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34703 Diretrizes Primarias Saude Miolo

34703 Diretrizes Primarias Saude Miolo

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1.2.1 mEtodologia da EStimatiVa ráPida (mEr)

A Metodologia da Estimativa Rápida não é o único7

método para coletar dados
amplos sobre uma área geográfica específica ou um determinado problema, é o
começo de um processo para obter informações que subsidiarão a elaboração do
diagnóstico situacional, contribuindo para a construção do planejamento local.

É o modo de obter informações sobre o conjunto de problemas em curto perí-
odo de tempo, sem grandes gastos de dinheiro. O termo “rápido” se refere ao
tempo disponibilizado na coleta de dados em campo e durante o período de
análise. Tem por princípios:

Não coletar dados excessivos ou impertinentes;

‰

Adaptar as investigações para que reflitam as condições locais e situações

‰

específicas;

Envolver o pessoal da comunidade tanto na definição de necessidades

‰

quanto na identificação de possíveis soluções.

Dados primários

a)
São as informações coletadas diretamente através da relação do entrevistador/
pesquisador e o informante-chave. Requer a utilização de roteiro de entrevista

7 Outra forma utilizada com freqüência para avaliação de serviços de saúde é a pesquisa de opinião do
usuário. Sendo instrumentos simples, devem ser aplicados, preferencialmente, por pessoas isentas que
não fazem parte da equipe. Um avaliador externo ou mesmo uma caixa de opiniões deixa as pessoas en-
trevistadas mais à vontade para se expressar.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

e identificação de informantes-chave, que devem ser moradores conhecedores
das características geográficas e populacionais da área em estudo.

A escolha do informante-chave busca identificar na população pessoas com
densidade de opinião, ou seja, aquelas cuja informação represente a de vá-
rias pessoas. Identificar uma liderança natural não é tarefa simples, pois nem
sempre é o presidente da Associação de Moradores, podendo ser moradores
antigos, donos de bares, pessoas que não tem medo de novidade, que buscam
a Unidade de Saúde nas primeiras semanas de funcionamento, benzedeiras,
dentre outras.

Outra forma de coleta de dados é a observação, realizada por meio de um pas-
seio ambiental, em que o próprio pesquisador registra sua percepção sobre a
área estudada (aspectos físicos, condições e densidade das habitações, siste-
ma de drenagem, presença de esgoto a céu aberto, acúmulo de lixo, serviços
existentes na comunidade, entre outros).

Para a realização dessa etapa, é necessária a elaboração de roteiro que con-
temple perguntas pertinentes aos informantes-chave e a relação do que será
observado.

Dados secundários

b)
São aqueles já apresentados e disponíveis por outros organismos governamen-
tais ou não, são essenciais para equipes que estão iniciando seu trabalho e nem
sempre dispõem de tempo suficiente para realizar planejamento adequado.

As informações podem ser obtidas junto a registros oficiais como: IBGE ou de-
mais órgãos oficiais de pesquisa, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,
Ação Social, Educação, Meio Ambiente, companhias de abastecimento de água,
esgoto, limpeza urbana e energia elétrica; Conselhos de Saúde e Sistemas de
Informações (SIAB, SIM, SINASC, SINAN, SIS-PRENATAL, SISCOLO, HIPERDIA
entre outros). Alguns dispõem de dados com acesso via internet, que podem
ser úteis nessa etapa, como:

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Secretaria de Estado da Saúde – www.saude.es.gov.br

‰

Instituto Nacional do Câncer (Inca) - www.inca.gov.br

‰

Ministério da Saúde –www.saude.gov.br

‰

Fundação Nacional de Saúde (Funasa) - www.funasa.gov.br

‰

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) - www.fiocruz.br

‰

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - www.ibge.gov.br

‰

ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
SITUACIONAL/DA COMUNIDADE.
I – IDENTIFICAÇÃO DO INFORMANTE

Nome

Idade

Data de Nascimento

Estado Civil

Escolaridade/Ocupação

Tempo que reside na comunidade

Participa da comunidade?Como

II – IDENTIFICAÇÃO DA COMUNIDADE

1 – Como surgiu a comunidade?

2 – De onde vieram os primeiros moradores?

3 – Quais os grupos organizados existentes na comunidade?

4 – Quais as principais conquistas?

5 – Quais os principais problemas?

6 – Quais as principais reivindicações?

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

7 – A comunidade se reúne para alguma atividade, tipo:
( ) pastoral ( ) associação de moradores ( ) grupos religiosos ( ) cooperativa ( ) outros

III – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE MORADIA
(análise geral da comunidade)

1 – Característica da construção

2 – Posse da moradia

3 – Abastecimento de água

4 – Destino dos dejetos

5 - Coleta de lixo

6 – Energia elétrica

7 – Pavimentação das ruas

8- Meios de transporte

9- Forma de lazer

IV – IDENTIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS

1 – Fontes de poluição ambiental

2 – Desmatamento

3 – Rios ou lagos contaminados

4 – Depósitos de lixo

5 – Indústrias

6 – Terrenos baldios

7 – Encostas sem proteção

8 – Utilização de agrotóxicos

V- IDENTIFICAÇÃO DOS AGRAVOS

1 – Quais as doenças mais comuns na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

2 – Por que essas doenças acontecem?

3 – Além das doenças, existe algum outro problema que afeta a saúde das pessoas (clima,
agrotóxicos, condições de trabalho etc)?

4 – De que as pessoas morrem na comunidade? Crianças/adolescentes/adultos/idosos.

5 – Quando algum produto ou serviço prejudica a saúde das pessoas, elas denunciam ao
órgão competente? Qual é o retorno?

VI – IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

1 - Quando as pessoas adoecem para
onde vão?

2 - Quais os tipos de serviços de saúde
existentes na comunidade?

3 – O que a comunidade pensa do atendi-
mento recebido no serviço de saúde?

4 – Há dificuldade de acesso aos serviços de saúde
(locomoção, barreiras geográficas, agenda, atendi-
mento)?

5 – As pessoas conseguem resolver
seus problemas nos serviços de saúde?6 - Quando procuram por atendimento
odontológico conseguem ser atendidos?

7 – Caso precisem se deslocar para serviços fora da comunidade, como funciona o
processo de agenda e retorno?

Obs.: podem ser inseridas outras questões de acordo com o interesse das equipes.

Data:

Nome do entrevistador:

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Esquema para coleta de informações:

INFORMAÇÕES
NECESSÁRIAS

QUAL A FONTE

Levantar população geral,
por sexo e faixa etária

Dados secundários: SIAB (onde já existir o
cadastramento); IBGE.

Identificar condições de
moradia

Dados secundários: registros/relatórios em
setores da própria prefeitura; companhias de
abastecimento de água, energia elétrica, esgoto;
SIAB. IBGE; IPEA.
Dados primários: informantes-chave e passeio
ambiental.

Identificar condições
ambientais

Dados secundários: Secretarias de Meio Ambiente;
Dados primários: informantes-chave e passeio
ambiental.

Levantar o perfil de
morbimortalidade da área

Dados secundários: SIM; SIAB; SINAN; SINASC;
SISVAN; HIPERDIA; SISCOLO, internet, além de
registros da Secretaria da Saúde;
Dados primários: informantes-chave.

Identificar os serviços
oferecidos pela Unidade
de Saúde

Dados secundários: registros na Secretaria da
Saúde e na própria Unidade;
Dados primários: entrevistas a usuários.

Identificar a forma de
organização social da
comunidade

Dados secundários: registros nas Secretarias
Municipais;
Dados primários: entrevistas com informantes-
chave.

1.2.2 MapeaMento do território

Mapa é a representação gráfica convencional, geralmente plana e em pequena
escala, de áreas relativamente extensas. Cada um tem conteúdo específico
que varia de acordo com a finalidade, o assunto, o nível de detalhe e o tama-
nho da área representada. De acordo com a finalidade, cada mapa possui uma
classificação. O utilizado na Estratégia Saúde da Família é a carta temática, ou

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

cartograma8

, que serve para representar determinados fatos ou fenômenos em
escala adequada e podem ser físicas, biológicas, políticas, estatísticas e econô-
micas, entre outros tipos (BARSA; 2000).

Durante a elaboração, deve-se primeiramente pensar na finalidade ou objetivo
que se deseja atingir, pois o mapa deve manter diálogo constante entre o autor
e o leitor.

O mapeamento é utilizado na implantação da Estratégia Saúde da Família pelo
território, para definição das microáreas e identificação e visualização das áreas
de risco. Também pode ser utilizado por outros setores na saúde, como pelas
equipes de Vigilância Ambiental, Ação Social e Educação. Durante sua elabora-
ção, deverá haver integração entre esses setores para padronização e eficácia
das ações realizadas em conjunto.

Inicialmente, o município deverá ser dividido em áreas adscritas a uma Unida-
de de Saúde. Nessa fase, pode-se utilizar diversas fontes de mapas existentes
no município nas Secretarias de Planejamento e Obras, Vigilância Ambiental,
Cartão SUS, associação comunitária, mapas publicados em jornais e em lis-
ta telefônica. Até mesmo na internet, no site do Google, pode-se encontrar
mapa cartográfico (www.maps.google.com) e aerofotogramétrico9

via satélite

(www.earth.google.com).

Para os profissionais de saúde, serve para aumentar o conhecimento sobre a
comunidade, sendo um desenho, representado no papel, de todos os lugares
existentes: ruas, praças, casas, prefeitura, escolas, serviços de saúde, feira,
comércio, igrejas, correio, posto policial, rios, pontes, córregos, quadra de es-
portes, áreas de risco e outras coisas importantes. É o retrato da comunidade

8

Cartografia é a ciência de preparar cartas, mapas e planos para os mais variados fins, com diversos ní-
veis de complexidade e informação, baseados em elementos científicos, técnicos e artísticos de extremo
apuro, tendo por base os resultados da observação direta ou da análise de documentos.

9

A aerofotogrametria constitui um método de medida e representação do terreno por meio da fotogra-
fia aérea, que é uma perspectiva cônica do terreno. As deformações ópticas são corrigidas no momento
da fotografia ou em laboratório.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

que permite conhecer aspectos sociais, econômicos, culturais, religiosos, de-
mográficos e epidemiológicos do território.

Os letreiros do mapa são importantes, devendo ficar próximos ao fato sem cau-
sar dúvida e prejudicar as demais informações. A escolha da cor deve facilitar
a visualização e interpretação. Utiliza-se em azul os elementos da hidrografia
(oceanos, mares, lagos, rios), em castanho as formas de relevo, em verde a ve-
getação, e em vermelho e preto os demais símbolos e letreiros.

Para elaboração do mapa, não é preciso que o profissional seja bom desenhis-
ta. É necessário que o mapa seja de fácil entendimento e permita visualizar os
caminhos mais acessíveis para todos os locais; planejar as visitas de cada dia
sem perder tempo; marcar todas as microáreas de risco; identificar com sím-
bolos as casas com famílias em situação de risco (sem proporcionar estigmas
que possam constranger alguma família); marcar as barreiras geográficas que
dificultam o caminho das pessoas (rios, morros, mata cerrada).

ASSIM COMO A COMUNIDADE, O MAPA é DINâMICO, E DEvE ESTAR EM CONSTANTE
MUDANÇA.

CONCEITOS UTILIZADOS NA ELABORAÇÃO DO MAPA:
Território-processo: entendido como espaço em permanente construção, pro-
duto de uma dinâmica social onde se tensionam sujeitos sociais postos na arena
política. Uma vez que essas tensões são permanentes, o território nunca está
acabado, mas, ao contrário, em constante construção e reconstrução. Sua con-
cepção transcende o conceito de superfície-solo e área geofísica. É, ademais,
um território econômico, político, cultural e epidemiológico e deverá ser esqua-
drinhado de modo a configurar uma determinada realidade de saúde, sempre
em movimento (ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, 2001). Cada equipe é
responsável por no máximo 4 mil pessoas, conforme Portaria GM/MS 648/06.

Território-microárea: é definido segundo a lógica da homogeneidade socioe-
conômica-sanitária, isto é, a identificação de espaços onde se concentram gru-
pos populacionais mais ou menos homogêneos de acordo com suas condições

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

objetivas de existência. Está próximo ao conceito de “áreas homogêneas de
risco”, onde residem no máximo 750 pessoas, estando sob a responsabilidade
do agente comunitário de saúde. Segundo a portaria GM 648/2006, cada equi-
pe pode ter no máximo doze agentes comunitários de saúde, e a do PACS, no
máximo 30 agentes.

Território-moradia: institui-se no espaço de vida de uma microunidade social
(família nuclear ou extensiva), identificando na microárea como lócus para o de-
sencadeamento de ações de intervenção sobre algumas causas dos problemas
e seus efeitos. Esse território tem grande valor operacional e a disciplina básica
para sua construção é, novamente, a epidemiologia.

O manual do SIAB esmiúça esse conceito como forma de orientar o cadastra-
mento familiar através da Ficha A aplicada pelo ACS, sendo local de moradia
estruturalmente separado e independente, constituído por um ou mais cômo-
dos. A separação fica caracterizada quando o local de moradia é limitado por
paredes (muros ou cercas, entre outros) e coberto por um teto que permita que
seus moradores se isolem e cujos residentes arquem com parte ou todas suas
despesas de alimentação ou moradia (BRASIL, 2003). Considera-se indepen-
dente o local de moradia que tem acesso direto e que permite a entrada e saída
de seus moradores sem a passagem por local de moradia de outras pessoas.

casa de cômodos (cortiços): considera-se cada unidade residencial como

‰

um domicílio.

outros domicílios: prédios em construção, embarcação, carroça, vagão, ten-

‰

da, gruta e outros locais que estejam servindo de moradia para a família.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

IndIcadoreS Para deFInIção de MIcroáreaS:

Fonte: Adaptado do quadro elaborado pelo Pólo de Capacitação e Formação Permanente de Saúde da
Família – Ponta Grossa – Paraná, para o Curso Introdutório de Saúde da Família, 2000 (ANDRADE, SOARES,
CORDONI JUNIOR, 2001).

A equipe deverá envolver a comunidade, de forma participativa e ativa, em to-
das as etapas do processo de reconhecimento da área, elaboração das estraté-
gias de enfrentamento, execução, monitoramento e avaliação do plano de inter-
venções proposto coletivamente. É fundamental que a comunidade se perceba
como parte integrante do processo.

OPERACIONALIZAÇÃO DESSA ETAPA DO DIAGNÓSTICO 10

Fase preparatória:

Identificar a existência de plano diretor municipal, projetos/estudos/mapas

‰

urbanos que contenham a identificação do território e a malha viária.

10

Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

Coleta

de lixo

Moradia

Rede de esgoto

Serviços

Violência

Barreira geográfica

Organização

social

Abastecimento

de água

Indicadores

para definição

de microárea

de risco

Renda

familiar

Transporte

Escolaridade

Perfil

morbimortalidade

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32

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Realizar o levantamento de dados de fontes do próprio município como o

‰

plano municipal de saúde, ou do IBGE, sobre os aspectos geográficos, po-
pulacionais, econômicos, sociais, culturais e epidemiológicos.

Adquirir o mapa-base do município ou das áreas já definidas, com es-

‰

cala para área urbana 1:5.000 ou 1:10.000 e para zona rural 1:25.000 ou
1:50.000.

Analisar os dados levantados.

‰

Fase de delimitação do território:

Considerar os seguintes critérios:

‰

geográfico: barreiras, limites, áreas rurais;



risco ambiental;



densidade populacional;



aspectos políticos, econômicos (modo de produção, renda), sociais,



culturais;
malha viária e meios de transporte;



equipamentos sociais;



pontos de atenção à saúde: Unidade Básica de Saúde (UBS), centros de



especialidades, consultórios/ambulatórios privados, hospitais, laborató-
rios, residências terapêuticas, pronto-atendimentos, dentre outros.
Delimitar os limites do território da UBS, considerando inicialmente barrei-

‰

ras geográficas, acesso da população à UBS e dos profissionais aos domi-
cílios, densidade populacional e número de equipes.

Fase de apropriação do território:

Contatar e entrevistar as lideranças-chave da comunidade para a identifica-

‰

ção e priorização dos problemas de saúde.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Sinalizar no mapa-base os aspectos definidos acima.

‰

Analisar o mapa-base com todas essas informações.

‰

Delimitar o território da UBS ou fazer

‰

sua revisão, caso já exista.

1.2.3 cadaStramEnto

Segundo o dicionário de português BARSA

(2000), “cadastro é o registro públi-
co dos bens imóveis, rurais e urbanos, de uma localidade ou país”. Nos serviços
de saúde, existem três tipos de cadastro:

Domiciliar ou familiar: é o registro das informações pertinentes ao domicílio

‰

e à família que o habita, sendo realizado pelo Cartão SUS (cadastramento
de domicílios e usuários do SUS) e pelos agentes comunitários de saúde
(Ficha A - cadastro da família).

Das unidades prestadoras de serviços: é o registro das informações per-

‰

tinentes ao funcionamento dos estabelecimentos de saúde, por meio da
Ficha Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no Sistema de In-
formações Ambulatoriais (SIA/SUS) que alimentam o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES). Mais informações no site www.data-
sus.gov.br/cnes.

Do profissional de saúde: é o registro das informações referentes ao profis-

‰

sional que está prestando serviço em instituição pública, através da Ficha
Cadastral de Estabelecimentos de Saúde (FCES), no SIA/SUS que alimen-
tam o CNES. Mais informações no site www.datasus.gov.br/cnes.

O Cadastro familiar é realizado pela equipe, mais freqüentemente pelo Agente
Comunitário de Saúde, por meio da ficha A, preenchida no momento da visita
domiciliar. Agrega diversas informações sobre a família, sua alimentação, hábi-
tos de higiene, situação domiciliar – saneamento e condições ambientais, a re-

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

alidade de saúde dos integrantes da família – morbidade referida, os possíveis
fatores de risco à saúde, dentre outros (BRASIL, 2003).

identificação da família: endereço completo, segmento, área, microárea,

‰

família e data do cadastro.

cadastro de todos os membros: nome, data de nascimento, idade, sexo,

‰

alfabetização, ocupação, doença referida.

situação de moradia e saneamento: tipo de casa, número de cômodos,

‰

energia elétrica, destino do lixo, tratamento e abastecimento de água, des-
tino de fezes e urina.

outras informações: plano de saúde (quantas pessoas possuem e qual o nome),

‰

qual serviço procura em caso de doença, meios de comunicação, se participa
de movimento comunitário e meios de transporte.

observações.

‰

O momento do cadastro deve propiciar o estabelecimento de vínculo entre o
sistema de saúde e os seus profissionais com a comunidade, tanto no sentido
do conhecimento mútuo, como no da informação à população sobre a oferta
de serviços. Por ser um contato inicial, não tem a profundidade de um estudo
epidemiológico, mas é uma excelente base para conhecer a comunidade. É o
início do estabelecimento da relação de compromisso e responsabilização en-
tre serviços e população (BRASIL, 2003).

O cadastro deve ser atualizado nas visitas mensais do ACS, para que se cons-
titua instrumento eficaz de identificação das situações e/ou problemas que exi-
jam atenção especial dos serviços de saúde, sendo importante no acompanha-
mento dos indicadores.

O cadastramento das famílias é importante porque, através do diagnóstico am-
plo e detalhado, permite identificar e contribuir na priorização dos problemas
da comunidade, quantificando-os para medir o impacto das ações de saúde
aplicadas na área ao longo do tempo.

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35

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O cadastro da família deverá ser digitado no Sistema de Informação de Atenção
Básica (Siab11

) e atualizado toda vez que houver alteração na família. Com isso
é possível a impressão de diversos relatórios para monitoramento e avaliação
(A1,A2, A3, A4).

O município poderá modificar a Ficha A, incluindo informações que julgar im-
portantes, contanto que mantenha os itens já presentes na ficha padronizada
pelo Ministério da Saúde. Alguns incluíram informações sobre renda familiar,
grau de escolaridade, se o domicílio possui banheiro, se água e energia elétrica
são pagas, entre outros.

A COORDENAÇÃO ESTADUAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE INSERIU ALGUMAS INFORMAÇÕES NA “FICHA A”
LOCALIZADA NO PRONTUÁRIO DA FAMÍLIA

Para organização do processo de trabalho da equipe, faz-se necessário que os
membros se reúnam mensalmente para fechamento dos dados do SIAB, com
ou sem a coordenação local, para avaliação dos resultados alcançados e pla-
nejamento da continuidade das ações, utilizando as informações contidas nos
documentos atualizados (Ficha A, SSA2, PMA2).

As informações coletadas devem servir para a classificação por grau de risco e
para programação de ações necessárias para a melhoria da condição familiar.

Outros documentos importantes para o trabalho da equipe é o acompanhamen-
to de grupos de risco, utilizando as fichas B (tuberculose, hanseníase, diabetes,
hipertensão arterial, gestante) e C (criança - menino e menina), que são preen-
chidas mensalmente pelo ACS, durante a visita domiciliar. De acordo com a re-
alidade local, o município poderá elaborar outras fichas de acompanhamento.

11

Mais informações sobre o SIAB e formulários, visite o site w3.datasus.gov.br/siab/siab.php

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36

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

FaSE dE ExEcução:12

Preencher a Ficha A durante as visitas domiciliares.

‰

A Ficha A deverá ser preenchida à caneta sem rasuras, enquanto docu-

‰

mento a ser arquivado junto ao prontuário e deverá ter uma folha em anexo
para anotar as alterações familiares, evitando assim a perda de qualquer
informação.

Agendar previamente as visitas, de maneira a garantir o tempo e as condi-

‰

ções adequadas para a realização da entrevista e a maior participação de
outros familiares.

Priorizar na primeira etapa do cadastramento as famílias moradoras em

‰

áreas de risco.

Entrevistar preferencialmente o responsável da família, com a participação

‰

de outros familiares sempre que possível.

O ACS deve se apresentar à família, mencionar também os demais mem-

‰

bros da equipe, e esclarecer o objetivo do cadastro.

Indagar o entrevistado sobre cada um dos itens do formulário, de maneira obje-

‰

tiva, mas ao mesmo tempo acolhedora, deixando espaço para esclarecimento
do significado e da importância de cada aspecto e das dúvidas que surgirem.

Anotar as respostas nos campos específicos do formulário, estando atento

‰

a registrar também impressões, questionamentos e aspectos não previstos
anteriormente, mas importantes para o conhecimento daquela família.

Orientar a família sobre a utilização das informações para a programação e

‰

organização do serviço de saúde.

12

Texto elaborado com base no material cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
(2005) e pela consultora Maria Emi Shimazaki.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Realizar também orientações de educação em saúde sobre as condições e

‰

problemas identificados, como relacionamentos familiares, cuidados com
o recém-nascido e outras faixas etárias de risco, consultas de controle na
UBS, armazenamento e administração de medicamentos, higiene do am-
biente, acondicionamento do lixo.

A planilha a seguir possibilita identificar o perfil demográfico da população ads-
crita no território das equipes de Saúde da Família. Vale ressaltar que a distri-
buição por faixa etária proposta não é encontrada em outro Sistema de Informa-
ção. No entanto, consideramos importante esmiuçá-las de forma que a equipe
possa conhecer melhor sua população, possibilitando elaborar o planejamento
das ações, assim como traçar medidas de acompanhamento, contemplando as
especificidades de cada etapa no ciclo de vida.

Exemplos:

< 1 mês – importante para o acompanhamento sistemático com vistas a com-
bater a mortalidade neonatal;

1 a 4 anos – importante acompanhar a morbimortalidade nessa faixa etária, por
envolver o período do desmame e, em muitos casos, os pais demonstrarem
cuidado mais concentrado nos bebês;

5 a 9 anos – pela concentração na ocorrência de acidentes domésticos nessa
faixa etária, destacando-a no estudo das causas externas de morbimortalidade
e assim por diante.

Lembrando que o dado é numérico, o importante é agregar valor, qualificando-o
e transformando-o em informações que contribuam de fato para a organização
dos serviços locais. Essas informações devem possibilitar a tomada de deci-
sões.

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
PLANILHA: PERFIL DEMOGRÁFICO

UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:

DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL DEMOGRÁFICO
POPULAÇÃO

FAIXA ETÁRIA - ANOS

SEXO
FEMININO

SEXO
MASCULINOTOTAL

%

< 1 mês
1 a 11 meses
1 a 4 anos1
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 69 anos
70 a 74 anos
75 a 79 anos

≥ 80 anos

TOTAL

1

Entende-se 4 anos, 11 meses e 29 dias, a mesma lógica se aplica as demais faixas etárias

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO

RISCO SOCIAL (IBGE)TOTAL

RISCO
(30% IBGE)NÃO-RISCO
(70% IBGE)

Indivíduos cadastrados
Famílias cadastradas
Densidade familiar média

CLASSIFICAÇÃO DAS FAMÍLIAS E INDIVÍDUOS POR GRAU DE RISCO
RISCO CLÍNICO

(CADASTRO FAMILIAR)

SEM
RISCO

RISCO
BAIXO

RISCO
MéDIO

RISCO
ALTO

TOTAL

Indivíduos cadastrados
Famílias cadastradas

Como preencher a planilha:

A planilha poderá ser preenchida por todos os membros da equipe, prefe-

‰

rencialmente pelo ACS, durante as visitas domiciliares, complementando
as informações já existentes na Ficha A. Lembrando que essa distribuição
de faixa etária difere das encontradas em outros sistemas de informações.
No entanto, é totalmente passível de identificação por parte da equipe que
acompanha a população adscrita;

Deverá ser preenchida anualmente para efeito de planejamento;

‰

Poderá ser preenchida por microárea e consolidada por área, de acordo

‰

com o interesse da equipe, possibilitando assim conhecimento mais es-
miuçado da população total adscrita no território;

A primeira tabela compreende a distribuição por faixa etária, com a discrimina-

‰

ção por sexo, o total por faixa etária e o percentual sobre a população total;

A classificação por risco deve ser segundo o que é preconizado pelo IBGE,

‰

ou seja, 30% da população total deve ser considerada de risco. O cálculo
deve ser aplicado sobre o total de famílias e indivíduos cadastrados;

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 39

26/5/2008 09:51:43

40

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

A densidade familiar média é calculada dividindo o número de indivíduos

‰

pelo de famílias cadastradas; a equipe pode optar ainda, por separar entre
população rural e urbana;

A classificação do risco social e clínico por indivíduos e famílias cadastra-

‰

das deve seguir a orientação do item sobre Cadastro Familiar presente no
Prontuário da Família.

Os dados levantados até o momento possibilitam a elaboração de outra ferra-
menta, a planilha do perfil epidemiológico, sendo seu preenchimento funda-
mental para o planejamento das ações da equipe de Saúde da Família. Deve ser
preenchida por todos os membros da equipe, sendo imprescindível, para isso,
reportar-se às linhas-guia das diversas áreas estratégicas da Atenção Primária
à Saúde.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
PLANILHA:
perFiL epideMioLóGiCo

UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:

DIAGNÓSTICO LOCAL - PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
1. CRIANÇA

ATIvIDADE

PARâMETRO

POP.-ALvO
ESTIMADAPOP.-ALvO
ATENDIDA

%

Triagem
neonatal

100% dos RN realizam Teste do
Pezinho

Visita domiciliar100% dos RN recebem visita
domiciliar nas primeiras 24 horas pós-
alta. Rever em 72 horas

Puericultura

100% das crianças menores de 1 ano
inscritas na puericultura

Vacinação

100% das crianças menores de 5 anos
com vacinação em dia

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 40

11/6/2008 15:05:07

41

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Internação

Nº de crianças que internaram
pelo menos uma vez com doença
respiratória no último ano
Nº de crianças que internaram pelo
menos uma vez com doença diarréica/
desidratação no último ano

Óbitos infantisNº de mortes de crianças menores de
um ano ocorridos no último ano

claSSIFIcação de rISco - GruPo de rISco II

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Baixo peso /
prematuro ao
nascer

8,8% das crianças < 1 ano

Desnutrição
moderada/grave5,47% das crianças < 5 anos

Asma grave

20% das crianças menores de 5 anos
têm asma; dessas 10% são graves
(pode-se calcular diretamente: 2% das
crianças menores de 5 anos têm asma
grave)

Outras doenças
respiratórias
graves

40% das crianças menores de 5 anos
têm um episódio/ano de dificuldade
respiratória; dessas 10% são graves
(pode-se calcular diretamente: 4%
das crianças menores de 5 anos têm
dificuldade respiratória grave)

Toxoplasmose
congênita

1:1.500 crianças (Nupad 2004)
(corresponde a 0,07% das crianças)

Sífilis congênita1,6:1.000 crianças (MS 2004)
(corresponde a 0,16%)

HIV

25% dos RN de gestantes HIV+
(0,42% das gestantes) - corresponde a
0,1% dos RN

Hipotireoidismo
congênito

1:4.000 crianças (Nupad 2004)
(corresponde a 0,025%)

Fibrose cística1:2.500 crianças da raça branca
(Nupad 2004) - corresponde a 0,04%

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 41

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42

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Fenilcetonúria1:12.000 crianças (Rev. Brasileira
Saúde Mat.Inf.) - corresponde a
0,008%

Doença
falciforme

1:1400 crianças (Nupad 2004) -
corresponde a 0,07%

Total de
crianças < 1
ano com risco
do grupo II

Corresponde a 27% das crianças <
5 anos (proporção de crianças < 1
ano no total de crianças < de 5 anos
cadastradas), somada ao número de
crianças de baixo peso / prematuras

Total de
crianças 1 a 4
anos com risco
do grupo II

Corresponde a 73% das crianças <
5 anos (proporção de crianças 1 a 4
anos no total de crianças < de 5 anos
cadastradas)

claSSIFIcação de rISco
GruPo de rISco I

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Mãe com baixa
escolaridade,
adolescente, deficiente
mental ou soropositiva
para HIV; morte
materna; história de
óbito de menores
de 1 ano na família;
condições ambientais,
sociais e familiares
desfavoráveis; pais
ou responsáveis
dependentes de
drogas lícitas e ilícitas;
criança nascida de
parto domiciliar não-
assistido; RN retido na
maternidade; desmame
antes do sexto mês
de vida; desnutrição
leve; internação prévia;
criança não-vacinada
ou com vacinação
atrasada.

10% das crianças
(corresponde ao total de 30%
de crianças de risco diminuído
do percentual de crianças
com maior risco - 20,27%)

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 42

26/5/2008 09:51:44

43

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

2. ADOLESCENTE

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Acompanhamento
dos adolescentes
de 10 a 14 anos

100% dos adolescentes de 10 a
14 anos inscritos no programa de
acompanhamento

Vacinação

100% dos adolescentes com
vacinação em dia

Gravidez na
adolescência

21,72% do total de gestantes

Sobrepeso

10% dos adolescentes

Obesidade

30% dos adolescentes

Uso de
substâncias lícitas
ou ilícitas

12% dos adolescentes

Abuso ou uso
prejudicial de
substâncias lícitas
ou ilícitas

3% dos adolescentes que fazem
uso de substâncias (corresponde a
0,36% do total)

3. HIPERTENSÃO (inclui adulto e idoso)

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Total de
hipertensos

20% da população adulta

Baixo risco

40% dos hipertensos

Médio risco

35% dos hipertensos

Alto e muito alto
risco

25% dos hipertensos

Internação

Nº de adultos que internaram
com doença hipertensiva ou
cardiovascular no último ano

4. DIABETES MELLITUS (inclui adulto e idoso)

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Total de
diabéticos

8% da população adulta

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 43

26/5/2008 09:51:45

44

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Sem tratamento
medicamentoso

20% dos diabéticos

Não-usuário de
insulina sem
hipertensão

30% dos diabéticos

Não-usuário de
insulina com
hipertensão

35% dos diabéticos

Usuário de insulina15% dos diabéticos

5. TUBERCULOSE (toda a população)

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Sintomático
respiratório

1% da população geral

Usuário com
tuberculose
pulmonar
bacilífera

4% dos sintomáticos respiratórios
(pode-se calcular diretamente:
0,04% da população total tem
tuberculose pulmonar bacilífera)

Contatos de
bacilíferos

4 pessoas / usuário com TB

6. HANSENÍASE (toda a população)

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Sintomático
dermatológico

2,5% da população

Usuários com
suspeição de
hanseníase

10% dos sintomáticos
dermatológicos

Usuários com
hanseníase

1,54/10.000 habitantes (corresponde
a 0,015% da população)

Hanseníase
paucibacilar (PB)50% dos casos
Hanseníase
multibacilar (MB)50% dos casos
Surtos reacionais30% dos usuários com hanseníase

Contatos

quatro contatos por usuário com
hanseníase

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 44

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45

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

7. HIV/AIDS

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Soropositividade0,6% da população de 15 a 49 anos

8. SAÚDE MENTAL

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Transtornos
mentais

22% da população adulta

Uso de
substâncias lícitas
ou ilícitas

12% da população adulta

Uso prejudicial
ou abuso de
substâncias lícitas
ou ilícitas

6% dos que usam substâncias
(pode-se também calcular 0,72% da
população adulta)

Patologias

10% da população adulta

Patologias graves3% dos usuários com patologia
(pode-se também calcular 0,3% da
população adulta)

9. CâNCER DA MULHER

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Coleta de exame
papanicolau

1/3 das mulheres de 25 a 59 anos
realizam coleta anualmente

Exame papanicolau
positivo

3% das mulheres que realizam
exame papanicolau

Exame clínico das
mamas

100% das mulheres de 25 a 69 anos
realizam exame clínico anualmente

Exame clínico das
mamas positivo

8% das mulheres de 25 a 34 anos
17% das mulheres de 35 a 49 anos

Realização de
mamografia

100% das mulheres de 25 a 49
anos com exame clínico de mama
positivo realizam mamografia
100% das mulheres na faixa
etária de 50 a 69 anos realizam
mamografia anualmente

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 45

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46

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

10. GESTANTE

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Gestante

Nº total de gestantes do ano
anterior (número de DNV) + 10%

Pré-natal

100% das gestantes inscritas no
pré-natal

Vínculo com
maternidade

100% das gestantes inscritas no
pré-natal vinculadas à maternidade

Vacinação

100% das gestantes vacinadas com
antitetânica

Gestante risco
habitual

85% das gestantes

Gestante alto risco15% das gestantes

Acompanhamento
serviço referência100% das gestantes de alto risco

acompanhadas no serviço de
referência

Óbitos maternos

Nº de mortes maternas ocorridas no
último ano

11. IDOSO

ATIVIDADE

PARâMETRO

POP.-ALVO
ESTIMADAPOP.-ALVO
ATENDIDA

%

Acompanhamento

dos idosos ≥ 80

anos

100% dos idosos ≥ 80 anos

inscritos no programa de
acompanhamento

Insuficiência
familiar

Nº de idosos que moram sozinhos

InstitucionalizaçãoNº de idosos institucionalizados
Polipatologia ou
polifarmácia

Nº de idosos com polipatologia ou
polifarmácia

Imobilidade
parcial ou total;
incontinência
urinária ou fecal;
instabilidade
postural (quedas
de repetição) ou
incapacidade
cognitiva

Nº de idosos com uma dessas
condições

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 46

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47

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Internação

Nº de idosos que internaram pelo
menos uma vez no último ano

Dependência

Nº de idosos dependentes para
atividades básicas cotidianas

12. DOENÇAS ENDÊMICAS OU DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Esquistossomose
mansônica

Nº de pessoas com esquistossomo-
se mansônica no último ano

Doença de
Chagas

Nº de pessoas com doença de
Chagas no último ano

Sarampo

Nº de pessoas com sarampo no
último ano

Rubéola

Nº de pessoas com rubéola no
último ano

Caxumba

Nº de pessoas com caxumba no
último ano

Coqueluche

Nº de pessoas com coqueluche no
último ano

Difteria

Nº de pessoas com difteria no
último ano

Febre maculosa

Nº de pessoas com febre maculosa
no último ano

Hepatite

Nº de pessoas com hepatite no
último ano

Meningite

Nº de pessoas com meningite no
último ano

Leishmaniose
tegumentar

Nº de pessoas com leishmaniose
tegumentar no último ano

Leishmaniose
visceral

Nº de pessoas com leishmaniose
visceral no último ano

Leptospirose

Nº de pessoas com leptospirose no
último ano

Paralisia flácida
aguda

Nº de pessoas com paralisia flácida
aguda no último ano

13. OUTRAS PATOLOGIAS OU CONDIÇÕES

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 47

26/5/2008 09:51:47

48

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Como preencher a planilha:

A planilha foi estruturada incorporando as áreas estratégicas e possibilitan-

‰

do o manuseio concomitante das linhas-guia, visando ao planejamento das
ações referentes aos programas e acompanhamento por ciclo de vida;

As atividades propostas podem ser alteradas de acordo com a necessida-

‰

de local, a dinâmica de trabalho da equipe, ou as proposições descritas nas
linhas-guia;

Os parâmetros descritos seguem as proposições nacionais e internacio-

‰

nais de acordo com o que estabelece o Ministério da Saúde e a Organiza-
ção Mundial da Saúde para as áreas estratégicas, lembrando mais uma vez
a importância de consultar as linhas-guia estaduais;

A população-alvo estimada é calculada de acordo com os parâmetros estabe-

‰

lecidos, considerando a população adscrita no território. Ex. 100% das gestan-
tes cadastradas significa o número total de gestantes existentes no território;

A população atendida pela equipe. No exemplo das gestantes, a equipe

‰

pode ter dez gestantes cadastradas no território e acompanhar de fato ape-
nas sete, as demais são atendidas em outros serviços. Esse conceito difere
do utilizado pelo SIAB;

O percentual então é calculado tendo como base a população atendida

‰

divida pela estimada, ou seja, de acordo com o exemplo: 7 / 10 = 0,7 ou
70%, proporcionando assim saber de fato quanto da população está sendo
alcançada.

Para que se possa comparar e emitir um juízo de valor é necessário
a adoção de parâmetros, ou seja, de um valor referencial para
que se proceda a comparação. Os parâmetros devem ser
criteriosamente selecionados e, portanto, devem ser sempre
um referencial factível, considerar os recursos disponíveis e/
ou passíveis de serem mobilizados e ser aceitos pela equipe de
trabalho e por outros interessados no programa (SHIMAZAKI, 2006).

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 48

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49

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO

pLaniLHa - perFiL epideMioLóGiCo - SaÚde BUCaL

UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA:

1. AÇÕES COLETIvAS DE ESCOvAÇÃO

PÚBLICO

PARâMETRO

POP.-ALvO
ESTIMADAPOP.-ALvO
ATENDIDA

%

Crianças

Nº de crianças participando de
escovação supervisionada

Adolescentes

Nº de adolescentes participando de
escovação supervisionada

Adultos

Nº de adultos participando de
escovação supervisionada

Idosos

Nº de idosos participando de
escovação supervisionada

Diabéticos

Nº de diabéticos participando de
escovação supervisionada

Gestantes

Nº de gestantes participando de
escovação supervisionada

Usuários com
necessidades
especiais

Nº de usuários com necessidades
especiais (2,5% da população tem
deficiência grave) participando de
escovação supervisionada

2. AvALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO POR GRAU DE RISCO

Crianças

Nº de crianças que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

Adolescentes

Nº de adolescentes que fizeram ava-
liação individual para classificação por
grau de risco no último ano

Adultos

Nº de adultos que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

Idosos

Nº de idosos que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude Resivao ESDEVA.indd 49

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Diabéticos

Nº de diabéticos que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

Gestantes

Nº de gestantes que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

Usuários com
necessidades
especiais

Nº de usuários com necessidades
especiais que fizeram avaliação
individual para classificação por grau
de risco no último ano

3. DOENÇA PERIODONTAL
(para sangramento, cálculo e bolsa periodontal, considerar o índice CPI/SB-Brasil)

Crianças
de 0 a 9 anos
(parâmetros da
idade de 5 anos
do SB)

Nº de crianças com sangramento
(1,2%)
Nº de crianças com cálculo (0,0%)
Nº de crianças com bolsa de 4 a 5 mm
(0,0%)

Nº de crianças com bolsa ≥ 6 mm

(0,0%)
Nº total de crianças com atividade de
doença (periodontite)
Nº total de crianças com atividade de
doença (gengivite)

Adolescentes
de 10 a 14 anos
(parâmetros da idade
de 12 anos do SB)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
com sangramento (13,5%)
Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
com cálculo (11,4%)
Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)
Nº de adolescentes de 10 a 14 anos

com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de adolescentes de 10 a 14 anos
com atividade de doença (periodontite)
Nº total de adolescentes de 10 a
14 anos com atividade de doença
(gengivite)

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 50

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51

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Adolescentes
de 15 a 19 anos
(parâmetros da
faixa etária de 15
a 19 anos do SB)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
com sangramento (8,9%)
Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
com cálculo (20,3%)
Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
com bolsa 4 a 5 mm (0,0%)
Nº de adolescentes de 15 a 19 anos

com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos
com atividade de doença (periodontite)
Nº total de adolescentes de 15 a 19 anos
com atividade de doença (gengivite)

Adultos de 20 a 59
anos (parâmetros
da faixa etária de
35 a 44 anos do SB)

Nº de adultos com sangramento (7,0%)
Nº de adultos com cálculo (32,6%)
Nº de adultos com bolsa de 4 a 5 mm
(7,0%)

Nº de adultos com bolsa ≥ 6 mm

(2,3%)
Nº total de adultos com atividade de
doença (periodontite)
Nº total de adultos com atividade de
doença (gengivite)

Idosos ≥ 60 anos

(parâmetros da
faixa etária de 65 a
74 anos do SB)

Nº de idosos com sangramento (0,0%)
Nº de idosos com cálculo (12,5%)
Nº de idosos com bolsa de 4 a 5 mm
(0,0%)

Nº de idosos com bolsa ≥ 6 mm (0,0%)

Nº total de idosos com atividade de
doença (periodontite)
Nº total de idosos com atividade de
doença (gengivite)

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 51

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52

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

4. CÁRIE

Crianças de 0 a 9
anos (parâmetros
da idade de 5 anos
do SB)

Ceo (3,48)
Componente dentes cariados –
porcentagem (82,0)
Componentes dentes cariados – valor
(2,85)
Nº de dentes cariados
Porcentagem de crianças livres de
cárie ceo = 0 (33,1)

Porcentagem de crianças com ceo ≥ 1

(66,9)
Nº crianças com atividade de cárie
atendidas no último ano

Adolescentes
de 10 a 14 anos
(parâmetros da
idade de 12 anos
do SB)

CPOD (2,13)
Componente dentes cariados –
porcentagem (54,4)
Componentes dentes cariados – valor (1,16)
Nº de dentes cariados
Porcentagem de adolescentes livres de
cárie (48,1)
Porcentagem de adolescentes de 10 a

14 anos com CPOD ≥ 1 (51,9)

Nº adolescentes de 10 a 14 anos com
atividade de cárie atendidas no último ano

Adolescentes
de 15 a 19 anos
(parâmetros da
faixa etária de 15 a
19 anos do SB)

CPOD (5,13)
Componente dentes cariados –
porcentagem (42,5)
Componentes dentes cariados – valor (2,18)
Nº de dentes cariados
Porcentagem de adolescentes livres de
cárie (19,0)
Porcentagem de adolescentes de 15 a

19 anos com CPOD ≥ 1 (81,0)

Nº adolescentes de 15 a 19 anos com
atividade de cárie atendidos no último ano

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 52

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Adultos de 20 a 59
anos (parâmetros
da faixa etária de
35 a 44 anos do SB)

CPOD (17,23)
Componente dentes cariados –
porcentagem (9,04)
Componentes dentes cariados – valor (1,56)
Nº de dentes cariados
Porcentagem de adultos livres de cárie
(2,3)

Porcentagem de adultos com CPOD ≥

1 (97,7)
Nº adultos com atividade de cárie
atendidos no último ano

Idosos ≥ 60 anos

(parâmetros da
faixa etária de 65 a
74 anos do SB)

CPOD (29,19)
Componente dentes cariados –
porcentagem (2,57)
Componentes dentes cariados – valor (0,75)
Nº de dentes cariados
Porcentagem de idosos livres de cárie
(0,0)

Porcentagem de idosos com CPOD ≥

1 (100,0)
Nº idosos com atividade de cárie
atendidos no último ano

5. NECESSIDADE DE PRÓTESE

Crianças de 0 a 9
anos (parâmetros
da idade de 5 anos
do SB)

Nº de crianças com necessidade de
prótese (0,0%)

Adolescentes
de 10 a 14 anos
(parâmetros da idade
de 12 anos do SB)

Nº de adolescentes de 10 a 14 anos
com necessidade de prótese (0,0%)

Adolescentes
de 15 a 19 anos
(parâmetros da
faixa etária de 15 a
19 anos do SB)

Nº de adolescentes de 15 a 19 anos
com necessidade de prótese (12,8%)

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 53

26/5/2008 09:51:50

54

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Adultos de 20 a 59
anos (parâmetros
da faixa etária de
35 a 44 anos do SB)

Nº de adultos com necessidade de
prótese (52,43%)

Idosos ≥ 60 anos

(parâmetros da
faixa etária de 65 a
74 anos do SB)

Nº de idosos com necessidade de
prótese (53,16%)

6. DISTRIBUIÇÃO DE ESCOVA E DENTIFRÍCIO

Criança

Nº de crianças que receberam escova
de dente e dentifrício de três em três
meses no último ano (100,0%)

Adolescente

Nº de adolescentes que receberam
escova de dente e dentifrício de três
em três meses no último ano (100,0%)

Adulto

Nº de adultos que receberam escova
de dente e dentifrício de três em três
meses no último ano (100,0%)

Idoso

Nº de idosos que receberam escova
de dente e dentifrício de três em três
meses no último ano (100,0%)

7. OUTRAS CONDIÇÕES OU PATOLOGIAS

Abastecimento e
fluoretação da águaPopulação urbana sem abastecimento
de água

Abastecimento e
fluoretação da águaPopulação rural sem abastecimento de
água

Diretrizes Organizacao da Atencao Primaria a Saude.indd 54

26/5/2008 09:51:50

55

DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

1.2.4 idEntiFicação daS árEaS dE riSco

CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE RISCO:

O grau de risco (alto/moderado ou baixo) é função do efeito inesperado que
pode resultar de uma ação particular. É medido antes de sua ocorrência, de
acordo com a experiência do passado (CONTANDRIOPOULOS, 1998).

Entre os diferentes tipos de risco existentes, podemos citar os sociais, ambien-
tais, biológicos, comportamentais e psicológicos:

Sociais: envolvem as condições de vida da população. O direito a bens e

‰

serviços (saúde, educação, seguro social, alimentação, moradia, transpor-
te, trabalho, outros bens de consumo).

Ambientais: são os existentes no ambiente físico, naturais ou provocados

‰

pela ação do homem. Envolvem os danos profissionais presentes nas con-
dições de trabalho, as situações de moradia, transporte, higiene pública e
urbanismo.

Biológicos: provenientes da influência genética. Têm a ver com a estrutura

‰

e o funcionamento biológico do corpo e a suscetibilidade individual.

Comportamentais e psicológicos: estão relacionados com a configuração

‰

familiar, hábitos de vida e senso de coerência que formam o indivíduo psi-
cossocial.

De acordo com a realidade vivenciada no território, é de competência de gesto-
res e profissionais a implantação da tabela com a classificação do grau de risco
de uma área, microárea ou mesmo de cada família, definindo inclusive qual o
plano de cuidado mais apropriado para cada situação e quais os responsáveis
pelo seu acompanhamento.

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

rotEiroS Para claSSiFicação dE árEaS E FamÍliaS dE riSco

Tabela 1 – riscos socioeconômicos prevalentes na área e Microáreas 13

Condições

Microárea 01

Microárea 02

Microárea 03

Microárea 04

nº*%

ordemnº%

ordemnº%

ordemnº%

ordem

Domicílio em
microárea de risco
ambiental
Renda familiar baixa
(abaixo do nível
localmente aceito)
Problemas de vio-
lência em casa
Pais com proble-
mas de álcool ou
outras drogas
Desemprego do
chefe da família
Mãe analfabeta
Criança e adoles-
cente fora da escola
Menor de 16 anos
trabalhando
Uso de agrotóxico
sem EPI
Não tem abaste-
cimento de água
adequado
Falta ou uso inapro-
priado de instalações
sanitárias
Pontuação total de
riscos

13

Roteiro adaptado da “Planilha para desenvolver o perfil de risco dos domicílios”, proposta pelo Pro-
grama da Família Avançado de Gerenciamento em Atenção Primária à Saúde (PAG-APS), apresentada na
monografia de Residência em Saúde da Família NATES/UFJF (ARAÚJO; JUSTE; MOLICA, 2004) e material
cedido pela Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais.

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26/5/2008 09:51:51

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Tabela 2 - riscos de morbimortalidade prevalentes da área e Microáreas

Condições

Microárea 01

Microárea 02

Microárea 03

Microárea 04

nº*%

ordemnº%

ordemnº%

ordemnº%

ordem

Crianças de baixo
peso ao nascer ou
prematuridade
Distúrbio alimentar
infantil
Crescimento e/ou
desenvolvimento
inadequados
Adolescentes com
problemas de dro-
gadição
Adolescentes com
transtornos alimen-
tares: bulemia; ano-
rexia; obesidade
Membro famíliar
com problemas de
depressão
Membro famíliar
com deficiências
física ou mental
Adulto com risco
cardiovascular
Adultos com risco
para diabetes
Adultos com alto ris-
co para tuberculose
Adultos com alto ris-
co para hanseníase
Número de mortes
infantis nos últimos
cinco anos
Mãe adolescente
Idosos com alto
risco/frágil
Pontuação total de
riscos

n° de domicílios

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

Orientações gerais sobre a utilização:

Nessa tabela foram elencadas algumas condições consideradas de risco

‰

socioeconômico que podem contribuir na identificação de família de risco.
Essa lista de condições pode ser alterada de acordo com a realidade local.

A tabela é preenchida por microárea, propiciando eleger ações prioritárias

‰

dentro de um mesmo território.

A coluna do número é preenchida tendo como base as informações presen-

‰

tes na Ficha A, do cadastro familiar, complementadas pelas informações
dos membros da equipe, principalmente pelo ACS. Refere-se sempre ao nú-
mero absoluto de famílias que se encontram naquela condição. Ex.: quantas
famílias tem criança ou adolescente fora da escola.

O percentual é calculado utilizando o número absoluto de famílias em de-

‰

terminada condição, dividido pelo de famílias cadastradas na microárea.
Ex.: 20 famílias não têm abastecimento de água adequado, dividido pelo
número de famílias residentes na microárea.

A coluna ordem deve ser preenchida pela equipe ao analisar o peso que

‰

deverá ser dado a cada condição. A definição desse peso deverá ser con-
senso, dele se definirá a ação prioritária.

Esse cenário local se faz necessário por considerar as diversas
realidades presentes no território estadual. Ex.: em determinada
localidade é aceitável que a maioria das famílias possua renda de um
salário mínimo. Quando a maioria da população apresenta condições
similares, a ordem prioritária de atendimento será determinada pela
diferença presente na realidade vivenciada por cada família.

A próxima planilha é uma sugestão de instrumento que pode ser usado para a
programação e o monitoramento das ações necessárias ao cuidado de deter-
minada família.

O ideal seria elaborar plano de cuidados para todas as famílias residentes no
território. No entanto, a realidade apresenta dificuldade em trabalhar com a de-

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

manda de atividades posta cotidianamente. Por isso, sugere-se, com base nas
informações existentes (cadastro familiar, contato direto, entre outras), que seja
realizada a classificação de risco e priorizadas as famílias que demonstrarem
maior fragilidade diante do processo saúde/doença, para buscar meios de in-
tervenção dentro e fora do âmbito da Unidade de Saúde, muitas vezes, fora do
Setor Saúde, na perspectiva de criar rede de proteção.

A planilha deve ficar localizada nas primeiras páginas do Prontuário da Fa-

‰

mília após a ficha de cadastro, possibilitando rápida visualização de todos
os problemas ou condições de maior relevância familiar e permitindo o fácil
acompanhamento.

Trata-se de uma planilha dinâmica, devendo ser atualizada constantemente

‰

a cada ação realizada.

Deve ser acessível a todos os profissionais que compõem a equipe.

‰

A equipe deve manter encontros periódicos no intuito de estudar o caso, os

‰

avanços e as novas possibilidades de intervenção.

pLano de CUidado FaMiLiar

N° do Prontuário da Família:

Avaliação quanto ao grau de risco:

Identificação
por membro
da família

Situação/
problema

Ação de
acompanhamento*Profissional

responsável
pela ação

Agenda de
acompanhamentoObservações

* Ação de acompanhamento: atendimento individual ou com mais de um membro da família realizado
pelo médico/enfermeiro/odontologista/ outros profissionais na UBS; atendimento coletivo em Saúde Bu-
cal; visita domiciliar; ação educativa; vacinação; exame pré-natal; exames complementares.

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

1.2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES NO PROCESSO DE TERRITORIALIZAÇÃO

Denomina-se Sistema de Informação o conjunto de unidades de produção, aná-
lise e divulgação de dados, que atuam com a finalidade de atender às necessi-
dades de informações de instituições, programas e serviços.

Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) são aqueles desenvolvidos e im-
plantados com o objetivo de facilitar a formulação e avaliação das políticas,
planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões,
a fim de melhorar a situação de saúde individual e coletiva.

São funções dos SIS: planejamento, coordenação, coleta, registro, armazena-
mento, processamento, análise e difusão de dados, e geração de informações
para a análise de situação e tendência em saúde.

Os instrumentos são preenchidos a partir da coleta dos dados na família, na
microárea, área, UBS, hospitais, secretarias municipais e, em certos casos, nas
secretarias estaduais de saúde. Devem ser preenchidos com o máximo de aten-
ção possível para garantir a confiabilidade dos dados informados, propiciando
gerar informações consistentes para análise de situação e tendência em saúde,
nas populações cobertas pelos Sistemas de Informações.

O conhecimento atualizado das condições de saúde da população decorre da
realização de estudos e análises das informações disponíveis, especialmente
as referentes ao conjunto de indicadores básicos selecionados para acompa-
nhamento periódico.

A transformação dos dados (valor quantitativo obtido para caracterizar um fato
ou circunstância) em informações (análise descritiva) pode ser feita em todos
os níveis do sistema de saúde. Para isso, faz-se necessário organizá-los em
tabelas e gráficos, que, dependendo do grau de complexidade das análises, po-
dem ser realizados por todos os profissionais, ou por alguns com capacitação
específica.

Mais importante que relacionar as variáveis dos registros dos dados (que são
inúmeras) é entender como os dados são processados nos mais variados sis-
temas existentes.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Dependendo do aproveitamento dos dados registrados nos formulários e fi-
chas (preenchimento manual) para o registro eletrônico (digitação), ressalva-se
a necessidade, muitas vezes, de pesquisa nas fontes manuais (formulários e
fichas) desses registros, considerando que nem todos os dados coletados em
formulários e fichas possuem entrada eletrônica no sistema.

Os dados serão gerados e coletados na origem de ocorrência dos eventos,
onde se dão os fatos e, na circunscrição de cada nível de Atenção à Saúde. No
caso da Atenção Primária, os fatos têm origem no âmbito mais periférico possí-
vel, desde o indivíduo na família à Unidade Básica de Saúde.

Para se entender o que se quer ressaltar quanto ao comportamento, à rotina e
ao fluxo do dado, desde o instrumento de coleta até o sistema eletrônico (infor-
matizado), vejamos o exemplo da Ficha B-GES do Siab:

Apesar das inúmeras variáveis – nome da gestante; endereço; data da última
regra; data provável do parto; data da vacina; estado nutricional; data da consul-
ta de pré-natal; data da visita do agente comunitário de saúde; fatores de risco
como: seis ou mais gestações, natimorto/aborto, 36 anos ou mais, menos de
20 anos, sangramento, edema, diabetes e pressão alta; resultado da gestação
atual como: nascido vivo, natimorto e aborto; data da consulta de puerpério – o
sistema eletrônico registrará apenas dados de gestantes cadastradas, acompa-
nhadas com vacina em dia, consulta de pré-natal no mês, pré-natal iniciado no
primeiro trimestre; e gestantes cadastradas menores de 20 anos.

Os Sistemas de Informações de Saúde são complementares no processo de
construção e análise das informações, pois muitas vezes a construção de um
indicador depende de dados de diferentes bancos.

Um exemplo clássico é o indicador “taxa de mortalidade infantil” (muito utilizado
para avaliação da qualidade de vida de uma determinada população e do grupo
de menores de um ano), que é originado a partir de dados do SINASc – Infor-
mação de Nascimento e do SIM – Informação de Mortalidade, e é calculado
segundo a fórmula Óbitos < 1 ano(SIM) / Nascidos no ano (SINASc) X 1000.

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COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

O Sistema de Informação da Atenção Básica pode ser considerado um dos
principais no processo de análise de saúde no âmbito da Atenção Primária,
porque suas variáveis, de cunho estatístico, permitem por si só acompanhar os
principais indicadores de saúde nesse nível da atenção.

Contudo, o SIAB ainda não cobre 100% da população do Espírito Santo e, em
virtude disso, a completitude de dados se dará a partir da consulta a outros ban-
cos de dados, como a SIA-SUS, muito utilizado na avaliação de indicadores da
Atenção Básica, devido a ter maior cobertura e possuir variáveis que permitem
a abrangência do universo avaliado.

Apesar da cobertura, o SIAB é um Sistema imprescindível no processo de aná-
lise, pois capta dados relativos à informação da situação de saúde das famílias
cadastradas por microárea, área, Unidade Básica, seguimento territorial, muni-
cípio, regional, Estado e nacional, ou seja, vai do nível macro ao mais periférico
possível, sendo excelente instrumento de gestão para todas as esferas de go-
verno.

Vale ressaltar que o SIAB permite trabalhar com uma gama de variáveis que
proporcionam o monitoramento de indicadores e atividades realizadas, sendo
possível analisar as informações não apenas em seu componente eletrônico,
mas através das planilhas que ficam de posse das equipes. As informações
devem ser utilizadas pelos municípios, balizando os serviços nas análises dos
níveis locais: família, microárea, área de risco, seguimento territorial e território
municipal como um todo.

Um sistema de informação não deve ser visto como ferramenta da informáti-
ca, na verdade é o contrário: a tecnologia da informação foi desenvolvida para
atendê-los.

Nesse sentido, o Manual de Informação da Atenção Básica do Ministério da
Saúde traz algumas propostas muito importantes de análise em Atenção Bá-
sica, indicando em quais os sistemas de informações podem ser encontrados
dados para verificar a informação que se quer obter.

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DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Avaliar o cumprimento da programação:

Levantamento de dados:

‰

SIAB, SIA/SUS.

Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção:

Levantamento de dados:

‰

SIAB; SINAN; SINASC; SIH; SISPRENATAL; Car-
tão Nacional de Saúde; Relatório de Gestão e Estudos e Pesquisas.

Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover infra-estrutura, recur-
sos humanos e equipamentos necessários ao nível básico de atenção:

Estudos e Pesquisas; Port. 397/2003 - Aval. AB; Relatórios de Gestão; CNES

‰

e Critérios de Programação + Portaria GM/MS N º 1101; Relatórios dos Pó-
los de Educação Permanente; e Sistemas de Informação da Assistência
Farmacêutica.

Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica:

Levantamento de dados:

‰

SIAB, SIA, SIPNI, SISPRENATAL; SIS-REG; Relató-

rios de Gestão; Estudos e Pesquisas.

Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados:

Siab

‰

; SIA–SUS; Estudos e Pesquisas; Bolsa-alimentação; Relatório de Ges-

tão.

Avaliar a participação social sobre o sistema de saúde:

Estudos e Pesquisas.

‰

Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção
básica e os seus princípios (integralidade, equidade, humanização, interdisci-
plinaridade e estabelecimento de vínculo):

Estudos e Pesquisas.

‰

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64

COLEÇÃO UMA NOVA SAÚDE

É importante que as equipes estejam atentas para trabalhar com indicadores
que representam a qualidade de vida, por exemplo: % de ambientes livres de
cigarro; % de áreas de lazer, e outros que, apesar da limitada possibilidade de
comparações, serve para mostrar como está de fato o potencial de saúde e não
apenas a carga de doenças de uma determinada comunidade.

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