoscopia com resseco da endometriose Servio de tratamento da dor Abordagem multiprofissional

Baseado no estudo de laufer et al. (2003), modificado por AMaral VF, 2010 *ACO: Anticoncepcional hormonal oral. Positiva (+) e Negativa (-)

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Referncias Bibliogrficas
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ENDOMETRIOSE EM SITUAES ESPECIAIS


Endometriose e Transformao maligna
Evidncias epidemiolgicas apontam os endometriomas de ovrio acima de nove centmetros e pacientes na ps-menopausa como fatores de risco independentes para o desenvolvimento do cncer epitelial do ovrio. Os tipos histolgicos mais freqentes so o carcinoma ovariano de clulas claras e o endometriide, seguidos pelo seroso e o mucinoso. A incidncia de transformao maligna em paciente com endometriose ovariana foi estimada em 0.7 % 1, 2. Os casos de carcinoma ovariano relacionados com a endometriose tm uma tendncia a se apresentarem em estgios iniciais, com leses de baixo grau e apresentarem uma taxa de sobrevida geral melhor em comparao com o carcinoma de ovrio no associado endometriose3, 4. Apesar de o ovrio representar o stio mais comum de associao da endometriose com o cncer, outros casos em topografias extra-ovarianas so descritos na literatura, principalmente no reto e sigmide. Estes so encontrados geralmente em mulheres na ps-menopausa e muitos esto relacionados com uso de estrgeno sem oposio da progesterona5, 6. Os endometriomas de ovrio devem ser avaliados com cautela em relao ao seu potencial neoplsico principalmente em mulheres no perodo perimenopausa7.

Endometriose assintomtica
As manifestaes clnicas da endometriose esto geralmente relacionadas com dor plvica, infertilidade e/ou a presena de massa plvica e o objetivo do tratamento o alvio destes sintomas. Os tratamentos devem ser individualizados levando-se em conta a gravidade dos sintomas, a extenso e a localizao da doena assim como a idade, o desejo reprodutivo da paciente e os possveis efeitos adversos das terapias medicamentosas ou cirrgicas. Pacientes com endometriose mnima e leve, mesmo assintomticas, parecem melhorar seus resultados reprodutivos e se beneficiarem com o tratamento laparoscpico das leses identificadas durante a cirurgia segundo metanlise de dois ensaios clnicos
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randomizados8. O diagnstico definitivo de endometriose ovariana somente feito atravs de cirurgia para retirada da leso e do seu estudo histopatolgico, inclusive para afastar a possibilidade da presena de neoplasia maligna associada endometriose conforme descrito anteriormente. Contudo, pacientes com diagnstico clnico de endometriose ovariana menor que quatro centmetros e sem sintomas podem ser acompanhadas sem interveno cirrgica atravs de exames de imagem peridicos como ultrassonografia e/ ou ressonncia nuclear magntica Se houver aparecimento de sintomatologia dolorosa, ruptura do cisto ou crescimento do mesmo, a cirurgia para cistectomia ou ooforectomia deve ser realizada9. Pacientes assintomticas com endometriose infiltrativa de compartimento posterior podem ser acompanhadas clinicamente e atravs de exames de imagem como ultrassonografia transvaginal, transretal ou ressonncia nuclear magntica. importante afastar a possibilidade de comprometimento das vias urinrias e/ou de estenose intestinal pela endometriose antes da indicao de conduta conservadora10.

Endometriose na menopausa
A endometriose uma doena estrognio dependente e a maioria dos tratamentos medicamentosos busca diminurem a produo de estrgenos circulantes ou fazer oposio a seus efeitos no tecido endometrial. Sabe-se que a maioria dos casos de associao de endometriose com cncer ocorrem no perodo peri e ps-menopausa e em mulheres utilizando terapia de reposio hormonal sem oposio ao estrognio11, 12 . Mulheres jovens com menopausa cirrgica secundria ao tratamento para endometriose podem se beneficiar de terapia hormonal com estrgenos e progestgenos com o objetivo principal de evitar a perda de massa ssea e outros sintomas da menopausa13. Faltam estudos clnicos randomizados para uma posio definitiva em relao terapia de reposio hormonal em mulheres com diagnstico de endometriose, devendo-se individualizar cada caso.

Referncias Bibliogrficas
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ENDOMETRIOSE INTESTINAL
Introduo
Endometriose definida como a presena de tecido semelhante ao endomtrio, com glndulas e estroma fora da cavidade uterina. Sua etiologia incerta. uma doena sem limite geogrfico de rgo, podendo comprometer vrios sistemas. Em decorrncia disto seu tratamento deve ser multidisciplinar. O intestino normalmente acometido pela endometriose profunda infiltrativa (EPI), uma forma especial de endometriose que penetra 5 mm ou mais abaixo da superfcie peritonial, com localizao nos tecidos fibromusculares1 (C). Koninckx et al (1991)2 (C) observaram ser uma doena progressiva que no regride espontaneamente e tende a agravar com o tempo. Est associada com a dor plvica. Apesar de avanos em exames diagnsticos e teraputicos a endometriose continua sendo uma doena pouco entendida e s vezes frustrante para o mdico e o paciente.

Incidncia
A endometriose intestinal pode ocorrer em 5 a 27% das mulheres com endometriose, o reto e retossigmoide respondem por 70-93% das leses intestinais3 (C). A endometriose intestinal apresenta-se sempre associada a outro acometimento plvico, sendo raramente encontrada isoladamente4 (C).

Patognese
Os implantes da endometriose ocorrem na face antimesentrica. Iniciam como pequenas leses puntiformes que vo se agrupando formando placas que podem variar de tamanhos. Podem ser mltiplos ndulos satlites em torno de um principal ou ndulos isolados. Localizaes mltiplas so observadas em 15-35% dos casos4, 5 (C). A fibrose reativa que forma na superfcie serosa da parede intestinal pode produzir aderncias entre alas ou destas as estruturas vizinhas (bexiga, anexos e parede plvica) podendo levar a sintomas de clicas, alterao de hbito intestinal e at mesmo subocluses. Microscopicamente, a infiltrao ocorre inicialmente embaixo da serosa intestinal. Subsequentemente, o endomtrio ectpico sofre alteraes cclicas em
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resposta aos esterides ovarianos tal e qual o endomtrio uterino. Assim, as glndulas endometriais ectpicas produzem sangue para o qual no existe nenhum caminho de escape normal. A atividade hormonal cclica resulta na extenso deste processo, profundamente, para dentro da parede intestinal. Portanto, o crescimento da superfcie serosa para dentro. No entanto, o tecido endometrial raramente afeta ou irrompe a mucosa intestinal. Isto explica por que a perda sangunea tende a ocorrer tardiamente e um aspecto clnico incomum6 (D). Nos implantes, onde extensas reas de fibrose so formadas, os plexos de Auerbach e o plexo submucoso Meissner podem ser interrompidos. As clulas intersticiais de Cajal podem ser danificadas funcionalmente quando o plexo subseroso acometido pela endometriose, mesmo sem acometimento da musculatura7 (C). Histologicamente possvel avaliar as leses em endometriose estromal (caracterizada pela presena de estroma morfologicamente similar ao do endomtrio tpico em qualquer fase do ciclo) e a endometriose glandular (caracterizada pela presena de epitlio superficial ou constituindo espaos glandulares ou csticos, associado ao tecido com sinais de hemorragia prvia). Conforme a similaridade com o epitlio endometrial ativo, o padro glandular subclassificado em (1) bem diferenciado, quando a morfologia das clulas epiteliais no se distingue da dos endomtrios tpicos nas diferentes fases do ciclo; (2) indiferenciado, quando o epitlio aplainado ou cuboidal baixo, sem correspondente endometrial tpico, assemelhando-se ao mesotlio do revestimento peritoneal ou quando o epitlio do tipo mlleriano e distinto do endometrial; e (3) com diferenciao mista, quando h presena dos padres anteriores na mesma localizao. J foi identificada a possibilidade de relacionar as informaes histolgicas com a resposta teraputica e o prognstico de cada caso. Schweppe, Wynn (1984) constataram que o endomtrio ectpico reage de maneira diversa aos estmulos hormonais em comparao com o endomtrio tpico e que tal resposta era to mais inexpressiva quanto maior o grau de indiferenciao do tecido8, 9 (C). Estes conhecimentos so importantes para entendermos porque na endometriose intestinal o tratamento de escolha cirrgico.

Sintomas
A intensidade da dor no est diretamente relacionada extenso da endometriose colorretal. As pacientes podem ser assintomticas ou at mesmo apresentarem quadro de obstruo intestinal como primeiro sintoma. Por estar associada frequentemente a acometimento de rgos adjacentes os sintomas podem confundir-se. Dispareunia,
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dor ao defecar, dor plvica crnica no cclica esto fortemente relacionadas endometriose colorretal. Outros sintomas que tambm podem estar presentes so: diarria, constipao, dor em clica, espasmo intestinal, dor aps evacuar, dor retal, tenesmo e sangramento retal cclico5 (C). A viso atual de que o mecanismo de dor na EPI parece ser multifatorial. Sangramentos cclicos dentro das leses podem ser responsveis pelo aumento da presso e da dor, o que explica a melhora da dor com tratamentos que induzem a amenorria. O processo fibrtico aderencial e invasivo da endometriose nos casos graves levando fixao do reto, da juno retossigmoide, da cpula vaginal e do colo pode tambm causar dor defecao ou durante o coito. O tecido endometrial ectpico produz prostaglandinas, mediadores inflamatrios tais como as cininas, histamina e interleucinas, que podem estimular terminaes nervosas sensitivas, explicando a melhora da dor com antiinflamatrios. A infiltrao endometritica na parede intestinal ocorre preferencialmente ao longo da inervao da parede. Anaf et al (2004)10 (C) encontrou maior infiltrao endometritica nos locais de maior concentrao de nervos, apresentando invaso neural ou perineural em 53% dos casos. Wang et al (2009)11 (C) demonstrou que na endometriose profunda a densidade de fibras nervosas maior que na endometriose peritoneal e que a densidade de fibras nervosas nas leses retais so maiores que em outras endometriose profundas. Este fato pode ser importante na patognese da dor. O acometimento do ceco ou apndice pode levar a dor na fossa ilaca direita e h relato de casos de intussuscepo. O implante endometritico no apndice pode causar crise apendicular aguda com quadro de dor, febre, nuseas e leucocitose. A obstruo crnica do lmem apendicular pode levar a formao da mucocele ou processo inflamatrio periapendicular que ao exame clinico manifesta-se como massa sugerindo neoplasia. O comprometimento do intestino delgado pela endometriose pode ser um achado casual a laparoscopia, porm tambm pode associar-se a quadro de dor abdominal intermitente devido semiocluso por processo inflamatrio, fibrtico ou mesmo aderncias. O diagnstico diferencial com doena de Crohn deve ser feito. A sintomatologia da endometriose colorretal pode ser confundida principalmente com sndrome do intestino irritvel, doena inflamatria, diverticulose, doenas benignas intramurais colites radigenas, neoplasia maligna intestinal e plvica, e dessa forma, o diagnstico diferencial deve ser feito5 (D).

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Diagnstico
Como em qualquer doena, a anamnese detalhada do paciente a principal arma para chegar-se a um diagnstico. Os sintomas vo guiar a detalhamento especfico do exame clinico e posteriormente exames complementares. Nas pacientes com dor plvica crnica, o exame ginecolgico bimanual ou retal podem mostrar nodulaes ou induraes especialmente nos ligamentos tero sacro ou fundo de saco de Douglas. tero fixo retrovertido e sem cirurgia previa indicio de endometriose. A sensibilidade do exame ginecolgico para detectar leses em retossigmoide pode ser de 68%12 (B). O exame no perodo menstrual pode aumentar a sensibilidade diagnstica13 (C). Apesar da laparoscopia continuar a ser o padro ouro para avaliao e diagnstico da endometriose (Fig.1). Mtodos menos invasivos de diagnstico por imagem devem ser usados para estabelecer localizao, tamanho e infiltrao das leses endometriticas. Estas informaes so importantes para o planejamento cirrgico e se for o caso envolvimento de equipes multidisciplinares. Recomenda-se a leitura do captulo 5 Diagnstico por Imagem da Endometriose. A ultrassonografia transvaginal (USTV) consegue nos dar dados quanto localizao, tamanho e infiltrao da leso. um mtodo de imagem mais acessvel, porm operador dependente. Bazot et al (2003)14 (A) relatou sensibilidade de 95%, especificidade de 100% e acurcia de 97% no diagnstico de envolvimento colorretal. A maior dificuldade foi determinar a distncia da leso da margem anal e a exata profundidade da leso envolvendo a parede retal.

Figura1: Endometriose no retossigmide obliterando o fundo de saco. A infiltrao da endometriose intestinal poder ser visualizada aps liberao do retossigmide. 122

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A ressonncia magntica (MRI) completa a avaliao da ultrassonografia, especialmente em casos mais complexos e mais extensos. Carbognin et al (2006)15 (D) informa que a acurcia do USTV a mesma da MRI para leses plvicas. USTV apresenta maior sensibilidade nas leses do septo retovaginal e o MRI maior sensibilidade nas leses fora da pelve e aderncias. Numa reviso, Kinkel et al (2006)16 (D), consideraram a USTV uma primeira modalidade de imagem para avaliao da endometriose, e a MRI de melhor acurcia para doena anterior e posterior, sendo um complemento no estudo dos casos complexos. A tomografia computadorizada somente deve ser usada em locais onde no h acesso a MRI. A colonoscopia deve ser realizada para afastar doenas intestinais concomitantes e avaliar a extenso e profundidade da doena. Nos pacientes onde a endometriose ainda no penetrou na luz intestinal vamos encontrar sinais indiretos da endometriose. As compresses extrnsecas em que a mucosa est lisa podem significar apenas aderncias ou invaso apenas da serosa (Fig. 2). Nos pacientes com acometimento de muscular prpria vamos encontrar uma compresso extrnseca com aumento do pregueamento mucoso ou retrao (Fig 3). Nos casos de acometimento da mucosa vamos visualizar leso vegetante e ou ulcerosas (Fig. 4).

Figura 2: Fotos de colonoscopia demonstrando compresso extrnseca do delgado (a,b) e retossigmoide (c,d), sugerindo endometriose intestinal com invaso superficial.

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Figura 3: Fotos de colonoscopia demonstrando compresso extrnseca com aumento do pregueamento mucoso sugestivo de invaso da muscular prpria pela endometriose.

Figura 4: Fotos de colonoscopia demonstrando endometriose invadindo a mucosa intestinal. 124

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Outros exames como ultrassonografia transretal e ultrassonografia 3D podem ser usados como exames complementares, porm no so essenciais.

Tratamento
A eficcia do tratamento clnico da endometriose intestinal descrita apenas em publicaes de relatos isolados. Vrias diferenas histolgicas e de receptores estrognicos podem explicar esta resposta no efetiva ao tratamento hormonal17 (C). Em decorrncia destes fatos consenso na literatura o tratamento cirrgico. Alguns autores preconizam a suspenso hormonal pr-operatria para se obter a reduo do volume e vascularizao das leses como tambm do edema e a inflamao periendometritica, porm esta conduta controversa. ESHRE (2005)18 (D) em recomendaes gerais preconiza que: Paciente deve estar envolvida com todas as decises teraputicas; O tratamento deve ser individualizado levando em considerao a sintomatologia, o impacto da doena e os efeitos do tratamento na qualidade de vida; Encaminhar a paciente para centros com recursos de uma abordagem multidisciplinar incluindo cirurgia laparoscpica avanada.

A indicao cirrgica deve ser baseada na sintomatologia da paciente com objetivo de melhorar sua qualidade de vida, em imagem de estenose intestinal, compresso extrnseca importante do colon colonoscopia e leses multifocais. A tcnica cirrgica escolhida aquela que possa remover todos os focos de endometriose visveis, preservar e restaurar a anatomia plvica como tambm a funo fisiolgica. O tratamento da endometriose intestinal pode ser feito por via laparotomica ou laparoscpica. A cirurgia da endometriose intestinal pode ser complexa como a resseco segmentar ultra baixa ou apenas uma resseco superficial de leso pequena infiltrando apenas serosa (shaving). O planejamento cirrgico vai depender da extenso e profundidade da endometriose e tambm do planejamento reprodutivo da paciente. Leses superficiais que envolvem apenas serosa ou superficialmente a muscular em uma pequena extenso podem ser ressecadas por shaving usando a tesoura ultrassonica ou monopolar
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preservando parcialmente a camada muscular. Esta tcnica tem como agravante o risco de levar a perfurao. A regio submetida ao shaving deve ser testada pressionando a ponta da pina contra a parede retal. Em caso de dvida, realizava-se o teste com o azul de metileno injetado pelo reto. Brower et al (2007)19 (C) apresentaram recidiva de 36% em sua srie nos pacientes submetidos a shaving. As leses intestinais com maior infiltrao devem ser submetidas resseco em disco ou resseco segmentar. A invaso endometritica pode infiltrar profundamente as paredes plvica, regies pararetais e retrorretais formando uma massa fibrtica, o que pode dificultar o acesso completa resseco do implante. Devido ao tropismo pelos nervos os plexos hipogstricos, plexo sacral e nervos erigentes podem estar envolvidos. importante que o cirurgio tenha o domnio anatmico da regio, para evitar iatrogenia. O ureter tambm s vezes est envolvido pela fibrose. Para remoo das leses, o uso de eletrocautrio ou tesoura ultrassonica so indispensveis devido consistncia da fibrose. Reconhecer o limite entre tecido endometritico e o tecido normal cirurgio dependente. Fazer a disseco tentando danificar o mnimo possvel o tecido remanescente ajuda na identificao correta do plano cirrgico. A hemostasia meticulosa e irrigao continua tambm melhora a visualizao dos planos. Devido a fibrose dos implantes endometriticos, a anatomia plvica pode ficar bastante distorcida. A introduo de instrumental na vagina ou toque vaginal e introduo do retossigmoide pelo anus facilita a identificao dos mesmos evitando-se iatrogenia e facilitando a identificao do plano entre tecido normal e acometido. Desde os meados de 1990 vrios estudos tem considerado a resseco laparoscpica de endometriose colorretal como a primeira linha de tratamento. De fato a comparao dos resultados cirrgicos entre cirurgia laparotomica e laparoscpica eram os mesmos. A laparoscopia mostrou maior vantagem por ser menos traumtica, melhorar a acurcia do diagnstico devido visualizao das estruturas plvicas20, 21 (C).

Resseco intestinal em disco


A resseco da parede anterior do reto usando exciso em disco foi proposta primeiramente por Nezhat et al (1993). Posteriormente Gordon et al (2001) propuseram o uso do stapler circular para o procedimento e Woods et al (2003) confirmaram a efetividade do procedimento apenas limitando o tamanho da leso a ser ressecada, em torno de mais ou menos 2,5 cm de dimetro e 6 cm de circunferncia17 (C). Pyramo et al (2009)22 (C) em uma casustica de 98 pacientes 25 (24,7%) foram
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submetidos a resseco em disco sem complicao e com melhora dos sintomas. Landi et al (2009)23 (C) em uma casustica de 35 pacientes apresentaram como complicao sangramento em anastomose de 03 pacientes resolvido por procedimento endoscpico. Histologicamente os ndulos foram completamente removidos, 100% com endometriose e, margens cirrgicas livre de endometriose. O questionamento destes autores se a resseco em disco responde os princpios bsicos de completa resseco dos focos de endometriose. Kavallaris et al (2003)24 (C) preconizam a resseco segmentar intestinal porque, numa casustica de 50 pacientes, encontraram leses multicntricas e multifocais em 62% e 38%, respectivamente, alm do que, 100% delas alcanavam a muscularis prpria em profundidade. Anaf et al (2004)10 (C) demonstrou que a endometriose infiltra a parede do colon preferencialmente ao longo dos nervos numa distncia alm de 3 cm de leso palpvel. Remorgida et al (2005)7 (C) identificou que clulas de Cajal eram bloqueadas funcionalmente quando os plexos subserosos era destrudos causando disfuno intestinal motora mesmo sem alterao muscular. Landi et al (2009)21 (C) concluram que em pacientes selecionados a resseco em disco factvel e evita as potenciais complicaes da anastomose baixa. Porm estudos com maiores casusticas so necessrios para consolidar a tcnica. A resseco em disco do retossigmide (Fig 5) pode ser realizado em ndulos de dimetro inferior a 2 cm, que ocupam menos que 1/3 da circunferncia retal. Aps identificao da leso faz-se sua liberao anterior e bilateralmente no espao pararretal. Insere-se o grampeador circular via anal. Pela via laparoscpica acomoda-se toda a leso dentro do grampeador, ele fechado e disparado. Em seguida faz-se o teste com azul de metileno para conferir a sutura.

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Figura 5: Retossigmoidectomia em disco: (a e b) endometriose no retossigmide obliterando o fundo de saco; (C) ndulo de endometriose infiltrativa aps liberao do retossigmide; (d) segmento do retossigmide com endometriose aps resseco em disco.

Resseco segmentar intestinal


A resseco segmentar a tcnica operatria indicada para os pacientes sintomticos que aos exames complementares de imagem mostraram acometimento intestinal em uma rea maior que 2 cm. Apesar do ndice de morbidade ser em torno de 11%, a interveno propicia melhora da qualidade de vida da paciente, diminui o ndice de recidiva sem interferir na fertilidade. Fedele et al (2003)25 (C) encontraram menor ndice de recorrncia em pacientes jovens submetidos a resseco segmentar. Brouwer & Woods (2007)19 (C) preconizaram resseco segmentar para pacientes com diagnstico de infertilidade pr-operatria por considerarem doena mais avanada. O ndice de complicao das resseces segmentares nas pacientes com endometriose intestinal depende do tamanho e da extenso do tecido removido. As duas principais complicaes so: deiscncia de anastomose (3% a 20%) e leso inadvertida de ureter. Quando a endometriose acomete extensivamente o retossigmide e os ligamentos teros sacros, a inervao da bexiga pode ser lesada durante a cirurgia. Sintomas urinrios como disria e retenso urinria podem ocorrer. A resseco da ampola retal pode levar a constipao, dificuldade de defecao e pseudo diarria5 (D). As pacientes dever estar cientes destas possveis complicaes, como tambm da possibilidade de colostomia temporria em casos de anastomoses muito baixas. Pyramo et al (2009)22 (C) em uma casustica de 98 mulheres com endometriose intestinal, realizaram a resseco segmentar em 45,5% dos casos. A mortalidade pos operatria foi nula e a morbidade cirrgica atingiu 9,2%. As complicaes maiores foram um caso de fistula retovaginal e um de deiscncia da anastomose (2%), taxas comparveis literatura que refere complicaes em 0% e 13% dos casos26. Darai et al (2007)27 (C) apresentaram 8,4% de fstula retovaginal. Nenhuma paciente neste trabalho foi submetida ostomia protetora.
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A preservao dos nervos hipogstricos e plexo hipogstrico inferior so importantes na preservao da funo sexual, vesical e intestinal28 (C). A resseco segmentar do retossigmide realizada aps liberao do reto da parede vaginal, bilateralmente e posteriormente procurando identificar os nervos hipogstricos. Faz-se a liberao do colon esquerdo at artria mesentrica inferior e efetua-se sua ligao quando necessrio. Disseca-se e cauterizam-se os vasos periclicos e mesorretais no local a ser feita a anastomose. Procede-se a seco do reto com endogrampeador linear via laparoscpica. Faz-se a exteriorizao do colon atravs de ampliao do portal da fossa ilaca inferior direita ou esquerda, resseco do segmento intestinal com endometriose aps inspeo e palpao extra-abdominal e, confeco da bolsa para prender a ogiva no colon distal e retorno do mesmo para a cavidade peritonial (Fig. 6). O grampeador circular introduzido atravs do anus e confeccionado anastomose trmino-terminal. Finalmente realizado o teste com azul de metileno via retal para conferir esta anastomose.

Figura 6: Retossigmoidectomia segmentar: (a): extrao do segmento intestinal aps grampeamento pela ampliao do portal da fossa ilaca direita (FID); (b) detalhe da extrao da pea; (c): segmento de 14 cm do sigmide extrado apresentando leso infiltrativa de endometriose (setas).

Endometriose em intestino delgado e apndice cecal


Apesar da incidncia da endometriose em intestino delgado e apndice cecal serem raras, a inspeo per operatria importante. Os implantes superficiais em intestino delgado so resolvidos com shaving. Implantes profundos necessitam de resseco segmentar com anastomose primria. As endometrioses em apndice so tratadas com apendicectomia.

Concluso
A endometriose intestinal relativamente frequente em mulheres com endometriose e
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sua abordagem representa desafios aos ginecologistas. O diagnstico requer ateno a sintomas especficos como disquesia e dor plvica crnica acclica, alm do diagnstico diferencial com outras afeces intestinais. A realizao de exames de imagem como a ultra-sonografia transvaginal e a ressonncia nuclear magntica so fundamentais no diagnstico pr-operatrio, incluindo a colonoscopia. O tratamento eminentemente cirrgico, depende da sintomatologia apresentada e exige equipe multidisciplinar.

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ENDOMETRIOSE DO TRATO URINRIO


Rokitansky, em 1860, foi o primeiro a definir a endometriose baseado em observaes de autpsia, ela definida como a presena de tecido endometrial funcional ectpico, acomete 10 a 20% das mulheres em idade reprodutiva, com pico de incidncia em torno de 25 anos de idade, no havendo relao com raa ou condio socioeconmica. Tem sido encontrado em vrios rgos, alguns deles muito distantes da cavidade plvica, como pulmo, pele e trato gastrointestinal. A pelve o local mais acometido, com envolvimento do ovrio, ligamento largo, Douglas e tero sacral, na ordem decrescente de frequncia. A endometriose do trato urinrio acomete a bexiga em 80% dos casos, ureteres 15%, rins 4% e uretra 1%. Apesar de pouco frequente, representa menos de 1% de todos os casos de endometriose, a sua no identificao e tratamento pode afetar bastante a qualidade de vida da paciente e levar a perda da funo renal em casos mais avanados.

Endometriose ureteral
O acometimento ureteral representa de 0,1 a 0,4% dos casos de endometriose, ocorre mais frequentemente no ureter esquerdo e bilateralmente em at 23% dos casos1 (C). O 1/3 distal do ureter definitivamente o segmento mais envolvido, o 1/3 mdio com menos frequncia e o proximal muito raramente, corroborando a teoria de Sampson do refluxo menstrual e implante peritoneal. A endometriose ureteral nunca ocorre de maneira isolada, o ureter sempre envolvido em decorrncia da extenso do foco plvico e/ou da endometriose ovariana. Quanto maior na leso endometrial plvica, maior a possibilidade de envolvimento ureteral. Uma distino deve ser feita entre endometriose ureteral intrnseca e extrnseca. A primeira caracterizada pela presena de glndulas de endomtrio e estroma na lmina prpria, tnica muscular ou lmen ureteral, menos frequente que a extrnseca na proporo de 4:1. A extrnseca acomete os tecidos periureterais, sem invadir a camada muscular1 (C). Os sintomas e sinais clssicos da endometriose do trato urinrio incluem clica renal, disria, urgncia miccional, hematria (menria) e infeco urinria, porm so muito variveis e raramente patognomnicos2 (D). Pacientes com endometriose intrnseca so mais sintomticas, devido ao carter mais invasivo da leso, entretanto de 25 a 43% de todos os casos no tm quaisquer sintomas e evoluem com obstruo grave
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e excluso funcional renal de maneira silenciosa2 (D). Logo, o diagnstico precoce determinante para a manuteno da funo renal. Dos mtodos diagnsticos disponveis para anlise de endometriose ureteral, a ressonncia magntica o de eleio. O exame de urina, citologia urinria, urografia, pielografia e tomografia computadorizada tm limitaes3 (D). O diagnstico definitivo requer explorao cirrgica e biopsia das reas suspeitas. O tratamento hormonal da endometriose ureteral efetivo em casos de ureterohidronefrose leve, mas paliativo4 (D). Devido fibrose que invariavelmente acompanha a endometriose o tratamento recomendado a exciso precoce da leso no intuito de prevenir obstruo ureteral e perda de funo renal. Nesta situao o tratamento cirrgico claramente superior ao medicamentoso. O tratamento cirrgico da endometriose dos sistemas geniturinrio e gastrointestinal via laparoscpica foi descrito inicialmente por Nezhat e Nezhat em 1989 e desde ento se tornou o mtodo de escolha5 (C). A laparoscopia permite melhor visualizao com a amplificao da imagem, iluminao e angulao da tica, associado a menor trauma e efetividade na resseco das leses. O acesso via laparotomia tambm utilizado dependendo das caractersticas da paciente e experincia do cirurgio. Os ureteres devem ser avaliados em toda paciente submetida cirurgia de endometriose plvica5 (C). A ureterlise, que consiste na liberao do ureter e exrese da endometriose, o tratamento efetivo na doena extrnseca, mesmo na presena de ureterohidronefrose grave. Um ponto importante a ser lembrado a preservao da vascularizao ureteral, para evitar isquemia. No segmento distal a irrigao sangunea se origina dos vasos ilacos e se inserem lateralmente; no ureter mdio e proximal a origem a aorta e a vascularizao vem medialmente, a disseco nestes locais deve ser cuidadosa. Alm disso, a adventcia do ureter e tecido peritoneal devem ser preservados. O implante de stent (duplo J) facilita a disseco do ureter e no caso de perfuraes pequenas ou resseces parciais da parede ureteral deve ser mantido de 06 a 08 semanas. Se o ureter permanece estenosado aps a ureterlise, se a endometriose intrnseca ou quando a funo ureteral est muito comprometida, o mais indicado a resseco do segmento com reimplante ureterovesical associada ou no a psoas hitch. Muito raramente utiliza-se flap de bexiga ou interposio de segmento intestinal para reconstituio do trato urinrio.

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Endometriose vesical
preciso destacar que a endometriose vesical definida quando h o acometimento de toda a camada muscular da bexiga (detrusor), logo os pequenos ndulos do frnix vesico uterino e os pequenos implante peritoneais no so considerados como tal. Existem dois tipos bem distintos de endometriose vesical, baseados na fisiopatologia4 (D). Um encontrado na mulher sem nenhum passado de cirurgia uterina, chamado de primrio; o outro iatrognico ou secundrio est sempre associado cirurgia ginecolgica, particularmente cesariana. Os sintomas decorrentes da endometriose vesical variam muito dependendo do tamanho, localizao da leso e da fase do ciclo menstrual. Os locais mais comumente afetados so trgono e fundo vesical2 (D). Em 75% dos casos os sintomas urinrios so cclicos e mais intensos no perodo pr-menstrual, e apresentam-se como uma sndrome uretral aguda com tenesmo, algria, polaciria, disria, dor suprapbica. A hematria associada a menstruao (menria) no to comum como a sndrome uretral, pois a endometriose raramente invade a mucosa vesical4 (D). A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliao inicial sendo que o exame endovaginal tem uma acurcia maior que o transabdominal, porm ambos tm pouca especificidade3 (D). A ressonncia magntica o exame de imagem de eleio, tem sensibilidade de 88%, especificidade de 99% e acurcia de 98%, alm de possibilitar a visualizao de todo o trato urinrio e rgos plvicos em um mesmo exame3 (D). A cistoscopia e/ou ureteroscopia so exames de extrema importncia, devem sempre ser realizados pois permitem a visualizao direta da leso e realizao de biopsia. O aspecto macroscpico da leso varia segundo a fase ciclo menstrual, durante a menstruao ela aparece de maneira mais caracterstica, maior e mais congesta, com edema circunjacente, de colorao violeta, geralmente preservando a mucosa. Porm uma cistoscopia normal no significa ausncia de endometriose vesical. A cistoscopia tambm auxilia no diagnstico diferencial com cistite intersticial, carcinoma in situ, tuberculose e cistite de repetio, j que os sintomas urinrios so muito semelhantes nestas afeces. O tratamento deve ser individualizado de acordo com a idade, desejo de gravidez, localizao da leso, sintomatologia e acometimento de outros rgos. O tratamento medicamentoso (terapia hormonal) tem uma boa resposta inicial, bem tolerado, mas no curativo e a recorrncia alta (56%). O tratamento cirrgico apresenta melhores resultados. Alguns autores recomendam a resseco transuretral da leso associado a terapia hormonal, porm esta forma de tratamento apresenta uma taxa de recorrncia de
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25 a 35%, alm do risco de perfurao da bexiga e resseco insuficiente j que a leso acomete toda a parede vesical e tecido adjacente2 (D). A cistectomia parcial a tcnica de escolha preferencialmente via laparoscpica5 (C) ou ento via aberta, dependendo das caractersticas da paciente e da experincia do cirurgio. O plano de disseco entre a leso nodular fibrtica e o tecido muscular vesical normal identificado e a endometriose ressecada integralmente, o mais distante possvel dos meatos ureterais. Tratamentos mais agressivos no so indicados para endometriose vesical em pacientes prximas a menopausa, porque as leses usualmente regridem de maneira espontnea4 (D).

Referncias Bibliogrficas
1 - Bosev D, Nicoll LM, Bhagan L, et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases. J Urol. 2009;182:2748-52. 2 - Perez MP, Bazan AA, Alonso Dorrego JM, et al. Urinary tract endometriosis: clinical, diagnosis, and therapeutic aspect. Urology. 2009;73:47-51. 3 - Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, et al. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol. 2006;16:285-298. 4 - Pastor-Navarro H, Gimenez-Bachs JM, Donate-Moreno MJ, et al. Update on the diagnosis and treatment of bladder endometriosis. Int Urogynecol J. 2007;18:949-954. 5 - Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, et al. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertl Steril. 1996;66:920-924.

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ENDOMETRIOSE EXTRAPLVICA
Introduo
A presena de endometriose nos rgos alm da pelve mais rara do que na pelve, levando a maiores dificuldades para diagnosticar e tratar. A epidemiologia, histria natural e patognese aparentemente so diferentes da endometriose plvica1 (D). A endometriose foi descrita, praticamente, em todos os rgos e tecidos corporais incluindo: SNCi, pulmes, pleura, corao, diafragma, vescula biliar, fgado, pncreas, delgado, apndice cecal, colons, reto, rins, bexiga, ureteres, umbigo, cicatrizes na parede abdominal, cicatriz de episiotomia, msculos, ossos, nervos perifricos e outros. O nico rgo sem o achado de endometriose o bao2 (C).

Endometriose diafragmtica
A infiltrao endometritica do diafragma foi descrita em menos de 30 casos. Pode ser bilateral com ntida predominncia no lado direito. O sintoma tpico dor torcica e dor no ombro ipsilateral que ocorre inicialmente na fase menstrual, podendo evoluir cronicamente alm da menstruao. Nos casos graves a dor pode ser respiratria dependente. O diagnstico suspeitado pela sintomatologia e requer confirmao por laparoscopia. O laparoscpio inserido atravs do umbigo consegue avaliar apenas a parte anterior do diafragma. Para visualizar sua parte posterior sob o fgado necessrio inserir um trocarte subcostal na linha hemi-clavicular, que permita conduzir o laparoscpio para investigar esta regio. O tratamento recomendado a resseco cirrgica dos ndulos. No h evidncia do alvio sintomtico com a teraputica hormonal3 (C).

Endometriose torcica
Coexiste com endometriose plvica em 50 a 80% das vezes. Geralmente so ndulos solitrios que envolvem a pleura, face diafragmtica, ou o parnquima pulmonar. Mulheres com endometriose pleural tm, na maioria das vezes, histria de endometriose plvica enquanto as leses pulmonares esto associadas cirurgia plvica pregressa4. Na grande maioria dos casos acomete preferencialmente o lado direito do trax (C).
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SNC: Sistema Nervoso Central 137

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As principais manifestaes da endometriose torcica so: pneumotrax e hemotrax (pleural), hemoptise (pulmonar) e ndulo pulmonar assintomtico. A dor pode ocorrer associada aos sintomas mencionados anteriormente. Estes sintomas tendem a ser cclicos e desencadeiam durante a menstruao. O diagnstico fundamentado na histria clnica e auxiliado pela TCii na fase sintomtica menstrual. O tratamento pode ser cirrgico, porm quando muito agressivo pode ser substitudo pela hormonioterapia2 (C).

Endometriose no sistema nervoso


H relatos de casos de dores nos membros inferiores e dor lombar cuja investigao com ressonncia magntica demonstrou endometriose em razes nervosas lombares e sacrais, que foram tratadas com medicao. H relato de casos raros de cefalia e convulses na fase menstrual associadas endometriose no sistema nervoso central. A patognese cerebral, embora desconhecida, tem a disseminao hematognica como a causa mais provvel. O tratamento cirrgico e hormonal. O nervo perifrico mais acometido pela endometriose o citico, sendo 90% dos casos direita. O sintoma tpico dor em correspondncia com sua distribuio, que ocorre na fase menstrual inicialmente e tornando-se crnica com o evoluir do tempo. Na maioria dos casos a endometriose est na pelve em torno da raiz do nervo sem invadi-lo, outras vezes pode ultrapassar sua bainha. O tratamento tem sido a resseco cirrgica da doena, embora haja relatos de tratamentos hormonais5 (C).

Endometriose cutnea
Geralmente aparece em cicatrizes cirrgicas, cerca de 6 meses aps a operao, embora haja relatos de casos de surgimento espontneo. Um estudo retrospectivo revelou endometriose cutnea na parede abdominal (51%), na cicatriz umbilical (34%) e o restante (15%) envolvendo a regio inguinal, os lbios vulvares e o perneo6 (C). Os sintomas incluem tumefao dolorosa e sensvel palpao sob a pele, que agrava e aumenta na fase menstrual. O diagnstico diferencial deve ser feito com hrnias, granuloma de sutura, aprisionamento dos nervos ilioinguinal ou iliohipogtrico ou carcinoma. Alm do quadro clnico tpico, o diagnostico realizado pela ultrassonografia, e confirmado pela resseco cirrgica e estudo patolgico do ndulo.
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TC: tomografia computadorizada 138

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O tratamento definitivo a resseco cirrgica ampla para prevenir doena residual. A hormonioterapia pode ser considerada nos casos de recidiva ou na inviabilidade da resseco cirrgica (cirurgia extensa ou de efeito esttico indesejvel)1 (D).

Concluso
A endometriose extraplvica condio rara cuja abordagem baseada na histria clnica e exame fsico. Os mtodos diagnsticos complementares disponveis no possuem sensibilidade e especificidade adequadas e a escolha do tratamento depende da localizao e sintomas presentes.

Referncia Bibliogrfica
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2010
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia