o DOENAS INFECCIOSAS DO CORAO a m r o

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Curso Emergncias Cardiolgicas com Realizao e Interpretao de ECG Jorge Henriques

Lisboa, Outubro de 2010

o PERICARDITE a m r o

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PERICARDITE
Reviso Anatmica
Pericrdio

O pericrdio, uma membrana que envolve a parede do corao, constituda por duas camadas de tecido: pericrdio fibroso e o pericrdio Seroso.
Endocrdio Miocrdio

Pericrdio Visceral
Pericrdio Parietal

O pericrdio seroso composto pelo pericrdio parietal (poro que reveste o pericrdio fibroso) e pelo pericrdio visceral poro de tecido membranoso que reveste a parede do corao. Entre a membrana parietal e as visceral existe a Cavidade Pericrdica, que preenchida pelo lquido pericrdico (cerca de 10 ml).

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O pericrdio fibroso - poro de tecido conjuntivo que fixa o corao ao mediastino e impede a sua distenso excessiva. Na sua poro superior reveste tambm os grandes vasos.

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PERICARDITE
Definio

Sndrome caracterizada por um processo inflamatrio que envolve o pericrdio (membrana parietal e a membrana visceral ou epicrdio). Pode manifestar-se com ou sem derrame pericrdico, e o seu curso fisiopatolgico pode ser agudo ou crnico. As causas podem ser de diversa ndole. Sintomatologia no tpica, carece de diagnstico diferencial.

Nas situaes em que se manifesta com derrame pericrdico significativo, pode evoluir para tamponamento cardaco Emergncia Cardiolgica.

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PERICARDITE
Etiologia

O curso fisiopatolgico, a abordagem teraputica e o prognstico esto estreitamente relacionados com a causa da pericardite: Causa idioptica/ Vrusal (influenza) - 78%

Neoplasias (pulmo e mama) 7%

Tuberculose (associada imunodeficincia por HIV comum nos pases africanos) 5% Infeco Bacteriana ou Fngica 4%

Doena inflamatria ou Auto-Imune, nomeadamente artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico (LES), sarcoidose, etc. -3% Trauma directo ou indirecto (Cateterismo Cardaco, Pacemaker provisrio, etc). Outras causas ( IRC - 10 a 20%, EAM, exposio a radiao, ps-cirurgia cardaca, drogas) - 3%

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PERICARDITE
Manifestaes Clnicas

Dor pr-cordial ou retroesternal tipo pontada. Agravada pelo decbito, tosse, deglutio e inspirao relacionada com a frico do pericrdio inflamado com a parede cardaca. Febre (mais comum na causa de natureza infecciosa); Traado electrocardiogrfico na fase aguda pode evidenciar actividade ectpica ventricular, flutter ou FA.

Tosse, Fadiga, Palidez e Astenia.

Dispneia (respirao superficial por quadro de dor);

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PERICARDITE
Diagnstico

Sintomatologia no tpica susceptvel de induzir erro diagnstico e consequente abordagem teraputica desajustada: - Disseco da artria aorta -Trombo Embolia Pulmonar - SCA

A histria clnica do doente, o curso da sintomatologia, a resposta teraputica instituda e o cruzamento dos dados de alguns exames auxiliares de diagnstico permite o estabelecimento de um diagnstico definitivo.

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PERICARDITE
Diagnstico
ECG

Utilidade diagnstica +. Achados anormais no segmento ST e onda T. Baixa voltagem na presena de derrame. Diagnstico diferencial EAM.

Hora zero

1 a 7 dias

Raio X Trax Valor diagnstico reduzido. Identificao de derrame quando > 250 ml. Anlises Laboratoriais Marcadores de infecciosidade e provas serolgicas. Enzimologia cardaca (Troponina I, CK-MB). Provas de funo renal.

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Vrias semanas

1 a 2 semanas

Diagnstico

ST Concavo tpico na Pericardite

Supra ST difuso em Vrias derivaes

Ondas Q ausentes

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Marcadores infecciosos (+)

No responde a vasodilatadores

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ST Convexo tpico da Isqumia

ST presente apenas nas reas isqumicas Ondas Q presentes por vezes

Responde a vasodilatadores
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ECG na Pericardite

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PERICARDITE
Diagnstico

AUSCULTAO CARDACA Pode ser identificado um frmito de frico (paciente sentado e trax flectido para frente) Sinal patognomnico. Sons cardacos abafados quando o derrame significativo.
ECOCARDIOGRAFIA A identificao do processo inflamatrio dos folhetos pericrdicos (parietal e visceral) no acessvel, o valor diagnstico do ecocardiograma importante sobretudo na identificao e objectivao da gravidade do derrame pericrdico quando presente.

Ecocardiograma Evidenciando Derrame

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Sombra Cardaca Normal

Sombra Cardaca ++ Tamponamento

PERICARDITE
Tratamento

A etiologia da pericardite deve ser esclarecida e o tratamento dirigido causa da pericardite: Oxigenoterapia;

Repouso;

Analgesia (nas situaes de dor severa - morfina);

Anti-inflamatrios quando a causa Vrusal (AAS, ibuprofeno, prednisolona 1mg/kg/dia); Antibioterapia quando decorre de um processo bacteriano infeccioso;
Dilise na pericardite urmica; Pericardiocentese quando o derrame significativo;

Pericardiectomia nas situaes de pericardite recorrente e/ou pericardite constritiva.

Bom prognstico recuperao em apenas algumas semanas.

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PERICARDITE CONSTRITIVA

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Definio
Apresentao crnica de pericardite. Fibrose grosseira, calcificao e espessamento do pericrdio Visceral e parietal), com diminuio da sua elasticidade e consequente compromisso da capacidade de carga dos ventrculos. Afecta a capacidade de carga das quatro cavidades cardacas, comprometendo a funo cardaca global.

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Curso fisiopatolgico gradual, a sintomatologia surge alguns anos mais tarde. Maior incidncia no sexo masculino (3:1)

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Etiologia
Causa idioptica; Causa infecciosa bacteriana ou vrusal;

(Tuberculose tem grande incidncia nos pases em desenvolvimento)

Cicatrizao de pericardites agudas recorrentes;

Exposio torcica a radiao (5 a 10 anos aps exposio);

Decorrente de intervenes invasivas carditorcicas;

Artrite reumatide e LES;

Neoplasias torcica; IRC nos hemodializados.

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Fisiopatologia

Pericardite crnica. Fibrose, calcificao e espessamento do pericrdio.

Comprometimento da dinmica cardaca. Enchimento diastlico diminudo (reduo da capacidade de carga das cmaras cardacas).

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Diminuio do dbito cardaco e das presses arteriais. Sinais de congesto venosa (ingurgitamento jegular).

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Dor Pr-Cordial, Dispneia Intolerncia ao esforo

PERICARDITE

Diferentes Formas de Apresentao da Pericardite

Pericardite Constritiva (calcificao e fibrose do pericrdio)

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Pericardite Aguda ( aspecto hemorrgico do pericrdio) causa Vrusal.

PERICARDITE

Diferentes Formas de Apresentao da Pericardite

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Pericardite Purulenta (decorrente de processo infeccioso)

Abcesso Purulento

PERICARDITE CONSTRITIVA
Manifestaes Clnicas
Sintomatologia tardia, inespecfica e pouco expressiva. Idntica pericardite aguda. Diagnstico diferencial necessrio. Dispneia, astenia e fadiga; Dor torcica tipo pontada com irradiao para o pescoo ou ombro; Edemas perifricos dos membros; Ingurgitamento jegular; Oligria, Ascite e congesto heptica (hepatomeglia); Achados hemodinmicos: -PVC elevada; QRS baixa voltagem e FA Sinal de Kussmaul (elevao das presses venosas sistmicas com a inspirao); Pulso paradoxal em 75% dos casos (queda da TA sistlica na fase inspiratria >10 mmHg, incluindo por vezes a perda momentnea de pulso);

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Diagnstico
RX de Trax: Sem Congesto Pulmonar Acentuada; Calcificao Pericrdica: 40% (sinal mais til); Derrame Pleural: 55%; Aurcula Esquerda Aumentada: 33%;

Eletrocardiograma: QRS baixa voltagem; Onda T isoeltrica ou invertida; Sobrecarga de trio Esquerdo. F A; Sobrecarga de Ventrculo Direito Desvio QRS para direita 5%.

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Diagnstico

Frequncia dos Sinais:

Presso Venosa Jugular Elevada Hepatomegalia Hipofonese de Bulhas Sinal de Kusmaul Ascite Edema Perifrico Pulso Paradoxal Fibrilao Atrial

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96% 92% 92% 75% 71% 68% 40% 33%

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Tratamento
O objectivo melhorar a funo cardaca global e a tolerncia ao esforo, assim como o controlo dador. Diurticos (optimizao da volmia), correco dos edemas perifricos;

Dieta hiposdica;

Antibioterapia (causa bacteriana infecciosa), Analgsicos; Pericardiectomia (tratamento definitivo).

Reservado apenas para situaes severamente sintomticas refractrias ao tratamento mdico.

Na presena de derrame significativo Pericardiocentese.

Amarelo citrino: vrais e tuberculose.
Purulento: bacterianas inespecficas. Hemorrgico: neoplasias

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PERICARDITE CONSTRITIVA
Complicaes
A pericardite em geral responde bem ao tratamento institudo, contudo,
podem surgir complicaes que devem ser identificadas precocemente: Tamponamento cardaco;

EAP;
Leso das coronrias; Fibrose do miocrdio;

Dano para as artrias coronrias.

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o MIOCARDITE a m r o

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MIOCARDITE
Definio

Processo inflamatrio agudo ou sub-agudo do miocrdio, com degenerao, fibrose e necrose dos micitos.
Miocardiopatia de mau prognstico, embora o curso patolgico e a possibilidade de sequelas esteja relacionado com o agente etiolgico. Curso fisiopatolgico agudo ou sub-agudo, podendo ocorrer em qualquer idade e conduzir inesperadamente a IC e/ou morte sbita por arritmia grave.

Maior incidncia no sexo masculino (5:1). Nos EUA a incidncia de 1 a 10 casos para cada 100 000 pessoas. Mortalidade 1 e 4 anos aps diagnstico respectivamente 20% e 56%.
Manifesta-se como sndrome clnica inespecfica. O seu diagnstico difcil de estabelecer precocemente.

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MIOCARDITE
Etiologia
Causa idioptica;

Infeco por vrus, bactrias, fungos e protozorios; Causa Vrusal (60% dos casos) a mais comum nos EUA e na Europa (Echovirus, Vrus da Gripe, Herpes Simples, Varicela Zoster, Hepatite, Epstein-Barr e Citomegalovrus);

Protozorio Trypanossoma Cruzi Doena de Chagas. a causa mais comum de miocardite na Amrica Central e a Amrica do Sul. Bacteriana (Staphylococcus
Exposio torcica a radiao; Uso de drogas parentricas;

Causa inflamatria e/ou auto-imune (LES e Sarcoidose);

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MIOCARDITE
Fisiopatologia

Curso fisiopatolgico e do desfecho desta miocardiopatia pode variar de subtil a devastador: Agente infeccioso (vrusal, bacteriano, fungo, protozorios, outros); Uso de drogas parentricas. LES, Sarcoidose, Exposio a Radiao,etc. Actividade infecciosa do agente patognico sobre miocrdio + reaco auto-imune sistmica. Degenerescncia, fibrose e necrose dos micitos. Assim como formao de trombos nas artrias coronrias.

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Alteraes estruturais e funcionais do miocrdio. Diminuio da funo sistlica global.

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IC Arritmias graves CC

MIOCARDITE
Manifestaes Clnicas

Sintomatologia inespecfica. A maioria dos casos de miocardite subclnica, pelo que o doente no valoriza a sintomatologia e recorre tardiamente aos servios de sade. Febre, fadiga e dispneia moderada; Edemas perifricos e Ascite; Disritmias;

Palpitaes, Desconforto de torcico tipo dor isqumica; Sncope sinaliza desenvolvimento de bloqueio AV ou disritmias malignas e pode conduzir a morte sbita em pacientes com miocardite;
Insuficincia ventricular esquerda (indicador de mau prognstico).

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MIOCARDITE
Complicaes

O curso fisiopatolgico com sequelas/alteraes estruturais e funcionais da parede cardaca revela-se como factor determinante para o desenvolvimento de complicaes graves e de mau prognstico: IC Tamponamento

Arritmias graves
Choque Cardiognico

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MIOCARDITE
Tratamento

A maioria das miocardites de origem vrusal e evoluem favoravelmente sem deixar sequelas, no entanto, algumas formas miocardites evoluem de forma dramtica. Corticosterides nas miocardites vrusais, de causa inflamatria e/ou autoimune (Sarcoidose e LES); Antibioterapia (infeco bacteriana); Antidisritmicos, Diurticos, Intropicos, etc.;

Repouso e Analgesia;

Implantao de CDI profiltico quando a miocardite compromete o sistema de conduo e/ou induz arritmias graves susceptveis de provocar morte sbita. Transplante Cardaco nas situaes graves de disfuno cardaca.

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o ENDOCARDITE a m r o

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ENDOCARDITE
Definio

Processo infeccioso por bactrias (>95%), vrus ou fungos do endocrdio (camada tecidular mais interna do corao) que envolve frequentemente os folhetos das vlvulas cardacas. Qualquer vlvula cardaca susceptvel de ser infectada, no entanto a proliferao infecciosa mais comum nas vlvulas bicspide e artica. A proliferao infecciosa/colonizao dos folhetos valvulares d origem a uma Vegetao. A vegetao pode assumir propores tais que a funcionalidade da vlvula afectada. Taxa de mortalidade entre 20 a 50 %. Recorrncia da infeco em 10 a 20 % dos casos.

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ENDOCARDITE
Etiologia

A bacterimia de origem diversa, associada a um factor de vulnerabilidade est quase sempre na origem do processo de endocardite. Decorrente de procedimentos invasivos: - Implantao de pacemaker, cateteres de monitorizao invasiva (catter Swan-Ganz) , medidas de suporte circulatrio (balo intraartico), medicao injectvel, Endoscopias, etc.;
Doentes imunosuprimidos (submetidos a transplante, infectados por HIV, etc.); Patologia valvular prvia; Malformaes cardacas congnitas;

Histria de Endocardite prvia;

Doentes crnicos (IRC, diabetes, etc.); Toxicodependentes Alguns dos agentes patognicos incluem (Streptococos, Staphilococos aureus, Bactrias gram negativas e gram positivas, fungos, etc.)

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ENDOCARDITE
Etiologia

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ENDOCARDITE
Fisiopatologia

Defeito/malformao cardaca congnita ou adquirida com alteraes na dinmica de presses intracavitrias: Insuficincia valvular Estase sangunea/ fluxo lento Trombo colonizado por Bactrias. Proliferao bacteriana

Susceptibilidade / imunodepresso do doente.

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Rotura da vlvula/ Prolapso da vlvula; Embolia por vegetao; Proliferao da infeco: - Miocardite - Pericardite. IC Grande mortalidade e Morbilidade.

Proliferao bacteriana Vegetao Necrose dos folhetos valvulares;

VIDEO

ECO: Vegetao na Vlvula Mitral - Endocardite

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ENDOCARDITE
Manifestaes Clnicas

No existem sinais ou sintomas patognomnicos de endocardite, o processo infeccioso revela-se atravs de uma sndrome clnica: Febre (85% dos casos);

Anorexia, Emagrecimento, Fadiga e Astenia; Esplenomeglia (at 50% dos casos);

Sopro sistlico enquanto factor predisponente (80 a 85% dos caos); sinais no especficos de endocardite: -Petquias na mucosa oral, palato e extremidades das mos; -Ndulos de Osler desenvolvem-se nas polpas dos dedos; -Leses de Janeway (hemorragias maculares das palmas das mos e ps). -Manchas de Roth (hemorragias retinianas). Dados laboratoriais para identificao do agente infeccioso podero ser reveladores da endocardite. Casos raros de endocardite com hemocultura negativa (Chlamydia Psittaci).

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ENDOCARDITE
Manifestaes Clnicas

Janeway Lesions

Ndulos de Osler

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Leses de Janeway

ENDOCARDITE
Diagnstico

O diagnstico definitivo baseado na sintomatologia (sndrome clnica) conjuntamente com alguns indicadores preditivos revelados pelos meios auxiliares de diagnstico:

(1) Sndrome Clnica (2) Dados Laboratoriais

Duas hemocultura positivas colhidas com um espaamento de pelo menos 12 horas. Hemograma sugestivo de processo infeccioso - Leuccitose. Anemia.

(3) Ecocardiograma Identificao do foco de colonizao bacteriana implantado na vlvula (geralmente na vlvula aorta ou na bicspide) ou em outro local da parede cardaca interna Vegetao. Objectivao do grau de insuficincia valvular e DC.

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ENDOCARDITE
Diagnstico (4) ECG

Pouca utilidade diagnstica na endocardite, embora o curso da doena provoque algumas alteraes:
-Sistema de conduo (NAV e Feixe de His); -Alargamento das aurculas e ventrculos por insuficincia

valvular.

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ENDOCARDITE
Tratamento Mdico

Medidas profilticas: - Antibioterapia antes da realizao de intervenes minimamente invasivas, apenas nos doentes com risco acrescido ( Guideline da AHA);
-Medidas profilticas que minimizem a possibilidade de bacterimia, nomeadamente a higiene genitourinria e oral regular e o tratamento das cries. Antibioterapia dirigida ao agente infeccioso com baseada nas hemoculturas e antibiogramas. Diurticos (optimizao da volmia) e vasodilatadores (suporte sobrecarga de trabalho cardaco); Intropicos positivos (digoxina, dobutamina, Dopamina, etc.); Antidisritmicos, Oxigenoterapia;

Restrio de sdio e lquidos e dieta rica em protenas e calorias;

Repouso;

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ENDOCARDITE
Tratamento Cirrgico

Quando no possvel suster a deteriorao da funo hemodinmica:

- Infeco no responde antibioterapia instituda; -Disfuno vlvular fisiologicamente significativa; -Evidncia da extenso da infeco com desenvolvimento de bloqueio cardaco de ramo e/ou desenvolvimento de abcesso perivalvular ou miocrdico; -Episdio de embolia.

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Substituio cirrgica da vlvula.

ENDOCARDITE
Intervenes de Enfermagem

A endocardite tem um elevado potencial de mortalidade e morbilidade. A vigilncia e identificao precoce de sinais de deteriorao da condio hemodinmica, assim como a observncia da adeso do doente ao tratamento institudo fundamental para o desfecho do processo infeccioso.
Monitorizao cardaca continua do doente Oximetria e PVC);

Instruir o doente no sentido de restringir a actividade fsica repouso; Oxigenoterapia (humidificar sempre para altos dbitos);

Algaliar o doente e fazer controlo do dbito urinrio se necessrio;

Fazer balano hdrico hora/hora e avaliar diariamente o peso do doente;

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(TA, pulso, ECG,

ENDOCARDITE
Intervenes de Enfermagem

Identificar sinais de Insuficincia ventricular esquerda (dispneia, DC e TA); Identificar sinais de insuficincia ventricular direita ( PVC e PAP, ingurgitamento das jugulares, edemas perifricos e ascite); Assegurar e certificar do cumprimento da antibioterapia pelo doente. Vigiar a temperatura e agir em conformidade; Prevenir infeco nosocomial atravs de tcnica assptica rigorosa, nomeadamente na manipulao e vigilncia do local de insero de dispositivos invasivos quanto a sinais de infeco, substituio de dispositivos descartveis, rigor no circuito de lixos e isolamento profiltico do dente se necessrio

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ENDOCARDITE
Intervenes de Enfermagem

Proceder alternncia de decbitos de forma suave pela possibilidade de hipotenso ortosttica;

Controlar a dor. Administrar analgesia.

Assegurar suporte nutricional conveniente. Dieta rica em protenas e calorias. Solicitar o apoio da dietista. Dieta a gosto.
Vigiar estado de conscincia e capacidades sensoriomotoras. Alteraes neurolgicas podem reflectir AVC por embolia de vegetao (colonizao bacteriana) que tenha migrado.

Identificar, comunicar disritmias e agir em conformidade;

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PERICARDITE AGUDA PERICARDITE CONSTRITIVA MIOCARDITE ENDOCARDITE

o DVIDAS ??? a m r o

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Cuidados Enfermagem